Rappel Anatomique. SEMIOLOGIE. ○ Épigastre ... Sémiologie: - Nausées =
vomissements ..... Prise en charge médico-chirurgicale +++. Sigmoïdite -
traitement.
9 Dysphagie 9 Diarrhée aigue 9 Hémorragie digestive 9 Ascite 9 Ictère 9 K oesophage 9 RGO 9 UGD 9 K estomac 9 TFI 9 Diverticulose colique 9 K colon 9 K rectum 9 Fissures, hémorroïdes 9 Pancréatite Aigue/ Chronique 9 Hépatites 9 Hépatopathie alcoolique 9 Cirrhose alcoolique 9 Lithiase vésiculaire 9 Complications lithiase
GASTRO-ENTEROLOGIE
Rappel Anatomique
Module soins infirmiers appareil digestif.
Dr Jérémy SEBAG Interne des Hôpitaux de Paris
SEMIOLOGIE z z z z z
Grands syndromes z z z z z z z
Douleurs Abdominales Hémorragie digestive Haute Hémorragie digestive Basse Vomissements Ictère Dysphagie Ascite
Épigastre Hypogastre Flans Hypochondres Fausses iliaques
Douleurs – Savoir décrire z z z z z z z z
Siège Type (crampe, brûlure, spasmes, pesanteur) Irradiations Position antalgique Intensité Horaire – Durée Signes accompagnateurs Évolution
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Douleurs Abdo – points clés
Douleurs Abdo – en pratique Réflexes devant DA aigue: Allonger le malade, jambes fléchies ⇒ Prise de constantes + EVA ⇒ Bandelette Urinaire +/- ECBU ⇒ Prévenir le médecin, antalgiques dès que possible (bémol pour syndrome appendiculaire), vessie de glace, PLS… z
z
Ne jamais sous estimer une douleur abdo.
z
Peut révéler une urgence VITALE
z
NPO: BU !!!
⇒
Hémorragie Digestive Haute
Hématémèse - Étiologies
Définition: saignement prov. du tractus dig. z Savoir décrire: ⇒ État général, score de Glasgow ⇒ Quantités: Traces, verres… ⇒ Bien différencier Hématémèse / Hémoptysie / Épistaxis!!!!!
z
Hématémèse = URGENCE
Hématémèse - SNG
Au domicile: Prise de Cstes, PLS, appel SAMU z A l’Hôpital: ⇒ Déchoquage ⇒ Cstes + HemoQ + VVP + Bilan (Gr, coag…) ⇒ Penilex, SNG ++++++ dès accord médecin. ⇒ Noter: coloration muqueuses, sueurs, conscience
z
z
z
z z z
Ulcères – 56% Rupture de varices oesophagiennes (Alcoolique) – 24% Lésion aigue de la muqueuse gastroduodénale (AINS - Aspirine) – 5% Syndrome de Mallory-Weiss – 3%
Intérêt: Confirme l’origine du saignement ⇒ Protège d’une inhalation ⇒ Lavage eau froide (vasoconstriction + préparation fibroscopie) ⇒
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Hématémèse - Traitement
Hématémèse – Points clés z
Fibroscopie digestive +++ (d’où l’intérêt SNG) z Si hématémèse très importante: => Tamponnement oesophagien (sonde de blackmore) z
z z z ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
Hémorragie Digestive Basse z ⇒ ⇒ ⇒
Étiologies: Locales: (fq +++) Hémorroïdes, Fissures anales Ulcérations thermométriques Basses: Diverticulose colique Tumeurs Hautes: Ulcère, rupture de VO
Urgence Vitale potentielle Attention diagnostics différentiels PLS, DECHOC, 2VVP, SNG Critères de gravité clinique: Conscience Hémodynamique Melena, rectorragie Terrain sous jacent
Hémorragie Digestive Basse
z
Bien distinguer Méléna et Réctorragie
Hémorragie Digestive Basse
Vomissements
En pratique: - Toujours installer le malade et prise de constantes. - Bénin dans la plupart des cas, mais peut révéler une pathologie grave. - Attention: réctorragie chez patient de plus de 50 ans = cancer colo rectale = coloscopie
z
z
Sémiologie: Nausées = vomissements - Bien distinguer: ⇒ Régurgitation (sans effort) ⇒ Mérycisme (remontée volontaire PSY) ⇒ Pituites (rejet blanchâtre du matin des alcooliques) -
3
Vomissements
Vomissements - Étiologies
z
Physiologie: phénomène moteur actif: Fermeture du pylore ⇒ Contraction de l’antre ⇒ Inspiration et fermeture de la glotte ⇒ Contraction diaphragme et muscle abdo ⇒ Ouverture du cardia ⇒ Évacuation du contenu gastrique.
z
⇒
z
Vomissements - Complications
Vomissements - CAT
z z z z
Syndrome de Mallory-Weiss Oesophagite Rupture œsophage Fausses routes
Vomissements - Traitement
z z z
z
Constantes, VVP, ECG, Dextro, Bilan
z
Scope si étiologie incertaine
Dysphagie z
z z z
Étiologique si possible Rééquilibration hydro électrolytique Antiémétiques
Urgences chir +++ Urgences Neuro Urgences métaboliques (acidocetose, hyperCa, HypoNa…) Urgences Gyneco Iatrogènes (chimio, intox…)
Définition: –
z
Sensation non douloureuse de gène à la déglutition
Signes accompagnateurs – – – – –
Pyrosis, régurgitations, Douleurs Toux, bronchites à répétition Dysphonie Amaigrissement (AEG)
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Dysphagie – Examens complémentaires z z z z z z
FOGD TOGD Manométrie pH-métrie Ex. ORL Rx thorax
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Dysphagie – Étiologies z z
Oesophagite/ulcère Troubles moteurs – –
z
Achalasie Diverticule de Zenker
Pathologie tumorale –
Ictère
z
Définition: augmentation du taux de bilirubine
z
2 types: Libre ou Conjuguée
Cancer œsophage
Ictère à bilirubine libre z ⇒ ⇒ z ⇒ ⇒
Ictère à bilirubine conjuguée z z
Fréquent ++ Clinique: – – – –
z
Coloration jaune Urines foncées Selles décolorées Prurit
2 sous types: –
cholestase intra et extra hépatique z z
Cholestase = élévation PAL, gGT Autres marqueurs: bilirubine, transaminases
Cliniquement: Coloration jaune conjonctives + téguments Urines normales Étiologies: Hémolyse: microbienne (Palu), Toxique (médic), immuno, mécanique (valve) Défaut enzymatique de conjugaison: NN (hépatocyte immature), maladie de Gilbert (déficit héréditaire)
Ictère à bilirubine conjuguée: étiologies z
Cholestase extra-hépatique – – –
z
Obstacles tumoraux Lithiase voie biliaire principale Obstacles parasitaires (kyste hydatique, ascaris, douve…
Cholestase intra-hépatique – –
Hepatites (virale, alcoolique, médicamenteuse) Cirrhose
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Ascite - définition
z z
Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale Clinique: – –
Matité déclive Signe du glaçon
Ascite – Examens complémentaires
Ascite – Orientation étiologique
z
Échographie
z
Hypertension portale
z
Ponction
z
Hypo albuminémie
z
Maladie péritoine
–
Matos: z z z z
kit stérile, KT vert (gris pour les furieux), pots de prélèvements (ascitoculture, cyto, bioch) Si évacuatrice: tubulure perf + bocaux gradués
RGO et oesophagite z
Définition: – – –
Passage involontaire sans effort de vomissement du contenu gastrique dans l’œsophage. Quasi physiologique en post prandiale, Pathologique quand symptomatique.
RGO et oesophagite z
Physiopathologie – – –
Hernie hiatale Diminution du SIO Augmentation des pressions abdominales
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Glissement ou roulement
RGO et oesophagite – Diminution du SIO z
z
RGO et oesophagite z
Hyperpressions abdo: –
Active: toux, défécation,
–
Passive: surcharge pondérale, corset, grossesses
Étiologies: –
Aliments: chocolat, graisse, menthe, caféine, alcool
–
Médicaments: Beta2mim, inh calcique, derivés nitrés (TNT), théophylline
–
Hormones: glucagon, progestérone
Augmentation: Motilium, Primperan, Prépulsid
RGO et oesophagite z
Clinique caractéristique !! –
Pyrosis, z
–
Positionnel: décubitus dorsal
z z z
– –
Brûlure, Épigastrique, Rétrosternale ascendante, positionnelle
Régurgitations, Manifestations extra digestives: pneumo, ORL
RGO et oesophagite z
Examens complémentaires: – – – –
FOGD TOGD pH-métrie Manométrie oesophagienne
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RGO et oesophagite - Évolution
z z z z
RGO et oesophagite z
Formes cliniques:
Oesophagite érosive, endobrachioesophage Ulcères et sténose de l’œsophage Hémorragie digestive Cancer oesophage
RGO et oesophagite - Traitement z
Règles hygiéno-diététiques +++ –
–
Nourrissons
–
Manifestations atypiques
–
z
Médical: – – –
RGO et oesophagite - indications z
RGO: –
z
Oesophagite – –
z
RHD RHD + ttt médical Durée 6 semaines
Mesures posturales Mesures diététiques gels antireflux (Gaviscon) Renforcement du SIO (Motilium, Primpéran) antisécrétoires
AUTRES PATHOLOGIES OESOPHAGIENNES z z z z z
Cancer œsophage, Oesophagite caustique, Oesophagite mycosique, Mégaoesophage ou achalasie, Diverticules
Si échec: avis chir.
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Cancer oesophage z
Épidémiologie: – –
z
15% des cancer digestifs 15H pour 1F
z
Clinique: dysphagie, etc.… et AEG
z
Bilan: –
FDR: – – –
Traitement: – – –
–
Tabac et alcool +++++++++ (>90%) Lésions oesophagiennes Cancer ORL
Cancer oesophage z
Cancer oesophage
FOGD, Extension: TDM, Fibro bronch, ORL (pan endoscopie)
Oesophagite caustique z
Chirurgical Chimiothérapie +/- radiothérapie Soins palliatifs endoscopiques…………
CAT: –
Actes contre indiqués: z z z z
z
Mauvais pronostic: 300g / jours z
Diarrhée chronique
Diarrhée chronique z
z
Diarrhées infectieuses et médicamenteuses
Diarrhée aigue Diarrhée chronique (>1 mois)
AVEC ou SANS MALABSORPTION !!!!
AVEC malabsorption (10%) –
Causes pré entérocytaires: z
Mal digestion par insuffisance pancréas exocrine
z
Insuffisance biliaire
–
z
Clinique de malabsorption: – –
Perte de poids Selles grasses
–
Mucoviscidose, cancer pancréas, pancréatite,
Cause entérocytaire: Maladie Coeliaque
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Diarrhée chronique z
SANS malabsorption (90%) –
D. Motrice: TFI, neuropathie (diabète…)
–
D. Sécrétoire: médicaments
–
D. Osmotique: maladie des laxatifs
Maladie Coeliaque z
Définition: –
z
Intolérance digestive à la gliadine (auto immun)
Clinique: –
Syndrome de malabsorption ancien z z
–
Maladie Coeliaque z
Examens complémentaires: – –
z
D. Exsudative: lésions coliques
FOGD + Biopsies Recherche d’AC anti-endomysium
Maladie Coeliaque z
Complications: – – –
z
Histologie: atrophie villositaire totale
Maladie Coeliaque - traitement
z
Régime sans gluten A VIE !!! (B.O.A.S.)
z
Compensation des carences,
z
Éducation en milieu spécialisé
Diarrhée, Amaigrissement, stéatorrhée
–
Lymphome du grêle, Cancer (pharynx, œsophage, grêle) Échec du régime, rechutes
Colon et Rectum
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Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI) z
15 à 30 % de la population générale
z
Clinique polymorphe ++ – – – –
Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI) z
Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)
Arguments forts: z – – – –
Ancienneté, Pas d’AEG, Examen clinique normal +/- terrain psychologique sous jacent.
TFI – examens complémentaires z
Douleurs abdo avec crampes et ballonnements À type de spasmes Troubles du transit Début ancien, évolution capricieuse
Il faut toujours rechercher les diagnostiques différentiels: – – –
Interrogatoire et examen clinique complet Bio: NFS, iono, glycemie, CRP, TSH Coloscopie +++ (recherche cancer) si: z z z z
Antécédents familiaux Age > 40 ans Symptômes récents ou modifiés Signes d’alarmes: amaigrissement, saignements…
Attention !!!! –
TFI = diagnostique d’élimination !!!!
TFI - Traitement z z z
Écoute et réassurance Activité sportive Régime alimentaire équilibré: – – – –
z
Repas réguliers, heure fixe, Boissons abondantes Fibres Minimum 5 fruits et légumes par jours
Traitement symptomatique: Laxatifs doux, antispasmodiques, argiles, charbons…
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CONSTIPATION z
Définition: – –
Constipation - Étiologies z
Obstacles colorectaux –
Fréquences selles < 3/semaines Depuis plus de 2 mois
–
z
Médicaments:
z
Causes neurologiques:
z
Locales: fissures annales
–
–
Constipation - Étiologies z z
Idiopathique le plus fréquent 2 mécaniques: – –
Règles hygiéno-diététiques: – –
Activité sportive Régime alimentaire équilibré: z z z
–
z
antidépresseurs, morphine, NRL… parkinson, AVC
Constipation – Bilan z z
Comme pour TFI Coloscopie au moindre doute !
Trouble de la progression colique (régime pauvre en fibres) Trouble de l’évacuation rectale
Constipation - Traitement z
Sténose tumorale Sténose non tumorale (sigmoïdite, sténose radique ou ischémique…
Repas réguliers, heure fixe, Boissons abondantes, Fibres Minimum 5 fruits et légumes par jours
Hygiène défécatoire ++
Constipation – Complications z
Toutes les complications de l’hyperpression abdominale chronique: – – – –
Hernies, Hémorroïdes et fissures annales Diverticules coliques, TFI
Médicaments: laxatifs haut et bas
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Diverticules coliques z
Définition: –
z
Hernie de la muqueuse et de la muscularis mucasae à travers une déhiscence de la musculature.
Physiopathologie: Constipation chronique
Diverticules coliques
z
Fréquente ++++ Asymptomatiques Découverte fortuite par coloscopie, Traitement: régime riche en fibres
z
Complication = Sigmoïdite
z z z
Diverticulite sigmoïdenne aigue z
Appelé aussi Sigmoïdite
z
Complique 25 % des diverticuloses
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Diverticulite sigmoïdenne aigue z
Sigmoïdite – examens complémentaires
Clinique: z –
Tableau d’appendicite GAUCHE chez un homme de plus de 40 ans ++
Scanner abdomino-pelvien en URGENCE avec opacification digestive et vasculaire – –
z
Sigmoïdite - traitement
CI à coloscopie !!!
Sigmoïdite - traitement z
Médicale: –
z
–
Prise en charge médico-chirurgicale +++
– – –
Sigmoïdite - traitement z
Chiurgicale – –
Hospitalisation Traitement symptomatique ATB large spectre active sur BGN et anaérobies Régime sans résidus Surveillance ++
Sigmoïdite - Complications z
2 fréquentes: –
En urgence si douleur +++ ou complications z
Confirme le diagnostique Recherche complications: abcès, fistule, fuite
–
Sigmoidectomie + Hartman
Perforation et péritonite Abcès peri-sigmoidien
Au décours (2-3 mois) pour prévenir les récidives z z
Après 2 poussées ou si 1 poussée avant 50 ans Sigmoidectomie + anastomose directe.
z
3 complications rares: – – –
Fistules Sténose sigmoidienne et occlusion hémorragie
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MALADIES INFLAMATOIRES CHRONIQUES de l’INTESTIN (MICI)
Maladie de Crohn z
z
Maladie de Crohn
z
Rectocolite Hémorragique
Définition: – – –
z
Épidémiologie – –
Maladie de Crohn - Clinique z z z z z
AEG, anorexie, fièvre, Diarrhée chronique +/- rectorragie Douleurs abdominales Atteinte ano-périnéale: fissures, abcès… Atteintes extra digestives: – –
z
z z z
Syndrome inflammatoire biologique ++ Échographie abdominale Endoscopie digestive haute et basse + biopsies !! – – –
Évolue par poussées
–
z
Toujours: – –
z
– – – –
Régime sans résidus Salicylés (per os ou en lavement) Corticoides +/- ATB
Diagnostic, extension, sévérité++, surveillance
Maladie de Crohn - Traitement z
Soutien psychologique ++ Arrêt tabac
Au cours des poussées:
Début entre 15 et 30 ans 10% de formes familiales
Maladie de Crohn – examens complémentaires
Ostéoarticulaires Cutanéo muqeuse (erytheme noueux, ulcérations buccales)
Maladie de Crohn - Traitement
Inflammation intestinale chronique de cause inconnue, Peut atteindre tout segments du tube digestif Évolue par poussée
Formes chroniques: –
Immunosuppresseurs
z
Chirurgie: réservé au formes graves avec complications
z
Surveillance coloscopique régulière
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Maladie de Crohn - Complications
Colite Grave z
z z z z z z
Colite grave ++ Sténose, fistules, abcès Hémorragies, perforations, Retard staturo-pondéral chez l’enfant, Grêle court Dégénérescence maligne au long cours
Rectocolite Hémorragique z
z
Inflammation intestinale chronique de cause inconnue et évoluant par poussée
z z z
–
Nbres de selles, θ>38, FC>90, VS>30, anémie
