Fibromialgia. • Bursite olecraniana do ... Diagnóstico diferencial da Fibromialgia
.... Mulher de 41 anos com intensa dor no tornozelo e mão, mostrando marcante.
Avaliação no adulto com Dor articular
Prof. Marcos Ottoni Siqueira 18ª enfermaria Serviço do prof. José Galvão Alves
Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. El-Gabalawy HS; Duray P; Goldbach-Mansky R JAMA 2000 Nov 8;284(18):2368-73.
Inclassificável; 30% - 40% artrite reumatoide e espondiloartropa tias; 60%
Conduta no paciente com sintomas articulares Cinco perguntas chave para o diagnóstico
História e Exame físico
1.
O processo é verdadeiramente articular?
2.
O processo é inflamatório ou mecânico?
3.
Quem é o paciente?
4.
Qual o padrão de envolvimento articular?
5.
Há manifestações extra articulares?
Características que sugerem um processo articular
• Sintomas (dor) localizada sobre a articulação
• Achados físico localizado sobre a articulação (edema, calor, rubor, dor a pressão)
• Dor articular a movimentação
• Restrição da movimentação articular
Características sugestiva de processo inflamatório
• Rigidez matinal maior do que 60 minutos
• Enrijecimento após prolongada inatividade • Os sintomas melhoram com o uso (vs piora com o uso nos processos mecânicos) • Edema, calor, rubor e dor articular • Manifestações constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)
Padrões de envolvimento articular relevantes
• Início agudo (p.e. microcristais) versus início insidioso (p.e. Osteoartrite) • Episódica (p.e. microcristais) versus migratória (p.e. Artrite gonocócica) versus cumulativa (artrite reumatóide)
• Monoarticular (p.e. microcristais) versus oligoarticular (p.e. associado ao HLAB27) versus poliarticular (p.e. Artrite reumatóide) • Simétrica (p.e. Artrite reumatóide) versus assimétrica ( p.e. associado ao HLA-B27) • Axial (p.e. HLA-B27) versus periférica (p.e. Artrite reumatóide)
Características extra articulares relevantes
• Constitucionais • Mucocutâneo (i.e. Fotossensibilidade, alopécia, fenômeno de Raynaud) • Ocular (i.e episclerite, conjuntivite) • Renal (i.e. Glomerulonefrites) • Neurológico (i.e. Convulsão, alterações psiquiátricas) • Pulmonares (i.e. Fibrose intersticial, nódulos) • Gastrointestinal (i.e. Doença hepática) • Hematológica (i.e. Anemia, leucopenia, trombocitopenia)
AVALIAÇÃO NOS ADULTOS COM DOR MONOARTICULAR
Quais condições que podem mimetizar um processo monoarticular?
• Fibromialgia
• Bursite olecraniana do cotovelo
• Bursite prepatelar do joelho
•Tendinite do manquito rotador do ombro
Tenossinovite dorsal aguda
Cisto
Diagnóstico diferencial da Fibromialgia • Causa mais comum de dor musculoesquelética em mulheres 20 a 55 anos
• Dificuldade em distinguir dor articular da muscular, sensação de edema • Dor agravada por exercício, stress, dificuldade de dormir, mudança no tempo
• Incorretamente diagnosticada: artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, polimialgia reumática, miosites inflamatória • Testes sorológico não é recomendado (FAN + 10% FM; 5-10% + /saudáveis) • Hemograma completo, VHS, teste de função tireoidiana e enzimas musculares
Onze locais e pelo menos três meses de dor musculoesquelética difusa
Diagnóstico diferencial das monoartrites agudas Infecção
Tumor
Bacteriana
Sinovite vilonodular pigmentar
Fungo
Condrossarcoma
Micobactéria
Osteoma osteóide
Induzida por cristal
Doença reumática sistêmica
Urato monossódico
Artrite reumatóide
Pirofosfato de cálcio
Espondiloartropatias
Hidroxiapatita
Lupus eritematoso sistêmico
Hemartrose
Sarcoidose
Trauma
Osteoartrite
Anticoagulante
Degeneração intraarticular
Desordens da coagulação
Laceração do menisco
Fratura
Osteonecrose
Os três principais diagnósticos a serem considerados nos pacientes que se apresentam com sintomas monoarticulares agudo
TRAUMA
INFECÇÃO
DOENÇA POR CRISTAIS
Trauma
História de injúria articular ou Perda da consciência
Imobilização
Fratura intraarticular, torção, lesão de ligamento ou menisco
Radiografia Coagulopatia, anticoagulação, tumor intraarticular, D. cristais
Hemoartrose
Osteoartrite Artrite séptica Fragilidade vascular por deficiência de vitamina C
Garoto de 15 anos com edema e dor aguda após queda. O Rx foi normal.
Infecção gonocócica
• É a causa mais comum de monoartrite não traumática aguda ou
oligoartrite em adultos jovens • Menstruação recente, pós parto imediato • Hemocultura, cultura sinovial, pele, faringe, uretral ou cervix, e cultura retal (50%) • Sorologia para sífilis e teste para HIV • Tríade de tenossinovite, lesões de pele vesiculopustular e artralgia sem artrite purulenta • Artrite purulenta sem lesões de pele
Principais sinais e sintomas da infecção gonocócica disseminada
poliartrite migratória
70%
tenossinovite
67%
dermatite
67%
febre
63%
uma articulação
32%
sintomas genitourinário
25%
0
10
20
30
40
50
60
70
Infecção bacteriana não gonocócica É a forma de monoartrite aguda mais potencialmente perigosa e destrutiva Grandes articulações (joelho 50%) Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, gram negativos Idade > 80 anos, diabetes mellitus, artrite reumatóide, prótese, infecção da pele, úlcera cutânea, usuário de drogas, alcoolismo. Apresentação da endocardite infecciosa Dor articular, edema, calor e restrição de movimento – 85% O Exame laboratorial mais valioso é a análise do líquido sinovil (leucócitos, PMN, cultura, Gram e pesquisa de cristais)
Avaliação do paciente com artrite séptica
Guidelines da ACR a análise do líquido deve ser realizada em todo paciente febril, com artrite aguda bem estabelecida, para excluir artrite séptica
Categorias do líquido baseado em sua análise clínica e laboratorial Medida
Normal
Não inflamatório
Inflamatório
Séptico
Hemorrágico
Vol./ mL (joelho)
3.5
f. > 3.5
f. > 3.5
g. > 3.5
Claridade
Transparente
Transparente
Translúcidoopaco
Opaco
Sanguinolento
Cor
Claro
Amarelo
Amarelo a opalescente
Amarelo a verde
Vermelho
Viscosidade Alta
Alta
Baixa
Variável
Variável
Leuc/mm3
100,000
200-2,000
PMN, %
