de A a Z

Neurociência

de A a Z

Material destinado exclusivamente à classe médica

Ano II • Nº 2 • 2011

Atualização Científica Neurofisiologia do estresse na depressão

Destaque

Especial

Casos Clínicos

Postura e imagem corporal na depressão

Família e transtornos psicóticos

Manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO Tratamento de TAB com início na adolescência

Editorial

Neurociência

de A a Z

Ano II • Nº 2 • 2011

Atualização da prática diária da psiquiatria e neurociência

A

revista Neurociência de A a Z, em sua segunda edição de 2011, traz novamente assuntos de grande importância na atualização da prática diária dos profissionais das áreas de psiquiatria e neurociência. O primeiro artigo publicado foi desenvolvido pela Dra. Andrea de Abreu Feijó de Mello, doutora em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP e Médica Responsável pelo Ambulatório de Estresse e Depressão do PROVE/UNIFESP, no qual a especialista discute a neurofisiologia do estresse na depressão. Dando continuidade a esta edição, o Coordenador da Assistência Clínica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP e do Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP, Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás, aborda as questões ligadas à postura corporal associada a episódios depressivos. Em seguida, a importância dos familiares e parentes no tratamento e recuperação dos pacientes com transtorno psicótico é o tema do artigo da Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP e Coordenadora do Programa de Pesquisa e Atendimento para Pacientes no Primeiro Episódio Psicótico (PEP) da UNIFESP, Dra. Ana Cristina Chaves. Apresentamos ainda dois casos clínicos em torno do manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO, e do tratamento de transtorno afetivo bipolar com início na adolescência, elaborados respectivamente pelo Dr. Daniel Fortunato Burgese, Médico Assistente e Preceptor da Residência Médica/Especialização em Psiquiatria do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE/IAMSPE de São Paulo e pelo Prof. Dr. Sergio Tamai, Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Boa leitura!

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Casos Clínicos

DESTAQUE

Postura e imagem corporal na depressão Dr. Táki Athanássios Cordás

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Atualização Científica Neurofisiologia do estresse na depressão Dra. Andrea de Abreu Feijó de Mello

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Especial

Família e transtornos psicóticos Profa. Dra. Ana Cristina Chaves

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Manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO Dr. Daniel Fortunato Burgese

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Tratamento de transtorno afetivo bipolar com início na adolescência Prof. Dr. Sergio Tamai

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“A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”

Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

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Atualização Científica

Neurofisiologia do estresse na depressão Dra. Andrea de Abreu Feijó de Mello*

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relação entre situações estressantes e o desencadeamento de quadros depressivos está bem estabelecida atualmente. Os eventos de vida estressantes, como a morte de um cônjuge, filhos, pais, separações conjugais, perda do emprego, crises econômicas, são frequentemente associados ao aparecimento de sintomas depressivos. Estes podem ser desde leves, com resolução espontânea, até graves, necessitando de intervenção medicamentosa e/ou psicoterápica. O estresse, tanto físico quanto emocional, leva o organismo a apresentar uma série de reações em diversos sistemas; entre os mais importantes está o eixo hipotálamopituitária-adrenal (HPA), cuja via final é o aumento do cortisol. Esse aumento agudo é uma reação fisio-

lógica, porém o aumento crônico do cortisol é prejudicial ao organismo. É sabido que grande parte dos indivíduos que apresentam depressões nas formas mais graves têm hipercortisolemia e que esta alteração se deve a uma resposta disfuncional do eixo HPA, que perpetua os sintomas depressivos. Estudos em modelos animais de indução de estresse mostram que este determina alterações do sistema de resposta composto pelo eixo HPA. Estas alterações quando provocadas pelo estresse em fases precoces do desenvolvimento perduram até a vida adulta. Em um organismo normal, frente a uma situação de ameaça (estresse), ocorre uma reação do hipotálamo e a produção de fator de liberação de corticotrofina, também chamado hormônio corticoestimulante (CRH:

* Doutora em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Médica Responsável pelo Ambulatório de Estresse e Depressão do PROVE/UNIFESP. CRM-SP 69.607.

4 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

corticotrophic releasing hormone); este, por sua vez, age na hipófise estimulando a produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH: adrenal corticotrophic hormone), que estimula o córtex das glândulas adrenais para produzir e liberar cortisol na corrente sanguínea. O cortisol age em órgãos-alvo e acarreta aumento dos batimentos cardíacos, da pressão arterial e do metabolismo, deixando o organismo pronto e atento para reagir às ameaças. O natural é que depois desta reação ocorra um mecanismo de “feedback” negativo do cortisol, inibindo o hipotálamo na produção de CRH e permitindo que o sistema se autorregule e volte à normalidade. O organismo exposto precoce-

O estresse, tanto físico quanto emocional, leva o organismo a apresentar uma série de reações em diversos sistemas; entre os mais importantes está o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), cuja via final é o aumento do cortisol mente ao estresse perde a capacidade de “feedback” negativo ao cortisol; assim o hipotálamo não responde com diminuição da produção de CRH e a hipófise permanece produzindo ACTH, que estimula a adrenal a produzir cortisol. Após algum

tempo de hipercortisolemia ocorre uma “down regulation” ou talvez dessensitização dos receptores tanto hipotalâmicos quanto hipofisários e uma atrofia ou deterioração do córtex adrenal. Estudos recentes mostram que Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

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Atualização Científica

indivíduos com estas alterações estruturais do sistema de resposta ao estresse apresentam uma vulnerabilidade maior de desenvolver quadros depressivos e ansiosos frente a situa ções estressantes na vida adulta. O aumento de CRH, por exemplo, é um achado no liquor de pacientes com depressão melancólica comprovando esta hipótese. Como o sistema está com suas vias alteradas, às vezes não podemos observar o aumento do cortisol periférico em pacientes deprimidos com medidas de cortisol sérico, sem que façamos alguns testes, apesar de uma parcela dos deprimidos graves terem hipercortisolemia em medidas simples de cortisol sérico. Estes testes confirmam que em um grupo específico de deprimidos caracterizados como melancólicos (com anedonia, piora matinal dos sintomas, despertar precoce, inapetência, ideação de culpa e lentificação), as alterações do eixo HPA estão presentes com grande frequência. 6 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

A questão principal então é por que nem todos os deprimidos têm cortisol aumentado e por que nem todos aqueles com depressões graves têm alterações do eixo HPA. Avançando mais nesta linha, pesquisas mostram que o grupo de deprimidos que apresenta estas alterações do eixo HPA é aquele formado por indivíduos com antecedentes de estresse na infância, aqui estresse entendido por: abuso físico, negligência de cuidados, abuso sexual, perda de um dos pais e separações conjugais traumáticas como os fatores mais significativos. Partindo deste conhecimento, Heim e Nemeroff propuseram um modelo etiológico para a depressão onde: experiências de estresse precoce moldam uma vulnerabilidade geneticamente determinada ao estresse gerando um fenótipo vulnerável à depressão na vida adulta. O estudo de Caspi e colaboradores de 2003, replicado por diversos autores, mostrou que uma variação

do gene transportador da serotonina serve como moderador de resposta ao estresse no desencadeamento da depressão. Os indivíduos portadores de um ou dois alelos curtos da região polimórfica ligada ao gene transportador de serotonina têm uma menor eficácia na transcrição do promotor de atividade da serotonina, neurotransmissor cuja falta está relacionada aos quadros de depressão. Durante o desenvolvimento da criança é necessária a ocorrência de fatores estressantes significativos para que o gene se expresse, acarretando um aumento da sensibilidade ao estresse e um aumento da vulnerabilidade para depressão. Na área relativa ao desenvolvimento de um fenótipo vulnerável, Heim e Nemeroff propuseram diversos estudos com mulheres deprimidas comparadas a mulheres saudáveis. Nestes foram colhidas informações quanto a eventos estressantes na infância, principalmente vítimas de abusos físicos e sexuais. As respostas ao estresse induzido durante um protocolo através de testes psicológicos e biológicos (Trier Social Stress Test, DEX/CRH Challenge) mostraram que tanto nas deprimidas quanto nas saudáveis a resposta ao estresse induzido foi maior para o grupo com antecedentes positivos de trauma, sendo que o grupo com depressão mais trauma apresentou as maiores alterações. Estes estudos foram replicados por outros pesquisadores. A relação exata da hiper-reatividade ao estresse em adultos e o desenvolvimento da depressão ainda não está clara, mas parece que esta alteração do eixo HPA é responsável por alterações também na neurotransmissão das vias serotoninérgicas

e noradrenérgicas que estão intimamente ligadas ao desenvolvimento dos sintomas depressivos. Achados interessantes na área de neuroimagem corroboram essa hipótese de que o eixo HPA esteja ligado à etiologia da depressão; foi observada atrofia hipocampal em portadores de depressão crônica ou indivíduos que tiveram vários episódios com uma evolução de vários anos de doença. Aparentemente, a hiperatividade do eixo é lesiva ao hipocampo, estrutura que recebe a sinalização do organismo quanto ao estresse e envia mensagens ao hipotálamo para reagir a este. Este conjunto de informações possibilita o desenvolvimento de novas abordagens para o tratamento de casos de depressão grave e também permite pensar em desenvolver medicamentos com mecanismos de ação novos, talvez mais específicos e eficazes. Algumas pesquisas atuais com medicamentos antiglicocorticoides em casos de depressão grave com sintomas psicóticos encontram-se em fase de teste. Pacientes com depressões graves, de início na adolescência ou início da vida adulta, com história de vários episódios ou dificuldade na remissão dos sintomas, devem ser tratados não só com medicações eficazes, em doses suficientes, mas também necessitam de abordagem psicoterápica, nos casos em que os traumas precoces estejam presentes no histórico. Além disso, existe uma nova perspectiva de que a intervenção para vítimas de trauma em fases precoces do desenvolvimento (infância) possa ser uma forma de prevenção para depressão em adultos.

Além disso, existe uma nova perspectiva de que a intervenção para vítimas de trauma em fases precoces do desenvolvimento (infância) possa ser uma forma de prevenção para depressão em adultos Referências 1. Carpenter, L. L., J. P. Carvalho, et al. (2007). “Decreased adrenocorticotropic hormone and cortisol responses to stress in healthy adults reporting significant childhood maltreatment.” Biol Psychiatry 62(10): 1080-7. 2. Carpenter, L. L., A. R. Tyrka, et al. (2004). “Cerebrospinal fluid corticotropin-releasing factor and perceived early-life stress in depressed patients and healthy control subjects.” Neuropsychopharmacology 29(4): 777-84. 3. Caspi, A., K. Sugden, et al. (2003). “Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.” Science 301(5631): 386-9. 4. Coplan, J. D., M. W. Andrews, et al. (1996). “Persistent elevations of cerebrospinal fluid concentrations of corticotropin-releasing factor in adult nonhuman primates exposed to early-life stressors: implications for the pathophysiology of mood and anxiety disorders.” Proc Natl Acad Sci U S A 93(4): 1619-23. 5. Coplan, J. D., R. C. Trost, et al. (1998). “Cerebrospinal fluid concentrations of somatostatin and biogenic amines in grown primates reared by mothers exposed to manipulated foraging conditions.” Arch Gen Psychiatry 55(5): 473-7. 6. Danese, A., T. E. Moffitt, et al. (2009). “Adverse childhood experiences and adult risk factors for age-related disease: depression, inflammation, and clustering of metabolic risk markers.” Arch Pediatr Adolesc Med 163(12): 1135-43. 7. Heim, C. and C. B. Nemeroff (1999). “The impact of early adverse experiences on brain systems involved in the pathophysiology of anxiety and affective disorders.” Biol Psychiatry 46(11): 1509-22. 8. Holsboer, F., U. von Bardeleben, et al. (1987). “Serial assessment of corticotropin-releasing hormone response after dexamethasone in depression. Implications for pathophysiology of DST nonsuppression.” Biol Psychiatry 22(2): 228-34. 9. Jackowski, A., T. D. Perera, et al. “Early-life stress, corpus callosum development, hippocampal volumetrics, and anxious behavior in male nonhuman primates.” Psychiatry Res.

10. Juruena, M. F., A. J. Cleare, et al. (2004). “[The Hypothalamic Pituitary Adrenal axis, Glucocorticoid receptor function and relevance to depression.].” Rev Bras Psiquiatr 26(3): 189-201. 11. Karg, K., M. Burmeister, et al. “The Serotonin Transporter Promoter Variant (5-HTTLPR), Stress, and Depression Meta-analysis Revisited: Evidence of Genetic Moderation.” Arch Gen Psychiatry. 12. Ladd, C. O., M. J. Owens, et al. (1996). “Persistent changes in corticotropin-releasing factor neuronal systems induced by maternal deprivation.” Endocrinology 137(4): 1212-8. 13. Mello, M. F., A. A. Faria, et al. (2009). “[Childhood maltreatment and adult psychopathology: pathways to hypothalamic-pituitaryadrenal axis dysfunction].” Rev Bras Psiquiatr 31 Suppl 2: S41-8. 14. Nemeroff, C. B., C. M. Heim, et al. (2003). “Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma.” Proc Natl Acad Sci U S A 100(24): 14293-6. 15. Sapolsky, R. M. (2000). “Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders.” Arch Gen Psychiatry 57(10): 925-35. 16. Sapolsky, R. M. (2000). “The possibility of neurotoxicity in the hippocampus in major depression: a primer on neuron death.” Biol Psychiatry 48(8): 755-65. 17. Sapolsky, R. M., H. Uno, et al. (1990). “Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid exposure in primates.PG 2897-902.” J Neurosci 10(9). 18. Van Voorhees, E. and A. Scarpa (2004). “The effects of child maltreatment on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis.” Trauma Violence Abuse 5(4): 333-52. 19. Videbech, P. and B. Ravnkilde (2004). “Hippocampal volume and depression: a meta-analysis of MRI studies.” Am J Psychiatry 161(11): 1957-66. 20. Zobel, A. W., A. Yassouridis, et al. (1999). “Prediction of medium-term outcome by cortisol response to the combined dexamethasone-CRH test in patients with remitted depression.” Am J Psychiatry 156(6): 949-51.


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Destaque

Postura e imagem corporal na depressão Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás*

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ecentemente coordenado pela fisioterapeuta Janete Canales e pelo Prof. Dr. Ricardo A. Moreno (1) estudamos as questões ligadas à postura corporal associada a episódios depressivos. O trabalho foi uma colaboração entre o Programa de

Transtornos Afetivos (GRUDA) e o Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Postura é definida como a posição e o relativo arranjo das diferentes partes do corpo. Além de limitações e distorções físicas relacionadas com doenças clínicas, particularmente musculoesqueléticas. Uma das doenças clínicas em que a postura corporal está mais alterada é a doença de Parkinson, com a chamada “postura em flexão”, que se caracteriza por flexão da cabeça, tronco ligeiramente inclinado para a frente, semiflexão dos cotovelos e articulações dos joelhos e quadris. A postura corporal está intimamente ligada à imagem corporal que o indivíduo tem de si. Para Schilder,(2) a imagem corporal é a figura de nosso próprio corpo

que formamos em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se nos apresenta. Segundo Thompson,(3) o conceito de imagem corporal envolve três componentes:

* Professor Colaborador do Departamento de Psiquiatria da USP. Coordenador da Assistência Clínica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Coordenador do Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP. CRM-SP 42.071.


Quadro. Alterações posturais mais frequentes

Lordose: aumento anormal da curva lombar levando a uma acentuação da lordose lombar normal, sendo que o peito e o abdomen projetam-se para a frente. Cifose: aumento anormal da concavidade posterior da coluna vertebral, chamada “corcunda”. • Perceptivo, que se relaciona com a precisão da percepção da própria aparência física, envolvendo uma estimativa do tamanho corporal e do peso; • Subjetivo, que envolve aspectos como satisfação com a aparência, o nível de preocupação e ansiedade a ela associada; • Comportamental, que focaliza as situações evitadas pelo indivíduo por experimentar desconforto associado à aparência corporal.

Escoliose: a escoliose é uma deformação da coluna que se desvia, quer para a direita, quer para a esquerda. Embora uma insatisfação ou distorção da imagem corporal possa estar presente em diferentes quadros psiquiátricos, como transtorno dismórfico corporal, delírios somáticos, transexualismo, depressão, esquizofrenia, transtornos ansiosos e obesidade, são nos transtornos

alimentares que seu papel sintomatológico e prognóstico é mais estudado. Igualmente em populações não clínicas como mulheres jovens e idosos, a imagem corporal interfere na postura física e em conceitos de satisfação e surgimento de sintomas emocionais. Enquanto, em geral, os homens en-


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Destaque

Observações clínicas têm evidenciado importantes alterações na forma de apresentação física, incluindo postural em pacientes com depressão. Esse aspecto da síndrome depressiva é escassamente estudado caram a imagem corporal e aspectos físicos dentro de uma avaliação mais funcional, mulheres tendem a prezar mais aspectos estéticos. Depressão é um dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes e com intenso comprometimento nas esferas psicológica, física e social. O Transtorno Depressivo Maior (TDM) caracteriza-se por humor polarizado para depressão, diminuição ou perda do prazer e da prospecção, diminuição de energia, fadiga, alentecimento, alterações do desempenho cognitivo, assim como uma visão pessimista de si e das coisas ao seu redor. Observações clínicas têm evidenciado importantes alterações na forma de apresentação física, incluindo postural em pacientes com depressão. Esse aspecto da síndrome depressiva é escassamente estudado. O objetivo principal de nosso estudo foi avaliar de maneira quantitativa a imagem corporal e a postura em pacientes com transtorno depressivo maior. As avaliações ocorreram durante o episódio depressivo agudo, diagnosticado através do DSM IV TR, e após dez semanas de tratamento medicamentoso, quando os resultados dos pacientes em remissão total ou parcial foram comparados com voluntários sadios. Um valor igual ou superior a 18 pontos na Escala de Hamilton para Depressão (HAM-17) foi


considerado indicativo de episódio depressivo no início do estudo, e um escore menor ou igual a 14 foi tratado como representando uma remissão parcial ou total entre as semanas 8 e 10. Foram avaliados 34 indivíduos com depressão e 37 voluntários sadios, que foram pareados por idade e gênero, não possuindo história pessoal ou familiar de depressão. A postura foi avaliada através de fotos digitais e do software Corel DRAW. A avaliação postural foi realizada através da técnica de fotogrametria utilizando um simetrógrafo, com um tripé posicionado a uma altura de 1m e a uma distância de 2,70 m do simetrógrafo, e uma base de apoio posicionada em frente a este, todos nivelados com bolha. Os pontos anatômicos foram identificados e assinalados a partir de palpação dos limites externos dos ossos e foram marcados com adesivos e bolas de isopor de 15 mm, para serem visualizados em vista lateral. O paciente estava vestido em trajes de banho. Dentre os vários instrumentos para avaliação da imagem corporal, um dos mais utilizados é o Body Shape Questionnaire (BSQ), de amplo uso em estudos com populações clínicas e não-clínicas (Cooper et al., 1987), razão pela qual foi o escolhido para esse estudo. O Body Shape Questionnaire (BSQ) (4) mede as

preocupações com a forma do corpo, autodepreciação devido à aparência física e à sensação de estar “gorda”. As medidas psicométricas do BSQ são muito promissoras e essa escala é muito útil para pacientes com transtorno alimentar. O BSQ tem versão em português.(5) No episódio depressivo (em comparação ao período pós-tratamento), os pacientes apresentaram aumento da flexão da cabeça (tendendo a olhar para baixo), aumento da cifose, retroversão pélvica esquerda e abdução da escápula esquerda. Os pacientes em depressão igualmente apresentavam-se insatisfeitos com seu peso e imagem corporal. Os resultados dos pacientes em remissão não diferem dos controles. A média dos escores do Body Shape Questionnaire foi significativamente superior durante o episódio depressivo em relação à remissão. Os resultados dos pacientes em remissão igualmente não diferiram do grupo controle. Os achados destacam que o impacto negativo da depressão abrange tanto fatores emocionais quanto físicos, e que as alterações posturais e da imagem corporal são sintomas vinculados ao quadro.

Referências 1. Canales JZ, Cordás TA, Fiquer JT, Cavalcante AF, Moreno RA. Posture and body image in individuals with major depressive disorder: a controlled study. Revista Brasileira de Psiquiatria 2010;32( 4). 2. Schilder P. A Imagem do Corpo. 2. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1994. 3. Thompson JK. Body Image, Eating Disorders and Obesity, Washington D.C.: American Psychological Association, 1996. 4. Cooper P, Taylor MJ, Cooper Z & Fairburn CG. The Development and Validation of the Body Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders 1987;6:485-94. 5. Cordás TA, Castilho S. Imagem Corporal nos Transtornos Alimentares - Instrumento de Avaliação: Body Shape Questionnaire. Psiquatria Biológica 1994;2:17-21.

Especial

Família e transtornos psicóticos Profa. Dra. Ana Cristina Chaves*

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ênfase no tratamento extra-hospitalar dos pacientes com transtornos psicóticos graves, como a esquizofrenia, tornou seus familiares e parentes componentes essenciais no tratamento e na recuperação da doença. Os indivíduos próximos de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia deparam-se com situações semelhantes com aquelas encontradas pelos familiares de pessoas com outros tipos de doenças crônicas. O modo como irão lidar e reagir às complexidades associadas à doença, ao tratamento e aos sistemas sociais, legais e educacionais é bastante in-

dividual. Não existe um padrão de comportamento considerado normal e não há regras pré-estabelecidas de como devem reagir a essa situação. Teorias mais antigas associavam o relacionamento familiar disfuncional com o início da doença e colocavam o sistema familiar como o fator etiológico da doença. Os familiares sentiam-se como “bodes expiatórios” e percebiam as inter* Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria - UNIFESP. Coordenadora do Programa de Pesquisa e Atendimento para Pacientes no Primeiro Episódio Psicótico – PEP – UNIFESP. CRM-SP 51.381.


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Especial

venções familiares não como uma ajuda para lidar com a situação estressante da doença e sim como uma sobrecarga a mais para a nova conjuntura vigente. Estudos sistematizados mudaram esta perspectiva de entendimento das causas das doenças mentais e a importância do papel da família no tratamento. Esquizofrenia é uma doença de difícil compreensão. Alguns sintomas geram medo, confusão e preconceito. A identificação de que algo está errado pode demorar bastante. São comuns as alterações de comportamento dos pacientes não serem reconhecidas prontamente. Como a doença frequentemente inicia-se na adolescência e no começo da idade adulta, o problema pode ser confundido como crise de adolescência, preguiça ou descaso. Essa demora na procura para o tratamento pode ser prejudicial para o prognóstico. Um estudo qualitativo realizado no Programa de Pacientes no Primeiro Episódio Psicótico da UNIFESP – PEP para entender a experiência e o procedimento de procura de ajuda e tratamento mostrou que há vários fatores envolvidos nesse processo. A análise de entrevistas realizadas com familiares dos pacientes apontou que os principais fatores associados à demora para procurar tratamento psiquiátrico foram: 1. as concepções populares a respeito da doença mental, principalmente o preconceito, levam as pessoas a não identificarem a situação como um problema mental; 2. dificuldade que os familiares têm para elaborar e classificar o problema como sendo de ordem médica; 12 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

3. tendência de associar o problema ao uso de drogas e à falta de caráter do paciente; e 4. tentativa de explicar as dificuldades como sendo de origem espiritual. Quando, enfim, identificam que é um “problema da cabeça”, não sabem onde encontrar esse profissional e consultam vizinhos, conhecidos, professores e até a polícia. Segundo a autora do estudo, a procura pelo psiquiatra foi muitas vezes adiada por gerar muito medo, principalmente naqueles que tiveram experiências anteriores ruins com serviços psiquiátricos. Ao iniciar o tratamento psiquiátrico os familiares são solicitados pelos profissionais de saúde de duas maneiras. O primeiro papel é o de informante do processo da doença e da história de vida do paciente. Com o desenrolar do tempo tornam-se mais envolvidos com o tratamento e passam a ter um papel essencial, que é o de cuidador. Hoje em dia, os familiares são considerados os principais cuidadores e aliados dos profissionais de saúde mental no processo de tratamento de pacientes com transtornos psicóticos. Estudos sobre o impacto da doença, tanto nos pacientes como nas pessoas que convivem com o indivíduo doente, mostram que algumas reações de indivíduos mais próximos do paciente estão associadas a piora do quadro clínico do paciente e há maior probabilidade de recaídas dos sintomas psicóticos. Estudos ingleses de observação do comportamento familiar levaram ao desenvolvimento do conceito de Emoção Expressa – EE , que se baseia no conteúdo dos relatos, na tonalidade vocal da fala e nos sentimentos manifestados pelos

familiares durante uma entrevista sobre o parente doente. As EE foram classificadas da seguinte forma: a) comentários críticos, julgados pelo tom de voz e manifestações claras de censura e desamor; b) hostilidade, indicando rejeição e comentários críticos generalizados; c) superenvolvimento, mostrado como uma preocupação excessiva em relação ao paciente e demonstração de ansiedade frente a problemas corriqueiros; d) afeto, o único escore positivo, que incorpora comentários de apoio e demonstração espontânea de acolhimento e afeição. Depois de muitos anos e diversos estudos, observou-se que a tolerância da família na expressão de seus sentimentos e problemas, bem como um nível menor de conflitos familiares, estava associada a um melhor ajustamento do paciente e também a um menor índice de recaídas. Outro modelo utilizado para compreender essa dinâmica é o estilo de atribuição. Esse conceito refere-se às crenças que os familiares têm a respeito dos fatores que influenciam ou causam mudanças no desempenho e na capacidade que os pacientes têm de controlar os sintomas e as alterações de comportamento. Um exemplo é quando reclamam e responsabilizam o paciente quando ele não responde adequadamente ao que eles considerariam apropriado. As críticas podem estar relacionadas a dificuldades com tarefas rotineiras, como acordar mais cedo, tomar banho, como a situações mais complexas, como arrumar um emprego. Esse tipo de compreensão do problema afeta negativamente tanto o bem-estar do cuidador como dos indivíduos em recuperação de uma crise psicótica.

A relação entre pacientes psicóticos e seus familiares tem sido objeto de muitos estudos e existe uma vasta e complexa literatura sobre esse assunto. Cuidar de alguém com psicose pode ser uma tarefa complicada e prolongada. Exige um contato frequente e contínuo com um individuo doente e podendo gerar níveis altos de estresse e ansiedade na pessoa responsável, seja ele um parente próximo, um amigo ou alguém contratado especificamente para esse fim. Atualmente, há uma preocupação maior com o cuidado, o bem-estar e a qualidade de vida dessas pessoas e os problemas decorrentes podem ser bastante diversos e incluem dificuldades de relacionamento entre os membros da família, alteração do cotidiano familiar, isolamento social e dificuldades financeiras. Diversos tipos de intervenções familiares foram desenvolvidos ao longo dos últimos 40 anos e o modelo mais testado em ensaios controlados foi o modelo psicoeducacional. Essa técnica coloca a informação como primordial para que os familiares possam lidar mais adequadamente com o paciente. Contudo, não existe concordância acerca de como essas informações devem ser apresentadas, mas há um consenso de que processos de mudança são extremamente complexos e somente a simples introdução de novas informações não é suficiente. Os modelos de intervenções variam bastante e métodos, formatos, duração e objetivos específicos podem ser muito distintos. Todas, porém, enfatizam a necessidade do tratamento medicamentoso, o fornecimento de informações sobre o transtorno, os aspectos de como lidar com eventos estressantes, estimulan-

A conjuntura atual do tratamento comunitário dos transtornos psicóticos propõe que os profissionais de saúde mental considerem os familiares como aliados no cuidado do paciente com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos do a participação ativa dos familiares e dos pacientes no gerenciamento do transtorno. O PEP- UNIFESP desenvolveu um modelo de intervenção para o atendimento das necessidades dos familiares dos pacientes no primeiro episódio psicótico. Assim que o paciente ingressa no programa, sua família é convidada para participar de um grupo aberto, de formato multifamiliar, de frequência semanal e com duração média de 12 semanas. Os objetivos dessa intervenção são: 1. acolher os familiares, fornecer apoio emocional e envolvê-los no programa de tratamento o mais precocemente possível; 2. oferecer informações sobre a doença, o tratamento e o papel das interações familiares, promovendo uma compreensão biopsicossocial da psicose; 3. identificar fatores na vida do paciente e nas interações familiares que auxiliem o diagnóstico e o tratamento; 4. auxiliar a lidar melhor com os problemas do dia a dia e situações de estresse; 5. promover o reconhecimento da importância da medicação; 6. proporcionar um ambiente acolhedor e de troca de experiência. A satisfação dos cuidadores com

essa intervenção familiar foi avaliada em uma amostra de 40 indivíduos e 90% relataram que as sessões os ajudaram a lidar melhor com o paciente e aprovando o modelo da intervenção. Apontam ainda que aspectos não específicos da intervenção, como oferecer ajuda e suporte e ouvir as vivências dos outros familiares no cuidado de seu parente doente são muito úteis para lidar com as próprias experiências. A conjuntura atual do tratamento comunitário dos transtornos psicóticos propõe que os profissionais de saúde mental considerem os familiares como aliados no cuidado do paciente com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e mostram a necessidade de estarem atentos não só ao sofrimento de seus pacientes, mas também ao dos seus familiares e principais cuidadores.

Referências 1. Cabral RRF. Avaliação do grupo de psicoeducação para familiares desenvolvido no Programa de Pesquisa e Atendimento ao Primeiro Episódio Psicótico. Em: Fases Iniciais da Psicose: a experiencia do programa de atendimento e pesquisa no primeiro episódio psicótico. Eds: Ana Cristina Chaves & Ângela L. Scatigno de Souza Leite. São Paulo: Roca, 2009. 2. Kuipers E, Onwumere J, Bebbington P. Cognitive model of caregiving in psychosis. British Journal of Psychiatry 2010;196: 259-265.


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Casos Clínicos

Manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO Dr. Daniel Fortunato Burgese*

Identificação WVN, 37 anos, masculino, branco, casado, 2 filhos, agente de segurança. Queixa inicial “O médico do trabalho me mandou aqui porque estou estressado”. HPMA Encaminhado para avaliação psiquiátrica pelo médico do trabalho, vem com esposa. Relata que há dois anos colegas de trabalho o vigiam e observam suas atividades, deixando-o “estressado e nervoso”, com piora há sete meses. Não entende a razão dos colegas para este compor-

tamento e ao abordá-los cobrando explicações, os mesmos negavam. Não acreditava nas respostas e passou a ter mudanças no comportamento, como alterar trajeto para o trabalho, não fazia as refeições no refeitório e discussões sem motivos no trabalho. Mudou do posto de trabalho por três vezes e afirma que as perseguições continuaram. Alteração comportamental passou a ser observada em casa, solicitava que toda a família dormisse em um só cômodo, pois seria melhor para “proteger a todos”, iniciou sono não regular, com insônia inicial e múltiplos despertares. Durante a noite comentava com a família sobre “o barulho das pessoas no telhado” e pedia silêncio a todos para “ouvir o que eles falavam”; dizia escutar frases como “vamos pegá-lo”, “ele ainda não está dormindo”, “vamos esperar mais”, ficava irritado, agressivo verbalmente com quem não compartilhasse suas ideias. Passava longos períodos observando carros na rua, que acreditava estarem vigiando sua casa; além disso, passou a apresentar solilóquios e risos imotivados. Permaneceu trabalhando com grande prejuízo, cada

* Médico Psiquiatra. Médico Assistente e Preceptor da Residência Médica/Especialização em Psiquiatria do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE/IAMSPE – São Paulo. CRM-SP 120.389.


vez mais retraído e ensimesmado. Devido a muitas faltas foi encaminhado ao médico do trabalho. Inicialmente relatou “problemas para dormir”, sendo prescrita medicação de que não se recorda. A esposa entrou em contato telefônico posterior; orientado para avaliação psiquiátrica e afastado das atividades do trabalho.

maior parte do dia e mantinha-se acordado durante a noite. Encaminhado para nova avaliação psiquiátrica.

Antecedentes pessoais e psiquiátricos Apresentou desenvolvimento neuropsicomotor adequado, sem sequelas de doenças próprias da infância e sem TCE/convulsões. Considerado criança retraída e tímida, de difícil contato social. Iniciou estudos aos seis anos de idade, sem dificuldades de aprendizado. Cursou o primeiro ano da faculdade de administração, mas abandonou o curso por sentir-se prejudicado pelos professores, que acreditava não gostarem dele. Posteriormente realizou cursos técnicos de curta duração como agente de segurança. Relacionamentos íntimos fugazes na adolescência e início da vida adulta. Casou-se com a atual esposa aos 31 anos, com relacionamento estável. Adulto tímido e com poucos amigos íntimos. Não apresenta comorbidades clínicas e não faz uso de medicações. Nega uso de drogas ilícitas e álcool. Tabagista, dos 17 aos 23 anos. Retomou o hábito há 1 ano e atualmente consome cerca de 40 cigarros. Nega uso de substâncias anorexígenas. Nega acompanhamento psiquiátrico prévio. Após a avaliação do médico do trabalho, encaminhado para psiquiatra há dois meses, que orientou uso de risperidona 3 mg, fluoxetina 20 mg e clonazepam 2 mg. A esposa conta que aceitou o uso da medicação por entender que o tratamento seria para “diminuir o estresse”. Apresentou acatisia e associado biperideno 4 mg, com pouca melhora. Após 60 dias sem melhora psíquica. Dormia a

Exames TC de crânio realizada há 60 dias sem alterações.

Antecedentes familiares Dois irmãos em acompanhamento psiquiá trico (dependência alcoólica e segundo por politoxofilia).

Exame psíquico Descrição do exame psíquico ao longo de três consultas iniciais. Primeira avaliação em uso de risperidona 3 mg, fluoxetina 20 mg, biperideno 4 mg e clonazepam 2 mg. Vestido adequadamente. Solicita a permanência da esposa durante a primeira entrevista. Atitude desconfiada, não se mostrava à vontade durante a consulta, pouco contato visual. Orientado auto e alopsiquicamente, atenção e memórias de fixação e evocação preservadas. Fala em tom adequado, com latência pergunta-resposta aumentada, como se estivesse escolhendo cuidadosamente suas respostas. Ao ser questionado sobre o motivo da demora nas respostas apresenta-se com irritabilidade e hostilidade. Afirma que está sendo perseguido por um grupo, que inicialmente se restringia a colegas do trabalho, mas que atualmente o número de perseguidores é maior, referindo ser vítima de um complô, teme pela sua morte e de sua família. Não estrutura os motivos da perseguição, não entende esses fatos, alegando que “nunca fiz mal para ninguém”. Ouve os planos e frases dessas pessoas como “vamos pegá-lo”, “vamos matar”. Relata perceber que gestos realizados por pessoas nas ruas, como um sorriso, um olhar ou alguém falando ao telefone celular são sinais de que está sendo


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Casos Clínicos

Mantida quetiapina XRO 600 mg/noite. Após três meses do início do tratamento, segue com estabilidade psíquica, melhora do contato com familiares; retomada do interesse pelas atividades cotidianas e sociais observado. Apresenta perda da comunicação lógica,(1) pensamento delirante de conteúdo persecutório e autorreferente, com presença de alucinações auditivas. Juízo crítico comprometido. Apresenta sinais de acatisia e roda denteada presente em 2+/4+. Diagnóstico Esquizofrenia paranoide – DSM-IV-TR. Conduta e evolução No primeiro atendimento, orientado a suspender risperidona e fluoxetina, manter biperideno 4 mg associado a clonazepam 4 mg. Retorno em 6 dias. Na segunda avaliação apresentava considerável melhora dos sintomas extrapiramidais. Introduzida quetiapina XRO 300 mg no primeiro dia, seguido de 600 mg a partir do 2° dia.(2) Terceira consulta realizada após 15 dias do contato inicial, esposa referia melhora do contato verbal e discreta retomada nas atividades em domicílio. Apresentava-se mais receptivo e com melhora do contato visual. Fez comentários sobre outros assuntos e deixava de lado a temática delirante, apesar de apresentar convicção plena em seu conteúdo. Quando questionado diretamente sobre questões 16 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

persecutórias afirmava que sofria as perseguições, mas não se irritava mais com o fato. Esposa referia sonolência diurna discreta e dificuldade para iniciar o sono; encontrava-se em uso da medicação por volta das 23h. Sem sintomas extrapiramidais. Orientado ao uso de quetiapina XRO 600 mg(3) às 18 h. Nova avaliação ocorreu após cinco semanas. Com ajuste do horário da medicação teve padrão de sono regular e ausência de sonolência diurna. Maior interesse na rotina familiar, acompanhava o desempenho dos filhos na escola, apresentava maior independência no funcionamento. Aumento de 4 kg com uso da medicação. Mais receptivo ao contato, bom contato visual e verbal, afirmava não entender os motivos dos acontecimentos em sua vida. Evidenciamos a atividade delirante encapsulada, sem atuação em função da temática delirante-alucinatória, sem efeitos colaterais extrapiramidais. Mantida quetiapina XRO 600 mg/noite.(4) Após três meses do início do tratamento, segue com estabilidade psíquica, melhora do contato com familiares; retomada do interesse pelas atividades cotidianas e sociais. Permanece afastado do trabalho, recebendo benefício previdenciário. Empresa e médico do trabalho avaliam possibilidade de readaptação funcional. Referências 1. Sonenreich C, Estevão G. O que psiquiatras fazem. Lemos Casa Editorial; 2007. 2. Cheer SM, Wasgstaff AJ. Quetiapina: uma revisão do seu uso no tratamento da esquizofrenia. CNS Drugs 2004;18(3):173-99. 3. Datto C, Berggren L, Patel JB, Eriksson H. Self-reported sedation profile of immediate-release quetiapine fumarate compared with extended-release quetiapine fumarate during dose initiation: a randomized, double-blind, crossover study in healthy adult subjects. Clin Ther 2009 Mar;31(3):492-502. 4. Prevention of schizophrenia relapse with extended release quetiapine fumarate doses once daily: a randomized, placebo-controlled trial in clinically stable patients. Psychiatry 2007 Nov;Vol. 4, N. 11.

Casos Clínicos

Tratamento de transtorno afetivo bipolar com início na adolescência Dr. Sergio Tamai*

Identificação MESS, branca, solteira. Natural de Feira de Santana – Bahia. Data de nascimento 01/3/1991. Data do primeiro atendimento 06/11/2007. Queixa Comportamento inadequado, irritabilidade, falta de sono há dois meses. A paciente vem acompanhada da mãe e da irmã, que relatam que há 18 meses ME começou a reclamar de dor abdominal e deixou de frequentar a escola. Logo após teve um quadro de agitação psicomotora com desmaio (sic) (ficou desacordada por 2 horas sem liberação esfincteriana). Levada a um pronto-socorro não foi constatada nenhuma anormalidade clínica. Foi avaliada por psiquiatra, que lhe prescreveu haloperidol 3 mg/dia e prometazina 25 mg. Apresentou síndrome extrapiramidal com rigidez muscular, dificuldade para deglutir e acatisia. A irmã refere que a paciente parecia ver coisas que a assustavam. Foi suspenso o haloperidol e introduzidos biperideno 4 mg/dia, risperidona 3 mg/dia e clonazepam 2 mg/dia. A hipótese diagnóstica à época foi transtorno esquizofreniforme. A paciente evoluiu com remissão tanto dos sintomas extrapiramidais quanto da agitação psicomotora e alucinações visuais. Em agosto de 2007 a paciente passou a apresentar um quadro de desânimo, tristeza, isolamento social e choro fácil. Foi diagnosticado episódio depressivo moderado. O biperideno, a risperidona e o clonazepam foram suspensos e foi prescrito citalopram 20 mg ao dia. A paciente

evoluiu com remissão parcial dos sintomas depressivos. Em outubro, após a psiquiatra da cidade onde vive ter aumentado o citalopram para 40 mg, ME passou a ficar irritada, a não dormir, a dizer que era dona da cidade, a falar alto e muito rápido, além de manter comportamentos inadequados, como tirar a roupa na casa de pessoas desconhecidas por “estar com calor”. Vieram para São Paulo para avaliação do caso. Antecedentes pessoais e psiquiátricos A paciente é a caçula de 11 irmãos. O desenvolvimento neuropsicomotor foi normal e até 18 meses antes desta consulta a paciente nunca havia demonstrado nenhuma alteração de comportamento. Foi negado o uso de drogas, tabaco ou álcool ou ainda de remédios para emagrecer. Vinha apresentando irregularidades menstruais desde o uso do haloperidol, e estava sendo avaliada por um ginecologista. A mãe e a irmã da paciente não souberam informar sobre casos de doença psiquiátrica na família. Exame psíquico Ao exame psíquico, a paciente apresentava-se

* Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo. Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretor Técnico do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental da Santa Casa de São Paulo. CRM-SP 69.468.


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Casos Clínicos

A quetiapina é uma alternativa útil tanto no controle sintomático na fase de mania aguda quanto no tratamento da depressão bipolar com atenção diminuída, distraindo-se muito facilmente com estímulos externos. Não conseguia manter a conversa durante a entrevista, mexendo em todos os objetos na mesa. Apresentava uma pressão de discurso e tocava quatro vezes nos objetos da mesa “para abençoar”. Dizia que Deus lhe dera o poder de curar as pessoas. Quando solicitada a não mexer nos objetos na mesa, ficou muito irritada. Hipótese diagnóstica Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), episódio maníaco com sintomas psicóticos. Conduta Foi suspenso o citalopram e prescrita quetiapina XRO 300 mg à noite e coletados exames laboratoriais: hemograma e dosagem de hormônios tireoidianos, ureia e creatinina. A família optou por manter a paciente em casa sob sua supervisão. Evolução Nas primeiras 12 horas a paciente apresentou sedação e dormiu por 10 horas. Queixou-se de boca seca, mas aderiu ao tratamento. Após 24 horas a quetiapina XRO foi aumentada para 600 mg ao dia. O hemograma e a dosagem de hormônios tireoidianos, ureia e creatinina eram normais e foi introduzido carbonato de lítio 900 mg/dia. Após quatro semanas a paciente evoluiu com remissão dos sintomas afetivos e psicóticos. No seguimento de 12 meses apresentou ganho de peso de 5%. Foi tentada a retirada da quetiapina após 12 meses de eutimia, mas a paciente desenvolveu quadro depressivo psicótico após 2 semanas de retirada. A quetiapina foi novamente reintroduzida e o quadro depressivo remitiu na dose de 600 mg/dia. 18 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 2/2011

Discussão O caso acima corrobora uma observação feita por Emil Kraepelin(1) em relação ao que atualmente denominamos transtorno afetivo bipolar: “... A maior incidência de primeiros ataques, no entanto, ocorre no período de desenvolvimento entre os 15 e os 20 anos com sua agitação emocional aumentada.” Estudos indicam ser comum a presença de sintomas psicóticos nas fases maníacas do TAB em adolescentes, como também é frequente o primeiro episódio afetivo ser um quadro depressivo.(2) O tratamento psicofarmacológico da fase aguda da mania tem o objetivo de controlar rapidamente a agitação psicomotora. A sedação inicial e o efeito ansiolítico da quetiapina são úteis nesse momento. Estudos na literatura comprovam a eficácia e segurança do uso de quetiapina no tratamento da fase aguda da mania em adolescentes.(3) O uso do lítio no tratamento do transtorno afetivo bipolar em adolescentes já está bem estabelecido.(4) A paciente apresentou uma virada para mania com o uso de citalopram. No caso da depressão bipolar, a quetiapina é uma opção de tratamento válida e importante por apresentar um risco para indução de mania menor do que o dos antidepressivos.(5) Conclusão O Transtorno Afetivo Bipolar com início na adolescência é frequente, muito embora seu diagnóstico seja dificultado por uma apresentação atípica do quadro e associação com sintomas psicóticos. A quetiapina é uma alternativa útil tanto no controle sintomático na fase de mania aguda quanto no tratamento da depressão bipolar.

Referências 1. Manic-Depressive Insanity and Paranóia. Tradução por R.M. Barclay, Edinburgh: E& S. Livingstone. 1921. 2. Katz LY & Fleisher WP. Child and adolescent bipolar disorder. Paediatr Child Health. 2001;6(7):439-43. 3. Delbello M, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E, Strakowski SM. A Double-Blind Randomized Pilot Study Comparing Quetiapine and Divalproex for Adolescent Mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:3. 4. Thomas T, Stansifer L, Findling RL. Psychopharmacology of pediatric bipolar disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2011;58(1):173-87. 5. Vieta E, Calabrese JR, Goikolea JM, Raines S, MacFadden W, BOLDER Study Group Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II depression and a rapid-cycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Bipolar Disord 2007;9(4):413-25.

Seroquel XRO® fumarato de quetiapina Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina, dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia ‑ SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

Cód.: 1621088 - Produzido em Abril/2011