Zo nee, stuur dan een verklaring van de gemeentelijke basisadministratie mee
dat u op ... B. Gegevens kind waarvoor ouderschapsverlof wordt aangevraagd.
Aanvraagformulier Ouderschapsverlof A. Gegevens medewerker Naam:
Voorletters:
Personeelsnr.:
In dienst TU vanaf:
Bent u de ouder in familierechtelijke betrekking tot het kind? Ja Nee Zo nee, stuur dan een verklaring van de gemeentelijke basisadministratie mee dat u op hetzelfde adres woont als het kind en dat u duurzaam de opvoeding en verzorging van dat kind als uw eigen kind op zich heeft genomen. B. Gegevens kind waarvoor ouderschapsverlof wordt aangevraagd Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Heeft u voor het desbetreffende kind bij deze of bij een andere werkgever reeds eerder ouderschapsverlof opgenomen? Zo ja, dan heeft u geen recht op gedeeltelijk doorbetaald verlof voor een kind waarvoor reeds bij een andere werkgever ouderschapsverlof is opgenomen. Betaald:
Nee
Ja, over de periode …………….. t/m ……………….
Totaal uren: …..
Onbetaald:
Nee
Ja, over de periode …………….. t/m ……………….
Totaal uren: …..
C. Ouderschapsverlof wordt aangevraagd voor Op grond van de regeling ouderschapsverlof kunt u uw ouderschapsverlof opsplitsten in maximaal 6 periodes, waarbij elke periode minimaal een maand duurt. Indien u het verlof in meerdere periodes wilt opnemen, dient u dit bij de eerste aanvraag aan te geven. Zo niet, dan bent u het resterende verlof kwijt. Betaald (maximaal 13 maal de arbeidsduur per week): Periode (A) van: …………………..………
t/m …….……………………
aantal uren per week: ……
Periode (B) van: …………………..……...
t/m ……….…………………
aantal uren per week: ……
Periode (C) van: …………………..……...
t/m ……….…………………
aantal uren per week: ……
Onbetaald (maximaal 13 maal de arbeidsduur per week): Periode (D) van: …………………..……...
t/m …….……………………
aantal uren per week: ……
Periode (E) van: …………………..……...
t/m …….……………………
aantal uren per week: ……
Periode (F) van: …………………..……...
t/m ……….…………………
aantal uren per week: ……
D. Ondertekening Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de bepalingen zoals die zijn opgenomen in de “Regeling gedeeltelijk doorbetaald ouderschapsverlof 2007 Nederlandse Universiteiten”. In het bijzonder wordt u gewezen op art. 4.13f, lid 5 van bovengenoemde regeling. Indien u binnen zes maanden na afloop van het ouderschapsverlof uw dienstverband opzegt of door aan u te wijten omstandigheden wordt beëindigd, bestaat er een terugbetalingsverplichting van de gedeeltelijk doorbetaalde bezoldiging.
