Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan ...

25 downloads 1597 Views 3MB Size Report
(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan) ... A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5). 1.
Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD) (Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Lampiran A2 Lampiran A3 Lampiran B1 Lampiran B2 Lampiran B3 Lampiran B4 Lampiran B5 Lampiran C1 Lampiran C2

Kemampuan Diri Pelamar Keadaan SMA/MA/SMK Sosial Ekonomi Keluarga Anda dan IPB Biodata Pelamar Surat Lamaran Surat Kesediaan Tinggal di Asrama TPB IPB Pilihan Mayor di IPB Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa

BUD INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2013/2014

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT) PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH PROGRAM SARJANA (S1) 2013/2014 INSTITUT PERTANIAN BOGOR A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5) 1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1) 2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2) 3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3) 4. Anda dan IPB (Lampiran B1) 5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2) 6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3) 7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4) 8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5) 9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah 10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir 11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan Lampiran B2 12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan asing 13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah) per calon mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2) 1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1) 2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2) C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BRI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq BUD Nomor 0595-01-000042-30-6) 1. Pendaftaran Rp 400.000,2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama 5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) sekitar Rp 750.000,-/bulan/mahasiswa 9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- per mahasiswa

BUD Berkas lengkap dikirim ke: Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD) Direktorat Kerjasama dan Program Internasional Institut Pertanian Bogor Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2 Kampus IPB Darmaga Bogor 16680 Telp. /Fax. : 0251-8629882, 0251-8624092 Email : [email protected] Laman : www.bud.ipb.ac.id

KEMAMPUAN DIRI PELAMAR (beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. Nama Pelamar

Lampiran A1 RAHASIA

: (diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b. Nomor Induk

:

Tahun masuk SMA/MA/SMK : 1

Pernah tidak naik di kelas ) c. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

1

d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

TA

........., ................. K E PA L A S E K O L A H ,

Pasfoto pelamar terbaru berwarna 3x4 cm

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1)

Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan

Lampiran A2

KEADAAN SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

Nama Pelamar No. Induk Pelamar a. NAMA SEKOLAH

: …………………….…………………. : …………………….…………………. : NOMOR SEKOLAH : (Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH : Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

Nomor Telepon

:

Kode Pos :

-

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ?

Ya

Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

........., ................. K E PA L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lampiran A3

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Diisi oleh Orang Tua/Wali

Nama Pelamar No. Induk Pelamar

: …………………….…………………. : …………………….………………….

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu) Nama orang tua/wali: .................................................................................................................... Pekerjaan orang tua/wali: ............................................................................................................. Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir)  450 watt  900 watt  1300 watt  2200 watt  > 2200 watt  Lainnya, sebutkan.............. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp. dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp. Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)  orang tua  wali, sebutkan hubungannya……………………………….  beasiswa, sebutkan ……………………….……… Lainnya, sebutkan …………………………………………….. Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)  Guru  Kenalan/famili  Dosen IPB  Media/Pameran  Mahasiswa IPB  Alumni IPB  Buku Panduan IPB/sejenisnya  Lainnya, sebutkan……………………………… Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)  Sesuai dengan cita-cita  Saran orangtua /famili  PTN unggulan dan masa studi relatif singkat  Pilihan mayor – minor setelah setahun  Saran guru  Lulusannya cepat dapat pekerjaan  Biaya pendidikan terjangkau  Biaya hidup mahasiswa terjangkau  Lainnya, sebutkan ............ Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong  Sangat murah  Murah  Wajar  Mahal  Sangat mahal  Lainnya, sebutkan.................. Alasannya, ................................................................................................................................................ Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong  Sangat murah  Murah  Wajar  Mahal  Sangat mahal  Lainnya, sebutkan.................. Alasannya, ................................................................................................................................................ Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong  Lebih murah  Lebih mahal  Sama saja  Tidak tahu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong  Lebih murah  Lebih mahal  Sama saja  Tidak tahu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong  Sangat mampu  Mampu  Kurang mampu  Tidak mampu  Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ……………………….. Orang tua/wali pelamar,

(…………………………)

Mengetahui, Kepala Sekolah,

(………………………)

Nama Pelamar No. Induk Pelamar

: …………………….…………………. : …………………….………………….

Lampiran B1

ANDA DAN IPB Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini. (boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :  Guru  Orang tua/ famili  Dosen IPB  Buku Panduan IPB/ sejenisnya  Alumni IPB

 Media/ Pameran  Mahasiswa IPB  Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :  Sesuai dengan cita-cita  Saran orangtua/ famili  PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun  Saran guru  Lulusannya cepat dapat pekerjaan  Biaya pendidikan terjangkau  Lainnya, sebutkan ........................... Anda kelak ingin berkarir di sektor :  Industri  Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri  Pendidikan  Penelitian Lainnya, sebutkan ............... Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :  Ya, di SMA  Ya, di SMP  Ya, di SD  Belum pernah Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :  Matematika  Fisika  Kimia  Biologi  lainnya, sebutkan ............................... karena  nilainya baik  hobi/ minat  tidak abstrak/ ada eksperimen  lainnya, sebutkan .................... Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) :  Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer  Pertanian  Kedokteran Hewan  Peternakan  Ilmu Pengetahuan Alam  Kehutanan  Perikanan dan Kelautan  Ekonomi dan Manajemen Pilihan Anda itu sesuai dengan  Saran guru  Saran dari orangtua/ wali/ keluarga  Saran Penyandang Dana  Kesempatan kerja masih terbuka  Lainnya, sebutkan .............................. Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong :  Sangat baik  Baik  Cukup  Kurang  Tidak tahu Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:  lengkap dan jelas  bahasanya sulit dimengerti  terlalu ringkas lainnya, sebutkan ..................... Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:

Lampiran B2 Hal : 1/2

Foto berwarna terbaru 3x4 cm

BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. DATA DIRI Nama lengkap

:

Jenis Kelamin Agama Tempat/tanggal lahir Tinggi Badan

: : : :

Pernah menderita sakit II. KELUARGA Nama Ayah/ Wali 1) Nama Ibu

:

Laki-laki

Perempuan

A

Golongan Darah :

AB

Hu Chu -

/ cm

Berat Badan :

Hepatitis Jantung

kg

Diabetis Paru-paru Tipus

Hipertensi

: :

Pendidikan tertinggi: [a]=Ayah/Wali 1) [i]=Ibu

B O

Islam Protestan Katolik Hindu Budha Kong

Usia Usia [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SLTA [a][i] Sarjana

[a][i] SD [a][i] Diploma [a][i] S2/Master



.....

tahun tahun

[a][i] SLTP [a][i] Sarjana Muda [a][i] S3/Doktor

Pekerjaan orangtua/wali1) : [a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Wiraswasta (8) [a][i] Nelayan (12)

[a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]Veteran (5) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i]Buruh (13)

[a][i]TNI/POLRI (3) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1) (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:  Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;  Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;  Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

 P < 250.000

 250.000

 500.000

P< 1.000.000

 1.000.000

P< 2.500.000

P