FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP ...

192 downloads 448 Views 13KB Size Report
IDENTITAS PESERTA DIDIK. Nama. = … ... Lampiran 1. FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA. PUSKESMAS …
Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA PUSKESMAS …………………………… Nama sekolah : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. I

IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali

II

= ………………………………………….. = ………………………………………….. = …………………………………………..

Kelas :………. Jenis Kelamin : Laki-laki (L) Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

……………….. kg ……………….. cm ……………….. mmHg ……………….. /menit ………… /menit

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe (Dys)

Kepala

Konjungtiva tidak pucat (N) Sklera tidak kuning (N) Tonsil tidak membesar (N) Bola mata rata (N)

Konjungtiva pucat (TN) Sklera kuning (TN) Tonsil membesar (TN) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher

KGB tidak teraba (N) Tiroid tidak membesar (N)

KGB teraba (TN) Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada

Tidak tampak kelainan (N) Batas jantung normal (N) Suara nafas normal (N) Bunyi jantung normal (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ……….. Batas jantung melebar (TN) Suara nafas tambahan (TN), ……….. Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..

Abdomen/ perut

Tidak tampak kelainan (N) Peristaltik normal (N) Hepar tidak teraba membesar (N) Lien tidak teraba membesar (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ……….. Peristaltik menurun/meningkat (TN) Hepar teraba membesar (TN) Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII)

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN ) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y) - Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd)

Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y) - sebagian kotor - seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar) Lubang/decay (L) Tambal/filling (T) Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Keadaan Gizi (IMT)

III

STATUS IMUNISASI

Normal (N)

Tidak (T)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 IV

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat V

KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI Hasil

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit Total nilai

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

………………., ……………. Mengetahui : Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)