16 nov. 2012 ... Douleurs thoraciques : la part de l'organique et du fonctionnel. François Godart.
Cardiologie Infantile, CHRU de Lille. 8e Congrès Francophone ...
Douleurs thoraciques : la part de l’organique et du fonctionnel François Godart Cardiologie Infantile, CHRU de Lille
8e Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie, Paris le 16 novembre 2012
Précordialgie
Motif fréquent de consultations en Pédiatrie Pas toujours bien exprimée Angoisse de l’enfant et de ses parents Crainte pas toujours évoquée d’une « crise cardiaque » ou de mourir Sur le plan cardiaque, il faut toujours éliminer une ischémie myocardique (mais en pratique rare !)
Douleur thoracique Expérience turque
120 pts, 1 an, 2 groupes : 5-12 ans (n = 55) et 1316 ans (n = 65) 52 pts (42.5 %) : pathologie cardiaque • 38 pts (32 %) : RAo, CMD, PVM, CIA, pathol. rhumatismale • 28 pts (23 %) : palpitations (ESA, ESV, pause sinusale, bradycardie, WPW) • risque accru dans le groupe plus âgé de : pathologie cardiaque, OR : 2.84 et d’arythmie OR : + 3.53 Cagdas. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:401
Examen initial
L’examen clinique et l’interrogatoire sont les éléments clés - description de la douleur : coup de poignard, étau… - facteur déclenchant : effort ou un équivalent, asthme, déglutition, position… - rythmicité ou non; irradiations éventuelles - recherche de signes associés… - antécédents cardiaques ECG, radiographie, si nécessaire échocardiographie, enzymes cardiaques, Holter, R test, EE…
Diagnostic à éliminer
Pneumothorax : douleur aiguë et diminution du murmure vésiculaire Pneumopathie : râles bronchiques + fièvre Douleur en inspiration et diminuant en position assise + fièvre + frottement : péricardite Douleur en coup de poignard latéralisée et contexte évocateur : embolie pulmonaire Douleur à la déglutition : origine oesophage (reflux, spasme…) Eruption cutanée : zona, syndrome de Tietze…
Précordialgie et adolescence Origine psychogène
Très fréquente : 20-30 % Pas de facteur déclenchant évident : étau, piqûre…. Souvent brève Parfois tachycardie réactionnelle Pas de caractère systématisé Souvent sujet dys-neurotonique Pb psychologique, mal-être … Luckstead. Pediatr Clin N Am 2005;52:243
Précordialgie et adolescence Origine psychogène Histoire familiale semblable (50 %) Histoire personnelle particulière : séparation, agression, divorce, handicap physique Souvent syndrome d’hyperventilation associée Composante dépressive possible => Rassurer l’enfant et ses parents suffit le plus souvent, parfois envisager une psychothérapie
Précordialgie et contexte musculo-squelettique
Sujet avec déformation thoracique : • pectus excavatum ou carinatum (2 % dans pop), association avec une scoliose 15 %, douleur 27-67 % • scoliose/cyphose; exostose…
Voire sujet avec surpoids Contexte : attitude vicieuse de type cyphotique chez un adolescent longiligne passant des heures devant un ordinateur, une console de jeu ou la TV Pas de facteur déclenchant évident Douleur à projection précordiale Westphal. J Bras Pneumol 2009;35:22 Souza Coelo. Ann Thorac Surg 2009;88:1773
Précordialgie et contexte pariétal
Douleur pariétale souvent due à la croissance et reproduite à la palpation des jonctions sterno/vertébro - costales Ce type de douleur ne nécessite pas d’examens complémentaires et relèvent le plus souvent de mesures préventives simples Pratique de sport dont la natation Éviter le port de charges lourdes (cartable à roulettes…) Éviter les attitudes vicieuses dorsales Correction d’un surpoids Parfois quelques séances de kinésithérapie, avis orthopédique/plastique en cas de déformation significative Si la douleur est intense : antalgiques simples
Précordialgie et contexte pariétal Syndrome de Tietze
Arthrite chondro-costale 2e au 5e cartilage Articulation est chaude et douloureuse Tuméfaction en regard Rare chez l’enfant/adolescent Calmée par chaleur, AINS… Proulx. Am Fam Physician 2009;50:617
Cas clinique 1 d’angor
Mathilde, DN 26 oct 1993 Insuffisance cardiaque à 1 mois Anomalie de naissance de la coronaire G de l’artère pulmonaire Chir : réimplantation de la coronaire G le 6 avril 1994 (Pr C Planché, CCML) Suite simple
Suivi simple Consultation février 2000 : douleur à la danse
Cas clinique 2 d’angor
Enfant opéré à 3 mois d’une CIV supracristale (CCML, janvier2001) A 11 ans : angor d’effort EE : sous décalage ST en V4V5 et D2D3
Réimplantation de la coronaire droite (Pr Ninet, Lyon, juillet 2011)
Précordialgie et effort
Une douleur survenant à l’effort est par principe toujours suspecte La crainte est l’ischémie myocardique Faire préciser les modalités de survenue et les facteurs déclenchants Type d’effort, son intensité Son caractère et ses irradiations La cessation au repos Rare stress émotionnel Angor lors accès de palpitations Bajolle. Congenit Heart Dis
Précordialgie et effort
ECG : est le plus souvent normal au repos (sous décalage de ST, T < 0, onde Q, ESV…) Echocardiographie : tr. de la cinétique segmentaire, cardiomyopathie, cardiopathie, trajet des coronaires… En attendant si la symptomatologie est évocatrice: rédiger un certificat de CI au sport temporaire Programmer une EE : recherche d’une ischémie à l’effort. L’EE doit être maximale négative pour conclure Si EE positive, nécessité d’une imagerie complémentaire : coroscan en 1e intention, voire coronarographie
Angor et notion de cardiopathie
Attention particulière dans les cardiopathies avec atteinte coronaire : TGV, ANCG, intervention de Ross, fistules coronarocardiaques, coronaire unique, Kawasaki… Valvulopathie type : RAo, IAo Fréquent dans les CMD et CMH, Prolapsus valvulaire mitrale
Douleur thoracique Diagnostic clinique simple
Souffle organique
Arythmie
Douleur à effort
Ex complémentaire et traitement adapté Echo
Holter ± EE, R test
Echo, EE ± coroscan, coronarographie
Expérience de Lausanne
82 pts en 2011, âge 11 ans (4-17 ans), 46 F/36 G 60 % douleur à l’exercice, 44 % isolée 90 % : cause non cardiaque dont 78 % cause musculo-squelettique 10 % cause cardiaque : 7 cas d’arythmie, 1 cas RAo Ex réalisés : ECG 100 %, Echo 99 %, EE 43 %, Holter 20 %, R test 7 % Ksontini. CITY 2012;22S1:122
Conclusion
La douleur précordiale est un motif fréquent de consultation C’est le plus souvent banal d’origine pariétale et corrigée par des mesures simples Penser à une ischémie myocardique s’il y a une moindre notion de survenue à effort et en faire le bilan L’aptitude au sport est conditionnée par l’absence d’ischémie CFP2A novembre 2012
Douleur thoracique Expérience croate
96 pts consécutifs Cause idiopathique : 33 % Cause respiratoire : 17 % Cause cardiaque : 18 % • PVM 7, arythmie 5; HTA 3; myocardite 2
Cause musculo-squelettique : 15 % Cause psychogène : 8 % Cause gastro-intestinale : 4 % Dorner. CITY 2012;22S1:97
