Kuesioner Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan

93 downloads 18073 Views 83KB Size Report
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu .... Gaya Hidup. 1. Apakah kamu ...
Puskesmas

:…………......……………….

Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah

: .............................................................................................................

Alamat

: .............................................................................................................

Nama

: ...................................................................

Kelas

Tanggal lahir/usia : ...............................................................

: ..............

Jenis kelamin : L / P

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan

Tidak

Ya

Sebutkan masalahnya : .....................................

2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu

Tidak

Ya

Sebutkan makanannya : ....................................

3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu

Tidak

Ya

Sebutkan nama obatnya : ..................................

4.Saat ini sedang meminum obat

Tidak

Ya

Sebutkan nama obatnya : ..................................

5.Pernah dirawat dirumah sakit

Tidak

Ya

Usia : .........

Penyakitnya : .............................

6.Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya)

Tidak

Ya

Usia : .........

Cedera : .....................................

7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri

Tidak

Ya

1 kali

Lebih dari 1 kali

dalam kurun waktu satu tahun terakhir

8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut: a. Anemia/ kurang darah

Tidak

Ya

Usia: .........

b. Asma/ bengek

Tidak

Ya

Usia : .........

c.

Tidak

Ya

Usia : .........

d. Campak

Tidak

Ya

Usia : .........

e. Diabetes melitus/ kencing manis

Tidak

Ya

Usia : .........

f.

Tidak

Ya

Usia : .........

g. Penyakit kulit

Tidak

Ya

Usia : .........

h. Penyakit jantung

Tidak

Ya

Usia : .........

Batuk lama dan berulang

Hepatitis/ sakit kuning

i.

Kejang

Tidak

Ya

Usia : .........

j.

Tuberkulosis (TBC) paru

Tidak

Ya

Usia : .........

k.

Sakit perut berulang

Tidak

Ya

Usia : .........

l.

Sakit kepala berulang

Tidak

Ya

Usia : .........

b. Informasi Kesehatan Keluarga Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru

Tidak

Ya

Tidak tahu

2. Diabetes melitus/ kencing manis

Tidak

Ya

Tidak tahu

3. Asma/ bengek

Tidak

Ya

Tidak tahu

4. Stroke/ lumpuh

Tidak

Ya

Tidak tahu

5. Serangan jantung

Tidak

Ya

Tidak tahu

6. Obesitas/ kegemukan

Tidak

Ya

Tidak tahu

7. Tekanan darah tinggi

Tidak

Ya

Tidak tahu

8. Kanker/ tumor ganas

Tidak

Ya

Tidak tahu

c. Riwayat Imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi?

Tidak

Ya

2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi?

Tidak

Ya

3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi?

Tidak

Ya

4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi?

Tidak

Ya

5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi?

Tidak

Ya

d. Gaya Hidup 1. Apakah kamu makan pagi?

Selalu

Kadang-kadang

Tidak pernah

Bila makan pagi, berupa ....................................................................................................................... 2. Apakah kamu jajan di sekolah?

Selalu

Kadang-kadang

Tidak pernah

Bila ya, berupa .................................................................................................................................... 3. Apakah kamu suka merokok?

Selalu

Kadang-kadang

Tidak pernah

4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol?

Selalu

Kadang-kadang

Tidak pernah

Nama Lengkap : ......................................... 2. KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian  Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan  Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No

PERNYATAAN

1

Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.

2 3

Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis. Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.

4

Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.

5

Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik

6

Saya suka mengoleksi barang. Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat. Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku. Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni.

17

Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).

18

Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu.

19

Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan sesuatu.

20

Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya.

21

Saya aktif bergerak ketika belajar.

22

Saya terampil berolah raga. Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya.

23 24

Tidak pernah

JAWABAN KadangSering kadang

Selalu

Nama lengkap

:.............................................................

3. KESEHATAN MENTAL REMAJA Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.

Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan 2)

Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

PERNYATAAN

No 1

Saya mudah marah sampai kehilangan kendali

2

Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain

3

Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan

4

Saya membuat orang lain jengkel

5

Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja

6

Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.

7

Saya suka menyiksa binatang Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak layak

8 9 10

Saya gelisah, sulit duduk diam

11

Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi

12

Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu

13

Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai

14

Saya khawatir terhadap banyak hal

15

Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri

16

Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis

17

Saya mudah menyerah/ patah semangat

18

Saya cenderung menyalahkan diri sendiri

19

Saya mudah tersinggung

20

Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)

21

Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup

22

Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare

23

Saya tidak mau mengalah dengan orang lain

24

Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain

25

Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman

26

Saya merasa teman-teman menjauhi saya

27

Saya sulit mengemukakan pendapat

28

Saya tidak puas dengan penampilan diri saya

29

Saya mudah kehilangan rasa percaya diri

Tidak pernah

JAWABAN KadangSering kadang

Nama Lengkap : ...................................... 4. KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri 1. 2. 3. 4. 5.

Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya (

) > 15 tahun ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak (

) ) ) ) )

Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A.

B.

b. Peserta Didik Putera 1. Apakah kamu pernah mimpi basah? 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan?

Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

Ya ( ) Ya ( ) Ya ( )

Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( )

5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :        

( ( ( ( ( ( ( (

) Berat badan ) Tinggi badan ) Postur tubuh ) Diet/makanan/nafsu makan ) Kulit (rash/jerawat) ) Bau Badan ) Pendengaran ) Penglihatan

       

( ( ( ( ( ( ( (

) Mulut dan gigi ) Sakit kepala ) Nyeri dada ) Sakit perut ) Nyeri saat buang air kecil ) Menstruasi ) Organ seksual ) Masturbasi/ onani

Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.

Tanda tangan

: .....................................

       

( ( ( ( ( ( ( (

) Mengompol ) Stres ) Kesulitan belajar ) Sulit Konsentrasi ) Cara belajar efektif ) Sulit tidur ) Napza/ Narkoba ) Lainnya ...............