1 feb 2011 ... paziente; compilazione della scheda SVAMA (valutazione sanitaria). ..... 30-ll-
20a7 - GAZLETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIA.
DS PRO 2I
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Dimissioni Protette
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INDIGE PREMESSA
l.
SCOPO
2. J. 4.
7.
CAMPO DI APPLICAZIONE TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI RESPONSABILITA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA RIFEzuMENTI ARCHIVIAZIONE
8.
ALLEGATI
9.
APPARECCHIATURE REQUISITI PRELIMINAzu CRITEzu DI ACCETTAZIONE
5. 6.
10.
I
l.
LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttore Sanitario Aziendale Direttore Generale
Direttori DAI Direttori, Coordinatori e Infermieri UOC: - Medicina Generale Pneumologia Oncologia Chirurgia Generale Chirurgia Toracica e Vascolare Ortopedia Oftalmologia UTIC Neurologia Neurochirurgia Responsabile Sanitario Ospedaliero
Responsabile UO Gestione Farmaco
Commissione Rischio Clinico
Ufficio Infermieristico Ufficio Controllo
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Data
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Prof.ssa R. Ristagpo Dr- C- Mdlar^ I
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Premessa Secondo I'OMS Ia continuità dí cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al nadizionale concetto dí cura, quello della presa in carico del pazíente ai diversi livelli della rete assistenziale tra ospedale e territorio.
Sul territorio di Messina sono attivi í servizi di cure resídenziali e domicíliari che di fatto trovano puntuale e specifica realizzazione nelle Residenze Sanitorie Assistenziali (RSA), nei servzi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADD, di Assístenza Domicíliare Oncologica (ADO) e di Assistenza Domiciliare Respiratoría (ADR) e che rappresentano punti nodali della Rete dei Servízi Sanitari che è utile ed opportuno collegare, in maniera fficiente ed fficace, con tutte le Aziende Ospedaliere della Provincia di Messina.
A
tal fine, le Aziende ASP Messina, Policlinico Universìtario e Papardo-Píemonte hanno istituito un tavolo di lavoro interaziendale per assícurare Ia contínuìtà assistenzíale nellafase dí passaggio dall'Ospedale al Tenítorío.
II
Tavolo Tecnico, al termine dei lavori, ha elaborato il seguente progetto che affronta in maniera condivisa Ie problematiche relative al passaggio di cure tra diverse istituzioni sanitarie che governano, ognuno nelle propríefunzioni, il percorso assistenziale.
1. SCOPO La presente procedura ha I'obiettivo di promuovere la continuità delle cure nella fase di passaggio dal momento Ospedaliero a quello Tenitoriale, indicando le modalità operative ottimali per consentire di personalizzare e attivare tempestivamente i servizi necessari a "proteggere" ciascuna situazione critica. La mancata integrazione dell'ospedale con il Tenitorio potrebbe provocare: Dimissioni precoci e non organizzate; Proplungamento dei ricoveri oltre i tempi appropriati di trattamento.
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Al fine di tutelare il
paziente nella fase di dimissione, ancor più in occasione di momenti critici eccezionali, si rende necessario ottimizzare la comunicazione el'integrazione tra Ospedale e servizi territoriali domiciliari (ADI, ADR, ADO), residenziali (RSA) e ambulatoriali (Centri e ambulatori di ruiabilitazione) garantendo una reale continuità del processo assistenziale e di cura, oltre che I'eventuale supporto socio-ambientale. Il passaggio di un paziente arziano e/o complesso dall'ospedale al domicilio o altra struttura territoriale è un momento critico che richiede una speciale affenzione alla comunicazione, alla progftimmzvione ed al coordinamento tari i due poli del trasferimento. Gli indicatori di criticità di questo passaggio sono: Un nuovo ricovero ospedaliero entro 30 giomi dalla dimissione; Ricorso improprio alle prestazioni di pronto soccorso Gli indicatori qualificanti di questo passaggio sono: Appropriatezza della dimissione Identificazione dei fattori di rischio di rientro in ospedale;
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Comunicazione bidirezionale(cartace4 telefonica od informatica) tra i due poli per ciò che attiene a: Descrizione delle condizioni cliniche, dello stato funzionale e cognitivo Piano di cure e assistenza Elenco dei problemi aperti, degli obiettivi, delle preferenze del paziente
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L'informazione e, ove necessario,l'accordo del MMG. Vi è inoltre I'esigenza di: o Ridurre i tempi di degenza ed i relativi costi per eventi morbosi a lenta e/o complessa evoluzione permettendo un utilizzo più congruo dei posti letto evitando ospedalizzazioni protratte; c lJtilizzare al meglio le risorse esistenti alf interno del sistema ospedale-territorio e favorire un più congruo utilizzzo dell'Assistenza territoriale; o Permettere una maggiore conoscenza dell'offerta di prestazioni socio-sanitarie ed un miglior utilizzo dei percorsi in relazione ai bisogni; o Diffondere la cultura dell'approccio "olistico" al paziente secondo il modello bio-psicosociale e della valutazione multidimensionale; o promuovere modalità di educazione alla salute nei pazienti e nei loro familiari, incoraggiando un loro ruolo partecipativo anche nella erogazione dell'assistenza. Da quanto sopra emerge che una caratteristica fondamentale della dimissione protetta è quelia di essere una dimissione programmata, pertanto preordinata, e concordata con il paziente, i suoi familiari e il MMG.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE Detta procedwa deve essere applicata all'interno dell'AOU da parte di Medici, Coordinatori e Infermieri delle UU.OO. di Medicina Generale, Pneumologia, Oncologia, Chirurgia Generale, Chirurgia Toracica e Vascolare, Ortopedi4 Oftalmologia" UTIC, Neurochirurgia e Neurologia ed è rivo lta ar pazienti "fr agili", prevalentemente ar:g;íani, a ri schio per: . Problematiche Cliniche (a rilevanza sanitaria):
' Patologie croniche elo degenerative dell'autosufftcierua; Esiti di accidenti cerebrovascolari acuti; Fratture ed esiti di altri interventi ortopedici; Esiti di interventi di competenza chirurgica; Lesioni cutanee vascolari o da decubito;
con
compfomrsslone
' '. . ' Patologia neoplastica in fase avanzata; ' Nutrizioneartificiale; ' Gestione territoriale delle BPCO. r Problematiche Socio-ambientali (a rilevar:.z;a sociale) . Vive da solo, con una rete di supporto familiare-sociale insufiiciente; ' Vive in condizioni economiche-abitative precarie e/o di isolamento' A-zENDA Osproerrena Uuvrnsname DI MEsshlA
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3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI : Azienda Sanitaria Provinciale ADI : Assistenza Domiciliare Integrata ADIR : Assistenza Domiciliare Integrata Respiratoria ADO : Assistenza Domiciliare Oncologica ASP
RSA
: Residenza Sanitaria Assistenziale
RSO
:
Referente Sanitario Ospedaliero
DMP: Direzione Medica di Presidio RMP:
PTA:
Referente Medico di Presidio
Presidio Territoriale di Assistenza
AIFA:
Agenzia Italiana del Farmaco
MMG:
Medico di Medicina Generale
UVM
NC:
:
Unità di Valutazione Multidimensionale Non Conformità
4. RESPONSABILITA Direttore Sanitario di Presidio : E' responsabile della corretta applicazione della procedura. Medico di Guardia e/o Coordinatore Infermieristico del reparto: Sono responsabili dell'individuazione del caso "diffrcile", della compilazione e tempestiva trasmissione della scheda di segnalazione allo RSO; identificazione del domicilio det paziente; compilazione della scheda SVAMA (valutazione sanitaria). Referente Sanitario Ospedaliero: E' responsabile del percorso socio-assister:ziale del paziente in "dimissione protetta".
Direzione Medica di Presidio: E' responsabile dell'attivazione, controllo e verifica della "dimissione protetta"
Azmruoa Ospnoeusna Urunrrnsnerua
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5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA Le dimissioni ospedaliere possono awenire per: Rientro al domicilio con attivazione dell'ADI
o .
- ADIR - ADO ; Ricovero di continuità di cure o riabilitative o di "sollievo" in
o
Assistenziale (RSA); Presa in carico da altri servizi territoriali (Centri ambulatoriali di riabilitazione)
di
Residenza Sanitaria
riabilitazione
ex
art.26, presidi
Criteri di Eleeeibilità Per I'Assistenza Domiciliare Integrata (ADD : Presenza di adeguato supporto familiare;
o o o o
Condizioni di non autosuffrcieruao rischio di non autosufficienzaper cause temporaneopermanenti; Pazienti che necessitano di assistenza infermieristica elo riabilitativa e/o socioassistenziale;
Pazienti neuro-motulesi con perdita recente dell'autonomia, in fase post-acuta di malatti4 che necesitano di interventi riabilitativi, per il recupero elo la stabilizzazione di menomazioni e disabilità.
Per I' Assistenza Domiciliare Integrata
o o o o o o o o
(ADI) Palliativa
:
Paziente oncologico in fase avaruatadi malattia; Consenso del paziente o care-giver di riferimento; Consenso medico curante; Non più suscettibilità a chemioterapia di prima linea; Prognosi di vita presumibilmente inferiore o uguale a tre mesi; Necessità di terapia del dolore e/o di alfti sintomi; Indice di Karnofsky inferiore o uguale a 50; Non autosuffrcietuatotale o parziale.
Per la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA): o Problemi di non autosuffrcienzaparziale o totale, in genere at:.r;iatri, non assistibili al proprio domicilio in conseguerua dell'elevato carico che comportala loro dipendetua funzionale e/o per l'assitenza o insufficienza del supporto socio-familiare.
Il percorso "Dimissione Protetta" individua 4 fasi fondamentali: 1) Identificazione del caso come "diffrcile";
2) Segnalazione del caso; 3) Valutazione dei bisogni socio-sanitari; 4) Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi
AZENDA Osnrpanrgne UNrVERsIARIA pt Messn,la
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I : identificazione e "screenning" del paziente a rischio Tale fase consiste nella individuazione dei pazienti con problematiche di tipo socio-assisteruiale anche in fase molto precoce soprattutto perché rappresentano quelle situazioni (es. anziano "fragile" con elevata comorbilità; paziente in labile compenso clinico, paziente affetto da patologie cronicodegenerative a tendenza invalidante ed in condizioni di solitudine e/o disagio sociale) a maggior rischio di "rientro" nella rete ospedaliera e con notevoli problemi per la dimissione. E' istituita la figura del Referente Sanitario Ospedaliero (RSO) dott.ssa Maria Caruso (tel. 090.221-7341, -3451, -2750, -2438) con funzioni di care-giver peî le Dimissioni Protette. Fase
Al momento del ricovero in Reparto, il
caposala, particolarmente per i casi sociali complessi (es.: anzian che vivono soli, pazienti extracomunitari ser\za una rete familiare adeguata, ecc.), deve acquisire documentazione per la identificazione del domicilio del gaziente (vedi allegato 3). Fase 2: Segnalazione del caso La procedura delle dimissioni protette va attivata quando di cure ed assistenza dopo la dimissione.
il Medico di Reparto rawisa la necessità
All'intemo di ogni U.O. (coinvolta nel protocollo "Dimissione Protetta"), individuato il caso "difficile" o i fattori di rischio per non autosufficienza, è cura del medico di reparto e/o del caposala compilare la Scheda Dimissione Protetta (allegato 1) e trsmetterla al Referente Sanitario Ospedaliero (RSO) amezzo fax al n.o 090.695759. Sarà cura del RSO segnalare il caso amezzo fax all'UOD ASPS Messina Sud - tel. 090.3652AM; nel caso trattasi di paziente residente fuori Distretto, la segnalazione verrà inoltrata dal RSO al Distretto di apparten etua del paziente.
N.B.: E' indispensabile che questa fase awenga entro i primi 3 gg. di ricovero o comunque appena se ne rawisa la necessità. In nessun caso deve essere presa a pretesto per effettuare dimissioni precoci. Fase 3: Valutazione dei bisogni socio-sanitari E' la fase della valutazione multidimensionale che sarà effettuata dal medico del reparto. Lo strumento di valutazione per la presa in carico dell'utente è la scheda SVAMA (allegato 2) che dowà essere debitamente compilata prima dell'arrivo del Medico dell'UOD ASP5 Messina Sud. Sarà cura di questi contattare, a mezzo fax o telefonicamente, il Medico di Reparto per definire le modalità ed il giomo della visita. Si sottolinea atal fine l'importanzn di una comunicazione tempestiva fra i Medici del Territorio ed i Medici di Reparto sia nella fase di ricovero che nella fase di dimissione
N.B.: La dimissione non potrà awenire in gioni festivi e/o prefestivi (salvo specifici concordati).
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Fase 4: Presa in carico / inserimento nella rete dei servizi Previa valutazione da parte del medico di reparto, il paziente viene inserito dal Referente Sanitario Ospedaliero nella rete dei servizi tenitoriali più rispondenti ai suoi bisogni assistenziali attraverso il collegamento con lo sportello unico del PTA (in fase di attivazione) e/o con i servizi del distretto (uoD ASP5 Messina Sud - tel. 090.3652014) . In previsione della dimissione, il Medico responsabile del paziente, con il supporto del RSO, ove necessario, avrà cura di espletare le seguenti operazioni e verificare le seguenti condizioni al fine di garantire la continuità della cura e lasisxezza della dimissione/trasferimento: fnformazione corretta e dettragliataalpaziente e/o suoi familiari sui risultati conseguiti durante la degerua ospedaliera, sugli obiettivi da raggiungere attraverso il piano di cure che verrà erogato dopo la dimissione; Prescrizione dei presidi e/o ausili necessari al domicilio, facendo compilare dagli Specialisti (autonzzati quali prescrittori) gli appositi moduli previsti dalla Regione. Preparazione della relazione clinica ed eventualemente riabilitativa, esaustiva ai fini del proseguimento di una eventuale 1rabilitazione e/o di attestazione di invaliditq riportante timbro, firma e recapito telefonico dello specialista che dimette il paziente; Relazione di dimissione infermieristica, ove necessari4 con compilazione della scheda di medicazione di decubiti/ulcere cutanee; primo ciclo terapeutico al Consegna delle dosi dei farmaci necessari per completare domicilio, oppure, se non disponibili, prescrizione dei farmaci necessari alla terapia domiciliare e con rispetto delle eventuali note AIFA; Definizione degli appuntamenti (giomo, ora e sede) per i controlli ambulatoriali, medicazioni o day-hospital collegati al ricovero o alla continuità di cwe; Consegna della documentazione personale al paziente.
-
il
-
-
A seguito della autorizzazione del Medico dell'UOD ASP5 Me Sud, il Medico di Reparto procederà alla dimissione/trasferimento del paziente secondo le modalita concordate con la Struttura Accettante o con i familiari. L'eventuale dimissione al domicilio deve essere effettuato a carico del paziente.
Note Inteerative Per situazioni sociali particolarmente complesse (es.: pazienti extracomunitari, al di sotto dei 65 anni, con situazione socio-ambientale disagiata) il Responsabile Sanitario Ospedaliero dell'AOU contatterà I'Assistente Sociale del Comune di provenierua del paziente allo scopo di verificare le condizioni socio-ambientali ed il contesto relazionale di riferimento formalizzartdo nell'apposito progetto di sostegno i dati acquisiti al fine di individuare le modalita di intervento per la presa in carico nel periodo post-dimissione. Analoga procedura verrà posta in essere per i pazienti residenti fuori distretto.
AZEIVDA OSPEDAUERA UNTYERSITARIA DI MESSN{A
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6. RIFERIMENTI -
Progetto comune delle Aziende Sanitarie della Provincia di Messina per l'integrazione delle funzioni ospedaliere. - Decreto 12 novembre 2007 "Linee guida in materia di valutazione multidimensionale per I'ammissione alle prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresidenziale e domiciliare per anziarn ed altri tipi di pazienti non autosufficienti." - Decreto 24 maggio 2010 - " lndiizzi per la norgantzzazione e il potenziamento della rete regionale di residenzialità per i soggetti fragili.". GURS Parte I n.29 del2510612010. - D.A. 0723 del 10/0312010 - Linee Guida sulla riorganizzazione dell'attivita territoriale (PTA Cure primarie - Gestione integrata - Day Service Territoriale) di cui all'art. 12 c. 8 della L.R. 5/2009 di riordino del SSR . - Decreto 2654/2009 "Programma regionale per l'ottimizzazione delle prestazioni ambulatoriali rese dalle strutture sanitarie pubbliche ospedaliere e territoriali". - Linee Guida Regionali per l'accesso e il governo del sistema integrato delle cure domiciliari. Giugno 2010 - Legge Regionale 14 aprile 2009 n.5. - D.M. 322/99 - D.M. 32t/04
-
7. ARCHIVIAZIONE La procedura viene archiviata quale procedura organzzativa presso la statua della Prof.ssa R. Ristagno sita al 3o piano del padiglione L in apposito armadio chiuso e presso I'Ufhcio Qualità dell'A.O.U.
8. ALLEGATI - Scheda di Dimissione Protetta - Scheda SVAMA (allegato 2 del Decreto 12 novembre2ù}7).
utili per il paziente - Scala (o indice) di Kamofsky - Allegato 3 : Informazioni
9. APPAREGGHIATURE
-
Apparecchi Sanitari Materiale di consumo Barelle, barelle a "cucchiaio", sedie, ecc. Apparecchi di comunicazione Apparecchi informatici Supporti logistici e tecnici
AzTgNoR OspTpRTTEne UNIVERSIARIA DI MESSINA
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I O. REQUISITI PRELIMINARI Per i requisiti di eleggibilità si rimanda al punto 5. "Descrizione delle attività1".
11. CRITERI DI ACCETTAZIONE
-
\gs5urìa NC nella tempestiva trasmissione della scheda di segnalazione al RSO.
Non è consentita la dimissione precoce
e
non orgarizzata.
E' consentito, nella misura del20o/o dei casi, il prolungamento del ricovero (max 30 gg.) oltre i tempi approriati di trattamento.
A-zersoa OsnBoerrsRA
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Ricovero del
paziente
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Identificazione e sceenning del paziente a
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Tempestiva compilazione
Trasmissione
Scheda
Scheda
Dimissione Protetta ( Medico di Reparto o Coordinatore)
Dimissione Protetta all'RSO
I Compilazione
IlRSO Contatta
scheda
il
SVAMA
(Medico di RepaÉo)
PTA
Compilazione scheda
di
dimissione infermieristica
F Valutazione in Reparto del Medico UOD ASP5
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Scheda Dimissione Protetta
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Allegato I -Procedura
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Dimissione Protetta
AOU Policlinico "G.Martino'n di Messina u.o.c. di (tímbro del Reparto)
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
N" tessera sanitaria
LUOGO PREVISTO PER L'ASSISTENZA DOMICILIARE:
INDIRIZZO
MOTIVO DEL
RICOVERO
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
DATA PRESUNTA DI DIMISSIONE FAMILTARE DI RIFERIMENTO N" DI TELEFONO DEL FAMILIARE Firma del familiare di riferimento per awenuta informazione di awio di procedura Firma Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta (nominativo)
SITUAZIONE ABITATIVAJT'AMILIARE IN CUI AWERRA' L'ASSISTENZA CASA PRIVATA:
D ! I tr
vive da solo vive con il coniuge vive con i
figli
altro
Azmrgna Osrnoer-lrRe
UNTvERSTTARTA DI MESSINA
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Scheda Dimissione Protetta
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Rev.00 Data ot.o2.2ol
CONDIZIOi\-I GENERALI DEL PAZIENTE
f] orientato tr disorientato tr coma RESPIRAZIONE tr autonoma tr ventilazione assistita meccanica tr ossigeno: prescrizione PAZIENTECoLLABoRANTE tr SI trNo DEAMBULAZIONE AUTONoMA tr SI trNo ALIMENTAZIONE tr autonoma tr sondino nasogastrico tr pEG ! tr altro (specificare) coNTtNENZA URINARIA tr SI tr NO (dispositivi utilizzati) Pannolini tr STATO DI
COSCIENZA
Catetere vescicale: tipo
tr
Data ultimo posizionamento
tr
Altro
FECALE DI STOMIA
CONTINENZA PORTATORE
EVACUAZIONESPONTANEA PRESENZA DI AccESSo VENoSo
LESIONI DA
TpN
N tr
SI
trNo
NO
E SI (modello e misura)
tr
SI
tr
CENTRALE
E NO tr
DECUBITO tr NO tr
NO (specificare le modalità) SI (tipo e gestione)
SI
Sede
Grado
PREVISIONE BISOGNI ASSISTENZIALI PER LA DIMISSIONE AUSILI/PROTESI
MEDICAZIONI
-
Tipo
Frequenza prevedibile Terapia proposta:
NOTE:
Data
Timbro e Firma Medico di
Reparto
Caposala
AzIENDA OspnoanreRa Ulurrsnsrrerra or Messnrle
Tel. di riferimento
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FAX
I
3B-î1-2887
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