BUSINESS ATM CARD APPLICATION FORM

BUSINESS ATM CARD APPLICATION FORM / BORANG PERMOHONAN KAD ATM PERNIAGAAN CUSTOMER INFORMATION / MAKLUMAT PELANGGAN - please complete ALL sections / sila lengkapkan SEMUA bahagian Name of Customer / Nama Pelanggan:

Company/Business/Society/Registration No. / No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan: Details of Contact Person / Butir-butir Orang Perhubungan: Name / Nama:

Handphone No. / No. Tel. Bimbit:

Business Tel. No. / No. Tel. Perniagaan:

Fax No. / No. Faksimili:

-

-

-

Email Address / Alamat Emel:

Please indicate the number of cards required and the accounts you wish to access / Sila nyatakan bilangan kad yang diperlukan dan akaun yang anda ingin akses No. of BAC / No. BAC

-

(max up to 4 ADs per a/c / maksimum 4 AD bagi setiap akaun)

-

Would you like to open another account solely for ATM use? / Adakah anda ingin membuka akaun lain untuk kegunaan ATM semata-mata?

Yes / Ya

No / Tidak

BUSINESS ATM CARD / KAD ATM PERNIAGAAN Service Details / Butir-butir Perkhidmatan: Cash Withdrawal (maximum up to RM5,000 daily) Pengeluaran Tunai (maksimum sehingga RM5,000 sehari)

Full Statement Request / Permintaan Penyata Penuh

Please complete the following details of Authorised Delegate (AD): (A Business ATM Card will be issued to each AD) Sila lengkapkan butir-butir berikut untuk Wakil Yang Diberi Kuasa (AD): (Kad ATM Perniagaan akan dikeluarkan kepada setiap AD) 1. Authorised Delegate / Wakil Yang Diberi Kuasa Name / Nama:

New IC No. / No. Kad Pengenalan Baru*: -

Date of Birth / Tarikh Lahir*: -

Delegate Authority & Limit / Kuasa Wakil & Had RM Maximum Daily Cash Withdrawal / Maksimum Pengeluaran Tunai Sehari

**

Preferred Language / Bahasa Pilihan Mandarin

-

Bahasa Malaysia

Specimen Signature / Contoh Tandatangan

HBS 135H1

Nationality / Warganegara*:

English


Tel. No. / No Tel: -

page 1 0f 3

2. Authorised Delegate / Wakil Yang Diberi Kuasa Name / Nama:







-

**

Preferred Language / Bahasa Pilihan English

Mandarin


Bahasa Malaysia





-




-

**


Mandarin


Bahasa Malaysia


New IC No. / No. Kad Pengenalan Baru*: Nationality / Warganegara*:


Delegate Authority & Limit / Kuasa Wakil & Had RM Maximum Daily Cash Withdrawal / Maksimum Pengeluaran Tunai Sehari Mandarin

-

**




Bahasa Malaysia


* Mandatory Field / Wajib diisi ** Please note that if no amount is stated, the default limit will be set at the maximum limit of “Five Thousand Ringgit” (RM5,000). Please cancel any unused Authorised Delegate’s Profile to prevent tampering/alteration. / Sila ambil perhatian bahawa jika tiada jumlah yang dinyatakan, had lalai akan ditetapkan kepada had maksimum sebanyak “Lima Ribu Ringgit” (RM5,000). Sila batalkan mana-mana Profil Wakil Yang Diberi Kuasa yang tidak digunakan untuk mengelakkan sebarang perubahan.

DECLARATION 1. I/We wish to apply for the services indicated in this application form (“Services”) and hereby acknowledge that the use of the Services is subject to HSBC’s Generic Terms & Conditions and Specific Terms & Conditions for Commercial Banking (available at www.hsbc.com.my). I/We have read and agree to be bound by the same (including all amendments thereto from time to time). 2. I/We confirm that the information given in this application form is true, complete and not misleading, and authorise HSBC to confirm this from any source HSBC may choose. I/We will furnish such identification and/or supporting documents as may be required by HSBC. 3. I/We acknowledge that I/we remain bound by all transactions effected through the Services whether or not the named users of the Services are the account signatories. 4. I/We acknowledge that if HSBC’s Specific Terms & Conditions for Commercial Banking allows for the named users of the Services to instruct HSBC on matters pertaining to their personal identifiers and/or password, then HSBC is authorised to act on such instructions notwithstanding the named user is not an account signatory.

page 2 0f 3

HBS 135H1

PENGAKUAN 1. Saya/Kami ingin memohon perkhidmatan yang dinyatakan dalam borang permohonan ini (“Perkhidmatan”) dan dengan ini mengakui bahawa penggunaan Perkhidmatan adalah tertakluk kepada Terma-terma & Syarat-syarat Generik dan Terma-terma & Syarat-syarat Khusus untuk Perbankan Komersil HSBC (boleh didapati di www.hsbc.com.my). Saya/Kami telah membaca dan bersetuju untuk terikat dengan yang sama (termasuk segala pindaan dari semasa ke semasa) 2. Saya/Kami mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan ini adalah benar, lengkap dan tidak mengelirukan, dan membenarkan HSBC untuk mengesahkan ini daripada mana-mana sumber yang HSBC boleh memilih. Saya/Kami akan memberikan pengenalan sedemikian dan/atau dokumen sokongan sebagaimana yang diperlukan oleh HSBC. 3. Saya/Kami mengakui bahawa saya/kami tetap terikat dengan semua transaksi yang dilakukan melalui Perkhidmatan sama ada atau tidak pengguna Perkhidmatan yang dinamakan adalah merupakan penandatangan akaun. 4. Saya/Kami mengakui bahawa sekiranya Terma-terma & Syarat-syarat Khusus untuk Perbankan Komersil HSBC membenarkan pengguna Perkhidmatan yang dinamakan untuk mengarahkan HSBC berkenaan perkara mengenai pengenalan peribadi dan/atau kata laluan mereka, maka HSBC adalah dibenarkan untuk bertindak atas arahan sedemikian walaupun pengguna yang dinamakan bukanlah seorang penandatangan akaun.

To be signed by / Untuk ditandatangani oleh: For Sole Proprietorship / Bagi Perniagaan Tunggal For Partnership / Bagi Perkongsian For Limited Company / Bagi Syarikat Berhad For Registered Club/Society/Association / Bagi Kelab/Pertubuhan/Persatuan For Embassy/Diplomatic Office / Bagi Kedutaan/Pejabat Diplomatik

– the Sole Proprietor / Pemilik Tunggal – the Partner(s) authorised by the partnership resolution / Rakan Kongsi yang diberikuasa oleh resolusi perkongsian – the person(s) authorised by a Board resolution / orang(-orang) yang diberikuasa oleh resolusi Lembaga Pengarah – the Office-Bearer(s) authorised by the governing body resolution / Pemegang Jawatan yang diberikuasa oleh resolusi badan Pentadbir – H.E. Ambassador/High Commissioner / Duta H.E/Pesuruhjaya Tinggi

SIGNED FOR AND BEHALF OF THE CUSTOMER / DITANDATANGANI UNTUK DAN BAGI PIHAK PELANGGAN 1. Full Name In Block Letters / Nama Penuh Dalam Huruf Besar:

New IC No. / No. Kad Pengenalan Baru: -

I confirmed I am authorised by the Customer to sign this application form on its behalf / Saya mengesahkan saya diberikuasa oleh Pelanggan untuk menandatangani permohonan ini bagi pihaknya.

-

Signature / Tandatangan

2. Full Name In Block Letters / Nama Penuh Dalam Huruf Besar:



-


3. Full Name In Block Letters / Nama Penuh Dalam Huruf Besar:


Dated this / Bertarikh

day of / haribulan


-

20


FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

Primary Account / Akaun Utama:

-

-

ATM Account / Akaun ATM:

-

-

Input By / Dimasukkan Oleh: Approved By / Diluluskan Oleh:

Date Received / Tarikh Diterima: d d m m y y

y

y

Date Input / Tarikh Dimasukkan: d d m m y y

y

y

Issued by HSBC Malaysia Berhad (Company No. 127776-V / Dikeluarkan oleh HSBC Bank Malaysia Berhad (No. Syarikat: 127776-V)

HBS 135H1

Customer Details & Signature(s) Verified by / Butir-butir Pelanggan & Tandatangan Disahkan oleh:

page 3 0f 3