Día/Mes/Año. DOCUMENTO DE IDENTIDAD. TIPO. DIRECCIÓN DE ARBITRAJE
ADMINISTRATIVO. FICHA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN DE ÁRBITROS.
DIRECCIÓN DE ARBITRAJE ADMINISTRATIVO
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FICHA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN DE ÁRBITROS 1. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO Día/Mes/Año
NÚMERO DE R.U.C. TIPO
NÚMERO
DOMICILIO LEGAL Av./ Jr./Calle/Psje.: Mza.:
Nro.:
Lote:
Urbanización:
Int.:
Centro poblado:
Distrito:
Provincia:
Teléfono:
Of.:
Fax:
Departamento: Correo electrónico: CENTRO DE TRABAJO
ACTUAL CENTRO DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
FECHA DE INGRESO
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO Av./ Jr./Calle/Psje.: Mza.:
Nro.:
Lote:
Urbanización:
Distrito:
Provincia:
Teléfono:
Of.:
Int.:
Centro poblado:
Fax:
Departamento: Correo electrónico:
2. DATOS ACADÉMICOS INSTRUCCIÓN
CENTRO DE ESTUDIOS
GRADO OBTENIDO*
ESPECIALIDAD
Universitaria Postuniversitaria
Otros estudios
* Incompleto - Completo - Egresado - Bachiller - Titulado - Licenciado - Magister - Doctor - En estudios ACTIVIDADES ACADÉMICAS Investigación Docencia Publicaciones IDIOMA
NIVEL DE DOMINIO Básico
Intermedio
Avanzado
Nativo
Básico
Intermedio
Avanzado
Nativo
Básico
Intermedio
Avanzado
Nativo
CAPACITACIÓN EN TEMAS DE SU ESPECIALIDAD Y CONTRATACIONES DEL ESTADO Descripción del Curso
DAA-0000-FOR-0001
Fecha Inicio
Fecha Fin
Tiempo de Duración
Institución Organizadora
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3. DATOS LABORALES Y PROFESIONALES CENTRO DE TRABAJO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO
PUESTO/CARGO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE CESE
ARBITRAJES DESARROLLADOS Entidad Contratista Contrato MATERIA Año de Inicio Año de Fin SECRETARIA ARBITRAL Información Adicional Entidad Contratista Contrato MATERIA Año de Inicio Año de Fin SECRETARIA ARBITRAL Información Adicional ARBITRAJES DESARROLLADOS EN EL OSCE Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional
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de
de 20
FIRMA Página 2/2 DAA-0000-FOR-0001 El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo, así como el OSCE inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
