Fiche de connaissance Client. Ce questionnaire, établi dans le cadre des
dispositions de l'article L.533-13 du Code Monétaire et Financier, a pour objectif
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Fiche de connaissance Client
Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l’article L.533-13 du Code Monétaire et Financier, a pour objectif d’apprécier l’adéquation d’un investissement dans les fonds 123Venture avec votre expérience en matière d’investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses, destinées à la seule information d’123Venture, resteront strictement confidentielles.
Etat Civil
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom : _______________________ Nom de jeune fille : _______________
__
Date et Lieu de Naissance : ____________________________________ _
Prénom : _____
___ ___
Nationalité : _____
Profession :
__ __
_
Salarié (préciser : CDI CDD Intérimaire Autre) Non salarié (préciser : _________
)
Célibataire Marié(e) (préciser le contrat de mariage : Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf/Veuve Personnes à charge : enfants (préciser le nombre : ………) autre (préciser le nombre: ………)
)
Adresse : ____________________________________________________________________________ Code postal : ______
_______
Ville : ___________________ ___
Adresse email : ________________________
_
__
_ __
Pays : _______
___
_________
Situation fiscale du client
Revenus du client Votre revenu annuel global s’élève à __________
_ €, en précisant :
Le montant des revenus professionnels : _
_ € ou BIC/BNC ___
___
€
Le montant des autres revenus (pensions, retraites, allocations parentales) :_________ Le montant des revenus mobiliers fonciers :________
_ €
_ €
Fiscalité du client Le montant approximatif de l'impôt sur le revenu s'élève à __________ Le montant annuel de l'impôt sur la fortune dont vous vous acquittez s'élèvent à____
_ € _
_ _ __€
Situation patrimoniale du client Vous estimez votre patrimoine global (immobilier et financier) à ________ Votre patrimoine immobilier s'élève à Résidence principale : Valeur actuelle : Résidence secondaire : Valeur actuelle : Résidence locative : Valeur actuelle :
€
_ €, en précisant : € € €, en précisant le dispositif fiscal : _______________________ ___
Répartition des investissements dans votre patrimoine : Proportion de valeurs mobilières < 5 % entre 5 et 25 % Proportion de titres non cotés et des parts de FCPR/FCPI/FIP < 5 % entre 5 et 25 %
entre 25 et 50%
> 50 %
entre 25 et 50%
> 50 %
Utilisez-vous les services d’un conseiller financier pour vos placements ?
Non
Oui, exclusivement
Votre situation financière vous permet d’épargner un minimum de ____________
Oui, partiellement _
_ € par an.
Objectifs en matière d’investissement Réduction fiscale : Je reconnais avoir constaté que la réduction d’impôt liée à cet investissement n’excède pas l’imposition prévisionnelle sur mes revenus de l’année de souscription. OUI NON Horizon d’investissement : Je reconnais rechercher un profit à long terme en contrepartie d’un risque important et d’une non liquidité du capital. OUI NON Risque d'investissement : Je reconnais être prêt à supporter un risque en capital. OUI
NON
Objectif d'investissement : Constituer et valoriser un capital
Constituer un complément de retraite
Transmettre un patrimoine
Diversifier un portefeuille
Je certifie avoir pris connaissance de la Notice d’information du fonds auquel(s) j’ai souscris, y compris l’avertissement de l’Autorité des Marchés Financiers figurant dans cette notice, du risque encouru sur le capital ainsi que de la durée de placement des fonds (8 ans minimum hors cas légaux). Je reconnais avoir obtenu l'ensemble des informations utiles et nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts du fonds d’123Venture, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière.
Fait à_____________
_________
____
,le _________ ________
____
Signature du client (précédé de la mention "je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnées cidessus")
17 rue de la Paix 75002 Paris Tél: 0 825 888 887
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à 123Venture. Au regard des caractéristiques du produit auquel vous envisagez de souscrire, nous vous informons que nous vous classons dans la catégorie des clients non professionnels. Il vous est néanmoins possible de demander une reclassification qui pourra cependant vous être refusé. Vous êtes également tenu de nous faire part de tout changement de votre situation susceptible de modifier votre classification. Dans le cas où vous souhaiteriez faire une demande de changement de classification vous devez considérez qu’un client non professionnel bénéficie d’une plus grande protection qu’un client professionnel. 123Venture / 41 boulevard des Capucines / 75002 Paris, France Tél : +33 (0) 1 49 26 98 00 / Fax : +33 (0) 1 49 26 98 19 / www.123venture.com
