Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen
berikut (jika berkenaan): 1. 2. 3. 4. 5. 6. PERMOHONAN LESEN HIBURAN DANĀ ...
MPK/K/01
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
A. No PERMOHONAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT HIBURAN 1. Sila tulis borang ini dengan huruf besar sebanyak tiga (3) salinan. Gambar
2. Tandakan dengan
dalam kurungan yang berkenaan.
3. Bahasa Malaysia hendaklah digunakan bagi semua iklan sama ada ianya sahaja atau bersama dengan apa-apa bahasa lain. 4. Jika Bahasa Malaysia digunakan dengan apa-apa bahasa lain dalam satu iklan, perkataan-perkataan dalam Bahasa Malaysia itu hendaklah berukuran lebih besar, dan ditunjukkan dengan lebih jelas dari segi keutamaan visual dan kedudukan, daripada perkataaan-perkataan dalam mana-mana bahasa lain dan penggunaan Bahasa Malaysia hendaklah dengan nahu yang betul. 5. Jika nama sesuatu firma, syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan dibawah Akta Pendaftaran Perniagaan 1956, Akta Syarikat 1965, atau Akta Pertubuhan 1966, terdiri dari atau termasuk perkataan yang bukan dalam Bahasa Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjemahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa Malaysia dengan syarat aktiviti asal syarikat di dalam Bahasa Malaysia hendaklah diadakan, diutamakan dan lebih besar daripada bahasa-bahasa lain. 6. Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen berikut (jika berkenaan): Salinan Memorandum dan Artikel Persatuan, dan Borang 49 mengikut Akta Syarikat 1965. Salinan Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Pertukaran Perniagaan) dan Borang D (Akuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Akta Pendaftaran Perniagaan 1956. Salinan kelulusan Sijil Layak Menduduki (C/F) jika bangunan baru. Jika melibatkan struktur sementara yang dikehendaki bagi maksud hiburan maka dokumen berikut perlu disertakan: (1) pelan struktur berkenaan; (2)
surat kelulusan dari pihak berkuasa yang berkenaan;
(3)
perakuan daripada jurutera awam atau jurutera struktur yang memperakui bahawa struktur ini akan berada dalam keadaan baik bagi tempoh selama hiburan itu diadakan.
Kelulusan dari pihak berkuasa jika menjual makanan atau minuman 5 Salinan pelan lantai dan lokasi premis. Salinan kad pengenalan. 1 keping gambar Pemohon berukuran pasport. 2 keping gambar bahagian premis ( 1 keping gambar yang diambil dari luar dan 1 keping gambar yang diambil dari dalam. Surat persetujuan/pengesahan daripada pemunya tanah atau bangunan.
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
LH001
LH001
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1.
Nama Pemohon
i. No. Kad Pengenalan Lama
ii. No. Kad Pengenalan Baru
iii. Warna
iv. Bangsa
v. Warganegara
vi. No. Pasport
2.
Nama Syarikat (jika memohon atas nama syarikat)
3.
Nama Pengarah
4.
Nama Pengusaha
5.
Alamat kediaman Pengurus No. Bangunan Tingkat
No. Hakmilik
No. Lot
Mukim
Nama Jalan Nama Taman Seksyen
Poskod
Bandar/Tempat Negeri No. Telefon 6.
No. Faks
Alamat tempat perniagaan yang dicadangkan No. Bangunan No. Hakmilik Tingkat
No. Lot
Mukim
Nama Jalan Nama Taman Seksyen
Poskod
Bandar/Tempat Negeri No. Telefon 7.
No. Faks
Jawatan dalam Syarikat/Pertubuhan
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
LH002
LH002
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
8.
Nama Syarikat/Pertubuhan
9.
Jumlah Modal
10.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
RM
Alamat Syarikat / Pertubuhan (jika berlainan dari no 6) No. Bangunan No. Hakmilik Tingkat
No. Lot
Mukim
Nama Jalan Nama Taman Seksyen
Poskod
Bandar/Tempat Negeri No. Telefon 11.
Jenis Perniagaan
12.
No. Pendaftaran Perniagaan / Syarikat Tarikh Pendaftaran Syarikat
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
No. Faks
Tarikh Tamat Tempoh
LH003
LH003
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
A. PERMOHONAN LESEN UNTUK MEMBUKA SUATU TEMPAT HIBURAN 1.
Alamat Tempat Hiburan No. Bangunan
No. Hakmilik
Tingkat
No. Lot
Mukim
Nama Jalan Nama Taman Seksyen
Poskod
Bandar/Tempat Negeri No. Telefon 2.
No. Faks
Jenis Premis
Rumah Kedai
No. Tingkat
Kompleks Membeli-belah
No. Tingkat
Perusahaan
No. Tingkat
Lain-lain (nyatakan) 3.
Kedudukan Premis
Tengah Tepi Berasingan
4.
Luas Lantai
5.
Pemunya
6.
Jarak Premis dari;
Pemunya
7.
Jenis Hiburan
8.
Waktu Pengendalian
9.
Tempoh Lesen
10.
meter persegi Penyewa
i.
Masjid/Surau
meter
ii.
Kawasan Kediaman
meter
iii.
Hospital
meter
Dari Mula
am/pm Hingga
am/pm Tamat
Kemudahan-kemudahan yang disediakan i.
Tandas
ii.
Bilik Khas
iii.
Kaunter Jualan
iv.
Pejabat
v.
Lain-lain (nyatakan)
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
LH004
LH004
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
B. PERMOHONAN LESEN HIBURAN Nama Tempat Hiburan
Jenis-jenis Hiburan
i. ii. iii. iv. 1.
Adakah artis luar negeri terlibat? (Sertakan salinan visa/permit kerja yang berkenaan dengan setiap artis jika terlibat) Ya Tidak
2.
Nama artis yang terlibat
3.
Jumlah Bilik (jika ada)
4.
Bilangan Tempat Duduk
5.
Bilangan mesin (contoh Karaoke/Kiddey Rides)
6.
Tempoh Hiburan diadakan
7.
Ke
i. Masa
Dari
Hingga
Dari
Hingga
Dari
Hingga
ii. Bilangan Hiburan sehari/semalam/sebulan 8.
9.
10.
Maksud Hiburan i. Komersial
Ya
Tidak
ii. Bukan Komersial
Ya
Tidak
Jika untuk maksud bukan komersial, nyatakan nama dan alamat penuh penerima yang dicadangkan dan surat perakuan penerima dicadangkan.
Nama Penerima
Alamat Penerima No. Bangunan
No. Hakmilik
Tingkat
Mukim
No. Lot
Nama Jalan Nama Taman Seksyen
Poskod
Tempat Negeri No. Telefon
No. Faks
Catatan: Jika menjual makanan dan minuman lesen perniagaan yang berasingan adalah diperlukan.
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
LH005
LH005
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-33716044, 33716141
Fax: 03-33720344
www.mpklang.gov.my
AKUAN Saya/Kami
dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.
Tarikh
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Tandatangan Pemohon dan Cop Syarikat
LH006
LH006