Facultatea de Medicină Rezumat teză de doctorat Contribuţii clinice ...

Facultatea de Medicină

Rezumat teză de doctorat

Contribuţii clinice şi terapeutice privind endocarditele infecţioase

Conducător ştiinţific:

Doctorand:

Prof. Dr. Ştefan M. Dimitriu

dr. Hurmuzache Mihnea-Eudoxiu

2012

Introducere

Deşi medicina avansează extrem de rapid şi ceea ce în urmă cu un deceniu părea “pionierat” se cantonează la ora actuală în cotidianul serviciilor medicale - cel mai adesea în statele cu un standard socio-economic peste medie – endocardita rămâne una din cele mai severe maladii de natură infecţioasă, asociind o morbiditate si implicit o mortalitate în creştere. Progresele deosebite in ceea ce priveşte identificarea germenilor, diagnosticul imagistic înalt performant, monitorizarea complicaţiilor, precum şi terapia antimicrobiană şi/sau asociată deosebit de diversă şi complexă, nu pot compensa decât intr-o oarecare măsură schimbarea treptată a factorilor de risc. Incidenţa actuală crescută a bolii se datorează – paradoxal – tocmai evoluţiei tehnologiei medicale contemporane, în care se regăseşte o populaţie din ce în ce mai vârstnică, cu valvulopatii aterosclerotice inerente trecerii anilor, precum şi un număr din ce în ce mai mare de infecţii nozocomiale, apărute ulterior chirurgiei cardiace (ex. proteze valvulare) sau numărului din ce în ce mai mare de manevre/manopere invazive, cu risc crescut de diseminare a unor germeni, altfel obişnuiţi ai florei locale. Să nu uităm incidenţa în creştere în rândul utilizatorilor de droguri intravenoase precum şi o populaţie mai frecvent imunodeprimată (din varii motive) şi atunci vom avea un tablou complet a ceea ce înseamnă ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ACUM. Trebuie să fim conştienţi că, în ciuda multor paşi înainte, infecţia endocardică rămâne un adversar de temut, atât datorită particularităţii zonelor afectate, cu un abord diagnostic şi terapeutic dificil, cât şi numeroaselor schimbări în ceea ce priveşte factorii de risc. Aceste modificări sunt adesea majore şi necesită o repoziţionare a strategiei, în special în ce priveşte terapia, generând de altfel o serie de dezbateri ce se pot întinde pe perioade lungi de timp. Chiar şi la ora actuală endocardita infecţioasă rămâne una din afecţiunile caracterizate ca şi „hard to diagnose, hard to treat, hard to prevent”. Aşadar, în faţa unei infecţii endocardice trebuie să fim întotdeauna în alertă!

I.

Stadiul actual al cunoaşterii 1.Definiţie. Scurt istoric

Endocardita infecţioasă (EI) este definită ca şi infecţie a suprafeţei endocardului, putând afecta una sau mai multe valve, endocardul mural sau zona unui defect septal, cu producerea unei palete foarte largi de semne şi simptome, prin mai multe mecanisme (emboli sterili sau infectaţi şi diverse fenomene imunologice). Denumirea afecţiunii a fost schimbată de mai multe ori de-a lungul timpului, pornind de la cea de “malignă”, ulterior catalogată ca şi bacteriană şi actualmente infecţioasă, tocmai din cauza obiectivării şi a altor etiologii. O descriere clinică mai complexă aparţine lui Osler şi Jaccoud, care în 1885 au definit endocardita ca şi “infecţie microbiană a suprafeţelor cavităţilor cordului”, leziunea caracteristică, vegetaţia, fiind o masă amorfă, de mărime variabilă, formată din trombocite şi fibrină, în care se pot regăsi numeroase microorganisme şi puţine celule inflamatorii, prinse ca într-o plasă. În aproximativ aceeaşi perioadă, Pasteur a postulat importanţa majoră a hemoculturilor în diagnosticul acestei maladii. Între 1881- 86, Netter şi Graucher (asociaţi ai lui Pasteur) introduc o primă metodă de recoltare aseptică a hemoculturilor de la pacienţi cu EI, dezvoltând metode de punere în evidenţă a bacteriilor implicate. În ultimii ani, au existat numeroase manifestări ştiinţifice şi articole publicate care au abordat tema endocarditelor infecţioase. De aceea, două importante grupuri de lucru (American Heart Association şi European Society of Cardiology) au încercat să focuseze, într-un ghid oarecum unitar (cu unele diferenţe între opiniile nord-americane şi europene în ce priveşte în special terapia), ansamblul posibilităţilor de stabilire a diagnosticului etiologic şi imagistic, precum şi a tratamentului medico-chirurgical. Direcţiile principale în diagnosticul şi terapia EI, reactualizate permanent, sunt necesare în vederea integrării celor mai noi rezultate din cercetare, dar şi pentru crearea unor instrumente educaţionale şi de implementare a unor programe. Acestea au o aplicabilitate concretă în practica medicală zilnică, încercând să ajute la luarea unor decizii rapide şi utile.

2.Clasificare şi noţiuni utilizate în practică a. Endocardita pe valvă nativă (EVN), acută şi subacută b. Endocardita pe material protetic valvular (EPV), reprezintă aproximativ 25% din totalul E.I, valva aortică fiind cel mai adesea implicată. Acest tip de E.I se clasifică funcţie de momentul în care survine infecţia în: • precoce (în intervalul de două luni de la intervenţia chirurgicală); • intermediară (2-12 luni de la intervenţie); • tardivă (peste 12 luni de la operaţie). c. Endocardita la utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV) - cel mai adesea pe valve indemne anterior, în peste 50% din cazuri afectând tricuspida. Funcţie de localizare şi prezenţa/absenţa materialelor protetice intracardiace: EI a cordului stâng pe valvă nativă EI a cordului stâng pe proteză valvulară (EVP) – precoce (1 an de la momentul chirurgiei valvulare) • EI a cordului drept • EI legată de plasarea unor materiale permanente (pacemaker sau cardioverter-defibrilator)

• •

Forme clinice: • • • • -

EI cu febră persistentă şi hemoculturi pozitive SAU activitate inflamatorie stabilită anatomopatologic în cursul intervenţiei chirurgicale cardiace SAU pacient sub terapie antibiotică continuă SAU date histopatologice de EI activă recăderi: episoade repetate de EI, determinate de acelaşi microorganism la mai puţin de 6 luni de la primul episod reinfecţii: infecţie cu un microorganism diferit faţă de episodul iniţial sau repetarea unui episod de EI cauzat de acelaşi microorganism la peste 6 luni de la episodul iniţial.

3.Date epidemiologice Incidenţa variază actualmente, la nivel mondial, între 1,7 şi 6,2 cazuri raportate la 100000 locuitori, pe continentul Nord American şi în Europa fluctuând între 1,7 şi 3,2 (după unii autori cu tendinţă de creştere în ultimii ani către 3,8 cazuri/100000 locuitori), funcţie de nivelul de dezvoltare economică a fiecărui stat. Din acest punct de vedere România se află pe unul din locurile „fruntaşe”, cu o medie de aproximativ 3,4 cazuri/100000 locuitori, dacă ne raportăm la ultimul deceniu, însă de peste 4 cazuri/100000 locuitori dacă includem şi anii 90. Ţara noastră se află încă la limita celor 2 modele de abordare a acestei patologii, respectiv cel occidental (metode diagnostice imagistice, de laborator şi terapeutice inalt performante) şi cel de austeritate (resursă umană înalt calificată însă una sau mai multe din caracteristicile modelului occidental este deficitară, în special capacitatea tehnică - diagnostică a laboratoarelor). Studiile demografice au arătat schimbări notabile ale vârstei pacienţilor. Dacă până în anii 70 incidenţa cea mai ridicată se regăsea la persoane cu vârsta cuprinsă între 34 şi 43 de ani, la ora actuală media de vârstă se situează între 47 şi 59 de ani (aproximativ 40% peste 50 de ani şi 20% peste 60 de ani). La copii endocardita infecţioasă este extrem de rară. În aproximativ 25-30% din cazuri afecţiunea se regăseşte la vârsta adultului tânăr (20-35 de ani) în special UDIV sau imunodeprimaţi (frecvent SIDA).Vârsta medie diferă mult între modelul occidental (media peste 55 de ani) si cel auster (media 43-45 de ani) fiind din ce în ce mai mică pe măsură ce statutul economico-social al zonei este mai precar. În literatura de specialitate se citează o incidenţă mai mare la sexul masculin (2,5-4:1), însă în ultimele două decenii se remarcă o scădere a acestei discrepanţe, România situându-se undeva la mijlocul scalei, cu un raport aproximativ bărbaţi-femei de 2,5-2,7:1. Ca şi potenţial evolutiv, endocardita infecţioasă este a patra cauză ca şi frecvenţă de sindrom infecţios cu potenţial fatal (după urosepsis, pneumonie şi sepsis intraabdominal), însă cea grevată de mortalitatea cea mai mare. Mortalitatea generală se situează undeva în jurul a 22 – 24 %, cu diferenţe semnificative între zonele sărace (peste 38 – 40 %) şi sub 14 – 15 % în ţările cu standard economic înalt.

4.Profil etiologic Evoluţia istorică cuprinde trei mari etape: a. În perioada preantibiotică, între germenii identificaţi, streptococul viridans domina autoritar (aprox. 75% din cazurile cu etiologie certă), iar endocardita cu hemoculturi negative (EIHN) reprezenta aproximativ 40-45% din totalul cazurilor. b. În perioada anilor 50-60 asistăm la scăderea ponderii streptococilor, legată de eficienţa profilaxiei/tratamentului antibiotic asupra germenilor aflaţi la poarta de intrare (infecţii dentare, respiratorii) şi creşterea implicării stafilococului coagulazo-pozitiv (SCP). EIHN reprezentau încă 30-40% din EI. c. Începând cu anii 70 şi mai ales în ultimile două decenii, între agenţii etiologici cu pondere semnificativă, alături de microorganismele anterior menţionate, apar bacilii gram-negativ (BGN) şi fungii; ponderea EIHN diferă acum semnificativ între modelul “occidental” (4-13 %) şi cel de “austeritate” (30-68 %). Stafilococii coagulazo-pozitivi determină peste 35% din cazurile de endocardită. Dacă iniţial această etiologie era întâlnită frecvent doar la toxicomani, în prezent stafilococii coagulazo-pozitivi sunt cei mai incriminaţi în ceea ce priveşte etiologia endocarditelor la persoane în contact cu mediul spitalicesc, manoperele invazive având un rol major. În peste 1/3 din cazuri nu există leziuni anterioare ale valvelor cardiace, iar evoluţia este în general acută, având o tendinţă crescută de a determina complicaţii locale. Stafilococii coagulazonegativ determină între 4-6% din cazurile de endocardită infecţioasă apărută în special pe proteze valvulare (30-40%), cel mai adesea postoperator precoce şi mult mai rar pe valve native. Bacteriile gram-negative sunt responsabile de 10-15% din cazurile de endocardită infecţioasă, apărute în special la bolnavii protezaţi şi pe teren deficitar. Bacteriile din grupul Hacek, alături de Coxiella burnetti, sunt mai rar întâlnite ca agenţi etiologici ai endocarditei infecţioase, regăsindu-se în aproximativ 3% din cazuri. Etiologia fungică (5-10% din cazuri) este în creştere, urmare a abuzului de antibiotice, a folosirii pe scară largă a corticoterapiei şi citostaticelor, precum şi a creşterii numărului de intervenţii chirurgicale pe cord, a numărului de UDIV şi a pacienţilor cu SIDA.

Profilul etiologic al Endocarditelor Infecţioase

A. Streptococi (≈30-35%): pondere în scădere datorită profilaxiei: •

Alfa hemolitici (viridans) : sanguis, mutans, salivarius, Gemella - punct de plecare cavitatea orală (streptococi orali) • Beta hemolitici: grup A, B, C, G: EI nozocomială • S anginosus, S intermedius, S constellatus: tendinţă la formare de abcese şi diseminare hematogenă frecventă • Grup D : enterococi (faecalis, faecium, equinus, bovis, suis, durans) - vârstnici cu patologie digestivă cronică, EI nozocomiale adesea • Streptococcus pneumoniae - din ce în ce mai rar întâlnit • Streptococi cu deficienţe metabolice (B6)- „nutritionally variant” = S. defectivus, S. adjacens la utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV), Eubacterium lentum, Abiotrophia, Granulicatella. B. Stafilococi (≈40-45 %) • Coagulazo pozitiv (aureus) : EI nozocomială, UDIV • Coagulazo negativ (capitis, lugdunensis - cu virulenţă particulară crescută, epidermidis, saprophyticus) - imunodeprimaţi, protezaţi valvular, cateterism venos prelungit. C. BGN (≈10-15%): E.coli, Pseudomonas aeruginosa şi Ps. cepacia, Legionella sp, Brucella, Bartonella, Salmonella, Campylobacter, Acinetobacter, Serratia. - HACEK (4-5 %) în creştere la vârstnici, UDIV, nozocomial.

D. BGP: Listeria, Bacillus, Erysipelotrix, Corynebacterium, Propionibacterium, Lactobaccilus. E. Coci Gram negativi: Neisserii, Micrococcus (rar) F. Mycobacterium (ex.fortuitum, hominis) G. Chlamydia, Mycoplasma H. Coxiella burnetti I. Rochalymaea, Tropheryma Whippeli, Nocardia J. Infecţii mixte (rare), inclusiv cu anaerobi (Peptococi, Bacteroides, Fusobacterium). K. Fungi (Candida, Aspergillus, Histoplasma, Criptococcus, Trichosporon, Torulopsis glabrata)- creştere explozivă în modelul occidental la UDIV şi protezaţi.

5.Patogenie Relaţia poartă de intrare – etiologie

Dentară Cutanată

Streptococi viridans, HACEK Stafilococi

Urinară Digestivă

Streptococi grup D,BGN

Genitală Cateterism

Stafilococi, fungi, BGN

Poarta de intrare se regăseşte în aproximativ 75-80% din cazuri, cel mai adesea fiind cutanată, urinară, digestivă, dentară, iar la aproximativ 20% din pacienţi (7-29%) este nosocomială. Cea mai frecvent afectată valvă este cea mitrală (45-50% din cazuri), urmată de valva aortică (35-39%) şi cea tricuspidă (aproximativ 19%). Rareori (1,5-2%) localizarea este la nivelul valvei pulmonare sau extravalvular (pacemaker, septul atrial, peretele ventricular, endocardul mural sau cordaje tendinoase). Protezele mecanice sau biologice, dezvoltă rate egale de infecţie. Evoluţia fiziopatologică include: a. bacteriemie (nosocomială sau spontană), ce aduce microorganismul la suprafaţa valvei b. aderenţa acestuia c. eventuala invazie a ţesutului valvular Aspectul microscopic al EI acute diferă mult de cel din cea subacută, vegetaţiile, ce nu conţin fibroblaşti, dezvoltându-se rapid, fără tendinţă de “reparare”, ariile extinse de necroză conţinând un număr foarte mare de polimorfonucleare şi bacterii. Astfel apar rupturi spontane valvulare, ale muşchilor papilari sau a cordajelor tendinoase, precum şi un număr semnificativ de complicaţii.

6. Anatomie patologică Afectarea multiviscerală în cadrul EI, datorată mecanismelor patogenice diverse îşi găseşte confirmarea în modificările morfopatologice constatate fie pe piesele de excizie chirurgicală, fie necroptic. Cord: - vegetaţii pe marginea liberă cuspidiană sau parietal - extensia perivalvulară a infecţiei (abces perivalvular, dehiscenţă, dezvoltare anevrismală, fistulă intracardiacă) - existenţa unor afectări valvulare anterioare (calcificări inel mitral, calcificări nodulare secundare aterosclerozei, trombuşi postinfarct miocardic) - extensia la alte structuri cardiace (abcese miocardice, infarcte miocardice, pericardită – fistulizare abcese) Vascular: - embolii (15-35 % din totalul pacienţilor, necroptic însă ponderea creşte la peste 50 %). Riscul este de 1,5 - 1,8 ori mai mare la cei cu valvă nativă decât la protezaţi valvular. - anevrismul micotic: dilataţie vasculară de cauză infecţioasă, apare la aproximativ 10-15% din pacienţi, mai ales în cazuri diagnosticate tardiv. Sistem nervos central: - embolii (în cel puţin o treime din cazuri) şi microabcese cerebrale (stafilococ). Renal: - abcese, infarctizări, glomerulonefrită focală şi segmentară / difuză. Splina: infarcte, abcese/rupturi, splenomegalie. Ocular: - pete Roth - depozite limfocitare + edem, hemoragii. Cutanat: - peteşii, noduli Osler, leziuni Janeway, purpură. Respirator: - infarct pulmonar, pneumonii/abcese, pleurezii. 7. Factori de risc Locali (cardiaci) - valvulopatii reumatismale, maladii congenitale de cord, leziuni valvulare degenerative, protezare valvulară şi dispozitive antiaritmice. În cazul României se descrie un model intermediar al distribuţiei afectărilor cardiace preexistente, cu pondere redusă a valvulopatiei postreumatismale, protezarea valvulară fiind 10-13%.

Generali (extracardiaci) - vârsta (peste 60-65 ani) - utilizatori de droguri intravenoase (UDIV) - vegetaţii nebacteriene cu potenţial emboligen - gazdă imunocompromisă (neoplazii, SIDA, TBC, etc.) - mecanisme locale de apărare non-imune compromise(ex. corticoterapie, citostatice) - risc crescut de bacteriemie prin diverse manevre/manopere invazive: • Cistoscopii, rezecţia transuretrală de prostată, bronhoscopii, intubaţie traheală, endoscopii digestive, biopsii, tonsilectomie, adenoidectomie, etc • cateterismul venos şi sondajul urinar de lungă durată • intervenţii chirurgicale şi obstetricale laborioase cu concomitenţă infecţioasă • infecţiile plăgilor post-operatorii • transplantul de organe • extracţii dentare, periaj dentar, chirurgie periodontală • infecţii nosocomiale • diabet zaharat • pacienţi dializaţi cronic • ciroza hepatică • bolile de colagen • dilataţia esofagiană sau scleroterapia varicelor esofagiene • explorarea obstrucţiilor de căi biliare (ERCP), litotriţia. Factori

Risc scăzut

Risc înalt

Epidemiologici

Vârstă tânără Valvă nativă

Persoane în vârstă Proteză valvulară

Ecocardiografici

Leziune valvulară moderată Vegetaţie de mici dimensiuni

Leziune valvulară severă Vegetaţie de dimensiuni mari

Microbiologici

Streptococcus viridans

Stafilococi, fungi, germeni nozocomiali

8. Diagnosticul pozitiv conform criteriilor Duke modificate A. Criterii majore Duke modificate Microbiologice: - Microorganisme tipice E.I. din două hemoculturi diferite: •

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK, Staphylococcus aureus SAU • Enterococi în absenţa unui focar primar - Microorganisme caracteristice E.I. din hemoculturi pozitive: • Cel puţin 2 hemoculturi pozitive, indiferent de germene, la interval de 12 ore SAU • Toate 3 sau o majoritate din 4 sau mai multe hemoculturi pozitive (minim o oră între prima şi ultima recoltă) SAU • O singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella burnetti sau anticorpi Ig G (anti Coxiella) cu titrul mai mare de 1: 800. Prezenţa leziunilor endocardice: •

•

Ecocardiograma sugestivă: TEE recomandată la pacienţii cu proteze valvulare clasificaţi clinic cel puţin ca EI posibilă sau la cei cu EI complicată (abces perivalvular) şi TTE la ceilalţi pacienţi, sugestive fiind: - masă intracardiacă oscilantă la nivelul valvei sau cordajelor tendinoase, în calea jeturilor de regurgitare sau pe material implantat în absenţa unei explicaţii anatomice alternative SAU - abces SAU - dehiscenţă parţială nouă a unei proteze valvulare Regurgitare valvulară nouă (schimbarea sau intensificarea unui zgomot preexistent nu este suficientă).

Dignosticul molecular: utilizat în special la cei cu hemoculturi sau serologii negative, tehnica folosită fiind PCR.

B. Criterii minore Duke modificate Condiţii predispozante: a.

Cu risc crescut : EI în antecedente, valvulopatii aortice, reumatism articular cu determinări cardiace, proteză valvulară, coarctaţie de aortă, maladii congenitale cianogene complexe, utilizare de droguri intravenoase ; b. Cu risc moderat : prolaps/stenoză mitrală, valvulopatii tricuspidiene, stenoză pulmonară, cardiomiopatie hipertrofică c. Cu risc scăzut sau nul : defect septal artrial, cardiopatie ischemică, bypass coronarian şi prolaps mitral. Febra peste 380 C. Fenomene vasculare: embolii majore arteriale, infarct pulmonar, anevrism micotic, hemoragie intracraniană, hemoragii conjunctivale; nici o leziune periferică nu este patognomonică pentru EI. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth. Microbiologic: hemoculturi pozitive, fără criterii majore, cu germen caracteristic E.I. Diagnostic serologic al unei infecţii active: microorganismele care determină foarte rar EI şi izolatele unice de stafilococi coagulazonegativi sunt excluse din această categorie. Alte criterii minore propuse de un grup de studiu britanic sunt: splenomegalia, creşterea VSH şi CRP, peteşiile, hematuria. Definiţia endocarditei conform criteriilor Duke modificate E.I. SIGURĂ A. Criterii patologice 1. Microorganisme izolate în culturi sau prin examenul histologic al unei vegetaţii / unei vegetaţii care a embolizat / unui abces intracardiac SAU 2. Vegetaţii sau abces intracardiac confirmate prin examen histologic sugerând o endocardită acută. B. Criterii clinice 2 criterii majore SAU 1 criteriu major şi 3 minore SAU 5 criterii minore

E.I. POSIBILĂ - 1 criteriu major + 1 criteriu minor SAU - 3 criterii minore E.I. EXCLUSĂ 1.Diagnostic alternativ sigur SAU 2. Dispariţia sindromului infecţios endocardic prin antibioterapie în mai puţin de 4 zile SAU 3. Nici un semn patologic de endocardită la examenul chirurgical sau la autopsie în cazul în care antibioterapia nu a depăşit 4 zile 4. Nu se regăsesc nici unul din criteriile de endocardită de mai sus. 9. Tabloul clinic

Tabloul clinic al endocarditelor infecţioase Simptome

%

Semne

%

Febră

80-85

Sufluri

80-90

Frisoane

42-75

Anomalii neurologice

30-40

Transpiraţii

25-30

Sufluri schimbate sau 10-20 noi apărute

Anorexie

25-55

Evenimente embolice

20-25

Scădere în greutate

25-35

Splenomegalie

15-20

Indispoziţie

25-40

Sindrom confuzional

10-20

Dispnee

20-40

Accident vascular cerebral

12-20

Tuse

25-30

Degete hipocratice

10-12

Greaţă/Vărsături

15-30

Peteşii

10-12

Mialgii/Artralgii

15-30

Pete Roth

4-10

Durere toracică

10-30

Noduli Osler

5-7

Durere abdominală

5-15

Leziuni Janeway

6-8

Durere lombară

5-10

Afectare oculară

4-6

În 40-60% din totalul cazurilor de endocardită infecţioasă, manifestările extracardiace atipice sunt primele apărute sau cele care domină tabloul clinic; riscul major în cazul unei asemenea evoluţii este insuficienta recunoaştere a acestor manifestări clinice, existând adesea implicaţii dezastruoase asupra prognosticului(un studiu privind EI stafilococică a relevat că peste 50% din semnele atipice au fost recunoscute în urma decesului, fiind susţinute de examenul necroptic!).

10. Forme clinice DIFERENŢE CLINICE ŞI PARACLINICE ÎNTRE EI ACUTĂ/SUBACUTĂ

Clinic Durata iniţială a simptomelor Etiologie

Semne sistemice

Leziuni cutanate periferice, necrotice sau pustulare Metastaze septice Paraclinic Anemie Leucocitoză VSH crescut Factor reumatoid Hemoculturi negative

Acută

Subacută

Ore-zile; internarea în spital în max. 7 zile de la debut (media 4 zile). S. aureus, Ps. Aeruginosa, pneumococ Severe: febră hectică, prostraţie, sindrom septic

Debut în săptămâniluni

Frecvent

Rar

Frecvent

Rar

Puţin obişnuită Frecvent Variabil Rar prezent Rar (model occidental) 20-25% (model auster)

Patogen noninvaziv ex. S. viridans Uşoare sau moderate: febră, astenie, scădere în greutate

Adesea Rar Frecvent 20-40% 10-15% (mod.occ) Peste 35% (mod. auster)

Alte forme clinice depind de vârstă (copiii şi persoanele vârstnice prezentând forme caracteristice de evoluţie a bolii), de statusul fiziologic (sarcină, comorbidităţi), de o serie de caracteristici imunologice, cu terenuri dificitare (UDIV, SIDA, etc.). Nu trebuie uitată EI nozocomială precum şi asocierea cu proteze valvulare, primele dintre ele având o frecvenţă în creştere explozivă, cu tulpini adesea multirezistente şi deteriorări hemodinamice severe.

11. Diagnosticul paraclinic A. Laborator 1. EXPLORAREA HEMATOLOGICĂ (hemoleucograma): - anemie, cu atât mai severă cu cât boala este mai veche, poate fi normo sau hipocromă - leucocitoză frecvent regăsită în formele acute cu devierea la stânga a formulei leucocitare. - trombocitele sunt de regulă normale sau scăzute în caz de hipersplenism, iar VSH este accelerată în 90% din cazuri. 2. SEDIMENTUL URINAR : rareori normal (hematurie, proteinurie, piurie) 3. EXPLORAREA IMUNOLOGICĂ evidenţiază: - hipoalbuminemie cu hipergamaglobulinemie; - creşterea proteinei C reactive; - prezenţa factorului reumatoid şi a crioglobulinelor nespecifice; - complement seric scăzut asociat cu prezenţa complexelor imune circulante(C3, C4, CH50) 4. DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC : hemoculturile reprezintă elementul de laborator cel mai important pentru precizarea diagnosticului. Dacă se bănuieşte o endocardită infecţioasă acută, se vor recolta 2-3 hemoculturi la 5 minute interval şi se începe imediat tratamentul antibiotic. În suspiciunea de EI subacută, se recoltează 3 hemoculturi la interval de o oră, se fac ecocardiografia şi celelalte teste, abţinându-ne de la tratamentul antibiotic timp de 24-48 de ore. Regula de aur: 1 hemocultură prelevată este mai rău decât niciuna, 2 cresc în principiu şansele de pozitivare până la 90% iar 3 este idealul. American Heart Association recomandă minim 2 hemoculturi în EI acută şi 3-5 în cea subacută, înainte de instituirea terapiei antibiotice. În România, hemoculturile se pozitivează în circa 55-70 % din cazuri şi rămân negative în restul cazurilor, în special când s-au utilizat antibiotice anterior prelevării sau în cazul recoltării şi păstrării în condiţii necorespunzătoare. 5. DIAGNOSTICUL SEROLOGIC : reprezintă unul din criteriile minore Duke (teste în dinamică pentru streptococ, stafilococ, etc.). 6. DIAGNOSTICUL MOLECULAR : a devenit unul dintre criteriile majore de diagnostic, metoda utilizată fiind PCR.

B. Imagistic Algoritmul utilizării TTE si TEE în suspiciunea de Endocardită Infecţioasă

C. Alte investigaţii au un rol minor în diagnosticul EI: radiografia toracică, electrocardiograma, examenul histologic, cateterismul cardiac (stabileşte gradul distrugerii valvulare), ultrasonografia bidimensională Doppler (accidente embolice) şi medicina nucleară prin examenele cu galiu sau indiu în complicaţiile la distanţă.

12. Complicaţii Pot fi grupate în două categorii: A. Complicaţii cardiace: 1. Insuficienţa cardiacă 2. Abcese perivalvulare, miocardice şi intraventriculare 3. Miocardite 4. Tulburări de conducere 5. Perforări sau distrugeri valvulare 6. Pericardită 7. Rupturi de cordaje tendinoase 8. Embolizare artere coronare 9. Obstrucţii valvulare 10. Aritmii B. Complicaţii extracardiace: 1. Embolii 2. Anevrisme micotice (posibil ruptură) 3. Metastaze septice- infarctizări ale pricipalelor organe 4. Tulburări SNC (stroke syndrome) 5. Tulburări musculare, scheletice şi cutanate 6. Tulburări renale (glomerulonefrită difuză sau în focar cu complexe imune) 7. Fenomene imunologice

13. Tratamentul endocarditei Tratamentul endocarditei infecţioase trebuie instituit precoce, prompt şi adecvat, urmărindu-se eradicarea infecţiei prin mijloace medicale (utilizând substanţe antimicrobiene active) şi chirurgicale, prin eliminarea valvelor native sau a protezelor infectate. De asemenea, se va avea în vedere tratamentul complicaţiilor apărute şi prevenirea diseminării la distanţă a infecţiei. Strategia terapeutică abordată în endocardita infecţioasă se face în raport de prezenţa sau absenţa insuficienţei cardiace şi de tipul valvelor afectate (native sau proteze).

A. Tratamentul antimicrobian În endocardita infecţioasă tratamentul antibacterian se va institui cât mai precoce, utilizându-se agenţi antimicrobieni specifici fiecărui germen implicat în producerea bolii; dozele, ritmul şi durata administrării vor fi individualizate în funcţie de virulenţa agentului patogen, de starea generală a pacientului şi de evoluţia clinică. Aprecierea eficacităţii terapiei antibiotice se face cu ajutorul următoarelor criterii: - clinice (la 24-48 h de la instituirea tratamentului):scăderea febrei, ameliorarea stării generale,tendinţă la normalizarea parametrilor biologici, scădere VSH, scădere leucocitoză/polinucleoză, sediment urinar nepatologic. - bacteriologice (negativarea hemoculturilor) – repetarea obligatorie la 72 de ore în caz de lipsă a răspunsului clinic şi biologic - corelare cu CMI si CMB - ecocardiografice (micşorare/dispariţie a vegetaţiilor) Între progresele terapeutice în EI şi modificările în etiopatogenia bolii există o relaţie reciprocă: - eficienţa sporită a terapiei scade letalitatea şi creşte durata supravieţuirii în cazurile cu evoluţie nefavorabilă (în mod diferit însă pentru diverse etiologii), ceea ce determină schimbări în tabloul manifestărilor clinice - tratamentul trebuie să soluţioneze situaţii clinice anterior inexistente Optimizarea terapiei presupune: • • •

Stăpânirea procesului septic prin utilizarea corectă a substanţelor antimicrobiene cunoscute, dar şi dezvoltarea unora noi. Corectarea manifestărilor neinfecţioase şi/sau a sechelelor, cu ajutorul unui tratament patogenic adaptat. Extinderea indicaţiilor tratamentului chirurgical şi apropierea între sferele indicaţiilor stabilite şi a celor efectuate.

În ceea ce priveşte terapia antibiotică, aceasta trebuie să ţină cont extrem de strict de obiectivul urmărit, respectiv sterilizarea vegetaţiilor şi a altor focare infecţioase concomitente, cu respectarea câtorva principii: -

asocieri sinergice folosirea de principiu a căii parenterale ritmul de administrare şi doza corelate cu tipul de antibiotic folosit durata mai mare de administrare în comparaţie cu alte infecţii produse de aceeaşi germeni alegerea antibioticului pe cât posibil trebuie să ţină cont de sensibilitatea tulpinii, CMI, nivelul eficienţei inhibitorii (NEI), nivelul eficienţei bactericide (NEB), determinarea nivelului seric.

Deziderate: • •

Reducerea duratei terapiei Introducerea perioadelor de terapie ambulatorie(terapie orală) • Administrarea dozelor la intervale mai mari de timp • Echipe interdisciplinare (infecţionist + cardiolog + chirurg cardiolog + terapie intensivă + imagistică/laborator). Un răspuns clinic şi bacteriologic favorabil, în condiţiile unei terapii adecvate, se constituie în medie, după aproximativ o săptămână. Încercând a sintetiza cele mai importante strategii terapeutice funcţie de etiologie mă voi opri la câteva din cele mai importante opţiuni antibiotice, unele alternative: 1. Streptococi: • REGIM A : valvă nativă, sensibilitate la penicilină CMI ≤0,1 mg/l - Sub 65 de ani, funcţie renală normală : penicilina G 12-20 mil/24ore, 4 săptămâni +gentamicină 3 mg/kg/zi, 2 săptămâni - Peste 65 de ani, funcţie renală afectată, alergie la penicilină: ceftriaxonă 3g/zi, 4 săptămâni - Alergie la betalactamine : vancomicină 30 mg/kg/zi, 4 săpt.

• REGIM B : proteze valvulare, sensibilitate redusă la penicilină: ceftriaxonă 3 gr/zi 4 săptămâni + aminoglicozid 2 săptămâni, apoi ceftriaxonă 2 g/zi incă 2 săptămâni • REGIM C : rezistenţă la betalactamine : vancomicină 4-6 săptămâni + aminoglicozid 2 săptămâni sau teicoplanin 4-6 săptămâni + aminoglicozid 2 săptămâni sau ampicilină+aminoglicozid sau rar imipenem. • Enterococi : vancomicină+aminoglicozid 4-6 săptămâni, iar în cazul celor rezistenţi (VREF) : Quinpristin/Dalfopristin sau Linezolid 2. Stafilococi : • REGIM A : valve native - sensibil la meticilină, fără alergie la penicilină : oxacilină 812 g/zi 4-6 săptămâni+ gentamicină 3 mg/kg/zi, o săptămână - sensibil la meticilină, pacienţi alergici la penicilină : vancomicină 4-6 săptămâni+ aminoglicozid, o săptămână - rezistent la meticilină : vancomicină, 6 săptămăni sau linezolid • REGIM B : proteze valvulare - sensibil la meticilină : oxacilină 6-8 săptămâni + aminoglicozid 2 săptămâni + rifampicină 6- 8 săptămâni - rezistent la meticilină, coagulazo negativ sau alergie : vancomicină + aminoglicozid + rifampicină Antibioticele utilizate pentru sterilizarea vegetaţiilor se folosesc în doze care permit obţinerea efectelor bactericide, fiind administrate o perioadă variabilă de timp, între 4-6 săptămâni. Calea de administrare a antibioticelor este cea parenterală deoarece ea asigură o concentraţie optimă, o absorbţie maximă şi un efect rapid. În prezenţa insuficienţei cardiace severe şi rezistentă la tratament (clasa III-IV NYHA) se va institui tratamentul chirurgical; în absenţa ei, strategia va fi individualizată funcţie de tipul valvei; dacă valva este nativă, se vor face electrocardiograma şi ECHO. Dacă vegetaţia valvulară este mai mică de 10 mm, în absenţa emboliilor se va face tratament medical; dacă sunt prezente embolii recurente, se va recomanda tratament chirurgical.

Tratamentul empiric al EI cu hemoculturi negative A. Proteză valvulară

Vancomicină + Aminoglicozid + Rifampicină ± FQ (debut tardiv >1an) SAU Penicilină M/CFS III/IV + Aminoglicozid + Rifa(suspiciune MSSA)

B. Valvă nativă

Aminopenicilină + Sulbactam + Aminoglicozid SAU Vancomicină + Aminoglicozid + FQ

30 mg/kc/zi Doză unică/zi

Min.4 săpt. 2-4 săpt.

10-15 mg/kg/zi

Min. 4 săpt. 4-6 săpt. 2-4 săpt. 4-6 săpt.

100-150 mii U/kc/zi

2-4 săpt. 30 mg/kc/zi

C. EI nozocomială

Vanco+FQ

4-6 săpt. 4-6 săpt. 4săpt.

CFS III/IV + Vanco + Aminoglicozid

D. Purtători pacemaker

Min.4 săpt.

Preferabil inlocuire implant

4-6 săpt.

B. Tratamentul chirurgical (AHA 2010) A scăzut mult mortalitatea (media modelului occidental 12 %) cu supravieţuire de 75% la 5 ani şi 61% la 10 ani. Indicaţiile tratamentului chirurgical în endocardita infecţioasă sunt:

Indicaţii absolute(valve native/protezaţi valvular în primul an după protezare): -

Insuficienţă cardiacă produsă de disfuncţii valvulare (mai ales insuficienţa aortică şi mitrală); Abcese miocardice sau perivalvulare, fistule, ruptură valvulară, pseudoanevrisme. Persitenţa bacteriemiei şi febrei în ciuda tratamentului antimicrobian la 7-10 zile de la debutul acestuia ; Recurenţe ale endocarditei infecţioase; Infecţia paravalvulară invazivă cu dehiscenţă, pericardită sau fistulă intracardiacă; Proteze instabile ; Disecţie de aortă ; Obstrucţii valvulare ; Tulburări de conducere Miocardită Vegetaţii care depăşesc 10 mm la nivelul mitralei sau tind să o obstrueze(chirurgie precoce) EI pe cord drept are prognostic mai bun, chirurgia fiind recomandată dacă vegetaţiile tricuspidiene sunt > 20mm şi sunt însoţite de embolii pulmonare recurente.

Indicaţii relative: -

Embolii multiple recurente; Endocardite fungice; EI cu Staph. auriu pe cord stâng EI cu germeni rari, greu de tratat Pacienţilor ce prezintă insuficienţă cardiacă secundară unor regurgitări valvulare acute li se înlocuiesc imediat valvele. Înlocuirea protezelor valvulare se recomandă în cazul endocarditei determinate de stafilococ iar în endocardita cu localizare tricuspidiană produsă de bacili Gram-negativi rezistenţi la tratament se indică protezarea valvei sau rezecţia vegetaţiilor şi valvuloplastie. C. Managementul terapeutic adjuvant al complicaţiilor - tratamentul aritmiilor şi al decompensării hemodinamice, fibrinolitic şi antiagregant.

II. Partea personală 1. Date demografice generale şi incidenţa maladiei Studiul retrospeciv a luat în studiu un număr de 868 de cazuri internate în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi, Institul de Boli Cardiovasculare şi două clinici de Medicină Internă din cadrul Spitalului „Sfântul Spiridon” Iaşi, în perioada 1995-2008. Am inclus toţi pacienţii ce au prezentat afectare endocardică, fie izolată, fie impreună cu alte localizări în cadrul unor infecţii sistemice, şi nu am luat în calcul afectarea endocardică la cei cu vârsta sub 15 ani. Ţinând cont de faptul că populaţia zonei pe care o deserveşte Centrul Universitar Iaşi este de aproximativ 3 mil. de locuitori, a rezultat o medie multianuală de 2,48 cazuri la suta de mii de locuitori, cu variaţii între 2,2 la suta de mii de locuitori în anii 1995 şi 2001 şi un maxim de 2,92 la suta de mii de locuitori în anul 2008.

Incidenţa anuală a EI în perioada 1995-1998 raportată la 100.000 locuitori

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

80 70 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 50 0 40 69 67 71 73 61 59 61 65 64 30 54 55 53 57 59 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995

Faptul că media ponderată a fost de 2,48 la suta de mii de locuitori, semnificativ mai mică decât media naţională (de 3,4 la suta de mii de locuitori) se datorează în principal unei adresabilităţi mai scăzute, cu tendinţă de „revenire” în ultimii ani la valori aproape de 3

la suta de mii de locuitori, prin creşterea încrederii unor grupuri mari populaţionale în serviciile de chirurgie cardiovasculară din Iaşi. Este foarte probabil ca în următoarea perioadă de timp să asistăm la o continuare a trendului ascendent al numărului de cazuri, tranziţia nereprezentând altceva decât o perioadă intermediară între cele două modele clasice, creşterea relevându-se în principal în numărul de cazuri de EI nozocomială şi la protezaţi valvular.

2. Sex ratio Repartiţia pe sexe

271

sex masculin sex feminin

597

Raport B:F=2.2

3. Repartiţia pe grupe de vârstă Repartiţia pe grupe de vârstă 350 300 250 200 150 100 50 0

303 126

200

217

22 15-20 20-35 35-49 50-65 peste ani ani ani ani 65 ani

Total 868 cazuri

4. Poarta de intrare 27.9%

30.00%

Nedepistată

25.00% 20.00% 15.00% 10.00%

18.6% 14.3% 12.4% 9.6%

Altele Neurochir 8.4% 3.7%

5.00%

Respiratorie 5.1%

Dentară Digestivă

0.00%

Urinară Cutanată

5. Factori de risc Factori de risc locali (341 cazuri) Valvulopatii reumatismale 33.80%

30.80% 28.40%

7%

Proteze valvulare Dispozitive antiaritmice Alte afecţiuni cardiace

Mulţi dintre factorii locali sau generali se pot asocia crescând astfel probabilitatea apariţiei unei EI, cu atât mai severă şi cu un potenţial evolutiv mai greu de intuit cu cât numărul acestora este mai mare. Vârsta reprezintă şi ea unul dintre factorii generali decisivi în ecuaţia apariţiei EI, în lotul studiat ponderea persoanelor peste 55 de ani fiind crescută semnificativ (aprox 40%), lucru ce poate de altfel fi regăsit şi în marea majoritate a studiilor din literatură.

Factori de risc generali 33

29 24

17

7

17

46

130 124

49 29

83

108

73

62 26

Cateterism venos Manopere urinare Bronhoscopie, IOT Manopere digestive Biopsii Manopere dentare Chir.dig/obstetrică Infecţii nozocomiale Neoplazii Diabet zaharat Hemodializă cronică Ciroză hepatică Inf. postop. plagă SIDA Boli colagen Altele

6. Localizare În marea majoritate a cazurilor, aşa cum de altfel este citat şi în literatură, afectarea endocardului se întâlneşte cel mai frecvent la nivelul cordului stâng (70-80% din cazuri) şi mai rar la nivelul cordului drept (aprox. 18-19%) şi extravalvular (1,5-2%). Afectarea endocardului 3%

Cord stâng

17% Cord drept 80%

Extravalvular(drept/stâng)

40.00% 35.00%

36.50%

Localizarea leziunii

31.30%

30.00%

Multiplă (mitro-aortică 12.1% din 868 de cazuri) Extravalvular

25.00% 20.00% 15.00%

15.10%

12.50%

Pulmonară Tricuspidă

10.00% 3.60%

5.00%

1%

0.00%

Aortică Mitrală

7. Profil etiologic Rezultatele hemoculturilor în lotul studiat (868 cazuri) 60.00%

54.10%

45.90%

50.00% 40.00%

Hemoculturi negative (EIHN)

30.00%

Hemoculturi pozitive (EIHP)

20.00% 10.00% 0.00% Hemoculturi pozitive

Hemoculturi negative

Etiologia EIHP (470 cazuri)

Stafilococ auriu Stafilococ coagulazo-negativ

2.10%

3.20%

Streptococi (excepţie enterococi)

2.30% 3.10%

Enterococcus spp

4.70% 18.50%

9.10%

51.70%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK Fungi

5.30%

Altele Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, etc.)

Etiologia EI pe cord stâng (694 cazuri)

Stafilococ auriu Stafilococ coagulazo-negativ Streptococi (excepţie enterococi) Enterococcus spp

44.50%

30.70%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK Fungi Altele

2.00% 10.20% 2.60% Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, etc.) 1.00% 4.90% 1.20% EIHN 1.30%

1.60%

Stafilococ auriu

Etiologia EI pe cord drept (143 cazuri)

Stafilococ coagulazo-negativ

4.00%

Streptococi (excepţie enterococi) Enterococcus spp

17.30% 51.20%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) 9.20%

1.70%

3.40%

HACEK 5.20% Fungi

4.60% 1.70%

1.70%

Altele Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, etc.) EIHN

În ceea ce priveşte etiologia la femei şi la bărbaţi, comparativ, nu sunt diferenţe semnificative în ceea ce priveşte procentul implicării stafilococilor, a BGN, HACEK şi a fungilor. Prin excepţie, enterococul se regăseşte mult mai frecvent la bărbaţi (73 de cazuri dintr-un total de 597 – 12,20%) spre deosebire de femei, unde reprezintă doar 5,2% din cele 271 de cazuri. Caracteristic femeilor rămâne însă implicarea mult mai crescută a streptococilor (cu excepţia enterococului). În ceea ce priveşte EI cu hemoculturi negative nu se remarcă diferenţe statistice importante între cele două sexe, fiind de 46,8% în cazul bărbaţilor şi 43,9% în cazul femeilor, rezultând o medie de 45,9% din totalul celor 868 de cazuri. Tendinţa de implicare din ce în ce mai crescută a stafilococului auriu şi a celor coagulazo-negativi se remarcă în cazul ambelor sexe, diferenţa majoră reprezentând-o creşterea implicării enterococilor la bărbaţi şi scăderii celorlalţi streptococi la femei, rezultând în acest fel diferenţa importantă între numărul de cazuri regăsite (597 bărbaţi vs. 271 femei).

Spectrul etiologic la pacienţi cu valvulopatii reumatismale (105 cazuri)

22.80% 50.50% 17.10%

Stafilococ auriu Stafilococ coagulazo-negativ Streptococi (excepţie enterococi) Enterococcus spp 2.80% BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK Fungi

3.80%

1.00%

1.00%

0.00%

0.00%

1.00%


Stafilococ auriu

Spectrul etiologic al EI la pacienţi protezaţi valvular (97 cazuri) Stafilococ coagulazo-negativ Streptococi (excepţie enterococi) Enterococcus spp 31.00%

33.30%

9.20%

13.40%

Fungi

1.00% 2.00% 3.00%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK

4.10% 2.00% 1.00%


La pacienţii cu cord “aşa-zis” indemn (527 de cazuri) s-a remarcat un procent mare de implicare a enterococului, precum şi un număr peste medie (47,7%%) a endocarditelor infecţioase cu hemoculturi negative. S-ar părea că din acest punct de vedere grupul celor fără afecţiuni evidente cardiace anterioare se apropie cel mai mult de mediile generale în ceea ce priveşte etiologia (mai puţin în cazul stafilococului) sau cazurile cu hemoculturi negative. Stafilococ auriu

Spectrul etiologic al EI la pacienţi cu cord indemn (527 cazuri)

Stafilococ coagulazonegativ Streptococi (excepţie enterococi) Enterococcus spp

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc)

28.40%

47.70%

HACEK

11.60% 1.10% 2.40%

1.90%

2.80%

Fungi

1.30%

1.30% 1.50%

Altele

Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, e tc.) EIHN

În ceea ce priveşte stafilococul, din cele 243 de tulpini izolate prin hemoculturi, 85 au fost meticilino rezistente (35%), şi au fost regăsite în special la persoane cu vârsta între 40 şi 60 de ani, afectând în principal cordul indemn şi mai puţin pacienţii cu afectare/protezare valvulară, 158 de tulpini având păstrată sensibilitatea la penicilinele de tip M. Meticilino-rezistenţa este o caracteristică din ce în ce mai frecvent întâlnită, mai ales în ultimii ani ai studiului, procentul stafilococilor din această categorie înregistrând o creştere semnificativă.

Meticilino-rezistenţa stafilococilor aurii izolaţi (243 tulpini) 85 158

Tulpini meticilinosensibile (64.43%) Tulpini meticilinorezistente (35.57%)

Enterococii au devenit realmente o problemă, numărul cazurilor determinate de aceştia fiind într-o continuă creştere, sesizându-se mai ales în ultimii trei-patru ani apariţia tulpinilor vancomicin-rezistente (VREF), însoţite de o evoluţie mult mai dificilă şi un prognostic mai rezervat.

Vancomicin-rezistenţa enterococilor (VREF) 13

Sensibilitate păstrată 74

VREF

Făcând o paralelă între pacienţii cu EI nozocomială pe valvă nativă şi cei protezaţi, se constată o incidenţă mare a stafilococilor coagulazo-pozitivi în afectarea pe endocard normal şi mai mică la cei protezaţi (în special la cei cu forme precoce şi intermediare): 61% vs 39%, ponderea MRSA fiind oarecum egală în cadrul ambelor grupuri. Stafilococii coagulazo negativi se regăsesc rar (aprox 3-4%) în EI pe valvă nativă, ajungând până la procente de 30-35% în EI precoce la protezaţi valvular şi de aproximativ 15% în EI tardivă la acelaşi gen de pacienţi. Raportându-ne funcţie de grupa de vârstă, se remarcă o creştere a incidenţei etiologiei stafilococice la cei cu vârste între 35 şi 65 de ani (peste 30%), implicarea acestora fiind mică şi foarte mică în rândul celor cu vârste între 20 – 35 de ani şi peste 65 de ani (2325%) şi mai ales a celor tineri, sub 20 de ani (13.6%). Ponderea cea mai crescută a endocarditelor cu enterococ se regăseşte la pacienţi între 20 şi 50 de ani (13-15%), de sex masculin şi se datorează cel mai probabil infecţiilor genito-urinare trenante, nerezolvate corect antibiotic. Din acest punct de vedere este interesant faptul că la pacienţii cu vârstă peste 65 de ani, acolo unde ne-am fi aşteptat să regăsim cea mai înaltă incidenţă, procentul este de aproximativ 10%. În ceea ce priveşte ceilalţi streptococi, ponderea implicării acestora scade o dată cu vârsta, fiind de remarcat procente extrem de mici după 40-45 de ani, aspect în corelaţie şi cu un număr din ce în ce mai mic de endocardite infecţioase streptococice, datorită unei profilaxii mult mai bune în special în ceea ce priveşte poarta de intrare dentară şi reumatismul articular acut. Endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative rămân una dintre marile probleme ale sistemului medical românesc, în lotul studiat acestea deţinând proporţii importante, chiar şi peste 50% , la pacienţi cu vârsta peste 50 de ani. Cel mai mic procent de hemoculturi negative se regăseşte în grupa de vârstă 20-35 de ani (sub 35%), însă trendul pe ultimii ani ai studiului este de scădere treptată a numărului acestora, în corelaţie cu un diagnostic de laborator mult mai performant. Este foarte posibil ca numărul mare de hemoculturi negative la cei cu vârsta peste 50 de ani să se datoreze unei patologii complexe anterioare, ce necesită

antibioterapie diversă şi prelungită, lucru care conduce adesea la imposibilitatea izolării unui microorganism, dar în mare măsură şi la apariţia tulpinilor rezistente si multirezistente. Introducerea pe scară largă a unor tehnici foarte fiabile de depistare în laborator (ex. PCR), dar şi o mai atentă monitorizare a terapiei antibiotice în spitale cât şi în ambulator, ar putea să crească numărul endocarditelor în care diagnosticul etiologic este bine stabilit, acest lucru favorizând un tratament antimicrobian ţintit şi cu şanse mai mari de reuşită şi implicit o scădere a ratei mortalităţii. Referitor la corelaţia între etiologie şi localizarea leziunii endocardice, cele mai multe cazuri (320) se regăsesc la nivelul valvei mitrale, urmată de localizarea aortică (274) – aceasta din urmă într-o creştere însă constantă în ultima perioadă, mai ales la bărbaţi – de localizarea tricuspidiană (108 cazuri) şi extrem de rară (9 cazuri) la nivelul valvei pulmonare. În 131 de cazuri, localizarea a fost multiplă, cel mai adesea mitro-aortică. Numărul cel mai mare de hemoculturi negative s-a înregistrat în cazul endocarditelor infecţioase tricuspidiene şi a celor cu localizare multiplă (peste 50%).

Etiologia EI pe valvă mitrală


34.70%

43.30%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK Fungi Altele

1.60%

7.90% 1.60%

0.90% 0.60%

0.60%

2.80% 6.00%

Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, etc.) EIHN

Etiologia EI pe valvă aortică


31.25%

44.40%

BGN (E. coli, Pseudomonas, etc) HACEK

11.80%

1.50% 1.10% 1.50%

2.20% 0.75%

Fungi

3.30%

Altele

2.20% Etiologii mixte (staf+BGN, staf+fungi, etc.) EIHN

În funcţie de o serie de factori favorizanţi, fie locali, fie generali, spectrul etiologic al endocarditei infecţioase diferă în relativ mare măsură de la un caz la altul. Identificarea posibilei porţi de intrare sau a unei boli asociate preexistente poate furniza date prealabile identificării microorganismului implicat astfel încât terapia antibiotică să poată fi stabilită în mod corect cu cea mai mare probabilitate. În cazul manoperelor tractului urinar se remarcă cea mai înaltă prevalenţă pentru enterococi (15,30%) şi BGN (6,40%), numărul de EIHN fiind relativ mic în comparaţie cu alte posibile manopere invazive asociate (31,60%). Urmare a cateterismului venos, cea mai înaltă incidenţă o prezintă stafilococii (auriu 37,7% şi coagulazo-negativi 6,5%), numărul EIHN fiind mai mare decât cel remarcat în cazul manoperelor urinare, însă, destul de mult sub media lotului cercetat (36,80%).

În lotul studiat s-au identificat 73 de cazuri cu posibilă transmitere de la nivelul aparatului respirator, în special după intubaţie oro-traheală sau bronhoscopii, stafilococul fiind principalul microorganism implicat (peste o treime din cazuri) dar cu un număr relativ mic de EIHN (30,1%) în comparaţie cu media lotului studiat, distribuţia celorlalţi germeni neavând caractere semnificative. În condiţiile apariţiei endocarditei infecţioase post-chirurgie digestivă sau obstetricală (62 de cazuri) se remarcă cea mai înaltă prevalenţă a enterococilor (32,4%) şi cea mai mică, a stafilococului (13%). Deasemenea, peste media lotului studiat se observă implicarea BGN şi HACEK. Numărul EIHN se situează ca şi în cazurile anterioare, sub media lotului (33,8%). Una dintre remarcile importante în ceea ce priveşte profilul etiologic funcţie de manoperele invazive sau bolile asociate o reprezintă faptul că identificarea microorganismului implicat se face mult mai frecvent în primul caz în comparaţie cu cel de-al doilea şi lucru foarte interesant, marea majoritatea a endocarditelor infecţioase cu hemoculturi negative se regăsesc în grupul pacienţilor fără manopere invazive sau boli asociate (243 cazuri). Referitor la această ultimă variantă se remarcă prevalenţa crescută a stafilococilor (aproximativ 35% din cazuri) şi un număr extrem de mare de hemoculturi negative (53,5%), lucru datorat cel mai probabil automedicaţiei antibiotice a acestor pacienţi, cu adresabilitate iniţial scăzută la un medic specialist. Referitor la evoluţia multianulă a cazurilor de endocardită infecţioasă, funcţie de agentul patogen implicat sau de imposibilitatea izolării acestuia (EIHN), se remarcă în mod clar o creştere a incidenţei stafilococului auriu şi enterococului, inclusiv a variantelor cu rezistenţă antibiotică crescută, în paralel cu o scădere dramatică a implicării streptococilor şi una lentă, dar constantă, a EIHN. Acestea rămân în continuare una din marile probleme de diagnostic şi în special de terapie şi care, deşi în scădere numerică în ultimii ani, continuă să se situeze la un nivel aproape triplu faţă de rezultatele obţinute în identificarea etiologică din modelul occidental.

8. Diagnostic imagistic

Modificări valvulare ecocardiografice 583

600 500 400 300 200 100 0

Disfuncţii fără vegetaţii 98

107

192

Distrugeri/perforaţii

89 Rupturi cordaje Abcese Vegetaţii

9. Complicaţii

Principalele complicaţii cardiace 350 300 250 200 150 100 50 0

348

340

Insuficienţă cardiacă 215 Abcese

89

67

72

Tulb. conducere/aritmii Perforaţii/distrugeri valvulare Pericardită Rupturi cordaje tendinoase

Principalele complicaţii extracardiace 300 250 200 150 100 50 0

289 214

187

141

114

Embolii Metastaze septice Neurologice Renale Fenom.imunologice

10. Evoluţie şi prognostic

Evoluţia pacienţilor în lotul studiat 300 200

297

267 142

224

Vindecare fără sechele Sechele

100 0

Chir. cardiovasculară Decese

Mortalitatea funcţie de etiologie din total decese (224 cazuri) 80 70 60 50 40 30 20 10 0

73

Altele 49 35

Staf. coag-neg

33 12

Fungi 10

6

6

BGN/HACEK Staf. auriu MSSA Enterococi Staf. auriu MRSA EIHN

Mortalitatea aproape dublă la pacienţii cu cord anterior indemn se poate explica prin numărul mare al acestora şi o interpretare falsă a inexistenţei unor leziuni cardiace anterioare, datorate simptomatologiei minime sau neadresabilităţii. Acest lucru se regăseşte cel mai adesea în rândul persoanelor cu vârste peste 50 de ani, la care există modificări “naturale” patologice, necunoscute sau ignorate de aceştia. Mortalitatea în rândul pacienţilor de sex masculin este mai mare decât în rândul celor de sex feminin, decalajul având tendinţa să se mărească în ultimii ani, datorită scăderii numărului de leziuni valvulare determinate de afecţiuni reumatismale, într-o oarecare măsură preponderente la femei, în special în primul deceniu al studiului. Într-un studiu personal, ce a inclus 42 de decese ca urmare a unei endocardite infecţioase la pacienţi fără afectarea anterioară a cordului cunoscută, s-a urmărit stabilirea unei corelaţii între datele obţinute si cele din literatură. S-au regăsit o serie de caracteristici particulare funcţie de vârstă, tipul endocarditei, complicaţiile majore şi etiologie. Cele mai afectate organe ce au avut ca şi urmare decesul, au fost inima, creierul şi plămânii.

Etiologia EI la 42 decedaţi, fără afectare cardiacă anterioară (studiu personal) 25 20 15 10 5 0

20

Asocieri bacteriifungi(4.8%) Fungi(7.1%) 8 1

4

4

3

2

BGN/HACEK(9.5%) Enterococi(19%) Streptococi(A,C,G)-9.5% Staf. coag. negativ(2.4%) Staf. auriu(47.6%)

11. Terapia În cursul acestui studiu retrospectiv, am regăsit extrem de numeroase scheme terapeutice antibiotice, arareori în monoterapie, cel mai adesea în varianta biterapie şi destul de rar asociind mai mult de două antibiotice. Este destul de dificil de sintetizat într-un tot oarecum unitar gândirea terapeutică, cu atât mai mult cu cât perioada studiată a inclus pacienţi internaţi în trei tipuri de servicii medicale (medicină internă/cardiologie, boli infecţioase, chirurgie cardiovasculară), adeseori cu principii personalizate. În ultima perioadă se remarcă însă o cooperare mult mai eficientă între serviciile nechirurgicale şi cele chirurgicale, la care se pot adăuga într-o interdisciplinaritate absolut necesară şi serviciile de terapie intensivă, imagistică şi laboratoarele clinice. Privirea aceasta de ansamblu poate rezolva mult mai frecvent o serie de probleme cu care fiecare dintre disciplinele mai sus menţionate se poate confrunta şi nu o poate rezolva de una singură. S-au remarcat, adesea, utilizări de asocieri nesinergice, existând discrepanţe majore în ritmul, doza şi durata de administrare a antibioticului. Acestea sunt arareori alese pe baza mai multor criterii de sensibilitate, cum ar fi CMI, NEI, NEB şi determinarea nivelului seric.

EI dezvoltate pe proteze valvulare necesită asocieri de 2 sau 3 antibiotice. În lotul studiat, deşi nu există la ora actuală protocoale terapeutice, s-a observat, mai ales în ultimii ani, un grad de convergenţă a opţiunilor terapeutice antibiotice, mai ales în cazul EI cu hemoculturi pozitive. EIHN lasă locul unor intrepretări mai diverse, fiind caracterizate prin asocieri multiple de regimuri terapeutice antimicrobiene (în medie 3-4), funcţie de evoluţia clinică. În cazul EI cu germeni identificaţi media regimurilor utilizate este 2 (primul probabilistic şi al 2-lea ţintit).

III. Contribuţie personală în stabilirea unui nou scor prognostic ca şi factor de predictibilitate în evoluţia bolii, corelat cu scorul Carmeli Scorul Carmeli (valoarea celui mai mare parametru) Fără Contact cu sistemul de îngrijiri de sănătate

Terapie antibiotică anterioară

Caracteristicile pacientului

1

Fără proceduri invazive

2

Contact prelungit cu proceduri invazive

3

Nu

1

Da

2

Tânăr fără comorbidităţi

1

Vârstnic ± comorbidităţi

2

Imunosupresie (SIDA, BPOC, neoplazie, etc)

3

Valoarea factorilor predictivi în noul scor din endocardita infecţioasă

Criteriu

0 puncte

0.5 puncte

1 punct

2 puncte

Vârsta

45 ani

-

-

Sexul

Feminin

Masculin

-

-

Îngrijiri medicale anterioare

Nu

Extraspitaliceşti (tratament la domiciliu, sonde urinare permanente, tratament stomatologic, etc)

Nosocomiale (cateterism venos/urinar, IOT, bronhoscopii, intervenţii chirurgicale laborioase )

Comorbidităţi importante

Nu

Utilizatori droguri intravenoase, corticoterapie prelungită

Neoplazii, diabet zaharat, dializaţi cronic, ciroză hepatică, colagenoze, SIDA, TBC

-

Complicaţii majore

Nu

-

-

Tromboembolism, ruptură, anevrisme micotice cu metastazarea principalelor organe, abcese perivalvulare, perforări/distrugeri valvulare, insuficienţă cardiacă, etc

-

Starea anterioară a cordului

Indemn

Extraendocardice uşoare/ moderate

-

Endocardice şi extraendocardice severe -insuficienţă cardiacă cronică, dispozitive antiaritmice, MCC

Preponderenţă

-

Cord drept

Cord stâng

-

Număr valve afectate

-

1

2 sau mai multe

-

Micro organism implicat

Streptococi cu excepţiaVREF, MSSA, staf. coagulazonegativi, HACEK, BGN, Mycobacterium, Chlamydii, Mycoplasma

MRSA, VREF, BGN producători de betalactamaze cu spectru extins, fungi, Coxiella

Hemoculturi negative

-

S-au corelat cele două scoruri între ele şi cu antibioterapia propusă prin scorul Carmeli, încercând a se stabili legătura între acestea şi evoluţia ulterioară a pacientului, având ca principal reper rata mortalităţii, abordându-se şi terapia antibiotică de primointenţie. Corelaţia scor Carmeli – mortalitate Număr cazuri

Mortalitate

Carmeli 1

437

11.2% (49 cazuri)

Carmeli 2

293

29.3% (86 cazuri)

Carmeli 3

138

65.9% (91 cazuri)

Corelaţia noului scor propus cu mortalitatea Scor iniţial

Număr cazuri

Mortalitate

1-1.5

48

6.25% (3 cazuri)

2-2.5

96

10.4% (10 cazuri)

3-3.5

112

13.4% (15 cazuri)

4-4.5

140

17.1% (24 cazuri)

5-5.5

168

25% (42 cazuri)

6-6.5

161

32.3% (52 cazuri)

7-7.5

96

44.8% (43 cazuri

8-8.5

31

67.7% (21 cazuri)

9-9.5

11

81.8% (9 cazuri)

10

5

100%

Total

868

224

Exista o corelaţie bună între scorul Carmeli şi noul scor. Corelaţia scor nou-Carmeli-mortalitate Scor Carmeli

Scor nou Număr cazuri

Număr cazuri

Mortalitate

437

11.2%

1-4

396

14.3%

293

29.3%

>4-