Pemohon boleh memohon ubahsyarat seberapa banyak surat tawaran kelulusan
dari kelas lesen dan ... Surat sokongan Pihak Kilang (Bas Pekerja). 4.
LPKP 17 (2005)
SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT
BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT SURAT TAWARAN KELULUSAN KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM / BARANGAN
NO :
LPKP 17 (2005) SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT
BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT SURAT TAWARAN KELULUSAN KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM / BARANGAN
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Jualan Borang :
Bayaran Kelulusan :
Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :
Tarikh Ambil : Masa : Tempat :
1. 2. 3. 4. 5.
6.
Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat surat tawaran kelulusan sahaja. Pemohon boleh memohon ubahsyarat seberapa banyak surat tawaran kelulusan dari kelas lesen dan ubahsyarat yang sama menggunakan satu borang. Sila tandakan pada setiap butiran bertanda (*). Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat berkenaan. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap Surat Tawaran Kelulusan dan Spesifikasi Kenderaan adalah RM 10.00. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Kumpulan Wang SPAD
* KELAS LESEN SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG DIUBAHSYARAT Teksi (TX)
Kereta Sewa Dan Pandu (TP)
Bas Berhenti-henti (BB)
Bas Sekolah (BS)
Kereta Sewa (TS)
Lesen Pembawa ‘A’ (LA)
Bas Ekspres (BE)
Bas Pekerja (BJ)
Teksi Mewah (TL)
Lesen Pembawa ‘C’ (LC)
Bas Mini (BM)
Bas Pengantara (BF)
Teksi Lapangan Terbang (TT)
Bas Catar (BC)
BAHAGIAN A – BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN 1. NO. PERMOHONAN ASAL (SURAT TAWARAN KELULUSAN) 2. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI
4. JENIS UBAHSYARAT (i) Ubah BDM (iv) Lanjut Masa
(ii) Tukar Jenis Kenderaan (v) Bil Penumpang/ Muatan Tempat Duduk/ Bil Murid
(iii) Ubah Jenis Barangan
2
5.
MAKLUMAT SURAT TAWARAN KELULUSAN ( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi ) BIL.
NO. SET SURAT TAWARAN KELULUSAN
TARIKH SURAT TAWARAN KELULUSAN BERKUATKUASA MULA TAMAT
BAHAGIAN B - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SURAT TAWARAN KELULUSAN (Nyatakan butiran perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 6.
UBAH BDM BDM Asal (kg)
7.
TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal
8.
BDM Baru (kg)
Jenis Kenderaan Baru
UBAH JENIS BARANGAN Jenis Barangan Asal
Jenis Barangan Baru
9. LANJUT MASA Tarikh Tamat Surat Tawaran Kelulusan Asal
10. UBAH BILANGAN PENUMPANG / TEMPAT DUDUK / BILANGAN MURID Bil Penumpang Asal
Bil Penumpang Baru
Bil Tempat Duduk Asal
Bil Tempat Duduk Baru
Bil Murid Asal
Bil Murid Baru
3
11. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010
Tarikh :
Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama
PERINGATAN Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau
4
BAHAGIAN D - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
12. RINGKASAN PERMOHONAN
Tarikh :
Tandatangan
: __________________________
Cop Nama Dan Jawatan : 13. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA
Tarikh :
Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan :
14. KEPUTUSAN
LULUS
TOLAK
Tarikh :
Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :
15. MAKLUMAT SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG LULUS UBAHSYARAT Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Ubah BDM
(ii) Tukar Jenis Kenderaan
(iii) Ubah Jenis Barangan
(iv) Lanjut Masa
(v) Bil Penumpang/ Muatan Tempat Duduk/ Bil Murid
Kod JPJ Negeri BIL.
NO. SET SURAT TAWARAN KELULUSAN
Disemak Oleh
TARIKH SURAT TAWARAN KELULUSAN BERKUATKUASA MULA TAMAT
: __________________________________
Disahkan Oleh : ______________________________________
DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN LUAS KAWASAN OPERASI / UBAH KAWASAN OPERASI / TUKAR LALUAN / SAMBUNG LALUAN / TUKAR PANGKALAN 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Surat persetujuan daripada Pihak Berkuasa Tempatan mengenai keperluan (Teksi / Kereta Sewa / Bas).
3.
Surat sokongan Pihak Kilang (Bas Pekerja).
4.
Surat sokongan Guru Besar / Pengetua Sekolah / senarai murid (Bas Sekolah).
5.
Sebab-sebab permohonan dibuat.
6.
Bukti kontrak baru (Lesen Pembawa ‘A’).
7.
Invois perniagaan di dalam kawasan yang dipohon atau pesanan penghantaran dan sebagainya (Lesen Pembawa ‘C’).
8.
Surat Sokongan daripada Persatuan (Kereta Sewa)
UBAH BDM 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Dokumen / Surat yang membuktikan keperluan perubahan BDM.
3.
Bukti kontrak
TUKAR JENIS KENDERAAN 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Alasan tukar jenis kenderaan / bukti pembelian kenderaan dll).
3.
Bukti kontrak
UBAH JENIS BARANG 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Bukti keperluan untuk mengubah jenis barangan.
LANJUT MASA 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Bukti pembelian kenderaan.
3.
Lain-lain bukti.
UBAH BILANGAN TEMPAT DUDUK / PENUMPANG 1.
Surat Tawaran Kelulusan asal.
2.
Alasan perubahan bilangan tempat duduk.
6
SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT
SLIP AKUAN TERIMA
No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan, Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan, terima kasih.
berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang:
Kaunter Pos
b/p Setiausaha
Laman Web
Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat
Lain-lain
Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.
Jualan Borang :
Bayaran Kelulusan :
Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :
Tarikh Ambil : Masa : Tempat :
SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel
:___________________
Atau Laman Web: www.spad.gov.my
7
SS7 (2005) SENARAI SEMAKAN UBAHSYARAT SURAT TAWARAN KELULUSAN Nama Pemohon / Syarikat : Pembawa A Pembawa C Bas Ekspres Bas Berhenti-henti Bas Pengantara Bas Mini Bas Catar
Borang LPKP 14 (2005) Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Syarikat Perkongsian Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Koperasi Persatuan/Pertubuhan Kereta Sewa dan Pandu
Bas Pekerja Bas Sekolah Teksi Kereta Sewa Teksi Mewah Teksi Lpg Terbang
DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN LUAS KAWASAN OPERASI / UBAH KAWASAN OPERASI / TUKAR LALUAN / SAMBUNG LALUAN / TUKAR PANGKALAN. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Surat Tawaran Kelulusan Asal. Surat sokongan permohonan daripada Pihak Berkuasa Tempatan mengenai keperluan (Teksi / Kereta Sewa / Bas). Surat sokongan Pihak Kilang (Bas Pekerja). Surat sokongan Guru Besar / Pengetua Sekolah / Senarai murid (Bas Sekolah). Sebab-sebab permohonan dibuat. Bukti kontrak baru (Lesen Pembawa ‘A’). Invois perniagaan di dalam kawasan yang dipohon atau pesanan penghantaran dan Sebagainya (Lesen Pembawa ‘C’). Surat sokongan daripada Persatuan (Kereta Sewa)
UBAH BDM 1. 2. 3.
Surat Tawaran Kelulusan asal. Dokumen / Surat yang membuktikan keperluan perubahan BDM. Bukti kontrak.
TUKAR JENIS KENDERAAN 1. 2. 3.
Surat Tawaran Kelulusan asal. Alasan tukar jenis kenderaan / bukti pembelian kenderaan dll). Bukti kontrak.
UBAH JENIS BARANG 1. 2.
Surat Tawaran Kelulusan asal. Bukti keperluan untuk mengubah jenis barangan.
UBAH BILANGAN TEMPAT DUDUK / PENUMPANG 1. Surat Tawaran Kelulusan asal. 2. Alasan perubahan bilangan tempat duduk. [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap.
Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ________
Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..................... ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM ................................. Bank Draf/Wang Pos No: ........................... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh:
_______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh:
