CAIET DE PRACTICĂ PEDIATRIE I Programul de studiu ... - Medicina

Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ PEDIATRIE I Programul de studiu: Medicină anul V Realizat: Şef lucrări Oana FALUP-PECURARIU coordonator program de studiu

Student: Coordonator de stagiu:

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului atât a celui sănătos cât şi a celui bolnav. Totodată aceasta disciplină se ocupă de imunizarea copiilor de diferite vârste. Acest caiet este conceput pentru a uşura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine corectă şi coerentă asupra principalelor manovre de îngrijire care se acordă copiilor începând de la naştere şi până la vârsta de 18 ani atunci când sunt preluaţi de medicina adultului. Principalele capitole abordate în aceste caiete sunt reprezentate de: 1. elemente de îngrijirea copiilor 2. ce înţelegem prin conceptul de familie în secolul 21 3. imunizarea în secolul 21 4. resuscitarea la nou născut 5. oxigenoterapia 6. fototerapia 7. examenul clinice corect ăn pediatrie 8. noţiuni de nutriţie pediatrică 9. alimentaţia naturală 10. alimentaţia artificială şi noţiuni de diversificare 11. alimentaţia prin gavaj 12. aspiraţia de corp străin 13. aerosolizarea 14. recoltarea exudatelor la copil şi ce reprezintă acestea 15. tehnica efectuării injecţiilor 16. tehnica transfuziilor 17. hemocultura 18. puncţia lombară 19. puncţia pleurală 20. cistografia micţională 21. urografia 22. tehnici de hipotermizare 23. EEG şi EKG 24. spălătura gastrică 25. urgenţele şi coma la copil 26. aprecierea deshidratării la copilul cu boală diareica acută 1

Îngrijirea copiilor Pediatriilor le revin câteva roluri importante în afara asigurării sănătăţii copiilor. Advocaţii copiilor: s-a dovedit faptul că pediatriilor le revine rolul de a fii avocaţii binelui copiilor, mai ales al celor cu handicapuri neuropshiomotorii severe. Consilierea: este una dintre cele mai importante părţi ale activităţii zilnice a pediatriilor. În afara discutării diferitelor aspecte ale afecţiuniilor, evoluţiei sau prognosticului lor ei trebuie să discute aspecte de creştere şi dezvoltare şi să puncteze aspecte importante ale dietei copiilor. Adaptarea la boală este un element major al îngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli cronice care necesită spitalizare îndelungată. Spitalul şi manevrele pe care le practicăm în spital sunt adesea destul de neplăcute, de aceea trebuie să avem discuţii atât cu părinţii cât şi cu copilul ( atunci când acesta este suficient de mare cât să înţeleagă) asupra diferitelor tipuri de proceduri. Părinţii, deşi adesea extrem de bine intenţionaţi, pot să întrerupă sau chiar să descurajeze unele proceduri considerate de ei ca potenţial primejdioase, dar de medici corecte, cum ar fi vaccinările din afara schemei de vaccinare naţionale, puncţiile lombare, IDR-ul la tuberculină. Trebuie să învăţăm să dicutăm cu părinţii, să nu considerăm atitudinea lor ca şi un afront ci doar ca o grijă permanentă pentru copilul lor. Trebuie să le vorbim într-un mod empatic să le răspundem corect şi onest la toate întrebările pe care ei le pot avea. Propria noastră judecată clinică ne permite să anticipăm cel mai oprotun moment pentru a avea aceste discuţii cu ei. Trebuie să înţelegem faptul că scopul nostru final este binele copilului. Trebuie deasemenea să înţelegem că va trebui să urmărim evoluţia copiilor care se află în îngrijirea noastră şi să stabilim metode de menţinere a legăturii cu pacientul şi după ce acesta s-a externat. Există mai multe medii unde examinăm copilul. Copilul poate fi examinat ambulator, la o clinică privată, la un cabinet al unui medic de familie, sau cabinet de pediatrie privat. Deasemenea el se poate prezenta la camerele de urgenţă, sau poate fi vizitat la domiciliu, poate fii chiar internat în spital atunic când se consideră necesar aceest lucru.

2

Ce este familia? Este general acceptat faptul ca familia este unitatea de bază a societăţii. Acesta pare a fi un concept general acceptat insă cu adevărat înţeles mai puţin. Familia per ansamblul ei nu este izolată ci trebuie înţeleasă în contextul normelor generale ale societăţii moderne. La ora actuală ea cunoaşte numeroase modele şi este deschisă la numeroase interpretări. Principala întrebare la care pediatria trebuie să răspundă acuma este cine se găseşte în familie? Familia practic este un sistem aşa cum s-a postulat cu multă vreme în urmă de către Von Bertalanffy încă din anul 1968. Familia este un sistem în care indivizii interacţionează unii cu ceilalţi. La ora actuală s-au conturat 5 concepte asupra aprecierii familiei: Conceptul 1: familia este parte a unui suprasistem, mult mai larg cum ar fi de exemplu comunitatea din care ea face parte. Conceptul 2: Familia per ansamblul său este mai mare decât suma părţilor sale componente Conceptul 3: Afectarea unui membru al ei va determina afectarea tuturor celorlalţi Conceptul 4: Familia este aptă de a crea o balanţă între modificare şi stabilitate Conceptul 5: Cauzalitatea care afectează comportamentul membrilor unei familii trebuie înţeleasă mai ales circular mai degrabă decât printr-o relaţie liniară. Istoricul pe care îl obţinem de la familie este foarte important pentru înţelegerea depline a legăturii între membrii ei dar şi o cheie în diagnosticul afecţiunilor. Acest istoric poate reprezenta un proces de descoperire atât pentru membrii familiei cât şi pentru medicul pediatru. Câteva sfaturi legate de felul în care putem consstrui diagrame informaţionale legate de familia pacienţilor noştri: 1. Definirea extinderii relaţiilor cerute de la familie determinând numărul de generaţii despre care dorim să aflăm informaţii. 2. Iniţial se întreabă întrebări simple şi concrete despre şcoală, casă, sănătate, pasiuni 3. Odată ce se simte mai confortabil, se vor începe întrebările legate de afecţiuni şi sănătate în particular 4. Pentru cei absenţi de la această examinare, iî vom întreba pe cei preyenţi ce ar răspunde aceştia 5. Evaluaţi copilul dar şi pe toată familia sa 6. Încurajaţi copiii să participe activ la aceste discuţii conform vârstei lor 7. Observaţi limbajul non verbal care există între membrii familiei. 3

Imunizările la copil Vaccinarea reprezintă unul dintre cele mai discutate aspecte ale îngrijirii pediatrice. Prima schemă de vaccinare a fost realizată în anul 1961 de către OMS în care alături de vaccinuril cerute, obligatoriu, se stipula şi rolul acestora esenţial în promovarea stării de sănătate. În anul 1977 OMS- ul crează manualul de teren EPI care în anul 1984 va fi publicat şi va cuprinde peste 20 de vaccinuri considerate de către OMS a fi obligatorii. În acel an acoperirea vaccinală mondială cu vaccinul DTP era de aproximativ 44%. Care au fost ţintele urmărite la acel moment? Practic s-a dorit creşterea acoperirii vaccinale dar şi protecţia cât de repede posibil pentru vârstele mici şi populaţia defavorizată. Totodată se dorea la acel moment identificarea vârstei optime pentru începerea vaccinării precum şi definirea intervalului optim între doze.Astfel a luat naştere programul EPI care a reprezentat cel mai de succes program de vaccinare. Boli prevenibile prin vaccinare Difteria Tetanus Pertusis Polio

Cazuri global Morţi 2008 estimate global 2004

Acoperire vaccinală globală

% reducere raportat faţă de maxim

7,088 16,628 151,568 1,731

82% 82% 82% 83%

92,8% 85,5% 92,4% 96.3%

5,000 163,000 254,000 75%

Vaccinurile care au fost utilizate prin programul EPI de vaccinare 1984 BCG Difteria Tetanus Pertusis Polio-OPV Pojar Febra galbenă

Adăugate Hepatita B Hib Oreon Rubeola Rotavirus Pneumococ Meningococ HPV Encefalita japoneză

Schema ideală de imunizare la ora actuală este o combinaţie de vaccinuri, armonizarea lor în poplaţie, imunitate pe termen lung, consistenţă din punct de vedere al programului de vaccinare.

4

Armonizarea schemei este probabil unul dintre cei mai dificili paşi întrucât fiecare ţară are strategia sa specifică, tradiţiile sale în vaccinare, o valoare cost beneficiu, recomandările diferă, dovezile nu determină implementarea unui vaccin în multe situaţii. Există cu toate acestea câteva reguli de implementare şi anume dovezi ale eficienţei vaccinurilor, prevenirea creării de imagini false legate de vaccinuri, hiatusuri în cunoştiinţele epidemiologice locale dar şi în politica economică a ţării şi poate cel mai important aspect este dificultatea de a ajunge la un consens în era globalizării informaţionale. Unul dintre cele mai sensibile puncte legate de vaccinuri este acela al adjuvanţilor. Adjuvanţii au fost mereu consideraţi de către cei care nu studiayă medicina mai aproape de alchimie decât de ştiinţă. 1893 W. Coley va folosi primul adjuvant sub forma bacteriilor omorâte. De la studiile sale se vor deyvolta mai apoi ASO4, ASO1, CpG 1925 G.Ramon va utiliza ca şi adjuvanţi substanţe puternic imunogene cum ar fii tapioca, uleiul de peşte dar şi alţi compuşi. De aici pornesc alte grupe de adjuvanţi inulina, MF59, ASO3, QS21 sau ASO1 1926 A.Glennz va folosi primul gelul de hidroxid de aluminiu utilizat de atunci. Clasificarea clasică a adjuvanţilor era astfel: Sistemul de distribuţie al acestora prezentarea antigenului sistemului imun Imunostimulanţii au efect direct imunostimulator asupra celulelor sistemului imun Combinaţiile imunostimulant şi antigen asociat unui sistem de distribuţie. În prezent sunt utilizate combinaţii ale acestora. Mecanismele de bază ale adjuvanţilor sunt reprezentate de promovarea preluării de către antigen, stimularea acestei preluări, migrarea acetsui complex către celulele T din zona ganglionilor limfatici, modificarea traficului intracelular. De fapt cei mai mulţi adjuvanţi au mecanisme de acţiune complexe. Sărurile de aluminiu originar utilizate pentru purificarea apei, sunt înalt încărcate au o suprafaţă largă, absorb antigenii, sunt utilizate din 1920 într-o varietate largă de vaccinuri. Principalul mod de acţiune au efect de depozit menţin antigenul la locul de acţiune, migrează spre ganglionii limfatici, crează complexe de inflamazomi, citokine proinflamatorii. Pentru Hib au un efect inhibitor al răspunsului, îngheţarea va distruge sărurile de aluminiu. Emulsiile de apă în ulei sunt picături în fază apoasă cu surfactant în fază uleioasă. 1960 vaccinul contra gripei administrat în Marea Britanie se baza pe o astfel de emulsie şi a determinat apariţia a 60 de cazuri grave de reacţii locale din 1,000,000 de doze administrate.

5

Cele mai frecvente efecte secundare ale acestora au fost reactogenicitatea locală abcese, formularea lor extrem de dificilă, instabilitatea antigenică, mai important interevenţia naturii antigenului. Cei mai cunoscuţi astfel de adjuvanţi sunt cei utilizaţi în vaccinurile antimalarice. Imunostimulantele patogeni asociaţi unui model molecular. Aceştia acţionează prin intermediul receptorilor Toll-like pentru a stimula răspunsul imun înnăscut. Schimbări minore ale structurii lor determină în condiţii de cercetare efecte importante asupra activităţii lor. Există 2 populaţii care sunt constant discutate în ceea ce priveşte vaccinarea şi anume femeia gravidă şi vârstnicul. Câteva consideraţii asupra acestora şi vaccinarea lor. Femeia gravidă are un sistem imun de departe mai imunocompetent decât al fătului sau al nou născutului. Ea va răspunde bine la proteine, polizaharide, precum şi la vaccinurile conjugate. Ea ar trebui să fie lăsată să decidă în legătură cu vaccinurile. Particularităţile răspunsului imun în timpul sarcinii: creşte frecvenţa cardiacă, scade capacitatea pulmonară, creşte transportul de oxigen. Scade imunitatea mediată celular, deşi puţin probabil este mai expusă la toxoplasmoză, Listeria, scade concentraţia de IgG prin hemodiluţie, nu există nici o modificare semnificativă în ceea ce priveşte răspunsul prin anticorpi la vaccinare. Femeia gravidă prin vaccinare îşi va proteja şi fătul în timpul unei perioade extrem de vulnerabile, iar transferul transplacental de anticorpi este de departe mult mai ieftin decât administrarea de preparate de imunoglobulină la nou născut. Vaccinarea femeii gravide nu este o practică recentă în medicină. 1879 imunizarea cu vaccinia conferea protecţie la făt 1938 imunizarea repetată cu vaccin pertusis cultivat cu celulă întreagă conferea în doze repetate conferea protecţie la nou născut. 1961 imunizarea maternă cu tetanos toxoid prevenea mortalitatea maternă dar şi cea fetală. Tetanosul neonatal care era o cauză importantă de mortalitate de secole şi care în 1960 determina o rată de deces la nou născut de 38% în 1961 prin vaccinarea maternă în timpul sarcinii a dus la reducerea acesteia. 1989 OMS-ul hotărăşte că imunizarea cu trei doze de tetanos trebuie introdusă în practica curentă.

6

Principalii factori care afectează transportul transplacentar de anticorpi la făt sunt anomalii de placentă (malarie, infecţia HIV), timpul vârsta gestaţională, durată de timp între vaccinare şi naşterea propriu zisă, nivelel de anticorpi IgG, subclasele de IgG. Gripa în decursul sarcinii 1918 51% mortalitate la femeia gravidă aflată în ultimul trimestru de sarcină. 1957: 50% dintre femeiele care au murit de gripă erau gravide iar per total 10% dintre decese s-au înregistrat la femeile gravide. 1970-1980: apar cazurile de insuficienţă respiratorie severă, multe dintre ele în ultimul trimestru de sarcină. 2009: pandemia H1N1 cu evoluţii severe la femeile gravide raportate în Statele Unite, Marea Britanie, Australia dar şi Argentina. Există nişte studii de siguranţa vaccinarii la femeile gravide care s-au desfăşurat între anii 1979-1993, acestea nu au demonstrat reacţii adverse importante cele mai multe au demonstrat prezenţa febrei, fără afectare fetală. În Statele Unite s-au vaccinat un număr de 2 milioane de femei între 2000-2003 şi nu s-au raportat efecte secundare majore, 3 avorturi care nu au fost legate de vacinare. Vaccinarea maternă cu vaccin anti gripal este asociată cu creşterea titrului de anticorpi la nou născut. A doua categorie de pacienţi la care vaccinarea este dezbătută sunt vârstnicii şi care sunt legaţi de copii prin faptul că vârsta senescenţei duce la o expunere mai înaltă pentru afecţiuni respiratorii grevate de rate de deces mai înalte. De departe gripa produce cele mai multe cazuri de deces dar şi cazuri complicate la populaţia vârstnică. Vaccinarea curentă antigripală nu oferă protecţie la vârstnic întrucât acesta nu mai are timus actv din punct de vedere al producţiei de anticorpi. Dozele care ar trebui administrate la vârstnici de vaccin antigripal pentru ca acesta să fie eficient sunt doze extrem de mari. Prin urmare principala cale de protecţie a populaţiei vârstnice rîmâne vaccinarea corectă a sugarului şi copilului mic. Cum acţionează vaccinurile? Boala determină apariţia de anticorpi care ajută la distrugerea germenilor, iar a doua lor sarcină este de prevenţie. Prima expunere la boală→boala→imunitatea→a doua expunere→nu determină apariţia bolii. Vaccinurile previn boala. Vaccinarea→imunitatea→prima expunere la boală→nu determină apariţia bolii. Copilul dezvoltă astfel protecţie împotriva bolii, dar mai ales împotriva infecţiilor ulterioare. 7

Difteria este determinată de Corynebacterium Diphteriae care locuieşte în faringele,nasul şi gura persoanei infectate. Copilul infectat poate da boala celor din jur timp de 2-4 săptămâni. 1 din 10 copii mor de difterie. În Statele Unite în anii 20 mureau peste 15000 de copii datorită aceastei afecţiuni. Principalele complicaţii sunt insuficienţa cardiacă,paralizii, pneumonii şi moarte. Hepatita A este o boală hepatică determinată de virusul hepatitic A. Până în anul 2004 a fost cea mai frecvent raportată afecţiune hepatică în Statele Unite. 20000 de cazuri noi se raporteză anual. Virusul se găseşte mai ales în intestin şi se răspândeşte prin contact personal şi igiena precară, prin alimente contaminate sau apa contaminată. Sub 6 anii puţine semne de boală: apare temperatura, apetit scăzut,oboseală,epigastralgii,urină închisa la culoare, icter. Hepatita B este o afectare hepatică determinată de virusul hepatitic B. Se răspândeşte prin contact cu produse patologice sânge, lichid seminal aparţinând unei persoane bolnave. Femeile gravide pot să infecteze feţii. Se manifestă prin oboseală, icter, mialgii, diaree, vărsături sau icter. Sugarii ci copiii infectaţi pot să devină cronic infectaţi sau purtători asimptomatici ai bolii. În lume 4000- 5000 de persoane mor anual de hepatită B. Haemophilus influenzae nu cu multă vreme în urmă a fost principala cauză de meningită la copiii sub 5 ani.1 din 4 copii rămâneau cu sechelaritate permanentă în principal de auz. Se transmite prin aer, tuse, strănut chiar respiraţie. Principalele bolii sunt meningita, pneumonia, epiglotita, artrita. Bolnavul răspândeşte boală câtă vreme are bacteria în corp. Antibioticele pot stăvili infecţia în 2-4 zile. Gripa este o boală sezonieră determinată de către virusul gripal. Virsusul gripal suferă mutaţii continue ceea ce implică stimulare continuă a sistemului imun, iar o persoană poate să facă boală de mai multe ori pe parcursul vieţii. Semnele şi simptomele principale sunt reprezentate de stranut, mialgii, artralgii, temperatura înaltă, vărsături, cefalee, fotofobie. Complicaţiile includ pneumonia, miocardita şi chiar decesul. Pojarul este o boală eruptivă cu apariţia unui rash extins caracteristic pe întreg corpul. Prodromul este determinat de catar nazal şi ocular şi temperatură înaltă. 1 din 1000 de copiii va face encefalită. 8

Se transmite prin picăturile lui Pflügge, tuse, respiraţii. Înainte de implementarea vaccinării 450 de copii mureau anual, 48000 erau spitalizaţi, 7000 făceau convulsii, 1000 aveau leziuni cerebrale ireversibile post infecţie. Acum anual se raportează 50 de cazuri de pojar. Oreonul are caracteristic edemul masiv al obrajilor şi al maxilarului, urmare a edemului glandelor salivare. Determină apariţia de temperatură şi de cefalee. Obişnuit este o boală autolimitată dar 1 din 10 copii pot face meningită. 1 din 20000 pot face encefalită dar şi surditate 1 din 10000 mor. Virsusul se transmite pe calea aerului de la persoană la persoană. Pertusis boala este determinată de către Bordetella pertusis. Tusea este extrem de tipică în aceese care se însoţesc de sete de aer. Este una dintre bolile extrem de contagioase. În anul 2005 au fost raportate peste 25000 de cazuri de pertusis. Boala este mai severă la cei sub 1 an. 1 din 10 vor face pneumonie şi 1 din 50 vor face convulsii. 1 din 250 au sechelaritate cerebrală. Pneumonia , otita, meningita sunt determinate de Streptococcus Pneumoniae în marea majoritate a cazurilor. Cea mai afectată grupă este cea de până la 5 ani şi peste 65 de ani. 1 din 200 de copii mor din cauza bolii pneumococice. Sunt descrise 90 de serotipuri diferite care pot fiecare produce boala. Transmiterea se realizează prin aer, tuse, secreţii. Este mai frecventă primăvara şi iarna. Polio a determinat paralizii la milioane de copii. În marea epidemie 25000 de copiii au rămas paralizaţi şi alte 6000 au murit. Este determinat de un virus care locuieşte în gât şi tractul intestinal. Principala afectare este a musculaturii gambelor care determină şi paralizii, dar şi a musculaturii respiratorii. Nu există tratament pentru infecţia cu polio. Vaccinarea antipolio însă a adus cu sine eradicarea bolii. Rotavirusul este cea mai frecventă cauză de îmbolnăvire severă cu diaree şi vărsătură la cei sub 5 ani. Este responsabil de 2 milioane şi jumătate de cazuri de gastroenterită 9

400000 de consultaţii. 200000 de prezentări la camera de gardă. 50000- 70000 de spitalizări. 20-60 de decese. Toţi copiii vor face cel puţin 1 episod de boală rotavirală severă. Rubeola este denumită şi pojărelul sau boala celor trei zile. Este o boală uşoară cu temperatură medie, catar, rash pe faţă şi gât iar adolescenţii au şi adenopatii laterocervicală. Transmiterea prin contact direct cu persoanele bolnave. Cel mai mare pericol este însă la făt întrucât produce afectare fetală severă. Ultima mare epidemie a fost în anul 1964-1965 afectând 12.5 milioane de persoane şi determinând malformaţii grave fetale la 20000 de feţi. Tetanosul este diferit de celelalte bolii descrise prin aceea că nu este contagios. Clostridium tetani se găseşte în pământ, praf, murdărie şi pătrunde în corp prin leziuni. Copiii se infectează în urma tăieturilor sau a loviturilor cu obiecte ascuţite murdare. Incubţia durează până la 3 săptămâni. Determină temperatură, dureri musculare severe, epigastralgii.Necesită spitalizare prelungită. Varicela a fost până recent una dintre bolile frecvente ale copilăriei. 4 milioane de cazuri erau raportate anual în Statele Unite. Este determinată de virusul varicelo zosterian. Apare un rash extrem de caracteristic şi de obicei are nevoie de izolare timp de 2-3 săptămâni. Este una dintre bolile blânde ale copilăriei, dar uneori poate determina complicaţii serioase. 1 din 250000 de sugari mor şi 1 din 50 de copii va fii spitalizat. Vaccinurile sunt sigure. Ca orice altă medicaţie au şi efecte secundare. Există efecte secundare locale manifestate prin roşeaţă, edem şi tumefacţie, dar şi generale cum ar fii temperatura. Unii copii sunt alergici la anumite substanţe care se află în compoziţia vaccinurilor. În general aceste reacţii apar la timp scurt după administrarea vaccinului până la câteva ore de la administrarea acestuia. La copii alergici la substanţe din vaccin nu vom face vaccinarea cu acel vaccin. Nu vaccinăm dacă copilul este bolnav uşor sau moderat sau dacă în ziua vaccinării are temperatură. Vom discuta cu părinţii toate efectele posibile ale unui vaccin. 10

Resuscitarea la nou născut În Statele Unite se nasc anual 4 milioane de copii în aproximativ 5000 de spitale. 30000 de nou născuţi sunt prematuri cu greutatea sub 1500 gr, iar cei cu greutate peste 1500gr pot avea diferite probleme de sănătate. De aceea 10% din totalul naşterilor vor avea nevoie de resuscitare neonatală. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate lucru care va creşte calitatea muncii noastre dar va permite şi organizarea echipei care va lua parte la aceasta. Există un echipament standard care este utilizat şi anume: 1. incubator încălzit 2. stetoscoape 3. sursă de oxigen cu căldură şi umidifiere 4. tuburi nasogastrice 5. ventilaţie pe mască şi balon 6. laringoscop 7. tuburi endotraheale 8. soluţii de administrare intravenoasă, ser fiziologic, glucoză 5% şi 10%, albumină umană, plasmă, chiar masă eritrocitară 9. medicamente: adrenalină, bicarbonat de sodiu 10. seringi cu ace adecvate 11. echipament pentru cateterizarea ombilicală 12. ASTRUP 13. pături încălzite 14. monitoare Principalul element care ne ajută la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este scorul APGAR care se evaluează la 1, 5 şi la 10 minute. Acesta oferă o imagine destul de apropiată de realitate despre nevoia de resuscitare dar şi despre răspunsul nou născutului la aceasta. Vom evalua alura ventriculară cu ajutorul monitorului, pulsoximetria cu ajutorul pulsoximetrului, culoarea tegumentelor dar şi ritmul respirator. Principalii paşi sunt airway, breathing, circulation ( A B C). La nou născut se va face o poziţionare corectă a nou născutului care este obligatorie, încălzirea acestuia precum şi stimularea lui blândă aspiraţie corectă a foselor nazale pentru

11

eliminarea persistenţei secreţiilor la acel nivel, administrarea oxigenului, toate sunt elemente care constituie un întreg. Toţi nou născuţii pot fi ventilaţi mecanic dacă avem măstile de dimensiuni corespunzătoare care să permită administrarea de cantitate optimă de oxigen. Intubaţia endotraheală trebuie realizată numai dacă celelalte metode eşuează. În ceea ce priveşte resuscitarea cardiacă dacă alura ventriculară este sub 60 de bătăi / minut la 30 secunde postnatal se va iniţia compresia cardiacă. Compresia se va realiza la nivelul sternului chiar sub linia imaginară care uneşte cele două mameloane în vreme ce mâinile înconjoară torsul şi susţin spatele. Sternul se va comprima la o adâncime de 1.3-1.9 cm cu o rată de 90 compresii/minut în timp ce copilul se ventilează cu 30 respiraţii/ minut. Considerăm nou născut decedat cu un Apgar de 0 care nu prezintă ritm cardiac şi nu răspunde la manevrele de resuscitare cu ventilaţie şi oxigenoterapie. Principalele modalităţi de administrare a medicamentelor sunt tubul endotraheal, vena ombilicală, sau abordul venos periferic. Oxigenoterapia Oxigenul a fost pentru prima dată descris în 1744 de către Priestley şi utilizat în scopuri terapeutice în 1798 de către Beddoes. Oxigenul este elementul fundamental al vieţii pe pământ. Aerul pe care îl respirăm conţine aproximativ 21% oxigen măsurat la nivelul mării. Copiii care suferă de bronşiolite cu insuficienţă respiratorie, cei cu pneumonie şi bronhopneumonie au nevoie de oxigenoterapie. Principalele indicaţii ale oxigenoterapiei în afara celor enumerate sunt: 1. peri şi post stop cardiorespirator 2. saturaţiile oxigenului sub 92% 3.semne şi simptome de şoc. 4. acidoza metabolică cu valoarea HCO3˂ 18mmol/l. 5. în condiţii de hipoxie şi hipercarbie Cea mai simplă metodă de evaluare a cantităţii de oxigen necesară este pulsoximetria dar se mai poate folosi şi metoda ASTRUP care dă valoarea oxigenului în sângele arterial. Măsurarea saturaţiei în oxigen se poate face atât în somn cât şi în timpul efortului fizic dar ideal este menţinerea lui peste valoarea de 90%. 12

Se folosesc canule nazale pentru a face administrarea oxigenului cât mai comodă pentru copil. Deasemenea pentru unii copii este necesară utilizarea mai îndelungată a măştii de oxigen. La aceştia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorită utilizării măştii se va administra cantitatea cea mai mică de oxigen la care se ating saturaţiile de 90%. Pe toată perioada de administrare a oxigenoterapiei trebuie să urmărim copilul, dacă se odihneşte bine, dacă suferă de greţuri, ameţeli sau se trezeşte obosit sau dacă apare cianoza periferică. Tipurile de oxigenoterapie utilizate: 1. terapia cu concentraţii înalte de oxigen scade cu până la 60% riscul de hipoventilaţie şi retenţia de dioxid de carbon. Este însă grevată de anumite riscuri mai ales atunci când este utilizată timp îndelungat: displazia fibrolentală la prematur care poate determina cecitate permanentă. 2. terapia cu concentraţie scăzută de oxigen care este utilizată pentru tratamentul hipoxemiei. 3. terapia pe termen lung cu oxigen copiii care suferă de boli pulmonare cronice au nevoie de o suplimentare cu oxigen pentru a aduce nivelele de oxigen cât mai aproape de normal. Principalii candidaţi pentru oxigenoterapie sunt copiii care suferă de displazie bronhopulmonară, precum şi cei care au fibroză chistică, bronşiolita obliterantă, apneea obstructivă din timpul somnului. Selectarea celei mai potrivite forme de terapie este dificlă întrucât trebuie să ia în considerare aspecte diferite care ţin nu numai de copil dar şi de părinţii acestuia. Terapia cu concentraţii înalte de oxigen se administrează de obicei în condiţii de spital în incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii: traheostomie, canulele nazale, măştile,oxigen umidifiat.

13

Fototerapia Fototerapia a fost descrisă în 1960 de către o asistentă care a observat că poziţia nou născutului faţă de lumină influenţa gradul de icter al acestuia. Nou născuţii care stăteau în lumină aveau icter mai puţin intens decât aceea care stăteau la întuneric. Nou născutul este pus la fototerapie, cu o anumită lungime de undă, despre care se ştie că scindează molecula de bilirubină. Molecula toxică a bilirubinei cu structură lipidică şi care poate traversa bariera hemato encefalică este convertită într-o moleculă apoasă care nu este toxică şi care poate fii excretată prin urină dar şi prin materiile fecale. Se obişnuia ca şedinţele de fototerapie să se desfăşoare în spital însă la ora actuală există numeroase dispozitive care fac ca această tehnică să fie simplu de utilizat şi la domiciliu. Bilirubina absoarbe lumina mai ales în spectru albastru având o lungime de undă de 460nm iar regiunea unde penetrează lumina ţesuturile creşte cu lungimea de undă aplicată. Lămpile de fototerapie utilizate la copii trebuie să aibă o lungime de undă optim cuprinsă între 460-490 nm pentru a fii eficiente. Există numeroase studii clinice care atestă valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde scade dramatic necesitatea utilizării exsangvinotransfuziei. Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau în considerare nu nuami valoarea bilirubinei dar şi vârsta gestaţională a nou născutului la care aceasta se aplică prezenţa sau absenţa unor factori de risc precum sunt asfixia la naştere, hipoxia, deficitul de glucozo 6 fosfat dehidrogenază. Poziţionând aparatul de fototerapie la 20 cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere spectrală de 8 până la 10 µW/cm 2/nm la o lungime de undă a luminii de 430 până la 490nm în timp ce lămpile cu lumină albastră dau 30-40 µW/cm 2/nm. În mod obişnuit acest lucru se obţine utilizând două surse de lumină una deasupra una dedesubtul nou născutului. Cele mai utilizate aparate de fototerapie funcţionează pe bază de lumina zilei, lumină albă şi lumină albastră.

14

Îtrucât dozele mari de lumină mai ales albastră,afectează retina dar şi organele genitale acestea vor fii protejate pe toată durata şedinţei de fototerapie iar după aceasta se va avea în vedere buna hidratare a nou născutului. Efectele secundare ale fototerapiei deşi rare ele pot apare. Cel mai adesea apare sindromul copilului bronzat la cei la care se face fototerapie şi ai au procese de colestază. Rar pot apare erupţii purpurice şi buloase. Porfiria congenitală este una dintre afecţiunile care contraindică fototerapia. Un studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numărul de nevi melanociatri care ai apărut la vârsta şcolară. Eficienţa fototerapiei este de necontesta, însă ne rămân câteva întrebări şi anume care sunt fotoisomerii care totuşi se menţin în organism post fototerapie şi dacă aceştia sunt în continuare toxici. Faptul că această metodă este eficientă ne o dovedeşte scăderea dramatică a numărului de exsangvinotransfuzii la nou născuţii la care s-a efectuat fototerapie conform protocoalelor în vigoare. Examenul fizic general în pediatrie Examenul clinic în pediatrie este mai mult o artă decât o procedură pur ştiinţifică. Ce ne dorim de la acest examen clinic? Ne dorim ca el să fie cât mai productiv şi mai laes cât mai puţin traumatic. Pentru a minimaliza frica copiii trebuie să stea în braţele părinţilor să vorbim cât se poate de blând şi calm să asigurăm un mediu prietenos pentru consultaţie. Mişcările pe care le facem să le efectuăm cu blândeţe şi să vorbim calm dr ferm. Trebuie să păstrăm contactul vizual permanent cu pacienţii noştri. Întotdeauna trebuie să examinăm ariile cele mai sensibile cu copilul liniştit. Ultima pe care o examinăm este cavitatea bucală. Consideraţii speciale Statusul mental Statusul mental este un element fundamental al examenului clinic. Copilul se joacă sau zâmbeşte, interacţionează cu părinţii sau nu, este obosit, somnolent, iritabil, sau de neconsolat toate reprezintă chei de diagnostic extrem de importante.

15

Statutul de hidratare Examenele fizice care descoperă şi grade de deshidratre includ tahicardia, scăderea tensiunii arteriale, fontanela deprimată, mucoase uscate, pliul cutanat abdominal lenş sau chiar persitent, creşterea timpului de recolorare capilară. Semnele vitale Temperatura Temperatura este un parametru extrem de labil la copii ea poate creşte cu uşurinţă mai ales în cursul după amiezii sau după activitate fizică susţinută, anxietate, sau chiar masă de seară. Temperatura este similară cu cea a adultului dar cea intrarectală este cu un grad mai mare. Cel mai adesea temperatura se măsoară cu termometre rectale, sublinguale, axilare şi întrucât rezultatele sunt neconcludente extrem de rar cu termometre timpanice. Cele mai uzuale rămân însă termometrele intrarectale. Se numeşte febră o temperatură de peste 38 de grade Celsius măsurată intrarectal. Nou născutul este o categorie aparte de pacient, care tinde să nu facă temperatură sau chiar să aibă hipotermie în condiţii de boală, acest fapt datorându-se particularităţilor funcţionale ale vârstei. Pulsul Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei brahiale. Pe măsură ce copilul creşte pulsul se va lua la fel ca şi la adult. La nou născut pulsul este cuprins între 120160 bătăi pe minut iar el se modifică pe măsură ce copilul creşte, un adolesecnt sănătos având un puls constant de 70-80 bătăi pe minut. Deasemenea la nou născut se măsoară şi pulsul la femurale pentru a face diagnosticul de coarctaţie de aortă cât mai precoce posibil. Ritmul respirator Cel mai corect se măsoară ritmul respirator la un copil în somn. Ritmul respirator pe grupe de vârstă sub forma numărului de respiraţii/ minut. Nou născut 30-50

Sugar 20-40

Şcolar 15-25

Adolescent 12

Valorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vârstă Nou născut 24 ore

Sugar copil mic

Copil 7-9 ani

Adult

16

pH PaCO2 BE HCO3

7.37±0.06 33±6 -6±3 20±3

1-24 de luni 7.40±0.06 34±8 -3±3 20±4

7.39±0.02 37±3 -2±2 22±2

7.40±0.03 39±5 0±2 25±4

Tensiunea arterială Pentru a obţine o valoare corectă a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul să fie relaxat. Este important de reţinut că fiecare vârstă are nevoie de un tensiometru cu manşon adecvat vârstei respective. Dacă există suspiciunea unei afecţiuni cardiace tensiunea se va măsura la toate cele patru membre. Greutatea şi lungimea Se cântăreşte copilul complet dezbrăcat, iar în ţările dezvoltate există tabele standardizate adaptate ţări respective, pentru curbele de greutate şi de lungime. Evaluarea nutriţională este extrem de importantă la copil. Malnutriţia va determina tulburare de creştere iar în timp va duce la afectare multisistemică. Statusul ntriţional va reflecta balanţa între aportul energetic şi consum. Există două aspecte ale acestei probleme primul anamnestic şi cel de al doilea antropometric. Anamneza nutriţională va trebui să acopere următoarele întrebări: Sugarl primeşte alimentaţie naturală ( sân) sau artificială. Pentru sugarul alimentat natural: -

cât de des primeşte acesta sân şi cât ţine alimentaţia la sân

-

i-a fost oferită vreodată completare

Pentru sugarii alimentaţi artificial ( cu formule de lapte praf) -

ce tip de formulă primeşte

-

fiecare masă este pregătită proaspăt

-

câte mese primeşte per 24 de ore

-

la ce interval de timp primeşte masa la 2,3,4 ore

-

care este volumul meselor,

-

cât mănâncă efectiv

-

cât timp mănâncă

-

se mai adaugă ceva în sticlă

Pentru copilul mai mare chestionarul este uşor diferit: -

câte mese principale şi câte secundare are copilul

17

-

cât mănâncă copilul

-

unde mănâncă copilul

-

sunt mese cu întreaga familie

-

sunt momente vesele şi fericite

-

cât lapte bea pe zi

-

câte sucuri bea într-o zi

-

câte snack-uri primeşte

Acurateţea măsurării lungimii şi greutăţii va face diferenţa între malnutriţie şi starea normală. Se va cântări copilul sub 2 ani complet dezbrăcat Copilul mai mare se va cântări în chiloţei şi maieu sau bluze uşoare

Grafic de urmărire al creşterii în lungime şi greutate standardizat pentru băieţi de la naştere la 36 luni. ( www.about. pediatrics.com)

18

Pentru măsurarea lungimii se va utiliza pediometrul şi o persoană va ţine capul drept iar cealaltă picioarele aceasta în cazul în care avem un copil sub 2 ani iar peste 2 ani un stadiometru. Copilul peste 2 ani se va măsura descălţat. Perimetru cranian se va măsura cu un metru care nu este stretch, peste proeminenţa occipitală şi deasupra urechilor. Grosimea mijlocului umărului se va lua tot cu ajutorul unui metru. Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor examinatorului care ridică tegumentul de la nivel abdominal dacă este elastic va reveni imediat la loc dacă nu va fi considerat pliu cutanat leneş sau chiar persistent semn de deshidratare. Modelul de apreciere al creşterii curbei ponderale. Sugarul sub 1 an va creşte primele 4 luni 750gr/lună, următoarele 4 luni 500 gr/lună, ultimele 4 luni până la 1 an 250gr/lună.

Grafic standardizat de urmărire al greutăţii şi lungimii la fete de la naştere la 36 luni (www.about. pediatrics.com) 19

Lungimea va creşte cu 25cm în primul an, 12 cm în al doilea an de viaţă iar la 2 ani jumătate va avea cam jumătate din înălţimea finală, cea de adult. Perimetru cranian va creşte cu 1cm/lună în primul an de viaţă, şi cu 2cm în tot cel de al doilea an de viaţă. Va fi 80% din cel al adultului la vârsta de 2 ani. Capul Se vor examina circumferinţa sa pentru depistarea micro dar şi a macrocefaliei, fontanelele anterioară dar şi cea posterioară şi în cazuri extrem de rare laterală, precum şi forma capului. Mai rar efectuate acum manevrele de percuţie a cutiei craniene pot releva semnul lui Macewen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioară închisă dar care este sugestiv pentru presiunea intracraniană crescută sau semnul cvostek contracţia muşchiului facial la percuţia osului zigomatic care se regăseşte la cei cu tetanie dar şi la nou născuţi. Auscultaţia se utilizează rar şi mai ales pentru existenţa de tumori, malformaţii arteriovenoase, anevrisme. La nivelul părului şi scalpului ne interesează consistenţa firului de păr dar şi dacă există scuame, leziuni sau diferite feluri de alopecii, prezenţa păduchilor. Ochii Examinarea globilor oculari dar şi a mişcărilor lor este extrem de importantă. Astfel se vor depista strabismul, esotropia, sau exotropia. Pentru strabism sunt utilizate două teste şi nume reflecţia corneană la lumină şi testul acoperirii şi descoperirii ochilor. Distanţa interpupilară demonstrează hipertelorismul sau hipotelorismul care însoţetşte adesea holoprosencefalia. Hipertelorismul însoţeşte sindromul Apert, DiGeorge, Noonan. Ochii în apus de soare apar în hidrocefalie sau tumori intracraniene, iar nistagmusul apare în pierderea timpurie a vederii, labirintite, scleroză multiplă. Trebuie notat deasemenea aspectul ochilor cu existenţa eventuală a epicantusului. Reacţia la lumină şi dimensiunea pupilară, starea genelor şi a sprâncenelor, corneele îngroşate conjunctivele inflmate şi pline de secreţii dar şi excesul de lacrimi. Toţi sugarii şi copiii trebuie examinaţi de rutină pentru depistarea unor eventuale meodificări sau probleme.

20

Urechile Urechea externă trebuie examinată pentru existenţa de erupţii sau dermatită seboreică, rujeolă dau de rubeolă. Durerea la apăsarea pretragiană sugerează o otită. Examenul otoscopic se va face numai în condiţiile în care copilul este bine îmobilizat şi poate să fie exminat. Membrana timpanică va fi examinată pentru continuitate, se vor nota culoarea dar şi gradul de luminiscenţă al ei, se vor nota deasemenea bombarea timpanică, vizibilitatea dar şi mobilitatea membranei timpanice. Vom nota deasemenea acuitatea auzului. Nasul Mucoasele nazale palide cu o secreţie abundentă dar apoasă sunt sugestive pentru alergii iar cele cu secreţii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecţii. La copiii trebuie sublinat că exitsă multiple situaţii de corpi străini intranazali. De remarcat că avem şi deviaţii de sept, dar şi ulceraţii polipi, sau chiar hemoragii intranazale. Cavitatea bucală Limba şi mucoasa bucală se vor examina pentru eventaulele asimetrii, fisuri, leziuni şi culoare. Cianoza periorală reflectă o afecţiune cardiacă. Ne interezează gradul de hidratare al mucoasei bucale infecţiile eventuale cu candidasau mirosurile particulare. Examenul limbii care aduce relaţii supllimentare despre cuoare, mărime, eventuale deshidratări. Limba zmeurie este descrisă în scarlatină dar şi în boala Kawasaki. Vom examina numărul dinţilor, palatul, amigdalele precum şi faringele posterior. Torticolisul este congenital şi dobândit. Torticolisul dobândit esze semn de reflux gastroesofagian, boli ale măduvei, tumori de fosă posterioară,infecţii. Mişcarea Examenul trebuie să cuprindă punerea bărbiei în piept, mişcări sus jos, dreapta stânga ale capului, sau aplecarea capului pe ureche. Întotdeauna vom examina copilul pentru redoarea de ceafă, îl vom pune să urmărească cu privirea obiectele, vom observa felul în care răspunde la zgomote. Trebuie să reamintim importanţa palpării glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni, în ceea ce priveşte consistenţa, mărimea, simetria, precum şi caracteristicile suprafeţei lor. În tireotoxicoză apare un suflu la nivelul tiroidian. Examenul gâtului trebuie să fie complet şi să evalueze toate formaţiunile care ni se par patologice. 21

Sistemul nervos central Dezvoltarea neurologică a sugarului şi a copilului mic are nişte elemente importante de diagnostic precum şi nişte repere faţă de care evaluăm pacientul Reflexele arhaice: 1. Reflexul Moro prezent de la naştere până la 4-6 luni 2. Reflexul asimetric tonic al gâtului prezent de la naştere până la 4 luni 3. Reflexul Babinski prezent de la naştere până la 18 luni 4. Reflexul de apucare palmară prezent de la naştere până la 4 luni 5. Reflexul de supt prezent de la naştere până la 4 luni 6. Reflexul paraşutei prezent până la 6-7 luni. Examenul sensibilităţii va evalua răspunsul la atingerile blânde. Evaluarea coordonării La copil se va evalua felul în care ţine în mâini o jucărie, face pensa, cum se târăşte. Vom observa întotdeauna mişcările anormale 1.Fasciculaţiile care aparţin de mai multe grupe musculare 2.Tremorul tremurături repetate care parţin extremităţilor 3.Corea mişcări neregulate, spastice, involuntare 4.Atetoza mişcări constante încete care în general apar la copiii cu paralizie cerebrală 5.Spasmus nutans clătinarea repetată a capului, asociată uneori cu refluxul gastroesofagian, cu scăderea coeficientului de inteligenţă sau cu diferite afecţiuni neurologice. Partea de o importanţă majoră este de a evalua corect neurologic copilul, iar acest lucru se va obţine ajutându-l să se joace cu o jucărie care să ţi capteze atenţia şi să se simtă în siguranţă în cabinetul de consultaţie. Toracele şi plămânii Malformaţii ale sternului apar la copiii cu astm ,dar şi la cei cu fibroză chistică, pectus excavatum apare datorită unor malformaţii congenitale ale sternului dar şi ale cartilajelor costale. Pectus carinatum se caracterizează prin protruzia sternului şi a cartilajelor costale. El este uneori determinat de către rahitism. Tulburările de ventilaţie sunt adesea subtile şi se vor evalua mereu cu pacientul liniştit. Bătaia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficienţe respiratorii. Tirajul intercostal şi subcostal apar deasemenea în condiţiile unei detrese respiratorii. Hipersonoritatea apare la percuţie la copilul astmtic. 22

Auscultaţia se v face pe ambii câmpi pulmonari, iar stetoscopul se va încălzi înainte de face auscultaţia. Raluirle crepitante sunt fine şi se auscultă numai în inspir reflectă prezenţa de fluid sau de exudat la nivelul alveolelor. Ronhusurile se aud precum aerul suflat prin pai întrun pahar cu apă, sunt determinate de secreţiile din căile respiratorii superioare. Ralurile subcrepitante le auzim în inspir dar şi în expir. Ralurile sibilante sunt raluri fine care le auzim în expir sunt apanajul obstrucţiilor de căi respiratorii inferioare. Estimarea severităţii gradului de detresă respiratorie Semne Stridor Retracţii Respiraţii Culoare Conştienţă

0 Nici unul Nici una normal Normal Normală

1 La agitaţie Uşoară Uşor modificate Normal Agitaţie

2 Mic în repaus moderată Moderat ↓ Normal Agitaţie la

3 Sever în repaus Severă Marcat ↓ Cianoză Letargie în

manevre

repaus

Gradele de severitate care vor determina iniţierea terapiei Scor ≤ 4 afectare uşoară Scor 5-6 uşor spre moderat Scor 7-8 moderat necesită internare Scor ≥ 9 internare în secţie de Terapie Intensivă Sistemul circulator Există multe semne ăn examenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiacă. Falimentul creşterii, întârziere ăn dezvoltare, cianoza, tahipneea, tahicardia, edemele periferice. Se compară şi intensitatea pulsului la radială comparativ cu femurală dar şi între ele membrele. Examenul aparatului circulator va impune examinarea cutiei torcice cu observarea eventualelor deformări ale acesteia precum şi poziţia şocului apexian. La copiii sub 7 ani şocul apexian se găseşte la nivelul spaţiului intercostal 4 iar după vârsta de 7 ani în spaţiul cinci sau chiar şase intercostal stâng. Examenul corect al inimii se va face cu copilul în poziţie şezândă dar şi în picioare. Inima se va ausculta în toate focarele ei de auscultaţie, la nivelul aortei, valvei tricuspide, ariei arterei pulmonare. Asculataţi cu atenţie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului S2

23

audibil cel mai bine în ari pulmonarei în cursul inspiraţiei. Dacă veţi auzi un astfel de zgomot trebuie să vă gândiţi mereu la un DSA. Întrebări la care trebuie să vă răspundeţi 1. Se aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugerează pericardita 2. Se aude un al treilea zgomot cardiac. Dacă răspunsul este da atunci el este sugestiv pentru DSA sau prolaps de valvă mitrală 3. Aveţi ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficienţă cardiacă Aritmia sinusală se regăseşte frecvent la copil şi este mai adesea întâlnită la adolescenţi. Descrierea suflurilor cardiace trebuie să cuprindă: gradul de la I la VI, poziţia în cadrul ciclului cardiac în sistolă sau în diastolă, sunt înalte sau joase, calitatea lor muzicale, aspre, localizarea, iradierea. Suflurile inocente Cel mai adesea încadrat ca şi suflu inocent este suflul Still care apare între 2 ani şi adolescenţă. El este descris ca şi un suflu muzical, vibrator, de tonalitate înaltă, apărând timpuriu în sistolă, de grad I sau maxim II. Cel mai important lucru în evaluarea suflurilor este înţelegerea faptului că suflurile inocente sunt mereu de grad mic iar cele patologice se însoţesc şi de manifestări cardiovasculare. Examinarea abdomenului Cea mai bună examinare este cu pacientul aflat în repaus în poziţie culcată. Înainte de a începe examinarea ne vom asigura că avem mâinile şi stetoscopul calde. Examinaţi conturul abdomenului dacă este plat, meterorizat, scafoid, sau destins Examinaţi mişcările peretelui abdominal iar absenţa acestora se poate datora peritonitei, paraliziei diafragmatice, sau prezenţei de aer sau fluide în cavitatea abdominală. Auscultaţia zgomotele normale sunt scurte şi metalice şi apar la fiecare 10+30 de secunde, zgomotele excesiv de înalte arată peritonită, gastroenterită, obstrucţie intestinală. Absenţa zgomotelor intestinale pentru mai mult de 3 minute apare în ileusul paralitic sau în peritonită. Obstrucţia vasculară se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale. Percuţia este importantă mai ales în ceea ce priveşte organomegaliile. Ea trebuie efectuată în toate cele patru cadrane. Palparea se va face în inspir dar şi în expirul forţat.

Cauze de sensibilitate abdominală 24

Localizarea sensibilităţii Cadranul drept superior Cadranul stâng superior

Cauze posibile Hepatomegalie acută, hepatită, invaginaţie Invaginaţie, splenomegalie, ruptură

Abdomen linie mediană Cadran drept inferior Cadran stâng inferior Linie suprapubiană Abdomen inferior în general

splenică BDA, ulcer gastric sau duodenal Apendicită, abces Constipaţie Cistită BDA, tumori, diverticul Meckel, torsiune

Nesistematizată

de ovar sau de testicul Pneumonie, adenită mezenterică, peritonită.

Ficatul poate fii palpat la 1-2 cm sub rebordul costal drept. La nou născut pot fii palpaţi şi rinichii foarte blând permiţând medicului examinarea pentru prezenţa unor mase. Organele genitale La copiii prima examinare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea sexuală. La adolescent vom examina mereu cu atenţie faţă de pudoarea acestuia. La examen vom observa existenţa hipospadiasului, micropenis sau a balanitei, a epispadiasului, dacă a fost circumcis dacă există mase scrotale. La fete vom observa labiile mici şi pe cele mari, vom examina mai ales clitorisul vom observa orice semne de leziuni iar examenul ecografic pelvin se va face de rutină la toate adolescentele active sexual. Rectul şi anusul vor fii examinate pentru prolaps rectal iar la nou născut pentru prezenţa imperforaţiei anale. Se verifică tonusul, sensibilitatea sau prezenţa oricăror mase tumorale. Tegumentele Observaţi cu atenţie culoarea tegumentelor. Eritemul gneralizat demonstrează przenţa febrei, a expunerii la soare, toxicitatea atropinică. Paloarea se va regăsi la cei cu şoc, anemie, circulaţie periferică săracă. Cianoză periferică se regăseşte la stressul la frig, obstrucţie venoasă, sau în şoc. Pigmentarea tegumentelor. Leziunile de hipopigmentaţie sunt datorate: tinea versicolor, vitiligo, scleroza tuberoasă sau albinismului.

25

Nevii vasculari îi găsim adesea la copii. Arsurile sunt clasificate în trei grade de gradul I numai eritem, de gradul II eritem şi pustule şi de gradul III implicând ţesutul celular subcutanat. Edemele se asocoiiază cu boala cardiacă, renală dr şi cea hepatică. Deformităţile pot să fie dobândite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul polidactiliei sau sindctiliei. La nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei. Articulaţiile trebuie să fie exminate pentru gradul de rotaţie, semne celsiene, prezenţa unei cantităţi de lichid la nivelul lor. Muşchii se vor observa pentru gradul de paralizie. Coloana vertebrală se va inspecta pentru toate deformităţile pentu prezenţa unor semne particulare a coloraţiilor, chistelor sau a diferitelor mase. Postura se va observa prezenţa cifozelor, a lordozelor, sau a oricăror modificări, precum şi a prezenţei la nou născut şi la sugarul mic a luxaţiei congenitale de şold. Alimentaţia naturală Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia optimă pentru nou născut şi sugar. De aceea ea este recomandată de către OMS ca fiind idealul de alimentaţie cel puţin pentru primele 6 luni de viaţă, iar de dorit dacă este posibil să se prelungească până la 12 luni. Laptele de mamă are un conţinut caloric de 670kcal/l aproape similar cu laptele de vacă în timp de ce mulţi dintre constituienţii săi cum ar fii proteine, sodiu, potasiu, magneziu şi zinc sunt prezenţi în cantitate de o treime faţă de laptele de vacă. Factorii de care depinde producţia de lapte de mamă sunt cei hormonali adică prolactina şi ocitocina. Odată cu stabilirea secreţiei lactate intervin mecanisme de control autocrin, sau determinate de golirea sânilor Calitatea proteinelor este maximă mai ales pentru prematur datorită amestecului optim de amino acizi. Digestia şi absorbţia sunt optime pentru laptele de mamă. Laptele de mamă prin conţinutul său de imunoglobuline conferă protecţie împotriva infecţiilor acute de căi respiratorii superioare dar şi gastrointestinale. Acest lucru este vizibil în ţările în curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentaţi artificial este mai mare faţă de cei alimentaţi natural. În ţările dezvoltate sugarii alimentaţi natural au un risc mai scăzut de a face doli diareice acute.

26

Lipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mamă, cantitatea lor crescând treptat de la începutul suptului până la sfârşitul acestuia şi interesant este variabilă de la femeie la femeie, variind şi în decursul aceleaşi zile. Alimentaţia naturală promovează o mai bună legătură între mamă şi copil. Laptele de mamă are o osmolaritate renală mai scăzută prevenind astfel îcărcarea renală. Alimentaţia naturală previne apariţia enterocolitei acute necrozante. Pentru mamă previne apariţia cancerului mamar şi ovarian. Scade incidenţa diabetului zaharat de tip 1 şi 2 Scade incidenţa leucemiei, limfomului şi a bolii Hodgkin. Pare a creşte coeficientul de inteligenţă Laptele de mamă conţine acid linoleic şi α linolenic care au roluri importante în dezvoltarea vederii şi prevenţia leziunilor neurologice. Component Proteine cu conţinut de

Lapte de mamă 1g/100g cu 0.4/100 g

Lapte de vacă 3.4g/100g cu 2.8g/100g

cazeină Grăsimi Lactoză Minerale Energie

3.8g/100g 7g/100g 0.2g/100g 66kcal/ 100g

3.7g/100g 4.6g/100g 0.8g/100g 65Kcal/100g

Compoziţia laptelui de mamă Laptele de mamă cunoaşte trei forme colostru,lapte de tranziţie şi laptele matur. Colostru se secretă în primele zile postnatl şi este bogat în proteine cu un conţinut mai mic de latoză, grăsimi şi vitamine hidrosolubile dar un conţinut mai mare în imunoglobuline şi în vitamine liposolubile. Laptele de traziţie apare în ziua 4-6 şi cunoaşte o modificare permanentă Laptele matur se definitivează ca şi compoziţie între ziua 10-30. Proteinele lactoserului. 1. lactoferina rol în absorbţia fierului şi bacteriostatic, fixează 2 atomi de fier trivalent din laptele de mamă 2. Imunoglobulinele IgA secretor, IgM, IgG, IgE. Ig A secretor are rol în prevenirea colonizării tractului digestiv cu E.coli dar şi cu alţi patogeni.

27

3. Albumine serice 4. Enzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid, lipaze cu rol în digestia trigliceridelor, alfa amilaza dar şi alte enzime cum ar fii proteazele. Vitaminele; Vitamina A 1000u/l asigură protecţia antiinfecţioasă Vitamina D1 hidrosolubilă în cantitate de 850UI/l. Vitamina K este în cantitate mică ceea ce impune administrarea ei pe cale parenterală Alte substanţe din laptele de mamă: hormoni, prostaglandine E2 şi F2 dar şi substanţe exogene secretate prin lapte. Contraindicaţii ale alimentaţiei naturale TBC activ la mamă Infecţii virale şi bacteriene-HIV contraindicaţie relativă întrucât există date din 2010 care susţin că există un efect protector al laptelui de mamă la cei născuţi din mame HIV + care provin din ţări în curs de dezvoltare. Medicamente chimioterapeutice Malformaţiile ale cavităţii bucale Nou născut cu retard de creştere intrauterină 30

> 25

Clasificarea Wellcome a malnutriţiei Marasm Marasm kwashiorkor Kwashiorkor

< 60% din greutate fără edem < 60% din greutate cu edeme < 60-80% din greutate corespunzătoare

Subponderal

vârstei cu edeme prezente < 60-80% din greutate corespunzătoare vârstei fără edeme

Cele mai solicitate examinări paraclinice pentru valuarea nutriţională la copil sunt următoarele: Albumina 37-55g/l cea mai abundentă proteină serică atenţie la creşterea reactanţilor de fază acută disfuncţia hepatică, deshidratare Fosfataza alcalină 100-320 U/l se găseşte în ficat, oase, bilă, epiteliu, intestin scăderea ei marcare de deficit de zinc Ca seric 2.3-2,8 mmol/l schelet, cofactor de coagulare

32

Ceruloplasmina 40-160 mg/l poartă 90% din cupru seric Creatinina 26.5-61,9 µmol/l produs de metabolism muscular Prezenţa grăsimilor în scaun semn de malabsorbţie Feritina serică 200-600 µg/l stochează fierul, marker timpuriu şi sensibil al anemiei Fier seric 7.2-17.9 µmol/lte din hem şi din proteinele citocromului Timp de protrombină 10.5-15.5 sec demonstrează prezenţa vitaminei K prelungit în disfuncţii hepatice, sindroame de malabsorbţie, antibioterapia prelungită. Urea serică 2.8-6 mmol/l produsă din degradarea proteică scade în condiţii de aport scăzut proteic creşte în dietele abundente proteice sau în disfuncţia renală. Se mai utilizează şi valorile serice ale vitaminei A, B1, B2, B6, B12, C şi D pentru evaluarea malnutriţiei. Alimentaţia prin gavaj Alimentaţia prin gavaj este utilizată atunci când avem diverse patologii care nu ne permit o alimentaţie normală, patologii care însă cer o bună stare de nutriţie. Trebuie să înţelegem că acest tip de alimentaţie poate să fie pe termen lung dar şi pe termen scurt funcţie de patologia subjacentă. Cele mai frecvente forme de boală la care utilizăm gavajul sunt: probleme nutriţionale cum ar fii malnutriţia severă, deshidratarea severă, hipoxia, miastenia gravis forma neonatală, risc înalt de pneumonie de aspiraţie, malformaţii de cavitate bucală până la momentul corecţiei chirurgicale. Principalul avantaj al acestei tehnici este fapul că ea nu necesită chirurgie. Se utilizează sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al sugarului iar distanţa este cea nas, tragus, apendice xifoid. Se introduce cu atenţie într-una dintre nări şi se va fixa cu leucoplast la nivelul obrazului. Întotdeauna când avem de a face cu alimentaţia prin gavaj vom lua în considerare vârsta pacientului, vâscozitatea formulei utilizate eventuala necesitate a utilizării unei pompe. Dimensiunile sondei sunt de 8 french iar un french are 0.33mm. Cele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puţin flexibile. Principalele dezavantaje sunt discomfortul şi iritaţia locală, alături de un număr crescut de episoade de otită medie, necesitatea de a schimba sonda odată la trei zile, iritaţia esofagioană. Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scădere a reflexului de supt în urma aplicării acestei metode de alimentaţie. Tipurile de alimentaţia sunt prin bolus tehnică prin care sugarul este alimentat la fiecare 3-4 ore timp de 15-20 minute, tehnica alimentaţiei continue este timp de 18 ore continuu de a lungul unei zile. 33

Exustă câteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavaţi. Hiperextensia gâtului mai ales la cei alimentaţi prin gavaj timp mai îndelungat. Tulburări respiratorii care sunt observate destul de frecvent şi se datorează unei incoordonări între deglutiţie şi respiraţie. Supt dezordonat, răspunsuri la stimuli de tip hipersensibilitat mai ales orală, răspuns defensiv oral, reflux gastroesofagian, evacuare gastrică întârziată, averisune faţă de diversificare dar şi alimentaţie în general şi falimentul creşterii sunt întâlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului. Refluxul gastroesofagian 40% dintre sugarii sănătoşi vor experimenta o regurgitaţie mai mult de o dată pe zi iar formele uşoare de reflux nu reprezintă o boală adevărată. Ca o regulă la acei sugari la care refluxul este mai semnificativ 50% se vor rezolva până la6 luni,75% până la 12 luni iar 95% până la 18 luni. Refluxul poate fii însă subdiagnosticat la copiii mai mari. La copiii între 3-18ani într-un studiu 2-8% dintre aceştia prezentau arsuri şi regurgitări postalimentare Refluxul gastroesofagian reprezinră o întârziere în evacuarea conţinutului gastric sau o relaxare tranzitorie a sfincterului esofagian inferior Manifestări clinice Cei mai mulţi nou născuţi vor experimenta regurgitări inconsecvente după mesele principale care se rezolvă de obicei spontan până la vârsta de 6 luni. Clinic cel mai adesa părinţii vorbesc despre cantităţi mici de alimente regurgitate în cavitatea bucală fără efort. Alte simptome: arsuri retrosternale, dureri epigastrice,disfagie, gust amar în cavitatea bucală, sau globus. În cazurile patologice se asociază cu simptome sevre cum ar fii wheezing recurent,tuse, pneumonii de aspiraţie, sau episoade ameninţătoare de viaţă. Se poate asocia şi esofagita care la sugar se manifestă prin iritabilitate. Recent un număr mare de sugari au fost diagnosticaţi cu esofagită eosinofilică, care are simptome similare dar la care tratamentul antireflux nu dă rezultate. Complicaţiile includ: hematemeza, aspiraţia, sau falimenul creşterii. Teste de evaluare şi diagnostic Test

Avantaje

Dezavantaje 34

Tranzit

Evaluează anomalii anatomice

Perioadă limitată de obs.nu

Scintigrafia

sau funcţionale Evaluează evacuarea gastrică,

este sensibil sau specific Examinează perioadele de

gastroesofagiană

refluxul şi aspirarea,urmăreşte

după alimentaţia în bolus,

o perioadă mai îndelungată 1-2

subestimează volumul

ore, cuantifică gradul de

inadecvat dar şi compoziţia

aspirare, evaluează aspirarea la

acestuia. Nu are normative

nivel pulmonar

specifice vârstei şi nici tehnică

Evaluează modificările de pH

standard Dacă alimentaţia este

Observă perioade mai

inadecvată, cantitativ sau

îndelungate de timp, poate fii

calitativ sau avem supresia de

utilizată şi cu alte monitorizări

acid gastric poate da rezultate

clinice şi paraclinice, fără

inadecvate, evaluează numai

restricţii de activitate în timpul

eprisoadele de reflux, este o

testului. Evaluează modificările de pH

metodă mai invazivă. Este o metodă invazivă de

şi impedanţa, va evalua

studiu

pH metria

Proba de impedanţă

episoadele de reflux şi cele de non reflux, periada de studiu este de 12-24 de ore, poate săfie realizată şi alături de alte teste şi nu este grevată de Esofagogastroduodeno

restricţii Evaluează anomaliile

Este o metodă extrem de

-scopia

histologice ale mucoasei

invazivă

esofagiene, stomacale şi ale duodenulu

Elemente practice de evaluare a gradului deshidratării în boala diareică acută

Semne, simptome Pierderi fluide

Uşoară 100

35

ml/kg Pierdere greutate Şoc Stare generală

T.A.

10% decompensat Uscat, extremităţi

agitat, iritabil la

reci, chiar comatos

manevre normală

f. scăzută, absentă

A.V. Respiraţii Puls radial

normală normale normal

Uşor crescută Profunde, rapide Rapid şi slab

chiar f.rapidă Hiperpnee Rapid chiar

TRC Pliu cutanat Fontanela anterioară Mucoase

3 sec Persistent Adânc deprimată f.uscate chiar

Lacrimi Culoarea

prezente palide

absente Tentă gri

descuamate Absente Întunecate

tegumentelor Vol.urinar Osmolaritate urinară Densitate urinară pH sangvin HCO3

Scăzut 20 mm/oră 36

PCR Test NBT

Pozitivă pozitiv

Aspiraţia de corp străin la copil

Aspiraţia de corp străin reprezintă o urgenţă în pediatrie ( imagine radiologică de spiraţie de corp străin radioopac) Trebuie să o suspectăm mereu atunci când copilul se prezintă cu tuse, stridor şi cianoză survenite brusc în plină sănătate aparentă. Cel mai adesea copilul s-a jucat nesupravegheat cu obiecte mici. Semne generale care sunt alarmante: nu poate vorbi, tuse dureroasă, respiraţie dificilă,cianoza, scăderea rapidă a stării de conştienţă. Semne generale care ne permit examenul clinic: tuşeşte tare, plânge viguros, răspunde la stimulii verbali. Dacă copilul respiră bine se va aplica oxigen şi nu încercăm să mutăm imediat corpul străin. Dacă însă el nu respiră se vor practica următoarele manevre. La sugar acesta este poziţionat peste braţul medicului sau asistentei cu capul mai jos de trunchi. În timp ce se susţine capul sunt aplicate 5 lovituri între umerii victimei. Dacă persistă obstrucţia sugarul este întors în poziţie de supinaţie şi se aplică 5 lovituri la nivelul pieptului.

37

La copilul mai mare se va aplica manevra Heimlich stând în spatele victimei înconjurându-l cu braţele. Medicul îşi va unii mâinile şi le va plasa la nivelul furculiţei sternale prsând de 5 ori abdomenul victimei cu o mişcare rapidă de înainte şi înapoi. Manvrele se pot repeta de 5 ori fiecare. După fiecare este necesar consultul şi reevaluarea clinică.

Manevra Heimlich la un copil mare.

Manevra Heimlich la un sugar.

Dacă copilul este inconţient el va fii plasat în poziţie de supinaţie. Principalele efecte secundare ale manevrei Heimlich sunt lezarea organelor interne dar şi fractura unor oase. La copii mai ales sugari manevra nu se va face fără a verifica în prealabil dacă cavitatea bucală este liberă la fel ca şi căile aeriene superioare. După manevra heimlich poate să apară disfagia precum şi edemul pulmonar. Radiografii care demonstrează prezenţa de corp străin aspirat. 38

Imagine bronhoscopică care demonstrează prezenţa de coajă de nucă la nivelul corzilor vocale.

Corp străin radioopac având localizare în trahee.

39

Bibliografie: 1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996. 2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008. 3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition in practice Karger 2008. 4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed. McGraw-Hill 2003. 5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005. 6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007. 7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007. 8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007. 40

9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical Books/ McGraw-Hill 2004. 10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle, L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2009. 11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis and other bloodborne pathogensȘ from research to practice. AsianPacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12. 12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http:// www.who.int/injection_safety/en 13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003, 81:491-500. 14. Aide –memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization, 2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf 15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607. 16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html 17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40 18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/ 19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008). "Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the American Thoracic Society 5 (4): 513–8. 20. Schultz A, Le Souëf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souëf PN. Aerosol inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15 21. www.medscape.com 22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html 23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53. 24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com 41

25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300 26. http://www.childrensdayton.org 27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia 28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html 29. http://www.epilepsy.org.uk 30. http://www.lpch.org 31. http://www.childrenshospital.org

42

Fişa activităţilor zilnice Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedura / Implicare: Unitate Tehnica / asistat / sanitară Manopera efectuat Secţie procedura

Semnătură / îndrumător

43

Data Diagnostic (zi.luna.an)

Procedură Tehnică Manoperă

Implicare: Unitate asistat / sanitară: efectuat Secţie: procedura

Semnătură îndrumător

44




Semnătură îndrumător

45





46





47