GHID DE PRACTICĂ Bolile urologice Programul de ... - Medicina

187 downloads 52 Views 6MB Size Report
Mărimea- prostata normală măsoară aproximativ 3 cm în lungime şi 3 cm în ..... Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale - adenom de prostată, supuraţii.

Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină

GHID DE PRACTICĂ Bolile urologice Programul de studiu: Medicină anul IV Realizat: Şef lucrari.dr.Scârneciu Ioan

Student: Coordonator de stagiu:

Ghid practic de urologie

Investigaţia clinică a pacientului urologic Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge conduita terapeutică. În ciuda progreselelor apărute în domeniul explorării și tratamentului afecțiunilor aparatului urinar care au modificat substanțial modul de gândire și de abordare a afecțiuniilor urologice ,anamneza şi examenul clinic rămân, baza indispensabilă de la care se pleacă pentru formularea diagnosticului şi orientarea terapeutică. Examenul clinic urologic, trebuie să fie efectuat atent, competent și metodic, cu multă răbdare și în mod minuțios. Se va examina întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul este evident din datele culese prin anamneză, continuând cu examinarea clinică completă pe aparate şi sisteme, pentru a nu omite prezenţa anumitor afectiuni concomitente. Examenul clinic are două componente principale : anamneza și examenul obiectiv. Anamneza poate scoate în evidență semnele și simptomele generale ,pe cele dominant urinare și să descifreze altă suferință, aparent fară nici o legătură cu specialitatea urologică. Examinatorul trebuie sa procedeze cu tact, întelegere și obiectivitate .Anamneza cuprinde toate informațiile culese de la bolnav privind desfăsurarea suferinței sau suferințelor de la debut până în momentul prezentării la urolog. Anamneza trebuie sa cuprindă : a. Motivul prezentării b. Antecedente heredo-colaterale, importate în evidențierea unor afectiuni care se transmit genetic sau au o predispozitie familială (malformații, litiază renală, neoplasme). c. Antecedentele personale fiziologice privind Pubertatea Activitatea sexuală Menopauza d. Antecedente personale patologice privind aparatul urogenital care pot orienta diagnosticul: -antecedente de calculi eliminați sau de litiază urinară operată care pot orienta diagnosticul spre o litiază urinară. -malformații ale aparatului uro-genital diagnosticate sau tratate. 1

Ghid practic de urologie

e. Condiții de viață și de muncă -consumul de alcool, tutun, obiceiuri alimentare -expunerea cronică la diverse substante chimice care pot avea caracter profesional ( lucrători in industria chimică, a coloranțiilor , a cauciucului etc.) f. Istoricul bolii unde se vor nota date referitoare la debutul bolii, evoluția, simptomele principale și asociate. Se vor analiza: -Durerea (caracter, sediu, iradiere,persistență) -Modificări patologice ale urinii ( tulbure, limpede, hematurie) -Modificări patologice ale mictiunii (polakiurie, nicturie, oligurie, poliurie) Examenul obiectiv completează anamneza şi poate aduce informaţii importante, trebuie să fie complet şi efectuat cu blândeţe, fără manevre bruşte. Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua în sensul de curgere al urinei, de la nivelul lombelor până la nivelul meatului uretral extern, fără a se omite examenul scrotului şi conţinutului acestuia, tuşeul rectal sau vaginal . De asemenea, pacientul va fi rugat să urineze în faţa examinatorului, în acest fel acesta putând să aprecieze în mod corect ce, cum şi cât urinează acesta. Urina emisă va fi recoltată într-un recipient curat şi transparent. 1. Explorarea clinică a rinichilor Rinichiul este un organ pereche situat de o parte și de alta a coloanei vertebrale, corespunzând în general vertebrelor T11-T12 superior, iar inferior vertebrelor L2-L3. Suprafata rinichiului este întretăiată, în unghi de 45 grade de coasta a 12-a. Coastele a XI-a şi a XII-a împreună cu musculatura sacro-lombară reprezintă două rapoarte importante ale rinichilor. Rinichiul drept ce este mai jos situat decât cel stâng cu 2-3 cm. În general, polul superior este încrucişat de coasta a 11-a, iar mijlocul feţei posterioare de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectându-se, evident, puţin mai jos. Polul inferior al rinichiului stâng se proiectează pe marginea superioară a procesului costiform al vertebrei L3, iar al celui drept între procesele costiforme ale vertebrelor L3-L4.

2

Ghid practic de urologie

Inspecţia regiunii lombare Inspectia regiunii lombare se va efectua atât în ortostatism cât și în clinostatism comparativ la cele două lombe. În cazul în care rinichiul şi regiunea perirenală sunt normale, inspecţia nu aduce nici un fel de date. Însă, în cazul în care rinichiul devine sediul unei formaţiuni tumorale mai voluminoase (sarcoame, nefroepitelioame, hidronefroze voluminoase, pionefroze etc.), tumora proemină prin peretele abdominal sau deformează regiunea lombară. În funcţie de patologie se pot evidenţia la inspecţie următoarele :  edem la nivelul regiunii lombare, semnificând constituirea unui abces perinefretic.  circulaţia colaterală abdominală se întâlneşe în tumorile maligne renale cu extensie la nivelul venei cave inferioare.  poziţia antalgică prezentă în supuraţiile perirenale se datorează miozitei satelite ce contractă musculatura lombară. De subliniat că, în colica renală nu există poziţie antalgică, și deci durerea de origine renală nu este influențată de poziție bolnavului.  cicatrici operatorii lombo-abdominale  vergeturi la pacienţii cu afecţiuni endocrine sau la cei cu creştere somatică rapidă.  tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaţie urinară la pacienţi ce au suferit intervenţii chirurgicale pentru diferite afecţiuni retroperitoneale.  în cazul unor traumatisme în funcţie de intensitatea acestora se pot observa diferite aspecte (soluţii de continuitate, plăgi lombare, echimoze lombare, hematoame, cicatrici). Palparea regiunii lombare Este metoda principală de explorare clinică. Se execută cu oarecare dificultate din cauza situației profunde sau înalte a rinichilor, în special la bărbați, care prezintă în plus și peretele muscular mai bine dezvoltat. În mod normal rinichii nu se pot palpa datorită faptului că sunt situaţi profund, retroperitoneal, sub diafragm şi ultimele coaste. La persoanele mai slabe 3

Ghid practic de urologie

polul inferior al rinichilor poate fi palpat, în special cel din dreapta (mai jos situat datorită prezenţei ficatului). La pacienţii obezi palparea nu furnizează date sugestive. Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea rinichiului, suprafaţa şi chiar forma. În mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină (hematom, supuraţie, tumori retroperitoneale ) mobilitatea anormală a rinichiului întâlnită în ptoza renală, eventuale crepitaţii locale. Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt: 1. Metoda Guyon ( palparea bimanuală) Cel mai des utilizată și care poate aduce date importante. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu musculatura abdominală relaxată (capul uşor ridicat pe o pernă, coapsele îndoite pe bazin în uşoară abducţie). Examinatorul, aşezat de obicei pe partea care o examinează, aplică palma întinsă a mâinii cu marginea radială a indexului paralelă cu rebordul costal (mâna stângă pentru rinichiul drept sau palma mâinii drepte pentru rinichiul stâng) înapoia rinichiului, pe peretele abdominal posterior, cu vârful degetelor în unghiul costo-lombar (nivelul de întretăiere a coastei XII cu marginea laterală a masei lombare). În acelaşi timp, examinatorul îşi aplică cealaltă mână pe peretele abdominal anterior, cu vârful degetelor sub rebordul costal, în afara marginii laterale a dreptului abdominal. În inspir adânc, rinichiul alunecă între planurile celor două mâini, putând fi palpat. 2. Metoda Israel (palparea în decubit lateral) Se efectuează poate efectua cu ambele mâini asemănător metodei Guyon sau cu o singură mană. Bimanual se efectuază cu pacientul aşezat în decubit lateral, pe partea opusă rinichiului care trebuie examinat. O mână este plasată în regiunea lombară, iar cealaltă în regiunea abdominală (cu faţa palmară spre precedenta), extremitatea degetelor atingând rebordul costal. În cursul unui inspir profund cele două mâini încearcă să prindă între ele rinichiul. 3. Metoda Glenard (palparea cu o singură mană) Este o metodă folosită în special pentru examinarea unui rinichi mobil, la persoanele mai slabe sau la copii. Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flexaţi, cu 4

Ghid practic de urologie

examinatorul aflat pe partea examinată, având mâna opusă plasată cu policele sub rebord, iar celelalte degete în regiunea latero-postero-lombară . Se pune bolnavul să respire profund, rinichiul fiind palpat între police şi ultimele patru degete. 4. Metoda Petit Metoda este o modificare a procedeului Guyon şi este aplicabilă pentru rinichiul stâng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plasează la dreapta, pune mâna stângă sub bolnav pâna la unghiul costo-vertebral şi plasează mâna dreaptă anterior profund. Puncte renale dureroase a. Punctele lombo-sacrate - relevă afecţiuni ale rinichiului sau perirenale  Punctul costo-vertebral Guyon aflat în unghiul dintre coasta a XII-a şi coloana vertebrală.  Punctul costomuscular aflat în unghiul dintre coasta a XII-a şi musculatura sacrolombară.  Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat în vârful coastei a XI-a. b. Puncte dureroase aflate la distanţă (pe traiectul nervilor plexului lombar):  Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali).  Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra şi medial de spina iliacă anterosuperioară (nervul femuro-cutanat).  Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitală a nervului genito-femural). Percuția regiunii lombare Deoarece rinichii sunt situați retroperitoneal și deci posterior de colon, în dreapta și posterior și în stânga , percuția abdominală va evidenția sonoritate prezentă. Este o manevră importantă în special în situaţia existenţei unui rinichi mărit în volum (hidronefroză, chist) care de cele mai multe ori nu poate fi decelat prin palpare. De asemenea, are valoare în cazul rupturilor traumatice renale pentru urmărirea evoluţiei hematomului renal (în aceste cazuri nu se poate efectua palparea datorită durerii şi contracturii musculare reflexe). 5

Ghid practic de urologie

Semnul Giordano este o variantă particulară de percuţie, ce reprezintă o manevră specifică examenului clinic al aparatului urinar. Acest semn se obţine prin lovirea cu marginea cubitală a palmei întinse sau a pumnului strâns la nivelul masei musculare sacro-lombare în zona unghiului costo-vertebral. Se creează, în acest fel, o undă de hiperpresiune care, în cazul unui rinichi normal, rămâne fără răspuns (Giordano absent). Dacă rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adăugată presiunii crescute intrarenale, deja existentă, provoacă o durere de intensitate variabilă: Giordano prezent sau Giordano pozitiv. Manevra se execută bilateral. Manevra Giordano este contraindicată în colica renală! Auscultatia Auscultaţia regiunii lombare vizează arterele renale şi aorta abdominală. Aorta abdominală se auscultă supraombilical pe când arterele renale paraombilical, ultimele se vor ausculta la intersecţia cu marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite în funcţie de patologia ce stă la baza lor, în general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau aortei şi de obicei, sincron cu pulsul (sistolic). Suflul la nivelul arterei femurale poate fi prezent în cazul sindromului Leriche, care poate reprezenta o cauză de impotenţă (afecţiunea este caracterizată printr-un ansamblu simptomatic ce cuprinde oboseală la mers, claudicaţie intermitentă bilaterală, absenţa pulsului la ambele artere femurale, paloare şi răcire a picioarelor; afectează în special bărbaţii, fiind determinată de tromboza aterosclerotică a aortei terminale şi a bifurcaţiei acesteia). Examenul ureterelor După regiunile pe care le străbate şi organele cu care vine în raport, ureterul este împărţit topografic în trei porţiuni: iliacă, lombară şi pelviană. Examinarea clinică a ureterului se efectuează prin palpare indirectă, pentru porţiunile lombară şi iliacă, şi prin palpare directă pentru porţiunea pelviană. La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate:

6

Ghid practic de urologie



punctul ureteral superior (Bazy) – situat la intersecţia orizontalei ce trece prin ombilic şi marginile laterale ale dreptului abdominal. Acest punct este dureros în patologia căilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoză).  punctul ureteral mijlociu (Halle) – situat la intersecţia orizontalei ce uneşte cele două spine iliace anterosuperioare cu marginile laterale ale dreptului abdominal. . Acest punct este dureros în afecţiuni ale ureterului lombar şi iliac.  punctul ureteral inferior (Pasteau) este corespunzător zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuşeu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidenţia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau tumora infiltrativă ureterală (patologia ureterului terminal). . Ureterul drept va fi examinat cu indexul drept, iar ureterul stâng cu indexul stâng. Examenul vezicii urinare În mod normal, vezica urinară, atunci când este goală, nu se poate evidenţia la inspecţie, nu poate fi percepută prin percuţie şi nici nu poate fi palpată, datorită localizării retrosimfizare. Atunci când se poate percuta la adult înseamnă că vezica urinară conţine cel puţin 150 ml de urină, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500 ml de urină vezica devine vizibilă la inspecţie la pacienţii slabi ca o masă tumorală situată deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalară, situată la nivelul hipogastrului, constituind globul vezical. Globul vezical nu este întotdeauna strict median şi se se poate lateraliza pierzând aparent raporturile cu loja vezicală, situaţie ce poate preta la confuzii cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale. Există situaţii extreme când vezica urinară supradestinsă a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vasele iliace. Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mână) sau bimanual (combinată cu tuşeul rectal sau vaginal): - palparea simplă: se face cu bolnavul în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate. Mâna dreaptă a examinatorului palpează regiunea hipogastrică, de la simfiza pubiană în sus, până unde simte că se termină globul vezical. La acest nivel, mâna examinatorului se mulează pe fundul globulos şi apasă cu marginea cubitală a mâinii, delimitând în întregime fundul vezicii. - palparea combinată: pacientul este aşezat în poziţia optimă de tuşeu. Indexul mâinii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mâna stângă deprimă peretele 7

Ghid practic de urologie

abdominal la nivelul hipogastrului. În acest mod se apreciază volumul, forma, situaţia (mediană sau laterală), elasticitatea pereţilor, marginile (regulate sau neregulate), mobilitatea şi sensibilitatea vezicii urinare. În tumorile vezicale, palparea bimanuală reprezintă metoda cea mai orientativă în ceea ce priveşte aprecierea clinică a gradului de infiltraţie parietală. Examenul organelor genitale externe la bărbat Examenul penisului Examinarea acestuia, ca timp iniţial, se observă aspectul şi integritatea organului şi a tegumentului penian. Pot fi prezente ulceraţii, escoriaţii, hematoame sau zone de necroză. De asemenea, se pot evidenția anumite stări patologice: - priapism- penisul se prezentă într-o erecţie patologică. - maladia Peyronie- încurbarea dureroasă a organului. Dacă pacientul nu a fost circumscris se decalotează glandul. Se pot evidenţia în acest mod tumori ale glandului sau prepuţului, ulceraţii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte şi de alta la nivelul frenului. Cancere peniene apar mai frecvent la persoanele necircumscrise şi îşi au originea la nivelul glandului sau prepuţului. În cazul în care decalotarea glandului nu este posibilă, ne aflăm în faţa unei fimoze (uneori atât de strânsă încât permite doar urinarea), iar în cazul în care prepuţul este blocat în poziţie retrobalanică şi nu poate fi redus în poziţia normală (peste gland), ne aflăm în faţa unei parafimoze care constituie o urgenţă terapeutică, care necesită intervenție chirurgicală de corecție. Uretra la bărbat este accesibilă pe toată lungimea ei, având trei porţiuni: peniană, scrotală şi perineală. Se vor aprecia caracteristicile uretrei, căutând prezenţa unor eventuale cicatrici, tumori sau fistule. Palparea penisului relevă o consistenţă elastică, uniformă, neînsoţită de durere. Palparea corpilor cavernoşi poate evidenţia plăci sau noduli fibroşi situaţi în grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasă sau maladia Peyronie: bolnavul se plânge de durere şi de deformarea penisului în timpul erecţiei). Aceste plăci fibroase apar în special pe partea dorsală a penisului. 8

Ghid practic de urologie

Palparea uretrei se face pe partea ventrală a penisului. Uretra de asemenea trebuie evaluată şi la nivelul scrotului cât şi perineal. Examenul meatului uretral extern Se va inspecta cu atenție meatul uretral, apreciindu-se localizarea acestuia, forma, prezenţa de stenoze sau scurgeri patologice ce trebuie întotdeauna căutate înainte de a pune pacientul să urineze (deoarece acestea necesită efectuarea unui examen bacteriologic). Secretiile pot fi: - sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral şi mai rar la copii corpi străini intrauretrali. - nesanghinolente care trebuie considerate până la efectuarea examenului bacteriologic veneriene, cum sunt:  gonoreea: secreții uretrale în cantitate crescută, cu consistenţă crescută, culoare gălbuie.  uretritele nespecifice în care cantitatea de secreții uretrale este scăzută, consistenţă scăzută şi aspectul mucoid, grunjos. Meatul uretral normal este situat la extremitatea glandului, dar, anormal, poate fi localizat proximal de vârful glandului, la nivelul feţei ventrale (hipospadias) sau pe faţa dorsală a penisului (epispadias). Examenul scrotului şi conţinutului scrotal La inspecţie se va aprecia volumul şi simetria burselor scrotale, culoarea, integritatea pliurilor. Se pot obseva infecţii ale firului de păr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel, ulceraţii, turgescenţa tegumentului scrotal (celulită), edem, zone de fluctuenţă. La palpare tegumentul scrotal, lax, permite explorarea cu uşurinţă a organelor ce le conţine. În cazul unor modificări patologice, această explorare este îngreunată sau chiar imposibilă datorită îngroşării sau distensiei vaginalei printr-o colecţie lichidiană. (hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalită).

9

Ghid practic de urologie

Examenul testiculelor Examinarea testiculelor se va face în ortostatism şi clinostatism. Palparea acestora se face cu mâinile calde, cu blândeţe, altfel, mai ales la copii, riscăm ca testiculul să se retracteze şi să dispară din bursă. Testiculul se palpează cu vârful degetelor ambelor mâini: cu o mână se imobilizează testiculul, iar cu cealaltă se palpează. Se va aprecia dimensiunea testiculului (atrofie sau hipertrofie), forma (regulată sau neregulată), suprafaţa, consistenţa şi sensibilitatea. În mod normal testiculul are o formă ovoidală, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafaţă netedă, consistenţă fermă şi este nedureros la palpare. Dacă nu este găsit în bursa scrotală, testiculul trebuie căutat în regiunea inghinală sau într-o altă poziţie ectopică, la nivelul regiunii femurale, perineale, pubiene, fiind vorba despre o criptorhidie (anomalie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului său normal de coborâre) sau o ectopie testiculară (migrarea testiculului se face în afara traiectului său normal). Atenţie însă la faptul că poate exista şi o falsă criptorhidie, când există un testicul „oscilant” ce coboară spontan la nivelul scrotului şi care îşi va reveni în poziţia iniţială în cazul unei minime excitaţii. Orice suprafaţă dură sau de consistenţă mai crescută, decelabilă la examenul fizic, trebuie socotită tumoră malignă până la proba contrarie, şi investigată în mod foarte atent (inclusiv ecografic). Transiluminarea testiculului în camera obscură poate diferenţia tumorile testiculare solide de hidrocel (acumularea de lichid la nivelul vaginalei testiculului): tumorile solide sunt opace, în timp ce hidrocelul permite traversarea luminii. Trebuie ştiut faptul că aproximativ 10% din tumorile testiculare sunt însoţite de un hidrocel secundar. Examinarea epididimului Epididimul este uneori ataşat de suprafaţa posterioară a testiculului, iar alteori este la o oarecare distanţă de acesta. Segmentele accesibile palpării sunt reprezentate de capul şi extremitatea caudală a epididimului. La o examinare atentă, uneori poate fi evidenţiat şanţul epididimotesticular. Prin palpare putem decela în principal mărirea de volum şi induraţia acestuia ce apar frecvent în inflamaţiile acute sau cronice şi rar în tumorile epididimare.

10

Ghid practic de urologie

Manifestările clinice ale epididimitei acute sunt: induraţia, mărirea de volum şi ştergerea şanţului epididimotesticular. Palparea capului epididimului este esenţială pentru diagnosticul tumorilor testiculare. Astfel orice tumoră scotală la care se poate evidenţia pe suprafaţa ei capul epididimului este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariţia acestuia sau încastrarea epididimului în tumoră pledează pentru cancer testicular. Prezenţa epididimului pe faţa anterioară a testiculului (însă nu obligatoriu), alături de durere brusc apărută, mărirea de volum a scrotului, uneori cu înroşirea tegumentului şi fenomene vegetative (greţuri, vărsături), semnifică torsiunea de cordon spermatic (urgenţă de diagnostic şi tratament). Examenul cordonului spermatic şi canalul deferent Datorită consistenţei crescute în comparaţie cu elementele învecinate de la baza scrotului, cordonul spermatic se poate diferenţia uşor prin palpare între police şi celelalte degete dar şi la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urmă. Cordonul spermatic se poate modifica patologic în sensul îngroşării şi indurării difuze pe tot traiectul acestuia în special în filarioze sau se poate mări în caz de tumoră dezvoltată din una dintre structurile componente. De asemenea, cordonul poate fi sediul unui chist, sau poate deveni dureros şi îngroşat, participând la inflamaţia testiculului şi epididimului. Canalul deferent se recunoaşte cu uşurinţă prin consistenţa lui caracteristică şi se evidenţiază în zona posterioară a cordonului. La palpare canalul deferent are un calibru uniform, o suprafaţă netedă şi este suplu. În cazul inflamaţiilor, canalul deferent apare îngroşat, indurat, moniliform (şirag de mărgele/mătănii, tuberculoză), cel mai frecvent secundar infecţiilor epididimo-testiculare. Alteori poate fi absent, element important de descoperit la pacienţii infertili. Cordonul spermatic poate fi înconjurat de un pachet mai mult sau mai puţin voluminos de vene varicoase. Aceste vene se vor palpa în ortostatism, iar dilataţia lor constituie varicocelul. Palparea venelor cordonului se efectuează în orto- şi clinostatism, în timpul respiraţiei normale şi manevrei Valsalva. Astfel putem face diagnosticul diferenţial între varicocelul primar şi cel secundar (simptomatic). Percepera pulsaţiilor arterei testiculare este semn de hipervascularizaţie şi se poate întâlnii în tumorile testiculare. 11

Ghid practic de urologie

Examinarea rectală la bărbat Tușeul rectal trebuie efectuat la orice pacient peste 40 de ani şi la bărbaţii de orice vârstă care se prezintă pentru evaluare urologică. Înainte de efectuarea tuşeului rectal, pacientul va fi pus să urineze (pentru a nu modifica raporturile prostatei). Se recoltează urină, în condiţii sterile, pentru investigaţiile de laborator. Tuşeul se va efectua cu mâna dreaptă şi, concomitent, se va aplica o presiune la nivelul hipogastrului cu mâna stângă. Pentru efectuarea acestuia, este necesară o mănuşă chirurgicală de protecţie şi o substanţă lubrifiantă. Tuşeul rectal poate fi efectuat în diferite poziţii:  ginecologică (cea mai bună)  decubit lateral  poziţie genu-pectorală  în picioare sprijinit de masa de examinare. Poziţia de examinare va fi aleasă în funcţie de tarele asociate ale pacientului (afecţiuni articulare, ale coloanei vertebrale, obezitate etc.) şi de experienţa urologului. Etapele tuşeului rectal sunt următoarele: a. Examinarea regiunii anale Reprezintă un timp preliminar obligatoriu înaintea efectuării tactului rectal. Se poate decela o eventuală patologie la nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale/ perineale. Se apreciază în acest fel și tonusul sfincterului anal şi aspectul rectului pe distanţa accesibilă examinatorului. Tonusul sfincterian este foarte important, un tonus scăzut laxitatea sfincterului sugerează puternic modificări similare ale sfincterului urinar şi ale detrusorului şi astfel poate fi cheia în diagnosticul bolilor neurologice ale aparatului urinar, iar spasticitatea sfincterului apare în vezica neurologicǎ spasticǎ şi în leziuni loco-regionale imflamatorii.

12

Ghid practic de urologie

b.Palparea glandelor Cowper În mod normal glandele Cowper nu se palpează sau se examinează cu dificultate. Se introduce degetul în rect orientat cranial şi lateral, în timp ce policele palpează zona perineală corespunzătoare indexului. Se vor simţi glandele rulând între cele două degete atunci când sunt inflamate. c.Examenul ampulei rectale Dupǎ depǎşirea canalului anal degetul examinator pǎtrunde în ampula rectalǎ care trebuie examinatǎ în întregime prin rotirea degetului cu 3600. Ampulare rectală poate fi ocupată de fecaloame sau de formatiuni tumorale. d.Examinarea prostatei Mărimea- prostata normală măsoară aproximativ 3 cm în lungime şi 3 cm în lăţime şi se înscrie într-un triunghi cu baza situată cranial şi vârful caudal. Glanda este formată din doi lobi, separaţi printr-un şanţ median. În cazul creşterii de volum a prostatei (a unui lob sau a ambilor), şanţul median se şterge şi tinde să dispară. În majoritatea afecţiunilor prostatice se produce creşterea în volum a glandei, însă există şi situaţii în care prostata este de dimensiuni normale sau chiar mici, deşi este sediul unor diverse patologii. Suprafaţa glanda normală este netedă. Consistenţa prostatei este similară cu cea a eminenţei tenare contractate (obţinută în momentul opoziţiei complete dintre police şi degetul V). Consistenţa glandei poate fi:  scăzută în cazul unor afecţiuni congestive (prostatite)  crescută în hiperplazia adenomatoasă  dură în cazul cancerului prostatic  foarte dură în litiazele prostatice (semnul „sacului cu nuci”). Mobilitatea prostata are grade variate de mobilitate, însă aceasta se reduce sau dispare în cazul neoplasmelor prostatice care au depăşit capsula (limitele glandei se pierd în structurile adiacente invadate). O altă situaţie întâlnită este imposibilitatea efectuării tuşeului rectal datorită invaziei masive a structurilor pelvine, în cazul 13

Ghid practic de urologie

carcinomatozei prostato-pelvine (stadiul final de dezvoltare a adenocarcinomului de prostată). În caz de inflamaţii acute ale prostatei, aceasta devine moale, fluctuentă, dureroasă, iar mucoasa rectală adiacentă capătă un caracter catifelat. Sensibilitatea glandei – este crescută mult în inflamaţiile acute (prostatita acută), care apare mai ales la pacienţi între 20 şi 40 de ani. Simptomatologie:  febră  disurie  disconfort perineal şi rectal  polakiurie La tuşeul rectal se evidențiază o prostată sensibilă, cu consistenţă crescută, ± fluctuentă (în abces prostatic) . În timpul examinării prostatei se va examina meatul uretral dacă există scurgeri. e. Masajul prostatic Se efectuează în scopul obţinerii de secreţii pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Acesta nu se va practica în cazul prezenţei:  a unei secreţii uretrale acute  a unei prostatite acute  la pacienţii cu risc mare de a dezvolta retenţie acută de urină sau la cei ce prezintă în mod evident cancer al glandei. Masajul prostatic se efectuează prin compresia fermă a glandei de la periferie către linia mediană şi de la bază către vârf. În cazul în care nu apare nici un fel de secreţie, pacientul va fi rugat să urineze şi se va recolta primul jet urinar care, de obicei, conţine secreţie adecvată pentru examinarea microscopică. Examinarea vaginală la femeie Afecţiunile din sfera genitală feminină pot implica secundar aparatul urinar, făcând astfel obligatorie examinarea vaginală. Examinarea femeii se va face în poziţie ginecologică.

14

Ghid practic de urologie

Inspecţia organelor genitale externe poate evidenţia modificări atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulceraţii, secreţii, condiloame care pot fi cauza unor micţiuni dureroase şi discomfort pelvin. Prezența unor eventuale secreţii vaginale impune prelevarea de probe pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Meatul uretral poate fi normal, hiperemic, sau poate fi sediul a diferite patologii (tumoră uretrală distală, ectropion de mucoasă, ulceraţii etc.). Se va căuta prezenţa unui cistocel, uretrocel sau a unor eventuale fistule. La pacientele cu incontinenţă urinară de efort examenul genital poate evidenţia afecţiuni ce pot determina această afecțiune cum ar fi cistocelul sau rectocelul punând pacienta să efectueze manevra Valsalva sau să tuşească. Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin). La palpare pot fi accesibile ureterele terminale, baza vezicii, uretra, uterul şi anexele. Pot fi evidenţiate tumori de tract urinar, diverticuli uretrali, se poate palpa un eventual calcul la nivelul ureterului distal. Examenul vaginal se efectuază bimanual cu două degete în vagin şi cu cealaltă mână în abdomenul inferior. Simptomelor urinare pot fi date si de altă patologie cum ar fi un uter mărit de volum sau bolile colonice. cancerul de col uterin poate invada vezica urinară şi ureterul terminal determinând o simptomatologie bogată şi uneori foarte zgomotoasă. La fetiţe şi virgine se va efectua tuşeu rectal.

15

Ghid practic de urologie

16

Ghid practic de urologie

În acest capitol se vor analiza semnele şi simptomele principale întâlnite în patologia urologică, o bună înţelegere a acestora fiind indispensabilă stabilirii unui diagnostic corect. DUREREA DE ORIGINE UROGENITALĂ Durerea reprezintă cel mai frecvent simptom întâlnit în medicină şi, implicit, în urologie. În sensul anatomic al formării şi curgerii urinei, putem întâlni: I. Nefralgia Cauză frecventă a consultaţiilor urologice, acest tip de durere este, în multe cazuri, datorată unor afecţiuni extraurinare: dureri musculare, costale, discopatii, spondilite etc. Se manifestă ca durere cu sediu lombar, bolnavul o arată “cu palma” , nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este suportabilă. Durerea este surdă, difuză şi constantă, dar uneori variabilă în timp, având uneori anumiți factori declanșatori. Ca unic simptom, nefralgia este greu de interpretat, fiind necesară asocierea cu alte simptome şi semne pentru orientarea diagnosticului. Cele mai frecvente cauze ale nevralgiei sunt:  obstrucţiile cronice ale aparatului urinar  tumorile ale căilor urinare  infecţiile aparatului urinar superior  anomaliile congenitale  ptoza renală  afecţiuni vasculare (hematom renal, tromboză). De reţinut este faptul că, deşi este mai blândă decât colica renală, nefralgia poate avea o cauză mai gravă şi mai greu de rezolvat. II. Colica renală Urgenţă medicală şi urologică! 1

Ghid practic de urologie

Reprezintă un:  paroxism dureros lancinant  cu sediul lombar  şi iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, vulvă la femeie. Prezintă evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie. Cauza principală a colicii renale o reprezintă distensia bruscă a bazinetului şi calicelor renale determinată de instalarea acută a unui obstacol în calea evacuării urinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o creştere bruscă a presiunii în sistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere. Obstacolul care determină blocarea căii urinare este, cel mai frecvent, un calcul. Severitatea durerii nu este legată de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de gradul obstrucţiei şi localizarea acesteia. Un calcul care migrează de-a lungul ureterului, provocând obstrucţii intermitente, poate fi mult mai dureros decât un calcul de dimensiuni mai mari, dar imobil. Alte cauze ale colicii renale pot fi: - cheaguri - eliminarea de paraziţi dintr-un chist hidatic renal - material de supuraţie cu origine renală - procese de vecinătate (apendicita retrocecală, tumori retroperitoneale, tumori utero-anexiale) - cauze iatrogene (ligatura accidentală a ureterului). În afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat și anxios. Un element important pentru diagnosticul diferenţial este faptul că nu există o poziţie antalgică la care durerea să se calmeze. În timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta: - tulburări urinare ca: oligurie până la anurie (când obstacolul apare pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc. - tulburări digestive reflexe: greţuri, vărsături, ileus, constipaţie (sindrom pseudoocluziv). Prezenţa acestora ridică mari probleme de diagnostic diferenţial. - tulburări cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea febrei poate duce la apariţia tahicardiei. Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie septică bazinetală (pielonefrită, pionefroză ). 2

Ghid practic de urologie

Manevra Giordano este interzisă a se efectua în colica renală pentru a nu creşte presiunea în cavităţile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor. Rezolvarea terapeutică a colicii renale are două obiective esenţiale: A.Calmarea durerii și B.Tratarea cauzei care a produs colica renală A.Calmarea durerii  se impune restricţie hidrică în timpul crizei dureroase pentru reducerea diurezei şi implicit a presiunii din căile urinare ca prim gest terapeutic. Nu se montează perfuzii endovenoase decât în scop de aşteptare şi nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurării unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase. Nu se vor administra diuretice deoarece creşterea presiunii în căile urinare va amplifica durerea. În orice caz, sunt situaţii în care perfuziile de substituţie hidro-electrolitică sunt indispensabile (pacienţi deshidrataţi, diabetici sau cu insuficienţă renală).  aplicaţii de căldură locală (regiunea lombară).  administarea de antispastice: papaverină, No-Spa  administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol  antiinflamatoriile nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen, piroxicam, se administrează de preferinţă ca supozitoare.  dacă pacientul varsă se vor administra medicamente antiemetice (metoclopramid). B. Tratarea cauzei Tratamentul chirurgical Prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu obstrucţie litiazică, şi mai ales a urosepsisului, reprezintă o mare urgenţă terapeutică. Se va institui o reanimare eficientă, alături de antibioterapie cu spectru larg şi, mai important decât toate acestea, drenajul de urgenţă a aparatului urinar superior. Metodele de drenaj de decompresie și drenaj a aparatului urinar superior sunt reprezentate de: - nefrostomia percutană sub control ecografic 3

Ghid practic de urologie

- inserarea unei proteze double „J” sau ureteroscopie. Durerea lombo-abdominală Poate apărea în diverse afecţiuni ale aparatului urinar ca: litiaza reno-ureterală, malformaţii renale, rinichi ectopici, hidronefroză, tumori renale. Sediul abdominal al durerii poate evidenția informatii asupra organelor intraperitoneale, fiind necesare examene complementare pentru stabilirea diagnosticului corect. Durerile acute localizate la acest nivel, trebuie diferenţiate durerile cu etiologie urinară de alte etiologii ca ocluzii intestinale, apendicită acută, pancreatită, peritonită etc. Durerea pelvi-perineală Este întâlnită cel mai frecvent în patologia tumorală şi cea inflamatorie a următoarelor structuri: ureterului terminal, vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei, anusului.  durerea de cauză vezicală – durere ce iradiază spre gland la bărbat şi spre meatul uretral la femeie. Prezintă diferite caractere, fiind însoţită şi de alte manifestări clinice în funcţie de patologia cauzatoare: - în cistită durerea este însoţită de polakiurie şi urini tulburi. - în litiaza vezicală durerea este „de efort”, fiind exacerbată de diverse activităţi efectuate de pacient, şi iradiază în gland. Este însoţită de hematurie („de efort”) şi jet urinar întrerupt brusc. Pacientul prezentă o simptomatologie de tipul: vezică „agitată” ziua şi care „doarme” noaptea. -în tumorile vezicale durerea este însoţită de hematurie spoliantă şi semnele cisitei neoplazice. -în globul vezical durerea este marcată, cu sediu hipogastric, însoţită de apariţia unei formaţiuni tumorale lichidiene hipogastrice. Bolnavul se prezintă foarte agitat, anxios.  durerea de origine prostatică poate fi de intensitate mică (tumori, adenoame) sau mare (prostatite, abces prostatic). 4

Ghid practic de urologie

Este localizată la nivel perineal, cu iradirere rectală şi spre organele genitale externe.  durerea de origine uretrală apare sub forma unor arsuri sau dureri atroce, ce se exacerbează în timpul micţiunii, care pot fi însoţite sau nu de urini tulburi sau scurgeri uretrale. Este caracteristică uretritelor acute sau cronice, stricturilor uretrale, tumorilor, supuraţiilor periuretrale.. Durerea funiculo-scrotală și testiculară Poate fi determinată de cauze locale:  leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului(celulită, gangrenă, abecese), fiind însoțite in general de semne clinice turgescenţa tegumentului scrotal, sensibilitate marcată, soluţii de continuitate, secreţii purulente, febră, stare generală alterată.  afecţiuni ale cordonului spermatic (torsiunea de cordon spermatic, tumori)  afecțiuni ale epididimului (epididimita)  sau ale testiculului (orhiepididimita, tumori).  în cazul unui hidrocel sau varicocel durerea este de mică intensitate (resimţită mai mult ca o senzaţie de tracţiune locală). Poate fi iradiată de la o leziune pielo-ureterală (litiază) sau de la alte afecţiuni extraurinare (discopatii, determinări secundare vertebrale). Durerea peniană Are multiple cauze putând apărea în:  traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoşi (se constituie un hematom de partea lezată, cu încurbarea părţii sănătoase a penisului), în priapism.  în procese inflamatorii locale (balanopostite, meatite) sau tumorale.  în litiaza vezicală durerea iradiază în gland  în boala Peyronie (dureri mai ales în erecţie şi în momentul ejaculării, însoţite de încurbare peniană laterală sau dorsală în erecţie).

5

Ghid practic de urologie

Durerea uretrală Apare în cazul:  uretritelor acute sau cronice  stricturilor, când se asociază disuria,  în tumori, când poate apărea uretroragia,  în supuraţiile periuretrale însoțite de complicatia lor cea mai gravăgangrena Fournier. TULBURĂRI DE MICŢIUNE 1.Polakiuria Este definită ca urinare frecventă, cu cantităţi mici de urină(sub 250 ml), neexplicată de creşterea diurezei. Polakiuria reprezintă un simptom frecvent întâlnit în patologia urinară,fie ca simptom izolat, fie asociat cu alte simptome, situații când interpretarea sa este mai dificilă. Reprezintă, în acelaşi timp, un motiv foarte des invocat pentru consultul urologic, fiind un simptom supărător. Polakiuria poate fi diurnă sau nocturnă. Diureza normală este de aproximativ 1400-1500 ml/24 ore. În mod normal, omul urinează de 3-6 ori/zi, maxim o dată noaptea (volum micţional de 200-250 ml). Mecanismele de producere a polakiuriei sunt:  reducerea capacităţii vezicale: în acest fel vezica urinară se umple mai repede, timpul necesar pentru umplerea vezicii va deveni mai scurt şi, în consecinţă, bolnavul va urina mai des. Reducerea capacităţii vezicale se poate datora unor cauze: - intrinseci – datorită unei hipertonii a musculaturii vezicale determinată de o inflamaţie a mucoasei vezicale (cistită), a unei inflamaţii a întregului perete vezical (pancistită), a unei inflamaţii perivezicale (pericistită), a unor tumori vezicale, litiază vezicală, leziuni postradioterapie etc. - extrinseci – fibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale.

6

Ghid practic de urologie

Acestea pot provoca polakiurie prin faptul că interferă cu expansiunea normală a vezicii şi pot determina apariţia unui centru iritabil în peretele vezical. Rezolvarea terapeutică implică dispariţia polakiuriei.  staza vezicală: în mod normal, se goleşte complet în timpul micţiunii, astfel încât prezenţa reziduului vezical este întotdeauna patologică.  Consecutiv apariţiei reziduului scade capacitatea vezicală, vezica se va umple mai repede iar pacientul va urina mai des. Această stază vezicală este produsă cel mai frecvent de obstrucţiile subvezicale:  adenom de prostată  cancer de prostată  stricturi de uretră  stenoze de meat  periuretrite  fimoze  tumori uretrale/peniene cu invazie uretrală  calculi inclavaţi în uretră  tumori peniene. Alte afecţiuni ce determină stază vezicală sunt afecţiunile neurologice situate la diferite nivele, ce vor determina apariţia vezicii neurologice .  disectazia de col vezical la acesti bolnavi polakiuria este conştientă şi voluntară întrucât ei constată că este mult mai uşor să-şi golească vezica atunci când aceasta nu este plină; când vezica se umple, golirea devine mai dificilă, uneori putând apare retenţia completă de urină.  iritaţia sfincteriană sau a detrusorului: apare în leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substanţe iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar şi adenomului prostatic voluminos.  alte mecanisme care pot determina apariţia polakiuriei sunt modificările în compoziția urinii care dau iritabilitate: abuzul de alcool, cafea, hiperfoliculinemia din perioada premenopauzică etc. 2. Poliuria Este definită ca urinare frecventă cu cantitate normală per micţiune şi diureză depăşind 2000-2500 ml/zi. 7

Ghid practic de urologie

Apare:  fiziologic după ingestia crescută de lichide.  ca mecanism compensator în insuficienţa renala cronică, în care procesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produşilor de degradare necesită mai multă urină.  în regresia insuficienţei renale acute, tot ca mecanism compensator de eliminare a surplusului de toxine.  însoţeşte unele boli endocrine ca diabetul zaharat, diabetul insipid  în tratamentele diuretice. 3. Micţiunea rară Constă în scăderea numărului de micţiuni la 1-2 în 24 de ore. Este un simptom rar întâlnit. Trebuie să ne asigurăm că diureza este normală, că pacientul nu este oliguric sau anuric. Micţiunea rară poate fi întâlnită în afecţiuni ca:  megavezica congenitală  diverticuli vezicali  tulburări de inervaţie a vezicii 4. Micţiunea dureroasă Durerea micţională reprezintă una din acuzele frecvente pentru care pacientul se prezintă la medic. Fiind un simptom nespecific, apariţia acestuia pune mari semne de întrebare. Anamneza reprezintă o metodă foarte importantă de diagnostic. Poate fi clasificată în funcţie de momentul apariţiei şi de sediul ei:  în funcţie de momentul apariţiei, durerea poate fi:  reducerea capacităţii vezicii urinare determină durerea premicţională, hipogastrică şi perineală.  durerea iniţială este determinată de deschiderea dureroasă a colului vezical prin prezenţa unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinom de prostată, maladia colului vezical, uretrită posterioară.

8

Ghid practic de urologie

 durerea terminală apare în cistite în de prezenţa unui calcul voluminos vezical.  durerea totală poate apare în cazul uretritelor, calculilor inclavaţi în uretră, stricturi uretrale, corpi străini intrauretrali.  durerea postmicţională se poate datora unei pericistite sau miozite ce afectează detrusorul, care determină prelungirea stării de contracţie a musculaturii vezicale după golire.  durerea micţională, în funcţie de sediu, poate fi:  durerea hipogastrică, ce iradiază spre uretră sau gland, arată originea vezicală.  durerea apărută în timpul micţiunii şi iradiată în sus, pe traiectul ureterului, în regiunea lombară (nefralgie), semnifică prezenţa refluxului vezicoureteral (  durerea ce iradiază spre regiunea perineală, la baza coapsei, apare în cazul existenţei unor leziuni perivezicale. 5. Disuria ( Micțiunea dificilă) Se defineşte prin dificultatea micţională şi golirea cu efort a vezicii urinare, descrisă de pacient adesea ca o senzaţie de arsură, de durere sau disconfort. Este un simptom frecvent întâlnit în serviciile de urologie. Principalele cauze ale disuriei pot fi:  Disuria prin disectazia colulul vezical: datorată unor leziuni la nivelul elementelor colului vezical – mucoasă, musculatură, inervaţie, ţesut conjunctiv, vascularizaţie, în tumorile vezicale, tulburări de vascularizaţie, tumorile prostatice , scleroza de col vezical, care determină o perturbare în deschiderea colului, fenomen ce va avea drept manifestare clinică apariţia disuriei.  Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale - adenom de prostată, supuraţii prostatice şi periuretrale, calculi inclavaţi în uretră, tumorile uretrei, corpi străini, uretrite acute şi cronice, traumatisme, stricturi uretrale, valvule congenitale la copii.  Disuria de cauză vezicală - disuria este mai intensă către finalul micţiunii, în sindromul cistitic şi litiaza vezicală. Altă cauză de disurie este hipotonia 9

Ghid practic de urologie

detrusorului datorată unor leziuni nervoase centrale (mielită, AVC) sau periferice (după amputaţia abdomino-perineală de rect). Poate fi prezentă în caz de calculi sau corpi străini intravezicali, cistite, tumori vezicale stenozante.  Disuria prin neconcordanţa detrusor/col vezical (achalazia): reprezintă o tulburare funcţională care coexistă, de obicei, cu o malformaţie congenitală (megavezica).  Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Poate apărea la gravide, când uterul exercită o compresiune importantă, în tumori benigne şi maligne de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de fosă ischio-rectală, abcese perianale , inflamaţii şi supuraţii pelvi-subperitoneale. 6. Retenţia incompletă de urină În mod normal, la fiecare micţiune vezica urinară se goleşte complet. Cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune se numeşte reziduu vezical (există un mic reziduu fiziologic postmicţional de 2-5 ml de urină ce rămâne între pliurile mucoasei vezicale). În cazul în care apare dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează prin hipertrofiere. Aceasta se manifestă la nivel endovezical prin apariţia celulelor şi coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniază mucoasa vezicală, cistoscopia va descrie aspectul de „celule şi coloane”(coloanele reprezintă fibrele musculare hipertrofiate, iar celulele depresiunile mucoasei). La clişeul cistografic al urografiei aspectul este de „vezică de luptă”. În faza compensată, vezica se goleşte complet, neexistând reziduu. Următoarea fază, este cea decompensată, detrusorul nu mai face faţă obstacolului şi apare o cantitate de urină ce nu se mai elimină- reziduu vezical. Reziduul creşte treptat, ajungând la capacitatea fiziologică a vezicii (300 ml la bărbaţi şi 350-450 ml la femei), fără să o depăşească. Această stare corespunde fazei de reziduu vezical fără distensie vezicală. Pe plan clinic, în această fază, apare polakiuria. Pe măsură ce reziduul vezical creşte, vezica se destinde peste capacitatea fiziologică, aparând starea de reziduu vezical cu distensia vezicală. Aspectul clinic în această etapă este de „glob vezical moale”. 10

Ghid practic de urologie

Glob vezical moale se manifestă ca o tumoră hipogastrică, situată median, vizibilă la inspecţie , palpabil şi percutabil, de consistenţă moale, nedureroasă. Se deosebeşte de globul vezical tare (din retenţia completă de urină) care este situat median, foarte dureros şi sensibil la palpare (distensia se face brusc, fără adaptare). În faza de reziduu vezical cu distensie, bolnavul urinează frecvent cantităţi mici de urină; noaptea, când controlul cortical diminuă, pierde aceste cantităţi mici, apărând o falsă incontinenţă urinară („micţiuni prin prea plin” asemănate cu vărsarea picăturilor suplimentare puse într-un pahar deja plin). Dacă nu se adoptă măsuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este urmată de cea a aparatului urinar superior şi în final se instalează insuficienţa renală. Drenajul vezicii urinare se poate realiza prin:  cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent  prin cistostomie minimă. 7. Retenţia completă de urină Reprezintă imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinară plină. Retenţia acută completă de urină: este un accident ce survine brusc, frecvent la pacienţi fără afecţiuni urologice în antecedente. Caracteristicile principale sunt:  durerea hipogastrică  nevoia imperioasă de a urina  prezenţa globului vezical. Este un accident trecător, care dispare după câteva sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei sonde uretro-vezicale, sau după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau para-simpaticomimetice. Clinic pacientul prezintă durere intensă la nivelul regiunii hipogastrice, este agitat, anxios şi nu găseşte o poziţie antalgică. Acuză nevoia imperioasă de a urina, face eforturi mari în acest scop contractând musculatura abdominală şi aplicând o presiune suplimentară cu mâinile, însă fără succes. Uneori se elimină câteva picături de urină, dar acestea nu duc la calmarea simptomatologiei. La inspecţia abdomenului, se poate evidenţia în regiunea hipogastrică o formaţiune tumorală, ovoidă, reprezentată de vezica urinară destinsă care 11

Ghid practic de urologie

reprezintă globul vezical. Acesta este situat median, subombilical, cu convexitatea superior; este foarte dureros la palpare şi mat la percuţie. Fiziopatologic, distensia vezicii prin imposibilitatea micţională, va duce la dilatarea căilor urinare superioare cu apariţia ureterohidronefrozei acute. Presiunea crescută din căile urinare va depăşi presiunea de filtrare renală, cu apariţia insuficienţei renale acute. Datorită acestor consecinţe metabolice grave, retenția acută de urină reprezintă o urgenţă, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minimă. Cauzele retenţiei acute complete de urină: Cauze urinare sunt reprezentate de:  obstrucțiile subvezicale determinate de: adenomul de prostată, adenocarcinomul prostatic prostatite, litiază prostatică, uretrite, stricturi uretrale, traumatisme.  cauze vezicale: tumori vezicale ce obstruează colul, scleroza de col vezical, litiaza vezicală inclavată în col.  traumatisme la nivelul aparatului urinar Cauze extraurinare:  prin compresie: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie ginecolofică, tumori utero-anexiale.  cauze neurologice  medicamente: efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice, antidepresive. Factorii precipitanţi ai retenției acute de urină sunt: - expunerea prelungită la frig - consumul de alcool - imobilizarea la pat - micţiunile amânate voluntar pentru perioade mai lungi de timp Retenţia acută de urină poate apare reflex în perioada postoperatorie, în numeroase tipuri de intervenţii chirurgicale, și impune montarea unui drenaj uretro-vezical.

12

Ghid practic de urologie

Retenţia completă de urină, urgenţă urologică majoră se tratează prin aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical – cateterismul uretro-vezical sau cistostomia. Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent. 8. Anuria Diureză sub 100 ml/24 ore. Reprezintă imposibilitatea pacientului de a urina datorită faptului că are vezica urinară goală (fie nu se produce urină, fie se produce dar nu ajunge în vezică). Diureza normală se situează între 800 şi 1800 ml pe 24 ore, între 400 şi 800 ml ne aflăm în faţa unei oligurii relative, iar între 100 şi 400 ml - oligurie absolută. Anuria are în general două cauze principale:  obstrucţia căilor aparatului urinar  imposibilitatea funcţiei normale a parenchimului renal. Cel mai frecvent apare anuria obstructivă care evoluază spre distrugerea parenchimului şi deci spre anuria parenchimatoasă. Anuria obstructivă se produce prin instalarea bruscă sau uneori insidioasă a unui obstacol pe rinichi unic funcţional, congenital sau chirurgical, sau prin obstrucţia simultană a ambilor rinichi. Cauze:  litiaza  cheagurile în hematuriile renale  tumorile  infecţiile urinare specifice sau nespecifice grave  cancerul de prostată sau cancerul vezicii urinare  compresiile patologiei de vecinătate sau iatrogene. Metodele de rezolvare ale anuriei sunt:  cateterism ureteral retrograd  ureteroscopia  instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical  nefrostomia percutanată ecoghidată Evoluția este de cele mai multe ori favorabilă,diureza se reia iar insuficienţa renală se remite.

13

Ghid practic de urologie

9. Incontinenţa urinară Reprezintă pierderea controlului conştient şi voluntar al actului micţional. În incontinenţa urinară, vezica îşi pierde capacitatea de a înmagazina urina, iar aceasta curge în mod necontrolat, în repaus sau la efort, complet sau incomplet. Principalele cauze ale incontinenţei urinare sunt:  disfuncţia sfincteriană - la femeile cu multe naşteri în antecedente, secundar leziunilor nervilor aferenţi în vasculite, neuropatii, miopatii, traumatisme sfincteriene repetate, slăbirea mijloacelor de fixare ale uterului, vezicii, colului, uretrei, cu prolabarea acestora. La bărbaţi, incontinenţa este determinată mai frecvent de leziuni ale aparatului sfincterian după adenomectomii prostatice efectuate endoscopic sau prin chirurgie deschisă.  cauzele vezicale - cea mai frecventă situaţie întâlnită este reprezentată de retenţia incompletă de urină cu distensie vezicală, în care micţiunea prin prea plin este falsă incontinenţă.  cauzele uretrale incontinenţa este determinată de leziuni uretrale cauzate de procese inflamatorii şi infecţioase, calculi sau corpi străini inclavaţi în uretră, tumori.  cauze neurologice – determinate de leziuni metabolice, traumatice, infecţioase sau iatrogene, localizate la nivel central sau periferic.  cauze endocrine – în cadrul adenomului suprarenalian, insuficienţă tiroidiană sau hipofizară.  cauze psihice – poate apare în isterie, schizofrenie apărea în sindroame psihotice complexe, în nevroze. 10. Hematuria Hematuria constă în prezenţa sângelui în urină (în mod normal urina nu conţine sânge). Se admite ca fiind fiziologică pierderea de hematii sub 2500/minut sau sub 3 pe câmpul microscopic examinat. Hematuriei constituie un semnal de alarmă ce impune o cercetare deosebit de minuţioasă, deoarece orice hematurie are o cauză. Din punct de vedere cantitativ şi calitativ, hematuria poate fi: 14

Ghid practic de urologie

 Hematurie microscopică - este patologică în momentul în care depăşeşte 3000 hematii/minut. Detectarea sângelui în urină se poate face prin examen microscopic sau folosind deepstick-ul. Examenul sumar de urină evidenţiază aspectul cantitativ, clasificând hematuria în funcţie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente, în masă. Diferitele caracteristici ale hematiilor, precum şi asocierea lor cu alte semne, pot orienta asupra locului de provenienţă a sângerării: - hematiile de aspect normal sugerează hematurie de origine joasă; - hematiile deformate, palide, sugerează hematurie cu origine înaltă; - prezenţa cilindrilor hematici arată originea renală a hematuriei; - hematiile asociate cu piocitele sugerează existenţa unei infecţii; - asocierea cristaluriei sugerează litiaza.  Hematuria macroscopică - apare în momentul în care pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut. Poate fi însoţită de prezenţa cheagurilor sanguine în urină. Diagnosticul diferenţial al hematuriei macroscopice se face cu alte condiţii patologice sau fiziologice, care modifică culoarea urinii: uretroragie, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, porfirinuria, unele substanţe exogene pot colora urina în roşu: ingestia de sfeclă, mure, coloranţi; medicamente ca salol, laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicină. În funcţie de momentul apariţiei, raportat la actul micţional, hematuria poate fi: iniţială, terminală sau totală. Pentru a determina acest aspect şi, implicit, segmentul urinar care sângerează, se poate recurge la „proba celor trei pahare”. Bolnavul este pus să urineze o cantitate mai mică în primul pahar, cea mai mare cantitate de urină în al doilea pahar şi ultima cantitate în ultimul pahar:  în cazul în care urina este hematurică numai în primul pahar, hematuria este iniţială; originea acesteia este uretro-prostatică (primul jet urinar spală leziunea), prin adenom de prostată (cel mai frecvent), adenocarcinom de prostată sau tumori ale uretrei prostatice.  în cazul în care urina este roşie numai în ultimul pahar, hematuria este terminală; originea acesteia este cervico-vezicală, prin tumori vezicale benigne sau maligne, cistite acute şi cronice, cistite TBC, litiaza vezicală etc.  dacă urina este roşie în toate cele trei pahare, hematuria este totală, aceasta poate avea orice origine. 15

Ghid practic de urologie

Hematuria izolată ca prim simptom sau unic simptom, numită de Forgue „furtună pe cer senin”, are ca primă investigaţie, de urgenţă cistoscopia. Hematuria reprezintă o urgenţă de diagnostic! În unele cazuri poate reprezenta şi o urgenţă de tratament, aşa cum sunt situaţiile în care apar cheaguri ce blochează evacuarea urinei, sau când, datorită intensităţii sângerării, se instalează o anemie acută severă ce poate determina tulburări hemodinamice marcate. Hematuria asociată altor semne şi simptome. - în tumorile renale parenchimatoase: hematuria este totală, spontană, capricioasă şi se asociază cu nefromagalie, febră şi sindroame paraneoplazice. - în litiaza renală: are caracter provocat, de efort fizic cu intensitate mai mare dimineața hematuria este „de efort” . în tuberculoza urinară: hematuria hematuria se datoreşte eroziunilor vasculare şi apare ca „hemoptizie renală”. În cistita tuberculoasă are caracter terminal. - În necroza papilară, hematuria se însoţeşte de colică renală, histurie şi oligurie, iar în situaţiile grave şi pielonefrită acută. Boala apare la diabetici şi marii consumatori de salicilaţi şi fenacetină. - în boala polichistică renală: hematuria se asociază cu nefromegalie bilaterală, insuficienţă renală progresivă şi hipertensiune arterială secundară. - în tumorile vezicale superficiale este capricioasă, intermitentă, unică sau repetată, adundentă sau dramatică iar în tumorile vezicale infiltrative este permanentă determinând anemie. - în litiaza vezicală: hematuria este „de efort”, cu caracter provocat, însoţită de dureri hipogastrice, polakiurie, disurie, până la retenţia completă de urină. - în adenomul şi adenocarcinomul de prostată: hematuria nu este caracteristică acestor afecţiuni; este mai frecventă în adenocarcinom când se asociază frecvent cu piuria şi se datorează invaziei neoplazice a uretrei şi trigonului. - în traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematuria poate fi micro sau macroscopică, în funcţie de gravitatea leziunilor. Investigaţia bolnavului cu hematurie Examenul clinic se va completa obligatoriu cu examene paraclinice pentru stabilirea diagnosticului corect şi complet. 16

Ghid practic de urologie

Ecografia abdominală se face de urgenţă; este sensibilă şi specifică, repetabilă, orientativă.Poate aduce informaţii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a existenţei unei patologii asociate. Cistoscopia, a cărei valoare diagnostică este majoră este investigaţia de bază a hematuriei, care va arăta originea vezicală sau renală a hematuriei. Este contraindicată în plin proces de cistită. Dacă la momentul examinării hematuria nu este prezentă, se recomandă ca investigaţiile să se înceapă cu urografia i.v., precedată de RRVS. Investigaţii speciale, folosite mai rar in practica curentă sunt: CT, RMN, arteriografie, scintigrafie renală. Sunt necesare în situaţiile în diagnostice sunt neclare, cât şi pentru stadializarea bolii. Tratamentul hematuriei Hematuria reprezintă urgenţă de diagnostic şi o urgenţă terapeutică în hemoragiile importante care pun în pericol viaţa bolnavului sau când cheagurile fac imposibilă evacuarea vezicală. Cel mai important element îl reprezintă stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvarea cauzei va determina stoparea hematuriei. Retentia completă de urină prin cheaguri se va rezolva prin montarea unui cateter vezical, spălare repetată cu lichid steril şi extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta un cateter uretro-vezical special, cu dublu curent care permite drenajul vezical simultan cu introducerea unui lichid steril pentru spălarea permanentă sau intermitentă a vezicii urinare, în vederea împiedicării formării cheagurilor. Hematuria macroscopică majoră poate pune în primejdie hemodinamica, şi deci viaţa pacientului, se va trata de urgenţă cauza. 11. Chiluria Chiluria reprezintă prezenţa lichidului limfatic în urină datorită unei comunicări între sistemul limfatic şi căile urinare. Aspectul urinei este tipic, lactescent, şi prin adăugare de eter se limpezeşte.

17

Ghid practic de urologie

Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele grăsoase devin negricioase), sau prin evidenţierea microscopică a limfocitelor în exces. Cauzele principale sunt reprezentate de:  comunicări patologice sau iatrogene postoperatorii între cele două compartimente  blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides). Tratamentul constă în tratarea parazitozelor tropicale, iar în cazul comunicaţiilor patologice în desfiinţarea chirurgicală a acestora. 12. Pneumaturia Reprezintă eliminarea de gaze prin urină. Cauzele cele mai frecvente sunt comumicările anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar şi cel digestiv, pot apare în diferite afecţiuni, cum ar fi: cancerul sigmoidian, diverticuloza sigmoidiană infectată, cancerul rectal, abces apendicular, boli inflamatorii renale. O altă categorie de fistule enterourinare este reprezentată de cele iatrogene, produse în urma unor intervenţii chirurgicale deschise sau a unor manevre endoscopice. Alte cauze sunt pericistitele cu anaerobi fistulizate în vezică şi cistitele emfizematoase. Cistitele emfizematoase reprezintă urgenţe de tratament; sunt întâlnite la pacienţii diabetici cu glicozurie, unde, datorită fermentării glucozei sub acţiunea germenilor, se elimină gaze. Examenul cistoscopic va evidenţia poziţia şi amploarea fistulei, iar tratamentul este chirurgical cu tratarea cauzei generatoare de comunicare anormală între aparatul urinar şi cel digestiv.

13. Piuria Se defineşte ca fiind prezenţa puroiului în urină, format din leucocite modificate, germeni şi produşi de degradare tisulară, ansamblu ce a primit denumirea de piocite şi constituie semnul major al infecţiei căilor urinare. 18

Ghid practic de urologie

În mod normal există o leucociturie de maxim 2000 leucocite/minut sau 5 leucocite pe câmp; este vorba însă de leucocite normale. Piuria presupune existenţa leucocitelor modificate, a piocitelor. Piuria poate avea grade diferite, în funcţie de cantitatea şi felul puroiului prezent în urină: urină fără luciu, urină cu transparenţă pierdută, urină mată, urină intens tulbure. Când piuria apare ca simptom unic, este mai greu de interpretat. Însă, asocierea frecventă a altor simptome, uşurează diagnosticul: - piuria însoţită de dureri hipogastrice (micţionale şi postmicţionale) şi polakiurie, apare în cistită. - piuria însoţită de durere lombară, febră şi frison orientează către o pielonefrită acută. - piuria însoţită de hematurie, sindrom caşectizant şi alte sindroame paraneoplazice apare în cazul tumorilor vezicale. - piuria însoţită de sindrom vezical intens ce apare după o intervenţie chirurgicală pe vezica urinară, orientează către diagnosticul de corp străin intravezical. - urina tulbure, mată, cu pH acid, sterilă pe mediile obişnuite, însoţită de sindrom vezical intens, apare în tuberculoza urinară. Tratamentul se adresează cauzei rezecţia tumorii vezicale sau cistectomie radicală, tratamentul tuberculostatic după scheme precise extragerea corpului străin endovezical generator de piurie permanentă, tratamentul intensiv medical şi chirurgical al infecţiilor urinare.

19

Ghid practic de urologie

20

Ghid practic urologie

Urina, în mod normal, este sterilă (datorită simbiozei ce se creează între gazdă şi microorganismele reprezentate de flora saprofită din intestin, vagin, piele). Pentru obţinerea unor rezultate corecte trebuie să fie îndeplinite câteva condiţii: 1. recoltarea urinii să fie făcută sub supravegherea personalului medical 2. examenul sedimentului urinar să fie complet 3. examinarea urinii să se facă cât mai rapid după recoltare Tehnica recoltării urinii Înainte de a urina bărbatul retractă prepuţul, face toaleta şi dezinfecţia glandului şi apoi începe să urineze. Prima parte a jetului de urină nu se colectează, fiind destinată spălării mecanice a uretrei. Jetul de urină este apoi îndreptat spre recipientul steril, acest lucru se face fără ca pacientul să întrerupă urinarea, unde se va recolta o cantitate suficientă pentru analize, dar fără a goli vezica în recipientul respectiv. La femeia se procedează la fel. Se face toaleta vulvei şi vaginului, stând în picioare, apoi se goleşte vezica, recoltând jetul mijlociu într-un recipient steril. Recoltării urinei prin sondaj uretro-vezical Este contraindicată la sexul masculin, indiferent de vârstă. La femei este recomandată doar in caz de vulvite, vaginite, metroanexite, ce pot contamina urina producând false bacteriurii. Recoltarea prin puncţie suprapubiană Este o manevră riscantă, grevată de complicaţii, dureroasă şi neplăcută pentru pacient. Este folositoare folositoare în cazul nou-născuţilor şi în cazul pacienţilor paraplegici.

1

Ghid practic urologie

Este o tehnică de recoltare relevantă pentru status-ul bacteriologic al urinii, deoarece se exclude contaminarea cu floră uretrală. Tehnica puncției suprapubiene Dacă pacientul nu are vezica plină trebuie să ingere lichide pănă când vezica urinară se umple. Pacientul va fi aşezat în decubit dorsal, de preferat în poziţie Trendelenburg. Puncţiei se efectuază pe linia mediană, imediat deasupra simfizei pubiene. Se deinfectează zona unde urmează să se efectueze puncția cu alcool sau betadină iar părul suprapubian este ras cu lama. Se practică o anestezie locală cu xilină sau alt anestezic local. Se puncționează vezica urinară cu un ac lung cu mandren. După puncţionarea vezicii, se aspiră 20 ml de urină (5 ml pentru urocultură, 15 ml pentru centrifugare şi sumar de urină). Mandrenul este reintrodus pe ac după care sunt ambele extrase. Se dezinfectează zona după puncționare. Cateterizarea vezicală la femei Pentru a păstra probele urinare sterile, fără să fie contaminate de flora microbiană uretrală trebuie respectată o tehnică corectă a cateterizării. Se practică toaleta labiilor mici şi a meatului uretral prin spălare cu apă şi săpun. Deoarece sunt imposibil de îndepărtat bacteriile din treimea distală a uretrei, colectarea specimenului de mijloc reduce acest impediment. Urocultura este gold standar-ul pentru identificarea unei ITU (infecții de tract urinar) este reprezentat de urocultura cantitativă. Practic, se consideră că valoarea de 100.000 grmeni/ml urină indică infecţie urinară. La valori între 10.000 şi 100.000 germeni/ml infecţia este considerată ca probabilă şi poate fi determinată de contaminarea specimenului în timpul recoltării. Incidenţa infecţiei variază în funcţie de tipul de pacientă cateterizată, de la 1% în cazul fetiţelor sănătoase până la 20% în cazul femeilor spitalizate.

2

Ghid practic urologie

Ca si metodă de prevenţie pentru infecţiile tractului urinar (ITU) induse de cateterizare, cea mai la îndemână este administrarea p.o. a una sau două tablete de agent antimicrobian.

3

Ghid practic de urologie

Urina este expresia globală a funcţiilor renale de excreţie, dar şi un indicator al echilibrului biologic general. De aceea examenul de laborator al urinii este foarte important în procesul de diagnostic. În recoltarea probei de urină destinată examenului sumar de urină şi uroculturii pentru obţinerea unor date corecte trebuie respectate câteva reguli, atât la femei cât şi la bărbaţi:  examenul urinii să aibă loc atunci când este proaspăt recoltată  examenul urinii să aibă loc după atenta toaletă a meatului uretral  recoltarea să se realizeze din jetul mijlociu Urina se recoltează în recipiente speciale, sterile pentru urocultură. Se preferă recoltarea din prima emisie matinală, proba se transportă la laborator cât mai curând posibil şi se examinează urina proaspăt emisă (maxim 2 ore) la temperatura camerei. Dacă nu este posibilă examinarea urinei proaspăt emise proba de urină va fi refrigerată la 5oC, în acest mod se vor păstra elementele prezente în urină. Determinări în urină cu dipstick-ul (bandeletele reactive) Oferă date calitative şi cantitative despre principalele constante fizico-chimice ale urinii. Dipstick-rile reprezintă bandelete impregnate cu diverşi reactivi ce reacţionează cu constituenţi specifici urinari producând reacţii de culoare. Se pot determina pH-ul, hemoglobina, nitriţii, proteinele, glucoza, bilirubina, esteraza leucocitară, urobilinogenul şi densitatea. Sunt folosite datorită utilizării lor directe şi facile atât de către pacient cât şi de către clinician. Principiul metodei este reprezentat de compararea modificării de culoare la nivelul fiecărei zone reactive de pe bandeletă în funcţie de prezenţa în urină a substanţelor respective cu un etalon. Când mai mult de un singur test este încorporat pe acelaşi dipstick (spre exemplu pH, nitriti, glucoză și bilirubină), reactivii pentru fiecare test sunt separaţi prin bariere impermeabile pentru apă confecţionate din material plastic astfel încât rezultatul testelor să nu fie alterat de eventualele interferenţe.

1

Ghid practic de urologie

I. Examenul sumar de urină Examenul macroscopic: Aspectul Urina normală este, în momentul emisiei, limpede şi transparentă. Urina tulbure apare la temperaturi joase. Urina este tulbure la emisie atunci când conţine un exces de săruri precipitate sau celule (epiteliale, hematii, leucocite intacte sau degradate, bacterii ). Volumul Cantitatea de urină variază în funcţie de:  aportul de lichide  capacitatea excretorie a rinichiului  transpiraţie  pierderile de lichid pe cale intestinală  climă  anotimp  echilibru neuroendocrin Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă, iar cea din clinostatism este mai mare decât în ortostatism. În mod normal un volum între 800-2500 ml în 24 de ore va fi considerat normal la un regim alimentar normal și în condiţiile noastre de mediu. Culoarea Culoarea normală are nuanţă de galben, de la galben deschis, până la galben portocaliu datorită pigmenţilor urinari. Urina hipercromă, roşiatică apare la pacienții care ingeră puține lichide, la cei cu pierderi lichidiene excesive, în hemoglobinurii, mioglobinurii, hematurie după administrarea unor medicamente ca furazolidon, nitrofurantoin, rifampicină, riboflavina,fenazopiridina, laxativele pe bază de cascara şi senna. Culoarea roşu viu indică prezenţa sângelui nemodificat în urină şi se închide pe măsură ce hematuria se învecheşte. Transformarea hemoglobinei în hematină şi methemoglobinuria imprimă urinii o culoare brună. 2

Ghid practic de urologie

Urina negricioasă în alcaptonurie şi în intoxicaţia cu acid carbonic. Urina cafeniu verzuie apare în ictere. Urina albastră verzuie apare după administrarea albastrului de metilen Urina poate fi decolorată datorită eliminării excesive de apă (ingestie exagerată de lichide, diabet insipid, diabet insipid nefrogen, faza poliurică a insuficienţei renale, nefropatii tubulare cu pierderi de apă. Urina mată cu aspect de „zeamă de varză” este caracteristică infecţiilor urinare. Urina lactescentă apare în chilurie, urina strălucitoare, grasă, apare în lipidurie. Limpezimea Variaţiile de pH se situează în mod normal între 5,8-7,4. Reacţia alcalină a urinii apare după ingerarea de substanţe alcalinizate, regim alimentar excesiv vegetarian şi în infecţiile urinare cu germeni care secretă urează şi care vor desface ureea urinară în amoniac. Urina proaspăt eliminată are reacţie acidă, datorită prezenţei de fosfaţi acizi şi urmelor de acizi organici (uric, lactic,etc ). Mirosul Mirosul  normal al urinei este fad, un miros discret caracteristic.  devine mai puternic în urina concentrată și putrid în urina infectată.  de acetonă poate să apără în diabetul zaharat decompensat și în inaniţie.  mirosul urinei poate fi modificat de alimente (hrean, usturoi, sparanghel) sau medicamente. Densitatea Densitatea urinară este normală între 1015 şi 1025, cu limite extreme 10051030. Se măsoară cu urodensimetrul care se introduce într-un cilindru cu urină astfel încât să plutească liber. Apoi se citeşte cifra de pe scara etalonată, urodensimetrul menţinându-se în poziţie fixă.

3

Ghid practic de urologie

Valoarea densităţii depinde de diureză, de alimentaţie, de volumul lichidelor ingerate, activitatea fizică. Creşterea densităţii urinare este întâlnită în glicozurie şi proteinurie, în eliminarea dextranului sau a substanţelor de contrast administrate determină creşterea densităţii urinare. Hiperstenuria apare în:  diabet zaharat  creşterea secreţiei de ADH  insuficienţa cardiacă congestivă  pierderi lichidiene excesive  toxemia gravidică Hipostenuria apare în următoarele condiţii:  diabet insipid  glomerulonefrite  boli renale terminale PH- ul urinar  În mod normal, pH-ul urinei se încadrează în intervalul 5,8-7,4.  pH-ul acid se întâlneşte la persoanele cu regim bogat în carne, după efort, la diabetici, în gută, la pacienţii cu litiază renală (acid uric, cistină).  pH-ul alcalin poate fi consecinţa unui regim alimentar vegetarian sau al unei infecţii urinare cu bacterii care produc ureaza (proteus). O urină constant alcalină cu litiază fosfatică recidivantă este întâlnită adesea în acidoza tubulară.  Determinarea pH-ului urinar este un indicator al capacităţii de acidifiere a rinichiului. II. Examenul microscopic al urinii (sedimentul urinar) Recoltarea corectă, se execută dimineața apoi proba de urină se transportă imediat la laborator şi se procesează adecvat.Preparatul examinat la microscop se obţine prin centrifugarea a 10 ml urină la 2000 rpm (rotaţii pe minut) timp de 10 minute şi decantarea supernatantului.

4

Ghid practic de urologie

Suspensia obţinută se examinează la microscopul optic. Se studiază cristalele, leucocitele, hematiile, cilindrii şi microorganismele. Prezenţa acestora poate modifica sau nu aspectul macroscopic al urinei. Studiul sedimentului urinar face parte din examenele de rutină în practica clinică şi permite obţinerea de informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului şi supravegherea evoluţiei. Celulele epiteliale provin din epiteliul tractului urinar și rezultă din descuamarea mucoasei tractului urinar şi au aspecte diferite după originea lor:  celulele epiteliale plate- provin din straturile superficiale ale vezicii urinare şi din vagin  celulele epiteliale cilindrice aparţin căilor ureterale  celulele caudate - provin din straturile profunde ale vezicii urinare şi din bazinet  celulele epiteliale renale aparţin tubilor renali şi căilor urinare superioare. Hematiile În urina normală se poate întâlni, în sediment foarte rare hematii. Se consideră că prezenţa a 3-5 hematii pe un câmp microscopic este normală. Prezenţa lor în număr crescut (hematuria) este anormală. Hematuria poate însoţi:  boli renale, ale căilor urinare,  boli generale, precum sindroame hemoragice, boli autoimune, tulburări circulatorii. Testele cantitative Addis-Hamburger şi Stansfeld-Webb ajută la diferenţierea unei glomerulonefrite acute de una subacută sau cronică, în funcţie de numărul de hematii eliminate pe minut. Hemoglobinuria Este consecinţa creşterii nivelului hemoglobinei libere în plasmă. Hemoglobinuria poate apărea în:  arsuri întinse  infarct renal  intoxicaţii  exerciţii fizice intense 5

Ghid practic de urologie

    

reacţii post-transfuzionale malarie sângerări masive post chirurgia prostatei boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH CID

Leucocitele Leucocitele apar rar în urina normală, (cel mult 10/câmpul microscopic). Normal se elimină, maxim 2000 leucocite/minut. Numărul lor creşte în inflamaţii, infecţii urinare, uneori pot fi degradate în procesele inflamatorii (piocite). Cauze de leucociturie sunt: 1. toate bolile renale 2. boală a tractului urinar (cistită, prostatită) 3. infecţie virală 4. exerciţii fizice intense şi de dificultate crescută 5. pielonefrită cronică 6. tumori vezicale 7. tuberculoză 8. lupus eritematos 9. nefrită interstiţială 10.glomerulonefrită. Proba Addis-Hamburger Tehnica: pacientul urinează după trei ore de la prima micţiune, măsoară volumul pentru calculul debitului urinar, iar în laborator se numără leucocitele, hematiile şi cilindrii care se vor raporta la debitul de urină pe minut. Proba Stansfeld-Webb Tehnica: pacientul urinează iar din urina proaspată recent centrifugată, se face numărătoarea leucocitelor, într-o celulă de numărat Nageatte; normal numărul lor nu trebuie să depăşească 5-6 elemente /mm3 la bărbaţi şi 10 elemente/mm3 la femei. Cilindrii Sunt elemente patognomonice pentru leziuni renale.

6

Ghid practic de urologie

Cilindrii sunt formaţi prin coagularea substanţelor albuminoide sau mucoase secretate la nivelul tubilor renali cu diferite grade de alterare epitelială. Formarea cilindrilor este influenţată de staza urinară, concentraţia electrolitică, concentraţia în H+, tipul de proteine eliminate prin urină. Clasificare: - Cilindrii hialini sunt transparenţi, palizi, cu extremitatea în formă de mănuşă, au structură fină. Apar în albuminurii fiziologice (stază, ortostatism, efort) sau în context patologic renal. - Cilindrii granuloşi sunt bine delimitaţi, acoperiţi cu granulaţii inegale, apar în degenerescenţa grăsoasă a celulelor epiteliului renal. - Cilindrii hematici sunt aglomerări de eritrocite sub formă cilindrică şi apar în sindroame glomerulare şi hematurii renale. - Cilindrii leucocitari apar în pielonefrite. Cristalele În urina acidă predomină cristalele de acid uric, uraţi şi oxalat de calciu. În urina alcalină predomină cristalele de fosfaţi Cristalele de cistină sunt solubile în alcooli şi acizi minerali, insolubile prin încălzire şi în acizi organici şi devin semnificative când însoţesc litiaza cistinică. Microorganismele Urina este sterilă în toate segmentele aparatului urinar la persoanele sănătoase. Urina se poate contamina la emisie cu flora saprofită a uretrei anterioare la bărbat sau a regiunii vulvo-vaginale la femeie. Bacteriile patogene vor fi văzute pe frotiul colorat Gram când numărul lor depăşeşte 10.000/ml urină,această constatare impune diagnostic de infecţie urinară, chiar dacă urocultura a rămas sterilă. Mediile de cultură folosite în mod obişnuit sunt geloza-sânge şi mediile lactozate. Culturile bacteriene se examinează a doua zi după însămânţarea urinei pe mediile de cultură, se calculează numărul unităţilor formatoare de colonii pe ml de urină. Infecţia urinară se consideră la peste 100.000 UFC/ml. Infecţia urinară este, în general, monomicrobiană. 7

Ghid practic de urologie

Etapa finală a examenului bacteriologic este antibiograma, care reprezintă testarea sensibilităţii la antibiotice, este foarte utilă in protocolul terapeutic. III. Biochimia urinară Evidenţiază eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones şi proteaze. Proteinele urinare sunt, în mod normal, nedozabile (80-150 mg/zi). În cazul în care proteinuria depăşeşte 0,1 g/24 ore (0,07 mg/min), este considerată patologică. Fiziologic o proteinurie minimă poate apărea după ortostatism prelungit, efort fizic, postprandial, la persoane febrile. Patologic, proteinuria poate fi de tip: - tubular - glomerular - monoclonal. Proteinuria se poate clasifica astfel: - normală: sub 50 mg/24 ore - minimă: sub 150 mg/24 ore - mică: 150-500 mg/24 ore - medie: 0,5-1,5 g/24 ore - mare: 1,5-3 g/24 ore - masivă: peste 3 g/24 ore. De asemenea există :  Proteinurie adevarată - proteinele sunt prezente în urină înainte ca aceasta să ajungă în bazinet.  Există 2 feluri de proteinurie adevarată  proteinurii renale,datorate tulburării permeabilităţii glomerulare (glomerulonefroze)  proteinurii prerenale – când apar în circulaţie proteine mici, în cantităţi care depăşesc posibilităţile de reabsorbţie tubulară ( proteine Bence-Jones, albumine acetosolubile).  Proteinurie falsă - proteinele sunt prezente în urină înainte ca aceasta să ajungă în bazinet.

8

Ghid practic de urologie

Proteinuriile adevărate se clasifică în două categorii:  Proteinele accidentale se întâlnesc în leziunile tractului urinar (pielite, uretrite, calculi vezicali, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostatospermatocistite), după expunere la frig, după exerciţii fizice intense, dar pot să însoţească şi stările de malnutriţie.  proteinele Bence-Jones, dozarea lor urinară este utilă în diagnosticarea mielomului multiplu, limfoamelor, macroglobulinemiei, leucemiei, sarcomului osteogenic, amiloidozei şi a altor neoplasme. Screening-ul pentru proteinele Bence-Jones este reprezentat de testul turbidimetric cu acid sulfosalicilic sau de precipitarea la căldură. Când testul screening este pozitiv, trebuie făcut un test de confirmare. Glicozuria Glicozuria apare, în general, la valori ale glicemiei de peste 170 mg/dl. Determinarea glicozuriei prin reacţia Fehling. Principiul metodei constă în reducerea în mediu alcalin a hidroxidului de cupru în suboxid de cupru de culoare roşie cărămizie de către glucoză prin funcţia sa aldehidică. Se introduc într-o eprubetă 2 ml de urină + 2 ml de amestec de reactiv Fehling I şi II + 5 ml de apă distilată. Se agită până la obţinerea culorii albastru deschis. Se încălzeşte eprubeta până la fierbere. Virarea culorii de la albastru deschis la roşuoranj pledează pentru prezenţa glucozei în urină. Apariţia culorii galben-verzui necesită repetarea reacţiei cu urină deproteinizată. Sensibilitatea metodei este de 4 g glucoză la un litru de urină. Prezenţa streptomicinei în urină dă reacţie Fehling fals pozitivă. Evidenţierea glucozei în urină se poate face şi cu ajutorul bandeletelor reactive: Glucotest; Clinistix; Labstix; Uristix . Corpii cetonici Sunt reprezentaţi de acidul beta-oxibutiric, acidul diacetic şi acetonă. Sunt derivați din lipide. Acetonuria apare în:  acidoza diabetică  stări febrile  deshidratare 9

Ghid practic de urologie

 denutriţie  intoxicaţie cu eter  eclampsie Ureea urinară Concentraţia obişnuită a ureei în urină este de 15-20 g/l, cu limita maximă 57 g/l. Bilirubina urinară Urina normală nu conţine bilirubină. Valorile normale sunt: 0-0,02 mg/dl. Bilirubina este formată în celulele sistemului reticuloendotelial al splinei şi în măduva hematoformatoare ca urmare a degradării hemoglobinei. Este transportată apoi la ficat. Nivelul urinar al bilirubinei este crescut în procese ce cresc cantitatea de bilirubină conjugată din sânge. Bilirubina directă conjugată este solubilă în apă, are greutate moleculară mică şi poate apărea în urină în condiţii patologice: ictere mecanice şi parenchimatoase. Bilirubina indirectă are greutate moleculară mare, este prezentă în ser legată de albumină, este insolubilă în apă şi nu apare în urină nici în condiţii patologice. Urobilinogenul Urina, conţine cantităţi foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi). Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate. Urobilinogenul urinar este crescut în:  anemii hemolitice  anemia megaloblastică  malarie  infarct pulmonar  sindroame de strivire  boli ale tractului biliar  ciroze  hepatită acută  colangite. Urobilinogenul urinar este scăzut în:  colelitiază  colangită 10

Ghid practic de urologie

 cancer de cap de pancreas. Concentraţia de uree urinară Acest test apreciază global funcţia de concentraţie. Concentaţia urinară a ureei variază între 1-57 g/l. Peste această cantitate rinichiul este depăşit şi apare o acumulare plasmatică. Valorile mici de uree urinară vor fi interpretate numai în funcţie de diureză şi aportul proteic. Valorile mari de uree urinară, peste 20 g/l, arată că rinichiul concentrează bine şi este funcţional, deşi ureea sangvină este crescută, este întâlnită în uremii prerenale (deshidratare, febră, stress operator). Creatinina urinară Are concentraţie variabilă, în medie 120 mg/l. Nu este influenţată de aportul proteic exogen Creşterea creatininei urinare apare în:  acromegalie  gigantism  diabet zaharat  hipotiroidism Scăderea creatininei urinare se întâlneşte în:  hipertiroidism  anemie  distrofie musculară, polimiozită  leucemie  boli renale avansate  stenoză de arteră renală Ureea, creatinina şi clorurile urinare sunt indicatori ai calităţii funcţiei renale. IV. Teste sanguine pentru aprecierea funcţiei renale Ureea sanguină (serică) Ureea este produsul final al metabolismului proteic, este sintetizată în ficat pornind de la amoniac şi se elimină renal prin filtrare glomerulară. Valori normale, pentru: 11

Ghid practic de urologie

 ureea sangvină totală 15-40 mg/dl.  azotul ureic 15 mg/dl  azotul neproteic 20-35 mg%. Ureea sangvină reflectă un anumit echilibru între catablismul proteic (proteine exo- şi endogene) şi eliminarea renală a azotului rezultat din acest catabolism. Recoltare: sângele poate fi recoltat în tub vidat simplu, fără anticoagulant ,în tuburi vidate cu EDTA sau heparinat de litiu. Serul, respectiv plasma se obţin prin centrifugare în condiţii standard şi separare. Ureea este stabilă în ser/plasmă o zi la temperatura camerei, 3 zile la 4-80C şi 3 luni la -200C. Metode de determinare: În general, se foloseşte metoda enzimatică, cu urează care descompune ureea în CO2 şi NH3, urmată de o reacţie colorimetrică. Valoarea ureei depinde de: aportul proteic, de diureză şi de starea funcţională a rinichiului. Valori crescute apar în:  insuficienţa renală acută şi cronică  insuficienţa cardiacă congestivă,  boli infecţioase acute,  hemoragii gastrointestinale,  encefalite,  diabet zaharat,  boala Addison,  deshidratare, prin vărsături, diaree masivă  maladii febrile,  cetoacidoză,  atabolism proteic crescut,  tumori,  tratament cu citostatice  tratamente cu: tetracicline, diuretice, corticosteroizi, medicamente nefrotoxice  aport alimentar excesiv de proteine.

12

Ghid practic de urologie

Valori scazute în:  Sarcină  insuficienţă hepatică. Creatinina plasmatică (serică) Este un test mai valoros decât ureea sangvină. Reflectă rata filtrării glomerulare renale, fiind un indicator sensibil al funcţiei renale. Creatinina este un produs al catabolismului proteic muscular, este considerată un indicator mai sensibil şi mai specific al funcţiei renale, valorile sale fiind dependente de rata de producere şi de eliminare, nefiind influenţată de ingestia de proteine, aportul lichidian sau diureză. Valori normale: 1±0,2 mg% la bărbaţi şi 0,8±0,2 mg% la femei. Recoltare: Sângele poate fi recoltat în tub vidat simplu, fără anticoagulant sau tuburi vidate cu heparină. Serul, respectiv plasma se obţin prin centrifugare în condiţii standard şi separare. Nu pot fi procesate probele hemolizate. Metode de determinare: Reacţia Jaffé (foloseşte acid picric), metoda enzimatică, reacţia cu orto-nitrobenzaldehidă etc. Valori crescute în:  afecţiuni renale şi insuficienţă renală cu scăderea filtrării glomerulare  obstrucţii ale tractului urinar  şoc, deshidratare  pancreatită acută necrozantă  hipertensiune, diabet zaharat  boli cardiovasculare Valori scăzute în:  tratamente de lungă durată cu corticosteroizi  boli musculare  boli hepatice.

13

Ghid practic de urologie

Acidul uric seric Acidul uric este produsul final în metabolismul purinelor şi se asociază clinic cu guta şi insuficienţa renală. Două treimi din producţia zilnică de acid uric sunt eliminate pe cale renală cealaltă treime prin scaun. Valorile normale:  3,5-7,2 mg/dl la bărbaţi  2,6-6,0 mg/dl la femei Recoltare: Sângele se recoltează exclusiv în tub vidat simplu fără anticoagulant, iar serul se obţine prin centrifugare în condiţii standard şi separare. Se evită consumul băuturilor alcoolice înainte de recoltare. Valori crescute:  gută  insuficienţă renală cronică  leucemie  boli infecţioase  poliglobulie  intoxicaţiile cu plumb şi mercur  toxicoza gravidică  după radioterapie Valori scăzute:  boala Wilson  sindromul Tony-Debrè-Fanconi  în afecţiuni tubulare renale Ionograma serică Determinarea concentraţiei serice/plasmatice a ionilor (Na+, K+, Cl-, bicarbonaţi, Ca++, Mg++) este foarte utilă în prezenţa oricărui tip de nefropatie, precum şi pentru aprecierea funcţiei rinichiului în diferite acţiuni sistemice. Insuficienţa renală le alterează grav, dar aceasta se întâmplă tardiv, iar factorii extrarenali care intervin sunt foarte numeroşi. Sodiul plasmatic

14

Ghid practic de urologie

Reprezintă principalul cation al lichidului extracelular; important în menţinerea echilibrului osmotic. Valori normale între 135-145mEq/l. Devierile de la aceste valori normale determină modificări hemodinamice şi scăderi ale fluxului sangvin renal, cu reducerea consecutivă a filtrării glomerulare. Recoltare: Sângele se recoltează în tub vidat fără anticoagulant sau cu heparinat de litiu ,serul sau plasma se obţin prin centrifugare în condiţii standard şi separare. Hipernatremiile sunt rare și se întâlnesc în:  Aport crescut: intoxicaţii cu sare, perfuzii cu soluţii saline hipertone  Eliminare scăzută: glomerulonefrite acute şi cronice, anurii de origine tubulară; în hiperfuncţie corticosuprarenală, tratament ACTH, corticosteroizi, în HTA malignă  Scăderea aportului de apă  Creşterea eliminării apei prin pierderi cutanate, pulmonare,digestive, pierderi renale (diabet insipid, insuficienţă renală, diureză osmotică); Hiponatremia este mai frecventă și apare în:  Aport salin insuficient  Diabet insipid  Sindrom Cushing  Azotemie prerenală  Sindroame nefrotice cu oligurie acută  Insuficienţa cardiacă congestivă  Boli hepatice  Diaree, transpiraţii . Potasiul plasmatic Este cationul intracelular majoritar. Aportul zilnic de potasiu este de 3-4 g, eliminarea potasiului este aproximativ aceeaşi. Valori normale între 3,5-4,5 mEq/l.

15

Ghid practic de urologie

Insuficienţa renală determină hiperkaliemie şi aceasta apare tardiv fiind în funcţie de gradul disfuncţiei tubulare asociate. Recoltare: Sângele se recoltează în tub vidat fără anticoagulant sau cu heparinat de litiu. Serul sau plasma se obţin prin centrifugare în condiţii standard şi separare. Hiperpotasemiile pot apărea: - prin aport excesiv (medicamentos) - prin hiperproducţie endogenă (distrugeri tisulare + arsuri, şoc, sindrom de zdrobire) - în stări toxico-septice (peritonite, ocluzii intestinale, comă diabetică) - prin reducerea eliminării (insuficienţă renală acută, insuficienţa corticosuprarenală acută). Hipopotasemiile pot aparea: - prin aport insuficient - prin pierdere pe cale renală (nefropatii tubulare, hiperaldosteronism, acidoze diabetice, administrări prelungite de diuretice) - prin pierdere pe cale digestivă (vărsături, diaree) - prin hiperhidratarea aparatului extracelular, migrarea K in celule (perfuzări mari de glucoză, comă diabetică etc). Bicarbonatul plasmatic Alături de clor, este anionul important pentru spaţiul extracelular, rolul lui în menţinerea echilibrului acidobazic fiind major. Valori normale = 25-30 mEq/l. Recoltare: Sângele se recoltează în tub vidat simplu, tub vidat cu heparină sau seringă heparinată pentru gaze sangvine. Proba folosită poate fi serul, plasma sau sângele total. Valori crescute se întâlnesc în:  alcaloza metabolică,  în deshidratare după vărsături, diuretice sau creşteri ale cortizolului şi aldosteronului. Valori scăzute se întâlnesc în:  acidoza metabolică

16

Ghid practic de urologie

 acidoză tubulară renală. Urmărirea rezervei alcaline şi a pH-ului sangvin reprezintă criterii de apreciere a gradului insuficienţei renale şi a prognosticului ei.

17

Ghid practic de urologie

Denumirea de ecografie vine de la posibilitatea „inscripţionării” imaginilor cu ajutorul ecourilor. O explorare imagistică a aparatului urinar, în zilele noastre, nu poate fi concepută fără aportul ultrasonografiei, metodă de vizualizare a structurilor corpului ce se bazează pe emisia ultrasunetelor și pe proprietatea acestora de a parcurge cu viteze diferite medii cu densităţi diferite. Dispozitivul de lucru al ecografului este numit transductor , el în contact cu tegumentul, emite ultrasunete cu frecvenţe înalte (de ordinul milioanelor de Hz, adică al megahertzilor) sub formă de pulsuri scurte. Tot el recepţionează imediat ultrasunetele, care se întorc sub formă de ecouri, de la structurile din profunzime. Distanţa de la transductor la locul unde s-a produs ecoul poate fi măsurată cu exactitate pentru că viteza propagării ultrasunetelor în ţesuturi şi organe este relativ constantă şi cunoscută.Se pot obține astfel să obţinem informaţii asupra dimensiunii anumitor structuri cât şi a distanţei lor faţă de transductor. Între transductor şi tegumente să nu se interpună aer, şi deci de interpunere a unui mediu fluid,care este un bun conductor al ultrasunetelor, cum ar fi uleiul de parafină, sau gelurile speciale. Practica curentă lucrează cu frecvenţe între 2 şi 10 MHz, iar pentru fiecare tip de examinare este necesară alegerea unor parametrii adecvaţi. Cu cât distanţa până la organul ce trebuie examinat este mai mare, frecvenţa de examinare este mai mică, iar pentru structurile superficiale este necesar examenul ultrasonic cu frecvenţe mari. Structurile cu densitate mai mică sunt reprezentate în scala de gri, mai închise la culoare (hipoecogene) cu maximum de intensitate a culorii negru pentru structuri lichidiene (numite şi transonice). Structurile mai deschise la culoare (numite hiperecogene sau reflectogene) corespund, de obicei, structurilor cu densitate crescută, dar şi structurilor care conţin gaze. În urologia vasculară o metodă larg folosită este investigaţia Doppler. Semnalul Doppler reprezintă expresia ecografică a tuturor frecvenţelor recepţionate de la o structură în mişcare. Ecografia Doppler color se bazează pe principiul codării semnalelor Doppler în funcţie de poziţie, traiectorie şi viteză, obţinându-se astfel o imagine dinamică a structurilor anatomice prin care circulă un flux lichid . Examenul Doppler vascular în urologie are valoare în:  evaluarea pediculului renal în vederea transplantului 1

Ghid practic de urologie

 hipertensiunea reno-vasculară, tenta de culoare este cu atât mai tare cu cât viteza prin vas este mai mare, este roşie când fluxul circulă spre transductor şi albastră când se depărtează. Ecografia reno-ureterală Examenul ecografic al rinichiului se execută cu un ecograf standard pentru examenul abdomenului, poziţia ascunsă a rinichiului sub grilajul costal face însă examinarea mai dificilă, ce impune pentru examen unul sau mai multe inspiruri profunde, prelungite. Anatomia ecografică a rinichiului evidenţiază un organ ovoid, pereche situat în retroperitoneu, între fascia Gerota şi fascia Zukerkandl, de-o parte şi de alta a coloanei vertebrale toraco-lombare, cu axul mare 10-12 cm, axul mic (lateromedial) 5-7 cm, şi grosime 4-6 cm. Conturul rinichiului este intens ecogen, parenchimul renal se evidențiază în interiorul conturului ca o zonă sono-lucentă, iar în centru apare o zonă ecogenă semitranssonică ce corespunde bazinetului renal, și care se prelungeşte ramificat, radiar, către calicele renale. În mod normal (când nu sunt procese patologice difuze care să producă modificări de ecodensitate), cortexul renal este uşor mai hipoecogen decât parenchimul hepatic. Cursa respiratorie a rinichilor, de circa 2-3 cm, face ca uneori polul superior al ambilor să se vizualizeze ecografic doar în inspir forţat. Rinichiul situat în poziţie normală prezintă convexitatea maximă lateral şi o uşoară convexitate a feţei anterioare şi posterioare. Medial, rinichiul are un contur concav, aici fiind vizualizate elementele hilului. I. Anomalii congenitale ecografice ale tractului genitourinar Malformaţiile renale pot fi detectate ecografic atât în ceea ce priveşte poziţia, cât şi structura sau numărul. 1. Hipoplazia renală Reprezintă o anomalie a parenchimului renal, caracterizată prin scăderea numărului de nefroni.

2

Ghid practic de urologie

Ecografic se poate să nu pună în evidenţă rinichiul hipoplazic, din cauza dimensiunilor reduse, interpoziției de gaze din tubul digestiv, asocierii cu ptoza sau ectopia. 2. Hipertrofia renală compensatorie Reprezintă o modificare a parenchimului renal normal, care creşte în volum cu scopul da a suplini funcţia altor zone de parenchim sau a unui întreg rinichi contralateral afectat de un proces patologic sau exclus chirurgical. Ecografic sunt descrise zone de parenchim îngroşat, cu structură normală, intercalate printre zone cicatriciale(zone hiperecogene prin fibroză locală). 3. Agenezia renală Numai cea unilaterală este compatibilă cu viaţa, pacientul având o funcţie renală acceptabilă, prin hipertrofia difuză compensatorie. Ecografic elementul care susţine diagnosticul de agenezie, pe lângă absenţa vizualizării rinichiului, îl reprezintă absenţa fluxului urinar (la examenul Doppler color) în zona orificiului ureteral vezical de partea incriminată. 4. Ectopia renală încrucişată Ambii rinichi se situează de aceeaşi parte, în loja renală sau flanc,. De obicei se produce o fuziune între polul superior al rinichiului ectopic şi polul inferior al rinichiului normal poziţionat. Ecografic se descrie unilateral un rinichi mare cu două zone pielocaliceale distincte şi parenchim de grosime normală. 5. Duplicitatea pielocaliceală Cea mai frecventă anomalie congenitală. Există 2 variate de duplicitate pielocaliceală:  duplicitate completă - două sisteme colectoare separate şi a două uretere diferite ce se implantează în vezică independent unul de altul.  duplicitatea incompletă - ureterele fuzionează într-unul singur,prezintă un singur orificiu de vărsare în vezică. Ecografic, rinichiul fiind de obicei mărit de volum , se vizualizează ca două zone pielo-caliceale despărţite printr-o bandă transversală de parenchim care prezintă o structură normală. 6. Malrotaţia rinichilor Modificare a poziţiei relative a bazinetului şi a joncţiunii pielo-ureterale faţă de rinichi. 3

Ghid practic de urologie

Ecografic se descriu modificări ale axelor renale. 7. Ectopia renală Rinichiul ectopic poate fi situat oriunde din torace pană în pelvis. Rinichiul ectopic este întâlnit cel mai frecvent în pelvis, în vecinătatea vezicii, şi apare ecografic de dimensiuni variabile. Rinichiul poate fi de dimensiuni normale sau reduse. 8. Rinichiul în potcoavă Apare prin fuziunea rinichilor la unul dintre cei doi poli. Fuziunea are loc cel ami frecvent la polul inferior al celor doi rinichi. Ecografic, se pune în evidenţă o prelungire sub forma unui istm ce face legătura rinichiului vizualizat cu cel contralateral. 9. Rinichiul supranumerar Presupune existenţa unui al treilea rinichi, care prezintă o poziţie variabilă faţă de unul dintre rinichii normali.Poate prezenta dimensiuni reduse. Ecografic poate fi confundat cu procese patologice retroperitoneale datorită de dimensiunile reduse şi de conţinutul redus în calice, care ce îl face mai greu de recunoscut ca structură renală. 10. Megaureterul congenital Dilatare fuziformă a ureterului, constantă în treimea distală. Zona dilatată din ureter este aperistaltică, fenomen greu de pus în evidenţă ecografic. Afecţiunea este confundată cu o ureterohidronefroză. 11. Megacalicele congenital Dilatare a grupelor caliceale, în absenţa obstrucţiei. Ecografic se evidențiază distensia calicelor, de obicei unilaterală, rinichiul având o corticală de grosime normală. Pacientul prezintă, din punct de vedere biologic, o funcţie renală normală. II. Formaţiunile intrarenale Pot fi solide, lichide sau mixte. 1. Chistul renal Ecografic, chistul cortical simplu se prezintă ca o formaţiune transonică, rotund-ovalară, cu perete subţire şi bine delimitat, cu întărire posterioară, uneori ieşită parţial din conturul renal. 4

Ghid practic de urologie

Conţinutul chistului esenţial este lichidian şi omogen, apariţia septurilor, a calcificărilor şi a aspectului neregulat, pledează pentru originea hidatică a acestuia. Aspectul neomogen poate sugera suprainfecţia chistului. Prezenţa unor calcificări fine, sporadice, în perete sau a unor posibile septuri fine în interiorul formaţiunii demonstrează un chist complicat, şi nu unul malign Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza bilaterală, cu boala von Hippel-Lindau,sau cu angiomiolipomul. 2. Tumorile renale benigne Au anumite particularităţi ecografice față de cele maligne,fiind foarte greu de diferenţiat ecografic. Diagnosticul de benignitate nu se poate baza pe ecografie, uneori numai examenul histologic fiind concludent. Examenul Doppler evidenţiază buna vascularizaţie a tumorii.  Angiomiolipomul este o tumoră benignă, frecvent citată la bolnavii cu scleroză tuberoasă . Ecografic, tumora are un aspect considerat clasic hiperecogen prin amesecul de componente tisulare: ţesut muscular neted, țesut adipos şi vase de sânge.  Oncocitomul reprezintă adenoame având originea histologică în celulele tubilor proximali. Cel mai frecvent ecografic are un aspect hipoecogen, mai rar fiind izoecogen cu restul parenchimului renal. 3. Tumorile renale maligne Se prezintă sub forma unor formaţiuni intrarenale parenchimatoase care pot evolua extrarenal şi pot ajunge până la dimensiuni foarte mari de ordinul zecilor de centimetri. Sunt de obicei hiperecogene, uneori cu zone grăsoase sau vasculare, alteori izoecogene cu parenchimul renal. Predominenţa structurilor vasculare de neoformaţie, hemoragiile intratumorale vor determina un aspect neomogen, pe 5

Ghid practic de urologie

alocuri cu lacune transsonice pseudochistice, ceea ce va face dificil diagnosticul diferenţial cu polichistoza renală. Examenul ecografic va urmări poziţia şi dimensiunea tumorii parenchimatoase, extensia locoregională a acesteia, invazia structurilor de vecinătate, a cavităţilor renale, a structurilor vasculare renale. Cea mai frecventă tumoră malignă renală este carcinomul , care are de obicei aspect ecografic hipoecogen când diametrul maxim depăşeşte 3-4 cm. Examenul Doppler şi Doppler color este foarte folositor în evidenţierea vascularizaţiei rinichiului tumoral, şi mai ales pentru aprecierea extensiei trombusului tumoral la nivelul venelor renale, a venei cave inferioare, sau chiar protruzia sa în interiorul cavităţilor cardiace. Sarcoamele reprezintă în ansamblu circa 1% din tumorile maligne ce afectează rinichiul. Ecografic se descrie o formaţiune solidă, hiperecogenă, rotund-ovalară, ce depăşeşte capsula renală, având tendinţa de a se proiecta perirenal. Tumora Wilms este o tumoră rar întâlnită la adult, fiind însă cea mai frecventă neoplazie renală a copilului. La adult, tumora se confundă ecografic cu carcinomul renal. Tumorile renale secundare, metastaze de la cancere ale altor organe, pot fi unice sau multiple, dezvoltă acelaşi efect de masă similar tumorilor primitive de care nu se pot diferenţia decât histologic. Cancerele ce pot determina cel mai frecvent metastaze renale sunt cele bronho-pulmonare, suprarenaliene, mamare, leucemice sau în cadrul unor melanoame maligne. III. Infecţiile renale 1.Pielonefrita acută apare ca o infecţie acută printr-un mecanism de progresie ascendentă a agentului patogen de la o infecţie urinară cu localizare vezicală sau prin însămânţare pe cale hematogenă. Ecografic apare ca o imagine neconcludentă, rinichiul putând fi uşor mărit de volum, cu accentuarea diferenţierii corticală – medulară şi ecogenitate diminuată a parenchimului renal, se mai poate asocia îngroşarea pereţilor căilor urinare intra şi extra-renale. 2. Pielonefrita emfizematoasă se caracterizează prin prezenţa de gaz în parenchimul renal, rezultat din metabolismul agentului patogen. 6

Ghid practic de urologie

Apare în general la diabetici. Cel mai frecvent germene incriminat este Escherichia Coli. Aspectul ecografic pune în evidenţă acumulările gazoase intraparenchimatoase sub forma unor leziuni transsonice, şi apariţia unor hiperecogenităţi generatoare de conuri de umbră şterse determinate de gaze, care produc adesea confuzii cu calculi pielocaliceali 3.Pielonefrita xantogranulomatoasă reprezintă de obicei stadiul final de evoluţie al unei pielonefrite cronice secundare obstrucţiei, fiind o afecțiune supurativă renală. Ecografic rinichiul este mărit de volum, cu detritusuri la nivelul calicelor şi eventuale conuri de umbră date de calculi. Acest aspect poate fi confundat cu modificările ecografice din pionefroză. 4.Pionefroza - afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de puroi în sistemul pielocaliceal şi posibil în ureter. Ințial apare hidronefroza consecutiv unei obstrucţii a sistemului pielocaliceal şi ulterior apare pionefroza. Ecografic evidenţiază mărirea de volum, asociată cel mai frecvent cu dispariţia parenchimului renal, distensie marcată a cavităţilor renale, cu conţinut neomogen sugerând puroiul, şi cel mai frecvent prezenţa litiazei obstructive, cauzatoare a afecţiunii. 5.Tuberculoza renală reprezintă infecţia pe cale hematogenă a rinichiului cu Mycobacterium tuberculosis. Ecografic poate avea aspectul pielonefritei asociat cu neregularităţi ale cavităţilor renale, la care în formele cavernoase se pot adăuga aspectele de cavităţi de neoformaţie, cu conţinut neomogen, hiperecogen, determinat de cazeum ce poate umple total sau parţial caverna tuberculoasă. IV. Hidronefroza (Uropatia obstructivă) Prin hidronefroză se înţelege distensia cavităţilor renale de natură congenitală sau dobândită, iar când dilataţia implică şi ureterul,poartă denumirea de ureterohidronefroză.

7

Ghid practic de urologie

Sistemul pielocaliceal reprezintă un sistem de cavităţi renale cu pereţi apropiaţi, pereţi care nu se pot vizualiza separat atunci când nu există un oarecare grad de distensie pielocaliceală. Dilataţia bazinetului şi a calicelor apare sub forma unor zone transsonice. Clasificarea hidronefrozei cuprinde 5 grade:  gradul I – distensia bazinetului şi a calicelor primare;  gradul II – distensia bazinetului, a calicelor primare şi secundare;  gradul III – dilataţie cu aplatizarea sau inversarea cupelor caliceale dar cu parenchim de grosime normală;  gradul IV – distensie majoră cu subţierea importantă a parenchimului şi calice explodate;  gradul V – dilataţie completă monstruoasă, cu dispariţia parenchimului renal. Diagnosticul diferențial ecografic al hidronefrozei se face cu:  un megacalice congenital sau un bazinet extrarenal dezvoltat - în care nu se vizualizează o cauză obstructivă, nu se evidențiază distensie generalizată la toate grupele caliceale, și nici distensie ureterală.  afecţiune chistică de tipul rinichiului polichistic, a rinichiului multichistic sau a chistelor simple. Distensia vezicală secundară retenţiei complete de urină va determina creşterea presiunii în căile urinare supravezicale şi deci o ureterohidronefroză bilaterală, în general simetrică, cu caracter acut, ce se remite rapid după drenajul vezical. Când dilataţia ecografică implică un singur calice, putem vorbi despre hidrocalicoză, diagnosticul diferenţial cel mai dificil fiind făcut cu chistul renal solitar. V. Litiaza reno-ureterală Prezenţa calculilor în sistemul colector intra- şi extrarenal a fost una din primele tipuri de patologie în care explorarea ecografică a aparatului urogenital s-a impus.

8

Ghid practic de urologie

Examenul ecografic poate să evidenţieze prezenţa calculilor unici sau multipli, uni- sau bilaterali, datorită diferenţei mari de densitate între calcul şi structurile învecinate. În situaţia când calculul este înconjurat de urină, fenomenele sunt şi mai evidente, calculul detaşându-se şi fiind uşor vizibil ecografic. Aspectul ecografic al calculului renal sau ureteral va evidenţia o formaţiune hiperecogenă cu con de umbră posterior şi frecvent efectul obstructiv al acestuia, evidenţiat prin hidronefroză. Examenul Doppler creşte sensibilitatea şi specificitatea metodei. Astfel, cercetarea regiunii trigonului vezical cu metoda Doppler color poate să pună în evidenţă fluxul urinar intravezical, provenit din orificiile ureterale. În cazul unei obstrucţii unilaterale, fluxul urinar intravezical vizualizat cu metoda Doppler color este diminuat până la dispariţie, pe partea rinichiului obstruat. VI. Traumatismele renale Primul examen imagistic în explorarea traumatismelor reno-ureterale este reprezentat de ecografie. În contuziile simple ale rinichiului, aspectul ecografic poate fi absolut normal, cu rinichi de formă şi dimensiuni normale, cu cavităţi şi ureter normal. Hematomul renal subcapsular se poate prezenta ecografic ca o structură hipoecogenă, chiar transonică, atunci când este recent (sub 24 ore). Dacă au trecut mai multe zile de la traumatism, hematomul se organizează, fiind vizibil ca o structură hiperecogenă. În evoluţia ulterioară, după câteva luni, hema-tomul se poate transforma chistic. Secţionarea pediculului renal reprezintă o situaţie foarte gravă, cu potenţial rapid mortal prin hemoragie, ecografia va evidenţia revărsatul sanguin masiv şi lipsa evidenţierii Doppler a elementelor pediculului renal. Dilacerarea parenchimului renal apare ca o imagine hipoecogenă sub formă de bandă ce porneşte subcapsular, de la nivelul corticalei şi poate pătrunde adânc, în regiunea pielo-caliceală. Examenul ecografic este de mare importanţă în traumatismele renale pentru evaluarea rinichiului contralateral, dar necesită în completare o investigaţie funcţională, pentru precizarea funcţiei renale.

9

Ghid practic de urologie

VII. Leziunile vasculare La examenul Doppler color este vizibil sensul de curgere a sângelui în vase şi se individualizează uşor arterele de vene, și numărul lor. Explorarea ecografică cu metoda de examinare Doppler este prima investigaţie de efectuat atunci când se suspectează leziuni vasculare renale de orice fel. În unele cazuri, explorarea Doppler oferă date complete pentru un diagnostic final. Avantajul examenului Doppler constă în lipsa totală de invazivitate faţă de explorările radiologice cu substanţă de contrast intravascular. 1. Stenoza de arteră renală  este prima cauză a hipertensiunii arteriale secundare  apare în majoritatea cazurilor prin modificări de ateroscleroză.  localizarea profundă a arterelor renale şi condiţiile dificile de propagare a ultrasunetelor (obezitate, steatoză hepatică, lumen digestiv destins de gaz ) fac adesea imposibilă vizualizarea acestor artere Diagnosticul ecografic de stenoză arterială se pune pe:  modificările de perete ce atrag reducerea diametrului vascular la locul stenozei şi posibil dilataţia poststenotică  modificarea de flux la acest nivel  modificarea parametrilor hemodinamici la distanţă, poststenotic şi respectiv în parenchimul rinichiului afectat. 2. Infarctul renal Se întâlneste prin ocluzia unui ram arterial. Infarctul renal recunoaşte 3 faze:  faza acută- aspect asemănător cu pielonefrita acută.  faza subacută - leziunea se delimitează mai evident

10

Ghid practic de urologie

 faza cronică poate apărea aspectul triunghiular, hiperecogen, bine delimitat. 3. Anevrismul de arteră renală La examenul Doppler, formaţiunea prezintă semnal vascular în interior, dar şi posibilitatea vizualizării unui tromb mural. Diametru de peste 2,5 cm indicând sancţiunea chirurgicală din cauza riscului de rupere. 4. Tromboza de venă renală Rinichiul apare mărit prin edem, hipoecogen, cu arhitectura păstrată, dar cu estomparea diferenţierii corticală-medulară. Examenul Doppler demonstrează de obicei lipsa semnalului în vena renală trombozată. VIII. Rinichiul nefrologic Bolile nefrologice ale rinichiului afectează în principal parenchimul renal, fiind generatoare de insuficienţă renală. Glomerulonefrita nu prezintă modificări importante în faza acută, în faza cronică rinichii sunt mai mici, cu diferenţiere minimă corticală-medulară şi ştergerea delimitării ecografice dintre structurile renale. Nefrocalcinoza este cu un aspect ecografic dificil de interpretat, cu piramide hiperecogene dar fără conuri de umbră specifice litiazei. Necroza papilară, se manifestă ecografic mai mult prin hematurie şi cheagurile implicite generatoare de obstrucţie şi hidronefroză decât printr-un aspect particular al rinichiului.Apare mai frecvent la diabetici şi la marii consumatori de analgetice. Amiloidoza renală măreşte iniţial în mod global rinichii, pentru că în faza cronică aceştia să devină mici, cu dispariţia diferenţierii ecografice dintre diferitele structuri. Insuficienţa renală prezintă aspectul ecografic de rinichi mici, cu corticala mai ecogenă decât parenchimul renal, dispariţia diferenţierii diferitelor structuri, cu

11

Ghid practic de urologie

sistem colector atrofiat şi limita faţă de grăsimea perirenală uneori imposibil de localizat. Examenul ecografic al glandelor suprarenale Aspectul ecografic normal al glandelor suprarenale este reprezentat de poziţia acestora culcate pe polul superior al ambilor rinichi, cu forma aplatizată şi caracter omogen. Modificările de formă şi structură sunt întâlnite în diferite afecțiuni ale glandelor suprarenale:  Tumorile suprarenale deformează glanda, mărind-o în volum. Leziunile tumorale pot fi secretante sau nu, pot fi de asemeni primitive sau metastatice. Tumorile suprarenaliene nu prezintă elemente ecografice orientative pentru benignitate sau malignitate, examenul histologic fiind obligatoriu.  Leziunile chistice se prezintă sub forma unor zone transsonice, regulate, unice sau multiple, sechelare post-hemoragie sau esenţiale.

Transplantul renal Examenul ecografic este de mare importanţă în transplantul renal. Ecografia este utilă în evaluarea modificărilor morfologice şi a patologiei de orice tip, în primul rând datorită poziţiei superficiale a grefonului, ceea ce îl face mai uşor de examinat decât pe rinichiul nativ. Evaluarea rinichiului în vederea transplantului implică examenul ecografic general completat cu ecografia Doppler şi Doppler color pentru evaluarea pediculului rinichiului ce urmează a fi transplantat. Ecografia rinichiului transplantat va evalua starea parenchimului şi a cavităţilor renale, iar examenul Doppler va evidenţia morfologia şi funcţionalitatea anastomozelor arteriale şi venoase. Complicaţiile care pot apărea după transplantul renal pot fi:

12

Ghid practic de urologie

 de tip morfologic - vasculare (pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, stenoze sau tromboze arteriale sau venoase) sau nevasculare (hematomul, urinomul, abcesul, hidronefroza)  de tip funcţional - necroza acută tubulară şi toxicitatea prin supradozajul medicaţiei imunosupresoare, rejectul grefei. Examenul ecografic al aparatului urinar inferior Vezica urinară Reprezintă un organ cavitar când este plină, uşor de examinat prin examen ecografic hipogastric. Anomalii congenitale ale vezicii urinare  Extrofia vezicală - Apare ca o absenţă a peretelui abdominal, ca şi a peretelui vezical anterior. Examenul clinic este de obicei suficient pentru a stabili diagnosticul. Explorarea ecografică se indică mai ales pentru a depista asocieri posibile cu alte malformaţii de aparat urinar.  Agenezia vezicală - Ecografic se manifestă prin imposibilitatea vizualizării vezicii urinare.  Vezica dublă- Se produce fie prin existenţa unui benzi transversale de ţesut muscular, fie printr-un sept orientat coronal sau sagital sau printr-un fald peritoneal ce separă două vezici de obicei inegale. Distensia vezicală cronică, secundară obstrucţiei subvezicale determină un aspect pseudo-diverticular multiplu, expresia ecografică a celulelor şi coloanelor, în fapt hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare hipertrofiate. În cistite apare aspectul de contur dublu al peretelui vezical, iar în tuberculoză poate apărea peretele îngroşat, cu capacitate vezicală redusă . Vizualizarea calculilor vezicali nu ar trebui să ridice probleme de diagnostic, calculii fiind de obicei de dimensiuni suficient de mari pentru a rămâne în vezică şi deci depistabili ecografic. Diagnosticul ecografic litiază vezicală este uşurat de prezenţa lichidului (urina în vezică) în jurul calculului, recomandându-se întotdeauna explorarea ecografică cu vezica destinsă.

13

Ghid practic de urologie

Prezenţa cheagurilor proaspete sau vechi ce însoţesc sau nu hematuria se manifestă sub forma unor formaţiuni hiperecogene mobile în vezica urinară în funcţie de poziţia pacientului, fără con de umbră. Tumorile vezicale apar ca o formaţiune înlocuitoare de spaţiu endovezical, protruzive în cavitatea vezicală, uneori cu calcificări, şi apartenenţa clară la peretele vezical, fără modificarea poziţiei în funcţie de decubit. Tumorile infiltrative, se dezvoltă de multe ori în grosimea peretelui vezical, de multe ori nu prezintă protruzie endovezicală, dar rigidizează peretele vezical la examenul în grade diferite de repleţie, alteori cavitatea vezicală este desfiinţată complet. Un examen de mare importanţă în ecografia vezicii urinare îl reprezintă examenul postmicţional cu aprecierea cantitativă a rezidiuului, semn al unei obstrucţii subvezicale cronice. Retenţia completă de urină prezintă aspectul ecografic al unei tumori mediane hipogastrice lichidiene transsonice cu capacitate de peste 500-600 ml, asociat clinic cu imposibilitate micţională, şi uneori ecografic cu ureterohidronefroză acută bilaterală. Retenţia incompletă de urină prezintă acelaşi glob vezical, uneori lateralizat, nedureros şi asociat clinic cu micţiuni prin prea plin.

14

Ghid practic de urologie

Prostata şi veziculele seminale Explorarea ecografică a prostatei şi veziculelor seminale reprezintă cea mai importantă metodă de investigaţie pentru stabilirea caracterului normal sau patologic al acestora. Examenul ecografic nu se poate substitui tuşeului rectal, cele două examene completându-se reciproc. Examinarea ultrasonografică a prostatei pe cale transabdominală, folosind vezica urinară destinsă ca fereastră de propagare pentru ultrasunete, rămâne doar o metodă evaluativă a dimensiunilor, conturului, raportului cu organele din jur şi a posibilelor procese patologice învecinate. O apreciere mai exactă a proceselor patologice de prostată, dar şi ale structurilor învecinate se poate realiza prin metoda ecografiei transrectale. Prostata are formă tronconică, cu baza în sus, între colul vezical şi planşeul pelvin, fiind străbătută cranio-caudal de porţiunea iniţială a uretrei, uretra prostatică. Prostata prezintă patru zone – zona fibromusculară, zona centrală, zona tranziţională şi zona periferică. Ecografia prostatică suprapubiană se execută cu vezica urinară plină, se vor măsura cele trei diametre prostatice, iar volumul prostatic total se apreciază ca o valoare reprezentând jumătate din produsul celor trei diametre. Tehnica examenului transrectal Pacientul, cu rectul golit anterior , este poziţionat pe patul de examinare, în decubit lateral stâng. Coapsele sunt flectate pe trunchi, musculatura perineală este relaxată. Un tuşeu rectal este indicat să preceadă examinarea ultrasonografică. Transductorul intracavitar este învelit într-un prezervativ, după ce, în prealabil, între fanta de lucru a transductorului şi învelişul său s-a interpus o cantitate moderată de gel, pentru eliminarea aerului. Transductorul cu învelişul lubrifiat este mai apoi introdus treptat în rect. Se iau ca repere peretele rectal anterior şi peretele vezical inferior. Structura normală constă în arii izoecogene în zonele periferică, tranzițională şi în zona centrală. În mod normal, zona centrală este uşor mai hiperecogenă decât zona periferică.

1

Ghid practic de urologie

Din zona tranziţională se dezvoltă hipertrofia benignă de prostată a vârstnicului. Din zona centrală pătrund simetric veziculele seminale ca două imagini hipoecogene „în bandă”, precum şi vasele deferente, confluenţa formând bilateral ductele ejaculatorii, structuri ce nu trebuie confundate cu aspecte patologice. Zona periferică poate fi mai uşor recunoscută, având un aspect mai hiperecogen comparativ cu aspectul hipoecogen al zonei tranziţionale. Ecografia transrectală reprezintă metoda principală pentru evaluarea cancerului de prostată, în condiţiile în care este urmată de puncţia biopsie prostatică. Această metodă respectă o hartă precisă a zonelor ce urmează a fi puncţionate, în vederea diagnosticului. Examenul ecografic poate evidenţia zone posibil neoplazice înainte de expresia clinică decelabilă prin tuşeu rectal. Ecografia veziculelor seminale are valoare informativă în tumori, cancer de prostată, infertilitate, hemospermie, prostatodinie, ejaculări dureroase, ejaculare retrogradă. Veziculele seminale apar asimetrice, în cancerul de prostată, iar semnul caracteristic este reprezentat de dispariţia unghiului dintre vezicula seminală invadată şi prostată, ocupat de o formaţiune izoecogenă cu zone hiperecogene, şi cu vezicula seminală de partea opusă normală. Prostatitele se manifestă ecografic în fază cronică cu modificări evidenţiate prin zone hipoecogene sau aspect hipoecogen generalizat la tot parenchimul prostatic, însoţit de creşterea difuză a semnalului Doppler, ca o consecinţă a hipervascularizaţiei de tip inflamator. Puncţia-biopsie prostatică Biopsia prostatică clasică utilizează abordul cu acul de biopsie pe cale transperineală sau transrectală, cu degetul examinatorului în rect. Se poate folosi pentru ghidaj un transductor intrarectal, majoritatea transductorilor intracavitari folosiţi în prezent au un sistem de ghidaj al acului, adaptabil pentru puncţia prostatei. Indicaţiile puncţiei-biopsie prostatice

2

Ghid practic de urologie

 În ţările în care controlul antigenului specific prostatic (PSA) se foloseşte ca test screening, inclusiv parametrii derivaţi (PSA predictiv, PSA-densitate etc.), se practică de rutină metoda biopsiei sextante. Aceasta presupune împărţirea prostatei în şase sectoare şi ghidajul ecografic al biopsiei în fiecare din cele şase zone ale prostatei.  Metoda biopsiei ghidate în leziune presupune, bineînţeles, depistarea leziunilor şi se recomandă indiferent dacă aspectul imagistic al acestora pledează sau nu pentru caractere de malignitate Complicaţiile puncţiei-biopsie prostatice  însămânţarea de celule maligne pe traiectul acului  sepsis local care ulterior se poate generaliza  sângerare de mică amploare  hematom de dimensiuni mari cu risc de suprainfectare Uretra Ecografia uretrei are valoare maximă în stricturile uretrale, unde acest examen poate fi superior uretrografiei prin datele furnizate referitor la grosimea stratului fibro-cicatriceal peristrictural, la forma, dispoziţia şi lungimea stricturii. Explorarea ecografică a uretrei se pot folosi două metode:  ecografia externă  ecografia endocavitară (uretrală şi rectală). Uretra posterioară este explorată prin ecografie transrectală, cu evidenţierea prostatei, a uretrei prostatice şi membranoase. Uretrei anterioare se poate explora prin distensia blândă a uretrei cu ser fiziologic introdus cu o sondă Foley endouretral, prin culisarea transductorului pe faţa dorsală şi ventrală a penisului pentru uretra peniană, şi în zona perineală pentru uretra bulbară. Se evidenţiază uretra şi formaţiunile anatomice periuretrale normale sau patologice – corpi străini, stenoze, stricturi, tumori, hemoragii, hematoame, traumatisme. Explorarea uretrei posterioare implică ecografia transrectală, cu evidenţierea prostatei, a uretrei prostatice şi membranoase.

3

Ghid practic de urologie

Ecografia uretrei este considerată ca având valoare maximă în stricturile uretrale, unde acest examen poate fi superior uretrografiei prin datele furnizate referitor la grosimea stratului fibro-cicatriceal peristrictural, la forma, dispoziţia şi lungimea stricturii. Diverticulii periuretrali, litiaza uretrală, colecţiile periuretrale, reprezintă patologii detectabile prin ecografie uretrală. Organele genitale masculine externe Examenul ecografic se efectuază cu ajutorul unor transductori de suprafaţă de 7,5-10 MHz, putând folosi gel sau interpoziţia unei pungi cu apă. Scrotul Scrotul este format din mai multe straturi care nu pot fi văzute individual ecografic, având o grosime maximă de până la 8 mm. Cele mai importante structuri în patologia scrotală, sunt reprezentate de stratul parietal din tunica vaginalis care acoperă la interior suprafaţa fiecărui sac scrotal, şi de stratul visceral din tunica vaginalis care înveleşte testiculele, epididimul şi porţiunea proximală din cordonul spermatic aflat în scrot. Între cele două foiţe din tunica vaginalis se găseşte o mică cantitate de lichid,care este fiziologică și care asigură alunecarea testiculelor faţă de pereţii scrotului. Traumatismul scrotal Poate fi :  penetrant - necesită explorarea chirurgicală.  nepenetrant În traumatismele nepenetrante, ecografia are rolul principal de a depista ruptura parenchimului testicular. Rapiditatea diagnosticului este foarte importantă, întrucât sutura parenchimului lezat în primele 72 de ore asigură o recuperare la 80% dintre pacienţi. Diagnosticul ecografic se stabileşte nu atât prin găsirea unei linii de fractură în parenchim ,ci mai ales pe pierderea conturului ovalar al testiculului.

4

Ghid practic de urologie

Testiculul Testiculul este un organ pereche ,are formă ovoidă, structură omogenă, epididimul situat posterior, cu capul epididimului “coafând” polul superior testicular. Examinarea ecografică se face cu pacientul în decubit dorsal, în condiţii de confort termic (pentru a nu declanşa reflexul cremasterian). Examenul clinic al scrotului ar trebui să preceadă examinarea ecografică. Hidrocelul se va prezenta ca o colecţie lichidiană ce înconjoară testiculul, cu volum variabil şi ecostructură transsonică omogenă. Un aspect al lichidului cu ecouri flotante şi depozit hiperecogen decliv pledează pentru hematocel sau piocel. Chistul epididimar apare ca o formaţiune transonică, simplă sau septată, de dimensiuni variabile care este situată cel mai adesea la nivelul capului epididimului. Tumora testiculară se poate prezenta în funcţie de varianta histologică sub forma unei zone hipo sau hiperecogene oriunde în parenchimul testicular, cu invadarea zonelor vecine în funcţie de stadiul evolutiv local. Vascularizaţia tumorii poate varia, cea mai bine vascularizată fiind coriocarcinomul. Orhiepididimita se manifestă prin mărirea globală a testiculul şi a învelişurilor acestuia, funiculul spermatic va apărea îngroşat şi hipervascularizat prin procesul infecţios-inflamator prezent. Varicocelul apare prin ectazia venelor din plexul pampiniform. Ecografic, se măsoară calibrul venelor de la nivelul cozii epididimului. Prezenţa a peste două vene cu diametrul mai mare de 2 mm stabileşte diagnosticul de varicocel. Torsiunea testiculară apare prin răsucirea cordonului spermatic, având ca rezultat un grad de ischemie testiculară cu o amploare în funcţie de gradul de răsucire. Ecografic, se constată o creştere moderată în dimensiuni a testiculului afectat de torsiune şi o poziţie anormală a capului epididimului. Diagnosticul este cel mai bine stabilit prin examen Doppler color care demonstrează lipsa perfuziei în parenchimul testicular şi la nivelul epididimului, în faza acută.

5

Ghid practic de urologie

Penisul Examenul penisului poate decela structura normală a acestuia, cu evidenţierea corpilor cavernoşi, a corpului spongios şi a uretrei, cât şi a elementelor patologice :  corpi străini  traumatisme  hematoame  litiază  colecţii purulente Ecografic pot fi depistate zone îngroşate, hiperecogene, cu conuri de umbră posterioare prin depunere de calciu ca în cazul bolii Peyronie. Ruptura peniană prezintă aspectul clinic caracteristic de hematom pe partea leziunii cu încurbare contralaterală. În tumorile peniene ecografia poate să descrie natura fizică a formaţiunilor, mărimea, localizarea şi extinderea în structurile cavernoase sau spongioase ale penisului.

6

Ghid practic de urologie

Tehnicile de explorare convenţionale sunt tehnici:  fără utilizarea substanţei de contrast  tehnici radiografice care utilizează substanţa de contrast. Tehnici radiologice convenţionale de explorare a aparatului renourinar sunt:  radiografia renovezicală simplă (RRVS)  urografia (UIV)  pielografia directă  pielografia retrogradă  cistografia anterogradă sau retrogradă  uretrografia  explorări vasculare. Radiografia renovezicală simplă (RRVS) RRVS este metoda de primă intenţie radiologică. RRVS este efectuată în decubit dorsal, în incidenţă anteroposterioară. Pe radiografie trebuie să se vizualizeze:  Vertebrele T11 şi T12 în partea de sus  Coloana vertebrală pe mijlocul filmului  Simfiza pubiană în partea de jos.  Opacitățiile renale  Marginile muşchilor psoaşi. Radiografia renovezicală simplă mai poate evidenția existenţa, localizarea, numărul şi dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelul aparatului renourinar. Investigaţii imagistice cu substanţă de contrast iodată Substanţele de contrast iodate se împart în:  Substanţele de contrast cu osmolaritate crescută (Odiston, Urografin)  Substanţele de contrast cu osmolaritate scăzută (Iopamiro ,Ultravist, Omnipaque) Reacţiile adverse pot fi clasificate în funcţie de:

1

Ghid practic de urologie

 gravitatea lor:  majore: şoc anafilactic, edem laringian, bronhospasm, edem pulmonar acut, aritmie cardiacă.  minore: greaţă, vărsături , eritem  mecanismul de producere:  anafilactic ( urticarie,edem laringian,bronhospasm)  non-alergic (edem pulmonar acut, hipotensiune arterială, aritmie cardiacă.) Reducerea incidenţei reacţiilor alergice la substanţă de contrast se face prin folosirea unei substanţe de contrast cu osmolaritate scăzută, substituirea examenului cu substanţă de contrast iodată cu un alt tip de examen, desensibilizarea pacientului înaintea examenului cu steroizi şi antihistaminice. Testarea sensibilităţii se face prin injectarea intravenos a 1-2 ml de substanţă iodată după care se aşteaptă un minut cu trusa de deşocare la îndemână, după care, în lipsa vreunui semn de alergie, se injectează întreaga cantitate în 3-4 minute. Urografia intravenoasă (UIV) Dintre metodele care utilizează substanţele de contrast intra-venoase iodate, UIV este metoda radiologică standard. Cu ajutorul urografiei intravenoase se poate vizualiza în ansamblu aparatul urinar (rinichi, uretere, vezică urinară, uretră). Urografia intravenoasă este indicată în:  traumatismelor renoureterovezicale  tumoriile renal, ureterale sau de vezică urinară  malformaţiile aparatului renourinar  sindromul obstructiv  bolilor inflamatorii ale aparatului renourinar. Efectuarea unei UIV de bună calitate,impune pregătirea atentă a pacientul, digestiv prin:  respectarea unui regim alimentar cu două zile înainte pentru a evita formarea de gaze în colon. Seara, în preziua examenului, pacientul va opri ingestia de solide şi lichide.  pacientul va fi pregătit administrându-i-se 2 plicuri de Fortrans, în preziua examenului.

2

Ghid practic de urologie

 se va explora biochimic funția renală cu 24 de ore înaintea examenului urografic;  se suprimă orice medicaţie cu conţinut potenţial radioopac cu circa 48 de ore înainte de examinarea urografică;  se poate administra medicaţie antihistaminică în vederea reducerii riscului la reacţii adverse datorate substanţei de contrast. UIV are două faze:  nefrografică  pielografică Opacifierea parenchimului renal se numeşte nefrogramă şi apare după primul minut de la injectarea în bolus. Opacifierea sistemului pielocaliceal apare la douătrei minute de la injectare şi se numeşte pielografie. Pentru a obţine nefrograma renală, se realizează o radiografie ţintită pe aria renală imediat după administrarea injectabilă a substanţei de contrast, de obicei la 30 de secunde până la 1 minut de la injectare. Pielografia care este produsă de urina încărcată cu substanţă de contrast prezentă la nivelul sistemului pielocaliceal. Se poate efectua și un timp tardiv, timpul cistografic al urografiei intravenoase efectuat, de obicei, la 30 de minute de la injectare, când se opacifiază vezica urinară. În acest timp putându-se aprecia volumul ei, contururile, forma şi evenualele anomalii sau procese înlocuitoare de spaţiu ale vezicii urinare. Proba încărcării cu apă Este indicată în cazurile de obstrucţie ureterală la limită, mai ales pentru obstrucţie de joncţiune pielo-ureterală. Se administrează, de obicei, 40mg Furosemid la 15-20 minute de la injectare. Se obţine astfel o creştere a debitului urinar cu o eliminare mai rapidă a substanței de contrast. În cazul unei modificări morfologice de jocțiune bazinetoureterală se va produce dilatația unilaterală a sistemului pielocaliceal și bazinetului de partea leziunii. UIV minutată poate fi indicată în cazurile de stenoză unilaterală de arteră renală. (nu se mai foloseşte). UIV în decubit ventral. pentru a obţine o mai bună opacifiere a sistemului pielocaliceal şi a ureterului. UIV cu compresie se realizează prin comprimarea ureterelor la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, prin intermediul unei centuri aplicate subombilical, pe 3

Ghid practic de urologie

abdomen, timp de 15 minute. Prin compresie se obţine o umplere mai bună ureterală şi a sistemului pielocaliceal cu substanţă de contrast ceea ce permite evidenţierea lacunelor de dimensiuni mici. Cistouretrografia micţională Se realizează prin opacifierea vezicii urinare fie anterograd, ca etapă obligatorie a examenului urografic, fie prin umplerea directă a vezicii urinare cu substanţă de contrast pe cale retrogradă prin cateterism retrograd, fie prin cistostomie suprapubiană, după care pacientul este pus să urineze sub control fluoroscopic. Indicaţiile metodei sunt:  traumatismele regiunii  studiul tumorilor vezicale  patologia refluxului vezicoureteral  studiul malformaţiilor de vezică urinară  suspiciunea de diverticule vezicale sau de fistule Contraindicații ale examenului urografic:  colica renală (posibilă inhibiţie a secreţiei şi excreţiei)  insuficiența renală ( concentrație insuficintă a substanței de contrast)  nepregătirea corespunzătoare a bolnavului  pacienţii cu creatinină serică mai mare de 2,5mg/dl  reacţie adversă severă la un examen anterior cu substanţă de contrast. Traumatismele renale sunt cel mai bine evaluate prin tomografie computerizată. Formaţiunile solide intrarenale pot fi investigate UIV, dar ecografia şi tomografia computerizată cu substanţă de contrast sunt superioare UIV. Investigaţiile radiologice retrograde ale aparatului urinar 1. uretrografia retrogradă 2. cistografia retrogradă 3. ureteropielografia retrogradă şi pielografia retrogradă 1. Uretrografia retrograde Este tehnica radiologică de vizualizare a uretrei.

4

Ghid practic de urologie

Constă în opacifierea uretrei cu substanţă de contrast retrograd, prin cateterizarea uretrei şi introducerea substanţei de contrast. Sonda se plasează de principiu cu vârful la nivelul fosei naviculare. Indicații ale uretrografiei retrograde sunt în:  stenozele uretrale  traumatisme uretrale  diverticul uretral la femeie  pentru evidenţierea unor fistule la nivel uretral.  cancere uretrale. Efectuare a uretrografiei retrograde: se introduce o sondă Foley în uretra anterioară şi se umflă balonaşul cu 2 ml în fosa naviculară; se introduce lent, cu presiune scăzută, substanţa de contrast nediluată. 2. Cistografia retrogradă Se realizează prin umplerea directă a vezicii urinare cu substanţă de contrast pe cale retrogradă pe sondă uretrală sau sondă de cisto-stomie. Indicații principale în :  Traumatismele vezicale  Fistulele urinare după interveții chirurgicale 3. Ureteropielografia retrogradă şi pielografia retrogradă Constă în cateterizarea ureterului pe cale cistoscopică cu introducerea consecutivă a substanţei de contrast direct în ureter şi vizualizarea retrogradă a ureterului şi SPC. Se efectuează sub anestezie cel mai des rahidiană şi se poate însoţi de reflux de tip pielotubar, pielosinusal, pielolimfatic, pielovenos. Indicaţii ale ureteropielografiei retrograde şi ale pielografiei retrograde sunt:  Rinichiul “mut” UIV  Tumori uroteliale înalte  Obstrucţie ureterală de cauză neprecizată  Hematurie cu origine înaltă (evidenţierea urinei hematurice pe un orificiu ureteral la cistoscopie).

5

Ghid practic de urologie

Arteriografia standard Aplicaţiile terapeutice ale angiografiei au fost extinse în ultima perioadă (angioplastia transluminală percutană, embolizarea unor ramuri arteriale pentru oprirea sîngerării, tromboliză, plasarea percutană de stent ) Se efectuează prin puncţia percutană în artera femurală, după care se trece un ghid în vas urmat de avansarea cateterului sub control floroscopic prin injectări intermitente de cantităţi mici de substanţă de contrast. Tipuri de arteriografie:  Globală - substanţa de contrast este injectată în aortă şi se evidenţiază toate arterele mari care derivă din aortă.  Selectivă - cateterul este introdus în artera renală, la originea acesteia, şi se injecteză Substanţa de contrast; vizualizăndu-se mai bine vasculariaţia arterială renală.  Supraselectivă - se injectează substanţa de contrast într-o arteră segmentară. Indicaţiile angiografiei:  traumatisme renale  evaluarea HTA reno-vasculară.  embolie arterială în primele ore, când rinichiul este recuperabil.  complicaţii postoperatorii vasculare după transplant renal Complicaţiile  hematom la nivelul locului de punționare  hematoame mari,  pseudoanevrism,  disecţie,  tromboză.

6

Ghid practic de urologie

Cu toate că în majoritatea centrelor imagistice, ecografia este considerată metoda imagistică de primă intenţie în evaluarea diferitelor procese lezionale care implică aparatul renourinar, CT şi IRM sunt metode imagistice importante în informaţiile furnizate. Computer tomografia (CT) Metodă radiologică de investigaţie prin utilizarea radiaţiei ionizante, care realizează o imagine radiologică sintetică a corpului uman, pe secțiune, cu o fiabilitate anatomică aproape perfectă. Fiecare imagine fiind generată de computer prin analiza-sinteza datelor transmisiei razelor X, date obţinute în multiple direcţii diferite dintr-un plan dat. Secvenţele de imagini TC arată atât structurile osoase cât şi ţesuturile moi, inclusiv organe interne, muşchi, tumori. Computer tomograful este folosit în principal atunci când dorim să evidențiem prezenţa calcificărilor (densitate peste 100 UH) şi a calculilor, în evaluarea traumatismelor renale (evidenţierea hematomului recent: densitate cuprinsă între 60 şi 80 UH) şi în evaluarea leziunilor cu componentă aerică inclusă (aerul: densitate de – 1000 UH). Indicaţii Computer tomografia permite o evaluare excelentă a rinichilor. Acest lucru este posibil datorită încărcării tipice a parenchimelor renale, cu posibilitatea individualizării optime a leziunilor focalizate şi a structurilor vasculare renale. CT-ul este o investigație cu caracter neinvaziv, rapid și care are o acuratețe diagnostică mare, de aceea a devenit metoda preferată de diagnostic a patologiei abdominale. Principalele indicaţii CT în patologia aparatului renourinar sunt reprezentate de:  suspiciunea de tumori: excluderea sau confirmarea unei mase tumorale renale  stadializarea tumorilor renale: carcinomul renal, carcinomul cu celule tranziţionale, nefroblastomul, limfomul  diagnosticul durerii abdominale sau pelvine  evaluarea traumatismelor abdomino-pelvine ( evidențiază locul și amploarea leziunii, eventualul hematom și leziunile asociate)

1

Ghid practic de urologie

 colica renală: litiaza renală  hidronefroza: diferenţierea între calculi, tumoră urotelială, compresie extrinsecă  evaluarea unor anomalii viscerale congenitale  inflamaţii/infecţii: abcese, pielonefrite  ghidarea şi controlul unor manevre (diagnostice sau terapeutice) minim invazive: puncţia-biopsie renală, drenaj extern Pregătirea pacientului pentru efectuarea examenul TC Este indicată suprimarea alimentaţiei orale şi a ingestiei de lichide din seara ce precede examenul sau mai multe ore înaintea TC. Înaintea examinării pacientelor de vârstă fertilă, datorită riscului radic, se indică clarificarea existenţei unei posibile sarcini. Pacientul va fi întrebat de existenţa unor antecedente de tip alergie medicamentoasă. Se vor îndepărta înaintea începerii examenului, accesorile metalice care pot interfera cu calitatea imaginilor (fermoar metalic, capse metalice, clame pentru păr, ochelari, aparate auditive, punţi dentare mobile). Principiu de funcţionare Tomograful computerizat se compune din următoarele părti:  generator de înaltă tensiune  sursă de raze “X”  sistem de detectare, ce transformă radiațiile X detectate în impulsuri electrice  un calculator de mare capacitate pentru prelucrarea și sinteza datelor  sistem de stocare a datelor imagistice. În timpul examinării unei secțiuni din corp, tubul de raze X cuplat cu sistemul de detectare se rotește în jurul pacientului în sens circular sau spiral. Tubul eminte în acest timp raze X, recepționate de sistemul de detectare și transformate în impulsuri electrice, care sunt trasmise spre un sistem dedicat de

2

Ghid practic de urologie

computere care reconstruieşte imaginile secţiunii de corp scanate în imagini bidimensionale. Cu fiecare rotaţie, detectorul înregistreză 1000 de imagini. Tomografia computerizată oferă urologului servicii inegalabile în explorarea întregului corp uman dar îndeosebi în explorarea retro-peritoneului și a micului bazin. Examinarea CT, în mod spiral, beneficiază de achiziţia mult mai rapidă a unor imagini de calitate superioară, datorită perfecţionării tehnologiei detectorului, oferind informaţiile necesare pentru stabilirea protoco-ului operator. Tehnica CT multislice a îmbunătăţit detecţia şi caracterizarea leziunior tumorale de mici dimensiuni, cu toate că pentru tumorile cu dimensiuni sub 1 cm este practic imposibil să diferenţiem un nodul solid malign de unul benign. O scanare spirală face posibilă scanarea toracelui sau a abdomenului în cca 10 secunde. O astfel de viteză de examinare este foarte utilă în situaţia pacienţilor ce nu pot suporta un examen prelungit (vârstnici, pacienţi pediatrici sau pacienţi în condiţie critică). Desfăsurarea examinării  înainte de administrarea intravenoasă a substanţei de contrast pacientul este întrebat obligatoriu de existenţa unor antecedente de tip alergie medicamentoasă.  Prezența unor patologii asociate ca insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, astm bronşic, diabet zaharat, tiroidopatii care favorizează eliminarea întârziată a substanței de contrast sau aparitia unor reacții adverse la aceasta.  Pacientul este poziționat pe masa de examinare. Pe măsură ce explorarea progresează, masa va avansa încet către tunelul scanner al TC. Avantajele examenului TC    

investigație cu caracter neinvaziv nedureroasă examinare rapidă şi simplă acuratețe diagnostică mare, evită astfel alte explorări diagnostice suplimentare mai invazive (operaţii exploratorii, biopsii operatorii)

3

Ghid practic de urologie

 în ghidarea puncţiei-biopsie şi a altor procedee minim invazive, precum şi în ghidarea radioterapiei. Dezavantajele și riscurile examenului TC  examinare iradiantă, prin expunere la raze X, doza efectivă de iradiere este apreciată la 10 mSv, adică echivalentul expunerii la iradierea ambientală pe o perioadă de 3 ani  se folosesc mijloace de protecţie a zonelor vulnerabile la radiaţii (gonade, oasele implicate în hematopoieză, tiroida, globul ocular) şi mijloace de contenţie specifice.  risc de reacţii alergice majore la substanţele de contrast iodate  în cazul gravidelor acestea vor trebui să amâne reluarea alăptării 24 ore pentru eliminarea contrastului iodat. Examinarea CT nativă Permite, cu o acurateţe de 100%, detecţia calcificărilor intra-parenchimatoase, permite evaluarea colecţiilor hematice recente tip contuzie hemoragică, hematom subcapsular ,peri-/sau pararenal posttraumatice. Examinarea CT postcontrast cuprinde mai multe faze :  faza corticomedulară între 20-35 sec. după debutul injecţiei, cortexul renal fiind puternic încărcat cu contrast faţă de medulară, care este minim încărcată cu contrast,această primă fază este esenţială pentru stadializarea cu acurateţe a carcinomului renal.  Faza nefrografică (parenchimatoasă): între 80 de secunde şi 180 de secunde de la debutul injectării, în această fază substanţa de contrast este filtrată glomerular, ajungând în ansa Henle şi tubii colectori. Această fază este cea mai valoroasă în detectarea şi caracterizarea maselor renale  Faza excretorie începe la 3-5 minute după debutul injectării substanței de contrast. În această fază se delimitează relaţia dintre masele tumorale cu dezvoltare centrală şi sistemul pielocaliceal.

4

Ghid practic de urologie

 Faza tardivă poate fi folosită în locul examinării native în caracterizarea unei mase renale descoperite accidental. Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) Este un procedeu neinvaziv, ce furnizează secţiuni la orice nivel și în orice plan (sagital, transversal și frontal), ale organelor interne, ţesuturilor, oaselor şi altor structuri din corpul uman, reconstruite de computer prin prelucrarea informaţiilor obţinute în urma expunerii corpului la unde radio într-un câmp magnetic foarte puternic. Indicaţiile RMN în patologia renală         

anomaliile congenitale renale nefropatiile obstructive tumorile benigne şi maligne parenchimatoase tumorile uroteliale patologia pediculului renal (tromboza venei renale, obstrucţii ale arterei renale) bolile chistice renale: caracterizarea superioară a chisturilor renale evaluarea grefonului renal cancer prostatic şi de vezicii urinară (stadiere locală) adenopatii retroperitoneale şi pelvine

Principiul metodei Atomii de hidrogen au propietatea nucleară ca într-un camp magnetic puternic să se alinieze la forțele magnetice.La o radiofrecvență scurtă pulsațiile ei absorb energia și își inversează orientarea cu diverse viteze,în funcție de fiecare țesut. Examinarea RMN Examenul nu necesită o pregătire specială (teste, dietă, medicaţie). Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe o masă îngustă care glisează într-un tunel cilindric din interiorul scannerului O linie venoasă va fi montată pentru a permite o eventuală administrare intravenoasă a unei substanţe de contrast în cursul examinării.

5

Ghid practic de urologie

De regulă sunt achiziţionate câteva seturi de imagini, fiecare set durând de la 215 minute. Pacientul trebuie să stea nemişcat în cursul achiziţiei imaginilor. O scanare completă poate dura o oră, depinzând de numărul secvenţelor efectuate şi nevoia suplimentării examinării cu secvenţe cu substanţă de contrast. Examinarea prostatei necesită plasarea suplimentară, în imediata vecinătate, a unei spirale (introduse într-un balon intrarectal gonflabil) pentru a creşte calitatea imaginilor culese. Beneficiile metodei:  este o metodă neinvazivă  este o metodă fără risc radic deoarece nu utilizează radiaţii ionizante (raze X)  reprezintă un excelent mijloc de investigare a sistemului vascular  riscul de reacţii alergice al substanţei de contrast este mai redus comparativ cu a celor utilizate în CT. Riscurile metodei:  examenul RMN necesită îndepărtarea unor obiecte metalice (ace de păr, agrafe, bijuterii, ochelari, ceasuri, aparate auditive, fermoare), datorită utilizării unor magneţi foarte puternici.  Sunt excluți pacienţii purtători de pace-makere cardiace, defibrilatoare, implante cohleare, clipuri hemostatice cerebrale, valve cardiace, stenturi vasculare, proteze articulare recente  risc redus de reacţii alergice în cazul utilizării substanţei de contrast

Contraindicaţii  explorarea RMN nu se indică la gravidă.

6

Ghid practic de urologie

Avantaje RMN față de CT:  RMN este de ales la pacienţii cu insuficienţă renală sau intoleranţă la substanţele de contrast iodate.  Absenta la examinarea RMN a radiațiilor ionizante fără implicații genetice sau somatice  O rezolutie spațială superioară

7

Ghid practic de urologie

Instrumentarul în urologie este folosit atât în scop diagnostic cat și terapeutic. Poate fi clasificat în instrumentar:  flexibil (nemetalic)  instrumentar metalic. Prezenţei sau absenţei lumenului le împarte în :  instrumente fără lumen(pline)- mandrenele, bujiile  instrumente cu lumen - sondele şi cateterele. În funcţie de segmentul anatomic pentru care sunt indicate, acestea variază atât ca aspect, cât şi ca grosime. Calibrul instrumentelor urologice este variabil. În momentul de față sunt acceptate două scale pentru calibrarea instrumentarului urologic: scala Charriere (Ch) și scala Benique(Be). Cel mai folosit sistem este cel franţuzesc (Charrière). Scara Charrière (Ch) se exprimă în 1/3 mm şi se numerotează între 1 şi 30. Pentru a afla diametrul instrumentului se împarte numărul lui la trei. Scara Benique (Be) se exprimă în 1/6 mm (şesimi de milimetru) şi se numerotează între 20 şi 60. Se foloseşte mai ales pentru instrumente metalice, bujii filiforme şi sonde ureterale. Instrumentele urologice mai des utilizate sunt: I. sondele II. exploratorul cu bulă olivară III. bujiile IV. exploratoarele metalice. I. Sondele sunt instrumente cu lumen destinate cateterizării uretrei şi vezicii urinare (drenaj urinar, recoltare de urină vezicală etc.). Acestea diferă ca mărime, formă, tipul de material din care sunt confecţionate, numărul de lumene şi tipul de mecanism folosit pentru poziţionare. Sondele au următoarele părţi componente:  corp cilindric uniform, lung de aproximativ 30 cm  pavilion – care prezintă un lumen mai larg la care se racordează punga colectoare.  vârful sondei de diferite forme şi prevăzut cu orificii de comunicare prin care urina se scurge sau pe care se pot introduce lichide în vezica urinară.

1

Ghid practic de urologie

Clasificare în funcție de forma vârfului: 1. Sonda Nelaton – sondă cu vârful bont, cilindric sau conic, cu una sau mai multe deschideri în vecinătatea lui. Este utilizată pentru cateterismul uretrei normale la bărbat şi la femeie. 2. Sonde Tiemann - sonde cilindroconice drepte cu extremitatea distală efilată, diametrul scăzând progresiv şi care se termină printr-o olivă corespunzătoare ca dimensiuni. Sondele cilindro-conice cu vârful cudat în unghi obtuz de 1750-1650 se utilizează în leziunile uretrei posterioare sau în adenomul şi cancerul de prostată. 3. Sonda Wishard - sonda cu vârful deschis, cilindric, fără orificiu de comunicare sau cu un singur orificiu se foloseşte pentru ascensionarea pe un ghid. 4. Sonda Couvelaire – prezintă vârful deschis oblic, permiţând ascensionarea pe ghid , poate fi folosită şi pentru aspirarea cheagurilor din vezică. 5. Sonda Mercier – sondă cu vârful uniform ca grosime, vârful plin şi rotunjit, cu două orificii laterale, asemănătoare cu sonda Tiemann. Toate sondele descrise până acum necesită fixarea de penis cu benzi adezive în cazul când necesită menţinerea lor un timp mai îndelungat. Aceste inconveniente au dus la creerea unor sonde prevăzute cu dispozitive care le asigură menţinerea intravezicală fără intervenţia externă. 1. Sonda Pezzer - Este din cauciuc, are vârful caracteristic în formă de ciupercă, prevăzut cu două găuri laterale, aceasta asigurând o funcţie autostatică. Poate fi dreaptă sau cudată în unghi drept. Se foloseşte pentru drenajul vezical temporar prin cistostomie la bărbat sau pentru drenajul vezical la punct decliv la femei. 2. Sonda Casper - este o variantă de sondă Pezzer cu fantele ciupercii mai largi.Este folosită pentru cistostomie şi nefrostomie. 3. Sonda Malecot - este o variantă de sondă Casper, din vârful ciupercii pleacă un cateter multiperforat de lungime variabilă. Se foloseşte la drenajul bazinetului concomitent cu intubaţie ureterală.

2

Ghid practic de urologie

4. Sonda Cummings este o variantă de Malecot cu deosebirea că are o prelungire în vârf cu fante multiperforate ce cateterizează ureterul. Se foloseşte la drenajul cavităţilor renale concomitent cu intubaţia ureterului. 5. Sonda Mikulicz- are ca sistem autostatic un pavilion, în locul ciupercii sondei Pezzer. 6. Sonda Foley este cea mai folosită sondă pentru drenajul vezicii urinare, mecanismul autostatic este reprezentat de un balon care, în stare de vacuitate, nu modifică calibrul extern al sondei. Este constituită din două lumene, unul pentru circulaţia urinii, celălalt pentru umflarea balonaşului. Vârful sondei poate avea forme diferite, cum ar fi cele menţionate anterior: cârjă, cilindrice, cilindroconice. Balonaşul poate avea capacitate diferită, cele operatorii folosite în scop hemostatic, au capacitate mare şi sunt mai rigide. Sondele cu dublu curent prezintă trei căi :  una de drenaj urinar  una prin care se introduce lichid de spălare în vezică  una pentru gonflarea balonului în vezică. Sondele cu dublu curent sunt utilizate și foarte folositoare,după chirurgia prostatei sau a tumorilor vezicale în care există riscul colmatării sondei cu un cheag. 7. Sonde Helmstein- prezintă un balonaș care poate ajunge de dimensiuni foarte mari,umplerea lui ocupând capacitatea vezicală. Se folosește pentru hemostaza hematuriilor cataclismice din tumorile vezicale. II. Exploratorul cu bulă olivară Se utilizează pentru explorarea permeabilităţii lumenului uretral, în special în diagnosticarea stricturilor uretrale. Poate semnala locul obstacolului uretral fără a traumatiza, sau o poate depăşi, fără a o evidenţia. Se prezintă ca o tijă subţire de material plastic, semirigidă, având la una din extremităţi o bulă tronconică, de mărime variabilă numerotată în scara Charriere. Exploratorul cu bulă olivară se foloseşte foarte rar astăzi, explorarea endoscopică a uretrei fiind prioritară.

3

Ghid practic de urologie

III. Bujiile Prezintă valoare istorică, fiind înlocuite de uretrotoame optice. Sunt intrumente pline, semirigide, flexibile,fără lumen, confecționate din material plastic. Sunt utilizate pentru explorarea, dar mai ales pentru dilatarea uretrei. Bujiile filiforme au un diametru mediu de 3-5 French, și sunt folosite pentru stricturile uretrale foarte strânse. Dacă strictura nu poate fi depășită cu o singură bujie filiformă se vor introduce 3-4 bujii filiforme până la nivelul stricturii și se incearcă pe rând angajarea uneia prin orificiul stricturii. IV. Instrumentele metalice sunt din ce în ce mai puţin folosite. Sunt fabricate din material inoxidabil (nichel, crom sau oţel) care permite sterilizarea lor la temperaturi înalte şi folosirea pentru o perioadă îndelungată. Dilatatoarele Beniqué Sunt intrumente pline cu extremitatea vezicală prezentând o curbură asemănătoare uretrei posterioare. Sunt folosite pentru:     

explorarea uretrei și a colului vezical la bărbat dilatarea stricturilor uretrale în chirurgia uretrei pentru realiniere bipolară alinierea bonturilor uretrale în cazul uretroplastiilor pregătirea uretrei pentru introducerea unui instrument endoscopic

Riscurile cateterismului uretrei masculine sunt relativ numeroase, iar unele din ele chiar grave. Accidentele traumatice :  rupturi limitate, parţiale ale mucoasei uretrale.  căi false  Perforaţiile organelor vecine (prostată, vezică, rect) reprezintă cele mai severe accidente traumatice.

4

Ghid practic de urologie

Cateterele ureterale Sunt catetere flexibile, lungi de aproximativ 70-80 cm cu mărimi diferite între 3 și 15 Ch, confecționate din material plastic. Sunt radioopace şi se introduc pe cale endoscopică transuretrală cu ajutorul cistoscopului operator. Vârful sondelor ureterale poate fi plin, cu un mic orificiu lateral sau în formă de „fluier” cu orificiu terminal (prin care se poate trece pe un ghid). Pe exteriorul cateterul ureteral prezintă o serie de notaţii din centimetru în centimetru, pe toată lungimea lor; distanţele de 5, 10, 15, 20 sunt marcate deosebit cu un inel mai gros (la 5 cm). Forme particulare de catetere ureterale:  Cateterul Chevassu - prezintă la extremitatea ureterală o dilatație tronconică perforată la vârf, care se introduce în meatul ureteral pe care îl oclude complet. Este folosită la ureteropielografia retrogradă.  Sonda Dormia - este o sondă ureterală ce are la vârf un coşuleţ ce poate prinde şi extrage un calcul ureteral. Se folosește de obicei pentru extragerea calculilor ureterali pelvini.  Sonda Zeiss - prezintă la extremitate o ansă dintr-un fir de material plastic care reintră în lumenul sondei la aproximativ 15 mm de vârful acesteia. Este folosită pentru captarea calculilor ureterali.  Sonda autostatică Cook (Double J sau Double Pig tail ) - prezintă un segment cilindric, iar capetele descriu două volute ce realizează fixarea în bazinet şi vezică. Este o sondă pieloureterivezicală ce se menține pe un mandren metalic care îi conferă caracter rectiliniu, apoi după intubaţia anterogradă sau retrogradă a ureterului, acesta se extrage, iar sonda descrie cele două volute autostatice în vezică şi bazinet.  Sonda mono J este folosită pentru drenaj extern, are o singură volută . Utilizeată ca nefrostomie sau pielostomie.

5

Ghid practic de urologie

Cateterismul ureteral se folosește pentru:  Explorarea permeabilităţii căilor urinare superioare.  Decompresiunea rinichiului de stază  Extragerea calculilor ureterali.  Pielografie, pieloscopie  Modelarea ureterelor stricturate  Recoltarea de urină din căile urinare superioare pentru investigaţii de laborator.  Diagnosticul histopatologic al tumorilor ureterale.  Protecția anastomozelor ureterale.

6

Ghid practic de urologie

Cateterismul uretro-vezical Se poate realiza: 1. în scop terapeutic 2. în scop diagnostic 1. În scop terapeutic    

evacuarea unei vezici urinare cu retenţie completă drenajul prelungit în retenţia urinară cronică intervenţiile chirurgicale pe vezica urinară şi organele pelvine traumatismele vezicale

2.În scop diagnostic    

determinarea cantitativă a reziduului vezical evaluarea permeabilităţii uretrale opacifierea retrogradă a vezicii măsurarea presiunilor endovezicale

Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent. În cel de drenaj permanent, sonda inserată endovezical este prevăzută cu un balonaş, care prin umflare cu lichid steril, o face să devină autostatică. Cateterismul uretral este o manevră chirurgicală care necesită pregătirea instrumentarului, a pacientului şi asepsia câmpului operator. Pregătirea instrumentarului Instrumentarul va fi adecvat scopului propus şi uretrei de cateterizat.  Pentru uretra feminină se vor folosi catetere drepte (de obicei sonde Nelaton sau o sondă Foley dreaptă).  Pentru uretra masculină, care este mai lungă, cu calibru variabil, cu porţiuni mobile şi altele fixe, se vor alege catetere în special cudate, iar introducerea acestora trebuie făcută blând, pericolul maxim fiind reprezentat la angajarea instrumentului pe uretra membranoasă Sunt preferate instrumentele de cauciuc moale, la bărbat nu este indicată utilizarea instrumentelor metalice. Sondele cu vârful îndoit vor respecta curburile 1

Ghid practic de urologie

uretrei şi vor fi mai uşor tolerate în timpul cateterismului la bărbat. Calibrul instrumentului trebuie adaptat particularităţii fiecărui pacient, calibrele 16 Ch şi 18 Ch fiind cele mai uzitate. Înainte de cateterizare, uretra trebuie spălată cu soluţii antiseptice uzuale şi apoi lubrifiată cu preparate mixte ce conţin în afară de lubrifiant o substanţă anestezică de contact şi o substanţă antiseptică. Manevra implică obligatoriu purtarea mănuşilor sterile şi realizarea unui câmp operator minim. Tehnică Pacientul se află în decubit dorsal, operatorul se plasează în dreapta lui. Se prinde cu degetele mâinii stângi penisul, asupra căruia se exercită o tracțiune moderată pentru a desființa unghiul peno-scrotal.Imediat după depăsirea meatului se va evita angajarea vârfului sondei în fosa naviculară.Sonda va pătrunde cu ușurință până în regiunea bulbo-membranoasă.Aici tracțiunea pe penis va fi mai puternică, eventual se presează ușor perineal sau vârful sondei poate fi dirijat pentru tușeu rectal. Cel de-al treilea punct de dificultate poate fi reprezentat de sfincterul intern unde sonda se poate oprii datorită spasmului muscular. Acest punct trebuie depăsit prin presiune fermă pe cateter. Pătrunderea în vezică este anunțată de senzația de vârf liber a sondei, și apariția picăturilor de urină. În cazul în care se întâmpină dificultăţi la tercerea sondei, nu se va insista prin manevre brutale, deoarece există riscul de complicaţii ca apariţia de căi false sau rupturi de uretră. Apariţia şi intensificarea durerii, la umplerea balonaşului sondei cu lichid steril, semnifică malpoziţia sondei undeva la nivelul uretrei prostatice. Imediat se va degonfla balonul, iar sonda se va poziţiona corect în interiorul vezicii urinare. În retenţia completă de urină, evacuarea vezicală se va face lent, pentru a împiedica producerea hemoragiei “ex vaquo”, folosind metoda intermitentă cu cantităţi mici, aplicarea unei pense pe sonda vezico-uretrală timp de 10 minute la intervale de 10 minute. În funcţie de capacitatea globului vezical, degonflarea sa poate dura de la o oră la o zi, iar hematuria ce poate apărea poate fi atât de gravă încât manevra este absolut obligatorie.

2

Ghid practic de urologie

Febra după o manevră urologică se observă suficient de des, de obicei cedând sub un tratament uzual cu antiseptice urinare. Apariţia frisoanelor, repetarea acestora, agravarea stării generale a bolnavului, hipotensiunea caldă şi oliguria sunt semne evidente de şoc toxico-septic, de obicei cu germeni gramnegativi, şoc extrem de grav care poate culmina cu pierderea bolnavului. În final, cateterul se racordează la un sistem colector steril şi închis. Incidentele şi accidentele manevrei:  Cateterismul imposibil datorat stricturilor uretrale, corpilor străini uretrali sau a litiazei blocate la nivel uretral  Efracții limitate ale mucoasei  Căi false care nu urmează traiectul uretrei  Perforații ale uretrei  Uretroragia  Infecțile locale - cu forma lor cea mai gravă, fasceita necrozantă Fournier Contraindicațiile cateterismului uretral  ruptură completă de uretră cu disclocarea capetelor uretrale şi hematom periuretral sau chiar suspiciunea existenţei acestor leziuni, în cadrul fracturilor de bazin  rupturile uretrale incomplete fără dislocarea capetelor uretrale în cadrul rupturilor uretrei posterioare (cistostomia suprapubiană fiind primul pas indicat, iar ulterior, leziunea anatomo-patologică şi starea bolnavului va decide calea terapeutică de urmat)  hematom perineal  uretrite acute supurate  prezența gonococilor în secreția uretrală  refuzul pacientului  pacient necooperant Cistostomia percutanată “ a minima” Constă în introducerea percutanată a unui tub de drenaj în vezica urinară. 3

Ghid practic de urologie

Este folosită în cazul în care cateterismul uretro-vezical este imposibil (stricturi uretrale, stenoze, tumori, calculi), sau este contraindicat (supuraţii periuretrale, rupturi uretrale, manevre de cateterism anterioare eşuate, hematom perineal). Manevra implică obligatoriu purtarea mănuşilor sterile şi realizarea unui câmp operator hipogastric. Tehnică Se practică anestezie locală în straturi succesive până în peretele vezicii urinare, al cărui pasaj este demonstrat de aspiraţia urinii din vezică cu seringa cu care s-a efectuat anestezia. Un aspect important este că puncţia vezicii urinare se realizează numai cu vezica plină şi după confirmarea diagnosticului de glob vezical, la doi,trei centimetri deasupra simfizei pubiene şi perpendicular pe planul peretelui anterior al vezicii urinare, şi nu al patului pe care stă aşezat pacientul, existând pericolul unei puncţii incorecte în spaţiul Retzius. Montarea drenajului sub control ecografic, elimină orice nesiguranță. După asigurarea traiectului corect al puncţiei se introduce trocarul de cistostomie, se extrage mandrenul, iar evacuarea urinei sub presiune va evidenţia corectitudinea manevrei. Pe teaca trocarului se introduce un cateter multiperforat care se ancorează la tegument şi se racordează la un sistem colector steril şi izolat . Evacuarea urinară trebuie realizată în acelaşi mod lent, precizat mai sus la cateterismul uretro-vezical, pentru a evita hemoragia, hematuria şi obstrucţia cu cheaguri a cateterului. Cistostomia minimă este menţinută până la rezolvarea cauzei, pentru ca ulterior să poată fi extrasă. Incidentele şi accidentele manevrei:  puncţia oarbă în spaţiul Retzius cu risc infecțios si hemoragic grav  perforaţia organelor de vecinătate ( rect, prostată, anse intestinale), situatie care necesită intervenție chirurgicală imediată.

4

Ghid practic de urologie

5

Ghid practic de urologie

Instrumentele folosite astăzi în urologie au evoluat mult față de cele utilizate în urmă cu cateva decenii, atât în ceea ce privește materialul de fabricație, cât și diversitatea lor. Termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice şi terapeutice cu aplicabilitate atât pe aparatul urinar inferior, cât şi pe cel superior. Urologia reprezintă una dintre specialităţile în care progresele tehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinară, aproximativ 70% din patologia urologică putând fi abordată modern, endoscopic. Initial procedeele endoscopice erau folosite în principal în scop diagnostic, astăzi manevrele terapeutice endoscopice s-au înmulţit, numărul pacienţilor rezolvaţi pe această cale fiind din ce în ce mai mare. Instrumentarul endoscopic este împărțit în două categorii:  

instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar inferior instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar superior

Instrumentul endoscopic este constituit în general din următoarele părţi componente:  teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru şi telescopul;  telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul căruia se transmite imaginea;  sursa de lumină şi sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii;  sistemul de irigaţie ce permite introducerea şi evacuarea continuă a unui lichid transparent, incolor, steril şi izoton;  elementul de lucru În funcţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează, instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri:  uretroscop  cistoscop  nefroscop

1

Ghid practic de urologie

I. Instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar inferior În explorarea şi tratamentul patologiei tractului urinar inferior sunt utilizate mai des: 1. 2. 3. 4. 5.

uretrotom Otis uretroscopul uretrocistoscop rigid şi flexibil litotritor pentru litiaza vezicală rezectoscop.

1.Uretrotom Otis Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea calibrului uretral înaintea unei intervenţii transuretrale (TURP sau TURTV). Instrumentul este format din două şine metalice, unite de nişte traverse mobile care ajută la apropierea sau depărtarea celor două şine, rezultând o piesă unică, fixată la vârf, care poate fi introdusă în uretră. La cealaltă extremitate se află un dispozitiv mecanic prin care cele două șine se pot depertărta între ele. Aici uretrotomul prezintă și un dispozitiv circular care permite modificarea calibrului uretrotomului. Lama superioară, prezintă un canal prin care poate culisa o lamă fină, triunghiulară care, împinsă până la vârful instrumentului, se înglobează total în canelură. Atunci când lama este extrasă, ea iese în relief cu circa 2 mm, executând incizii uretrale fine şi liniare. 2. Uretroscopul Se folosește pentru examinarea uretrei de la nivelul meatului uretral extern până în regiunea colului vezical. Este alcătuit din următoarele componente:  o teacă  un obturator detaşabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00. Indicații: 2

Ghid practic de urologie

 rezolvarea endoscopică a stricturilor uretrale  recoltarea de biopsii uretrale 3. Uretrocistoscopul rigid Reprezintă primul instrument endoscopic apărut în urologie care a permis diagnosticarea patologiei aparatului urinar inferior. Este alcătuit din următoarele componente:  teacă externă - cu dimensiuni între 16 şi 23 Ch, în cazul cistoscoapelor pentru adulţi  obturator  telescop cu unghiuri de vedere variabile : 00, 50, 150, 300, 700 sau 1200 Cistoscopul folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau două canale de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile ) şi o scăriţă Albaran, piesa dista-lă a tecii care, manevrată printr-un sistem de pârghii, conduce sonda ureterală, uşurând accesul în ureter. 4. Uretrocistoscopul flexibil Recent introdus în practica urologică curentă. Util deoarece pasajul uretral este mult mai facil şi mai uşor de suportat de către pacient, explorarea cistoscopică putând fi astfel realizată în ambulator doar sub anestezie locală. Este folosit atât pentru diagnosticul, cât şi pentru tratamentul afecţiunilor aparatului urinar inferior. Cistoscopul flexibil permite vizualizarea cu uşurinţă a peretelui vezical anterior deoarece capătul instrumentului poate fi flectat până la un unghi de 180 0. Pe canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse instrumente accesorii foarte utile pentru diagnosticul şi tratamentul afecţi-unilor aparatului urinar inferior:  pense de biopsie rigide şi flexibile  foarfece rigide şi flexibile  electrozi pentru coagularea unor leziuni sângerânde

3

Ghid practic de urologie

 probe pentru litotriţia calculilor vezicali  fibre laser. Cistoscopia Reprezintă una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic din medicină. În ierarhia investigaţiilor diagnostice, cistoscopiei îi revine un loc mai tardiv, după efectuarea examenelor clinice, paraclinice şi imagistice (ecografice şi radiologice). Cistoscopia va fi executată de urgenţă, ca primă metodă de investigaţie în caz de hematurie totală în desfăşurare, izolată, ca unic simptom. Indicaţiile cistoscopiei (după Proca) : a. determinarea sediului şi cauzei (când este vezicală) unei hematurii macroscopice b. determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate altfel c. cateterizarea ureterală în vederea realizării pielografiei, ureteropielografiei retro-grade, precum şi a altor studii funcţionale renale d. examinări ulterioare în scopul evaluării rezultatelor unei intervenţii prealabile pentru o patologie uretrală, prostatică sau vezicală e. biopsie. Contraindicatii ale cistoscopiei : a. la pacienții cu uretrite, prostatite şi cistite acute b. la pacienții cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretră sau vezică urinară c. în cazurile când diagnosticul şi tratamentul pot fi precizate fără ajutorul acesteia d. la bolnavii necooperanţi sau care refuză investigaţia e. în cazurile când diagnosticul şi tratamentul pot fi precizate fără ajutorul acesteia f. stările febrile ale patologiei urologice joase. Tehnică  pregătirea echipamentului necesar

4

Ghid practic de urologie

 dezinfecţia organelor genitale externe şi la delimitarea câmpului operator  se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei anterioare, urologul ţinând întins penisul cu mâna stângă.  cistoscopul trebuie să progreseze fără dificultate, alunecând singur prin propria greutate până în regiunea uretrei bulbare.  la nivelul uretrei bulbare mâna stângă înclină progresiv penisul între coapsele bolnavului, iar mâna dreaptă împinge lent instrumentul spre vezica urinară.  pătrunderea instrumentului în vezică se face după o scurtă ezitare la nivelul sfincterului.  deoarece riscul accidentelor traumatice este foarte mare, manevrarea cistocopului se face cu multă blândețe,fără a se folosii forța.  cistoscopia este mult mai simplă şi mai sigură dacă se face la vedere, efectuându-se cu această ocazie se efectuează şi o uretroscopie care va completa diagnosticul. Repere fixe în examinarea endovezicală:    

orificiul colului vezical orificiile ureterale bara interureterală bula cu aer.

5. Litotritorul pentru litiaza vezicală Permite sfărâmarea endoscopică a calculilor vezicali cu mărime de maximum 2,5-3 cm. Părţile componente ale litotritorului sunt:  teaca metalică externă cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distală este foarte rezistentă. La extremitatea opusă se află canalul pentru admisia şi evacuarea lichidului de irigaţie  elementul de lucru constă dintr-un cilindru de oţel cu o gheară din material special. Are secţiunea elipsoidală sau circulară şi se introduce în teacă îmbinându-se etanş printr-un inel special. 5

Ghid practic de urologie

Tipuri de litotritoare vezicale : a. Litotritorul Hendrickson, care prezintă la extremitatea proximală două gheare curbate, puternice, una fixă şi alta mobilă. b. Litotritorul Mauermayer-Punch la care elementul lucrativ este prevăzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii şi identificarea calculului. Elementul lucrativ, împreună cu teaca externă, realizează o fantă cu deschidere maximă de 2,5 cm în care este prins şi sfărâmat calculul vezical. 6. Rezectoscopul Este utilizat în scop :  diagnostic - pentru prelevare de material bioptic  de tratament - prin rezecţie transuretrală în cazul hipertrofiei benigne de prostată, al cancerului de prostată şi al tumorilor vezicale. Rezectoscopul este format din :  teacă externă cu diferite circumferinţe (între 16 şi 28 Ch)  obturator - Obturatorul poate fi „orb” sau cu vizualizare directă  element lucrativ – la care vor fi conectate cablul de lumină şi cel pentru curentul de înaltă frecvenţă  telescop - pot fi între 00 şi 300  anse de rezecţie:  ansa de rezecţie perpendiculară pe axul longitudinal  ansa în continuarea axului longitudinal  ansa tăietoare pentru rezecţia transuretrală a colului vezical (ansa Collins)  ansa cu bilă pentru coagulare sau cauterizare. II. Instrumentar de explorare şi tratament pentru aparatul urinar superior

6

Ghid practic de urologie

Cele două tipuri principale de examinare endoscopică a aparatului urinar superior sunt:  ureteroscopia  nefroscopia. Ambele au ca timp endoscopic iniţial cistoscopia.

1.Ureteroscopia Ureteroscopia este explorarea endoscopică ce presupune vizualizarea endoureterului cu ajutorul ureteroscopului. Reprezintă o extensie a cistoscopiei, cu diferenţe în ceea ce priveşte segmentele anatomice vizate, dimensiunile mai reduse ale instrumenetelor şi, uneori, dificultatea mai mare în ceea ce priveşte manipularea în siguranţă a acestora. Ureteroscopia poate fi efectuată:  anterograd (URSA) - pentru calculi localizaţi în ureterul lombar  retrograd (URSR) - pentru calculii ureterali pelvini şi iliaci Ureteroscoapele se împart în două categorii:  rigide – telescop cu sistem de prisme aşezate într-o teacă metalică  flexibile – fibră optică înmanşonată într-o teacă flexibilă de latex. Indicaţiile ureteroscopiei : - calculi renali, în caz de eşec al ESWL - calculi situaţi la nivelul ureterului superior, după eşecul ESWL - calculii situaţi la nivelul ureterului inferior - steinstrasse după ESWL, cu eşecul tratamentului conservator - calculi fragmentaţi care determină obstrucţie, după NLP sau ESWL. Tehnica ureteroscopiei : Prezintă doi timpi endocopici :

7

Ghid practic de urologie

1. timpul cistoscopic –permite vizualizarea orificiului ureteral pe partea unde urmează să fie efectuată manevra şi uretero-pielografie retrogradă pentru stabilirea sediului leziunii. Ureteroscopia presupune reperarea şi dilatarea, cu ajutorul cistoscopului, a orificiului ureteral, care va permite astfel introducerea unui ureteroscop până la nivelul calculului. 2. timpul ureteroscopic - introducerea ureteroscopului prin uretră, în vezica urinară şi avansarea lui în ureter pentru efectuarea manevrei propuse. Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de fragmentare mecanică a calculilor , sonde extractoare tip Dormia, fibre laser. După efectuarea manevrei , de obicei se montează, pentru o perioadă de 7-14 zile, un stent ureteral double „J” în scopul prevenirii stenozelor ureterale post manevră. Complicaţiile posibile ale ureteroscopiei :  perforaţia intraoperatorie a ureterului  formarea de căi false în peretele ureterului  dilacerări ale mucoasei ureterale  smulgerea ureterului  febră  dureri Complicaţia tardivă, mai des întâlnită, este formarea unei stricturi ureterale. 2.Nefroscopia Reprezintă explorarea endoscopică a cavităţilor renale, prin abord percutanat,lombar și şi efectuarea diverselor acte terapeutice (litotriţia şi extragerea calculilor, incizia unei joncţiuni pieloureterale stenozate, biopsii ) Nefroscoapele pot fi :  rigide  flexibile

8

Ghid practic de urologie

Există două modele de nefroscop: modelul Wickham al cărui telescop este în unghi de 1300 cu teaca de lucru şi modelul Amplatz la care telescopul este în unghi de 900 faţă de teaca de lucru. Indicații ale nefroscopiei :  rezolvarea litiazei renale – tehnică denumită nefrolitotomie percutană (NLP)  secţionarea endoscopică a joncţiunii pielo-ureterale –tehnică numită endopielotomie- pentru hidronefrozele congenitale. Tehnica nefroscopiei :  se practică puncţia percutanată a rinichiului ghidată ecografic sau fluoroscopic. Calicele inferior este cel mai frecvent puncţionat, dar pentru abordul joncţiunii pieloureterale se puncţionează grupul caliceal mijlociu sau chiar superior  se practică dilatarea progresivă a traiectului care presupune inserţia unui ghid, urmată de utilizarea dilatatoarelor. Pentru inserţia anterogradă a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficientă dilatarea până la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este necesară dilatarea până la 24 Ch  se introduce tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmată de explorarea diagnostică şi terapeutică. În caz de litiază voluminoasă care nu permite extragerea calculului în piesă unică, se practică litotriţie in situ cu fragmentarea acestuia şi evacuarea fragmentelor. Litotriţia calculilor voluminoşi se poate face:  mecanic (electrocinetic sau ultrasonic)  prin vaporizare LASER  electrohidraulic (descărcări de plasmă) Contraindicaţiile abordului renal endoscopic sunt aceleaşi cu cele ale ureteroscopiei.

9

Ghid practic de urologie

10

Ghid practic de urologie

Nefrostomia percutanată „a minima” Este o metodă minim-invazivă utilă pentru drenajul extern al căii urinare superioare. Drenajul se realizează sub control:  ecografic sau  fluoroscopic Metoda este de ales în cazul obstrucţiilor acute şi complete ale căilor urinare şi mai ales la pacienţii care prezintă factori de gravitate, cu scopul de a scădea presiunea şi de a beneficia de un acces anterograd la nivelul rinichiului. Abordul se face la nivelul calicelui postero-inferior. Ghidajul preferat este ecografic, acesta având drept avantaje faptul că nu determină expunerea la radiaţii, se obţin imagini de calitate (inclusiv a structurilor învecinate), iar timpul necesar puncţionării este considerat a fi mai scurt. Anestezia este locală (avantaj foarte mare în cazul pacienţilor taraţi), efectuată atât la nivelul zonei de puncţie tegumentară, cât şi pe traiectul până la nivelul rinichiului. Indicaţiile nefrostomiei percutanate sunt:  anuria obstructivă 

litiaza ureterală obstructivă radiotransparentă



steinstrasse după ESWL

 uropiohidronefroză la pacienţi febrili cu stare generală alterată. Contraindicaţiile sunt reprezentate de:  diateză hemoragică  HTA necontrolată  terapia anticoagulantă Complicaţiile posibile ale nefrostomiei percutanate sunt: 

hematurie tranzitorie – apare frecvent şi se opreşte spontan în câteva ore.



hematoame perirenale 1

Ghid practic de urologie



perforaţia căilor excretorii – se rezolvă spontan în aproximativ 48 de ore

datorită drenajului urinar realizat prin nefrostomie sau cateter ureteral. 

leziuni ale organelor adiacente (intestin, splină, ficat).



complicaţii pulmonare (hidrotorax, pneumotorax).

2

Ghid practic de urologie

I. Retenţia acută completă de urină Este un accident ce survine brusc, frecvent la pacienţi fără afecţiuni urologice în antecedente, fiind un accident trecător, care dispare după câteva sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei sonde uretro-vezicale, sau după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau para-simpaticomimetice. Accidentul reprezintă o urgenţă terapeutică, datorită consecinţelor metabolice grave pe care le poate avea, cu apariția insuficienței renale acute, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minimă. Se caracterizează prin:  durere –care este intensă la nivelul regiunii hipogastrice și poate iradia spre uretră.  nevoie imperioasă de a urina  prezenţa globului vezical. Pacientul este agitat, anxios şi nu găseşte o poziţie antalgică. La inspecţia abdomenului se evidențiază în regiunea hipogastrică o formaţiune tumorală, ovoidă, reprezentată de vezica urinară destinsă. Globul vezical este situat median, subombilical, cu convexitatea superior.Este foarte dureros la palpare şi mat la percuţie. Cauze urinare de retenție completă de urină Obstrucțiile subvezicale prin:  adenomul de prostată  cancerul de prostată  litiaza prostatică  litiaza uretrală  uretrite acute/cronice  stenoza de meat  stricturi uretrale  traumatisme uretrale  fimoza, parafimoza,  tumorile de uretră, tumorile peniene cu invazie uretrală

1

Ghid practic de urologie

 

balanite corpii străini în uretră.

Cauze renale:  pielonefrită acută  tuberculoză renală. Cauze vezicale:  tumori vezicale ce obstruează colul  scleroza de col vezical  litiaza vezicală inclavată în col  cheaguri sanguine. Alte cauze de retenție completă de urină :  Infecţiile tractului urinar  Sarcina  Intervenţii chirurgicale recente în sfera ginecologică  Tumori utero-anexiale  Afecțiuni ale sistemului nervos simpatic  Traumatisme medulorahidiene cu sindrom de secţiune  Medicamente (efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice, antidepresive) Factori precipitanţi :  consumul de alcool  expunerea prelungită la frig  imobilizarea la pat sau perioade lungi de inactivitate  micţiunile amânate voluntar pentru perioade mai lungi de timp Tratamentul Constă în:  aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical - cateterismul uretro-vezical sau cistostomia.Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent.

2

Ghid practic de urologie

 tratament medicamentos - folosind alfa-blocante: alfuzosin, doxazosin, terazosin, ergotoxin. În unele cazuri, se pot asocia supozitoare sedative, căldură hipogastrică sau mici clisme calde. Ulterior, după efectuarea altor investigaţii şi stabilirea diagnosticului, se va trata afecţiunea ce a reprezentat cauza retenţiei. II. Hematuria macroscopică Apare în momentul în care pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut. Hematuria este urgenţă de diagnostic, ea devenind urgenţă terapeutică când prin intensitate şi cheaguri, blochează evacuarea urinară, sau când anemia acută severă pune în pericol hemodinamica bolnavului. Orice hematurie are o cauză, ce impune o cercetare deosebit de minuţioasă. Hematuria izolată ca prim simptom sau unic simptom, numită de Forgue „furtună pe cer senin”, are ca primă investigaţie, de urgenţă cistoscopia. Trebuie deosebită de alte situaţii în care culoarea urinei este modificată :  uretroragie  afecţiuni metabolice : hemoglobinuria (secundară unei hemolize provocate de intoxicaţii, traumatisme vasculare, CID, septicemii), mioglobinuria (din arsuri sau „crush syndrome” – sindromul de zdrobire), porfirinuria (congenitală sau postmedicamentoasă – urina clară la emisie se înnegreşte la lumină), uraturia sau prezenţa în exces a pigmenţilor biliari.  ingestia de sfeclă, mure, coloranţi; medicamente ca salol, laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicină. Caracteristicile hematuriei în diverse afecţiuni  în tumorile renale parenchimatoase: hematuria totală, spontană şi se asociază cu nefromagalie şi sindroame paraneoplazice.  în tumorile uroteliale înalte, hematuria reprezintă cel mai important semn.  în litiaza renală: hematuria este „de efort” (are caracter provocat). 3

Ghid practic de urologie

 în tuberculoza urinară: hematuria este sub formă de „hemoptizie renală”, datorându-se eroziunilor vasculare.  în necroza papilară: hematuria este însoţită de colică renală, oligurie şi, uneori, de pielonefrită acută.  în boala polichistică renală: hematuria se asociază cu nefromegalie bilaterală, insuficienţă renală progresivă şi hipertensiune arterială secundară.  în tumorile vezicale: hematuria poate fi abundentă, intermitentă, însoţită de sindromul cistitic neoplazic.  în litiaza vezicală: hematuria este „de efort”, cu caracter provocat, însoţită de dureri hipogastrice, polakiurie, disurie, până la retenţia completă de urină.  în adenomul prostatic, hematuria nu face parte din simptomatologia caracteristică.  în cancerul prostatic hematuria se asociază frecvent cu piuria şi se datorează invaziei neoplazice a uretrei şi trigonului.  în traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematuria poate fi micro sau macroscopică, în funcţie de gravitatea leziunilor. Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie 1. Examenul clinic al pacientului cu hematurie Anamneza poate arăta:  maniera de debut a hematuriei  dureri (în flanc, abdominale, uretrale)  simptome urinare (disurie, poliurie, polakiurie)  febră  vărsături  scădere în greutate Pacientul va fi pus să urineze pentru a se va observa cum şi cât urinează şi se va aprecia tipul hematuriei în funcţie de momentul apariţiei. Examenul clinic complet va fi efectuat cu mare atenţie, incluzând şi tuşeul rectal şi vaginal.

4

Ghid practic de urologie

2. Examenele paraclinice ale pacientului cu hematurie 1. Cistoscopia 2. Ecografia 3. Urografia i.v precedată de RRVS 4. Analize de urină În plină hematurie macroscopică, primul examen care se recomandă este cistoscopia care va arăta originea vezicală sau renală a hematuriei. Este investigaţia de bază a hematuriei, dar este contraindicată în plin proces de cistită. Ecografia se face de urgenţă; este sensibilă şi specifică, repetabilă, inofensivă şi orientativă. Aduce informaţii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a coexistenţelor morbide. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) şi urografia (UIV) aduc informaţii despre cadrul osos care conţine aparatul urinar şi pot evidenţia modificări ale umbrelor renale, prezenţa calculilor, tumori, TBC urogenital, apreciind şi funcţia renală. Se vor efectua analizele de urină, inclusiv urocultura. Tratamentul hematuriei Cel mai important deziderat îl reprezintă stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvarea cauzei va determina implicit stoparea hematuriei. În retentia completă de urină prin cheaguri se va monta într-un prim timp o sondă vezicală, se practică apoi spălare repetată cu ser fiziologic şi extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon. În timpul doi se poate monta un sondă uretro-vezicală cu dublu curent care permite drenajul vezical simultan cu introducerea de ser fiziologic pentru spălarea permanentă sau intermitentă a vezicii urinare, în vederea împiedicării formării cheagurilor. În cazul în care hematuria macroscopică majoră pune în primejdie hemodinamica şi deci viaţa pacientului, prin volumul sanguin pierdut se va trata de urgenţă cauza declansatoare.( traumatismele renale sau ale aparatului urinar

5

Ghid practic de urologie

inferior). Stoparea hematuriei poate impune sutura fracturii renale sau nefrectomia de urgenţă, realizată în condiţia verificării funcţiei rinichiului contralateral. Compensarea volemică va utiliza sânge şi derivaţi, sau/şi componenţi de refacere a patului circulant şi se adresează sindromului anemic acut sau cronic asociat mereu hematuriei. Hematuria macroscopică apare cel mai frecvent în afecţiunile urologice, are întotdeauna o cauză, şi dacă prin volumul ei sau efectul obstructiv al cheagurilor nu reprezinta o urgenţă terapeutică, va reprezenta o urgenţă diagnostică. Tratarea bolii urologice care a produs-o implică dispariţia hematuriei. III. Anurie obstructivă Reprezintă o urgenţă urologică şi se caracterizează prin imposibilitatea scurgerii urinei în vezica urinară, datorită obstruării mecanice a căilor urinare superioare sau imposibilitatea evacuării urinare din vezica urinară din variate motive. Cauzele care determină cel mai frecvent anuria obstructivă sunt:  litiaza reno-ureterală (cea mai frecventă cauză).  tumori benigne sau maligne ale prostatei  tumori retroperitoneale sau pelvine ce duc la invazia şi obstrucţia ureterelor.  traumatisme ureterale  stricturi ureterale bilaterale  cheaguri sanguine în hematuriile importante.  fibroză retroperitoneală de diverse cauze (neoplazică, maladia Ormond)  tuberculoza ulcero-cazeoasă a rinichiului cu invadarea cazeumului la nivelul cavităţilor  parazitoze urinare cu evoluţie acută  hematuria masivă cu cheaguri abundente ce împiedică evacuarea urinară În funcție de rapiditatea instalării anuriei :  anurie brusc instalată - litiaza reno-ureterală, ligaturări accidentale 6

Ghid practic de urologie

 anurie progresiv instalată (după o perioadă mai îndelungată de oligurie) neoplasme, fibroză retroperitoneală. De cele mai multe ori anuria obstructivă se instalează în cazul existenţei unui rinichi unic funcţional. Consecutiv obstruării căilor urinare, la nivelul cavităţilor renale se instalează o hiperpresiune. Când se depăşeşte presiunea de filtrare glomerulară, urina formată se acumulează deasupra obstacolului şi determină apariţia unei hidronefroze acute. În momentul în care presiunea intracavitară depăşeşte presiunea de filtrare glomerulară, unitatea renală afectată încetează să mai funcţioneze iar producerea de urină este oprită. Protocolul de investigaţie al bolnavului cu anurie obstructivă 1.Examenul clinic În antecedentele acestor bolnavi se pot identifica colici renale, eliminări de calculi, intervenţii chirurgicale pentru litiază sau pentru alte afecţiuni benigne sau maligne. Semnul clinic major al anuriei obstructive litiazice este suspendarea bruscă a diurezei. La examenul obiectiv al aparatului urinar vezică urinară goală la sondaj, sensibilitate lombară şi, uneori, prezenţa unui rinichi mare. Semnele clinice sunt variabile în funcţie de durata anuriei. Anuria obstructivă are 2 faze : a. faza de toleranţă clinică: are un tablou clinic superpozabil celui al colicii renale la care se adaugă însă şi suprimarea diurezei. Durata acestei faze este diferită (3-7 zile).  loja renală de partea obstruată este dureroasă, plină, uneori cu contractură musculară antalgică. Rinichiul este perceput ca fiind în tensiune, foarte dureros, uneori palpabil. Debutul poate fi insidios, durerile lombare moderate sau absente.  semnele digestive sunt reprezentate de greţuri, vărsături, distensie abdominală, constipaţie.

7

Ghid practic de urologie

 manifestari la nivelul sistemului cardio-vascular - pacientul este de obicei hipertensiv, tahicardic.  semnul clinic caracteristic este suspendarea bruscă şi totală a diurezei tradusă prin vezică urinară „uscată” la cateterismul uretrovezical explorator.

b. faza uremică (critică): se intalează în condiţiile persistenţei obstacolului pe calea urinară şi a nerestabilirii diurezei. clinic apar semnele şi simptomele generale determinate de uremie. Acidoza metabolică duce la apariţia tulburărilor respiratorii şi a celor neuropsihice, ce pot culmina cu instalarea comei uremice. Manifestările clinice de la nivelul tractului gastro-intestinal sunt accentuate, pacientul prezentând vărsături incoercibile şi ileus paralitic cu meteorism sever. 2.Investigaţii imagistice Ecografia evidenţiază :  vezica urinară goală ( semn ecografic major al anuriei)  dilataţia cavităţilor renale  uneori, imagine sugetivă de calcul, dacă calculul se găseşte inclavat în joncţiunea pieloureterală sau la nivelul ureterului lombar superior. RRVS poate arăta imagini de calculi radioopaci şi umbra renală mărită. Dacă cele două investigatii imagistice nu evidenţiază calculi sau nu se poate decela obstacolul ureteral, se va recurge la cateterismul ureteral explorator, cu sau fără montare de sondă Cook. Tratamentul anuriei obstructive Tratamentul anuriei obstructive are drept scop principal restabilirea de urgenţă a permeabilităţii căilor urinare înainte de instalarea leziunilor renale ireversibile și alterarea stării generale. Restabilirea permeabilităţii căilor urinare se face prin drenaj intern sau extern. 1. în faza de toleranţă clinică se pot practica:  Cateterismul ureteral endoscopic cu montarea unei sonde dublu J (sondă Cook)  Nefrostomia percutanată ecoghidată  Ureterolitotomie, se practică în lipsa intrumentarului endoscopic.

8

Ghid practic de urologie



Endoscopic se poate practica de asemenea împingerea retrogradă, în cavităţi, a calculului (push-back) urmată de drenaj intern cu endoproteză ureterală şi apoi, la câteva zile, de litotriţie extracorporeală. 2. în faza de uremie  datorită stării uremice și generale a pacientului se va practică ca și prim gest terapeutic nefrostomia percutanată ecoghidată sub anestezie locală.  cateterismul ureteral (dacă este posibil), urmat de drenaj intern cu sondă „double J”  Sonda uretrovezicală trebuie montată obligatoriu până la revenirea azotemiei la limite normale.  Antibioterapia susţinută administrată în doze adaptate uremiei.  hemodializa în cazul hiperkaliemiei marcate (peste 6 mEq/l), datorită riscului mare de apariţie a stopului cardiac. După echilibrarea pacientului, se va efectua tratamentul complet al cauzei ce a determinat anuria:  Ureteroscopie cu extragerea calculului  Extragerea percutanată a calculului ureteral  Litotripsie extracorporeala cu unde de şoc – ESWL  Extragerea chirurgicală a calculilor  Reintervenţii chirurgicale în caz de ligaturi accidentale ale căilor urinare IV. Colica renală Reprezintă o urgenţă medicală şi urologică. Se caracterizează printr-un sindrom paroxistic dureros lancinant, cu sediul lombar şi iradiere antero-inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, vulvă la femeie. Cauza principală a colicii renale este reprezentată de, distensia bruscă a bazinetului şi calicelor renale determinată de instalarea acută a unui obstacol (cel mai frecvent calcul) în calea evacuării urinare sau de spasmul ureteral. Protocolul de investigaţie al bolnavului aflat în colică renală:

9

Ghid practic de urologie

1.Examenul clinic a) sindrom dureros Particularităţi ale simptomatologiei în funcție de localizarea obstacolului:  obstacolul la nivelul bazinetului sau ureterului lombar – durere la nivel lombar, cu iradiere în fosa iliacă şi organe genitale externe.  obstacolul situat juxtavezical – determină apariția semnelor de iritaţie vezicală (tenesme vezicale, disurie, polakiurie, durere pelviperineală)  obstacolul la nivelul ureterul iliac sau pelvin – determină durere în fosa iliacă. Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie septică bazinetală (pielonefrită, pionefroză). b) bolnavul este agitat, anxios c) tulburări urinare (oligurie până la anurie polakiurie, hematurie) d) tulburări digestive reflexe (greţuri, vărsături, ileus, constipaţie) e) tulburări cardiovasculare (pulsul este normal sau bradicardic). Palparea rinichiului poate sesiza prezenţa nefromegaliei. Percuție manevra Giordano pentru a nu creşte presiunea în cavităţile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor. Auscultaţia poate decela sufluri la nivelul arterei renale. 2.Examenul paraclinic  ecografia poate evidenţia sediul şi natura obstacolului  RRVS (radiografie reno-vezicală simplă) poate evidenţia formaţiuni radioopace (calculi) la nivelul ariei de proiecţie a aparatului urinar  sumarul de urină poate evidenţia hematurie microscopică (prezentă în peste 80% din cazuri), leucociturie, cristalurie.  hemoleucograma poate pune în evidenţă o eventuală leucocitoză. Tratamentul colicii renale Are două obiective esenţiale:  calmarea durerii 10

Ghid practic de urologie

 tratarea cauzei. Calmarea durerii prin:  reducerea diurezei şi implicit presiunea din căile urinare prin asigurarea unui aport lichidian cât mai mic.  aplicaţii de căldură în regiunea lombară  administrarea de antialgice – algocalmin, piafen, pentazocină, fortral, tramal  administarea de antispastice miolitice - papaverină, No-Spa  antiinflamatoriile nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen ( de preferință ca supozitoare)  α-blocante generale sau selective - (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin) acţionează prin efect miolitic şi scad spasmul musculaturii netede a căilor urinare;  antibiotice – în cazul colicilor complicate cu infecție urinară  prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu obstrucţie litiazică, şi mai ales a urosepsisului, reprezintă o mare urgenţă terapeutică ,care necesită o reanimare eficientă, antibioterapie cu spectru larg şi, drenajul de urgenţă a aparatului urinar superior. Tratamentul chirurgical minim invaziv de, decompresie a căilor urinare şi de drenaj renal este reprezentat de:  nefrostomia percutană sub control ecografic,  cateterism ureteral retrograd cu inserarea unei proteze double „J” sau ureteroscopie.

11