Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 IV
Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)
Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)
Tidak ada (T)
Ada (Y)
KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar
Kecil Sedang Cukup kuat V
KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental
VI
Tidak ada masalah (T)
Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS
KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi
Tidak ada (T)
Ada (Y)
Kematangan organ reproduksi
Normal (N)
Tidak normal (TN)
VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb
= ……………..
gr %
Anemia
Tidak (T)
Ya (Y)
Hasil pemeriksaan feses : Cacingan
Tidak (T)
Ya (Y)
VIII KEBUGARAN JASMANI Hasil
Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang
Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :
menit Total nilai
cm cm cm detik
Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)
………………., ……………. Mengetahui : Kepala Puskesmas ………….