Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir) POUR MIEUX ...

ITEM N°202 :

Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir) OBJECTIF PEDAGOGIQUE - Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime d’une exposition accidentelle au sang

POUR MIEUX COMPRENDRE DEFINITION Un accident d’exposition au sang (AES) est défini stricto sensu par un contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé, lors d’une piqûre avec une aiguille, une coupure avec un objet tranchant ou par contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse. Il expose en particulier au risque de transmission des virus VIH, VHB et VHC. Ainsi ses accidents concernent essentiellement les soignants et tout particulièrement les infirmier(e)s, mais d’autres personnes peuvent en être victime comme par exemple les personnes amenées à manipuler des déchets de soins

RISQUE DE TRANSMISSION VIH : A ce jour, chez les soignants, 14 cas prouvés (12 infirmières 1 secouriste et 1 interne en médecine) de contamination VIH consécutives à un accident du travail et 34 cas présumés ont été recensés en France. Le taux de séroconversion après exposition percutanée au sang d’un patient séropositif a pu être estimé à 0,3 %. Le risque de transmission est d'autant plus élevé que la charge virale du patient source est élevée (primo-infection ou stade avancé de la maladie), que la quantité de sang injecté est importante (aiguille creuse de gros diamètre) et que la blessure est profonde. A l’inverse, il a été observé que la mise en route rapide d’une prophylaxie par zidovudine (Rétrovir®) permet de réduire ce risque même si elle n’est pas en mesure de l’annihiler totalement. VHB : Le taux de transmission après exposition percutanée chez un sujet non vacciné peut atteindre 40 % (patient source AgHBs+ et AgHBe+). La vaccination obligatoire chez les professionnels de santé est le pivot de la prévention des contaminations accidentelles. VHC : 55 séroconversions professionnelles ont été rapportées depuis la mise en place de la surveillance en 1997, et entre 2 et 5 nouveaux cas sont rapportés chaque année. Le taux de transmission après exposition percutanée est évalué aux alentours de 3 %.

TEXTE REGLEMENTAIRES Les principales mesures à respecter pour éviter de tels accidents sont précisées dans la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20-4-1998 (Précautions « standard »). En ce qui concerne le risque VIH, les modalités de prises en charge de victimes de tels accidents viennent d’être réactualisées dans la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 02-04-2003. Ce texte précise aussi les modalités de prise en charge des expositions au VIH, VHB et/ou VHC d’origine sexuelle ou consécutives à un échange de seringue chez les toxicomanes par voie intra-veineuse. En ce qui concerne les hépatites B et C, la conduite à tenir est précisée dans la circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8-12-1999.

B. Marchou, Module 11 « Urgences » 2006-2007

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PRISE EN CHARGE IMMEDIATE D’UNE PERSONNE VICTIME D’AES : ACCUEIL DE LA VICTIME ET RECUEIL D’INFORMATIONS

1. SOINS IMMEDIATS : NETTOYAGE DE LA PLAIE Blessure ou piqûre : nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon, rinçage, antisepsie (5 minutes au moins) : dakin, ou Javel à 9° diluée au 1/5 ou au 1/10, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée. Projection muqueuse (conjonctive...) : rinçage immédiat abondant au sérum physiologique. 2. IL S’AGIT GENERALEMENT D’UN ACCIDENT DU TRAVAIL Une déclaration doit alors obligatoirement être faite dans les 24 heures ouvrables auprès du bureau du personnel pour les personnels salariés ou directement auprès de la Caisse d'Assurance Maladie, section accident du travail, pour les personnels libéraux. Cette déclaration doit être accompagné d’un certificat médical initial décrivant la blessure et notifiant expressément qu’il s’agit d’un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi sérologique prolongé de 6 mois. 3. RECHERCHE DU STATUT SEROLOGIQUE DU PATIENT SOURCE Il est toujours nécessaire de tenter d’obtenir des informations concernant le statut sérologique du patient source : sérologie VIH et en cas de positivité : stade clinique, traitements antérieurs et en cours, taux de lymphocytes CD4+, charge virale VIH. sérologie VHC et en cas de positivité recherche de réplication virale (ARN VHC). Ag Hbs, Ag Hbe. Si le statut sérologique n’est pas connu, et après accord du patient source (hors situation où le patient est dans l’impossibilité de répondre à une proposition de test (coma, …), il faut faire réaliser chez ce dernier, en urgence, un prélèvement sanguin destiné à déterminer les sérologies VHC, VHB et VIH. En ce qui concerne le VIH, il est recommandé dans cette situation d’avoir recours à des tests rapides permettant de déterminer le statut sérologique du patient source en moins de 4 heures. Si la réalisation d’une sérologie n’est pas possible (ex. : patient source ayant quitté l’établissement au moment où est réalisée l’évaluation de l’AES, …), on cherchera indirectement à quantifier le risque que le patient source ait été séropositif ; sont retenus comme facteurs de risque « significatifs » : l’homo- ou la bi-sexualité masculine, l’existence de pratiques sexuelles à risque, la toxicomanie par voie intra-veineuse, le fait que le patient soit originaire d’une zone d’endémie VIH. 4. ÉVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION En ce qui concerne les soignants, il convient de déterminer la profondeur de la blessure et le type de matériel en cause. Le risque est élevé en cas d’aiguille à prélèvement veineux ou artériel, contenant du sang. Le risque est moindre s’il s'agit d'une aiguille pour injection sous-cutanée ou IM, ou d'une aiguille pleine, ou d'une piqûre au travers de gants. De même, le risque est moindre en cas de projection cutanéo-muqueuse. 5. REALISATION D’UN BILAN SEROLOGIQUE CHEZ LA VICTIME Devront être réalisés chez la victime une sérologie VIH (au plus tard dans les 8 jours suivant l’exposition en cas d’accident du travail), une sérologie VHC et un dosage des AC anti-HBs (si le statut post vaccinal de la victime n’était pas antérieurement connu).


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PRISE EN CHARGE IMMEDIATE D’UNE PERSONNE VICTIME D’AES : VIH : TRAITEMENT POST EXPOSITION (TPE) La décision de mise en route d'un prophylaxie antirétrovirale est faite en urgence si possible dans les 4 heures suivant l’accident, soit préférentiellement par le médecin référent VIH, soit, si ce dernier n’est pas présent (ex. : nuits, week-end, …) par le médecin des urgences qui pourra s’appuyer sur les conseils téléphoniques du médecin référent. Au delà de la 48ème heure suivant l’exposition, la mise en route d’un traitement post exposition (TPE) semble sans intérêt (si ce n’est qu’elle expose inutilement à un risque de iatrogénie). Traitement post exposition vis-à-vis du VIH : critères de décision Statut VIH du patient source Risque et nature de l’exposition POSITIF INCONNU Piqûre avec aiguille après geste Traitement recommandé Traitement recommandé intra-veineux ou intra-artériel Si le patient source présenté des facteurs de risque significatifs (cf. ci-dessus : 3.) Autres expositions percutanées Traitement recommandé Traitement non recommandé Exposition sur peau lésée ou Traitement recommandé Traitement non recommandé exposition muqueuse Si l’exposition a été prolongée (>15 minutes) Autres cas : morsures, griffures, Traitement non recommandé Traitement non recommandé … Avant de débuter un traitement post exposition, il conviendra de s’assurer que la victime a été correctement informée de la réalité du risque de séroconversion VIH, des modalités du traitement post-exposition, des incertitudes sur l'efficacité de ce traitement, des effets secondaires possibles.

Si un traitement post exposition est prescrit le bilan sanguin devra comporter, au côté des sérologies préalablement citées (cf. 5.) : NFSplaquettes, transaminases, ß-HCG chez la femme. Il conviendra de plus d’expliquer et de prescrire une contraception mécanique (préservatifs) pendant 3 mois et d’indiquer au victimes d’AES qu’elles doivent s’exclure du don du sang pendant 3 mois (ces recommandations s’imposent qu’un traitement post exposition soit ou non entrepris !) Le traitement doit comporter une trithérapie (généralement 2 analogues nucléosidiques et une antiprotéase). Du fait du risque d’émergence d’effets secondaires graves, il est recommandé de ne pas utiliser dans le cadre des traitements post exposition, les non nucléosidiques (névirapine et efavirenz), l’abacavir, l’indinavir ou l’association didanosine + stavudine. Lorsque le patient source est connu infecté par le VIH, le choix du traitement antirétroviral se fera au cas par cas en prenant en compte la situation du patient source (traitement actuel et antérieur, charge virale). Un recours au médecin référent VIH s’impose alors d’emblée. La prophylaxie est initialement prescrite pour une durée de 3 à 4 jours. A l’issue de ces 3 à 4 premiers jours de traitement, le patient devra être revu par un médecin référent VIH qui sera amené à réévaluer la prescription initiale et à décider de sa poursuite ou non pour une durée totale de 28 jours.


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PRISE EN CHARGE IMMEDIATE D’UNE PERSONNE VICTIME D’AES : VHB ET VHC : MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE Prophylaxie post exposition au VHC Il n’existe pas de traitement prophylactique vis-à-vis du risque VHC mais la prise en charge rapide d’une éventuelle infection aiguë post exposition (séroconversion, mise en évidence d’une PCR ARN VHC qualitative positive) permettra d’améliorer l’efficacité du traitement antiviral. Un suivi clinicobiologique s’impose donc et doit être programmé dès la consultation initiale. Prophylaxie post exposition au VHB Théoriquement, l'ensemble des personnels soignants et de laboratoire est vacciné contre l'hépatite B. Le risque de transmission du VHB au cours d'un AES est nul chez les répondeurs à la vaccination. Il n’est plus nécessaire de pratiquer des rappels de vaccination si un titre d’anticorps anti-HbS supérieur à 10 unités a été constaté au moins une fois à l’issue d’une primo vaccination complète à 3 injections (J0, M1, M6). Il est donc important pour chaque personnel de santé de réaliser un tel dosage à l’issue de sa vaccination afin de vérifier qu’il a bien répondu et qu’il n’est donc pas un « non-répondeur » En cas d'AES lorsque le patient source est AgHBs + ou lorsque sa sérologie VHB reste inconnue : - chez une personne non vaccinée ou - chez une personne « non-répondeuse » à la vaccination anti HBV ou - chez une personne préalablement vaccinée, n’ayant jamais contrôlé son taux d’anticorps antiHBs et présentant un taux d’anticorps antiHBs