Le Manuel Diagnostique Des Troubles Mentaux - Fichier PDF

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16 août 2011 ... AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. MANUEL DIAGNOSTIQUE. ET STATISTIQUE. DES TROUBLES MENTAUX. QI:ATRIEME ÉDITION.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX QI:ATRIEME ÉDITION TEXTE RÉVISE VERSION INTERNATIONALE

AvEc. Lis Conrs CI1M-10 Coordination générale de la traduction française Julien Daniel GUELFI et Marc-Antoine CROCQ Directeurs de l'équipe de la traduction française P. BOYER,J.-D . GUELFI , C.-B. PULL, M.-C. PULL Équipe de la traduction française du DSM-IV S. BENOIT-IAMY , 1.-C. BISSERBE , M. BOUVARD , G. CHAILLET , M.-A. CROCQ , J.-F. DREYFIJS , M. DUGAS , M. FLAMENT , V. GAILLAC , B. GRANGER , B. HANIN , P. KOWAL, M. LEBOYER , Y. LECRUBIER , J.-P. LEPINE , M.-L. PAILLERE-MARTINOT , G. PARMENTIER , J. PELLET, L. STANER , V. VIOT-BIANC , L. WAINTRAUB Équipe de traduction française du texte révisé du DSM-IV S. ARBAB7ADEH , G. CHAILLET , M.A. CROCQ , M. FLAMENT, B. GRANGER , J.-D . GUELFI , B. HANIN , T. HERGUETA , M.L . PAILLÈRE-MARTINOT , A. PELISSOLO , C.B. PULL, M.C . PULL, L. STANER , L. WAINTRAUB Conseiller à la traduction N. SARTORIUS Coordination générale des traductions française, italienne et espagnole Pierre PICHOT

Ancien Président de l'Association mondiale de psychiatrie Membre de l'Académie de médecine

Hl MASSON

Directeurs de l'équipe de la traduction française du DSM-IV P. BOYFR, Professeur de Neurosciences, ancien CCA , chargé de recherches, INSERM, Paris j.-D . GUELFI , professeur de psychiatrie Paris V, chef de service, clinique des maladies mentales et rie l'encéphale, hôpital Sainte-Anne, Paris C.-B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M.-C. PI ILL , docteur en psychologie, Luxembourg

Équipe de la traduction française du DSM-IV S. BENOIT-LAMY , ancien interne des hôpitaux, Paris J.-C. BISSERBE , chargé de recherches, INSERM, Paris M. BOUVARD , praticien hospitalier, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach J.-F . DREYFUS , ancien interne des hôpitaux, Paris M. DUGAS , professeur de psychiatrie, Paris M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada V. GAILLAC , praticien hospitalier, Paris B. GRANGER , professeur de psychiatrie. Paris B. HANIN , psychanalyste, Paris P. KOWAL , ancien interne des hôpitaux, Paris M. LEBOYER , praticien hospitalo-universitaire, Paris Y. LECRUBIER , directeur de recherches, INSERM, Paris J.-P . LEPINE , professeur de psychiatrie, Paris M.-L . PAILLERE-MARTINOT , praticien hospitalier, Paris G. PARMENTIER , praticien hospitalier, Albi J. PELLET, professeur de psychiatrie, Saint-Étienne

L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg V. VIOT-BLANC , ancien interne des hôpitaux, Paris I.. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris

Équipe de la traduction française du texte révisé du DSM-IV Coordination générale : J.-D. Guelfi et M.-A. Crocq S. ARBABZADEH , ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada B. GRANGER , professeur de psychiatrie, Paris J. D. GUELFI , professeur de psychiatrie, Paris V, hôpital Sainte-Anne B. HANIN , psychanalyste, Paris T. HERGUETA , psychologue, hôpital Salpêtrière, Paris M. L. PAILLÈRE MARTINOT , praticien hospitalier, Paris A. PELISSOLO . praticien hospitalo - universitaire, Paris C. B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M. C. PULL, psychologue, Luxembourg L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg L. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris -

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To Melvin Sabshin, a man for all seasons

Avant-propos de la traduction française du DSM-IV

L'équipe de traduction du DSM-N en français a observé les mêmes règles générales que celles qu'elle avait adoptées lors de la traduction du DSM-III publié aux États-Unis en 1980 puis du DSM-III révisé (1987). Nous avons délibérément choisi de rester le plus proche possible du texte américain, jugeant qu'il était plus hasardeux d'adapter que de traduire. Nous avons aussi tenu le plus grand compte clans notre travail de la dixième révision de la classification internationale des maladies (1992), traduite en français en 1993. La tâche du lecteur désirant comparer les deux systèmes, DSM et CIM , est facilitée d'une part grâce aux codes indiqués selon les deux systèmes de référence, d'autre part, grâce aux paragraphes du DSM-IV donnant des précisions sur les procédures d'enregistrement et sur les relations qui existent entre les cieux séries de critères diagnostiques. Aucun des principes généraux retenus dans le DSM-III : approche clinique purement descriptive, modèle médical de type catégoriel, diagnostics reposant sur des listes de critères et évaluations multi-axiales , n'a été abandonné dans le DSM-IV. Néanmoins cette quatrième édition du manuel contient de nombreuses innovations. L'éventualité selon laquelle de nouvelles recherches autoriseront des descriptions cliniques dimensionnelles est clairement mentionnée. Une description tridimensionnelle de la schizophrénie avec les pâles « psychotique », « négatif» et de « désorganisation » est d'ailleurs proposée, en annexe pour l'instant. Sur le plan conceptuel, le DSM-IV mentionne la volonté de se libérer du dualisme corps-esprit et de ré-envisager sous un jour nouveau les relations entre troubles mentaux et troubles physiques. Ainsi, est-il affirmé qu'il n'y a pas de « distinction fondamentale à établir entre troubles mentaux et affections médicales générales ». Le DSM-1V ne représente plus seulement le consensus d'experts qu'était fondamentalement le DSM-III . Il est le résultat du regroupement d'un nombre considérable de données empiriques : revues de la littérature, ré-analyses de données cliniques, résultats d'études sur le terrain centrées sur des points litigieux de la classification. L'apport de données nouvelles est particulièrement sensible dans le domaine de l'épidémiologie. Une autre innovation du DSM-IV concerne, à côté des critères diagnostiques proprement dits, des critères de spécification permettant de délimiter de nombreuses formes cliniques, chaque fois qu'un nombre suffisant d'arguments justifie ces distinctions. Le plus souvent, ceux-ci sont d'ordre pronostique ou ressortissent d'une réactivité thérapeutique différentielle.

X Avant-propos de la traduction française du DSM-IV

Par ailleurs, si le principe même des critères diagnostiques n'est pas remis en cause, la primauté du jugement clinique est maintes fois réaffirmée. Les signes et symptômes ne peuvent accéder au rang de critères que s'ils sont, certes suffisamment simples et « cliniquement non ambigus, mais aussi responsables d'une souffrance de significative » et d'une « altération », ou d'une « déficience » du fonctionnement dans plusieurs domaines importants comme le domaine social ou professionnel. Enfin, le DSM-IV propose en annexe deux rubriques importantes dont l'intérêt paraît primordial pour la recherche clinique. La première concerne les syndromes spécifiques (le certaines cultures, la seconde comprend 23 diagnostics « expérimentaux » avec descriptions cliniques et critères de recherche ainsi que des propositions d'évaluation de nouveaux axes qui nécessitent avant d'être définitivement adoptés des études complémentaires. Il en est ainsi des mécanismes de défense, de l'échelle d'évaluation globale du fonctionnement relationnel et de l'échelle du fonctionnement social et professionnel. Le travail réalisé par nos collègues américains est immense. Les passions qu'avait déchaînées le DSM-III s'apaisent. L'effort considérable de clarification représenté par cc manuel avait comme objectif premier d'améliorer la fidélité inter-juges des diagnostics et de favoriser la communication entre divers spécialistes de la santé mentale. Le DSMIV , tout comme le est avant tout un outil de travail qui ne doit être ni déifié ni cliabolisé . Son utilisation, couplée à la découverte de « clés » nouvelles dépassant la seule clinique, sera la source des prochains progrès dans la connaissance et aboutira alors à une véritable nosographie psychiatrique.

J.-D . GUELFI , P. BOYER, C.-B. PULL ET M.-C. PULL

Table des matières

Avant-propos de la traduction française du DSM-IV ................................................................ IX Task Force du DSM-IV ................................................................................................................... XIII Groupes de travail pour la révision du texte du DSM-IV ................................................... XVII Remerciements pour le DSM-IV ................................................................................................. )0(1 Remerciements pour le DSM-IV, Révision du texte .......................................................... XXIII Préface à la version internationale du DSM-IV ..................................................................... XXV Introduction .................................................................................................................................. )(XVII Avertissement ..................................................................................................................................... XII Utilisation du manuel .......................................................................................................................... 1 La classification du DSM-IV-TR (avec les codes de la CIM-10 et de la CIM-9-MC ) ..... 15 Évaluation multiaxiale ....................................................................................................................... 33 Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence ............................................................................... 45 Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs ........................... 157 Troubles mentaux dus à une affection médicale générale ............................................... 209 Troubles liés à une substance ..................................................................................................... 221 Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques .................................................................. 343 Troubles de l'humeur .................................................................................................................... 399 Troubles anxieux ............................................................................................................................. 493 Troubles somatoformes ................................................................................................................ 561 Troubles factices .............................................................................................................................. 593 Troubles dissociatifs ....................................................................................................................... 599 Troubles sexuels et Troubles de l'identité sexuelle ............................................................ 617 Troubles des conduites alimentaires ........................................................................................ 675 Troubles du sommeil ..................................................................................................................... 691 Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs ............................................... 765 Troubles de l'adaptation .............................................................................................................. 783 Troubles de la personnalité ......................................................................................................... 789 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique ................................. 841 Codes additionnels ......................................................................................................................... 855

XII Table des matières

Annexes Annexe A

Arbres de décision pour le diagnostic différentiel ............................. 859

Annexe B

Critères et axes proposés pour des études supplémentaires ............. 873

Annexe C

Glossaire des termes techniques ...................................................... 943

Annexe D

Listes des modifications figurant dans le texte révisé du DSM-IV ....... 953

Annexe E

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR (Codes de la CIM-10 et codes du DSM-1V-TR) .................................. 969

Annexe F

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10 ................................................................................... 983

Annexe G

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales et de Troubles induits par un médicament ...................................... 997

Annexe H

La classification du DSM-IV avec les codes CIM-10 .......................... 1013

Annexe I

Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres à une culture donnée ............. 1015

AnnexeJ

Collaborateurs du DSM-1V .............................................................. 1023

Annexe K

Conseillers pour la révision du texte du DSM-IV ............................. 1047

Index ................................................................................................................ 1053

Task Force du DSM-IV ALLEN FRANCES , M.D .

Chairperson HAROLD ALAN PINCUS , M.D .

Vice-Chairperson MICHAEL B. FIRST, M.D .

Editor, Text and Criteria

Nancy Coover Andreasen. M.D .. Ph.D . David H. Barlow, Ph.D . Magda Campbell, M.D . Dennis R Cantwell , M.D . Ellen Frank, Ph.D . Judith H. Gold , M.D . John Gunderson , M.D . Robert E. Hales, M.D . Kenneth S. Kendler, M.D . David J. Kupfer, M.D . Michael R. Liebowitz , M.D . Juan Enrique Mezzich , M.D., Ph.D . Peter E. Nathan, Ph.D . Roger Peele , M.D . Dan-el A. Regier, M.D ., M.P.H .

Ruth Ross, M.A., Nancy E. Vettorello , M.U.P., Wendy Wakefield Davis, Ed.M ., Cindy D. Jones, Nancy Sydnor-Greenberg , M.A., Myriam Kline, M.S ., James W. Thompson , M.D ., M.P.H .,

A. John Rush, M.D . Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Schuckit , M.D . David Shaffer, M.D . Robert L. Spitzer, M.D ., Special Adviser Gary J. Tucker, M.D. B. Timothy Walsh, M.D . Thomas A. Widiger, Ph.D ., Research Coordinator Janet B. W. Williams, D.S.W. John C. Urbaitis , M.D ., Assembly Liaison James J. Hudziak , M.D ., Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales , M.D . Resident Fellow (1988-1990)

Science Editor Administrative Coordinator Editorial Coordinator Administrative Assistant Administrative Consultant Focused Field-Trial Coordinator Videotape Field-Trial Coordinator

Les groupes de travail pour la révision du texte du LLSM-IV figurent p. XVII à XX .

XIV Groupe de travail du DSM-IV

Troubles anxieux Michael R. Liebowitz , M.D ., Chairperson David H. Barlow, Ph.D ., Vice-Chairperson James C. Ballenger M.D .

Jonathan Davidson , M.D . Edna Foa, Ph.D . Abby Fyer, M.D .

Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs Gary J. Tucker, M.D ., Chairperson Michael Popkin , M.D ., Vice-Chairperson Eric Douglas Caine , M.D . Marshall Folstein , M.D .

Gary Lloyd Gottlieb , M.D . Igor Grant. M.D . Benjamin Liptzin , M.D.

Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence David Shaffer, M.D ., Co-Chairperson Magda Campbell, M.D ., Co-Chairperson Susan J. Bradley, M.D . Dennis P. Cantwell , M.D . Gabrielle A. Carlson, M.D . Donald Jay Cohen, M.D . Barry Garfinkel , M.D . Rachel Klein, Ph.D .

Benjamin Lahey, Ph.D . Rolf Loeber, Ph.D . Jeffrey Newcorn , M.D . Rhea Paul, Ph.D . Judith H. L. Rapoport , M.D . Sir Michael Rutter, M.D . Fred Volkmar, M.D . John S. Werry, M.D .

Troubles des conduites alimentaires B. Timothy Walsh, M.D ., Chairperson Paul Garfinkel , M.D. Katherine A. Halmi , M.D .

James Mitchell, M.D . G. Terence Wilson, Ph.D .

Troubles de l'humeur A. John Rush, M.D ., Chairperson Martin B. Keller, M.D ., Vice-Chairperson Mark S. Bauer, M.D .

David Dunner, M.D . Ellen Frank, Ph.D . Donald F. Klein, M.D .

Groupe de travail du DSM-IV XV

Évaluation multiaxiale Janet B. W. Williams, D.S.W., Chairperson Howard H. Goldman, M.D., Ph.D., Vice-Chairperson Alan M. Gruenberg, M.D.

Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edward Skodol II. M.D.

Troubles de la personnalité John Gunderson, M.D., Chairperson Robert M. A. Hirschfeld, M.D., Vice-Chairperson Roger Blashfield, Ph. D. Susan Jean Fiester, M.D.

Theodore Millon, Ph.D. Bruce Kohl, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Larry Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Trouble dysphorique prémenstruel Judith H. Gold, M.D., Chairperson Jean Endicott, Ph.D. Barbara Parry, M.D.

Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D., Consultant

« Psychiatric Systems Interface Disorders » (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrôle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influençant une affection médicale) Robert E. Hales, M.D. Chairperson C. Robert Cloninger, M.D., Vice-Chairperson Jonathan F. Bonis, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D.

Ronald L. Martin, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. Michael G. Wise, M.D.

XVI Groupe de travail du DSM-IV

Schizophrénie et autres Troubles psychotiques Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Chairperson John M. Kane, M.D., Vice-Chairperson

Samuel Keith, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Thomas McGlashan, M.D.

Troubles sexuels Chester W. Schmidt, M.D., Chairperson Raul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D.

Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.

Troubles du sommeil David J. Kupfer, M.D., Chairperson Charles F. Reynolds III, M.D., Vice-Chairperson Daniel Buysse, M.D.

Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D.

Troubles liés à une substance Marc Alan Schuckit, M.D., Chairperson John E. Helzer, M.D., Vice-Chairperson Linda B. Cottler, Ph.D.

Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D.

Commission sur l'évaluation et le diagnos tic psychiatrique Layton Mc Curdy, M.D., Chairperson (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1994) Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993) Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1991) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (deceused) (1988-1991) Stuart C. Yudofsky. M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994)

Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992) Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994)

Groupe de travail du DSM-IV XVII

Commission conjointe du Conseil d'Administration et de l'Assemblée des District Branches sur des questions concernant le DSM-IV Ronald A. Shellow, M.D., Chairperson Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D.

Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.

Groupes de travail pour la révision du texte du DSM4V MICHAEL B. FIRST, M.D.

Co-Chairperson and Editor HAROLD ALAN PINCUS, M.D.

Co-Chairperson Laurie E. McQueen, M.S.S.W. DSM Project Manager

Yoshie Satake, B.A. DSM Program Coordinator

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles anxieux Murray B. Stein, M.D. Chairperson Jonathan Abramowitz, Ph.D. Gordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D., Psy.D.

Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D. Thomas Maman, M.D. Ron Norton, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Richard Zinbar54, Ph.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs et Troubles mentaux liés à une affection médicale Eric Douglas Caine, M.D.

Jesse Fann, M.D., M.P.H.

XVIII Groupes de travail pour la révision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence David Shaffer, M.D. Chairperson

Donald J. Cohen, M.D. Stephen Hinshaw, Ph.D. Rachel G. Klein, Ph.D.

Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles des conduites alimentaires Katharine L. Loeb, Ph.D.

B. Timothy Walsh, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles du mouvement induits par un médicament Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D.

Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Jeste, M.D. Peter Weiden, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles de l'humeur Mark S. Bauer, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D.

Michael E. Thase, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur l'évaluation multiaxiale Alan M. Gruenberg, M.D.

Groupe de travail du DSM-IV

XIX

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles de la personnalité Bruce Pfohl, M.D.

Thomas A. Widiger, Ph.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur le Trouble dysphorique prémenstruel Sally Severino, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les « Psychiatrie Systems Interface Disorders » (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrôle des impulsions, Troubles somatoformes et facteurs psychologiques influençant une affection médicale) Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D.

(deceased)

Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips., M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques Michael Flaum, M.D. Chairperson

Xavier Amador, Ph.D.

XX Groupes de travail pour la révision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles sexuels et les Troubles de l'identité sexuelle Chester W. Schmidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D.

Thomas Nathan Wise. M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles du sommeil Daniel Buysse, M.D.

Peter Nowell, M.D.

Groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles liés à une substance Marc Alan Schuckit, M.D.

Association américaine de psychiatrie Commission sur l'évaluation et le diagnostic psychiatrique David J. Kupfer, M.D. Chair

Louis Alan Moench, M.D. Assemble Liaison

James Leckman, M.D. Member

Jack Barchas, M.D. Corresponding Member

Katharine Anne Phillips, M.D. Member

Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Corresponding Member

A. John Rush, M.D. Member

Charles Kaelber, M.D. Corresponding Member

Daniel Winstead, M.D. Member

Jorge A. Costa e Silva, M.D. Corresponding Member

Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Member

T. Berdirhan Ustun, M.D. Corresponding Member

Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant

Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/Glaxo-Wellcome Fellow

Janet B.W. Williams, D.S.W. Consultant

Remerciements pour le DSM-IV

L

e DSM-IV a été un travail d'équipe. Plus de 1 000 personnes (et de nombreuses organisations professionnelles) nous ont aidés dans la préparation de ce document. Les noms des membres de la Task Force du DSM-IV et de l'équipe du DSM-IV sont repris en page XIII, les noms des membres des groupes de travail du DSM-IV sont repris pages XIV à XVI et une liste d'autres participants est incluse dans l'Annexe J. La responsabilité principale du contenu du DSM-IV incombe à la Task Force du DSM-IV et aux membres des groupes de travail du DSM-IV. Ils ont travaillé (souvent plus que ce à quoi ils attendaient) avec un dévouement et une bonne humeur qui nous ont inspirés. Nous remercions spécialement Bob Spitzer pour ses efforts infatigables et son point de vue irremplaçable. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin, et Chuck Kaelber ont été à l'origine d'échanges mutuellement productifs entre l'Association américaine de psychiatrie et l'Organisation mondiale de la Santé, échanges qui ont amélioré à la fois le DSM-IV et la CIM-10 et ont augmenté leur compatibilité. Nous sommes reconnaissants à Robert Israel, Sue Meads et Amy Blum du Centre national des statistiques de la santé, et à Andrea Albaum-Feinstein de l'Association américaine pour le traitement des informations de Santé pour leurs suggestions concernant le système de codification du DSM-1V. Denis Prager, Peter Wathan et David Kupfer nous ont aidés à développer une stratégie originale de réanalyse des données grâce aux subsides de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur. De nombreuses personnes au sein de l'Association américaine de psychiatrie ont droit à notre reconnaissance. Mel Sabshin dont la sagesse toute particulière et l'élégance ont rendu même les tâches les plus pénibles, plus faciles à réaliser. Le Comité de l'Association américaine de psychiatrie chargé de l'évaluation et des diagnostics psychiatriques (présidé par Layton Mc Curdy) nous a fourni des indications et des conseils judicieux. Nous voudrions aussi remercier les présidents de l'Association américaine de psychiatrie (Drs Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English et Mc Intyre) et les personnes ayant présidé les assemblées générales (Drs Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler et Shellow) qui nous ont aidés à organiser notre travail. Carolvn Robinowitz et Jack White et leurs équipes respectivement au Bureau du directeur médical de l'Association américaine de psychiatrie et au Bureau de l'Administration des Affaires nous ont apporté une aide précieuse dans la réalisation de ce projet. Nous sommes également redevables à plusieurs autres personnes. Wencv Davis, Nancy Vettorello et Nancy Sydnor-Greenberg ont développé et mis en oeuvre une structure d'organisation qui a permis de mener à son terme ce projet complexe. Nous avons

XXII Remerciements pour le DSM-IV

également été touchés par une équipe administrative particulièrement capable, parmi laquelle nous relevons Elisabeth Fitzhugh, »Villa Hall, Kelly Mc Kiney, Gloria Miele, Helen Stavna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas, et tout spécialement, Cincly Joncs. Ruth Ross, notre infatigable secrétaire scientifique est à l'origine de l'amélioration de la clarté de l'expression et de l'organisation du DSM-IV. Myriam Kline (coordinateur de recherche pour les études DSM-IV sur le terrain financée par l'Institut National de la Santé), Jim Thompson (coordinateur de recherche pour les essais dans le domaine des enregistrements vidéo de la fondation Mc Arthur) et Sandy Ferris (Directeur assistant du bureau de recherche) ont grandement contribué à ce projet. Nous voudrions également remercier toutes les autres personnes de l'équipe de l'Association américaine de psychiatrie qui nous ont aidés. Ron Mc Millen, Claire Reinburg, Pam Harley et Jane Davenport de l'American Psychiatrie Press nous ont apporté leur assistance expérimentée. Allen Frances, M.D.

Harold Alan Pincus, M.D.

Président de la Tank Force du DSM-IV

Vice-Président de la Task Force du DSM-IV

Michael B. First, M.D.

Thomas A. Widiger, Ph.D.

Editeur des Textes et Critères du DSM-IV

Coordinateur de Recherche

Remerciements de l'équipe de la traduction française

Au nom de l'ensemble de l'équipe de la traduction française du DSM-IV, je remercie tous ceux qui nous ont aidés au cours de notre tâche, notamment les Professeurs Pierre Pichot et Norman Sartorius pour leurs conseils, Mesdames Marie-Hélène Cécile et Danièle Lambert pour leur bonne humeur et la qualité de leur travail, Mesdames Laurence Bertinet, Marie Chevreux et Claire Guilabert enfin pour le travail effectué sur le texte révisé. J.-D. GUELFI

Remerciements pour le DSM-IV Révision du texte

L

e travail de révision du texte du DSM-IV a également été un travail d'équipe. Nous sommes particulièrement reconnaissants pour les efforts constants fournis par les Groupes de Travail de la Révision du Texte du DSM-IV (cités p. XVII à XX), qui ont fait l'essentiel du travail dans la préparation de cette révision. Nous voudrions également exprimer notre reconnaissance pour la contribution des nombreux conseillers des Groupes de travail (voir l'Annexe K, p. 1047) qui ont donné leur avis sur les changements proposés. Enfin, nous remercions la commission sur l'Évaluation et le Diagnostic Psychiatrique de l'Association Américaine de Psychiatrie (citée p. )0(), qui a très utilement guidé et supervisé les travaux, et qui approuvé le document final. Nous remercions tout spécialement les membres du comité Katharine A. Phillips et Janet B. Williams, pour leur relecture méticuleuse et attentive de la révision du texte. Bien entendu, ce travail n'aurait pas pu être réalisé sans l'assistance indispensable fournie sur les plans de l'organisation et de l'administration par le personnel du DSM-IV, Laurie McQueen et Yoshie Satake, et l'assistance fournie sur le plan de la production par Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg, et Ron McMillen de l'American Psychiatrie Press. MICHAEL B. FIRST, M.D. Co-Chairperson et Editeur

HAROI,D ALAN PINCUS, M.D. Co-Chairperson

Préface à la version internationale du DSM-IV

L

e contenu de la Version internationale du DSM-IV est identique à celui du DSMIV standard à l'exception du remplacement des codes diagnostiques de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies, version Modifications cliniques (CIM-9-MC) par ceux de la dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). La CIM-9- MC a été développée aux États-Unis à la fin des années soixante-dix à partir de modifications cliniques de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-9). Elle est superposable à la CIM- 9 mais apporte une plus grande spécificité principalement par l'adjonction de codes à cinq chiffres. La Version internationale du DSM-IV a été publiée afin de faciliter l'utilisation du manuel dans les pays ayant adopté la CIM-10 comme système officiel d'encodage et d'enregistrement des maladies. Deux annexes supplémentaires figurent dans la Version internationale. Pour les pays utilisant encore la CIM-9 comme système officiel d'encodage, l'Annexe G reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9 correspondants. Pour les pays utilisant encore la CIM-9-MC comme système officiel d'encodage, l'Annexe H reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9-MC correspondants. La version standard du DSM-IV publiée aux États-Unis contient actuellement les diagnostics CIM-9-MC, en attendant une notification des instances gouvernementales en faveur du remplacement de la CIM-9-MC par la CIM-10, notification prévue après l'an 2000. Les chercheurs intéressés par les différences entre les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV trouveront dans le texte une description des correspondances avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10.

Introduction

V

oici la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM-IV, de l'Association américaine de psychiatrie. L'utilité et la

crédibilité du DSM-IV nécessitent qu'il se focalise sur la clinique, la recherche et l'enseignement, et qu'il repose sur des bases empiriques solides. Notre principale priorité a été de fournir un guide utile aux cliniciens. Nous espérons avoir rendu le DSM-IV pratique et utile en portant notre attention sur l'établissement de critères brefs, un langage limpide, et l'énoncé clair des critères diagnostiques. Un autre but était de faciliter la recherche, et d'améliorer la communication entre chercheurs et cliniciens. Nous n'avons pas oublié que le DSM-1V doit être utile pour la collecte d'informations cliniques et comme outil éducatif dans l'enseignement de la psychopathologie. Une nomenclature officielle doit pouvoir être appliquée clans une vaste diversité de contextes. Le DSM-IV est utilisé par des cliniciens et des chercheurs ayant des orientations différentes (p. ex., biologique, psychodynamique, cognitive, comportementale, interpersonnelle, systémique/familiale). Il est utilisé par des psychiatres, d'autres médecins, des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmières, des thérapeutes occupationnels et de réhabilitation, des conseillers et d'autres professionnels de la santé et de la santé mentale. Le DSM-IV doit pouvoir être utilisé dans toutes les situations : patients hospitalisés ou ambulatoires, patients partiellement hospitalisés, consultations de liaison, dispensaires, pratique privée et soins primaires, ainsi que clans la communauté. C'est aussi un outil nécessaire pour collecter et communiquer des statistiques de santé qui soient précises. Heureusement, ces différents usages sont compatibles entre eux. Le DSM-IV est le fruit de 13 groupes de travail (voir Annexe J), chacun d'entre eux ayant eu la responsabilité d'une section du manuel. Cette organisation a été établie pour augmenter la participation d'experts dans chaque domaine particulier. Nous avons pris un certain nombre de précautions pour nous assurer que les recommandations des groupes de travail se concrétisaient par des avis reflétant une connaissance la plus extensive possible, et ne se limitaient pas simplement à l'opinion personnelle de chaque membre. Après de nombreuses consultations avec des experts et des cliniciens dans chaque domaine, nous avons sélectionné les membres du groupe de travail afin qu'ils représentent un large échantillon de perspectives et d'expériences. Nous avons recommandé aux membres des groupes de travail de se comporter comme des experts de consensus et non comme des partisans inconditionnels d'une idée préconçue. De plus, les groupes de travail avaient à respecter une procédure de travail reposant sur un système formel d'arguments déterminants. Les groupes de travail rapportaient à la Task Force du DSM-IV (voir p. XIII) qui se composait de 27 membres, la plupart (l'entre eux étant également directeur d'un groupe de travail. Chacun des 13 groupes rie travail était composé de 5 personnes (ou

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plus) et leurs comptes-rendus étaient révisés par 50 à 100 conseillers, sélectionnés en fonction de leur expertise dans la clinique ou la recherche et représentant différentes disciplines, formations et modes de prise en charge clinique. La participation de nombreux experts internationaux a assuré la mise à disposition du plus grand pool d'information qui pourrait être applicable à toutes les cultures. Conférences et ateliers ont eu lieu pour fournir un guide conceptuel et méthodologique pour la réalisation du DSM-IV. Cela comportait un certain nombre de consultations entre les auteurs du DSMIV et ceux de la CIM-1 0, afin d'améliorer la compatibilité entre les deux systèmes. De plus, des conférences sur la méthodologie ont été consacrées aux facteurs culturels dans le diagnostic des troubles mentaux, aux diagnostics gériatriques, et aux diagnostics psychiatriques en soins primaires. Pour maintenir une communication la plus large possible, la Task Force du DSM-IV a établi une liaison avec de nombreux membres de l'Association américaine de psychiatrie et avec plus de 60 organisations et associations intéressées par le développement du DSM-IV (p. ex., l'Association américaine pour le traitement des informations (le Santé, l'Association américaine des infirmières, l'Association américaine de thérapie occupationnelle, l'Association américaine de psychanalyse, l'Association américaine de psychologie, la Société américaine de psychologie, la Coalition pour la famille, le Groupe pour l'avancement en psychiatrie, l'Association nationale des travailleurs sociaux, le Centre national des statistiques de santé, l'Organisation mondiale de la Santé). Nous avons essayé d'exposer les résultats et les données empiriques très tôt dans le processus pour identifier des problèmes éventuels et des différences d'interprétation. Des échanges d'informations ont également été possibles grâce à la distribution d'un bulletin semestriel (le DSM-1V Update), la publication régulière d'une colonne sur le DSM-IV dans Hospital and Community Psvehiatry, des présentations fréquentes dans les conférences nationales et internationales et de nombreux articles de journaux. Deux ans avant la publication du DSM-IV, la Task Force a publié et distribué largement le DS711-/V Options Book. Ce livre présentait un résumé détaillé des suggestions qui étaient proposées pour figurer dans le futur DSM-IV et espérait ainsi solliciter l'apport d'opinions et de données supplémentaires pour nos délibérations. Nous avons reçu un courrier abondant de personnes intéressées qui nous informaient, par de nouvelles données et recommandations, de l'impact que d'éventuels changements dans le DSM-IV pourraient avoir sur leur pratique clinique, l'enseignement, la recherche et le travail administratif. Ce large débat nous a aidé à anticiper les problèmes et à rechercher la meilleure solution parmi différentes options. Un an avant la publication du DSM-IV, un projet quasi final (le l'ensemble des critères proposés a été distribué et a été soumis une dernière fois à la critique. Arrivant aux décisions finales du DSM-IV, les groupes de travail et la Task Force ont revu tous les arguments empiriques et toute la correspondance qui avaient été collectés. Il nous est apparu que l'innovation majeure du DSM-IV reposait, non pas sur certains changements spécifiques de contenu, mais plutôt sur le côté systématique et explicite du procédé selon lequel il a été construit et documenté. Plus que toute autre nomenclature concernant les troubles mentaux, le DSM-IV est fondé sur des arguments empiriques.

Historique

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Historique Le besoin d'une classification des troubles mentaux s'est fait sentir tout au long de l'histoire de la médecine, mais il y eut peu d'accords quant aux troubles qui auraient dû être inclus et quant à la meilleure méthode pour leur classification. Les nombreuses nomenclatures qui ont été élaborées durant les deux derniers millénaires se sont différenciées par l'importance relative qu'elles ont accordé à la phénoménologie, à l'étiologie ou à l'évolution en tant qu'éléments de définition des catégories. Certains systèmes n'ont inclus qu'une poignée de catégories diagnostiques, d'autres, des milliers. De plus, les différents systèmes de catégorisation des troubles mentaux ont différé en fonction de l'utilisation principale à laquelle ils étaient destinés : la clinique, la recherche ou l'établissement de statistiques. L'histoire de la classification étant bien trop vaste pour être résumée ici, nous nous attacherons seulement brièvement à ceux de ces aspects qui ont conduit directement au développement du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et aux sections « Troubles mentaux » dans les diverses éditions de la Classification internationale des maladies (CIM). Aux États-Unis, l'impulsion initiale pour développer une classification des troubles mentaux a été la nécessité de collecter des informations statistiques. On peut considérer que la première tentative officielle de réunir des informations sur les maladies mentales aux USA fut, lors du recensement de 1840, l'enregistrement de la fréquence d'une catégorie unique (« idiotie/aliénation »). Lors du recensement de 1880, on distinguait sept catégories de maladies mentales : la manie, la mélancolie, la monomanie, la parésie, la démence, la dipsomanie et l'épilepsie. En 1917, le Comité des Statistiques de l'Association américaine de psychiatrie (à cette époque appelée l'Association américaine médico-psychologique, le nom a été changé en 1921) conjointement avec la Commission nationale d'hygiène mentale, a établi un plan qui fut adopté par le Bureau du recensement pour réunir des statistiques standardisées dans les hôpitaux psychiatriques. Bien que ce système ait accordé plus d'importance à l'utilité clinique que ne le faisaient les anciens, il restait encore essentiellement une classification statistique. L'Association américaine de psychiatrie a ensuite collaboré avec l'Académie new-yorkaise de médecine pour établir une nomenclature psychiatrique acceptable sur le plan national, qui a été incorporée à la première édition de la Nomenclature classifiée et standardisée des maladies de l'Association médicale américaine. Cette nomenclature était destinée avant tout à établir le diagnostic des patients hospitalisés présentant des troubles neurologiques et psychiatriques sévères. Une nomenclature bien plus étoffée a été développée par l'armée américaine (et modifiée par l'Administration des Vétérans) afin d'intégrer de façon plus adéquate les cas des soldats et vétérans de la seconde guerre mondiale consultant en ambulatoire (ex., troubles psychophysiologiques, troubles de la personnalité ou troubles aigus). Au même moment, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) publiait la 6e édition de la CIM qui, pour la première fois, comprenait une section consacrée aux troubles mentaux. La CIM-6 fut fortement influencée par la nomenclature de l'Administration des vétérans et comprenait dix catégories pour les psychoses, neuf pour les psychonévroses et sept pour les troubles de la personnalité, du comportement et de l'intelligence. Le Comité rie l'Association américaine de psychiatrie pour la nomenclature et les statistiques développa une variante de la CIM-6 qui fut publiée en 1952 en tant que première édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-I). Le DSM-I contenait un lexique avec les descriptions des catégories diagnostiques et

)00C Introduction

a été le premier manuel officiel des troubles mentaux à se centrer sur l'utilité clinique. L'usage du terme réaction tout au long du DSM-I reflétait les opinions psychobiologiques d'Adolf Meyer qui pensait que les troubles mentaux représentaient les réactions de la personnalité à des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques. C'est en partie à cause du faible succès de la taxonomie des troubles mentaux contenus dans la CIM-6 et la CIM-7, que l'OMS parraina une revue détaillée des problèmes diagnostiques sous la direction du psychiatre britannique Stengel. On peut dire que son rapport est à l'origine de nombreux progrès récents en méthodologie diagnostique, en particulier, la nécessité de définitions précises pour favoriser l'établissement de diagnostics cliniques fiables. Toutefois, la révision diagnostique suivante, qui devait aboutir au DSM-I1 et à la CIM-8 n'a guère tenu compte des nomenclatures de Stengel. Le DSM-II était semblable au DSM-I, avec le terme réaction en moins. Comme ce fut le cas pour le DSM-1 et DSM-II, le développement du DSM-III a été coordonné à celui de la nouvelle version (la 9') de la CIM, publiée en 1975 et mise en oeuvre en 1978. Les travaux sur le DSM-III ont commencé en 1974, avec publication en 1980. Le DSM-III a introduit un nombre important d'innovations méthodologiques, dont des critères diagnostiques explicites, un système multiaxial, et une approche descriptive qui tentait d'être neutre en ce qui concerne les théories étiologiques. Cet effort fut facilité par le considérable travail empirique alors en cours sur la construction et la validité de critères diagnostiques explicites et le développement d'entretiens semistructurés. La CIM-9 n'incluait pas de critères diagnostiques ou de système multiaxial, en grande partie parce que la fonction première de ce système international était de délimiter des catégories pour faciliter la collecte des statistiques de base sur la santé. Le DSM-III fut développé quant à lui avec un but supplémentaire : celui de fournir une nomenclature médicale pour les cliniciens et les chercheurs. Au vu de l'insatisfaction générale en médecine concernant le manque de spécificité de la CIM-9, il fut décidé de la modifier pour son utilisation aux États-Unis, ce qui a conduit à la CIM-9-MC (pour « Modifications cliniques »). À l'usage, le DSM-III révéla un bon nombre de contradictions dans le système et d'exemples dans lesquels les critères n'étaient pas tout à fait clairs. C'est pour ces raisons que l'Association américaine de psychiatrie désigna un groupe de travail pour la révision du DSM-III qui pratiqua les corrections et les révisions conduisant à la publication du DSM-III-R en 1987.

Le processus de révision ; le DSM-IV La troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) a représenté un très grand progrès dans le diagnostic des troubles mentaux et a facilité grandement la recherche empirique. Le développement du DSM-1V a bénéficié de l'accroissement substantiel de la recherche sur le diagnostic suscité en partie par le DSM-IIl et le DSM-III-R. La plupart des diagnostics reposent désormais sur une littérature empirique ou des données d'études concernant les décisions prises dans la révision du manuel diagnostique. I,a Task Force du DSM-IV et ses groupes de travail ont suivi une démarche empirique à trois niveaux : 1) des revues complètes et systématiques de la littérature publiée, 2) des réanalyses de données déjà collectées et 3) de larges études sur le terrain centrées sur des points de controverse.

Le processus de révision ; le DSM-IV

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Revues de la littérature Deux conférences méthodologiques furent subsidiées afin de définir pour tous les groupes de travail, une procédure systématique de recherche, de dépouillement, de collecte et d'interprétation des données selon un mode objectif et complet. Les tâches initiales de chaque groupe de travail du DSM-IV ont été d'identifier les questions les plus pertinentes concernant chaque diagnostic et de déterminer le type de données empiriques utiles pour les résoudre. Un expert ou un membre d'un groupe de travail fut alors nommé pour diriger une revue systématique et détaillée de la littérature concernée qui donnerait des informations pour résoudre ces questions et pour documenter le texte du DSM4V. Les domaines concernés ont été l'utilité clinique, la fidélité interjuges, la validité descriptive, les performances psychométriques de critères individuels, et un bon nombre de variables de validation. Chaque revue de la littérature a spécifié : I) les objectifs et les aspects du texte et les critères étudiés, et l'intérêt des objectifs par rapport au DSM-IV, 2) la méthode utilisée dans la revue (sources d'identification des études concernées, nombre d'études pertinentes, critères d'inclusion et d'exclusion de la revue et variables cataloguées dans chaque étude), 3) les conclusions de la revue (avec un résumé descriptif des études concernant la méthodologie, le protocole, les corrélats essentiels des résultats, les résultats pertinents et les analyses conduites sur ces résultats) et 4) les différentes options pour résoudre les questions posées, les avantages et les inconvénients de ces options, les recommandations et les suggestions pour des recherches complémentaires requises pour aboutir à des solutions plus concluantes. Le but de ces revues de la littérature était de fournir une information détaillée et non biaisée et d'assurer que le DSM-IV refléterait la meilleure littérature clinique et de recherche disponible. Nous avons utilisé pour ce faire des recherches systématiques par ordinateur, et les revues critiques ont été réalisées par de larges groupes d'experts pour être certains que la couverture de la littérature serait adéquate et l'interprétation des résultats justifiée. Nous avons spécialement sollicité la contribution de personnes susceptibles de critiquer les conclusions de la revue. Les revues de littérature ont été révisées plusieurs fois afin d'être aussi équilibrées et étendues que possible. Il faut noter que pour certaines controverses soulevées par les groupes de travail du DSM-IV, et en particulier celles qui étaient plutôt d'ordre conceptuel, ou celles pour lesquelles les données étaient insuffisantes, la revue de la littérature est de peu d'utilité. En dépit de cela, les revues ont été d'une grande aide en apportant le support rationnel et empirique nécessaire aux décisions prises par les groupes de travail du DSM-IV.

Réanalyses des données Quand la littérature n'apportait pas de solution claire à un problème, nous avons souvent fait appel à d'autres moyens pour nous aider à prendre une décision finale, à savoir des réanalyses des données et des études sur le terrain. L'analyse de certaines données non publiées a été rendue possible grâce à une subvention de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur de l'Association américaine de psychiatrie. La plupart des 40 réanalyses de données réalisées pour le DSM-IV a nécessité la collaboration de plusieurs investigateurs à différents endroits. Les chercheurs ont exposé leurs données et répondu aux questions des membres des groupes de travail concernant les critères inclus dans le DSM III R ou les critères envisagés pour le DSM IV. Les réanalyses de -

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données ont aussi permis aux groupes de travail de produire plusieurs ensembles de critères qui ont été testés par la suite dans les études sur le terrain du DSM-IV. Bien que, pour la plupart, les données utilisées dans les réanalyses soient issues d'études épidémiologiques, d'études sur le traitement ou bien d'autres études cliniques, elles Ont été très importantes également pour répondre aux questions nosologiques que s'étaient posées les groupes de travail du DSM-IV.

Études sur le terrain Douze études sur le terrain du DSM-IV ont été sponsorisées par le National Institute of Mental Health (NIMH), en collaboration avec le National .Institute on Drug Abuse (NIDA) et le National Institute on Alcobol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Les études sur le terrain ont permis aux groupes de travail du DSM-IV de comparer différentes options et d'étudier l'impact possible des changements suggérés. Ces études sur le terrain ont comparé les critères du DSM-III, du DSM-III-R, de la CIM-10 et ceux proposés par le DSM-IV, dans cinq à dix centres différents par étude avec approximativement 100 sujets par centre. Ces centres, avec des groupes de sujets représentatifs sur le plan socioculturel et ethnique, ont été sélectionnés pour assurer la généralisation des résultats des études sur le terrain et pour tester certaines questions de diagnostic différentiel parmi les plus difficiles. Les 12 études sur le terrain ont inclus plus de 70 centres différents et ont évalué plus de 6 000 sujets. Ces études sur le terrain ont rassemblé des informations sur la fidélité interjuges et l'adéquation de chaque groupe de critères, et sur celle de chacun des items spécifiques composant le groupe de critères. Les études sur le terrain ont également aidé à établir un lien entre la recherche clinique et la pratique clinique en déterminant comment les changements suggérés par les découvertes de la recherche clinique peuvent s'appliquer concrètement.

Critères de changement Bien qu'il ait été impossible de définir des critères absolus et infaillibles pour déterminer quand un changement devait être fait, certains principes ont guidé nos efforts. Le seuil de révision pour le DSM-IV a été plus élevé que pour le DSM-III et le DSM-III-R. Les décisions devaient être motivées par des exposés explicites de leur pertinence et par une revue systématique des données empiriques pertinentes. Pour augmenter le côté pratique et l'utilité clinique du DSM-IV, les critères ont été simplifiés et clarifiés quand cela était justifié par des données empiriques. Nous avons tenté d'atteindre un équilibre optimal dans le DSM-IV qui respecte la tradition historique (représentée dans le DSM-III et le DSM-III-R), la compatibilité avec la CIM-10, les données des revues de la littérature, les analyses de données non publiées, les résultats des études sur le terrain, et le consensus dans le domaine. La quantité de preuves requises pour justifier des changements était élevée, mais elle a nécessairement varié d'un trouble à l'autre étant donné que le support empirique des décisions du DSM-III et du DSM-III-R variait aussi d'un trouble à l'autre. Évidemment, le bons sens restait indispensable et un nombre plus grand d'arguments a été requis quand il s'est agi d'introduire des changements majeurs pour résoudre des problèmes mineurs par rapport aux changements mineurs pour résoudre des problèmes majeurs. Nous avons reçu des suggestions pour inclure de nombreux nouveaux diagnostics clans le DSM-IV. Leurs promoteurs ont argué du fait que de nouveaux diagnostics

Correspondance avec la CIM-10

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étaient nécessaires pour étendre le champ d'application du système, et pour inclure des individus qui n'étaient pas diagnostiquables dans le DSM-III-R, ou diagnostiquables seulement sous la rubrique Non Spécifié. Nous avons décidé que, en général, de nouveaux diagnostics ne devaient être inclus dans le système qu'après que des recherches aient démontré qu'ils devaient être inclus, plutôt que de les inclure pour stimuler cette recherche. Nous avons accordé un peu plus d'attention aux diagnostics déjà inclus dans la CIM-10 qu'à ceux qui étaient nouvellement proposés pour le DSM-IV. Le gain en clarté, l'utilité et l'enrichissement du système obtenu par chaque nouvelle proposition diagnostique devait être pondéré par l'encombrement imposé au système entier, la pauvreté de la documentation empirique et la confusion et les erreurs diagnostiques qu'elle risquait d'entraîner. Aucune classification des troubles mentaux ne peut avoir assez de catégories spécifiques pour tenir compte de toutes les présentations cliniques possibles. La rubrique Non Spécifié est destinée à couvrir les présentations non rares qui sont à la limite de la définition de catégories spécifiques.

Le DSM-IV Sourcebook La documentation a été le fondement essentiel du DSM-N. Le DSM-IV Sourcebook, publié en cinq volumes, est conçu pour fournir des références complètes et pratiques concernant les justifications cliniques et de recherche des diverses décisions prises par la Task Force et les groupes de travail. Les trois premiers volumes du Sourcebook contiennent un condensé des 150 revues de la littérature du DSM-IV. Le quatrième volume contient les rapports des réanalyses de données ; le cinquième, les rapports des études sur le terrain et un résumé exécutif final des justifications des décisions de chaque groupe de travail. De plus, les efforts entrepris pour réunir la documentation empirique du DSM-IV ont généré de nombreux articles publiés dans des journaux à comités de lecture.

Correspondance avec la CIM- 10 La dixième révision de la Classification internationale des maladies et problèmes de santé connexes (CIM-10), développée par l'OMS, a été publiée en 1992, mais ne sera probablement pas utilisée officiellement aux États-Unis avant la fin des années 90. Les experts qui ont préparé la CIM-10 et le DSM-IV ont travaillé en collaboration étroite pour coordonner leurs efforts, aboutissant ainsi à une grande influence mutuelle. La CIM-10 comporte un système de codification officiel, et d'autres instruments et documents cliniques et de recherche annexes. Les codes et les termes utilisés dans le DSMIV sont tout à fait compatibles avec la CIM-9-MC et la CIM-10 (voir Annexe H). Les projets cliniques et de recherche de la CIM-10 ont été soigneusement revus par les groupes de travail du DSM-IV et ils ont fourni une matière importante pour les revues de la littérature et les réanalyses de données. Les versions provisoires des Critères Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 ont été incluses en tant qu'alternatives, à côté de celles du DSM-III, du DSM-III-R et des propositions de critères du DSM-IV dans les études sur le terrain. Les nombreux contacts entre les promoteurs du DSM-IV et de la CIM-10 (qui ont été facilités par le NIMH, le NIDA et le NIAAA) ont permis d'augmenter la concordance et de diminuer les différences de formulation entre les deux systèmes.

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La Révision de texte du DSM-IV L'un des intérêts majeurs du DSM-fV a été son utilisation comme instrument de formation. Cela est vrai en particulier pour ce qui est du texte descriptif qui accompagne les ensembles de critères des troubles du DSM-IV. Étant donné que l'intervalle entre le DSM-IV et le DSM-V sera plus long que celui entre les éditions antérieures (7 ans entre le DSM-III et le DSM-III-R, 7 ans entre le DSM-III-R et le DSM-IV, au moins 12 ans entre le DSM-IV et le DSM-V), les informations contenues clans le texte (qui a été rédigé sur la base de la littérature allant jusqu'à 1992) risquent de plus en plus d'être décalées par rapport aux nombreuses données de la recherche qui sont publiées tous les ans. Afin de combler l'écart entre le DSM-IV et le DSM-V, il a été décidé de faire une révision du texte du DSM-IV. Les objectifs de cette révision étaient multiples : 1) corriger toutes les erreurs trouvées dans le texte du DSM-IV ; 2) revoir le texte du DSM-IV pour vérifier que toutes les informations sont encore à jour ; 3) changer le texte du DSM-IV pour inclure des informations nouvelles apparues depuis les revues de la littérature effectuées en 1992 ; 4) apporter des améliorations permettant d'accroître la valeur éducative du DSM-IV ; et 5) corriger les codes de la CIM-9-CM qui ont été modifiés depuis la Révision des Codes du DSM-IV en 1996. Comme pour le DSM-1V original, tout changement proposé clans le texte devait être justifié par des données empiriques. Par ailleurs, tous les changements proposés ont été limités à des sections de texte (p. ex., Caractéristiques et Troubles associés, Prévalence). Aucun changement substantiel n'a été envisagé pour les ensembles de critères, ni aucune proposition pour de nouveaux troubles, de nouveaux sous-types, ou un changement de statut des catégories décrites dans l'une des Annexes du DSM-IV. Le processus de révision du texte a débuté en 1997, avec la désignation des Groupes de Travail pour la Révision du Texte du DSM-IV. On s'est appuyé sur la structure des Groupes de Travail du DSM-IV original. Dans un premier temps, on a demandé aux présidents des Groupes de Travail du DSM-IV original de donner leur avis concernant la composition des Groupes de Travail pour la Révision du Texte du DSM-IV. Chaque Groupe de Travail pour la Révision du Texte avait comme responsabilité essentielle d'actualiser une section du texte du DSM-IV. Le travail a consisté à revoir soigneusement le texte et à rechercher des erreurs ou des omissions, puis à faire une recherche systématique et approfondie de la littérature relative à des données importantes publiées depuis 1992. Ensuite, les membres des Groupes de Travail pour la Révision du Texte ont rédigé des propositions de changement, accompagnées de justifications écrites concernant ces changements et de références importantes. Au cours de plusieurs conférences par téléphone, des changements, justificatifs et références ont été présentés par l'un des membres du Groupe de Travail pour la Révision du Texte à d'autres membres du Groupe de Travail pour la Révision du Texte, lesquels ont précisé si, à leur avis, des changements étaient justifiés à partir des documents qui leur avaient été fournis. Une fois terminés par les Groupes de Travail pour la Révision du Texte, les changements proposés ont circulé dans un groupe de conseillers spécialisés clans une section donnée (comprenant les membres du Groupe de Travail du DSM-IV original ainsi que d'autres consultants), dans le but d'obtenir des commentaires et des suggestions supplémentaires. Ces conseillers avaient également la possibilité de proposer des changements supplémentaires, s'ils pouvaient fournir des données suffisamment convaincantes pour justifier leur inclusion dans le texte. Les commentaires des conseillers ont été étudies, puis (les propositions de changement définitives ont été

Définition du trouble mental XXXV

rédigées et soumises pour relecture et approbation par la commission sur l'évaluation et le diagnostic psychiatrique de l'Association Américaine de Psychiatrie. La plupart des changements proposés, d'après les données de la littérature, concernent la section Caractéristiques et Troubles associés (qui comprend les données des examens complémentaires) ; la section Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe ; la section Prévalence ; la section Évolution ; et la section Aspects familiaux. Pour certains troubles, la section Diagnostic différentiel a également été complétée, pour permettre une différentiation plus détaillée. L'Annexe D (voir p. 953) comprend une description des changements inclus dans la révision du texte.

Définition du trouble mental Bien que ce volume ait pour titre Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le terme de trouble mental implique malencontreusement une distinction entre

les troubles « mentaux » et les troubles « physiques », ce qui est un anachronisme réducteur du dualisme esprit/corps. Il existe une littérature importante pour démontrer qu'il y a beaucoup de « physique » dans les troubles « mentaux » et beaucoup de « mental dans les troubles « physiques ». Le problème soulevé par le terme trouble « mental » est clair mais sa solution est difficile, et malheureusement, le terme existe toujours dans le titre du DSM-IV car nous ne lui avons pas trouvé de substitut satisfaisant. De plus, bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il faut reconnaître qu'aucune définition ne spécifie de façon adéquate les limites précises du concept de « trouble mental ». Pour ce concept, comme pour bien d'autres en médecine et en sciences, il n'existe pas de définition opérationnelle cohérente qui s'appliquerait à toutes les situations. Toutes les affections médicales sont définies à différents degrés d'abstraction, — par exemple, pathologie structurelle (p. ex., colite ulcérative), présentation symptomatique (p. ex., migraine), déviance par rapport à une norme physiologique (p. ex., hypertension), étiologie (p. ex., pneumonie à pneumocoques). Les troubles mentaux ont également été définis par des concepts variés (p. ex., souffrance, mauvaise capacité de contrôle de soi, désavantage, handicap, rigidité, irrationalité, modèle syndromique, étiologie et déviation statistique). Chacun est un indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est équivalent au concept et différentes situations demandent différentes définitions. Malgré ces avertissements, la définition du trouble mental qui a été incluse dans le DSM-III et le DSM-III-R est reprise ici parce qu'elle est aussi utile que n'importe quelle autre définition et elle nous a aidés à choisir quelles affections, à la limite entre la normalité et la pathologie, devraient être incluses clans le DSM-IV. Dans le DSM-IV, chaque trouble mental est conçu comme un modèle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associé à une détresse concomitante (p. ex., symptôme de souffrance) ou à un handicap (p. ex., altération d'un ou plusieurs domaines du fonctionnement) ou à un risque significativement élevé de décès, de souffrance, de handicap ou de perte importante de liberté. De plus, ce modèle ou syndrome ne doit pas être simplement la réponse attendue et culturellement admise à un événement particulier, par exemple le décès d'un être cher. Quelle qu'en soit la cause originelle, il doit être considéré comme la manifestation d'un dysfonctionnement comportemental psychologique ou biologique de l'individu. Ni un comportement déviant (p. ex., politique, religieux ou sexuel) ni des conflits existant essentiellement entre l'individu et la société ne sont des troubles mentaux, sauf si la

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déviance ou le conflit est le symptôme d'un dysfonctionnement chez l'individu considéré. Une erreur courante est de croire qu'une classification des troubles mentaux classifie les personnes, alors que ce qui est classifié, ce sont les troubles que présentent ces personnes. C'est pour cette raison que le texte du DSM-IV (comme précédemment celui du DSM-III-R) évite l'emploi des termes tels que « un schizophrène » ou « un alcoolique ». Ils sont remplacés par des expressions plus précises mais il est vrai plus lourdes — telles que « un individu présentant une schizophrénie » ou « un individu ayant une dépendance à l'alcool ».

Questions soulevées par l'utilisation du DSM-IV Limitations de l'approche catégorielle Le DSM-IV est une classification catégorielle qui répartit les troubles mentaux en types fondés sur des groupes de critères bien définis. Cette désignation en catégories est la méthode utilisée traditionnellement pour organiser et transmettre des informations dans la vie de tous les jours, et elle a été l'approche fondamentale de tous les systèmes de diagnostics médicaux. Une approche catégorielle de la classification fonctionne au mieux lorsque tous les membres d'une classe diagnostique sont homogènes, lorsque les limites entre classes sont claires et lorsque les différentes classes sont mutuellement exclusives. Néanmoins, il faut reconnaître que le système de classification catégorielle a ses limites. Dans le DSM-IV, on ne postule pas que chaque trouble mental soit une entité circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. On ne postule pas non plus que tous les individus décrits comme ayant le même trouble mental, se ressemblent par ailleurs. Le clinicien qui utilise le DSM-IV doit par conséquent considérer que les individus qui partagent le même diagnostic sont susceptibles d'être hétérogènes, même en ce qui concerne les critères de définition du diagnostic et que les cas limites seront difficiles à diagnostiquer ou ne seront diagnostiqués que de manière probabiliste. Cette conception permet une plus grande flexibilité dans l'utilisation du système ; elle permet de prêter une attention particulière aux cas limites et elle souligne la nécessité de rassembler des informations cliniques supplémentaires afin d'aller au-delà du diagnostic. Reconnaissant l'hétérogénéité des présentations cliniques, le DSM-IV inclut souvent des séries de critères polythétiques, dans lesquels l'individu doit seulement présenter quelques items d'une liste (p. ex., le diagnostic de Personnalité borderline nécessite seulement cinq des neuf items). La suggestion a été faite d'organiser la classification du DSM-IV selon un mode dimensionnel et non selon le mode catégoriel du DSM-III-R. Un système dimensionnel classifie les présentations cliniques sur la base de la quantification de leurs attributs plutôt que sur leur assignation en catégories, et fonctionne au mieux lorsqu'il décrit des phénomènes qui sont distribués sur un continuum et n'ayant pas de limites claires. Bien que les systèmes dimensionnels soient plus fidèles et communiquent plus d'informations cliniques (parce qu'ils tiennent compte d'attributs cliniques qui seraient négligés dans un système catégoriel), ils ont aussi de sérieuses limitations, et jusqu'ici, ils ont été moins utiles que les systèmes catégoriels pour la pratique clinique et pour la recherche. Les descriptions dimensionnelles numériques sont beaucoup moins fami-

Questions soulevées par l'utilisation du DSM-IV

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fières et claires que les noms de catégories pour les troubles mentaux. De plus, il n'y a pas encore de consensus sur le choix optimal des dimensions à utiliser à des fins de classification. Néanmoins, il est possible qu'une meilleure connaissance des systèmes dimensionnels et leur utilisation accrue dans la recherche, soient à même de favoriser leur acceptation à la fois comme véhicule d'information clinique et comme instrument de recherche.

Utilisation du jugement clinique Le DSM-IV est une classification des troubles mentaux qui a été établie pour l'usage clinique, l'enseignement et la recherche. Les catégories diagnostiques, les critères, les descriptions textuelles sont destinées à être utilisées par des individus ayant un entraînement clinique adéquat et l'expérience des diagnostics. Il est important que le DSMIV ne soit pas appliqué mécaniquement par des individus non entraînés. Les critères diagnostiques spécifiques inclus dans le DSM-IV sont les lignes directrices d'un jugement clinique éclairé, et ne sont pas destinés à être utilisés comme un livre de recettes. Par exemple, l'appréciation et le jugement clinique peuvent justifier un diagnostic si le tableau clinique remplit presque l'entièreté des critères à condition que les symptômes présentés soient persistants et sévères. D'autre part, un manque de familiarité avec le DSM-IV ou une interprétation trop souple ou trop particulière des critères et des conventions du DSM-IV, réduit nettement son utilité en tant que moyen ordinaire de communication. La formation et le jugement clinique sont nécessaires, mais la méthode de recueil des données est aussi importante à considérer. L'application correcte des critères diagnostiques figurant dans ce manuel nécessite une appréciation directe de l'information contenue dans les jeux de critères diagnostiques (p. ex., un syndrome a-t-il persisté un temps suffisant ?). Les évaluations qui reposent seulement sur des tests psychométriques qui ne recouvrent pas les contenus des critères (p. ex., les tests projectifs) ne sauraient être valablement utilisés comme la source principale de l'information à visée diagnostique.

Utilisation du DSM-IV dans le cadre médico-légal Quand les catégories, les critères et les descriptions textuelles du DSM-IV sont utilisés à des fins médico-légales, il existe un risque significatif que l'information diagnostique soit mal utilisée ou mal comprise. Ces dangers existent en raison de l'inadéquation entre l'intérêt final de la loi et les informations contenues dans un diagnostic clinique. Dans la plupart des situations, un diagnostic clinique de trouble mental du DSM-IV n'est pas suffisant pour établir, aux yeux de la loi, l'existence de « trouble mental », « handicap mental », « maladie mentale » ou « déficit mental ». Pour savoir si un individu correspond à un type légal déterminé (p. ex., pour fixer une aptitude, une responsabilité criminelle ou un handicap), des informations supplémentaires sont nécessaires pour compléter le diagnostic du DSM-IV. Cela peut inclure des informations sur les altérations fonctionnelles d'un individu et les répercussions de ces altérations sur les capacités de l'individu. C'est précisément parce que la notion de capacité, d'incapacité et d'altération varie largement au sein d'une catégorie diagnostique, que l'attribution d'un diagnostic bien particulier n'implique pas un niveau défini d'altération ou de handicap.

XXXVIII Introduction

Les décisionnaires non cliniciens doivent aussi être avertis que, poser un diagnostic n'implique rien concernant la cause du trouble mental (ou des altérations associées) d'un individu. L'inclusion d'un trouble dans la Classification (comme en général en médecine) n'implique pas que l'on connaisse son étiologie. De plus, le fait que la présentation d'un individu corresponde aux critères d'un diagnostic du DSM-IV n'implique pas nécessairement que l'on connaisse le degré de contrôle de cet individu sur les comportements qui peuvent être associés a ce trouble. Même lorsque la perte de contrôle d'un individu sur son propre comportement est l'une des caractéristiques du trouble, le fait de présenter ce diagnostic ne signifie pas, en soi, que cet individu particulier n'est (ou n'était) pas capable de contrôler son comportement à un moment donné. Il faut noter que le DSM-IV reflète un consensus sur la classification et le diagnostic des troubles mentaux établi au moment de sa publication initiale. De nouvelles connaissances générées par la recherche ou l'expérience clinique conduiront indubitablement à une meilleure compréhension des troubles inclus clans le DSM-IV, à l'identification de nouveaux troubles et au retrait de certains autres dans les classifications ultérieures. Le texte et les groupes de critères inclus dans le DSM-IV devront donc être reconsidérés à la lumière de nouvelles informations. L'utilisation du DSM-IV à des fins médico-légales doit être précédée par une mise en garde contre les risques et les limitations décrits ci-dessus. En cas d'utilisation plus adéquate, les diagnostics et l'information diagnostique peuvent aider les décisionnaires à rendre leurs arrêts. Par exemple, quand la présence d'un trouble mental est le prédicat à une décision légale subséquente (p. ex., une mesure d'internement), l'utilisation d'un système de diagnostics établi rehausse la valeur et la fiabilité de la décision. En fournissant un compendium fondé sur une revue de la littérature clinique et de recherche, le DSM-IV peut faciliter la tâche de ceux qui prennent des décisions dans un cadre légal en leur faisant comprendre les caractéristiques applicables aux troubles mentaux. La littérature relative aux troubles mentaux sert aussi à mettre un terme aux spéculations non fondées sur les troubles mentaux et sur le mode de fonctionnement d'un individu en particulier. En définitive, les informations diagnostiques concernant l'évolution longitudinale peuvent améliorer la prise de décision lorsqu'il y a un débat judiciaire concernant le fonctionnement mental passé ou futur d'un individu.

Considérations ethniques et culturelles Des efforts particuliers ont été réalisés lors de la préparation du DSM-1V, afin que l'on prenne conscience que ce manuel est susceptible d'être utilisé dans des populations culturellement différentes, aux États-Unis ou à l'étranger. Les cliniciens sont appelés à évaluer des personnes provenant de nombreux groupes ethniques différents et d'origines culturelles différentes (y compris les nombreux immigrants récents). L'établissement d'un diagnostic peut être une vraie gageure lorsqu'un clinicien d'un groupe ethnique ou culturel donné utilise la classification du DSM-1V pour évaluer une personne d'un autre groupe ethnique ou culturel. Un clinicien qui n'est pas habitué aux nuances de la structure culturelle de référence d'un individu peut, à tort, considérer comme psvchopathologique des variations normales du comportement, des croyances ou de l'expérience propres à la culture d'un individu. Par exemple, certaines croyances ou pratiques religieuses (p. ex., entendre ou voir, au cours du deuil, un proche décédé) risqueraient d'être prises à tort pour des manifestations d'un Trouble psychotique. Appliquer les critères (les Troubles rie la personnalité aux différentes cultures peut être

Questions soulevées par l'utilisation du DSM-IV XXXIX

spécialement difficile dans la mesure où il existe de grandes variations culturelles dans les concepts du moi, les styles de communication, et les mécanismes d'adaptation. Le DSM-IV comporte 3 types d'informations qui se rapportent spécifiquement aux considérations culturelles : 1) une discussion dans le texte sur les variations culturelles pouvant être observées dans les présentations cliniques des troubles inclus dans le DSM-IV, 2) une description de syndromes spécifiques d'une culture donnée, qui n'ont pas été inclus dans le DSM-IV (ils sont repris dans l'Annexe I) et 3) une esquisse de formulation culturelle destinée à aider le clinicien à évaluer et à rendre compte systématiquement de l'impact du contexte culturel de l'individu (voir aussi Annexe I). Le large accueil international des DSM laisse penser que cette classification est utile par sa description des troubles mentaux présentés par des individus du monde entier. Néanmoins, il est évident que les symptômes et l'évolution d'un certain nombre de troubles du DSM-IV sont influencés par des facteurs ethniques et culturels. Le DSM-IV a inclus une nouvelle section au texte pour tenir compte de ces facteurs et faciliter son application à des individus d'ethnies et de cultures différentes. Cette section décrit comment les différentes origines culturelles modulent le contenu et la forme de la présentation clinique (p. ex., les troubles dépressifs sont caractérisés par la prédominance de symptômes somatiques plutôt que par la tristesse dans certaines cultures), les idiotismes préférés pour décrire la souffrance et des informations sur la prévalence, lorsqu'elles sont disponibles. Le deuxième type d'information culturelle fourni appartient aux « syndromes spécifiques d'une culture donnée » qui ont été décrits dans certaines voire une seule société dans le monde. Le DSM-IV donne deux moyens pour favoriser l'identification de syndromes spécifiques d'une culture donnée : 1) certains (amok, ataque de nervios) sont inclus comme exemples distincts de la catégorie « Non spécifié », et 2) une Annexe comprenant des syndromes spécifiques d'une culture donnée (Annexe I) a été introduite dans le DSM-IV et contient le nom du syndrome, les cultures dans lesquelles il a été décrit pour la première fois et une brève description de la psychopathologie. L'introduction d'une section spécifiquement culturelle dans le DSM-IV, l'inclusion d'un glossaire concernant les syndromes spécifiques d'une culture donnée et le projet d'expression culturelle sont destinés à augmenter l'applicabilité interculturelle du DSMIV. Nous espérons que ces nouveautés accroîtront la sensibilité aux différentes variations d'expression culturelle des troubles mentaux, et qu'elles diminueront l'effet possible de biais involontaires provenant des propres origines culturelles du clinicien. Utilisation du DSM-IV dans l'élaboration d'un traitement Faire un diagnostic du DSM-IV n'est que la première étape d'une évaluation complète. Pour élaborer un traitement adéquat, le clinicien aura nécessairement besoin d'une information complémentaire encore plus importante sur la personne investiguée. Distinction entre trouble mental et affection médicale générale Tout au long de ce manuel, il est fait référence aux termes trouble mental et affection médicale générale. Le terme trouble mental est expliqué ci-dessus. Le terme affection médicale générale est simplement utilisé comme une abréviation pratique pour les affections et les troubles figurant en dehors du chapitre « Troubles mentaux et du comportement » de la CIM. Il faut reconnaître que ces termes sont utilisés simplement

XL Introduction

pour notre convenance et cela ne devrait pas impliquer qu'il existe une différence fondamentale entre trouble mental et trouble physique, que les troubles mentaux sont sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques, ou que les troubles physiques n'ont pas de relation avec des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux.

Organisation du manuel Le manuel commence avec des instructions concernant son utilisation (p. 1), suivies par la classification du DSM-IV-TR (p. 15) avec une liste systématique des codes officiels et des catégories. Ensuite, on trouvera une description du système diagnostique multiaxial du DSM-IV (p. 33-44). Puis, suivent les critères diagnostiques pour chaque trouble du DSM- IV avec un texte descriptif (p. 45-858). Enfin, le DSM-IV-TR inclut 11 annexes.

Avertissement

p

our chaque trouble mental, des critères diagnostiques spécifiques sont proposés pour servir de guide dans la démarche diagnostique. On a en effet démontré que leur utilisation augmentait l'accord entre les cliniciens et les investigateurs. L'utilisation correcte de ces critères exige un entraînement clinique spécialisé permettant d'acquérir des connaissances et des compétences cliniques particulières. Les critères diagnostiques et la classification du DSM-IV des troubles mentaux reflètent un consensus actuel portant sur les connaissances en évolution dans notre domaine ; ils ne recouvrent pas l'ensemble des circonstances susceptibles de justifier un traitement ou des efforts de recherche. Le but du DSM-IV est de fournir des descriptions claires des catégories diagnostiques pour que les cliniciens et les investigateurs puissent faire le diagnostic des divers troubles mentaux, échanger des informations à leur sujet, les étudier et les traiter. On doit comprendre que l'inclusion dans ce manuel de catégories diagnostiques comme le jeu pathologique ou la pédophilie, justifiée pour des raisons d'ordre clinique et à des fins de recherche, n'implique pas que ces situations répondent aux critères juridiques ou à d'autre critères non médicaux permettant de délimiter les notions de maladies mentales, de troubles mentaux et d'incapacité. Les considérations cliniques et scientifiques impliquées dans la catégorisation de ces situations en tant que troubles mentaux peuvent ne pas être entièrement adaptées à un jugement légal concernant, par exemple, des éléments tels que la responsabilité individuelle, la détermination d'une incapacité et des aptitudes à l'autonomie.

Utilisation du manuel

Procédures pour coder et enregistrer Codes diagnostiques Avertissement des traducteurs. La plupart des troubles du DSM-IV sont pourvus d'un

code de la dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10). On doit noter à ce sujet que le code de la CIM-10 est alphanumérique (une lettre suivie d'un maximum de 4 chiffres) et qu'il n'existe pas toujours une correspondance parfaite entre la nomenclature du DSM-IV et celle de la CIM-10. Par ailleurs, les définitions et les critères diagnostiques du DSM-IV divergent, parfois sensiblement, de ceux de la CIM10. Les codes de la CIM-10 sont de ce fait souvent approximatifs. Pour les définitions des troubles dans la CIM-10, se reporter à la version « Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic » (livre bleu)' de la C1M-10. Pour les critères de la CIM-10, se reporter à la version « critères diagnostiques pour la recherche >, (livre vert) de la CIM-10. Le code de la CIM-10 est suivi du code numérique (4 ou 5 chiffres) de la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, modifications cliniques (CIM9-MC) qui reste la nomenclature officielle utilisée au États-Unis lors de la publication de ce manuel. Les codes de la CIM-9-MC sont donnés entre crochets. Les deux codes précèdent le nom du trouble dans la classification et accompagnent les critères de chaque trouble. Pour certains diagnostics (p. ex., le Retard mental et les Troubles de l'humeur induits par une substance), le code approprié dépend d'indications supplémentaires et est indiqué à la suite du texte et des critères du trouble. Les noms de certains troubles sont suivis par des appellations synonymes entre parenthèses ; il s'agit le plus souvent d'appellations du DSM-III-R. L'utilisation de codes diagnostiques est fondamentale pour le dossier médical. Le codage du diagnostic facilite le recueil des données et le traitement statistique des informations. Les codes peuvent aussi être nécessaires pour communiquer un diagnostic à des tiers, notamment à des assurances privées, à des organismes publics ou à l'Organisation mondiale de la Santé. Aux États-Unis par exemple, l'emploi des codes 1. C1,11-10/1CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Organisation Mondiale de la Santé,

Genève et Masson, Paris, 1993. 2. 6111-10//CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Critères diagnostiques pour la recherche. Organisation Mondiale de la Santé, Genève et Masson, Paris, 1993.

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Utilisation du manuel

diagnostiques a été rendu obligatoire par les agences gouvernementales responsables du remboursement des dépenses de santé au sein du système « Medicare ». Des sous-types (parfois codés sous la forme d'un cinquième chiffre) et des spécifications sont prévus pour apporter des précisions supplémentaires. Les sous-types possibles pour un diagnostic donné sont introduits dans la liste des critères par la mention « spécifier le type ». Ils définissent des formes symptomatiques qui s'excluent mutuellement ; d'autre part l'ensemble des sous-types décrivent de manière exhaustive toutes les formes cliniques possibles du trouble. Le Trouble délirant est par exemple subdivisé selon le contenu des idées délirantes en sept sous-types : érotomaniaque, mégalomaniaque, à type de jalousie, à type de persécution, somatique, mixte et non spécifié. Les spécifications, à la différence des sous-types, ne s'excluent pas mutuellement et ne visent pas à une description exhaustive de toutes les formes cliniques possibles ; elles sont introduites par la mention « spécifier » ou « spécifier si » à la suite des critères diagnostiques (p. ex., l'instruction « spécifier si : généralisée » dans la Phobie sociale). Les spécifications donnent la possibilité de définir au sein d'un trouble des sous-groupes plus homogènes de patients qui partagent certains traits communs (p. ex., Trouble dépressif majeur, avec caractéristiques mélancoliques). Bien qu'un cinquième chiffre soit parfois utilisé pour coder un sous-type ou une spécification (p. ex., F00.01 1290.12] pour la Démence de type Alzheimer, à début précoce, avec idées délirantes) ou la sévérité (F31.0 1296.21J Trouble dépressif majeur, épisode isolé, léger), la majorité des sous-types et des spécifications prévus clans le DSM-IV ne peuvent pas être codés selon le système de la CIM-9-MC. La notation se fait alors simplement en indiquant le sous-type ou la spécification après le nom du trouble (p. ex., Phobie sociale, généralisée).

Spécification de la sévérité et de l'évolution Un diagnostic du DSM-1V s'applique habituellement à l'état actuel de la personne et ne sert en principe pas à coder des troubles passés dont l'individu est guéri. Les spécifications suivantes peuvent être ajoutées après le diagnostic pour indiquer la sévérité et l'évolution : léger, moyen, sévère, en rémission partielle, en rémission complète, et antécédents. Les spécifications léger, moyen et sévère ne doivent être employées que lorsque tous les critères du trouble sont remplis. Pour apprécier la sévérité, le clinicien doit tenir compte du nombre et de l'intensité des signes et des symptômes ainsi que de l'altération consécutive du fonctionnement professionnel et social. On peut dans la majorité des cas suivre les directives suivantes : Léger.

Présence d'aucun ou de peu de symptômes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic. L'altération du fonctionnement social ou professionnel qui en résulte n'est que mineure. Moyen. Les symptômes ou l'altération du fonctionnement se situent entre léger » et « sévère ». Sévère. Présence de nombreux symptômes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic ou sévérité particulière de plusieurs symptômes, ou encore altération marquée du fonctionnement social ou professionnel à cause des symptômes. En rémission partielle. L'ensemble des critères du trouble étaient auparavant réunis mais il ne persiste plus, actuellement, que quelques symptômes ou signes. En rémission complète. Il n'y a plus aucun signe ou symptôme du trouble mais il est toujours pertinent de coder le diagnostic par exemple chez un

Procédures pour coder et enregistrer

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sujet qui présente des antécédents de Trouble bipolaire et qui n'a plus présenté de symptômes pendant les trois dernières années 'avec: un traitement par le lithium. Après un certain temps de rémission complète, le clinicien peut estimer que l'individu est guéri et décider de ne plus coder le trouble en tant que diagnostic actuel. La distinction entre une rémission complète et la guérison doit se fonder sur de nombreux éléments, notamment sur les caractéristiques de l'évolution du trouble, sur l'ancienneté du dernier épisode, sur la durée totale de l'affection et sur le besoin de poursuivre une surveillance ou un traitement prophylactique. Antécédents. Il peut être parfois utile de noter qu'un sujet a répondu, clans ses antécédents, aux critères d'un trouble, même si l'on juge qu'il est actuellement guéri. Le diagnostic de troubles mentaux présents dans le passé peut se faire en utilisant la spécification « dans les antécédents » (p. ex., « Anxiété de séparation, dans les antécédents » dans le cas d'une personne qui a des antécédents d'anxiété de séparation et qui ne présente plus aucun trouble ou bien qui répond actuellement aux critères d'un Trouble panique). Des critères spécifiques pour définir léger, moyen et sévère ont été prévus pour les troubles suivants : Retard mental, Trouble des conduites, Épisode maniaque et Épisode dépressif majeur. Des critères spécifiques pour définir la rémission partielle et la rémission totale existent pour : Épisode maniaque, Épisode dépressif majeur et Dépendance à une substance.

Récidives Après une période où les critères d'un trouble ne sont plus entièrement remplis (p. ex., après une rémission partielle ou totale, ou après une guérison), il n'est pas rare en clinique que des individus présentent de nouveau des symptômes suggérant une récidive de leur trouble initial, sans pour autant que le seuil exigé par les critères diagnostiques soit atteint. La meilleure manière d'indiquer la présence de ces symptômes est affaire de jugement clinique. Il existe plusieurs possibilités : • si l'on estime que les symptômes traduisent la récidive d'une affection récurrente, on peut faire le diagnostic actuel (ou provisoire) d'un épisode du trouble avant même que tous les critères soient remplis (p. ex., quand les critères d'un Épisode dépressif majeur sont réunis depuis 10 jours seulement, au lieu des 14 jours habituellement exigés) ; • si l'on estime que les symptômes sont cliniquement significatifs mais que l'on ignore s'ils représentent une récidive du trouble initial, on peut porter le diagnostic adapté assorti de la catégorie « non spécifié » ; • si l'on estime que les symptômes ne sont pas cliniquement significatifs, il n'est pas nécessaire de porter un diagnostic supplémentaire, actuel ou provisoire, mais la spécification « dans les antécédents » peut être notée (voir ci-dessus).

Diagnostic principal/motif de la consultation Si plus d'un diagnostic est porté pour un sujet hospitalisé, le diagnostic principal est l'affection qui s'avère, après analyse, être la cause essentielle de l'admission du patient. Si plus d'un diagnostic est porté pour un sujet ambulatoire, le motif de la consultation

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Utilisation du manuel

est l'affection principale pour laquelle seront prescrits les soins lors de la prise en charge ambulatoire. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation est dans la plupart des cas l'objet principal de l'examen et du traitement. Il est souvent difficile, et parfois arbitraire, de déterminer quel est le diagnostic principal ou le motif de la consultation, notamment quand il y a un « diagnostic double » (un diagnostic lié à l'utilisation d'une substance comme la Dépendance à l'amphétamine associé à un diagnostic sans rapport avec l'utilisation d'une substance comme la Schizophrénie). Le choix du diagnostic « principal » peut être par exemple problématique chez une personne hospitalisée à la fois pour Schizophrénie et pour Intoxication à l'amphétamine car les deux affections peuvent avoir rendu nécessaire au même degré l'admission et le traitement en milieu hospitalier. Des diagnostics multiples peuvent être enregistrés sur plusieurs axes (voir p. 33) ou non (voir p. 44). Le diagnostic principal, s'il appartient à l'Axe I, est indiqué en premier. Les autres troubles sont notés par ordre d'importance clinique et thérapeutique. Quand un patient a en même temps des diagnostics sur l'Axe I et sur l'Axe II, on suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation correspond à ce qui est enregistré sur l'Axe I, à moins que le diagnostic de l'Axe II soit suivi du qualificatif « diagnostic principal » ou « motif de la consultation ».

Diagnostic provisoire Il est possible de recourir à la spécification provisoire quand on a de fortes raisons de penser que tous les critères d'un trouble finiront par être remplis et que l'information disponible est insuffisante pour faire un diagnostic avec certitude. Le clinicien peut indiquer l'incertitude du diagnostic en ajoutant la mention « provisoire » après le diagnostic. Un patient peut par exemple sembler présenter un Trouble dépressif majeur mais être incapable de relater ses antécédents de manière assez détaillée pour que l'on puisse établir si tous les critères du diagnostic sont remplis. Un autre emploi du terme provisoire est le cas où le diagnostic différentiel dépend seulement de la durée de la maladie. Le diagnostic de Trouble schizophréniforme requiert par exemple une durée inférieure à 6 mois et ne peut être porté que de manière provisoire tant qu'une rémission n'est pas survenue.

Emploi des catégories « non spécifié » Compte tenu de la diversité des tableaux cliniques, la nomenclature diagnostique ne peut pas couvrir toutes les situations possibles. C'est pour cette raison que chaque classe diagnostique est pourvue d'au moins une catégorie « non spécifié » (NS) et parfois même de plusieurs. Le diagnostic NS peut être indiqué dans quatre situations : • Le tableau correspond aux critères généraux des troubles mentaux d'une classe diagnostique donnée mais les symptômes ne satisfont les critères d'aucun des troubles spécifiques de cette classe. Cela peut être le cas quand les symptômes n'atteignent pas le seuil diagnostique d'un des troubles spécifiques ou bien quand le tableau est atypique ou mixte. • Le tableau répond à un regroupement de symptômes qui n'a pas été inclus dans la classification du DSM-IV mais cause une souffrance ou une déficience cliniquement significative. Des critères de recherche pour certains ensembles de symptômes ont été inclus clans l'Annexe B (« critères et axes proposés pour

Différentes façons d'indiquer l'incertitude diagnostique

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des recherches supplémentaires »). Dans ces cas, le texte renvoie à la page de l' Annexe B Où les critères de recherche sont présentés. • L'étiologie est incertaine (on ignore si le trouble est dû à une affection médicale générale, à une substance ou s'il est primaire). • Il n'a pas été possible de recueillir correctement l'information (p. ex., dans une situation d'urgence) ou celle-ci se révèle contradictoire ou incohérente mais on dispose d'éléments suffisants pour se situer dans une classe diagnostique donnée (le clinicien peut p. ex., affirmer la présence de symptômes psychotiques mais n'a pas d'assez d'éléments pour faire le diagnostic d'un trouble psychotique spécifique).

Différentes façons d'indiquer l'incertitude diagnostique Le tableau suivant indique les différentes manières d'indiquer l'incertitude diagnostique : Appellation

Exemples de situations cliniques

Codes Z ou [V] (autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique)

Information insuffisante pour déterminer si un problème est dû à un trouble mental (p. ex., des difficultés scolaires, un comportement antisocial de l'adulte)

R69 [799.9] Affection ou diagnostic différé sur l'Axe I

L'information disponible ne permet pas de porter un jugement diagnostique sur une affection ou un diagnostic de l'Axe I

R46.8 [799.9] Diagnostic différé sur l'Axe II

L'information disponible ne permet pas de porter un jugement diagnostique sur une affection ou un diagnostic de l'Axe II

F99 [300.9] Trouble mental non spécifié (non psychotique)

Assez d'information pour éliminer un Trouble psychotique mais sans pouvoir spécifier davantage

F29 [298.9] Trouble psychotique non spécifié

Assez d'information pour affirmer la présence d'un Trouble psychotique mais sans pouvoir spécifier davantage

FO à F9 [Classe de trouble] non spécifié p. ex., Trouble dépressif non spécifié

Assez d'information pour indiquer la catégorie de troubles qui est présente mais sans pouvoir spécifier davantage, soit parce qu'on n'a pas assez d'informations pour faire un diagnostic plus précis, soit parce que les caractéristiques du trouble ne correspondent aux critères d'aucune des catégories spécifiques de cette classe

[Diagnostic spécifique] (provisoire) p. ex., Trouble schizophréniforme (provisoire)

Assez d'information pour faire un diagnostic « de travail » mais le clinicien souhaite indiquer un certain degré d'incertitude

6 Utilisation du manuel

Critères fréquemment utilisés Critères utilisés pour exclure d'autres diagnostics et pour suggérer des diagnostics différentiels Les groupes de critères de ce manuel comportent généralement des critères d'exclusion qui sont nécessaires pour établir des limites entre les différents troubles et pour clarifier les diagnostics différentiels. Les critères d'exclusion sont exprimés de plusieurs manières dans le DSM-1V pour traduire les différents types possibles de relations entre les troubles : • « Les critères de... n'ont jamais été réunis » Ce critère d'exclusion sert à

définir une hiérarchie longitudinale entre les troubles fondée sur les antécédents du patient. Par exemple, un diagnostic de Trouble dépressif majeur ne peut plus être fait à partir du moment où un patient a présenté un Épisode maniaque auquel cas on doit faire un diagnostic de Trouble bipolaire de type I. • « Les critères de... ne sont pas remplis » Ce critère d'exclusion sert à établir une hiérarchie entre des troubles ou des sous-types qui sont considérés de manière transversale. Par exemple, la spécification « avec caractéristiques mélancoliques » prend le pas sur celle de « avec des caractéristiques atypiques » quand il s'agit de décrire un Épisode dépressif majeur actuel. • « Ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution de... » Ce critère d'exclusion indique qu'un trouble ne doit pas être diagnostiqué quand ses symptômes sont observés uniquement au cours de l'évolution d'un autre trouble. Par exemple, on ne peut pas faire un diagnostic distinct de démence si le tableau correspondant survient seulement pendant un Delirium ; de même un Trouble de conversion n'est pas diagnostiqué séparément s'il est observé seulement dans le cadre d'une Somatisation ; on ne fait pas non plus un diagnostic indépendant de Boulimie (Bulimia Nervosa) si ce tableau survient seulement pendant des épisodes d'Anorexie mentale. Ce critère d'exclusion est typiquement utilisé dans les cas où les symptômes d'un trouble donné représentent également des caractéristiques associées ou un sousensemble des symptômes d'un autre trouble qui est prioritaire dans la hiérarchie diagnostique. Même pendant des périodes de rémission partielle, le trouble qui est prioritaire dans la hiérarchie diagnostique doit être considéré comme étant encore en « évolution ». Cependant, le trouble qui serait exclu peut parfois être diagnostiqué séparément s'il survient de manière indépendante (p. ex., si le trouble prioritaire est en rémission complète). • « N'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., un médicament, une substance donnant lieu à abus) ou à une affection médicale générale. » Ce critère d'exclusion indique que l'on doit

d'abord rechercher et exclure comme étiologie une affection médicale générale ou l'induction par une substance avant de faire le diagnostic du trouble (p. ex., le Trouble dépressif majeur ne peut être diagnostiqué qu'après l'exclusion d'étiologies impliquant une affection médicale générale ou une substance). • « ... n'est pas mieux expliqué par... » Ce critère d'exclusion indique que les troubles mentionnés doivent être pris en compte clans le diagnostic différentiel du tableau psychopathologique et que clans les cas limites le jugement

Critères fréquemment utilisés

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clinique doit déterminer le diagnostic le plus adapté. Dans ce cas, il est conseillé de se référer au paragraphe du chapitre correspondant portant sur le « diagnostic différentiel ». Il est convenu dans le DSM-IV que des diagnostics multiples sont possibles quand le tableau répond aux critères de plusieurs troubles. Il existe trois cas où les critères d'exclusion mentionnés ci-dessus permettent d'établir une hiérarchie diagnostique (et s'opposent ainsi à des diagnostics multiples) ou bien attirent l'attention sur le diagnostic différentiel (et limitent les diagnostics multiples) : • Si un Trouble mental dû à une affection médicale générale ou à un Trouble induit par une substance est à l'origine des symptômes, ce diagnostic a priorité sur celui du trouble mental primaire correspondant au même tableau clinique (p. ex., un Trouble de l'humeur induit par la cocaïne exclut le diagnostic de Trouble dépressif majeur). Dans ce cas, un critère d'exclusion contenant la phrase « n'est pas dû aux effets physiologiques directs de... « figure parmi les critères du trouble primaire. • Quand les symptômes principaux (ou accessoires) (l'un trouble envahissant (p. ex., la schizophrénie) incluent des symptômes qui définissent un trouble moins envahissant (p. ex., le Trouble dysthymique), un des trois critères (l'exclusion suivants figure dans les critères du trouble moins envahissant : « les critères de... n'ont jamais été remplis », « les critères de... ne sont pas remplis » ou « ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution de... ». • Lorsque les frontières entre les diagnostics sont particulièrement mal définies, la phrase « ... n'est pas mieux expliqué par... » indique que c'est le jugement clinique qui doit déterminer le diagnostic le plus adapté. Par exemple, le Trouble panique avec agoraphobie inclut le critère « n'est pas mieux expliqué par une Phobie sociale » et, à l'inverse, la Phobie sociale comporte le critère « n'est pas mieux expliqué par un Trouble panique avec agoraphobie » pour traduire le fait que la frontière entre les deux diagnostics est particulièrement complexe. Dans certains cas, il peut être indiqué de porter les deux diagnostics.

Critères des troubles induits par une substance Il est souvent difficile d'affirmer qu'un tableau clinique est induit par une substance, c'est-à-dire qu'il est la conséquence physiologique directe de l'intoxication ou du sevrage à une substance, de l'utilisation (l'un médicament ou de l'exposition à une substance toxique. Pour faciliter le diagnostic, les deux critères suivants figurent avec chaque Trouble induit par une substance. Ces critères visent à fournir des indications générales et permettent également au clinicien de déterminer si le tableau clinique est mieux expliqué par les effets physiologiques directs d'une substance. Pour plus de détails sur ce point, voir p. 241. B. Les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires mettent en évidence (1) ou (2) : (1) les symptômes sont apparus pendant l'intoxication ou le sevrage à une substance ou clans le mois qui a suivi

8 Utilisation du manuel

(2) l'utilisation d'un médicament est étiologiquement liée à la perturbation C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble non induit par une substance. Les éléments suivants peuvent indiquer qu'un trouble non induit par une substance rend mieux compte des symptômes : les symptômes ont précédé le début de l'utilisation de la substance (ou du médicament) ; les symptômes persistent de façon prolongée (p. ex., un mois environ) après la fin d'un sevrage aigu ou d'une intoxication sévère et sont nettement excessifs par rapport à ce que l'on pourrait attendre vu le type et la quantité de substance consommée ou la durée de la consommation ; ou bien d'autres arguments suggèrent l'existence d'un trouble indépendant qui n'est pas induit par une substance (p. ex., des antécédents d'épisodes récurrents qui ne sont pas liés à une substance).

Critères d'un trouble mental dû à une affection médicale générale Le critère suivant a pour but de préciser les conditions étiologiques qui doivent être remplies pour les Troubles mentaux dus à une affection médicale générale (p. ex., un Trouble de l'humeur dû à une hypothyroïdie). Pour plus de détails, voir p. 209. Les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires mettent en évidence que la perturbation est une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale.

Critères de significativité clinique La définition d'un trouble mental donnée dans l'introduction du DSM-IV stipule qu'il doit exister une souffrance ou une altération cliniquement significatives. Pour souligner l'importance de ce point, il y a pour la plupart des troubles un critère de significativité clinique (habituellement rédigé ainsi : « ... cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel, ou clans d'autres domaines importants »). Ce critère permet de définir un seuil pour le diagnostic d'un trouble dans les situations où le tableau clinique n'est pas pathologique en lui-même (notamment dans les formes cliniques mineures) et peut survenir chez des individus chez lesquels un diagnostic de « trouble mental » n'est pas justifié. L'évaluation de ce critère et en particulier l'appréciation du fonctionnement de la personne relèvent par essence d'un jugement clinique fin. 11 s'avère souvent nécessaire pour estimer les performances d'une personne de s'appuyer sur des informations provenant de membres de sa famille ou de tiers en plus de celles fournies par le sujet.

Types d'informations figurant dans le texte du DSM-IV Le texte du DSM-IV décrit chaque trouble d'une manière systématique avec les paragraphes suivants : « caractéristiques diagnostiques », « sous-types et/ou spécifications », « procé-

Types d'informations figurant dans le texte du DSM-IV 9

dures d'enregistrement », « caractéristiques et troubles associés », « caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe », « prévalenee », « évolution », « aspects familiaux » et « diagnostic différentiel ». Un paragraphe peut être omis si aucune information n'est disponible. Parfois, un paragraphe peut figurer dans l'introduction générale du chapitre traitant d'un ensemble de troubles si plusieurs de ces troubles partagent des caractéristiques communes. Caractéristiques diagnostiques.

Ce paragraphe clarifie le sens ries critères diagnostiques et fournit souvent des exemples pour les illustrer. Sous-types et/ou spécifications.

Ce paragraphe comporte des définitions et de brèves discussions concernant divers sous-types ou spécifications. Procédures d'enregistrement.

Ce paragraphe donne des instructions pour noter le nom du trouble et pour choisir et enregistrer le code diagnostique approprié selon la CIM-9-MC. Il donne aussi des indications pour employer les sous-types et/ou les spécifications utiles. Caractéristiques et troubles associés.

Ce paragraphe est habituellement divisé en

trois parties :

• Caractéristiques et troubles mentaux associés. Cette section décrit des caractéristiques cliniques qui sont souvent associées au trouble mais qui ne sont pas considérées comme essentielles pour le diagnostic. Parfois, il s'agit de caractéristiques qui ont été proposées comme d'éventuels critères diagnostiques mais qui n'étaient pas assez sensibles ou spécifiques pour être retenues dans la version finale. Cette section inclut aussi d'autres troubles mentaux qui sont associés au trouble en question. Quand cela est connu, il est précisé si ces troubles associés précèdent le trouble en question, sont concomitants ou bien représentent une conséquence (p. ex., une démence persistante induite par l'alcool est une conséquence d'une Dépendance chronique à l'alcool). Si possible, cette section comporte aussi des informations sur les facteurs prédisposants et sur les complications. • Examens complémentaires. Cette section donne des informations sur trois types d'examens complémentaires éventuellement utiles : 1) des examens complémentaires qui ont une valeur « diagnostique » p. ex., des enregistrements polysomnographiques dans certains troubles du sommeil ; 2) des examens complémentaires qui n'ont pas de valeur diagnostique niais qui montrent des résultats anormaux chez une certaine proportion des patients par rapport à la population normale — p. ex., la taille des ventricules cérébraux, mesurée par imagerie cérébrale, en tant que validateur du « construct » de schizophrénie ; 3) des examens complémentaires perturbés lors de complications du trouble - par exemple un déséquilibre électrolytique chez des patients souffrant d'Anorexie mentale. • Examen physique et tections médicales générales. Cette section apporte des informations sur les symptômes relevés dans les antécédents ou sur les signes notés lors de l'examen physique qui peuvent avoir une signification diagnostique sans pour autant être essentiels - par exemple des érosions des dents dans la Boulimie (Bulimia Nervosa), Les troubles qui sont codés en

10

Utilisation du manuel

dehors du chapitre sur les « Troubles mentaux et troubles du comportement » de la C1M mais qui sont associés au trouble en question sont aussi inclus ici. Comme pour les troubles mentaux associés, le type d'association (antériorité, concomitance, conséquence) est indiqué s'il est connu — la cirrhose est par exemple une conséquence de la Dépendance à l'alcool. Ce paragraphe fournit au clinicien des renseignements sur les formes cliniques en rapport avec l'environnement culturel, l'âge (petite enfance, enfance, adolescence, âge adulte, troisième âge) ou le sexe. Ce paragraphe comporte aussi des informations sur la prévalence du trouble en fonction de la culture, de l'âge et du sexe (p. ex., le rapport de la prévalence chez la femme et chez l'homme ou sex-ratio). Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe.

Ce paragraphe expose ce qui est connu en matière de prévalence instantanée, de prévalence sur la vie entière, d'incidence et de risque de survenue pendant l'existence. Si possible, cette information est fournie pour différents échantillons (p. ex., Prévalence.

dans la population générale, dans le cadre des soins primaires, dans les consultations spécialisées de soins ambulatoires, en hospitalisation psychiatrique). Évolution. Ce paragraphe décrit les modalités typiques du tableau clinique et de l'évolution du trouble pendant l'existence. Il s'agit d'informations sur l'âge et le mode

de début typiques (p. ex., brutal ou insidieux), sur le mode évolutif — épisodique ou continu, sur la survenue sous la forme d'épisodes isolés ou récurrents, sur la durée habituelle de la maladie et de ses épisodes, et enfin sur la progression habituelle au fil du temps (stabilisation, aggravation ou amélioration).

Ce paragraphe aborde les données concernant la fréquence des troubles chez les parents au premier degré des patients par rapport à la population générale. Les autres troubles qui ont aussi tendance à être observés plus souvent dans Aspects familiaux.

la famille des patients sont également mentionnés. L'information concernant la nature véritable du trouble (p. ex., données en provenance d'études de jumeaux, modes de transmission génétique connus) est aussi fournie dans cette section. Diagnostic différentiel. Ce paragraphe discute la manière de distinguer le trouble en question des autres troubles pouvant avoir une présentation similaire.

Organisation et plan du DSM-IV Le DSM-IV distingue 16 classes diagnostiques majeures de troubles (p. ex., les Troubles liés à une substance, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux) et comporte en plus un chapitre supplémentaire pour les autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique ». Le premier chapitre est consacré aux « Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première, la deuxième enfance ou l'adolescence ». La présence d'une classe diagnostique fondée sur l'âge de survenue répond à un souci de facilité et n'a pas de caractère contraignant. Bien que les troubles de ce chapitre se manifestent habituellement dès l'enfance ou l'adolescence, certains patients (p. ex., dans le cas du Trouble déficitaire de l'attention/Hyperactivité) peuvent ne faire l'objet d'un examen qu'a l'âge

Organisation et plan du DSM-IV 11

adulte. Inversement, il n'est pas rare que d'autres troubles classés dans d'autres chapitres débutent dès l'enfance ou l'adolescence (p. ex., Trouble dépressif majeur, Schizophrénie, Trouble anxieux généralisé). Les praticiens qui travaillent essentiellement avec des enfants et des adolescents doivent donc connaître l'ensemble du manuel ; de la même façon, ceux qui travaillent surtout avec des adultes doivent néanmoins être familiarisés avec ce premier chapitre. Les trois chapitres suivants — « Delirium, Démence, Troubles amnésiques et autres Troubles cognitifs », « Troubles mentaux dus à une affection médicale générale » et « Troubles liés à une substance » — étaient tous regroupés clans le DSM-III-R au sein du seul chapitre des » Troubles mentaux organiques ». Le terme de « Trouble mental organique » n'est plus utilisé dans le DSM-IV car il laissait supposer à tort que les autres troubles mentaux n'ont pas de substrat biologique. Comme dans le DSM-III-R, ces chapitres sont placés dans le manuel avant les autres troubles car ils sont prioritaires pour le diagnostic différentiel (p. ex., une humeur dépressive liée à l'utilisation d'une substance doit être exclue avant tout diagnostic de Trouble dépressif majeur). Pour faciliter le diagnostic différentiel, des listes exhaustives des troubles mentaux dus à une affection médicale générale et des troubles liés à une substance figurent clans ces chapitres, tandis que le texte et les critères correspondants sont renvoyés aux chapitres traitant des troubles mentaux qui ont des symptômes similaires et qui font l'objet d'un diagnostic différentiel. Ainsi, le texte et les critères correspondant aux Troubles de l'humeur liés à une substance figurent clans le chapitre consacré aux Troubles de l'humeur. Tous les autres chapitres (hormis les Troubles de l'adaptation) sont organisés selon un principe qui est de regrouper les troubles en fonction de leur sémiologie commune afin de faciliter le diagnostic différentiel. Le chapitre sur les « Troubles de l'adaptation repose sur un principe différent car il associe des troubles qui partagent une étiologie commune (dans ce cas une réaction inadaptée à un facteur de stress). Les Troubles de l'adaptation comprennent de ce fait des tableaux cliniques hétérogènes (p. ex., Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, Trouble de l'adaptation avec anxiété, Trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites). Enfin, le DSM-IV comporte un chapitre pour les « Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique «. Le DSM-1V comprend 11 annexes : Cette Annexe présente six arbres de décision (pour les Troubles mentaux dus à une affection médicale générale, les Troubles induits par une substance, les Troubles psychotiques, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux et les Troubles somatoformes). Ils ont pour but d'aider le clinicien à faire un diagnostic différentiel et à comprendre la structure hiérarchique du DSM-IV.

Annexe A : Arbres de décision pour le diagnostic différentiel.

Cette Annexe comporte diverses propositions dont l'inclusion éventuelle clans le DSM-IV a été discutée. Des textes brefs et des critères diagnostiques de recherche sont présentés pour les entités suivantes : le trouble post-commotionnel, le trouble neuro-cognitif léger, le sevrage à la caféine, le trouble dépressif postpsychotique de la schizophrénie, le trouble détériorant- si mple, le trouble dysphorique prémenstruel, le trouble dépressif mineur, le trouble dépressif récurrent bref, le trouble mixte anxiété-dépression, le trouble factice par procuration, les états (le transe dissociative, l' Hyperphagie bouliAnnexe B : Critères et axes proposés pour des études supplémentaires.

12 Utilisation du manuel

mique (« binge eating »), la personnalité dépressive, la personnalité passive- agressive, le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, le syndrome malin des neuroleptiques, la dystonie aiguë induite par les neuroleptiques, l'akathisie aiguë induite par les neuroleptiques, les dyskinésies tardives induites par les neuroleptiques, et le tremblement d'attitude induit par un médicament. De plus, un choix de dimensions pour décrire la schizophrénie et un Critère alternatif B pour le trouble dysthymique figurent dans cette annexe. Enfin, trois axes sont proposés l'Échelle de fonctionnement défensif, l'Échelle d'évaluation globale du fonctionnement relationnel [EGFR] 3 et l'Échelle d'évaluation du fonctionnement social et professionnel [EFSPP*. Annexe C : Glossaire des termes techniques.

Cette Annexe comporte des définitions de certains termes afin d'aider l'utilisateur à appliquer les critères diagnostiques.

Annexe D : Liste des modifications figurant dans le texte révisé du DSM-IV.

Cette Annexe parcourt les changements résultant du processus de révision du texte du DSM-IV.

Annexe E : Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR.

Il s'agit d'une liste alphabétique des troubles et des affections du DSM-IV (avec les codes selon la CIM-9-MC). Cette liste a pour but de faciliter la recherche des codes diagnostiques.

Annexe F : Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10. Il s'agit d'une liste des diagnostics et des affections du DSM-

IV selon le numéro de leur code diagnostique (CIM-9-MC). Cette liste vise à faciliter la recherche du nom des catégories diagnostiques. Annexe G (Version originale américaine) : Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales et de troubles induits par un médicament. Cette Annexe contient une liste des codes de la CIM-9-MC pour

diverses affections médicales générales et sert à faciliter le codage sur l'Axe III. Cette Annexe indique aussi les codes E de la CIM-9-MC pour divers médicaments qui peuvent provoquer des troubles iatrogènes à close thérapeutique. Les codes E peuvent, si on le souhaite, être enregistrés sur l'Axe I à la suite du trouble en question (p. ex., 292.39 Trouble de l'humeur induit par un contraceptif oral, avec caractéristiques dépressives ; E932.2 contraceptifs oraux). Annexe G (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes de la CIM-9. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les codes

de la CIM-9 pour les personnes travaillant dans des pays où la CIM-9 reste la nomenclature officielle. : La nomenclature officielle étant en France la CIM-10, nous n'avons pas retenu cette annexe dans la version française du Manuel. 3. Angl. Global Assessmem of Relational Functioning Scale ou GARF. 4. Angl. Social and Occupational Functioning Assessinent Scale ou SOFAS.

Organisation et plan du DSM-IV 13

Annexe H (Version originale américaine) : Classification du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10. Lors de la publication de la révision du texte du DSM-IV

(à la fin du printemps 2000), le système officiel de codage utilisé aux États-Unis est encore la Classification Internationale des Maladies, Neuvième Révision Modifications Cliniques (CIM-9-MC). Dans le reste du monde, le plus souvent, le système officiel de codage est la Classification Statistique Internationale des maladies et problèmes de santé connexes, dixième édition (CIM-10 ou ICD-10). Cette annexe contient l'ensemble de la classification du DSM-IV avec les codes diagnostiques de la CIM-10 pour faciliter l'usage international du DSM-1V. Annexe H (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes de la CIM-9-MC. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les

codes de la CIM-9-MC pour les personnes travaillant dans des pays où la CIM-9-MC reste la nomenclature officielle. La version standard du DSM-1V publiée aux Etats-Unis continuera à utiliser les codes diagnostiques de la CIM-9-MC tant que le gouvernement américain n'aura pas remplacé l'usage de la C1M-9 par celui de la CIM-10, ce qui ne devrait pas survenir avant l'an 2000. Avertissement des traducteurs : La classification du DSM-IV est présentée p. 15 et

suivantes avec les codes de la CIM-10 et, entre crochets, ceux de la CIM-9-MC. Cette présentation rend inutile l'Annexe H dans la version française de l'ouvrage.

Annexe I : Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres à une culture donnée. Cette Annexe comporte deux par-

ties. La première présente un aperçu des aspects culturels afin d'aider le clinicien à apprécier et à noter correctement le rôle du contexte culturel du patient. La deuxième partie est un glossaire de divers syndromes propres à une culture donnée.

Il s'agit d'une liste des conseillers, des participants aux études sur le terrain et des autres personnes ou organismes qui ont contribué au développement du DSM-IV.

Annexe J : Collaborateurs du DSM-IV.

Dans cette annexe figurent les noms des conseillers qui ont contribué à la révision du texte du DSM-IV.

Annexe K : Conseillers pour la révision du texte du DSM-IV.

La classification du DSM4V-TR (avec les codes de la CIM-10 et de la CIM-9-MC) 1 N.-B. : Les codes de la CIM-10 sont suivis des codes DSM (CIM-9-MC) entre crochets. N.S. = Non spécifié. Un X figurant clans un code diagnostique indique qu'un chiffre spécifique est demandé. Une parenthèse ( ) figure clans l'intitulé de certains troubles pour indiquer que le nom d'un trouble mental spécifique ou d'une affection médicale générale doit être inséré lorsqu'on enregistre le terme (p. ex., F05.0 [293.0] Delirium dû à une hypothyroïdie). Les chiffres entre parenthèses indiquent les numéros de page. Si les critères sont actuellement réunis, une des spécifications suivantes concernant la sévérité peut être notée après le diagnostic : Léger Moyen Sévère Si les critères ne sont plus réunis, une des spécifications suivantes peut être retenue : En rémission partielle En rémission complète Antécédents 1. Figure en annexe H de h version originale.

Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence (45) RETARD MENTAL (47) N. B. : A coder sur l'Axe II -

F70.x [317] Retard mental léger (49) F71.x [318.0] Retard mental moyen (49) F72.x [318.1] Retard mental grave (50) F73.x [318.2] Retard mental profond (50) F79.x [319] Retard mental, sévérité non spécifiée (50) TROUBLES DES APPRENTISSAGES

(56) F81.0 [315.001 Trouble de la lecture (58) F81.2 [315.1] Trouble du calcul (61) F81.8 [315.2] Trouble de l'expression écrite (62) F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages NS (65) TROUBLE DES HABILETÉS MOTRICES (65)

F82

[315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination (05)

16

La classification du DSM-IV-TR

TROUBLES DE LA COMMUNICATION

(67) F80.1 [315.31] Trouble du langage de type expressif (67) F80.2 [315.32] Trouble du langage de type mixte, réceptif/ expressif (71) F80.0 [315.39] Trouble phonologique (75) F98.5 [307.0] Bégaiement (78) F80.9 [307.9] Trouble de la communication, NS (80) TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT (80)

F84.0 [299.00] Trouble autistique (81) F84.1 [299.80] Autisme atypique (99) F84.2 [299.80] Syndrome de Rett (88) F84.3 [299.10] Trouble désintégratif de l'enfance (90) F84.5 [299.80] Syndrome d'Asperger (93) F84.9 1299.80] Trouble envahissant du développement NS (99) TROUBLES : DÉFICIT DE L'ATTENTION ET COMPORTEMENT PERTURBATEUR (99)



[314.xx] Déficit de l'attention/ hyperactivité (99) F90.0 [ .01] type mixte (102) F90.0 1 .00] type inattention prédominante (102) F90.0 [ .01] type hyperactivitéimpulsivité prédominante (102) F90.9 [314.9] Déficit de l'attention/ hyperactivité NS (109) F91.x [312. xx] Trouble des conduites (110) .81] à début pendant l'enfance [ .821 à début pendant l'adolescence [ .89] à début non spécifié F91.3 [313.81] Trouble oppositionnel avec provocation (117) F91.9 [312.9] Trouble comportement perturbateur NS (121)

TROUBLES DE L'ALIMENTATION ET TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES DE LA PREMIÈRE OU DE LA DEUXIÈME ENFANCE ( [21)

F98.3 [307.52] Pica (121) F98.2 [307.53] Mérycisme (123) F98.2 [307.59] Trouble de l'alimentation de la première ou de la deuxième enfance (125) TICS (128)

F95.2 [307.23] Syndrome de Gilles de la Tourette (130) F95.1 [307.22] Tic moteur ou vocal chronique (134) F95.0 [307.21] Tic transitoire (135) Spécifier si : Épisode isolé/ Récurrent

F95.9 [307.20] Tic NS (136)

TROUBLES DU CONTRÔLE SPHINCTÉRIEN (136)

Encoprésie (136) [787.6] Avec constipation et incontinence par débordement (136) F98.1 [307.7] Sans constipation ni incontinence par débordement (137) F98.0 [307.6] Énurésie (non due à une affection médicale générale) (138) R15

Spécifier le type Exclusivement nocturne/ Exclusivement diurne/ Nocturne et diurne

AUTRES TROUBLES DE LA PREMIÈRE ENFANCE, DE LA DEUXIÈME ENFANCE OU DE L'ADOLESCENCE (141)

F93.0 [309.21] Anxiété de séparation (141) Spécifier si : début précoce

F94.0 [313.231 Mutisme sélectif (146) F94.x 013.89] Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance (148) Spécifier le type: inhibé,' désinhibé

La classification du DSM-IV-TR

F98.4 [307.3] Mouvements stéréotypés (152)

maladie d'Alzheimer

G30.0 1331.01 sur l'Axe III) (179)

Spécifier si Avec

comportement d'automutilation

F98.9 [313.9] Trouble de la première F89 enfance, de la deuxième enfance ou de l'adolescence NS (156)

17

.00 [ .00 [ .01 [ .03 [

.10] Sans perturbation du comportement .11] Avec perturbation du comportement .12] Avec idées délirantes .13] Avec humeur dépressive Spécifier si : Avec perturbation

dam, Démence, ble amnésique autres Troubles itifs (157) DELIRIUM (158)

F05.0 [293.0] Delirium dû à... [Indiquer l'affection médicale générale] (164)

Flx.03

Delirium dû à l'intoxication par une substance (se référer aux Troubles liés à une substance pour les codes spécifiques de chaque substance) (166)

F1x.4x

Delirium dû au sevrage d'une substance (se référer aux Troubles liés à une substance pour les codes spécifiques de chaque substance) (169)

Delirium dû à des étiologies multiples (coder chaque étiologie spécifique) (170)

F05.9 [780.09] Delirium NS (171) DÉMENCE (171)

F00.0x [294.1x] I Démence de type Alzheimer, à début précoce (coder aussi la

du comportement F00.1x [294.1x] 1 Démence de type

Alzheimer, à début tardif (coder aussi la maladie d'Alzheimer G30.1 1331.01 sur l'Axe III) (179) .10[ .10] Sans perturbation du comportement .11 [ .11] Avec perturbation du comportement F01.xx [290.4x] Démence vasculaire (183) .x0 [ .40] Non compliquée (184) .xl [ .41] Avec delirium (184) .xl [ .42] Avec idées délirantes .x3 [ .43] Avec humeur dépressive Spécifier si : Avec perturbation du comportement Coder la présence ou l'absence d'une perturbation du comportement au cinquième chiffre pour Démence due

à une affection médicale générale (187) 0 = Sans perturbation du comportement 1 = Avec perturbation du comportement F02.4 [294.1x] 1 Démence due à la maladie du V1H (coder aussi l'infection du sTstème nerveux central par le VIII 042 sur l'Axe III) (189) F02.8 [294.1x] l Démence due à un traumatisme crânien (coder aussi la lésion

1. Codes CIM-9-CM appliqués à partir du 1" octobre 2000.

18 La classification du DSM-IV-TR

cérébrale S09.9 /854.00] sur l'Axe III) (189)

F02.3 [294.1x] I Démence due à la maladie de Parkinson (coder aussi I

Spécifier

Flx.6

T ro uble amnésique

persistant induit par une substance (se référer aux

la maladie de Parkinson G20 sur l'Axe III) (190)

Troubles liés à une substance pour les codes spécifiques de chaque substance) (204)

F02.2 [294.1x] Démence due à la maladie de Huntington (coder aussi la maladie de Huntington G10 sur l'Axe III) (190)

F02.0 [294.1x] 1 Démence due à la maladie de Pick (coder

maladie de CreutzfeldtJakob A81.0 sur l'Axe III)

Troubles mentaux dus à une affection médicale générale non classée ailleurs (209)

(192) F02.8 [294 lx] Démence due à... [Indiquer l'affection médicale générale non citée ci-dessus] (Coder aussi laffection médicale générale sur l'Axe HL)

(193) Démence persistante induite par une substance (se référer aux Troubles liés à une substance pour les codes spécifiques de chaque substance) (195)

F03

AUTRES TROUBLES COGNITIFS (207)

F06.x [294.9] Trouble cognitif NS (207) F07.x

1

F02.8 [

R41.3 [294.8] Trouble amnésique NS (207)

aussi la maladie de Pick G31.0 sur l'Axe III) (191)

F02.1 [294.1x] I Démence due à la maladie de CreutzfeldtJakob (coder aussi la

F1x.73 [

: transitoire/

chronique

Démence due 3 des étiologies multiples (code• chaque étiologie spécifique F0.02) (197) [294.8] Démence NS (198)

TROUBLES AMNÉSIQUES (199) F04 294.0] Trouble amnésique dû à... [Indiquer l'affection médicale générale] (202)

F06.1 [293.89] Trouble catatonique dû à... [Indiquer l'affection médicale générale] (213)

F07.0 [310.1] Modification de la personnalité due à...

F09

[Indiquer l'affection médicale générale] (215) Spécifier le type : labile/ clésinhibéiagresseapatIlique/ paranoïaque/autre type/type combiné/type non spécifié [293.9] Trouble mental NS dû à... [Indiquer l'affection médicale générale] (219)

Troubles liés à une substance (221) Les spécifications suivantes peuvent s'appliquer à la Dépendance à une substance

1. Cocles (.:I M-9-CM appliqués à partir du 1" octobre 2000.

La classification du DSM-IV-TR

'Avec dépendance physique/Sans dépendance physique b Rémission précoce complete/Rémission précoce partielle/Rémission prolongée complète/ Rémission prolongée partielle `En environnement protégé d Traitement par agoniste Les spécifications suivantes s'appliquent aux Troubles induits par une substance comme suit : 'Avec début pendant l'intoxication/ 'Avec début pendant le sevrage TROUBLES LIÉS À L'ALCOOL (245) Troubles liés à l'utilisation d'alcool

(246) F10.2x [303.90] Dépendance alcoolique "' h (246) F10.1 [305.00] Abus d'alcool (247) Troubles induits par l'alcool (247) F10.0x [303.00] Intoxication alcoolique (247) F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique (248) Spécifier si : Avec perturbation

des perceptions

F10.03 [291.0] Delirium par intoxication alcoolique (166) F10.4x [291.0] Delirium du sevrage alcoolique (168) F10.73 [291.2] Démence persistante induite par l'alcool (195) F10.6 [291.1] Trouble amnésique persistant induit par l'alcool (204) F10.5x [291.x] Trouble psychotique induit par l'alcool (392) .51 [ .5] Avec idées délirantes .52 [ .3] Avec hallucinations'"' F10.8 [291.89] Trouble de l'humeur induit par l'alcool (466) F10.8 [291.89] Trouble anxieux induit par l'alcool' . (553) F10.8 [291.89] Dysfonction sexuelle induite par l'alcool' (649) F10.8 [291.89] Trouble du sommeil induit par l'alcool '• ' (757) F10.9 [291.9] Trouble lié à l'alcool NS (257)

19

TROUBLES LIÉS À L'AMPHÉTAMINE (OU AUX AMPHÉTAMINIQUES) (257) Troubles liés à l'utilisation d'amphétamine (259) F15.2x [304.40] Dépendance à

l'amphétamine a ' h (' (259) F15.1 [305.70] Abus d'amphétamine (260) Troubles induits par l'amphétamine

(260) F15.0x [292.89] Intoxication à l'amphétamine (260) F15.04 Spécifier si Avec perturbations des perceptions

F15.3x [292.0] Sevrage à l'amphétamine (262) F15.03 [292.81] Delirium par intoxication à l'amphétamine (166) F15.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par l'amphétamine (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations' F15.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par l'amphétamine' ' (466) F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par l'amphétamine' (553) F15.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par l'amphétamine' (649) F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par l'amphétamine '• ' (757) F15.9 [292.9] Trouble lié à l'amphétamine NS (266) TROUBLES LIÉS À LA CAFÉINE (26 7 ) Troubles induits par la caféine (267)

Fl 5.0x [305.90] Intoxication à la caféine (267) F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la caféine' (553) F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la caféine' (757) F15.9 [292.9] Trouble lié à la caféine NS (271)

20

La classification du DSM-IV-TR

TROUBLES LIÉS AU CANNABIS (271)

F12.2x [304.30] Dépendance au a cannabis ' 1), ' (272) F12.1 [305.20] Abus de cannabis (273) Troubles liés à l'utilisation de cannabis (272)

F12.0x [292.89] Intoxication au cannabis (273) F12.04 Spécifier si : Avec perturbations des perceptions F12.03 [292.81] Delirium par intoxication

au cannabis (166) F12.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par le cannabis (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F12.8 [292.89] Trouble anxieux induit par le cannabis' (553) F12.9 [292.9] Trouble lie au cannabis NS (278) TROUBLES LIÉS À LA COCAÏNE (279) Troubles liés à l'utilisation de cocaïne

(280) F14.2x [304.20] Dépendance à la cocaïne a (280) F14.1 [305.60] Abus de cocaïne (281) Troubles induits par la cocaïne (281) F14.0x [292.89] Intoxication à la cocaïne (281) F14.04 Spécifier si : Avec perturbations 'b'

c

des perceptions F14.3x [292.0] Sevrage à la cocaïne (283)

F14.03 [292.81] Delirium par intoxication à la cocaïne (166) F14.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par la cocaïne (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F14.8 [292.841 Trouble de l'humeur induit par la cocaïne (466) F14.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la cocaïne i • > (553) F14.8 [292.891 Dysfonction sexuelle induite par la cocaïne' (649)

F14.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la cocaïne (757) F14.9 [292.9] Trouble lié à la cocaïne NS (289) TROUBLES LIÉS AUX HALLUCINOGÈNES (289) Troubles liés à l'utilisation des hallucinogènes (290)

F16.2x [304.50] Dépendance aux hallucinogènes a (290) F16.1 [305.30] Abus d'hallucinogènes (291) Troubles induits par les hallucinogènes (292)

F16.0x [292.89] Intoxication aux hallucinogènes (292) F16.70 [292.89] Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flashbacks) (294) F16.03 [292.81] Delirium par intoxication aux hallucinogènes (166) F16.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les hallucinogènes (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F16.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les hallucinogènes' (466) F16.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les hallucinogènes' (553) F16.9 [292.9] Trouble lié aux hallucinogènes NS (297) TROUBLES LIÉS AUX SOLVANTS VOLATILS (297) Troubles liés à l'utilisation de solvants volatils (299)

F18.2x [304.60] Dépendance à des solvants volatils"' (299) F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils (300)

La classification du DSM-IV-TR

Troubles induits par des solvants volatils (300)

F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils (300) F18.03 [292.81] Delirium par intoxication aux solvants volatils (166) F18.73 [292.82] Démence persistante induite par des solvants volatils (195) F18.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par des solvants volatils (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations' F18.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils' (466) F18.8 [292.89] Trouble anxieux induit par des solvants volatils' (553) F18.9 [292.9] Trouble lié à des solvants volatils NS (305) TROUBLES LIÉS À LA NICOTINE

(305) Troubles liés à l'utilisation de nicotine (306)

F17.2x [305.1x] Dépendance à la nicotine a ' b ' (306) Trouble induit par la nicotine (307)

21

F11.03 [292.81] Delirium par intoxication aux opiacés (166) F11.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les opiacés (392) .11] Avec idées délirantes' .51 [ .52 [ .12] Avec hallucinations' F11.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les opiacés' (466) F11.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les opiacés' (649) F11.8 [292.89] Trouble de sommeil induit par les opiacés' (757) F11.9 [292.9]Trouble lié aux opiacés NS (321) TROUBLES LIÉS À LA PHENCYCLIDINE (OU AUX SUBSTANCES SIMILAIRES)

(322) Troubles liés à l'utilisation de phencyclidine (323)

F19.2x [304.60] Dépendance à la phencyclidine": h ' c (323) F19.1 [305.90] Abus de phencyclidine (324) Troubles induits par la phencyclidine

F17.3x [292.0] Sevrage à la nicotine (307) F17.9 [292.9] Trouble lié à la nicotine NS (311)

(324) F19.0x [292.89] Intoxication à la phencyclidine (324) F19.04 Spécifier si : Avec perturbations

TROUBLES LIÉS AUX OPIACÉS (312)

des perceptions F19.03 [292.81] Delirium par intoxication

Troubles liés à l'utilisation d'opiacés

(313) F11.2x [304.00] Dépendance aux Opiacés' c ' d (313) F11.1 [305.50] Abus d'opiacés (314) Troubles induits par les opiacés (314)

F11.0x [292.89] Intoxication aux opiacés (314) Spécifier si : Avec perturbations

des perceptions F11.3x [292.0] Sevrage aux opiacés (315)

à la phencyclidine (166) Fi 9.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par la phencyclidine (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .12] Avec hallucinations' .52 [ F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine' (466) F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par la phencyclidine' (553)

22

La classification du DSM-IV-TR

F19.9 [292.9] Trouble lié à la phencyclicline NS (328) TROUBLES LIÉS AUX SÉDATIFS, HYPNOTIQUES OU ANXIOLYTIQUES

(328) Troubles liés à l'utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (330) F13.2x [304.10] Dépendance aux sédatifs,

hypnotiques ou anxiolytiques": (330) F13.1 [305.40] Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (331) Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (332) F13.0x [292.89] Intoxication aux sédatifs,

hypnotiques ou anxiolytiques (332) F13.3x [292.0] Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (333)

hypnotiques ou anxiolytiques (466) F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques' (553) F13.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques' (649) F13.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques s (757) F13.9 [292.9] Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques NS (339) TROUBLE LIÉ À PLUSIEURS SUBSTANCES (340)

F19.2x [304.80] Dépendance b,à plusieurs

substances"'

spécifier si Avec perturbations

des perceptions F13.03 [292.81] Delirium par intoxication

aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (166) F13.4x [292.81] Delirium du sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (168) F13.73 [292.82] Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (195) F13.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (204) F13.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations" F13.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, ti

c

(340)

TROUBLES LIÉS À UNE SUBSTANCE AUTRE (OU INCONNUE) (340) Troubles liés à l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) (222)

F19.2x [304.90] Dépendance à une substance autre (ou inconnue) b : c. : d (222) F19.1 [305.90] Abus d'une substance autre (ou inconnue) (229) Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) (231)

F19.0x [292.89] Intoxication par une substance autre (ou inconnue) (231) F19.04

Spécifier si : Avec perturbations des perceptions

F19.3x [292.0]

Sevrage à une substance autre (ou inconnue) (232) Spécifier si : Avec perturbations

des perceptions F19.03 [292.81] Delirium par intoxication

à une substance autre (ou inconnue) (166)

La classification du DSM-IV-TR

F19.4x

Delirium du sevrage à une substance autre (ou inconnue) (168) F19.73 [292.82] Démence persistante induite par une substance autre (ou inconnue) (195) F19.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) (204) F19.5x [292.xx] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue) (392) .51 [ .11] Avec idées délirantes' .52 [ .12] Avec hallucinations"' F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) (466) F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) 1 . s (553) F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) (649) F19.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue)"' (757) F19.9 [292.9] Trouble lié à une substance autre (ou inconnue) NS (340)

izophrénie et autres ubles psychotiques 43) F20.xx [295.xx] Schizophrénie (344) La classification suivante de l'évolution longitudinale s'applique à tous les soustypes de schizophrénie' : 1.

Au 5' caractère de la CIM-10.

23

2 = Épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes (spécifier si : Avec symptômes négatifs prononces)/3 = épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes 0 = Continue (spécifier si : Avec symptômes négatifs prononcés) 4 = Épisode isolé en rémission partielle (spécifier si : Avec symptômes négatifs prononcés)/Épisode isolé en rémission complète 8 = Autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié F20.0x [295.30] type paranoïde (362) F20.1x [295.10] type désorganisé (363) F20.2x [295.20] type catatonique (364) F20.3x [295.90] type indifférencié (365) F20.5x [295.60] type résiduel (366) F20.8 [295.40] Trouble schizophréniforme (367) Spécifier si : Sans

caractéristiques de bon pronostic/Avec caractéristiques de bon pronostic F25.x

[295.70] Trouble schizo-affectif (369) Spécifier le type type

bipolaire/type dépressif F22.0

[297.1] Trouble délirant (374) Spécifier le type type

érotomaniaque/type mégalomaniaque/à type de jalousie/à type de persécution/ type somatique/type mixte/ type non spécifié

F23.8x [298.8] Trouble psychotique bref (381) Spécifier si Avec facteurs de

stress marqués/Sans facteurs de stress marqués/Avec début lors du post-partum

[297.3] Trouble psychotique partagé (385) F06.x [293.>o ou un déficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe 111. Note de codage :

F81.8 [315.2]

Trouble de l'expression écrite

Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de ce trouble est une faiblesse des capacités d'expression écrite (évaluées par des tests standardisés, passés de façon individuelle, ou par l'estimation de la qualité fonctionnelle de ces capacités), capacités qui sont nettement audessous du niveau escompté, compte tenu de l'âge chronologique du sujet, de son

F81.8 [315.2] Trouble de l'expression écrite

63

niveau intellectuel (mesuré par des tests), et d'un enseignement approprié à son âge (Critère A). La perturbation de l'expression écrite interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante faisant appel à l'écriture (Critère B). S'il existe un déficit sensoriel, les difficultés d'expression écrite dépassent celles habituellement associées à celui-ci (Critère C). S'il existe une maladie neurologique, une autre affection médicale générale ou un déficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III. On observe en général un mélange de difficultés touchant les capacités du sujet à composer des textes écrits, objectivées par des erreurs de grammaire ou de ponctuation au sein des phrases, par une mauvaise construction des paragraphes, de nombreuses fautes d'orthographe, et une très mauvaise écriture. En général, le diagnostic de Trouble de l'expression écrite n'est pas porté s'il existe seulement des fautes d'orthographe ou une mauvaise écriture, sans autre perturbation de l'expression écrite. En comparaison avec les autres Troubles des apprentissages, on sait relativement moins de choses sur le Trouble de l'expression écrite et sur sa rééducation, en particulier lorsqu'il survient en l'absence du Trouble de la lecture. Sauf en ce qui concerne l'orthographe, les tests standardisés sont, clans ce domaine, moins bien développés que les tests de lecture ou d'aptitudes mathématiques, et l'évaluation du déficit des aptitudes à écrire peut nécessiter la comparaison d'échantillons étendus du travail scolaire écrit du sujet au niveau de performance escompté, compte tenu de son âge et de son QI. C'est particulièrement le cas pour les jeunes enfants, dans les petites classes du primaire. Des tâches clans lesquelles l'enfant doit copier, écrire sous la dictée et écrire librement, sont parfois toutes nécessaires pour établir la présence du trouble et évaluer son étendue.

Caractéristiques et troubles associés Voir le paragraphe « Caractéristiques et troubles associés » des Troubles des apprentissages (p. 56). Le Trouble de l'expression écrite est souvent rencontré en association avec le Trouble de la lecture ou le Trouble du calcul. Quelques données font état d'une association possible de ce trouble à des déficits du langage et des fonctions perceptivomotrices.

Prévalence La prévalence du Trouble de l'expression écrite est difficile à établir car beaucoup d'études s'intéressent à la prévalence des Troubles des apprentissages en général sans prendre soin de différencier les troubles spécifiques de la lecture, du calcul, ou de l'expression écrite. Le Trouble de l'expression écrite est rare lorsqu'il n'est pas associé à d'autres Troubles des apprentissages.

Évolution Bien que les premiers symptômes d'une difficulté à écrire (p. ex., écriture ou copie particulièrement défectueuses, incapacité à se rappeler les séquences de lettres clans les mots courants) puissent survenir dès le début du cours préparatoire, le Trouble de l'expression écrite est rarement diagnostiqué avant la fin du cours préparatoire, car un enseignement formel suffisant de l'écriture ne débute pas avant ce stade dans la plupart des écoles. Le trouble devient en général manifeste au cours élémentaire première

64

Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

année. Le Trouble de l'expression écrite se rencontre parfois chez des enfants plus âgés ou des adultes, et son pronostic à long terme est mal connu.

Diagnostic diff érentiel Voir le paragraphe « Diagnostic différentiel » des Troubles des apprentissages (p. 57). Un trouble isolé de l'orthographe ou de l'écriture, en l'absence d'autres difficultés de l'expression écrite, ne justifie pas, en général, un diagnostic de Trouble de l'expression écrite. Si le mauvais graphisme est dû à un déficit de la coordination motrice, il faut envisager un diagnostic de Trouble de l'acquisition de la coordination.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La CIM-10 n'individualise pas le Trouble de l'expression écrite, mais, à sa place, le Trouble spécifique de l'orthographe. Dans le DSM-IV , les difficultés en orthographe font partie de la définition du Trouble de l'expression écrite mais il faut, pour justifier le diagnostic, des difficultés d'expression écrite autres que de simples difficultés en orthographe.



Critères diagnostiques du F81.8 1315.21 Trouble de l'expression écrite A. Les capacités d'expression écrite, évaluées par des tests standardisés passés de façon individuelle (ou par l'estimation de la qualité fonctionnelle de ces capacités) sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel (mesuré par des tests) et d'un enseignement approprié à son âge. B. La perturbation décrite dans le Critère A interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante qui requièrent l'élaboration de textes écrits (p. ex., écrire avec des phrases grammaticalement correctes, en paragraphes bien construits). C. S'il existe un déficit sensoriel, les difficultés d'expression écrite dépassent celles habituellement associées à celui-ci. Note de codage : S'il existe une affection médicale générale (p. ex., neurologique) ou un déficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages non spécifié

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F81.9 [315.9] Trouble des apprentissages non spécifié Cette catégorie concerne les troubles des apprentissages qui ne répondent pas aux critères de l'un des Troubles des apprentissages spécifiques. Cette catégorie pourrait inclure des difficultés clans les trois domaines (lecture, mathématiques, expression écrite) qui, ensemble, compromettent significativement la réussite scolaire, même si les performances aux tests mesurant chacune des aptitudes ne sont pas nettement audessous du niveau escompté, compte tenu de l'âge chronologique du sujet, de son intelligence (mesurée par des tests) et d'un enseignement approprié à son âge.

Troubles des habiletés motrices F.82 [315.4] Trouble de l' acquisition de la coordination Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble de l'acquisition de la coordination est une perturbation marquée du développement de la coordination motrice (Critère A). Le diagnostic n'est porté que si cette perturbation interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante (Critère B). Le diagnostic n'est fait que si les difficultés de coordination ne sont pas liées à une affection médicale générale (p. ex., infirmité motrice cérébrale, hémiplégie ou dystrophie musculaire) et ne répondent pas aux critères d'un Trouble envahissant du développement (Critère C). S'il existe un Retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci (Critère D). Les manifestations du trouble varient en fonction de l'âge et du niveau de développement. Par exemple, les plus jeunes enfants peuvent présenter une maladresse et des retards dans les étapes du développement moteur (p. ex., ramper, s'asseoir, marcher, nouer ses lacets, boutonner sa chemise, remonter une fermeture éclair). Les enfants plus âgés peuvent présenter des difficultés dans la motricité nécessaire pour assembler des puzzles, construire des maquettes, jouer au ballon, taper à la machine ou écrire à la main.

Caractéristiques et troubles associés Les problèmes couramment associés au Trouble de l'acquisition de la coordination comprennent des retards dans les acquisitions non motrices du développement. Les troubles associés peuvent inclure le Trouble phonologique, le Trouble du langage de type expressif et le Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif.

Prévalence On estime que la prévalence du Trouble de l'acquisition de la coordination peut atteindre 6 % des enfants âgés de 5 à 11 ans.

66 Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

Évolution Le Trouble de l'acquisition de la coordination est habituellement détecté lorsque l' enfant fait ses premiers essais dans des activités telles que courir, tenir un couteau, boutonner ses vêtements ou jouer au ballon. L'évolution est variable. Dans certains cas, le manque de coordination persiste à l'adolescence et à l'âge adulte.

Diagnostic différentiel Le Trouble de l'acquisition de la coordination doit être distingué des perturbations motrices liées à une affection médicale générale. Des problèmes de coordination peuvent être associés à des troubles neurologiques spécifiques (p. ex., infirmité motrice cérébrale, lésions progressives du cervelet) mais, dans ces cas, il existe une lésion neurologique définie et des anomalies à l'examen neurologique. S'il existe un Retard mental, le Trouble rie l'acquisition de la coordination ne peut être diagnostiqué que si les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées au Retard mental. On ne porte pas le diagnostic de Trouble de l'acquisition de la coordination si les critères d'un Trouble envahissant du développement sont présents. Les sujets atteints du Trouble déficit de l'attention/hyperactivité peuvent tomber, se cogner ou faire tomber des objets, mais ceci est en général dû à la distractibilité et à l'impulsivité plutôt qu'à une perturbation motrice. Si les critères des deux troubles sont présents, les deux diagnostics peuvent être portés.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la UM 10 -

Les critères pour la recherche de la C1M-10 proposent, pour porter le diagnostic, un score-seuil, lors de l'évaluation standardisée de la coordination motrice fine et grossière, situé cieux déviations standard au-dessous du niveau escompté. Dans la CIM-10 , le trouble est dénommé Trouble spécifique du développement moteur.



Critères diagnostiques du F.82 [315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination A. Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et rie son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par (les retards importants clans les étapes du développement psychomoteur (p. ex., ramper, s'asseoir, marcher), par le fait rie laisser tomber des objets, par rie la « maladresse », de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture. (suite)

Troubles de la communication 67

❑ Critères diagnostiques du F.82 1315.4] Trouble de l'acquisition de la coordination (suite) B. La perturbation décrite dans le Critère A interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les activités de la vie courante. C. La perturbation n'est pas due à une affection médicale générale (p. ex., infirmité motrice cérébrale, hémiplégie ou dystrophie musculaire) et ne répond pas aux critères d'un Trouble envahissant du développement. D. S'il existe un Retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci. S'il existe une affection médicale générale (p. ex., neurologique) ou un déficit sensoriel, coder ceux-ci sur l'Axe III. Note de codage :

Troubles de la communication Les Troubles de la communication suivants sont inclus dans ce chapitre : Trouble du langage de type expressif, Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif, Trouble phonologique, Bégaiement, et Trouble de la communication non spécifié. Ils sont inclus dans cette classification pour familiariser les cliniciens avec les modes de présentation des Troubles de la communication et pour faciliter leur diagnostic différentiel.

F80.1 [315.311 Trouble du langage de type expressif Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du langage de type expressif est une altération du développement des capacités d'expression du langage, comme le montrent les résultats obtenus lors de l'évaluation standardisée, passée de façon individuelle, du développement du langage expressif, qui sont nettement au-dessous : des scores obtenus lors de mesures standardisées des capacités intellectuelles non verbales d'une part ; de ceux obtenus lors de mesures standardisées du développement des capacités réceptives du langage d'autre part (Critère A). En l'absence d'instruments standardisés disponibles ou appropriés, le diagnostic peut se fonder sur une évaluation fonctionnelle sérieuse des aptitudes langagières de l'individu. Les difficultés peuvent concerner la communication impliquant à la fois le langage verbal et le langage des signes. Les difficultés de langage interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critère B). Les symptômes ne répondent pas aux critères du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif, ni à ceux d'un Trouble envahissant

68

Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

du développement (Critère C). S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficultés de langage dépassent celles habituellement associées à ces conditions (Critère D). S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Les caractéristiques linguistiques du trouble varient en fonction de sa sévérité et de l'âge de l'enfant. Ces caractéristiques comprennent un discours quantitativement restreint, un vocabulaire peu étendu, une difficulté à acquérir des mots nouveaux, des erreurs de vocabulaire ou des erreurs d'accès au lexique interne, des phrases raccourcies, des structures grammaticales simplifiées, une limitation des types de structures grammaticales (p. ex., formes des verbes), une limitation des types de propositions (p. ex., impératives, interrogatives), des omissions de parties essentielles dans une phrase, l'emploi d'une succession inhabituelle de mots, et une lenteur de l'acquisition du langage. Les capacités de fonctionnement non linguistique (évaluées par les subtests de performance des tests d'intelligence) et les capacités de compréhension du langage se situent, en général, dans les limites de la normale. Le Trouble du langage de type expressif peut être acquis ou développemental. Dans la forme acquise, l'altération du langage expressif survient après une période de développement normal, comme conséquence (l'une maladie neurologique ou d'une affection médicale générale (p. ex., encéphalite, traumatisme crânien, irradiation). Dans la forme développementale, l'altération du langage expressif n'est pas liée à une lésion neurologique post-natale d'origine connue. Les enfants ayant cette forme commencent souvent à parler tardivement et abordent les différentes étapes de l'acquisition du langage expressif plus lentement que la normale.

Caractéristiques et troubles associés La caractéristique la plus couramment associée, chez les plus jeunes enfants, au Trouble du langage de type expressif est le Trouble phonologique. Il peut aussi exister une perturbation de la Iluence et de la formulation du langage, comprenant un débit verbal anormalement rapide, un rythme irrégulier de la parole, et des perturbations de la structure du langage (,< bredouillement »). Lorsque le Trouble du langage de type expressif est acquis, d'autres difficultés d'élocution sont également courantes : il peut s'agir de problèmes moteurs articulatoires, (l'erreurs phonologiques, de lenteur de la parole, de répétitions de syllabes, et de monotonie dans l'intonation et les accents toniques. Chez les enfants d'âge scolaire, des problèmes scolaires et des problèmes (l'apprentissage (p. ex., écrire sous la dictée, recopier des phrases, connaître l'orthographe), qui peuvent répondre aux critères des Troubles des apprentissages, sont souvent associés au Trouble du langage de type expressif. Il peut aussi exister une altération légère des capacités réceptives du langage mais, si celle-ci est importante, on doit porter le diagnostic de Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif. Des antécédents de retard pour certaines acquisitions motrices, de Trouble de l'acquisition de la coordination, ou d'Énurésie ne sont pas inhabituels. Un retrait social et des troubles mentaux comme le Trouble déficit de l'attention/hyperactivité, sont aussi couramment associés. Le Trouble du langage de type expressif peut s'accompagner d'anomalies à l'EÉG ou à l'imagerie cérébrale, de dysarthrie Ou de dyspraxie, ou d'autres signes neurologiques.

F80.1 1315.311 Trouble du langage de type expressif 69

Caractéristiques spécifiques liées à la culture et au sexe L'évaluation de l'acquisition des capacités de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique du sujet, particulièrement pour les sujets élevés dans un environnement bilingue. Les évaluations standardisées concernant l'acquisition du langage et les capacités intellectuelles non verbales doivent être adaptées au groupe culturel et linguistique (c.-à-d. les tests élaborés et standardisés pour un groupe donné ne donnent pas forcément les normes appropriées pour un groupe différent). La forme développementale du Trouble du langage de type expressif est plus fréquente chez les sujets de sexe masculin que chez les sujets de sexe féminin.

Prévalence Les estimations de la prévalence varient avec l'âge. Chez les enfants de moins de 3 ans, les retards de langage sont assez fréquents et surviennent chez 10 à 15 % des enfants. À l'âge scolaire, la prévalence est estimée entre 3 et 7 %. La forme développementale du Trouble du langage expressif est plus fréquente que la forme acquise.

Évolution La forme développementale du Trouble du langage de type expressif est habituellement repérée autour de l'âge de 3 ans, bien que certaines formes légères du trouble puissent ne devenir manifestes qu'au début de l'adolescence, lorsque le langage devient généralement plus complexe. La forme acquise du Trouble du langage de type expressif, liée à des lésions cérébrales, à un traumatisme crânien ou à une ischémie cérébrale, peut apparaître à n'importe quel âge et débuter brutalement. L'évolution de la forme développementale du Trouble du langage de type expressif est variable. La majorité des enfants ayant ce trouble s'améliore substantiellement ; dans un moins grand nombre de cas, des difficultés persistent à l'âge adulte. La plupart des enfants finissent par acquérir des capacités de langage plus ou moins normales vers la fin de l'adolescence, bien que des déficits subtils puissent persister. Dans la forme acquise du Trouble du langage de type expressif, l'évolution et le pronostic dépendent de la sévérité et de la localisation de la pathologie cérébrale, ainsi que de l'âge de l'enfant et du degré de développement de son langage au moment de la survenue du trouble. L'amélioration clinique des capacités de langage est parfois rapide et totale, bien que des déficits de communication ou d'aptitudes cognitives liées puissent persister. Dans d'autres cas, il peut y avoir un déficit progressif.

Aspects familiaux Il semble que la forme développementale du Trouble du langage de type expressif soit plus susceptible de survenir chez les sujets ayant des antécédents familiaux de Troubles de la communication ou de Troubles des apprentissages. Il ne semble pas exister de caractère familial dans la forme acquise.

Diagnostic différentiel Le Trouble du langage de type expressif se distingue du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif par la présence, clans ce dernier, d'altérations significatives

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Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

du langage réceptif ; de nombreux individus avant un Trouble du langage expressif ont aussi de subtiles difficultés de type réceptif. Le diagnostic de Trouble du langage de type expressif n'est pas porté quand sont présents les critères du Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement. Le Trouble autistique comporte aussi une altération du langage expressif mais se distingue des Troubles du langage de type expressif et rie type mixte réceptif-expressif, par des altérations caractéristiques de la communication (p. ex., utilisation stéréotypée du langage), ainsi que par la présence d'une altération qualitative des interactions sociales et d'un ensemble de conduites répétitives et stéréotypées. L'acquisition du langage expressif et réceptif peut être perturbée du fait d'un Retard mental, d'un déficit auditif ou d'un autre déficit sensoriel, d'un déficit de la parole ou d'une carence sévère de l'environnement. La présence de ces problèmes peut être établie par des tests d'intelligence, des tests audiométriques, des tests neurologiques, et par l'anamnèse. Si les difficultés de langage dépassent celles qui sont habituellement associées à ces conditions, on peut porter un diagnostic simultané de Trouble du langage de type expressif ou de Trouble du langage de type mixte réceptifexpressif. Les enfants ayant un retard de langage de type expressif dû à des carences de l'environnement, peuvent avoir une amélioration rapide lorsque les problèmes de l' environnement diminuent. Dans le Trouble de l'expression écrite, il existe une perturbation des capacités à écrire. S'il existe également des déficits de l'expression orale, un diagnostic additionnel de Trouble du langage de type expressif peut être approprié. Le Mutisme sélectif comporte une limitation de l'expression qui peut mimer un Trouble du langage de type expressif ou de type mixte réceptif- expressif ; une anamnèse et une observation soigneuses sont nécessaires pour déterminer la présence d'un langage normal dans certaines situations. L'aphasie acquise, associée à une affection médicale générale pendant l'enfance, est souvent transitoire. Un diagnostic de Trouble du langage de type expressif n'est approprié que si la perturbation du langage persiste au-delà de la période aiguë de guérison de l'affection médicale générale qui en est la cause (p. ex., traumatisme crânien, infection virale).

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent des scores-seuil spécifiques lors de l'évaluation du langage de type expressif : deux déviations standard au-dessous du niveau escompté, et une déviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un déficit neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter l'usage de la parole, ou s'il existe un Retard mental.

F80.2 [315.32] Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif

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• Critères diagnostiques du F80.1 [315.31] Trouble du langage de type expressif A. Les scores obtenus sur des mesures standardisées (administrées individuellement) du développement des capacités d'expression du langage sont nettement au-dessous : des scores obtenus sur des mesures standardisées des capacités intellectuelles non verbales d'une part ; de ceux obtenus sur des mesures standardisées du développement des capacités réceptives du langage d'autre part. La perturbation peut se manifester sur le plan clinique par des symptômes tels que : vocabulaire notablement restreint, erreurs de temps, difficultés d'évocation de mots, difficultés à construire des phrases d'une longueur ou d'une complexité appropriées au stade du développement. B. Les difficultés d'expression interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. Le trouble ne répond pas aux critères du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif ni à ceux d'un Trouble envahissant du développement. D. S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficultés de langage dépassent celles habituellement associées à ces conditions. Note de codage : S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F80.2 1315.32]

Trouble du langage de type mixte réceptifexpressif

Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif est une altération du développement des capacités expressives et des capacités réceptives du langage, comme le montrent les résultats obtenus lors de l'évaluation standardisée, faite de façon individuelle, du développement de ces capacités d'expression et de réception du langage, qui sont nettement au-dessous des scores obtenus lors de mesures standardisées des capacités intellectuelles non verbales (Critère A). En l'absence d'instruments standardisés disponibles ou appropriés, le diagnostic peut s'appuyer sur une évaluation fonctionnelle approfondie des capacités langagières du sujet. Les difficultés peuvent concerner à la fois la communication par le langage verbal et la communication par le langage des signes. Les difficultés de langage interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critère B) et les symptômes ne

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Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance

répondent pas aux critères d'un Trouble envahissant du développement (Critère C). S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel, une carence de l'environnement, les difficultés de langage dépassent celles habituellement associées à ces conditions (Critère D). S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Les sujets ayant un Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif présentent les difficultés associées au Trouble du langage de type expressif (p. ex., vocabulaire très restreint, erreurs de temps, difficultés de rappel des mots ou de production de phrases suffisamment longues ou complexes pour le niveau de développement, et difficulté générale à exprimer des idées) ainsi qu'une perturbation du développement des capacités réceptives du langage (p. ex., difficultés à comprendre les mots, les phrases ou certains types de mots spécifiques). Dans les cas légers, il peut exister seulement des difficultés de compréhension de certains types particuliers de mots (p. ex., les termes concernant la position dans l'espace) ou d'énoncés (p. ex., des phrases complexes comme « si-alors »). Dans les cas plus sévères, il peut exister de multiples incapacités, incluant une incapacité à comprendre le vocabulaire élémentaire ou les phrases simples, et des déficits dans divers domaines de traitement de l'audition (p. ex., discrimination de sons, association de sons à des symboles, mise en mémoire, évocation et organisation des séquences). Puisque le développement des capacités d'expression du langage pendant l'enfance dépend de l'acquisition des capacités réceptives, un trouble pur du langage réceptif (analogue à l'aphasie de Wernicke chez l'adulte) ne se rencontre jamais en pratique (bien que dans certains cas le déficit réceptif puisse être plus important que le déficit expressif). Le Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif peut être acquis ou cléveloppemental. Dans la forme acquise, l'altération du langage réceptif et expressif survient après une période de développement normal, comme conséquence d'une maladie neurologique ou d'une affection médicale générale (p. ex., encéphalite, traumatisme crânien, irradiation). Dans la forme développementale, l'altération du langage réceptif et expressif n'est pas liée à une lésion neurologique d'origine connue. Cette forme se caractérise par une lenteur de l'acquisition du langage, dans laquelle la parole peut apparaître tardivement et suivre lentement les étapes du développement du langage.

Caractéristiques et troubles associés Les caractéristiques linguistiques de l'altération de la production du langage, dans le Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif, sont similaires à celles qui accompagnent le Trouble du langage de type expressif. Le déficit de compréhension est la caractéristique essentielle qui différencie ce trouble du Trouble du langage de type expressif, et ce déficit peut varier en fonction de la sévérité du trouble et de l'âge de l'enfant. Les altérations de la compréhension du langage peuvent être moins évidentes que celles de la production du langage, car elles ne sont pas si aisément repérables par l' observateur et peuvent n'apparaître que lors d'une évaluation formelle. L'enfant peut, de façon intermittente, sembler ne pas entendre, ou sembler confus ou inattentif lorsqu'on lui parle. Il peut suivre les consignes de façon erronée, ou ne pas les suivre du tout, et donner des réponses tangentielles ou inappropriées aux questions. L'enfant peut être exceptionnellement calme ou, à l'inverse, très bavard. Les aptitudes à la conversation (p. ex., attendre son tour, maintenir un thème) sont souvent tout à fait mauvaises ou inappropriées. Des déficits dans des domaines divers du traitement de l'information sensorielle sont fréquents, particulièrement dans celui du traitement

F80.2 1315.321 Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif

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auditif temporel (p. ex., vitesse de traitement, association de sons à des symboles, suite de sons et mémoire, attention aux sons et discrimination des sons) ; ce type de difficultés est parfois appelé troubles du « traitement auditif central La difficulté à produire des séquences motrices rapidement et sans achoppement est également caractéristique. Le Trouble phonologique, les Troubles des apprentissages, des déficits dans la perception de la parole, sont souvent présents et s'accompagnent d'altérations de la mémoire. Les autres troubles qui peuvent être associés sont le Trouble déficit de l'attention/hyperactivité, le Trouble de l'acquisition de la coordination et l'Énurésie. Le Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif peut s'accompagner d'anomalies à l' EEG ou à l'imagerie cérébrale, ou d'autres signes neurologiques. Une forme acquise du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif qui débute entre 3 et 9 ans et s'accompagne d'une comitialité, est appelée syndrome de Landau-Kleffner.

Caractéristiques spécifiques liées à la culture et au sexe L'évaluation de l'acquisition des capacités de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique, particulièrement pour les sujets élevés dans un environnement bilingue. Les évaluations standardisées de l'acquisition du langage et des capacités intellectuelles non verbales doivent être adaptées au groupe culturel et linguistique. La forme développementale du Trouble du langage de type mixte réceptifexpressif est probablement plus fréquente chez les sujets de sexe masculin que chez les sujets de sexe féminin.

Prévalence Les estimations de la prévalence varient avec l'âge. On estime que la forme développementale du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif peut toucher jusqu'à 5 % des enfants d'âge préscolaire et 3 % des enfants d'âge scolaire, mais qu'elle est probablement moins fréquente que le Trouble du langage de type expressif. Le syndrome de Landau-Kleffner et d'autres variantes de formes acquises sont relativement rares.

Évolution La forme développementale du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif peut, en général, être détectée avant l'âge de 4 ans. Les formes sévères peuvent être apparentes dès l'âge de 2 ans. Les formes plus légères peuvent passer inaperçues jusqu'à l'entrée à l'école primaire, où les déficits de compréhension deviennent plus évidents. La forme acquise du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif due à des lésions cérébrales, à un traumatisme crânien ou à une ischémie cérébrale, peut apparaître à n'importe quel âge. La forme acquise due au syndrome de Landau-Kleffner (aphasie acquise avec épilepsie) survient généralement entre 3 et 9 ans. Beaucoup d'enfants atteints du Trouble du langage de type mixte finissent par acquérir des capacités de langage normales, mais le pronostic est plus mauvais que pour ceux avant un Trouble du langage de type expressif. Dans la forme acquise du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif, l'évolution et le pronostic dépendent (le la sévérité et de la localisation de la pathologie cérébrale, ainsi que de l'âge de l'enfant et du degré de développement de son langage au moment de la survenue du trouble. L'amélioration clinique des capacités de langage est parfois complète ou presque. Dans d'autres cas il

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Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

peut exister une récupération partielle ou un déficit progressif. Les enfants avant les formes les plus sévères sont les plus susceptibles de développer des Troubles des apprentissages.

Aspects familiaux La forme développementale du Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif est plus fréquente chez les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant le trouble que dans la population générale. Il ne semble pas exister de caractère familial dans la forme acquise.

Diagnostic différentiel Voir le paragraphe « Diagnostic différentiel » du Trouble du langage de type expressif (p. 69).

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Dans la CIMA°, le trouble correspondant est le Trouble de l'acquisition du langage de type réceptif. Contrairement au DSM-IV qui spécifie à la fois les difficultés du langage expressif et celles du langage réceptif, car elles surviennent généralement ensemble, la définition de la CIM-10 ne mentionne que les déviances clans la compréhension du langage. Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent un scoreseuil, lors de l'évaluation du langage réceptif, situé deux déviations standard au-dessous du niveau escompté et une déviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un trouble neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter le langage de type réceptif, ou s'il existe un Retard mental.



Critères diagnostiques du F80.2 [315.321 Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif A. Les scores obtenus sur des mesures standardisées (administrées individuellement) du développement des capacités expressives et des capacités réceptives du langage sont nettement au-dessous des scores obtenus sur des mesures standardisées des capacités intellectuelles non verbales. Les symptômes incluent ceux du Trouble du langage de type expressif ainsi que des difficultés à comprendre certains mots, certaines phrases ou des catégories spécifiques de mots comme les termes concernant la position dans l'espace. B. Les difficultés d'expression et de compréhension du langage interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. (suite)

F80.0 [315.39] Trouble phonologique

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❑ Critères diagnostiques du F80.2 1315.321 Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif (suite) C. Le trouble ne répond pas aux critères d'un Trouble envahissant du développement. D. S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficultés de langage dépassent celles habituellement associées à ces conditions. Note de codage : S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

F80.0 [315.39] Trouble phonologique (auparavant Trouble de l'acquisition de l'articulation) Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble phonologique est une incapacité à utiliser les phonèmes normalement acquis à chaque stade du développement, compte tenu de l'âge et de la langue du sujet (Critère A). Cela peut entraîner des erreurs dans la production des phonèmes, dans leur utilisation, leur représentation ou leur organisation, comme, par exemple, des substitutions d'un phonème par un autre (utilisation du t à la place du son de base k) ou des omissions de certains phonèmes, comme ceux en position finale. Les difficultés dans la production des phonèmes interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critère B). S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficultés verbales dépassent celles habituellement associées à ces conditions (Critère C). S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. Le Trouble phonologique comporte des erreurs dans la production phonologique (c.-à-d. l'articulation), qui entraînent l'échec de la formation correcte des phonèmes, et des problèmes phonologiques de type cognitif, qui entraînent un déficit dans la catégorisation linguistique des phonèmes (p. ex., une difficulté à trier les phonèmes qui, dans une langue, déterminent des sens différents). La sévérité s'échelonne entre peu ou pas d'effet sur l'intelligibilité du discours, et un discours complètement incompréhensible. Les omissions de phonèmes sont typiquement considérées comme plus graves que les substitutions de phonèmes, qui, à leur tour, sont plus graves que les distorsions de phonèmes. Les phonèmes les plus fréquemment mal articulés sont ceux qui sont acquis le plus tardivement au cours du développement (I, r, s, z, ch, j) mais, chez les sujets les plus jeunes ou les plus atteints, des consonnes et des voyelles d'acquisition plus précoce peuvent aussi être touchées. La blésité (c.-à-d. la mauvaise articulation des sifflantes) est particulièrement fréquente. Le Trouble phonologique

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peut également impliquer des erreurs de sélection et de positionnement des phonèmes au sein des syllabes et des mots (p. ex., ksi pour ski).

Caractéristiques et troubles associés Bien que le Trouble phonologique puisse être associé à des facteurs étiologiques évidents, comme une perturbation de l'audition (p. ex., due à une otite chronique de l' oreille moyenne), des défauts des structures orales périphériques de la parole (p. ex., fente palatine), des maladies neurologiques (p. ex., infirmité motrice cérébrale), des limitations cognitives (p. ex., Retard mental) ou des problèmes psychosociaux, au moins 3 % des enfants d'âge préscolaire présentent des Troubles phonologiques d'origine inconnue ou incertaine, que l'on appelle souvent fonctionnels ou dére/oppernentaus. Il peut exister un retard de parole. Certaines formes de Trouble phonologique, comprenant des erreurs inconstantes, une difficulté à séquencer les sons dans un discours lié et des distorsions de voyelles, sont parfois appelées « dyspraxie développementale du discours ».

Caractéristiques spécifiques liées à la culture et au sexe L'évaluation de l'acquisition des capacités de communication doit prendre en compte le contexte culturel et linguistique, particulièrement pour les sujets élevés dans un environnement bilingue. Le trouble phonologique est plus fréquent chez les sujets de sexe masculin.

Prévalence Environ 2 % des enfants âgés de 6 à 7 ans présentent un Trouble phonologique de modéré à sévère, malgré une prévalence plus élevée des formes légères. La prévalence tombe à 0,5 % vers l'âge de 17 ans.

Évolution Dans la forme sévère du Trouble phonologique, le discours de l'enfant peut être relativement incompréhensible, même pour les membres de sa famille. Dans les formes moins graves, le trouble n'est parfois repéré que lorsque l'enfant intègre un environnement collectif (crèche ou école) et qu'il se fait mal comprendre par des intervenants autres que sa proche famille. L'évolution du trouble est variable et dépend des causes associées et de la sévérité initiale. Parmi les enfants ayant des problèmes phonologiques légers à modérés non liés à une maladie somatique générale, environ les trois quarts se normalisent spontanément vers l'âge de 6 ans.

Aspects familiaux Un caractère familial a été mis en évidence dans certaines formes du Trouble phonologique.

F80.0 [315.39] Trouble phonologique

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Diagnostic différentiel Des difficultés de parole peuvent être associées à un Retard mental, à un déficit auditif ou à un autre déficit sensoriel, à un déficit moteur affectant la parole ou à une carence sévère de l'environnement. La présence de telles conditions peut être établie par des tests d'intelligence, des tests audiométriques, des tests neurologiques, et par l'anamnèse. Si les difficultés de parole dépassent celles qui sont habituellement associées à ces conditions ou si elles interfèrent avec la capacité de l'enfant à se faire comprendre par ses proches, on peut porter un diagnostic simultané de Trouble phonologique. Les problèmes limités au rythme de la parole ou à la voix ne font pas partie du Trouble phonologique ; ils sont diagnostiqués comme Bégaiement ou Trouble de la communication non spécifié. Les enfants ayant des difficultés de parole (lues à des carences de l'environnement, peuvent avoir une amélioration rapide lorsque les problèmes de l'environnement diminuent.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 proposent que le score, lors de l'évaluation standardisée de l'acquisition de l'articulation, se situe deux déviations standard au-dessous du niveau escompté et une déviation standard au-dessous du QI non verbal. De plus, contrairement au DSM-IV, la CIM-10 ne permet pas de faire le diagnostic si un trouble neurologique, sensoriel ou physique vient directement affecter l'acquisition du langage de type réceptif, ou s'il existe un Retard mental.



Critères diagnostiques du F80.0 [315.39] Trouble phonologique A. Incapacité à utiliser les phonèmes normalement acquis à chaque stade du développement, compte tenu de l'âge et de la langue du sujet (p. ex., erreurs dans la production des phonèmes, leur utilisation, leur représentation ou leur organisation ; cela inclut, de manière non limitative, des substitutions d'un phonème par un autre — utilisation du t à la place du k ou des omissions de certains phonèmes, comme ceux en position finale). B. Les difficultés dans la production des phonèmes interfèrent avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale. C. S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficultés verbales dépassent celles habituellement associées à ces conditions. Note de codage : S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, coder ceux-ci sur l'Axe III.

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F98.5 [307.0] Bégaiement Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Bégaiement est une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole, qui est inappropriée à l'âge du sujet (Critère A). Cette perturbation se caractérise par de fréquentes répétitions ou prolongations de sons ou de syllabes (Critères Al et A2). D'autres types divers de troubles de la fluence de la parole peuvent être impliqués, comme des interjections (Critère A3), des interruptions de mots (p. ex., pauses clans le cours d'un mot) (Critère A4), des blocages audibles ou silencieux (pauses dans le cours du discours comblées par autre chose ou laissées vacantes) (Critère A5), des circonlocutions (pour éviter les mots difficiles en leur substituant d'autres mots) (Critère A6), une tension physique excessive accompagnant la production de certains mots (Critère A7), des répétitions de mots monosyllabiques entiers (p. ex., « je-je-je-je le vois ») (Critère A8). La perturbation de la fluence de la parole interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critère B). S'il existe un déficit moteur affectant la parole ou un déficit sensoriel, les difficultés d'élocution dépassent celles habituellement associées à ces conditions (Critère C). S'il existe un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III. L'étendue de la perturbation est variable d'une situation à l'autre, et s'aggrave souvent lorsqu'il existe une pression particulière pour communiquer (p. ex., faire un exposé à l'école, passer un entretien pour obtenir un travail). Le bégaiement est souvent absent lorsque le sujet lit à voix haute, chante, ou parle à des objets inanimés ou à des animaux familiers.

Caractéristiques et troubles associés Au commencement d'un Bégaiement, le sujet peut, lorsqu'il parle, ne pas avoir conscience du problème ; la conscience du trouble, ainsi que l'appréhension par anticipation, peuvent apparaître plus tard. Le sujet peut essayer d'éviter le bégaiement par des moyens linguistiques (p. ex., en modifiant la vitesse du discours, en évitant certaines situations faisant appel à la parole, comme téléphoner ou parler en public, ou en évitant certains mots ou certains sons). Le Bégaiement peut s'accompagner de mouvements moteurs (p. ex., clignement des yeux, tics, tremblements des lèvres ou du visage, secousses de la tête, mouvements respiratoires ou crispation des poings). On a montré que le stress ou l'anxiété exacerbe le Bégaiement. Une altération du fonctionnement social peut résulter de l'anxiété, de la frustration, ou de la mauvaise estime de soi qui peuvent être associées au Bégaiement. Chez les adultes, le Bégaiement peut limiter les choix professionnels ou la progression de carrière. Le Trouble phonologique et le Trouble du langage de type expressif surviennent plus fréquemment chez les sujets ayant un Bégaiement que dans la population générale.

Prévalence La prévalence du Bégaiement chez les enfants prépubères est de 1 %, elle tombe à 0,8 % chez les adolescents. Le rapport garçon : fille est d'environ 3 : 1.

F98.5 [307.0] Bégaiement

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Évolution Les études rétrospectives concernant les sujets atteints de Bégaiement font état d'un âge de début typiquement compris entre 2 et 7 ans (avec un pic d'incidence autour de 5 ans). Le début survient avant l'âge de 10 ans clans 98 96 des cas. Il est généralement insidieux, sur plusieurs mois au cours desquels les altérations de la fluence de la parole, d'abord épisodiques et passant inaperçues, se transforment en problème chronique. Typiquement, la perturbation commence graduellement, par une répétition des consonnes initiales, une répétition de certains mots, habituellement les premiers de la phrase ou les mots les plus longs. L'enfant n'est, en général, pas encore conscient du Bégaiement. Au fur et à mesure de la progression du trouble, l'évolution se fait en dents de scie. Les altérations de la fluence deviennent plus fréquentes, et le Bégaiement survient pour exprimer les mots ou les phrases les plus chargés de sens. Au fur et à mesure que l'enfant prend conscience de ses difficultés de parole, des mécanismes peuvent se mettre en place pour éviter les altérations de la fluence et les réponses émotionnelles. Les travaux de recherche suggèrent qu'une certaine proportion d'enfants atteints de bégaiement guérit ; les estimations varient de 2096 à 80%. Certains individus ayant un Bégaiement guérissent spontanément, typiquement avant l'âge de 16 ans.

Aspects familiaux Les études familiales et les études de jumeaux fournissent des arguments déterminants en faveur d'un facteur génétique à l'origine du Bégaiement. La présence d'un Trouble phonologique ou d'une forme développementale de Trouble du langage de type expressif, ou celle d'antécédents familiaux de ces troubles, augmente la probabilité du Bégaiement. Le risque de Bégaiement chez les apparentés de premier degré de sujets atteints est plus de trois fois supérieur à celui de la population générale. En ce qui concerne les hommes ayant des antécédents de Bégaiement, environ 10 % de leurs filles et 20 % de leurs fils auront un Bégaiement.

Diagnostic différentiel Des difficultés de parole peuvent être associées à un déficit auditif, à un autre déficit sensoriel ou à un déficit moteur affectant la parole. Dans les cas où les difficultés de parole dépassent celles habituellement associées à ces conditions, on peut porter un diagnostic simultané de Bégaiement. Le Bégaiement doit être distingué des altérations normales de la fluence qui surviennent souvent chez les jeunes enfants,

et qui comportent des répétitions de mots entiers ou de phrases (p. ex., « je veux, je veux de la glace »;), des phrases incomplètes, des interjections, des pauses vacantes, et des remarques accessoires. Si ces difficultés deviennent plus fréquentes ou plus complexes à mesure que l'enfant grandit, le diagnostic de Bégaiement devient plus vraisemblable.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 À la différence du DSM-IV qui définit la significativité sur le plan clinique par l'interférence avec les réalisations scolaires, occupationnelles, ou la communication sociale,

80 Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance...

les critères diagnostiques pour la recherche de la C11\1-10 établissent l'importance clinique d'un bégaiement par une durée minimale de 3 mois de présence du trouble.



Critères diagnostiques du F98.5 [307.01 Bégaiement A. Perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole (ne correspondant pas à l'âge du sujet), caractérisée par la survenue fréquente d'une ou de plusieurs des manifestations suivantes : (1) (2) (3) (4) (5)

répétitions de sons et de syllabes prolongations de sons interjections interruptions de mots (p. ex., pauses dans le cours d'un mot) blocages audibles ou silencieux (pauses clans le cours du discours, comblées par autre chose ou laissées vacantes) (6) circonlocutions (pour éviter les mots difficiles en leur substituant d'autres mots) (7) tension physique excessive accompagnant la production de certains mots (8) répétitions de mots monosyllabiques entiers (p. ex., > (p. 209). Le delirium peut être lié à de nombreuses affections médicales générales dont chacune comporte des caractéristiques à l'examen physique et aux examens complémentaires. Dans les maladies systémiques, il n'existe habituellement pas de signes neurologiques en foyer. Différentes formes de tremblement peuvent être observées. L'astérixis, qui est un mouvement de battement d'ailes des mains en hyperextension, a été décrit à l'origine dans l'encéphalopathie hépatique mais il peut se rencontrer dans des delirium ayant d'autres étiologies. Les signes d'hyperactivité neurovégétative (p. ex., tachycardie, sueurs, rougeur de la face, dilatation pupillaire et hypertension artérielle) sont fréquents. En plus des résultats des examens complémentaires caractéristiques des affections médicales générales en cause (ou bien d'un état d'intoxication ou de sevrage), l'électroencéphalogramme est généralement anormal avec soit des oncles lentes diffuses soit une activité rapide. Procédures d'enregistrement Pour coder un diagnostic de Delirium dû à une affection médicale générale, le clinicien doit noter à la fois le delirium et l'affection médicale générale qui a été identifiée et considérée comme la cause du delirium sur l'Axe I (p. ex., F05.0 [293.0] Delirium dû à une hypoglycémie). Il faut également noter le code CIM-9-MC de l' affection médicale

F05.0 [293.0] Delirium dû à une affection médicale générale

165

générale sur l'Axe III (p. ex., E16.2 [2512] hypoglycémie) (voir à l'Annexe G la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC sélectionnés pour les affections médicales générales). Lorsque le delirium est surajouté à une démence préexistante, les deux diagnostics doivent être portés (p. ex., F00.10 [294.11j Démence de type Alzheimer, Avec perturbation du comportement, et F05.0 [293.0] Delirium (In à une hyponatrémie). La maladie d'Alzheimer n'étant pas reconnue comme une étiologie de delirium mais seulement comme un facteur de risque, l'étiologie d'un delirium surajouté à une maladie (l'Alzheimer doit être précisée. En raison des conditions de codage dans la CIM-9-SIC, un delirium surajouté à une Démence vasculaire est noté en codant le sous-type de démence correspondant (p. ex., F01.41 [290.11] Démence vasculaire, Avec delirium). Lorsqu'il est difficile de déterminer si des déficits cognitifs sont dus a un delirium ou a une démence, il peut être utile de faire un diagnostic provisoire rie delirium et de poursuivre l'observation attentive du sujet tout en s'efforçant d'identifier la nature de la perturbation.

Affections médicales générales associées Les affections médicales générales associées au delirium comprennent la pathologie du système nerveux central (p. ex., traumatisme (Tallien, ictus et suites d'ictus, maladies vasculaires comme les accidents vasculaires cérébraux et les encéphalopathies hypertensives, maladies dégénératives comme la maladie de Pick, infection, tumeur cérébrale), les troubles métaboliques (p. ex., maladie rénale ou hépatique, déséquilibre hydro-éléctrolytique comme la déshydratation, les déséquilibres en sodium ou en potassium, anémie, hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, carence en thiamine, hypoalburninemie, endocrinopathie, déséquilibre acido-basique), troubles cardio-pulmonaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmie cardiaque, choc, insuffisance respiratoire) et maladies de système ou atteinte générale (p. ex., infection comme une septicémie, une pneumonie et une infection (le l'appareil urinaire ; néoplasie ; traumatisme grave ; privation sensorielle comme un affaiblissement visuel et auditif ; trouble de la régulation thermique ; suites opératoires). Certaines lésions focales du lobe pariétal droit et de la région inféro-médiane du lobe occipital peuvent également entraîner un delirium.

Diagnostic différentiel Voir p. 162 une discussion générale du diagnostic différentiel du delirium.



Critères diagnostiques du F05.0 1293.0] Delirium dû à... [Indiquez l'Affection médicale générale] A. Perturbation rie la conscience (c.-à-d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention. (suite)

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

❑ Critères diagnostiques du F05.0 1293.01 Delirium dû à... (Indiquez l'Affection médicale générale) (., ulte) B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une clémence préexistante, stabilisée ou en évolution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale. Note de codage : Si le delirium est surajouté à une Démence vasculaire préexistante, indiquer le delirium en codant 001.41 [290.41] Démence vasculaire, Avec delirium. Note de codage : Noter le nom de l'affection médicale générale sur l'Axe I, par exemple F05.0 [293.01 Delirium (IL à une encéphalopathie hépatique; noter également l'affection médicale générale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).

Delirium induit par une substance Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées Les caractéristiques descriptives du delirium induit par une substance (Critères A-C) sont exposées p. 158. Pour que le diagnostic de Delirium induit par une substance soit porté, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent en outre mettre en évidence une intoxication par une substance ou un sevrage d'une substance, des effets secondaires de médicaments, ou une exposition à une substance toxique, ces facteurs étant jugés liés étiologiquement au delirium (Critère D). Un delirium survenant pendant une intoxication justifie un diagnostic de delirium dû à l'intoxication par une substance, et un delirium survenant pendant un sevrage celui de delirium dû au sevrage d'une substance et un delirium lié aux effets secondaires d'un médicament ou à une substance toxique celui de delirium induit par une substance (voir l'ensemble des critères diagnostiques du delirium dû à l'intoxication par une substance p. 168). Le delirium qui survient pendant une Intoxication par une substance peut apparaître quelques minutes ou quelques heures après la prise de quantités relativement importantes de certaines drogues comme le cannabis, la cocaïne et les hallucinogènes. Cependant, le début peut également être retardé pour certaines substances qui peuvent s'accumuler parce qu'elles ont des demi-vies longues (p. ex., diazépam). Habituelle-

Delirium induit par une substance

167

ment, le delirium disparaît lorsque l'intoxication cesse ou bien quelques heures ou quelques jours après. Toutefois, il peut durer plus longtemps après une intoxication par la phencyclidine et chez les sujets qui ont des lésions cérébrales, chez les personnes âgées, et chez les individus qui prennent plusieurs substances à la fois. Le délai entre la prise d'une substance et le début d'un delirium dû à une intoxication par cette substance peut être plus court chez les sujets qui ont une clearance faible (p. ex., en raison d'une maladie rénale ou hépatique). Le delirium lié au sevrage d'une substance apparaît lorsque les concentrations tissulaires et plasmatiques de la substance décroissent, après réduction ou arrêt de l' utilisation prolongée, en général à doses élevées, d'alcool, de sédatifs, d'hypnotiques ou d'anxiolytiques. Chez les sujets ayant une clearance faible, l'interaction entre médicaments, ou bien la prise de plusieurs substances à la fois peuvent entraîner un Delirium dû au sevrage d'une substance après la réduction ou l'arrêt de doses plus faibles. La durée du delirium varie en fonction de la demi-vie de la substance impliquée : les substances d'action prolongée comportent habituellement des périodes de sevrage plus longues. Le delirium dû au sevrage d'une substance peut durer quelques heures ou bien persister jusqu'à 2 à 4 semaines. Il ne faut porter ce diagnostic à la place d'un diagnostic d'Intoxication ou de Sevrage par une substance que si les symptômes cognitifs sont nettement plus marqués qu'ils ne le sont habituellement dans le syndrome d'intoxication et de sevrage et si ces symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique. Pour une discussion plus détaillée des caractéristiques associées aux troubles liés à une substance, voir p. 221.

Procédures d'enregistrement Un diagnostic de Delirium induit par une substance comporte le nom de la substance spécifique (plutôt que celui de la classe de substances), qui est présumée à l'origine du delirium (p. ex., « Diazépam » plutôt que « sédatif, hypnotique ou anxiolytique »). Pour le code diagnostique, il faut se référer à la liste des classes de substances figurant dans les critères diagnostiques. Il faut utiliser le code « Autre substance » pour les substances auxquelles aucun de ces codes ne correspond (p. ex., la digitaline). En outre, pour les médicaments prescrits à doses thérapeutiques, le nom du médicament spécifique peut être indiqué en utilisant le code E (voir Annexe G). En ce qui concerne les substances qui peuvent être à l'origine d'une intoxication ou d'un sevrage, il faut faire précéder le nom de la substance du contexte clans lequel les symptômes de delirium sont apparus (p. ex., F15.03 [292.81] Delirium dû à l'intoxication par la dextro- amphétamine ; F10.4 [291.0] Delirium dû au sevrage alcoolique). Quant aux effets secondaires des médicaments et à l'exposition à une substance toxique, il convient d'employer le terme « induit » (p. ex., F19.03 [292.81] Delirium induit par la digitaline). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent être mises en cause dans le développement d'un delirium, chacune d'entre elle doit être enregistrée séparément. Si l'on juge qu'un delirium est dû à une substance mais qu'on ignore la nature de la substance elle-même ou de la classe de substances, il faut porter le diagnostic de Delirium induit par une substance inconnue F19.03 [292.84

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

Substances spécifiques Le Delirium dû à l'intoxication par une substance peut être provoqué par les classes de substances suivantes : alcool ; amphétamines ou substances apparentées ; cannabis ; cocaïne ; hallucinogènes ; solvants volatils ; opiacés ; phencyclidine et substances apparentées ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Le Delirium dû au sevrage d'une substance peut être provoqué par les classes de substances suivantes : alcool (ce delirium est souvent appelé « delirium tremens ») ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Les médicaments connus pour provoquer un delirium sont les anesthésiques, les analgésiques, les produits antiasthmatiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les médicaments antihypertenseurs et cardio-vasculaires, les antimicrohiens, les antiparkinsoniens, les corticoïdes, les médicaments gastro-intestinaux, les antagonistes des récepteurs histaminiques H 2 (p. ex., cimétidine), les immunosuppresseurs, les myorelaxants et les psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques. Les substances toxiques pouvant provoquer un delirium sont les anticholinestérases, les insecticides organophosphorés, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone et les substances volatils telles que l'essence ou la peinture.

Diagnostic différentiel Voir p. 162 une discussion générale du diagnostic différentiel du delirium et p. 239 une discussion du diagnostic différentiel de l'Intoxication par une substance et du Sevrage d'une substance.



Critères diagnostiques du Delirium dû à l'Intoxication par une substance A. Perturbation de la conscience (c.-à-d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une clémence préexistante, stabilisée ou en évolution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires, soit : (1) d'une apparition des symptômes des critères A et B au moment de l'Intoxication par une substance, (2) d'une utilisation de médicaments liée étiologiquement à la perturbation*. (suite)

Delirium induit par une substance

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❑ Critères diagnostiques du Delirium dû à l'Intoxication par une substance (suite) N.-B. Il ne faut porter ce diagnostic au lieu de celui d'Intoxication par une substance que si les symptômes cognitifs sont nettement plus marqués qu'ils ne le sont habituellement clans le syndrome (l'intoxication et si ces symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique.

* N.-B. : Si le delirium est lié à l'utilisation de médicaments, il doit étre enregistré comme Delirium induit par une substance.

Codification du Delirium dû à l'intoxication [par une substance spécifique] :

F10.03 [291.0] Alcool ; F15.03 [292.81[ Amphétamine (ou substance amphétaminique) ; E14.03 [292.81] Cocaïne ; F12.03 [292.81] Cannabis ; F16.03 1292.811 Hallucinogènes ; F18.03 1292.81] Solvants volatils ; F11.03 [292.81] Opiacés ; F19.03 [292.81] Phencyclidine (ou substances si milaires) ; F13.03 [292.81] Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.03 [292.81] Substance autre (ou inconnue), par exemple cimétidine, digitaline, benztropine.



Critères diagnostiques du Delirium dû au sevrage d'une substance A. Perturbation de la conscience (c.-à-d. baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires d'une apparition des symptômes des critères A et B au moment d'un syndrome de sevrage, ou bien peu de temps après. N.-B. : Il ne faut porter ce diagnostic au lieu de celui de sevrage à une substance que si les symptômes cognitifs sont nettement plus marqués qu'ils ne le sont habituellement clans le syndrome de sevrage et si ces symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique.

(suite)

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs



Critères diagnostiques du Delirium dû au sevrage d'une substance (suite)

Codification du Delirium dû au sevrage [d'une substance spécifique] : F10.4

[291.0] Alcool ; F13.4 [292.81] Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.4 [292.81] Substance autre (ou inconnue).

Delirium dû à des étiologies multiples La catégorie « Delirium dû à des étiologies multiples » est introduite dans ce manuel pour attirer l'attention des cliniciens sur la fréquence des delirium ayant plusieurs étiologies. Plusieurs affections médicales générales peuvent être en cause (p. ex., Delirium dû à l'encéphalopathie hépatique, Delirium dû à un traumatisme crânien), ou bien le delirium peut être dû à la fois à une affection médicale générale (p. ex., encéphalite virale) et à l'utilisation d'une substance (p. ex., Sevrage alcoolique).

Procédures d'enregistrement Le Delirium dû à des étiologies multiples ne possède pas de code séparé et ne doit pas être enregistré comme un diagnostic. Par exemple, pour coder un delirium dû à la fois à une encéphalopathie hépatique et à un sevrage alcoolique, le clinicien doit noter à la fois F05.0 [293.0] Delirium dû à une encéphalopathie hépatique et F10.4 [291.0] Delirium dû au sevrage alcoolique sur l'Axe I et K72.9 [572.2] Encéphalopathie hépatique sur l'Axe III.



Critères diagnostiques du Delirium dû à des étiologies multiples A. Perturbation de la conscience (c.-à-d. baisse de la prise de conscience claire (le l'environnement) avec diminution de la capacité à focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. (suite)

❑ Critères diagnostiques du Delirium dû à des étiologies multiples (suite) D. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires de plusieurs étiologies (p. ex., plusieurs affections médicales générales, ou une affection médicale générale en plus d'une Intoxication par une substance ou d'un effet secondaire d'un médicament). N.-B. : Utiliser les divers codes correspondant aux delirium spécifiques et aux étiologies spécifiques, par exemple F05.0 [293.0] Delirium dû à une encéphalite virale ; RUA [291.0] Delirium du sevrage alcoolique.

F05.9 [780.091 Delirium non spécifié Il faut utiliser cette catégorie pour faire le diagnostic d'un delirium qui ne satisfait les critères diagnostiques d'aucun des types spécifiques de delirium décrits dans ce chapitre. Par exemple : 1. Un tableau clinique de delirium dont on peut soupçonner qu'il est dû à une affection médicale générale ou à l'utilisation d'une substance mais sans que l'on parvienne à réunir les arguments en faveur d'une étiologie spécifique. 2. Delirium dû à des causes qui ne figurent pas dans ce chapitre (p. ex., une privation sensorielle).

Démence Les troubles de la section « Démence >> sont caractérisés par l'apparition de déficits multiples (parmi lesquels une altération de la mémoire) qui sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale, aux effets persistants d'une substance, ou à des étiologies multiples (p. ex., aux effets combinés d'une maladie cérébro-vasculaire et d'une maladie d'Alzheimer). Les troubles de cette section partagent le même tableau symptomatique mais se distinguent par leur étiologie. Les caractéristiques diagnostiques décrites ci-dessous se rapportent aux affections suivantes : Démence de type Alzheimer, Démence vasculaire, Démence due à la maladie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), Démence due à un traumatisme crânien, Démence due à la maladie de Huntington, Démence due à la maladie de Pick, Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob, Démence due à d'autres affections médicales générales, Démence persistante induite par une substance et Démence due à des étiologies multiples. En outre, la catégorie Démence non spécifiée s'applique aux tableaux cliniques associant des

déficits cognitifs multiples dont le clinicien est dans l'impossibilité de déterminer l'étiologie spécifique.

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la démence est l'apparition de déficits cognitifs multiples qui comportent une altération de la mémoire et au moins l'une des perturbations cognitives suivantes : aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions exécutives. Les déficits cognitifs doivent être suffisamment sévères pour entraîner une altération significative du fonctionnement professionnel ou social et doivent représenter un déclin par rapport au niveau du fonctionnement antérieur. Le diagnostic de clémence ne doit pas être porté si les déficits surviennent exclusivement au cours d'un delirium. Si la clémence est présente lorsque le delirium ne l'est plus, les deux diagnostics doivent être portés. La démence peut être reliée étiologiquement à une affection médicale générale, aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (notamment l'exposition à une substance toxique), ou à une combinaison de ces facteurs. L'altération de la mémoire, qui est nécessaire au diagnostic, est un symptôme précoce et prédominant (Critère Al). Les sujets ont une capacité altérée à apprendre des informations nouvelles, ou bien ils oublient des informations apprises antérieurement. La plupart des sujets présentent ces deux formes d'altération de la mémoire mais il est parfois difficile au début de la maladie de mettre en évidence l'oubli des informations apprises antérieurement. Ils peuvent perdre des objets de valeur comme un portefeuille, des clés, oublier des plats sur la cuisinière et se perdre dans des quartiers qui ne leur sont pas familiers. A des stades plus avancés de la démence, la détérioration de la mémoire est si sévère que le sujet oublie son métier, ses études, sa date de naissance, les membres rie sa famille et parfois même son nom. La mémoire peut être évaluée de façon formelle en demandant au sujet d'enregistrer, de retenir, de rappeler et de reconnaître des informations. La capacité à apprendre des informations nouvelles peut être appréciée en demandant à la personne d'apprendre une liste de mots. On lui demande de répéter les mots (enregistrement), de se rappeler de l'information après un intervalle de plusieurs minutes (rétention, rappel), et de reconnaître les mots dans une liste plus étendue (reconnaissance). Les individus qui ont des difficultés à apprendre des informations nouvelles ne sont pas aidés par cies indices ou par des suggestions (p. ex., questions à choix multiples), parce que le matériel n'a pas été mémorisé au départ. En revanche, les sujets dont le déficit touche principalement le rappel peuvent être aidés par des indices ou par des suggestions puisque c'est l'accès aux souvenirs qui est altéré. La mémoire à long terme peut être explorée en demandant au sujet de se rappeler d'informations personnelles ou d'événements passés dans des domaines qui l'ont intéressé (p. ex., la politique, les sports, les spectacles). Il est également utile de déterminer (avec l'aide du sujet et d'autres informateurs) l'impact des perturbations de la mémoire sur son fonctionnement (p. ex., sa capacité à travailler, à faire des courses, à faire la cuisine, à payer les factures, à rentrer chez lui sans se perdre). La détérioration du langage (aphasie) peut se manifester par une difficulté à la dénomination d'objets ou de personnes (Critère A2a). Le discours devient alors vague ou creux, avec de longues circonlocutions et une utilisation excessive de mots imprécis, comme « chose », « ça ». La compréhension du langage parlé et du langage écrit, la répétition peuvent être également altérées. Aux staries avancés (le la clémence, les individus peuvent être mutiques ou bien avoir une détérioration de l'expression orale caractérisée par l'écholalie (c.-à-cl. la répétition rie ce qui a été entendu) ou la palilalie (c.-à-d. la répétition continue de sons ou de mots). Le langage est exploré en demandant au sujet de dénommer des objets clans la pièce (p. ex., cravate, robe, bureau, lampe) ou

Démence 173

des parties du corps (p. ex., nez, menton, épaule), d'exécuter une consigne (« Montrezmoi la porte et ensuite la table »), ou de répéter des phrases (« Il n'y a pas de mais, ni de si, ni de et »). Les sujets ayant une démence peuvent présenter une apraxie (c.-à-d. une altération de la capacité a réaliser une activité motrice malgré des capacités motrices, des fonctions sensorielles et une compréhension des consignes intactes) (Critère A2b). Ils seront dans l'impossibilité d'imiter correctement des gestes nécessitant la manipulation d'objets (p. ex., se coiffer avec un peigne) ou d'exécuter correctement certains gestes symboliques (p. ex., faire un au revoir de la main). L'apraxie peut contribuer aux difficultés voire à l'impossibilité de cuisiner, de s'habiller et de dessiner. Les perturbations des réalisations peuvent être explorées en demandant au sujet d'exécuter des gestes (p. ex., montrer comment on se brosse les dents, recopier des pentagones intersectés, assembler des cubes, ou bien disposer des bâtons de façon à former des figures particulières). Les sujets atteints de démence peuvent présenter une agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensitives et sensorielles intactes) (Critère A2c). Le sujet peut par exemple avoir une acuité visuelle normale niais devenir incapable de reconnaître des objets tels une chaise ou des crayons. Parfois, ils ne reconnaissent plus les membres de leur famille voire leur propre image dans le miroir. De la même façon, ils peuvent avoir une sensibilité tactile normale mais être incapable d'identifier, par le toucher seulement, les objets placés dans leurs mains (p. ex., une pièce de monnaie, des clés). Des perturbations des fonctions exécutives sont rencontrées couramment dans la démence (Critère A2d) et elles peuvent être mises en relation avec des altérations du lobe frontal ou des voies sous-corticales associées. Les fonctions exécutives comprennent la capacité à penser de façon abstraite, à planifier, initier, organiser dans le temps, contrôler et arrêter un comportement complexe. L'altération de la pensée abstraite peut se manifester par une difficulté à faire face à des tâches nouvelles et par l'évitement de situations qui impliquent le traitement d'informations nouvelles et complexes. La capacité d'abstraction peut être évaluée formellement en demandant à la personne de trouver des similitudes et des différences entre des mots apparentés. Le dysfonctionnement exécutif se manifeste aussi par une capacité réduite à changer de contenu de pensée, à générer de nouvelles informations verbales et non-verbales, et à exécuter des activités motrices en série. Pour évaluer les fonctions exécutives on peut demander au sujet de compter jusqu'à 10, de réciter l'alphabet, de faire ries soustractions de 7 en 7, d'énumérer autant de noms d'animaux que possible en une minute, ou de dessiner une ligne continue formée en alternance de « ni » et de « n ». Il est également utile de se renseigner auprès du sujet ou d'autres informateurs pour déterminer l'impact de la perturbation des fonctions exécutives sur la vie quotidienne (p. ex., la capacité à travailler, à planifier des activités, à gérer son argent). Les symptômes des critères Al (altération de la mémoire) et A2 (aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions exécutives) doivent être suffisamment graves pour entraîner une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (p. ex., aller à l'école, travailler, faire des courses, s'habiller, se laver, gérer l'argent, et autres activités de la vie quotidienne) et doivent représenter un déclin par rapport au niveau de fonctionnement antérieur (Critère B). La nature et le degré de l'altération du fonctionnement cognitif sont variables ; ils dépendent souvent de l'environnement social du sujet. Un même niveau de déficit peut altérer significativement la capacité d'un

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

individu à accomplir un travail complexe, et n'avoir pas en revanche de retentissement sur un travail plus simple. Des échelles d'évaluation standardisée de l'autonomie physique (p. ex., de l'hygiène personnelle), du fonctionnement intellectuel et de la capacité à utiliser les outils de la vie quotidienne (p. ex., téléphoner ou se servir d'une machine à laver) permettent de mesurer la gravité de l'altération du fonctionnement. On ne porte pas le diagnostic de démence si ces symptômes surviennent exclusivement au cours d'un delirium. Toutefois, un delirium peut être surajouté à une démence préexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent être faits.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

Les sujets avant une démence peuvent être désorientés dans l'espace et avoir des difficultés dans les tâches spatiales. Le fonctionnement visuo-spatial peut être apprécié en demandant au sujet de copier des dessins, comme un cercle, des pentagones imbriqués et un cube. Une pauvreté du jugement et une méconnaissance de la maladie sont fréquents. Les sujets peuvent n'avoir que peu, ou pas conscience de la perte de mémoire ou des autres anomalies cognitives. Ils peuvent évaluer leurs capacités d'un façon non réaliste et faire des projets qui ne sont en rapport ni avec leurs déficits ni avec le pronostic de leurs troubles (p. ex., se lancer dans de nouvelles affaires). Ils peuvent sous-estimer les risques impliqués par certaines activités (p. ex., la conduite automobile). Quelquefois, ils deviennent violents et font du mal à autrui. Des tentatives de suicide peuvent survenir, notamment au début de l'évolution, lorsque le sujet peut encore mener un plan d'action à son terme. La démence s'accompagne parfois de troubles de la marche qui peuvent provoquer des chutes. Certains individus atteints de clémence ont un comportement désinhibé : ils font des plaisanteries déplacées, ils négligent leur hygiène corporelle, ils se montrent d'une familiarité excessive avec les étrangers, ou ils méconnaissent les règles conventionnelles des conduites sociales. Un discours bredouillant se rencontre dans les démences liées à une pathologie sous-corticale comme la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington et certains cas de Démence vasculaire. De l'anxiété, des troubles de l'humeur et du sommeil sont souvent associés aux altérations cognitives de la démence. Des idées délirantes sont fréquentes, notamment à thème de persécution (p. ex., leurs objets égarés ont été volés). Des hallucinations de toutes les modalités sensorielles, mais surtout visuelles, peuvent survenir. Le delirium est souvent surajouté à la démence car la maladie cérébrale sous- jacente augmente la vulnérabilité aux états confusionnels, éventuellement provoqués par des médicaments ou d'autres affections médicales générales en cours. Les individus atteints de démence sont particulièrement sensibles aux facteurs de stress physiques (p. ex., maladie bénigne ou petite chirurgie) et psychologiques (p. ex., aller à l'hôpital, être en deuil), qui peuvent augmenter leurs déficits intellectuels et les symptômes associés. Examens complémentaires.

A propos de chaque type particulier de clémence figure une discussion concernant les résultats d'examens complémentaires spécifiques. Les anomalies du fonctionnement cognitif et mnésique peuvent être mises en évidence par des examens de l'état mental et des tests neuropsychologiques. L'imagerie cérébrale peut aider au diagnostic différentiel de la clémence. Le scanner ou la résonance magnétique nucléaire peuvent révéler une atrophie cérébrale, des lésions cérébrales focalisées (accidents vasculaires corticaux, tumeurs, hématomes sous-ducaux), une hydrocéphalie

Démence 175

ou des lésions ischémiques périventriculaires. L'imagerie fonctionnelle comme la tomographie par émission de positons (PET) ou la tomographie monophotonique (SPECT) ne fait pas partie du bilan de routine de la démence mais elle peut fournir des informations utiles au diagnostic différentiel (p. ex., des modifications au niveau du lobe pariétal dans la maladie d'Alzheimer ou des anomalies au niveau du lobe frontal dans les dégénérescences du lobe frontal) quand il n'y a pas de signe de changements morphologiques au scanner ou à l'imagerie par résonance magnétique. Examen physique et affections médicales générales associées. Les résultats de l'examen physique dans la clémence dépendent de la nature, de la localisation, et du stade évolutif du processus pathologique sous-jacent. La cause la plus fréquente de démence est la maladie d'Alzheimer. Sont fréquentes aussi la Démence vasculaire et la démence due à d'autres processus neuroclégénératifs, comme la maladie des corps de Lewy (dont la démence due à la maladie de Parkinson) et à la dégénérescence frontotemporale (dont la maladie de Pick). D'autres causes sont moins fréquentes et comprennent l'hydrocéphalie à pression normale, la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, les traumatismes crâniens, les tumeurs cérébrales, l'anoxie, les maladies infectieuses (p. ex., virus de l'immunodéficience humaine [VIH], la syphilis), les maladies à prions (p. ex., la maladie de Creutzfeldt-Jakob), les maladies endocriniennes (p. ex., l'hypothyroïdie, l'hypercalcémie, l'hypoglycémie), les carences vitaminiques (p. ex., la carence en thiamine, la pellagre, la carence en vitamine B12), les maladies immunitaires (p. ex., l'artérite temporale, le lupus érythémateux disséminé), certaines maladies hépatiques métaboliques (p. ex., la maladie de Kufs, l'adrénoleucodystrophie, la leucodystrophie métachromatique et autres maladies de surcharge de l'adulte et de l'enfant) ainsi que d'autres maladies neurologiques (p. ex., la sclérose en plaques).

Caractéristiques liées à la culture et à l'âge L'évaluation des fonctions intellectuelles doit tenir compte du milieu culturel et de l'éducation. Des informations utilisées clans les tests peuvent ne pas être familières aux personnes issues de certaines cultures ou de certains milieux : tests de connaissance générale (p. ex., les noms des présidents, les notions de géographie), de mémoire (p. ex., la date de naissance clans des cultures où l'on ne célèbre pas ordinairement les anniversaires), et d'orientation (p. ex., la façon de s'orienter ou de se situer clans l'espace peut être conçue différemment selon les cultures). La prévalence des différentes causes de clémence (p. ex., des infections, des carences nutritionnelles, des traumatismes crâniens, des maladies endocriniennes, des maladies cérébro-vasculaires, des maladies épileptiques, des tumeurs cérébrales, des abus de substance) varie considérablement selon les groupes culturels. L'âge de début de la clémence dépend de l'étiologie mais il est habituellement tardif et la prévalence la plus élevée se situe après 85 ans. Chez le très jeune enfant il peut être difficile d'objectiver la détérioration significative de la mémoire et des autres compétences cognitives qui est nécessaire au diagnostic de démence. Aussi le diagnostic de démence n'est-il pas porté avant l'âge de 4 à 6 ans. Chez les individus de moins de 18 ans ayant un retard mental un diagnostic additionnel de démence ne doit ètre fait que si l'état clinique n'est pas caractérisé de façon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard mental. La démence est rare chez l'enfant et l'adolescent chez lesquels elle est due à des affections médicales générales (p. ex., un traumatisme crânien,

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

une tumeur cérébrale, une infection VIH, un accident vasculaire, les adrénoleucoclystrophies). Chez l'enfant la démence peut se traduire par une détérioration du fonctionnement (comme chez l'adulte) ou bien par un retard ou une déviation par rapport au développement normal. Une baisse des résultats scolaires peut en être un signe précoce.

Prévalence La prévalence de la démence varie selon les études épidémiologiques, selon l'âge des populations examinées, les moyens utilisés pour déterminer la présence, la gravité et le type d'altération cognitive et les régions ou les pays où se déroule la recherche. Les études en population générale adulte estiment la prévalence prospective sur 1 an du déficit cognitif grave à près de 3 %. L'outil d'évaluation clans ces études est un instrument bref, qui évalue l'état cognitif actuel (le ‹< Mini-Mental State Eyamination ») et qui ne permet pas de faire des diagnostics spécifiques. Diverses études épidémiologiques ont montré que la prévalence de la démence, surtout la Démence de type Alzheimer, augmente avec l'âge. Les chiffres de prévalence vont de 1,4 6 1,6 `,Y, entre 65 et 69 ans, et atteignent 16 à 25 % après 85 ans.

Évolution Historiquement, le terme démence impliquait une évolution progressive ou irréversible. Cependant, dans le DSM-IV, la définition de la démence repose sur un certain type d'association de déficits cognitifs et ne comporte aucune connotation pronostique. Une démence peut être progressive, stable ou bien en rémission. La réversibilité d'une démence dépend de la maladie sous-jacente, de l'existence et de la précocité d'administration d'un traitement efficace. Le mode de début et l'évolution ultérieure de la clémence dépendent également de la maladie sous-jacente. Le degré d'incapacité dépend non seulement de la gravité des altérations cognitives mais également des supports sociaux existants. A un stade avancé de démence, le sujet peut n'avoir plus aucune conscience de ce qui l'entoure et il a alors besoin de soins constants. Les personnes atteintes d'une démence grave sont sujets aux accidents et aux maladies infectieuses, qui leurs sont souvent fatals.

Diagnostic différentiel On observe une altération de la mémoire dans le delirium comme dans la clémence. Le delirium est également caractérisé par une diminution de la capacité à maintenir et à mobiliser son attention de façon appropriée. L'évolution clinique peut aider à distinguer delirium et démence. Les symptômes du delirium ont typiquement une évolution fl uctuante alors que les symptômes de la démence sont relativement stables. Des altérations cognitives multiples qui persistent sous la même forme plus de quelques mois évoquent une démence plutôt qu'un delirium. Un delirium peut être surajouté à une démence, auquel cas les deux diagnostics doivent être portés. Lorsqu'il est difficile de déterminer si les déficits cognitifs sont dus à un delirium ou à une démence, il peut être utile de faire un diagnostic provisoire de delirium et de poursuivre une observation attentive en continuant à rechercher la cause de la perturbation.

Démence 177

Un trouble amnésique est caractérisé par une altération grave de la mémoire sans altération significative d'une autre fonction cognitive (c.-à-d. sans aphasie apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions exécutives). L'étiologie présumée de la démence détermine son diagnostic spécifique. Si le clinicien a établi que la démence est due à des étiologies multiples il doit indiquer les différents codes correspondant à chacune des clémences spécifiées par leur étiologie (voir Démence due à des étiologies multiples p. 197). Dans la Démence vasculaire la présence de signes neurologiques en foyer (p. ex., exagération ries réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire en extension) et de signes de la maladie vasculaire aux examens complémentaires, est constatée, L'évolution de la Démence vasculaire est variable : elle se fait typiquement par paliers. Le diagnostic de Démence due à d'autres affections médicales générales (p. ex., maladie de Pick, maladie due au VIH) suppose que l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires appropriés mettent en évidence une affection médicale générale cause de la démence. Le mode de début (progressif ou brutal) et l'évolution de la détérioration (aigu, subaigu ou chronique) peuvent orienter vers une étiologie. Ainsi, l'altération du fonctionnement cognitif reste souvent stable après un traumatisme crânien, une encéphalite ou un accident vasculaire. Lorsque des déficits cognitifs multiples surviennent uniquement dans le contexte de l'utilisation d'une substance, on porte le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance. Lorsque la clémence résulte des effets persistants d'une substance, (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique) on porte le diagnostic de Démence persistante induite par une substance. Il faut toujours envisager les autres causes possibles de démence (par exemple Démence due à une affection médicale générale), même chez une personne qui présente une Dépendance à une substance. Ainsi les traumatismes crâniens ne sont pas rares chez les sujets qui utilisent des substances et peuvent expliquer la clémence. Bien que les chercheurs tentent de mettre au point des tests sensibles et spécifiques pour confirmer le diagnostic de Démence de type Alzheimer, celui-ci reste actuellement un diagnostic d'exclusion et il faut d'abord éliminer les autres causes possibles des déficits cognitifs (voir ci-dessus). De plus, l'évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif permanent. Quand il n'y a pas suffisamment d'arguments pour établir que la démence est due à une affection médicale générale ou est induite par une substance, il faut coder Démence non spécifiée. Parfois seuls quelques-uns des symptômes de la démence sont présents. De tels tableaux sont à classer comme Trouble cognitif non spécifié. Le Retard mental est caractérisé par un fonctionnement intellectuel général qui est au moment de l'examen significativement inférieur à la moyenne, accompagné d'altérations du fonctionnement adaptatif et par un début avant l'âge de 18 ans. Le Retard mental ne comporte pas forcément une altération de la mémoire. Par ailleurs, la clémence commence en général tard au cours de la vie. Si le début de la clémence se situe avant l'âge de 18 ans, les deux diagnostics de démence et de Retard mental peuvent être portés à la fois si les critères de ces deux troubles sont réunis. Il peut être difficile chez des enfants de moins de 4 ans d'objectiver la détérioration significative de la mémoire et des autres compétences cognitives qui est nécessaire au diagnostic de démence. Chez les individus de moins de 18 ans, le diagnostic de clémence ne doit être fait que si l'état clinique n'est pas caractérisé de façon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard mental. ,

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

La schizophrénie peut également comporter des altérations cognitives multiples et un déclin du fonctionnement mais elle se distingue de la clémence par un âge de début en général plus précoce, par son tableau symptomatique particulier dont aucune affection médicale générale ou aucune substance ne peut rendre compte. En principe, le déficit cognitif observé dans la schizophrénie est moins sévère que celui de la démence. Les sujets atteints d'un Trouble dépressif majeur peuvent se plaindre d'un affaiblissement de la mémoire, de difficultés à penser et à se concentrer et d'une réduction globale des capacités intellectuelles. Ils ont parfois de mauvaises performances à l'examen de leur état mental ou aux tests neuropsychologiques. Il est souvent difficile, particulièrement chez les personnes âgées, de déterminer si les symptômes cognitifs sont dus à la démence ou à un Épisode dépressif majeur. Un bilan médical approfondi, le mode de début de la maladie, l'ordre d'apparition des symptômes cognitifs par rapport aux symptômes dépressifs, l'évolution de la maladie, les antécédents familiaux et la réponse au traitement peuvent contribuer au diagnostic différentiel. L'état prémorbide peut aider à distinguer la « pseudo-démence » (c.-à-d. un ensemble d'altérations cognitives dues à l'Épisode dépressif majeur) de la démence. Dans la démence, le début apparent de la maladie est habituellement précédé par une période où le fonctionnement cognitif décline, alors que l'état prémorbide avant l'installation d'un épisode dépressif majeur est le plus souvent à peu près normal et l'affaiblissement cognitif associé à la dépression brutal. Si le clinicien établit qu'une démence et un trouble dépressif majeur sont tous les deux présents, chacun ayant une étiologie indépendante, il doit porter les deux diagnostics. La démence doit être distinguée de la Simulation et du Trouble factice. Les déficits cognitifs rencontrés dans la Simulation et le Trouble Factice varient avec le temps et ne ressemblent pas à ceux de la clémence. Par exemple, un sujet présentant un Trouble factice ou une Simulation se manifestant comme une clémence sera en mesure de compter les points pendant une partie de cartes alors qu'il se prétendra incapable d'effectuer les mêmes calculs au cours d'un examen de son état mental. La démence doit être distinguée du déclin normal du fonctionnement cognitif qui survient avec l' âge (comme clans le Déclin cognitif lié à l'âge). Le diagnostic de démence n'est justifié que si l'on peut mettre clairement en évidence que l'affaiblissement de la mémoire et des autres fonctions cognitives est plus important que celui qui serait dû au seul vieillissement d'une part et que les symptômes sont à l'origine d'une altération du fonctionnement social ou professionnel d'autre part.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La conception générale de la Démence est identique clans le DSM-IV et la CIM-10 (c.-à-d. une altération de la mémoire et d'autres facultés cognitives). La définition des critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est plus étroite à plusieurs niveaux : la durée minimum de la perturbation est de 6 mois, l'altération des autres fonctions cognitives est limitée au jugement, à la pensée, et au traitement général des informations, et il faut également une « altération du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation ».

FOO.xx [294.1x] Démence de type Alzheimer 179

FOO.xx (294.1x1 1 Démence de type Alzheimer Caractéristiques diagnostiques Les déficits cognitifs (Critère A) et le critère diagnostique d'altération du fonctionnement (Critère B) sont exposés p. 172-174. Le début de la Démence de type Alzheimer est progressif et l'évolution implique un déclin cognitif continu (Critère C). Comme il est difficile d'obtenir une preuve anatomo-pathologique directe de la maladie d'Alzheimer, le diagnostic ne peut être posé qu'après avoir éliminé les autres causes possibles de démence. En particulier, les déficits cognitifs ne sont pas dus à d'autres affections du système nerveux central qui entraînent des déficits mnésiques ou cognitifs progressifs (p. ex., maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington), à des maladies générales pouvant provoquer une clémence (p. ex., hypothyroïdie, carence en vitamine B12, infection VIH) ou aux effets persistants d'une substance (p. ex., l'alcool) (Critère D). S'il y a une étiologie supplémentaire (p. ex., un traumatisme crânien aggravant une Démence de type Alzheimer), il faut coder les deux types de démence (voir la démence due à des étiologies multiples, p. 184). On ne porte pas le diagnostic de Démence de type Alzheimer si les symptômes surviennent de façon exclusive au cours d'un delirium (Critère E). Toutefois, un delirium peut être surajouté à une Démence de type Alzheimer préexistante, auquel cas c'est le sous-type diagnostique Avec delirium qui doit être indiqué. Enfin, les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dépressif majeur ou Schizophrénie) (Critère F).

Sous-types et spécifications L'âge de début de la Démence de type Alzheimer peut être indiqué en utilisant les soustypes suivants : À début précoce. Ce sous-type est utilisé si le début de la clémence se situe à 65 ans ou avant. À début tardif. Ce sous-type est utilisé si le début de la clémence se situe après 65 ans. La présence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indiquée en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possédant son propre code) : .10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilisé si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. .11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilisé si les troubles cognitifs s'accompagnent d'une perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement.

Procédures d'enregistrement Le code diagnostique dépend uniquement de la présence ou de l'absence d'une perturbation du comportement cliniquement significative, et non de l'âge de début de la 1. Codes CIM-9-MC valables à partir du 1" octobre 2000.

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

démence. Ainsi, le code diagnostique de la Démence de type Alzheimer, A début précoce, Sans perturbation du comportement est F00.10 [294.101 ; F00.10 [294.101 pour la Démence de type Alzheimer, A début tardif, Sans perturbation du comportement ; F00.11 [294.111 pour la Démence de type Alzheimer, A début précoce, Avec perturbation du comportement ; et F00.11 [294.111 pour la Démence de type Alzheimer, A début tardif, Avec perturbation du comportement. En outre, la maladie d'Alzheimer doit être codée 351.0 sur l'Axe III. D'autres caractéristiques cliniques marquées liées à la maladie d'Alzheimer peuvent être indiquées en codant les troubles mentaux additionnels spécifiques dus à la maladie d'Alzheimer sur l'Axe 1. Par exemple, pour indiquer la présence d'idées délirantes marquées, d'une humeur dépressive cliniquement significative, et l'apparition d'un comportement agressif durable, 293.81 Trouble psychotique dû à la maladie d'Alzheimer, Avec idées délirantes ; 293.83 Troubles de l'humeur dus à la maladie d'Alzheimer, Avec caractéristiques dépressives ; et 310.1 Modification de la personnalité due à la maladie d'Alzheimer, Type agressif, seraient aussi codés sur l'Axe I.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. Voir p. 174 pour une discussion générale des caractéristiques et troubles associés à la démence. La prévalence de la Démence de type Alzheimer est plus élevée chez les individus ayant un syndrome de Down (mongolisme) et chez les individus ayant des antécédents de traumatisme crânien. Les altérations neuropathologiques caractéristiques de la maladie d'Alzheimer sont observées clans le cerveau des individus avant un syndrome de Down dès l'âge de 40 ans, bien que les symptômes cliniques de démence n'apparaissent habituellement que plus tard. Examens complémentaires. 11 n'existe actuellement aucun marqueur biologique, largement reconnu, sensible et spécifique, utilisable chez le sujet vivant, dont la validité diagnostique pour la clémence de type Alzheimer serait universellement admise. Dans la majorité des cas, il existe dans la Démence de type Alzheimer une atrophie du cerveau avec un élargissement des sillons corticaux élargis et des ventricules cérébraux dilatés par rapport au processus normal de vieillissement normal. Ceci est mis en évidence par le scanner ou la résonance magnétique nucléaire. L'examen microscopique révèle en général des altérations anatomo-pathologiques : plaques séniles, dégénérescence neurofibrillaire, dégénérescence granulo-vasculaire, perte neuronale, gliose astrocytaire et angiopathie 'amyloïde. Des corps de Lewy sont parfois observés dans les neurones corticaux. Examen physique et affections médicales générales associées. Dans les premières années de la maladie, les signes neurologiques, moteurs et sensitifs sont peu nombreux. Plus tard au cours de l'évolution, des myoclonies et des troubles cle la marche peuvent apparaître. Des crises d'épilepsie surviennent dans environ 10 % des cas.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Voir p. 175 une discussion générale des caractéristiques liées à la culture et à l'âge. Les formes à début tardif (après 65 ans) de la démence de type Alzheimer sont beaucoup

FOO.xx [294.1x] Démence de type Alzheimer 181

plus fréquentes que les formes à début précoce. Les formes qui commencent avant l'âge de 50 ans sont rares. Le trouble est légèrement plus fréquent chez la femme que chez l'homme.

Prévalence La prévalence de la Démence de type Alzheimer augmente fortement avec l'âge, passant de 0,6 % chez l'homme et 0,8 % chez la femme à 65 ans (tous degrés de sévérité confondus) à 11 % chez l'homme et 14 % chez la femme à 85 ans. A 90 ans, la prévalence atteint 21 % chez l'homme et 25 % chez la femme, et à 95 ans elle est de 36 % chez l'homme et 41 % chez la femme. Les cas modérés et sévères représentent 40 à 60 % de ces fréquences.

Évolution Voir p. 176 une discussion générale sur l'évolution des clémences. L'évolution tend à être lentement progressive, avec une perte cle 3-4 points par an à un instrument d'évaluation standardisée comme le Mini-Mental State Eyamination. Plusieurs modalités évolutives des différents déficits peuvent se présenter. Habituellement, le début est insidieux, avec un déficit précoce de la mémoire récente ; plusieurs années après, apparaissent une aphasie, une apraxie et une agnosie. De nombreux sujets présentent des modifications de la personnalité, une irritabilité accrue, et d'autres signes et symptômes comportementaux, qui apparaissent aux premiers stades et s'amplifient au cours des stades intermédiaires de la maladie. Plus tardivement, les individus peuvent présenter des troubles moteurs et des troubles de la marche puis devenir finalement mutiques et grabataires. Il s'écoule en moyenne 8 à 10 ans entre l'apparition des premiers symptômes et la mort.

Aspects familiaux Comparativement à la population générale, les parents biologiques du premier degré des personnes atteintes d'une Démence de type Alzheimer à début précoce ont plus de risque d'avoir le même trouble. Les formes à début tardif pourraient également comporter un facteur génétique. Dans certaines familles, on a montré que la Démence de type Alzheimer se transmet sur le mode dominant avec une liaison à plusieurs chromosomes dont les chromosomes 1, 14 et 21. Toutefois, la proportion de cas liés à des anomalies spécifiques et transmissibles est inconnue. Les sujets portant un ou les deux allèles codant pour l'apolipoprotéine E-4 (ApoE4) sur le chromosome 19 présentent un risque élevé de maladie d'Alzheimer à début tardif, hien que ce gène lui-même ne soit pas une cause de la maladie.

Diagnostic différentiel Voir p. 176 une discussion générale du diagnostic différentiel de la clémence.

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Comme le DSM-IV, la CIM-10 comporte deux sous-types de Démence de type Alzheimer : à début précoce et à début tardif. Toutefois, à la différence du DSM-IV, les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour ces deux sous-types mentionnent également des caractéristiques spécifiques évolutives et concernant la nature des déficits : en cas de début précoce, il faut « un début et une évolution relativement rapides », et un type d'altération cognitive caractéristique (comme une aphasie), alors qu'en cas de début tardif, le début et le mode évolutif sont très lents et très progressifs, avec une prédominance des troubles mnésiques par rapport aux autres troubles intellectuels. Dans la C1M-10, ce trouble est dénommé Démence de la maladie d'Alzheimer.



Critères diagnostiques de FOO.xx [294.1x] la Démence de type Alzheimer A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite) B. Les déficits cognitifs des critères Al et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. L'évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu. D. Les déficits cognitifs des critères Al et A2 ne sont pas dus : (1) à d'autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (p. ex., maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-durai, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale)

(suite)

F01.xx [290.4x] Démence vasculaire

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❑ Critères diagnostiques de FOO.xx 1294.1x1 la Démence de type Alzheimer (suite) (2) à des affections générales pouvant entraîner une clémence (p. ex., hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) (3) à des affections induites par une substance E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un delirium. F. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dépressif majeur, Schizophrénie). Codification fondée sur la présence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement : FOO.,c, [294.10] Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. FOO.xx [294.11] Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s'accompagnent dune perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement. Préciser le sous-type :

À début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant À début tardif : si le début se situe après 65 ans Note de codage : Coder aussi G30.0 [331.01 Maladie d'Alzheimer à début précoce

ou G30.1 Maladie d'Alzheimer à début tardif, sur l'Axe III. Indiquer les autres caractéristiques cliniques marquées liées à la maladie d'Alzheimer sur l'Axe I (p. ex., 293.83 Troubles de l'humeur dus à la maladie d'Alzheimer, Avec caractéristiques dépressives, et 310.1 Modification de la personnalité due à la maladie d'Alzheimer, Type agressif).

F01.xx [290.4x] Démence vasculaire (auparavant Démence par infarctus multiples) Caractéristiques diagnostiques Les déficits cognitifs (Critère A) et le critère diagnostique d'altération du fonctionnement (Critère B) dans la démence vasculaire sont exposés p. 160-162. Une maladie cérébro-vasculaire, que l'on juge étiologiquement liée à la démence, doit pouvoir être mise en évidence (par cies signes et des symptômes neurologiques en foyer ou des anomalies aux examens complémentaires) (Critère C). Les signes et symptômes neurologiques en foyer comprennent : un réflexe cutané plantaire en extension, une

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

paralysie pseudo- bulbaire, cies troubles de la marche, une exagération des réflexes ostéo-tendineux ou la faiblesse musculaire d'une extrémité. Le scanner cérébral et la résonance magnétique nucléaire montrent habituellement des lésions vasculaires multiples du cortex cérébral et des structures sous-corticales. On ne porte pas le diagnostic rie Démence vasculaire si les symptômes surviennent exclusivement au cours d'un delirium (Critère D). Toutefois, un delirium peut être surajouté à une Démence vasculaire préexistante, auquel cas c'est le sous-type diagnostique Avec delirium qui doit être indiqué.

Sous-types Selon une convention de la CIM-9-MC, la Démence vasculaire est le seul type de clémence qui comporte des sous-types pour indiquer la présence de symptômes associés significatifs. Les sous-types suivants (chacun possédant son propre code) doivent être utilisés pour indiquer la caractéristique prédominante du tableau clinique actuel : Avec delirium Ce sous-type est utilisé si un delirium est surajouté à la démence. Ce sous-type est utilisé si les idées délirantes sont la caractéristique prédominante. Avec humeur dépressive. Ce sous-type est utilisé si l'humeur dépressive (notamment des tableaux cliniques comportant les critères symptomatiques d'un épisode dépressif majeur) est la caractéristique prédominante. On ne fait pas un diagnostic séparé de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Non compliquée. Ce sous-type est utilisé si aucun des symptômes ou syndromes ci-dessus n'est prédominant dans le tableau clinique actuel. Avec idées délirantes.

La spécification Avec perturbation du comportement (qui ne peut pas être codée) peut également être utilisée pour indiquer la présence de perturbations comportementales cliniquement significatives (p. ex., des errances).

Procédures d'enregistrement Selon une convention de la CIM-9-MC, seuls les sous-types de la Démence vasculaire et de la Démence de type Alzheimer peuvent être codés. Pour la Démence vasculaire, les codes diagnostiques dépendent des sous-types, eux-mêmes déterminés par les caractéristiques prédominantes : F01.x0 [290.41] avec delirium, F01.x1 [290.42] avec idées délirantes, F01.x3 [290.43] avec humeur dépressive, E01.x0 [290.40] non compliqué. La spécification Avec perturbation du comportement n'est pas codée et peut s'appliquer à chacun des sous-types ci-dessus (p. ex., F01.x3 [290.43] Démence vasculaire, avec humeur dépressive, avec perturbation du comportement). En outre la maladie cérébro-vasculaire (p. ex., 164 [436] accident vasculaire) doit être codée sur l'Axe III. N.d.T. : Pour le codage selon la CIM-10, noter également F05.1 si un delirium est surajouté à la clémence.

F01.xx [290.4x] Démence vasculaire

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Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. Voir p. 174 une discussion générale des caractéristiques et des troubles associés à la démence.

L'étendue des lésions du système nerveux central détectées par le scanner et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) dépasse en principe celle des modifications observées sur le cerveau de personnes âgées en bonne santé (p. ex., des hyperdensités périventriculaires et de la substance blanche à l'IRM). On observe souvent des lésions dans la substance blanche comme dans la substance grise, y compris dans les régions sous-corticales et au niveau des noyaux gris centraux. Des images d'infarctus anciens (p. ex., une atrophie focale) peuvent être détectées de même que des signes pathologiques plus récents. Le tracé électroencéphalographique peut traduire des lésions localisées du cerveau. De plus, les examens complémentaires peuvent montrer des signes d'affections cardiaques et vasculaires généralisées (p. ex., des anomalies de l'électrocardiogramme, des signes biologiques d'insuffisance rénale). Examens complémentaires.

Les signes neurologiques habituels (les anomalies des réflexes ostéo-tendineux, la faiblesse d'une extrémité, les troubles de la marche) sont discutés dans le paragraphe « Caractéristiques diagnostiques ». On retrouve souvent une hypertension artérielle ancienne (p. ex., des anomalies du fond d'oeil, une cardiomégalie), une valvulopathie (p. ex., des bruits du coeur anormaux) ou une maladie vasculaire extra-cérébrale qui peut être à l'origine d'embols cérébraux. Un accident vasculaire unique peut entraîner un changement relativement limité de l'état mental (p. ex., une aphasie à la suite d'une lésion hémisphérique gauche ou un trouble amnésique dû à l'infarcissement du territoire des artères cérébrales postérieures), mais en général il ne provoque pas une Démence vasculaire. Celle-ci résulte en principe de la survenue, en général à des moments différents, de multiples accidents vasculaires. Examen physique et affections médicales générales associées.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Voir p. 175 une discussion générale des caractéristiques de la démence liées à la culture et à l'âge. Le début de la Démence vasculaire est typiquement plus précoce que celui de la Démence de type Alzheimer. Ce trouble semble plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Prévalence La Démence vasculaire serait beaucoup moins fréquente que la Démence de type Alzheimer.

Évolution Voir p. 176 une discussion générale sur l'évolution de la clémence. Le début de la démence vasculaire est typiquement brutal. Il est suivi d'une évolution fluctuante et par paliers, caractérisée par des changements rapides du fonctionnement plutôt que par une progression lente. Toutefois, l'évolution peut être

186

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

très variable et un début insidieux suivi d'un déclin progressif se rencontre également. La répartition des déficits se fait habituellement « en secteurs >›, selon les zones du cerveau détruites. Certaines fonctions cognitives peuvent être affectées précocement alors que d'autres restent à peu près intactes. Un traitement précoce de l'hypertension et de la maladie vasculaire peut éviter une nouvelle aggravation.

Diagnostic différentiel Voir p. 176 une discussion générale sur le diagnostic différentiel de la démence.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La définition des critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 en ce qui concerne la Démence vasculaire est plus étroite dans la mesure où la CIM-10 précise que les déficits des fonctions cognitives supérieures sont « en secteur » et demande qu'une lésion cérébrale focalisée soit mise en évidence à la fois cliniquement et par des examens complémentaires. En outre, la CIM-10 comporte plusieurs sous-types : à début aigu, par infarctus multiples, sous-corticale, mixte, corticale et sous-corticale.



Critères diagnostiques de la F01.xx [290.4 x] Démence vasculaire A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler des informations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (h) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner clans le temps, avoir une pensée abstraite) B. Les déficits cognitifs des critères Al et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. (suite)

Démence due à d'autres affections médicales générales

187

❑ Critères diagnostiques de la F01.x.x 1290.4 xl Démence vasculaire (su ile) C. Signes et symptômes neurologiques en foyer (p. ex., exagération des réflexes ostéo-tendineux, réflexe cutané plantaire en extension, paralysie pseudo-bulbaire, troubles de la marche, faiblesse d'une extrémité) ou mise en évidence d'après les examens complémentaires d'une maladie cérébro-vasculaire (p. ex., infarctus multiples dans le cortex et la substance blanche sous-corticale) jugée liée étiologiquement à la perturbation. D. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium. Codification fondée sur les caractéristiques prédominantes :

F05.1 [290.41] Avec delirium : si un delirium est surajouté à la clémence. F01.x1 [290.42] Avec idées délirantes : si les idées délirantes sont la

caractéristique prédominante. F01.x3 [290.43] Avec humeur dépressive : si l'humeur dépressive (notamment des tableaux cliniques comportant les critères symptomatiques d'un épisode dépressif majeur) est la caractéristique prédominante, on ne fait pas un diagnostic séparé de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. F01.x0 [290.40] Non compliquée. Ce sous-type est utilisé si aucun des symptômes ou des syndromes ci-dessus ne prédomine dans le tableau actuel. Spécifier si : (peut s'appliquer à n'importe lequel des sous-types cités ci-

dessus).

Avec perturbation du comportement : s'il existe une perturbation du

comportement cliniquement significative (p. ex. errance).

Note de codage : Coder également l'affection vasculaire sur l'Axe

Démence due à d'autres affections médicales générales Caractéristiques diagnostiques Les déficits cognitifs (Critère A) et le critère diagnostique d'altération du fonctionnement (Critère B) de la Démence due à d'autres affections médicales générales sont exposés p. 160-162. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent mettre en évidence une affection médicale générale liée étiologiquement à la démence (p. ex., une infection par le virus de l'immunodéficience humaine [VIII], un traumatisme crânien, une maladie de Parkinson, une maladie de Huntington, une maladie de Pick, une maladie de Creutzfeldt-jakob, une hydrocéphalie à pression normale, une hypothyroïdie, une tumeur cérébrale, une carence en vitamine

188

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

B12) (Critère C). On ne porte pas le diagnostic (le Démence due à une affection médicale générale si les symptômes surviennent exclusivement au cours d'un delirium (Critère D). Toutefois, un delirium peut être surajouté à une démence due à une affection médicale générale préexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent être portés. Pour établir que la démence est due à une affection médicale générale, le clinicien doit d'abord montrer la présence d'une affection médicale générale. Ensuite, il doit prouver qu'il existe une relation étiologique entre la clémence et l'affection médicale générale par l'intermédiaire d'un mécanisme physiologique, par l'évaluation soigneuse et complète de multiples éléments. Bien qu'il n'y ait aucune règle infaillible pour démontrer que la relation entre la démence et l'affection médicale générale est d'ordre étiologique, plusieurs points sont à prendre en considération. L'existence d'une relation temporelle entre le début ou l'aggravation de l'affection médicale générale et le début ou l'aggravation des déficits cognitifs est à prendre en compte. Les données de la littérature qui établissent un lien direct entre l'affection médicale générale en cause et l'apparition d'une démence fournissent des arguments importants dans l'évaluation d'une situation particulière. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation ne peut pas être attribuée à une Démence de type Alzheimer, une Démence vasculaire, une Démence persistante induite par une substance ou un autre trouble mental (p. ex., un Trouble dépressif majeur). Cette question est exposée de façon plus détaillée dans le chapitre « Troubles mentaux dus à une affection médicale générale » (p. 209). Voir p. 174 une discussion générale des caractéristiques et des troubles associés à la démence.

Sous-types La présence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indiquée en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possédant son propre code) : .10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilisé si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement. .11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilisé si les troubles cognitifs s'accompagnent dune perturbation cliniquement significative (p. ex., errance, agitation) du comportement.

Procédures d'enregistrement Les codes diagnostiques sont établis selon la présence d'une perturbation cliniquement significative du comportement (c.-à-d. le code diagnostique F02.8 [294.10] s'applique lorsqu'il n'y a pas de perturbation cliniquement significative du comportement, et F02.8 [294.11] s'applique lorsqu'une perturbation cliniquement significative du comportement accompagne les déficits cognitifs). Le code ICD-9-MC de la maladie qui est la cause de la démence doit également être noté sur l'Axe III (p. ex., 332.0 maladie de Parkinson, 331.1 maladie de Pick, 244.9 hypothyroïdie). (Voir Annexe G la liste des codes diagnostiques ICD-9-MC pour les affections médicales générales). Chez un patient déjà atteint d'une démence, un Delirium dû à une affection médicale générale surajouté doit être noté en codant à la fois la clémence et le delirium sur l'Axe I (p. ex., F02.3 [294.1] Démence due à la maladie de Parkinson et F05.0 [293.0] Delirium dû à une encéphalopathie hépatique). Ceci est donc différent de la Démence vasculaire, pour laquelle le sous-type Avec delirium est spécifié.

F02.4 [294.1x] Démence due à la maladie du VIH

189

D'autres caractéristiques cliniques marquées liées à l'affection médicale générale peuvent être indiquées en codant les troubles mentaux additionnels spécifiques dus à l'affection médicale générale sur l'Axe I. Par exemple, pour indiquer la présence d'idées délirantes marquées, d'une humeur dépressive cliniquement significative, et une modification de la personnalité dans le sens d'une personnalité labile chez un sujet ayant une Démence due à une maladie de Parkinson, 293.81 Trouble psychotique dû à la maladie de Parkinson, Avec idées délirantes ; 293.83 Troubles de l'humeur dus à la maladie de Parkinson, Avec caractéristiques dépressives ; et 310.1 Modification de la personnalité due à la maladie d'Alzheimer, Type labile, seraient aussi codés sur l'Axe I.

F02.4 [294.1x1 1 Démence due à la maladie du VIH La caractéristique essentielle de la Démence due à la maladie du VIH est la présence d'une démence considérée comme la conséquence physiopathologique directe de la maladie due au virus de l'i mmunodéficience humaine. L'examen anatomo-pathologique montre le plus souvent une destruction diffuse, multifocale de la substance blanche et des structures sous-corticales. On peut observer une protéïnorachie normale ou légèrement augmentée et une légère lymphocytose dans le liquide céphalo-rachidien. Le virus de l'immunodéficience humaine [VIH] peut habituellement être directement isolé dans le LCR. La démence résultant directement d'une infection du système nerveux par le VIH est typiquement caractérisée par des oublis, une lenteur, des difficultés de concentration et dans la résolution de problèmes. Les manifestations comportementales les plus habituelles sont l'apathie et le retrait social, qui peuvent être quelquefois accompagnés par un delirium, des idées délirantes ou des hallucinations. L'examen physique peut montrer un tremblement, une maladresse dans les mouvements alternatifs rapides, un déséquilibre, une ataxie, une hypertonie, une hyperreflexivité ostéo-tendineuse généralisée, des signes de désinhibition frontale et des anomalies dans les mouvements de poursuite oculaire et dans les mouvements saccadés de la Démence due au virus VIH peut également toucher les enfants chez qui elle se traduit typiquement par un retard du développement, une hypertonie, une microcéphalie et une calcification des ganglions de la hase. La démence associée à l'infection par le VIH peut être également la conséquence de tumeurs du système nerveux central (p. ex., lymphome cérébral primitif) et d'infections opportunistes (p. ex., toxoplasmose, infection à cytomégalovirus , cryptococcose , tuberculose et syphilis, lesquelles déterminent alors le diagnostic (p. ex., F02.8 [294.11 Démence due à la toxoplasmose). Des infections systémiques ou des néoplasies rares (p. ex., la pneumonie à Pneurnocystis carinil ou le sarcome de Kaposi) peuvent compléter le tableau.

F02.8 [ 294.1x] 1 Démence due à un traumatisme crânien La caractéristique essentielle de la Démence due à un traumatisme crânien est la présence d'une démence considérée comme la conséquence physiopathologique directe d'un traumatisme crânien. Le degré et la nature des altérations cognitives ou des perturbations comportementales dépendent de la localisation et de l'étendue des lésions cérébrales. L'amnésie posttraumatique est fréquente de même qu'une altération 1. Code CIM-9-MC valable à partir du

r

octobre 2900 .

190

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

persistante de la mémoire. Divers autres symptômes comportementaux peuvent être présents, associés ou non à des déficits moteurs ou sensitifs. On peut observer une aphasie, une agressivité accrue ou d'autres modifications de la personnalité. Une Intoxication par l'alcool ou par une autre substance est fréquente chez les sujets victimes de traumatismes crâniens et il peut y avoir de façon concomitante un Abus ou une Dépendance à une substance. Les traumatismes crâniens surviennent principalement chez l' homme jeune et il y aurait une association avec les conduites à risque. Quand la clémence est la conséquence d'un traumatisme unique, elle est en général non évolutive ; en revanche, la répétition des traumatismes crâniens (p. ex., chez les boxeurs) peut conduire à une clémence progressive (appelée dementia pugilistica). Lorsqu'un déclin progressif du fonctionnement cognitif fait suite à un traumatisme crânien unique, il faut rechercher l'existence d'un autre processus pathologique tel qu'une hydrocéphalie ou un Épisode dépressif majeur.

F02.3 [ 294.1)(1 1 Démence due à la maladie de Parkinson La caractéristique essentielle de la Démence due à la maladie de Parkinson est la présence d'une démence considérée comme la conséquence physiopathologique directe de la maladie de Parkinson. La maladie de Parkinson est une affection neurologique lentement progressive caractérisée par un tremblement, une rigidité, une bradykinésie et une instabilité posturale. La démence surviendrait approximativement chez 20 à 60 % des individus atteints d'une maladie de Parkinson et serait plus fréquente chez les sujets âgés ou chez ceux dont la maladie est plus grave ou plus avancée. La démence associée à la maladie de Parkinson est caractérisée par un ralentissement cognitif et moteur, un dysfonctionnement exécutif et une altération du rappel mnésique. Le déclin des performances cognitives dans la maladie de Parkinson est souvent aggravé par la dépression. A l'examen physique, les signes moteurs caractéristiques sont retrouvés : un tremblement de repos, une motricité pauvre et ralentie (se traduisant par exemple par une micrographie), ou une rigidité musculaire et la perte des mouvements associés. À l'autopsie, la perte neuronale et la présence des corps de Lewy sont évidentes dans la substance noire. De nombreux syndromes comportent une démence, des troubles moteurs parkinsoniens et d'autres signes neurologiques (p. ex., la paralysie supranucléaire progressive, l'atrophie olivo-ponto - cérébelleuse et la Démence vasculaire). Chez certains sujets ayant une maladie de Parkinson et une démence, l'autopsie montre à la fois les altérations neuropathologiques de la maladie d'Alzheimer et celles de la maladie des corps de Lewy . La démence due à la maladie des corps de Lewy , en l'absence de signes d'une maladie de Parkinson (comme un tremblement, une rigidité, une roue dentée) doit être diagnostiquée Démence due à la maladie des corps de Lewy , l'une des démences dues à d'autres affections médicales générales (voir p. 193).

F02.2 1294.1)0 1 Démence due à la maladie de Huntington La caractéristique essentielle de la démence due à la maladie de Huntington est la présence d'une démence considérée comme la conséquence physiopathologique directe d'une maladie de Huntington . La maladie de Huntington est une maladie dégénérative héréditaire progressive touchant le fonctionnement cognitif et émotionnel ainsi que la I . Code CIM-9-MC valable à partir du I' octobre 2000.

F02.0 [294.1x] Démence due à la maladie de Pick

191

motricité. Elle frappe également les cieux sexes et elle est transmise par un seul gène autosomal dominant qui se trouve sur le bras court du chromosome 4. Le diagnostic est habituellement porté autour de la quarantaine ; cela étant, la maladie peut commencer beaucoup plus tôt, vers 4 ans, dans les formes juvéniles ou beaucoup plus tard, vers 85 ans, dans les formes à début tardif. Le début de la maladie de Huntington est souvent annoncé par des modifications insidieuses du comportement et de la personnalité y compris par de la dépression, de l'irritabilité et de l'anxiété. Certains individus présentent des mouvements anormaux, qui ressemblent d'abord à une agitation motrice avant de devenir des mouvements choréo-athétosiques généralisés caractéristiques. Des difficultés du rappel mnésique, des perturbations des fonctions exécutives et du jugement sont fréquentes au début de l'évolution ; le déficit de la mémoire devient plus sévère avec la progression de la maladie. Une désorganisation du discours et des caractéristiques psychotiques sont parfois observées. Tardivement clans l'évolution de la maladie, l'imagerie cérébrale morphologique peut montrer des « ventricules en forme de wagons » caractéristiques de l'atrophie du striatum. La tomographie à émission de positons (PET) peut montrer une hypométabolisme du striatum au début de la maladie. Dans la descendance d'individus atteints d'une maladie de Huntington, 50 % risquent d'avoir la maladie. Un test génétique détermine avec une relative certitude si un sujet à risque sera atteint par la maladie ; toutefois, il est préférable que ces tests soient réservés à des centres expérimentés clans le conseil génétique et le suivi de sujets à risque pour la maladie de Huntington.

F02.0 [294.1x] 1 Démence due à la maladie de Pick La caractéristique essentielle de la Démence due à la maladie de Pick est la présence d'une démence considérée comme la conséquence physiopathologique directe d'une maladie de Pick. La maladie de Pick est une maladie dégénérative du cerveau affectant particulièrement les lobes frontaux et temporaux. Comme les autres clémences du lobe frontal, la maladie de Pick est caractérisée cliniquement par des modifications précoces de la personnalité, une détérioration des compétences sociales, un émoussement affectif, une désinhibition comportementale et d'importantes anomalies du langage. Les difficultés mnésiques, l'apraxie et d'autres caractéristiques de la clémence surviennent habituellement plus tardivement dans l'évolution. L'observateur peut être frappé par la présence de réflexes archaïques (réflexe de la moue, réflexe de succion, réflexe de préhension ou grasping). Lorsqu'elle progresse, la démence peut comporter soit une apathie soit une agitation extrême. Les troubles du langage, de l'attention ou du comportement sont parfois si sévères qu'il est difficile d'apprécier réellement le degré d'affaiblissement du fonctionnement cognitif. L'imagerie cérébrale structurale montre typiquement une atrophie frontale et/ou temporale marquée et l'imagerie cérébrale fonctionnelle peut localiser un hypométabolisme fronto-temporal, même en l'absence d'une atrophie structurale nette. C'est le plus souvent entre 50 et 60 ans que le trouble se manifeste mais il peut commencer à un âge plus avancé. La maladie de Pick est une des entités pathologiques distinctes au sein d'un groupe hétérogène de processus démentiels qui sont en relation avec une atrophie cérébrale fronto-temporale. Le diagnostic spécifique d'une démence frontale telle que la maladie de Pick est fait en général à l'autopsie sur la présence d'inclusions intra-neuronales argentophiles 1. Code CIM-9-MC valable à partir du 1" octobre 2000.

192

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

caractéristiques : les corps de Pick. Cliniquement, il est fréquent que la maladie de Pick ne puisse être distinguée avec certitude de certaines maladies d'Alzheimer atypiques ou d'autres clémences frontales. La clémence due à une dégénérescence fronto-temporale autre que la maladie de Pick doit être diagnostiquée Démence due à une dégénérescence fronto-temporale, l'une des clémences dues à d'autres affections médicales générales (voir p. 193).

F02.1 [294.1)0 1 Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob La caractéristique essentielle de la Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob est la présence d'une clémence considérée comme la conséquence physiopathologique directe d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob. La maladie de Creutzfeldt-Jakoh fait partie des encéphalopathies subaiguës spongiformes, maladies du système nerveux central dues à des agents transmissibles dénommés « virus lents » ou prions. La maladie de CreutzfeldtJakob se manifeste typiquement par une triade clinique : démence, mouvements involontaires (en particulier des myoclonies) et activité électroencéphalographique périodique. Cependant, clans près de 25 % des cas, la présentation de la maladie est atypique et le diagnostic ne peut être confirmé qu'à la biopsie ou à l'autopsie par la présence d'altérations neuropathologiques spongiformes. La maladie de Creutzfeldt- Jakob peut apparaître à tout âge chez l'adulte mais particulièrement entre 40 et 60 ans. Il pourrait y avoir une composante familiale clans 5 à 15 % des cas. La phase prodromique de la maladie de Creutzfelclt-Jakob comporte de la fatigue, de l'anxiété ou des troubles de l'appétit, du sommeil ou de la concentration. Après plusieurs semaines peuvent s'installer, en même temps qu'une démence rapidement progressive, une incoordination, une altération de la vision, des troubles de la marche ou des mouvements anormaux qui peuvent être myocloniques, choréo-athétosiques ou balliques. La maladie évolue le plus souvent très rapidement en quelques mois, bien que, plus rarement, l'évolution puisse durer quelques années et soit semblable à celle des autres clémences. Bien qu'il n'y ait pas d'anomalies caractéristiques à l'examen du liquide céphalo-rachidien, des marqueurs biologiques fidèles sont en cours de développement. L'imagerie cérébrale peut montrer une atrophie non spécifique. Dans la plupart des cas, l'électroencéphalogramme révèle, à un moment de l'évolution, des décharges pointues périodiques, souvent triphasiques et synchrones ayant une fréquence de 0,5-2 Hz. L'agent transmissible qui serait responsable de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est résistant à l'ébullition, au formol, à l'alcool et aux radiations ultraviolettes mais il peut être inactivé par le passage à l'autoclave ou par l'eau de Javel. Des cas de transmission par greffe de cornée et par injection d'hormone de croissance humaine ont été documentés et des cas isolés de transmission à des soignants ont été rapportés. Par conséquent, des précautions devraient être observées universellement en milieu neurochirurgical ou lorsqu'on entreprend une biopsie ou une autopsie cérébrale avec des produits biologiques et du matériel qui ont pu se trouver au contact de tissu « à risque ». La possibilité d'une transmission entre espèces des infections à prions, avec des agents très proches de ceux de la forme humaine, a maintenant été démontrée (p. ex., l'apparition d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob, variante humaine d'encéphalopathie spongiforme bovine imaladie de la vache folle], au Royaume-Uni au milieu des années 1990). 1. Code CIM-9-MC valable à partir du 1" octobre 20(R).

F02.8 [294.1x] Démence due à d'autres affections médicales générales

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F02.8 [294.1x] 1 Démence due à d'autres affections médicales générales En plus des catégories spécifiques décrites plus haut, un certain nombre d'autres affections médicales générales peuvent être la cause d'une démence. Deux parmi les plus fréquentes sont la neurodégénérescence liée aux corps de Lewy (« démence des corps de Lewy ») et la dégénérescence focale des lobes frontaux et pariétaux (« clémence fronto-temporale »). La Démence due à la maladie de Parkinson est un exemple de la première (voir p. 190) et la Démence due à la maladie de Pick est un exemple de la seconde (voir p. 191). La connaissance des caractéristiques descriptives, de l'évolution et de l'étiologie de la démence due à la maladie des corps de Lewy sans maladie de Parkinson et de la démence due à la dégénérescence fronto-temporale autre que la maladie de Pick nécessite de nouvelles recherches. Les autres affections associées à la démence sont des affections comportant des lésions structurales (tumeurs cérébrales primitives ou secondaires, hématome sous-durai, hydrocéphalie à évolution lente ou à pression normale), affections endocriniennes (hypothyroïdie, hypercalcémie, hypoglycémie), affections nutritionnelles (carence en thiamine, en vitamine B12, pellagre), autres affections infectieuses (neurosyphilis, cryptococcose), maladies immunologiques (p. ex., l'artérite temporale, le lupus érythémateux disséminé), perturbations des fonctions rénales et hépatiques, affections métaboliques (p. ex., la maladie de Kufs, l'adrénoleucodystrophie, la leucodystrophie métachromatique et d'autres maladies de surcharge de l'adulte et de l'enfant), ainsi que d'autres maladies neurologiques (p. ex., la sclérose en plaques). Certaines causes inhabituelles de lésions du système nerveux central comme un choc électrique ou une irradiation intracrânienne ressortent de façon claire de l'histoire de la maladie. Quant à des maladies rares comme les maladies de surcharge de l'enfant ou de l'adulte, elles sont reconnues à partir des antécédents familiaux ou de tableaux cliniques particuliers. Les résultats de l'examen physique et des examens complémentaires, de même que les autres caractéristiques cliniques, dépendent de la nature et de la gravité de l'affection médicale générale.

Diagnostic différentiel Voir p. 176 une discussion générale du diagnostic différentiel de la démence.



Critères diagnostiques de F02.8 [294.1x1 la Démence due à d'autres affections médicales générales A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler des informations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) suite) (

1. Code CIM-9-MC valable à partir du I' octobre 2000.

194

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

❑ Critères diagnostiques de Démence due à d'autres affections médicales générales (suite) (h) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite) B. Les déficits cognitifs des critères Al et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est la conséquence physiologique directe de l'une des affections médicales générales figurant sur la liste ci-dessous. D. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'évolution (l'un delirium. Codification fondée sur l'affection médicale générale.

■ F02.4 [294.1x] Démence due à la maladie due au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) N.-B. : Coder aussi B22.0 iO43.1] Infection VIH touchant le système nerveux central sur l'Axe III.

■ F02.8 [294.1x] : Démence due à un traumatisme crânien N.-B. : Coder aussi S09.9 l854.00l Traumatisme crânien sur l'Axe 111.

■ F02.3 [294.1x] : Démence due à la maladie de Parkinson N.-B. : Coder aussi G20 [332.0] Maladie de Parkinson sur l'Axe Ill.

■ F02.2 [294.1x] : Démence due à la maladie de Huntington N.-B. : Coder aussi G10 033.41 maladie (le Huntington sur l'Axe III.



F02.0 [294.1x] Démence due à la maladie de Pick N.-B. : Coder aussi 631.0 [331.1] maladie de Pick sur l'Axe III.

(suite)

Démence persistante induite par une substance

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❑ Critères diagnostiques de Démence due à d'autres affections médicales générales (strige)



F02.1 [294.1x] Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob N.-B. : Coder aussi A81.0 [040.1] maladie de Creutzfeldt-Jakoh sur l'Axe III.



F02.8 [294.1x] : Démence due à... [Indiquez l'affection médicale générale ne figurant pas sur la liste ci-dessus] Par exemple, hydrocéphalie à pression normale, hypothyroïdie, tumeur cérébrale, carence en vitamine B12, irradiation intracrânienne N.-B. : Coder aussi l'affection médicale générale sur l'Axe III..

Démence persistante induite par une substance Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées Les déficits cognitifs (Critère A) et le critère diagnostique d'altération du fonctionnement (Critère B) sont exposés p. 172-174. On peut porter le diagnostic de Démence persistante induite par une substance si les symptômes persistent au-delà de la durée habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage à une substance et s'ils ne surviennent pas exclusivement au cours d'un delirium (Critère C). Cependant un delirium peut être surajouté à une Démence persistante induite par une substance préexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent être portés. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent mettre en évidence que les déficits sont liés étiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique) (Critère D). Cette démence est dénommée « persistante » parce que le trouble persiste bien au-delà de la période d'intoxication ou de sevrage. Les caractéristiques associées à la Démence persistante induite par une substance sont celles des clémences en général (voir p. 174). La plupart des sujets atteints, même s'ils peuvent être actuellement abstinents, ont rempli dans le passé les critères diagnostiques de Dépendance à une substance par une utilisation intense et prolongée de cette substance. Ces troubles persistant longtemps après l'arrêt de l'utilisation de la substance, la recherche de la substance dans le sang ou dans les urines peut être négative. La Démence persistante induite par une substance commence rarement avant l'âge de 20 ans. Habituellement, le début est insidieux avec une évolution lente pendant une période où le diagnostic approprié est celui de Dépendance à une substance. Une amélioration peut survenir dans quelques cas, mais habituellement les déficits sont permanents voire s'aggravent même après arrêt de la drogue. Pour une discussion plus

196

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

détaillée des caractéristiques associées aux Troubles liés à l'utilisation d'une substance, voir p. 221.

Procédures d'enregistrement Le diagnostic comporte le nom de la substance spécifique (p. ex., l'alcool), présumée 2't l'origine de la clémence. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se référer à la liste de classes de substances figurant dans les critères diagnostiques. Il convient d'utiliser le code « Autre substance » pour les substances qui ne correspondent à aucun de ces codes. En outre, pour les médicaments prescrits à doses thérapeutiques, le nom du médicament spécifique peut être indiqué en utilisant le code E approprié (voir Annexe G). Lorsque plusieurs substances peuvent être mises en cause dans le développement d'une démence persistante, chacune d'entre elles doit être enregistrée séparément (p. ex., F10.73 [291.2] Démence persistante induite par l'alcool ; F18.73 [292.821 Démence persistante induite par un solvant volatil). Si l'on juge qu'une substance est la cause d'une clémence, mais qu'on ignore la nature de la substance ellemême ou de la classe de substance, il faut porter le diagnostic de F19.73 [292.821 Démence persistante induite par une substance inconnue.

Substances spécifiques La Démence persistante induite par une substance peut être due aux classes de substances suivantes : alcool, solvants volatils ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Les médicaments sont notamment les anticonvulsivants et le méthotrexate intrathécal. Les substances toxiques sont le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphorés et les solvants industriels.

Diagnostic différentiel Voir p. 176 une discussion générale du diagnostic différentiel de la démence.



F 1 x.73 Critères diagnostiques de Démence persistante induite par une substance A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) (suite)

F02.8 Démence due à des étiologies multiples



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Critères diagnostiques de Démence persistante induite par une substance (_suite) (e) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des

objets malgré des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite) B. Les déficits cognitifs des critères Al et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours d'un delirium et persistent au-delà de la durée habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage à une substance. D. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires que les déficits sont liés étiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament). Codification de la Démence persistante induite par une substance :

(F10.73 [291.2] Alcool ; F18.73 [292.82] Solvants volatils ; F13.73 [292.82] Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.73 [292.82] Substance autre [ou inconnue]

F02.8 Démence due à des étiologies multiples La catégorie Démence due à des étiologies multiples est introduite dans ce manuel pour attirer l'attention des cliniciens sur la fréquence des démences avant plusieurs étiologies. Plusieurs affections médicales générales peuvent être en cause (p. ex., Démence de type Alzheimer et Démence due à un traumatisme crânien) ou bien la clémence peut être due à la fois à une affection médicale générale (p. ex., maladie de Parkinson) et à l' utilisation prolongée d'une substance (p. ex., Démence persistante induite par l'alcool).

Procédures d'enregistrement La clémence due à des étiologies multiples F02.8 ne possède pas de code séparé et ne doit pas être enregistrée comme un diagnostic. Par exemple, ce sont à la fois les diagnostics de Démence de type Alzheimer et de Démence vasculaire qui doivent être portés chez un sujet atteint d'une Démence de type Alzheimer à début tardif, non compliquée, dont le déficit cognitif s'aggrave de façon significative au fur et à mesure

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

de la survenue d'accidents vasculaires cérébraux multiples. Dans cet exemple, le clinicien doit noter à la fois 294.10 Démence de type Alzheimer, A début tardif, Sans perturbation du comportement, et 290.40, Démence vasculaire, Non compliquée, sur l'Axe 1, et 331.0 maladie d'Alzheimer et 436 Accident vasculaire cérébral sur l'Axe



Critères diagnostiques de F02.8 Démence due à des étiologies multiples A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) (d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite) B. 1,es déficits cognitifs des critères Al et A2 sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation a plusieurs étiologies (p. ex., traumatisme crânien en plus de l'utilisation chronique d'alcool, Démence de type Alzheimer avec apparition secondaire d'une Démence vasculaire). D. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium. Nom de codage : Utiliser les divers codes correspondant aux différentes démences

spécifiques et étiologies spécifiques, par exemple F00.10 [294.101 Démence de type Alzheimer, avec début tardif, non compliquée F01.x0 [29040[ Démence vasculaire, non compliquée.

F03 [294.8] Démence non spécifiée Il faut utiliser cette catégorie pour faire le diagnostic d'une démence qui ne répond aux critères d'aucun des types spécifiques de démence décrits dans ce chapitre. Il en est ainsi d'un tableau clinique de clémence pour lequel on manquerait d'arguments en faveur d'une étiologie spécifique. Les troubles amnésiques sont caractérisés par une perturbation de la mémoire qui est due soit aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale soit aux

Troubles amnésiques 199

Troubles amnésiques effets persistants d'une substance (c.à.d. une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique). Les troubles de cette section ont en commun une altération de la mémoire, mais ils se différencient par leur étiologie. Les caractéristiques diagnostiques décrites ci-après se rapportent au Trouble amnésique dû à une affection médicale générale (p. ex., un traumatisme, une carence vitaminique) et au Trouble amnésique persistant induit par une substance (incluant les effets secondaires des médicaments). En outre, le Trouble amnésique non spécifié s'applique aux cas où le clinicien est dans l'impossibilité de déterminer une étiologie spécifique à la perturbation de la mémoire. Le texte et les critères diagnostiques concernant les Troubles dissociatifs qui comportent une perte de mémoire ne figurent pas dans ce chapitre mais dans celui des Troubles dissociatifs (voir p. 599).

Caractéristiques diagnostiques Les individus souffrant d'un trouble amnésique ont une altération de leur capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler des informations apprises antérieurement ou des événements passés (Critère A). La perturbation de la mémoire doit être suffisamment grave pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel et doit représenter un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur (Critère B). La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium ou d'une clémence (Critère C). La capacité à apprendre et à se rappeler des informations nouvelles est toujours atteinte dans un trouble amnésique alors que les difficultés à se souvenir d'informations apprises antérieurement sont plus variables selon la localisation et la gravité de la lésion cérébrale. Le déficit mnésique apparaît surtout dans les tâches de rappel spontané ; il peut être évident également lorsque les stimulus ne doivent être rappelés qu'après un certain délai. Selon la zone cérébrale touchée, le déficit peut affecter principalement les stimulus verbaux ou visuels. Dans certaines formes de trouble amnésique, les sujets peuvent se souvenir d'éléments du passé très lointain mieux que d'événements plus récents (p. ex., une personne peut avoir un souvenir vivant et détaillé d'un séjour à l' hôpital ayant eu lieu dix ans auparavant mais n'avoir aucune idée qu'elle se trouve actuellement à l'hôpital). Le diagnostic ne doit pas être porté si l'altération de la mémoire survient exclusivement au cours d'un delirium (c.-à-d. seulement dans le contexte particulier d'une réduction de la capacité à maintenir et à déplacer son attention). Typiquement, la capacité à répéter immédiatement une série séquentielle d'éléments d'information (p. ex., la mémoire de chiffres) n'est pas altérée dans un trouble amnésique. Au contraire, une altération de ce type suggère l'existence d'un trouble attentionnel qui peut orienter plutôt vers un delirium. 11 ne faut pas non plus porter le diagnostic s'il existe d'autres déficits cognitifs (p. ex., aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives), qui sont caractéristiques d'une démence. Le trouble amnésique peut provoquer une altération majeure du fonctionnement social et professionnel qui, à l'extrême, nécessite une surveillance quotidienne pour assurer une alimentation et des soins appropriés.

200

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

Caractéristiques et troubles associés Un trouble amnésique est souvent précédé par un tableau de confusion, de désorientation, avec quelquefois des troubles de l'attention qui suggèrent un delirium (p. ex., le Trouble amnésique dû à une déficience en thiamine). Une confabulation qui se traduit souvent par le récit d'événements imaginaires destinés à compenser des « trous de mémoire », peut être observée aux premiers stades d'un trouble amnésique mais elle a tendance à disparaître avec le temps. Il peut donc être important d'obtenir auprès des membres de la famille ou d'autres personnes des informations pour corroborer ou non ce que dit le sujet. Une amnésie profonde peut provoquer une désorientation dans l'espace et le temps, rarement en revanche une non- reconnaissance de soi-même. Celle-ci peut être rencontrée clans la démence, mais elle est inhabituelle dans le trouble amnésique. La plupart des sujets présentant un Trouble amnésique sévère ne se rendent pas compte de leurs déficits mnésiques et peuvent les nier catégoriquement contre toute évidence. Cette non-conscience de la maladie peut les conduire à des accusations contre autrui ou, plus rarement, à de l'agitation. Certains reconnaissent «< avoir un problème » mais ils semblent indifférents. Une apathie, un manque d'initiative, un émoussement affectif, ou d'autres modifications suggérant un changement de la personnalité peuvent s'observer. Ces individus peuvent être superficiellement amicaux ou agréables mais ils peuvent avoir aussi une gamme d'expression affective étroite ou diminuée. Les personnes atteintes d'une amnésie globale transitoire apparaissent souvent perplexes ou embrouillées. Des déficits discrets d'autres fonctions cognitives peuvent être constatés, mais, par définition, ils ne sont pas assez sévères pour entraîner une altération du fonctionnement cliniquement significative. L'évaluation neuropsychologique quantitative montre souvent des déficits spécifiques de la mémoire, en l'absence d'autres perturbations cognitives. La performance aux tests standardisés qui évaluent le rappel d'événements historiques illustres ou de personnages publics peut être variable selon les individus et selon la nature et l'étendue du déficit.

Caractéristiques culturelles spécifiques L'évaluation de la mémoire doit tenir compte du milieu culturel et de l'éducation. Des informations utilisées clans certains tests de mémoire peuvent ne pas être familières aux personnes issues de certaines cultures et de certains milieux (p. ex., la date de naissance dans des cultures où l'on ne célèbre pas ordinairement les anniversaires).

Évolution L'âge de début et l'évolution des troubles amnésiques est assez variable selon le processus pathologique primaire en cause. Les troubles amnésiques dus à des traumatismes crâniens, à des accidents vasculaires cérébraux ou d'autres affections cérébro-vasculaires, ou à certains types spécifiques d'intoxication ou d'exposition à des produits neurotoxiques (p. ex., l'empoisonnement par le monoxyde de carbone) comportent plutôt des débuts aigus. D'autres situations, comme l'abus prolongé de substance, l'exposition chronique à des produits neurotoxiques, une carence nutritionnelle prolongée conduisent plutôt à des troubles amnésiques à début insidieux. L'amnésie transitoire de cause cérébro-vasculaire peut être récurrente, les épisodes durant entre quelques heures et quelques jours. La durée des Troubles amnésiques dus

Troubles amnésiques 201

à un traumatisme crânien est variable, mais il existe une évolution caractéristique Où le degré du déficit est plus important immédiatement après le traumatisme, après quoi une amélioration se produit durant les deux années suivantes (une amélioration au-delà de ce délai a été constatée, mais plus rarement). Les troubles dus à une destruction des structures moyennes du lobe temporal (par infarctus, ablation chirurgicale ou malnutrition clans le contexte d'une dépendance à l'alcool) peuvent entraîner des handicaps persistants.

Diagnostic différentiel L'altération de la mémoire est aussi une caractéristique du delirium et de la démence. Dans le delirium, les troubles de la mémoire sont associés à une perturbation de la conscience, avec une diminution de la capacité à diriger, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention. Dans la démence, l'altération de la mémoire est accompagnée de déficits cognitifs multiples (c.-à-d. aphasie, apraxie, agnosie, ou perturbation des fonctions exécutives) qui aboutissent à une altération cliniquement significative du fonctionnement. Il faut distinguer le trouble amnésique de l' Amnésie dissociative et de l'Amnésie observée dans les autres troubles dissociatifs (par exemple le Trouble dissociatif de l'identité). Par définition, un trouble amnésique est dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale ou de l'utilisation d'une substance. De plus l'amnésie des Troubles dissociatifs ne comporte pas en principe de déficit dans l'apprentissage ou le rappel d'informations nouvelles ; les individus présentent plutôt une incapacité limitée au rappel de certains souvenirs habituellement traumatiques ou stressants. Lorsque les perturbations mnésiques (par exemple des trous de mémoire) surviennent seulement au cours de l'intoxication ou du sevrage d'une drogue, il faut porter le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance et ne pas porter de diagnostic séparé de trouble amnésique. Lorsque les perturbations mnésiques sont dues à l'utilisation de médicaments on peut noter : Effets secondaires non spécifiés d'un médicament (p. 847), le médicament étant indiqué par l'utilisation du code E approprié (voir Annexe G). L'étiologie présumée du trouble amnésique détermine le diagnostic (le texte et les critères correspondant à chacun des diagnostics de trouble amnésique sont présentés séparément plus loin dans ce chapitre). Si l'on estime que la perturbation mnésique est une conséquence des effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (dont le traumatisme crânien), il faut porter le diagnostic de Trouble amnésique dû à une affection médicale générale. Si la perturbation mnésique est la conséquence des effets persistants d'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique), il faut porter le diagnostic de Trouble amnésique persistant induit par une substance. Lorsque une substance (p. ex., l'alcool) et une affection médicale générale (p. ex., un traumatisme crânien) ont joué toutes les deux un rôle étiologique dans le développement de la perturbation mnésique, il faut porter les deux diagnostics. S'il n'est pas possible de mettre en évidence une étiologie spécifique (c.-à-cl. une étiologie dissociative, un trouble induit par une substance, ou un trouble dû à une affection médicale générale), il convient de diagnostiquer un Trouble amnésique non spécifié.

Le trouble amnésique doit être distingué de la Simulation et du Trouble factice. Peuvent contribuer à cette distinction difficile les tests systématiques de mémoire (dont

202

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

les résultats manquent souvent de cohérence dans le Trouble factice ou la Simulation), et l'absence d'une affection médicale générale ou d'utilisation d'une substance. Le trouble amnésique doit être distingué du Déclin cognitif lié à l'âge, caractérisé par une baisse du fonctionnement de la mémoire qui se situe à l'intérieur des normes correspondant à l'âge du sujet.

Correspondance avec les Critères diagnotisques pour la recherche de la CIM-10 La définition des critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est plus étroite dans la mesure où ceux-ci requièrent à la fois une réduction de la capacité à apprendre des informations nouvelles et une réduction de la capacité à se souvenir, altération des faits anciens, de même qu'une préservation de la mémoire immédiate. Dans la CIM-10, ce trouble est dénommé Syndrome amnésique organique.

F04 [294.01 Trouble amnésique dû à une affection médicale générale Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées Les caractéristiques descriptives du Trouble amnésique dû à une affection médicale générale (Critère A-C) sont exposées p. 186. Pour que ce diagnostic soit porté, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent en outre mettre en évidence que la perturbation de la mémoire est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale (parmi lesquelles un traumatisme physique) (Critère D). Pour établir que la perturbation de la mémoire est due a une affection médicale générale, le clinicien doit d'abord montrer la présence d'une affection médicale générale. Puis, il doit prouver qu'il existe une relation étiologique entre la perturbation mnésique et l'affection médicale générale par l'intermédiaire d'un mécanisme physiologique, par l'évaluation soigneuse et complète de multiple éléments. Bien qu'il n'y ait aucune règle infaillible pour démontrer que la relation entre le trouble amnésique et l'affection médicale générale, est d'ordre étiologique, plusieurs points sont à prendre en considération. L'existence d'une relation temporelle entre le début, l'aggravation, ou la rémission de l'affection médicale générale et le début, l'aggravation ou la rémission du trouble amnésique est à prendre en compte. En second lieu, la présence de caractéristiques cliniques atypiques pour un trouble dissociatif ou un autre trouble mental (p. ex., un âge de début ou une évolution atypiques) est importante. Les données (le la littérature qui établissent un lien direct entre l'affection médicale générale en cause et l'apparition de l'altération de la mémoire fournissent des arguments importants dans une situation clinique particulière. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation n'est pas mieux expliquée par un Trouble dissociatif, un Trouble amnésique persistant induit par une substance ou un autre trouble mental primaire (p. ex., un Trouble dépressif majeur). Cette question est exposée de façon plus détaillée dans le chapitre « Troubles mentaux dus à une affection médicale générale » (p. 209).

F04 [294.0] Trouble amnésique dû à une affection médicale générale

203

Les individus souffrant d'un Trouble amnésique dû à une affection médicale générale présentent souvent d'autres caractéristiques de la maladie systémique ou cérébrale primaire qui est à l'origine de l'altération de la mémoire. Toutefois, les anomalies de l'état mental peuvent constituer les seules manifestations cliniques. Le scanner et l'imagerie par résonance magnétique ne montrent aucune caractéristique spécifique ou ayant une valeur diagnostique. Néanmoins, les lésions des structures médianes du lobe temporal sont fréquentes et peuvent se traduire par une dilatation du troisième ventricule ou des cornes temporales ou bien par une atrophie structurale à l'IRM.

Spécifications On peut utiliser les spécifications suivantes pour indiquer la durée de la perturbation. Transitoire. Cette spécification s'applique à des durées du trouble amnésique habituellement de quelques heures à quelques jours, inférieures en tout cas à un mois. Lorsque le diagnostic est porté au cours du premier mois, sans attendre la guérison, on peut ajouter le terme « provisoire ». « L'amnésie globale transitoire » est une forme particulière de trouble amnésique caractérisée par une incapacité totale et transitoire à apprendre des informations nouvelles et une incapacité variable à se rappeler d'événements survenus juste avant ou bien au moment de l'affection cérébro-vasculaire qui en est la cause. Chronique. Cette spécification s'applique à des perturbations qui durent plus d'un mois.

Procédures d'enregistrement Pour coder le diagnostic de Trouble amnésique dû à une affection médicale générale, le clinicien doit noter l'affection médicale générale qui a été identifiée comme étant la cause de la perturbation sur l'Axe I (p. ex., F04 [294.0] Trouble amnésique dû à un accident vasculaire cérébral). Le code CIM-9-MC de l'affection médicale générale doit aussi être noté sur l'Axe III (p. ex., 436 Accident vasculaire cérébral). (Voir Annexe G une liste des codes diagnostiques CIM-9-MC pour les affections médicales générales.)

Affections médicales générales associées Le trouble amnésique est souvent la conséquence de processus pathologiques (p. ex., traumatisme crânien fermé, blessures pénétrantes par des projectiles, intervention chirurgicale, hypoxie, infarcissement du territoire de l'artère cérébrale postérieure, encéphalite hépatique) qui provoquent des lésions des structures spécifiques diencéphaliques et temporales médianes (p. ex., corps mamillaires, hippocampe, fornix). Les lésions pathologiques sont le plus souvent bilatérales mais des atteintes unilatérales peuvent également entraîner ces déficits. Le trouble amnésique transitoire, sous la forme de l'« amnésie globale transitoire » est typiquement associé à une maladie cérébro-vasculaire dans le système vertébro-basilaire. Des affections médicales générales périodiques peuvent également provoquer un Trouble amnésique transitoire (p. ex., affections métaboliques ou crises convulsives).

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Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

Diagnostic différentiel Voir p. 201 une discussion du diagnostic différentiel des troubles amnésiques.

• Critères diagnostiques du F04 [294.0] Trouble amnésique dû à... [Indiquez l'affection médicale générale] A. Apparition d'une altération de la mémoire dont témoigne une altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement. B. La perturbation de la mémoire est à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représente un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium ou d'une démence. D. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale (notamment un traumatisme physique). Spécifier si : Transitoire : Chronique :

si l'altération de la mémoire dure un mois ou moins si l'altération de la mémoire dure plus d'un mois

Note de codage : Noter le nom de l'affection médicale générale sur l'Axe I, p. ex., F04 [294.0] Trouble amnésique dû à un traumatisme crânien; mentionnez également l'affection médicale générale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).

Trouble amnésique persistant induit par une substance Caractéristiques diagnostiques et caractéristiques associées Les caractéristiques descriptives du Trouble amnésique persistant induit par une substance (Critère A et B) sont exposées p. 199-200. La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium ou d'une démence et persiste au-delà de la durée habituelle d'une Intoxication par une substance ou d'un Sevrage d'une substance (Critère C). En outre, pour que le diagnostic de Trouble amnésique persistant induit par une substance soit porté, l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent mettre en évidence que la perturbation de la mémoire est liée étiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, une

Trouble amnésique persistant induit par une substance

205

substance toxique) (Critère D). Ce trouble est dénommé « persistant ,> parce que la perturbation de la mémoire persiste bien au-delà de la période d'Intoxication ou de Sevrage. Les caractéristiques associées du Trouble amnésique persistant induit par une substance sont celles des troubles amnésiques en général (voir p. 200). La plupart des sujets atteints, même s'ils peuvent être actuellement abstinents, ont rempli dans le passé les critères diagnostiques de Dépendance à une substance par une utilisation intense et prolongée de cette substance. Ces troubles persistant longtemps après l'arrêt de l'utilisation de la substance, la recherche de la substance dans le sang ou les urines peut être négative. Le trouble commence rarement avant l'âge de 20 ans. L'altération du fonctionnement qui en résulte peut rester stable ou s'aggraver, même si l'utilisation de la substance cesse. Pour une discussion plus détaillée des caractéristiques associées aux Troubles liés à l'utilisation d'une substance, voir p. 221.

Procédures d'enregistrement Le diagnostic comporte le nom de la substance spécifique (p. ex., alcool, secobarbital) présumée à l'origine de la perturbation de la mémoire. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se référer à la liste des classes de substances figurant dans les critères diagnostiques. Il convient d'utiliser le code « Autres substances » pour les substances auxquelles aucun des codes ne correspond. En outre, pour les médicaments prescrits à doses thérapeutiques, le nom du médicament spécifique peut être indiqué en utilisant le code E approprié (voir Annexe G). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent être mises en cause dans le développement de la perturbation mnésique, chacune d'entre elles doit être enregistrée séparément (p. ex., F10.6 [291.1] Trouble amnésique persistant induit par l'alcool ; F13.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par le secobarbital). Si l'on juge qu'une substance est la cause du trouble amnésique, mais qu'on ignore la nature de la substance elle-même ou de la classe de substances, il faut porter le diagnostic de F19.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par une substance inconnue.

Substances spécifiques Le Trouble amnésique persistant induit par une substance peut être dû aux classes de substances suivantes : alcool, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues. Le Trouble amnésique persistant induit par l'alcool est dû, semble-t-il, à la déficience vitaminique liée à l'ingestion massive et prolongée d'alcool. Parmi les caractéristiques associées, on peut observer des perturbations neurologiques comme une neuropathie périphérique, une ataxie cérébelleuse et une myopathie. Le Trouble amnésique persistant induit par l'alcool dû à une déficience en thiamine (syndrome de Korsakoff) succède souvent à un épisode aigu d'encéphalopathie de Wernicke, affection neurologique se manifestant par une confusion, une ataxie, des anomalies des mouvements oculaires (paralysie oculomotrice, nystagmus) et d'autres signes neurologiques. Petit à petit ces manifestations disparaissent mais il reste une altération majeure de la mémoire. Le traitement précoce de l'encéphalopathie de Wernicke par de fortes doses de thiamine peut prévenir l'apparition du trouble amnésique persistant induit par l'alcool. Bien que l'âge ne soit pas un facteur étiologique spécifique dans cette affection,

206

Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitifs

les individus chez lesquels apparaît un Trouble amnésique persistant induit par l'alcool ont en général des antécédents de consommation massive d'alcool pendant de nombreuses années, et ils ont le plus souvent dépassé l'âge de 40 ans. Bien que le mode de début typique soit brutal, chez certains sujets des déficits provoqués par des agressions toxiques et des carences nutritionnelles répétées s'installent insidieusement sur une période de plusieurs années, avant qu'un dernier épisode survienne, responsable d'une altération du fonctionnement beaucoup plus importante, liée apparemment à la carence thiaminique. Une fois installé, le Trouble amnésique persistant induit par l'alcool dure en général indéfiniment, bien que l'on puisse observer une légère amélioration avec le temps et, dans une minorité des cas, une rémission. Le handicap est habituellement très sévère et peut nécessiter une prise en charge et une surveillance tout au long de la vie. Le Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peut survenir après une utilisation massive et prolongée de substances de cette classe. L'évolution est variable, et à la différence du Trouble amnésique persistant induit par l'alcool, une guérison complète est possible. Les médicaments pouvant provoquer des troubles amnésiques sont notamment les anticonvulsivants et le méthotrexate intrathécal. Les produits toxiques pouvant entraîner des symptômes d'amnésie sont notamment le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphorés et les solvants industriels.

Diagnostic

différentiel

Voir p. 201 une discussion générale du diagnostic différentiel des troubles amnésiques.



F 1 x.6 Critères diagnostiques du Trouble amnésique persistant induit par une substance A. Apparition d'une altération de la mémoire dont témoigne une altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement. B. La perturbation de la mémoire est à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représente un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium ou d'une clémence et persiste au-delà de la durée habituelle d'une Intoxication ou d'un Sevrage par une substance. D. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation de la mémoire est liée étiologiquement aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament).

(suite)

R41.3 [294.8] Trouble amnésique non spécifié



207

F l x.6 Critères diagnostiques du Trouble amnésique persistant induit par une substance (suite)

Codification du Trouble amnésique persistant induit [par une substance

spécifique] : (F10.6 1291.1] Alcool ; F13.6 [292.83] Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.6 [292.83] Substance autre (ou inconnue)

R41.3 [294.81 Trouble amnésique non spécifié Il faut utiliser cette catégorie pour faire le diagnostic d'un trouble amnésique qui ne répond aux critères d'aucun des types spécifiques de troubles amnésiques décrits dans ce chapitre. Un tableau clinique d'amnésie pour lequel on manquerait d'arguments en faveur d'une étiologie spécifique (c.-à-cl. dissociative, induite par une substance ou due à une affection médicale générale) en est un exemple.

Autres troubles cognitifs F06.x ou F07.x (294.91 Trouble cognitif non spécifié Cette catégorie est réservée aux troubles qui sont caractérisés par un dysfonctionnement cognitif dont on présume qu'il est dû à l'effet physiologique direct d'une affection médicale générale, mais qui ne remplissent les critères d'aucun des troubles spécifiques décrits dans ce chapitre : delirium , clémences ou troubles amnésiques, et qui ne seraient pas classés de manière plus adéquate comme Delirium non spécifié, Démence non spécifiée ou Trouble amnésique non spécifié. Lorsque le dysfonctionnement cognitif est dû à une substance spécifique ou inconnue, il faut utiliser la catégorie spécifique du Trouble lié à l'utilisation d'une substance non spécifiée. Par exemple : 1. (F06.7) Trouble neuro-cognitif léger : altération du fonctionnement cognitif mise en évidence par des tests neuropsychologiques ou par une évaluation clinique quantifiée, accompagnée de signes objectifs d'une affection médicale générale systémique ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central (voir p. 878 les critères proposés pour la recherche). 2. (F07.2) Trouble postcommotionnel : altération de la mémoire ou de l'attention et symptômes associés dans les suites d'un traumatisme crânien (voir les critères proposés pour la recherche).

Troubles mentaux dus à une affection médicale générale

U

n trouble mental dû à une affection médicale générale est caractérisé par la présence de symptômes psychiques considérés comme une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Le terme affection médicale générale se rapporte à des affections enregistrées sur l'Axe III et répertoriées, dans la CIM, en dehors du chapitre « Troubles mentaux » (voir l'annexe G pour une liste condensée de ces affections). Comme cela a déjà été mentionné dans l', de la présente section (voir p. 293). La caractéristique essentielle d'un Trouble persistant induit par une substance, est la persistance prolongée ou permanente de symptômes liés à une substance qui continuent longtemps après la fin de l'évolution habituelle de l'Intoxication et du Sevrage. Pour les drogues donnant lieu à abus, un diagnostic de Trouble mental induit par une substance requiert des arguments en faveur d'une Intoxication à une substance ou d'un Sevrage à une substance, à partir des antécédents, de l'examen physique, ou des résultats des examens complémentaires. Pour évaluer si les symptômes d'un trouble mental sont les effets physiologiques directs d'une substance, il est important de noter la relation chronologique entre le début et la fin de l'utilisation de la substance et le début et la fin de l'ensemble du syndrome. Si les symptômes précèdent le début de l'utilisation de la substance ou persistent pendant des périodes prolongées d'abstinence, il est probable que ces symptômes ne sont pas induits par la substance. Grosso modo, des symptômes qui persistent pendant plus de 4 semaines après l'arrêt d'une Intoxication aiguë ou d'un Sevrage, doivent être considérés comme des manifestations d'un trouble mental indépendant non induit par une substance ou d'un Trouble persistant induit par une substance. Un jugement clinique est nécessaire pour faire cette distinction, en particulier parce que chaque substance présente une durée d'intoxication et de sevrage caractéristique, et des relations diverses avec les symptômes des troubles mentaux. Étant donné que l'état de sevrage peut être relativement prolongé pour certaines substances, il est utile d'observer l'évolution des symptômes pendant une période prolongée (p. ex., au moins 4 semaines) après l'arrêt de l'Intoxication aiguë ou du Sevrage, en faisant tous les efforts pour maintenir l'abstinence du sujet. Ceci peut être accompli de diverses manières telles l'hospitalisation ou le traitement à domicile, l'exigence de visites de suivi fréquentes, le recrutement d'amis ou des membres de la famille pour aider la personne à rester abstinente, la recherche régulière, dans le sang ou clans les urines, de la présence de substances et, si c'est l'alcool qui est en cause, l'évaluation des changements des marqueurs d'état de consommation massive tels que la gamma-glutamyl-transférase (gamma-GT). Une autre considération pour différencier un trouble mental primaire d'un Trouble induit par une substance est la présence de caractéristiques qui sont atypiques pour un trouble primaire (p. ex., début à un âge inhabituel ou évolution atypique). Par exemple, le début d'un Épisode maniaque après l'âge de 45 ans peut faire suggérer qu'il est induit par une substance. Inversement, des épisodes antérieurs du trouble sans lien avec une substance sont en faveur d'un trouble mental primaire. Enfin, la présence ou l'absence des caractéristiques spécifiques à la substance, physiologiques ou comportementales, pour l'Intoxication ou le Sevrage doit être prise en compte. Par exemple, la présence d'idées délirantes de persécution ne serait pas surprenante dans le contexte d'une Intoxication à l'amphétamine, mais serait inhabituelle dans le cas d'une Intoxication par les sédatifs, ce qui augmenterait la probabilité que les symptômes soient expliqués par

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Troubles liés à une substance

un Trouble psychotique primaire. De plus, la dose de substance utilisée doit être prise en considération. Par exemple, la présence d'idées délirantes de persécution serait inhabituelle après une simple bouffée de marijuana, mais pourrait être compatible avec de fortes doses de haschich. Les Troubles induits par une substance peuvent aussi se produire comme effet secondaire d'une médication ou après exposition à une substance toxique. Les Troubles induits par une substance dus à un traitement prescrit pour un trouble mental ou une affection médicale générale doivent avoir débuté pendant que la personne recevait la médication (ou pendant le sevrage si la médication est associée à un syndrome de sevrage). Une fois que le traitement est arrêté, les symptômes cèdent en général en quelques jours mais ils peuvent persister jusqu'à 4 semaines environ (en fonction de la demi-vie de la substance, de la présence d'un syndrome de sevrage et de la variabilité individuelle). Si les symptômes persistent, un trouble mental primaire (sans relation avec la médication) doit être envisagé. Comme les sujets atteints d'affections médicales générales prennent souvent des médications pour leur maladie, le clinicien doit prendre en compte la possibilité que les symptômes soient une conséquence « physiologique» de l'affection médicale générale plutôt que de la médication ; dans ce cas on doit faire un diagnostic (le Trouble mental dît à une affection médicale générale. Un tel jugement peut se fonder sur les antécédents, mais un changement clans le traitement de l'affection médicale générale (p. ex., un remplacement ou un arrêt de médication) peut être nécessaire pour déterminer empiriquement si la médication est ou non l'agent causal.

Procédures d'enregistrement pour les Troubles mentaux induits par les substances traités ailleurs dans ce manuel Le nom du diagnostic comporte celui de la substance spécifique (p. ex cocaïne, diazépam, dexaméthasone) qui est la cause présumée des symptômes. Le code du diagnostic est sélectionné dans la liste des classes de substances donnée clans les critères du Trouble induit par une substance spécifique. Pour les substances qui ne correspondent à aucune classe (p. ex., dexaméthasone), le code pour « Autre substance » doit être utilisé. De plus, pour les médications prescrites à des doses thérapeutiques, la médication spécifique peut être indiquée par le code Y [E] approprié sur l'Axe I (voir l'Annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble psychotique induit par la cocaïne ; Trouble anxieux induit par le diazépam) est suivi par la spécification du principal syndrome présenté et du contexte dans lequel les symptômes se sont développés (p. ex., F14.5 [292.11] Trouble psychotique induit par la cocaïne, avec idées délirantes, avec début pendant l'intoxication ; F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par le diazépam, avec début pendant le sevrage). Quand plusieurs substances sont considérées comme jouant un rôle significatif dans le développement des symptômes, chacune doit être indiquée séparément. Si une substance est considérée comme un facteur étiologique, mais que la substance spécifique ou la classe de substances est inconnue, la classe « Substance inconnue» doit être utilisée.

Troubles liés à l'alcool

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Troubles liés à l'alcool Dans la plupart des cultures, l'alcool est le dépresseur cérébral le plus fréquemment utilisé et cause une morbidité et une mortalité considérables. Environ 90 % des adultes aux États-Unis ont fait, à un moment quelconque de leur vie, l'expérience de l'alcool et un nombre substantiel (60 % des hommes et 30 % des femmes) ont eu au moins un événement négatif dans leur vie du fait de l'alcool (p. ex., conduite après avoir consommé trop d'alcool, absence à l'école ou au travail du fait d'une « gueule de bois »). Heureusement, la plupart des individus apprennent, à partir de ces expériences, à boire plus modérément et ne développent ni Dépendance ni Abus alcoolique. Cette section contient des précisions spécifiques des Troubles liés à l'alcool. Des textes et des critères ont déjà été donnés pour les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222) ou de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critères généraux à la Dépendance alcoolique et à l'Abus d'alcool est indiquée ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critères spécifiques supplémentaires pour la Dépendance alcoolique ou l'Abus d'alcool. Les textes et les critères spécifiques pour l'intoxication alcoolique et le Sevrage alcoolique sont aussi donnés ci-dessous. Les Troubles induits par l'alcool (autres que l'intoxication et le Sevrage alcoolique) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., un Trouble de l'humeur induit par l'alcool est inclus dans la section des « Troubles de l'humeur »). La liste des Troubles liés à l'utilisation de l'alcool et des Troubles induits par l'alcool est donnée ci-dessous.

Troubles liés à l'utilisation d'alcool F10.2x [303.90] Dépendance alcoolique (voir p. 246) F10.1 [305.00] Abus d'alcool (voir p. 247)

Troubles induits par l'alcool F10.0x [303.00] Intoxication alcoolique (voir p. 247) F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique (voir p. 248).

Spécifier si : Avec perturbations des perceptions F10.03 [291.0] Delirium par intoxication alcoolique (voir p. 166) F10.4x [291.0] Delirium du sevrage alcoolique (voir p. 168) F10.73 [291.2] Démence persistante induite par l'alcool (voir p. 195) F10.6 [291.1] Trouble amnésique persistant induit par l'alcool (voir p. 204) F10.51 [291.5] Trouble psychotique induit par l'alcool, avec idées délirantes (voir p. 392).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

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Troubles liés à une substance

F10.52 [291.3] Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations

(voir p. 392). Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F10.8

[291.89] Trouble de l'humeur induit par l'alcool (voir p. 466).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F10.8 [291.89] Trouble anxieux induit par l'alcool (voir p. 553).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F10.8 [291.89] Dysfonction sexuelle induite par l'alcool (voir p. 649).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage F10.8 [291.89] Troubles du sommeil induits par l'alcool (voir p. 757).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F10.9 [291.9] Trouble lié à l'utilisation d'alcool non spécifié

(voir p. 257)

Troubles liés à l'utilisation d'alcool F 10.2x [303.901 Dépendance alcoolique Se référer aussi au texte et aux critères de la Dépendance à une substance (voir p. 228). L'existence d'une dépendance physique à l'alcool repose sur la mise en évidence d'une tolérance ou de symptômes de Sevrage. Plus particulièrement si elle est associée à des antécédents de sevrage, la dépendance physique traduit une évolution clinique globale plus sévère (p. ex., un début plus précoce avec des prises en quantités plus importantes, davantage de problèmes liés à l'alcool). Le Sevrage alcoolique (voir p. 248) est caractérisé par le développement de symptômes de sevrage de 4 à 12 heures environ après la réduction des prises en cas d'ingestion massive et prolongée d'alcool. Les sujets qui ont une Dépendance alcoolique peuvent continuer à consommer de l'alcool malgré ses effets néfastes, souvent pour éviter ou pour atténuer les conséquences du sevrage parce que le Sevrage alcoolique peut être déplaisant et entraîner des manifestations intenses. Certains symptômes de sevrage (p. ex., des troubles du sommeil) peuvent persister à une intensité moindre pendant plusieurs mois. Une minorité substantielle de sujets qui ont une Dépendance alcoolique n'éprouvent jamais un Sevrage alcoolique qui ait une signification clinique, et seulement 5 % (environ) des sujets ayant une Dépendance alcoolique présentent des complications graves du sevrage (p. ex., delirium, convulsions de type grand mal). Une fois qu'un mode d'utilisation compulsive se développe, les sujets ayant une Dépendance peuvent passer des périodes de temps substantielles à obtenir et à consommer des boissons alcoolisées. Ces sujets continuent souvent leur prise d'alcool malgré ses effets néfastes, sur le plan psychologique ou physique (p. ex., dépression, trous de mémoire, maladie hépatique, ou autres complications).

F10.1 [305.00] Abus d'alcool

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Spécifications Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent être appliquées au diagnostic de Dépendance alcoolique. Elles doivent être codées au cinquième caractère (voir p. 225 pour plus de détails). O Rémission précoce complète O Rémission précoce partielle O Rémission prolongée complète O Rémission prolongée partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protégé

Spécifier si : Avec dépendance physique Sans dépendance physique

F10.1 1305.00] Abus d'alcool Se référer aussi au texte et aux critères de l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'Abus d'alcool nécessite un nombre moins élevé de symptômes et peut donc être moins sévère que la Dépendance ; il est retenu une fois que l'on a éliminé le diagnostic de Dépendance. Les performances scolaires ou professionnelles peuvent souffrir des effets retardés d'une prise d'alcool ou d'une intoxication pendant le travail ou à l'école ; l'éducation des enfants ou les tâches ménagères peuvent être négligées ; et dus absences liées a l'alcool peuvent se produire à l'école ou au travail. La personne peut utiliser l'alcool dans des circonstances physiquement dangereuses (p. ex., conduite d'une automobile ou utilisation d'une machine en état d'ivresse). Des difficultés judiciaires peuvent survenir à cause de l'utilisation de l'alcool (p. ex., arrestation pour état d'ivresse, ou pour conduite en état d'ivresse). Enfin, les sujets ayant un Abus (l'alcool peuvent continuer à en consommer bien qu'ils sachent qu'une poursuite de la consommation leur pose des problèmes sociaux ou interpersonnels significatifs (p. ex., disputes violentes avec le conjoint, mauvais traitements à enfants). Quand ces problèmes sont accompagnés par des arguments en faveur d'une tolérance, d'un sevrage ou d'un comportement compulsif liés a l'utilisation d'alcool, un diagnostic de Dépendance, plutôt que d'Abus d'alcool doit être envisagé. Cependant, puisque certains symptômes de tolérance, de sevrage ou d'utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d'Abus mais non de Dépendance, il est important de déterminer si les critères complets de Dépendance sont remplis.

Troubles induits par l'alcool F10.0x 1303.001 Intoxication alcoolique Se référer au texte et aux critères pour l'Intoxication à une substance (voir p. 231). La caractéristique essentielle d'une Intoxication alcoolique est la présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques

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Troubles liés à une substance

(p. ex., comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après l'ingestion d'alcool (Critères A et B). Ces changements s'accompagnent d'un discours bredouillant, d'une incoordination motrice, d'une démarche ébrieuse, d'un nystagmus, d'une altération de l'attention ou de la mémoire, de stupeur ou de coma (Critère C). Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D). Le tableau résultant est semblable à ce qu'on observe lors d'une Intoxication par les benzodiazépines ou les barbituriques. L'incoordination peut atteindre un niveau où elle interfère avec la capacité à conduire et avec la réalisation de certaines activités au point de causer des accidents. La preuve de la prise d'alcool peut être obtenue par l'odeur alcoolique de l'haleine du sujet, en obtenant du sujet ou d'un autre observateur des informations sur les antécédents, et, si nécessaire, en procédant à des analyses toxicologiques dans l'air expiré, le sang ou les urines.



Critères diagnostiques de F10.0x [303.001 L'intoxication alcoolique A. Ingestion récente d'alcool. B. Changements inadaptés, comportementaux ou psychologiques, cliniquement significatifs, (par exemple : comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'ingestion d'alcool. C. Au moins un des signes suivants, se développant pendant ou peu après la consommation d'alcool : (1) (2) (3) (4) (5) (6)

discours bredouillant incoordination motrice démarche ébrieuse nystagmus altération de l'attention ou de la mémoire stupeur ou coma

D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

F10.3x [291.811 Sevrage alcoolique Se référer aussi au texte et aux critères pour le sevrage à une substance (voir p. 232). La caractéristique essentielle du Sevrage alcoolique est la présence d'un syndrome spécifique de sevrage qui se développe après l'interruption (ou la réduction) d'une utilisation massive et prolongée d'alcool (Critères A et B). Le syndrome de sevrage inclut au moins deux des symptômes suivants : hvperactivité neurovégétative (par

F10.3x [291.811 Sevrage alcoolique

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exemple, transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100) ; augmentation du tremblement des mains ; insomnie ; nausées ou vomissements ; hallucinations ou illusions transitoires, visuelles, tactiles ou auditives ; agitation psychomotrice ; anxiété ; et crises convulsives de type grand mal. Quand des hallucinations ou des illusions sont observées, le clinicien peut spécifier Avec perturbations des perceptions (voir ci-dessous). Les symptômes de sevrage causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critère C). Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, ou Anxiété généralisée) (Critère D). Les symptômes peuvent être soulagés par l'administration d'alcool ou de tout autre dépresseur cérébral. Les symptômes de sevrage débutent typiquement quand les concentrations sanguines (l'alcool diminuent de manière abrupte (c.-à-d. clans les 4 à 12 heures) après l'arrêt ou la réduction de la prise d'alcool. Cependant, les symptômes de sevrage peuvent se développer après des durées plus longues (allant jusqu'à quelques jours). Les symptômes de Sevrage alcoolique sont en général à leur acmé au cours du second jour d'abstinence à cause de la courte demi- vie de l'alcool, et sont susceptibles de s'améliorer de manière notable vers le quatrième ou cinquième jour. Toutefois, au terme du Sevrage aigu, des symptômes d'anxiété, d'insomnie, et (le dysfonctionnement végétatif peuvent persister jusqu'à 3 à 6 mois, à des niveaux d'intensité moins importants. Moins de 10 % des sujets qui développent un Sevrage alcoolique présentent des symptômes spectaculaires (p. ex., une hvperactivité neurovégétative sévère, des tremblements, et un Delirium du sevrage alcoolique). Des crises convulsives de type grand mal se produisent chez moins de 3 % des sujets. Le Delirium du sevrage alcoolique (p. 168) inclut des altérations de la conscience et de la cognition, et des hallucinations visuelles, tactiles ou auditives (« delirium tremens » ou « DT »). Quand un Delirium du sevrage alcoolique se développe, une affection médicale générale cliniquement significative est vraisemblablement présente (p. ex., insuffisance hépatique, pneumonie, hémorragie digestive, séquelles de trauma crânien, hypoglycémie, déséquilibre électrolytique, ou suites opératoires).

Spécification La spécification suivante peut s'appliquer au diagnostic de Sevrage alcoolique : Cette spécification peut être notée quand le sujet présente des hallucinations sans altération de l'appréciation de la réalité, Ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles, en l'absence d'un delirium. IJne appréciation intacte de la réalité, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne représentent pas la réalité extérieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une appréciation intacte de la réalité, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit être envisagé. Avec perturbations des perceptions.

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Troubles liés à une substance

Critères diagnostiques du F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique A. Arrêt (ou réduction) d'une utilisation d'alcool qui a été massive et prolongée. B. Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques heures à quelques jours après le Critère A : (1) hyperactivité neurovégétative (par exemple, transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100) augmentation du tremblement des mains (2) (3) insomnie (4) nausées ou vomissements (5) hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives (6) agitation psychomotrice (7) anxiété (8) crises convulsives de type grand mal C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Spécifier si : Avec perturbations des perceptions

Autres troubles induits par l'alcool Les Troubles induits par l'alcool suivants sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique : Delirium par intoxication alcoolique (p. 166), Delirium du sevrage alcoolique (p. 168), Démence persistante induite par l'alcool (p. 195), Trouble amnésique persistant induit par l'alcool (p. 204), Trouble psychotique induit par l'alcool (p. 392), Trouble de l'humeur induit par l'alcool (p. 466), Trouble anxieux induit par l'alcool (p. 553), Dysfonction sexuelle induite par l'alcool (p. 649), Trouble du sommeil induit par l'alcool (voir p. 757). Ces troubles ne sont diagnostiqués à la place de l'Intoxication alcoolique ou du Sevrage alcoolique que si les symptômes sont plus marqués que ceux qui sont en général associés à un syndrome d'Intoxication ou de Sevrage alcoolique et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier par euxmêmes un examen clinique.

Autres troubles induits par l'alcool

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Informations supplémentaires sur les Troubles liés à l'alcool Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. La Dépendance et l' Abus alcoolique sont souvent associés à une Dépendance ou un Abus portant sur d'autres substances (p. ex., cannabis ; cocaïne ; héroïne ; amphétamines ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et nicotine). L'alcool peut être utilisé pour soulager des effets indésirables de ces autres substances ou pour se substituer à elles quand elles ne sont pas disponibles. Des symptômes de dépression, d'anxiété et d'insomnie accompagnent fréquemment la Dépendance alcoolique et parfois la précèdent. L'Intoxication alcooli que est parfois associée à une amnésie pour les événements qui se sont produits pendant l'intoxication (,< trous de mémoire »). Ce phénomène pourrait être lié à la présence d'un taux élevé (l'alcool dans le sang, et, peut-être, à la rapidité avec laquelle ce taux est atteint. Les Troubles liés à l'alcool sont associés à une augmentation significative du risque d'accidents, de violence et de suicide. On estime que dans certains hôpitaux urbains à peu près 20 % des admissions en unité de soins intensifs sont liés à l'alcool, et que 40 % des personnes vivant aux États-Unis ont eu à un moment ou à un autre de leur vie un accident lié à l'alcool, l'alcool pouvant être mis en cause dans les accidents mortels de la route daw,i 55% des cas. Une Intoxication alcoolique sévère, spécialement chez les sujets présentant une Personnalité antisociale peut être associée à la perpétration (l'actes criminels. Par exemple, on pense que plus de la moitié de tous les meurtriers et de leurs victimes étaient en état d'intoxication alcoolique au moment du meurtre. Une Intoxication alcoolique sévère contribue aussi à la désinhibition et à des sentiments de tristesse et d'irritabilité, qui jouent un rôle dans les tentatives de suicide et les suicides. Les Troubles liés à l'alcool contribuent à l'absentéisme au travail, aux accidents du travail, et à une faible productivité de l'employé. L'Abus et la Dépendance alcoolique, en même temps que l'Abus et la Dépendance à d'autres substances sont fréquents chez les sujets les sujets quels que soient le niveau d'éducation et le statut socio-économique. Le taux des Troubles liés à l'alcool se révèle élevé chez les sans domicile fixe, ce qui traduit peut-être une spirale descendante dans le fonctionnement social et professionnel, bien que de nombreuses personnes atteintes de Dépendance ou d'Abus conservent (les relations avec leur famille et maintiennent leur activité professionnelle. Les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux et la Schizophrénie peuvent aussi être associés à une Dépendance alcoolique. Certaines données suggèrent que l'association rapportée entre dépression et Dépendance à l'alcool peut être attribuée au moins en partie à des symptômes dépressifs comorbides liés aux effets aigus de l'intoxication ou au sevrage. Examens complémentaires. L'élévation (> 30 unités) de la gamma-glutamyl- transférase (gamma-GT) est un indicateur paraclinique sensible d'une consommation massive. Ce résultat peut être la seule anomalie biologique. Au moins 70 % des sujets avant des gamma-GT élevées sont de gros buveurs réguliers (c.-à-d. des sujets consommant au moins huit verres par jour de façon régulière). Un autre examen ayant une spécificité comparable, voire supérieure, est le dosage de la transferrine désyalisée (Carbobvdraie Déficient Transferrin, CDT). Des taux supérieurs à 20 unités sont utiles

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Troubles liés à une substance

pour identifier des sujets consommant régulièrement au moins huit verres par jour. Puisque les gamma-GT et la CDT reviennent à la normale quelques jours ou quelques semaines après l'arrêt des boissons alcoolisées, ces deux marqueurs d'état sont utiles pour surveiller l'abstinence, plus particulièrement lorsque le clinicien observe une augmentation de ces valeurs avec le temps, plutôt qu'une diminution. L'association du dosage de la CDT et des gamma-GT peut même avoir une sensibilité et une spécificité plus élevées que l'un ou l'autre de ces dosages utilisés seuls. Le volume globulaire moyen (VGM) peut-être élevé, tout en restant dans les limites de la normale, chez des sujets qui boivent beaucoup, du fait des effets toxiques directs de l'alcool sur l' érythropoïèse. Bien que le VGM puisse être utilisé pour aider à identifier ceux qui boivent excessivement, il s'agit d'une méthode peu fiable pour surveiller l'abstinence, du fait de la longue durée de vie des globules rouges. Les tests de la fonction hépatique (p. ex., transaminase sérique glutamique oxalo-acétique [SGOT], et phosphatases alcalines) peuvent mettre en évidence une atteinte hépatique consécutive aux excès de boissons. On peut observer une élévation des taux de lipides dans le sang (p. ex., triglycérides et lipoprotéines du cholestérol), résultant de la diminution de la néoglucogenèse associée à des excès de boissons. L'élévation des taux de lipides dans le sang contribue aussi au développement d'une stéatose hépatique. Des taux d'acide urique élevés mais dans la limite de la normale peuvent être liés à des excès de boissons, mais ils sont relativement aspécifiques. L'examen le plus direct disponible pour mesurer la consommation alcoolique à un moment donné est l'alcoolémie, qui peut aussi être utilisée pour juger de la tolérance à l'alcool. On peut présumer qu'un sujet qui ne présente pas de signes d'intoxication, avec une concentration de 100 mg d'éthanol par décilitre de sang, a acquis au moins un certain degré de tolérance à l'alcool. A 200 mg/dl, la plupart des sujets qui n'ont pas de tolérance présentent une intoxication sévère. Examen physique et affections médicales générales associées. La prise répétée de fortes doses d'alcool peut toucher à peu près n'importe quel système ou organe, spécialement le système gastro-intestinal, le système cardio-vasculaire, et le système nerveux, central et périphérique. Les atteintes gastro-intestinales incluent les gastrites, les ulcères gastriques ou duodénaux, et, chez environ 15 % de ceux qui utilisent massivement l'alcool, une cirrhose du foie et/ou une pancréatite. Il existe aussi une incidence augmentée de cancers de l'oesophage, de l'estomac, et d'autres segments du tube digestif. Une des maladies somatiques les plus communément associées est une hypertension modérée. Les cardiomyopathies et les autres myopathies sont moins fréquentes mais surviennent avec une incidence augmentée chez ceux qui boivent de façon massive. Ces facteurs, avec l'augmentation nette des taux de triglycérides et des lipoprotéines du cholestérol à faible densité, conduisent à une élévation du risque de maladie cardiaque. Les neuropathies périphériques peuvent se manifester par une faiblesse musculaire, des paresthésies, et une diminution de la sensibilité périphérique. Les effets plus persistants sur le système nerveux central sont les déficits cognitifs, les altérations sévères de la mémoire, et des modifications cérébelleuses de type dégénératif. Ces effets sont liés à des carences vitaminiques (en particulier en vitamine B, notamment la thiamine). Un des effets les plus dévastateurs sur le système nerveux central est le Trouble amnésique persistant induit par l'alcool (p. 204) (syndrome de Wernicke-Korsakoff), relativement rare, où la capacité d'encoder de nouveaux souvenirs est sérieusement altérée. Au niveau physique, de nombreux symptômes et éléments associés aux Troubles liés à l'alcool, sont une conséquence des maladies notées ci-dessus. Exemples : dys-

Autres troubles induits par l'alcool

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pepsie, nausées, et éructations qui accompagnent les gastrites, hépatomégalie, varices oesophagiennes et hémorroïdes qui accompagnent les modifications hépatiques induites par l'alcool. D'autres signes physiques comprennent les tremblements, la démarche ébrieuse, l'insomnie et les dysfonctionnements de l'érection. Les hommes avant une Dépendance alcoolique chronique peuvent présenter une diminution de la taille des testicules et des signes de féminisation associés à une diminution du taux de testostérone. Les excès de boissons répétés chez les femmes sont associés à des irrégularités menstruelles et, au cours de la grossesse, à des avortements spontanés et au syndrome d'alcoolisme foetal. Les sujets ayant des antécédents connus d'épilepsie ou de traumatisme crânien sévère sont plus susceptibles de développer des crises convulsives liées à l'alcool. Le Sevrage alcoolique peut être associé à des nausées, des vomissements, une gastrite, une hématémèse, une sécheresse de la bouche, un aspect bouffi et couperosé et des oedèmes périphériques modérés. L'Intoxication alcoolique peut conduire à des chutes et des accidents qui peuvent causer fractures, hématomes sous-duraux et autres formes de traumatismes cérébraux. Les intoxications alcooliques sévères et répétées peuvent bloquer les mécanismes immunitaires et prédisposer les sujets aux infections ou augmenter le risque de cancer. Enfin, un Sevrage alcoolique inopiné chez des patients hospitalisés pour lesquels un diagnostic de Dépendance alcoolique n'a pas été porté, peut augmenter les risques, les coûts et la durée d'hospitalisation.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les traditions culturelles relatives à la consommation d'alcool dans les réunions familiales, religieuses et sociales, spécialement pendant l'enfance, peuvent affecter à la fois les modes d'utilisation de l'alcool et la probabilité que des problèmes liés à l'alcool se développent. Des différences notables caractérisent la quantité, la fréquence et les modalités de la consommation d'alcool selon les pays. Dans la plupart des cultures asiatiques, la prévalence globale des Troubles liés à l'alcool serait relativement basse et le rapport entre hommes et femmes élevé. Ces résultats semblent liés à l'absence chez environ 50 % des Japonais, Chinois et Coréens, de la forme de l'aldéhyde déshydrogénase qui élimine le premier produit du catabolisme de l'alcool, l'acétaldéhyde, quand ses taux sont bas. Si les sujets totalement dépourvus de cette enzyme — on estime leur pourcentage à 10 % —, consomment de l'alcool, ils ressentent une rougeur du visage et des palpitations pouvant être si sévères qu'un grand nombre d'entre eux ne boit plus du tout par la suite. Les sujets de cette population ayant un déficit relatif de cette enzyme — on estime leur pourcentage à 40 % — ressentent une rougeur moins intense mais présentent tout de même un risque réduit de façon significative de développer un Trouble lié à l'utilisation de l'alcool. Aux États-Unis, les blancs et les Afro-américains ont des taux à peu près identiques d'Abus et de Dépendance alcoolique. Les hommes d'origine latino-américaine ont des taux un peu plus élevés, bien que la prévalence soit plus faible chez les femmes de cette origine que chez les femmes d'autres groupes ethniques. Un niveau scolaire médiocre, le chômage, et un niveau socio-économique faible [men qU tl soit souvent difficile de r;e3went séparer la cause des effets. Le nombre d'années de scolarité n'est peut-être pas aussi important pour déterminer le risque, que le fait d'avoir atteint ou non un objectif éducatif (p. ex., ceux qui abandonnent le collège ou le lycée ont des taux particulièrement élevés de Troubles liés à l'alcool).

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Troubles liés à une substance

Parmi les adolescents, les Troubles des conduites, et des comportements antisociaux répétés, sont souvent concomitants de l'Abus et de la Dépendance alcoolique, et d'autres Troubles liés à une substance. Les modifications physiques chez les personnes âgées ont pour résultat une sensibilité accrue du cerveau aux effets &presseurs de l'alcool, une diminution du taux de métabolisme hépatique pour diverses substances, y compris l'alcool, et une diminution du pourcentage d'eau dans le corps. Ces changements peuvent amener les personnes âgées à développer des intoxications et des problèmes plus sévères après des consommations peu importantes. Les problèmes liés à l'alcool chez les personnes âgées sont aussi particulièrement susceptibles d'être associés à d'autres complications médicales. L'Abus d'alcool et la Dépendance alcoolique sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, avec un sex-ratio pouvant atteindre 5/1, mais ce rapport varie de façon importante en fonction de la classe d'âge. En général, les femmes commencent à boire à un âge plus avancé de plusieurs années que les hommes, mais une fois que se développe un Abus d'alcool ou une Dépendance alcoolique chez les femmes, le trouble semble progresser un peu plus vite. Cependant, l'évolution clinique de la Dépendance alcoolique chez l'homme et chez la femme comporte plus de points communs que de différences.

Prévalence L'utilisation de l'alcool a une prévalence élevée dans la plupart des pays occidentaux, avec une consommation par adulte aux États-Unis estimée à 8,2 litres d'alcool pur pour l'année 1994. Selon les enquêtes ou les méthodes utilisées, 2/3 à 90 % des adultes vivant aux États-Unis ont consommé de l'alcool, avec des chiffres plus élevés chez les hommes que chez les femmes. En 1996, une enquête nationale a indiqué qu'environ 70 % des hommes et 60 % des femmes consommaient de l'alcool, résultats variant avec l'âge, la prévalence la plus élevée (77 `,' ) étant retrouvée entre l'âge de 26 et 34 ans. On a rapporté des pourcentages plus élevés de buveurs dans les zones urbaines et côtières des États-Unis, les différences entre les groupes ethniques étant peu importantes. Il faut noter que, comme ces enquêtes mesurent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, on ignore combien de sujets prenant de l'alcool ont les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d'Abus. Peut-être en raison des différences dans la méthodologie des enquêtes et (les changements dans les critères diagnostiques au cours des années, l'estimation de la prévalence de l'Abus d'alcool et de la Dépendance alcoolique a varié de façon marquée au cours des différentes études. Cependant, au milieu des années 1990, si l'on retient les critères du DSM-III-R et du DSM-IV, le risque sur la vie entière de la Dépendance alcoolique était d'environ 15 % dans la population générale. 1.e taux global de Dépendance alcoolique actuelle (correspondant aux sujets dont le mode d'utilisation de l'alcool a rempli les critères de Dépendance au cours de l'année écoulée) approche probablement les 5 %.

Évolution I.e premier épisode d'Intoxication alcoolique est susceptible de se produire au milieu de l'adolescence, l'âge de début pour une Dépendance alcoolique passant par un

Autres troubles induits par l'alcool

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maximum entre 20 et 35 ans. La grande majorité de ceux qui développent un Trouble lié à l'alcool le font avant quarante ans. Les premières manifestations d'un Sevrage apparaissent habituellement après que de nombreux autres aspects d'une Dépendance se soient développés. La Dépendance et l'Abus alcoolique ont une évolution variable, souvent caractérisée par des périodes de rémission et de rechute. Une décision d'arrêter de boire, souvent en réponse à une crise, est susceptible d'être suivie, pendant au moins quelques semaines, d'une abstinence qui est souvent suivie de périodes limitées où la boisson est contrôlée ou ne pose pas de problèmes. Cependant, une fois que la consommation d'alcool a repris, il est hautement probable que la consommation va rapidement croître et que des problèmes sévères vont à nouveau se développer. Les cliniciens ont souvent l'impression erronée que la Dépendance et l'Abus alcoolique sont des maladies incurables du fait que ceux qui se présentent pour être traités ont, typiquement, des antécédents de troubles sévères liés à l'alcool, depuis plusieurs années. Toutefois, les cas les plus sévères représentent seulement une faible proportion des sujets ayant une Dépendance ou un Abus alcoolique, et, typiquement, la personne présentant un Trouble lié à l'alcool a un pronostic beaucoup plus favorable. Les études de suivi de sujets ayant une activité relativement satisfaisante, montrent un taux d'abstinence à 1 an supérieur à 65 % après traitement. Chez les sujets atteints de Dépendance alcoolique ayant un moins bon niveau de fonctionnement et n'ayant pas de domicile fixe, après la mise en application d'un programme thérapeutique, le taux d'abstinence à 3 mois peut atteindre tout de même 60 %, et 45 % à un an. Certains sujets (peut-être 20 % ou plus) ayant une Dépendance alcoolique parviennent à une sobriété prolongée, même en l'absence de traitement actif. Même lors d'Intoxications alcooliques légères, des symptômes différents peuvent être observés selon les moments. Tôt après l'ingestion, quand les niveaux d'alcool dans le sang s'élèvent, les symptômes comprennent souvent une envie de parler, une sensation de bien-être, et une humeur vive et expansive. Plus tard, en particulier quand les niveaux d'alcool dans le sang diminuent, le sujet peut devenir progressivement plus déprimé, replié, et avoir une altération cognitive. Avec de très hauts niveaux d'alcool clans le sang (p. ex., 200-300 mg/d1), un sujet non tolérant peut s'endormir et entrer dans le premier stade de l'anesthésie. Des niveaux d'alcool clans le sang encore plus élevés (p. ex., au-delà de 300-400 mg/dl) peuvent causer une inhibition respiratoire et une diminution de la fréquence cardiaque voire la mort chez des sujets qui ne présentent pas une tolérance. La durée de l'intoxication dépend de la quantité d'alcool consommée et sur quelle durée. En général, le corps peut métaboliser environ un verre par heure, le niveau d'alcool clans le sang descendant, habituellement, à un rythme de 15-20 mg/dl par heure. Les signes et les symptômes d'intoxication sont probablement plus intenses quand l'alcoolémie augmente que quand elle décroît.

Aspects familiaux La Dépendance alcoolique a souvent un aspect familial et on estime que 40 à 60 % de la variance du risque peut être expliquée par des facteurs génétiques. Le risque d'une Dépendance alcoolique est trois ou quatre fois plus élevé chez les parents proches de personnes ayant une Dépendance alcoolique. Le risque est d'autant plus élevé que le nombre de parents affectés est plus important, qu'il y a une plus grande proximité génétique, et que le problème lié à l'alcool chez le parent touché est plus sévère. La plupart des études ont trouvé un risque significativement plus élevé de Dépendance alcoolique

256

Troubles liés à une substance

chez le jumeau monozygote que chez le jumeau dizygote d'une personne présentant une Dépendance alcoolique. Les études d'adoption ont révélé une augmentation du risque de Dépendance alcoolique par un facteur trois ou quatre chez les enfants de sujets présentant une Dépendance alcoolique quand ces enfants étaient adoptés dès leur naissance et élevés par des parents adoptifs qui n'avaient pas ce trouble. Cependant le facteur génétique explique seulement une partie du risque de Dépendance alcoolique, une partie significative du risque provenant de facteurs environnementaux ou interpersonnels comme l'attitude culturelle vis-à-vis de la boisson et de l'ivresse, la disponibilité de l'alcool (y compris son prix), les attentes concernant les effets de l'alcool sur l'humeur et le comportement, les expériences personnelles acquises avec l'alcool et le stress.

Diagnostic dilfrrentiel Pour une discussion générale du diagnostic différentiel des Troubles liés à une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par l'alcool peuvent être caractérisés par des symptômes (p. ex., une humeur dépressive) qui ressemblent à des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble dépressif majeur pour le Trouble de l'humeur induit par l'alcool, avec des caractéristiques dépressives, avec début pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic différentiel. L'incoordination et l'altération du jugement qui sont associés à l'Intoxication alcoolique peuvent ressembler aux symptômes de certaines affections médicales générales (p. ex., l'acidocétose diabétique, les ataxies cérébelleuses, et d'autres maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques). De même, les symptômes du Sevrage alcoolique peuvent être imités par ceux de certaines affections médicales générales (p. ex., l'hypoglycémie et l'acidocétose diabétique). Le tremblement essentiel, un trouble qui a souvent un caractère familial, peut évoquer la tendance à la trémulation associée au Sevrage alcoolique. L'Intoxication alcoolique (en dehors de l'odeur d'alcool de l'haleine) ressemble beaucoup à l'Intoxication par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. La présence d'alcool dans l'haleine n'exclut pas en soi les intoxications par d'autres substances car l'utilisation concomitante de plusieurs substances n'est pas inhabituelle. Bien qu'une intoxication à un moment de la vie soit susceptible d'apparaître dans les antécédents de la plupart des sujets qui boivent de l'alcool, quand un tel phénomène se produit régulièrement ou cause (les anomalies, il est important de prendre en compte la possibilité d'un diagnostic de Dépendance alcoolique ou d'Abus d'alcool. Le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques produit un syndrome très semblable à celui du Sevrage alcoolique. L'Intoxication alcoolique ou le Sevrage alcoolique se distingue des autres Troubles induits par l'alcool (p. ex., Trouble anxieux induit par l'alcool, avec début pendant le sevrage) dans la mesure où les symptômes de ces derniers troubles vont au-delà de ceux qui sont en général associés à l'Intoxication alcoolique ou au Sevrage alcoolique et sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique. L'intoxication idiosyncrasique par l'alcool, définie comme une modification comportementale notable, en général faite d'agressivité, à la suite de l'ingestion d'une quantité relativement faible d'alcool, était incluse dans le DSM-III-R. Comme la littérature ne comportait que peu d'arguments en faveur de la validité de cette entité, elle n'est plus incluse en tant que diagnostic dans le DSM-IV. Pour de tels tableaux, le dia-

Troubles liés à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques)

257

gnostic le plus probable serait Intoxication alcoolique ou Trouble lié à l'alcool non spécifie.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont approximativement les mêmes à l'exception des suivants : les critères diagnostiques pour la recherche pour l'Intoxication alcoolique mentionnent le faciès vultueux et l'injection conjonctivale. Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour le Sevrage alcoolique exigent la présence de 3 symptômes parmi une liste de 10 qui comprennent les céphalées, la transpiration et la tachycardie (les 2 derniers étant séparés en 2 items distincts).

F10.9 [291.91 Trouble lié à l'alcool, non spécifié La catégorie Trouble lié à l'alcool non spécifié s'applique à des troubles associés à l'utilisation d'alcool qui ne peuvent être classés comme Dépendance alcoolique, Abus d'alcool, Intoxication alcoolique, Sevrage alcoolique, Delirium par intoxication alcoolique, Delirium du sevrage alcoolique, Démence persistante induite par l'alcool, Trouble amnésique persistant induit par l'alcool, Trouble psychotique induit par l'alcool, Trouble de l'humeur induit par l'alcool, Trouble anxieux induit par l'alcool, Dysfonction sexuelle induite par l'alcool ou Trouble du sommeil induit par l'alcool.

Troubles liés à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques) La classe de l'amphétamine ou des substances analogues à l'amphétamine comprend toutes les substances possédant une structure de phényléthylamine substituée, telles que l'amphétamine, la dexamphétamine et la métamphétamine (« speed »). Sont aussi incluses les substances qui ont une structure différente mais ont cependant une activité de type amphétaminique telles que le méthylphénidate, et d'autres agents utilisés comme anorexigènes (« coupe-faim »). Ces substances sont en général prises par voie orale ou intraveineuse, bien que la métamphétamine puisse aussi être prise par voie nasale (« sniffer »). Une forme très pure de métamphétamine est appelée « glace » à cause de l'aspect de ses cristaux quand on les regarde après agrandissement. Du fait de son excellente pureté et de son point de vaporisation relativement bas, la « glace » peut être fumée pour produire un effet stimulant immédiat et puissant (comme avec le « crack » pour la cocaïne). En plus des composés synthétiques amphétaminiques, il existe des stimulants naturels d'origine végétale, tels que le khat qui peuvent entraîner un Abus ou une Dépendance. Contrairement à la cocaïne qui est pratiquement toujours achetée illégalement, les amphétamines et les autres stimulants peuvent être obtenus sur prescription pour le traitement de l'obésité, du Trouble déficit de l'attention/hyperactivité, et de la Narcolepsie. Les stimulants prescrits ont parfois été détournés vers le marché illégal, souvent dans le contexte de programmes de contrôle du poids. La

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Troubles liés à une substance

plupart des effets des amphétamines et des drogues de type amphétaminique sont semblables à ceux de la cocaïne. Cependant, contrairement à la cocaïne, ces substances n'ont pas (l'effet anesthésique local (c.-à-d. pas d'effets sur les canaux ioniques de la membrane) ; de ce fait le risque qu'elles induisent certaines affections médicales générales (p. ex., arythmies cardiaques et convulsions) pourrait être moins élevé. Les effets psychoactifs de la plupart des substances amphétaminiques durent plus longtemps que ceux de la cocaïne, et leurs effets sympathomimétiques périphériques peuvent être plus puissants. Cette section contient des précisions qui sont spécifiques aux Troubles liés à l'amphétamine. Des textes et des critères ont déjà été présentés pour les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critères généraux à la Dépendance à l'amphétamine et à l'Abus d'amphétamine est indiquée ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critères spécifiques pour la Dépendance à l'amphétamine ou l'Abus d'amphétamine. Des textes et des critères spécifiques pour l'Intoxication à l'amphétamine et pour le Sevrage à l'amphétamine sont aussi donnés ci-dessous. Les Troubles induits par l'amphétamine (autres que l'Intoxication et le Sevrage à l'amphétamine) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par l'amphétamine est inclus dans la section « Troubles (le l'humeur »). La liste des Troubles liés à l'utilisation de l'amphétamine et des Troubles induits par l'amphétamine est donnée ci-dessous.

Troubles liés à l'utilisation de l'amphétamine F15.2x F15.1

[304.40] Dépendance à l'amphétamine (voir p. 259) [305.70] Abus d'amphétamine (voir p. 260)

Troubles induits par l'amphétamine F15.ox

[292.89] Intoxication à l'amphétamine (voir p. 260).

Spécifier si : Avec perturbations des perceptions

F15.3x [292.0] Sevrage à l'amphétamine (voir p. 262) F15.03 [292.81] Delirium par intoxication à l'amphétamine (voir p. 166) F15.51 [292.11] Trouble psychotique induit par l'amphétamine, avec idées délirantes (voir p. 392).

Spécifier si : Avec début pendant l'intoxication

F15.52 [292.12] Trouble psychotique induit par l'amphétamine, avec hallucinations (voir p. 39 2 ).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication Trouble de l'humeur induit par l'amphétamine (voir p. 466). [292.84] F15.8 Spécifier si : avec début pendant l'intoxication avec début pendant le sevrage F15.8 [292.89] Trouble anxieux induit par l'amphétamine (v oir p. 553)• Spécifier si : avec début pendant l'intoxication F15.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par l'amphétamine (voir

p. 649).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F15.2x [304.40] Dépendance à l'amphétamine

259

F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par l'amphétamine (voir p. 757).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage.

F15.9

[292.9]

Trouble induit par l'amphétamine, non spécifié (voir p. 266).

Troubles liés à l'utilisation de l'amphétamine F 1 5.2x [304.401 Dépendance à l'amphétamine Se référer aussi au texte et aux critères pour la Dépendance à une substance (voir p. 228). Les modes d'utilisation et l'évolution île la Dépendance à l'amphétamine sont similaires à ceux de la Dépendance à la cocaïne parce que les deux substances sont de puissants stimulants du système nerveux central avec îles effets psychoactifs et sympathomimétiques similaires. Cependant, les amphétamines ont une plus longue durée d'action que la cocaïne et sont donc, en général, autoadministrés avec une moindre fréquence quotidienne. Comme pour la Dépendance à la cocaïne, l'usage peut être chronique ou épisodique, avec des déchaînements (« défonces ») ponctués de brève périodes sans drogue. Un comportement agressif ou violent est associé à la Dépendance à l'amphétamine, spécialement si de fortes doses sont fumées, ingérées ou administrées par voie intraveineuse. Comme avec la cocaïne, une anxiété intense mais transitoire ressemblant à un Trouble panique ou à un Trouble anxiété généralisée, une Schizophrénie, type paranoïde, sont fréquemment rencontrés, spécialement en cas d'utilisation de fortes doses. Une tolérance aux amphétamines se développe et conduit souvent à une augmentation substantielle des doses. Inversement, certains sujets ayant une Dépendance à l'amphétamine développent une sensibilisation qui se caractérise par une augmentation progressive d'un effet avec la répétition des prises. Dans ces cas, de petites doses peuvent produire des effets stimulants marqués et d'autres effets indésirables psychiques ou neurologiques.

Spécifications Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent être appliquées au diagnostic de Dépendance à l'amphétamine. Elles sont codées au cinquième caractère (voir p. 225 pour plus de détails). Avec dépendance physique Sans dépendance physique Rémission précoce complète Rémission précoce partielle Rémission prolongée complète Rémission prolongée partielle En environnement protégé

260 Troubles liés à une substance

F15.1 [305.70] Abus d'amphétamine Se référer aussi au texte et aux critères pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Même des sujets dont le mode d'utilisation ne remplit pas les critères de Dépendance peuvent développer de multiples problèmes liés à ces substances. Typiquement, des difficultés légales surviennent en rapport avec le comportement pendant une intoxication par les amphétamines (spécialement un comportement agressif), ou lors de l'obtention de la drogue sur le marché illégal ou encore de la détention ou de l'utilisation de la drogue. Les sujets présentant un Abus (l'amphétamine commettent parfois des actes illégaux (p. ex., fabrication d'amphétamine, vol) pour obtenir la drogue ; cependant ce comportement est plus habituel chez les patients qui présentent une Dépendance. Les sujets peuvent continuer à utiliser la substance bien qu'ils sachent que la poursuite de l'utilisation conduit à des disputes avec des membres de la famille quand le sujet est intoxiqué, ou constitue un mauvais exemple pour les enfants ou les autres membres proches de la famille. Quand ces problèmes s'accompagnent de manifestations de tolérance, de sevrage ou d'un comportement compulsif, un diagnostic de Dépendance à l'amphétamine plutôt que celui d'Abus doit être envisagé. Cependant, puisque certains symptômes de tolérance, de sevrage ou d'utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d'Abus mais non de Dépendance, il est important de préciser si les critères complets de Dépendance sont remplis.

Troubles induits par l'amphétamine F15.0x [292.89] Intoxication à l'amphétamine Se référer aussi au texte et aux critères de l'Intoxication à une substance (voir p. 231). La caractéristique essentielle d'une Intoxication à l'amphétamine est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs qui se développent pendant ou peu après l'utilisation d'amphétamine ou d'une substance apparentée (Critères A et B). L'Intoxication à l'amphétamine commence, en général, par une sensation de sont une forme d'utilisation épisodique qui, typiquement, impliquent l'utilisation continue de fortes doses pendant quelques heures ou quelques jours et sont souvent associées à une Dépendance. Les défonces ne se terminent, en général, que lorsque les réserves de cocaïne sont épuisées. L'utilisation chronique journalière peut comporter des doses fortes ou faibles et peut se produire tout au long de la journée ou être limitée à seulement quelques heures. Dans l'utilisation chronique journalière, il n'y a généralement pas de fluctuations importantes de doses d'un jour à l'autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose avec le temps. Le fait de fumer de la cocaïne ou l'utilisation intraveineuse sont plus particulièrement associés à une progression rapide de l'utilisation à l'abus ou à la dépendance, souvent en quelques semaines ou quelques mois. L'utilisation intranasale est associée à une progression évoluant, en général, pendant des mois ou des années. La dépendance est habituellement associée à une tolérance progressive aux effets recherchés de la cocaïne conduisant à l'augmentation des doses. Avec la poursuite de l'utilisation, il v a une diminution des effets agréables du fait de la tolérance, et une augmentation des effets dysphoriques. Peu de données sont disponibles sur l'évolution à long terme des Troubles liés à l'utilisation de la cocaïne.

Diagnostic différentiel Pour une discussion générale (lu diagnostic différentiel des Troubles liés à une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la cocaïne peuvent être caractérisés par des symptômes (p. ex., humeur dépressive) qui ressemblent à des troubles mentaux primaires ( p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques dépressives, avec début pendant le sevrage). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic différentiel. Les anomalies mentales marquées qui peuvent résulter des effets de la cocaïne doivent être distinguées (les symptômes de Schizophrénie, type paranoïde, du Trouble bipolaire, et des autres Troubles de l'humeur, de l'Anxiété généralisée, et du Trouble panique. L'Intoxication à l'amphétamine et l'Intoxication à la Phencyclidine peuvent avoir un tableau clinique similaire et ne peuvent souvent être distinguées de l'Intoxication à la cocaïne que par la présence de métabolites de la cocaïne dans les urines ou de cocaïne dans le plasma. L'Intoxication à la cocaïne et le Sevrage à la cocaïne, se distinguent des autres Troubles induits par la cocaïne (p. ex., Trouble anxieux induit par la cocaïne, avec début pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les symptômes vont au delà de ceux habituellement associés à l'Intoxication à la cocaïne et sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

Troubles liés aux hallucinogènes

289

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour fa recherche de ta Les critères de la CIM-10 et du DSM-lV pour l'Intoxication et le Sevrage à la cocaïne sont approximativement les mêmes mis à part le fait que la CIM-10 inclut dans les critères du Sevrage un item supplémentaire : le désir puissant de cocaïne.

F 14.9 [292.9] Trouble lié à la cocaïne, non spécifié 12 catégorie Trouble lié à la cocaïne non spécifié s'applique aux troubles associés à l'utilisation de la cocaïne qui ne peuvent pas être classés comme Dépendance à la cocaïne, Abus de cocaïne, Intoxication par la cocaïne, Sevrage à la cocaïne, Delirium par intoxication à la cocaïne, Trouble psychotique induit par la cocaïne, Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, Trouble anxieux induit par la cocaïne, Dysfonction sexuelle induite par la cocaïne ou Trouble du sommeil induit par la cocaïne.

Troubles liés aux hallucinogènes Ce groupe de substances variées inclut l'ergot et les produits voisins, (acide diéthylamide lysergique [LSD], graines de « belles de jour »), les phénylalkylamines (mescaline, STP3 ” 12,5-dimethoxy-4-méthylamphétarninel, et la MDMA [3,4- méthylènedioxymétamphétaminej aussi appelé « Ecstasy »), les alcaldides indoliques (psilocybine, DMT [diméthyltryptamine]) et divers autres produits. Sont exclus de ce groupe, la phencyclidine (PCP) (p. 322), ou le cannabis et son produit actif, le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) (p. 271). Bien que ces substances puissent avoir des effets hallucinogènes, elles sont abordées séparément à cause de différences significatives quant à leurs autres effets psychologiques et comportementaux. Les hallucinogènes sont, en général, pris oralement, bien que le DMT soit fumé et que l'utilisation en injection soit possible. Cette section comporte des précisions spécifiques aux Troubles liés aux hallucinogènes. Des textes et des critères ont déjà été donnés pour définir les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent à toutes les substances. L'application de ces critères généraux à la Dépendance et à l'Abus d'hallucinogènes est indiquée ci-dessous. Cependant, il n'y a pas de critères spécifiques pour la Dépendance aux hallucinogènes ou l'Abus d'hallucinogènes. Un texte et un ensemble de critères spécifiques à l'Intoxication aux hallucinogènes sont donnés ci-dessous. Une tolérance se développe lors d'une utilisation répétée, mais la survenue d'un sevrage cliniquement significatif à ces substances n'est pas bien établi. C'est pour cette raison que le diagnostic de sevrage aux hallucinogènes n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par les hallucinogènes (autres que l'Intoxication aux hallucinogènes) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par les hallucinogènes est inclus clans la section « Troubles de l'humeur »). La liste des Troubles 3. Sérénité-Tranquillité-Paix (N.cl.T.)

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Troubles liés à une substance

li és à l'utilisation des hallucinogènes et des Troubles induits par les hallucinogènes est donnée ci-dessous.

Troubles liés à l'utilisation des hallucinogènes F16.2x [304.50] Dépendance aux hallucinogènes (voir p. 290) F16.1 [305.30] Abus d'hallucinogènes (voir p. 291)

Troubles induits par les hallucinogènes F16.0x [292.89] Intoxication aux hallucinogènes (voir p. 292) F16.70 [292.89] Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flash-

backs)

F16.03 [292.81] Delirium par intoxication aux hallucinogènes (voir p. 166) F16.51 [292.11] Trouble psychotique induit par les hallucinogènes, avec idées délirantes (voir p. 392).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication F16.52 [292.12] Trouble psychotique induit par les hallucinogènes, avec hallucinations (voir p. 392).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F16.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les hallucinogènes (voir

p. 466).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication F16.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les hallucinogènes (voir p. 553).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F16.9 [292.9] Trouble lié aux hallucinogènes, non spécifié (voir p. 297)

Troubles liés à l'utilisation des hallucinogènes F 1 6.2x [304.501 Dépendance aux hallucinogènes Se référer aussi au texte et aux critères pour la Dépendance à une substance (voir p. 228). lin des critères généraux de Dépendance (c.-à-d. le sevrage) ne s'applique pas aux hallucinogènes et d'autres demandent une explication complémentaire. On a signalé qu'une tolérance aux effets euphorisants et psychédéliques des hallucinogènes se développait rapidement mais pas la tolérance aux effets neurovégétatifs tels que dilatation pupillaire, hyperréflexie, augmentation de la pression artérielle, augmentation de la température corporelle, piloérection, et tachycardie. Une tolérance croisée existe entre le LSD et les autres hallucinogènes (p. ex., la psilocybine et la mescaline) mais elle ne s'étend pas à la plupart des autres catégories de drogues telles que le PCP et le cannabis. L'utilisation des hallucinogènes, même chez des sujets dont les manifestations correspondent intégralement aux critères de Dépendance, se limite souvent à quelques prises par semaines. Bien que l'on ait montré l'apparition d'un phénomène de sevrage uniquement chez l'animal, il a clairement été rapporté des sensations de 1) sont plutôt décrits page 318 sous la rubrique Troubles liés à la prise d'autres substances ou de substances inconnues. La plupart des composés qui sont inhalés sont un mélange de plusieurs substances pouvant donner

298 Troubles liés à une substance

des effets psychoactifs, et il est souvent difficile d'établir quelle substance exactement est responsable du trouble. Sauf quand il est clairement établi qu'une seule substance, pure, a été utilisée, le terme général de solvants volatils doit être utilisé pour enregistrer le diagnostic. Ces substances volatiles sont disponibles dans des produits très variés du commerce et peuvent être utilisées de manière interchangeable selon la disponibilité et les préférences personnelles. Bien qu'il puisse y avoir de légères différences entre les effets psychoactifs et physiques des différents produits, on ne connaît pas suffisamment leurs effets différentiels pour les distinguer. 'fous peuvent produire une Dépendance, un Abus et une Intoxication. Plusieurs méthodes sont utilisées pour inhaler les vapeurs qui produisent l'intoxication. Le plus communément, un chiffon imprégné de la substance est appliqué sur la bouche et le nez, et les vapeurs sont inspirées — processus appelé « huffing ». La substance peut aussi être placée dans un sac en plastique ou en papier, et les gaz présents dans le sac sont alors inhalés — procédure appelée « bagging ». Les substances peuvent aussi être inhalées directement à partir des boîtes ou, pour les aérosols, vaporisés dans la bouche ou le nez. On a signalé que des sujets chauffent ces composés pour accélérer la vaporisation. Les produits volatils inhalés atteignent très rapidement les poumons, le courant sanguin et les sites cibles. Cette section comporte des précisions spécifiques des Troubles liés à des solvants volatils. Des textes et des critères ont déjà été donnés pour les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent quelle que soit la substance. Des textes spécifiques à la Dépendance et à l'Abus de Solvants volatils, sont donnés ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critères spécifiques supplémentaires pour la Dépendance et l'Abus de solvants volatils. Un texte et un ensemble de critères spécifiques à l'Intoxication par des solvants volatils sont aussi donnés ci-dessous. On a signalé une tolérance chez des sujets présentant une utilisation massive. Bien que l'on ait observé des symptômes comparables à un sevrage chez l'animal après expositions répétées au trichloroéthane, il n'a pas été établi qu'un syndrome de sevrage cliniquement significatif puisse survenir chez l'homme. C'est pour cette raison que le diagnostic de sevrage de solvants volatils n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par des solvants volatils (autres que l'Intoxication par des solvants volatils) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils est inclus dans la section « Troubles de l' humeur »). La liste des Troubles liés à des solvants volatils et des Troubles induits par des solvants volatils est donnée ci-dessous. Eu égard aux différences de modes d'action et de profils de problèmes qui leurs sont associés, les troubles résultant de l'utilisation (le gaz anesthésiants (p. ex., protoxyde d'azote, éther) et des vasodilatateurs à courte durée d'action (p. ex., nitrite d'amyle ou de butyle) sont exclus de la catégorie des Troubles liés à des solvants volatils et doivent être classés dans les Troubles liés à une substance autre.

Troubles liés à l'utilisation de solvants volatils F18.2x [304.60] Dépendance à des solvants volatils (voir p. 299) F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils (voir p. 300)

F18.2x [304.60] Dépendance à des solvants volatils

299

Troubles induits par des solvants volatils F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils (voir p. 300) F18.03 [292.81] Delirium par intoxication par des solvants volatils (voir

p. 166)

F18.73 [292.82] Démence persistante induite par des solvants volatils (voir

p. 195)

F18.51 [292.11]

Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec idées délirantes (voir p. 392).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication F18.52 [292.12]

Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec hallucinations (voir p. 392).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F18.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils (voir

p. 466).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F18.8

[292.89] Trouble anxieux induit par des solvants volatils (voir p. 553).

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F18.9 [292.9] Trouble liés aux solvants volatils, non spécifié (voir p. 305)

Troubles liés à l'utilisation de solvants volatils F18.2x [304.601 Dépendance à des solvants volatils Se référer aussi au texte et aux critères pour la Dépendance à une substance (voir p. 228). Certains cies critères généraux de Dépendance ne s'appliquent pas aux solvants volatils, alors que d'autres nécessitent des explications supplémentaires. Une tolérance aux effets des solvants volatils a été rapportée chez des sujets présentant une utilisation massive, bien que sa prévalence et sa signification clinique soient inconnues. Un possible syndrome de sevrage modéré a été rapporté mais il n'a pas été bien documenté et ne paraît pas cliniquement significatif. De ce fait, la Dépendance à des solvants volatils n'inclut ni un syndrome de sevrage caractéristique ni la mise en évidence de l'utilisation de solvants volatils pour soulager ou éviter celui-ci. Cependant les solvants volatils peuvent être pris sur de plus longues périodes ou en quantité plus grandes que prévues initialement, et les sujets qui en utilisent peuvent trouver difficile de diminuer ou rie contrôler l'utilisation des solvants volatils. Comme les solvants volatils sont peu coûteux, licites et facilement disponibles, il est rare que les sujets passent beaucoup de temps à tenter de s'en procurer. Cependant, des durées importantes peuvent être consacrées à l'utilisation et à la récupération des effets des solvants volatils. Une utilisation répétée de solvants volatils peut conduire le sujet à réduire ou abandonner des activités importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs, et l'utilisation de ces substances peut continuer bien que le sujet connaisse les problèmes physiques (p. ex., maladie hépatique ou lésion du système nerveux central ou périphérique) ou psychologiques (p. ex., dépression sévère) causés par leur utilisation.

300 Troubles liés à une substance

Spécifications Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent s'appliquer à un diagnostic de Dépendance à des solvants volatils. Elles sont codées au cinquième caractère (voir p. 225 pour plus de détails). O O O O 1

Rémission précoce complète Rémission précoce partielle Rémission prolongée complète Rémission prolongée partielle En environnement protégé

F18.1 [305.90] Abus de solvants volatils Se référer aussi au texte et aux critères pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent les utiliser dans des circonstances dangereuses (p. ex., conduite d'une automobile ou utilisation d'une machine alors que le jugement et la coordination sont altérés lors d'une Intoxication par des solvants volatils). Les utilisateurs peuvent aussi devenir agités, ou même violents, au cours d'une intoxication, avec les problèmes légaux et interpersonnels qui en résultent. Une prise répétée de solvants volatils peut être associée à un conflit familial et à des problèmes scolaires (absentéisme, mauvaises notes, départ de l'école) ou des difficultés professionnelles.

Troubles induits par des solvants volatils F18.0x [292.89] Intoxication par des solvants volatils Se référer aussi au texte et aux critères pour l'Intoxication à une substance (voir p. 231). La caractéristique essentielle de l'Intoxication par des solvants volatils est la présence de changements comportementaux ou psychologiques inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., confusion, bagarre, agressivité, apathie, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après une utilisation intentionnelle ou une exposition de courte durée à de fortes doses de solvants volatils (Critères A et B). Les changements inadaptés sont accompagnés de signes comprenant étourdissements ou troubles visuels (vision trouble ou diplopie), nystagmus, incoordination motrice, discours bredouillant, démarche ébrieuse, tremblements, et euphorie. L'inhalation de solvants volatils à plus fortes doses peut conduire au développement d'une léthargie et d'un ralentissement psychomoteur, d'une faiblesse musculaire généralisée, d'une diminution des réflexes, d'une stupeur ou d'un coma (Critère C). La perturbation n'est pas due à une affection médicale générale, et n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (Critère D).

Autres Troubles induits par des solvants volatils



301

Critères diagnostiques de F 8.0x [292.891 L'intoxication par des solvants volatils A. Utilisation intentionnelle récente ou exposition de courte durée à des solvants volatils à forte close (en excluant les gaz anesthésiques et les vasodilatateurs à courte durée d'action). B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., bagarre, agressivité, apathie, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l'utilisation ou l'exposition à des solvants volatils. C. Au moins cieux des signes suivants, se développant pendant ou peu après l'utilisation ou l'exposition à des solvants volatils : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

étourdissements nystagmus incoordination motrice discours bredouillant démarche ébrieuse léthargie diminution des réflexes ralentissement moteur tremblements faiblesse musculaire généralisée vision trouble ou diplopie stupeur ou coma euphorie

D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Autres Troubles induits par des solvants volatils Les Troubles induits par des solvants volatils suivants sont décrits dans les autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique : Delirium par intoxication par des solvants volatils (p. 166), Démence persistante induite par des solvants volatils (p. 195), Trouble psychotique induit par des solvants volatils (voir p. 392), Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils (voir p. 466), Trouble anxieux induit par des solvants volatils (voir p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqués à la place de l'Intoxication par solvants volatils que si les symptômes vont au-delà de ceux qui sont habituellement associés à l'Intoxication par solvants volatils et sont suffisamment sévères pour justifier, par euxmêmes, un examen clinique.

302

Troubles liés à une substance

Informations supplémentaires sur les Troubles liés à des solvants volatils Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Les sujets qui présentent une Intoxication par des solvants volatils peuvent présenter des hallucinations visuelles, auditives ou tactiles ou d'autres perturbations perceptives (macropsie, micropsie, erreurs de perceptions de type illusionnel, altérations de la perception du temps). Des idées délirantes (telles que croire qu'on peut voler) peuvent se développer pendant les périodes d'Intoxication par des solvants volatils, spécialement celles caractérisées par une confusion marquée ; dans certains cas, les idées délirantes peuvent être mises en acte et entrainer des blessures. Une anxiété peut aussi être présente. Des prises répétées mais épisodiques de solvants volatils peuvent d'abord être associées à des problèmes scolaires (p. ex., absentéisme, mauvaises notes, abandon de la scolarité) ou à un conflit familial. L'utilisation par de grands adolescents ou par de jeunes adultes est souvent associée à des problèmes sociaux et professionnels (p. ex., délinquance, chômage). Le plus souvent, les solvants volatils sont utilisés par des adolescents en groupe. L'utilisation solitaire semble plus caractéristique d'une utilisation massive et prolongée. L'utilisation de solvants volatils comme substance prédominante semble rare chez ceux qui consultent pour une Dépendance à une substance, mais un solvant volatil peut être une drogue d'appoint utilisée par des sujets avant une Dépendance à d'autres substances. Chez certains sujets, le solvant volatil peut devenir la substance préférée, spécialement en cas de Personnalité antisociale. Examens complémentaires. Une recherche directe de solvants volatils est rarement réalisée en clinique et ne fait habituellement pas partie du dépistage de routine des substances donnant lieu à abus. Cependant, un métabolite du toluène, l'acide hippurique, est excrété dans les urines, et un rapport entre ce métabolite et la créatinine supérieure à 1 peut suggérer une prise de toluène. Les examens complémentaires peuvent témoigner de lésions musculaires, rénales, hépatiques, et d'autres organes. Examen physique et affections médicales générales associées. Une odeur de peinture ou de solvant peut être présente dans l'haleine ou sur les vêtements des sujets qui utilisent des solvants volatils ; il peut aussi y avoir un reste de substance sur les habits ou la peau. On peut observer un « rash des sniffeurs de colle » autour du nez ou de la bouche, et noter une irritation des conjonctives. Il peut y avoir des traces de traumatisme du fait d'un comportement désinhibé, ou des séquelles de brûlures parce que ces composés sont inflammables. Sur le plan respiratoire, les signes non spécifiques comprennent des stigmates d'irritation des voies respiratoires inférieures et supérieures, y compris augmentation de la résistance pulmonaire, hypertension pulmonaire, insuffisance respiratoire aiguë, toux, sécrétions sinusales, dyspnée, râles et ronchus, rarement une cyanose due à une pneumonie ou une asphyxie. Il peut aussi y avoir des maux de tête, une faiblesse généralisée, une douleur abdominale, des nausées et des vomissements. Les solvants volatils peuvent causer des lésions du système nerveux tant central que périphérique qui peuvent être définitives. L'examen d'un sujet qui inhale de manière chronique des solvants volatils peut révéler de nombreux déficits neurologiques, y compris une faiblesse généralisée et des neuropathies périphériques. Une

Autres Troubles induits par des solvants volatils

303

atrophie cérébrale, une dégénérescence cérébelleuse, et des lésions de la substance blanche conduisant à des anomalies au niveau des paires crâniennes ou du système pyramidal, ont été signalées chez des sujets présentant une utilisation massive. Une utilisation répétitive peut conduire au développement d'une hépatite (qui peut évoluer vers une cirrhose) ou d'une acidocétose métabolique en rapport avec une acidose par atteinte du tubule rénal distal. Une insuffisance rénale chronique, un syndrome hépatorénal, une acidose par atteinte du tubule rénal proximal ont aussi été signalés de même qu'une aplasie médullaire, spécialement avec le benzène et le trichloréthylène, ce dernier pouvant augmenter le risque de leucémie aiguë myéloïde. Certains solvants volatils (p. ex., le chlorure de méthylène) peuvent être métabolisés en oxyde de carbone. La mort peut survenir du fait d'une dépression respiratoire ou cardio-vasculaire ; en particulier, « la mort soudaine du sniffeur » peut résulter d'une arythmie aiguë, d'une hypoxie, ou d'anomalies électrolytiques.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Alors que pour la plupart, les études rapportent peu de différences lorsqu'on considère uniquement les groupes ethniques, une étude menée chez des enfants dans des zones rurales de l'Alaska a permis de noter qu'environ 50 % des enfants natifs de l'Alaska vivant dans des villages isolés avaient déjà utilisé des solvants pour se « défoncer ». Du fait de leur faible coût et de leur disponibilité, les solvants volatils sont souvent la première drogue essayée par les jeunes, et l'incidence est peut-être plus élevée chez ceux qui vivent dans des zones économiquement défavorisées. L'utilisation de solvants volatils peut commencer vers l'âge de 9-12 ans, semble passer par un pic au cours de l'adolescence, et est moins fréquente après 35 ans. 70 à 80 % des consultations d'urgences hospitalières liées à des solvants volatils concernent des hommes.

Prévalence Il est difficile d'établir la prévalence réelle de l'utilisation des solvants volatils car il est assez aisé de se procurer légalement ces drogues, et leur importance risque d'être sousestimée dans les études. De plus, la faveur des différents solvants varie au fil du temps : au cours des dix dernières années, on a observé par exemple une diminution de la proportion des utilisateurs préférant les colles et les aérosols et une augmentation de ceux inhalant des liquides plus légers. Selon une étude nationale menée en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 6 % des sujets vivant aux États-Unis ont reconnu avoir déjà pris un solvant volatil, 1 % au cours des 12 derniers mois et 0,4 % au cours du dernier mois. Les taux de prévalence sur la vie entière les plus élevés se situent entre l'âge de 18 et 25 ans (11 %), alors qu'ils il se situent dans la classe d'âge 12-17 ans chez les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois (4 %) ou du dernier mois (2 %). Des taux plus élevés sont observés dans différents sous-groupes, notamment 30 % des prisonniers environ rapportent avoir déjà utilisé ces substances. Les taux (l'utilisation sont également plus élevés dans les populations vivant dans des conditions de pauvreté, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes. Il faut noter que ces enquêtes mesurent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé des solvants volatils avaient les symptômes remplissant les critères

304 Troubles liés à une substance

de Dépendance ou d'Abus. La prévalence de la Dépendance aux solvants volatils ou de l'Abus de solvants volatils dans la population générale n'est pas connue.

Évolution Il peut être difficile de mettre en correspondance les doses de substances inhalées et leurs effets parce que les méthodes d'administration différentes et les concentrations variables de solvants volatils en inhalation dans les produits utilisés conduisent à des concentrations très variables dans l'organisme. L'évolution dans le temps de l'intoxication par des solvants volatils est liée aux caractéristiques pharmacologiques de la substance spécifique utilisée, mais, typiquement, elle est brève, de quelques minutes à une heure. Le début est rapide, avec un pic quelques minutes après l'inhalation. Les jeunes enfants avant un diagnostic de Dépendance aux solvants volatils peuvent utiliser les substances en inhalation plusieurs fois par semaine, souvent les week-ends et après l' école. Une dépendance sévère chez les adultes peut impliquer différentes périodes d'intoxication au cours de chaque journée, et des périodes intermittentes d'utilisation plus massive qui peuvent durer plusieurs jours. Cette modalité d'utilisation peut persister pendant des années et relever de façon répétée d'un traitement. Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent avoir un degré ou un niveau préférentiel d'intoxication, et la méthode d'administration (typiquement suiffer à partir d'un récipient ou respirer à travers un chiffon imbibé de la substance) peut permettre au sujet de maintenir ce niveau pendant des heures. On a aussi signalé des cas où la Dépendance s'est développée chez des travailleurs de l'industrie ayant une exposition professionnelle prolongée à des solvants volatils. Un ouvrier peut commencer à utiliser le produit pour ses effets psychoactifs, et, ultérieurement, développer une Dépendance. Une utilisation conduisant à une Dépendance peut aussi survenir chez des personnes qui n'ont pas accès à d'autres substances (prisonniers, personnel militaire isolé, et adolescents ou adultes jeunes dans (les zones rurales isolées).

Diagnostic différentiel Pour une discussion générale du diagnostic différentiel des Troubles liés à une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par des solvants volatils peuvent être caractérisés par des symptômes (p. ex., humeur dépressive) qui ressemblent à des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l' humeur induit par des solvants volatils, avec caractéristiques dépressives, avec début pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion (le ce diagnostic différentiel. Les symptômes d'une Intoxication par des solvants volatils, légère ou modérée, peuvent être similaires à ceux (l'une Intoxication alcoolique ou d'une Intoxication par sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'odeur de l'haleine, et les résidus sur le corps ou les vêtements sont des indices importants de différenciation mais on ne doit pas s'y fier exclusivement. Les sujets qui utilisent de manière chronique des solvants volatils sont susceptibles d'utiliser d'autres substances fréquemment et massivement, ce qui complique encore le diagnostic. L'utilisation concomitante d'alcool peut aussi rendre la différenciation difficile. Des antécédents d'utilisation de ces drogues, et des manifestations caractéristiques (y compris l'odeur de solvant ou des résidus de peinture) peuvent différencier l'Intoxication par des solvants volatils, d'intoxications par d'autres substances ; de plus, les symptômes peuvent céder plus rapidement dans

F18.9 [292.9] Trouble lié à des solvants volatils, non spécifié

305

une Intoxication par des solvants volatils que clans des intoxications par d'autres substances. Un début et une fin rapides peuvent aussi différencier l'Intoxication par des solvants volatils d'autres troubles mentaux et maladies neurologiques. L'Intoxication par des solvants volatils doit être distinguée des Autres troubles induits par des solvants volatils (p. ex., Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils, avec début pendant l'intoxication) par le fait que les symptômes dans ce dernier type de troubles vont au delà de ceux associés, habituellement, à une Intoxication par des solvants volatils et sont suffisamment sévères pour justifier par eux-mêmes un examen clinique. Les ouvriers de l'industrie peuvent occasionnellement être exposés accidentellement à des produits chimiques volatils et souffrir d'une intoxication physiologique. La catégorie des », ou utilisée par voie intraveineuse) :

ti

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

nystagmus horizontal ou vertical hypertension ou tachycardie engourdissement ou diminution de la réponse à la douleur ataxie dysarthrie rigidité musculaire crises convulsives ou coma hyperacousie

D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Spécifier si : Avec perturbations des perceptions : F19.04.

326 Troubles liés à une substance

Autres Troubles induits par la phencyclidine Les Troubles induits par la phencyclidine suivants sont décrits dans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique : Delirium par intoxication à la phencyclidine (p. 166), Trouble psychotique induit par la phencyclidine (p. 392), Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (p. 466), Trouble anxieux induit par la phencyclidine (p. 553). Ces troubles ne sont diagnostiqués à la place de l'Intoxication ou du Sevrage à la phencyclidine que si les symptômes sont excessifs par rapport à ceux qui sont habituellement associés au syndrome d'Intoxication à la phencyclidine et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique particulier.

Informations supplémentaires sur les Troubles liés à la phencyclidine Caractéristiques et troubles associés Bien que les sujets ayant une Intoxication à la phencyclidine puissent rester vigiles et orientés, il peuvent présenter un delirium, un coma, des symptômes psychotiques, ou un mutisme catatonique avec postures anormales. Des intoxications répétées peuvent conduire à des problèmes professionnels, familiaux, sociaux ou judiciaires. De la violence, de l'agitation, et un comportement bizarre (p. ex., errance avec confusion) peuvent se produire. Les sujets ayant une Dépendance ou un Abus à la phencyclidine peuvent signaler la répétition d'hospitalisations, de consultations aux urgences, et d'arrestations pour comportement bizarre ou confus, ou bagarres, liées à l'intoxication. Un Trouble des conduites, chez l'adolescent, et une Personnalité antisociale, chez l'adulte, peuvent être associés à l'utilisation de la phencyclidine. La Dépendance à d'autres substances, (surtout la cocaïne, l'alcool et les amphétamines) est habituelle chez ceux qui ont une Dépendance à la phencyclidine. Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

La phencyclidine (ou une substance similaire) est présente dans les urines des sujets qui ont une intoxication aiguë à l'une de ces substances. La substance peut être détectée dans l'urine plusieurs semaines après la fin d'une période d'utilisation prolongée ou à très forte dose à cause de sa liposolubilité élevée. La phencyclidine peut être plus facilement détectée dans des urines acidifiées. La créatine-phosphokinase (CPK) et la transaminase sérique glutamo-oxaloacétique (SGOT) sont souvent élevées, reflétant une atteinte musculaire. Examens complémentaires.

L'Intoxication à la phencyclidine provoque une toxicité importante au niveau cardio-vasculaire et neurologique (p. ex., convulsions, dystonies, dyskinésies, catalepsie, et hypothermie ou hyperthermie). Étant donné qu'environ la moitié des sujets atteints d'Intoxication à la phencyclidine ont un nystagmus ou une élévation de la pression artérielle, ces signes physiques peuvent être utiles pour identifier un utilisateur de phencyclidine. Chez les sujets qui ont une Dépendance ou un Abus à la phencyclidine, il peut y avoir des stigmates physiques de blessures par accident, bagarre, et chutes. Des cordons secondaires aux piqûres, des hépatites, des maladies liées au virus de l'immunodéficience humaine Examen physique et affections médicales générales associés.

Autres Troubles induits par la phencyclidine

327

(VIH), et des endocardites bactériennes peuvent se rencontrer chez les sujets, relativement peu nombreux, qui prennent de la phencyclidine par voie intraveineuse. Des noyades, même avec de faibles hauteurs d'eau ont été signalées. Les problèmes respiratoires incluent : apnée, bronchospasme, bronchorrhée, inhalation bronchique au cours d'un coma, et hypersalivation. Une rhabdomyolyse avec atteinte rénale est notée chez environ 2 % des sujets qui se présentent aux urgences pour traitement. L'arrêt cardiaque est rare.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe La prévalence des problèmes liés à la phencyclidine semble plus élevée chez les personnes de 20 à 40 ans, et environ deux fois plus fréquente chez les hommes, et clans les minorités ethniques. Les trois quarts des consultations d'urgences hospitalières liées à la phencyclidine concernent des hommes.

Prévalence Aux États-Unis, les médecins légistes indiquent que la phencyclidine est impliquée dans environ 3 % des décès associés à l'utilisation d'une substance. Selon une enquête nationale menée en 1996 sur l'utilisation des drogues, plus de 3 % des sujets âgés d'au moins 12 ans ont reconnu avoir déjà utilisé de la phencyclidine, et 0,2 au cours des 12 derniers mois. Le pic de prévalence sur la vie entière se situait entre rage de 26 et 34 ans pi %), alors que chez les sujets avant pris de la phencyclidine au cours des douze derniers mois, on le trouvait clans la classe d'âge 12-17 ans (0,7 `,,V)). Il faut noter que Ces enquêtes mesurent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé de la phencyclidine avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d'Abus. La prévalence de la Dépendance à la phencyclidine ou de l'Abus de phencyclidine clans la population générale n'est pas connue.

Diagnostic différentiel Pour une discussion générale du diagnostic différentiel des Troubles liés a une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la phencyclidine peuvent être caractérisés par des symptômes (p. ex., humeur dépressive) qui ressemblent à des troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble dépressif majeur pour le Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, avec caractéristiques dépressives, avec début pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic différentiel. Des épisodes récurrents de symptômes psychotiques ou thymiques, dus à l'Intoxication à la phencyclidine, peuvent simuler une Schizophrénie ou un Trouble de l'humeur. Des antécédents ou la démonstration par le laboratoire d'une utilisation de phencyclidine témoignent de l'implication de la substance, mais n'excluent pas la co- occurence d'autres troubles mentaux primaires. Une installation rapide des symptômes, la présence d'un delirium ou l'observation d'un nystagmus ou d'une hypertension suggèrent aussi une Intoxication à la phencyclidine plutôt qu'une Schizophrénie, mais l'utilisation de phencyclidine peut induire des symptômes psychotiques aigus chez des sujets ayant une Schizophrénie préexistante. Une résolution rapide des symptômes et l'absence d'antécédents tic Schizophrénie peuvent faciliter une telle différenciation. La violence

328

Troubles liés à une substance

ou une altération (lu jugement en rapport avec la drogue peuvent survenir en même temps qu'un Trouble des conduites ou une Personnalité antisociale, ou simuler certains des aspects de ces troubles. L'absence de problèmes comportementaux avant le début de l'utilisation de la substance, ou en l'absence de consommation, peut aider à clarifier cette différenciation. La phencyclidine et les substances similaires peuvent produire des perturbations des perceptions (p. ex., lumières scintillantes, perception de sons, illusions, ou images visuelles construites) que la personne reconnaît, en général, comme résultant de l'utilisation de la drogue. Si l'appréciation de la réalité reste intacte, et si la personne ne croit pas que les perceptions sont réelles, ni n'agit d'après elles, la spécification Avec perturbations des perceptions est utilisée pour l'Intoxication à la phencyclidine. Si l'appréciation de la réalité est altérée, le diagnostic de Trouble psychotique induit par la phencyclidine doit être envisagé. La différenciation de l'Intoxication à la phencyclidine et d'autres Intoxications par une substance (avec lesquelles elle coexiste souvent) se fonde sur des antécédents de prise (le la substance, sur la présence de manifestations caractéristiques (p. ex., nystagmus et hypertension légère) et sur des tests toxicologiques urinaires positifs. Les sujets qui utilisent la phencyclidine utilisent souvent aussi d'autres drogues, et une comorbidité avec l'Abus ou la Dépendance d'autres substances doit être envisagée. L'Intoxication à la phencyclidine se distingue des autres Troubles induits par la phencyclidine (p. ex., Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, avec début pendant l'intoxication) par le fait que les symptômes dans ces troubles vont au delà de ceux qui sont habituellement associés à l'Intoxication à la phencyclidine et sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La CIM-10 ne comprend pas de classe séparée pour les Troubles liés à la Phencyclidine.

F19.9 1292.91 Trouble lié à la phencyclidine, non spécifié La catégorie de Trouble lié à la phencyclidine, non spécifié est utilisée pour les troubles associés à l'utilisation de la phencyclidine qui ne peuvent pas être classés comme Dépendance à la phencyclidine, Abus de phencyclidine, Intoxication à la phencyclidine, Delirium par intoxication à la phencyclidine, Trouble psychotique induit par la phencyclidine, Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, ou Trouble anxieux induit par la phencyclidine.

Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Les substances sédatives, hypnotiques ou anxiolytiques (tranquillisants) comprennent les benzodiazépines, des produits benzodiazépines-like comme le zolpidem, le zaleplon, les carbamates (p. ex., glutéthimide, méprobamate), les barbituriques (p. ex., sécobarbital) et les hypnotiques analogues aux barbituriques (p. ex., glutéthimide,

Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

329

méthaqualone). Cette classe de substances inclut toutes les médications somnifères sur prescription, et presque toutes les médications anxiolytiques sur prescription. Les agents antianxieux non benzodiazépiniques (p. ex., buspirone, gépirone) ne sont pas compris dans cette classe. Certaines des médications de cette classe ont d'autres utilisations cliniques importantes (p. ex., comme anticonvulsivants). Comme l'alcool, ces agents sont des dépresseurs cérébraux et peuvent produire les mêmes Troubles induits par une substance, et les même Troubles liés à l'utilisation d'une substance. A fortes doses, les sédatifs, hypnotiques, et anxiolytiques peuvent causer la mort, surtout quand ils sont mélangés avec de l'alcool. Les sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques peuvent être rie source médicale (prescription) ou illégale. Occasionnellement, les sujets qui obtiennent ces substances sur ordonnance vont en abuser ; inversement, certains de ceux qui achètent des substances de cette classe « dans la rue » ne développent pas de Dépendance ou d'Abus. Les médications avec une apparition rapide de l'activité et/ou une durée d'action courte ou intermédiaire seraient particulièrement susceptibles de donner lieu à un abus. Cette section comporte des précisions spécifiques pour les Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles de critères ont déjà été donnés pour définir les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent à toutes les substances. L'application de ces critères généraux à la Dépendance et à l'Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est indiquée ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critères spécifiques additionnels pour la Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et l'Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles rie critères spécifiques pour l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, sont aussi donnés ci-dessous. Les Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (autres que l'intoxication et le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., le Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est inclus dans la section « Troubles anxieux »). La liste des Troubles liés à l'utilisation de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et des Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est donnée ci-dessous.

Troubles liés à l'utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.2x

[304.10] Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

(voir p. 330) F13.1 [305.40] Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 331)

Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.ox [292.89] Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 332) F13.3x [292.0] Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 333)

Spécifier si • Avec perturbations des perceptions

330

Troubles liés à une substance

F13.03 [292.81] Delirium par intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 166) F13.4x [292.81] Delirium par sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 168) F13.73 [292.82] Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 195) F13.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 204) F13.51 [292.11] Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec idées délirantes (voir p. 392)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F13.52 [292.12] Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec hallucinations (voir p. 392)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F13.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 466)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 553)

Spécifier si : avec début pendant le sevrage F13.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 649)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication F13.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 757)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F13.9 [292.9] Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spécifié (voir p. 339)

Troubles liés à l'utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.2x 1304.101 Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Se référer aussi au texte et aux critères pour la Dépendance à une substance (voir p. 228) et aux Troubles liés à l'alcool (voir p. 245). Des niveaux très significatifs de dépendance physiologique, marquée par une tolérance et un sevrage, peuvent se développer avec les sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques. L'évolution dans le temps et la sévérité du syndrome de sevrage vont différer selon la substance Spécifique, sa pharmacocinétique et sa pharmacodynamique. Par exemple, le sevrage de substances à

F13.1 [305.40] Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

331

durée d'action plus courte, qui sont rapidement absorbées et n'ont pas de métabolites actifs (p. ex., le triazolam) peut débuter dans les heures qui suivent l'interruption de la substance ; le sevrage de substances avec des métabolites à longue durée d'action (p. ex., le diazépam) peut ne pas apparaître avant 1 ou 2 jours ou plus. Le syndrome de sevrage produit par des substances de cette classe peut être caractérisé par le développement d'un delirium qui peut représenter un risque vital. Il peut y avoir des manifestations de tolérance et de sevrage en l'absence d'un diagnostic de Dépendance à une substance chez un sujet qui a brutalement arrêté des benzodiazépines prises sur de longues périodes aux closes thérapeutiques prescrites. tin diagnostic de Dépendance à une substance ne doit être envisagé que si, en plus d'une dépendance physiologique, le sujet qui utilise la substance présente de nombreuses autres difficultés (p. ex., un sujet dont le comportement de recherche de drogue s'est développé au point que des activités importantes sont abandonnées ou réduites pour obtenir la substance.)

Spécifications Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent s'appliquer à un diagnostic de Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Elles sont codées au cinquième caractère (voir p. 225 pour plus de détails). O Rémission précoce complète ORémission précoce partielle O Rémission prolongée complète O Rémission prolongée partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protégé Spécifier si : Avec dépendance physique Sans dépendance physique

F13.1 1305.40] Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Se référer aussi au texte et aux critères pour l'Abus d'une substance (voir p. 229). L'Abus de substances de cette classe peut se produire isolément ou en conjonction avec l'utilisation d'autres substances. Par exemple, les sujets peuvent utiliser des closes de sédatifs ou de benzodiazépines responsables d'une intoxication pour « descendre >> de la cocaïne ou des amphétamines ou utiliser de fortes closes de benzodiazépines en association avec la méthadone pour « booster >, les effets de celle-ci. Un Abus de substances de cette classe peut conduire à une utilisation dans des situations dangereuses, telles que , de façon illicite, 0,3 % au cours des 12 derniers mois et 0,1 % au cours du dernier mois. Le pic de prévalence sur la vie entière se situait entre l'âge de 26 et 34 ans (3 % pour les sédatifs et 6 % pour les « tranquillisants ,>), alors que chez les sujets ayant pris ces substances au cours des douze derniers mois, il se situait dans la classe d'âge 18-25 ans. Comme pour la plupart ces enquêtes mesurent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, on ne sait pas combien des sujets étudiés avant utilisé des substances de cette classe avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d'Abus. Une enquête nationale menée aux États-Unis en 1992 a rapporté une prévalence sur la vie entière d'Abus ou de Dépendance inférieure à 1 % et une prévalence sur 12 mois inférieure à 0,1 %.

338

Troubles liés à une substance

Évolution L'évolution la plus habituelle concerne des adolescents ou de jeunes adultes (20-30 ans) qui augmentent leur utilisation occasionnelle de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques à des fins récréatives jusqu'au moment où leurs problèmes en viennent a pouvoir correspondre aux diagnostics de Dépendance ou d'Abus. Ce profil serait particulièrement fréquent chez les sujets qui ont d'autres Troubles liés a l'utilisation d'une substance (p. ex., alcool, opiacés, cocaïne, amphétamine). Lin mode initial d'utilisation intermittente lors de soirées peut conduire à une utilisation quotidienne et à un haut niveau de tolérance. Une fois cela réalisé, on peut s'attendre à ce que le niveau des difficultés interpersonnelles, professionnelles et judiciaires augmente, avec des épisodes de plus en plus sévères d'altérations de la mémoire et (le sevrage physiologique. La seconde évolution clinique, moins fréquemment observée, commence chez un sujet qui, au départ, a obtenu la médication sur prescription médicale, en général pour traiter une anxiété, une insomnie ou des problèmes somatiques. La grande majorité de ceux à qui on a prescrit des médications de cette classe ne développent pas de problèmes, mais une faible proportion le fait. Chez ces sujets, lorsqu'une tolérance ou un besoin de doses plus élevées se développe, il y a augmentation progressive (le la dose et de la fréquence d'autoadministration. La personne peut continuer à justifier son utilisation en avançant des symptômes initiaux (l'anxiété ou d'insomnie, mais le comportement de recherche de la substance devient plus marquant et la personne peut contacter de nombreux médecins pour obtenir un approvisionnement suffisant en médication. La tolérance peut atteindre (les niveaux élevés, et un Sevrage (y compris des convulsions et un Delirium du sevrage) peut survenir. D'autres sujets à risque accru se trouvent parmi ceux avant une Dépendance alcoolique, qui peuvent recevoir des prescriptions répétées en réponse à leurs plaintes (l'anxiété ou d'insomnie liées à l'alcool.

Diagnostic différentiel Pour une discussion générale du diagnostic différentiel des Troubles liés à une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peuvent présenter (les symptômes (p. ex., anxiété) qui ressemblent aux troubles mentaux primaires (p. ex., Anxiété généralisée pour le Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec début pendant le sevrage). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic différentiel. L'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ressemble beaucoup à l'Intoxication alcoolique, sauf pour ce qui est de l'odeur d'alcool de l'haleine. Chez les personnes âgées, le tableau clinique de l'intoxication peut ressembler à une démence progressive. De plus, le discours bredouillant, l'incoordination motrice, et d'autres caractéristiques liées à l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques pourraient résulter d'une affection médicale générale (p. ex., sclérose en plaques) ou d'un traumatisme crânien préalable (hématome sous-durai). Le Sevrage alcoolique produit un syndrome très similaire à celui du Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'anxiété, l'insomnie, et l'hyperactivité du système neurovégétatif, consécutives à l'intoxication par d'autres drogues (p. ex : des stimulants comme les amphétamines ou la cocaïne), survenant comme conséquences de troubles physiologiques ( p. ex., hyperthyroïdie), ou associées à des Troubles anxieux primaires (p. ex., Trouble panique ou Anxiété généralisée)

Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

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peuvent ressembler à certains aspects du Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'Intoxication ou le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques se distingue des autres Troubles induits par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (p. ex., Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec début pendant le sevrage) par le fait que les symptômes dans ces troubles vont au-delà de ceux qui sont habituellement associés à une Intoxication ou un Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et sont suffisamment sévères pour justifier, par euxmêmes, un examen clinique. Il faut noter qu'il y a des sujets qui prennent des médications benzodiazépiniques selon les directives du médecin et dans des indications médicales légitimes pendant des périodes de temps prolongées. Même s'ils sont dépendants, physiologiquement, de la médication, beaucoup de ces sujets ne développent pas de symptômes correspondant aux critères d'une Dépendance parce qu'ils ne sont pas préoccupés par l'obtention de la substance et que son utilisation n'interfère pas avec le fait de jouer leurs rôles sociaux et professionnels.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères du DSM-IV et de la CIM-10 pour l'Intoxication aux sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques sont approximativement les mêmes mis à part le fait que la CIM-10 comprend en outre « lésions érythémateuses de la peau ou ampoules ». Les critères du DSMIV et de la CIM-10 pour le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques diffèrent quelque peu : la liste de la CIM-10 comprend : hypotension orthostatique, céphalées, malaise ou état de faiblesse et mode de pensée persécutoire et ne comprend pas l'item anxiété du DSM-IV.

F13.9 [292.9] Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spécifié La catégorie du Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, non spécifié s'utilise pour les troubles associés à l'utilisation des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques qui ne peuvent pas être classés comme Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium par intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Delirium induit par un sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

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Troubles liés à une substance

Trouble lié à plusieurs substances F19.2x [304.801 Dépendance à plusieurs substances Ce diagnostic est réservé au comportement d'une personne qui pendant une période continue de 12 mois a utilisé de manière répétitive au moins trois groupes de substances (en ne comptant ni la caféine ni la nicotine), sans que prédomine l'une des substances. De plus, pendant cette période, les critères de Dépendance sont remplis pour les substances considérées en général niais pour aucune substance en particulier. Par exemple, un diagnostic de Dépendance à plusieurs substances pourrait s'appliquer au sujet qui, pendant une même période de 12 mois, a eu des arrêts de travail en raison d'une prise importante d'alcool, a continué à prendre de la cocaïne bien qu'il ait éprouvé des manifestations dépressives graves après plusieurs nuits de consommation importante, et, à plusieurs reprises, n'a pas pu rester dans les limites (le prise de codéine qu'il s'était imposées. Dans cet exemple, bien que les difficultés associées à l'une ou l'autre de ces substances n'aient pas été suffisantes pour justifier un diagnostic de Dépendance, l'utilisation globale de ces substances a altéré de façon significative son fonctionnement et justifie ainsi un diagnostic de Dépendance à ces substances considérées dans leur ensemble. Un tel mode d'utilisation peut s'observer par exemple dans un environnement où l'utilisation de substances est prévalent de façon élevée mais où les drogues choisies changent fréquemment. Dans les situations où l'on voit des problèmes associés avec plusieurs drogues et où les critères de plusieurs troubles spécifiques liés à une substance sont remplis (p. ex., Dépendance à la cocaïne, Dépendance à l'alcool et Dépendance au cannabis), chaque diagnostic doit être porté.

Troubles liés à une substance autre (ou inconnue) La catégorie des Troubles liés à une substance autre (ou inconnue) sert à classer les Troubles liés à une substance non associée aux substances citées ci-dessus. Ces substances, qui sont décrites plus en détail ci-dessous, incluent, par exemple, les stéroïdes anabolisants, les nitrites inhalés (« poppers »), le protoxyde d'azote, des médications sur prescription ou en vente libre non couvertes par ailleurs par les 11 catégories (p. ex., cortisone, antihistaminiques, benztropine) et d'autres substances qui ont des effets psychoactifs. De plus, cette catégorie peut être utilisée quand la substance spécifique n'est pas connue (p. ex., intoxication après la prise d'un tube de comprimés, sans étiquette). Les stéroïdes anabolisants produisent parfois, initialement, une sensation de bien- être accru (ou même d'euphorie), qui est remplacée, après une utilisation répétée, par une absence d'énergie, une irritabilité, et d'autres formes de dysphorie. La poursuite de l'utilisation de ces substances peut conduire à des symptômes plus sévères (p. ex., une symptomatologie dépressive) et des affections médicales générales ( maladie hépatique).

Troubles liés à une substance autre (ou inconnue)

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Les nitrites inhalés (ç< poppers » — nitrites d'amyle, de butyle, et d'isobutyle) produisent une intoxication caractérisée par un sentiment de plénitude clans la tête, d'euphorie légère, un changement dans la perception du temps, une relaxation des muscles lisses, et peut-être un accroissement des sensations sexuelles. En plus d'une possible utilisation compulsive, ces substances comporteraient un danger d'altération des fonctions immunitaires, d'irritation du système respiratoire, de diminution de la capacité de transport en oxygène du sang et de réaction toxique qui peut inclure vomissements, maux rie tête sévères, hypotension et étourdissements. Le protoxyde d'azote (« gaz hilarant ») provoque l'apparition rapide d'une intoxication caractérisée par une sensation de tête vicie et une impression de flottement, qui cède en quelques minutes à l'arrêt de l'administration. On a signalé des confusions transitoires mais cliniquement significatives et des états paranoïdes réversibles en cas d'utilisation régulière du protoxyde d'azote. Les autres substances capables de produire rie légères intoxications incluent le catnip, qui peut produire des états similaires à ceux observés avec la marijuana, et pour lequel on a signalé, à fortes closes, des perceptions de type LSI), la noix de betel qui, dans de nombreuses cultures, est mâchée pour produire une euphorie légère et une sensation de flottement, et le kava (une substance provenant d'un poivrier du Pacifique suri) qui produit une sériation, une incoordination motrice, une perte de poids, des formes légères d'hépatite et des anomalies pulmonaires. De plus, des sujets peuvent développer une dépendance et des perturbations par autoadministration répétée (le médicaments prescrits ou en vente libre, comme la cortisone, les agents antiparkinsoniens avec des effets anticholinergiques, et des antihistaminiques. Une discussion sur la manière de conter les troubles liés à des médications figure p. 236. Des textes et des ensembles de critères ont déjà été donnés pour définir les aspects généraux de la Dépendance à une substance (p. 222), de l'Abus à une substance (p. 229), de l'Intoxication à une substance (p. 231) et do Sevrage à une substance (p. 232) qui s'appliquent à toutes les classes de substances. Les Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) est inclus dans la section « Troubles de l'humeur »). La liste des Troubles liés à l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) et des Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) est donnée ci-dessous.

Troubles liés à l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue) F19.2x [304.90] Dépendance à une substance autre (ou inconnue) (voir p. 222)

F19.1 [305.90] Abus d'une substance autre (ou inconnue) (voir p. 229)

Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) F19.0x [292.89] Intoxication à une substance autre (ou inconnue) (voir p. 231) Spécifier si : Avec perturbations ries perceptions F19.3x [292.0] Sevrage à une substance autre (ou inconnue) (voir p. 232) Spécifier si : Avec perturbations des perceptions

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Troubles liés à une substance

F19.03 [292.81] Delirium induit par une substance autre (ou inconnue)

(voir p. 166) F19.73 [292.82] Démence persistante induite par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 195) F19.6 [292.83] Trouble amnésique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 204) F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue), avec idées délirantes (voir p. 392)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue), avec hallucinations (voir p. 392)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 466)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 553)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

le sevrage

F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 649)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication

F19.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue) (voir p. 757)

Spécifier si : avec début pendant l'intoxication/avec début pendant

F19.9

le sevrage

[292.9] Trouble lié à une substance autre (ou inconnue), non spécifié

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

L

es troubles inclus dans cette section comprennent la Schizophrénie, le Trouble schizophréniforme , le Trouble schizo-affectif, le Trouble délirant, le Trouble psychotique bref, le Trouble psychotique partagé, le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, le Trouble psychotique induit par une substance, et le Trouble psychotique non spécifié. Ces troubles ont été regroupés pour faciliter le diagnostic différentiel des troubles qui comprennent des symptômes psychotiques comme aspects marquants de leur tableau clinique. D'autres troubles pouvant présenter des symptômes psychotiques comme caractéristiques associées sont inclus ailleurs dans le manuel (p. ex., Démence de type Alzheimer et Delirium induit par une substance dans la section « Delirium, Démence et Troubles cognitifs amnésiques et Autres troubles cognitifs » ; Épisode dépressif majeur, avec caractéristiques psychotiques, dans la section « Troubles de l'humeur »). En dépit du fait que ces troubles ont été regroupés dans ce chapitre, on doit noter que les symptômes psychotiques ne sont pas obligatoirement considérés comme des caractéristiques centrales ou fondamentales de ces troubles, et que les troubles inclus dans ce chapitre n'ont pas obligatoirement une étiologie commune. En fait, de nombreuses études suggèrent qu'il y a des associations étiologiques plus étroites entre la Schizophrénie et d'autres troubles ne comportant pas, par définition, de symptômes psychotiques (p. ex., la Personnalité schizotypique ). Historiquement, le terme de psychotique a connu de nombreuses définitions différentes, dont aucune n'a été acceptée universellement. La définition la plus étroite de psychotique se limite à l'existence d'idées délirantes ou d'hallucinations prononcées, les hallucinations survenant en l'absence de reconnaissance de leur caractère pathologique. Une définition légèrement moins restrictive inclurait également des hallucinations prononcées, le sujet se rendant compte qu'il s'agit d'expériences hallucinatoires. Une définition encore plus large inclut également d'autres symptômes positifs de la Schizophrénie (p. ex., discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique). Contrairement à ces définitions fondées sur des symptômes, la définition utilisée clans les classifications précédentes (p. ex., DSM-II et CIM9) était probablement beaucoup trop inclusive et se focalisait sur la sévérité de l'altération fonctionnelle. Dans ce contexte, un trouble mental était qualifié de « psychotique » s'il en résultait une « altération qui interfère de façon marquée avec la capacité à répondre aux exigences ordinaires de la vie ». Finalement, le terme a aussi été défini conceptuellement comme une « perte des limites du Moi » et une « altération marquée de l'appréhension de la réalité ». Dans ce manuel, le terme psychotique se réfère à la présence de certains symptômes. Toutefois, la constellation spécifique de

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

symptômes auxquels le terme fait reference varie dans une certaine mesure selon les catégories diagnostiques. Dans la Schizophrénie, le Trouble schizophréniforme, le Trouble schizo-affectif et le Trouble psychotique bref, le terne psychotique se réfère à des idées délirantes, des hallucinations prononcées, un discours désorganisé, ou un comportement désorganisé ou catatonique. Dans le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale et dans le Trouble psychotique induit par une substance, le terme psychotique se réfère à des idées délirantes ou seulement à des hallucinations non accompagnées d'insight. Enfin, dans le Trouble délirant et le 'trouble psychotique partagé, psychotique équivaut à délirant. Les troubles suivants sont inclus dans cette section : La Schizophrénie est une affection qui dure au moins 6 mois et inclut au moins 1 mois de symptômes de la phase active (c.-à-d. deux (ou plus) des manifestations suivantes : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs). Les définitions des soustypes de Schizophrénie (paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié et résiduel) sont également incluses dans cette section. Le Trouble schizophréniforme se caractérise par un tableau symptomatique équivalent à celui de la Schizophrénie à l'exception de la durée (c.-à-d., l'affection dure de 1 à 6 mois) et l'absence d'exigence d'une dégradation du fonctionnement. Le Trouble schizo-affectif est une affection au cours de laquelle un épisode thymique et les symptômes de la phase active de la Schizophrénie surviennent si multanément et sont précédés ou suivis pendant au moins 2 semaines par des idées délirantes ou des hallucinations sans symptômes thymiques prononcés. Le Trouble délirant est caractérisé par la présence pendant au moins 1 mois d'idées délirantes non bizarres sans autres symptômes de la phase active de la Schizophrénie. Le Trouble psychotique bref est une affection psychotique qui dure plus d'i jour et guérit en moins d'l mois. Le Trouble psychotique partagé se caractérise par la présence d'une idée délirante chez un sujet qui est sous l'influence d'une personne qui présente, depuis plus longtemps déjà, une idée délirante de contenu similaire. Dans le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, les symptômes psychotiques sont jugés être une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Dans le Trouble psychotique induit par une substance, les symptômes psychotiques sont jugés être la conséquence physiologique directe d'une substance donnant lieu à un abus, d'un médicament, ou de l'exposition à un toxique. Le Trouble psychotique non spécifié est inclus afin de classer des tableaux psychotiques qui ne répondent aux critères d'aucun des Troubles psychotiques spécifiques définis dans cette section ou afin de classer une symptomatologie psychotique au sujet de laquelle les informations sont insuffisantes ou contradictoires.

Schizophrénie Les caractéristiques essentielles de la Schizophrénie sont la présence d'un ensemble de signes et de symptômes caractéristiques (positifs ou négatifs) pendant une partie significative du temps pendant une période mois (ou pendant une période plus courte en cas de réponse favorable au traitement), certains signes du trouble persistant

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pendant au moins 6 mois (Critères A et C). Ces signes et symptômes sont associés à un net dysfonctionnement social ou des activités (Critère B). La perturbation ne peut pas être attribuée à un Trouble schizo-affectif ou à un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale (Critères D et E). Chez les sujets pour qui un diagnostic de Trouble autistique (ou un autre Trouble envahissant du développement) avait été fait antérieurement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est justifié que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont présentes pendant au moins un mois (Critère F). Les symptômes caractéristiques de la Schizophrénie impliquent une série de dysfonctionnements cognitifs et émotionnels qui incluent la perception, la pensée déductive, le langage et la communication, le contrôle comportemental, l'affect, la fluence et la productivité de la pensée et du discours, la capacité hédonique, la volonté et le dynamisme, et l'attention. Aucun symptôme isolé n'est pathognomonique de la Schizophrénie ; le diagnostic implique la reconnaissance d'une constellation de signes et de symptômes associés à une altération du fonctionnement social ou des activités. Les symptômes caractéristiques (Critère A) peuvent être conceptualisés comme se répartissant en deux grandes catégories : positifs et négatifs. Les symptômes positifs semblent refléter l'excès ou la distorsion de fonctions normales, alors que les symptômes négatifs semblent refléter la diminution ou la perte de fonctions normales. Les symptômes positifs (Critères Al à A4) incluent des distorsions ou des exagérations de la pensée déductive (idées délirantes), de la perception (hallucinations), du langage et de la communication (discours désorganisé), et du contrôle comportemental (comportement grossièrement désorganisé ou catatonique). Ces symptômes positifs pourraient comprendre deux dimensions distinctes, qui pourraient à leur tour être reliées à des mécanismes neuronaux sous-jacents différents et à des corrélations cliniques différentes : la « dimension psychotique » inclut les idées délirantes et les hallucinations, alors que la peut être difficile à estimer, spécialement clans des cultures différentes. Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d'expériences ordinaires de la vie. Un exemple d'idée délirante bizarre est la

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croyance qu'un étranger a enlevé les organes internes du sujet et les a remplacés par ceux de quelqu'un d'autre sans laisser de plaies ou de cicatrices. Un exemple d'idée délirante non bizarre est la croyance fausse qu'il ou elle est sous surveillance policière. Les idées délirantes qui expriment une perte de contrôle sur l'esprit ou le corps (c.-àd., celles qui font partie de la liste des « symptômes de premier rang » de Schneider) sont généralement considérées comme bizarres ; elles incluent la croyance que les pensées du sujet ont été retirées par une force extérieure quelconque (« vol de la pensée »), que des pensées étrangères ont été placées dans son esprit (« pensées i mposées »), ou que son corps ou ses actes sont agis ou manipulés par une force extérieure quelconque (« syndrome d'influence »). Si les idées délirantes sont considérées comme bizarres, ce seul symptôme suffit à satisfaire le Critère A de la Schizophrénie. Les hallucinations (Critère A2) peuvent concerner toutes les modalités sensorielles (p. ex., auditives, visuelles, olfactives, gustatives et tactiles), mais les hallucinations auditives sont de loin les plus courantes. Les hallucinations auditives sont éprouvées généralement comme des voix familières ou étrangères, qui sont perçues comme distinctes des propres pensées du sujet. Les hallucinations doivent survenir dans le contexte d'une conscience claire ; celles qui apparaissent pendant l'endormissement (hypnagogiques) ou au réveil (hypnopompiques) sont considérées comme faisant partie de la gamme des expériences normales. Des expériences isolées comme s'entendre appeler par son nom ou des expériences qui n'ont pas la qualité d'une perception externe (p. ex., un bourdonnement dans la tête) ne sont pas non plus considérées comme symptomatiques de la Schizophrénie ou d'un autre Trouble psychotique. Des hallucinations peuvent également faire partie d'une expérience religieuse normale dans certains contextes culturels. Certains types d'hallucinations auditives (c.a-d. deux ou plusieurs voix parlant entre elles ou des voix qui commentent les pensées ou le comportement de la personne) ont été considérées comme particulièrement caractéristiques de la Schizophrénie. Quand ce type d'hallucinations est présent, un seul symptôme est requis pour satisfaire le Critère A. Certains auteurs ont soutenu l'argument que la pensée désorganisée (« trouble du cours de la pensée », « relâchement des associations ») était la caractéristique individuelle la plus importante de la Schizophrénie. En raison de la difficulté inhérente à l'élaboration d'une définition objective du « trouble du cours de la pensée », et parce qu'en situation clinique les déductions concernant la pensée reposent principalement sur le discours du sujet, le concept de discours désorganisé (Critère A3) a été mis en avant dans la définition de la Schizophrénie adoptée dans ce manuel. Le discours des sujets présentant une Schizophrénie peut être désorganisé de diverses manières. La personne peut « dérailler » en passant d'un thème à l'autre (« coq-à-l'âne » ou « relâchement des associations »), les réponses peuvent être reliées de manière indirecte aux questions ou ne pas y être reliées du tout (« pensée tangentielle »), et, rarement, le discours peut être si sévèrement désorganisé qu'il est pratiquement incompréhensible et ressemble à une aphasie réceptive par sa désorganisation linguistique (« incohérence » ou « salade de mots »). Du fait qu'il est courant et non spécifique de rencontrer un discours légèrement désorganisé, le symptôme doit être suffisamment sévère pour altérer de manière substantielle l'efficacité de la communication. Une pensée ou un discours moins sévèrement désorganisés peuvent se rencontrer au cours des périodes prodromiques et résiduelles de la Schizophrénie (voir Critère C). Le comportement grossièrement désorganisé (Critère A4) peut se manifester de diverses manières, allant de la niaiserie puérile à une agitation imprévisible. Des problèmes peuvent être notés dans toute forme de comportement dirigé vers un but,

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conduisant à des difficultés à réaliser les activités de la vie quotidienne telles que la préparation des repas ou les soins d'hygiène. La personne peut apparaître nettement débraillée, peut s'habiller de façon spéciale (p. ex., porter plusieurs manteaux, une écharpe et des gants par une journée chaude) ou se livrer à un comportement sexuel nettement inapproprié (p. ex., masturbation en public) ou manifester une agitation i mprévisible et sans raison (p. ex., vociférer ou pousser des jurons). On veillera à ne pas appliquer ce critère de manière trop large. Un comportement grossièrement désorganisé doit être distingué d'un comportement simplement sans but ou généralement irréfléchi et d'un comportement organisé qui est motivé par des croyances délirantes. Par exemple, un comportement impatient, rageur ou agité en quelques occasions ne doit pas être considéré comme indicatif d'une Schizophrénie, en particulier si la motivation en est compréhensible. Le comportement moteur catatonique (Critère A4) inclut une réactivité à l'environnement très diminuée, atteignant parfois un degré extrême où le sujet ne se rend pas du tout compte de ce qui l'environne (stupeur catatonique), le maintien d'une posture rigide et résistant aux efforts de mobilisation (rigidité catatonique), une résistance active aux incitations ou aux tentatives de mobilisation (négativisme catatonique), l'adoption de positions inappropriées et bizarres (position catatonique), ou une activité motrice excessive absurde et non déclenchée par des stimulus externes (agitation catatonique). Bien que la catatonie soit associée historiquement à la Schizophrénie, le clinicien ne doit pas oublier que les symptômes catatoniques ne sont pas spécifiques et peuvent survenir dans d'autres troubles mentaux (voir Troubles de l'humeur avec caractéristiques catatoniques, p. 480), au cours d'affections médicales générales (voir Trouble catatonique dû à une affection médicale générale, p. 213) et dans les troubles du mouvement induits par une médication (voir Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, p. 846). Les symptômes négatifs de la Schizophrénie (Critère A5) comptent pour une grande part dans la morbidité associée au trouble. Trois symptômes négatifs — émoussement affectif, alogie et perte de volonté — sont inclus dans la définition de la Schizophrénie ; les autres symptômes négatifs (p. ex., anhédonie) figurent clans la section « Caractéristiques et Troubles associés » ci-après. L'émoussement affectif est particulièrement courant et se caractérise par le fait que le visage du sujet apparaît immobile et impassible, avec peu de contacts oculaires et une réduction du langage corporel. Bien qu'une personne présentant un émoussement affectif puisse sourire et être chaleureuse occasionnellement, sa gamme d'expressions émotionnelles est nettement diminuée la plupart du temps. Il peut être utile d'observer les interactions de la personne avec ses pairs pour déterminer si l'émoussement affectif est suffisamment persistant pour répondre au critère. L'alogie (pauvreté du discours) se manifeste par des réponses brèves, laconiques, vides. Le sujet présentant une alogie semble avoir une diminution des pensées se reflétant clans une diminution de la fluence et de la productivité du discours. Ceci doit être distingué d'une réticence à parler par un jugement clinique qui peut nécessiter une observation prolongée dans diverses situations. La perte de volonté est caractérisée par une incapacité à initier et à persévérer dans des activités dirigées vers un but. Le sujet peut rester assis pendant de longues périodes de temps et montrer peu d'intérêt pour la participation aux activités professionnelles ou sociales. Bien que tout à fait habituels dans la Schizophrénie, les symptômes négatifs sont difficiles à évaluer car ils sont clans un continuum avec la normalité, sont relativement peu spécifiques et peuvent être dus à divers autres facteurs (p. ex., consécutifs à des symptômes positifs, des effets secondaires médicamenteux, une dépression, une soussti mulation environnementale, ou une démoralisation). Si l'on considère qu'un symp-

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tôme négatif peut être attribué clairement à l'un quelconque de ces facteurs, on ne doit pas utiliser ce symptôme pour faire un diagnostic de Schizophrénie. Par exemple, le comportement d'un sujet qui croit de manière délirante qu'il sera en danger s'il quitte sa chambre ou s'il parle à quelqu'un peut passer pour un retrait social, une perte de volonté ou une alogie. Certains médicaments antipsychotiques produisent souvent des effets secondaires extrapyramidaux, par exemple une bradykinesie, qui ressemblent beaucoup à un émoussement affectif. La distinction entre de vrais symptômes négatifs et des effets secondaires médicamenteux dépend souvent du jugement clinique concernant le type de médicament antipsychotique, les effets d'un ajustement de la dose, et les effets des médicaments anticholinergiques. La difficile distinction entre des symptômes négatifs et des symptômes dépressifs peut être clarifiée par les autres symptômes d'accompagnement présents et le fait que les sujets présentant des symptômes dépressifs ressentent typiquement un affect douloureux intense, alors que les sujets présentant une Schizophrénie ont des affects appauvris ou vides. Enfin, une sous-stimulation environnementale chronique ou une démoralisation peut être responsable d'une apathie apprise ou d'une perte de volonté. Quand on cherche à établir la présence de symptômes négatifs pour faire un diagnostic de Schizophrénie, le meilleur indicateur est peut-être leur persistance en dépit des efforts pour résoudre chacune des causes potentielles décrites ci-dessus. Il a été suggéré de qualifier les symptômes négatifs persistants qui ne sont pas attribuables aux causes secondaires décrites cidessus de symptômes « déficitaires ». Le Critère A de la Schizophrénie exige qu'au moins deux de ces cinq items soient présents simultanément pendant une bonne partie du temps durant une période d'au moins un mois. Cependant, si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations impliquent des « voix qui font des commentaires » ou des « voix qui conversent entre elles », alors la présence d'un seul item est exigée. La présence de cette constellation relativement sévère de signes et de symptômes est qualifiée de « phase active ». Dans le cas où les symptômes de la phase active rétrocèdent en moins d'un mois en réponse à un traitement, le Critère A peut quand même être considéré comme rempli si le clinicien estime que les symptômes auraient persisté pendant un mois en l'absence de traitement efficace. Chez les enfants, l'évaluation des symptômes caractéristiques doit inclure une juste considération de la présence d'autres troubles ou difficultés du développement. Par exemple, le discours désorganisé d'un enfant présentant un Trouble de la communication ne sera pas pris en compte pour un diagnostic de Schizophrénie à moins que le degré de désorganisation soit significativement supérieur à ce qu'on aurait pu s'attendre à trouver sur la base du seul Trouble de la communication. La Schizophrénie implique un dysfonctionnement dans un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement (p. ex., les relations interpersonnelles, le travail ou les études, ou les soins personnels) (Critère B). Typiquement, le fonctionnement est nettement inférieur au niveau atteint avant le début des symptômes. Si cependant l'affection débute pendant l'enfance ou l'adolescence, il peut y avoir une incapacité à atteindre le niveau auquel on aurait pu s'attendre, plutôt qu'une détérioration du fonctionnement. Il peut être utile de comparer le sujet aux membres de sa fratrie non atteints pour faire cette détermination. Il y a fréquemment une interruption du cursus scolaire et le sujet peut être incapable de terminer sa scolarité. Beaucoup de sujets sont incapables de garder un emploi pendant des périodes prolongées et sont employés à un niveau plus bas que leurs parents (« déclassement »). La majorité des sujets présentant une Schizophrénie (60-70 %) ne se marient pas, et la plupart ont des contacts sociaux relativement li mités. Le dysfonctionnement persiste pendant une période de temps substantielle au

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cours de l'évolution du trouble et ne semble pas résulter directement de l'une ou l'autre des caractéristiques isolées. Par exemple, si une femme quitte son emploi en raison de l'idée délirante circonscrite que son patron essaie de la tuer, cela n'est pas en soi suffisamment probant pour ce critère, à moins qu'il existe un mode plus envahissant de difficultés (habituellement dans de multiples domaines du fonctionnement). Certains signes de l'affection doivent persister pendant une période continue d'au moins 6 mois (Critère C). Au cours de cette période de temps, il doit y avoir pendant au moins 1 mois des symptômes (ou pendant moins d'i mois si les symptômes sont traités avec succès) qui répondent au Critère A de la Schizophrénie (la phase active). Des symptômes prodromiques précèdent souvent la phase active, et des symptômes résiduels peuvent la suivre. Certains symptômes prodromiques et résiduels sont relativement légers ou représentent des formes subliminales des symptômes positifs spécifiés clans le Critère A. Les sujets peuvent exprimer diverses croyances bizarres ou inhabituelles qui n'atteignent pas des proportions délirantes (p. ex., idées de référence ou pensée magique) ; ils peuvent éprouver des expériences perceptives inhabituelles (p. ex., sentir la présence d'une personne invisible ou d'une force en l'absence d'hallucinations constituées) ; leur discours peut être généralement compréhensible, mais être digressif, vague ou excessivement abstrait ou concret ; et leur comportement peut être particulier mais non grossièrement désorganisé (p. ex., marmonner pour soimême, collectionner des objets étranges et apparemment sans valeur). S'ajoutant à ces symptômes d'« allure positive », les symptômes négatifs sont particulièrement courants au cours des phases prodromiques et résiduelles et peuvent souvent être tout à fait sévères. Les sujets qui avaient été actifs socialement peuvent se replier sur eux-mêmes ; ils ne s'intéressent plus à des activités auparavant source de plaisir ; ils peuvent devenir moins communicatifs et moins curieux ; et ils peuvent passer le plus clair de leur temps au lit. De tels symptômes négatifs sont souvent pour la famille les premiers signes que « quelque chose ne va pas » ; les membres de la famille peuvent signaler en définitive qu'ils ont eu l'impression que le sujet « s'éloignait peu à peu ».

Sous-types et spécifications de l'évolution Le diagnostic d'un sous-type donné repose sur le tableau clinique ayant conduit à l'évaluation ou à la prise en charge clinique la plus récente et peut de ce fait varier clans le temps. Un texte et des critères séparés sont disponibles pour chacun des sous-types suivants :

F20.0x [295.30] Type paranoïde (voir p. 362) F20.1x [295.10] Type désorganisé (voir p. 363) F20.2x [295.20] Type catatonique (voir p. 364) F20.3x [295.90] Type indifférencié (voir p. 365) F20.5x [295.60] Type résiduel (voir p. 366) Les spécifications suivantes peuvent être employées pour préciser le type caractéristique d'évolution des symptômes de la Schizophrénie au cours du temps. Ces spécifications ne peuvent s'appliquer qu'après un délai d'un an à partir de la survenue des symptômes de la phase active initiale. Au cours de cette période initiale d'un an, aucune spécification de l'évolution ne peut être donnée'. I. Les chiffres ci-dessous peuvent être utilisés au 5' caractère de la CIM-10 (N.cl.T.).

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.2 Épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes. Cette spécification s'applique quand l'évolution est caractérisée par des épisodes au cours desquels le Critère A de la Schizophrénie est rempli et quand il y a des symptômes résiduels cliniquement significatifs entre les épisodes. Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si des symptômes négatifs prononcés sont présents au cours de ces périodes résiduelles. .3 Épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes. Cette spécification s'applique quand l'évolution est caractérisée par des épisodes au cours desquels le Critère A de la Schizophrénie est rempli et quand il n'y a pas (le symptômes résiduels cliniquement significatifs entre les épisodes. .0 Continue. Cette spécification s'applique quand les symptômes caractéristiques du Critère A sont remplis tout au long (ou presque) de l'évolution. Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si des symptômes négatifs prononcés sont également présents. .4 Épisode isolé en rémission partielle. Cette spécification s'applique quand il y a eu un seul épisode au cours duquel le Critère A de la Schizophrénie était rempli et quand il persiste des symptômes résiduels cliniquement significatifs. Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si ces symptômes résiduels incluent des symptômes négatifs prononcés. .5 Épisode isolé en rémission complète. Cette spécification s'applique quand il y a eu un seul épisode au cours duquel le Critère A de la Schizophrénie était rempli et quand il ne persiste aucun symptôme résiduel cliniquement significatif. .8 Autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié. Cette spécification est employée si un autre cours évolutif ou si un cours évolutif non spécifié a été présent. .9 Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale.

Procédures d'enregistrement Le code diagnostique de la Schizophrénie est sélectionné sur la hase du sous-type approprié : F20.0x [295.30] pour le type paranoïde, F20.1x [295.10] pour le type désorganisé, F20.2x [295.20] pour le type catatonique, F20.3x [295.90] pour le type indifférencié, et F20.5x [295.60] pour le type résiduel. Il n'y a pas de codes a cinq chiffres disponibles pour la spécification de l'évolution dans la CIM-9-MC. En revanche, l'évolution peut être codée selon la CIM-10 en cinquième caractère. Quand on enregistre le nom du trouble, on note les spécifications de l'évolution à la suite du sous- type approprié (p. ex., F20.02 [295.30] Schizophrénie, type paranoïde, épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes, avec symptômes négatifs prononcés).

Caractéristiques et Troubles associés Le sujet présentant une Schizophrénie peut présenter un affect inapproprié (p. ex., sourire, rire, ou avoir une expression faciale stupide en l'absence de stimulus approprié) qui est une des caractéristiques à la hase de la définition du type désorganisé. L'anhedonie est couCaractéristiques descriptives et Troubles mentaux associés.

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rame et se manifeste par une perte d'intérêt ou de plaisir. Une humeur dysphorique peut s'exprimer par de la dépression, de l'anxiété ou de la colère. Il peut y avoir des perturbations du cycle du sommeil (p. ex., dormir pendant la journée et être en activité ou ne pas trouver le repos la nuit). La personne peut témoigner d'un manque d'intérêt pour l'alimentation ou peut refuser de s'alimenter du fait de croyances délirantes. Il existe souvent des anomalies de l'activité psychomotrice (p. ex., faire les cent pas, se balancer ou rester immobile et apathique). Les difficultés de concentration, d'attention et de mémoire sont souvent évidentes. La majorité des sujets présentant une Schizophrénie n'ont que peu d'insight concernant le fait qu'ils ont une maladie psychotique. D'après certaines données, le manque d'insight constituerait une manifestation de la maladie plutôt qu'une stratégie pour y faire face. Le manque d'insight pourrait être comparé à l'absence de conscience des déficits neurologiques, appelé anosognosie, rencontré dans certaines attaques cérébrales. Ce symptôme prédispose le sujet à une non observance du traitement et on a montré qu'il est prédictif d'une plus grande fréquence de rechutes, d'un nombre plus élevé d'hospitalisations non volontaires, d'un fonctionnement psychosocial plus médiocre, et d'une évolution moins favorable. Une dépersonnalisation, une déréalisation et des préoccupations somatiques peuvent survenir et atteindre parfois des proportions délirantes. L'anxiété et les phobies sont fréquentes dans la Schizophrénie. Des anomalies motrices sont parfois présentes (p. ex., grimaces, affectation, maniérismes étranges, comportement ritualisé ou stéréotypé). L'espérance de vie des sujets présentant une Schizophrénie est inférieure à celle de la population générale pour diverses raisons. Le suicide est un facteur important, car approximativement 10 % des sujets présentant une Schizophrénie se suicident — et entre 20 et 40 % font au moins une tentative de suicide au cours de l'évolution de la maladie. Alors que le risque de suicide reste élevé tout au long de la vie, les facteurs de risque spécifiques d'un suicide incluent le sexe masculin, l'âge inférieur à 45 ans, des symptômes dépressifs, des sentiments d'être sans espoir, le chômage, et une hospitalisation récente. Le risque de suicide est également élevé au cours des périodes nostpsychotiques. Les suicides effectifs sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, mais les deux groupes présentent un risque de suicide plus élevé que la population générale. De nombreuses études ont rapporté une incidence plus élevée de comportements agressifs ou violents dans certains sous-groupes d'individus présentant une Schizophrénie. Les prédicteurs les plus importants d'un comportement violent sont le sexe masculin, le jeune âge, les antécédents de violence, la non-compliance avec la médication antipsychotique, et l'abus excessif de substances. Il convient toutefois de noter que la plupart des individus présentant une Schizophrénie ne sont pas plus dangereux pour autrui que ceux de la population générale. La comorbidité avec des Troubles liés à l'utilisation de substances (y compris la Dépendance à la nicotine) est élevée. La Dépendance à la nicotine est particulièrement élevée : on estime que 80 à 90 % des individus présentant une Schizophrénie sont des fumeurs réguliers de cigarettes. De plus, ces individus ont tendance à fumer massivement et à choisir des cigarettes ayant un taux élevé de nicotine. La comorbidité avec les Troubles anxieux a également été reconnue de plus en plus dans la Schizophrénie. En particulier, le Trouble obsessionnel-compulsif et le Trouble panique sont plus fréquents chez les individus présentant une Schizophrénie que dans la population générale. Un Trouble schizotypique, un Trouble schizoïde, ou une Personnalité paranoïaque peuvent parfois précéder l'installation cle la Schizophrénie. Quant à savoir si

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ces Troubles de la personnalité ne sont que de simples prodromes de la Schizophrénie ou s'ils constituent un trouble indépendant préalable, la question n'est pas éclaircie. Un risque accru de Schizophrénie a été trouvé en association avec certains facteurs prénataux et de l'enfance (p. ex., une exposition prénatale à la grippe, une exposition prénatale à la famine, des complications obstétricales, des infections du système nerveux central survenues tôt dans l'enfance). Examens complémentaires. Aucun examen complémentaire qui permettrait le diagnostic de la Schizophrénie n'a été identifié. Cependant, on a observé que divers examens complémentaires étaient anormaux clans des groupes de sujets présentant une Schizophrénie par rapport à des groupes de sujets contrôles. Dans la littérature relative à l'imagerie cérébrale structurelle, les données les plus largement étudiées et les plus régulièrement répliquées concernent l'élargissement des ventricules latéraux. De nombreuses études ont également montré une réduction de la substance cérébrale, ce dont témoignent un élargissement des sillons corticaux et une réduction des volumes de la substance grise et de la substance blanche. En revanche, on ne sait pas encore si la réduction apparente de la substance cérébrale est localisée ou si elle correspond à un processus plutôt diffus. Dans les études consacrées à des régions spécifiques, les résultats les plus constants concernent une réduction du volume du lobe temporal, alors que le lobe frontal est moins souvent incriminé. On dispose actuellement de données permettant de conclure à la présence d'anomalies focales au niveau du lobe temporal : les plus constantes concernent une réduction du volume de certaines structures temporales médianes (hippocampe, amygdale, et cortex entorhinal), ainsi que de la circonvolution temporale supérieure et du planum temporale. On a également trouvé une réduction de volume du thalamus chez les individus présentant une Schizophrénie et chez leurs parents du premier degré non touchés par la maladie, mais il n'existe que peu d'études à ce sujet. Une autre donnée, retrouvée de façon constante, concerne une augmentation du volume des ganglions de la hase, mais il apparaît de plus en plus que cette augmentation pourrait être en rapport avec le traitement par les médicaments neuroleptiques typiques. On a également trouvé, avec une fréquence plus élevée, un élargissement du cavum du septum pellucide chez les individus présentant une Schizophrénie. Ces données pourraient avoir des implications physiopathologiques i mportantes, car elles évoquent la présence d'une anomalie précoce (c.-à-d. prénatale) du développement de la région médiane du cerveau, au moins clans un sous-groupe d'individus présentant une Schizophrénie. Quant aux techniques d'imagerie cérébrale fonctionnelle, les résultats les plus constamment retrouvés concernent la présence d'une hypofrontalité (c.-à-d. une diminution relative du flux sanguin cérébral, du métabolisme cérébral, ou d'un autre témoin de l'activité neuronale). 11 apparaît toutefois de plus en plus comme peu probable que les anomalies fonctionnelles pourraient être limitées à une seule région cérébrale, quelle qu'elle soit, et la plupart des études récentes évoquent des anomalies plus étendues impliquant les circuits cortico-sous-corticaux. Des déficits neuropsychologiques sont trouvés régulièrement clans des groupes d'individus présentant une Schizophrénie. Les déficits concernent des facultés cognitives très variées, comprenant la mémoire, les capacités psychomotrices, et l'attention, ainsi que des difficultés à changer de modalité de réponse. On trouve ces déficits chez des individus présentant une Schizophrénie chronique ; par ailleurs, il existe de plus en plus de données concernant la présence de nombre de ces déficits chez des individus dès leur premier épisode psychotique et avant tout traitement par des

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médicaments antipsychotiques, chez des individus en rémission clinique, ainsi que chez les parents du premier degré non touchés par la maladie. Pour ces raisons, On pense que certains déficits neuropsychologiques pourraient traduire des caractéristiques fondamentales de la maladie, et qu'ils pourraient révéler des facteurs de vulnérabilité pour la Schizophrénie. Ces déficits sont cliniquement importants car ils sont en rapport avec le degré de difficulté éprouvé par les individus dans l'exercice des activités clé la vie courante et avec leur capacité à acquérir des compétences sociales au cours de la réadaptation psychosociale. De ce fait, la sévérité des déficits neuropsychologiques est un prédicteur relativement important de l'évolution sociale et professionnelle. Diverses anomalies neurophysiologiques ont été trouvées clans des groupes d'individus présentant une Schizophrénie. Parmi les plus fréquentes on peut citer certains déficits dans la perception et le traitement des stimuli sensoriels (p. ex., une altération de la sélection des entrées sensorielles), cies anomalies des mouvements de poursuite oculaire lente et des saccades oculaires, un allongement du temps de réaction, des perturbations de la latéralité cérébrale, et des anomalies des potentiels évoqués à l'électroencéphalogramme. Certains examens complémentaires anormaux peuvent aussi être considérés soit comme des complications de la Schizophrénie, soit comme des complications du traitement de celle-ci. Certains individus présentant une Schizophrénie boivent des quantités excessives de liquides (« intoxication à l'eau ») et développent des anomalies de la densité urinaire ou des déséquilibres électrolytiques. Une élévation de la créatine phosphokinase (CPK) peut résulter d'un Syndrome malin des neuroleptiques (voir p. 846). Examen physique et affections médicales associées. Les individus présentant une Schizophrénie sont parfois maladroits physiquement et peuvent présenter de discrets signes neurologiques, tels qu'une confusion droite-gauche, une mauvaise coordination des mouvements, ou une inversion ries mouvements. Certaines anomalies physiques mineures (p. ex., élévation de la voûte palatine, rétrécissement ou élargissement de l'espace inter-oculaire ou malformations discrètes des oreilles) pourraient être plus courantes chez les individus présentant une Schizophrénie. Les anomalies motrices sont peut-être les éléments physiques associés les plus courants. La plupart sont probablement reliés aux effets secondaires des traitements par les médicaments antipsychotiques. Les anomalies motrices secondaires au traitement neuroleptique comprennent les Dyskinésies tardives induites par les neuroleptiques (voir p. 847), le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (voir p. 846), l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques (voir p. 846), la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques (voir p. 846) et le Syndrome malin des neuroleptiques (voir p. 846). Des anomalies motrices spontanées semblables à celles qui peuvent être induites par les neuroleptiques (p. ex., reniflements, claquements de langue, grognements) ont été décrites à l'ère préneuroleptique et sont encore observées actuellement, bien qu'elles puissent être difficiles à distinguer des effets des neuroleptiques. D'autres éléments physiques peuvent être reliés à des troubles fréquemment associés. Par exemple, c'est parce que la Dépendance à la nicotine est courante clans la Schizophrénie que ces sujets développent plus volontiers des pathologies reliées à la cigarette (p. ex., emphysème et autres problèmes pulmonaires et cardiaques).

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les cliniciens évaluant les symptômes de la Schizophrénie dans des situations socioéconomiques ou culturelles différentes des leurs doivent tenir compte des différences culturelles. Des idées qui peuvent sembler délirantes dans une culture (p. ex., la sorcellerie et la magie) peuvent être couramment soutenues dans une autre culture. Dans certaines cultures, des hallucinations visuelles ou auditives à contenu religieux peuvent faire partie d'une expérience religieuse normale (p. ex., voir la Vierge Marie ou entendre la voix de Dieu). De plus, l'évaluation d'un discours désorganisé peut être rendue difficile par une variation linguistique des styles narratifs selon les cultures, qui retentissent sur la forme logique de l'expression verbale. L'évaluation de l'affect exige la sensibilité à des différences dans les styles d'expression émotionnelle, de contact oculaire, et de langage corporel, qui varient d'une culture à l'autre. Si l'évaluation est menée dans une langue différente de la langue maternelle du sujet, on prendra soin de s'assurer qu'une alogie n'est pas reliée à des barrières linguistiques. Comme on peut s'attendre à ce que la signification culturelle d'une activité initiée par le sujet et dirigée vers un but varie en fonction de cadres divers, les perturbations de la volonté doivent être également évaluées avec prudence. On a des raisons de penser que les cliniciens ont tendance à surdiagnostiquer la Schizophrénie dans certains groupes ethniques. Des études effectuées en Grande-Bretagne et aux États-unis suggèrent que l'on fait plus souvent un diagnostic de Schizophrénie chez les Américains d'origine africaine ou asiatique que chez des individus provenant d'autres groupes raciaux. On ne sait pas toutefois si ces résultats traduisent des différences réelles entre les groupes raciaux ou s'ils doivent être attribués à un biais ou à un manque de sensibilité aux éléments culturels de la part des cliniciens. Des différences culturelles ont été observées dans la présentation, l'évolution, et le devenir de la Schizophrénie. On a rapporté que le comportement catatonique était relativement peu courant parmi les individus présentant une Schizophrénie aux États-Unis mais plus fréquent dans les pays non occidentaux. Les individus présentant une Schizophrénie dans les nations en voie de développement ont tendance à avoir une évolution plus aiguë et un meilleur pronostic que les sujets des nations industrialisées. La Schizophrénie débute typiquement entre la fin de la deuxième décennie de la vie et la moitié de la quatrième, l'installation avant l'adolescence étant rare (bien que des cas de début à l'âge de 5 ou 6 ans aient été rapportés). Les caractéristiques essentielles de l'affection sont identiques chez les enfants, mais il peut être particulièrement difficile de faire le diagnostic dans ce groupe d'âge. Chez les enfants, les idées délirantes et les hallucinations peuvent être moins élaborées que celles qu'on observe chez l'adulte, et les hallucinations visuelles seraient plus courantes. Un discours désorganisé est observé dans de nombreux troubles débutant dans l'enfance (p. ex., les Troubles de la communication, les Troubles envahissants du développement), de même qu'un comportement désorganisé (p. ex., le Trouble déficit de l'attention/hyperactivité, le Trouble des mouvements avec stéréotypies). Ces symptômes ne devraient pas être attribués à la Schizophrénie avant d'avoir dûment pris en considération ces troubles plus courants de l'enfance. La Schizophrénie peut aussi débuter plus tardivement (p. ex., après 45 ans). Les cas de début tardif ont tendance à être semblables à la Schizophrénie de début précoce, mais on a pu observer un certain nombre de différences entre les deux groupes. Par rapport aux cas à début précoce, ceux à début tardif se caractérisent, par exemple, par une proportion plus importante de femmes et une plus grande fréquence du mariage, mais ils sont néanmoins plus isolés et plus perturbés sur le plan

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social que les individus de la population générale. Certains facteurs cliniques, p. ex. l'état post-ménopausique, les sous-types d'antigènes leucocytaires humains, et les affections céréhrovasculaires constituent des facteurs de risque potentiels. La présentation clinique comporte plus volontiers des idées délirantes paranoïdes et des hallucinations, et moins volontiers des symptômes désorganisés ou négatifs. L'évolution est souvent caractérisée par une prépondérance de symptômes positifs et une conservation de l'affect et du fonctionnement social. L'évolution est habituellement chronique, bien que les sujets répondent souvent tout à fait bien à de plus faibles doses de médications antipsychotiques. Parmi ceux chez qui on rencontre l'âge de début le plus tardif (p. ex., au delà de 60 ans), les déficits sensoriels (p. ex., hypoacousie) sont apparemment plus courants que dans la population générale adulte. Leur rôle spécifique dans la pathogenèse demeure inconnu. On dispose également de données selon lesquelles le tableau clinique serait accompagné d'une altération cognitive. On ne sait pas toutefois si une pathologie cérébrale identifiable définit les cas de début tardif. Les données de nombreuses études ont montré que la Schizophrénie s'exprime de façon différente chez les hommes et chez les femmes. L'âge modal de début se situe entre 18 et 25 ans chez les hommes, et entre 25 ans et environ 35 ans chez les femmes. La distribution de l'âge de début est bimodale chez les femmes, avec un deuxième pic survenant plus tard dans la vie, alors qu'elle est unimodale chez les hommes. Chez environ 3 à 10 % des femmes, l'âge de début se situe après 40 ans, alors qu'un début tardif est beaucoup moins fréquent chez les hommes. Les femmes ont également un meilleur fonctionnement prémorbide que les hommes. Les femmes ont tendance à présenter plus de symptômes affectifs, plus d'idées délirantes de persécution et d'hallucinations, alors que les hommes ont tendance à exprimer plus de symptômes négatifs (émoussement affect, perte de volonté, retrait social). Quant à l'évolution de la Schizophrénie, le pronostic est meilleur chez les femmes que chez les hommes, ce dont témoignent le nombre des réhospitalisations et la durée des hospitalisations, la durée totale de la maladie, les délais avant les rechutes, la réponse au traitement neuroleptique, et le fonctionnement social et professionnel. Cet avantage lié au sexe semble toutefois diminuer légèrement avec l'âge (c.-à-d. l'évolution à court et à moyen terme est meilleure chez les femmes, mais l'évolution à long terme, surtout au cours de la période succédant à la ménopause, devient semblable à celle observée chez les hommes). Une incidence légèrement supérieure de Schizophrénie a été trouvée chez les hommes. Par ailleurs, un certain nombre d'études ont montré des différences par rapport au sexe dans la transmission génétique de la Schizophrénie. La fréquence des cas de Schizophrénie parmi les membres de la famille est plus élevée chez les femmes présentant une Schizophrénie que parmi les membres de la famille des hommes présentant une Schizophrénie. En revanche, l'incidence de traits de personnalité schizotypique et schizoïde est plus élevée chez les membres de la famille des hommes présentant une Schizophrénie que dans celle des femmes.

Prévalence Des cas de Schizophrénie ont été décrits partout dans le monde. Des prévalences entre 0,5 et 1,5 % sont souvent rapportées chez les adultes. Les estimations de l'incidence par an sont se situent le plus souvent entre 0,5 et 5 pour 10 000. Des incidences en dehors des marges précédentes ont été rapportées dans certaines populations — par

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exemple, une incidence nettement plus élevée a été signalée clans la population de seconde génération des Africains des Caraïbes vivant en Grande-Bretagne. Selon des études de cohortes suivies depuis la naissance, il y aurait des variations géographiques et historiques clans l'incidence de la Schizophrénie. Par exemple, un risque élevé a été rapporté chez les individus nés dans un milieu urbain, en comparaison avec ceux nés dans un milieu rural. De même, on a rapporté une incidence progressivement décroissante de la Schizophrénie dans les cohortes nées plus récemment.

Évolution L'âge moyen de début du premier épisode psychotique de Schizophrénie se situe entre le début et la moitié de la 3e décennie chez l'homme et vers la fin de la 3e décennie chez la femme. Le début peut être brusque ou insidieux, mais la majorité des sujets présentent une certaine forme de phase prodromique se manifestant par le développement lent et graduel de signes et de symptômes variés (p. ex., retrait social, perte (l'intérêt pour l'école ou le travail, détérioration de l'hygiène et de la présentation, comportements inhabituels, accès de colère). Les membres de la famille peuvent éprouver des difficultés à interpréter ce comportement et déclarent que la personne « traverse une crise ». En définitive, cependant, la survenue d'un symptôme de phase active indique que la perturbation est bien une Schizophrénie. L'âge de début peut avoir une signification à la fois physiopathologique et pronostique. Les sujets dont l'âge de début est précoce sont plus souvent des hommes et ont un niveau d'adaptation prémorbide inférieur, un niveau éducatif plus bas, plus de preuves d'anomalies structurelles cérébrales, des signes et symptômes négatifs plus prononcés, plus d'altérations cognitives mises en évidence par des tests neuropsychologiques, et un pronostic plus péjoratif. Inversement, les sujets dont l'âge de début est plus tardif sont plus souvent des femmes, ont moins d'anomalies structurelles cérébrales ou d'altérations cognitives, et présentent un meilleur pronostic. La plupart des études de l'évolution et du devenir de la Schizophrénie suggèrent que l'évolution peut être variable, certains sujets présentant des exacerbations et des rémissions, alors que d'autres restent malades de façon chronique. Du fait de la variabilité clans la définition et le recrutement, une description schématique de l'évolution au long cours de la Schizophrénie n'est pas réalisable. Une rémission complète (c.-à-d. un retour complet à un fonctionnement prémorbide) n'est probablement pas courante dans ce trouble. Parmi les patients qui restent malades, certains semblent avoir une évolution relativement stable, alors que d'autres présentent une aggravation progressive associée à une incapacité sévère. Tôt clans la maladie, les symptômes négatifs peuvent être prononcés, apparaissant principalement comme des caractéristiques prodromiques. Dans un deuxième temps, surviennent les symptômes positifs. Comme ces symptômes positifs répondent particulièrement bien au traitement, ils s'atténuent typiquement, mais chez de nombreux sujets des symptômes négatifs persistent entre les épisodes de symptômes positifs. On a des raisons de penser que les symptômes négatifs peuvent devenir de plus en plus prononcés chez certains sujets au cours de l'évolution de la maladie. De nombreuses études ont identifié un ensemble de facteurs qui sont associés à un meilleur pronostic. ils comprennent une bonne adaptation prémorbide, un début aigu, un âge de début tardif, l'absence d'anosognosie (manque d'insight), le sexe féminin, des événements déclenchants, une perturbation de l'humeur associée,

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un traitement par des médicaments antipsychotiques peu de temps après le début de la maladie, une compliance médicamenteuse soutenue (c.-à-d. un traitement précoce et soutenu par des médicaments antipsychotiques prédit une meilleure réponse par rapport à un traitement plus tardif ), une durée brève des symptômes de la phase active, un bon fonctionnement entre les épisodes, des symptômes résiduels minimes, l'absence d'anomalies cérébrales structurelles, une fonction neurologique normale, des antécédents familiaux de Trouble de l'humeur, et l'absence d'antécédents familiaux de Schizophrénie.

Aspects familiaux Les parents biologiques du premier degré de sujets présentant une Schizophrénie ont un risque de développer une Schizophrénie environ 10 fois plus élevé que pour la population générale. Les taux de concordance pour la Schizophrénie sont plus élevés chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Les études d'adoption ont démontré que les parents biologiques de sujets présentant une Schizophrénie ont un risque significativement accru de développer une Schizophrénie, alors que les parents adoptifs ne présentent pas d'accroissement du risque. S'il est vrai qu'il existe beaucoup d'éléments probants établissant l'importance des facteurs génétiques dans l' étiologie de la Schizophrénie, l'existence d'un pourcentage de discordance élevé chez les jumeaux monozygotes souligne également l'importance des facteurs environnementaux. Certains parents d'individus présentant une Schizophrénie pourraient également avoir un risque accru pour un groupe de troubles mentaux appelé spectre de la schizophrénie. Bien que les limites exactes de ce spectre restent à préciser, ce groupe inclut probablement le Trouble schizo-affectif et la Personnalité schizotypique, ce dont témoignent certaines études familiales et certaines études d'adoption. D'autres troubles psychotiques, ainsi que les Personnalités parand aques, schizoïdes et évitantes, pourraient également appartenir à ce spectre, mais il n'y a que peu de données à ce sujet.

Diagnostic différentiel Des affections médicales générales très diverses peuvent comporter des symptômes psychotiques. Le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, un Delirium, ou une démence est diagnostiqué quand on peut mettre en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires que les idées délirantes ou les hallucinations sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur cérébrale) (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, le Delirium induit par une substance, et la Démence persistante induite par une substance se différencient de la Schizophrénie par le fait que la substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à un toxique) est jugée être liée physiologiquement aux idées délirantes ou aux hallucinations (voir p. 392). Plusieurs types différents de Troubles liés à une substance peuvent produire des symptômes semblables à ceux de la Schizophrénie (p. ex., l'utilisation prolongée d'amphétamines ou de cocaïne peut produire des idées délirantes ou des hallucinations ; l'utilisation de phencyclidine peut produire un mélange de symptômes positifs et négatifs). Sur la base de diverses caractéristiques propres à l'évolution de la Schizophrénie et ries Troubles liés à une substance, le clinicien doit déterminer si les symptômes psychotiques ont

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

été initiés et entretenus par l'utilisation de la substance. Idéalement, le clinicien devrait s'efforcer d'observer l'individu pendant une période prolongée (p. ex., 4 semaines) d'abstinence. Cependant, comme de telles périodes prolongées d'abstinence sont souvent difficiles à obtenir, il peut être nécessaire pour le clinicien de tenir compte d'autres arguments, comme l'exacerbation apparente des symptômes psychotiques par la substance et leur diminution après l'interruption de la prise, la sévérité relative des symptômes psychotiques par rapport à la quantité et la durée d'utilisation de la substance, et la notion de symptômes caractéristiques provoqués par une substance particulière (p. ex., les amphétamines provoquent typiquement des idées délirantes et des stéréotypies, mais pas d'émoussement affectif ni de symptômes négatifs prononcés). La distinction entre une Schizophrénie et un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et un Trouble schizo-affectif est rendue difficile par le fait qu'une perturbation de l'humeur est fréquente pendant les phases prodromique, active et résiduelle de la Schizophrénie. Si les symptômes psychotiques apparaissent exclusivement pendant les périodes de perturbation de l'humeur, on porte un diagnostic de Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Dans le Trouble schizo-affectif, il doit y avoir un épisode thymique contemporain des symptômes de la phase active de la Schizophrénie, les symptômes thymiques doivent être présents pendant une partie conséquente de la durée totale de la perturbation, et des idées délirantes ou des hallucinations doivent être présentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptômes thymiques prononcés. En revanche, les symptômes thymiques dans la Schizophrénie sont de durée brève par rapport à la durée totale de la perturbation, n'apparaissent que pendant les phases prodromiques ou résiduelles, ou ne répondent pas à tous les critères d'un épisode thymique. Quand des symptômes thymiques qui répondent à tous les critères d'un épisode thymique sont surajoutés à une Schizophrénie et ont une signification clinique particulière, un diagnostic additionnel de Trouble dépressif non spécifié ou de Trouble bipolaire non spécifié peut être porté. Une Schizophrénie de type catatonique peut être difficile à distinguer d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques catatoniques. Par définition, la Schizophrénie diffère du Trouble schizophréniforme par la

durée. La Schizophrénie implique la présence de symptômes (y compris les symptômes prodromiques ou résiduels) pendant au moins 6 mois, alors que la durée totale des symptômes du Trouble schizophréniforme doit être d'au moins 1 mois mais de moins de 6 mois. Le Trouble schizophréniforme ne doit pas comporter non plus d'altération du fonctionnement. Le Trouble psychotique bref est défini par la présence d'idées délirantes, d'hallucinations, d'un discours désorganisé, ou d'un comportement grossièrement désorganisé ou catatonique durant au moins 1 jour mais moins d'un mois. Le diagnostic différentiel entre une Schizophrénie et un Trouble délirant repose sur la nature des idées délirantes (non bizarres dans le Trouble délirant) et sur l'absence d'autres symptômes caractéristiques de la Schizophrénie (p. ex., hallucinations, discours ou comportement désorganisé, ou symptômes négatifs prononcés). Le Trouble délirant peut être particulièrement difficile à distinguer de la Schizophrénie de type paranoïde, car ce sous-type ne comporte pas de discours nettement désorganisé, de comportement nettement désorganisé, ou d'affect émoussé ou inapproprié et est souvent associé à une altération du fonctionnement moindre que celle qui caractérise les autres sous-types de Schizophrénie. Quand un mauvais fonctionnement psychoso-

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cial est présent dans un Trouble délirant, il découle directement des croyances délirantes elles-mêmes. Un diagnostic de Trouble psychotique non spécifié peut être posé si on ne dispose pas de suffisamment d'informations pour trancher entre la Schizophrénie et d'autres Troubles psychotiques (p. ex., Trouble schizo-affectif) ou pour déterminer si les symptômes présentés sont induits par une substance ou s'ils résultent d'une affection médicale générale. La probabilité d'une telle incertitude est particulièrement élevée au début de l'évolution du trouble. Bien que la Schizophrénie et les Troubles envahissants du développement (p. ex., le Trouble autistique) partagent l'existence de perturbations du langage, de l'affect, et des relations interpersonnelles, ils peuvent être différenciés de plusieurs manières. Les Troubles envahissants du développement sont typiquement reconnus au cours de l'enfance ou de la petite enfance (habituellement avant l'âge (le 3 ans) alors qu'un début aussi précoce est rare dans la Schizophrénie. En outre, il n'y a pas d'idées délirantes ni d'hallucinations prononcées clans les Troubles envahissants du développement ; les anomalies de l'affect sont plus marquées ; et le discours est absent ou réduit au minimum et se caractérise par l'existence de stéréotypies et d'anomalies de la prosodie. Une Schizophrénie peut occasionnellement se développer chez des sujets présentant un Trouble envahissant du développement ; un diagnostic de Schizophrénie chez des sujets présentant un diagnostic préexistant de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement n'est justifié que si des hallucinations ou des idées délirantes prononcées ont été présentes pendant au moins un mois. Une Schizophrénie débutant dans l'enfance doit être distinguée de tableaux cliniques combinant un discours désorganisé (dû à un Trouble de la communication) et un comportement désorganisé (dû à un Trouble déficit de l'attention/ hyperactivité). La Schizophrénie partage des caractéristiques de la Personnalité schizotypique, de la Personnalité schizoïde, ou de la Personnalité paranoïaque (p. ex., idéation persécutoire, pensée magique, évitement social, et discours vague et digressit) et elle peut être précédée par l'un de ces troubles. Un diagnostic additionnel (le Schizophrénie est approprié quand les symptômes sont suffisamment sévères pour répondre au Critère A de la Schizophrénie. Le Trouble de la personnalité préexistant peut être noté sur l'Axe II, suivi de « prémorbide » entre parenthèses [P. ex., Personnalité schizotypique (prémorbide)]

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 Les critères de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont semblables sur de nombreux points importants, mais ils ne sont pas identiques. Les Critères Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 offrent deux possibilités de répondre aux critères de la Schizophrénie : soit l'existence d'un symptôme de premier rang de Kurt Schneider ou d'une idée délirante bizarre, soit l'existence d'au moins deux autres symptômes caractéristiques (hallucinations accompagnées d'idées délirantes, trouble du cours de la pensée, symptômes catatoniques, et symptômes négatifs). Dans la CIM-10, la définition de la Schizophrénie ne requiert qu'une durée de 1 mois, et de ce fait elle englobe deux catégories diagnostiques du DSM-IV : la Schizophrénie et le Trouble schizophréniforme (N.d.T. : D'après les critères de la CIM-10, certains Troubles schizophréniformes seront

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en fait classés parmi les Troubles psychotiques aigus et transitoires). Par ailleurs, la définition de la CIM-10 ne requiert pas une altération du fonctionnement.



Critères diagnostiques de la Schizophrénie A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d'l mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) : (1) (2) (3) (4) (5)

idées délirantes hallucinations discours désorganisé (c.-à-d., coq-à-l'âne fréquents ou incohérence) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs, p. ex., émoussement affectif, alogie, ou perte de volonté

N. - B. :

Un seul symptôme (lu Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social/des activités : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auquel on aurait pu s'attendre). C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.-à-d., symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). D. Exclusion d'un Trouble sc-gffecti affectiff et d'un Trouble de l'humeur : Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu'aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n'a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles. (suite)

Sous-types de la Schizophrénie

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❑ Critères diagnostiques de la Schizophrénie (suite) E. Evclusion d'une affection médicale générale/due à une substance :

La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale. F. Relation avec un Trouble envahissant du dépeloppement : En cas

d'antécédent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement).

Classification de l'évolution longitudinale (ne peut s'appliquer que si au moins une année s'est écoulée depuis la survenue initiale des symptômes de

la phase active) :

Épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes (les épi-

sodes sont définis par la réemergence de symptômes psychotiques manifestes) ; spécifier également si nécessaire : avec symptômes négatifs au premier plan

Épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Continue (des symptômes psychotiques manifestes sont présents mut

au long de la période d'observation) ; spécifier également si nécessaire :

avec symptômes négatifs au premier plan Épisodique en rémission partielle ; spécifier également si nécessaire : avec symptômes négatifs au premier plan Épisode unique en rémission complète Modalité autre ou non spécifiée

Sous-types de la Schizophrénie Les sous-types de la Schizophrénie sont définis par la symptomatologie prédominante au moment de l'évaluation. Bien que les implications pour le pronostic et le traitement soient variables pour chaque sous-type, le type paranoïde et le type désorganisé ont tendance à être respectivement le moins sévère et le plus sévère. Le diagnostic d'un sous-type donné repose sur le tableau clinique ayant conduit à l'évaluation ou à la prise en charge clinique la plus récente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas rare que le tableau clinique comprenne des symptômes caractéristiques de plus d'un sous-type. Le choix parmi les différents sous-types dépend de l'algorithme suivant : le type catatonique est attribué chaque fois que des symptômes catatoniques prononcés sont présents (abstraction faite de la présence d'autres symptômes) ; le type désorganisé est attribué chaque fois qu'un discours et un comportement désorganisé et qu'un affect abrasé ou inapproprié sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique soit présent) ; le type paranoïde est attribué chaque fois qu'il existe une préoccupation par

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

des idées délirantes ou que des hallucinations fréquentes sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique ou qu'un type désorganisé soit présent). Le type indifférencié est une catégorie résiduelle décrivant des tableaux cliniques comportant des symptômes de phase active prononcés qui ne répondent pas aux critères du type catatonique, du type désorganisé, ou du type paranoïde ; et le type résiduel correspond à des tableaux cliniques où on peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente, mais où les critères des symptômes de la phase active ne sont plus remplis. Une alternative dimensionnelle aux sous-types traditionnels de la Schizophrénie est décrite dans l'Annexe B (voir p. 885). Les dimensions qui sont proposées sont la dimension psychotique, la dimension désorganisée, et la dimension négative. Étant donné que les sous-types de Schizophrénie n'ont qu'un intérêt limité dans le domaine de la clinique comme dans celui de la recherche (p. ex., prédiction de l'évolution, réponse au traitement, corrélats de la maladie), des alternatives aux sous-types traditionnels font l'objet d'études intensives. L'alternative pour laquelle il existe actuellement le plus de données empiriques propose un regroupement, de plusieurs façons différentes, de trois dimensions psychopathologiques (psychotique, désorganisée et négative), chez les individus présentant une Schizophrénie. Cette alternative dimensionnelle est décrite dans l'Annexe B (p. 885).

F20.0x [295.30] Type paranoïde La caractéristique essentielle du type paranoïde de la Schizophrénie est la présence d'idées délirantes ou d'hallucinations auditives prononcées dans un contexte de relative préservation du fonctionnement cognitif et de l'affect. Les symptômes caractéristiques des types désorganisé et catatonique (p. ex., discours désorganisé, affect abrasé ou inapproprié, comportement catatonique ou désorganisé) ne sont pas au premier plan. Les idées délirantes sont typiquement des idées délirantes de persécution ou mégalomaniaques, ou les deux, mais d'autres thèmes délirants peuvent également se rencontrer (p. ex., idées délirantes de jalousie, mystiques, ou somatiques). Les idées délirantes peuvent être multiples, mais s'organisent en général autour d'un thème cohérent. Les hallucinations sont également typiquement reliées au contenu du thème délirant. Parmi les caractéristiques associées, on peut citer l'anxiété, la colère, une attitude distante, et la quérulence. Le sujet peut avoir une attitude hautaine et condescendante et ses relations interpersonnelles soit ont un caractère formel et compassé, soit sont d'une extrême intensité. Les thèmes de persécution peuvent prédisposer le sujet à des gestes suicidaires, et des idées délirantes mégalomaniaques accompagnées de colère peuvent prédisposer l'individu à la violence. Le trouble a tendance à débuter plus tard dans la vie que les autres types de Schizophrénie, et ses caractéristiques distinctives seraient plus stables dans le temps. Ces sujets présentent habituellement peu ou pas d'altérations aux tests neuropsychologiques ou aux autres tests cognitifs. Certaines données suggèrent que le pronostic du type paranoïde peut être considérablement plus favorable que celui des autres types de Schizophrénie, surtout en ce qui concerne le fonctionnement professionnel et la capacité à vivre (le façon indépendante.

F20.1x [295.10] Type désorganisé



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Critères diagnostiques du F20.0x [295.30] Type paranoïde Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants : A. Une préoccupation par une ou plusieurs idées délirantes ou par des hallucinations auditives fréquentes. B. Aucune des manifestations suivantes n'est au premier plan : discours désorganisé, comportement désorganisé ou catatonique, ou affect abrasé ou inapproprié. Coder :

l'évolution de la schizophrénie au cinquième caractère .02 .03 .00 .04 .05 .08 .09

Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Continue Episode isolé en rémission partielle Episode isolé en rémission complète Autre cours évolutif au cours évolutif non spécifié Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale

F20.1x [295.101 Type désorganisé Les caractéristiques essentielles du type désorganisé de la Schizophrénie sont un discours désorganisé, un comportement désorganisé, et un affect abrasé ou inapproprié. Le discours désorganisé peut s'accompagner d'une niaiserie et de rires qui n'ont pas de relation directe avec le contenu du discours. La désorganisation comportementale (c.-à-d., la perte des comportements dirigés vers un but) peut conduire à de sévères perturbations des aptitudes à réaliser les activités de la vie quotidienne (p. ex., prendre une douche, s'habiller, ou préparer un repas). Les critères du type catatonique de la Schizophrénie ne sont pas remplis, et les idées délirantes ou les hallucinations, si elles sont présentes, sont fragmentaires et ne s'organisent pas en un thème cohérent. Les caractéristiques associées incluent des grimaces, des maniérismes, et d'autres bizarreries du comportement. On peut noter une altération des performances à des tests neuropsychologiques et cognitifs variés. Ce sous-type est également associé habituellement à une personnalité prémorbide fragile, une installation précoce et insidieuse, et une évolution continue sans rémission notable. Historiquement, et dans d'autres systèmes de classification, ce type est appelé hébéphrénie.

364

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

il Critères diagnostiques du F20.1x [295.101 Type désorganisé Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants : A. Toutes les manifestations suivantes sont au premier plan : (1) discours désorganisé (2) comportement désorganisé (3) affect abrasé ou inapproprié B. Ne répond pas aux critères du type catatonique. Coder :

l'évolution de la schizophrénie au cinquième caractère .12 Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes .13 Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes .10 Continue .14 Episode isolé en rémission partielle .15 Episode isolé en rémission complète .18 Autre cours évolutif au cours évolutif non spécifié .19 Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale

F20.2x [295.20] Type catatonique La caractéristique essentielle du type catatonique de la Schizophrénie est une perturbation psychomotrice importante, pouvant comporter une immobilité motrice, une activité motrice excessive, un négativisme extrême, un mutisme, des singularités des mouvements volontaires, une écholalie, ou une échopraxie. L'immobilité motrice peut se manifester par une catalepsie (flexibilité cireuse) ou une stupeur. L'activité motrice excessive est sans but apparent et n'est pas influencée par les stimulus externes. Il peut y avoir un négativisme extrême se manifestant par le maintien d'une position rigide résistant aux tentatives de mobilisation ou une résistance à toutes les instructions. Les singularités du mouvement volontaire se manifestent par l'adoption volontaire de positions inappropriées ou bizarres ou par des grimaces prononcées. L'écholalie est la répétition pathologique, comme un perroquet, et apparemment dénuée de sens, d'un mot ou d'une phrase venant d'être prononcés par une autre personne. L'échopraxie est l'imitation répétitive des mouvements d'une autre personne. Les caractéristiques additionnelles incluent : des stéréotypies, des maniérismes, et une obéissance automatique ou une imitation automatique. Dans la stupeur ou l'excitation catatonique sévère, le sujet doit souvent être surveillé de près pour éviter qu'il ne se fasse du mal ou n'en fasse aux autres. Il y a des risques potentiels de malnutrition, d'épuisement, d'hyperthermie, ou de blessures auto-infligées. Pour faire le diagnostic de ce sous-type, il faut que le tableau clinique présenté remplisse d'abord tous les critères de la Schizophrénie et ne puisse pas être attribué à une autre étiologie : être induit par une substance (p. ex., Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, voir p. 846), une affection médicale générale (voir p. 213), ou un Épisode maniaque ou dépressif majeur (voir p. 480).

F20.3x [295.901 Type indifférencié



365

Critères diagnostiques du F20.2x 1295.201 Type catatonique Un type de Schizophrénie dominé par au moins deux des manifestations suivantes : (1) i mmobilité motrice se manifestant par une catalepsie (comprenant une flexibilité cireuse catatonique) ou une stupeur catatonique (2) activité motrice excessive (apparemment stérile et non influencée par des stimulations extérieures) (3) négativisme extrême (résistance apparemment immotivée à tout ordre ou maintien d'une position rigide s'opposant aux tentatives destinées à la modifier) ou mutisme (4) particularités des mouvements volontaires se manifestant par des positions catatoniques (maintien volontaire d'une position inappropriée ou bizarre), des mouvements stéréotypés, des maniérismes manifestes, ou des grimaces manifestes (5) écholalie ou échopraxie

Coder : l'évolution de la schizophrénie au cinquième caractère

.22 Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes .23 Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes .20 Continue .24 Episode isolé en rémission partielle .25 Episode isolé en rémission complète .28 Autre cours évolutif au cours évolutif non spécifié .29 Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale

F20.3x [295.90] Type indifférencié La caractéristique essentielle du type indifférencié de la Schizophrénie est la présence de symptômes qui répondent au Critère A de la Schizophrénie mais qui ne répondent pas aux critères du type paranoïde, désorganisé ou catatonique.



Critères diagnostiques du F20.3x 1295.90] Type indifférencié Un type de Schizophrénie comprenant des symptômes répondant au Critère A, mais ne répondant pas aux critères du type paranoïde, désorganisé, ou catatonique.

Coder : l'évolution de la schizophrénie au cinquième caractère .32 Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes .33 Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes

(suite)

366 Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

❑ Critères diagnostiques du F20.3x 1295.901 Type indifférencié (ville) .30 Continue .34 Episode isolé en rémission partielle .35 Episode isolé en rémission complète .38 Autre cours évolutif au cours évolutif non spécifié .39 Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale

F20.5x 1295.601 Type résiduel Le type résiduel de la Schizophrénie doit être utilisé quand il existe au moins un épisode de Schizophrénie dans les antécédents, alors que le tableau clinique actuel ne comporte pas de symptômes psychotiques positifs manifestes (p. ex., idées délirantes, hallucinations, discours ou comportement désorganisé). On peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente d'après l'existence de symptômes négatifs (p. ex., affect abrasé, pauvreté du discours, ou perte de volonté) ou de deux ou plusieurs symptômes positifs atténués (p. ex., comportement excentrique, discours légèrement désorganisé, ou croyances bizarres). S'il existe des idées délirantes ou des hallucinations, celles-ci ne sont pas au premier plan et ne s'accompagnent pas d'une charge affective importante. L'évolution du type résiduel peut être limitée dans le temps et représenter une transition entre un épisode floride et une rémission complète. Cependant, il peut également être présent de façon continue pendant plusieurs années, avec ou sans exacerbations aiguës.



Critères diagnostiques du F20.5x [295.60] Type résiduel Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants : A. Absence d'idées délirantes manifestes, d'hallucinations, de discours désorganisé, et de comportement grossièrement désorganisé ou catatonique. B. Persistance d'éléments de la maladie, comme en témoigne la présence de symptômes négatifs ou de deux ou plusieurs symptômes figurant dans le Critère A de la Schizophrénie, présents sous une forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). Coder : l'évolution de la schizophrénie au cinquième caractère .52 Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes .53 Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes .50 Continue .54 Episode isolé en rémission partielle .55 Episode isolé en rémission complète .58 Autre cours évolutif au cours évolutif non spécifié .59 Moins d'une année depuis la survenue des symptômes de la phase active initiale

F20.8 [295.40] Trouble schizophréniforme

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F20.8 [295.40] Trouble schizophréniforme Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles du Trouble schizophréniforme sont identiques à celles de la Schizophrénie (Critère A) à l'exception de deux différences : la durée totale de la maladie (phases prodromique, active, et résiduelle incluses) est d'au moins 1 mois mais inférieure à 6 mois (Critère B) et une dégradation du fonctionnement social ou des activités à un moment ou à un autre de la maladie n'est pas exigée (bien qu'elle puisse se produire). La durée requise pour le Trouble schizophréniforme est intermédiaire entre celle du Trouble psychotique bref (pour lequel les symptômes persistent pendant au moins 1 jour mais pendant moins d'l mois) et la Schizophrénie (pour laquelle les symptômes persistent pendant au moins 6 mois). Le diagnostic de Trouble schizophréniforme peut être porté dans deux circonstances différentes. Dans la première, le diagnostic s'applique, sans ajouter de qualificatif, à un épisode de maladie de durée comprise entre 1 et 6 mois, dont la personne est déjà guérie. Dans la deuxième circonstance, le diagnostic s'applique à une personne qui présente des symptômes depuis une période de temps inférieure à la durée de 6 mois requise pour le diagnostic d'une Schizophrénie. Dans ce cas, on doit qualifier le diagnostic de Trouble schizophréniforme de « provisoire » car il n'est pas certain que la personne sera effectivement rétablie dans le délai requis de 6 mois. Si l'affection persiste au delà de 6 mois, on doit modifier le diagnostic pour celui de Schizophrénie.

Spécifications Les spécifications suivantes du Trouble schizophréniforme peuvent être utilisées pour indiquer la présence ou l'absence de caractéristiques qui peuvent être associées à un meilleur pronostic : Avec caractéristiques de bon pronostic.

Cette spécification est utilisée si au moins deux des caractéristiques suivantes sont présentes : survenue de symptômes psychotiques prononcés dans les 4 semaines succédant à un premier changement observable du comportement ou du fonctionnement habituel, confusion ou perplexité à l'acmé de l'épisode psychotique, bon fonctionnement social et professionnel prémorbide, et absence d'émoussement ou d'abrasion de l'affect. Sans caractéristiques de bon pronostic. Cette spécification est utilisée si deux ou plusieurs des caractéristiques ci-dessus sont absentes.

Caractéristiques et troubles associés Se reporter également à la discussion de la section « Caractéristiques et troubles associés » de la Schizophrénie, p. 350. Contrairement à la Schizophrénie, une altération du fonctionnement social et des activités n'est pas requise pour porter le diagnostic de Trouble schizophréniforme. Cependant, la plupart des sujets présentent des dysfonctionnements dans divers domaines du fonctionnement quotidien (p. ex., au travail ou à l'école, dans les relations interpersonnelles et clans les soins d'hygiène).

368 Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Pour une discussion complémentaire des facteurs liés à la culture, à l'âge et au sexe pertinents pour le diagnostic d'un Trouble schizophréniforme, se reporter à la section Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe » de la Schizophrénie (voir p. 354). On dispose de données suggérant que le rétablissement d'un Trouble psychotique serait plus rapide dans les pays en voie de développement, d'où il résulterait des taux plus élevés de Troubles schizophréniformes que de Schizophrénies.

Prévalence D'après les données actuelles, l'incidence varie en fonction du contexte socioculturel. Aux États-Unis et dans d'autres pays développés, l'incidence est faible, peut-être cinq fois plus faible que celle de la Schizophrénie. Dans les pays en voie de développement, l'incidence est nettement plus élevée, en particulier pour le sous-type « Avec caractéristiques de bon pronostic » ; dans certaines régions, le Trouble schizophréniforme pourrait être aussi fréquent que la Schizophrénie.

Évolution On dispose de peu d'informations sur l'évolution du Trouble schizophréniforme. Approximativement un tiers des sujets chez qui un diagnostic initial de Trouble schizophréniforme (provisoire) a été porté se rétablissent dans le délai de 6 mois et reçoivent un diagnostic final de Trouble schizophréniforme. Des deux autres tiers, la majorité évolueront vers un diagnostic de Schizophrénie ou de Trouble schizo-affectif.

Aspects familiaux Il n'existe que peu d'études familiales consacrées au Trouble schizophréniforme. D'après les données actuelles, les parents des individus présentant un Trouble schizophréniforme auraient un risque accru de Schizophrénie.

Diagnostic différentiel Comme les critères diagnostiques de la Schizophrénie et du Trouble schizophréniforme ne diffèrent pour l'essentiel que pour la durée de la maladie, la discussion concernant le diagnostic différentiel de la Schizophrénie (voir p. 357) s'applique aussi au Trouble schizophréniforme. Le Trouble schizophréniforme diffère du Trouble psychotique bref, dont la durée est inférieure à 1 mois.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Comme les Critères Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 permettent de faire un diagnostic de Schizophrénie chez des sujets présentant des symptômes schizophréniques pendant seulement 1 mois, la plupart des cas de Troubles schizophréniformes du Dsm-ni correspondront à un diagnostic C1M-10 de Schizophrénie (N.d.T. : D'après

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

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les critères de la CIM-10, certains Troubles schizophreniformes seront en l'ait classés parmi les Troubles psychotiques aigus et transitoires).

• Critères diagnostiques du F20.8 1295.401 Trouble schizophréniforme A. Répond aux critères A, D, et E de la Schizophrénie. B. L'épisode pathologique (englobant les phases prodromique, active et résiduelle) dure au moins 1 mois mais moins de 6 mois. (Quand on doit faire un diagnostic sans attendre la guérison, on doit qualifier celui-ci de « provisoire »). Spécifier si :

Sans caractéristiques de bon pronostic Avec caractéristiques de bon pronostic : deux (ou plus) des manifestations suivantes : (1) survenue de symptômes psychotiques importants dans les 4 semaines succédant au premier changement observable du comportement ou du fonctionnement habituel (2) confusion ou perplexité à l'acmé de l'épisode psychotique (3) bon fonctionnement social et professionnel prémorbide (4) absence d'émoussement ou d'abrasion de l'affect

F25.x 1295.701 Trouble schizo-affectif Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble schizo-affectif est l'existence d'une période ininterrompue de maladie au cours de laquelle il existe à un moment donné un Épisode dépressif majeur, un Épisode maniaque ou un Épisode mixte en même temps que (les symptômes remplissant le Critère A de la Schizophrénie (Critère A). De plus, au cours de la même période de maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptômes thymiques prononcés (Critère B). Enfin, des symptômes thymiques sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale de la maladie (Critère C). Les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., la cocaïne) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie ou épilepsie du lobe temporal) (Critère D). Pour pouvoir remplir les critères du Trouble schizo-affectif, les caractéristiques essentielles doivent se manifester au cours d'une même période ininterrompue de maladie. L'expression « période de maladie » employée ici fait référence à une période de temps au cours de laquelle le sujet présente en permanence des symptômes actifs ou résiduels de maladie psychotique. Chez certains, cette période de maladie peut s'étendre sur des années, voire des décennies. Une période de maladie est considérée

370

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

comme terminée quand le sujet s'est complètement rétabli pendant un intervalle de temps suffisant et quand il ne présente plus aucun symptôme significatif du trouble. La phase de la maladie où coexistent des symptômes thymiques et psychotiques se caractérise par le fait que tous les critères sont remplis à la fois pour la phase active de la Schizophrénie (c.-à-d., Critère A) (voir p. 360) et pour un Épisode dépressif majeur (voir p. 411), un Épisode maniaque (voir p. 417), ou un Épisode mixte (voir p. 421). L'épisode dépressif majeur doit durer au moins 2 semaines ; l'épisode maniaque ou mixte doit durer au moins 1 semaine. Comme la durée totale des symptômes psychotiques doit être d'au moins 1 mois pour pouvoir remplir le Critère A de la Schizophrénie, la durée minimale d'un épisode schizo-affectif est également d'l mois. Une caractéristique essentielle d'un Épisode dépressif majeur est la présence soit d'une humeur dépressive soit d'une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir. Comme la perte d'intérêt ou de plaisir est très courante au cours îles Troubles psychotiques non affectifs, l'épisode dépressif majeur devra comporter une humeur dépressive envahissante pour pouvoir remplir le Critère A du Trouble schizo-affectif que la présence d'une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir ne suffit pas). La phase île la maladie ne comportant que des symptômes psychotiques se caractérise par des idées délirantes ou des hallucinations qui durent au moins 2 semaines. Même si certains symptômes thymiques peuvent être présents au cours de cette phase, ils ne sont pas au premier plan. Cette caractérisation peut être difficile et peut nécessiter une observation longitudinale et l'utilisation de multiples sources d'information. Les symptômes d'un Trouble schizo-affectif peuvent se manifester selon diverses modalités temporelles. Le mode suivant est typique : un sujet peut présenter des hallucinations auditives et des idées délirantes de persécution prononcées pendant 2 mois avant que ne s'installe un Épisode dépressif majeur prononcé. Ensuite, les symptômes psychotiques et l'Épisode dépressif majeur au complet sont présents pendant 3 mois. Puis, la personne se rétablit complètement de l'Épisode dépressif majeur, mais les symptômes psychotiques persistent pendant encore 1 mois avant de disparaître à leur tour. Au cours de cette période de maladie, les symptômes présentés remplissent simultanément les critères d'un Épisode dépressif majeur et le Critère A de la Schizophrénie et, au cours de cette même période de maladie, des hallucinations auditives et des idées délirantes ont été présentes à la fois avant et après la phase dépressive. La période totale de maladie a duré environ 6 mois, avec des symptômes psychotiques seuls présents pendant les 2 premiers mois, des symptômes à la fois dépressifs et psychotiques présents pendant les 3 mois suivants, et des symptômes psychotiques seuls présents au cours du dernier mois. Dans cet exemple, la durée de l'épisode dépressif n'était pas brève par rapport à la durée totale de la perturbation psychotique, et de ce fait cette observation justifie le diagnostic de Trouble schizo- affectif. Le Critère C du Trouble schizo-affectif spécifie que les symptômes thymiques remplissant les critères d'un épisode thymique doivent être présents pendant une partie conséquente de la période totale de maladie. Si les symptômes thymiques ne sont présents que pendant une période de temps relativement brève, le diagnostic sera celui d'une Schizophrénie, et non celui d'un Trouble schizo-affectif. En évaluant ce critère, le clinicien devra déterminer la durée relative de la période de temps au cours de laquelle des symptômes thymiques ont accompagné les symptômes psychotiques par rapport à la période continue de maladie psychotique (c.-à-d., incluant à la fois des symptômes actifs et résiduels). La valeur opératoire de ce qu'on entend par « période conséquente de temps'> requiert un jugement clinique. Par exemple, un sujet qui a présenté 4 années de symptômes actifs et résiduels de Schizophrénie développe un

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

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Épisode dépressif majeur surajouté qui s'étend sur 5 semaines, au cours desquelles les symptômes psychotiques persistent. Cette observation ne remplirait pas le critère d'« une partie conséquente de la durée totale » car les symptômes qui remplissent les critères d'un épisode thymique ne se manifestent que pendant 5 semaines sur un total de 4 années de perturbation. Dans cet exemple, le diagnostic demeure celui d'une Schizophrénie avec le diagnostic additionnel d'un Trouble dépressif non spécifié pour indiquer l'existence de l'Épisode dépressif majeur surajouté.

Sous-types Deux sous-types de Trouble schizo-affectif peuvent être notés, sur la base de la composante thymique du trouble : F25.0 Type bipolaire.

Ce sous-type s'applique aux cas où un Épisode maniaque ou un Épisode mixte fait partie de l'histoire clinique. Des Épisodes dépressifs majeurs peuvent également se présenter. F25.1 Type dépressif. Ce sous-type s'applique aux cas où seuls des Épisodes dépressifs majeurs font partie de l'histoire clinique.

Caractéristiques et Troubles associés Le Trouble schizo-affectif peut être associé à une diminution des activités, une restriction de l'éventail des contacts sociaux, des difficultés à assurer les soins personnels, et un risque accru de suicide. Les symptômes résiduels et négatifs sont habituellement moins sévères et moins chroniques que ceux que l'on rencontre dans la Schizophrénie. L'anosognosie (c.-à-d. le manque d'insight) est une autre caractéristique fréquente du Trouble schizo-affectif, mais les déficits d'insight pourraient être moins sévères ou envahissants que dans la Schizophrénie. Les sujets présentant un Trouble schizo-affectif pourraient avoir un risque accru de développer ultérieurement des épisodes de Trouble thymique pur (c.-à-d. un trouble dépressif majeur ou un Trouble bipolaire) ou des épisodes de schizophrénie ou de Trouble Schizophréniforme. Des troubles liés à l'alcool ou à d'autres substances pourraient y être associés. Des données cliniques limitées suggèrent que le Trouble schizo-affectif pourrait être précédé d'une Personnalité schizoïde, schizotypique, borderline ou paranoïaque.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Pour une discussion complémentaire des facteurs liés à la culture, à l'âge et au sexe pertinents pour des symptômes psychotiques, se reporter au texte correspondant pour la schizophrénie (p. 354), et pour une discussion des mêmes facteurs pertinents pour diagnostiquer les Troubles de l'humeur, se reporter aux pages 408 et 409. Le Trouble schizo-affectif, type bipolaire serait plus courant chez les adultes jeunes, alors que le Trouble schizo-affectif, type dépressif serait plus courant chez les adultes plus âgés. L'incidence du Trouble schizo-affectif est plus élevée chez les femmes que chez les hommes cette différence est due essentiellement à une incidence accrue du TYpe dépressif chez les femmes.

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

Prévalence On manque d'informations détaillées, niais le Trouble schizo-affectif semble moins courant que la Schizophrénie.

Évolution L'âge de début typique du Trouble schizo-affectif est celui de l'adulte jeune, bien que le début puisse intervenir à n'importe quel moment de l'adolescence et jusqu'à un âge avancé. Le pronostic du Trouble schizo-affectif est dans une certaine mesure meilleur que le pronostic de la Schizophrénie, niais considérablement plus mauvais que le pronostic des Troubles thymiques. fn dysfonctionnement socioprofessionnel substantiel n'est pas rare. La présence de d'événements précipitants ou de facteurs de stress est associée à un meilleur pronostic. L'issue du Trouble schizo-affectif, type bipolaire serait meilleur que celle du Trouble schizo-affectif, type dépressif.

Mode familial On dispose de données conséquentes permettant de dire que le risque de présenter une Schizophrénie est accru chez les parents biologiques du premier degré de sujets présentant un Trouble schizo-affectif. La plupart des études montrent également que les parents de sujets présentant un Trouble schizo-affectif ont un risque accru de présenter des Troubles thymiques.

Diagnostic différentiel Des affections médicales générales et l'utilisation de substances peuvent se manifester par une combinaison de symptômes psychotiques et thymiques. Le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, un delirium ou une démence est diagnostiqué quand on peut mettre en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique et les examens complémentaires que les symptômes sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance et le Delirium induit par une substance se différencient du Trouble schizo-affectif par le fait que la substance (p. ex., une drogue (Lormont lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à un toxique) est jugée être liée étiologiquement aux symptômes (voir p. 392). Il est souvent difficile de distinguer le Trouble schizo-affectif de la Schizophrénie et du Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Dans le Trouble schizoaffectif, il doit y avoir un épisode thymique qui coexiste avec les symptômes de phase active de la Schizophrénie, les symptômes thymiques doivent être présents pendant une partie conséquente de la durée totale de la perturbation, et des idées délirantes et des hallucinations doivent être présentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptômes thymiques prononcés. En revanche, les symptômes thymiques rencontrés dans la Schizophrénie sont de durée brève par rapport à la durée totale de la perturbation, surviennent uniquement au cours des phases prodromiques ou résiduelles, ou ne remplissent pas tous les critères d'un épisode thymique. Si les svmptômes psychotiques surviennent exclusivement au cours de périodes de perturbation thymique, le diagnostic est celui d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques

F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif

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psychotiques. Pour le Trouble schizo-affectif, les symptômes ne doivent pas être mis sur le compte d'un épisode thymique s'ils résultent clairement de symptômes de Schizophrénie (p. ex., difficultés de sommeil à cause d'hallucinations auditives perturbatrices, perte de poids du fait que la nourriture est considérée comme empoisonnée, difficultés de concentration à cause d'une désorganisation psychotique). La perte d'intérêt ou de plaisir est courante dans les troubles psychotiques non affectifs ; de ce fait, pour répondre au Critère A du Trouble schizo-affectif, l'épisode dépressif majeur doit comporter une humeur dépressive envahissante. Du fait que la proportion relative des symptômes thymiques et psychotiques peut changer au cours de l'évolution de l'affection, le diagnostic de Trouble schizo-affectif approprié à un épisode isolé de la maladie peut être modifié pour celui de Schizophrénie (p. ex., un diagnostic de trouble schizo-affectif pour un Épisode dépressif majeur sévère et prononcé, persistant 3 mois au cours des 6 premiers mois d'une maladie psychotique chronique sera modifié pour celui de Schizophrénie si des symptômes psychotiques actifs ou des symptômes résiduels prononcés persistent pendant plusieurs années sans récurrence d'un autre épisode thymique). Le diagnostic peut également changer clans le cas d'épisodes différents de maladie entrecoupés d'une période de rétablissement. Par exemple, un sujet peut présenter un épisode de symptômes psychotiques qui répondront au Critère A de la Schizophrénie au cours d'un Épisode dépressif majeur, se rétablir complètement de cet épisode, puis présenter ultérieurement pendant 6 semaines des idées délirantes et des hallucinations sans symptômes thymiques prononcés. Dans cet exemple, on ne fera pas le diagnostic d'un Trouble schizo-affectif car la période d'idées délirantes et d'hallucinations n'est pas en continuité avec la période initiale de la perturbation. Les diagnostics appropriés seront celui de Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, en rémission complète, pour le premier épisode, et de Trouble schizophréniforme (provisoire) pour l'épisode actuel. Des perturbations thymiques, en particulier la dépression se développent couramment au cours de l'évolution d'un Trouble délirant. Cependant, de tels tableaux cliniques ne rempliront pas les critères d'un Trouble schizo-affectif car les symptômes psychotiques clans un Trouble délirant se limitent à des idées délirantes non bizarres et de ce fait ne répondent pas au Critère A du Trouble schizo-affectif. Si on ne dispose pas de suffisamment d'informations concernant la relation entre les symptômes psychotiques et les symptômes thymiques, le diagnostic le plus approprié peut être celui de Trouble psychotique non spécifié.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 La définition du DSM-IV et celle de la CIM-10 du Trouble schizo-affectif diffèrent au sujet de la relation existant entre ce trouble et le Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Dans le DSM-1V, on fait le diagnostic de Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques à chaque fois que les symptômes psychotiques surviennent uniquement au cours d'épisodes thymiques, quelles que soient par ailleurs les caractéristiques des symptômes psychotiques. En revanche, la définition CIM-10 du Trouble schizo-affectif est beaucoup plus large. Elle inclut des cas comportant certains symptômes psychotiques spécifiques (c.-à-d., écho de la pensée, pensées imposées, vol de la pensée, ou divulgation de la pensée ; idées délirantes de contrôle, d'influence ou de

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

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passivité ; voix commentant en permanence le comportement du sujet ; discours désorganisé ; comportement catatonique), même si ces symptômes sont présents uniquement au cours d'épisodes thymiques. De ce fait, de nombreux cas de Troubles de l' humeur avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur du DSM-IV seraient considérés comme des Troubles schizo-affectifs d'après les critères de la CIM10.



Critères diagnostiques du F25.x [295.70] Trouble schizo-affectif A. Période ininterrompue de maladie caractérisée par la présence simultanée, à un moment donné, soit d'un Épisode dépressif majeur, soit d'un Épisode maniaque, soit d'un Épisode mixte, et de symptômes répondant au Critère A de la Schizophrénie. N.-B. : L'Épisode dépressif majeur doit comprendre le Critère Al humeur dépressive.

B. Au cours de la même période de la maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins 2 semaines, en l'absence de symptômes thymiques marqués. C. Les symptômes qui répondent aux critères d'un épisode thymique sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie. D. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale. Spécification du sous-type :

.0 Type bipolaire : si la perturbation comprend un Épisode maniaque ou un Épisode mixte (ou un Épisode maniaque ou un Épisode mixte et des Épisodes dépressifs majeurs). .1 Type dépressif : si la perturbation comprend uniquement des Épisodes dépressifs majeurs.

F22.0 [297.1] Trouble délirant La caractéristique essentielle d'un Trouble délirant est la présence d'une ou de plusieurs idées délirantes non bizarres qui persistent pendant au moins 1 mois (Critère A). On ne fera pas le diagnostic de Trouble délirant si le sujet a déjà présenté un tableau symptomatique qui répond au Critère A de la Schizophrénie (Critère B). S'il existe des hallucinations auditives ou visuelles, elles ne sont pas au premier plan. Des hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être présentes (et au premier plan) si elles sont reliées au thème délirant (p. ex., la sensation d'être infesté par des insectes, associée à

F22.0 [297.1] Trouble délirant

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des idées délirantes d'infestation, ou la perception d'une odeur nauséabonde dégagée par un orifice du sujet lui-même, associée à des idées délirantes de référence). Mis à part l'impact direct des idées délirantes, le fonctionnement psychosocial n'est pas altéré de façon marquée, et le comportement n'est ni manifestement singulier ni bizarre (Critère C). Si des épisodes thymiques surviennent en même temps que des idées délirantes, la durée totale de ces épisodes thymiques est relativement brève par rapport à la durée totale des périodes délirantes (Critère D). Les idées délirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., la cocaïne) ou d'une affection médicale générale (p. ex., maladie d'Alzheimer, lupus érythémateux disséminé) (Critère E). Bien que la détermination du caractère bizarre des idées délirantes soit considérée comme particulièrement importante pour distinguer le Trouble délirant d'une Schizophrénie, la « bizarrerie >> peut être difficile à estimer, spécialement dans des cultures différentes. Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d'expériences ordinaires de la vie (p. ex., un individu qui croit qu'un étranger a enlevé ses organes internes et les a remplacés par ceux de quelqu'un (l'autre, sans laisser de plaies ni de cicatrices). En revanche, les idées délirantes non bizarres impliquent (les situations susceptibles de survenir dans la vie réelle (p. ex., être suivi, empoisonné, contaminé, aimé à distance, ou trompé par son conjoint ou partenaire). Le fonctionnement psychosocial est variable. Certains individus peuvent paraître relativement préservés au sein de leurs activités et dans leurs relations interpersonnelles et occupationnelles. Chez d'autres, l'altération peut être manifeste et impliquer des activités réduites ou nulles et un isolement social. Quand le fonctionnement psychosocial est mauvais dans le Trouble délirant, cela découle directement des croyances délirantes elles-mêmes. Par exemple, un sujet qui est convaincu qu'il sera assassiné par des « tueurs de la Mafia ,> peut abandonner son emploi et refuser de sortir de sa maison sauf tard le soir et uniquement s'il revêt des habits très différents de sa tenue habituelle. Dans tout ce comportement, il y a la tentative compréhensible d'éviter d'être identifié et tué par ses assassins présumés. En revanche, un mauvais fonctionnement dans la Schizophrénie peut être dû à la fois à des symptômes positifs et négatifs particulièrement la perte de volonté). De même, les personnes souffrant d'un Trouble délirant se caractérisent fréquemment par l'apparente normalité de leur aspect et de leur comportement, tant que leurs idées délirantes ne sont pas en question ou tant qu'elles n'agissent pas en fonction de celles-ci. En général, le fonctionnement social et conjugal est plus souvent perturbé que le fonctionnement intellectuel et les activités.

Sous-types Le type de Trouble délirant peut être spécifié sur la base du thème délirant prédominant : Ce sous-type s'applique quand le thème délirant central est la conviction d'être aimé par une autre personne. L'idée délirante se rapporte habituellement à un amour romantique et à une union spirituelle idéalisée plutôt qu'à une attirance de type sexuel. La personne qui est l'objet de cette conviction est habituellement d'un niveau social plus élevé que le sujet (p. ex., un personnage célèbre ou un supérieur hiérarchique), mais il peut s'agir d'un sujet que le patient n'a jamais rencontré. Habituellement, le patient s'efforce d'entrer en contact avec l'objet de son délire

Type érotomaniaque.

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

(par l'intermédiaire d'appels téléphoniques, de lettres, de cadeaux, de visites, voire en l'épiant et en le traquant), bien qu'il puisse, dans certains cas, cacher son délire. La majorité des cas rencontrés en clinique concernent des femmes, la majorité des cas médico-légaux sont des hommes. Certaines personnes souffrant de ce trouble, surtout des hommes, entrent en conflit avec la loi, soit du fait de leurs efforts pour poursuivre l'objet de leur délire, soit en raison de tentatives malencontreuses pour « sauver » ce dernier d'un danger imaginaire. Ce sous-type s'applique quand le thème délirant central est la conviction de posséder (de façon méconnue), soit un don supérieur, soit une grande capacité de clairvoyance ou d'avoir fait une importante découverte. Moins couramment, le délire a pour thème l'existence d'une relation exceptionnelle avec une personne très en vue (p. ex., un conseiller du président), ou l'identification à un personnage éminent (auquel cas, ce personnage, s'il est en vie, est considéré comme un imposteur). Ces idées délirantes mégalomaniaques peuvent avoir un contenu religieux (p. ex., le sujet pense qu'une divinité lui a confié une mission exceptionnelle).

Type mégalomaniaque.

Ce sous-type s'applique quand le thème délirant central est la conviction que son conjoint ou sa partenaire est infidèle. Le sujet en vient à cette conclusion sans raison valable et il se fonde sur des déductions erronées appuyées sur des éléments mineurs servant de « preuves » (p. ex., des vêtements en désordre ou des taches sur les draps) qui sont rassemblés ou utilisés pour justifier l'idée délirante. Le sujet qui délire entre habituellement en conflit avec son conjoint ou partenaire et entreprend des actions à propos de l'infidélité qu'il imagine (p. ex., en restreignant l'autonomie du conjoint, en le prenant en filature, en l'agressant physiquement).

À type de jalousie.

Ce sous-type s'applique quand le thème délirant central comporte la conviction qu'on complote contre le sujet, qu'il est trompé, espionné, poursuivi, empoisonné ou drogué, diffamé avec méchanceté, harcelé ou entravé dans la poursuite de ses buts à long terme. Des problèmes mineurs peuvent être exagérés et former le noyau d'un système délirant. Souvent, le délire est centré sur une injustice à laquelle il doit être porté remède grâce à la loi (« paranoïa quérulente ») et la personne atteinte entreprend souvent des démarches répétées pour obtenir réparation en se pourvoyant en appel auprès des tribunaux ou en faisant des réclamations auprès d'autres services publics. Les personnes présentant des idées délirantes de persécution éprouvent souvent du ressentiment et de la colère et peuvent recourir à la violence contre ceux qu'ils croient coupables de malfaisance à leur égard.

À type de persécution.

Ce sous-type s'applique quand le thème délirant central implique des fonctions ou des sensations corporelles. Les idées délirantes somatiques se présentent sous plusieurs aspects. Elles concernent le plus souvent l'une ou l'autre des convictions délirantes suivantes : la peau, la bouche, le rectum ou le vagin du patient dégagent une odeur nauséabonde ; il est infesté par des insectes qui sont sur ou sous la peau ; il a un parasite à l'intérieur de son corps ; certaines parties de son corps sont (contre toute apparence) laides ou difformes ; certaines parties de son corps (p. ex., le côlon) ne fonctionnent pas.

Type somatique.

Type mixte.

Ce sous-type s'applique quand aucun thème délirant ne prédomine.

Ce sous-type s'applique quand la conviction délirante prédominante ne peut pas être clairement déterminée ou quand elle n'est pas décrite dans l'un

Type non spécifié.

F22.0

[297.1] Trouble délirant

377

ou l'autre des types spécifiques (p. ex., idées délirantes de référence, sans composante persécutoire ou mégalomaniaque prononcée).

Caractéristiques et troubles associés Des problèmes sociaux, conjugaux ou professionnels peuvent résulter des convictions délirantes du Trouble délirant. Des idées de référence (c.-à-cl. l'attribution d'une signification particulière à des événements fortuits) sont courantes chez les sujets atteints de ce trouble. L'interprétation qu'ils font de ces événements concorde généralement avec le contenu de leurs convictions délirantes. Des colères marquées et des comportements violents peuvent se produire, tout particulièrement dans les formes à type de persécution et à type de jalousie. Le sujet peut adopter un comportement procédurier, le conduisant parfois à adresser des centaines de lettres de réclamation aux responsables des services publics, aux autorités judiciaires, et à comparaître à de nombreuses reprises devant les tribunaux. Des problèmes légaux peuvent survenir clans le Trouble délirant à type de jalousie et érotomaniaque. Les sujets atteints d'un Trouble délirant, de type somatique, peuvent être soumis à des tests et investigations médicales inutiles. La surdité, des stress psychosociaux sévères (p. ex., l'immigration) et un statut socioéconomique bas peuvent prédisposer au développement de certains types de Trouble délirant (p. ex., à type de persécution). Des épisodes dépressifs majeurs surviennent probablement plus fréquemment chez les sujets atteints d'un Trouble délirant que dans la population générale. Typiquement, la dépression est relativement légère et débute après l'installation de convictions délirantes prononcées. Le Trouble délirant peut être associé au Trouble obsessionnel- compulsif, à la Peur d'une dysmorphie corporelle et aux Personnalités paranoïaque, schizoïde ou évitante.

Caractéristiques liées à la culture et au sexe On doit tenir compte du contexte culturel et religieux du sujet quand on évalue la possibilité de l'existence d'un Trouble délirant. Des croyances largement répandues et cautionnées par une culture donnée peuvent être considérées comme délirantes clans d'autres cultures. Le contenu des idées délirantes est également variable dans des cultures et subcultures différentes. Le Trouble délirant à type de jalousie est probablement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes mais il semble qu'il n'y ait pas de différence majeure selon les sexes pour le fréquence globale du Trouble délirant.

Prévalence Le Trouble délirant est relativement peu fréquent clans les échantillons cliniques, la plupart des études suggérant que le trouble rend compte de 1 à 2 % des admissions dans les unités psychiatriques hospitalières. On manque d'informations précises sur la prévalence de ce trouble clans la population, mais la meilleure estimation est d'environ 0,03 %. Du fait de son âge de début habituellement tardif, le risque morbide pour la vie entière pourrait être situé entre 0,05 % et 0,1 %.

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

Évolution L'âge de début du Trouble délirant est variable, depuis l'adolescence jusqu'à un âge tardif de la vie. Le type persécution est le sous-type le plus courant. L'évolution est très variable. Le trouble peut être chronique, tout particulièrement dans le type persécution, bien que la préoccupation par les idées délirantes connaisse souvent des hauts et des bas. Dans d'autres cas, des périodes de rémission complète peuvent être suivies de rechutes ultérieures. Dans d'autres cas encore, le trouble s'amende en quelques mois, souvent sans rechute ultérieure. Certaines données suggèrent que le Trouble délirant à type de jalousie pourrait avoir un meilleur pronostic que celui à type de persécution. Quand le type persécutif est associé à un événement précipitant ou à un facteur de stress, son pronostic pourrait être meilleur.

Aspects familiaux D'après certaines études, le Trouble délirant est plus fréquent chez les parents de sujets présentant une schizophrénie que ne le voudrait le hasard, alors que d'après d'autres études, il n'y a pas de corrélation familiale entre le Trouble délirant et la Schizophrénie. Des données en nombre limité suggèrent que les personnalités évitantes et paranoïaques seraient particulièrement fréquentes parmi les parents biologiques du premier degré des personnes présentant un Trouble délirant.

Diagnostic différentiel Le diagnostic de Trouble délirant n'est porté que si les idées délirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. Un delirium, une démence, et un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale peuvent comporter des symptômes faisant évoquer un Trouble délirant. Par exemple, des idées délirantes de persécution peu élaborées (p. ex., « quelqu'un pénètre dans ma chambre la nuit et me vole mes vêtements ») présentes dans la phase précoce d'une démence de type Alzheimer seraient diagnostiquées comme Démence de type Alzheimer, avec idées délirantes. Un Trouble psychotique induit par une substance, en particulier quand il est dû à des stimulants tels que les amphétamines ou la cocaïne, peut avoir une symptomatologie identique, à un moment donné, à celle du Trouble délirant, mais peut généralement en être distingué par la relation temporelle qui existe entre l'utilisation de la substance et l'installation et la rémission des croyances délirantes. Le Trouble délirant peut être distingué de la Schizophrénie et du Trouble schizophréniforme par l'absence des autres symptômes caractéristiques de la phase active de la Schizophrénie (p. ex., hallucinations auditives ou visuelles prononcées, idées délirantes bizarres, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs). Par rapport à la Schizophrénie, le Trouble délirant provoque une altération moindre du fonctionnement social et clans les différents domaines d'activité. Le diagnostic différentiel avec les Troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques peut être difficile, étant donné que les caractéristiques psychotiques associées aux Troubles de l'humeur concernent le plus souvent des idées délirantes non bizarres sans hallucinations prononcées et que le Trouble délirant comporte souvent

F22.0 [297.1] Trouble délirant

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des symptômes thymiques associés. La distinction repose sur la relation chronologique entre la perturbation de l'humeur et les idées délirantes et sur la sévérité des symptômes thymiques. Si les idées délirantes surviennent exclusivement au cours des épisodes thymiques, le diagnostic sera celui de Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques. Même si des symptômes dépressifs sont courants dans un Trouble délirant, ils sont généralement légers, s'amendent, alors que les symptômes délirants persistent et ne justifient pas un diagnostic indépendant de Trouble de l'humeur. Des symptômes thymiques qui remplissent tous les critères d'un épisode thymique peuvent à l'occasion se surajouter à la perturbation délirante. Le diagnostic de Trouble délirant ne peut être posé que si la durée totale de tous les épisodes thymiques demeure brève par rapport à la durée totale de la perturbation délirante. Si des symptômes remplissant les critères d'un épisode thymique sont présents pendant une partie conséquente de la perturbation délirante (c.-à-d., l'équivalent pour le Trouble délirant du Trouble schizo-affectif, alors, il est approprié de porter un diagnostic de Trouble psychotique non spécifié accompagné, soit d'un Trouble dépressif non spécifié, soit d'un Trouble bipolaire non spécifié. Les sujets atteints d'un Trouble psychotique partagé peuvent présenter des

symptômes semblables à ceux que l'on rencontre dans le Trouble délirant, mais l'affection a une étiologie et une évolution caractéristiques. Dans le Trouble psychotique partagé, les idées délirantes se développent dans le cadre d'une relation proche avec une autre personne, ont une forme identique aux idées délirantes de cette personne, et régressent ou disparaissent quand le sujet atteint d'un Trouble psychotique partagé est séparé de la personne atteinte du Trouble psychotique primaire. Le Trouble psychotique bref se différencie du Trouble délirant par le fait que les symptômes délirants durent moins dl mois. Un diagnostic de Trouble psychotique non spécifié peut être porté si on ne dispose pas d'informations suffisantes pour trancher entre le Trouble délirant et d'autres Troubles psychotiques ou pour déterminer si les symptômes présemés sont induits par une substance ou résultent d'une affection médicale générale. Il peut être difficile de faire le diagnostic différentiel entre l' Hypocondrie (en particulier avec peu d'insight) et le Trouble délirant. Dans l'hypocondrie, la peur d'être atteint d'une maladie grave ou la préoccupation par le fait d'avoir une telle maladie grave est exprimée avec une intensité qui n'atteint pas un degré délirant (c.-à-d., le sujet peut admettre la possibilité que la maladie redoutée ne soit pas présente). La Peur d'une dysmorphie corporelle i mplique la présence d'une préoccupation par une imperfection physique imaginaire. De nombreux sujets atteints de ce trouble expriment leurs croyances avec une intensité qui n'atteint pas un degré délirant et reconnaissent qu'ils ont une vision faussée de leur aspect physique. Cependant, une proportion significative des sujets dont les symptômes remplissent les critères d'une Peur d'une dysmorphie corporelle expriment leur conviction avec une intensité délirante. Quand les critères des deux troubles sont remplis, on peut porter les deux diagnostics de Peur d'une dysmorphie corporelle et de Trouble délirant, de type somatique. Il peut être parfois difficile de délimiter un Trouble obsessionnel-compulsif (particulièrement avec peu d'insight) et un Trouble délirant. La faculté qu'ont des sujets atteints d'un Trouble obsessionnel-compulsif de reconnaître le caractère excessif de leurs obsessions et compulsions se répartit selon un continuum. Chez certains sujets qui ont perdu l'appréhension de la réalité, les obsessions peuvent atteindre des proportions délirantes (p. ex., la conviction d'avoir provoqué la mort d'une autre personne par le simple fait de l'avoir désiré). Si les obsessions se transforment en convictions délirantes inébran-

380

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

lables qui occupent la plus grande part du tableau clinique, il peut être approprié de porter un diagnostic additionnel de Trouble délirant. Contrairement au Trouble délirant, il n'y a pas de convictions délirantes nettes ou persistantes dans la Personnalité paranoïaque. Quand un individu présentant un Trouble délirant a un Trouble de la personnalité préexistant, le Trouble de la personnalité doit être coté sur l'Axe II, suivi du terme « prémorbide » entre parenthèses.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 D'après les Critères Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10, les symptômes doivent persister pendant au moins 3 mois (alors que la durée minimum n'est que d'un mois dans le DSM-IV, le DSM-III et le DSM-III-R).



Critères diagnostiques du F22.0 [297.11 Trouble délirant A. Idées délirantes non bizarres (c.-à-d. impliquant des situations rencontrées dans la réalité telles que : être poursuivi(e), empoisonné(e), contaminé(e), aimé(e) à distance, ou trompé(e) par le conjoint ou le partenaire, ou être atteint(e) d'une maladie), persistant au moins 1 mois. B. N'a jamais répondu au Critère A de la Schizophrénie. N.-B. : des hallucinations tactiles et olfactives peuvent être présentes dans le trouble délirant si elles sont en rapport avec le thème du délire. C. En dehors de l'impact de l'idée (des idées) délirante(s) ou de ses (leurs) ramifications, il n'y a pas d'altération marquée du fonctionnement ni de singularités ou de bizarreries manifestes du comportement. D. En cas de survenue simultanée d'épisodes thymiques et d'idées délirantes, la durée totale des épisodes thymiques a été brève par rapport à la durée des périodes de délire. E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

Spécification du type (la désignation des types suivants est fondée sur le

thème délirant prédominant : Type érotomaniaque : idées délirantes dont le thème est qu'une personne, habituellement d'un niveau plus élevé, est amoureuse du sujet. (suite)

F23.8x 1298.81 Trouble psychotique bref

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❑ Critères diagnostiques du F22.0 1297.1] Trouble délirant (suite) Type mégalomaniaque : idées délirantes dont le thème est une idée

exagérée de sa propre valeur, de son pouvoir, de ses connaissances, de son identité, ou d'une relation exceptionnelle avec une divinité ou une personne célèbre. À Type de jalousie : idées délirantes dont le thème est que le partenaire sexuel du sujet lui est infidèle. À Type de persécution : idées délirantes dont le rhème est que l'on se conduit d'une façon malveillante envers le sujet (ou envers une personne qui lui est proche). Type somatique : idées délirante dont le thème est que la personne est atteinte d'une imperfection physique ou d'une affection médicale générale. Type mixte : idées délirantes caractéristiques de plus d'un des types précédents, mais sans prédominance d'aucun thème. Type non spécifié.

F23.8x [298.81 Trouble psychotique bref Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle d'un Trouble psychotique bref est la survenue brutale d'au moins un symptôme psychotique positif parmi la liste suivante : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé (p. ex., coq à l'âne fréquents ou incohérence), ou comportement grossièrement désorganisé ou catatonique (Critère A). Un épisode de la perturbation dure au moins un jour, mais moins d'un mois avec finalement un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide (Critère B). La perturbation n'est pas due à un Trouble de l'humeur, avec caractéristiques psychotiques, à un Trouble schizoaffectif ou à une Schizophrénie et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., un hallucinogène) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hématome sous-durai) (Critère C).

Spécifications Les spécifications suivantes du Trouble psychotique bref seront notées en fonction de la présence ou de l'absence de facteurs de stress précipitants. F23.81 Avec facteur(s) de stress marqué(s). Cette spécification peut être notée si les symptômes psychotiques s'installent peu de temps après et apparemment en réaction à un ou plusieurs événements qui, isolément ou réunis, constitueraient un stress marqué chez la plupart des gens dans des circonstances si milaires et dans la même culture. Ce type de Trouble psychotique bref était appelé « Psychose réactionnelle brève » clans le DSM-III- R. Le ou les événements

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

précipitants peuvent être n'importe quel stress majeur comme la perte d'un être cher ou le traumatisme psychologique lié à un combat. 11 peut être parfois difficile cliniquement de déterminer si un facteur de stress spécifique a un rôle précipitant ou s'il n'est qu'une conséquence de la maladie. Dans de telles conditions, la décision reposera sur des facteurs de corrélation tels que la relation chronologique entre le facteur de stress et le début des symptômes, des informations auxiliaires apportées par le conjoint ou un ami sur le niveau de fonctionnement préalable au facteur de stress, et les antécédents de réaction si milaire à des événements stressants dans le passé. F23.80 Sans facteur(s) de stress marqué(s). Cette spécification peut être notée si les symptômes psychotiques n'apparaissent pas comme réactionnels à des événements qui constitueraient un stress marqué chez la plupart des gens dans des circonstances similaires et dans la même culture. Avec début dans le post-partum. Cette spécification peut être notée si les symptômes psychotiques s'installent dans les 4 semaines qui suivent un accouchement.

Caractéristiques et Troubles associés Les sujets présentant un Trouble psychotique bref ressentent typiquement un bouleversement émotionnel ou une confusion extrême. 11 peut y avoir des variations rapides d'un affect intense à un autre. Quoique bref, le trouble peut représenter un handicap sévère et une surveillance peut être nécessaire pour assurer les besoins nutritionnels et hygiéniques et pour protéger le sujet des conséquences d'un jugement défaillant, (l'une altération cognitive ou (l'actions entreprises sous l'emprise d'idées délirantes. Il semble y avoir un risque accru de mortalité (avec un risque (le suicide particulièrement élevé) tout spécialement chez les sujets jeunes. Des troubles préexistants de la personnalité (p. ex., Personnalité paranoïaque, histrionique, narcissique, schizotypique ou borderline) peuvent prédisposer le sujet au développement du trouble. Il est important de distinguer les symptômes d'un Trouble psychotique bref de modes réactionnels admis culturellement. Par exemple, au cours de certaines cérémonies religieuses, un sujet peut dire qu'il entend des voix, mais celles-ci ne persistent habituellement pas et ne sont pas perçues comme anormales par la plupart des membres (le la même communauté culturelle.

Prévalence Aux États-Unis et dans les autres pays développés, on rencontre rarement des cas de Trouble psychotique bref en clinique. L'incidence et la prévalence des cas qui ne sont pas vus par les cliniciens restent inconnues. En revanche, les manifestations psychotiques répondant aux critères A et C du Trouble psychotique bref mais pas au critère B (c.-à-d. les symptômes actifs persistant pendant 1-6 mois, au lieu de disparaître en un mois) sont plus fréquentes dans les pays en voie de développement que dans les pays développés.

F23.8x [298.8] Trouble psychotique bref

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Évolution Le Trouble psychotique bref peut survenir dans l'adolescence ou chez l'adulte jeune, l'âge moyen de début se situant à la fin de la 3e décennie ou au début de la 4e. Par définition, le diagnostic de Trouble psychotique bref n'est applicable que s'il existe une rémission complète de tous les symptômes et un retour au niveau de fonctionnement prémorbide dans le mois qui suit l'installation de la perturbation. Chez certains sujets, la durée des symptômes psychotiques peut être très brève (p. ex., quelques jours).

Aspects familiaux Certaines données suggèrent que le Trouble psychotique bref peut être relié aux Troubles de l'humeur alors que d'autres suggèrent qu'il serait distinct à la fois de la Schizophrénie et des Troubles de l'humeur.

Diagnostic différentiel Une grande variété d'affections médicales générales peuvent comporter des symptômes psychotiques de courte durée. On porte un diagnostic de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale ou de delirium quand on peut mettre en évidence d'après les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires, que les idées délirantes ou les hallucinations sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur cérébrale) (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, et l'Intoxication par une substance sont distingués du trouble psychotique bref par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à un toxique) est jugée être liée étiologiquement aux symptômes psychotiques (voir p. 392). Des examens complémentaires tels qu'un screening toxicologique urinaire ou une alcoolémie peuvent être utiles à cette détermination, de même que l'étude approfondie de l'histoire de l'utilisation de la substance en étant attentif aux relations chronologiques entre la prise de la substance et le début des symptômes, et à la nature de la substance utilisée. Le diagnostic de Trouble psychotique bref ne peut pas être porté si les symptômes psychotiques sont dus à un épisode thymique (c.-à-d. si les symptômes psychotiques surviennent exclusivement pendant un Épisode dépressif majeur complet, un Épisode maniaque complet, ou un Épisode mixte complet). Si les symptômes psychotiques persistent 1 mois ou davantage, on portera un des diagnostics suivants en fonction des autres symptômes du tableau clinique : Trouble schizophréniforme, Trouble délirant, Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, ou Trouble psychotique non spécifié. Il est difficile de faire le diagnostic différentiel entre un Trouble psychotique bref et un Trouble schizophréniforme quand les symptômes psychotiques se sont amendés avant qu'un mois ne se soit écoulé, en réponse à un traitement médicamenteux efficace. Comme la récurrence d'épisodes de Trouble psychotique bref est rare, on étudiera soigneusement la possibilité de l'existence d'un trouble récurrent (p. ex., Trouble bipolaire, exacerbations aiguës récurrentes d'une Schizophrénie) qui serait responsable d'épisodes psychotiques récurrents.

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

Un épisode du Trouble factice, avec signes et symptômes psychologiques prépondérants, peut ressembler à un Trouble psychotique bref, mais dans de tels cas, il existe des indications permettant de constater que les symptômes sont élaborés intentionnellement. Quand une Simulation comporte des symptômes d'apparence psychotique, il existe habituellement cies indications en faveur d'une simulation dont le but est compréhensible. Chez certains sujets présentant un Trouble de la personnalité, des facteurs de stress psychosociaux peuvent provoquer de brèves périodes de symptômes psychotiques. Ceux-ci sont généralement transitoires et ne justifient pas un diagnostic indépendant. Si les symptômes psychotiques persistent au moins 1 jour, il peut etre approprié de porter un diagnostic de Trouble psychotique bref.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 Les troubles psychotiques brefs sont traités d'une manière très compliquée dans la CIM10. Cette dernière propose des critères correspondant à quatre troubles psychotiques brefs spécifiques lesquels diffèrent entre eux par leur symptomatologie (c.-a-cl., avec ou sans symptômes schizophréniques) et leur évolution (c.-à-d., avec ou sans changement rapide à la fois du type et de l'intensité des symptômes psychotiques). De plus, la durée maximum de ces épisodes psychotiques brefs varie en fonction du type de symptômes (c.-à-d., 1 mois pour des symptômes d'allure schizophrénique et 3 mois pour des symptômes essentiellement délirants). En comparaison, le DSM-IV propose un seul ensemble de critères et une durée maximum de 1 mois.



Critères diagnostiques du F23.8x [298.81 Trouble psychotique bref A. Présence d'un (ou plus) des symptômes suivants : (1) (2) (3) (4)

idées délirantes hallucinations discours désorganisé (c.-à-d. coq-à-l'âne fréquents ou incohérence) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

N.-B. : Ne pas inclure un symptôme s'il s'agit d'une maclante de réaction culturellement admise.

B. Au cours d'un épisode, la perturbation persiste au moins 1 jour, mais

moins d'l mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, un Trouble schizoaffectif, ou une Schizophrénie et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale. (suite)

F24 [297.3] Trouble psychotique partagé (Folie à Deux)

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❑ Critères diagnostiques du F23.8x 1298.81 Trouble psychotique bref (suite) Spécification : .81 Avec facteur(s) de stress marqué(s) (psychose réactionnelle brève) : si les symptômes surviennent peu de temps après — et apparemment en réaction à — des événements qui, isolément ou réunis, produiraient un stress marqué chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la même culture. .80 Sans facteurs(s) de stress marqué(e) : si les symptômes psychotiques ne surviennent pas peu de temps après — ou ne sont pas apparemment réactionnels à — des événements qui, isolément ou réunis, produiraient un stress marqué chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la même culture. Avec début lors du post-partum : si les symptômes surviennent dans les 4 semaines du post-partum.

F24 1297.31 Trouble psychotique partagé (Folie à Deux) 2 Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble psychotique partagé (Folie à deux) est la mise en place d'un système délirant, consécutivement à une relation étroite avec une autre personne (parfois appelée I'« inducteur » ou le « cas primaire ») qui, elle, a déjà un Trouble psychotique avec des idées délirantes prononcées (Critère A). Le sujet en vient à partager partiellement ou complètement les croyances délirantes du cas primaire (Critère B). Le délire n'est pas dû à un autre Trouble psychotique (p. ex., Schizophrénie) ou à un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., amphétamines) ou d'une affection médicale générale (p. ex., tumeur cérébrale (Critère C). Le diagnostic le plus fréquent chez le cas primaire est probablement la Schizophrénie, bien que d'autres diagnostics puissent correspondre au Trouble délirant ou au Trouble de l'humeur, avec caractéristiques psychotiques. Le contenu des croyances délirantes partagées peut dépendre du diagnostic chez le cas primaire et peut comporter des idées délirantes relativement bizarres (p. ex., que des rayonnements sont dirigés clans un appartement à partir d'une puissance étrangère hostile, causant une indigestion et de la diarrhée), des idées délirantes congruentes à l'humeur (p. ex., que le cas primaire est sur le point de conclure un contrat cinématographique d'un montant de 2 millions de dollars, ce qui permettra à la famille d'acquérir une maison beaucoup plus vaste avec piscine) ou les idées délirantes non bizarres qui caractérisent le Trouble délirant (p. ex., que le FBI a mis sur écoute le poste de téléphone familial et prend en filature les membres de la 2. En français clans la version originale du DSM-IV

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

famille dès qu'ils sortent). Habituellement, la personne représentant le cas primaire du Trouble psychotique partagé a une position dominante clans la relation et impose peu à peu son système délirant à la seconde personne, plus passive, et initialement non atteinte. Les individus qui finissent par partager des croyances délirantes sont souvent liés par le sang ou le mariage et vivent ensemble depuis longtemps, parfois dans un isolement social relatif. Quand la relation avec le cas primaire est interrompue, les croyances délirantes de l'autre personne vont habituellement diminuer ou disparaître. Bien que les cas les plus couramment rencontrés concernent des relations limitées à deux personnes, le Trouble psychotique partagé peut impliquer un nombre plus important d'individus, tout particulièrement clans le contexte d'une famille où un des parents représente le cas primaire, et où les enfants, parfois à des degrés variables, adoptent les croyances délirantes de ce parent. Les sujets ayant ce trouble cherchent rarement à se faire traiter et les cas secondaires sont habituellement détectés quand le cas primaire est en traitement. Caractéristiques et Troubles associés Hormis les croyances délirantes, le comportement n'est généralement pas étrange ou inhabituel dans le Trouble psychotique partagé. Le handicap est souvent moins sévère chez le sujet atteint du Trouble psychotique partagé que pour le cas primaire. Prévalence On dispose de peu d'informations systématiques sur la préyalence du Trouble psychotique partagé. Ce trouble est rare dans les échantillons cliniques, même si on a prétendu que certains cas étaient méconnus. Des données limitées suggèrent que le Trouble psychotique partagé est légèrement plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Évolution On sait peu de choses sur l'âge de début du Trouble psychotique partagé, mais celuici semble être très variable. En l'absence d'intervention, l'évolution est généralement chronique dans la mesure où ce trouble survient presque toujours dans le cadre de relations de longue durée et résistantes aux changements. En cas de séparation du cas primaire, les convictions délirantes du sujet disparaissent, parfois rapidement et parfois très lentement. Diagnostic diff érentiel Le diagnostic de Trouble psychotique partagé n'est porté que si les idées délirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. Le diagnostic différentiel pose rarement problème dans la mesure où l'existence d'une relation étroite avec le cas primaire et la similitude des idées délirantes se rencontrent uniquement dans le Trouble psychotique partagé. Dans la Schizophrénie, le Trouble délirant, le Trouble schizo-affectif et le Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, soit il n'existe pas de relation étroite avec une personne dominante présentant un Trouble psychotique et partageant des convictions délirantes similaires, soit, s'il existe une relation de ce type, les symptômes psychotiques précèdent généralement la survenue des idées délirantes partagées. Dans

Trouble psychotique dû à une affection médicale générale

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de rares cas, le sujet peut présenter un tableau clinique évoquant un Trouble psychotique partagé, mais les idées délirantes ne disparaissent pas quand le sujet est séparé du cas primaire. Dans ce cas, il est probablement approprié d'envisager le diagnostic d'un autre Trouble psychotique.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 Les définitions de la CIM-10 et du DSM-IV sont similaires. Dans la CIM-10, ce trouble est appelé Trouble délirant induit.



Critères diagnostiques du F24 [297.3] Trouble psychotique partagé A. Survenue d'idées délirantes chez un sujet clans le contexte d'une relation étroite avec une ou plusieurs personnes, ayant déjà des idées délirantes avérées. B. Le contenu des idées délirantes est similaire à celui de la personne ayant déjà ries idées délirantes avérées. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre Trouble psychotique (p. ex., une Schizophrénie) ou un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

Trouble psychotique dû à une affection médicale générale Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles du Trouble psychotique dû à une affection médicale générale sont des hallucinations ou des idées délirantes prononcées qui sont considérées comme dues aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (Critère A). On doit pouvoir mettre en évidence, d'après les antécédents, l'examen physique, ou les examens complémentaires, que les idées délirantes ou les hallucinations sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale (Critère B). La perturbation psychotique ne peut pas être attribuée à un autre trouble mental (c.-à-d. que les symptômes ne représentent pas une réaction psychologique différée à une affection médicale générale sévère, auquel cas le diagnostic de Trouble psychotique bref, avec facteur de stress marqué, serait approprié) (Critère C). On ne porte pas ce diagnostic si l'affection survient exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

(Critère D). En raison des consignes de codage de la CIM-9-CM, on ne porte pas un diagnostic indépendant de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale si les idées délirantes surviennent exclusivement au cours de l'évolution d'une clémence de type Alzheimer ou d'une démence vasculaire ; on porte alors le diagnostic de Démence de type Alzheimer ou de Démence vasculaire avec le sous-type « avec idées délirantes ». Toutes les modalités sensorielles hallucinatoires peuvent se rencontrer (c.-à-d. visuelles, olfactives, gustatives, tactiles ou auditives), mais certains facteurs étiologiques provoquent vokmtiers des phénomènes hallucinatoires spécifiques. Des hallucinations olfactives, en particulier celles qui concernent la perception d'odeurs de caoutchouc brûlé ou d'autres odeurs désagréables, sont très évocatrices d'une épilepsie du lobe temporal. Les hallucinations sont variables, pouvant être simples et peu élaborées ou très complexes et organisées, ceci dépendant des facteurs étiologiques, des circonstances environnantes, de la nature et de la localisation de la lésion affectant le système nerveux central, et de la réaction au handicap. On ne porte généralement pas le diagnostic de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale si le sujet garde une bonne appréhension de la réalité, en dépit des hallucinations et reconnaît que ses expériences perceptives résultent de l'affection médicale générale. Les idées délirantes peuvent comporter des thèmes divers parmi lesquels des thèmes somatiques, mégalomaniaques, mystiques, et, le plus souvent, (le persécution. Dans certains cas, des idées délirantes mystiques sont spécifiquement associées à l'épilepsie du lobe temporal. Les sujets présentant des lésions cérébrales pariétales droites peuvent développer un syndrome de négligence controlatérale qui peut les amener à méconnaître certaines parties de leur corps à un degré délirant. Cependant, dans l'ensemble, les associations entre certaines idées délirantes et des affections médicales générales particulières semblent moins spécifiques que dans le cas des hallucinations. Afin de pouvoir déterminer si l'affection psychotique est due à une affection médicale générale, le clinicien doit d'abord établir la présence d'une affection médicale générale. Ensuite, le clinicien doit démontrer que la perturbation psychotique est liée étiologiquement à l'affection médicale générale par un mécanisme physiologique. Un examen soigneux et complet (le multiples facteurs est nécessaire à l'établissement de ce jugement. Bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour la détermination de l' existence d'une relation étiologique entre l'affection psychotique et l'affection médicale générale, plusieurs arguments permettent de guider le jugement clans ce domaine. Un premier argument est l'existence d'une relation chronologique entre l'installation, l'exacerbation ou la rémission de l'affection médicale générale et celles de l'affection psychotique. Un second argument est l'existence de caractéristiques qui ne sont pas typiques d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., âge de début atypique ou présence d'hallucinations visuelles ou olfactives). Des données de la littérature suggérant la possibilité d'une association directe entre l'affection médicale générale en question et le développement de symptômes psychotiques, peuvent fournir un cadre utile à l'examen d'une situation particulière. En outre, le clinicien doit également s'assurer que la perturbation n'est pas mieux expliquée par un Trouble psychotique primaire, à un Trouble psychotique induit par une substance ou à un autre trouble mental primaire (p. ex., Trouble de l'adaptation). Cette détermination est expliquée plus en détails dans la section « Troubles mentaux dus à une affection médicale générale » (voir p. 209).

Trouble psychotique dû à une affection médicale générale

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Sous-types

L'un des sous-types suivants peut être utilisé pour préciser le tableau symptomatique prédominant. En cas de présence simultanée d'idées délirantes et d'hallucinations, coder celles des deux qui sont au premier plan : F06.2 [293.81] Avec idées délirantes. Ce sous-type est utilisé si des idées délirantes constituent le symptôme prédominant. F06.0 [293.82] Avec hallucinations. Ce sous-type est utilisé si des hallucinations constituent le symptôme prédominant.

Procédures d'enregistrement Pour enregistrer le diagnostic d'un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, le clinicien doit d'abord noter la présence du Trouble psychotique, puis celle de l'affection médicale générale jugée avoir causé la perturbation, et finalement la spécification appropriée indiquant le tableau symptomatique prédominant, ceci sur l'Axe I (p. ex., Trouble psychotique dû à une thyréotoxicose, avec hallucinations). Le code diagnostique de l'Axe I est sélectionné en fonction du sous-type : F06.2 [293.81] pour le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, avec idées délirantes, et E06.0 [293.82] pour le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, avec hallucinations. Le code de la CIM-9-CM de l'affection médicale générale doit également être noté sur l'Axe III (p. ex., E05.9 thyréotoxicose). (Voir l'Annexe G pour la liste (les codes diagnostiques de la CIM-9-CM pour une sélection d'affections médicales générales).

Affections médicales générales associées Diverses affections médicales générales peuvent causer des symptômes psychotiques dont des affections neurologiques (p. ex., néoplasmes, maladie vasculaire cérébrale, maladie de Huntington, sclérose en plaques, épilepsie, lésion ou altération du nerf optique ou du nerf auditif, surdité, migraine, infections du système nerveux central), des affections endocriniennes (p. ex., hyper- et hypothyroïdie, hyper- et hypoparathyroïdie, hyper- ou hypoadrénocorticisme), des affections métaboliques (p. ex., hypoxie, hypercarboxémie, hypoglycémie), déséquilibres hydriques ou électrolytiques, maladies hépatiques ou rénales, et affections auto- immunes avec atteinte du système nerveux central (p. ex., lupus érythémateux disséminé). Les affections neurologiques atteignant les structures sous-corticales du lobe temporal sont plus souvent associées à des idées délirantes. Les données associées de l'examen physique, des examens complémentaires et les modalités de prévalence ou de survenue sont des indicateurs étiologiques de l'affection médicale générale.

Prévalence En raison de la multitude des étiologies médicales sous-jacentes, il est difficile de faire une estimation de la prévalence du Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. D'après les résultats de certaines études, le syndrome est sous-diagnostiqué dans la pratique médicale générale. Des symptômes psychotiques pourraient être présents chez 20 96 des individus présentant un trouble endocrinien non traité, chez 15 %

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

de sujets présentant un lupus érythémateux systématisé. et chez 40 `,Y) ou plus de sujets présentant une épilepsie du lobe temporal.

Évolution Le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale peut constituer un état isolé transitoire ou il peut être récurrent, variant en fonction des exacerbations et des rémissions de l'affection médicale générale sous-jacente. Les symptômes psychotiques disparaissent souvent suite au traitement de l'affection médicale générale sous-jacente, mais cela n'est pas toujours le cas, et des symptômes psychotiques peuvent persister pendant longtemps après l'événement médical qui les a causés (p. ex., Trouble psychotique secondaire à une Lésion cérébrale localisée).

Diagnostic différentiel Des hallucinations et des idées délirantes surviennent fréquemment dans le contexte d'un delirium ; cependant, un diagnostic indépendant de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale n'est pas porté si l'affection survient exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium. En revanche, on peut faire un diagnostic de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, en plus d'un diagnostic de démence, si les symptômes psychotiques sont une conséquence étiologique directe du processus pathologique à l'origine de la démence. En raisons des règles de codage de la CIM-9CM, on fait une exception sur ce point quand des idées délirantes se développent exclusivement au cours de l'évolution d'une Démence vasculaire. Dans ce cas, on fait un diagnostic de Démence vasculaire, avec le sous-type « avec idées délirantes » et on ne porte pas un diagnostic indépendant de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. Si le tableau clinique comporte un mélange de différents types de symptômes (p. ex., psychotiques et anxieux), le diagnostic est généralement celui d'un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale car dans de tels cas, les symptômes psychotiques sont typiquement au premier plan du tableau clinique. Si on peut mettre en évidence l'utilisation récente ou prolongée d'une substance (dont les médicaments à effet psychoactif), le sevrage d'une substance, ou l'exposition à un toxique (p. ex., intoxication au LSD, sevrage d'alcool), un Trouble psychotique induit par une substance doit être envisagé. Il peut être utile de réaliser un screening toxicologique urinaire ou sanguin ou toute autre investigation complémentaire appropriée. Les symptômes qui surviennent pendant ou peu de temps après (c.-à-d. dans les 4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou un Sevrage à une substance ou après l'utilisation d'un médicament, peuvent être particulièrement évocateurs d'un Trouble psychotique induit par une substance, en fonction du caractère, de la durée de l'utilisation de la substance ou de la quantité utilisée. Si le clinicien a établi que l'affection est due à la fois à une affection médicale générale et à l'utilisation d'une substance, les cieux diagnostics (c.-à-d. Trouble psychotique dû à une affection médicale générale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent être posés. Le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale doit être distingué d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., Schizophrénie, Trouble délirant, Trouble schizo-affectif) ou d'un Trouble de l'humeur primaire avec caractéristiques psychotiques. Dans les troubles psychotiques primaires et les Troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, on ne peut pas démontrer l'existence de mécanismes physiologiques spécifiques et directement causals associés à l'affection médicale géné-

Trouble psychotique dû à une affection médicale générale

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rale. Lin âge de début tardif (p. ex., une première apparition d'idées délirantes chez un sujet de plus de 35 ans) et l'absence d'antécédents personnels ou familiaux de Schizophrénie ou de Trouble délirant suggèrent la nécessité d'un examen approfondi afin d'éliminer le diagnostic de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. Les hallucinations auditives impliquant des voix émettant des phrases complexes sont plutôt caractéristiques de la Schizophrénie que du Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. D'autres types d'hallucinations (p. ex., visuelles, olfactives) sont souvent indicatifs d'un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale ou d'un Trouble psychotique induit par une substance. On porte le diagnostic de Trouble psychotique non spécifié quand le clinicien ne peut pas déterminer si l'affection psychotique est primaire, induite par une substance, ou due à une affection médicale générale. Des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques peuvent survenir chez des sujets indemnes de trouble mental, mais elles apparaissent uniquement pendant l'endormissement ou le réveil.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 Dans la CIM-10, ce trouble est qualifié soit d'État hallucinatoire organique. soit de Trouble délirant organique, selon le type de symptômes présentés.



Critères diagnostiques du F06.x 1293.xxl Trouble psychotique dû à... [indigner l'affection médicale générale] A. Hallucinations ou idées délirantes au premier plan B. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires, d'une affection médicale générale dont la perturbation est la conséquence physiologique directe. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental. D. La perturbation ne survient pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un delirium.

Code fondé sur le symptôme prédominant : .2 Avec idées délirantes : si des idées délirantes sont le symptôme

prédominant

.0 Avec hallucinations : si des hallucinations sont le symptôme

prédominant

Note de codage : Indure le nom de l'affection médicale générale sur l'Axe I. p. ex., F06.2 [293.81] Trouble psychotique dû à un cancer du poumon, avec idées délirantes; coder aussi l'affection médicale générale sur l'Axe III. (Voir l'Annexe G pour les codes.) Note de codage : Si les idées délirantes font partie d'une Démence vasculaire, indiquer les idées délirantes en codant le sous-type approprié, p. ex., F01.xl 1290.421 Démence vasculaire, avec idées délirantes.

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

Flx.5 Trouble psychotique induit par une substance Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles du Trouble psychotique induit par une substance sont des hallucinations ou des idées délirantes prononcées (Critère A) qui sont jugées être dues aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à un toxique (Critère B). On n'inclura pas ici des hallucinations dans le cas où le sujet réalise qu'elles sont induites par une substance et on fera alors un diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance en l'accompagnant de la spécification « avec perturbations des perceptions ». L'affection ne doit pas pouvoir être attribuée à un Trouble psychotique qui n'est pas induit par une substance (Critère C). On ne porte pas ce diagnostic si les symptômes psychotiques surviennent exclusivement au cours de l'évolution d'un delirium (Critère D). On fera ce diagnostic plutôt que celui d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance seulement si les symptômes psychotiques excèdent ceux qui sont généralement associés au syndrome d'intoxication ou de sevrage et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique. Se reporter à la p. 207 pour une discussion plus détaillée des Troubles liés à une substance. On distingue un Trouble psychotique induit par une substance d'un Trouble psychotique primaire en étudiant le mode de début, l'évolution et d'autres facteurs. Pour les substances donnant lieu à abus, on doit mettre en évidence l'existence d'une Dépendance, d'un Abus, d'une intoxication ou d'un sevrage d'après les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires. Les Troubles psychotiques induits par une substance surviennent exclusivement en association à des états d'intoxication ou de sevrage, mais ils peuvent persister pendant des semaines, alors que les Troubles psychotiques primaires peuvent précéder le début de l'utilisation de la substance ou peuvent survenir pendant des périodes d'abstinence prolongée. Une fois qu'ils ont été initiés, les symptômes psychotiques peuvent persister aussi longtemps que la substance continue à être utilisée. Comme le syndrome de sevrage à certaines substances peut être relativement différé, l'installation des symptômes psychotiques peut survenir jusqu'à 4 semaines après l'interruption de l'utilisation de la substance. Un autre argument est la présence de caractéristiques non typiques d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., âge de début atypique ou évolution atypique). Par exemple, l'apparition de novo d'idées délirantes chez un sujet de plus de 35 ans sans antécédents connus de Trouble psychotique primaire doit faire évoquer au clinicien la possibilité (l'un Trouble psychotique induit par une substance. Des antécédents de Trouble psychotique primaire n'éliminent pas forcément la possibilité d'un trouble psychotique induit par une substance. On a suggéré que 9/10 des hallucinations non auditives résulteraient d'un Trouble psychotique induit par une substance ou d'un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. Inversement, les facteurs qui suggèrent que les symptômes psychotiques sont mieux expliqués par un Trouble psychotique primaire incluent : la persistance des symptômes psychotiques pendant une période de temps conséquente (c.-à-d. un mois ou plus) après la fin de l'Intoxication par une substance Ou le Sevrage aigu d'une substance ; le développement de symptômes qui excèdent largement ce à quoi on pourrait s'attendre étant donné le type de substance utilisée, ou la quantité ou la durée de son utilisation, ou des antécédents de Troubles psychotiques

Flx.5 Trouble psychotique induit par une substance

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primaires récurrents. D'autres causes de symptômes psychotiques doivent être envisagées, même chez une personne en état d'intoxication ou de sevrage, car les problèmes d'utilisation de substance ne sont pas rares chez les personnes présentant des Troubles psychotiques (présumés être) non induits par des substances.

Sous-types et spécifications L'un des sous-types suivants peut être utilisé pour préciser le tableau symptomatique prédominant. En cas de présence simultanée d'idées délirantes et d'hallucinations, coder celles des deux qui sont au premier plan. Avec idées délirantes. Ce sous-type est utilisé si des idées délirantes constituent le symptôme prédominant. Avec hallucinations. Ce sous-type est utilisé si des hallucinations constituent le symptôme prédominant. Le contexte dans lequel se développent les symptômes psychotiques peut être précisé en utilisant les spécifications indiquées ci-dessous : Avec début pendant une intoxication. Cette spécification doit être utilisée si les critères d'une intoxication par la substance sont remplis et si les symptômes se développent au cours d'un syndrome d'intoxication. Avec début pendant un sevrage. Cette spécification doit être utilisée si les critères du sevrage de la substance sont remplis et si les symptômes se développent pendant ou peu de temps après un syndrome de sevrage.

Procédures d'enregistrement Le nom du Trouble psychotique induit par une substance commence par la substance spécifique (p. ex., cocaïne, méthylphénidate, dexaméthasone) qui est présumée être à l'origine des symptômes psychotiques. Le code diagnostique est sélectionné à partir de la liste des classes de substances figurant dans le tableau des critères. Dans le cas de substances qui ne peuvent figurer dans aucune classe (p. ex., dexaméthasone), le code correspondant à « Autre substance » devra être utilisé. Par ailleurs, pour les médicaments prescrits à des doses thérapeutiques, le médicament spécifique peut être noté sur l'Axe I à l'aide du code E approprié (voir l'Annexe G). Le codage de chacun des Troubles psychotiques induits par des substances spécifiques dépend de la prédominance des idées délirantes ou des hallucinations clans le tableau clinique : F1x.51 [292.11] pour « avec idées délirantes » et Flx.52 [292.12] pour avec hallucinations, à l'exception de l'alcool, pour lequel le code est F10.51 [291.5] pour « avec idées délirantes » et F10.02 [291.3] pour « avec hallucinations ». Le nom du Trouble (p. ex., Trouble psychotique induit par la cocaïne ; trouble psychotique induit par le méthvlphrénidate) est suivi du sous-type précisant le contexte clans lequel les symptômes se sont développés (p. ex., F1451 [292.11] Trouble psychotique induit par la Cocaïne, avec idées délirantes, avec début pendant l'intoxication ; F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la Phencyclidine, avec hallucinations, avec début pendant l'intoxication). Quand on estime que plus d'une substance joue un rôle significatif dans le développement des symptômes psychotiques, chacune d'entre elles doit être inscrite séparément. Quand on estime que le facteur étiologique est une substance, mais qu'on ignore de quelle substance ou classe de substance spécifique il s'agit, on peut utiliser la catégorie F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance inconnue,

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Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

avec idées délirantes ou F19.52 [292.12j Trouble psychotique induit par une substance inconnue, avec hallucinations.

Substances spécifiques La survenue de Troubles psychotiques peut être associée à une intoxication par les classes de substances suivantes : alcool ; amphétamines et substances amphétaminiques ; cannabis ; cocaïne ; hallucinogènes ; solvants volatils ; Opiacés (mépéridine) ; phencyclidine et substances similaires ; sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; et autres substances ou substances inconnues. La survenue de troubles psychotiques peut être associée à un sevrage des classes de substances suivantes : alcool ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et d'autres substances ou substances inconnues. Le déclenchement du trouble peut varier considérablement selon la substance. Par exemple, le fait de fumer une forte dose de cocaïne peut déclencher une psychose en quelques minutes, alors que des jours ou des semaines d'utilisation de fortes doses d'alcool ou de sédatifs peuvent être nécessaires au déclenchement d'une psychose. Toutes les modalités hallucinatoires peuvent se rencontrer mais, sauf au cours du delirium, il s'agit habituellement d'hallucinations auditives. Le Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations, ne survient habituellement qu'après une ingestion d'alcool massive et prolongée chez des sujets qui présentent apparemment une Dépendance à l'alcool. Les hallucinations auditives consistent habituellement en des voix. Les Troubles psychotiques induits par une intoxication par les amphétamines ou la cocaïne partagent des caractéristiques cliniques similaires. Des idées délirantes de persécution peuvent se développer rapidement peu de temps après l'utilisation d'amphétamines ou de sympathomimétiques d'action équivalente. Une distorsion du schéma corporel et une perception erronée des visages peuvent se rencontrer. Le fait d'halluciner des insectes ou de la vermine qui rampent sur ou dans la peau (formication) peut conduite à un comportement de grattage et à des excoriations cutanées extensives. Le Trouble psychotique induit par le cannabis peut se développer peu de temps après l'utilisation à fortes doses du cannabis et comporte généralement des idées délirantes de persécution. Ce trouble est apparemment rare. On peut rencontrer une anxiété marquée, une labilité émotionnelle, une dépersonnalisation, et une amnésie consécutive à l'épisode. Ce trouble rétrocède généralement en une journée, mais peut dans certains cas persister quelques jours. Les Troubles psychotiques induits par des substances peuvent, dans certains cas, mettre du temps à rétrocéder après le retrait de l'agent responsable. On a rapporté que des agents tels que les amphétamines, la phencyclidine et la cocaïne pourraient déclencher des états psychotiques temporaires qui peuvent parfois persister pendant des semaines ou davantage malgré le retrait de l'agent en cause et un traitement neuroleptique. Ces états peuvent être initialement difficiles à distinguer de Troubles psychotiques non induits par des substances. On a rapporté que certains médicaments pouvaient déclencher des symptômes psychotiques. Parmi ceux-ci, on compte les anesthésiques et analgésiques, les agents anticholinergiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les médicaments antihvpertenseurs et à visée cardio-vasculaire, les antibiotiques, les antiparkinsoniens, les agents chimiothérapeutiques (p. ex., cyclosporine et procarbazine), les corticostéroïdes, les médicaments à visée gastro-intestinale, les mpiwelaxants, les antiinflammatoires non stéroïdiens, d'autres médicaments disponibles sans prescription (p. ex., phényléphrine et pseudo-ephédrine), les antidépresseurs et le disulfiram. On a

Flx.S Trouble psychotique induit par une substance

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rapporté que des toxiques divers pouvaient induire des symptômes psychotiques, dont les anticholinestérases, les insecticides organophosphorés, les gaz neurotoxiques, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone, et des substances volatiles telles que l'essence ou la peinture.

Diagnostic différentiel On fera un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance plutôt qu'un diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage à une substance seulement si on estime que les symptômes psychotiques excèdent ceux qui sont généralement associés au syndrome d'intoxication ou de sevrage et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier une prise en charge clinique indépendante. Les sujets intoxiqués par des stimulants, le cannabis, la mépéridine (opiacé) ou la phencyclidine ou même ceux qui font un sevrage d'alcool ou de sédatifs peuvent éprouver une altération de leurs perceptions (scintillements lumineux, sons, illusions visuelles) qu'ils reconnaissent comme des effets de ces drogues. Si l'appréhension de la réalité reste intacte en ce qui concerne ces expériences (c.-à-d. que la personne reconnaît que la perception est induite par la substance, n'y adhère pas et n'agit pas en fonction d'elle), le diagnostic ne sera pas celui d'un Trouble psychotique induit par une substance. Dans ce cas, on portera le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage à une substance, avec perturbation des perceptions (p. ex., Intoxication par la cocaïne, avec perturbation des perceptions). Les hallucinations à type de « flashback » qui peuvent survenir longtemps après l'utilisation d'hallucinogènes font porter le diagnostic de Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (voir p. 293). De plus, si les symptômes psychotiques induits par une substance surviennent exclusivement au cours de l'évolution d'un Delirium comme c'est le cas dans certaines formes sévères de Sevrage d'alcool, les symptômes psychotiques sont considérés comme une caractéristique associée du delirium et ne font pas porter un diagnostic indépendant. On distingue un "Yrouble psychotique induit par une substance d'un Trouble psychotique primaire par le fait qu'on estime qu'une substance est liée étiologiquement aux symptômes (voir p. 392). Un Trouble psychotique induit par une substance dû à un traitement prescrit pour une affection médicale générale doit débuter alors que la personne prend le médicament (ou au cours d'un sevrage, s'il existe un syndrome de sevrage associé au médicament). Une fois que le traitement est interrompu, les symptômes psychotiques vont généralement rétrocéder en quelques jours ou en plusieurs semaines (selon la demi-vie de la substance et la présence d'un syndrome de sevrage). Si les symptômes persistent au-delà de 4 semaines, on doit envisager d'autres causes de symptômes psychotiques. Comme les sujets atteints d'affections médicales générales prennent souvent des médicaments pour traiter ces affections, le clinicien doit envisager la possibilité que les symptômes psychotiques soient causés par les conséquences physiologiques de l'affection médicale générale plutôt que par le médicament, auquel cas, le diagnostic sera celui de Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. Un tel jugement sera souvent fondé principalement sur les antécédents. A certains moments, un changement du traitement de l'affection médicale générale (p. ex., substitution ou interruption d'un médicament) peut être nécessaire afin de déterminer empiriquement chez la personne concernée si le médicament est l'agent causal. Si le clinicien a pu établir que l'affection était due à la fois à une affection médicale générale et à l'utilisation

396 Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

d'une substance, les deux diagnostics (c.-à-d., Trouble psychotique dû à une affection médicale générale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent être portés. Si on ne dispose pas de données suffisantes pour déterminer si les symptômes psychotiques sont dus à une substance (v compris un médicament) ou à une affection médicale générale ou s'ils sont primaires (c.-à-d. dus ni à une substance ni à une affection médicale générale), le diagnostic de Trouble psychotique non spécifié sera indiqué.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 Dans la C1M-10, cette catégorie est subdivisée en deux : Flx.5 (Trouble psychotique lié à l'utilisation d'une substance psychoactive) si les symptômes psychotiques débutent dans les 2 semaines qui suivent l'utilisation d'une substance, et Flx.75 (Trouble psychotique à début tardif lié à l'utilisation d'une substance psychoactive) si les symptômes psychotiques surviennent plus de 2 semaines mais pas plus de 6 semaines après l'utilisation d'une substance. D'après les Critères Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 la durée de Flx.5 ne doit pas, par ailleurs, dépasser 6 mois.



F lx.5 Critères diagnostiques du Trouble psychotique induit par une substance A. Hallucinations ou idées délirantes au premier plan. N. B. : ne pas tenir compte d'hallucinations dont le sujet est conscient qu'elles sont induites par une substance. -

B. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires, soit de (1), soit de (2) : (1) les symptômes du Critère A sont apparus pendant une Intoxication ou un Sevrage à une substance, ou dans le mois qui a suivi (2) la prise d'un médicament est liée étiologiquement a l'affection C. L'affection n'est pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance. Les manifestations suivantes peuvent permettre de mettre en évidence que les symptômes sont attribuables à un Trouble psychotique non induit par une substance : les symptômes précèdent le début de la prise rie substance (ou de la prise de médicament) ; les symptômes persistent pendant une période de temps conséquente (c.-à-d. environ un mois) après la fin d'un sevrage aigu ou d'une intoxication sévère, ou dépassent largement ce à quoi on aurait pu s'attendre étant donné le type de substance, la quantité prise ou la durée d'utilisation ; ou d'autres éléments probants suggèrent l'existence indépendante d'un Trouble psychotique non induit par une substance (p. ex., des antécédents d'épisodes récurrents non liés à une substance). (suite)

F29 [298.9] Trouble psychotique non spécifié

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❑ F lx.5 Critères diagnostiques du Trouble psychotique induit par une substance (write) D. L'affection ne survient pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un delirium. N. - B. : On doit faire ce diagnostic et non celui d'une Intoxication par une substance Ou d'un Sevrage à une substance uniquement quand les symptômes excèdent ceux qui sont généralement associés à une intoxication ou un syndrome de sevrage et quand ils sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique.

codage du Trouble psychotique induit par une substance spécifique :

(F10.51 [291.5] Alcool, avec idées délirantes ; F10.52 [291.3] Alcool, avec hallucinations ; F15.51 [292.11] Amphétamine (ou substance amphétaminique), avec idées délirantes ; F15.52 [292,12] Amphétamine (ou substance amphétaminique), avec hallucinations ; F12.51 [292.11] Cannabis, avec idées délirantes ; F12.52 [292.12] Cannabis, avec hallucinations ; F14.51 [292.11] Cocaïne, avec idées délirantes ; F14.52 [292.12] Cocaïne, avec hallucinations ; F16.51 [292.11] Hallucinogènes, avec idées délirantes ; F16.52 [292.12] Hallucinogènes, avec hallucinations ; F18.51 [292.11] Solvants volatils, avec idées délirantes ; F18.52 [292.12] Solvants volatils, avec hallucinations ; F11.51 [292.11] Opiacés, avec idées délirantes ; F11.52 [292.12] Opiacés, avec hallucinations ; F19.51 [292.11] Phencyclicline (ou substance similaire), avec idées délirantes ; F19.52 [292.12] Phencyclicline (ou substance similaire), avec hallucinations ; F13.51 [292.11] Sédatifs, Hypnotiques ou Anxiolytiques, avec idées délirantes ; F13.52 [292.12] Sédatifs, Hypnotiques ou Anxiolytiques, avec hallucinations ; F19.51 [292.11] Autre substance (ou substance inconnue), avec idées délirantes ; F19.52 [292.12] Autre substance (ou substance inconnue), avec hallucinations) Spécifier le mode de survenue (vérifier s'il s'applique à la substance consi-

dérée en consultant le tableau de la page 209) : Avec début pendant l'intoxication : répond aux critères d'une intoxication à la substance et les symptômes sont apparus pendant l'intoxication. Avec début pendant le sevrage : répond aux critères d'un sevrage à la substance et les symptômes sont apparus pendant le syndrome de sevrage ou peu de temps après.

F29 1298.91 Trouble psychotique non spécifié Cette catégorie inclut une symptomatologie psychotique (p. ex., idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique) pour laquelle on manque d'informations adéquates pour porter un diagnostic spécifique ou pour laquelle on dispose d'informations contradictoires, ou inclut

398

Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques

des troubles avec des symptômes psychotiques qui ne répondent aux critères d'aucun Trouble psychotique spécifique. Par exemple : 1. Une psychose du post-partum qui ne répond pas aux critères d'un Trouble de l'humeur, avec caractéristiques psychotiques, d'un Trouble psychotique bref, d'un Trouble psychotique dû à une affection médicale générale ou d'un Trouble psychotique induit par une substance. 2. Des symptômes psychotiques qui Ont persisté moins d'l mois, mais qui ne se sont pas encore amendés, si bien que les critères du Trouble psychotique bref ne sont pas remplis. 3. Hallucinations auditives persistantes en l'absence de toute autre caractéristique. 4. Idées délirantes persistantes non bizarres avec des périodes d'épisodes thymiques intercurrents qui ont été présentes pendant une partie conséquente de la perturbation délirante. 5. Situation dans laquelle le clinicien a conclu à la présence d'un Trouble psychotique mais où il est incapable de déterminer si celui-ci est primaire, dû à une affection médicale générale ou induit par une substance.

Troubles de l'humeur

L

a section des Troubles de l'humeur comprend des troubles dont la caractéristique principale est une perturbation de l'humeur. La section est divisée en trois parties. La première partie décrit les épisodes thymiques (Épisode dépressif majeur, Épisode maniaque, Épisode mixte et Épisode hypomaniaque) qui sont présentés à part, au début de cette section pour faciliter le diagnostic des différents troubles de l'humeur. Il n'existe pas de code spécifique à ces épisodes qui ne peuvent être diagnostiqués comme des entités autonomes ; cependant ce sont les éléments qui sont utilisés pour construire les diagnostics des troubles. La deuxième partie décrit les Troubles de l'humeur (p. ex., Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique , Trouble bipolaire I). La présence ou l'absence d'un épisode thymique décrit dans la première partie de la section fait partie des critères requis pour la plupart des troubles de l'humeur. La troisième partie comprend les spécifications décrivant l'épisode thymique le plus récent ou l'évolution des épisodes récurrents. Les Troubles de l'humeur sont divisés en Troubles dépressifs (« dépression unipolaire »), Troubles bipolaires et deux troubles fondés sur une étiologie : Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale et Trouble de l'humeur induit par une substance. Les Troubles dépressifs (c.-à-d. Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique et Trouble dépressif non spécifié) se distinguent des Troubles bipolaires par l'absence d'antécédents d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque. Les Troubles bipolaires (c.-à-d . Trouble bipolaire I, Trouble bipolaire II, Trouble cyclothymique et Trouble bipolaire non spécifié) comportent la présence (ou des antécédents) d'Épisodes maniaques, d'Épisodes mixtes ou d'Épisodes hypomaniaques accompagnés habituellement de la présence ou d'antécédents d'Épisodes dépressifs majeurs. Le Trouble dépressif majeur est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs ( c.-à-d . une humeur dépressive ou une perte d'intérêt pendant au moins deux semaines associée à au moins quatre autres symptômes de dépression). Le Trouble dysthymique est caractérisé par une humeur dépressive présente la majeure partie du temps pendant au moins deux ans, associée à des symptômes dépressifs qui ne remplissent pas les critères d'un Épisode dépressif majeur. Le Trouble dépressif non spécifié a été introduit afin de pouvoir coder des troubles de caractère dépressif qui ne répondent pas aux critères de Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique , Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive ou Trouble de l'adaptation avec humeur mixte anxieuse et dépressive (ou des symptômes dépressifs pour lesquels l'information est inappropriée ou contradictoire). Le Trouble bipolaire I est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagnés d'Épisodes dépressifs majeurs. Le Trouble bipolaire II est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs accompagnés par au moins un Épisode hypomaniaque.

400 Troubles de l'humeur

Le Trouble cyclothymique est caractérisé par de nombreuses périodes d'hypomanie ne répondant pas aux critères d'un Épisode maniaque et de nombreuses périodes dépressives ne remplissant pas les critères d'un Épisode dépressif majeur pendant une période d'au moins cieux ans. Le Trouble bipolaire non spécifié a été introduit afin de pouvoir coder des troubles avec caractéristiques bipolaires qui ne répondent aux critères d'aucun Trouble bipolaire spécifique déjà défini dans cette section (ou des symptômes bipolaires pour lesquels l'information est inappropriée ou contradictoire). Le Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale est caractérisé par une perturbation thymique marquée persistante évaluée comme étant la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Le Trouble de l'humeur induit par une substance est caractérisé par une modification marquée et persistante de l'humeur jugée comme étant la conséquence physiologique directe d'une substance donnant lieu à abus, d'un médicament, d'un autre traitement somatique de l'état dépressif ou de l'exposition à un toxique. Le Trouble de l'humeur non spécifié a été introduit afin de pouvoir coder des troubles comportant des symptômes thymiques qui ne répondent à aucun des troubles de l'humeur spécifiques et pour lesquels il est difficile de choisir entre Trouble dépressif non spécifié et Trouble bipolaire non spécifié (p. ex., crise d'agitation). Les spécifications décrites dans la troisième partie de la section sont destinées à augmenter la spécificité diagnostique, à créer des sous-groupes plus homogènes, à aider au choix thérapeutique et à améliorer les prévisions pronostiques. Certaines spécifications décrivent l'épisode thymique actuel (ou le plus récent) (c.-à-(1. sévérité/psychotique/ en rémission) tandis que d'autres décrivent les caractéristiques de l'épisode actuel (ou de l'épisode le plus récent si l'épisode actuel est en rémission partielle ou complète), (c.à-d. chronique avec caractéristiques catatoniques, avec caractéristiques mélancoliques, avec caractéristiques atypiques, avec début lors du post-partum). Le tableau 1 (p. 472) indique les spécifications de l'épisode correspondant à chaque trouble dépressif codable. D'autres spécifications décrivent l'évolution des épisodes thymiques récurrents (c.-à-d. spécifications de l'évolution longitudinale, avec caractère saisonnier, avec cycles rapides). Le tableau 2 (p. 488) indique pour l'évolution quelles spécifications correspondent à chacun des troubles de l'humeur codable. Les spécifications qui indiquent la sévérité, la rémission et les caractéristiques psychotiques, peuvent être codées au niveau du cinquième chiffre du code diagnostique pour la plupart des troubles de l'humeur. Les autres spécifications ne peuvent être codées. La section des troubles de l'humeur est organisée de la façon suivante : • Épisodes thymiques

Épisode dépressif majeur (p. 403) Épisode maniaque (p. 412) Épisode mixte (p. 418) Épisode hypomaniaque (p. 421) • Troubles dépressifs F3x.x [296.xx] Trouble dépressif majeur (p. 426)

F34.1 [300.4] Trouble dysthymique (p. 435) F32.9 [311] Trouble dépressif non spécifié (p. 440) • Troubles bipolaires F3x.x p96.xx J Trouble bipolaire I (p. 441)

Troubles de l'humeur 401

F31.8[296.89[Trouble bipolaire II (p. 452) F34.0 [301.13] Trouble cyclothymique ( p. 458) F31.9 [296.80[Trouble bipolaire non spécifié (p. 461) • Autres troubles de l'humeur F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur dû a...

(indiquer l'affection médicale générale) (p. 461) Flx.8 [ 29x. )0]Trouble de l'humeur induit par une substance (p. 466) F39[296.90]Trouble de l'humeur non spécifié (p. 471)

• Spécifications décrivant la forme clinique de l'épisode thymique actuel (ou du plus récent)

léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques, sévère avec caractéristiques psychotiques, en rémission partielle, en rémission complète (pour l'Épisode dépressif majeur, p. 473 ; pour l'Épisode maniaque, p. 475 ; pour l'Épisode mixte, p. 477) • Spécifications décrivant les caractéristiques de l'épisode actuel (ou du plus récent si l'épisode actuel est en rémission partielle ou complète)

chronique (p. 479) avec caractéristiques catatoniques (p. 480) avec caractéristiques mélancoliques (p. 482) avec caractéristiques atypiques (p. 483) avec début lors du post-partum (p. 485) • Spécifications décrivant l'évolution des épisodes récurrents Spécifications de l'évolution longitudinale (avec et sans guérison intercurrente) (p. 487)

avec caractère saisonnier (p. 489) avec cycles rapides (p. 490)

Procédures d'enregistrement pour le Trouble dépressif majeur et les Troubles bipolaire I et bipolaire II1 Choisir les codes diagnostiques. Les codes diagnostiques sont choisis comme suit : Pour le Trouble dépressif majeur :

1. Les trois premiers chiffres (ou caractères) sont F3x. [296]. 2. Le quatrième chiffre est ou bien 2 (s'il existe uniquement un Épisode dépressif majeur isolé), ou bien 3 (en présence d'Épisodes dépressifs majeurs récurrents). 3. Le cinquième chiffre précise si tous les critères de l'Épisode dépressif majeur sont remplis, le niveau de sévérité comme suit : 1 pour Sévérité légère, 2 pour Sévérité moyenne, 3 pour Sévère sans caractéristiques psychotiques, 4 pour Sévère avec caractéristiques psychotiques. Si tous les critères pour un Épisode dépressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le cinquième chiffre indique 1. Les codes du DSM-IV-TR (CIM-9-MC) et ceux de la CIM-10 sont distincts (voir r). 24). Les détails figurant ci-dessous concernent le codage selon la CEM-9-MC

402 Troubles de l'humeur

le statut clinique actuel du Trouble dépressif majeur comme suit : 5 pour En rémission partielle, 6 pour En rémission complète. Si le niveau de sévérité ou le statut clinique actuel n'est pas spécifié, on code 0 pour le cinquième chiffre. Pour le Trouble bipolaire I, Episode maniaque isolé :

1. Les trois premiers chiffres (ou caractères) sont aussi F30 [296]. 2. Le quatrième chiffre est 1 en cas d'Épisode maniaque isole. Pour les Épisodes récurrents, le quatrième chiffre précise la nature de l'épisode actuel (ou, si le Trouble bipolaire 1 est actuellement en rémission partielle ou complète, la nature de l'épisode le plus récent) comme suit : 4 si l'épisode actuel ou le plus récent est un Épisode hypomaniaque ou un Épisode maniaque, 6 si c'est un Épisode mixte, 5 si c'est un Épisode dépressif majeur et 7 si l'épisode actuel ou le plus récent est Non spécifié. 3. Le cinquième chiffre (excepté pour le Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent hypomaniaque et Épisode le plus récent non spécifié) précise la sévérité de l'épisode actuel si tous les critères sont remplis pour un Épisode Maniaque, un Épisode mixte ou un Épisode dépressif majeur, comme suit : 1 pour Sévérité légère, 2 pour Sévérité moyenne, 3 pour Sévère sans caractéristiques psychotiques et 4 pour Sévère avec caractéristiques psychotiques. Si tous les critères ne sont pas remplis pour un Épisode Maniaque, un Épisode mixte ou un Épisode dépressif majeur, le cinquième chiffre précise la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I comme suit : 5 pour En rémission partielle et 6 pour En rémission complète. Si le niveau de sévérité ou le statut clinique actuel n'est pas spécifié, on code 0 pour le cinquième chiffre. Pour le Trouble bipolaire. Épisode le plus récent non spécifié, il n'y a pas de cinquième chiffre. Pour le Trouble bipolaire II, le code diagnostique est 296.89. Enregistrement du nom du diagnostic. Lorsque l'on enregistre le nom du diagnostic, les termes sont toujours présentés dans l'ordre suivant :

1. Nom du trouble (p. ex., Trouble dépressif majeur, Trouble bipolaire). 2. Spécifications codées au niveau du quatrième chiffre (p. ex., Récurrent, Épisode le plus récent maniaque).

3. Spécifications codées au niveau du cinquième chiffre (p. ex., Léger, Sévère avec caractéristiques psychotiques, En rémission partielle). 4. L'ensemble des spécifications (sans codes) se rapportant à l'épisode actuel ou l'épisode le plus récent (p. ex. Avec caractéristiques mélancoliques, Avec début lors du post-partum). 5. L'ensemble des spécifications (sans codes) se rapportant à l'évolution des Épisodes récurrents (p. ex., Avec caractère saisonnier, Avec cycles rapides). Les exemples suivants illustrent la façon d'enregistrer un diagnostic de trouble de l'humeur avec ses spécifications : • F33.1(296.32] Trouble dépressif majeur, Récurrent, de Sévérité moyenne, Avec caractéristiques atypiques, Avec caractère saisonnier, Avec guérison intercurrente complète.

Épisodes thymiques 403

• F31.5[296.54] Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent dépressif, Sévère avec caractéristiques psychotiques, Avec caractéristiques mélancoliques, Avec cycles rapides.

Épisodes thymiques Épisode dépressif majeur Caractéristiques de l'épisode La caractéristique essentielle de l'Épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut être plutôt irritable que triste. Le sujet doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires compris dans la liste suivante : changement de l'appétit ou du poids, du sommeil et de l'activité psychomotrice ; réduction de l'énergie ; idées de dévalorisation ou de culpabilité ; difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions ; idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour être pris en compte pour un Épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l'épisode. Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives. L'épisode doit être accompagné d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Lors d'épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d'efforts notablement accrus. Au cours d'un Épisode dépressif majeur, l'humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage ou « au trente sixième dessous » (Critère Al). Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l'entretien (p. ex., en faisant remarquer qu'il/ elle paraît être sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d'un sentiment de « vide », de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la présence d'une humeur dépressive peut être déduite à partir de l'expression faciale et du comportement. Certains sujets mettent l'accent sur des plaintes somatiques (p. ex., souffrance et douleurs corporelles) plutôt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui présentent ou rapportent une irritabilité accrue (p. ex., colère persistante, tendance à répondre aux événements par une crise de colère ou en blâmant les autres ou encore sentiments de frustration démesurés pour des problèmes mineurs). Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, grincheuse peut se développer plutôt qu'une humeur triste ou découragée. On doit faire la différence entre ce tableau clinique et un mode de réaction irritable à la frustration de type « enfant gâté ». La perte d'intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré. Certains sujets rapportent une diminution de leur intérêt pour les loisirs qui ne leur disent plus rien », ou n'éprouvent plus aucun plaisir pour des activités antérieurement considérées comme agréables (Critère A2). Les membres de la famille

404 Troubles de l'humeur

remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables (p. ex., un joueur de golf fanatique qui arrête de jouer ; un enfant qui avait l'habitude de prendre plaisir à jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer). Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur. L'appétit est habituellement diminué et nombreux sont ceux qui rapportent avoir l'i mpression d'être obligés de se forcer pour manger. D'autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent présenter une augmentation de l'appétit et ressentir un désir intense pour certains aliments (p. ex., sucreries et autres hydrates de carbone). Quand les changements d'appétit sont très importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l'enfant, l'impossibilité d'atteindre le poids normal pour l'âge (Critère A3). Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l'Épisode dépressif majeur est l'insomnie (Critère A4). L'insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d. réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l'insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d'endormissement (c.-à-d. difficulté à s'endormir) peut également se produire. Plus rarement, certaines personnes présentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne prolongé ou d'une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la demande de soins. Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d'autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pensée, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de répondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5). L'agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observable par les autres et ne pas représenter seulement un sentiment subjectif. Une diminution de l'énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes (Critère A6). Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rapportée. Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans l'accomplissement des tâches peut être réduite., un individu peut se plaindre que sa toilette et l'habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois plus longtemps que l'habitude. Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité attachés à un Épisode dépressif majeur peuvent s'exprimer par une évaluation négative irréaliste qu'a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7). Fréquemment, ces personnes interprètent à tort des événements neutres ou triviaux comme la preuve d'une déficience personnelle et ont un sentiment exagéré de responsabilité par rapport à des événements fâcheux. Ainsi, un agent immobilier peut développer des idées d'auto-accusation parce qu'il ne réalise pas de vente alors qu'il existe une dépression générale du marché et que d'autres agents sont eux aussi incapables de réaliser des ventes. Le sentiment de dévalorisation et la culpabilité peuvent atteindre une dimension délirante (p. ex., une personne convaincue qu'elle est responsable de la pauvreté clans le monde). A moins d'être délirant, le fait de se reprocher d'être malade ou de ne pas assumer ses responsabilités professionnelles ou interpersonnelles, à cause de la dépression très fréquente, n'est pas considéré comme suffisant pour remplir ce critère. -

Épisode dépressif majeur 405

Beaucoup rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions (Critère AS). Ils peuvent être aisément distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher ceux qui font des études ou ont une activité professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d'assurer leur travail de façon adéquate (p. ex. un programmeur informatique ne peut plus réaliser des tâches complexes qu'il assurait auparavant). Chez l'enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets âgés présentant un Épisode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des signes d'entrée dans la démence (« pseudo-démence »). Quand l'Épisode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement. Cependant, chez certains sujets âgés, un Épisode dépressif majeur peut parfois correspondre au tableau initial d'une clémence irréversible. Les idées de mort, l'idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes (Critère A9). Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux si l'on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider. La fréquence, l'intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables. Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine). Les personnes plus gravement suicidaires peuvent s'être procuré de quoi commettre l'acte suicidaire (p. ex. une corde ou une arme) et peuvent avoir identifié le lieu et le moment où ils seront isolés des autres afin d'accomplir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associés aux tentatives de suicide et qu'ils permettent de repérer un groupe à haut risque, de nombreuses études ont montré qu'il n'était pas possible de prédire avec précision si et quand une tentative de suicide allait être commise par un sujet déprimé. Les motivations pour se suicider peuvent être associées à un désir (le « laisser tomber» devant des obstacles considérés comme insurmontables ou à une intense envie de mettre fin à un état émotionnel atrocement douloureux perçu par la personne comme ne pouvant avoir de fin. On ne fait pas le diagnostic d'Épisode dépressif majeur si les symptômes répondent aux critères d'un Épisode mixte (Critère B). L'Épisode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d'au moins une semaine (les symptômes d'un Épisode maniaque et d'un Épisode dépressif majeur. Le niveau d'altération fonctionnelle associée à l'Épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère C). Si l'altération est sévère le sujet peut perdre toute possibilité de fonctionnement social ou professionnel. Dans des cas extrêmes le sujet peut être incapable de prendre soin de lui même (p. ex. : se nourrir ou s'habiller seul) ou de conserver un minimum d'hygiène [Personnelle. Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en évidence les symptômes d'un Épisode dépressif majeur. Les réponses du sujet peuvent être altérées par des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, une tendance à nier, à sousestimer ou à expliquer autrement les symptômes. D'autres sources d'information peuvent être extrêmement utiles pour éclaircir l'évolution d'un Épisode dépressif majeur actuel ou passé et pour évaluer l'existence d'Épisodes maniaques ou hypomaniaques antérieurs. Les Épisodes dépressifs majeurs pouvant se développer progressivement, une évaluation centrée sur la période la plus sévère de l'épisode

406 Troubles de l'humeur

actuel permet de détecter plus facilement l'existence des symptômes. Évaluer la présence des symptômes d'un Épisode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection médicale générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d'un Épisode dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux d'une affection médicale générale (p. ex., perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d'un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d'Épisode dépressif majeur sauf s'ils sont, à l'évidence, complètement expliqués par l'affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d'Épisode dépressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. À l'inverse, en cas d'infarctus du myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d'un Épisode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences physiologiques d'un infarctus du myocarde. De même, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d'Épisode dépressif majeur les symptômes clairement dus à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l'humeur (p. ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d'un délire d'empoisonnement). Par définition, un Épisode dépressif majeur n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., en cas d'Intoxication par l'alcool ou de Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (p. ex., stéroïdes) ou à l'exposition à une substance toxique. De même l'épisode n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie) (Critère D). Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d'un être cher et ne persistent pas après ces deux mois on considère en général qu'ils font partie du Deuil (voir p. 852) sauf s'ils sont associés à une altération fonctionnelle marquée ou s'ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur (Critère E).

Caractéristiques et troubles associés En cas d'Épisode dépressif majeur les sujets présentent souvent une tendance à pleurer, à broyer du noir, une irritabilité, des ruminations obsessionnelles, une anxiété, des phobies, des préoccupations excessives sur leur santé physique et des douleurs (p. ex., céphalées, douleurs dans les articulations, l'abdomen ou autres). Certains sujets présentent au cours d'un Épisode dépressif majeur des Attaques de panique dont l'allure clinique répond aux critères du Trouble panique. Chez l'enfant, une anxiété de séparation peut apparaître. Certains éprouvent des difficultés dans leurs relations intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficultés sexuelles (p. ex., orgasme chez la femme, difficultés d'érection chez l'homme). Il peut exister des difficultés conjugales (p. ex., divorce), des difficultés professionnelles (p. ex., perte du travail), des difficultés scolaires (p. ex., absentéisme, échec scolaire), un Abus d'alcool ou à d'autres substances ou une augmentation de l'utilisation des services de santé. Les conséquences les plus graves d'un Épisode dépressif majeur sont la tentative de suicide ou le suicide. Le risque suicidaire est particulièrement élevé chez les sujets présentant des caractéristiques psychotiques, des antécédents suicidaires, des antécédents familiaux de suicide ou une Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

Épisode dépressif majeur 407

utilisation simultanée d'une substance. On peut observer une surmortalité associée aux affections médicales générales. Un événement psychosocial traumatisant précède souvent l'Épisode dépressif majeur (p. ex., la mort d'un être cher, une séparation conjugale, un divorce). Une naissance peut précipiter la survenue d'un Épisode dépressif majeur. Dans ce cas la spécification Avec début lors du post-partum est notée (voir p. 485). Examens complémentaires. Aucun examen complémentaire permettant le diagnostic d'Épisode dépressif majeur n'a été identifié. Cependant de nombreux examens complémentaires ne sont pas normaux chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur par rapport à des sujets contrôles. Les mêmes anomalies ont été apparemment retrouvées chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur, que leur Trc soit dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dépendent de l'état du sujet (c.-à-d. sont modifiées par la présence ou l'absence de symptômes dépressifs) ; certaines peuvent cependant précéder le début de l'épisode ou persister après sa rémission. 1.a probabilité d'examens complémentaires anormaux est plus élevée chez les sujets les plus gravement déprimés et chez ceux présentant un épisode avec mélancolie ou avec caractéristiques psychotiques. Parmi les sujets présentant un Épisode dépressif majeur on peut trouver des anomalies de MEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu'à 90 % des patients hospitalisés. Les résultats polysomnographiques les plus fréquemment associés comprennent 1) des troubles de la continuité du sommeil tels qu'une latence d'endormissement prolongée, une augmentation de l'éveil intermittent, un réveil matinal précoce ; 2) une réduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal' avec un décalage de l'activité lente de la première période non paradoxale vers les périodes suivantes ; 3) une diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (c.-à-d. un raccourcissement de la première période de sommeil non paradoxal) ; 4) une augmentation de l'activité phasique des mouvements oculaires rapides (c.-à-d. le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ; 5) l'augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit. Certains résultats montrent que ces anomalies persistent parfois après la rémission clinique ou peuvent précéder le début du premier Épisode dépressif majeur chez ceux qui ont un risque élevé de développer un Trouble de l'humeur (p. ex., apparentés de premier degré à des personnes présentant un Trouble dépressif majeur). La pathophysiologie d'un Épisode dépressif majeur peut impliquer un dérèglement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs et plus particulièrement les systèmes sérotoninergiques, noradrénergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GAI3Aergiques. Il existe aussi des altérations de certains neuropeptides comme les hormones libératrices de corticostimuline (CRH). Chez certains déprimés, des troubles hormonaux ont été observés à type d'augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes (p. ex., augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors du test à la déxaméthasone) et d'émoussement de la réponse de l'hormone de croissance, de l'hormone thyréotrope (TSH) et de la prolactine à différents tests de stimulation. Les études d'imagerie fonctionnelle montrent des altérations du flux 1. : NREM stages : Non Rapid Eyre Movement stages. Les stages du sommeil « Nom-REM » sont habituellement qualifiés en France de sommeil « non-paradoxal ”, le sommeil à mouvements oculaires rapides étant lui, qualifié de sommeil «paradoxal» (N.d.T).

408 Troubles de l'humeur

sanguin cérébral et du métabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux dans les régions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex préfrontal latéral. Les dépressions à début tardif, chez le sujet âgé, sont associées à des altérations de la structure cérébrale telles que des modifications vasculaires péri-ventriculaires. Aucune de ces modifications n'est présente chez toutes les personnes ayant un Épisode dépressif majeur de même qu'aucune de ces anomalies n'est spécifique de la dépression.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe La culture peut influencer l'éprouvé et l'expression des symptômes dépressifs. On peut réduire les erreurs diagnostiques si l'on est attentif aux spécificités ethniques et culturelles des plaintes exprimées au cours d'un Épisode dépressif majeur. La dépression peut ainsi être vécue plutôt en ternies somatiques qu'en termes de tristesse ou de culpabilité dans certaines cultures. L'éprouvé dépressif peut être exprimé principalement à travers des plaintes somatiques, plutôt qu'à travers la tristesse et la culpabilité, concernant les « nerfs » et des céphalées (culture latine et méditerranéenne), une faiblesse, une fatigue, un « déséquilibre » (culture chinoise et asiatique), des problèmes avec le « coeur » (culture moyen orientale) ou le « coeur brisé » (chez les Hopi). Ces types de présentation mêlent les caractéristiques des Troubles dépressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les appréciations concernant la gravité de l'éprouvé dysphorique ou son expression (p. ex., on peut accorder plus d'importance à l'irritabilité qu'à la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expériences culturelles spécifiques (p. ex. : peur d'attirer la malchance ou d'être ensorcelé, sensations de « chaleur dans la tête », sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d'être visité par les morts) avec des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d'un Épisode dépressif majeur Avec caractéristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n'invalide pas systématiquement un symptôme simplement parce qu'il le considère comme « normal » clans une culture donnée. Les symptômes nucléaires de l'Épisode dépressif majeur sont les mêmes chez l'enfant et l'adolescent, bien que certaines données suggèrent que les symptômes caractéristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l'âge. Certains symptômes comme les plaintes somatiques, l'irritabilité ou le retrait social sont particulièrement courants chez l'enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l'hypersomnie, les idées délirantes sont moins courants avant la puberté que chez l'adolescent ou l'adulte. Chez l'enfant prépubère, les Épisodes dépressifs majeurs sont plus fréquemment associés à d'autres troubles mentaux (en particulier Comportement perturbateur, Déficit de l'attention/ hyperactivité et Troubles anxieux) qu'isolés. Chez l'adolescent, les épisodes dépressifs majeurs sont fréquemment associés aux Comportements perturbateurs, au Déficit de l'attention/hyperactivité, aux Troubles anxieux, aux Troubles liés à une substance et aux Troubles du comportement alimentaire. Chez les sujets âgés, les symptômes cognitifs (p. ex., désorientation, troubles de la mémoire et troubles de l'attention) peuvent être particulièrement marqués. Les femmes ont un risque significativement plus important que les hommes de développer un Épisode dépressif majeur à un moment quelconque de leur vie, avec de grandes différences entre les études réalisées aux États-Unis et celles réalisées en Europe. L'augmentation différentielle du risque apparaît au cours de l'adolescence et peut coïncider avec le début de la puberté. Par la suite, une proportion significative de

Épisode dépressif majeur 409

femmes rapporte une aggravation des symptômes d'un Épisode dépressif majeur plusieurs jours avant le début de leurs règles. Des études indiquent que des Épisodes dépressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Voir à ce sujet les sections correspondant au Trouble dépressif majeur (p. 426), bipolaire I (p. 441) et bipolaire II (p. 452) pour des informations spécifiques sur le sexe.

Évolution Les symptômes d'un Épisode dépressif majeur complet se développent habituellement en quelques jours ou en quelques semaines. Parfois, une période prodromique avec des symptômes anxieux et/ou dépressifs légers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le début d'un Épisode dépressif majeur remplissant tous les critères. La durée de l'Épisode est elle-même variable. Un épisode non traité dure habituellement quatre mois ou plus, sans relation avec l'âge de début. Dans la majorité des cas, on observe une rémission complète des symptômes avec retour au fonctionnement prémorbide. Dans une proportion significative de cas (environ 20 à 30 %) certains symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères d'Épisode dépressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des années et être associés à un certain degré d'incapacité ou de souffrance (la spécification en rémission partielle est alors notée ; p. 474). Une rémission partielle après un Épisode semble prédire la même évolution après les Épisodes ultérieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l'ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur sont présents pendant deux ans ou plus (dans ce cas la spécification chronique doit être notée ; voir p. 479).

Diagnostic différentiel Un Épisode dépressif majeur doit être distingué d'un Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale est approprié si l'on juge que la perturbation thymique est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale particulière (p. ex. sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, hyperthyroïdie) (voir p. 461). Ce jugement est fondé sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires. Lorsque l'Épisode dépressif majeur et l'affection médicale générale coexistent mais que les symptômes dépressifs ne sont pas considérés comme la conséquence physiologique directe de l'affection médicale générale, le Trouble de l'humeur primaire est codé sur l'Axe I (p. ex., Trouble dépressif majeur) et l'affection médicale générale est codée sur l'Axe III (p. ex., Infarctus du myocarde). A titre d'exemple, il en est ainsi lorsque l'on considère que l'affection médicale générale a eu pour conséquence psychologique la survenue d'un Épisode dépressif majeur ou qu'il n'existe pas de relation étiologique entre l'Épisode dépressif majeur et l'affection médicale générale. On distingue un Trouble de l'humeur induit par une substance d'un Épisode dépressif majeur du fait que l'on établit une relation étiologique entre la substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique) et la perturbation thymique (voir p. 466). : une humeur dépressive ne se manifestant qu'au cours d'un sevrage à la cocaïne sera diagnostiquée comme Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques dépressives, avec début au cours du sevrage. Chez les personnes âgées, il est souvent difficile de déterminer si les symptômes cognitifs (p. ex., désorientation, apathie, difficultés rie concentration, perte de

410 Troubles de l'humeur

mémoire) sont mieux expliqués par une démence ou par un Épisode dépressif majeur. Pour faire cette distinction, un examen médical soigneux, une exploration du début des troubles, l'évaluation de la séquence d'apparition des symptômes dépressifs et cognitifs, l'évolution de la maladie et la réponse au traitement sont utiles. L'état prémorbide du sujet peut aider à différencier un Épisode dépressif majeur d'une clémence. Au cours d'une démence on note habituellement un déclin progressif des fonctions cognitives alors que les sujets présentant un Épisode dépressif majeur ont beaucoup plus souvent un état prémorbicie relativement normal, un déclin brutal des fonctions cognitives étant associé à l'état dépressif. Il peut être difficile de distinguer les Épisodes dépressifs majeurs avec humeur irritable au premier plan des Épisodes maniaques avec humeur irritable ou des Épisodes mixtes. Cette distinction nécessite une exploration soigneuse de la présence de symptômes maniaques. Si les critères d'un Épisode dépressif à l'exception des deux semaines habituellement exigées et ceux d'un Épisode maniaque sont présents conjointement presque tous les jours, pendant au moins une semaine, il s'agit d'un Épisode mixte. Une distractibilité et un seuil de tolérance à la frustration bas peuvent survenir à la fois au cours d'un Déficit de l'attention/hyperactivité et d'un Épisode dépressif majeur. Si les critères des deux troubles sont remplis, un Déficit de l'attention/hyperactivité doit être diagnostiqué en plus du Trouble de l'humeur. Le clinicien doit cependant faire attention à ne pas diagnostiquer abusivement un Épisode dépressif majeur chez des enfants présentant un Déficit de l'attention/hyperactivité dont l' humeur est caractérisée par une irritabilité plutôt que par une tristesse ou une perte d'intérêt. On distingue un Épisode dépressif majeur survenant en réponse à un traumatisme psychosocial d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive car les Troubles de l'adaptation ne répondent pas aux critères de l'Épisode dépressif majeur. A la suite de la perte d'un être cher on doit porter un diagnostic de Deuil plutôt que celui d'Épisode dépressif majeur même si le nombre et la durée des symptômes répondent aux critères, sauf s'ils persistent pendant plus de deux mois ou s'il existe une altération fonctionnelle marquée, des préoccupations morbides de dévalorisation, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur. Enfin l'existence de périodes de tristesse fait partie intégrante de l'expérience humaine. On ne doit pas porter le diagnostic d'Épisode dépressif majeur pour ces périodes si elles ne remplissent pas les critères de sévérité (c.-à-d. cinq parmi les neuf symptômes), de durée (c.-à-cl. pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines) et de souffrance ou d'altération fonctionnelle cliniquement significatives. Le diagnostic de Trouble dépressif non spécifié est approprié pour les cas où l'humeur dépressive entraîne une altération fonctionnelle cliniquement significative mais sans répondre aux critères de durée ou de sévérité.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 À la différence du DSM-IV, les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comprennent 10 items (la perte de l'estime de soi est différenciée de la culpabilité inappropriée). La CIM-10 propose une série de critères indépendants pour chaque degré de sévérité d'un Épisode dépressif majeur : le seuil pour l'Épisode léger est de 4 symptômes sur 10, de 6 symptômes sur 10 pour l'épisode moyen et de 8 symptômes

Épisode dépressif majeur 411

sur 10 pour l'épisode sévère. De plus l'algorithme lui-même diffère en ce qu'il exige la présence d'au moins 2 parmi les symptômes suivants — humeur dépressive, perte d'intérêt, et diminution de l'énergie — pour les épisodes dépressifs légers et moyens, et la présence des 3 symptômes pour l'épisode dépressif sévère. Pour la C1M-10 l'épisode avec caractéristiques psychotiques exclut les symptômes de 1' rang et les idées délirantes.



Critères d'un Épisode dépressif majeur A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte (l'intérêt ou de plaisir. N. B. : Ne pas inclure des symptOmes qui sont manifestement imputables à une affec-

tion médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l'humeur.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure). N. -B. : Éventuellement irritabilité chez l'enfant et l'adolescent. (2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (3) Perte ou gain rie poids significatif en l'absence de régime (p. ex., modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. N. - B. : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). (6) Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). (8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

(suite)

412

Troubles de l'humeur

❑ Critères d'un Épisode dépressif majeur

(suite)

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères (l'Épisode mixte (voir p. 421). C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil, c.-à-cl. après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.

Épisode maniaque Caractéristiques de l'épisode Un Épisode maniaque est défini comme une période nettement délimitée d'élévation de l'humeur ou d'humeur expansive ou irritable. Cette période de perturbation de l'humeur doit durer au moins une semaine (ou moins si une hospitalisation est nécessaire) (Critère A). La perturbation de l'humeur doit être accompagnée d'au moins trois des symptômes associés suivants : augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur, réduction du besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, distractibilité, engagement accru dans des activités orientées vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement excessif dans des activités agréables à potentiel élevé de conséquences dommageables. Si l'humeur est irritable (plutôt qu'exaltée ou expansive), au moins quatre des symptômes décrits ci-dessus doivent être présents (Critère B). Les symptômes ne répondent pas aux critères d'un Épisode mixte, caractérisé par la présence à la fois des symptômes d'un Épisode maniaque et d'un Épisode dépressif majeur, survenant presque tous les jours pendant au moins une semaine (Critère C). La perturbation de l'humeur doit être suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social ou pour nécessiter une hospitalisation, ou présenter des caractéristiques psychotiques (Critère D). L'épisode ne doit pas être dû aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus, d'un médicament, d'autres traitements somatiques de la dépression (p. ex., la sismothérapie ou la photothérapie) ou d'une exposition à une substance toxique. L'épisode ne doit pas non plus être dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale (p. ex., une sclérose en plaques ou une tumeur cérébrale) (Critère E).

Épisode maniaque 413

L'humeur au cours d'un Épisode maniaque peut être décrite comme euphorique, inhabituellement bonne, gaie ou élevée. Bien que l'humeur du sujet puisse être initialement contagieuse pour un observateur extérieur, elle est reconnue comme excessive par ceux qui connaissent bien la personne. La qualité expansive de l'humeur est caractérisée par un enthousiasme permanent et non sélectif pour les relations interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Une personne peut engager spontanément des conversations prolongées avec des inconnus dans des lieux publics, ou un vendeur peut démarcher au téléphone des inconnus chez eux tôt le matin. Bien que l'élévation de l'humeur soit considérée comme le symptôme le plus typique, le trouble prédominant de l'humeur peut être l'irritabilité, en particulier lorsque la personne est contrariée dans ses désirs. Une labilité de l'humeur (p. ex., l'alternance entre l'euphorie et l'irritabilité) est fréquemment observée. Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi, pouvant aller d'une confiance aveugle en soi-même à des idées de grandeur caractérisées, parfois franchement délirantes (Critère 131). Les personnes peuvent donner leur avis sur des sujets pour lesquels ils n'ont aucune compétence particulière (p. ex., comment diriger les Nations Unies). Malgré l'absence de toute expérience ou de talent spécifiques, le sujet peut commencer à écrire un roman, composer une symphonie, ou chercher à promouvoir une invention irréalisable. Les idées délirantes de grandeur sont courantes (p. ex., avoir une relation privilégiée avec Dieu ou avec une personnalité publique politique, religieuse ou du monde du spectacle). Il existe presque toujours une réduction du besoin de sommeil (Critère B2). La personne se réveille plusieurs heures avant son heure habituelle, se sentant pleine d'énergie. Lorsque le trouble du sommeil est sévère, la personne peut rester plusieurs jours sans dormir du tout, sans, pourtant, se sentir fatiguée. L'expression verbale maniaque est typiquement pressante, bruyante, rapide et difficile à interrompre (Critère B3). La personne peut parler sans interruption, parfois pendant des heures, sans tenir compte du désir des autres de s'exprimer. Le discours est parfois riche en blagues, jeux de mots et cocasseries inadaptées. Le sujet peut devenir théâtral, avec un maniérisme et des chants spectaculaires. Le choix des mots peut être plus guidé par leur sonorité que par des relations conceptuelles liées au sens (c.-à.-d. associations par assonances). Si l'humeur de la personne est plus irritable qu'expansive, son discours peut être marqué par des plaintes, des commentaires hostiles ou des tirades coléreuses. La pensée peut s'emballer, souvent à une vitesse telle qu'elle ne peut être énoncée (Critère B4). Certaines personnes, lors d'un Épisode maniaque, disent avoir l'impression de regarder deux ou trois émissions de télévision en même temps. Il existe souvent une fuite des idées révélée par le flot presque continu d'un discours rapide, avec des changements brusques d'un sujet à un autre. En parlant d'une vente possible d'ordinateurs, un vendeur peut dévier la conversation vers une description très détaillée de l' histoire des puces informatiques, de la révolution industrielle ou des mathématiques appliquées. Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut devenir désorganisé et incohérent. La distractibilité (Critère B5) est révélée par l'incapacité à filtrer les stimuli externes non pertinents (p. ex., la cravate de l'interlocuteur, des bruits ou des conversations de fond, ou des meubles dans la pièce). II peut exister une diminution de la capacité à différencier les pensées pertinentes de pensées seulement partiellement adaptées ou manifestement inadaptées.

414 Troubles de l'humeur

L'hyperactivité orientée vers un but implique souvent des projets excessifs et un engagement dans de multiples activités (p. ex., sexuelles, professionnelles, politiques ou religieuses) (Critère B6). Une augmentation des désirs, des fantasmes, des comportements sexuels est souvent rencontrée. La personne peut s'engager en même temps dans de nombreuses affaires nouvelles et hasardeuses, sans prendre en compte ni les risques apparents ni la nécessité de conclure chaque affaire correctement. La sociabilité est presque toujours accrue (p. ex., renouer avec d'anciennes relations ou téléphoner à des amis ou même à des inconnus à toute heure du jour et de la nuit), sans prendre en considération le caractère intrusif, tyrannique et exigeant de ces relations. Les sujets déploient souvent une agitation psychomotrice ou expriment leur fébrilité en faisant les cent pas ou en menant plusieurs conversations simultanément (p. ex., au téléphone et de vive voix en même temps). Certaines personnes écrivent des quantités de lettres sur de nombreux sujets différents à des amis, des personnalités publiques ou aux médias. L'expansivité, l'optimisme injustifié, les idées de grandeur, et les troubles du jugement conduisent souvent à des engagements imprudents dans des activités agréables telles que des achats extravagants, une conduite automobile dangereuse, des investissements commerciaux insensés, ou un comportement sexuel inhabituel pour le sujet, même si ces activités peuvent avoir des conséquences dommageables (Critère B7). La personne peut acheter de nombreux articles dont elle n'a pas besoin (p. ex., 20 paires de chaussures ou des pièces (l'antiquité coûteuses), alors qu'elle n'a pas assez d'argent pour les payer. Les comportements sexuels inhabituels peuvent comporter des infidélités ou des aventures sexuelles non sélectionnées avec n'importe qui. L'altération résultant du trouble doit être suffisamment importante pour altérer nettement le fonctionnement ou pour nécessiter une hospitalisation afin de protéger le sujet des conséquences néfastes de ses troubles du jugement (p. ex., des pertes financières, des activités illégales, une perte (l'emploi, un comportement agressif). Par définition, la présence de caractéristiques psychotiques au cours d'un Épisode maniaque implique une altération marquée du fonctionnement (Critère D). Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours des Épisodes maniaques peuvent être dus aux effets directs d'un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie ou de traitements prescrits pour d'autres maladies somatiques (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes maniaques et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet présentant un Trouble dépressif récurrent développe des symptômes maniaques à la suite d'un traitement antidépresseur, l'épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire I. Certaines données suggèrent l'existence d'une diathèse », bipolaire chez les sujets développant des épisodes (l'allure maniaque à la suite de traitements antidépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d'Épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments ou des traitements somatiques antidépresseurs. Ce problème peut être particulièrement important chez les enfants et les adolescents.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. Souvent, les personnes présentant un Épisode maniaque ne se reconnaissent pas comme malades et

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refusent toute tentative de traitement. Elles peuvent déménager de manière impulsive, perdant le contact avec leurs proches et ceux qui les aident. Elles peuvent changer d'habillement, de maquillage ou d'apparence physique pour se donner un style sexuellement plus suggestif ou extrêmement extravagant, qui ne correspond pas à leur caractère. Elles peuvent s'engager clans des activités désorganisées ou bizarres (p. ex., la distribution de bonbons, d'argent ou de conseils à des passants inconnus). Le jeu ou des comportements antisociaux peuvent accompagner un Épisode maniaque. Les principes éthiques peuvent être négligés même par des personnes habituellement très consciencieuses (p. ex., un agent de change qui achète et vend des titres de manière inappropriée à l'insu et sans l'autorisation du client ; un scientifique qui s'attribue les découvertes d'un autre). Le sujet peut être hostile et menaçant a l'égard des autres. Certaines personnes, notamment lorsqu'il existe des caractéristiques psychotiques, peuvent devenir physiquement agressives ou suicidaires. Les conséquences dommageables d'un Épisode maniaque (p. ex., une hospitalisation sous contrainte, des problèmes avec la loi, ou de sérieuses difficultés financières) résultent souvent des troubles du jugement ou de l' hyperactivité. Lorsqu'ils sont sortis de leur Épisode maniaque, la plupart des sujets regrettent les comportements qu'ils ont eus lors de l'épisode. Certaines personnes décrivent une perception plus aiguë des odeurs, des sons ou des stimuli visuels (p. ex., les couleurs apparaissant très lumineuses). Lorsque des symptômes catatoniques (tels que stupeur, mutisme, négativisme ou posture catatonique) sont présents, la spécification « Avec caractéristiques catatoniques » doit être indiquée (voir p. 480). L'humeur peut varier rapidement de la colère à la dépression. Les symptômes dépressifs peuvent persister quelques instants, quelques heures, ou plus rarement des jours entiers. Il n'est pas exceptionnel que les symptômes dépressifs et maniaques surviennent simultanément. Si les critères d'un Épisode dépressif majeur et d'un Épisode maniaque sont nettement présents conjointement tous les jours pendant au moins une semaine, l'épisode est considéré comme un Épisode mixte (voir p. 418). Pendant un Épisode maniaque, il existe souvent une augmentation nette de la consommation d'alcool, qui peut aggraver ou prolonger l'épisode. Aucun examen complémentaire n'a pu être retenu comme avant une valeur diagnostique. Cependant, un certain nombre de résultats anormaux a été constaté dans des groupes de sujets souffrant d'un Épisode maniaque par rapport à des sujets témoins. Des anomalies polysomnographiques et une augmentation de la sécrétion du cortisol ont pu être observées au cours d'Épisodes maniaques, ainsi qu'une absence de freinage au test à la dexaméthasone. Des anomalies touchant les neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, acétylcholine, dopamine et acide gamma-aminobutyrique) peuvent exister, comme l'ont montré des études portant sur les métabolites des neurotransmetteurs, le fonctionnement des récepteurs, les tests pharmacologiques et les fonctions neuroendocriniennes.

Examens complémentaires.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les aspects culturels évoqués au sujet des Épisodes dépressifs majeurs peuvent l'être également pour les Épisodes maniaques (voir p. 408). Les Épisodes maniaques chez les adolescents ont plus souvent tendance à comporter des caractéristiques psychotiques et peuvent être associés à un absentéisme scolaire, à des comportements antisociaux. à un échec scolaire ou à une utilisation de substances. Une minorité

416 Troubles de l'humeur

non négligeable d'adolescents semble avoir des antécédents de troubles durables du comportement avant le début d'un Épisode maniaque franc. On ne sait pas si ces problèmes constituent une forme prodromique prolongée de Trouble bipolaire ou un trouble indépendant. Se reporter aux chapitres concernant le Trouble bipolaire (p. 441) et le Trouble bipolaire II (p. 452) pour des informations spécifiques sur les caractéristiques liées au sexe. Évolution L'âge moyen de survenue d'un premier Épisode maniaque se situe au début de la 3e décennie mais certains cas débutent à l'adolescence et d'autres après l'âge de 50 ans. Les Épisodes maniaques débutent typiquement de façon soudaine, avec une aggravation symptomatique rapide, en quelques jours. Les Épisodes maniaques font fréquemment suite à des stress psychosociaux. Les épisodes (lurent habituellement de quelques semaines à plusieurs mois, sont plus brefs et se terminent de façon plus brusque que les Épisodes dépressifs majeurs. Dans de nombreux cas (50-60 %), un Épisode dépressif majeur précède ou suit immédiatement un Épisode maniaque, sans période normothymique intercalée. Si l'Épisode maniaque survient dans la période du post-partum, il peut exister un risque de récidive après les grossesses ultérieures et la spécification « Avec début lors du post-partum » (voir p. 485) doit être indiquée. Diagnostic différentiel Un Épisode maniaque doit être différencié d'un Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celui de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale si la perturbation de l'humeur est considérée comme la conséquence physiologique directe d'un facteur organique spécifique (p. ex., une sclérose en plaques, une tumeur cérébrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette évaluation est fondée sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires. Si l'on considère que les symptômes maniaques ne sont pas la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale, le Trouble de l' humeur primaire est enregistré sur l'Axe I (p. ex., un Trouble bipolaire I) et l'affection organique est enregistrée sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). La survenue tardive d'un premier Épisode maniaque (p. ex., après l'âge de 50 ans) doit alerter le clinicien sur l'éventualité d'un facteur étiologique organique ou lié à une substance. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un Épisode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement au Trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptômes semblables à ceux d'un Épisode maniaque peuvent être déclenchés par la prise d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., des symptômes maniaques qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication à la cocaïne doivent être diagnostiqués comme un Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, Avec caractéristiques maniaques, Avec début pendant une intoxication). Des symptômes semblables à ceux d'un Épisode maniaque peuvent également être précipités par un traitement antidépresseur tel qu'un médicament, une sismothérapie, ou une photothérapie. Ces épisodes sont aussi diagnostiqués comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, Avec caractéristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothérapie, Avec caractéristiques maniaques). Cependant, le jugement clinique est

Épisode maniaque 417

essentiel pour déterminer si c'est le traitement qui est en cause ou si un Épisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous traitement (voir p. 445). Les Épisodes maniaques doivent être différenciés des Épisodes hypomaniaques. Bien que les Épisodes maniaques et les Épisodes hypomaniaques aient les mêmes symptômes caractéristiques, la perturbation au cours de l'Épisode hypomaniaque n'est pas suffisamment importante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation. Certains Épisodes hypomaniaques peuvent évoluer vers des Épisodes maniaques complets. Des Épisodes dépressifs majeurs avec humeur irritable prédominante peuvent être difficiles à différencier d'Épisodes maniaques avec humeur irritable ou d'Épisodes mixtes. Ce diagnostic différentiel nécessite la recherche clinique soigneuse rie symptômes maniaques. Si les critères d'un Épisode maniaque et d'un Épisode dépressif majeur sont présents conjointement presque tous les jours sur une période d'au moins une semaine, il s'agit d'un Épisode mixte. Le Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité et l'Épisode maniaque sont tous deux caractérisés par une activité excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement, et un déni des troubles. Le Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité se différencie de l'Épisode maniaque par son début typiquement précoce (c.-à-d. avant l'âge de 7 ans), son évolution chronique plutôt qu'épisodique, l'absence d'un début et d'une fin nets, et l'absence d'expansivité et d'élévation de humeur ou de caractéristiques psychotiques.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Pour l'épisode maniaque, à la différence des critères du DSM-IV qui proposent une série de sept items, les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comportent neuf items. Les deux items supplémentaires sont : énergie sexuelle marquée ou indiscrétions et perte des inhibitions sociales normales. Cependant le nombre d'items requis pour les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 est le même que pour le DSM-IV (c.-à-d. trois items si l'humeur est euphorique et quatre si elle est irritable), le diagnostic CIM-10 d'Épisode maniaque est donc vraisemblablement plus inclusif.



Critères d'un Épisode maniaque A. Une période nettement délimitée durant laquelle l'humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire). B. Au cours de cette période de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l'humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante : (1) augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur (2) réduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil) (suite)

418 Troubles de l'humeur

AI

❑ Critères d'un Épisode maniaque

(vide)

(3) plus grande communicabilité que d'habitude ou désir de parler constamment (4) fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent (5) distractibilité (p. ex., l'attention est trop facilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants) (6) augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (7) engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex., la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables) C. Les symptômes ne répondent pas aux critères d'un Épisode mixte (voir p. 418). D. La perturbation de l'humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l' hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. E. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).

N.-B. : Des épisodes d'allure maniaque clairement secondaires à un traitement antidépresseur somatique (p. ex., médicament, sismothérapie, photothérapie) ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I.

Épisode mixte Caractéristiques de l'Épisode Un Épisode mixte est défini comme une période (d'an moins une semaine) au cours de laquelle sont présents à la fois les critères d'un Épisode maniaque et ceux d'un Épisode dépressif majeur, presque tous les jours (Critère A). I.e sujet éprouve des changements d'humeur rapides (tristesse, irritabilité, euphorie) associés aux symptômes d'un Épisode maniaque (voir p. 412) et d'un Épisode dépressif majeur (voir p. 403). La symptomatologie comprend souvent une agitation, une insomnie, des troubles de l'appétit, des caractéristiques psychotiques et des idées suicidaires. Le trouble doit être suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social

Épisode mixte 419

ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation, ou il est défini par la présence de caractéristiques psychotiques (Critère B). Le trouble n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament, ou autre traitement) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C). Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours d'un Épisode mixte peuvent être dus aux effets directs d'un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie ou de traitements prescrits pour d'autres affections médicales générales (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes mixtes et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet souffrant d'un Trouble dépressif majeur récurrent développe une symptomatologie mixte au cours d'un traitement antidépresseur, l'épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéristiques mixtes, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire I. Certaines données suggèrent l'existence d'une « diathèse » bipolaire chez les sujets développant des épisodes d'allure mixte à la suite de traitements antidépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d'Épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments ou des traitements somatiques antidépresseurs. Ce problème peut être particulièrement important chez les enfants et les adolescents.

Caractéristiques et troubles associés Les caractéristiques associées à un Épisode mixte sont les mêmes que pour les Épisodes maniaques et les Épisodes dépressifs majeurs. Les idées ou comportements du sujet peuvent être désorganisés. Les sujets qui présentent un Épisode mixte ont plus souvent tendance à demander de l'aide parce qu'ils éprouvent une dysphorie plus importante qu'au cours d'un Épisode maniaque. Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

Examens complémentaires. Les examens complémentaires au cours des Épisodes

maniaques n'ont pas fait l'objet d'études suffisantes, même s'il existe à l'heure actuelle des données en faveur de résultats physiologiques et endocriniens similaires à ceux obtenus au cours des Épisodes dépressifs majeurs.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les aspects culturels évoqués au sujet des Épisodes dépressifs majeurs peuvent l'être également au sujet des Épisodes mixtes (voir p. 408). Les Épisodes mixtes semblent plus fréquents chez les sujets jeunes et chez les sujets de plus de 60 ans souffrant de Trouble bipolaire, et pourraient être plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.

Évolution Les Épisodes mixtes peuvent survenir au cours de l'évolution d'Épisodes maniaques ou d'Épisodes dépressifs majeurs ou peuvent survenir de novo. Un diagnostic de Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent maniaque, peut se transformer en diagnostic de Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent mixte, pour un sujet ayant présenté des

symptômes maniaques pendant 3 semaines suivis pendant une semaine de symptômes

420 Troubles de l'humeur

à la fois maniaques et dépressifs. Les Épisodes mixtes peuvent durer de quelques semaines à plusieurs mois et peuvent évoluer vers une diminution ou une disparition des symptômes ou se transformer en un Épisode dépressif majeur. Il est beaucoup plus rare qu'un Épisode mixte évolue vers un Épisode maniaque.

Diagnostic différentiel Un Épisode mixte doit être différencié d'un Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur dû à une

affection médicale générale si la perturbation de l'humeur est considérée comme la conséquence physiologique directe d'un facteur organique (p. ex., une sclérose en plaques, une tumeur cérébrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette évaluation est fondée sur les antécédents, les examens complémentaires ou l'examen physique. Si l'on considère que les symptômes mixtes maniaques et dépressifs ne sont pas la conséquence physiologique directe d'un facteur organique, le Trouble de l'humeur primaire est enregistré sur l'Axe I (p. ex., un Trouble bipolaire I) et l'affection médicale générale est enregistrée sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). I In Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un Épisode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement à la perturbation de l'humeur (voir p. 466). Des symptômes semblables à ceux d'un Épisode mixte peuvent être précipités par la prise d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., des symptômes mixtes maniaques et dépressifs qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication à la cocaïne doivent être diagnostiqués comme un Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques mixtes, et avec début pendant une intoxication). Des symptômes semblables à ceux d'un Épisode mixte peuvent également être précipités par un traitement antidépresseur comme un médicament, la sismothérapie ou la photothérapie. Ces Épisodes sont aussi diagnostiqués comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, Avec caractéristiques mixtes ; Trouble de l'humeur induit par la sismothérapie, Avec caractéristiques mixtes). Cependant, le jugement clinique est essentiel pour déterminer si c'est le traitement qui est en cause ou si un Épisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous traitement (voir p. 467). Des Épisodes dépressifs majeurs avec humeur irritable prédominante et des Épisodes maniaques avec humeur irritable prédominante peuvent être difficiles à différencier d'Épisodes mixtes. Ce diagnostic différentiel nécessite la recherche clinique soigneuse de l'existence simultanée des symptômes caractéristiques à la fois d'un Épisode maniaque complet et d'un Épisode dépressif majeur complet (en dehors du critère de durée). Le Trouble : déficit de l'attention/hyperactivité et un Épisode mixte sont tous deux caractérisés par une activité excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement et un déni des troubles. Le Trouble : Déficit de l'attention/hyperactivité se différencie de l'Épisode mixte par son début typiquement précoce (c.-à-d. avant l'âge de 7 ans), son évolution chronique plutôt qu'épisodique, l'absence d'un début et d'une fin nets, et l'absence d'expansivité et (l'élévation de humeur ou de caractéristiques psychotiques. Les enfants souffrant d'un Déficit de l'attention/hyperactivité présentent également parfois des symptômes dépressifs comme une faible estime de soi et une faible tolérance à la frustration. Si les critères sont présents pour les deux troubles, le

Épisode hypomaniaque 421

Déficit de l'attention/hyperactivité doit être diagnostiqué en plus du Trouble de l'humeur.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 exigent une durée des symptômes d'au moins deux semaines.

• Critères d'un Épisode mixte A. Les critères sont réunis à la fois pour un Épisode maniaque (voir p. 417) et pour un Épisode dépressif majeur (à l'exception du critère de durée) (voir p. 411), et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine. B. La perturbation de l'humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l'hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques psychotiques. C. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie). N. - B. : Des Épisodes (l'allure mixte clairement secondaires à un traitement antidé-

presseur somatique (médicament, sismothérapie, photothérapie) ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire 1.

Épisode hypomaniaque Caractéristiques de l'épisode Un Épisode hypomaniaque est défini comme une période nettement délimitée durant laquelle il existe une élévation anormale et persistante de l'humeur ou une humeur expansive ou irritable, pendant au moins 4 jours (Critère A). Cette période de perturbation de l'humeur doit être accompagnée d'au moins trois des symptômes associés suivants : augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur (non délirantes), réduction du besoin de sommeil, logorrhée, fuite des idées, distractibilité, engagement accru dans des activités orientées vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement excessif dans des activités agréables à potentiel élevé de conséquences dommageables (Critère B). Si l'humeur est irritable plutôt qu'exaltée ou expansive, au moins quatre

422

Troubles de l'humeur

des symptômes décrits ci-dessus doivent être présents. La liste des symptômes associés est la même que celle définissant l'Épisode maniaque (voir p. 412) à l'exception des idées délirantes et des hallucinations qui ne doivent pas être présentes. Au cours d'un Épisode hypomaniaque, l'humeur doit être clairement différente de l'humeur non dépressive habituelle du sujet, et il doit exister une modification nette du fonctionnement, qui diffère du fonctionnement habituel du sujet (Critère C). Puisque la modification de l'humeur et du fonctionnement doit être observable par les autres (Critère D), la recherche de ce critère nécessite souvent de s'entretenir avec des tiers (p. ex., des membres de la famille). Les antécédents rapportés par les informateurs sont particulièrement importants pour ce qui est des adolescents. Contrairement à l'Épisode maniaque, l'Épisode hypomaniaque n'est pas suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation, et il n'y a pas de caractéristiques psychotiques (Critère E). La modification du fonctionnement peut, chez certains sujets, prendre la forme d'une amélioration marquée de l'efficience, des réalisations ou de la créativité. Cependant, chez d'autres, l'hypomanie peut être à l'origine d'une dégradation du fonctionnement social ou professionnel. La perturbation de l'humeur et les symptômes associés ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus, d'un médicament, d'un autre traitement somatique de la dépression (p. ex., sismothérapie ou photothérapie) ou de l'exposition à une substance toxique. L'épisode ne doit pas non plus être dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., une sclérose en plaques ou une tumeur cérébrale) (Critère F). Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours des Épisodes hypomaniaques peuvent être dus aux effets directs d'un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie, ou de traitements prescrits pour d'autres affections médicales (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes hypomaniaques et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II. Si un sujet souffrant d'un Trouble dépressif majeur récurrent développe des symptômes d'allure hypomaniaque au cours d'un traitement antidépresseur, l'épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire II. Certaines données suggèrent l'existence d'une >. Cette variété d'hyperphagie (lorsqu'elle n'est pas associée aux comportements compensatoires indispensables au diagnostic de Boulimie) constitue peut-être une entité distincte qualifiée dans le Manuel de Binge eating Disorder (cf. p. 689 et p. 903) ( N.d.T .).

676 Troubles des conduites alimentaires

F50.0 [307.11 Anorexie mentale (Anorexia nervosa) Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles de l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) sont les suivantes : le sujet refuse de maintenir un poids corporel minimum normal, il a une peur intense de prendre du poids et il présente une altération significative de la perception de la forme ou de la taille de son propre corps. De plus, les femmes postpubères atteintes d'Anorexie mentale sont aménorrhéiques. (Le terme anorexie est en fait mal choisi car la perte d'appétit est rare). Le sujet maintient son poids au-dessous d'une valeur minimum normale pour l'âge et pour la taille (Critère A). Lorsque l'Anorexie mentale se développe pendant l'enfance ou au début de l'adolescence, on peut observer, au lieu d'une perte de poids, une absence de la prise de poids normalement attendue (c.-à-d. correspondant à la croissance en taille). Le Critère A propose une règle pour déterminer le seuil à partir duquel un sujet présente un déficit pondéral : lorsque que son poids est inférieur à 85 % du poids considéré comme normal pour l'âge et pour la taille (poids habituellement calculé en utilisant l'une des nombreuses versions des tables de la Metropolitan Life Insurance Company ou les courbes de croissance pédiatriques). Une autre règle possible, légèrement plus stricte, est celle utilisée dans les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10, qui requiert que la personne ait un indice de masse corporelle (Bodi. , Mass Index ou BMI, rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mètres`') égal ou inférieur à 17,5 kg/m 2 . Ces valeurs-seuil ne sont données que comme des indicateurs proposés aux cliniciens, car il ne serait pas raisonnable de retenir une seule valeur standard qui correspondrait à un poids minimum normal pouvant s'appliquer à tous les individus d'un âge et d'une taille donnés. Pour déterminer un poids minimum normal, le clinicien doit considérer non seulement de tels indicateurs, mais également la morphologie et les antécédents pondéraux du sujet. Habituellement, la perte de poids résulte essentiellement de la réduction de la prise alimentaire totale. Certains sujets commencent par exclure de leur régime les aliments qu'ils pensent riches en calories, et la plupart finissent par adopter un régime extrêmement restrictif, qui se limite parfois à quelques aliments. Les autres méthodes possibles pour perdre du poids sont les vomissements provoqués ou l'emploi abusif de médicaments à visée purgative (c.-à-d. laxatifs ou diurétiques), et l'exercice physique accru ou excessif. Les sujets présentant une Anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros (Critère B). Cette peur intense n'est généralement pas soulagée par la perte de poids. En fait, les préoccupations autour de la prise de poids augmentent souvent alors même que le poids réel continue à décroître. La perception du poids et de la forme corporelle, et la valeur qui leur est attachée, sont altérées chez les patients souffrant d'Anorexie mentale (Critère C). Certains se sentent globalement trop gros. D'autres ont conscience d'être minces, mais continuent à se préoccuper de certaines parties (le leur corps, particulièrement le ventre, les fesses et les cuisses, qui leur paraissent encore « trop grosses Ils peuvent utiliser de nombreuses techniques pour évaluer la taille ou le poids de leur corps : des pesées excessivement fréquentes, des mesures obsessionnelles de certaines parties du corps, le recours permanent au miroir pour surveiller les localisations supposées de la

F50.0 [307.1] Anorexie mentale (Anorexia nervosa)

677

«graisse «. L'estime de soi des sujets présentant une Anorexie mentale repose essentiellement sur leur perception de la forme et du poids de leur propre corps. La perte de poids est considérée comme une réussite extraordinaire et comme le signe d'une autodiscipline remarquable, tandis que la prise de poids est perçue comme une faillite inacceptable de la maîtrise de soi. Même si certains sujets admettent être minces, ils dénient les conséquences médicales graves de leur état de malnutrition. Chez les femmes postpubères, l'aménorrhée (due à une baisse de la sécrétion oestrogénique, elle-même liée à une diminution de la sécrétion hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante [F,SI-11 et de l'hormone lutéinisante [ MI) est un indicateur de dysfonctionnement physiologique (Critère D). L'aménorrhée est habituellement la conséquence de la perte de poids mais, chez une minorité de femmes, elle peut en fait la précéder. Chez les jeunes filles prépubères, la ménarche peut être retardée par la maladie. Le sujet est souvent amené en consultation par des membres de sa famille après une perte de poids marquée (ou en l'absence de la prise de poids attendue). Si certains sujets consultent d'eux-mêmes, c'est en général à cause des troubles subjectifs liés aux conséquences somatiques ou psychologiques de l'inanition, car les sujets atteints d'Anorexie mentale se plaignent rarement de la perte de poids elle-même. Ils méconnaissent ou dénient considérablement le problème, et sont des informateurs peu fiables. C'est pourquoi il est souvent nécessaire d'obtenir des renseignements auprès des parents ou d'autres sources extérieures pour évaluer le degré de gravité de la perte de poids et les autres caractéristiques pathologiques.

Sous-types Les sous-types suivants peuvent être utilisés pour spécifier la présence régulière ou l'absence, au cours (l'un épisode actuel (l'Anorexie mentale, de crises de boulimie et,/ ou de vomissements ou de prise de purgatifs : Type restrictif (« Restricting type »). Ce sous-type décrit un tableau clinique dans lequel la perte de poids est obtenue essentiellement par la restriction alimentaire, le jeûne ou l'exercice physique excessif. Au cours de l'épisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs. Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type »). Ce sous-type est utilisé lorsque, au cours

d'un épisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs. La plupart des sujets atteints d'Anorexie mentale qui ont des crises de boulimie présentent également des vomissements provoqués ou un emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements. Certains, qui seront néanmoins inclus dans ce sous-type, n'ont pas de crises de boulimie mais se font vomir ou utilisent des purgatifs après avoir consommé de petites quantités de nourriture. Il semble que, chez la plupart des sujets appartenant à ce sous-type, la fréquence des crises de boulimie ou celle des vomissements Ou de la prise de purgatifs soit au moins hebdomadaire, mais il n'existe pas de données suffi sanies pour pouvoir spécifier une fréquence minimum qui serait requise.

678

Troubles des conduites alimentaires

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Dans des états de grande maigreur, beaucoup de sujets atteints d'Anorexie mentale présentent des symptômes dépressifs tels que humeur dépressive, retrait social, irritabilité, insomnie, diminution de l'intérêt pour la sexualité. Ils peuvent présenter un tableau clinique répondant aux critères d'un Épisode dépressif majeur. Du fait que de telles caractéristiques peuvent s'observer, en l'absence d'Anorexie mentale, chez des individus en état de sous- alimentation, on pense que beaucoup des traits dépressifs observés chez les anorexiques peuvent être secondaires aux effets physiologiques de la semi-inanition. Il faut par conséquent réévaluer les symptômes témoignant d'une perturbation de l'humeur après une reprise de poids, partielle ou totale. Des traits obsessionnels-compulsifs, centrés sur la nourriture mais aussi indépendants de celle-ci, sont souvent au premier plan du tableau clinique. La plupart des sujets souffrant d'Anorexie mentale ont des préoccupations obsédantes touchant à la nourriture. Certains collectionnent les recettes de cuisine, d'autres accumulent les provisions. L'observation des comportements habituellement associés à (l'autres formes de sousalimentation suggère que des obsessions et des compulsions ayant trait à la nourriture peuvent être provoquées ou exacerbées par la malnutrition. Lorsque des sujets souffrant d'Anorexie mentale présentent des obsessions ou des compulsions qui ne concernent ni la nourriture, ni la forme corporelle, ni le poids, un diagnostic additionnel de Trouble obsessionnel-compulsif peut se justifier. Parmi les autres caractéristiques cliniques parfois associées à l'Anorexie mentale, on note des difficultés à manger en public, des sentiments d'incompétence, un fort besoin de contrôler l'environnement, une pensée inflexible, un manque de spontanéité sociale, un perfectionnisme et des capacités d'initiative ou une expressivité émotionnelle nettement réduites. Un pourcentage substantiel de sujets souffrant d'Anorexie mentale présente des traits de personnalité pathologique qui remplissent les critères d'au moins un trouble de la personnalité. Comparés aux sujets présentant une Anorexie mentale de type restrictif, ceux présentant une Anorexie mentale avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ont plus fréquemment d'autres Troubles du contrôle des impulsions et une consommation abusive d'alcool ou d'autres drogues. Ils présentent une plus grande labilité de l'humeur, ont plus souvent conservé une activité sexuelle, ont des antécédents plus fréquents de tentatives de suicide, et présentent plus souvent des traits de personnalité pathologique répondant aux critères de la Personnalité borderline.

Bien que certains sujets atteints d'Anorexie mentale ne présentent aucun résultat anormal aux examens complémentaires, la sous- alimentation caractéristique du trouble peut affecter la plupart des organes et provoquer des troubles variés. Les vomissements provoqués et l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements, entraînent souvent eux-mêmes de nombreuses perturbations responsables de résultats de laboratoire anormaux. Hématologie : Une leucopénie et une anémie modérée sont fréquentes ; la thrombocytopénie est rare. Biochimie : La déshydratation peut se traduire par une élévation rie l'urée sanguine. L'hypercholestérolémie est fréquente. Les enzymes hépatiques peuvent être augmentées. Occasionnellement, on observe une hypomagnésémie, une hvpo-zincémie, une hypophosphatémie et une hyperamylasémie. Les vomissements provoqués peuvent induire une alcalose métabolique (élévation des bicarbonates sériques), une hvpoci;loExamens complémentaires.

F50.0 [307.1] Anorexie mentale (Anorexia nervosa)

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rémie et une hypokaliémie, et l'abus de laxatifs, une acidose métabolique. Les concentrations plasmatiques de thyroxine (T4) sont habituellement à la limite inférieure de la normale ; les concentrations de triiodothyronine (T3) sont abaissées. Un hyperadrénocorticisme et des réponses anormales à diverses épreuves de stimulation neuroendocrinienne sont habituelles. Les concentrations sériques d'oestrogènes chez les femmes et de testostérone chez les hommes sont basses. Dans les deux sexes, il y a régression de l'activité de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, comme l'indique un rythme de sécrétion sur 24 heures de l'hormone lutéinisante (LH) qui ressemble à celui observé normalement chez les individus prépubères ou en début de puberté. Électrocardiogramme : On observe une bradycardie sinusale et, rarement, des arythmies. Électroencéphalogramme : Des anomalies diffuses, reflétant une encéphalopathie métabolique, peuvent résulter de perturbations hydriques et métaboliques graves. Imagerie cérébrale : On observe souvent une augmentation du rapport du volume ventriculaire au volume cérébral total, secondaire à la sous-alimentation. Métabolisme basal : Il est souvent significativement réduit. Examen physique et affections médicales générales associées.

Beaucoup des signes et symptômes de l'Anorexie mentale sont attribuables à la sous-alimentation. Outre l'aménorrhée, on peut observer une constipation, des douleurs abdominales, une frilosité, une léthargie ou au contraire un excès d'énergie. Le signe le plus frappant à l'examen physique est l'émaciation. On peut également noter une hypotension importante, une hypothermie et une sécheresse cutanée. Chez certains individus, un fin duvet corporel, le lanugo, se développe sur le tronc. Beaucoup de sujets présentent une bradycardie. Certains développent un oedème périphérique, particulièrement pendant la période de reprise de poids ou au moment de l'arrêt de l'utilisation abusive des laxatifs ou des diurétiques. Rarement des pétéchies, surtout aux extrémités, indiquent la présence d'une diathèse hémorragique. Chez certains sujets, on note une coloration jaune de la peau, associée à une hypercarotinémie. Une hypertrophie des glandes salivaires, en particulier des parotides, peut s'observer. Les sujets qui se font vomir peuvent présemer une érosion de l'émail dentaire, et certains ont des cicatrices ou des callosités sur la face dorsale des mains dues au contact avec les dents quand ils se font vomir. Dans l'Anorexie mentale, la serai-inanition et les méthodes de contrôle du poids qui lui sont parfois associées (vomissements provoqués, abus de purgatifs) peuvent aboutir à des affections médicales générales graves : anémie normochrome normocytaire, insuffisance rénale (avec déshydratation et hypokaliémie chroniques), problèmes cardio-vasculaires (hypotension sévère, arythmies), troubles dentaires et ostéoporose (résultant d'un apport insuffisant et d'une faible absorption du calcium, de la diminution de la sécrétion d'oestrogènes et de l'augmentation de la sécrétion de cortisol).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe C'est dans les sociétés industrialisées que la prévalence de l'Anorexie mentale apparaît, de loin, la plus élevée, sociétés clans lesquelles la nourriture est présente en abondance et où prévaut l'idée que pour être séduisant, il faut être mince, en particulier quand on est une femme. Les prévalences les plus fortes touchent probablement les États-Unis, le Canada, l'Europe, l'Australie, le Japon et l'Afrique du Sud, mais il existe peu d'études systématisées sur la prévalence du trouble dans d'autres cultures. Les sujets originaires

680 Troubles des conduites alimentaires

de cultures où l'Anorexie mentale est rare, qui émigrent vers d'autres cultures dans lesquelles la prévalence du trouble est plus élevée, peuvent développer la maladie, en assimilant les idéaux de minceur corporelle de la société d'accueil. Certains facteurs culturels semblent également influencer le tableau clinique du trouble. Par exemple, dans certaines cultures, les troubles de la perception corporelle peuvent ne pas être au premier plan, le motif invoqué pour justifier la restriction alimentaire ou la peur de prendre du poids étant alors différent, par exemple une douleur épigastrique ou un dégoût de la nourriture. L'Anorexie mentale débute rarement avant la puberté mais certaines études suggèrent que, dans ce cas, les symptômes psychologiques sont plus sévères. A l'inverse, d'autres études semblent indiquer que, lorsque la maladie commence au début de l'adolescence (entre 13 et 18 ans), son pronostic est plus favorable. Plus de 90 % des cas d'Anorexie mentale touchent les femmes.

Prévalence La prévalence vie entière de l'Anorexie mentale dans la population féminine est d'environ 0,5%. Les sujets qui sont « sous le seuil diagnostique » du trouble (c.-à-d. avec un Trouble des conduites alimentaires non spécifié) sont plus nombreux. La prévalence de l'Anorexie mentale dans la population masculine est d'environ un dizième de celle dans la population féminine. L'incidence de l'Anorexie mentale semble avoir augmenté au cours des dernières décennies.

Évolution Typiquement, l'Anorexie mentale commence au milieu ou à la fin de l'adolescence (14 à 18 ans). La maladie débute rarement chez les femmes après l'âge de 40 ans. Le début du trouble est souvent associé à un événement de vie stressant, comme le départ de la maison pour aller à l'Université. L'évolution et le pronostic de l'Anorexie mentale sont extrêmement variables. Certains sujets guérissent complètement après un épisode unique, d'autres présentent un mode d'évolution fluctuant, avec prise de poids suivie de rechute, d'autres enfin ont une évolution chronique avec détérioration progressive sur de nombreuses années. Avec le temps, surtout pendant les cinq ans qui suivent le début du trouble, un pourcentage significatif de sujets avec une Anorexie mentale de type restrictif développe des crises de boulimie, ce qui indique une évolution vers le type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Un changement marqué de la présentation clinique (p. ex., prise de poids associée à la présence de crises de boulimie et de comportements purgatifs) peut finalement justifier d'un changement du diagnostic d'Anorexie mentale en Boulimie.

Aspects familiaux Les apparentés de premier degré de sujets atteints d'Anorexie mentale présentent un risque accru pour l'Anorexie mentale, ainsi que pour les Troubles de l'humeur (et surtout, dans ce dernier cas, les apparentés de sujets atteints d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs). Les études de jumeaux ont mis en évidence des taux de concordance pour l'Anorexie mentale significativement plus élevés chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.

F50.0 [307.11 Anorexie mentale (Anorexia nervosa)

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Diagnostic différentiel Avant de faire le diagnostic d'Anorexie mentale, il faut considérer les autres causes possibles d'une perte rie poids importante, surtout lorsque le tableau clinique est atypique (comme un début après l'âge de 40 ans). Dans certaines affections médicales générales (p. ex., maladie gastro-intestinale, tumeurs cérébrales, cancers occultes, syndrome immuno-déficitaire acquis [S1DA1), la perte de poids peut être importante mais les sujets n'ont ni distorsion de l'image du corps, ni désir de continuer à maigrir. Le Syndrome de l'artère mésentérique inférieure (caractérisé par des vomissements postprandiaux secondaires à l'obstruction intermittente de l'évacuation gastrique) doit être distingué de l'Anorexie mentale mais peut parfois se développer à la suite de celleci, du fait de l'amaigrissement. Dans le Trouble dépressif majeur, une perte de poids importante peut se produire mais la plupart des sujets n'ont ni désir d'une perte de poids excessive, ni peur excessive de prendre du poids. Dans la Schizophrénie, on observe parfois des bizarreries du comportement alimentaire et, occasionnellement, une perte de poids importante mais rarement la peur de prendre du poids et l'altération de l'image du corps requises pour un diagnostic d'Anorexie mentale. Certaines caractéristiques de l'Anorexie mentale font partie des critères de la Phobie sociale, du Trouble obsessionnel-compulsif et de la Peur d'une dysmorphie corporelle. Plus spécifiquement, certains sujets peuvent se sentir humiliés ou embarrassés à l'idée d'être vus en train de manger en public, comme dans la Phobie sociale ; d'autres peuvent présenter des obsessions ou des compulsions ayant trait à la nourriture, comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif ; certains peuvent être préoccupés par un défaut imaginaire dans leur apparence corporelle, comme dans la Peur d'une dysmorphie corporelle. Si un sujet souffrant d'Anorexie mentale a des craintes sociales limitées au seul comportement alimentaire, on ne doit pas porter le diagnostic de Phobie sociale ; mais des craintes sociales qui ne concernent pas le comportement ali mentaire (p. ex., la peur excessive de parler en public) peuvent justifier un diagnostic additionnel de Phobie sociale. De la même manière, on ne doit considérer un diagnostic additionnel de Trouble obsessicmnel-compulsif que si le sujet présente des obsessions ou des compulsions qui n'ont pas de rapport avec la nourriture (p. ex., une crainte excessive de la contamination), et on ne peut envisager un diagnostic additionnel de Peur d'une dysmorphie corporelle que si la distorsion de la perception concerne autre chose que la taille ou la forme corporelle (p. ex., une préoccupation au sujet d'un nez trop gros). Dans la Boulimie (Bulimia nervosa), les sujets présentent des épisodes récurrents de crises de boulimie, ils ont recours à des comportements inappropriés pour éviter la prise de poids (p. ex., vomissements provoqués) et sont excessivement préoccupés par la forme et par le poids de leur corps. Cependant, à la différence des sujets atteints d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, ils sont capables de maintenir leur poids dans les limites de la normale ou audessus.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV diffèrent de plusieurs manières. La CIM-10 requiert spécifiquement que la perte de poids soit induite par l'évitement délibéré des aliments « qui font grossir >, et, chez les

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Troubles des conduites alimentaires

hommes, qu'il y ait perte du désir et de la puissance sexuelle (ce qui correspond à l'aménorrhée chez les femmes). Enfin, à la différence du DSM-IV, dans lequel le diagnostic d'Anorexie mentale est prédominant par rapport à celui de Boulimie, la CIM10 exclut un diagnostic d'Anorexie mentale si des crises clé boulimie surviennent régulièrement.



Critères diagnostiques de F50.0 [307.1] L'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % (lu poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. D. Chez les femmes postpubères, aménorrhée c.-à-d. absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu'après administration d'hormones, par exemple oestrogènes.)

Spécifier le type :

Type restrictif (« Restricting type ») : pendant l'épisode actuel

d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type ») : pendant l'épisode actuel

d'Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia nervosa) Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles de la Boulimie (Bulimia nervosa) sont des crises de bouli mie et le recours à oies méthodes compensatoires inappropriées pour prévenir la prise de poids. De plus, l'estime de soi des sujets atteints de Boulimie est influencée de manière excessive par la forme et par le poids de leur corps. Pour répondre à ce dia-

F50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia nervosa)

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gnostic, les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés doivent survenir, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois (Critère C). La définition d'une crise de boulimie (« binge ») est la suivante : absorption, en une période de temps limitée, d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires (Critère Al). Le clinicien doit prendre en considération le contexte clans lequel se passe la prise alimentaire ce qui serait considéré comme une prise alimentaire excessive lors d'un repas banal peut être considéré comme normal lors d'un repas de fête. Une « période de temps limitée >, désigne habituellement une période inférieure à deux heures. Une même crise ne se produit pas nécessairement clans un seul lieu. Par exemple, une personne peut commencer une crise au restaurant et la poursuivre à son retour chez elle. Le grignotage continuel de petites quantités de nourriture pendant toute la journée ne doit pas être considéré comme une crise de boulimie. Bien que le type d'aliments absorbés pendant les crises varie, typiquement on y trouve des aliments sucrés et riches en calories, comme les glaces ou les gâteaux. Pourtant, une crise de boulimie se caractérise davantage par la quantité d'aliments absorbés que par une avidité particulière pour tel ou tel type de nutriments, comme les hydrates de carbone (« carbobvdrate crauing»). Si les sujets atteints de Boulimie consomment davantage de calories pendant une crise que les personnes normales pendant un repas, la répartition des calories provenant des protides, des lipides et des glucides, est équivalente. Typiquement, les sujets souffrant de Boulimie éprouvent de la honte quant à leurs problèmes alimentaires et tentent de dissimuler leurs symptômes. Les crises surviennent habituellement en secret, ou de façon aussi discrète que possible. Un épisode peut être ou ne pas être planifié à l'avance ; il est habituellement (mais pas toujours) caractérisé par l'ingestion très rapide des aliments. La crise se poursuit souvent jusqu'à une sensation pénible, voire douloureuse, de distension abdominale. Typiquement, les crises sont déclenchées par des états de dysphorie, par des tensions interpersonnelles, par une faim intense faisant suite à une période de restriction alimentaire, ou par des pensées ayant trait au poids, à l'apparence corporelle et à la nourriture. La crise de boulimie peut soulager provisoirement la dysphorie, mais elle laisse souvent la place à une autodépréciation importante et à une humeur dépressive. L'épisode de boulimie s'accompagne également d'un sentiment de perte de contrôle. Pendant la crise, le sujet peut être clans un véritable état de frénésie, particulièrement au début de l'évolution du trouble. Certaines personnes décrivent un état de dissociation, pendant ou au décours de la crise. Lorsque le trouble dure depuis un certain temps, les patients expliquent parfois que ce n'est plus un sentiment aigu de perte de contrôle qui accompagne les épisodes de boulimie, mais plutôt des signes de baisse de la capacité de contrôle, comme une difficulté à résister à une crise imminente ou à l'arrêter une fois commencée. La perte de contrôle associée aux crises de boulimie n'est pas absolue ; par exemple, une personne peut continuer sa crise alors que le téléphone sonne mais l'arrêter si son conjoint, ou quelqu'un d'autre, entre à l'i mproviste dans la pièce. Un autre trait essentiel de la Boulimie est le recours répété à des comportements compensatoires inappropriées destinés à prévenir la prise de poids (Critère B). Dans leur effort pour contrecarrer l'effet des crises, beaucoup de sujets combinent plusieurs méthodes. La technique compensatoire la plus fréquente est l'induction d'un vomissement après la crise. Cette manière de se « vider » est utilisée par 80 (?:, à 90 % des sujets

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consultant dans les centres de soins spécialisés. Les effets immédiats du vomissement sont de soulager l'inconfort physique et de réduire la peur de prendre do poids. Dans certains cas, le vomissement devient un objectif en lui-même et le sujet fera une crise dans le seul but de vomir, ou bien vomira après l'absorption d'une petite quantité de nourriture. Les sujets peuvent utiliser diverses méthodes pour se faire vomir, comme de se servir de leurs doigts ou d'instruments variés pour stimuler le réflexe nauséeux. Ils peuvent devenir experts à cela et finir par vomir à volonté. Rarement, certains consomment du sirop d'ipéca pour provoquer le vomissement. Les autres méthodes pour se « vider » sont l'emploi abusif de laxatifs ou de diurétiques. Approximativement un tiers des sujets atteints de Boulimie consomment des laxatifs après les crises. Rarement, certains pratiquent des lavements après les épisodes de boulimie, mais cela n'est généralement pas la seule méthode de contrôle du poids qu'ils utilisent. Pour contrecarrer l'effet des crises, les personnes atteintes de Boulimie peuvent également jeûner pendant un jour ou plus, ou pratiquer des exercices physiques excessifs. L'exercice physique peut être considéré comme excessif lorsqu'il interfère de façon significative avec des activités importantes, lorsqu'il a lieu à des moments ou en des lieux inappropriés, ou encore lorsque le sujet en continue la pratique en dépit de blessures ou d'autres complications médicales. Plus rarement, les sujets peuvent prendre des extraits thyroïdiens pour éviter la prise de poids. Ceux qui souffrent à la fois de Diabète insulinodépendant et rie Boulimie peuvent délibérément omettre ou réduire leurs prises d'insuline, dans le but de diminuer la métabolisation des aliments consommés pendant les crises de boulimie. Dans l'estimation de leur valeur personnelle, les personnes souffrant de Boulimie accordent une importance excessive à la forme et au poids de leur corps et, classiquement, ce sont ces seuls facteurs qui importent parmi ceux déterminant habituellement l'estime de soi (Critère D). Les sujets atteints de Boulimie ressemblent souvent étroitement à ceux atteints d'Anorexie mentale, par la peur de grossir, le désir de perdre du poids, et le niveau d'insatisfaction touchant à leur propre corps. Cependant, le diagnostic de Boulimie ne doit pas être porté lorsque la perturbation survient exclusivement au cours d'épisodes d'Anorexie mentale (Critère E).

Sous-types On peut utiliser les sous-types suivants pour spécifier si le sujet a eu ou non recours, de manière régulière, aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements, dans le but de compenser les effets des crises de boulimie : Type avec vomissements ou prise de purgatifs (« Purging type »). Ce sous-type décrit des tableaux cliniques dans lesquels le sujet a eu régulièrement recours, pendant l'épisode actuel de Boulimie, aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements. Type sans vomissements ni prise de purgatifs (« Nonpurging type »). Ce sous-type décrit des tableaux cliniques clans lesquels le sujet a utilisé, pendant l'épisode actuel de Boulimie, d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements.

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Caractéristiques et troubles associés Typiquement, les sujets présentant une Boulimie ont un poids dans les limites de la normale, bien que certains puissent présenter un faible déficit ou une faible surcharge pondérale. Chez les sujets présentant une obésité modérée ou extrême, le trouble peut survenir mais n'est pas fréquent. Il semblerait qu'avant le début du trouble alimentaire, les sujets atteints de Boulimie présentent plus fréquemment que les autres un surpoids. Habituellement, entre les crises, ils restreignent leur consommation calorique totale et sélectionnent de manière préférentielle des aliments à faible teneur énergétique (aliments » de régime »), évitant ceux qu'ils perçoivent comme faisant grossir ou susceptibles de déclencher une crise. On note une fréquence accrue de symptômes dépressifs (p. ex., faible estime de soi) et de Troubles de l'humeur (en particulier Dysthymie ou Dépression majeure) chez les sujets atteints de Boulimie. Chez la plupart sinon tous, le trouble de l'humeur débute en même temps que (ou après) la Boulimie, et c'est souvent à cette dernière qu'ils imputent l'altération de leur humeur. Cependant, chez certains sujets, la perturbation de l'humeur précède clairement le développement de la Boulimie. On peut également observer une fréquence accrue de symptômes anxieux (p. ex., la crainte des rencontres sociales) ou de Troubles anxieux. Ces troubles dépressifs et anxieux disparaissent fréquemment lorsque la Boulimie est efficacement traitée. La prévalence vie entière de l'Abus ou de la Dépendance à une substance, en particulier l'alcool ou une substance stimulante, est d'au moins 30 % chez les sujets atteints de Boulimie. La prise de stimulants débute souvent comme une tentative pour contrôler l'appétit et le poids. Un pourcentage substantiel de personnes atteintes de Boulimie présente des traits de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité (le plus souvent Personnalité borderline). Des données préliminaires suggèrent que les sujets souffrant de Boulimie, type avec vomissements ou prise de purgatifs, présentent davantage de symptômes dépressifs et une préoccupation plus importante concernant le poids et la forme corporelle, que ceux souffrant de Boulimie, type sans vomissements ni prise de purgatifs. Caractéristiques et troubles mentaux associés.

Examens complémentaires. Le recours fréquent aux vomissements provoqués ou à la prise de médicaments purgatifs, quels qu'ils soient, peut entraîner des anomalies hydro-électrolytiques, le plus souvent hypokaliémie, hyponatrémie et hypochlorémie. La déperdition en suc gastrique acide liée aux vomissements peut produire une alcalose métabolique (élévation des bicarbonates sériques), tandis que les diarrhées fréquentes induites par les laxatifs peuvent provoquer une acidose métabolique. Certains patients présentent une élévation modérée de l'amylase sérique, reflétant probablement une augmentation de l'isoenzyme salivaire.

A la longue, les vomissement récurrents peuvent entraîner une perte importante et définitive de l'émail dentaire, en particulier sur les surfaces linguales des incisives. Ces dernières peuvent s'ébrécher et prendre une apparence déchiquetée ou comme « mangée aux mites ». On peut aussi observer une fréquence accrue de caries dentaires. Chez certains sujets, les glandes salivaires, particulièrement les parotides, peuvent augmenter notablement de volume. Ceux qui se font vomir par stimulation manuelle du réflexe nauséeux ont souvent des callosités ou des cicatrices sur la surface dorsale des mains, du fait du frotExamen physique et affections médicales générales associées.

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tement répété de celles-ci sur les dents. Les sujets qui prennent régulièrement du sirop d'ipéca pour se faire vomir peuvent développer des myopathies sévères touchant le muscle cardiaque ou les muscles squelettiques. Les femmes atteintes de Boulimie présentent parfois des règles irrégulières ou une aménorrhée ; on ne sait pas très bien si ces troubles sont liés aux fluctuations pondérales, aux carences nutritionnelles ou à la tension émotionnelle. Les sujets qui abusent de façon chronique de laxatifs peuvent devenir dépendants de ces produits pour stimuler leur motilité intestinale. Les troubles hydro-électrolytiques résultant des vomissements ou de la prise de purgatifs sont parfois suffisamment sévères pour constituer des problèmes médicaux majeurs. Les déchirures oesophagiennes, la rupture gastrique et les arythmies cardiaques constituent des complications médicales rares mais potentiellement fatales. Des cas de prolapsus rectal ont été rapportés. Comparés aux sujets avec Boulimie de type sans vomissements ni prise de purgatifs, ceux présentant une Boulimie de type avec vomissements ou prise de purgatifs sont davantage susceptibles de développer (les problèmes somatiques, en particulier de troubles hydro-électrolytiques.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe On a rapporté des taux de prévalence de la Boulimie approximativement similaires dans la plupart des pays industrialisés, y compris les États-Unis, le Canada, L'Europe, l'Australie, le Japon, la Nouvelle-Zélande et l'Afrique du Sud. Peu d'études ont cherché à déterminer la prévalence de la maladie dans d'autres cultures. Dans les études réalisées clans des populations de patients consultants aux États-Unis, la grande majorité des sujets sont de race blanche, mais le trouble a également été décrit dans d'autres groupes ethniques. Dans les populations cliniques et épidémiologiques, au moins 90 % des sujets atteints de Boulimie sont des femmes. Certaines données suggèrent que chez les hommes souffrant de Boulimie, la prévalence d'obésité prémorbide est plus élevée que chez les femmes.

Prévalence La prévalence vie entière de la Boulimie chez les femmes adolescentes ou adultes jeunes est approximativement de 1 % à 3 % ; le taux de survenue de la maladie chez les hommes représente à peu près un dixième de celui des femmes.

Évolution l2 Boulimie débute généralement à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Les crises de boulimie commencent fréquemment pendant ou après une période de régime alimentaire restrictif. Dans les échantillons cliniques, le comportement alimentaire pathologique persiste pendant plusieurs années clans un pourcentage élevé de cas. L'évolution peut être chronique ou intermittente, avec des périodes de rémission alternant avec la reprise des crises de boulimie. Cependant, dans les études de suivi à long terme, les symptômes semblent s'atténuer chez beaucoup de personnes. L'existence de périodes de rémission d'au moins un an est associée à un pronostic plus favorable à long terme.

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Aspects familiaux Plusieurs études ont suggéré une fréquence accrue de Boulimie, de Troubles de l' humeur et de Troubles liés à une substance (Abus ou Dépendance) chez les apparentés de premier degré de sujets atteints de Boulimie. une prédisposition familiale à l' obésité existe peut-être, niais cela n'a pas été clairement démontré.

Diagnostic différentiel Pour les sujets dont les crises de boulimie surviennent au cours d'une Anorexie mentale, il faut porter le diagnostic d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/ vomissements ou prise de purgatifs et non pas faire un diagnostic additionnel de Boulimie. Pour quelqu'un qui présente des crises de boulimie, se fait vomir ou prend des purgatifs, mais dont la symptomatologie ne remplit plus tous les critères de l'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (p. ex., lorsque le poids est revenu à la normale ou que les règles sont régulières), c'est le jugement clinique qui déterminera si le diagnostic actuel le plus approprié est celui d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, en rémission partielle, ou celui de Boulimie. Dans certaines a ffections neurologiques ou d'autres affections médicales générales comme le Syndrome de Kleine-Levin, le comportement alimentaire est anormal mais les traits psychologiques caractéristiques de la Boulimie, comme une préoccupation excessive concernant la forme et le poids corporels, n'existent pas. L'hyperphagie est fréquente clans la Dépression majeure, avec caractéristiques atypiques, mais les patients atteints de ce trouble ne recourent pas à des comportements compensatoires inappropriés et n'ont pas de préoccupation excessive à propos de la forme ou du poids de leur corps, comme c'est le cas dans la Boulimie. Si les critères des deux troubles sont présents, les deux diagnostics doivent être portés. Les crises de boulimie sont un des critères possibles du comportement impulsif dans la définition de la Personnalité borderline. Si l'ensemble cies critères des deux troubles sont remplis, il faut porter les deux diagnostics.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV sont presque les mêmes, si ce n'est la relation entre l'Anorexie mentale et la Boulimie. A la différence du DSM-IV, qui exclut un diagnostic: de Boulimie si le comportement survient exclusivement au cours d'une Anorexie mentale, la CIM-10 exclut un diagnostic d'Anorexie mentale si des crises de boulimie surviennent régulièrement.



Critères diagnostiques de F50.2 1307.511 La Boulimie (Bulimia nervosa) A. Survenue récurrente de crises de boulimie (< binge eating »). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : (suite)

Troubles des conduites alimentaires

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Critères diagnostiques de F50.2 [307.511 La Boulimie (Bulimia nervosa) (suite) (1) absorption, en une période de temps limitée (p. ex., moins de 2 heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances (2) sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité que l'on mange) B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif. C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois. D. L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle. E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'Anorexie mentale (Anorexia nervosa).

Spécifier le type : Type avec vomissements ou prise de purgatifs (« Purging type ») : pendant l'épisode actuel de Boulimie, le sujet a eu régulière-

ment recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. Type sans vomissements ni prise de purgatifs (« Nonpurging type ») : pendant l'épisode actuel de Boulimie, le sujet a présenté d'autres

comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

F50.x [307.50] Trouble des conduites alimentaires non spécifié Les Troubles des conduites alimentaires non spécifiés sont une catégorie destinée aux troubles qui ne remplissent pas les critères d'un Trouble (les conduites alimentaires spécifique. En voici quelques exemples :

F50.x [307.501 Trouble des conduites alimentaires non spécifié

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1. F50.1 Chez une femme, tous les critères de l'Anorexie mentale sont présents, si cc n'est qu'elle a des règles régulières. 2. F50.1 Tous les critères de l'Anorexie mentale sont remplis excepté que, malgré une perte de poids significative, le poids actuel du sujet reste dans les limites de la normale. 3. F50.3 Tous les critères de la Boulimie sont présents, si ce n'est que les crises de boulimie ou les moyens compensatoires inappropriés surviennent à une fréquence inférieure à deux fois par semaine, ou pendant une période de moins de 3 mois. 4. L'utilisation régulière de méthodes compensatoires inappropriées fait suite à l'absorption de petites quantités de nourriture chez un individu de poids normal (p. ex., vomissement provoqué après absorption de deux petits gâteaux). 5. Le sujet mâche et recrache, sans les avaler, de grandes quantités de nourriture. 6. F50.4 Hyperphagie boulimique (« Binge-eating disorder ») : Il existe des épisodes récurrents de crises de boulimie, en l'absence d'un recours régulier aux comportements compensatoires inappropriés caractéristiques de la Boulimie (voir p. 905 les Critères proposés pour la recherche, Annexe B).

Troubles du sommeil

L

es troubles du sommeil sont organisés en quatre sections principales en fonction de l'étiologie présumée. Les Troubles primaires du sommeil sont ceux pour lesquels aucune (les étiologies indiquées ci-dessous (c.-à-d. un autre trouble mental, une affection médicale générale, une substance) n'est en cause. On peut présumer que les Troubles primaires du sommeil résultent d'anomalies endogènes des mécanismes responsables de la genèse ou de l'horaire veille-sommeil, souvent compliquées par des facteurs de conditionnement. Les Troubles primaires du sommeil sont à leur tour subdivisés en Dyssomnies (caractérisées par des anomalies de la quantité, de la qualité ou de l'horaire du sommeil) et Parasomnies (caractérisées par des comportements anormaux ou des phénomènes physiologiques associés au sommeil, aux stades spécifiques de sommeil ou aux transitions veille-sommeil). Le Trouble du sommeil en rapport avec un autre trouble mental comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant d'un trouble mental diagnostiquable (souvent un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux) suffisamment sévère pour justifier un examen clinique. Vraisemblablement, les mécanismes responsables du trouble mental affectent également la régulation veille-sommeil. Le Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant des effets physiologiques directs d'une affection médicale générale sur le système veille-sommeil. Le Trouble du sommeil induit par une substance comporte au premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant de l'utilisation ou de l'arrêt récent de l'utilisation d'une substance (y compris les médicaments). L'évaluation systématique d'individus présentant comme plainte de premier plan des perturbations du sommeil comprend une évaluation spécifique du caractère de la plainte et la prise en compte du rôle étiologique éventuel d'un trouble mental, d'une affection médicale générale et de la prise d'une substance (y compris les médicaments). Cinq stades de sommeil distincts peuvent être appréciés par la polysomnographie : le sommeil paradoxal (SP) ou à mouvements oculaires rapides ( MOR 1 ) et quatre stades de sommeil non-paradoxal. Le stade 1 du sommeil non-paradoxal est une transition de l'état de veille au sommeil et constitue environ 5 % du temps de sommeil chez l'adulte en bonne santé. Le stade 2 du sommeil non-paradoxal, caractérisé par des ondes spécifiques à l' EEG (fuseaux du sommeil et complexes K) constitue environ 50 % du temps de sommeil. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal (également dénommés sommeil à ondes lentes) représentent le sommeil le plus profond et constituent environ 10 à 20 % du temps de sommeil. Le sommeil paradoxal, pendant lequel 1. Angl. RENI = Rapid Eye Movements ( N.d.11 .). 2. Angl. NREM = Xon Rapid Eye Movements

692 Troubles du sommeil

survient la majorité des rêves à contenu narratif, constitue 20 à 25 % du temps de sommeil. Ces stades de sommeil montrent une organisation temporelle caractéristique au cours de la nuit. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ont tendance à survenir dans le premier tiers ou la première moitié de la nuit et leur durée augmentent à la suite d'une privation de sommeil. Le sommeil paradoxal survient de façon cyclique pendant toute la nuit en alternance avec le sommeil non-paradoxal toute les 80 à 100 minutes environ. La durée des périodes de sommeil paradoxal augmente au cours de la nuit pour être maximale en fin de nuit. Le sommeil humain varie aussi au cours de la vie de façon caractéristique. Après une relative stabilité pendant l'enfance et le début de l'adolescence, période caractérisée par de grandes quantités de sommeil a ondes lentes, la continuité et la profondeur du sommeil se détériorent au cours de l'âge adulte. Cette détérioration se traduit par l'augmentation de l'éveil et du stade I et par une diminution des stades 3 et 4. C'est pourquoi, l'âge doit être pris en considération dans toute évaluation diagnostique d'un trouble du sommeil. La polvsomnographie représente l'enregistrement, au cours du sommeil rie multiples paramètres électrophysiologiques, et comprend généralement une mesure de l'activité EEG, électro-oculographique et électromyographique. Peuvent être enregistrés également les flux oral et nasal, l'effort respiratoire, les mouvements thoraciques et abdominaux, la saturation en oxygène de l'hémoglobine ou la concentration en dioxyde de carbone de l'air expiré ; ces mesures sont utilisées pour enregistrer la respiration pendant le sommeil, et pour détecter la présence et la sévérité d'apnées du sommeil. La mesure de l'activité électromyographique périphérique peut être utilisée pour détecter des mouvements anormaux durant le sommeil. La plupart des évaluations polysomnographiques sont réalisées pendant les heures de sommeil habituelles de la personne c.-à.-d. la nuit. Toutefois, des évaluations polysonmographiques de jour sont aussi réalisées pour quantifier la somnolence diurne. 1,a technique la plus fréquemment utilisée est le Test Itératif de Latence d'Endormissement (TILE t ), dans lequel on demande au sujet de se coucher dans une chambre occultée et de ne pas résister au sommeil ; cette procédure est répétée cinq fois durant la journée. La latence d'endormissement (le temps nécessaire à l'endormissement) mesurée à chaque essai est considérée comme le reflet de la somnolence physiologique. La technique inverse est aussi utilisée : dans le 'l'est de maintien de la veille, on demande au sujet de rester éveillé dans une chambre silencieuse et faiblement éclairée ; cette procédure est répétée plusieurs fois durant la journée. La latence d'endormissement est à nouveau mesurée mais est ici considérée comme le reflet de la capacité du sujet à maintenir un état de veille. C'est la terminologie standard des variables polysomnographiques qui est utilisée dans cette section. La continuité du sommeil reflète la proportion générale de sommeil et d'éveil durant la nuit. Une « bonne » continuité du sommeil indique un sommeil continu avec peu d'éveil ; une « mauvaise » continuité du sommeil indique un sommeil fragmenté et plus d'éveils. Des mesures spécifiques de la continuité du sommeil comprennent la latence d'endormissement le temps nécessaire à l'endormissement (exprimé en minutes) ; l'éveil intermittent — la quantité d'éveil après l'endormissela proportion entre la ment initial (exprimé en minutes) ; et l'efficacité du sommeil durée du sommeil et la durée du temps passé au lit (exprimé en pourcentage, un chiffre 1

NISLT = .1hritipie ,Wcep I relcucr 'l'est (N.(1.1'.).

Troubles primaires du sommeil

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élevé traduisant une meilleure continuité du sommeil). L'architecture du sommeil désigne la quantité et la distribution des stades de sommeil spécifiques. L'évaluation de l'architecture du sommeil comprend des mesures de quantité absolue de sommeil paradoxal et de chaque stade de sommeil non-paradoxal (en minutes), de quantité relative du sommeil paradoxal et des stades du sommeil non- paradoxal (exprimée en pourcentage du temps total de sommeil) et de la latence d'apparition du premier épisode de sommeil paradoxal après l'endormissement (latence du sommeil paradoxal). Pour chaque Trouble du sommeil, le texte contient une section décrivant les relations avec les troubles correspondants de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil : (CITS) Manuel diagnostique et de codification', publié en 1990 par l'Association Américaine sur les Troubles du sommeil.

Troubles primaires du sommeil Dyssomnies Les dyssomnies sont des troubles primaires de l'initiation ou du maintien du sommeil ou de la vigilance diurne et sont caractérisées par une perturbation de la quantité, de la qualité ou de l'horaire du sommeil. Cette section comprend l'Insomnie primaire, L'Hypersomnie primaire, la Narcolepsie, le Trouble du sommeil lié à la respiration, le Trouble du sommeil lié au rythme circadien et la Dyssomnie non spécifiée.

F51.0 [307.42] Insomnie primaire Caractéristiques diagnostiques La particularité essentielle d'une Insomnie primaire est une plainte de difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d'une durée d'au moins un mois (Critère A) qui est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil (Critère C), d'un trouble mental (Critère D) et n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale (Critère E). Les individus présentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d'endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d'endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins fréquemment, les individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d'un sommeil non réparateur — c'est-à-dire qu'ils ont le sentiment que leur sommeil est 1. Angl.: The international Classification of Sire» Disorders (ICSD) Diagnostic and Coding .Hantai.

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agité, léger ou de mauvaise qualité. Certaines personnes présentant des perturbations du sommeil nocturnes ne s'en plaignent pas ou ne présentent pas d'altération de leur fonctionnement. Un diagnostic d'insomnie primaire doit être réservé aux individus présentant une souffrance marquée ou une altération du fonctionnement. L'Insomnie primaire est souvent associée à une augmentation de la vigilance physiologique ou psychologique durant la nuit se combinant à des conditionnements négatifs liés à la recherche du sommeil. Une souffrance et une préoccupation marquée liée a l'incapacité à trouver le sommeil peut contribuer au développement d'un cercle vicieux : plus l'individu s'efforce de dormir, plus il devient frustré et angoissé et moins il s'avère capable de dormir. Se coucher dans un lit dans lequel on a passé de nombreuses nuits blanches peut être à l'origine de frustration et d'éveil conditionné. Inversement, l'individu peut s'endormir plus facilement s'il n'essaie pas de le faire (p. ex., en regardant la télévision, en lisant ou en conduisant sa voiture). Certains individus présentant une augmentation de vigilance et un conditionnement négatif rapportent qu'ils dorment mieux ailleurs que dans leur propre chambre à coucher et en dehors de leurs conditions habituelles. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent dès lors acquérir au cours de l'évolution de la maladie des habitudes de sommeil mal adaptées (p. ex., sieste diurne, temps excessif passé au lit, horaires erratiques de sommeil, comportement au lit incompatible avec le sommeil). L'insomnie chronique peut conduire à une diminution de la sensation de bien-être pendant la journée (p. ex., détérioration de l'humeur et des motivations ; diminution de l'attention, de l'énergie et de la concentration ; asthénie et malaise). Bien que, souvent, on retrouve une plainte subjective de fatigue diurne, les examens polysomnographiques ne démontrent habituellement pas de signes physiologiques de somnolence excessive.

Caractéristiques et troubles associés De nombreux sujets présentant une Insomnie primaire avaient déjà un sommeil léger ou facilement perturbé avant l'apparition de problèmes de sommeil plus persistants. D'autres facteurs éventuellement associés sont une inquiétude exagérée concernant l'état de santé général et une très grande sensibilité aux répercutions diurnes d'une légère privation de sommeil. Des symptômes anxieux ou dépressifs ne remplissant pas les critères d'un trouble mental spécifique peuvent être présents. Des problèmes interpersonnels, sociaux ou professionnels peuvent survenir à la suite de préoccupations exagérées concernant le sommeil, d'une irritabilité diurne accrue et d'une mauvaise concentration. Des problèmes d'inattention ou de concentration peuvent aussi être à l'origine d'accidents. Les individus présentant une insomnie sévère ont de plus grandes altérations du fonctionnement, une moindre productivité et ont plus fréquemment recours au système de soins de santé. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent aussi décrire du stress hé aux relations sociales et du stress professionnel. Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent avoir des antécédents de troubles mentaux, particulièrement de Troubles de l'humeur et de Troubles anxieux. L'insomnie primaire constitue également un facteur de risque pour (ou peut-être un symptôme précoce) d'un trouble de l'humeur, d'un trouble anxieux et d'un trouble lié à l'utilisation de substances. Les individus présentant une Insomnie primaire utilisent parfois les médicaments de façon inappropriée : les hypnotiques ou l'alcool pour aider le sommeil nocturne, les anxiolytiques pour combattre la tension nerveuse ou l'anxiété, et la caféine ou d'autres stimulants pour vaincre la fatigue excessive. Dans certains cas, Caractéristiques et troubles mentaux associés.

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l' utilisation de ce type de substances peut conduire à un Abus de substance ou à une Dépendance à une substance. La polysomnographie peut mettre en évidence une mauvaise continuité du sommeil (p. ex., augmentation de la latence d'endormissement, augmentation des éveils intermittents et diminution de l'efficacité du sommeil), une augmentation du stade 1, une diminution des stades 3 et 4. D'autres examens de laboratoire peuvent montrer une augmentation du tonus musculaire et une augmentation de l'activité alpha et bêta mesurées pendant le sommeil par l'analyse EEG quantitative. Ces caractéristiques doivent être interprétées en fonction de normes appropriées à l'âge du sujet. Les mesures polysomnographiques montrent souvent une variabilité considérable de nuit à nuit. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent également montrer d'importantes discordances entre leurs plaintes subjectives et la mesure polvsomnographique de leur quantité de sommeil, en général, dans le sens d'une sousestimation de la quantité de sommeil. Certains individus peuvent rapporter avoir un meilleur sommeil au laboratoire qu'à la maison, ce qui suggère la participation de facteurs de conditionnement dans leurs plaintes de sommeil. Des mesures du laboratoire du sommeil montrent que des individus présentant de l'insomnie primaire ne présentent typiquement pas d'augmentation de la propension au sommeil la journée comparativement aux individus présentant tout autre trouble du sommeil. D'autres tests psychophysiologiques peuvent aussi montrer une 1-miel -vigilance (p. ex., une augmentation de la tension musculaire, une réactivité physiologique excessive au stress ou une augmentation du métabolisme de base). Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent aussi avoir des scores élevés aux questionnaires d'autoévaluation ou aux inventaires de personnalité (p. ex., profils na muant une légère dépression et une anxiété chromique, mode « intériorisé de résolution de conflits, et focalisation sur des problèmes somatiques). Les individus présentant de l'Insomnie primaire ne montrent pas d'altération caractéristique des performances aux tests neuropsvchologiques. Examens complémentaires.

Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent apparaître fatigués ou hagards, mais il n'y a pas d'autres anomalies caractéristiques a l'examen physique. Une incidence élevée de problèmes psychophysiologiques liés au stress peut être retrouvée (p. ex., céphalée de tension, augmentation du tonus musculaire, problèmes gastriques). Examen physique et affections médicales générales associées.

Caractéristiques liées au sexe et à l'âge Des données épidémiologiques montrent que les plaintes d'insomnie sont plus fréquentes avec l'âge et chez les femmes. L'augmentation de la prévalence des plaintes d'insomnie avec l'âge peut être partiellement attribuée à l'augmentation de la fréquence des problèmes de santé physique. Les jeunes adultes se plaignent plus fréquemment de difficultés d'endormissement alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles d'éprouver des difficultés de maintien du sommeil ou un réveil matinal précoce. Malgré la plus grande prévalence de l'insomnie chez les femmes âgées, les études polysomnographiques indiquent paradoxalement une meilleure préservation de la continuité du sommeil et du sommeil à ondes lentes chez la femme âgée que chez l'homme âgé. L'origine de ce désaccord entre l'impression subjective et les données de laboratoire reste inconnue. Bien que les études polysomnographiques n'aient qu'une valeur limitée dans

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l' évaluation de routine de l'insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez l'individu âgé que chez l'individu jeune dans le diagnostic différentiel de l'insomnie. En effet, les individus âgés ont plus fréquemment des étiologies identifiables a leurs plaintes de sommeil, comme des mouvements périodiques des membres ou des apnées du sommeil.

Prévalence Il existe peu de données en ce qui concerne la prévalence de l'insomnie primaire dans la population générale. Des études indiquent pour les plaintes d'insomnie une prévalence à 1 an de 30 à 45 % chez l'adulte. La prévalence de l'Insomnie primaire est d'environ 1 à 10 dans la population générale adulte et peut atteindre 25 % chez les personnes âgées. Environ 15 à 25 % des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont considérés comme ayant un diagnostic d'Insomnie primaire.

Évolution Les facteurs provoquant l'Insomnie primaire peuvent différer de ceux qui la perpétuent. Dans la plupart des cas, on retrouve un début soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou médical. Souvent, l'Insomnie primaire persiste longtemps après que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du développement d'une augmentation de l'éveil et d'un conditionnement négatif. Par exemple, une personne présentant une lésion douloureuse nécessitant un alitement prolongé et ayant des difficultés de sommeil peut développer des associations négatives autour du sommeil. Les associations négatives, l'augmentation de l'éveil et les réveils conditionnés peuvent persister après la période de convalescence provoquant l'Insomnie primaire. Un scénario similaire peut se développer dans l'insomnie survenant clans un contexte de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l'insomnie survenant durant un épisode de Trouble dépressif majeur peut devenir un sujet de focalisation avec conditionnement négatif consécutif, et l'insomnie peut persister longtemps après la résolution de l'épisode dépressif. Dans certains cas, une Insomnie primaire peut se développer graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable. L'insomnie primaire débute typiquement chez le jeune adulte ou à un âge moyen ; elle est rare dans l'enfance ou l'adolescence. Il est exceptionnel qu'elle soit déjà présente dans l'enfance. L'évolution d'une Insomnie primaire est variable. Elle peut être li mitée à une période de quelques mois, surtout si elle est provoquée par des stress psychosociaux ou médicaux qui se résolvent secondairement. Toutefois, environ 50 à 75 % des individus présentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique évoluant depuis plus d'un an. Le seul facteur de risque important de l'insomnie est un antécédent d'insomnie. Chez certains individus, l'évolution est périodique, avec des périodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en réponse à des événements de vie comme les vacances ou le stress.

Aspects familiaux Il existe une prédisposition familiale au sommeil léger et fractionné. De rares données

provenant d'études de jumeaux ont montré des résultats variables en ce qui concerne l'importance des facteurs génétiques dans l'Insomnie primaire.

F51.0 [307.42] Insomnie primaire

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Diagnostic différentiel La durée « normale » du sommeil varie considérablement au sein de la population générale. Certains individus qui n'ont besoin que (le peu de sommeil (« petits dormeurs ») peuvent se préoccuper de leur durée de sommeil. Les courts dormeurs se distinguent des individus présentant une Insomnie primaire par l'absence de difficultés d'endormissement et de symptômes caractéristiques d'une Insomnie primaire (p. ex., éveils intermittents, fatigue, problèmes de concentration ou irritabilité). Toutefois, certains courts dormeurs n'ont pas été informés de leur faible besoin biologique de sommeil, et leurs tentatives pour prolonger le temps au lit sont à l'origine d'habitudes générant de l'insomnie. La somnolence diurne, caractéristique de l' Hypersomnie primaire, peut également survenir dans l'Insomnie primaire niais rarement et sous une forme moins sévère. Lorsqu'on estime que la somnolence diurne est liée à l'insomnie, on ne fait pas un diagnostic supplémentaire d'Hypersomnie primaire. Les Troubles du sommeil lié au rythme circadien, type « jet-lag >> et type « travail posté » se distinguent d'une Insomnie primaire par la notion de voyage transméridien récent ou de travail posté. Dans le Trouble du sommeil lié aux rythmes circadiens, type avec retard de phase, l'individu rapporte une insomnie d'endormissement uniquement lorsqu'il tente de s'endormir à une heure socialement acceptable et ne rencontre aucune difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil lorsqu'il choisit lui-même ses heures de sommeil. La Narcolepsie peut entraîner des plaintes d'insomnie, particulièrement chez les sujets âgés. Cependant, une plainte majeure d'insomnie est rarement présente dans la narcolepsie qui se distingue d'une Insomnie primaire par des symptômes de somnolence diurne prononcée, de cataplexie, de paralysie du sommeil et d'hallucinations liées au sommeil. Un Trouble du sommeil lié à la respiration, et particulièrement les apnées centrales du sommeil, peut entraîner une plainte d'insomnie chronique et d'altération (lu fonctionnement diurne. Toutefois, un syndrome d'apnées cliniquement significatif est une découverte peu fréquente chez des individus jeunes 00 d'âge moyen présentant de l'insomnie chronique et par ailleurs en bonne santé (bien que ceci soit plus fréquent chez les individus âgés). Une anamnèse fouillée peut révéler l'existence de pauses respiratoires pendant le sommeil et d'une respiration en crescendo-decrescendo (respiration de Cheyne-Stokes). Des antécédents de lésion ou de maladie du système nerveux central peuvent également suggérer un Trouble du sommeil lié à la respiration. La polysomnographie confirmera la présence d'événements apnéiques. La plupart des individus ayant un Trouble du sommeil lié à la respiration présentent des apnées obstructives qui peuvent être distinguées d'une Insomnie primaire par la notion de ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil et de somnolence diurne excessive. Les Parasomnies sont caractérisées par (les plaintes de comportements ou phénomènes anormaux durant le sommeil pouvant parfois provoquer des réveils intercurrents. Toutefois, ce sont ces phénomènes comportementaux qui dominent le tableau clinique des parasomnies plutôt que l'insomnie. L'Insomnie primaire doit être distinguée des troubles mentaux comprenant l'insomnie comme caractéristique essentielle ou associée (p. ex., Trouble dépressif majeur, Trouble anxieux généralisé, Schizophrénie). On ne fait pas le diagnostic d'Insomnie primaire si l'insomnie survient exclusivement au cours de

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l'évolution d'un autre trouble mental. Un examen psychiatrique minutieux, afin d'exclure la présence d'autres troubles mentaux, est indispensable avant de considérer le diagnostic d'Insomnie primaire. Un diagnostic d'Insomnie primaire peut être posé en présence d'un autre trouble mental actuel ou passé si le trouble mental n'est pas considéré comme responsable de l'insomnie ou si l'insomnie et le trouble mental ont une évolution indépendante. Inversement, lorsque l'insomnie survient en tant que manifestation d'un autre trouble mental et exclusivement au cours de l'évolution de celui-ci (p. ex., un trouble de l'humeur, anxieux, somatoforme ou psychotique) le diagnostic d'Insomnie liée à un autre trouble mental peut être plus approprié. Ce diagnostic doit être considéré seulement si l'insomnie est la plainte principale et est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique ; clans le cas contraire, un diagnostic distinct n'est pas nécessaire. Des caractéristiques cliniques comme un conditionnement négatif et une mauvaise hygiène de sommeil sont plus souvent rencontrées clans l'Insomnie primaire, alors que des symptômes cliniquement significatifs non liés au sommeil (p. ex., humeur dépressive, anxiété) et une évolution chronique et sévère de l'insomnie sont plus souvent rencontrés chez des individus présentant une Insomnie liée à un autre trouble mental. L'Insomnie primaire doit être différenciée du Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type insomnie Le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être posé lorsqu'on estime que l'insomnie est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., phéochromocytome, hyperthyroïdie, insuffisance cardiaque congestive, bronchopathie obstructive chronique) (voir p. 752). Cette décision repose sur l'histoire de la maladie, les examens complémentaires ou l'examen physique. Le Trouble du sommeil induit par une substance, type insomnie se distingue d'une Insomnie primaire par le fait qu'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament ou l'exposition à un toxique) est jugée étiologiquement liée à l'insomnie (voir p. 757). Par exemple, l'insomnie survenant uniquement clans un contexte de consommation élevée de café sera diagnostiquée Trouble du sommeil induit par la caféine, type insomnie, avec début pendant l'intoxication.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne l'Insomnie primaire à l'exception de la fréquence des symptômes, qui, dans la CIM-10, doit être d'au moins trois fois au cours d'une semaine, ceci pendant au moins un mois.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil L'Insomnie primaire recouvre certains diagnostics d'insomnie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comme l'Insomnie psychophysiologique, la Mauvaise perception du sommeil, l'Insomnie idiopathique et certains cas de Mauvaise hygiène de sommeil. Le diagnostic d'insomnie psychophysiologique est celui qui se rapproche le plus de celui d'Insomnie primaire, particulièrement en terme de vigilance et de facteurs de conditionnement. La Mauvaise perception du sommeil se caractérise par

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des plaintes subjectives d'insomnie en complete discordance avec les estimations objectives du sommeil. L'Insomnie idiopathique comprend les cas d'insomnie ayant débuté dans l'enfance et persistant toute la vie durant, vraisemblablement en raison d'une anomalie neurologique du système de contrôle veille-sommeil. La Mauvaise hygiène de sommeil comprend l'insomnie résultant de comportements tendant à augmenter la vigilance ou à favoriser une désorganisation du sommeil (p. ex., travailler tard la nuit, faire de très longues siestes la journée, dormir à des heures irrégulières).



Critères diagnostiques d'une F51.0 [307.421 Insomnie primaire A La plainte essentielle est une difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non réparateur, ceci pendant au moins un mois. B. La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associée) est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines i mportants. C. I2 perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'une Narcolepsie, d'un Trouble du sommeil lié à la respiration, d'un Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou d'une Parasomnie. I). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., un Trouble dépressif majeur, une Anxiété généralisée, un Delirium). E. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

F51.1 [307.441 Hypersomnie primaire Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de l'Hypersomnie primaire est une somnolence excessive d'une durée d'au moins un mois, comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours (Critère A). La somnolence excessive est suffisamment sévère pour être à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère B). La somnolence excessive ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil (Critère C) ou d'un trouble mental

700 Troubles du sommeil

(Critère D) et n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale (Critère E). Chez les individus présentant une Hypersomnie primaire, la durée de la période principale de sommeil (le sommeil nocturne pour la plupart des individus) se situe entre 8 et 12 heures et est souvent suivie par des difficultés à se réveiller le matin. La qualité du sommeil est normale. La somnolence excessive durant les heures habituelles de veille se manifeste sous forme de siestes volontaires ou d'épisodes involontaires de sommeil. L'évaluation objective démontre une somnolence physiologique excessive. Les siestes pendant la journée sont généralement longues (souvent d'une durée d'une heure ou plus) et sont décrites comme non récupératrices, n'apportant souvent aucune amélioration de la vigilance. Les individus sentent typiquement la somnolence survenir progressivement, plutôt que soudainement comme clans une « attaque « de sommeil. Le sommeil involontaire survient typiquement dans des situations où les niveaux de stimulation et d'activité sont peu élevés (p. ex., en assistant à des conférences, en lisant, en regardant la télévision, en conduisant sur de longues distances). L'hypersomnie peut provoquer une détresse significative et un dysfonctionnement clans les relations sociales et professionnelles. Le sommeil nocturne prolongé et les difficultés à se réveiller le matin peuvent conduire à des difficultés à remplir ses obligations matinales. Les épisodes de sommeil involontaires pendant la journée peuvent s'avérer embarrassants et même dangereux si, par exemple, ils surviennent alors que l'individu conduit ou travaille sur machines. Le faible niveau de vigilance qui se manifeste lorsque l'individu lutte contre la somnolence peut être responsable d'un manque d'efficacité, d'une mauvaise concentration et d'une mémoire déficiente pour remplir les tâches journalières. La somnolence, souvent attribuée à tort à de l'ennui ou de la paresse, peut aussi provoquer une rupture des relations sociales et familiales.

Spécification Récurrent. Cette spécification est utilisée lorsqu'il existe des périodes de som-

nolence excessive d'une durée d'au moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, ceci pendant au moins 2 ans. La plupart des individus présentant une Hypersomnie primaire ont des symptômes conséquents et persistants. A l'opposé, on doit faire le diagnostic de forme récurrente si les symptômes surviennent périodiquement pendant plusieurs jours à plusieurs semaines et si ces épisodes symptomatiques se répètent plusieurs fois par an. Entre les épisodes de somnolence excessive, la durée de sommeil et la vigilance diurne sont normales. Dans la forme récurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi appelée syndrome de Kleine-Levin, les individus peuvent rester endormis ou au lit pendant 18 à 20 heures consécutivement. I.es épisodes récurrents de somnolence sont associés à d'autres particularités cliniques reflétant une désinhibition. Une sexualité débridée comportant des avances sexuelles inappropriées et une activité masturbatoire manifeste peut être observée chez l'homme (et moins souvent chez la femme). Une hyperphagie compulsive entraînant un rapide gain pondéral peut survenir. De l'irritabilité, de la dépersonnalisation, de la dépression, de la confusion et des hallucinations occasionnelles ont été décrites chez certains individus de même que des comportements i mpulsifs. D'autres formes récurrentes d'hypersomnie peuvent se présenter sans ces caractéristiques. Par exemple, certaines femmes rapportent des périodes d'hypersomnie survenant régulièrement à certains moments précis de leurs cycles menstruels.

F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire

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Caractéristiques et troubles associés Dans l'Hypersomnie primaire, le sommeil tend à être continu mais non réparateur. Les individus présentant ce trouble s'endorment facilement et montrent une bonne efficacité du sommeil, mais ils peuvent avoir des difficultés à se réveiller le matin, apparaissant parfois confus, querelleurs ou ataxiques. Cette altération de la vigilance au moment de la transition veille-sommeil est souvent appelée « ivresse du sommeil ». La somnolence diurne persistante peut provoquer des comportements automatiques (généralement de type peu élaboré, routinier) que les individus ne se remémorent que peu ou pas. Par exemple, ils peuvent s'imaginer avoir conduit pendant de nombreux kilomètres depuis l'endroit où ils pensaient être, ignorant avoir conduit de façon « automatique » pendant seulement quelques minutes. Bien que nous ne disposions pas de données précises concernant la comorbidité avec d'autres troubles mentaux, de nombreux sujets présentant une Hypersomnie primaire montrent des symptômes dépressifs qui peuvent remplir les critères de Trouble dépressif majeur. Ceci pourrait être lié aux conséquences psychosociales d'une somnolence excessive. Les individus présentant de l'hypersomnie risquent de développer un Trouble lié à une substance, particulièrement suite à une autoprescription de stimulants. Caractéristiques et troubles mentaux associés.

Dans l'Hypersomnie primaire, la polysomnographie nocturne montre un sommeil normal ou prolongé, une courte latence d'endormissement, une continuité du sommeil normale ou accrue et une distribution normale du sommeil paradoxal et du sommeil non-paradoxal. Certains individus présentant ce trouble peuvent montrer une augmentation de la quantité du sommeil à oncles lentes. Une augmentation de la densité des fuseaux pendant le stade II peut être observée. On ne retrouve pas d'endormissement en sommeil paradoxal (la survenue du sommeil paradoxal dans les 20 minutes qui suivent l'endormissement), de perturbations du sommeil lié à la respiration ni de nombreux mouvements des membres interrompant le sommeil. Lors du Test Itératif de Latence d'Endormissement (TILE) la somnolence physiologique diurne excessive se révèle par des latences moyennes d'endormissement se situant typiquement entre 5 et 10 minutes. Le sommeil paradoxal ne survient pas pendant les épisodes de sommeil diurne. La polysomnographie nocturne et le TILT. ne révèlent pas d'anomalies caractéristiques d'autres causes d'hypersomnie. Dans l'Hypersomnie primaire, forme Récurrente de Kleine-Levin, l'EEG de routine réalisé pendant les périodes d'hypersomnie montre un ralentissement général du rythme de fond et des bouffées paroxystiques d'activité thêta. La polysomnographie nocturne montre une augmentation du temps total de sommeil et un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal. Le TILE confirme l'augmentation de la somnolence physiologique excessive par des latences d'endormissement de moins de 10 minutes en général. Des épisodes d'endormissement en sommeil paradoxal peuvent survenir pendant les épisodes symptomatiques. Examens complémentaires.

Les individus présentant une Hypersomnie primaire apparaissent souvent comme endormis et peuvent même s'endormir dans la salle (l'attente du clinicien. Une histoire familiale d'hypersomnie est retrouvée dans un sous-groupe d'individus présentant à la fois une Hypersomnie primaire et des symptômes évoquant un dysfonctionnement du système Examen physique et affections médicales générales associées.

702 Troubles du sommeil

nerveux autonome comme des céphalées récurrentes de type vasculaire, une hyperréactivité du système vasculaire périphérique (phénomène de Raynaud) et des syncopes. Les individus présentant la forme récurrente de Kleine-Levin peuvent avoir des anomalies non spécifiques à l'examen neurologique comme une diminution des réflexes tendineux, une dysarthrie et un nystagmus.

Caractéristiques liées au sexe et à l'âge L'hvperactivité peut être une des manifestations de somnolence diurne excessive chez l'enfant. Les siestes volontaires sont plus fréquentes avec l'âge, mais ce phénomène est distinct de l'Hypersomnie primaire. Le syndrome de Kleine-Levin est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Prévalence La prévalence réelle de l'Hypersomnie primaire dans la population générale est inconnue. Environ 5 à 10 % des individus se plaignant de somnolence excessive vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont diagnostiqués comme ayant une Hypersomnie primaire. La forme récurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi appelée syndrome de Kleine-Levin, est rare. Des études dans la population générale montrent que 0,5 à 5 % des adultes interrogés se plaignent de somnolence diurne, indépendamment d'une cause spécifique ou d'un diagnostic. Si l'on ne tient pas compte des étiologies communes de l'hypersomnie, la prévalence vie entière d'une hypersomnie cliniquement significative est d'au moins 5,5 (-.X> et l'incidence sur un intervalle approximatif de 4 ans, d'environ 8 %.

Évolution L'Hypersomnie primaire débute typiquement entre 15 et 30 ans et se développe graduellement en quelques semaines à quelques mois. Pour la plupart des individus, l'évolution est alors chronique et stable à moins qu'un traitement soit initié. La survenue d'autres troubles du sommeil (p. ex., trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver la somnolence. Le syndrome de Kleine-Levin débute aussi dans l'adolescence et peut évoluer de façon périodique pendant des dizaines (l'années, bien qu'il disparaisse souvent à l'âge moyen de la vie.

Aspects familiaux Le sous-groupe d'individus présentant des symptômes de dysfonctionnement du système nerveux autonome sont plus susceptibles d'avoir des membres de leur famille souffrant également d'Hypersomnie primaire. On ne retrouve pas (l'agrégation familiale dans le syndrome de Kleine-Levin.

Diagnostic différentiel La durée du sommeil « normal >, varie considérablement au sein de la population générale. Les « longs dormeurs » les individus nécessitant plus de sommeil que la moyenne générale) ne présentent pas de somnolence diurne excessive, (l'ivresse du sommeil ou de comportements automatiques lorsqu'ils parviennent à dormir leur quan-

F51.1 [307.44] Hypersomnie primaire

703

tité de sommeil requise. Si des sollicitations sociales ou professionnelles provoquent un raccourcissement du sommeil nocturne, des symptômes peuvent survenir durant la journée. Au contraire, dans l'Hypersomnie primaire, la somnolence excessive survient indépendamment de la durée du sommeil nocturne. Une quantité insuffisante de sommeil nocturne peut provoquer des symptômes de somnolence diurne très semblable à ceux de l'Hypersomnie primaire. Une durée moyenne de sommeil de moins de 7 heures par nuit fait fortement suggérer un sommeil nocturne insuffisant et une moyenne de sommeil de plus de 9 heures par période de 24 heures fait suggérer l'existence d'une Hypersomnie primaire. Les individus présentant une quantité insuffisante de sommeil nocturne typiquement « rattrapent » leurs heures de sommeil par un sommeil prolongé les jours sans sollicitations sociales ou professionnelles ou pendant les vacances. Contrairement à l' Hypersomnie primaire, il est improbable qu'un sommeil nocturne insuffisant demeure inchangé pendant des dizaines d'années. On ne fait pas le diagnostic d'Hypersomnie primaire quand on suspecte une durée de sommeil nocturne inadéquate. Une épreuve à la fois diagnostique et thérapeutique consiste à demander à l'individu de prolonger son sommeil, ceci pendant 10 à 14 jours, ce qui permet souvent de clarifier le diagnostic. La somnolence diurne, caractéristique de l'Hypersomnie primaire, peut aussi se rencontrer dans l'Insomnie primaire, mais la somnolence y est moins sévère. Lorsqu'on estime que la somnolence rhume est liée à l'insomnie, on ne porte pas un diagnostic supplémentaire d'Hypersomnie primaire. L'Hypersomnie primaire et la Narcolepsie se ressemblent quant à la sévérité de la somnolence diurne, l'âge de survenue et la stabilité de l'évolution de la maladie ; mais elles peuvent se différencier sur la base de particularités cliniques et de laboratoire. Les individus présentant une Hypersomnie primaire ont typiquement un sommeil nocturne plus long et moins fractionné, de plus grandes difficultés à s'éveiller, une somnolence diurne plus persistante (à l'inverse des « attaques de sommeil » discontinues de la narcolepsie), de plus longs épisodes de sommeil diurne qui sont aussi moins réparateurs et s'accompagnent de peu ou pas (l'activité onirique. A l'inverse, les individus présentant une Narcolepsie présentent une cataplexie et des irruptions répétées d'éléments de sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil (p. ex., des hallucinations liées au sommeil et des paralysies du sommeil). Le TILE montre typiquement chez les individus présentant une Narcolepsie un raccourcissement de la latence d'endormissement (c.-à-d. une importante somnolence physiologique) ainsi que de nombreux endormissements en sommeil paradoxal. La somnolence diurne peut se présenter sur le même mode dans l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil lié à la respiration. La notion d'un ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil, de lésion cérébrale ou de maladie cardio-vasculaire à l'anamnèse, ainsi que la présence à l'examen physique d'obésité, d'anomalies anatomiques de l' oropharynx, d'hypertension artérielle ou rie défaillance cardiaque fait suggérer un Trouble du sommeil lié à la respiration. La polysomnographie peut confirmer la présence d'événements apnéiques dans le Trouble du sommeil lié à la respiration (et l'infirmer dans l'Hypersomnie primaire). Le Trouble du sommeil lié au rythme circadien est souvent caractérisé par de la somnolence diurne. L'histoire (le la maladie révèle une anomalie des horaires veille-sommeil (horaire déplacé ou irrégulier) dans le Trouble du sommeil lié au rythme circadien. Les Parasomnies sont rarement associées à de la somnolence diurne ou à un sommeil nocturne continu et prolongé, caractéristiques de l'Hypersomnie primaire.

704 Troubles du sommeil

L'Hypersomnie primaire doit être distinguée des troubles mentaux comprenant une hypersomnie comme caractéristique essentielle ou associée. Des plaintes d'hypersomnie peuvent en particulier survenir dans le Trouble dépressif majeur avec caractéristiques atypiques et la phase dépressive du Trouble bipolaire. On ne porte pas le diagnostic d'Hypersomnie primaire si l'hypersomnie survient exclusivement au cours de l'évolution d'un autre trouble mental. Un examen psychiatrique minutieux, excluant la présence d'autres troubles mentaux, est indispensable avant d'envisager le diagnostic d'Hypersomnie primaire. Un diagnostic d'Hypersomnie primaire peut être posé en présence d'un autre trouble mental actuel ou passé si l'on estime que le trouble mental n'est pas responsable de l'hypersomnie ou si l'hypersomnie et le trouble mental ont une évolution indépendante (p. ex., chez un individu présentant une Hypersomnie primaire qui se développerait après un Trouble dépressif majeur). Inversement, lorsque une hypersomnie survient en tant que manifestation d'un autre trouble mental et exclusivement au cours de l'évolution de celui-ci, le diagnostic d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental peut être plus approprié. Ce diagnostic ne doit être envisagé que si l'hypersomnie est la plainte principale et si elle est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique ; dans le cas contraire, un diagnostic distinct n'est pas nécessaire. En général, en laboratoire l'évaluation objective de la somnolence diurne chez les individus présentant une Hypersomnie liée à un trouble mental montre souvent une somnolence physiologique normale ou légèrement augmentée en comparaison avec les niveaux de somnolence rencontrés dans l'Hypersomnie primaire. L'Hypersomnie primaire doit être distinguée du Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type hypersomnie Le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être posé lorsque l'hypersomnie est jugée comme étant la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., obésité morbide, tumeur cérébrale) (voir p. 752). Cette décision repose sur l'histoire de la maladie, les examens complémentaires ou l'examen physique. Le Trouble du sommeil induit par une substance, type hypersomnie se distingue de l'Hypersomnie primaire par le fait qu'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament ou l'exposition à un toxique) est jugée étiologiquement liée à l'hypersomnie (voir p. 757). Par exemple, l'hypersomnie survenant uniquement dans un contexte de sevrage à la cocaïne sera diagnostiquée Trouble du sommeil induit par la cocaïne, type hypersomnie, avec début pendant le sevrage.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne l'Hypersomnie primaire à l'exception de l'ivresse du sommeil, qui, dans la CIM-10, est considérée comme un des symptômes faisant partie du tableau clinique. De plus, la CIM-10 exige que le problème survienne presque tous les jours pendant au moins un mois (ou pendant des périodes récurrentes de plus courte durée).

G47.4 [347] Narcolepsie

705

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Le diagnostic d'Hypersomnie primaire est analogue à celui de l'Hypersomnie idiopathique de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). De plus, la CITS prévoit une catégorie distincte pour l'Hypersomnie récurrente qui est analogue au diagnostic d'Hypersomnie primaire, forme récurrente.

Critères diagnostiques de F51.1 [307.441 L'Hypersomnie primaire A. La plainte essentielle est une somnolence excessive, d'une durée d'au moins un mois (ou moins en cas d'hypersomnie primaire récurrente), comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours. B. La somnolence excessive est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. C. La somnolence excessive n'est pas mieux expliquée par une insomnie, ne survient pas exclusivement au cours d'un autre Trouble du sommeil (p. ex., une Narcolepsie, un Trouble du sommeil lié à la respiration, un Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou une Parasomnie) et ne peut pas non plus être expliquée par une quantité insuffisante de sommeil. D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental. E. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

Spécifier Récurrent s'il existe des périodes de somnolence excessive d'une durée (Tau moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins 2 ans.

G47.4 [347] Narcolepsie Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles de la narcolepsie sont : des attaques irrésistibles d'un sommeil réparateur, une cataplexie et des irruptions répétées d'éléments du

706 Troubles du sommeil

sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil. La somnolence diminue typiquement après une attaque de sommeil, pour réapparaître rapidement quelques heures plus tard. Pour poser ce diagnostic, les attaques de sommeil doivent survenir quotidiennement pendant au moins trois mois (Critère A) mais la plupart des individus présentant une Narcolepsie ont plusieurs années d'attaques de sommeil derrière eux avant la première consultation. En plus de la somnolence, les individus narcoleptiques présentent au moins l'un des deux symptômes suivants : une cataplexie (épisodes de perte soudaine bilatérale et réversible du tonus musculaire, d'une durée de quelques secondes à quelques minutes et le plus souvent en rapport avec une émotion intense) (Critère Bi) ou l'intrusion récurrente d'éléments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des paralysies de la musculature volontaire ou des hallucinations oniriques (Critère B2). La plupart des experts dans le domaine du sommeil acceptent le diagnostic de narcolepsie en l'absence de cataplexie ou d'intrusion de phénomènes liés au sommeil paradoxal si l'on objective la somnolence pathologique et deux (ou plus) endormissements en sommeil paradoxal pendant un Test Itératif de Latence d'Endormissement (TILE). Les symptômes ne sont pas liés aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris un médicament) ou d'une affection médicale générale (Critère C). Bien que classée dans le chapitre de la CIM consacré aux affections neurologiques, la Narcolepsie est incluse dans cette section pour faciliter le diagnostic différentiel de la somnolence excessive et elle doit être enregistrée sur l'Axe I. Les épisodes de somnolence de la Narcolepsie sont souvent décrits comme irrésistibles, caractérisés par la survenue inopinée du sommeil dans des situations inopportunes (p. ex., en conduisant un véhicule, en assistant à une réunion, lors d'une conversation). La somnolence excessive est typiquement exacerbée dans des situations où les niveaux de stimulation et d'activité sont peu élevés (p. ex., s'endormir en lisant, en regardant la télévision ou en assistant à des conférences). Les épisodes de sommeil s'étendent généralement sur 10 à 20 minutes mais peuvent durer jusqu'à une heure sans interruption. Des rêves sont souvent rapportés. Les individus résistent de façon variable à ces attaques de sommeil. Certains font des siestes volontaires intentionnellement pour contrôler leur somnolence. Les individus narcoleptiques non traités présentent typiquement 2 à 6 épisodes de sommeil (volontaires ou involontaires) durant la journée. Les épisodes de sommeil s'accompagnent habituellement d'un degré de vigilance plus ou moins normal, bien que certains individus décrivent la présence constante d'un certain degré de somnolence. La cataplexie apparaît souvent des années après la survenue de la somnolence diurne et survient chez environ 70 % des individus présentant une Narcolepsie. La perte du tonus musculaire peut être ténue et imperceptible pour l'entourage se manifestant par un relâchement de la mâchoire, une chute des paupières, de la tête ou des bras. La cataplexie peut aussi être plus spectaculaire et l'individu peut laisser tomber des objets qu'il porte, fléchir les jambes ou même s'effondrer à terre. La respiration et les muscles oculomoteurs ne sont pas atteints. La faiblesse musculaire dure habituellement quelques secondes bien que des périodes allant jusqu'à une demi-heure aient été décrites. L'épisode est suivi d'une récupération complète de la force musculaire habituelle. L'état de conscience et la vigilance sont entièrement préservés pendant l'épisode cataplectique. 1.es individus présentant une Narcolepsie peuvent clairement décrire l'événement et n'ont aucune confusion mentale avant ou après l'épisode. [hi épisode de cataplexie prolongée se prolonge rarement par un épisode de sommeil. La cataplexie est habituellement déclenchée par une émotion forte (p. ex., une colère, une surprise,

G47.4 [347] Narcolepsie

707

le rire). La privation de sommeil augmente typiquement la durée et la fréquence des épisodes cataplectiques. Environ 20 à 40 % des individus présentant une Narcolepsie éprouvent d'intenses perceptions oniriques juste avant l'endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou juste après le réveil (hallucinations hypnopompiques). La plupart des hallucinations liées au sommeil sont visuelles et incorporent des éléments de l'environnement direct du sujet. Par exemple, les sujets peuvent décrire des objets apparaissant à travers les fissures ou se déplaçant dans un tableau du mur de leur chambre. Les hallucinations peuvent aussi être auditives (p. ex., entendre un intrus dans la maison) ou kinesthésiques (p. ex., la sensation de voler). Bien que les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques constituent des symptômes importants de la narcolepsie, ces symptômes sont également présents dans environ 10 à 15 % de la population générale. Environ 30 à 50 % des individus présentant une Narcolepsie ont également des paralysies du sommeil juste à l'endormissement ou au réveil. Dans cet état, l'individu se décrit éveillé mais incapable de se mouvoir ou de parler. Il peut aussi se plaindre de ne pouvoir respirer, bien que le diaphragme soit épargné permettant ainsi la respiration. Notons toutefois que 40 à 50 % des personnes ayant un sommeil normal ont présenté au moins une fois dans leur vie un épisode isolé de paralysie du sommeil. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent survenir conjointement, entraînant des expériences souvent terrifiantes où l'individu entend ou voit des choses inhabituelles et est incapable de se mouvoir. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil ne durent que quelques secondes à quelques minutes et disparaissent spontanément. Les deux phénomènes (imagerie mentale expressive et atonie des muscles striés) sont attribués à une dissociation des éléments du sommeil paradoxal faisant irruption dans l'état de veille.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Certains individus présentant une Narcolepsie éprouvent une somnolence diurne généralisée entre des attaques de sommeil. Ils peuvent se décrire comme étant capables de dormir n'importe quand et dans n'importe quelle situation. Un comportement automatique, activité dans laquelle l'individu présentant une Narcolepsie s'engage sans en être pleinement conscient, peut résulter d'une somnolence profonde. Les individus peuvent conduire, converser et même travailler durant les épisodes de comportement automatique. Des rêves fréquents et intenses peuvent survenir pendant le sommeil nocturne. Les individus présentant une Narcolepsie perçoivent souvent leur sommeil nocturne comme étant fragmenté par des éveils spontanés ou par des mouvements périodiques des membres. Plus rarement, les individus peuvent se présenter avec une plainte d'insomnie plutôt que d'hypersomnie. Les individus présentant une Narcolepsie peuvent se montrer hésitants à s'engager clans des activités sociales par crainte de s'endormir ou de présenter un épisode cataplectique. Ils peuvent aussi s'efforcer de prévenir les attaques de cataplexie en exerçant un contrôle sur leurs émotions, ce qui peut entraîner un manque d'expressivité interférant avec les relations sociales. La narcolepsie peut fortement limiter le fonctionnement diurne en raison des attaques de sommeil répétées et incontrôlables, du comportement automatique et des épisodes cataplectiques. Les individus présentant une Narcolepsie présentent un risque accru de s'infliger ou d'infliger à autrui des dom-

708 Troubles du sommeil

mages corporels accidentels en raison de leur tendance à s'endormir clans des situations dangereuses (p. ex., en conduisant un véhicule ou en travaillant sur machines). Un trouble mental concomitant Ou des antécédents d'un autre trouble mental peuvent être retrouvés chez approximativement 40 % des individus présentant une Narcolepsie. Les troubles les plus fréquemment associés sont les Troubles de l'humeur (surtout le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie) suivis des Troubles liés à l'utilisation d'une substance et de l'Anxiété généralisée. Des antécédents de Parasomnies comme le Somnambulisme, le bruxisme (serrements de la mâchoire et grincements des dents), un trouble du comportement liés au sommeil paradoxal et l'Énurésie semblent plus fréquents dans la Narcolepsie. Le Test Itératif de Latence d'Endormissement (TILE) révèle une latence d'endormissement moyenne de moins de 5 minutes et la présence de sommeil paradoxal lors d'au moins deux des cinq siestes enregistrées pendant le TILE. Ces critères de TILE permettent (l'identifier environ deux tiers des individus présentant une narcolepsie. La polysomnographie nocturne montre fréquemment des latences (l'endormissement de moins de 10 minutes et des endormissements en sommeil paradoxal. D'autres caractéristiques polysomnographiques peuvent être mises en évidence comme de nombreux éveils transitoires, une diminution de l'efficacité du sommeil, une augmentation du stade 1, une augmentation du sommeil paradoxal et une augmentation (le la fréquence des mouvements oculaires durant les périodes de sommeil paradoxal (densité du sommeil paradoxal). Des mouvements périodiques des membres et des épisocles d'apnées du sommeil sont souvent décelés mais, pour ces dernières, moins fréquemment que dans le Trouble du sommeil lié à la respiration. Les individus présentant une narcolepsie peuvent montrer des différences (l'amplitude ou de périodicité du fonctionnement circadien évalué par la température corporelle centrale et l'activité motrice. Le typage des antigènes leucocytaires (typage HIA) des individus narcoleptiques montre souvent la présence de HIA DBQ1*0602. Ce marqueur est présent chez presque tous les individus présentant de la narcolepsie et de la cataplexie et est indépendant (le l'appartenance raciale. Toutefois, l'antigène HIA DQB1 *0602 est présent chez seulement 40 96 des individus présentant de la narcolepsie sans cataplexie et chez environ 20 à 25 % de la population générale. D'autres marqueurs HLA ont une sensitivite et une spécificité variable en fonction des différentes appartenances raciales' .

Examens complémentaires.

Les individus présentant une Narcolepsie apparaissent souvent comme endormis pendant l'entretien clinique et l'examen physique et peuvent même s'endormir dans la salle d'attente ou la salle d'examen du clinicien. Pendant les épisodes de cataplexie, les individus peuvent glisser de leur chaise et se mettre à bredouiller ou avoir les paupières qui se ferment. Examen physique et affections médicales générales associées.

Caractéristiques liées à l'âge L'hyperactivité peut être une des manifestations de la somnolence diurne chez l'enfant. Les caractéristiques cliniques principales et les examens complémentaires dans la nar1. Les progrès de la génétique moléculaire ont permis de montrer que l'antigène DR2 se composait de deux sous-types DRw15 et DHw16, (le même pour l'antigène DQw1 (sous-types DQw5 et DQw6). La version originale du DSM-1V assimile de manière erronée HIA-DR2 et DQw6 et DQw1 et DRw15. Cependant, ces antigènes sont aussi présents dans 10 à 35 % de la population générale

G47.4 [347] Narcolepsie

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colepsie chez l'enfant sont identiques à ceux retrouvés chez l'adulte. Toutefois, la cataplexie et une légère somnolence diurne peuvent être plus difficiles à identifier chez l'enfant que chez l'adulte.

Prévalence Les études épidémiologiques indiquent une prévalence de 0,02 % a 0,16 % pour la narcolepsie chez l'adulte avec des taux équivalents chez l'homme et chez la femme.

Évolution La somnolence diurne est presque toujours le signe d'appel de la Narcolepsie et devient habituellement cliniquement significative pendant l'adolescence. Néanmoins, une anamnèse soigneuse peut mettre en évidence un certain degré de somnolence présente dès la période préscolaire ou au début de la scolarité. La survenue de la maladie après 40 ans est inhabituelle. Toutefois, un interrogatoire fouillé peut révéler l'existence d'un certain degré de somnolence dès la maternelle ou les premières années de scolarisation. La survenue de la maladie après 40 ans est inhabituelle. Toutefois, certains individus présentant une Narcolepsie peuvent ne pas considérer la somnolence excessive comme un symptôme d'une maladie. Ceci peut expliquer pourquoi le diagnostic de narcolepsie est souvent posé plusieurs années après l'apparition des premiers symptômes. Des facteurs de stress psychosociaux ou des altérations brutales des horaires veille-sommeil précèdent le début de la maladie dans une bonne moitié des cas. I,a cataplexie peut apparaître de façon concomitante à la somnolence, niais survient souvent des mois, des années ou même des dizaines (l'années après l'apparition de la somnolence. 1.es hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil sont des symptômes plus variables de la maladie et peuvent être absents chez certains individus. I,a fragmentation du sommeil nocturne se développe habituellement plus tard dans l'évolution de la maladie, souvent dans la quatrième ou la cinquième décade. Dans la narcolepsie, l'évolution dans le temps (le la somnolence excessive est stable. Le développement d'autres Troubles du sommeil (p. ex., les mouvements périodiques des membres ou le Trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver le degré de somnolence, alors que le traitement par des stimulants peut l'améliorer. De même, la cataplexie présente habituellement une évolution stable, bien que certains individus rapportent une diminution et même une disparition complète des symptômes après de nombreuses années. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent aussi disparaître alors que la somnolence diurne et les attaques de sommeil persistent.

Aspects familiaux Les données des études HLA et (les études familiales suggèrent fortement le rôle de facteurs génétiques dans le développement de la narcolepsie. Le mode de transmission n'est pas encore déterminé mais est probablement multifactoriel. Environ 5 à 15 % des parents biologiques du premier degré d'un proposant narcoleptique sont atteints eux aussi. Environ 25 à 50 % des parents biologiques du premier degré d'un proposant narcoleptique présentent d'autres troubles du sommeil caractérisés par une somnolence excessive (comme l'Hypersomnie primaire).

710 Troubles du sommeil

Diagnostic différentiel La Narcolepsie doit être différenciée des variations normales du sommeil normal, de la privation de sommeil, d'autres Troubles primaires du sommeil et du Trouble du sommeil lié à un autre trouble mental, type hypersomnie. De nombreuses personnes ressentent une certaine somnolence durant la journée, particulièrement clans le courant de l'après-midi lorsque la somnolence physiologique augmente. Cependant, ces personnes ne présentent pas de sommeil irrésistible à d'autres moments de la journée et peuvent « lutter » contre leur somnolence par un effort physique ou mental. Ils ne présentent généralement pas de cataplexie, d'hallucinations liées au sommeil ou de paralysies du sommeil. Des épisodes de faiblesses musculaires peuvent survenir chez des individus ne présentant pas de Narcolepsie. Bien que le rire soit le facteur déclenchant le plus typique de la cataplexie, les épisodes qui sont exclusivement provoqués par le stress, ou la tension nerveuse ou qui surviennent dans un contexte d'exercice physique intense sont moins susceptibles de représenter une véritable cataplexie. Quelle qu'en soit la cause, la privation de sommeil peut engendrer de la somnolence diurne. On ne doit porter un diagnostic de Narcolepsie que si l'individu vit selon un horaire veille-sommeil régulier comprenant une quantité suffisante de sommeil nocturne. La privation de sommeil et les horaires de sommeil irréguliers peuvent provoquer des hallucinations liées au sommeil ou des paralysies du sommeil mais, cela est rare et il n'existe jamais de cataplexie. La Narcolepsie et l' Hypersomnie primaire se ressemblent quant à la sévérité de la somnolence diurne. Comparés aux individus présentant une Narcolepsie, les individus présentant une Hypersomnie primaire ont généralement un sommeil nocturne plus long et moins fractionné. La somnolence diurne dans l'Hypersomnie primaire consiste en de plus longs épisodes de sommeil diurne qui sont aussi moins réparateurs, n'ayant pas le caractère d'urgence des « attaques » de sommeil de la Narcolepsie, et est moins souvent en rapport avec une activité onirique. Les individus présentant une Hypersomnie primaire ne présentent pas de cataplexie, d'hallucinations liées au sommeil ou de paralysies du sommeil. La polysomnographie montre un sommeil nocturne peu fragmenté et une latence de sommeil paradoxal normale. Il n'existe pas d'endormissement en sommeil paradoxal au TILE. Les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration ont fréquemment une somnolence excessive d'une importance comparable à celle des individus présentant une Narcolepsie. De plus, de nombreux individus atteints de Narcolepsie peuvent présenter des apnées. Le Trouble du sommeil lié à la respiration se distingue de la Narcolepsie par une anamnèse évoquant la notion de ronflements bruyants, de pauses respiratoires interrompant le sommeil nocturne, de longs épisodes de sommeil diurne non réparateurs et d'absence (le symptômes accessoires comme la cataplexie. La polysomnographie peut identifier des pauses respiratoires (apnées) dans le Trouble du sommeil lié à la respiration (et l'infirmer clans l'Hypersomnie primaire). Les apnées survenant chez l'individu présentant une Narcolepsie sont moins fréquentes et provoquent de moins grandes désaturations de l'oxyhémoglobine. Lorsqu'un individu présente sans équivoque une histoire clinique de Narcolepsie confirmée par un examen polysomnog,raphique (endormissement en sommeil paradoxal) et conjointement un Trouble du sommeil lié à la respiration manifeste, les deux diagnostics peuvent être posés. Si un individu montre à la fois un endormissement en sommeil paradoxal et une activité apnéique à la polysomnographie sans présenter le syndrome clinique

G47.4 [347] Narcolepsie

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complet de la Narcolepsie, seul le diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration doit être posé. Les individus présentant une Hypersomnie liée à un autre trouble mental peuvent rapporter une somnolence excessive et une activité onirique intense. En particulier, une intense envie de dormir se rencontre souvent dans le Trouble dépressif majeur avec caractéristiques atypiques et le Trouble bipolaire, épisode le plus récent dépressif. Toutefois, dans les Troubles de l'humeur, le sommeil nocturne est typiquement prolongé ce qui contraste avec le sommeil court et fragmenté de la Narcolepsie. Durant la journée, les siestes ne sont pas réparatrices chez les individus présentant des Troubles de l'humeur. De plus, bien que les individus présentant un Trouble dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques puissent se plaindre d'hallucinations aux alentours du sommeil mais aussi à d'autres moments, on ne retrouve pas de symptômes accessoires caractéristiques de la Narcolepsie (p. ex., la cataplexie). L'examen polysomnographique d'individus présentant des Troubles de l'humeur peut révéler un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal, mais typiquement moins important que dans la Narcolepsie. La latence d'endormissement est également plus longue dans les Troubles de l'humeur. Enfin, l'évaluation pendant la journée avec le TILE montre une somnolence physiologique moindre dans les Troubles de l'humeur et les endormissements en sommeil paradoxal sont rares. La « somnolence » chez ces individus apparaît donc plus comme une manifestation du ralentissement psychomoteur et de l'allergie. L'utilisation ou le sevrage de substances (y compris les médicaments) peut provoquer certains symptômes de la Narcolepsie. Les agonistes cholinergiques (y compris les anticholinestérases utilisés comme pesticides) peuvent perturber la continuité du sommeil et augmenter le sommeil paradoxal. Les mêmes phénomènes peuvent survenir suite à l'arrêt brutal d'agents anticholinergiques, y compris les antidépresseurs tricycliques. La réserpine et la methyldopa peuvent augmenter le sommeil paradoxal et provoquer de la somnolence. Le sevrage de stimulants peut provoquer une somnolence grave. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type hypersomnie peut être justifié si l'hypersomnie est jugée comme la conséquence physiologique directe de l'effet d'une substance (voir p. 757). Inversement, le diagnostic de Narcolepsie ne doit pas être posé si l'individu consomme ou a récemment arrêté sa consommation de ce type de substances. La Narcolepsie doit être distinguée du Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type hypersomnie. Le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être posé lorsque l'insomnie est jugée comme étant la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., lésion cérébrale expansive ou tumeur hypothalamique) (voir p. 752).

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critères diagnostiques pour la Narcolepsie. Dans la CIM-10, cette catégorie est reprise dans le chapitre VI « Maladies du système nerveux ».

712 Troubles du sommeil

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Le diagnostic de Narcolepsie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend les mêmes caractéristiques essentielles que celui du DSM-IV.

Critères diagnostiques de G47.4 13471 La Narcolepsie A. Attaques irrésistibles d'un sommeil réparateur survenant quotidiennement pendant au moins trois mois. B. Présence d'au moins un des deux critères suivants : (l) cataplexie (c.-à-d. brefs épisodes de perte soudaine du tonus musculaire bilatérale, le plus souvent en rapport avec une émotion intense) ( 2 ) intrusion récurrente d'éléments du sommeil paradoxal (à mouvements oculaires rapides) lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des hallucinations hypnopompiques ou hypnagogiques ou par des paralysies du sommeil en début ou en fin d'épisodes de sommeil C. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une autre affection médicale générale.

G47.3 [780.591 Trouble du sommeil lié à la respiration Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil lié à la respiration est un fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou de l'insomnie, lié à des anomalies de la ventilation pulmonaire survenant pendant le sommeil (p. ex., des apnées centrales ou un syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale) (Critère A). La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble mental et n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (y compris un médicament) ou (l'une affection médicale générale produisant des symptômes en rapport avec le sommeil par un autre mécanisme qu'une respiration anormale (Critère B). La somnolence excessive est le signe d'appel le plus fréquent des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration. La somnolence résulte des nombreux éveils survenant pendant le sommeil nocturne lorsque l'individu tente de respirer normalement. La somnolence est la plus manifeste dans des situations où le sujet est relaxé, comme lorsqu'il lit ou regarde la télévision. L'incapacité à contrôler la somnolence se manifeste particulièrement dans des réunions ennuyeuses ou au cinéma, au théâtre ou

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au concert. Lorsque la somnolence est extrême, la personne peut s'endormir en conversant, en mangeant, en marchant ou en conduisant. Les siestes ne permettent généralement pas de récupérer et peuvent être accompagnées de céphalées pénibles au réveil. Néanmoins, l'intensité de la somnolence peut varier considérablement. Les retombées de la somnolence peuvent être minimisées par l'individu qui peut se montrer fier de pouvoir s'endormir n'importe où et n'importe quand. Chez les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration, l'insomnie, les nombreux éveils ou le sommeil non réparateur sont moins fréquemment un symptôme d'appel que ne l'est la somnolence diurne. Certains individus peuvent se plaindre de difficultés respiratoires lorsqu'ils sont allongés ou endormis. Les événements respiratoires anormaux pendant le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration comprennent les apnées (épisodes d'arrêt respiratoire), les hypopnées (respiration anormalement lente ou de faible amplitude) et l' hypoventilation (concentration sanguine en oxygène et en dioxyde de carbone anormales). On décrit trois formes de Trouble du sommeil lié à la respiration : le syndrome d'apnées obstructives, le syndrome d'apnées centrales et le syndrome d'hvpoventilation alvéolaire centrale. Une ancienne terminologie, le syndrome de Picku'ick, a été utilisée pour décrire des individus obèses présentant une association d'un syndrome d'apnées obstructives, d'hypoventilation à l'éveil ainsi que d'hypoventilation liée au sommeil. Le syndrome d'apnées obstructives est la forme la plus commune du Trouble du sommeil lié à la respiration. Il se caractérise par des épisodes répétés d'obstruction des voies aériennes supérieures (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. La commande centrale de la respiration et les mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux sont épargnés. Le syndrome d'apnées obstructives survient habituellement chez l'individu obèse et provoque des plaintes de somnolence excessive. Il se caractérise par des ronflements bruyants ou de brefs «gasping » alternant avec des épisodes de silence d'une durée habituelle de 20 à 30 secondes. Le ronflement est causé par la respiration à travers des voies aériennes partiellement obstruées. Les périodes silencieuses correspondent aux apnées obstructives suite à l'arrêt respiratoire causé par l'obstruction complète des voies aériennes. Typiquement, le ronflement bruyant s'est déclaré plusieurs années auparavant, souvent depuis l'enfance, et son aggravation peut conduire l'individu à consulter. Le ronflement est généralement suffisamment bruyant pour perturber le sommeil des personnes dormant dans l'entourage immédiat. L'arrêt respiratoire, prolongé parfois jusqu'à 60-90 secondes et entraînant de la cyanose, peut aussi perturber le partenaire de lit. La résolution de l'événement apnéique peut être associé à des ronflements bruyants « libérateurs », du gasping, des gémissements ou des marmonnements, ou des mouvements de l'ensemble du corps. Le partenaire peut avoir à changer de lit ou de chambre suite aux ronflements, au gasping ou aux mouvements de l'individu. La plupart des individus ne sont pas conscients de leurs ronflements bruyants, de leurs difficultés respiratoires et de leurs nombreux éveils. Toutefois, certaines personnes, et particulièrement les personnes âgées, sont profondément conscientes de leur perturbation du sommeil et consultent pour des plaintes d'éveils fréquents et de sommeil non réparateur. Certains individus sans présenter (l'obstruction nette des voies aériennes peuvent montrer des réactions d'éveil associées avec une augmentation des résistances des voies aériennes (parfois appelées syndrome de résistance des voies aériennes supérieures ou réaction d'éveil en relation avec des événements respiratoires). Ces individus ont de nombreuses caractéristiques cliniques en commun avec les personnes présentant un syndrome d'apnées obstructif.

714 Troubles du sommeil

Le syndrome d'apnées centrales est caractérisé par des épisodes d'arrêt respiratoire non obstructif (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. Donc, à l'inverse des événements apnéiques obstructifs, les apnées centrales ne sont pas associées à une persistance des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux et surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées suite à des affections cardiologiques ou neurologiques modifiant la régulation de la ventilation. Les individus se présentent le plus souvent avec des plaintes d'insomnie suite aux éveils répétés qu'ils peuvent ou non attribuer à des difficultés respiratoires. Les individus présentant des apnées centrales peuvent légèrement ronfler, mais cela ne constitue pas une plainte de premier plan. Le syndrome dbpoventilation alvéolaire centrale est caractérisé par une altération du contrôle de la ventilation responsable d'un taux anormalement bas d'oxygène artériel qui est encore diminué pendant le sommeil (hypoventilation sans apnées ou hypopnées). Les propriétés mécaniques des poumons des individus présentant cette affection sont normales. Cette forme survient généralement chez des individus très obèses et peut être associée à une plainte de somnolence excessive ou d'insomnie.

Caractéristiques et troubles associés Les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration peuvent éprouver des plaintes d'inconfort thoracique, d'étouffement, de gasping ou d'une anxiété intense liée aux événements apnéiques ou à l' hypoventilation. Les mouvements corporels en rapport avec les difficultés respiratoires peuvent être violents et le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration est souvent décrit comme agité. Les individus présentant cette affection se sentent typiquement non reposés au réveil et peuvent se décrire comme plus fatigués dans la matinée que lorsqu'ils vont se coucher le soir. Ils peuvent aussi éprouver une ivresse du sommeil (c.-à-d. des difficultés majeures à s'éveiller, de la confusion et des comportements inappropriés). Une importante sécheresse de bouche est habituelle et la personne est souvent amenée à consommer de l'eau pendant la nuit ou le lendemain matin, au réveil. La nocturie survient fréquemment lorsque les symptômes s'aggravent. De pénibles céphalées matinales généralisées peuvent se prolonger 1 à 2 heures après le réveil. La somnolence peut provoquer des troubles de mémoire, des difficultés de concentration, de l'irritabilité et des modifications de personnalité. Les Troubles de l' humeur (particulièrement le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie), les Troubles anxieux (particulièrement le Trouble panique) et la clémence sont fréquemment associés au Trouble clu sommeil lié à la respiration. Les individus peuvent aussi présenter une diminution de la libido et des capacités d'érection. Cette déficience de l'érection est rarement le symptôme d'appel du syndrome d'apnées obstructives. Les enfants présentant un trouble du sommeil lié à la respiration peuvent montrer des déficits de croissance, un retard du développement, des difficultés d'apprentissage, des troubles de l'attention et des comportements hvperactifs. La somnolence diurne excessive peut être à l'origine de blessures corporelles (p. ex., après s'être endormi en conduisant un véhicule) et également d'altérations du fonctionnement social et professionnel responsables de pertes d'emploi, rie problèmes conjugaux et familiaux ou de baisse des résultats scolaires. Caractéristiques et troubles mentaux associés.

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Chacun des syndromes majeurs du Trouble du sommeil lié à la respiration est associé à des anomalies spécifiques. Dans le syndrome d'apnées obstructives la polysomnographie nocturne montre des épisodes apnéiques de plus de 10 secondes (habituellement 20 à 40 secondes) et de rares épisodes allant jusqu'à plusieurs minutes. Les hypopnées sont caractérisées par une diminution du flux aérien. Ces deux types d'événements entraînent une diminution de la saturation de l' oxyhémoglobine. La respiration de Cheyne-Stokes (c.-à-d. un respiration de type périodique consistant en une apnée, suivie d'un épisode d'hyperventilation de 10 à 60 secondes puis d'une diminution progressive de la ventilation culminant dans une nouvelle apnée) peut se rencontrer dans le syndrome d'apnées centrales. Dans le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale, des périodes de diminution ventilatoire pouvant durer jusqu'à quelques minutes provoquent une désaturation artérielle en oxygène persistante et une augmentation du taux de dioxyde de carbone. D'autres caractéristiques polysomnographiques du Trouble du sommeil lié à la respiration comprennent un sommeil court, de nombreux éveils, une augmentation du stade 1 et une diminution du sommeil à ondes lentes et du sommeil paradoxal. Les éveils survenant en fin d'événements apnéiques ou hypoventilatoires peuvent être très brefs (quelques secondes). Les apnées, les hypopnées et l' hypoventilation peuvent provoquer d'autres perturbations : désaturation de l'oxyhémoglobine, anomalies à l'ECG, augmentation de la pression artérielle pulmonaire et systémique et éveils transitoires lors de la résolution d'un épisode de trouble respiratoire. Les arythmies cardiaques surviennent fréquemment pendant le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration et peuvent comporter une arythmie sinusale, des extrasystoles ventriculaires, un bloc atrioventriculaire ou un arrêt sinusal. Une bradycardie suivie par une tachycardie est fréquemment liée aux épisodes apnéiques. Les nombreux éveils nocturnes et la désaturation de l' oxyhémoglobine peuvent rendre compte de la somnolence excessive décelée au Test Itératif (le Latence d'Endormissement (FILE) ou à d'autres épreuves évaluant la somnolence diurne. La latence d'endormissement moyenne au 'PILE est souvent de moins de 10 minutes et peut être de moins de 5 minutes (la norme étant de 10 à 20 minutes). La mesure des gaz sanguins artériels pendant la journée est normale, mais certains individus présentant un syndrome sévère d'apnées obstructives ou un syndrome d'hvpoventilation alvéolaire centrale peuvent présenter une hypoxémie et une hypercapnie pendant la veille. l.a céphalométrie par rayons X, la résonance magnétique nucléaire (RMN) ou la tomographie computérisée (TC) ainsi que l'endoscopie par fibres optiques peuvent mettre en évidence l'obstruction des voies aériennes supérieures. L'examen cardiologique peut montrer l'existence d'une altération de la fonction ventriculaire droite. Les individus peuvent aussi présenter des taux d'hémoglobine et d'hématocrite élevés en rapport avec les hypoxémies nocturnes répétées. Les résultats de l'examen polysomnographique chez l'enfant diffèrent de ceux réalisés chez l'adulte. La plupart des enfants montrent une respiration laborieuse, une hypoventilation partielle d'origine obstructive avec désaturations cycliques, hypercapnie, mouvements paradoxaux et ronflement. Examens complémentaires.

La majorité des individus présentant un syndrome d'apnées obstructives ou d'hypoventilation alvéolaire centrale sont obèses et constatent que la sévérité des symptômes augmente avec leur poids. Le rétrécissement des voies aériennes supérieures peut être la conséquence d'un excès de tissus mous. En particulier, les individus présentant un cou épais (un tour de

Examen physique et affections médicales générales associées.

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cou supérieur à 17 pouces chez l'homme et 16 pouces chez la femme) ont un risque plus élevé de développer des apnées du sommeil obstructives. Le syndrome d'apnées obstructives survenant chez un individu (le poids normal ou inférieur à la normale fait suggérer une obstruction des voies aériennes supérieures par une anomalie structurelle localisée et démontrable, comme une malformation mmillomandibulaire ou une hypertrophie amygdalienne. Les individus peuvent avoir une respiration bruyante même à l' éveil. Un reflux gastro-oesophagien, lié aux efforts pour restaurer la respiration pendant le sommeil, et entraînant des brûlures rétrosternales sévères, peut survenir dans le syndrome d'apnées obstructives. Les individus présentant un syndrome (l'apnées centrales sont moins souvent obèses et montrent moins fréquemment un rétrécissement des voies aériennes supérieures. Une légère hypertension artérielle systémique avec pression diastolique élevée est souvent associée au Trouble du sommeil lié à la respiration. Certains individus, et en particulier ceux qui présentent un syndrome d'apnées obstructives ou un syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale ont en permanence une faible saturation en oxygène pendant le sommeil et sont prédisposés au développement d'une hypertension artérielle pulmonaire associée à une défaillance cardiaque droite, une stase hépatique et des oedèmes des membres inférieurs. Les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration peuvent présemer, pendant le sommeil, une anomalie neurologique sous-jacente du contrôle de la ventilation ou de la musculature des voies aériennes supérieures. Les troubles altérant le contrôle neurologique de la ventilation se manifestent habituellement sous forme d'un syndrome d'apnées centrales. Certains individus présentant des troubles neurologiques ont une lésion spécifique affectant le contrôle des muscles pharyngés, pouvant entraîner un syndrome d'apnées obstructives. Le trouble du sommeil lié à la respiration peut être associé à des affections neurologiques ou à des affections médicales générales. Par exemple, les apnées obstructives, peuvent résulter d'un élargissement de la langue dû à une acromégalie, à la présence de tissu thyroïdien ou d'un kyste ou à une paralysie des cordes vocales comme dans le syndrome de Shy-Drager. Une altération de la fonction cardiaque liée à une diminution du débit cardiaque peut entraîner des apnées centrales, tout comme les affections neurologiques altérant, au niveau du tronc cérébral, le contrôle de la respiration, comme la syringomyélie ou les tumeurs du tronc cérébral.

Caractéristiques liées au sexe et à l'âge Chez les jeunes enfants, les signes et symptômes du Trouble du sommeil lié à la respiration (presque exclusivement le syndrome d'apnées obstructives) sont moins marqués que chez l'adulte et le diagnostic est plus difficile à établir. Chez l'enfant, la polysomnographie est particulièrement utile pour confirmer le diagnostic. Le ronflement, qui est caractéristique du syndrome (l'apnées obstructives de l'adulte, peut être absent. On retrouve généralement des éveils agités et des postures inhabituelles de sommeil, comme dormir la tête entre les jambes. L'énurésie nocturne est aussi fréquente et doit toujours faire suspecter un syndrome (l'apnées obstructives si elle survient chez un enfant précédemment propre pendant la nuit. Les enfants peuvent aussi éprouver une somnolence diurne excessive, mais de façon moins fréquente et moins prononcée que chez l'adulte. Une respiration par la bouche pendant la journée, des difficultés à avaler et une mauvaise élocution peuvent également être présentes chez l'enfant. Chez les enfants de moins de 5 ans, les symptômes d'appel sont plus souvent nocturnes, comme

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les apnées Ou une respiration laborieuse. Chez les enfants de plus de 5 ans, les plaintes sont plus fréquemment diurnes comme la somnolence et les troubles comportementaux, les difficultés d'attention et d'apprentissage et les céphalées matinales. A l'examen physique on peut constater un pectus excavatum et un élargissement de la cage thoracique. En cas d'hypertrophie amygdalienne (étiologie la plus commune des apnées obstructives du sommeil chez l'enfant), un « faciès adénoïde » typique peut être observé avec une expression hébétée, un oedème périorbitaire et une respiration par la bouche. Le syndrome (l'apnées obstructives est le plus fréquemment rencontré chez l' homme obèse d'âge moyen et chez l'enfant prépubere présentant une hypertrophie amygdalienne. Le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale est plus fréquent chez le jeune adulte obèse de sexe masculin. Avec l'âge, on note une augmentation de la fréquence des événements apnéiques d'origine aussi bien obstructive que centrale, même chez les individus sains, non apnéiques. La polysomnographie doit toujours être interprétée en tenant compte de l'âge car un certain degré d'activité apnéique peut être normal selon l'âge. Par ailleurs, des symptômes cliniquement significatifs d'insomnie ou d'hypersomnie devraient être investigués, quel que soit l'âge de l'individu, et un diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration devra être posé si une perturbation de la respiration explique au mieux les symptômes. Chez l'adulte le sex-ratio du syndrome d'apnées obstructives se situe entre 2 pour 1 à 4 pour 1 en faveur de l'homme. On ne retrouve pas de différence entre les sexes pour les enfants prépubères. Chez l'adulte, les événements apnéiques d'origine centrale semblent plus fréquents chez l'homme, mais cette différence entre les sexes est moins apparente après la ménopause.

Prévalence La prévalence du Trouble du sommeil lié à la respiration par syndrome d'apnées obstructives est estimée approximativement de 1 à 10 % de la population adulte, mais elle pourrait être plus élevée chez l'individu âgé. La prévalence du Trouble du sommeil lié à la respiration varie aussi considérablement en fonction du nombre minimum d'événements apnéiques requis pour définir le trouble. La prévalence du syndrome d'apnées centrales n'est pas précisément définie mais est estimée à 10 % des syndromes d'apnées obstructives.

Évolution Le syndrome d'apnées obstructives peut survenir à n'importe quel âge, mais la plupart des individus viennent consulter pour une évaluation entre l'âge de 40 et 60 ans (les femmes étant plus susceptibles de développer un syndrome d'apnées obstructives après la ménopause). Les apnées centrales sont plus couramment rencontrées chez l'individu âgé présentant une maladie du système nerveux central ou une maladie cardiaque. Le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale peut survenir à n'importe quel âge. Les Troubles du sommeil liés à la respiration débutent souvent insidieusement, de façon graduellement progressive et ont une évolution chronique. Le plus souvent, au moment du diagnostic, le trouble aura évolué depuis des années. Des résolutions spontanées du syndrome d'apnées obstructives ont été décrites après une perte de poids, mais, habituellement, l'évolution est progressive et peut finalement provoquer une mort prématurée due à une maladie cardio-vasculaire ou à une arythmie. Le syndrome

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d'apnées centrales évolue aussi sur un mode chronique et stable, bien que la prise en charge médicale de l'affection médicale sous-jacente puisse améliorer la perturbation respiratoire. Les adultes présentant un syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale ont une évolution lentement progressive.

Aspects familiaux Une tendance familiale au syndrome d'apnées obstructives a été décrite.

Diagnostic différentiel Le Trouble du sommeil lié à la respiration doit être différencié d'autres causes de somnolence comme la Narcolepsie, l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil lié au rythme circadien. Le Trouble du sommeil lié à la respiration peut être différencié de la Narcolepsie par l'absence de cataplexie, d'hallucinations liées au sommeil ou de paralysies du sommeil et par la présence, pendant le sommeil, de ronflements bruyants, de gasping, d'apnées ou d'une respiration superficielle observées par l'entourage. Typiquement, les individus présentant une Narcolepsie montrent des épisodes (le sommeil diurne plus courts, plus réparateurs et plus souvent en rapport avec une activité onirique. La polysomnographie nocturne identifie les apnées ou l' hypoventilation caractéristique des Troubles du sommeil lié à la respiration et le TILE montre des endormissements en sommeil paradoxal dans la Narcolepsie. Certains individus ont à la fois un Trouble du sommeil lié à la respiration et une Narcolepsie. Le Trouble du sommeil lié à la respiration doit être distingué de l' Hypersomnie primaire et du Trouble du sommeil lié au rythme circadien sur la base (l'éléments cliniques ou d'examens complémentaires correspondant à un syndrome d'apnées obstructives, d'apnées centrales ou d'hypoventilation alvéolaire centrale. Un enregistrement polysomnographique peut être nécessaire pour clarifier le diagnostic différentiel entre l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil lié à la respiration. L'Hypersomnie liée à un Épisode dépressif majeur peut être distinguée du Trouble du sommeil lié à la respiration par la présence ou l'absence d'autres symptômes caractéristiques (p. ex., l'humeur dépressive et la perte d'intérêt dans un Épisode dépressif majeur et le ronflement et le gasping dans le Trouble du sommeil lié à la respiration). Les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration doivent aussi être différenciés (les adultes ronfleurs asymptomatiques. Cette différenciation peut se faire sur la hase des plaintes d'insomnie ou d'hypersomnie, de la sévérité des ronflements et sur l'histoire (le la maladie, des signes et des symptômes caractéristiques du Trouble (lu sommeil lié à la respiration. L'Insomnie primaire se différencie du Trouble du sommeil lié à la respiration par l'absence de plaintes (de l'individu ou de son partenaire de lit) de difficultés respiratoires pendant le sommeil et l'absence d'une anamnèse, de signes et de symptômes caractéristiques d'un Trouble du sommeil lié à la respiration. Des Attaques de panique nocturne peuvent comporter des symptômes de gasping ou d'étouffement pendant le sommeil qui peuvent être cliniquement difficiles à distinguer du Trouble du sommeil lié à la respiration. Cependant, les Attaques de panique nocturne se différencient du Trouble du sommeil lié à la respiration par la moindre fréquence des épisodes, l'importante hyperréactivité neurovégétative et l'absence de somnolence excessive. Dans les Attaques de panique nocturne, la poly-

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somnographie ne montre pas d'exemple typique d'activité apnéique, d'hypoventilation ou de désaturation artérielle caractéristique du Trouble du sommeil lié à la respiration. Le Trouble Déficit de l'attention/Hyperactivité chez l'enfant peut comprendre des symptômes d'inattention, des difficultés scolaires et de l'hyperactivité. L'ensemble de ces symptômes peut également se présenter dans l'apnée du sommeil de l'enfant. La présence d'autres symptômes et des signes d'apnées du sommeil infantiles (p. ex., respiration laborieuse ou ronflement pendant le sommeil et hypertrophie amygdalienne) doivent faire suggérer la présence d'un trouble du sommeil lié à la respiration. Le diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration sera posé en présence d'une affection médicale générale responsable d'une altération de la mécanique ventilatoire, survenant pendant le sommeil, et provoquant une insomnie ou une hypersomnie. Par exemple, un individu présentant une hypertrophie amygdalienne et des difficultés de sommeil liées à des ronflements et à des apnées obstructives recevra un diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration sur l'Axe I et d'hypertrophie amygdalienne sur l'Axe III. Toutefois, un diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale sera posé si l'affection médicale générale ou l'affection neurologique est responsable, via un mécanisme distinct d'un trouble respiratoire, de symptômes en rapport avec le sommeil. Par exemple, les individus présentant de l'arthrite ou une insuffisance rénale peuvent se plaindre d'insomnie ou d'hypersomnie ne résultant pas d'altération de la respiration pendant le sommeil. L'utilisation ou le sevrage de substances (y compris les médicaments) peut provoquer une insomnie ou une hypersomnie comme dans le Trouble du sommeil lié à la respiration. Une anamnèse fouillée permet habituellement d'identifier la substance responsable et le suivi montrera une régression de la perturbation du sommeil après l'arrêt de la substance. Dans d'autres cas, l'utilisation d'une substance (p. ex., alcool, barbituriques ou benzodiazépines) peut aggraver un Trouble du sommeil lié à la respiration. Cependant, le diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration doit être posé en présence des symptômes ou des signes caractéristiques même s'il y a usage concomitant de substances aggravant le trouble.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critères diagnostiques pour le Trouble du sommeil lié à la respiration. Dans la CIM-10, cette catégorie est reprise dans le chapitre VI « Maladies du système nerveux ».

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Le Trouble du sommeil lié à la respiration est identifié par trois syndromes spécifiques dans la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) : le syndrome d'apnées obstructives, le syndrome d'apnées centrales et le syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale.

Troubles du sommeil

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Critères diagnostiques du G47.3 [780.591 Trouble du sommeil lié à la respiration A. Fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou une insomnie, lié à une affection respiratoire en rapport avec le sommeil (comme p. ex., un syndrome d'apnées obstructives ou centrales ou un syndrome d'hypoventilation alvéolaire centrale). B. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental et n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une autre affection médicale générale (autre qu'un trouble respiratoire). Note de codage : le trouble du sommeil lié à la respiration doit aussi ètre enregistré sur l'Axe III.

F5 1 .2 1307.451 Trouble du sommeil

lié au rythme circadien (Auparavant Trouble du rythme veille-sommeil) Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil lié au rythme circadien est un mode persistant ou récurrent de fractionnement du sommeil résultant d'une absence d'une altération du fonctionnement de l'horloge biologique ou de synchronisme entre le système circadien endogène responsable de l'alternance veille-sommeil propre à un individu et les contraintes externes concernant l'horaire ou la durée du sommeil (Critère A). Contrairement aux autres Troubles primaires du sommeil, les Troubles du sommeil liés au rythme circadien ne sont pas liés intrinsèquement aux mécanismes responsables de la genèse du sommeil et de l'état de veille. Suite à cette absence de synchronisme circadien, les individus présentant ce trouble peuvent se plaindre d'insomnie à certains moments de la journée et de somnolence excessive à (l'autres, qui sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère B). Les problèmes de sommeil ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble du sommeil ou par un autre trouble mental (Critère C) et ne sont pas liés aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale (Critère D). Le diagnostic de Trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être réservé aux individus présentant une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, ou une souffrance marquée en rapport avec la perturbation du sommeil. Les individus montrent de grandes variations dans leurs capacités d'adaptation aux changements circadiens. De nombreux, voire la plupart des individus présentant des symptômes de perturbation du sommeil liés au rythme circadien ne consultent pas et la symptomatologie n'est pas suffisamment sévère pour requérir un diagnostic. Les individus consultant pour examen sont le plus souvent perturbés par la sévérité ou la

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil lié au rythme circadien

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persistance de leurs symptômes. Par exemple, il est relativement courant qu'un individu ayant un travail posté consulte à la suite d'un endormissement au travail ou en conduisant un véhicule. Le diagnostic de Trouble du sommeil lié au rythme circadien repose essentiellement sur l'histoire clinique et, en particulier, l'organisation temporelle du temps de travail, du sommeil, des siestes, et du temps libre pendant la journée. L'anamnèse doit aussi évaluer les moyens utilisés pour faire face aux symptômes, comme les tentatives pour avancer l'horaire veille-sommeil dans le Type avec retard de phase. L'utilisation prospective d'agendas de sommeil ou de représentations graphiques des rythmes veillesommeil est souvent d'une aide appréciable pour poser le diagnostic.

Sous-types Ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien résulte de rythmes circadiens décalés, dont le cycle veille/sommeil, par rapport aux exigences d'une vie en société. La mesure des rythmes circadiens endogènes (p. ex. température corporelle centrale, concentration de mélatonine plasmatique) dans les conditions habituelles (c.-à-d. décalées) de l'horaire veille/sommeil de ces individus reflète ce décalage. Les individus présentant ce sous-type (« couche-tard ») sont supposés avoir une diminution anormale de la capacité à pouvoir avancer leur horaire veillesommeil (p. ex., à déplacer l'horaire de leur période de sommeil et de leur période de veille vers des heures plus précoces). En conséquence, ces individus « s'enferment » dans leurs habitudes d'heures de sommeil tardives et ne parviennent pas à avancer leur sommeil vers des heures plus précoces ou des difficultés à aligner leur sommeil avec d'autres rythmes circadiens. Le rythme circadien du sommeil est stable : lorsqu'ils sont laissés à leur propre horaire (p. ex., les week-end ou en vacances), ils s'endorment et se réveillent suivant un horaire cohérent mais décalé. Les individus atteints se plaignent de difficultés d'endormissement à des heures conventionnelles, mais après avoir été initié, le sommeil ne présente pas d'anomalies. Il existe également des difficultés à se réveiller à des heures conventionnelles (p. ex., de nombreux réveil-matin sont souvent incapables de tirer l'individu de son sommeil). Beaucoup d'individus présentant ce trouble subiront une privation chronique de sommeil en raison des obligations sociales et occupationnelles du matin qui les contraignent à raccourcir leur sommeil. De la somnolence, survenant pendant la période des veilles souhaitées, peut en résulter. Type avec retard de phase.

Dans ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien, le cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d'un antagonisme entre le mode d'alternance veille-sommeil généré par le système circadien et celui requis par un nouveau fuseau horaire. Les individus présentant ce type se plaignent d'un manque de synchronisme entre l'horaire veillesommeil souhaité et requis. La sévérité du manque de synchronisme est proportionnelle au nombre de fuseaux horaires traversés, les plus grandes difficultés étant souvent rencontrées après un voyage comportant le passage d'au moins 8 fuseaux horaires en moins de 24 heures. Pour la plupart des individus, les voyages vers l'est (avancement de l'horaire veille-sommeil) sont habituellement plus difficilement tolérés que les voyages vers l'ouest (retard de l'horaire veille-sommeil). Type changement de fuseaux horaires (jet-lag).

Type travail posté. Dans ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien le

cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d'un antagonisme

722 Troubles du sommeil

entre le mode d'alternance veille-sommeil généré par le système circadien et le mode d'alternance veille-sommeil désiré et requis pour le travail posté. Les horaires à temps posté (alternant avec des horaires de jour) et les horaires à rotation rapide sont les plus perturbants car ils obligent à une alternance veille-sommeil dans des phases circadiennes peu propices à un ajustement, ce qui empêche toute adaptation conséquente. Typiquement, les travailleurs soumis a ces horaires présentent plus fréquemment un sommeil raccourci et des troubles de la continuité du sommeil que les travailleurs du matin ou de l'après-midi. Inversement, ces individus peuvent présenter de la somnolence ou s'endormir pendant les périodes de veille souhaitées, c'est-à-dire au milieu de la nuit lors du travail posté. Les horaires de sommeil comprenant des rotations lentes Ou des rotations contre horaires (par exemple nuit—après-midi—jour) sont également associés à des troubles du sommeil et à d'autres plaintes d'intensité plus sévères que celles rencontrées dans les autres types de rotations horaires. Le manque de synchronisme circadien du Type travail posté est encore aggravé par une durée de sommeil insuffisante, des demandes sociales et familiales et des perturbations de l'environnement (p. ex., téléphone, bruit de la circulation) pendant les heures de sommeil souhaitées. Type non spécifié.

Ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être indiqué si un autre modèle de perturbation du sommeil lié au rythme circadien (p. ex., avec avance de phase, alternance veille-sommeil différente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière) est présent. Un modèle avec « avance de phase » est l'analogue inversé du Type avec retard de phase : les individus se plaignent d'une incapacité à se maintenir éveillés dans la soirée et de précoces réveils matinaux spontanés. L'« alternance veille-sommeil différente de 24 heures » indique une perte de la synchronisation du cycle : l'alternance veille-sommeil s'effectue selon une période légèrement supérieure à 24 heures du rythme circadien endogène et cela malgré la présence, dans l'environnement, de repères temporels évoquant une périodicité de 24 heures. Au contraire des Types avec retard ou avance de phase dans lesquelles l'alternance veillesommeil est stable, ici l'alternance veille-sommeil se décalera progressivement par rapport à la journée de 24 heures entraînant, de jour en jour, un changement de l'horaire veille-sommeil (p. ex., des périodes de plusieurs jours d'insomnie à l'endormissement alternant avec des périodes de somnolence diurne et avec des périodes de difficultés du maintien de l'éveil dans la soirée). L'« alternance veille-sommeil irrégulière » indique l'absence d'un modèle identifiable d'alternance veille-sommeil.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés.

Fréquemment, pendant les week-ends ou les vacances, les individus présentant un Type avec retard de phase se mettent plus tard au lit et se lèvent plus tard le matin, ce qui permet une réduction des difficultés d'endormissement et de réveil. Ils souffrent habituellement de nombreux exemples de difficultés scolaires, professionnelles, et sociales provenant de leur incapacité à se réveiller à des heures conventionnelles. S'ils sont réveillés plus tôt que l'heure prévue par leur système de contrôle circadien, les individus présentant un Type avec retard de phase peuvent présenter une ivresse du sommeil (c.-à-cl. une difficulté extrême à se réveiller comportant de la confusion et un comportement inadéquat). Souvent, les capacités fonctionnelles sont aussi décalées durant la journée, avec un maximum (l'efficience clans les dernières heures de la soirée.

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Le jet-lag et peut se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Il s'accompagne souvent d'autres symptômes comme des perturbations de la concentration et de la mémoire, des troubles de la coordination, de la faiblesse musculaire, des céphalées, de la fatigue, des malaises, une diminution de l'appétit et des troubles digestifs. Ces symptômes sont en relation non seulement avec le décalage horaire, mais aussi avec les conditions de voyage comme la privation de sommeil, la consommation de caféine ou d'alcool et la dépressurisation dans les avions. Une altération des performances est souvent présente, suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sous-jacent. Le type travail posté peut également se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Des troubles de la concentration, de l'attention, de la vigilance et une altération des performances sont souvent observés durant la période des veilles souhaitées, ceci en suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sousjacent. Une diminution de la qualité de vie et un dysfonctionnement dans l'accomplissement des rôles professionnels, familiaux ou sociaux sont souvent observés chez les travailleurs postés, particulièrement chez ceux qui présentent des perturbations du sommeil. Le travail posté est un facteur de risque pour les accidents du travail et de conduite automobile liés à la somnolence. L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures a été décrite principalement chez les individus non voyants, particulièrement en l'absence de perception de la lumière (p. ex., suite à une fibrose rétrolenticulaire ou à une énucluation chirurgicale), et contrairement aux individus présentant un certain degré de perception lumineuse. Les endormissements diurnes et les insomnies récurrentes surviennent lorsque le rythme circadien endogène de l'individu, qui est légèrement plus long que 24 heures, est en décalage de phase avec le cycle lumière-obscurité et les horaires veille-sommeil socialement appropriés. Les individus présentant un trouble du sommeil lié au rythme circadien peuvent consommer de l'alcool, des hypnotiques, des sédatifs ou des stimulants afin de corriger les phases veille/sommeil inappropriées. L'utilisation de ces substances peut à son tour aggraver le trouble du sommeil lié au rythme circadien. Le type avec retard de phase a été associé à des traits de personnalité schizoïde, schizotypique et évitante, particulièrement chez l'adolescent, ainsi qu'à des symptômes dépressifs et des troubles dépressifs. L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures et l'alternance veillesommeil irrégulière ont aussi été associées à ces mêmes particularités. Les types jet-lag et travail posté peuvent précipiter ou aggraver un épisode maniaque, un épisode dépressif majeur ou un trouble psychotique. Le travail posté a aussi été associé à des symptômes dépressifs. Examens complémentaires.

L'étude du sommeil fournit des résultats différents selon le moment de la journée où elle est pratiquée. Chez les individus présentant le Type avec retard de phase, les investigations réalisées pendant les heures de sommeil préférées seront, dans les grandes lignes, normales pour l'âge. Néanmoins, pendant les heures de sommeil conventionnelles, ces individus peuvent montrer une augmentation de la latence d'endormissement, un réveil spontané survenant tardivement par rapport aux normes sociales conventionnelles, une diminution de l'efficience du sommeil (principalement en présence de difficultés à l'endormissement), une réduction du temps de sommeil, et, chez certains individus, un raccourcissement modéré de la latence du sommeil paradoxal. La continuité du sommeil est normale pour l'âge. Les techniques destinées à évaluer la phase du pacemaker circadien endogène (p. ex., la température corporelle centrale, les taux de mélatonine plasmatique) révèlent le retard de phase par

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Troubles du sommeil

l' heure de survenue de l'acrophase et du nadir lorsque les individus sont étudiés lors de leurs horaires veille-sommeil habituels. De plus, l'heure du réveil peut être décalée en comparaison avec d'autres rythmes circadiens. Pendant la semaine et durant les heures habituelles de sommeil, les investigations du sommeil d'un individu présentant un Type travail posté montrent habituellement une latence d'endormissement normale ou raccourcie, une diminution de la durée du sommeil et des troubles de la continuité du sommeil plus fréquents que chez l'individu apparié pour l'âge et ayant un mode (le sommeil nocturne « normal ». ll peut y avoir une réduction spécifique des stades 2, 3 et 4 et du sommeil paradoxal dans le nombreux cas. Ces anomalies polysomnographiques se sont avérées stables lors d'examens répétés à un intervalle de 2 ans, ce qui suggère l'absence d'adaptation ou d'aggravation. Les mesures de la somnolence physiologique, comme le test itératif de latence d'endormissement, montre une importante somnolence pendant la période d'éveil souhaitée (p. ex., durant la nuit postée). Après une période d'adaptation aux conditions normales d'horaires veille-sommeil, ces individus montrent un sommeil nocturne normal et un niveau de somnolence diurne normal. Dans leur environnement habituel et avec leurs horaires habituels de travail, les travailleurs postés montrent des changements dans le ti ming de leur rythme circadien. Toutefois, ces changements présentent rarement ou jamais une orientation complètement nocturne. L'exposition à la lumière peut décaler le rythme circadien endogène pour qu'il soit en phase avec le travail de nuit, mais ceci n'améliore pas nécessairement les plaintes subjectives ou les performances. Le travail à temps posté peut aussi être associé à une augmentation des taux de triglycérides et du cholestérol. Des études en laboratoire simulant un jet-lag de 6 heures provoquent une augmentation de la latence d'endormissement, une altération de l'efficacité du sommeil, une diminution du sommeil paradoxal et une diminution légère du sommeil à ondes lentes. Ces anomalies reviennent à la normale après environ 1 à 2 semaines et sont plus sévères lors de la simulation d'un voyage vers l'Est (c.-à-d. avancement des heures de sommeil) que lors d'un voyage simulé vers l'Ouest (c.-à-d. retard des heures (le sommeil). D'autres investigations en laboratoire ont montré que le rythme circadien de la mélatonine, de la température corporelle centrale, du niveau de vigilance et de performance, ne s'adaptent aux jets-tags simulés qu'après plusieurs jours ou semaines. L'alternance veille-sommeil différente de 24 heures observée chez les individus non voyants est souvent caractérisée par des rythmes circadiens non entraînés, comme celui de la température corporelle centrale, de la sécrétion de mélatonine et de la propension au sommeil. Autrement dit, ces rythmes ont une période légèrement plus longue que 24 heures, similaire à celle d'individus placés dans des situations expérimentales d'isolation et privés de tous repères temporels. Les individus présentant une « avance de phase du sommeil » ont un rythme circadien dont le timing est plus précoce et dont la période est raccourcie. L'examen physique ne montre pas d'anomalies spécifiques dans le Trouble du sommeil lié au rythme circadien. L'individu en travail posté peut apparaître comme hagard ou endormi et peut présenter des troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux, y compris de la gastrite et des ulcères peptiques. Dans ces cas, le rôle de la consommation de caféine et d'alcool et les perturbations du mode d'alimentation n'ont pas été complètement évalués. Le travail posté a été associé à des facteurs de risques pour les maladies cardiovasculaires comme l'hypertension, l'absence de la baisse physiologique de la pression artérielle sur Examen physique et affections médicales générales associées.

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24 heures, une augmentation de lipides favorisant l'athéromatose, et des anomalies electrocardiographiques (intervalle QT , prolongé). Le travail posté peut aussi être associé à une légère augmentation du risque de survenue de maladies cardiovasculaires, mais toutes les études n'ont pas conclu de la sorte. L'alternance veille/sommeil différente de 24 heures survient fréquemment chez les individus non voyants, en particulier chez ceux n'ayant aucune perception lumineuse. Le Trouble du sommeil lié au rythme circadien petit aggraver des affections médicales générales préexistantes.

Caractéristiques liées à l'âge Les types avec retard de phase surviennent plus souvent entre la fin de l'enfance et le début de l'âge adulte. Les symptômes du travail posté et du jet-lag sont souvent considérés comme plus sévères ou comme plus rapidement induits dans des conditions de laboratoire chez l'individu âgé ou d'âge moyen que chez le jeune adulte. Les individus âgés ont des anomalies polysomnographiques plus sévères après un jet-lag simulé en laboratoire, mais leur rythme circadien s'adapte à la même vitesse que ceux d'individus plus jeunes. Le type « avec avance de phase » est aussi plus fréquent avec l'âge. Cela peut résulter d'une détérioration du sommeil nocturne et d'un raccourcissement de la période circadienne endogène liés à l'âge.

Prévalence La prévalence pour n'importe quel type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien n'est pas bien établie. Des études de prévalence dans la population générale du type avec retard de phase montrent des résultats variables allant de 0,1 à 4 % chez l'adulte et jusqu'à 7 % chez l'adolescent. Jusqu'à 60 % des individus effectuant un travail posté peuvent présenter le Trouble du sommeil, type travail posté.

Évolution Le type par retard de phase débute typiquement à l'adolescence et peut faire suite à un stress psychosocial. Sans intervention, le Type avec retard de phase peut évoluer sur des années ou des dizaines d'années mais il peut disparaître spontanément en raison d'une tendance à un avancement de phase des rythmes circadiens endogènes liée à l'âge. Souvent, le traitement par le décalage progressif de l'horaire veille-sommeil peut normaliser le sommeil, au moins temporairement, mais il existe une vulnérabilité persistante à reprendre des heures de sommeil tardives et à présenter d'autres symptômes. Le Type travail posté perdure typiquement tant que l'individu continue à travailler selon ces horaires. La disparition des symptômes survient généralement clans les deux semaines après la reprise d'un horaire veille-sommeil normal. Des données expérimentales et empiriques concernant le jet-lag montrent que le temps de resynchronisation du système circadien sur le temps local est d'environ un jour par fuseau horaire traversé. La rapidité de réajustement des différents rythmes circadiens (comme la température corporelle centrale, les sécrétions hormonales, la vigilance et le sommeil) est variable d'un rythme à l'autre.

Aspects familiaux Jusqu'à 40 % des individus présentant un type par retard de phase peuvent présenter des antécédents familiaux. Une forme familiale du type par avance de phase se trans-

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Troubles du sommeil

mettant en temps que trait plus ou moins dominant avec haute pénétrance a été identifiée. Diagnostic différentiel Le Trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être distingué des variantes du sommeil normal et des ajustements normaux survenant après un changement d'horaire. Cette distinction repose principalement sur la persistance du trouble et sur

l'importance des répercussions sociales ou professionnelles qu'il provoque. Par exemple de nombreux adolescents et de jeunes adultes ont un horaire veille-sommeil décalé mais sans en souffrir ou sans interférence avec la routine scolaire ou professionnelle. De même, beaucoup d'individus s'identifient comme « couche tôt » ou « couche tard » en raison de leur préférence, ou de leurs horaires de sommeil. Ces tendances ne nécessitent pas un diagnostic de type par retard de phase ou de type par avance de phase. Un diagnostic doit être posé seulement chez les individus éprouvant de façon persistante une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement et qui montrent des difficultés à changer leurs horaires veille-sommeil. Un voyage comportant le passage de fuseaux horaires provoque chez quasiment tout le monde une discontinuité transitoire du sommeil. Le diagnostic de Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) doit être réservé à des individus effectuant fréquemment de tels voyages s'ils présentent de sévères perturbations du sommeil et des arrêts de travail. Le Type avec retard de phase doit être différencié du décalage volontaire des heures de sommeil. Certains individus décalant volontairement leur sommeil afin de pouvoir participer à des activités sociales ou professionnelles peuvent se plaindre de difficultés à se réveiller. Lorsqu'on les y autorise, ces individus s'endorment facilement plus tôt, et, après une période de récupération de sommeil, n'ont plus de difficultés significatives à se réveiller le matin. Dans ces cas, le problème primaire est une privation de sommeil plutôt qu'un Trouble du sommeil lié au rythme circadien. D'autres individus (en particulier, les enfants et les adolescents) peuvent volontairement décaler leur heures de sommeil pour éviter les exigences scolaires ou familiales. Ce type de difficultés au réveil disparaît lorsque des activités désirées sont programmées pendant les heures matinales. De même, les jeunes enfants impliqués dans des conflits avec leurs parents concernant la mise en place de limites peuvent se présenter comme un Type avec retard de phase. Les Types travail posté et changement de fuseaux horaires (jet-tag) doivent être distingués principalement d'autres Troubles primaires du sommeil comme l'Insomnie primaire et l' Hypersomnie primaire. Les notions de jet-lag ou de travail posté et de sommeil non perturbé sous d'autres conditions sont souvent suffisantes pour exclure ces deux autres troubles. Dans certains cas, d'autres Troubles primaires du sommeil, comme le Trouble du sommeil lié à la respiration ou le syndrome des mouvements périodiques des membres, peuvent compliquer les Types travail posté et changement de fuseaux horaires (jet-lag). Cette possibilité doit être suspectée lorsque le retour à un horaire veille-sommeil normal ne provoque pas de soulagement des symptômes en rapport avec le sommeil. D'autres types de Trouble du sommeil lié au rythme circadien comme I'« alternance veille-sommeil différente de 24 heures », et l'« alternance veillesommeil irrégulière » se distinguent du Type avec retard de phase par le décalage stable de l'horaire veille-sommeil caractéristique de ce dernier. Le type de sommeil avancé ou retardé survenant exclusivement au cours d'un autre trouble mental ne fait pas l'objet d'un diagnostic séparé. Par exemple,

F51.2 [307.45] Trouble du sommeil lié au rythme circadien

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un individu présentant un trouble dépressif majeur peut avoir des horaires de sommeil retardés comme les individus présentant un type par retard de phase. Mais il n'est pas nécessaire de porter un diagnostic additionnel de Trouble du sommeil lié au rythme circadien si l'individu présente ce type d'horaires de sommeil uniquement pendant les Épisodes dépressifs majeurs. De la même façon, un individu présentant une exacerbation aiguë d'une Schizophrénie peut présenter un horaire veille-sommeil très irrégulier et on ne portera pas de diagnostic additionnel de Trouble du sommeil lié au rythme circadien si cet horaire de sommeil survient exclusivement pendant l'exacerbation. Les substances (y compris les médicaments) peuvent retarder l'endormissement ou le réveil matinal. Par exemple, la consommation de caféine ou de nicotine dans la soirée peut retarder l'endormissement et l'utilisation d'hypnotiques au milieu de la nuit peut retarder l'heure du réveil. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance peut être envisagé si la perturbation du sommeil est jugée comme étant la conséquence physiologique directe de l'utilisation régulière d'une substance et justifie par elle-même un examen clinique (voir p. 757). Une affection médicale générale cause rarement de façon constante un retard ou une avance de l'horaire veille-sommeil et ne pose habituellement pas de difficultés de diagnostic différentiel.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques excepté que, dans la CIM-10, le problème doit survenir presque tous les jours pendant au moins un mois (ou pendant des périodes récurrentes de plus courte durée). Dans la CIM-10, cette catégorie est dénommée Trouble non organique du rythme veillesommeil.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend des catégories pour le Syndrome de retard de phase, le Trouble du sommeil lié au travail posté, le Syndrome du changement rie fuseaux horaires (jet-lag) et des catégories spécifiques pour trois autres Troubles du sommeil liés au rythme circadien (Alternance veillesommeil irrégulière, Syndrome d'avance de phase et Syndrome d'alternance veillesommeil différente de 24 heures).



Critères diagnostiques du F51.2 [307.45] Trouble du sommeil lié au rythme circadien A. Fractionnement persistant ou récurrent du sommeil responsable de somnolence excessive ou d'insomnie, et qui est lié à une absence de synchronisme entre l'horaire veille-sommeil propre à un individu et l' horaire veille-sommeil approprié à son environnement.

(suite)

728 Troubles du sommeil

❑ Critères diagnostiques du F5I.2 1307.451 Trouble

du sommeil lié au rythme circadien

(suite))

B. La perturbation du sommeil est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil ou d'un autre trouble mental. D. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

Spécifier le type : Type avec retard de phase : endormissements et réveils tardifs persistants avec incapacité à s'endormir ou s'éveiller à un moment plus précoce. Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) : périodes de sommeil et de veille survenant à des moments inappropriés de la journée selon l'heure locale après des voyages répétés comportant le passage de plus d'un fuseau horaire. Type travail posté : insomnie pendant la principale période de sommeil ou somnolence excessive durant la principale période de veille en rapport avec un travail posté de nuit ou des modifications fréquentes des horaires de travail. Type non spécifié : (p. ex., avec avance de phase, alternance veillesommeil différente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière, ou autre modèle non spécifié).

F51.9 1307.47] Dyssomnie non spécifiée La catégorie des dyssomnies non spécifiées est réservée aux insomnies, hypersomnies, ou aux perturbations des rythmes circadiens, ne remplissant les critères d'aucune dyssomnie spécifique. Les exemples comprennent : 1. Plaintes significatives d'insomnie ou d'hypersomnie en relation avec des facteurs environnementaux (p. ex., bruit, lumière, dérangements fréquents). 2. Somnolence excessive en relation avec une privation de sommeil persistante. 3. « Syndrome des jambes sans repos » : ce syndrome est caractérisé par un besoin de bouger les jambes ou les bras, associé à des sensations désagréables décrites typiquement comme des fourmillements, des picotements, des brûlures ou des chatouillements. Des mouvements fréquents des membres surviennent clans le but de soulager les sensations désagréables. Les symptômes s'aggravent lorsque l'individu est au repos et le soir ou pendant la nuit

F51.9 [307.47] Dyssomnie non spécifiée

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et ils peuvent être temporairement soulagés par le mouvement. Les sensations désagréables et les mouvements des membres peuvent retarder l'endormissement, réveiller l'individu pendant son sommeil et conduire à de la somnolence diurne ou de la fatigue. Des études polysomnographiques ont démontré que des mouvements périodiques des membres surviennent involontairement pendant le sommeil chez une majorité d'individus présentant un syndrome des jambes sans repos. Une minorité d'individus montre des signes d'anémie ou de réduction des réserves de fer. Des études électrophysiologiques des nerfs périphériques sont habituellement normales ainsi que la morphologie cérébrale générale. Le syndrome des jambes sans repos peut survenir en tant que forme idiopathique, ou peut être associé à des affections médicales ou neurologiques, comme une grossesse normale, une insuffisance rénale, une arthrite rhumatoïde, des maladies vasculaires périphériques ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique. Au niveau phénoménologique, ces deux formes ne peuvent être distinguées. Le syndrome des jambes sans repos débute typiquement dans la deuxième ou la troisième décade bien que jusqu'à 20 % des individus présentant ce syndrome puissent montrer des symptômes avant l'âge de 10 ans. La prévalence du syndrome des jambes sans repos se situe entre 2 et 10 % de la population générale et peut s'élever jusqu'à 30 ';',6 dans des populations nécessitant des soins médicaux. La prévalence augmente avec l'âge et n'est pas fonction du sexe, l'évolution est caractérisée par une stabilité ou une aggravation des symptômes avec l'âge. Une histoire familiale est mise en évidence chez 50 à 90 % des individus. Les diagnostics différentiels principaux comprennent l'akathisie induite par des médicaments, la neuropathie périphérique et les crampes nocturnes. L'aggravation vespérale et les mouvements périodiques des membres sont moins fréquents dans le syndrome des jambes sans repos que dans l'akathisie induite par des médicaments ou les neuropathies périphériques. A l'inverse du syndrome des jambes sans repos, les crampes nocturnes ne s'accompagnent pas d'un besoin de bouger les membres ni de mouvements des membres fréquents. 4. Mouvements périodiques des membres : secousses répétées, brèves et de faible amplitude des membres, particulièrement au niveau des extrémités inférieures. Ces mouvements débutent aux alentours de l'endormissement et diminuent pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et pendant le sommeil paradoxal. Les mouvements surviennent habituellement de façon rythmique toutes les 20 à 60 secondes et sont associés à de brefs éveils répétés. L'individu ne se rend généralement pas compte des mouvements, mais peut se plaindre d'insomnie, de réveils fréquents ou de somnolence excessive si les mouvements sont très nombreux. Les individus peuvent montrer une variabilité considérable dans le nombre de mouvements périodiques d'une nuit à l'autre. Les mouvements périodiques surviennent chez la plupart des individus présentant un syndrome des jambes sans repos, mais ils peuvent également survenir sans être associés à (l'autres symptômes du syndrome des jambes sans repos. Les individus présentant une grossesse normale ou des pathologies comme l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque congestive et l'état de stress post-traumatique peuvent également développer des mouvements périodiques des membres. Bien que l'âge de survenue habituelle et la prévalence dans la population générale soient

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Troubles du sommeil

inconnues, les mouvements périodiques augmentent avec l'âge et peuvent survenir chez plus d'un tiers des individus âgés de plus de 65 ans. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes. 5. Situations clans lesquelles le clinicien conclut à une dyssomnie mais est incapable de décider si elle est primaire, liée à une affection somatique ou provoquée par une substance.

Parasomnies Les Parasomnies sont des troubles caractérisés par des comportements anormaux ou des phénomènes physiologiques survenant au cours du sommeil, soit au cours de stades spécifiques du sommeil soit au cours de transitions veille-sommeil. A l'inverse des dyssomnies, les parasomnies n'impliquent pas d'anomalies des mécanismes à l'origine des états de veille et de sommeil, ou de leur horaire. Les parasomnies correspondent plutôt à l'activation de systèmes physiologiques à des moments inappropriés du cycle veille-sommeil. En particulier, ces troubles impliquent l'activation du système nerveux autonome, du système moteur ou de processus cognitifs pendant le sommeil ou les transitions veille-sommeil. Des Parasomnies différentes surviennent à différents moments du sommeil et des Parasomnies spécifiques surviennent souvent au cours de stades spécifiques du sommeil. Les individus présentant des Parasomnies se plaignent habituellement de comportements inhabituels pendant le sommeil plutôt que d'insomnie ou de somnolence diurne excessive. Cette section comprend les Cauchemars, les Terreurs nocturnes, le Somnambulisme, et les Parasomnies non spécifiées.

F51.5 [307.471 Trouble : Cauchemars (Auparavant Trouble : Rêves d'angoisse) 1 Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble : Cauchemars est la survenue répétée de rêves effrayants provoquant des réveils (Critère A). L'individu est pleinement éveillé dès son réveil (Critère B). Les rêves effrayants ou la discontinuité du sommeil résultant des éveils sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social ou professionnel (Critère C). On ne porte pas le diagnostic si les cauchemars surviennent exclusivement au cours d'un autre trouble mental ou s'ils sont liés aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (Critère D). Les cauchemars surviennent typiquement au cours d'une longue séquence onirique compliquée et fortement anxiogène ou terrifiante. Le contenu du rêve est souvent centré sur un danger physique imminent pour l'individu (p. ex., poursuite, attaque, blessure). Dans d'autres cas, la perception du danger peut être plus subtile, impliquant un échec ou une gène personnelle. Les cauchemars survenant après des expériences traumatiques peuvent reproduire la situation dangereuse ou menaçante, mais la plupart 1. Dans certaines classifications traditionnelles, les rêves d'angoisse survenant préférentiellement au murs du sommeil paradoxal étaient soigneusement distinguées des cauchemars. Ici, la distinction oppose cauchemars (ou rêves d'angoisse) et terreurs nocturnes (du sommeil non-paradoxal) (N.d.I.).

F51.5 [307.47] Trouble : Cauchemars

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des cauchemars ne reproduisent pas d'événements réels. Au moment du réveil, les individus présentant ce trouble peuvent décrire la séquence onirique et son contenu en lls peuvent rapporter de multiples cauchemars au cours d'une même nuit, souvent centrés sur un même thème. Les cauchemars surviennent presque exclusivement pendant le sommeil paradoxal. Les épisodes de sommeil paradoxal survenant périodiquement tout au long du sommeil nocturne (approximativement toutes les 90 à 110 minutes), les cauchemars peuvent survenir n'importe quand au cours du sommeil. Toutefois, les périodes de sommeil paradoxal étant plus longues et l'activité onirique plus intense dans la deuxième moitié de la nuit, les cauchemars surviennent aussi plus volontiers tard dans la nuit. Les cauchemars se terminent habituellement par un réveil caractérisé par un rapide retour à un état de pleine vigilance et la persistance d'une sensation de crainte ou (l'anxiété. Cela entraîne souvent des difficultés pour se rendormir. Le Trouble : Cauchemars provoque souvent une importante détresse subjective plutôt qu'une gêne sociale ou professionnelle objective. Cependant, si les éveils nocturnes sont fréquents ou si l'individu évite de dormir par crainte des cauchemars, l'individu présentant ce trouble peut ressentir une somnolence excessive, des difficultés de concentration, de la dépression, de l'anxiété ou de l'irritabilité qui peuvent désorganiser son fonctionnement diurne.

Caractéristiques et troubles associés Chez, les individus présentant le Trouble : Cauchemars, une légère activation neurovégétative (sudation, tachycardie, tachypnée) peut être évidente au réveil. Les individus présentant fréquemment des cauchemars depuis l'enfance ont tendance à présenter des scores élevés aux échelles de psychopathologie générale. Des symptômes dépressifs ou anxieux ne remplissant pas les critères d'un diagnostic spécifique sont courants chez les individus présentant le Trouble : Cauchemars. Les mouvements corporels et les vocalisations ne sont pas caractéristiques du Trouble : Cauchemars parce qu'une perte du tonus musculaire survient normalement pendant le sommeil paradoxal. Parler, crier ou se mettre à frapper de façon désordonnée sont des phénomènes pouvant survenir brièvement et mettre fin au cauchemar. Ces comportements se produisent plus volontiers au cours des cauchemars de l'État de stress post-traumatique, parce que ceux-ci peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal. Caractéristiques et troubles mentaux associés.

La polysomnographie met en évidence de brusques réveils survenant en sommeil paradoxal et correspondant aux cauchemars rapportés par l'individu. Ces éveils surviennent habituellement durant la seconde moitié de la nuit. Dans la plupart des cas, ces épisodes de sommeil paradoxal auront duré plus de 10 minutes et auront comporté un nombre de mouvements oculaires au dessus de la moyenne. Une augmentation ou une irrégularité du rythme cardiaque ou de la fréquence respiratoire peut précéder l'éveil. Les cauchemars survenant à la suite d'événements traumatiques (p. ex., chez des individus présentant un État de stress posttraumatique), peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal et en particulier aussi fréquemment en stade 2 (lue durant le sommeil paradoxal. On ne retrouve pas d'autres anomalies polysomnographiques spécifiques du Trouble : Cauchemars, y compris en ce qui concerne la continuité et l'architecture du sommeil. Examens complémentaires.

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Troubles du sommeil

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe La signification accordée aux cauchemars peut varier en fonction du contexte culturel. Par exemple, clans certaines cultures les cauchemars peuvent être considérés comme des phénomènes spirituels ou supranaturels alors que d'autres cultures les considèrent comme des manifestations d'une perturbation mentale ou physique. Les cauchemars survenant fréquemment pendant l'enfance, ce diagnostic n'est porté que s'ils provoquent, de façon persistante, une souffrance ou un handicap significatif chez l'enfant justifiant par eux-mêmes un examen clinique. Le Trouble : Cauchemars est susceptible de survenir chez l'enfant suite à un stress psychosocial sévère. Bien que le contenu onirique puisse être spécifique de l'âge de l'individu, les caractéristiques essentielles du trouble sont identiques quel que soit l'âge. Les femmes rapportent plus souvent avoir des cauchemars que les hommes clans une proportion d'environ 2 à 4 pour 1. On ignore clans quelle mesure cela reflète une différence réelle du nombre de cauchemars ou une plus grande facilité à en parler.

Prévalence Entre 10 et 50 % des enfants âgés de 3 à 5 ans présentent des cauchemars suffisamment intenses pour perturber leurs parents. Dans la population adulte, jusqu'à 50 % des individus peuvent présenter au moins un cauchemar occasionnel. Au moins 3 % des jeunes adultes déclarent présenter des cauchemars fréquemment ou constamment. Néanmoins, la prévalence réelle des Cauchemars est inconnue.

Évolution Les cauchemars débutent souvent entre l'âge de 3 et 6 ans. Lorsque leur fréquence est élevée (c.-à-d. plusieurs par semaine), les rêves peuvent devenir une source de préoccupation et de souffrance à la fois pour les enfants et leurs parents. L'évolution spontanée avec l'âge est favorable chez la plupart des enfants qui présentent des cauchemars. Chez une minorité, des rêves très fréquents peuvent persister à l'âge adulte devenant ainsi une perturbation sur la vie entière. Les adultes présentant des cauchemars de façon chronique ne se distinguent pas de ceux présentant des cauchemars depuis moins de 6 mois en ce qui concerne l'importance des plaintes de sommeil. Une tendance à l'amélioration au cours des dernières décades de la vie a été décrite.

Diagnostic différentiel Le Trouble : Cauchemars doit être différencié des Terreurs nocturnes. Les deux troubles comportent un éveil complet ou partiel accompagné de sentiments d'effroi et d'une activation neurovégétative mais peuvent être différenciés par de nombreuses particularités cliniques. Les cauchemars surviennent typiquement tard clans la nuit pendant le sommeil paradoxal et provoquent une activité onirique intense, un plein éveil, une légère activation neurovégétative et le sujet garde un souvenir précis rie l'événement. Les Terreurs nocturnes surviennent habituellement dans le premier tiers de la nuit pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et l'individu ne se remémore pas avoir rêvé ou se rappelle quelques images isolées hors d'un contexte narratif typique des cauchemars. Les Terreurs nocturnes provoquent un éveil partiel pendant lequel l'individu apparaît confus, désorienté, ne répondant que partiellement et présentant

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une activation neurovégétative significative. A l'inverse de l'individu présentant un Trouble : Cauchemars, l'individu présentant des Terreurs nocturnes présente le matin au réveil une amnésie de l'événement. Le Trouble du sommeil lié à la respiration peut provoquer des éveils s'accompagnant d'une activation neurovégétative, mais sans remémoration de rêves terrifiants. Les cauchemars sont une plainte fréquente des individus présentant une Narcolepsie, mais la présence d'une somnolence excessive et de cataplexie différencie cette maladie du Trouble : Cauchemars. Les Attaques de panique survenant pendant le sommeil peuvent aussi être responsables d'éveils soudains avec activation neurovégétative et sentiments d'effroi, mais l'individu ne rapporte pas la notion de rêves terrifiants et peut identifier ces symptômes comme compatibles avec une Attaque de panique. La présence d'une activité motrice complexe au cours des rêves terrifiants doit rapidement conduire à envisager d'autres Troubles du sommeil comme le Trouble du comportement lié au sommeil paradoxal (voir Parasomnie non spécifiée). De nombreux traitements médicamenteux affectant le système nerveux autonome peuvent provoquer des cauchemars. Les exemples comprennent la L-dopa et autres agonistes dopaminergiques, les bêtabloquants et autres médications antihypertensives, l'amphétamine, la cocaïne et autres stimulants ainsi que les médicaments antidépresseurs. Inversement, l'arrêt de médicaments supprimant le sommeil paradoxal, comme les antidépresseurs et l'alcool, peuvent provoquer un « rebond » rie sommeil paradoxal accompagné de cauchemars. Lorsque les cauchemars sont suffisamment sévères par eux- mêmes pour justifier un examen clinique, un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie peut être envisagé (voir p. 757). De même, on ne doit pas faire le diagnostic de Trouble : Cauchemars si les rêves perturbateurs sont liés aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., une infection du système nerveux central, des lésions vasculaires du tronc cérébral, une affection médicale générale responsable d'un delirium). Lorsque les cauchemars sont suffisamment sévères par eux-mêmes pour justifier un examen clinique, un diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type parasomnie peut être envisagé (voir p. 752). Bien que les cauchemars surviennent fréquemment au cours d'un delirium, on ne doit pas poser de diagnostic additionnel de Trouble : Cauchemars. Les cauchemars font fréquemment partie d'autres troubles mentaux (p. ex., État de stress post-traumatique, Schizophrénie, Troubles de l'humeur, autres Troubles anxieux, Troubles de l'adaptation et Troubles de la personnalité). On ne doit pas faire le diagnostic de Cauchemars si les cauchemars surviennent exclusivement au cours de l'évolution d'un autre trouble mental. De nombreuses personnes présentent un cauchemar occasionnel et isolé. Le diagnostic de Trouble : Cauchemars ne doit être posé que si la fréquence et la sévérité des cauchemars provoquent une détresse ou un handicap significatif.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont virtuellement identiques en ce qui concerne le Trouble : Cauchemars.

734 Troubles du sommeil

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Le diagnostic de Trouble : Cauchemars est analogue à celui de Cauchemars de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS).



Critères diagnostiques du F51.5 1307.47] Trouble : Cauchemars A. Réveils répétés au cours de la période principale de sommeil ou de la sieste avec souvenir précis de rêves effrayants et prolongés. Ces rêves comportent habituellement un danger pour la survie, la sécurité ou l'estime de soi. Les réveils surviennent généralement au cours de la seconde moitié de la période de sommeil. B. Lorsque le sujet se réveille immédiatement après un cauchemar, il est rapidement orienté et pleinement éveillé (contrairement à ce que l'on observe dans les Terreurs nocturnes et certaines formes d'épilepsie où le sujet est confus et désorienté). C. Les rêves ou les perturbations du sommeil résultant des réveils sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Les cauchemars ne surviennent pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., un delirium, un Trouble : État de stress post-traumatique) et ne sont pas liés aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

F51.4 1307.46] Terreurs nocturnes Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du trouble des Terreurs nocturnes est la survenue répétée de terreurs nocturnes, c.-à-cl., de réveils soudains débutant habituellement par un cri de terreur ou des pleurs (Critère A). Les terreurs nocturnes surviennent généralement lors du premier tiers de la période principale de sommeil et durent entre 1 et 10 minutes. Les épisodes s'accompagnent d'activation neurovégétative et de manifestations comportementales reflétant une peur intense (Critère B). Durant un épisode, l'individu est difficile à réveiller et à réconforter (Critère C). Si l'individu se réveille après l'épisode de terreurs nocturnes, il ne rapporte pas avoir eu d'activité onirique ou n'en garde que quelques souvenirs fragmentaires sous forme d'images isolées. Le lendemain matin, au réveil, l'individu présente une amnésie de l'événement (Critère D). Les épi-

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socles de terreurs nocturnes doivent être à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère E). On ne doit pas faire le diagnostic de Terreurs nocturnes si les phénomènes récurrents sont liés aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (Critère F). Les terreurs nocturnes sont aussi appelées Pavor Nocturnus. Lors d'un épisode typique, l'individu s'assied subitement dans son lit et se met à crier ou à pleurer avec une expression d'effroi et des signes d'une intense anxiété (p. ex., tachycardie, polypnée, hyperhémie cutanée, transpiration, dilatation pupillaire, hypertonie musculaire). Le sujet ne réagit généralement pas aux efforts faits par son entourage pour le réveiller ou le réconforter. Si elle se réveille, la personne est confuse et désorientée pendant plusieurs minutes et éprouve une vague impression de terreur, habituellement non liée à un rêve. Bien que l'individu puisse se souvenir de façon fragmentaire d'images oniriques expressives, il ne rapporte pas de séquences oniriques narratives (comme dans les cauchemars). Le plus couramment, il ne se réveille pas complètement, se rendort et présente le lendemain matin, au réveil, une amnésie de l' épisode. Certains individus se remémorent vaguement avoir présenté un « épisode » la nuit précédente mais n'en ont aucun souvenir précis. Habituellement, un seul épisode survient par nuit, bien qu'occasionnellement plusieurs épisodes puissent se succéder par intervalles au cours de la même nuit. Pour que l'on puisse porter le diagnostic, l'individu doit éprouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif. Une gêne en rapport avec les épisodes peut affecter les relations sociales. Les individus peuvent éviter des situations au cours desquelles d'autres personnes pourraient se rendre compte de leur problème, comme camper, passer la nuit chez des amis ou dormir avec quelqu'un.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. L'épisode est habituellement accompagné de hurlements, de cris, de pleurs ou de vocalisations incohérentes. L'individu peut s'opposer activement à des tentatives pour le tenir ou le toucher et peut même avoir des activités motrices plus élaborées (p. ex., se balancer, donner des coups de poing, se lever du lit ou prendre la fuite). Ces comportements semblent représenter des tentatives de protection ou de fuite face à une menace pour l'intégrité physique. Des épisodes comprenant simultanément des caractéristiques des terreurs nocturnes et du somnambulisme peuvent survenir. L'utilisation de sédatifs ou d'alcool, la privation de sommeil, une perturbation des horaires veille-sommeil, la fatigue et le stress physique ou émotionnel favorisent la survenue des épisodes. Les enfants présentant des Terreurs nocturnes ne montrent pas une incidence plus élevée rie phénomènes psychopathologiques ou de troubles mentaux que la population générale. Des phénomènes psychopathologiques sont plus souvent associés aux Terreurs nocturnes de l'adulte. Les Terreurs nocturnes peuvent survenir de façon plus fréquente chez les individus présentant un trouble rie l'Axe 1, en particulier l'État de stress post-traumatique et l'Anxiété généralisée. Des troubles de la personnalité peuvent survenir chez les individus présentant des Terreurs nocturnes, particulièrement les Troubles de personnalité dépendante, schizoïde, et borderline. Des scores élevés pour l'anxiété et la dépression ont été observés aux inventaires de personnalité.

736 Troubles du sommeil

Les terreurs nocturnes surviennent pendant le sommeil profond non paradoxal caractérisé par une activité lente (delta) à l'EEG . Cette activité EEG est surtout prédominante durant les stades 3 et 4 du sommeil non- paradoxal, qui sont concentrés lors du premier tiers de la période principale de sommeil. Par conséquent, les terreurs nocturnes sont plus susceptibles de se produire pendant le premier tiers de la nuit. Néanmoins, les épisodes peuvent survenir à n'importe quel moment pendant le sommeil à ondes lentes, même la journée pendant une sieste. Le début d'une terreur nocturne est typiquement annoncé par une activité EEG delta de haut voltage, une augmentation du tonus musculaire, une accélération de la fréquence cardiaque de deux à trois fois la normale allant souvent jusqu'à 120 pulsations à la minute. Pendant l'épisode, la polysomnographie peut être parasitée par des artefacts de mouvements. En l'absence d'artefacts, l'EEG montre typiquement une activité thêta ou alpha pendant l'épisode, ce qui indique un éveil partiel. Les individus présentant des Terreurs nocturnes peuvent aussi présenter de brusques éveils pendant le sommeil profond non paradoxal qui n'évoluent pas vers des épisodes complets de terreurs nocturnes. Ces épisodes peuvent comprendre une tachycardie paroxystique.

Examens complémentaires.

La fièvre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la fréquence des épisodes de terreurs nocturnes.

Examen physique et affections médicales générales associées.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Il n'existe pas d'arguments déterminants en faveur d'une différence culturelle dans les manifestations (les Terreurs nocturnes, bien que la signification et l'étiologie des épisodes de terreurs nocturnes varient selon les cultures. Les enfants plus âgés et les adultes se remémorent d'une façon plus détaillée les images inquiétantes liées aux terreurs nocturnes que les plus jeunes enfants qui sont plus susceptibles de présenter une amnésie totale ou de rapporter quelque vague sensation de crainte. Chez les enfants, les Terreurs nocturnes sont plus fréquentes chez les filles. Chez l'adulte, la répartition est la même dans les deux sexes. Prévalence Il n'existe que peu de données sur les Terreurs nocturnes dans la population générale. La prévalence des épisodes de terreurs nocturnes (à l'inverse du trouble des Terreurs nocturnes où il y a récurrence et souffrance ou handicap) a été estimée entre 1 à 6 % chez l'enfant et à moins de 1 % chez l'adulte. Évolution Les terreurs nocturnes débutent habituellement chez l'enfant entre 4 et 12 ans et disparaissent spontanément pendant l'adolescence. Chez l'adulte, elles surviennent le plus souvent entre 20 et 30 ans et évoluent généralement de façon chronique, avec une fréquence et une sévérité qui varie selon les moments. La fréquence des épisodes varie chez un même individu et entre individus. Les épisodes surviennent habituellement à des jours ou des semaines d'intervalle mais peuvent se produire au cours de nuits consécutives.

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Aspects familiaux Les individus présentant des terreurs nocturnes rapportent fréquemment une histoire familiale de terreurs nocturnes ou de somnambulisme. Certaines études montrent prévalence des Terreurs nocturnes chez les parents biologiques du premier degré des sujets atteints augmentée de dix Fois. Le mode exact de transmission est inconnu.

Diagnostic différentiel Beaucoup d'individus présentent des épisodes isolés de terreurs nocturnes au cours de leur vie. La distinction entre épisodes isolés de terreurs nocturnes et trouble : Terreurs nocturnes réside, pour ce dernier, en la répétition des épisodes, la sévérité, le handicap ou la souffrance cliniquement significative et le danger potentiel de s'infliger ou d'infliger à autrui des dommages corporels. Les Terreurs nocturnes doivent être différenciées d'autres troubles provoquant des éveils totaux ou partiels la nuit et des comportements inhabituels pendant le sommeil. Les diagnostics différentiels les plus importants des Terreurs nocturnes comportent le Trouble : Cauchemars, le Somnambulisme, d'autres parasomnies (voir Parasomnie non spécifiée), le Trouble du sommeil lié à la respiration et l'épilepsie nocturne. A l'inverse des individus présentant des Terreurs nocturnes, et typiquement, les individus présentant un Trouble : Cauchemars se réveillent facilement et pleinement de leurs épisodes, rapportent des rêves expressifs inquiétants liés aux épisodes qui surviennent plutôt en fin de nuit. L'intensité de l'activation neurovégétative et de l'activité motrice est moindre dans les Terreurs nocturnes ainsi que la remémoration de l'épisode. Les terreurs nocturnes surviennent habituellement pendant le sommeil à ondes lentes alors que les cauchemars surviennent pendant le sommeil paradoxal. Les parents d'enfants présentant des Terreurs nocturnes peuvent considérer les sentiments d'inquiétude et l'imagerie onirique fragmentaire comme reflétant des cauchemars. Le Somnambulisme peut être difficile à distinguer des Terreurs nocturnes où l'activité motrice prédomine. De fait, les deux troubles surviennent fréquemment chez un même individu et l'histoire familiale implique couramment les deux troubles. Le cas typique de trouble : Terreurs nocturnes comprend une prédominance d'activation neurovégétative et de sentiments de peur, et une activité motrice moindre qui tend à être soudaine et désorganisée. Un cas typique de Somnambulisme comprend peu d'activation neurovégétative et de sentiments de peur, et une importante activité motrice bien organisée. Les Parasomnies non spécifiées comportent de nombreuses manifestations cliniques pouvant ressembler aux Terreurs nocturnes. La plus courante est le Trouble du comportement lié au sommeil paradoxal qui se manifeste également par une crainte subjective, une activité motrice violente et un danger de dommage corporel. Ce trouble survenant pendant le sommeil paradoxal, il implique des rêves expressifs narratifs, un éveil plus rapide et meilleur ainsi qu'une activité motrice clairement en rapport avec le contenu onirique. Les dystonies paroxystiques nocturnes comprennent également des éveils s'accompagnant d'une activité motrice, mais celle-ci est plus longue, plus rythmique et stéréotypée et n'est pas liée à des sentiments ou des signes objectifs d'inquiétude. Les hallucinations hypnagogiques, qui peuvent survenir sporadiquement chez des individus asymptomatiques par ailleurs et plus régulièrement chez ceux présentant une Narcolepsie, peuvent être liées à de l'anxiété. Ces épisodes se différencient des ter-

738 Troubles du sommeil

reurs nocturnes par leur survenue au moment de l'endormissement, par l'imagerie expressive et la sensation subjective d'éveil. Il est rare qu'un individu présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration ait des épisodes d'éveils s'accompagnant d'inquiétude ou de panique évoquant les Terreurs nocturnes. L'association avec un ronflement, de l'obésité, et des symptômes respiratoires comme des apnées, une difficulté à respirer ou des épisodes de suffocation caractérisent le Trouble du sommeil lié à la respiration. Un épisode isolé de terreur nocturne peut aussi survenir durant un rebond de sommeil à ondes lentes qui survient après traitement du syndrome (l'apnées obstructives (p. ex., après le traitement par pression d'air positive continue par voie nasale). Les crises convulsives survenant pendant le sommeil peuvent provoquer une sensation subjective de peur et des comportements stéréotypés suivis par une confusion et des difficultés à se réveiller. La plupart des crises convulsives nocturnes se produisent lors des transitions veille-sommeil, mais elles peuvent survenir pendant le sommeil à ondes lentes. L'incontinence et les mouvements tonico-cloniques suggèrent un trouble épileptique, mais des crises frontales ou temporales peuvent aussi provoquer des comportements complexes. Un EEG révèle souvent des anomalies interictales chez les individus présentant des convulsions liées au sommeil, mais un monitoring EEG pendant le sommeil peut être nécessaire pour obtenir un diagnostic différentiel définitif. La fragmentation du sommeil liée à l'épilepsie doit être diagnostiquée comme Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type parasomnie (voir p. 752). Les autres Troubles du sommeil lié à une affection médicale générale sont rarement responsables de comportements inhabituels pendant le sommeil. L'apparition d'un comportement inhabituel pendant le sommeil chez un adulte d'âge moyen ou avancé doit rapidement faire évoquer un traumatisme crânien avec lésion interne ou une pathologie du système nerveux central comme une tumeur ou une infection. Les épisodes de terreurs nocturnes peuvent aussi être aggravés ou induits par des médicaments comme les &presseurs du système nerveux central. Si les épisodes sont jugés liés aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'un médicament, le trouble doit être classifié comme Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie (voir p. 757). Le Trouble panique peut aussi causer de brusques éveils du sommeil profond non paradoxal s'accompagnant de sentiments d'inquiétude mais ces épisodes provoquent un réveil rapide et complet sans confusion, amnésie ou activité motrice typique des Terreurs nocturnes. Les individus présentant des Attaques de panique pendant le sommeil considèrent leurs symptômes comme quasi identiques à ceux survenant lors d'une Attaque de panique diurne. La présence d'Agoraphobie peut aussi aider à différentier les deux troubles.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne les Terreurs nocturnes à l'exception du fait que la CIM10 li mite explicitement la durée de l'épisode à moins de dix minutes.

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Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Les Terreurs nocturnes sont virtuellement identiques aux Terreurs nocturnes de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). La CITS décrit aussi les Éveils confusionnels qui peuvent survenir indépendamment ou en conjonction avec les Terreurs nocturnes. Les Éveils confusionnels sont caractérisés par de brefs éveils accompagnés de confusion mentale sans sensation de terreur ou déambulation et survenant pendant le sommeil à ondes lentes.

• Critères diagnostiques des F51.4 [307.46] Terreurs nocturnes A. Épisodes récurrents de réveil brutal, survenant habituellement lors du premier tiers de la période principale de sommeil et débutant par un cri de terreur. B. Présence au cours de chaque épisode d'une peur intense et d'une activation neurovégétative se traduisant par des symptômes tels que tachycardie, polypnée, transpiration. C. Pendant l'épisode, la personne ne réagit que peu aux efforts faits par son entourage pour la réconforter. D. Il n'y a pas de remémoration détaillée d'un rêve et la personne garde une amnésie de l'épisode. E. Les épisodes sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. F. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

F51.3 [307.46] Somnambulisme Caractéristiques diagnostiques Le Somnambulisme se caractérise essentiellement par des épisodes répétés de comportements moteurs complexes survenant pendant le sommeil et au cours desquels le sujet peut quitter son lit et se mettre à déambuler. Les épisodes de somnambulisme débutent durant le sommeil à ondes lentes et par conséquent surviennent le plus souvent au cours du premier tiers de la nuit (Critère A). Durant les épisodes, l'individu montre une

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diminution de la vigilance et de la sensibilité, un visage inexpressif et ne réagit guère aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ou pour le réveiller (Critère B). S'il est réveillé pendant l'épisode (ou au réveil le lendemain matin), l'individu ne garde qu'un souvenir limité de l'épisode (Critère C). Après l'épisode, il peut éventuellement se produire une brève période (le confusion et de difficultés d'orientati on, à la suite de quoi les fonctions cognitives et l'adéquation du comportement récupèrent entièrement (Critère D). Le Somnambulisme doit être à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère E). On ne doit pas faire le diagnostic de Somnambulisme si le comportement est lié aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (Critère F). Les épisodes (le somnambulisme peuvent se traduire par des comportements très variables. Dans les épisodes légers (parfois appelés « éveils confusionnels ,>) l'individu peut simplement s'asseoir dans son lit, regarder autour de lui ou tirer à lui la couverture ou les draps. De façon plus typique, l'individu peut vraiment sortir du lit et se rendre aux toilettes, quitter sa chambre, monter ou descendre les escaliers, et même quitter l'i mmeuble. Les individus peuvent utiliser la salle de bains, manger et parler pendant les épisodes. Une course et des tentatives frénétiques pour échapper à une menace i maginaire peuvent aussi survenir. La plupart des comportements pendant l'épisode de somnambulisme sont routiniers et peu complexes. Toutefois, des comportements comme l'ouverture d'une porte fermée à clé et même l'utilisation d'une machine ont été décrits. En particulier chez l'enfant, le somnambulisme peut aussi comprendre des comportements inappropriés (p. ex., uriner dans un placard). La plupart des épisodes durent de plusieurs minutes à une demi-heure. Les épisodes de somnambulisme peuvent se terminer par un éveil spontané suivi d'une brève période de confusion ou l'individu peut retourner au lit et continuer son sommeil jusqu'au matin. Parfois, l'individu peut se réveiller le lendemain à un autre endroit ou découvrir qu'il a réalisé quelques activités pendant la nuit, cela sans en avoir gardé aucun souvenir. Un vague souvenir (l'images oniriques fragmentaires peut être conservé après certains épisodes, mais habituellement sans remémoration de rêves narratifs typiques. Pendant les épisodes de somnambulisme, les individus peuvent parler ou même répondre à des questions. Cependant, la parole est embrouillée et un véritable dialogue est rarement possible. Les individus peuvent répandre aux demandes de leur entourage pour qu'ils cessent leurs activités et retournent au lit. Néanmoins, ces comportements sont réalisés avec un faible niveau de vigilance et réveiller un individu d'un épisode de somnambulisme est habituellement très difficile. Une fois réveillé, l'individu reste confus pendant plusieurs minutes puis récupère ultérieurement un état de vigilance normal. L'individu doit éprouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif pour que l'on puisse porter le diagnostic. Les individus peuvent éviter des situations au cours desquelles d'autres personnes pourraient se rendre compte de leur problème (p. ex., des enfants peuvent éviter la colonie de vacances ou de passer la nuit chez des amis ; des adultes peuvent éviter de dormir avec quelqu'un, de partir en vacances ou (le passer la nuit ailleurs qu'à la maison). Un isolement social ou des difficultés profess i onne ll es p euven t en

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Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Les stimulus internes (p. ex., une vessie trop remplie) ou externes (p. ex., du bruit) peuvent favoriser la survenue d'épisodes de somnambulisme, tout comme un stress psychosocial ou une consommation d'alcool ou de sédatifs. Certains individus présentant du somnambulisme rapportent aussi des épisodes de consommation d'aliments pendant la nuit dont ils gardent le plus souvent une amnésie complète ou partielle : ils peuvent ne s'en rendre compte que le lendemain matin. Les individus peuvent se blesser pendant les épisodes de somnambulisme en se cognant à des objets, en tombant dans les escaliers, en se promenant à l' extérieur et même en passant par la fenêtre. Le risque de dommage corporel est plus élevé si les épisodes de somnambulisme s'accompagnent de certaines caractéristiques évoquant les terreurs nocturnes comme des comportements de fuite ou de lutte. Les individus présentant du Somnambulisme et (les Terreurs nocturnes peuvent aussi blesser autrui lors de leurs épisodes. D'autres parasomnies du sommeil non-paradoxal (p. ex., les Terreurs nocturnes) peuvent aussi survenir chez l'individu présentant du Somnambulisme. Le Somnambulisme de l'enfant n'est habituellement pas associé à d'autres troubles mentaux alors que chez l'adulte il peut être associé à des Troubles de la personnalité, des Troubles de l'humeur ou des Troubles anxieux. Examens complémentaires. La polysomnographie de routine et un monitoring audiovisuel peuvent mettre en évidence les épisodes de somnambulisme. La plupart des épisodes de somnambulisme surviennent pendant les premières heures de sommeil, typiquement durant les stades 3 ou 4 du sommeil non paradoxal, bien que certains individus (p. ex., les personnes âgées) puissent présenter des épisodes au cours du stade 2 du sommeil non-paradoxal. L'EEG montre souvent une activité delta rythmique (hypersynchrone) et de haut voltage avant et pendant l'éveil. Des signes (l'éveil à l'EEG, comme une activité alpha, peuvent aussi apparaître en début d'épisode. D'ordinaire, l' EEG est parasité par des artefacts de mouvements pendant l'épisode. La fréquence cardiaque et le rythme respiratoire peuvent s'accélérer en début d'épisode. Ces caractéristiques peuvent apparaître durant un épisode de somnambulisme complet ou durant des événements comportementaux plus mineurs (comme un éveil confusionnel). Les autres particularités pcilysomnographiques peuvent comprendre une augmentation du nombre de changements de stade à partir des stades 3 et 4 et une diminution de l'efficacité du sommeil. En dehors d'une augmentation des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal, l'étude de l'architecture du sommeil est banale. Des apnées du sommeil et des mouvements périodiques des membres se rencontrent chez une minorité d'individus présentant du Somnambulisme. Examen physique et affections médicales générales associées. La fièvre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la fréquence des épisodes de somnambulisme. Le syndrome (l'apnées obstructives, des mouvements périodiques des membres et d'autres troubles responsables dune importante fragmentation du sommeil à ondes lentes peuvent aussi être associés à des épisodes de somnambulisme. Une association entre la migraine et le Somnambulisme a été décrite. La narcolepsie et d'autres pathologies neurologiques ont été décrites clans un sousgroupe de sujets.

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Troubles du sommeil

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Il n'y a pas d'arguments déterminants en faveur d'une différence culturelle dans les manifestations du Somnambulisme, bien qu'il soit probable que la signification et l'étiologie du somnambulisme varient selon les cultures. Dans des échantillons cliniques, l'activité est violente pendant les épisodes de somnambulisme et plus fréquemment retrouvée chez l'adulte (particulièrement chez l'homme), alors que les comportements ali mentaires survenant pendant les épisodes de somnambulisme se rencontrent plus souvent chez la femme. Le somnambulisme survient plus fréquemment chez la femme pendant l'enfance mais plus fréquemment à l'âge adulte chez l'homme.

Prévalence Entre 10 et 30 % des enfants présentent au moins un épisode de somnambulisme, et 2 à 3 % de façon fréquente. La prévalence du Somnambulisme (caractérisé par des épisodes répétés et un handicap ou une détresse) est bien moindre, probablement entre 1 à 5 %. Des études épidémiologiques ont rapporté une prévalence chez l'adulte de 1 à 7 % d'épisodes de somnambulisme (et non du Trouble Somnambulisme), avec des épisodes hebdomadaires à mensuels survenant chez 0,5 à 0,7 % des individus.

Évolution Une fois la marche acquise, le somnambulisme peut survenir chez l'enfant à n'importe quel âge, mais les premiers épisodes apparaissent le plus couramment entre 4 et 8 ans. La prévalence maximale se situe vers 12 ans. Le premier épisode ne survient que rarement à l'âge adulte, bien que certains comportements associés, comme la consommation d'aliments pendant la nuit, puissent survenir plusieurs années avant le somnambulisme. Dans ce cas, une étiologie spécifique comme l'utilisation d'une substance ou une affection neurologique doit rapidement être recherchée. La plupart des individus ayant un trouble de somnambulisme ont présenté des épisodes déjà pendant l'enfance. Habituellement, le somnambulisme de l'enfance se résout spontanément au début de l'adolescence, typiquement vers l'âge de 15 ans. Moins couramment, les épisodes peuvent avoir une évolution récurrente, avec une réapparition des épisodes chez le jeune adulte après une période d'interruption débutant à la fin de l'enfance. Le Somnambulisme de l'adulte montre souvent une évolution chronique, par poussées et rémissions. Les épisodes de somnambulisme peuvent survenir isolément à n'importe quel âge, mais le mode d'évolution le plus commun est une répétition d'épisodes survenant pendant plusieurs années.

Aspects familiaux Il existe une agrégation familiale des cas de Somnambulisme. Jusqu'à 80 % des individus présentant un somnambulisme ont des antécédents familiaux de somnambulisme ou (le terreurs nocturnes. Environ 10 à 20 % des individus présentant un somnambulisme ont un parent biologique du premier degré qui présente également un somnambulisme. Le risque (lu somnambulisme est augmenté (jusqu'à 60 % de la descendance) lorsque les deux parents ont le trouble. Une transmission génétique est suggérée par une augmentation de la prévalence de la maladie chez les jumeaux monozygotes comparés aux jumeaux dizygotes, mais le mode exact de transmission n'est pas connu.

F51.3 [307.46] Somnambulisme 743

Diagnostic différentiel De nombreux enfants présentent des épisodes de somnambulisme isolés ou peu fréquents, favorisés ou non par des événements déclenchants. La limite précise entre des épisodes de somnambulisme sans signification clinique et le trouble Somnambulisme n'est pas claire. Des épisodes fréquents ou entraînant des lésions, un comportement plus ac tif ou violent pendant les épisodes et l'altération sociale en résultant sont des éléments qui amènent les parents à demander de l'aide et qui justifient un diagnostic de Somnambulisme. De même, les épisodes qui persistent de l'enfance jusqu'à l'adolescence tardive, Ou qui apparaissent de novo chez l'adulte relèvent plus vraisemblablement du diagnostic de Somnambulisme. Le Somnambulisme peut être difficile à distinguer des Terreurs nocturnes comprenant des tentatives de «< fuite » face à un stimulus terrifiant. Dans les deux situations, l'individu effectue des mouvements, se réveille difficilement et garde une amnésie de l' événement. Un cri inaugural, (les signes d'effroi et de panique et une activation neurovégétative sont plus caractéristiques des Terreurs nocturnes. Le Somnambulisme et les Terreurs nocturnes peuvent survenir chez un même individu, auquel cas les deux diagnostics doivent être posés. Le Trouble du sommeil lié à la respiration, et en particulier le syndrome d'apnées obstructives, peut aussi provoquer des éveils confusionnels avec amnésie subséquente. Cependant, le Trouble du sommeil lié à la respiration se caractérise également par des symptômes typiques de ronflement, d'arrêts respiratoires et (le somnolence diurne. Chez certains individus, le Trouble du sommeil lié à la respiration peut aussi favoriser des épisodes de somnambulisme. Le « trouble du comportement lié au sommeil paradoxal » est une autre parasomnie (voir Parasomnies non spécifiées) qui peut être difficile à distinguer du Somnambulisme. Le « trouble du comportement lié au sommeil paradoxal » se caractérise par des épisodes de mouvements prononcés, de nature complexe et provoquant souvent des lésions corporelles. A l'inverse du Somnambulisme, le trouble du comportement lié au sommeil paradoxal survient au cours du sommeil paradoxal, souvent durant la dernière partie de la nuit. Les individus présentant un trouble du comportement lié au sommeil paradoxal sont facilement « réveillés » et rapportent des contenus oniriques plus détaillés et vivaces que les individus présentant un Trouble de somnambulisme. Un petit nombre d'individus peuvent présenter des éveils confusionnels comprenant une activité motrice et survenant, tant pendant le sommeil paradoxal que pendant le sommeil non paradoxal. Dans ce cas, un diagnostic de certitude devrait reposer sur une appréciation exhaustive de la clinique, de la polvsomnographie et d'autres examens de laboratoire. Une variété d'autres comportements peut survenir lors (l'éveils partiels du sommeil. Les éveils confusionnels ressemblent à tout point de vue aux épisodes de somnambulisme mais l'individu ne quitte pas son lit. L'« ivresse du sommeil » correspond à une transition prolongée entre l'état de veille et le sommeil survenant le matin, au réveil. Il peut être difficile de réveiller l'individu qui peut résister violemment aux efforts déployés. De même, l'absence (le déambulation ou de comportements plus complexes permet de la distinguer du Somnambulisme. Néanmoins, les éveils confusionnels comme l'ivresse du sommeil peuvent survenir chez des individus présentant du Somnambulisme. Les convulsions liées au sommeil peuvent provoquer des épisodes de comportement inhabituels survenant pendant le sommeil. L'individu ne répond pas aux

744

Troubles du sommeil

injonctions de l'entourage pendant l'épisode et en garde une amnésie. Typiquement, dans l'épilepsie nocturne on retrouve des mouvements plus stéréotypés, répétitifs et moins complexes que dans le somnambulisme. Dans la plupart des cas, les individus présentant une épilepsie nocturne ont des épisodes similaires à l'état de veille. L'EEG montre des caractéristiques épileptiques, comme une activité paroxystique pendant l'épisode ou des anomalies intercritiques. Toutefois, la présence de crises convulsives nocturnes n'exclut pas la présence d'épisodes de somnambulisme. L'épilepsie nocturne doit être diagnostiquée comme Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type parasomnie (voir p. 752). Le somnambulisme peut être induit par l'utilisation ou le sevrage d'une substance ou d'un médicament (p. ex., alcool, benzodiazépines, opiacés, nicotine, antipsychotiques, antidépresseurs tricycliques, hydrate de chloral). Dans ce cas, on doit faire le diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance, type parasomnie (voir p. 757). La Fugue dissociative a quelques ressemblances superficielles avec le Somnambulisme. La fugue est rare chez l'enfant, survient typiquement alors que l'individu est éveillé, dure des heures ou des jours et n'est pas caractérisée par des troubles de la conscience. Le somnambulisme doit aussi être distingué de la simulation ou d'autres comportements volontaires survenant pendant l'éveil, bien que dans certains cas, cette distinction puisse être difficile. Les caractéristiques qui font suggérer le Trouble somnambulisme sont des antécédents dans l'enfance, des comportements stéréotypés ou de faible complexité pendant les épisodes de somnambulisme, l'absence de bénéfices secondaires tirés par l'individu de ses comportements nocturnes et la présence de caractéristiques polysomnographiques typiques comme des éveils répétés durant le sommeil non paradoxal. En outre, il est difficile de contrefaire le comportement particulier du somnambulisme en présence d'un observateur avisé ou par un enregistrement vidéo réalisé au laboratoire de sommeil.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne le Somnambulisme.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil Le Somnambulisme est virtuellement identique au Somnambulisme décrit dans la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS). La CITS comprend deux autres troubles qui peuvent avoir des caractéristiques communes au somnambulisme : les Éveils confusionnels et le Syndrome d'alimentation nocturne.

F51.9 [307.47] Parasomnie non spécifiée

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• Critères diagnostiques du F51.3 [307.46] Somnambulisme A. Épisodes répétés au cours desquels le sujet quitte son lit et déambule pendant son sommeil ; ces épisodes surviennent habituellement au cours du premier tiers de la période principale de sommeil. B. Au cours de ses déambulations, le sujet a un visage inexpressif, le regard fixe, et ne réagit guère aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ; il ne peut être réveillé qu'avec beaucoup de difficultés. C. Au réveil (a la fin de l'épisode de somnambulisme ou le lendemain matin), le sujet ne garde aucun souvenir de l'épisode. D. Quelques minutes après le réveil d'un épisode rie somnambulisme, les activités mentales et le comportement ne sont plus perturbés (bien qu'il puisse y avoir une brève période initiale de confusion et de désorientation). E. Le somnambulisme est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. F. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

F51.9 [307.471 Parasomnie non spécifiée La catégorie des parasomnies non spécifiées est réservée aux perturbations caractérisées par des comportements anormaux ou par la survenue de phénomènes physiologiques se manifestant pendant le sommeil ou les transitions veille-sommeil et ne remplissant pas les critères d'une parasomnie spécifique. Les exemples comprennent : 1. Trouble du comportement lié au sommeil paradoxal : activité motrice, souvent de nature violente, se manifestant durant le sommeil paradoxal. Contrairement à ce que l'on observe dans le somnambulisme, ces épisodes surviennent plus tardivement au cours de la nuit et sont associés à des rêves dont le sujet garde un souvenir précis. Paralysie du sommeil : une incapacité à réaliser ries mouvements volontaires au cours de la transition entre l'état de veille et le sommeil. Les épisodes

746

Troubles du sommeil

peuvent survenir à l'endormissement (hypnagogique) ou au réveil (hypnopompique). Les épisodes sont habituellement liés à une anxiété extrême et, dans certains cas, à la peur d'une mort imminente. Une paralysie du sommeil est communément présente, en tant que symptôme accessoire, dans la narcolepsie ; clans ce cas, elle ne doit pas être enregistrée séparément. 3. Situations clans lesquelles le clinicien conclut à une parasomnie mais est incapable de décider si elle est primaire, due à une affection médicale générale ou provoquée par une substance.

Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental F51.0 [307.42] Insomnie liée à un autre trouble mental F51.1 [307.44] Hypersomnie liée à un autre trouble mental Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles de l'Insomnie liée à un autre trouble mental et de l' Hypersomnie liée à un autre trouble mental sont la présence d'insomnie ou d'hypersomnie considérée comme temporellement et étiologiquement liée à un autre trouble mental. L'insomnie ou l'hypersomnie liée aux effets physiologiques directs d'une substance n'est pas incluse ici et doit être diagnostiquée comme Trouble du sommeil induit par une substance (voir p. 757). L'Insomnie liée à un autre trouble mental se caractérise par une plainte, d'une durée d'au moins un mois, de difficultés d'endormissement, d'éveils nocturnes fréquents ou de sensation marquée de sommeil non réparateur, entraînant une fatigue diurne ou une altération du fonctionnement diurne (Critère A). L'Hypersomnie liée à un autre trouble mental se caractérise par une plainte, d'une durée d'au moins un mois, soit d'épisodes de sommeil nocturne prolongés soit d'épisodes de sommeil diurne répétés (Critère A). Dans l'Insomnie et l'Hypersomnie liées à un autre trouble mental, les symptômes en rapport avec le sommeil sont à l'origine d'une souffrance significative ou interfèrent nettement avec d'importants domaines du fonctionnement personnel comme la profession ou les activités sociales (Critère B). L'insomnie ou l'hypersomnie n'est pas mieux expliquée par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil lié à la respiration, Parasomnie) et l'hypersomnie par une quantité insuffisante de sommeil (Critère D). La perturbation du sommeil ne peut pas être due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale (Critère E). Les perturbations du sommeil sont couramment retrouvées clans les autres troubles mentaux. Un diagnostic additionnel d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental n'est posé que si la perturbation du sommeil est la plainte principale et est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique (Critère C). Les individus présentant cette forme (l'insomnie Ou (l'hypersomnie se focalisent habi-

Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental

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tuellement sur leur perturbation du sommeil et ne mentionnent pas spontanément des symptômes caractéristiques du trouble mental concerné ; ces symptômes ne deviennent apparents qu'après un interrogatoire spécifique prolongé. Souvent, ils attribuent à leur mauvais sommeil les symptômes liés au trouble mental. Dans de nombreux troubles mentaux, l'insomnie ou l'hypersomnie peut, à un certain moment, se révéler être le symptôme prédominant. I,es individus présentant un Trouble dépressif majeur se plaignent souvent de difficultés d'endormissement, de sommeil interrompu, ou de réveils matinaux précoces sans possibilité de réendormissement. L'Hypersomnie liée à un Trouble de l'humeur est le plus souvent associée à un Trouble bipolaire, épisode le plus récent dépressif ou à un Épisode dépressif majeur avec caractéristiques atypiques. Les individus présentant une Anxiété généralisée rapportent souvent des difficultés d'endormissement et peuvent se réveiller au milieu de la nuit avec' des ruminations anxieuses. Certains individus présentant un Trouble panique éprouvent des Attaques de panique nocturnes qui peuvent provoquer une insomnie. Fréquemment, on rencontre une insomnie significative durant les périodes d'exacerbation de la Schizophrénie ou d'autres Troubles psychotiques mais elle n'est que rarement la plainte principale. Les Troubles de l'adaptation, les Troubles somatoformes et les Troubles de la personnalité sont d'autres troubles mentaux qui peuvent être liés à une insomnie.

Procédures d'enregistrement Sur l'Axe I, le nom du diagnostic débute avec le type de perturbation du sommeil (c.-à-d. insomnie ou hypersomnie) suivi du nom du trouble de l'Axe I ou de l'Axe II lié à la perturbation du sommeil (p. ex., F51.0 [307.42] Insomnie liée à un Trouble dépressif majeur). Le nom du trouble spécifique lié à la perturbation du sommeil doit également être enregistré, selon le cas, sur l'Axe I ou sur l'Axe II.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Les critères du trouble mental associé étant par définition remplis, l'Insomnie ou l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental comprend les particularités et caractéristiques du trouble mental concerné. Les Individus présentant une Insomnie liée à un autre trouble mental peuvent montrer le même type d'éveils conditionnés et de conditionnement négatif que ceux rencontrés dans l'Insomnie primaire. Par exemple, ils peuvent signaler une augmentation de l'anxiété lorsque l'heure du coucher approche, une amélioration de leur sommeil en dehors de leur environnement habituel et une tendance à passer trop de temps au lit. On peut aussi retrouver une histoire de traitements médicamenteux multiples ou inappropriés pour leurs plaintes d'insomnie. Les Individus présentant une Hypersomnie liée à un autre trouble mental attireront l'attention sur des symptômes de fatigue, de « membres en plomb » ou de manque complet d'énergie. Un interrogatoire fouillé peut montrer que ces individus sont plus handicapés par ces symptômes liés à la fatigue que par une somnolence réelle. A l'anamnèse, on peut aussi retrouver une histoire d'utilisation inappropriée de médicaments stimulants ou de caféine. Examens complémentaires. A la polysomnographie, les particularités (non diagnostiques) de l'Épisode dépressif majeur comprennent 1) un trouble de la continuité du sommeil tel qu'une latence d'endormissement prolongée, une augmentation des

748 Troubles du sommeil

éveils intermittents et un réveil matinal précoce, 2) une diminution des stades 3 et (sommeil à ondes lentes) du sommeil non-paradoxal comprenant un décalage de l'activité lente de la première période du sommeil non-paradoxal vers les périodes suivantes, 3) un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal (c.-à-d. une première période de sommeil non-paradoxal écourtée), 4) une augmentation de la densité phasique du sommeil paradoxal (c.à.d, du nombre de mouvements oculaires rapides pendant le sommeil paradoxal), 5) une augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit. Dans l'Épisode dépressif majeur, les anomalies du sommeil sont manifestes chez 40 à 60 96 des patients ambulatoires et chez jusqu'à 90 % des patients hospitalisés. Il existe des éléments déterminants suggérant que la plupart de ces anomalies persistent après la rémission clinique et peuvent précéder la survenue d'un Épisode dépressif majeur. Les caractéristiques polysomnographiques de l'Épisode maniaque sont semblables à celles de l'Épisode dépressif majeur. Dans la Schizophrénie, le sommeil paradoxal est diminué au début de l'évolution d'une poussée aiguë de la maladie, et revient progressivement à des valeurs normales en fonction de l'amélioration clinique. La latence du sommeil paradoxal peut être raccourcie. Le temps total de sommeil est souvent fortement écourté dans la Schizophrénie et le sommeil à oncles lentes est typiquement diminué lors des périodes d'exacerbation. Les individus présentant un Trouble panique peuvent montrer des éveils paroxystiques lors des entrées en stade 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ; ces éveils sont accompagnés de tachycardie, d'augmentation du rythme respiratoire et de symptômes cognitifs et émotionnels propres aux Attaques de panique. La plupart des autres troubles mentaux provoquent des perturbations non spécifiques du sommeil (p. ex., une augmentation de la latence d'endormissement ou de nombreux éveils). L'évaluation de la somnolence diurne en laboratoire de sommeil par le test itératif d'endormissement montre souvent, chez les individus présentant de l'hypersomnie liée à un autre trouble mental, une somnolence physiologique normale ou légèrement augmentée en comparaison avec les individus présentant de l'Hypersomnie primaire ou de la Narcolepsie. Examen physique et affections médicales générales associées. Les individus présentant une Insomnie ou une Hypersomnie liée à un autre trouble mental peuvent apparaître las, fatigués ou hagards lors d'un examen de routine. Les éventuelles affections médicales générales associées à ces Troubles du sommeil sont celles sousjacentes aux troubles mentaux concernés.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Dans certaines cultures, les plaintes de sommeil sont considérées comme moins gênantes que celles évoquant un trouble mental. De ce fait, les individus provenant d'un certain milieu culturel rapportent plus facilement des plaintes d'insomnie ou d'hypersomnie que d'autres symptômes comme la dépression ou l'anxiété. Par rapport aux adultes, les enfants et les adolescents présentant un Trouble dépressif majeur éprouvent habituellement moins de perturbations du sommeil et montrent moins d'anomalies polysomnographiques. En général, l'hypersomnie est une caractéristique des Troubles dépressifs des adolescents ou des jeunes adultes et l'insomnie est plus commune chez le sujet âgé. Les Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental sont plus fréquents chez la femme. Cette différence entre les sexes est

Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental

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probablement plus liée à la plus grande prévalence des Troubles de l'humeur ou des Troubles anxieux chez la femme, qu'à une différence particulière de susceptibilité à présenter des problèmes de sommeil.

Prévalence Les problèmes de sommeil sont extrêmement répandus dans tous les types de troubles mentaux, mais nous ne possédons pas d'estimations précises pour les individus consultant principalement pour altération du sommeil. Le diagnostic le plus fréquemment posé (dans 35 à 50 % des cas) chez des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil, est celui d'Insomnie liée à un autre trouble mental. L'Hypersomnie liée à un autre trouble mental est un diagnostic moins souvent posé (moins de 5 % des cas) parmi les individus vus pour hypersomnie dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil.

Évolution L'évolution du Trouble du sommeil lié à un autre trouble mental suit en général celle du trouble mental sous-jacent. La perturbation du sommeil peut être l'un des symptômes précoces apparaissant chez l'individu qui développera subséquemment un trouble mental associé. Ordinairement, les symptômes d'insomnie ou d'hypersomnie fluctuent considérablement clans le temps. Pour beaucoup d'individus présentant une dépression, particulièrement ceux traités par des médicaments, la perturbation du sommeil peut s'améliorer rapidement, et souvent plus promptement que les autres symptômes du trouble mental sous-jacent. Néanmoins, d'autres individus présentent une insomnie intermittente ou persistante, même après résolution des autres symptômes de leur Trouble dépressif majeur. Les individus présentant un Trouble bipolaire montrent des symptômes en rapport avec le sommeil, distincts suivant la nature de l'épisode. Pendant l'Épisode maniaque, les individus éprouvent de l'hyposomnie, bien qu'ils ne se plaignent que rarement de leur incapacité à trouver le sommeil. D'un autre côté, lors des Épisodes dépressifs majeurs, ces individus peuvent éprouver une importante souffrance en raison de leur hypersomnie. Les individus présentant des Troubles psychotiques peuvent montrer une aggravation notable de leur sommeil en début d'évolution d'une exacerbation aiguë, mais rapportent une amélioration dès l'atténuation des symptômes psychotiques.

Diagnostic différentiel On ne doit pas faire le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental chez chaque individu présentant un trouble mental accompagné de symptômes en rapport avec le sommeil. Un diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental doit être porté que si les symptômes en rapport avec le sommeil sont sévères et justifient par eux-mêmes un examen clinique. Un diagnostic distinct de trouble du sommeil ne se justifie pas pour la plupart des individus présentant un Trouble dépressif majeur rapportant des difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil en milieu de nuit. Toutefois, lorsque les plaintes principales concernent des perturbations du sommeil ou si l'insomnie est une plainte disproportionnée par rapport aux autres symptômes, un diagnostic additionnel d'Insomnie liée à un autre trouble mental peut être justifié.

750 Troubles du sommeil

Distinguer l'Insomnie primaire ou l'Hypersomnie primaire de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental peut être particulièrement ardu chez l'individu présentant à la fois, et de façon cliniquement significative, une perturbation du sommeil et d'autres symptômes d'un trouble mental. Le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental repose sur trois appréciations. Premièrement, l'insomnie ou l'hypersomnie est jugée comme attribuable au trouble mental (p. ex., l'insomnie ou l'hypersomnie survient exclusivement au cours de l'évolution d'un trouble mental). Deuxièmement, l'insomnie ou l'hypersomnie doit être la plainte principale et elle est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique. Troisièmement, la symptomatologie doit répondre entièrement aux critères d'un autre trouble mental. Un diagnostic d'Insomnie primaire ou d'Hypersomnie primaire est approprié lorsque (c'est souvent le cas) l'insomnie ou l'hypersomnie est accompagnée de symptômes (p. ex., anxiété, humeur dépressive) ne remplissant pas les critères d'un trouble mental spécifique. Un diagnostic d'Insomnie primaire est aussi approprié pour les Individus présentant une insomnie chronique et qui développent ultérieurement un Trouble Anxieux ou un Trouble de l'humeur. Lorsque les symptômes d'insomnie ou d'hypersomnie persistent longtemps après la disparition des autres symptômes du trouble mental concerné, le diagnostic (l'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental doit être remplacé par celui d'Insomnie primaire ou d'Hypersomnie primaire. On ne fait pas le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un autre trouble mental si le tableau clinique est mieux expliqué par un autre Trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil lié à la respiration, Parasomnie). L'Insomnie ou l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental doit être distinguée d'un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale. Le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être posé lorsque la perturbation du sommeil parait liée aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., phéochromocytome, hyperthyroïdie). Cette décision repose sur l'histoire de la maladie, les examens de laboratoire ou l'examen physique (voir p. 752 pour une discussion plus détaillée). Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental par le fait qu'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament) est jugée étiologiquement liée à la perturbation du sommeil (voir p. 757 pour une discussion plus détaillée). Par exemple, l'insomnie survenant uniquement dans un contexte d'une consommation élevée de café sera diagnostiquée Trouble du sommeil induit par la caféine, type insomnie. L'Insomnie ou l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental doit être différenciée des autres Troubles du sommeil mais aussi du sommeil normal. Bien que des plaintes occasionnelles d'insomnie ou d'hypersomnie soient courantes dans la population générale, elles ne sont pas habituellement accompagnées (le symptômes évoquant un trouble mental. Les perturbations transitoires du sommeil sont des réactions banales face aux événements de vie stressants et, en général, ne justifient pas de diagnostic. Un diagnostic distinct d'Insomnie ou d'Hypersomnie liée à un Trouble de l'adaptation peut être envisagé seulement dans les cas où la perturbation du sommeil est particulièrement sévère et prolongée.

Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental

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Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La CINI-10 ne prévoit pas de catégories séparées pour le Trouble du sommeil liés à un autre trouble mental.

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend des diagnostics analogues pour les Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental et répertorie spécifiquement les Psychoses, les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux, le Trouble panique et l'Alcoolisme.

• Critères diagnostiques de F51.0 1307.421 L'Insomnie liée à... [indiquer le trouble de l' Axe I ou de l'Axe III A. La plainte essentielle, d'une durée d'au moins un mois, est une difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non réparateur, entraînant une fatigue diurne ou une altération du fonctionnement diurne. B. La perturbation du sommeil (ou ses conséquences diurnes) est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. C. L'insomnie est liée à un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II (p. ex., Trouble dépressif majeur, Anxiété généralisée, Trouble de l'adaptation avec anxiété), mais est suffisamment sévère pour justifier à elle seule un examen clinique. D. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil lié à la respiration, Parasomnie). E. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

752 Troubles du sommeil



Critères diagnostiques de F51.1 1307.441 L'Hypersomnie liée à... (indiquer le trouble de l'Axe I ou de l'Axe II) A. La plainte essentielle, d'une durée d'au moins un mois, est une somnolence excessive comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongés ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours. B. La somnolence excessive est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. C. L'hypersomnie est liée à un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II (p. ex., Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique), mais est suffisamment sévère pour justifier à elle seule un examen clinique. D. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil lié à la respiration, Parasomnie) ou par une quantité insuffisante de sommeil. E. La perturbation n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale.

Autres troubles du sommeil G47.x [780.xx] Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale est une perturbation prononcée du sommeil dû à une affection médicale générale et suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique (Critère A). Les symptômes peuvent comprendre une insomnie, une hypersomnie, une parasomnic ou l' une ou l'autre combinaison de celles-ci. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires doivent démontrer que la perturbation du sommeil est une répercussion physiologique directe d'une affection médicale générale (Critère B). La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental comme un Trouble de l'adaptation où le facteur de stress est une affection somatique

G47.x [780.xx] Trouble du sommeil 753 sévère (Critère C). Le diagnostic ne peut pas être posé si la perturbation survient exclusivement au cours d'un delirium (Critère D). Par convention, les troubles du sommeil causés par un Trouble du sommeil lié à la respiration (p. ex., apnées du sommeil) ou par la Narcolepsie ne sont pas inclus dans cette catégorie (Critère E). Les symptômes en relation avec le sommeil sont à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère F). Avant de décider si la perturbation du sommeil est due à telle affection médicale générale, le clinicien doit (l'abord établir la présence de cette affection médicale générale. De plus, le clinicien doit démontrer que la perturbation du sommeil est étiologiquement liée, par un mécanisme physiologique, à l'affection médicale générale. Une évaluation complète et approfondie tenant compte de multiples facteurs est nécessaire pour faire cette appréciation. Bien qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour décider du lien étiologique entre la perturbation du sommeil et l'affection médicale générale, quelques éléments peuvent orienter la prise de décision. Il en est ainsi de la notion d'une relation temporelle entre la survenue, l'exacerbation ou la rémission de l'affection médicale générale et la perturbation du sommeil. Un autre élément est la présence de caractéristiques atypiques d'un Trouble primaire du sommeil (p. ex., âge de survenue atypique ou absence d'histoire familiale). Des descriptions dans la littérature en faveur d'une association entre l'affection médicale générale en question et le développement d'un trouble du sommeil peuvent apporter une base de réflexion judicieuse pour l'évaluation d'un cas particulier. En outre, le clinicien doit aussi estimer que la perturbation n'est pas mieux expliquée par un Trouble primaire du sommeil, un Trouble du sommeil induit par une substance ou un autre trouble mental (p. ex., un Trouble de l'adaptation). Les moyens de cette estimation sont développés plus amplement dans la section « Troubles mentaux dus à une affection médicale générale » (p. 209).

Sous-types Les sous-types ci-dessous peuvent être utilisés pour indiquer quelle symptomatologie prédomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil spécifique dû à une affection médicale générale peut ressembler à celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critères du Trouble primaire du sommeil correspondant ne doivent pas être entièrement remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale. Type insomnie Ce sous-type concerne les plaintes (le sommeil caractérisées principalement par des difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non réparateur. Type hypersomnie. Ce sous-type est utilisé lorsque les plaintes principales sont des épisodes de sommeil nocturnes exagérément prolongés ou une somnolence excessive pendant la journée. Type parasomnie Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil caractérisées principalement par des phénomènes comportementaux anormaux survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil. Type mixte. Ce sous-type doit être utilisé pour désigner un problème de sommeil induit par une substance caractérisé par de multiples symptômes en rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prédomine.

754 Troubles du sommeil

Procédures d'enregistrement Pour enregistrer le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I à la fois l'aspect phénoménologique propre à la perturbation, y compris le sous-type approprié, et l'affection médicale générale spécifique jugée responsable de la perturbation (p. ex., G47.0 [780.52] Trouble du sommeil causé par une thyréotoxicose, type insomnie). Le code CIM-9-MC pour l'affection médicale générale doit aussi être enregistré sur l'Axe III (p. ex., E05.9 [242.9[ thyréotoxicose). (Voir annexe G pour la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC pour les affections médicales générales.)

Caractéristiques et troubles associés Examens complémentaires. Les données des examens de laboratoire reflètent l'affecti(m médicale générale sous-jacente. Aucune caractéristique polysomnographique n'est spécifique de l'ensemble de la catégorie des Troubles du sommeil dus à une affection médicale générale. La plupart des affections médicales générales provoquent une diminution (le la durée totale de sommeil, une augmentation du nombre d'éveils, une diminution du sommeil à ondes lentes et (moins systématiquement) une diminution du sommeil paradoxal ou de la densité phasique du sommeil paradoxal. Certaines affections médicales provoquent (les caractéristiques polysomnographiques plus spécifiques. Par exemple, les individus présentant des fibromyalgies se plaignent de sommeil non réparateur et montrent souvent un type particulier d'activité EEG alpha pendant le sommeil non-paradoxal. Dans l'épilepsie nocturne, les décharges a l'EEG reflètent bien le type (l'épilepsie sous-jacente. Examen physique et affections médicales générales associées. Les individus présentant un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale sont supposés présenter les signes physiques typiques de l'affection médicale générale sous-jacente. Les perturbations du sommeil peuvent résulter de multiples affections médicales et neurologiques comprenant (de façon non exhaustive) les maladies neurologiques dégénératives (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Huntington), les maladies cérébrovasculaires (p. ex., insomnie suite à une lésion vasculaire de la partie supérieure du tronc cérébral), les affections endocriniennes (p. ex., !typo- ou hyperthyroïdie, hypoou hypercorticisme), les infections virales et bactériennes (p. ex., hypersomnie liée à une encéphalite virale), la toux en rapport avec une maladie pulmonaire autre qu'une affection respiratoire liée au sommeil (p. ex., bronchite chronique) et les douleurs en rapport avec une maladie de l'appareil musculo-squelettique (p. ex., arthrite rhumatoïde, fibromyalgie). L'hypersomnie peut présenter un des symptômes clés de certaines maladies comme la dystrophie myotonique et le syndrome de Prader-Willi.

Diagnostic différentiel Les perturbations du sommeil sont extrêmement fréquentes dans le delirium ; toutefois, un diagnostic distinct de Trouble du sommeil lié à une affection médicale générale n'est pas retenu si la perturbation survient exclusivement pendant l'évolution du delirium. Inversement, un diagnostic de Trouble du sommeil lié à une affection médicale générale peut être ajouté à un diagnostic de démence si la perturbation du sommeil est la conséquence directe d'un processus pathologique à l'origine de la démence. De

G47.x [780.xx] Trouble du sommeil

755

plus, la perturbation clu sommeil doit faire partie des symptômes prépondérants de la maladie. Le Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être différencié d'une fragmentation du sommeil ordinairement lié à l'affection, des Troubles primaires du sommeil, des Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental et des Troubles du sommeil induits par une substance. De nombreux individus font l'expérience d'une fragmentation du sommeil au cours de l'évolution d'une affection médicale générale ou d'une affection neurologique. Dans la majorité des cas, ces plaintes

ne nécessitent pas de diagnostic additionnel de Trouble du sommeil. Le diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale sera plutôt réservé aux cas où la perturbation du sommeil représente une caractéristique clinique manifeste, aux cas où des symptômes atypiques sont présents, ou si un traitement spécifique est demandé parce que l'individu est suffisamment affecté par les symptômes en rapport avec le sommeil ou par le handicap qui en résulte. Les Troubles du sommeil dus à une affection médicale générale se caractérisent par des symptômes analogues à ceux des Troubles primaires du sommeil. Le diagnostic différentiel ne repose pas sur des symptômes spécifiques mais plutôt sur la présence ou l'absence d'une affection médicale générale jugée étiologiquement liée aux plaintes concernant le sommeil. Dans les cas particuliers de la Narcolepsie et du Trouble du sommeil lié à la respiration, l'étiologie de la perturbation du sommeil est supposée être une affection médicale générale. Pourtant, clans ces cieux exemples particuliers, l'affection médicale générale n'existe pas indépendamment des symptômes en rapport avec le sommeil. C'est pour cette raison que ces cieux troubles figurent dans la section « Troubles primaires clu sommeil ». Différencier un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale d'un Trouble du sommeil induit par une substance peut s'avérer très ardu. Dans de nombreux cas, les individus présentant une affection médicale générale prennent des médicaments pour cette affection ; ces médicaments peuvent à leur tour causer des symptômes en rapport avec le sommeil. Par exemple, un individu peut présenter une fragmentation du sommeil lié à de l'asthme. Mais il peut aussi être traité par de la théophylline, qui peut, clans certains cas, être elle-même responsable de la perturbation du sommeil. Différencier un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale d'un Trouble du sommeil induit par une substance repose souvent sur la chronologie, la réponse au traitement, ou à l'arrêt du traitement, et sur l'évolution longitudinale. Dans certains cas, un diagnostic conjoint de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale et de Trouble du sommeil induit par une substance peut être approprié. Dans des situations où l'on suspecte qu'une substance donnant lieu à abus est responsable du Trouble du sommeil, un dépistage urinaire ou sanguin peut apporter une aide pour différencier ce problème d'un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale. Lorsque le clinicien ne parvient pas à déterminer si la perturbation du sommeil est primaire, liée à un autre trouble mental, dû à une affection médicale générale ou induite par une substance, le diagnostic approprié est Dyssomnie ou Parasomnie non spécifiée.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 ne comprennent pas de critères diagnostiques pour le Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale.

756 Troubles du sommeil

Dans la CIM-10, cette catégorie est reprise dans le chapitre VI « Maladies du système nerveux ».

Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du Sommeil La Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comprend une section générale « Troubles du sommeil médicaux/psychiatriques ». Des diagnostics spécifiques sont prévus pour les Troubles du sommeil associés à des troubles neurologiques (avec une liste de 7 exemples) et les Troubles (lu sommeil associés à d'autres affections médicales (avec une liste de 7 exemples). Bien que seulement 14 affections médicales ou neurologiques soient spécifiquement citées dans la CITS, le clinicien peut diagnostiquer un Trouble du sommeil associé avec n'importe quelle autre affection médicale en utilisant simplement le code diagnostique approprié de la CIM-9-MC.



Critères diagnostiques du G47.x [780.xx] Trouble du sommeil dû à... [indiquer l'affection médicale générale]

A. Une perturbation prononcée du sommeil suffisamment sévère pour justifier à elle seule un examen clinique. B. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires démontrent que la perturbation du sommeil est due aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble de l'adaptation où le facteur de stress est une affection somatique sévère). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium. E. La perturbation ne remplit pas les critères d'un Trouble du sommeil lié à la respiration ou d'une Narcolepsie. F. La perturbation du sommeil est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Spécifier le type : .0 [.52] Type insomnie : si la perturbation du sommeil prédomi-

nante est une insomnie .1 [.54] Type hypersomnie : si la perturbation du sommeil prédo-

minante est une hypersomnie

(suite)

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

757

❑ Critères diagnostiques du G47.x 1780.xxl Trouble du sommeil dû à... (indiquer l'affection médicale générale] (suite) .8 [.59] Type parasomnie : si la perturbation du sommeil prédominante est une parasomnie .8 [.59] Type mixte : si plusieurs perturbations du sommeil sont présentes, aucune d'entre elles n'étant prédominante ajouter le nom de l'affection somatique sur l'Axe 1, p. ex., G47.0 [780.52] Trouble du sommeil lié a une maladie pulmonaire chronique obstructive, type insomnie; enregistrer également l'affection somatique sur l'Axe Ill. (Voir annexe G pour les codes.) Note de codage :

F lx.8 Trouble du sommeil induit par une substance Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil induit par une substance est une perturbation prononcée du sommeil suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique (Critère A) et paraissant liée aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament ou l'exposition à un toxique) (Critère B). En fonction de la substance impliquée, quatre types distincts peuvent être observés. Les types insomnie et hypersomnie sont les plus fréquents, le type parasomnie le moins fréquent. Un type mixte peut aussi être observé quand plus d'un type de perturbation du sommeil est présent et qu'aucun ne prédomine. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble du sommeil non induit par une substance (Critère C). On ne porte pas le diagnostic si la perturbation du sommeil survient exclusivement au cours d'un delirium (Critère D). Les symptômes doivent être à l' origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère E). Ce diagnostic doit prévaloir sur celui d'intoxication ou de sevrage à une substance, uniquement lorsque les symptômes en rapport avec le sommeil sont plus marqués que ceux rencontrés habituellement dans l'intoxication ou le syndrome de sevrage, et sont suffisamment sévères pour justifier par eux-mêmes un examen clinique. Pour une discussion plus détaillée des Troubles induits par une substance, voir p. 221. Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue d'un Trouble primaire du sommeil et de l'Insomnie ou de l'Hypersomnie liée à un autre trouble mental sur la hase du mode de survenue et de l'évolution. Pour les substances donnant lieu à abus, on doit mettre en évidence un abus, une dépendance, une intoxication ou un sevrage par l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires. Le Trouble du sommeil induit par une substance survient seulement en association avec des états d'intoxication ou de sevrage tandis que les Troubles primaires du sommeil peuvent précéder le début d'utilisation de la substance ou survenir pendant

758 Troubles du sommeil

des périodes d'abstinence durable. Les périodes de sevrage pouvant être relativement prolongées avec certaines substances à demi-vie longue (p. ex., certaines benzodiazépines), la perturbation du sommeil peut survenir jusqu'à 4 semaines après l'arrêt de la substance mais se rencontrent habituellement dans les quelques jours qui suivent l'abstinence. Un autre élément est la présence de caractéristiques atypiques d'un Trouble primaire du sommeil (p. ex., âge de survenue atypique ou absence d'histoire familiale). Inversement, la perturbation du sommeil pourrait être attribuable à un Trouble primaire du sommeil si une perturbation du sommeil persiste au-delà d'environ un mois après la fin d'une période d'intoxication ou de sevrage ; si l'apparition de symptômes est nettement disproportionné par rapport à ce que laissent supposer le type, la quantité ou la durée d'utilisation de la substance ; enfin, s'il existe la notion anamnestique d'un trouble du sommeil préexistant. Spécifications et sous-types Les sous-types ci-dessous peuvent être utilisés pour indiquer quelle symptomatologie prédomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil induit par une substance peut ressembler à celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critères du Trouble primaire du sommeil correspondant ne doivent pas être entièrement remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance. Ce sous-type concerne les plaintes de sommeil caractérisées principalement par des difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non réparateur. Type hypersomnie. Ce sous-type est utilisé lorsque les plaintes principales sont des épisodes de sommeil nocturnes exagérément prolongés ou une somnolence excessive pendant la journée. Type parasomnie Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil caractérisées principalement par des phénomènes comportementaux anormaux survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil. Type mixte. Ce sous-type doit être utilisé pour désigner un problème de sommeil induit par une substance caractérisé par de multiples symptômes en rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prédomine. Type insomnie

Le contexte de survenue des symptômes de sommeil peut être précisé à l'aide d'une des spécifications ci-après. Survenue pendant l'intoxication. Cette spécification doit être utilisée si les critères de l'intoxication à la substance sont remplis et si les symptômes apparaissent durant le syndrome d'intoxication. Survenue pendant le sevrage. Cette spécification doit être utilisée si les critères de sevrage à la substance sont remplis et si les symptômes apparaissent durant ou peu de temps après un syndrome de sevrage.

Procédures d'enregistrement Le dénomination du Trouble du sommeil induit par une substance débute par le nom de la substance spécifique (p. ex., alcool, méthylphénidate, thyroxine) considérée comme responsable de la perturbation du sommeil. Le code diagnostique est sélec-

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

759

tionné parmi ceux de la liste des catégories de substances indiquée dans les critères diagnostiques du Trouble du sommeil induit par une substance. Pour les substances ne correspondant à aucune de ces catégories (p. ex., thyroxine) le code pour « Autre substance » doit être utilisé. En outre, pour un traitement prescrit à doses thérapeutiques, la médication spécifique doit être indiquée en utilisant le code E approprié (voir annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble du sommeil induit par la caféine) est suivi par le sous-type qui correspond à la symptomatologie prédominante et par la spécification du contexte de survenue des symptômes (p. ex., F15.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par la caféine, type insomnie, survenue pendant l'intoxication). Lorsque plus d'une substance semblent jouer un rôle significatif dans le développement de la perturbation du sommeil, chacune de ces substances doit être répertoriée séparément (p. ex., F14.8 1292.89( Trouble du sommeil induit par la cocaïne, type insomnie, survenue pendant l'intoxication ; F10.8 [291.8] Trouble du sommeil induit par l'alcool, type insomnie, survenue pendant le sevrage). Si une substance semble être un facteur étiologique, le nom spécifique ou la catégorie de la substance étant inconnu, la catégorie Trouble du sommeil induit par L inc substance inconnue peut être utilisée.

Substances spécifiques Le Trouble du sommeil induit par une substance survient le plus couramment lors d'une intoxication avec les catégories de substances suivantes : amphétamine et substances amphétaminiques ; caféine ; cocaïne ; opiacés ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Des perturbations du sommeil se rencontrent moins couramment avec l'utilisation d'autres types de substances. Le Trouble du sommeil induit par une substance peut aussi survenir lors du sevrage d'une substance des catégories suivantes : alcool ; amphétamine et substances amphétaminiques ; cocaïne ; opiacés ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Chaque Trouble du sommeil induit par une substance est associé à un EEG de sommeil particulier mais que l'on ne peut considérer comme ayant une valeur diagnostique pour le trouble concerné. Le profil de l' EEG de sommeil pour chaque substance dépend aussi du mode d'utilisation : intoxication, utilisation chronique, ou sevrage après l'arrêt de la substance. Alcool. Le Trouble du sommeil induit par l'alcool est typiquement du type insomnie. Durant l'intoxication aiguë, l'alcool provoque typiquement un effet sédatif immédiat avec une augmentation de la somnolence et une diminution de la vigilance pendant 3 à 4 heures. A l' EEG de sommeil, on observe une augmentation des stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et une diminution du sommeil paradoxal. Après cet effet initial, pendant le reste de la période de sommeil, l'individu montre une augmentation de la vigilance, un sommeil agité et souvent des rêves expressifs chargés d'anxiété. L'EEG de sommeil montre en outre, dans la seconde partie du sommeil après ingestion d'alcool, une diminution des stades 3 et 4 et une augmentation de l'éveil et du sommeil paradoxal. L'alcool peut aggraver un Trouble du sommeil lié à la respiration en augmentant le nombre d'événements apnéiques obstructifs. Lors d'une consommation habituelle prolongée, l'alcool continue de provoquer un effet sédatif de courte durée pendant quelques heures suivi d'une fragmentation du sommeil de quelques heures. Pendant le Sevrage alcoolique, le sommeil est grossièrement perturbé. L'individu montre typiquement une continuité de sommeil extrêmement fragmentée, avec une augmentation de la quantité et de l'intensité du sommeil paradoxal. Cela s'accompagne souvent d'une augmentation de l'activité onirique expressive ce qui, dans les cas les

760 Troubles du sommeil

plus sévères, fait partie du Delirium du sevrage alcoolique. Après le sevrage, les individus ayant consommé chroniquement de l'alcool peuvent continuer a se plaindre d'un sommeil léger et fragmenté pendant (les semaines ou des années. Dans ces cas, 1TEG de sommeil confirme la persistance d'un déficit en sommeil à oncles lentes et de perturbations de la continuité du sommeil. Le trouble du sommeil induit par l'amphétamine est caractérisé par une insomnie pendant l'intoxication et une hypersomnie pendant le sevrage. Pendant la période d'intoxication aiguë, les amphétamines diminuent la quantité totale de sommeil, augmentent la latence d'endormissement et perturbent la continuité du sommeil, augmentent les mouvements corporels et diminuent le sommeil paradoxal. On retrouve une tendance à la diminution du sommeil à oncles lentes. A l'arrêt d'une utilisation chronique d'amphétamine, les individus éprouvent typiquement une hypersomnie comprenant à la fois un sommeil nocturne prolongé et une somnolence excessive pendant la journée. On peut observer un rebond de sommeil paradoxal et de sommeil à ondes lentes vers des valeurs supérieures aux valeurs de base. Le Test Itératif de Latence d'Endormissement (TILE) peut également montrer, pendant la phase de sevrage, une augmentation de la somnolence diurne. Amphétamines et stimulants apparentés.

Caféine. Le Trouble du sommeil induit par la caféine est typiquement responsable d'insomnie, bien que certains individus puissent présenter des plaintes d'hypersomnie ou de somnolence diurne en relation avec le sevrage (voir p. 879). La caféine exerce un effet dose-dépendant, des closes élevées causant une augmentation de l'éveil et une diminution de la continuité du sommeil. La polysomnographie peut montrer une augmentation de la latence d'endormissement, une augmentation de l'éveil et une diminution du sommeil à ondes lentes. Il n'existe pas d'effets reproductibles décrits sur le sommeil paradoxal. L'arrêt brutal d'une consommation chronique de caféine peut provoquer de l'hypersomnie. Certains individus peuvent aussi éprouver une hypersomnie entre les différentes doses journalières de caféine, lorsque l'effet stimulant s'estompe.

Comme pour les autres stimulants, la cocaïne provoque une insomnie pendant l'intoxication et une hypersomnie pendant le sevrage. Lors de l'intoxication aiguë, le temps total de sommeil peut être fortement réduit à quelques courtes poussées de sommeil très fragmenté. Inversement, l'arrêt de la cocaïne après une consommation effrénée (« binge ») est souvent associé à une durée de sommeil extrêmement prolongée. Cocaïne.

Au cours d'une utilisation de courte durée, les opiacés produisent typiquement une augmentation de la somnolence et de l'impression subjective de profondeur du sommeil. Le sommeil paradoxal est typiquement réduit lors de l'administration aiguë d'opiacés avec peu de changements globaux de l'éveil ou du temps total de sommeil. Lors d'une administration prolongée, la plupart des individus deviennent tolérants aux effets sédatifs des opiacés et peuvent se plaindre d'insomnie. Ceci se traduit par l'augmentation de l'éveil et la diminution du temps de sommeil à la polysomnographie. L'arrêt des opiacés s'accompagne typiquement de plaintes d'hypersomnie, bien que peu d'études objectives l'aient démontré. Opiacés.

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

761

Sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Les médicaments appartenant à cette catégorie (p. ex., les barbituriques, les benzodiazépines, le méprobamate, le glutethimide et le méthylprylon) ont des effets sur le sommeil similaires mais non identiques. Les différences de durée d'action et de demi-vie peuvent influencer les plaintes et les mesures objectives du sommeil. En général, les barbituriques et les anciens médicaments non barbituriques et non benzodiazépiniques provoquent plus régulièrement de la tolérance, de la dépendance, et un sevrage sévère, mais ces phénomènes peuvent aussi se rencontrer avec des benzodiazépines. Pendant l'intoxication aiguë, les médicaments sédatifs-hypnotiques provoquent l'augmentation attendue de la somnolence et une diminution de l'éveil. La polysomnographie confirme les effets subjectifs de l'administration aiguë, et montre une diminution du sommeil paradoxal et une augmentation du nombre de fuseaux du sommeil. L'utilisation chronique (en particulier de barbituriques et d'anciens médicaments non barbituriques et non benzodiazépiniques) peut provoquer une tolérance entraînant une réapparition de l'insomnie. Si l'individu augmente alors la dose, une hypersomnie diurne peut survenir. Les médicaments sédatifs-hypnotiques peuvent aggraver le Trouble du sommeil lié à la respiration en augmentant le nombre et la sévérité d'événements apnéiques obstructifs. Après utilisation chronique de médicaments sédatifs-hypnotiques, l'arrêt brutal peut provoquer une insomnie liée au sevrage. Le sevrage peut causer, en plus de la diminution de la durée de sommeil, de l'anxiété, des tremblements et île l'ataxie. Les barbituriques et les anciens médicaments non barbituriques et non benzodiazépiniques sont aussi associés à une incidence élevée de convulsions liées au sevrage qui sont nettement moins fréquentes avec les benzodiazépines. Typiquement, les médicaments sédatifs-hypnotiques à courte durée d'action sont plus susceptibles d'être à l'origine de plaintes d'insomnie liée au sevrage, alors que l'utilisation de ceux à longue durée d'action entraînent plus souvent une hypersomnie pendant la journée. Néanmoins, tout médicament sédatif-hypnotique peut potentiellement provoquer une somnolence diurne ou une insomnie liée au sevrage. Le sevrage des médicaments sédatifs- hypnotiques peut être confirmé par la polysomnographie qui montre une réduction de la durée du sommeil, une augmentation de la fragmentation du sommeil et un « rebond » de sommeil paradoxal.

D'autres substances peuvent provoquer des perturbations du sommeil. Les exemples courants sont les médicaments influençant le système nerveux central ou autonome (y compris les agonistes et antagonistes adrénergiques, les agonistes et antagonistes cholinergiques, les agonistes et antagonistes sérotoninergiques, les antihistaminiques et les corticostéroïdes). Ces médicaments sont prescrits en clinique pour le traitement de l'hypertension ou des arythmies cardiaques, d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, des problèmes de motilité gastro- intestinale ou des processus inflammatoires.

Autres substances.

Diagnostic différentiel Les troubles du sommeil sont fréquemment rencontrés dans un contexte d'Intoxication par une substance ou de Sevrage à une substance. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance sera posé au lieu de ceux d'Intoxication par une substance ou de Sevrage à une substance seulement si l'on estime que la perturbation du sommeil excède ce qui est habituellement observé dans l'intoxication ou le syndrome

762 Troubles du sommeil

de sevrage et lorsque la perturbation est suffisamment sévère pour justifier par ellemême un examen clinique. Par exemple, une insomnie est une caractéristique du Sevrage de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Un Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques doit être diagnostiqué au lieu d'un Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques seulement si l'insomnie est plus sévère que celle habituellement rencontrée dans le Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et si elle justifie par elle-même un examen et un traitement. Lorsque la perturbation du sommeil induite par une substance survient au cours d'un delirium, la perturbation du sommeil est considérée comme une caractéristique associée au delirium et ne doit pas être diagnostiquée séparément. Dans les tableaux cliniques comprenant plusieurs symptômes induits par une substance (p. ex., sommeil, humeur et anxiété), le type de catégorie diagnostique de Trouble induit par une substance à utiliser est fonction du type de symptômes qui prédomine dans le tableau clinique. Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue d'un Trouble primaire du sommeil et d'une Insomnie ou d'une Hypersomnie liée à un autre trouble mental par le fait que la substance est jugée étiologiquement liée aux symptômes (voir p. 757). Un Trouble du sommeil induit par une substance dans le cadre de la prescription d'un traitement pour un trouble mental ou une affection médicale générale doit survenir pendant que la personne prend le médicament (ou pendant le sevrage, si un syndrome de sevrage est associé à ce médicament). Une fois le traitement arrêté, la perturbation du sommeil disparaît généralement en quelques jours ou semaines (en fonction de la demi-vie de la substance et de l'existence d'un syndrome de sevrage). Toutefois, comme évoqué précédemment, certains problèmes de sommeil peuvent persister à une intensité moindre plusieurs mois après un sevrage de sédatifs hypnotiques ou anxiolytiques. En dehors de ces exceptions, on doit envisager d'autres causes de perturbations du sommeil si les symptômes persistent au-delà de 4 semaines. Assez fréquemment, les individus présentant un Trouble primaire du sommeil utilisent des médicaments ou des substances pouvant donner lieu à abus dans le but de soulager leurs symptômes. Si le clinicien estime que la substance joue un rôle significatif dans l'exacerbation de la perturbation du sommeil, un diagnostic additionnel de Trouble du sommeil induit par une substance peut être justifié. La distinction entre un Trouble du sommeil induit par une substance et un Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale peut être difficile. Les deux peuvent provoquer des symptômes identiques d'insomnie, d'hypersomnie ou, plus rarement, de parasomnie. De plus, de nombreux individus présentant une affection médicale générale responsable de plaintes liées au sommeil sont traités par des médicaments pouvant également causer des perturbations du sommeil. La chronologie des symptômes est le facteur le plus important pour distinguer ces deux causes de perturbation du sommeil. Par exemple, une perturbation du sommeil qui précède clairement l'utilisation de tout médicament pour le traitement d'une affection médicale générale devrait suggérer un diagnostic de Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale. Inversement, des symptômes en rapport avec le sommeil survenant seulement après l'instauration d'un médicament particulier ou d'une substance devraient suggérer un Trouble du sommeil induit par une substance. De la même manière, une perturbation du sommeil survenant au cours du traitement d'une affection médicale générale et qui s'améliore à l'arrêt du traitement suggère un diagnostic de Trouble du sommeil induit par une substance. Lorsque le clinicien constate que la perturbation est

Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

763

causée à la fois par l'affection médicale générale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics (Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale et Trouble du sommeil induit par une substance) sont posés. Lorsqu'il y a incertitude quant à déterminer si la perturbation du sommeil est causée par une substance (y compris un médicament), par une affection médicale générale ou si elle est primaire (c.-à-d. non due à une substance ni à une affection médicale générale), on doit indiquer Para-

somnie non spécifiée ou Dyssomnie non spécifiée.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La C1M-10 ne prévoit pas de catégorie séparée pour le Trouble du sommeil induit par une substance.



Critères diagnostiques du Flx.8 Trouble du sommeil induit par une substance

A. Une perturbation prononcée du sommeil suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique. B. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires de soit (1), soit (2) : (1) Les symptômes du Critère A sont apparus pendant l'intoxication ou le sevrage d'une substance, ou moins d'un mois après. (2) Une prise médicamenteuse est étiologiquement liée à la perturbation du sommeil. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble du sommeil non induit par une substance. Les exemples suivants suggèrent que les symptômes pourraient être attribuables à un trouble du sommeil non-induit par une substance : les symptômes précèdent le début d'utilisation de la substance (ou du médicament) ; les symptômes persistent longtemps (p. ex., un mois) après le sevrage aigu ou une intoxication sévère, ou sont nettement disproportionnés par rapport à ce que laissent supposer le type, la quantité ou la durée d'utilisation de la substance ; mise en évidence d'éléments suggérant l'existence parallèle d'un trouble du sommeil non induit par une substance (p. ex., une anamnèse d'épisodes répétés de trouble du sommeil non lié à l'utilisation d'une substance). D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium. E. La perturbation du sommeil est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. (suite)

764

Troubles du sommeil



Critères diagnostiques du F 1 x.8 Trouble du sommeil induit par une substance (vide) N. - B. : Ce diagnostic doit prévaloir sur celui d'intoxication ou (le sevrage a une substance. uniquement lorsque les symptomes en rapport axer le sommeil sont plus marqués que ceux rencontrés habituellement dans l'intoxication ou le syndrome de sevrage, et sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique.

Coder Trouble du sommeil induit par {Nom de la substance} :

F10.8 [291.89] Alcool ; F15.8 [292.89] Amphétamine ; F15.8 1292.891 Caféine ; F14.8 [292.89] Cocaïne ; F11.8 [292.89] Opiacés ; F1.3.8 {292.891 Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; F19.8 [292.89] Autre substance ou substance inconnue) Spécifier le type :

Type insomnie

si la perturbation du sommeil prédominante est

insomnie

une

Type hypersomnie • si la perturbation du sommeil prédominante est une hypersomnie

Type parasomnie : si la perturbation du sommeil prédominante est une parasomnie

perturbations du sommeil sont présentes, aucune d'entre elles n'étant prédominante. Type mixte : si plusieurs

Spécifier si (voir le tableau p. 209 si applicable à la substance)

si les critères de l'intoxication à la substance sont remplis et les symptômes apparaissent durant le syndrome d'intoxication. Avec début pendant le sevrage : si les critères de sevrage à la substance sont remplis et si les symptômes apparaissent durant, ou peu de temps après, un syndrome de sevrage. Avec début pendant l'intoxication :

Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

C

e chapitre regroupe des troubles du contrôle des impulsions qui ne sont pas décrits en d'autres endroits de ce manuel (des problèmes ayant trait au contrôle des impulsions peuvent p. ex., être observés parmi les éléments caractéristiques des Troubles liés à l'utilisation d'une substance, des Paraphilies, de la Personnalité antisociale, de la Schizophrénie ainsi que des Troubles de l'humeur). La caractéristique essentielle des Troubles du contrôle des impulsions est l'incapacité de résister à l'impulsion, à la tendance ou à la tentation d'accomplir un acte qui nuit à soi-même ou à autrui. Dans la plupart des troubles de ce chapitre, le sujet éprouve une sensation croissante de tension et d'excitation avant de commettre l'acte puis ressent du plaisir, de la gratification et du soulagement en passant à l'action. Après l'acte, on peut observer ou non du regret, une auto-accusation ou de la culpabilité. Ce chapitre regroupe les troubles suivants : — le Trouble explosif intermittent, caractérisé par des épisodes distincts où le sujet ne parvient pas à résister à des impulsions agressives, ce qui aboutit à des voies de fait graves ou à la destruction de biens ; — la Kleptomanie, caractérisée par l'impossibilité répétée de résister à l'impulsion de voler des objets qui ne sont dérobés ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale ; —la Pyromanie, caractérisée par l'allumage d'incendies pour obtenir du plaisir, une gratification ou le soulagement d'une tension ; —le Jeu pathologique, caractérisé par une conduite de jeu, répétée, persistante et inadaptée ; — la Trichotillomanie, caractérisée par l'arrachage répété de ses propres cheveux pour obtenir un plaisir, une gratification ou le soulagement d'une tension, avec pour résultat une alopécie manifeste ; —le Trouble du contrôle des impulsions non spécifié permet d'enregistrer les Troubles du contrôle des impulsions qui ne remplissent pas les critères des troubles spécifiques décrits dans ce chapitre ou ailleurs clans ce manuel.

766

Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent Caractéristiques diagnostiques Le trait essentiel du Trouble explosif intermittent est la survenue d'épisodes distincts où le sujet ne parvient pas à résister à des impulsions agressives, ce qui aboutit à des voies de fait graves ou à la destruction de biens (Critère A). Des voies de fait graves sont par exemple l'action de frapper quelqu'un ou de lui faire mal d'une autre façon. Des menaces verbales d'agression physique ont la même signification de geste agressif grave. On entend par la destruction de biens le bris volontaire d'un objet précieux. Des dégâts mineurs ou involontaires ne sont pas assez graves pour satisfaire ce critère. Le degré d'agressivité exprimé pendant ces épisodes est sans commune mesure avec une quelconque provocation ou un facteur de stress psychosocial déclenchant (Critère B). Le diagnostic de Trouble explosif intermittent n'est porté qu'après exclusion d'autres troubles mentaux susceptibles d'expliquer ces accès de comportement agressif (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Déficit de l'attention/hyperactivité) (Critère C). Les épisodes agressifs ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale (p. ex., un Traumatisme crânien ou une maladie d'Alzheimer) (Critère C). Le sujet décrit parfois les épisodes agressifs comme des « crises » ou des attaques » où le comportement explosif succède à une sensation de tension et d'excitation et est suivi immédiatement par un sentiment de soulagement. L'individu peut éprouver par la suite un malaise, des remords, (les regrets ou de l'embarras à cause de son comportement agressif.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. Les individus souffrant d'un Trouble explosif intermittent disent parfois ressentir des pulsions agressives intenses avant de passer a l'acte. Les épisodes explosifs peuvent être associés à des symptômes émotionnels (irritabilité ou rage, augmentation de l'énergie, tachypsvchie) durant les pulsions et les gestes, et à la survenue rapide d'une humeur dépressive et d'une fatigue après l'acte. Certaines personnes peuvent aussi relater que leurs épisodes agressifs sont souvent précédés ou accompagnés par des symptômes tels que des bourdonnements, des tremblements, des palpitations, une oppression thoracique, une tension céphalique, ou la perception d'un écho. Il arrive que les sujets décrivent leurs impulsions agressives comme extrêmement pénibles. Ces troubles peuvent avoir pour conséquence des licenciements, des renvois de l'école, des divorces, des difficultés dans les relations interpersonnelles ou d'autres désagréments sociaux ou professionnels, des accidents (en voiture par exemple), des hospitalisations (p. ex., à cause des blessures reçues clans des bagarres ou desaccidents), (les difficultés financières, des emprisonnements ou (l'autres ennuis judiciaires. Des signes d'impulsivité ou d'agressivité généralisée peuvent être présents entre les épisodes explosifs. Les individus souffrant (l'un Trouble explosif intermittent rapportent parfois des difficultés en rapport avec un vécu chronique de colère et de fréquents épisodes agressifs « infraliminaux » dans lesquels ils ressentent des impulsions agressives tout en parvenant à ne pas passer à l'acte ou à se contenir dans des com-

F63.8 [312.341 Trouble explosif intermittent

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portements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur sans l'endommager). Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoïaques ou schizoïdes peuvent avoir une nette tendance à présenter des explosions de colère en situation de stress. Des données préliminaires suggèrent que des Troubles de l'humeur, des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles liés à l'utilisation d'une substance et d'autres Troubles du contrôle des impulsions peuvent être liés au Trouble explosif intermittent. L'anamnèse peut révéler la survenue dans l'enfance d'accès de colère graves, d'une distractivité, d'une hyperactivité et d'autres comportements inadaptés comme voler ou mettre le feu. Il peut y avoir des signes non spécifiques à l'EEG (un ralentissement p. ex.) ou des anomalies démontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficultés à intervertir les lettres). Des signes d'altération du métabolisme sérotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminuées d'acide hydroxyindoleacétique [5-HIAAD ont été observés dans le liquide céphalo-rachidien de certains sujets impulsifs ou coléreux mais les relations spécifiques qui pourraient exister entre ces anomalies biologiques et le Trouble explosif intermittent restent inconnues. Examens complémentaires.

Il peut y avoir des signes neurologiques mineurs ou non spécifiques (p. ex., une asymétrie des réflexes ou des syncinésies). On peut aussi observer des difficultés du développement qui indiquent un dysfonctionnement cérébral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise coordination). Des antécédents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un traumatisme crânien, des pertes de connaissance ou des convulsions fébriles pendant l'enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale identifiable, le diagnostic porté doit alors être celui de Trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., Modification de la personnalité due à un traumatisme crânien, type agressif ; Démence de type Alzheimer, début précoce, non compliquée, avec des troubles du comportement). Examen physique et affections médicales générales associés.

Caractéristiques liées à la culture et au sexe L'amok est caractérisé par un épisode aigu de violence incontrôlée dont le patient dit ne pas se souvenir. Bien que ce tableau soit traditionnellement vu en Asie du sud-est, des cas d'amok ont été signalés au Canada et aux États-Unis. A la différence du Trouble explosif intermittent, l'amok survient typiquement sous la forme d'un épisode unique, plutôt que comme un mode de comportement agressif, et il est souvent associé à des signes dissociatifs marqués. Un comportement violent épisodique est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Prévalence On ne dispose pas d'informations fiables. Le Trouble explosif intermittent semble être rare.

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Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

Évolution Peu de données existent concernant l'âge de début du Trouble explosif intermittent, mais il semble se situer entre l'enfance et le début de la troisième décennie. Le début peut être soudain, sans période prodromique. L'évolution du Trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus épisodique chez d'autres.

Aspects familiaux Les Troubles de l'humeur, les Troubles liés à l'utilisation d'une substance, le Trouble explosif intermittent et les autres Troubles du contrôle des impulsions semblent être plus fréquents chez les parents du premier degré des individus présentant un Trouble explosif intermittent que dans la population générale.

Diagnostic différentiel Un comportement agressif peut survenir dans le cadre de nombreux autres troubles mentaux. Le diagnostic de Trouble explosif intermittent ne peut être pris en compte qu'après exclusion de tous les autres troubles associés à des impulsions agressives ou à des comportements agressifs. On ne porte pas le diagnostic de Trouble explosif intermittent si le comportement agressif ne survient que pendant l'évolution d'un delirium De même, le diagnostic de Trouble explosif intermittent n'est pas justifié quand ce comportement apparaît dans le cadre d'une démence ; le diagnostic approprié est alors celui de démence, complété par la spécification « Avec perturbation du comportement ». Le Trouble explosif intermittent doit être distingué des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale, de type agressif ; on fait ce diagnostic quand on pense que la survenue (les épisodes agressifs

est en relation directe avec les conséquences physiologiques d'une affection médicale générale identifiable (p. ex., quand on observe une modification de la personnalité caractérisée par des accès agressifs chez quelqu'un dans les suites d'un accident de voiture avant entraîné des lésions cérébrales). Dans de rares cas, des accès de violence peuvent être observés chez des sujets atteints d'épilepsie, notamment d'origine frontale ou temporale (épilepsie partielle complexe). Il est alors utile pour établir le diagnostic de relever soigneusement les antécédents et de procéder à un examen neurologique soigneux. Il faut toutefois noter que des signes neurologiques non spécifiques (p. ex., des « signes mineurs ») et des modifications non spécifiques de l'EEG sont compatibles avec un diagnostic de Trouble explosif intermittent et qu'ils ne s'opposent au diagnostic que s'ils orientent vers une affection médicale générale qui peut être identifiée. Des accès agressifs peuvent survenir dans le cadre d'une Intoxication ou d'un Sevrage à une substance. C'est notamment le cas de l'alcool, de la phencyclidine, de la cocaïne et d'autres stimulants, (les barbituriques et des solvants volatils. Le praticien doit se renseigner avec soin sur la nature et la quantité des substances consommées et une recherche de toxiques dans le sang ou dans les urines peut être utile. Le Trouble explosif intermittent doit être distingué des comportements agressifs ou instables qui surviennent dans le Trouble oppositionnel avec provocation, le Trouble des conduites, la Personnalité antisociale, la Personnalité borderline, l' Épisode maniaque et la Schizophrénie. On ne porte pas le diagnostic de Trouble explosif intermittent si un autre diagnostic ou si des éléments d'un autre trouble expli-

F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent

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quent mieux le comportement agressif. Cependant, l'agressivité impulsive peut revêtir une importance clinique particulière chez des individus présentant une Personnalité antisociale ou borderline. Il est alors possible de porter les deux diagnostics. Par exemple, un diagnostic additionnel de Trouble explosif intermittent peut être justifié chez un sujet avant une Personnalité borderline avérée, qui présente de surcroît des épisodes distincts au cours desquels il ne parvient pas à dominer des impulsions agressives, au point que cela aboutisse à des voies de fait, à des insultes graves ou à la destruction de biens. Des « attaques de Colère » — c.-à-cl. des bouffées soudaines de colère associées à une excitation végétative (tachycardie. sueurs, rougeur du visage) et à un sentiment de perdre le contrôle — ont été rapportées chez des patients atteints de Trouble dépressif majeur ou de Trouble panique. Ces attaques ne doivent pas orienter vers un Trouble explosif intermittent si elles ne surviennent que clans le contexte d'un Épisode dépressif majeur ou d'une Attaque de panique. Cependant, les deux diagnostics peuvent être portés si ces attaques de colère sont aussi observées en dehors des Épisodes dépressifs majeurs ou des Attaques de panique et si elles répondent au critère diagnostique du Trouble explosif intermittent qui est l'accomplissement de voies de fait graves. Un comportement agressif peut bien sûr survenir en l'absence de tout trouble mental. Un Comportement intentionnel se distingue du Trouble explosif intermittent par le fait que le geste agressif répond à une motivation et apporte un bénéfice au patient. Dans des contextes médico-légaux, un individu peut simuler un Trouble explosif intermittent pour fuir la responsabilité de ses actes. La colère, en tant que réaction normale à un événement de vie ou à des situations spécifiques, doit être aussi distinguée de la colère qui appartient à l'épisode agressif du Trouble explosif intermittent. Dans ce dernier cas, la colère survient spontanément ou en réponse à une provocation minime.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 La CIM-10 ne comporte pas de critères diagnostiques pour le Trouble explosif intermittent. Il est inclus clans la CIM-10 clans les « Autres troubles des habitudes et des impulsions ».



Critères diagnostiques du F63.8 [312.341 Trouble Explosif Intermittent A. Plusieurs épisodes distincts d'incapacité à résister à des impulsions agressives, aboutissant à des voies de fait graves ou à la destruction de biens. B. Le degré d'agressivité exprimé durant les épisodes est sans commune mesure avec un quelconque facteur de stress psychosocial déclenchant. (suite)

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Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

❑ Critères diagnostiques du F63.8 I312.34J Trouble Explosif Intermittent (suite) C. Les épisodes agressifs ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Déficit (le l'attention/hyperactivité) et ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (p. ex., un traumatisme crânien ou une maladie d'Alzheimer).

F63.2 [312.321 Kleptomanie Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle (le la Kleptomanie est l'impossibilité répétée de résister à l'i mpulsion (le voler des objets qui ne sont dérobés ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale (Critère A). La personne éprouve une sensation croissante de tension avant de commettre le vol (Critère 13) puis du plaisir, de la gratification ou du soulagement au moment de passer à l'acte (Critère C). Le vol n'est pas commis pour exprimer la colère ou la vengeance, ni en réponse à des idées délirantes ou à des hallucinations (Critère D). Le vol n'est pas mieux expliqué par un Trouble des conduites, un Épisode maniaque ou une Personnalité antisociale (Critère E). Les objets sont dérobés alors qu'ils ont généralement peu de valeur pour l'individu qui aurait facilement pu les payer ; ils sont souvent donnés ou abandonnés après le larcin. Le sujet thésaurise parfois les objets dérobés ou les remet à leur place en cachette. Ces sujets ne vont généralement pas voler quand ils risquent d'être arrêtés sur le champ (p. ex., sous les yeux d'un policier). Cependant, ils ne préméditent habituellement pas leurs larcins et n'évaluent pas réellement le risque d'arrestation. Le vol est fait sans l'aide ni l'assistance d'autrui.

Caractéristiques et troubles associés Les sujets kleptomanes ressentent l'impulsion de voler comme non syntone avec le moi et sont conscients qu'il s'agit d'un acte inutile et répréhensible. Ils ont souvent peur d'être arrêtés et se sentent déprimés ou coupables pour leurs larcins. Des achats impulsifs, de même que des Troubles de l'humeur (notamment le Trouble dépressif majeur), des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires (notamment la Boulimie), des Troubles de la personnalité et d'autres Troubles du contrôle des impulsions peuvent être associés à la Kleptomanie. Ce trouble peut avoir un retentissement légal, familial, professionnel ou personnel.

F63.2 [312.32] Kleptomanie

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Caractéristiques liées au sexe Des données préliminaires suggèrent qu'environ deux tiers des personnes souffrant de Kleptomanie en clinique sont des femmes. Prévalence La Kleptomanie est une affection rare ; elle représente vraisemblablement moins de 5 % des sujets qui volent dans des magasins. Sa prévalence dans la population générale est inconnue. Évolution L'âge de début de la Kleptomanie est variable. Le trouble peut débuter dans l'enfance, à l'adolescence, à l'âge adulte, et plus rarement chez des sujets âgés. Il y a peu d'informations fiables concernant l'évolution de la Kleptomanie. Trois évolutions typiques ont été décrites : sporadique, avec des épisodes brefs séparés par de longues périodes de rémission ; épisodique, avec des périodes prolongées de vols séparées par des rémissions ; et chronique, avec certaines fluctuations. Le trouble peut persister pendant des années malgré de nombreuses condamnations pour chapardage. Aspects familiaux Il n'y a pas d'études familiales contrôlées de la Kleptomanie. Cependant, des données préliminaires suggèrent que les parents du premier degré des patients kleptomanes présentent probablement une incidence plus élevée du Trouble obsessionnel-compulsif que la population générale. Diagnostic différentiel La Kleptomanie doit être distinguée des cas habituels de chapardages ou de vols à l'étalage. Le vol habituel (qu'il soit prémédité ou impulsif) est un acte délibéré, motivé par l'utilité ou la valeur monétaire de l'objet. Certains individus, notamment des adolescents, volent parfois dans le cadre d'un pari, d'un geste de révolte ou d'un rite de passage. On porte le diagnostic de Kleptomanie seulement si les autres traits caractéristiques du trouble sont aussi présents. La Kleptomanie est extrêmement rare alors que le vol à l'étalage est assez fréquent. En cas de Simulation, un individu peut simuler les symptômes de la Kleptomanie pour échapper aux poursuites. La Personnalité antisociale et le Trouble des conduites se distinguent de la Kleptomanie par un mode général de comportement antisocial. La Kleptomanie doit être distinguée des vols commis volontairement ou par inadvertance dans l' Épisode maniaque, en réponse à des hallucinations ou des à idées délirantes (p. ex., dans la Schizophrénie) ou clans le cadre d'une Démence. Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Kleptomanie sont pour l'essentiel identiques.

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Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs



Critères diagnostiques de F63.2 [312.32] La Kleptomanie A. Impossibilité répétée de résister à l'impulsion de voler des objets qui ne sont dérobés ni pour un usage personnel ni pour leur valeur commerciale. B. Sensation croissante de tension juste avant de commettre le vol. C. Plaisir, gratification ou soulagement au moment de commettre le vol. D. Le vol n'est pas commis pour exprimer la colère ou la vengeance, ni en réponse à des idées délirantes ou des hallucinations. E. Le vol n'est pas mieux expliqué par un Trouble des conduites, un Épisode maniaque Ou une Personnalité antisociale.

F63.1 [312.331 Pyromanie Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Pyromanie est le fait de mettre plusieurs fois le feu de manière délibérée et réfléchie (Critère A). Ces personnes éprouvent une tension ou une excitation émotionnelle avant l'acte (Critère B). Il y a une fascination, un intérêt, une curiosité ou une attirance pour le feu et pour tout ce qui s'y rapporte (p. ex., matériel, utilisation, conséquences) (Critère C). Ces sujets figurent souvent parmi les badauds quand il y a un incendie dans leur quartier ; ils déclenchent parfois de fausses alarmes et ils se passionnent pour les institutions, les équipements et les personnes qui interviennent dans la lutte contre les incendies. Il fréquentent parfois la caserne des pompiers de leur quartier, ils allument des incendies pour pouvoir être au contact des pompiers ou peuvent même devenir pompiers eux-mêmes. Ces sujets ressentent du plaisir, de la gratification ou du soulagement en allumant des incendies, en les contemplant ou en participant aux événements qui en résultent (Critère D). Le feu n'est pas allumé pour un bénéfice commercial, ni pour manifester une idéologie sociopolitique, effacer les traces d'une activité criminelle, exprimer la colère ou la vengeance, améliorer ses conditions de vie, ni en réponse à des idées délirantes ou à des hallucinations (Critère E). Il ne s'agit pas non plus d'un trouble du jugement (comme, p. ex., dans la Démence, le Retard mental ou l'Intoxication par une substance). On ne porte pas le diagnostic si un Trouble des conduites, un Épisode maniaque ou une Personnalité antisociale permettent mieux d'expliquer l'allumage des incendies (Critère F).

F63.1 [312.33] Pyromanie

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Caractéristiques et troubles associés Les individus pyromanes font parfois des préparatifs minutieux avant de mettre le feu. Ils peuvent être indifférents aux conséquences matérielles ou humaines de l'incendie ou peuvent même éprouver du plaisir devant les destructions qui en résultent. Ce trouble peut être source de dégâts matériels, de conséquences judiciaires, de blessures voire de décès pour le patient et pour autrui. Les personnes qui allument des incendies de façon impulsive (qu'ils soient Pyromanes ou non) présentent souvent une Dépendance ou un Abus alcoolique dans leur histoire actuelle ou dans leurs antécédents.

Caractéristiques liées à la culture et au sexe Bien que beaucoup d'enfants et d'adolescents allument des incendies (plus de 40 des personnes arrêtées aux États Unis pour avoir mis le feu sont des mineurs), la pyromanie semble rare chez l'enfant. L'allumage d'incendies par des mineurs est généralement en rapport avec un Trouble des conduites ou un Déficit de l'attention/ hyperactivité. La Pyromanie est beaucoup plus fréquente clans le sexe masculin, notamment en cas de mauvaise adaptation sociale et de difficultés d'apprentissage.

Prévalence La pyromanie semble rare.

Évolution Les informations disponibles ne permettent pas de définir un âge de début typique de la Pyromanie. Il n'existe pas de données sur le lien éventuel entre l'allumage d'incendies pendant l'enfance et la pyromanie de l'adulte. L'allumage d'incendies est épisodique chez les pyromanes et la fréquence des actes peut fluctuer. L'évolution à long terme est inconnue.

Diagnostic différentiel Il est important d'exclure les autres causes d'allumage d'incendies avant de porter un diagnostic de pyromanie. Le fait de mettre volontairement le feu peut avoir pour but le profit, le sabotage, la vengeance, la dissimulation d'un crime, une cause politique (terrorisme ou protestation) ou hien il peut s'agir d'attirer l'attention et d'être reconnu (en allumant un incendie, en le signalant et en devenant le héros du jour). Il peut aussi s'agir d'un désir d'apprendre en expérimentant chez l'enfant (en jouant p. ex., avec des allumettes ou du feu). Certains sujets atteints de troubles mentaux peuvent allumer un incendie pour exprimer un désir, un souhait ou un besoin, souvent dans le but d'obtenir un changement clans la nature ou le lieu de leur prise en charge. Ce type de conduite a été appelé « allumage d'incendie relationnel » et doit être distingué de la pyromanie. Il n'est pas justifié de porter un diagnostic additionnel de pyromanie quand les incendies sont allumés clans le cadre d'un Trouble des conduites, d'un Épisode maniaque ou d'une Personnalité antisociale, ou bien en réponse à des idées délirantes ou à des hallucinations (p. ex., clans la Schizophrénie) ou comme conséquence directe des effets physiologiques d'une affection médicale générale (p. ex. une épilepsie). Le diagnostic de pyromanie n'est pas fondé non plus

774 Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

quand les incendies sont allumés à cause de troubles du jugement en rapport avec une Démence, un Retard mental ou une Intoxication par une substance.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Pyromanie sont pour l'essentiel identiques.



Critères diagnostiques de F63.1 1312.33] La Pyromanie A. Allumage délibéré et réfléchi d'incendies, survenant à plusieurs reprises. B. Tension ou excitation émotionnelle avant l'acte. C. Fascination, intérêt, curiosité ou attirance pour le feu et pour tout ce qui s'y rapporte (p. ex., matériel, utilisation, conséquences). D. Plaisir, gratification ou soulagement en allumant des incendies, en les contemplant ou en participant aux événements qui en résultent. E. Le feu n'est pas allumé pour un bénéfice commercial, ni pour manifester une idéologie sociopolitique, camoufler une activité criminelle, exprimer la colère ou la vengeance, améliorer ses conditions de vie, ni en réponse à des idées délirantes, à des hallucinations ou à un trouble du jugement (comme p. ex., dans la Démence, le Retard mental ou l'Intoxication par une substance). F. L'allumage d'incendies n'est pas mieux expliqué par un Trouble des conduites, un Épisode maniaque ou une Personnalité antisociale.

F63.0 [312.311 Jeu pathologique Caractéristiques diagnostiques L'élément essentiel du Jeu pathologique est une pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu (Critère A) qui perturbe l'épanouissement personnel, familial ou professionnel. Le diagnostic n'est pas justifié si un Épisode maniaque explique mieux le comportement de jeu (Critère B). Le sujet peut avoir l'esprit accaparé par le jeu (p. ex., en se remémorant des expériences de jeu passées, en faisant des projets de nouvelles tentatives ou en réfléchissant aux moyens de se procurer de l'argent pour jouer) (Critère Al). La plupart des joueurs

F63.0 [312.31] Jeu pathologique

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pathologiques disent qu'ils recherchent « l'action » (un état d'excitation euphorique) ou une excitation plus que l'argent. Des enjeux et des risques croissants peuvent être nécessaires pour atteindre l'état d'excitation désiré (Critère A2). Ces sujets continuent souvent à jouer malgré des efforts répétés pour contrôler, réduire ou arrêter leur pratique (Critère A3). Il peut y avoir une agitation ou une irritabilité lors des tentatives de réduction ou d'arrêt du jeu (Critère A4). La personne peut jouer pour échapper à des difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex., des sentiments d'impuissance, de culpabilité, d'anxiété, de dépression) (Critère A5). L'habitude de jouer pour « se refaire » peut apparaître avec le besoin pressant de continuer à jouer (souvent avec des enjeux ou des risques supérieurs) pour éponger une perte ou une série de pertes. Le sujet peut abandonner sa stratégie de jeu et tenter de récupérer ses pertes en jouant son va-tout. Tous les joueurs peuvent, pendant une courte période, jouer ainsi pour recouvrer leurs pertes, et c'est surtout la présence de cette conduite pendant une longue période qui est caractéristique du Jeu pathologique (Critère A6). Le sujet peut mentir à sa famille, à son thérapeute ou à d'autres pour dissimuler l'ampleur réelle de ses habitudes de jeu (Critère A7). Il peut recourir à des conduites antisociales (p. ex., falsifications, fraudes, vols ou détournement d'argent) quand il commence à avoir du mal à emprunter de l'argent pour se financer (Critère A8). Le sujet peut mettre en danger ou perdre une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d'études ou de carrière à cause du jeu (Critère A9). Il peut prendre l'habitude de se faire « dépanner >, et s'adresser à des parents ou à d'autres pour être tiré de situations financières désespérées dues au jeu (Critère A(0). Caractéristiques et troubles associés Des distorsions de la pensée (p. ex., un déni, de la superstition, une confiance en soi excessive ou une impression de pouvoir et de contrôle) peuvent exister clans le Jeu pathologique. De nombreux sujets atteints de ce trouble croient que l'argent est à la fois la cause et la solution de tous leurs problèmes. Ils ont souvent une nature portée vers la compétition et sont énergiques, ils ne tiennent pas en place et s'ennuient facilement. Ils accordent souvent trop d'importance à l'approbation des autres et peuvent être généreux jusqu'à l'extravagance. Quand ils ne sont pas pris par le jeu, ils peuvent être des forcenés du travail ou être le type de personnes attendant la dernière minute pour donner un grand coup de collier. Ils peuvent avoir tendance à souffrir d'affections médicales générales qui sont associées au stress (p. ex., hypertension, ulcère peptique ou migraine). Les individus demandant un traitement pour le Jeu pathologique présentent une incidence assez élevée (l'idées suicidaires et de tentatives de suicide. Des études réalisées chez des hommes souffrant de ce trouble suggèrent que des antécédents de symptômes d'inattention et d'hyperactivité dans l'enfance prédisposent à la survenue ultérieure du Jeu pathologique. Il a été rapporté que les Troubles de l'humeur, le Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité, l'Abus ou la Dépendance à une substance, ainsi que d'autres Troubles du contrôle des impulsions et les Personnalités antisociales, narcissiques ou borderline sont plus fréquentes chez les sujets souffrant de Jeu pathologique. Il a aussi été rapporté que 20 des individus traités pour ce trouble ont fait des tentatives de suicide. Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

Il n'existe pas d'examen complémentaire qui puisse affirmer un diagnostic de Jeu pathologique. Cependant, des études comparant des hommes atteints de Jeu pathologique à des contrôles ont montré des différences pour

Examens complémentaires.

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Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

divers paramètres biologiques. Il s'agit p. ex. de la mesure de la concentration de neurotransmetteurs et de leurs métabolites dans le liquide céphalorachidien et dans les urines, et de tests neuroendocriniens dynamiques, indiquant des perturbations dans plusieurs systèmes de neurotransmission — notamment clans les systèmes sérotoninergigues , noradrénergiques et dopaminergiques . Des anomalies de l'activité de la monoamine oxydase plaquettaire ont aussi été rapportées chez les hommes atteints de Jeu pathologique. Des tests neuropsychologiques peuvent montrer un degré important (l'impulsivité chez les sujets présentant ce trouble.

Caractéristiques liées à la culture et au sexe Il existe des variations culturelles dans la prévalence et dans le type des activités de jeu (p. ex., des jeux chinois comme le pai go, les combats de coqs, les courses de chevaux, la bourse). Les femmes représentent environ un tiers des personnes souffrant de Jeu pathologique mais la répartition selon le sexe peut varier considérablement suivant les cultures et les lieux. Chez elles, le contexte est plus souvent celui d'une dépression et le jeu représente une échappatoire. Les femmes sont sous-représentées dans les programmes de traitement du jeu pathologique et ne représentent que 2 à 4 % de la population des associations de joueurs pathologiques anonymes. Cela traduit peut-être l' opprobre social plus important qui est associé au jeu chez la femme.

Prévalence La prévalence du Jeu pathologique est influencée tant par l'offre de jeux que par la durée de cette offre. Ainsi, la prévalence du Jeu pathologique augmente avec la facilité croissante de l'accès à des jeux de hasard légaux. Selon des études menées dans la population générale, la prévalence vie entière du Jeu pathologique serait comprise entre 0,4 et 3,4 % chez l'adulte, des taux atteignant 7 % ayant toutefois été rapportés dans certaines régions (p. ex., Puerto Rico, Australie). Des prévalences supérieures, allant de 2,8 à 8 %, ont été décrites chez des adolescents et des étudiants. La prévalence du Jeu pathologique semble supérieure chez les personnes qui sont en demande de traitement pour un Trouble lié à une substance.

Évolution Le Jeu pathologique commence typiquement au début de l'adolescence chez l'homme et plus tard chez la femme. Bien que certains sujets soient « accrochés » dès la première fois qu'ils jouent, l'évolution est habituellement plus insidieuse. Il peut y avoir un comportement de jeu social pendant plusieurs années auquel succède l'apparition brutale d'un comportement de Jeu pathologique, précipitée parfois par un facteur de stress ou par une exposition plus importante au jeu. Les habitudes de jeu peuvent suivre un mode régulier ou bien épisodique et l'évolution du trouble est typiquement chronique. Il y a généralement une progression clans la fréquence du jeu, dans l'importance des mises, dans l'implication dans le jeu et dans la quête d'argent pour parier. Les envies et les activités de jeu augmentent habituellement pendant les périodes de stress ou de dépression.

F63.0 [312.31] Jeu pathologique

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Aspects familiaux Le Jeu pathologique et la Dépendance à l'alcool sont plus fréquents chez les parents des sujets présentant des conduites de Jeu pathologique que dans la population générale.

Diagnostic différentiel Le Jeu pathologique doit être distingué des conduites de jeu qui sont sociales ou professionnelles. Les conduites de jeu sociales se produisent typiquement dans un cercle d'amis ou de collègues, ne durent qu'un temps limité et sont assorties de pertes acceptables dont le montant est discuté à l'avance. Dans le Jeu professionnel, les risques sont limités et le contrôle de soi est primordial. Certaines personnes peuvent rencontrer des problèmes liés au jeu (p. ex., une perte de contrôle avec une escalade des mises pour recouvrer rapidement les pertes) sans répondre aux critères complets du Jeu pathologique. Une perte du jugement et une conduite de jeu excessive peuvent survenir pendant un Épisode maniaque. Un diagnostic supplémentaire de Jeu pathologique ne peut être fait que si l'Épisode maniaque n'explique pas mieux les conduites de jeu (il faudra p. ex., des antécédents de conduites inadaptées de jeu en dehors de tout épisode maniaque). Inversement, une personne qui présente des conduites de jeu pathologique peut, au cours des accès, faire preuve de comportements qui ressemblent à un épisode maniaque. Cependant ces symptômes d'allure maniaque disparaissent dès que le sujet est éloigné de la scène du jeu. Des difficultés avec le jeu peuvent être observés dans le cadre de la Personnalité antisociale ; les cieux diagnostics peuvent être portés si les critères des deux troubles sont remplis.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 pour le Jeu pathologique supposent un ensemble indissociable (p. ex., A, B, C et D doivent tous être présents) alors que les critères du DSM-IV incluent des items différents et sont un ensemble fait d'éléments séparables (p. ex., 5 symptômes parmi 10 doivent être présents). De plus, les critères de la CIM-10 spécifient « au moins deux épisodes de jeu pathologique pendant une période d'un an ou plus ».

Critères diagnostiques du F63.0 [312.311 Jeu Pathologique A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) préoccupation par le jeu (p. ex., préoccupation par la remémoration d'expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procurer de l'argent pour jouer) (suite)

778 Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

❑ Critères diagnostiques du F63.0 [312.311 leu Pathologique (mile) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

besoin de jouer avec des sommes d'argent croissantes pour atteindre l'état d'excitation désiré efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d'arrêt de la pratique du jeu joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex., des sentiments d'impuissance, de culpabilité, d'anxiété, de dépression) après avoir perdu de l'argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour « se refaire ») ment à sa famille, à son thérapeute ou à d'autres pour dissimuler l'ampleur réelle de ses habitudes de jeu commet des actes illégaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou détournement d'argent pour financer la pratique du jeu met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d'étude ou de carrière à cause du jeu compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu

B. La pratique du jeu n'est pas mieux expliquée par un Épisode maniaque.

F63.3 [312.39] Trichotillomanie Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la trichotillomanie est l'arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie manifeste (Critère A). Les poils ou cheveux peuvent être arrachés dans toutes les régions du corps où le système pileux est développé (entre autres clans les régions axillaires, pubiennes ou anales) mais les sites les plus fréquents sont le cuir chevelu, les sourcils et les cils. Les cheveux ou poils peuvent être arrachés pendant de brefs épisodes répartis dans la journée ou bien pendant des épisodes moins fréquents mais plus longs et qui peuvent durer des heures. Ce comportement survient souvent dans des moments de détente et de loisir (p. ex., lors de la lecture d'un livre ou devant la télévision) mais il peut aussi être observé dans des situations de stress. Un sentiment croissant de tension est présent juste avant l'arrachage des cheveux (Critère B). Chez certains, la tension ne précède pas forcément le passage à l'acte mais survient lors des tentatives faites pour résister à ce comportement. Il y a une gratification, un plaisir, ou un soulagement lors de l'arrachage des cheveux (Critère C). Certaines personnes ressentent dans le cuir chevelu une « démangeaison » qui est soulagée par l'arrachage des cheveux. On ne porte pas le diagnostic si cette conduite est

F63.3 [312.39] Trichotillomanie

779

mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., si cela survient en réponse à des idées délirantes ou à des hallucinations) ou par une affection médicale générale (p. ex., une inflammation cutanée ou une autre affection dermatologique) (Critère D). La perturbation cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère El.

Caractéristiques et troubles associés Caractéristiques et troubles mentaux associés. lès patients examinent parfois la racine de leurs cheveux, les font tourner entre leurs doigts, les tortillent ou les tirent avec leurs dents ou les mangent (trichophagie). Les cheveux ne sont habituellement pas arrachés en présence d'autrui (à l'exception de la famille proche) et les situations sociales peuvent être évitées. Les sujets n'avouent généralement pas cette conduite et dissimulent l'alopécie qui en résulte. Certains ont envie (l'arracher les cheveux des autres et cherchent parfois l'occasion (le le faire en cachette. Ils arrachent parfois les cheveux ou les poils des poupées, des animaux de compagnie et des matériaux fibreux (p. ex., des tricots ou des tapis). La trichotillomanie peut être associée à l'onychophagie et à des excoriations ou à des lésions que le sujet se fait en se grattant ou en se mordant. Ces sujets peuvent présenter également des Troubles de l'humeur, des Troubles anxieux (notamment un Trouble obsessionnel-compulsif), des Troubles liés à l'utilisation d'une substance, des Troubles des conduites alimentaires, (les Troubles de la personnalité ou un Retard mental. Examens complémentaires. Certains signes histologiques sont considérés comme caractéristiques et peuvent contribuer au diagnostic quand une trichotillomanie est suspectée malgré les dénégations du sujet. Des prélèvements biopsiques (les régions touchées peuvent montrer des cheveux courts et cassés. L'examen histologique montrera des follicules normaux et des follicules abîmés dans la même région ainsi qu'un nombre accru de cheveux en phase catagène. Certains follicules peuvent montrer des signes de traumatisme (un plissement de la gaine externe de la racine). Les follicules touchés peuvent être vides ou contenir une substance kératineuse très pigmentée. L'absence d'inflammation distingue l'alopécie provoquée par une trichotillomanie de l'alopécie de la pelade. Examen physique et affections médicales générales associées. Les patients ne se plaignent habituellement pas d'une douleur associée à l'arrachage (les cheveux. Un prurit ou un picotement peut exister dans les régions concernées. Le type de perte cle cheveux est très variable. Des zones d'alopécie complète, ainsi que des régions où la densité des cheveux est nettement diminuée, sont courantes. Quand le cuir chevelu est touché, c'est souvent avec une prédilection pour le sommet du crâne ou pour les régions pariétales. La surface du cuir chevelu ne montre habituellement pas de signes d'excoriation. On peut parfois observer un tableau de calvitie presque totale qui ne laisse qu'un fin périmètre le long des limites externes du cuir chevelu, notamment à l'arrière du cou (« trichotillomanie avec tonsure »). Les sourcils et les cils peuvent avoir complètement disparu. L'inspection peut montrer des poils pubiens clairsemés. Il peut y avoir aussi des parties des membres ou du torse où les poils ont disparu. La trichophagie peut aboutir à des trichobézoards (concrétions de poils) qui provoquent des anémies, des douleurs abdominales, des hématémèses, des nausées et cies vomissements, des occlusions intestinales et même des perforations.

780

Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe I,es deux sexes sont représentés en proportion égale parmi les enfants qui présentent ce trouble. Chez les adultes, la trichotillomanie semble beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Ceci peut refléter un sex-ratio réel ou bien traduire seulement une différence dans la demande de traitement due à des divergences d'attitude envers son corps selon le sexe ou la culture (chez l'homme, p. ex., la perte de cheveux peut être considérée comme normale et mieux acceptée). Prévalence Il n'y a pas de données systématiques concernant la prévalence de la Trichotillomanie. On pensait auparavant que l'affection était rare mais on estime maintenant qu'elle est plus fréquente. Par exemple, une enquête chez des étudiants a trouvé une prévalence vie entière de 0,6 %. Évolution Des épisodes transitoires d'arrachage de cheveux pendant la petite enfance peuvent être considérés comme une « manie » bénigne avec une évolution spontanément résolutive. Cependant, de nombreux adultes souffrant de trichotillomanie chronique signalent que leur trouble a débuté au début de l'adolescence. L'âge de survenue précède habituellement le début de l'âge adulte, avec des pics vers 5 à 8 ans et aux alentours de 13 ans. Certains sujets présentent sans interruption des symptômes pendant des décennies entières. Chez d'autres, le trouble peut disparaître et revenir au fil des semaines, des mois ou des années. Les endroits où les cheveux sont arrachés peuvent varier avec le temps. Diagnostic différentiel D'autres causes d'alopécie doivent être recherchées chez les sujets qui nient s'arracher les cheveux (p. ex., la pelade, la calvitie masculine, un lupus érythémateux chronique, un lichen plan, une folliculite décalvante, une pseudo-pelade et une alopécie mucineuse). On ne fait pas un diagnostic additionnel de Trichotillomanie si cette conduite peut être attribuée à un autre trouble mental (p. ex., à des idées délirantes ou à des hallucinations dans le cadre d'une schizophrénie). L'arrachage répété des cheveux de la Trichotillomanie doit être distingué d'une compulsion survenant dans le Trouble obsessionnel-compulsif. Dans le Trouble obsessionnel-compulsif, les conduites répétitives surviennent en réponse à une obsession ou selon des règles qui doivent être appliquées avec rigidité. On ne fait pas un diagnostic additionnel de Troubles des mouvements avec stéréotypies si le comportement répétitif se limite à l'arrachage des cheveux. L'alopécie auto-infligée observée dans la trichotillomanie doit être distinguée des Troubles factices avec symptômes et signes physiques prédominants où le comportement est motivé par le désir d'obtenir un statut de malade. De nombreuses personnes tortillent ou jouent avec leurs cheveux, notamment quand elles sont anxieuses, mais ce comportement ne justifie pas habituellement un diagnostic de trichotillomanie. Des sujets peuvent présenter certaines caractéristiques de la trichotillomanie mais la perte de cheveux qui en résulte peut être insignifiante et être à peine détectable. On ne doit dans ce cas évoquer un diagnostic de trichotillo-

F63.9 [312.30] Trouble du contrôle des impulsions non spécifié

781

manie que si le sujet éprouve une gêne significative. Chez l'enfant, des périodes limitées d'arrachage de cheveux sont courantes et peuvent être considérées comme de « mauvaises » habitudes temporaires. Cette forme symptomatique chez l'enfant peut différer des formes de l'adulte par l'absence de tension Ou de soulagement associé a l'arrachage des cheveux. Le diagnostic doit donc être réservé chez l'enfant aux cas OU le comportement persiste plusieurs mois.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Trichotillomanie sont pour l'essentiel identiques.



Critères diagnostiques de F63.3 [312.391 La Trichotillotnanie A. Arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie manifeste. B. Sentiment croissant de tension juste avant l'arrachage des cheveux ou bien lors des tentatives faites pour résister à ce comportement. C. Plaisir, gratification ou soulagement lors de l'arrachage des cheveux. D. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental et n'est pas due à une affection médicale générale (p. ex., à une affection dermatologique). E. Les perturbations causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

F63.9 f312.301 Trouble du contrôle des impulsions non spécifié Cette catégorie correspond à des troubles du contrôle des impulsions (p. ex., se triturer la peau, le piercing) qui ne remplissent pas les critères des troubles spécifiques décrits précédemment dans ce chapitre et qui ne satisfont pas non plus aux critères des autres troubles mentaux ayant des caractéristiques cliniques impliquant le contrôle des impulsions qui sont décrits ailleurs dans ce manuel (p . ex., la Dépendance à une substance ou une Paraphilie).

Troubles de l'adaptation

Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle d'un Trouble de l'adaptation est une réponse psychologique à un ou à des facteurs de stress indentifiables (stresseurs) qui conduit au développement de symptômes dans les registres émotionnels ou comportementaux cliniquement significatifs. Les symptômes doivent apparaître au cours des 3 mois suivant la survenue du ou des facteur(s) de stress (Critère A). C'est soit une souffrance marquée, plus importante que celle qui était attendue compte tenu de la nature du facteur de stress, soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) (critère B). En d'autres termes, une réaction à un stresseur qui pourrait être considérée comme normale ou attendue peut néanmoins justifier un diagnostic de Trouble de l'adaptation si la réaction est suffisamment sévère pour entraîner une altération significative. Cette catégorie diagnostique ne doit pas être utilisée si la perturbation répond aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I (p. ex., un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux spécifique), ou bien si la perturbation est simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II (Critère C). Cependant, il est possible de porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation en présence d'un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II si ce dernier n'explique pas à lui seul la configuration symptomatique observée en réaction au facteur de stress. On ne doit pas porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation si les symptômes sont l'expression d'un Deuil (Critère D). Par définition, un Trouble de l'adaptation ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu (Critère E). Toutefois, les symptômes peuvent persister pendant une longue période (c.-à-d. au-delà de 6 mois) s'ils surviennent en réaction à un facteur de stress prolongé (p. ex., une affection médicale générale chronique et incapacitante) ou à un facteur de stress dont les conséquences sont durables (p. ex., les difficultés financières et affectives dues à un divorce). Le facteur de stress peut être un événement unique (p. ex., la fin d'une relation sentimentale), ou bien il peut y avoir de multiples facteurs de stress (p. ex., de grosses difficultés dans les affaires et des problèmes conjugaux). Les facteurs de stress peuvent se reproduire régulièrement (p. ex., en rapport avec des crises saisonnières clans les affaires) ou être continus (p. ex., vivre dans un quartier à forte criminalité). Ils peuvent toucher une seule personne, une famille entière, ou bien un groupe plus large ou une communauté (p. ex., une catastrophe naturelle). Certains facteurs de stress sont associés à des étapes spécifiques du développement et de la vie (p. ex., l'entrée à l'école, le départ du milieu familial, le mariage, la maternité et la paternité, l'échec à des objectifs professionnels, la mise à la retraite).



784

Troubles de l'adaptation

Sous-types et spécifications Les Troubles de l'adaptation sont codés par sous-types, eux-mêmes caractérisés par les symptômes prédominants : F43.20 [309.0] Avec humeur dépressive. Ce sous-type doit être utilisé lorsque F43.21 les manifestations prédominantes sont des symptômes tels qu'une

humeur dépressive, des pleurs, ou des sentiments de désespoir. Ce sous-type doit être utilisé lorsque les manifestations prédominantes sont des symptômes tels que nervosité, inquiétude ou agitation ou bien, chez l'enfant, la peur de se séparer des personnes auxquelles il est le plus attaché. F43.22 [309.28] Avec à la fois anxiété et humeur dépressive. Ce sous-type doit être utilisé lorsque la manifestation prédominante est une combinaison de dépression et d'anxiété. F43.24 [309.3] Avec perturbation des conduites. Ce sous-type doit être utilisé lorsque la manifestation prédominante est une perturbation des conduites qui comporte une violation des droits d'autrui ou des normes et des règles essentielles de la vie sociale, compte tenu de l'âge du sujet (p. ex., l'école buissonnière, le vandalisme, une conduite automobile imprudente, des bagarres, un manquement à ses responsabilités légales). F43.28 [309.24] Avec anxiété.

F43.25 [309.4] Avec perturbation à la fois des émotions et des conduites.

Ce sous-type doit être utilisé lorsque les manifestations prédominantes sont à la fois des symptômes du registre émotionnel (comme la dépression, l'anxiété) et une perturbation des conduites (voir le sous-type précédent). F43.29 [309.9] Non spécifié. Ce sous-type doit être utilisé pour coder des réactions inadaptées (p. ex., des plaintes somatiques, un retrait social ou une inhibition au travail ou à l'école) à des facteurs de stress psychosociaux qui ne peuvent pas être classées parmi les soustypes spécifiques de Trouble de l'adaptation. La durée des symptômes d'un Trouble de l'adaptation peut être indiquée en choisissant l'une des spécifications suivantes : Aigu.

Ce critère de spécification peut être utilisé pour indiquer que les symptômes durent moins de 6 mois. Chronique. Cette spécification peut être utilisée pour indiquer que les symptômes persistent 6 mois ou plus. Par définition, les symptômes ne peuvent pas persister plus de 6 mois, une fois que le facteur de stress ou ses conséquences ont disparu. Cette spécification s'applique clone lorsque la durée de la perturbation dépasse 6 mois, en réaction à un facteur de stress lui-même prolongé ou bien dont les conséquences sont durables.

1. lâ CIM-10 distingue la réaction dépressive brève F43.20 et la réaction dépressive prolongée F43.21 (N4I.T.).

Troubles de l'adaptation

785

Procédures d'enregistrement Les symptômes prédominants du tableau clinique doivent être indiqués en choisissant le code et la dénomination diagnostiques dans la liste ci-dessus, suivies éventuellement de la mention aigu ou chronique (p. ex., F43.20 l309.01 Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, aigu). Dans une évaluation multiaxiale, il est possible (l'indiquer la nature du facteur de stress sur l'Axe IV (p. ex., Divorce).

Caractéristiques et troubles associés La souffrance subjective ou l'altération du fonctionnement liée aux Troubles de l'adaptation se traduit souvent par une diminution du rendement au travail ou à l'école et par des modifications momentanées clans les relations sociales. Les Troubles de l'adaptation comportent une augmentation du risque de tentatives de suicide et de suicide, d'utilisation excessive de substance et de plaintes somatiques. Le Trouble de l'adaptation a été décrit chez des sujets ayant des troubles mentaux préexistants dans certains échantillons particuliers comme les enfants, les adolescents et chez les patients en médecine ou en chirurgie générale. L'existence d'un Trouble de l'adaptation peut compliquer l'évolution d'une affection médicale générale (p. ex., par une mauvaise observance des prescriptions médicales ou bien une prolongation de la durée d'hospitalisation).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Pour juger cliniquement qu'une réaction à un facteur de stress est inadaptée ou que la souffrance qui en résulte est plus marquée que celle qui était attendue, il faut tenir compte du contexte culturel propre au sujet. Autant la nature, la signification et la façon de ressentir les facteurs de stress que la manière d'évaluer une réaction à ces facteurs de stress peuvent varier selon les cultures. Les Troubles de l'adaptation peuvent survenir à tout âge et touchent autant les hommes que les femmes. Dans les échantillons cliniques de sujets adultes, le diagnostic est porté deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. A contrario, dans les échantillons cliniques d'enfants et d'adolescents, le diagnostic est également réparti chez les garçons et les filles.

Prévalence Les troubles de l'adaptation sont apparemment fréquents, bien que les données épidémiologiques varient dans de grandes proportions selon la population étudiée et la méthode d'évaluation utilisée. 12 prévalence du Trouble de l'adaptation a été évaluée entre 2 et 8 % dans les échantillons d'enfants et d'adolescents de la population générale et chez les sujets âgés. La fréquence du diagnostic de Trouble de l'adaptation va jusqu'à 12 % chez les parents hospitalisés dans un hôpital général qui sont adressés en consultation de santé mentale, jusqu'à 10-30 % des patients qui consultent en ambulatoire dans un service de santé mentale et jusqu'à 50 % dans les populations particulières ayant eu un stresseur spécifique (p. ex., après une chirurgie cardiaque. Les individus défavorisés dans leurs conditions d'existence sont confrontés à de nombreux facteurs de stress et pourraient présenter un risque plus élevé de Troubles (le l'adaptation.

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Troubles de l'adaptation

Évolution Par définition, la perturbation dans le Trouble de l'adaptation commence au cours des 3 mois suivant la survenue d'un facteur de stress et ne dure pas plus de 6 mois une fois que le facteur de stress ou ses conséquences Ont disparu. Lorsque le facteur de stress est un événement brutal (p. ex., être renvoyé de son travail), le début de la perturbation survient habituellement de façon immédiate (ou dans un délai de quelques jours) et sa durée est relativement courte (p. ex., ne dépassant pas quelques mois). Lorsque le facteur de stress ou ses conséquences persistent, le Trouble de l'adaptation peut également persister. La persistance d'un Trouble de l'adaptation ou son évolution vers d'autres troubles mentaux plus sévères (p. ex., un Trouble dépressif majeur) survient plus volontiers chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Quoiqu'il en soit, une partie, voire la totalité de cet accroissement du risque peut être due à des comorbidités (p. ex., un Trouble Ilyperactivité avec Déficit de l'attention) ou au fait que le Trouble de l'adaptation représente en réalité une manifestation prodromique subclinique d'un trouble mental plus sévère.

Diagnostic différentiel Le Trouble de l'adaptation est une catégorie résiduelle utilisée pour décrire des états cliniques qui sont une réaction à un facteur de stress identifiable et qui ne répondent pas aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe 1. Par exemple, si un individu présente des symptômes qui répondent aux critères d'un Épisode dépressif majeur en réaction à un facteur de stress, le diagnostic de Trouble de l'adaptation n'est pas applicable. Il n'est possible de porter un diagnostic de Trouble de l'adaptation en plus d'un autre trouble de l'Axe I que si cet autre trouble n'explique pas les symptômes particuliers qui surviennent en réaction au facteur de stress. Ainsi, un sujet peut présenter un Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive après avoir perdu son emploi et en même temps un tableau clinique qui répond aux critères du Trouble obsessionnelcompulsif. Comme il est fréquent que les Troubles de la personnalité soient exacerbés par le stress, on ne porte habituellement pas un diagnostic additionnel de Trouble de l'adaptation. Cependant, si des symptômes qui n'appartiennent pas à un Trouble de la personnalité apparaissent en réaction à un facteur de stress (p. ex., l'apparition d'une humeur dépressive en réaction à la perte d'emploi chez une personne ayant une Personnalité paranoïaque), le diagnostic additionnel de Trouble de l'adaptation peut être justifié. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation requiert la présence d'un facteur de stress identifiable, à la différence de tableaux cliniques atypiques ou bien sous le seuil diagnostique qui seraient diagnostiqués comme trouble non spécifié (p. ex., Trouble anxieux non spécifié). Si les symptômes d'un Trouble de l'adaptation persistent plus de 6 mois après que le facteur de stress ou ses conséquences ont disparu, il faut modifier le diagnostic, en portant en général un diagnostic de trouble non spécifié dans la catégorie appropriée. Le Trouble de l'adaptation, l'État de stress post-traumatique, et l'État de stress aigu requièrent tous un facteur de stress psychosocial. L'état de stress post-traumatique et l'État de stress aigu sont caractérisés par un facteur de stress extrême et par une constellation spécifique de symptômes. A l'opposé, un Trouble de l'adaptation peut être

Troubles de l'adaptation

787

déclenché par un facteur de stress de n'importe quelle gravité et peut comporter une grande variété de symptômes. Dans les Facteurs psychologiques influençant une affection médicale, des symptômes psychopathologiques, des comportements spécifiques ou bien d'autres facteurs aggravent une affection médicale générale, en compliquent le traitement ou, dans d'autres cas, augmentent le risque de survenue d'une affection médicale générale. Dans le Trouble de l'adaptation, la relation est inverse (c.-à-d. que les symptômes psychopathologiques surviennent en réaction au facteur de stress constitué par l'affection médicale générale elle-même ou par le diagnostic qui en a été fait). Les deux diagnostics ne sont pas incompatibles. On porte le diagnostic de Deuil plutôt que celui de Trouble de l'adaptation lorsque le tableau clinique observé est une réaction prévisible à la mort d'un être cher. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation peut néanmoins être justifié si la réaction est plus marquée ou plus prolongée qu'attendu. Le trouble de l'adaptation doit également être distingué d'autres réactions non pathologiques au stress, lesquelles n'entraînent ni une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu, ni une altération significative du fonctionnement social ou professionnel. On ne doit pas porter un diagnostic de Trouble de l'adaptation lorsque les symptômes sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (comme l'altération fonctionnelle transitoire habituelle lors d'une chimiothérapie).

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 À la différence du DSM-IV (qui requiert que les symptômes apparaissent au cours des trois mois suivant la survenue du facteur de stress), les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 précisent que les symptômes doivent survenir au cours du mois suivant l'exposition au facteur de stress. En outre, la CIM-10 exclut les facteurs de stress ayant un caractère « inhabituel ou catastrophique ». Le DSM-IV en revanche autorise des facteurs de stress extrêmes pour autant que le tableau clinique ne réponde pas aux critères de l'État de stress post-traumatique ou du Stress aigu. Enfin, dans la section consacrée aux Troubles de l'adaptation, la CIM-10 distingue une réaction dépressive brève (moins d'un mois) et une réaction dépressive prolongée (qui peut durer plus de 6 mois mais ne persiste pas au-delà de deux ans).



Critères diagnostiques des Troubles de l'adaptation A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celuici (ceux-ci). B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent : (suite)

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Troubles de l'adaptation

❑ Critères diagnostiques des Troubles de l'adaptation (suite) (1) soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en réaction à ce facteur de stress (2) soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I et n'est pas simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II. D. Les symptômes ne sont pas l'expression d'un Deuil. E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois. Spécifier si : Aigu : si la perturbation persiste moins de 6 mois Chronique : si la perturbation persiste 6 mois ou plus

La codification des Troubles de l'adaptation est fondée sur le sous-type, qui est déterminé par les symptômes prédominants. Le(s) facteur(s) de stress spécifique(s) peut(vent) être côté(s) sur l'Axe IV. F43.20 [309.0] avec humeur dépressive F43.28 [309.24] avec anxiété F43.22 [309.28] avec à la fois anxiété et humeur dépressive F43.24 [309.3] avec perturbation des conduites F43.25 [309.4] avec perturbation à la fois des émotions et des conduites F43.29 [309.9] non spécifié

Troubles de la personnalité

C

ette section débute par une définition générale des troubles de la personnalité qui s'applique à chacun des dix troubles spécifiques décrits. Un trouble de la per-

sonnalité est un mode durable des conduites et de l'expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu clans la culture de l'individu, qui est envahissant et rigide, qui apparaît à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement. Les troubles de la personnalité inclus dans cette section sont indiqués dans la liste cidessous.

La Personnalité paranoïaque est caractérisée par une méfiance soupçonneuse envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes.

La Personnalité schizoïde est caractérisée par un détachement des relations sociales et une restriction de la variété des expressions émotionnelles.

La Personnalité schizotypique est caractérisée par une gêne aiguë dans les relations proches, par des distorsions cognitives et

perceptuelles et des conduites

excentriques.

La Personnalité antisociale est caractérisée par un mépris et une transgression des droits d'autrui.

La Personnalité borderline est caractérisée par une impulsivité marquée et une instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects.

La Personnalité histrionique est caractérisée par des réponses émotionnelles excessives et une quête d'attention.

La Personnalité narcissique est caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'être admiré et un manque d'empathie.

La Personnalité évitante est caractérisée par une inhibition sociale, par des senti ments de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement négatif d'autrui.

La Personnalité dépendante est caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d'être pris en charge.

La Personnalité obsessionnelle-compulsive est caractérisée par une préoccupation par l'ordre, la perfection et le contrôle.

Le Trouble de la personnalité non spécifié est une catégorie prévue pour deux situations : 11 ) le type nie personnalité du sujet satisfait aux critères généraux d'un trouble de la personnalité et des traits de plusieurs troubles différents de la personnalité sont présents mais les critères d'aucun trouble en particulier ne sont remplis ; ou bien 2) l'individu a un type de personnalité qui satisfait aux critères généraux des troubles île la personnalité mais le trouble particulier de la personnalité qu'il est censé présenter n'est pas inclus dans cette classification (p. ex., une personnalité passive-agressive). 1,es troubles de la personnalité sont regroupés en trois groupes fondés sur des similarités descriptives. l,e groupe A inclut les personnalités paranoïaques, schizoïdes et

790 Troubles de la personnalité

schizotypiques. Les individus qui Ont ces personnalités paraissent souvent bizarres ou excentriques. Le groupe B inclut les personnalités antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques. Ces sujets apparaissent souvent sous un jour théâtral, émotifs et capricieux. Le groupe C inclut les personnalités évitantes, dépendantes et obsessionnellescompulsives. Les individus ayant ces troubles semblent souvent anxieux et craintifs. Il faut noter que ces regroupements, s'ils peuvent être utiles à des fins de recherches ou d'enseignement, ont des limitations sérieuses et n'ont pas été encore validés de manière réplicable. De plus, il arrive souvent que des sujets souffrent de plusieurs troubles de la personnalité appartenant à différents groupes.

Caractéristiques diagnostiques Les traits de personnalité désignent des modalités durables d'entrer en relation avec, de percevoir et de penser son environnement et soi-même, qui se manifestent dans un large éventail de situations sociales et professionnelles. Les traits de personnalité ne constituent des troubles que lorsqu'ils sont rigides et inadaptés et qu'ils causent une souffrance subjective ou une altération significative du fonctionnement. La caractéristique essentielle d'un trouble de la personnalité est d'être une modalité durable de l'expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu et qui se manifeste dans au moins deux des domaines suivants : la cognition, l'affectivité, le fonctionnement interpersonnel ou le contrôle des impulsions (Critère A). Ces modalités durables sont rigides et envahissent une large gamme de situations personnelles et sociales (Critère B) ; elles causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère C). Ce mode est stable et durable, et a débuté au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (Critère D). Ce tableau n'est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d'un autre trouble mental (Critère E) et n'est pas dù aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., d'une drogue donnant lieu à abus, d'un médicament ou substance toxique) ou d'une affection médicale générale (p. ex., d'un traumatisme crânien) (Critère F). Des critères diagnostiques spécifiques sont fournis pour chacun des troubles inclus dans cette section. Les différents items parmi les critères de chaque personnalité sont énumérés par ordre d'importance diagnostique décroissante (quand cela a pu être établi par des travaux pertinents). Le diagnostic de trouble de la personnalité nécessite une évaluation des modalités durables de fonctionnement de la personne. Les caractéristiques d'une personnalité spécifique doivent être apparents dès le début de l'âge adulte. Les traits de la personnalité qui définissent ces troubles doivent être distingués des éléments qui apparaissent en réponse à des situations de stress spécifiques et des états mentaux transitoires (p. ex., des troubles anxieux ou thymiques, une intoxication par une substance). Le clinicien doit évaluer la stabilité des traits de personnalité dans le temps et dans différentes situations. Bien qu'un entretien unique puisse parfois suffire pour établir un diagnostic, il est souvent nécessaire de rencontrer la personne à plusieurs reprises après des intervalles assez longs. L'évaluation peut être compliquée par le fait que les éléments qui définissent un trouble de la personnalité ne sont pas forcément considérés comme des problèmes par le sujet (les traits sont en effet souvent svntones avec le moi). Des informations supplémentaires de la part de tierces personnes peuvent être utiles pour résoudre ces difficultés.

Troubles de la personnalité

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Procédures d'enregistrement Les troubles de la personnalité sont notés sur l'Axe II. Lorsque le type de comportement d'un individu répond aux critères de plusieurs troubles de la personnalité — ce qui est souvent le cas — le clinicien doit noter par ordre d'importance tous les diagnostics pertinents de Trouble de la personnalité. Quand le diagnostic principal ou le motif de la consultation n'est pas un trouble de l'Axe 1, il est conseillé d'indiquer quel trouble de la personnalité est en cause en notant « diagnostic principal » cru « motif de la consultation » entre parenthèses. Dans la plupart des cas, le diagnostic principal ou le motif de consultation est aussi le principal objet de l'attention et du traitement. Le diagnostic de Trouble de la personnalité non spécifié est adapté pour les tableaux « mixtes » où les traits de plusieurs Troubles de la personnalité sont présents et causent une gêne cliniquement significative sans que les critères d'un Trouble de la personnalité particulier soient remplis. Des traits spécifiques de la personnalité qui sont inadaptés mais pas assez intenses pour atteindre le seuil imposé dans les critères des Troubles de la personnalité peuvent aussi être notés sur l'Axe II. Dans de tels cas, aucun code diagnostique spécifique ne doit être utilisé. Le clinicien pourra par exemple noter : « Axe II : /03.2 [V71.09] Absence de diagnostic sur l'Axe II, traits de personnalité histrionique ». Le recours à des mécanismes de défense particuliers peut aussi être noté sur l'Axe 11. Un clinicien pourra par exemple noter « Axe II : F60.7 [301.6] Personnalité dépendante ; utilisation fréquente du déni ». Un glossaire des mécanismes de défense spécifiques et l'Échelle de fonctionnement défensif sont inclus dans l'Annexe B (p. 934 et 930). Quand un individu présente un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une schizophrénie), qui a été précédé par un Trouble de la personnalité préexistant (p. ex., schizotypique, schizoïde ou paranoïaque), le Trouble de la personnalité devra être noté sur l'Axe II, suivi de la mention « prémorbide » entre parenthèses. Par exemple : Axe I : F20.08 [295.30] Schizophrénie, Type paranoïde ; Axe II : F60.1 [301.20] Personnalité schizoïde (prémorbide).

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Un jugement sur le fonctionnement de la personnalité d'un individu doit tenir compte de l'origine ethnique, culturelle et sociale de celui-ci. Les troubles de la personnalité ne doivent pas être confondus avec des problèmes liés à l'acculturation d'un immigré ou avec l'expression d'habitudes, de coutumes ou de valeurs politiques et religieuses ancrées dans la culture d'origine du sujet. Lors de l'évaluation d'une personne originaire d'une autre culture, le clinicien doit obligatoirement obtenir des renseignements complémentaires auprès de ceux qui connaissent bien l'environnement culturel du sujet. Les différentes catégories de Troubles de la personnalité peuvent s'appliquer aux enfants et aux adolescents dans les cas relativement rares où les traits de personnalité inadaptés du sujet semblent envahissants, durables et dépassent le cadre (l'un stade particulier du développement ou d'un épisode d'un trouble de l'Axe I. Il faut savoir que les traits d'un Trouble de la personnalité apparaissant dans l'enfance se modifieront habituellement avec le passage à l'âge adulte. On ne peut diagnostiquer un Trouble de la personnalité chez une personne de moins de 18 ans que si les caractéristiques ont été présentes depuis au moins un an. La seule exception concerne la Personnalité antisociale dont le diagnostic ne peut pas être porté chez des individus âgés de moins de 18 ans (voir p. 808). Bien qu'un Trouble de la personnalité apparaisse par définition au

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début de l'âge adulte ou avant, certains sujets ne feront l'objet d'une prise en charge médicale qu'assez tard au cours de leur vie. Un Trouble de la personnalité peut être exacerbé par la perte d'une personne qui avait un rôle d'étayage important (p. ex., un conjoint) ou par la perte (l'une situation sociale stabilisante (p. ex., un emploi). L'apparition d'une modification de la personnalité au milieu de l'âge adulte ou plus tard doit faire entreprendre un bilan rigoureux pour rechercher une Modification de la personnalité due à une affection médicale générale ou à un Trouble lié à l'utilisation d'une substance, non diagnostiqué. Certains Troubles de la personnalité (p. ex., la Personnalité antisociale) sont diagnostiqués plus souvent chez l'homme. D'autres (p. ex., les Personnalités borderline, histrioniques et dépendantes) sont diagnostiquées plus souvent chez la femme. Bien que ces prévalences différentes reflètent probablement une différence réelle entre les sexes quant à la présence de tels modes de personnalité, le clinicien devra prendre garde de ne pas se laisser influencer dans son jugement diagnostique par des clichés ou des stéréotypes sociaux concernant les rôles et les comportements attendus de chaque sexe.

Évolution Les caractéristiques d'un Trouble de la personnalité peuvent habituellement être reconnues pendant l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Par définition, un Trouble de la personnalité est une modalité durable de penser, de ressentir et de se comporter qui est relativement stable dans le temps. Certains types de Trouble de la personnalité (notamment les Personnalités antisociales et borderline) ont tendance à s'estomper ou à s'améliorer avec l'âge, ce qui semble moins vrai pour d'autres (p. ex., les Personnalités obsessionnelles-compulsives et schizotypiques).

Diagnostic différentiel De nombreux critères spécifiques des Troubles de la personnalité (p. ex., la méfiance soupçonneuse, la dépendance ou l'insensibilité) décrivent des éléments qui sont aussi caractéristiques d'épisodes de troubles mentaux de l'Axe I. On ne peut porter un diagnostic cle Trouble de la personnalité que lorsque les caractéristiques qui le définissent sont apparues avant le début de l'âge adulte, sont typiques du fonctionnement au long cours de la personne et surviennent aussi en dehors d'un épisode d'un trouble de l'Axe I. Il peut être très difficile (et pas forcément utile) de distinguer les Troubles de la personnalité des troubles de l'Axe I qui ont un début précoce et une évolution chronique et relativement stable (p. ex., le Trouble dysthymique). Certains Troubles de la personnalité peuvent appartenir au même « spectre » qu'un trouble de l'Axe I (p. ex., la Personnalité schizotypique et la schizophrénie, la Personnalité évitante et la Phobie sociale), cette relation étant fondée sur des similarités cliniques, biologiques ou génétiques. Pour les trois Troubles de la personnalité qui sont peut-être liés aux Troubles psychotiques (les Personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques), il existe un critère d'exclusion qui précise que le type de comportement en question ne doit pas être observé seulement pendant l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l' humeur avec des caractéristiques psychotiques ou d'un autre Trouble psychotique. Lorsqu'un individu souffre d'un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrénie) qui était précédé par un Trouble de la personnalité préexistant, ce

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Trouble de la personnalité doit aussi être enregistré sur l'Axe II suivi de la mention « prémorbide » entre parenthèses. Le clinicien doit être prudent quand il fait un diagnostic de Trouble de la personnalité pendant un épisode de Trouble de l'humeur ou de Trouble anxieux. Ces Troubles peuvent en effet s'accompagner de caractéristiques symptomatiques temporaires évoquant des traits de personnalité, ce qui peut rendre difficile l'évaluation rétrospective du mode de fonctionnement durable de la personne. Si des modifications de la personnalité apparaissent et persistent après l'exposition du sujet à un stress extrême, un diagnostic d'État de Stress post-traumatique (voir p. 533) doit être considéré. Chez une personne présentant un Trouble lié à l'utilisation d'une substance, il est important de ne pas fonder un diagnostic de Trouble de la personnalité seulement sur des comportements résultant d'une intoxication ou d'un sevrage à une substance, ou sur des comportements en rapport avec une dépendance à une substance (p. ex., des comportements antisociaux). Lorsque des modifications durables de la personnalité résultent directement de l'effet d'une affection médicale générale (p. ex., une tumeur cérébrale), on doit considérer le diagnostic de Modification de la personnalité due à une affection médicale générale (p. 215). Les Troubles de la personnalité doivent être distingués des traits de personnalité qui n'atteignent pas le seuil d'un Trouble de la personnalité. Les traits de personnalité ne justifient un diagnostic de Trouble de la personnalité que s'ils sont rigides, mal adaptés, persistants et source d'une altération significative du fonctionnement ou d'une souffrance subjective.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères généraux d'un Trouble de la personnalité selon le DSM-IV sont pour l'essentiel similaires.



Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité A. Modalité durable de l'expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants : (1) la cognition (c'est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d'autrui et des événements) (2) l'affectivité (c'est-à-dire la diversité, l'intensité, la labilité et l'adéquation de la réponse émotionnelle) (3) le fonctionnement interpersonnel (4) le contrôle des impulsions

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Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité (suite) B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. F. Ce tableau n'est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d'un autre trouble mental. F. Ce mode durable n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou d'une affection médicale générale (par exemple un traumatisme crânien).

Modèles dimensionnels des troubles de la personnalité L'approche diagnostique suivie dans ce manuel correspond à une classification (les Troubles de la personnalité en catégories censées représenter des syndromes cliniques qualitativement distincts. Une alternative à cette approche catégorielle est représentée par la perspective dimensionnelle selon laquelle les Troubles de la personnalité sont des formes inadaptées de traits de personnalité reliés entre eux et à l'état normal sur un continuum sans transition nette. De nombreuses tentatives ont été faites pour identifier les dimensions fondamentales qui seraient à la hase du fonctionnement normal et pathologique de la personnalité. Un premier modèle comporte les cinq dimensions suivantes : névrosisme, introversion vs extraversion, fermeture vs ouverture à l'expérience, attitude antagoniste vs agréahilité, dimension consciencieuse. Une autre approche consiste à décrire des domaines plus spécifiques de dysfonctionnement de la personnalité et aboutit à 15 voire 40 dimensions (p. ex., réactivité émotionnelle, appréhension sociale, distorsion cognitive, impulsivité, absence de sincérité, égocentrisme). D'autres modèles dimensionnels ont été proposés, ceux de l'affectivité positive, l'affectivité négative, la contrainte, ou celui de la recherche de nouveauté, de la dépendance à la récompense, de l'évitement du danger, de la persistance, de la détermination, de la coopération et de la transcendance, celui de la puissance (domination vs soumission) et de l'affiliation (amour vs haine), la recherche du plaisir vs l'évitement de la douleur, l'accommodation passive vs la modification active et le besoin excessif de reconnaissance vs la capacité de se mettre au service d'autrui. Les clusters des troubles de la personnalité du DSM-IV (c'est-à-dire bizarre — excentrique, théâtral — émotif et anxieux — craintif) peuvent aussi être considérés comme des dimensions

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représentant des spectres de dysfonctionnement de la personnalité, en continuité avec les troubles mentaux de l'Axe I. Les différents modèles dimensionnels alternatifs ont de nombreux points communs ; ils semblent couvrir des domaines importants du dysfonctionnement de la personnalité. Leur intégration, leur utilité clinique, leurs relations avec les catégories diagnostiques des troubles de la personnalité ainsi que divers aspects du dysfonctionnement de la personnalité font l'objet d'investigations actives.

Groupe A des troubles de la personnalité F60.0 [301.0] Personnalité paranoïaque Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité paranoïaque est un mode général de méfiance soupçonneuse à l'égard des outres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes. Le trouble apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers. Les sujets paranoïaques s'attendent à ce que les autres les exploitent, leur nuisent ou les trompent, même si aucune preuve ne vient étayer ces attentes (Critère Al). Avec peu ou pas d'indices, ils soupçonnent les autres de conspirer contre eux et de pouvoir les attaquer sans raison à tout moment. Ils ont souvent l'impression d'avoir été blessés gravement et irrémédiablement par une ou plusieurs personnes, même en l'absence de toute preuve objective. Ils sont préoccupés par des doutes injustifiés sur la loyauté ou l'honnêteté de leurs amis ou de leurs associés et passent les faits et gestes de ceuxci à la loupe en quête de preuves de mauvaises intentions (Critère A2). Tout ce qui est perçu comme un manquement à la confiance ou à la loyauté vient renforcer leurs soupçons latents. Ils sont surpris si un ami ou un associé se montre réellement loyal au point de ne pas arriver à 'y croire. S'ils sont en difficulté, ils s'attendent à ce que leurs amis ou leurs associés les attaquent ou les abandonnent. Les sujets paranoïaques ont du mal à se confier à autrui ou à nouer des relations proches par crainte de voir l'information partagée voire utilisée contre eux (Critère A3). Ils refusent 'parfois de répondre à des questions personnelles, prétextant que « ça ne regarde personne ». Ils discernent des sens cachés, menaçants ou humiliants dans des commentaires ou des événements anodins (Critère Azi). Par exemple, une personne paranoïaque peut penser que l'erreur d'un caissier est une tentative délibérée de le voler et que le commentaire humoristique d'un collègue est une critique grave de sa personne. Les compliments sont souvent mal interprétés (p. ex., un compliment sur un nouvel achat est interprété comme une critique de son égoïsme ; un compliment sur une réalisation est interprété comme une incitation à travailler encore plus). Ces sujets peuvent penser qu'une offre d'assistance est une manière de leur dire qu'ils ne sont pas capables de se débrouiller seuls. Les sujets paranoïaques gardent rancune et ne pardonnent pas facilement ce qu'ils ont perçu comme une insulte, une attaque ou du mépris (Critère A5). Des manques d'égard mineurs provoquent des réactions hostiles majeures et les sentiments d'hostilité persistent pendant longtemps. Comme ils sont toujours à l'affût des intentions

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malveillantes des autres, ils Ont souvent le sentiment que l'on attente à leur caractère ou leur réputation ou qu'ils ont été insultés d'une maniere ou d'une autre. Ils sont prompts à la contre-attaque et réagissent avec colère à ce qu'ils ont perçu comme des agressions. Les sujets présentant ce trouble peuvent faire preuve d'une jalousie pathologique et soupçonner, en l'absence de toute preuve, leur époux ou partenaire de les tromper (Critère A7). Ils étayent parfois leurs soupçons avec des éléments indirects ou anodins qui deviennent des « preuves ». Ils veulent garder un contrôle total des relations intimes pour ne pas être trompés et cuisinent souvent leur partenaire sur leur emploi du temps, faits et gestes, intentions ou fidélité. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalité paranoïaque si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, ou d'un autre Trouble psychotique, ou s'il est dû aux effets physiologiques directs d'un trouble neurologique (p. ex., épilepsie temporale) ou d'une affection médicale générale (Critère B).

Caractéristiques et troubles associés Les individus présentant une personnalité paranoïaque sont habituellement difficiles à supporter et ont souvent des difficultés dans leurs relations proches. Leur coté soupçonneux et hostile peut s'exprimer sous la forme d'une quérulence déclarée, par des plaintes répétées ou par une réserve sourde et hostile. Comme ils sont à l'affût de menaces potentielles, ils peuvent se comporter de manière méfiante, dissimulée ou sournoise et paraître « froids » et sans émotions. Bien qu'ils puissent sembler objectifs, rationnels et rigoureux, ils font en fait souvent preuve d'une labilité affective marquée par la prédominance d'expressions hostiles, entêtées et sarcastiques. Leur nature combative et méfiante peut induire des réactions hostiles chez les autres, ce qui confirme d'autant plus leurs doutes initiaux. Comme les individus paranoïaques manquent de confiance envers autrui, ils ont un besoin exagéré d'être autonomes et ont un sens aigu de leur indépendance. Ils ont aussi un grand besoin de contrôler leur entourage. Ils sont souvent rigides, critiques vis-à-vis des autres et incapables de collaborer, tout en ayant de grandes difficultés à accepter eux-mêmes la critique. Ils peuvent reprocher aux autres leurs propres déficiences. En raison de leur rapidité à contre-attaquer face à ce qu'ils perçoivent comme des menaces, ils sont souvent procéduriers et se trouvent impliqués dans des litiges. Ils cherchent à confirmer les préjugés négatifs qu'ils ont sur autrui ou sur différentes affaires et ils attribuent aux autres des intentions malveillantes qui sont les projections de leurs propres craintes. Ils peuvent poursuivre, de manière à peine dissimulée, des fantasmes grandioses et irréalistes, accordant beaucoup de poids aux domaines ayant trait au pouvoir ou à la hiérarchie. Leur image des autres, notamment de ceux qui appartiennent à des groupes de population différents, répond souvent à des stéréotypes négatifs. Ils sont attirés par des visions simples et manichéennes du monde et ne sont pas à l'aise dans les situations ambiguës. Ils paraissent souvent « fanatiques » et forment souvent cies groupes fermés ou des « sectes » avec des personnes qui partagent leur système de croyance paranoïaque. Les sujets ayant une personnalité paranoïaque peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs (pendant quelques minutes à quelques heures), notamment en réponse à des facteurs de stress. Dans certains cas, la personnalité paranoïaque peut sembler être l'antécédent prémorbide d'un Trouble délirant ou d'une Schizophrénie. Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois présenter un Trouble dépressif majeur ou

F60.0 [301.0] Personnalité paranoïaque

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un risque accru d'Agoraphobie et de Trouble obsessionnel-compulsif. On observe souvent un Abus ou une Dépendance concernant l'alcool ou d'autres substances. Les Troubles de la personnalité qui sont le plus souvent associés à la personnalité paranoïaque semblent être les Personnalités schizotypiques, schizoïdes, narcissiques, évitantes et borderline.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Certains comportements qui sont influencés par le contexte socioculturel ou par les circonstances particulières de l'existence peuvent être qualifiés, à tort, de paranoïaques et peuvent même être aggravés par la situation d'examen. Les membres de groupes minoritaires, les immigrants, les réfugiés politiques ou économiques, les sujets venant de groupes ethniques différents peuvent adopter un comportement réservé ou défensif face à une situation non familière (barrière linguistique ou ignorance des règles et des lois) ou face à ce qui est perçu comme un rejet ou une indifférence de la part du groupe majoritaire. Ces comportements peuvent à leur tour provoquer de la colère ou de la frustration chez ceux qui entrent en contact avec ces personnes et cela aboutit à un cercle vicieux de méfiance réciproque qui ne doit pas être mis sur le compte d'une Personnalité paranoïaque. Certains groupes ethniques ont d'autre part des comportements liés à leur culture qui peuvent être interprétés à tort comme paranoïaques. La Personnalité paranoïaque peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par une attitude solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxiété sociale, de mauvais résultats scolaires, une hypersensibilité, des pensées ou un langage particuliers et des fantasmes idiosyncrasiques. Ces enfants peuvent sembler « bizarres » ou « excentriques » et faire l'objet de moqueries de la part d'autrui. Dans les échantillons cliniques, le diagnostic semble plus fréquent chez l'homme.

Prévalence La prévalence de la Personnalité paranoïaque serait de 0,5 à 2,5 % dans la population générale, de 10 à 30 % parmi les patients psychiatriques hospitalisés et de 2 à 10 % parmi les patients psychiatriques vus en consultation.

Aspects familiaux Certains indices sont en faveur d'un risque accru de Personnalité paranoïaque chez les parents des sujets schizophrènes et d'une relation familiale plus spécifique avec le Trouble délirant à type de persécution.

Diagnostic différentiel La Personnalité paranoïaque peut être distinguée du Trouble délirant à type de persécution, de la Schizophrénie de type paranoïde et du Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalité paranoïaque que si le Trouble de la personnalité a été présent avant le début des symptômes psychotiques et a persisté après leur rémission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrénie) a été précédé par une Personnalité

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paranoïaque, le Trouble de la personnalité doit être noté sur l'Axe II, suivi de la mention prémorbide » entre parenthèses. La Personnalité paranoïaque doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). Enfin, elle doit aussi être distinguée des traits paranoïaques associés au développement d'une infirmité physique (p. ex., un déficit de l'ouïe). D'autres Troubles de la personnalité ont certaines caractéristiques en commun avec la Personnalité paranoïaque et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité paranoïaque, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. La Personnalité paranoïaque et schizotypique ont en commun la méfiance soupçonneuse, la mise à distance dans les relations interpersonnelles et l'idéation persécutoire, mais la Personnalité schizotypique comporte par ailleurs des symptômes tels que la pensée magique, des perceptions inhabituelles et une pensée et un langage bizarres. Les personnes dont le comportement répond aux critères de la Personnalité schizoïde paraissent souvent étranges, excentriques, froids et distants mais elles ne présentent habituellement pas une idéation persécutoire majeure. La tendance des individus paranoïaques à réagir avec colère à des stimulus mineurs existe aussi chez les Personnalités borderline et histrioniques. Toutefois ces deux troubles ne sont pas forcément associés à une méfiance envahissante. Les personnes qui ont une Personnalité évitante peuvent aussi être réticentes à se confier à autrui mais c'est plus par crainte d'être dans l'embarras ou de ne pas être à la hauteur que par un souci des éventuelles intentions mauvaises des autres. Un comportement antisocial peut exister chez certains individus paranoïaques. Toutefois, il n'est pas sous-tendu par le désir de gagner quelque chose ou d'exploiter autrui, comme c'est le cas dans la Personnalité antisociale, mais répond plutôt au désir de se venger. Les personnes qui ont une Personnalité narcissique peuvent parfois se montrer suspicieuses, repliées sur elles-mêmes ou coupées des autres mais cela résulte surtout d'une crainte que leurs i mperfections ou leurs défauts soient révélés. Les traits paranoïaques peuvent être adaptatifs, notamment clans des environnements menaçants. Un diagnostic de Personnalité paranoïaque ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu'ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité paranoïaque sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état.

F60.1 [301.20] Personnalité schizoïde

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I/ Critères diagnostiques de F60.0 [301.001 La personnalité paranoïaque A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet s'attend sans raison suffisante à ce que les autres l'exploitent, lui nuisent ou le trompent (2) est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés (3) est réticent à se confier à autrui en raison d'une crainte injustifiée que l'information soit utilisée de manière perfide contre lui (4) discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins (5) garde rancune, c'est-à-dire ne pardonne pas d'être blessé, insulté ou dédaigné (6) perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n'est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère (7) met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel. B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ou d'un autre Trouble psychotique et n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale. N. - B. : Si les critères sont remplis avant l'apparition (l'une Schizophrénie, indiquer prémorbicle>>, par exemple : «Personnalité paranoïaque (premorbide)».

F60.1 1301.201 Personnalité schizoïde Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité schizoïde est un mode général (le détachement des relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui. Le trouble apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers. Apparemment, les individus schizoïdes n'ont pas de désir (l'intimité ; ils semblent indifférents aux possibilités de développer des relations proches et ne tirent pas beaucoup de plaisir de la participation à un groupe social ou familial (Critère Al). Ils préfèrent passer leur temps seul plutôt qu'avec autrui. Tels des ermites, ils semblent souvent isolés socialement et choisissent presque toujours des passe-temps ou des acti-

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vites solitaires qui ne comportent pas d'interactions avec autrui (Critère A2). Ils préfèrent des tâches mécaniques ou abstraites comme les jeux mathématiques ou informatiques. Ils recherchent très peu les relations sexuelles avec d'autres personnes (Critère A3) et n'éprouvent du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune (Critère A4). Ce qui est ressenti avec le corps, les sens, ou dans les relations interpersonnelles (p. ex., se promener sur une plage au soleil couchant ou faire l'amour) ne procure souvent qu'un plaisir limité. Ces personnes n'ont pas de confidents ou d'amis proches, sauf parfois un parent du premier degré (Critère A5). Les individus schizoïdes semblent souvent indifférents à l'approbation ou à la critique d'autrui et ne paraissent pas concernés par ce que les autres peuvent penser d'eux (Critère A6). Il peuvent ignorer les subtilités normales qui régissent les interactions sociales et, souvent, ils ne réagissent pas de manière adaptée aux signaux sociaux, ce qui les fait paraître gauches, superficiels ou égocentriques. Ils ont souvent une façade i mpavide, dénuée de réactivité émotionnelle, et ne répondent que rarement aux gestes ou aux mimiques comme les sourires ou les saluts (Critère A7). Ils disent ne ressentir que rarement des émotions fortes, telles que la colère ou la joie. Ils font souvent preuve d'une restriction des affects et semblent froids et distants. Toutefois, dans les rares moments où ces personnes peuvent se sentir temporairement assez à l'aise pour se dévoiler, elles peuvent admettre un mal-être, notamment dans les interactions sociales. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalité schizoïde si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'évolution d'une Schizophrénie, (l'un Trouble (le l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du développement, ou s'il est dû aux effets physiologiques directs d'une affection neurologique (p. ex., épilepsie temporale) ou d'une affection médicale générale (Critère B).

Caractéristiques et troubles associés Les individus présentant une Personnalité schizoïde peuvent avoir de grandes difficultés à exprimer de la colère, même en réponse à des provocations directes, ce qui contribue à donner l'impression qu'ils n'ont pas d'émotions. Leur existence peut parfois sembler dénuée de but et donner l'impression qu'ils sont à la dérive. Ces individus réagissent souvent de manière passive aux circonstances défavorables et ont du mal à répondre de manière adaptée aux événements importants de la vie. En raison de leur manque d'aisance sociale et de leur faible intérêt pour les relations sexuelles, ils ont peu d'amis, sortent peu avec des partenaires de l'autre sexe et restent souvent célibataires. Le fonctionnement professionnel peut être affecté, notamment quand il implique des contacts interpersonnels, alors que ces individus peuvent bien se débrouiller quand ils travaillent dans des conditions d'isolement social. Les sujets ayant une personnalité schizoïde peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs (pendant quelques minutes à quelques heures), notamment en réponse à des facteurs de stress. Dans certains cas, la Personnalité schizoïde peut sembler être l'antécédent prémorbide d'un Trouble délirant ou d'une Schizophrénie. Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois présenter un Trouble dépressif majeur. Les Troubles de la personnalité qui sont le plus souvent associés à la Personnalité schizoïde sont les Personnalités schizotypiques, paranoïaques et évitantes.

F60.1 [301.20] Personnalité schizoïde

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Des personnes d'origines culturelles diverses peuvent parfois présenter des comportements défensifs et des types de relation avec autrui qualifiés, à tort, de schizoïdes. Par exemple, les personnes qui ont déménagé de la campagne vers la ville peuvent réagir par un «gel émotionnel » qui peut durer plusieurs mois et qui peut se manifester par des activités solitaires, un émoussement des affects et d'autres déficits dans la communication. Les immigrants sont parfois perçus, à tort, comme hostiles, froids ou indifférents. La Personnalité schizoïde peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par une tendance à la solitude, un mauvais contact avec les pairs et de mauvaises performances scolaires qui désignent ces enfants ou adolescents comme différents des autres et qui les exposent aux moqueries. La Personnalité schizoïde est diagnostiquée plus souvent chez les hommes et peut causer une déficience plus importante chez eux.

Prévalence La Personnalité schizoïde est rare en pratique clinique.

Aspects familiaux La prévalence de la Personnalité schizoïde serait plus élevée parmi les parents des sujets présentant une Schizophrénie ou une Personnalité schizotypique.

Diagnostic différentiel La Personnalité Schizoïde peut être distinguée du Trouble délirant, de la Schizophrénie et du Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic associé de Personnalité schizoïde que si le trouble de la personnalité a été présent avant le début des symptômes psychotiques et a persisté après leur rémission. Quand un trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrénie) a été précédé par une Personnalité schizoïde, le trouble de la personnalité doit être noté sur l'Axe II suivi de la mention « prémorbide » entre parenthèses. Il peut être très difficile de distinguer les personnes qui ont une Personnalité schizoïde de celles qui ont des formes légères de Trouble autistique ou de Trouble d'Asperger. Les formes légères de Trouble autistique ou de Trouble d'Asperger se distinguent par une perturbation plus sévère des interactions sociales et par une stéréotypie des comportements et des intérêts. La Personnalité schizoïde doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité schizoïde et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer

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Troubles de la personnalité

ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité schizoïde, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Bien que l'isolement social et la restriction des affects soient des caractéristiques communes aux Personnalités schizoïdes, schizotypiques et paranoïaques, la Personnalité schizoïde peut être distinguée de la Personnalité schizotypique par l'absence de distorsions cognitives et perceptuelles et de la Personnalité paranoïaque par l'absence de méfiance et d'idéation persécutoire. L'isolement social de la Personnalité schizoïde peut être distingué de celui de la Personnalité évitante qui résulte de la crainte (l'être mal à l'aise ou gauche et d'une anticipation exagérée d'être rejeté. En revanche, on observe dans la Personnalité schizoïde un détachement qui est plus envahissant et un faible désir d'intimité sociale. On peut observer clans la Personnalité obsessionnelle-compulsive un détachement social apparent qui provient d'une dévotion au travail et d'une gêne quand le sujet est confronté à l'expression des émotions, mais il existe une capacité sous-jacente à nouer des relations intimes. Les personnes qui vivent en « ermites » peuvent présenter des traits (le personnalité qui peuvent être considérés comme schizoïdes. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalité schizoïde.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité schizoïde sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état.

• Critères diagnostiques de F60.1 [301.201 La personnalité schizoïde A. Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles clans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent clans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet ne recherche, ni n'apprécie, les relations proches y compris les relations intrafamiliales (2) choisit presque toujours des activités solitaires (3) n'a que peu ou pas (l'intérêt pour les relations sexuelles avec d'autres personnes (4) n'éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune

(suite)

F21 [301.22] Personnalité schizotypique



803

Critères diagnostiques de F60.1 [301.201 La personnalité schizoïde (suite) (5) n'a pas d'amis proches ou de confidents en dehors de ses parents du premier degré (6) semble indifférent aux éloges ou à la critique d'autrui (7) fait preuve de froideur, de détachement, ou d'émoussement de l'affectivité ,

B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du développement et n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale. N.-B. : Si les critères sont remplis avant l'apparition d'une Schizophrénie, indiquer

« prémorbide », par exemple : « Personnalité schizoïde (premorhide)». •

F21 [301.22] Personnalité schizotypique Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité schizotypique est un mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et par des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers. Les individus présentant une Personnalité schizotypique ont souvent des idées de référence (p. ex., des interprétations fausses d'incidents anodins ou d'événements extérieurs qui prennent un sens spécial, inhabituel et particulier pour la personne) (Critère Al). Ces idées doivent être distinguées des idées délirantes de référence auxquelles l'adhésion se fait avec une conviction délirante, Ces individus peuvent être superstitieux ou préoccupés par des phénomènes paranormaux qui sortent du cadre de leur sous-groupe culturel (Critère A2). Ils peuvent avoir l'impression d'être doués de pouvoirs spéciaux qui leur permettent de ressentir les événements à l'avance ou de lire les pensées des autres. Ils peuvent penser posséder des pouvoirs magiques pour contrôler les autres directement (p. ex., ils croient que leur conjoint sort le chien uniquement parce qu'ils y ont pensé une heure avant) ou indirectement par des rituels (p. ex., le fait de marcher à trois reprises devant un objet peut prévenir quelque chose de pénible). Ils peuvent présenter des altérations des perceptions (p. ex., ressentir la présence d'une autre personne ou entendre une voix qui murmure son propre nom) (Critère A3). Le langage peut être marqué par un vocabulaire ou une syntaxe inhabituels ou idiosvncrasiques. Il est souvent flou, digressif ou vague mais ne comporte pas de véritables ruptures du fil conducteur ni d'incohérence (Critère A4). Les réponses

804 Troubles de la personnalité

-

peuvent être soit trop concrètes soit trop abstraites et les mots ou les concepts sont parfois employés de manière inhabituelle (p. ex., le sujet peut dire qu'il n'était pas « parlable » au travail). Ces sujets sont souvent soupçonneux et peuvent avoir des idées de persécution (p. ex., croire que des collègues de travail cherchent à ruiner leur réputation auprès du patron) (Critère A5). Ils sont habituellement incapables de maîtriser l'ensemble des affects et des signaux sociaux indispensables au succès dans les relations et leurs rapports avec les autres paraissent souvent mal adaptés, rigides ou gauches (Critère A6). Ils sont souvent considérés comme bizarres et excentriques à cause de leur maniérisme inhabituel, d'un habillement négligé dont les différents éléments ne vont pas ensemble et d'un manque de respect pour les usages sociaux habituels (p. ex., le sujet ne regarde par ses interlocuteurs dans les yeux, il porte des habits qui ne lui vont pas ou qui sont tachés d'encre et il ne peut pas engager une conversation détendue et humoristique avec ses collègues) (Critère A7). Les sujets qui ont une Personnalité schizotypique ressentent souvent la relation avec autrui comme un problème et sont mal à l'aise quand ils entrent en contact. Bien qu'ils puissent se plaindre de leur manque de relations, leur comportement indique qu'ils ont un faible désir de rapports intimes. Ils ont par conséquent peu ou pas d'amis proches ou de confidents, en dehors des parents du premier degré (Critère A8). Ils sont anxieux en situation sociale, notamment quand ils sont confrontés à des gens qu'ils ne connaissent pas (Critère A9). Ils peuvent entrer en rapport avec d'autres quand cela est nécessaire mais préfèrent toutefois rester seuls car ils ont l'impression d'être différents et de ne pas faire partie du groupe. Leur anxiété sociale ne diminue pas quand ils s'habituent au cadre ou aux gens car leur anxiété est généralement en rapport avec une méfiance à l'égard des intentions des autres. Lors d'un dîner par exemple, une personne qui a une Personnalité schizotvpique ne va pas se détendre au fur et à mesure que la soirée avance mais deviendra au contraire de plus en plus tendue et méfiante. On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalité schizotypique si ce mode de comportement survient exclusivement au cours de l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant clu développement (Critère B).

Caractéristiques et troubles associés Les sujets présentant une Personnalité schizotypique demandent souvent un traitement pour des symptômes associés comme l'anxiété, la dépression ou d'autres affects (lysphoriques plutôt que pour les traits de personnalité eux-mêmes. En réponse au stress, notamment, ils peuvent présenter des épisodes psychotiques transitoires (pendant quelques minutes à quelques heures) qui sont toutefois de durée généralement trop brève pour justifier un diagnostic additionnel de Trouble psychotique bref ou de Trouble schizophréniforme. Dans certains cas, des symptômes psychotiques cliniquement significatifs peuvent se développer et correspondre aux critères (l'un Trouble psychotique bref, d'un Trouble schizophréniforme, d'un Trouble délirant ou d'une Schizophrénie. Plus de la moitié des sujets peuvent avoir présenté clans leurs antécédents au moins un Épisode dépressif majeur. Entre 30 et 50 % des sujets qui ont une Personnalité schizotypique ont un diagnostic concomitant de Trouble dépressif majeur quand ils sont hospitalisés. Le Trouble est souvent associé à une Personnalité schizoïde, paranoïaque, évitante ou borderline.

F21 [301.22] Personnalité schizotypique

805

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les distorsions cognitives et perceptuelles doivent être évaluées en fonction du milieu culturel de l'individu. Certaines particularités de déterminisme largement culturel, concernant en particulier des croyances ou des rites religieux, pourraient paraître schizotypiques à un observateur extérieur non informé (p. ex. le vaudou, « parler en langues », la vie après la mort, le chamanisme, lire les pensées, le sixième sens, le mauvais œil, les croyances magiques portant sur la santé et la maladie). La Personnalité schizotypique peut se manifester initialement pendant l'enfance ou l'adolescence par un coté solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxiété sociale, de mauvaises performances scolaires, une hypersensibilité, des pensées et un langage insolites et des fantasmes étranges. Ces enfants peuvent sembler « bizarres » ou excentriques » et faire l'objet de moqueries de la part d'autrui. La Personnalité schizotypique est peut-être un peu plus fréquente chez l'homme.

Prévalence La prévalence de la Personnalité schizotypique serait d'environ 3 % dans la population générale.

Évolution La Personnalité schizotypique a une évolution assez stable ; un faible pourcentage de sujets seulement évoluent vers une Schizophrénie ou un autre Trouble psychotique.

Aspects familiaux Il existe une agrégation familiale de la Personnalité schizotypique ; elle est plus fréquente chez les parents du premier degré des sujets schizophrènes que dans la population générale. Inversement, il semble y avoir un risque légèrement accru de Schizophrénie et d'autres Troubles psychotiques chez les parents des sujets qui ont une Personnalité schizotypique.

Diagnostic différentiel La Personnalité schizotypique peut être distinguée du Trouble délirant, de la Schizophrénie et du Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalité schizotypique que lorsque le Trouble de la personnalité a été présent avant le début des symptômes psychotiques et a persisté après leur rémission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrénie) a été précédé pal - une Personnalité schizotypique, le Trouble de la personnalité doit être enregistré sur l'Axe II suivi de la mention « prémorhide » entre parenthèses. Il peut être très difficile de distinguer les enfants qui ont une Personnalité schizotypique du groupe hétérogène d'enfants qui sont solitaires ou bizarres et dont le comportement est caractérisé par un isolement social marqué, des excentricités ou des singularités du langage et qui présentent probablement des formes légères de Trouble

806 Troubles de la personnalité

autistique, de Trouble d'Asperger, de Troubles du langage de type expressif ou de type mixte, réceptif et expressif. Les Troubles de la communication

peuvent être distingués par le coté prédominant et sévère du trouble du langage qui s'accompagne d'efforts compensatoires de l'enfant pour communiquer par d'autres moyens (p. ex., par des gestes) et par les signes caractéristiques d'un langage altéré qui sont décelés par des examens spécialisés. Les formes légères de Trouble autistique et de Trouble d'Asperger sont différenciées par un déficit encore plus grave de la relation sociale et affective et par la stéréotypie des comportements et des intérêts. La Personnalité schizotypique doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité schizotypique et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des caractéristiques de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité schizotypique, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Bien que les Personnalités paranoïaques et schizoïdes puissent aussi être caractérisées par un repli social et une restriction des affects, la Personnalité schizotypique peut être différenciée de ces deux diagnostics par la présence de distorsions cognitives et perceptuelles ainsi que par une bizarrerie et une excentricité marquées. Les relations proches sont limitées tant dans la Personnalité schizotypique que dans la Personnalité évitante ; dans cette dernière, le désir actif d'avoir des relations est entravé par la peur d'être rejeté tandis qu'il existe dans la Personnalité schizotypique une absence de désir d'avoir des relations et un détachement persistant. On peut observer clans la Personnalité narcissique une méfiance, un repli social ou une aliénation mais cela résulte alors surtout d'une crainte que ses propres imperfections ou défauts soient révélés. Il peut y avoir aussi dans la Personnalité borderline des symptômes transitoires d'allure psychotique mais ils sont dans ce cas plus en rapport avec de brusques mouvements affectifs en réponse au stress (p. ex., colère, anxiété ou déception intenses) et ils présentent habituellement des éléments plutôt dissociants (p. ex., déréalisation ou dépersonnalisation). En revanche, les sujets qui ont une Personnalité schizotypique présentent plus souvent des symptômes durables d'allure psychotique qui peuvent être aggravés par le stress mais qui ne sont pas forcément associés avec des symptômes affectifs marqués. lin isolement social peut être observé dans la Personnalité borderline mais il est généralement la conséquence d'échecs répétés des relations interpersonnelles à la suite d'accès de colère et de modifications brusques de l' humeur et ne résulte pas d'une absence persistante de contacts sociaux et de désir d'intimité. De plus, on n'observe pas dans la Personnalité schizotypique les comportements impulsifs et manipulateurs de la Personnalité borderline. Ces cieux troubles de la personnalité sont toutefois souvent associés et il n'est pas toujours possible de les distinguer. Des traits schizotypiques pendant l'adolescence peuvent traduire des bouleversements émotionnels transitoires plutôt qu'un trouble durable de la personnalité.

F21 [301.22] Personnalité schizotypique

807

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité paranoïaque sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état. Selon la CIM-10, cet état n'est pas un Trouble de la personnalité mais est inclus clans un chapitre qui regroupe la Schizophrénie, le Trouble schizotypique et les Troubles délirants.



Critères diagnostiques de F21 1301.221 La personnalité schizotypique A. Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) idées de référence (à l'exception des idées délirantes de référence) (2) croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d'un sous-groupe culturel (par exemple superstition, croyance clans un don de voyance, clans la télépathie ou clans un « sixième » sens ; chez les enfants et les adolescents, rêveries ou préoccupations bizarres) (3) perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles (4) pensée et langage bizarres (par exemple vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés) (5) idéation méfiante ou persécutoire (6) inadéquation ou pauvreté des affects (7) comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier (8) absence d'amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré (9) anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu'à un jugement négatif de soi-même B. Ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une Schizophrénie, d'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du développement. N.-B. : Si les critères sont remplis avant l'apparition d'une Schizophrénie, indiquer prémorbide ›>, par exempté : « Personnalité schizotypique (prémorbide)».

808 Troubles de la personnalité

Groupe B des troubles de la personnalité F60.2 [301.71 Personnalité antisociale Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité antisociale est un mode général de mépris et de transgression des droits d'autrui qui apparaît dans l'enfance ou au début de l'adolescence et qui se poursuit à l'âge adulte. Ce tableau a aussi été nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale. Comme la tromperie et la manipulation sont au centre de la Personnalité antisociale, il peut être très utile de confronter l'information obtenue par un examen systématique du patient avec celle qui provient de sources extérieures. Ce diagnostic ne peut être porté que si le patient a 18 ans ou plus (Critère B) et a déjà présenté avant l'âge de 15 ans au moins quelques symptômes de Trouble des conduites (Critère C). Le Trouble des conduites implique un mode de comportement répété et persistant où les droits fondamentaux d'autrui et les principales règles sociales qui s'appliquent à cet âge-là sont bafouées. Les comportements spécifiques qui sont caractéristiques du Trouble des conduites peuvent être de quatre types : des agressions envers des personnes ou des animaux, la destruction de biens, des fraudes ou des vols ou des infractions graves aux règlements. Ils sont décrits de manière plus détaillée p. 110. Ce mode de comportement antisocial se poursuit à l'âge adulte. Ces individus ne parviennent pas à se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux (Critère Al). Ils peuvent accomplir de manière répétée des actes qui sont passibles d'arrestation (qu'ils soient effectivement arrêtés ou non), par exemple détruire des biens, agresser d'autres personnes, voler ou se livrer à des activités illégales. Ils ne tiennent pas compte des souhaits, des droits ou des sentiments d'autrui. Ils trompent et manipulent facilement pour leur profit ou leur plaisir (p. ex., pour obtenir de l'argent, du pouvoir ou cies relations sexuelles) (Critère A2). Ils peuvent, de manière répétée, mentir, utiliser de fausses identités, faire des escroqueries ou simuler des maladies. L'impulsivité peut se manifester par une incapacité à planifier à l'avance (Critère A3). Les décisions sont prises sur le moment, sans réfléchir et sans considérer les conséquences pour soi-même ou pour autrui. Cela peut aboutir à des changements soudains de travail, d'habitation ou de relations. Les sujets qui ont une Personnalité antisociale ont tendance à être irritables et agressifs et peuvent se retrouver souvent impliqués dans des bagarres ou attaquer physiquement autrui (et notamment battre leur conjoint ou leur enfant) (Critère A4). On ne prend pas en compte ici les actes agressifs accomplis dans un but d'autodéfense ou pour défendre autrui. Ces individus peuvent faire preuve d'un mépris inconsidéré pour leur sécurité ou celle des autres (Critère A5). Cela peut se manifester dans leur conduite automobile (excès de vitesse répétés, conduite en état d'ivresse, accidents nombreux). Ils peuvent s'aventurer dans des conduites sexuelles ou toxicomaniaques à haut risque. Ils peuvent négliger un enfant à charge ou le mettre en danger en ne lui apportant pas les soins et l'attention nécessaires. Ces sujets ont tendance, d'une façon très profonde, à être en permanence extrêmement irresponsables (Critère A6). Un comportement irresponsable au travail peut se

F60.2 [301.7] Personnalité antisociale

809

traduire par des périodes prolongées d'inactivité malgré la disponibilité d'emplois ou par l'abandon de plusieurs emplois sans avoir rie plans réalistes pour trouver autre chose. Il peut y avoir un mode de comportement fait d'absences répétées au travail qui ne sont pas expliquées par des maladies du sujet ou de sa famille. Une attitude irresponsable en matière financière peut se manifester par le fait de ne pas honorer ses dettes, de ne pas subvenir aux besoins d'un enfant ou de ne pas pourvoir régulièrement à la subsistance des personnes à sa charge. Ces individus n'ont pas de remords pour les conséquences de leurs actes (Critère A7). Ils peuvent se montrer indifférents, ou fournir des rationalisations superficielles, quand ils ont blessé, maltraité ou volé quelqu'un (p. ex., « la vie est injuste », « les perdants l'ont mérité », « ça devait de toute façon lui arriver »). Ils peuvent accuser leurs victimes (l'avoir été stupides, de ne pas savoir se débrouiller ou de mériter leur sort. Ils peuvent minimiser les conséquences nuisibles de leurs actes ou rester tout simplement complètement indifférents. Ils ne parviennent généralement pas à s'excuser ou à réparer leur comportement. Ils peuvent penser que chacun se bat pour ses propres intérêts et que tout est bon pour ne pas se laisser marcher sur les pieds. Ce comportement antisocial ne doit pas survenir exclusivement pendant l'évolution d'une Schizophrénie ou d'un Épisode maniaque (Critère D).

Caractéristiques et troubles associés Les individus qui ont une Personnalité antisociale manquent souvent d'empathie et tendent à être immoraux, cyniques et à mépriser les sentiments, les droits et la souffrance des autres. Il peuvent avoir une opinion orgueilleuse et arrogante d'eux- mêmes (ils pensent p. ex., qu'un travail ordinaire n'est pas digne d'eux ou sont incapables de se soucier de manière réaliste de leurs problèmes actuels et à venir) ; ils peuvent aussi avoir des idées sur tout, être effrontés et trop sûrs d'eux-mêmes. Ils peuvent être charmeurs, superficiels et séducteurs, et avoir la parole facile (p. ex., en utilisant des termes techniques ou spécialisés qui peuvent impressionner un profane). Le manque d'empathie, l'opinion orgueilleuse de soi et le charme superficiel sont des caractéristiques habituellement incluses dans les conceptions traditionnelles de la psychopathie qui peuvent être très utiles pour le diagnostic de Personnalité antisociale ou pour prédire la récidive dans les prisons ou dans des contextes médico-légaux où les actes agressifs, criminels et délinquants ne sont pas spécifiques de ce diagnostic. Ces individus peuvent être irresponsables et exploiter l'autre dans les relations sexuelles. Ils peuvent avoir eu de nombreux partenaires sexuels et ne jamais avoir maintenu de relation monogame. Ils peuvent être également irresponsables en tant que parents et leur enfant peut ne pas être nourri correctement, tomber malade par manque (l'hygiène élémentaire ou dépendre du voisinage pour la nourriture ; ils laissent parfois un jeune enfant seul, sans garde, en leur absence ; l'argent nécessaire au ménage peut être systématiquement gaspillé. Ces sujets peuvent être réformés de l'armée, être incapables de subvenir à leurs propres besoins, sombrer dans la pauvreté, même devenir sans domicile fixe ou passer plusieurs années en prison. Ils ont un risque accru par rapport à la population générale de décéder prématurément de mort violente (p. ex., de suicide, d'accident, d'homicide). Les sujets qui ont une Personnalité antisociale peuvent ressentir de la dysphorie et se plaindre de tension, de ne pas pouvoir tolérer l'ennui et d'une humeur dépressive. On peut observer chez eux l'association de Troubles anxieux, de Troubles dépressifs, de Troubles liés à une substance, de Somatisation, de Jeu pathologique et d'autres

810 Troubles de la personnalité

Troubles du contrôle des impulsions. Ces sujets présentent souvent des traits de personnalité qui répondent aux critères d'autres Troubles de la personnalité, notamment des Personnalités borderline, histrioniques et narcissiques. Le risque qu'une Personnalité antisociale apparaisse chez un adulte augmente en cas d'antécédents de Trouble des conduites de début précoce (avant l'âge de 10 ans) associé à un Déficit de l'attention/hvperactivité. Le risque qu'un Trouble des conduites évolue vers une Personnalité antisociale est accru chez un enfant victime de mauvais traitements ou de négligence, d'une attitude parentale instable ou erratique ou d'un exercice incohérent de l'autorité.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge ou au sexe La Personnalité antisociale semble associée à des niveaux socio-économiques et à des environnements urbains défavorisés. On a craint que ce diagnostic soit appliqué à tort à des personnes qui vivent dans des cadres où un comportement de type antisocial peut répondre à une stratégie pour se protéger et survivre. Le clinicien doit donc tenir compte du contexte économique et social lorsqu'il évalue des traits antisociaux. Par définition, un diagnostic de Personnalité antisociale ne peut pas être porté avant l'âge de 18 ans. La Personnalité antisociale est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Certains ont émis des craintes à propos d'une méconnaissance du diagnostic chez la femme à cause de l'accent mis sur les traits agressifs dans la définition du Trouble des conduites.

Prévalence La prévalence globale de la Personnalité antisociale clans la population générale est de l' ordre de 3 % chez l'homme et de 1 % chez la femme. Les estimations de la prévalence dans des populations de patients varient de 3 à 30 % selon la nature des groupes étudiés. Des taux encore plus élevés ont été rapportés dans des centres de traitement de la toxicomanie, dans des prisons et dans des contextes médico-légaux.

Évolution La Personnalité antisociale a une évolution chronique mais peut devenir moins patente ou s'atténuer quand la personne avance en âge, notamment après 30 ans. Cette rémission est plus nette dans le domaine des activités criminelles, mais peut concerner toute la panoplie des comportements antisociaux et toxicomaniaques.

Aspects familiaux La Personnalité antisociale est plus fréquente chez les parents du premier degré des patients qui présentent ce trouble que clans la population générale. Le risque tend à être supérieur chez les parents biologiques du sexe féminin que chez ceux de sexe masculin. Les parents biologiques de ces sujets présentent aussi un risque accru de Somatisation et de Troubles liés à l'utilisation d'une substance. Dans les familles à antécédents de Personnalité antisociale, les hommes présentent plus souvent une Personnalité antisociale ou des Troubles liés à l'utilisation d'une substance et les femmes plus souvent des Somatisations. Toutefois, l'ensemble de ces troubles a une prévalence augmentée tant chez les femmes que chez les hommes de ces familles par rapport à la population générale. Des études d'adoption montrent que des facteurs

F60.2 [301.7] Personnalité antisociale

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environnementaux aussi bien que génétiques contribuent au risque pour ce groupe de troubles. Tant les enfants biologiques que les enfants adoptés des parents qui ont une Personnalité antisociale présentent un risque supérieur de Personnalité antisociale, de Somatisation et de Troubles liés à l'utilisation d'une substance. Les enfants de parents présentant une Personnalité antisociale qui sont adoptés par d'autres familles ressemblent plus à leurs parents biologiques qu'à leurs parents adoptifs mais l'environnement de la famille adoptive influence le risque de présenter un Trouble de la personnalité ou des symptômes psvchopathologiques associés.

Diagnostic différentiel Le diagnostic de Personnalité antisociale n'est pas posé avant 18 ans et n'est, d'autre part, porté que s'il y a des antécédents d'au moins quelques symptômes de Trouble des conduites avant l'âge de 15 ans. Chez les personnes de plus de 18 ans, on ne peut faire un diagnostic de Trouble des conduites que si les critères de la Personnalité antisociale ne sont pas remplis. Lorsque le comportement antisocial d'un adulte est associé à un Trouble lié à une substance, le diagnostic de Personnalité antisociale n'est porté que si des signes de ce trouble étaient déjà présents dans l'enfance et ont persisté à l'âge adulte. Si l'utilisation de substances et le comportement antisocial ont tous deux débuté dans l'enfance pour se poursuivre à l'âge adulte, les diagnostics (le Trouble lié à l'utilisation d'une substance et de Personnalité antisociale doivent être portés conjointement si les critères sont remplis, même si certains actes antisociaux peuvent être la conséquence des Troubles liés à l'utilisation d'une substance (p. ex., le trafic de drogue ou des vols pour obtenir de l'argent pour ses drogues). Un comportement antisocial qui survient exclusivement au cours de l'évolution d'une Schizophrénie ou d'un Épisode maniaque ne justifie pas un diagnostic de Personnalité antisociale. D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité antisociale et risquent d'être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui remplissent les critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité antisociale, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. À la fois clans la Personnalité antisociale et dans la Personnalité narcissique, le sujet tend à être entêté, séducteur, superficiel, à exploiter autrui et à manquer d'empathie. Toutefois, il n'y a pas clans les caractéristiques de la Personnalité narcissique la tendance à être impulsif, agressif et à tromper. De plus, il n'y a pas dans la Personnalité antisociale le même besoin d'être admiré et envié par les autres et il n'y a habituellement pas dans la Personnalité narcissique d'antécédents de Trouble des conduites dans l'enfance ou de conduite criminelle à l'âge adulte. Il y a, à la fois clans la Personnalité antisociale et dans la Personnalité histrionique, une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l'excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Toutefois, les sujets qui ont une Personnalité histrionique ont plus tendance à exagérer leurs émotions et, typiquement, ne s'engagent pas dans des comportements antisociaux. Dans la Personnalité histrionique et dans la Personnalité borderline, il existe une manipulation d'autrui dans le but d'être pris en charge, mais celle-ci vise, dans la Personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matériel et les sujets qui ont une Personnalité antisociale tendent à être moins instables émotionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une Personnalité borderline. Des comportements antisociaux

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Troubles de la personnalité

peuvent être observés clans la Personnalité paranoïaque mais ils sont habituellement davantage motivés par un désir de vengeance que par celui d'un gain personnel ou d'exploiter les autres comme c'est le cas dans la Personnalité antisociale. La Personnalité antisociale doit être distinguée d'un comportement criminel visant à obtenir un gain et non accompagné des traits de personnalité caractéristiques de ce trouble. Le diagnostic de Comportement antisocial de l'adulte (dans la liste des « Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique », p. 841) peut être utilisé pour décrire les comportements criminels, agressifs ou antisociaux autres qui font l'objet d'une prise en charge clinique mais qui ne remplissent pas tous les critères de la Personnalité antisociale. Ce n'est que lorsque les traits de Personnalité antisociale sont rigides, inadaptés et persistants et qu'ils causent une souffrance subjective ou une altération significative du fonctionnement qu'ils constituent une Personnalité antisociale.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 Les critères diagnostiques g our la recherche de la C1M-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité antisociale sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état. À la différence du DSM-IV, la CIM-10 ne demande pas de symptômes de Trouble des conduites durant l'enfance. Dans la CIM-10, cet état s'appelle Personnalité dyssociale.



Critères diagnostiques de F60.2 [301.71 La personnalité antisociale A. Mode général de mépris et de transgression des droits d'autrui qui survient depuis l'âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes : (1) incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l'indique la répétition de comportements passibles d'arrestation (2) tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l'utilisation de pseudonymes ou des escroqueries (3) impulsivité ou incapacité à planifier à l'avance (4) irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d'agressions (5) mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d'autrui (6) irresponsabilité persistante, indiquée par l'incapacité répétée d'assumer un emploi stable ou d'honorer des obligations financières (7) absence de remords, indiquée par le fait d'être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui (suite)

F60.31 [301.83] Personnalité borderline

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❑ Critères diagnostiques de F60.2 1301.71 La personnalité antisociale (suite) B. Âge au moins égal à 15 ans. C. Manifestations d'un Trouble des conduites (voir p. 115) débutant avant l'âge de 15 ans. D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l'évolution d'une Schizophrénie ou d'un Épisode maniaque.

F60.31 [301.83] Personnalité borderline Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité borderline est un mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée qui apparaît au début de l'âge adulte et qui est présent dans des contextes divers. Les sujets qui ont une Personnalité borderline font des efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (Critère 1). La perception d'une séparation ou d'un rejet imminents ou la perte d'une structure externe peuvent profondément modifier l'image de soi, les affects, la cognition ou le comportement. Ces sujets sont très sensibles aux circonstances de l'environnement. Ils ressentent une peur intense d'être abandonnés et une colère inappropriée quand ils sont confrontés à une séparation, même compréhensible et limitée dans le temps, ou à une modification inévitable de l'emploi du temps (ils sont p. ex., brutalement bouleversés quand le praticien annonce que la consultation est terminée ou bien ressentent de la panique ou de la rage quand une personne importante à leurs yeux est en retard de quelques minutes ou doit annuler un rendez-vous). Ils peuvent croire qu'ils sont « abandonnés » parce qu'ils sont « mauvais ». Ces peurs d'être abandonné sont liées à l'intolérance à la solitude et au besoin d'avoir d'autres gens avec soi. Les efforts effrénés pour éviter l'abandon peuvent aller jusqu'à des actes impulsifs comme des automutilations ou des gestes suicidaires, décrits dans le Critère 5. Les sujets qui ont une Personnalité borderline ont un mode de relations instables et intenses (Critère 2). Ils peuvent idéaliser un partenaire potentiel ou une personne qui pourrait s'occuper d'eux après seulement une ou deux rencontres, exiger de passer beaucoup de temps avec cette personne et partager les détails les plus intimes dès le début de la relation. Toutefois, ils peuvent basculer très vite rie l'idéalisation à la dévalorisation, estimant que cette personne ne s'occupe pas assez d'eux, ne donne pas assez ou n'est pas assez présente. Ils peuvent éprouver de l'empathie et prendre soin d'autrui mais seulement dans l'attente que l'autre sera à son tour disponible pour satisfaire leurs besoins et exigences. Leur opinion des autres peut se retourner brusquement, le partenaire étant tour à tour vu comme un soutien généreux puis comme méchant et cruel. De telles oscillations traduisent souvent le fait qu'ils sont déçus par une personne dont le soutien était idéalisé, puis dont le rejet ou l'abandon est anticipé.

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Troubles de la personnalité

Il peut y avoir une perturbation de l'identité caractérisée par une instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi (Critère 3). 11 y a ries retournements brutaux et dramatiques de l'image de soi, avec des bouleversements des objectifs, des valeurs et des désirs professionnels. Les idées et les projets concernant la carrière, l'identité sexuelle, les valeurs et le type de fréquentations peuvent changer soudainement. Ces individus peuvent passer brutalement d'une position où ils quémandent de l'aide à l'idée qu'ils ont le droit de se venger pour les mauvais traitements reçus dans le passé. Bien que leur image de soi soit fondée sur la notion d'être bon ou mauvais, ils peuvent parfois avoir le sentiment de ne pas exister du tout. Ce sentiment survient habituellement dans les situations ou le sujet ressent l'absence d'une relation significative, de soutien et de support. Leurs performances peuvent chuter quand le cadre professionnel ou scolaire est peu structuré. Les individus qui ont une Personnalité borderline font preuve d'impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables (Critère 4). Ils peuvent jouer, dépenser de manière irresponsable, avoir des crises de boulimie, utiliser des drogues, s'engager dans des pratiques sexuelles dangereuses ou conduire rie manière imprudente. On peut observer la répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou de comportements autotnutilatoires (Critère 5). Le décès par suicide survient chez 8 à 10 % de ces sujets et les automutilations (p. ex., brûlures, coupures) ainsi que les gestes ou menaces suicidaires sont très fréquents. Des comportements suicidaires répétés sont souvent à l'origine de la demande de soins. Ces actes autodestructeurs sont souvent précipités par des menaces de séparation ou rie rejet ou par l'attente que le sujet assume plus de responsabilités. Une automutilation peut survenir pendant une expérience de dissociation et apporte souvent un soulagement dans la mesure où elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir voire qu'il expie le fait qu'il est mauvais. Les individus qui ont une Personnalité borderline peuvent faire preuve d'une instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., des épisodes de dysphorie intense, d'irritabilité ou d'anxiété qui durent habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (Critère 6). Leur humeur dysphorique de base est souvent entrecoupée de périodes de colère, rie panique ou de désespoir et est plus rarement éclaircie par des périodes de bien-être ou de satisfaction. Ces épisodes peuvent refléter la sensibilité extrême de l'individu aux facteurs de stress interpersonnels. Ces sujets peuvent être troublés par des sentiments chroniques rie vide (Critère 7). Ils s'ennuient facilement et recherchent en permanence une occupation. Les individus qui ont une Personnalité borderline expriment souvent des rages intenses et inappropriées ou ont des difficultés à contrôler leur colère (Critère 8). lis peuvent alors être très sarcastiques et acerbes et avoir des paroles très virulentes. La colère du sujet est souvent provoquée par l'impression que son partenaire ou la personne qui s'occupe de lui le néglige, ne donne pas assez, n'est pas assez attentionné ou risque de le quitter. Ces accès de colère sont souvent suivis par de la honte et de la culpabilité et contribuent à l'impression qu'a le sujet d'être mauvais. Une idéation persécutoire ou des symptômes clissociatifs transitoires (p. ex., de la dépersonnalisation) peuvent survenir pendant des périodes de stress extrêmes (Critère 9) niais ont habituellement une sévérité et une durée insuffisantes pour justifier un diagnostic supplémentaire. Ces épisodes surviennent le plus souvent en réponse à un abandon réel ou imaginé. Les symptômes sont habituellement transitoires et ne durent que quelques minutes à quelques heures. 1,e retour effectif de la personne qui s'occupe du sujet, ou ce qui est perçu comme tel, peut provoquer la rémission des symptômes.

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Caractéristiques et troubles associés Il arrive que les individus qui ont une Personnalité borderline aient tendance à se saborder juste avant d'atteindre un but (p. ex., en quittant l'école juste avant d'obtenir un diplôme ; ou en régressant sévèrement, juste après avoir discuté des progrès qu'ils ont faits sous traitement ; ou encore en détruisant une bonne relation à un moment Où il devient clair que cette relation est en passe de devenir durable). Certains sujets présentent des symptômes d'allure psychotique (p. ex., hallucinations, distorsions de l'i mage du corps, idées de référence et phénomènes hypnagogiques) pendant les périodes de stress. Ces personnes peuvent être plus rassurées par des objets transitionnels (p. ex., un animal de compagnie ou un objet inanimé) que par la relation avec une autre personne. Il existe un risque de décès prématuré par suicide, notamment en cas de Trouble de l'humeur ou de Trouble lié à l'utilisation d'une substance concomitants. Des handicaps physiques peuvent résulter d'un abus de substances ou (le tentatives de suicide échouées. Il est fréquent d'observer des pertes d'emploi répétées, des études interrompues et des échecs conjugaux. On retrouve plus souvent dans l'enfance des sujets borderline des antécédents de mauvais traitements physiques et sexuels, de négligence parentale, de conflits parentaux ou de perte ou de séparation parentale précoce. Parmi les Troubles de l'Axe I qui sont souvent associés on note les Troubles de l' humeur, les Troubles liés à l'utilisation d'une substance, les Troubles des conduites ali mentaires (notamment la Boulimie), l'État de Stress post-traumatique, le Déficit de l'attention/hyperactivité. La Personnalité borderline est aussi souvent associée à d'autres Troubles de la personnalité.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Le mode de comportement observé dans la Personnalité borderline a été identifié dans de nombreux pays. Les adolescents et les jeunes adultes qui ont des problèmes d'identité (surtout quand cela est accompagné par l'utilisation d'une substance) peuvent présenter transitoirement des comportements qui peuvent faire penser à tort à une Personnalité borderline. Ces situations sont caractérisées par une instabilité émotionnelle, des dilemmes « existentiels », de l'incertitude, des choix générateurs d'anxiété, des conflits concernant l'orientation sexuelle et des pressions sociales contradictoires concernant les choix de carrière. Le diagnostic de Personnalité borderline est fait plus souvent (dans 75 % des cas) chez la femme.

Prévalence La prévalence de la Personnalité borderline est évaluée à environ 2 de la population générale, à 10 % chez les individus vus en consultation psychiatrique et à environ 20 % chez les patients hospitalisés dans des services de psychiatrie. La prévalence est comprise entre 30 et 60 % dans les populations vues en clinique pour des troubles de la personnalité.

Évolution L'évolution de la Personnalité borderline est extrêmement variable. Le mode le plus fréquent est celui d'une instabilité chronique au début de l'âge adulte avec des épisodes notables de perte du contrôle des affects et des impulsions ainsi qu'un recours impor-

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tant aux systèmes de soins et de santé mentale. La déficience et le risque de suicide qui résultent de ce trouble sont les plus élevés chez le jeune adulte et décroissent progressivement par la suite. La plupart de ces sujets deviennent plus stables clans leurs relations et leur travail pendant leur quatrième et cinquième décennies. Bien que la tendance aux émotions intenses, l'impulsivité et l'intensité dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie, les sujets qui entament une action thérapeutique manifestent souvent une amélioration débutant parfois au cours de la première année. La plupart de ces sujets deviennent plus stables clans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine. Des études de suivi menées chez des patients suivis en ambulatoire clans des centres de santé mentale montrent qu'au bout de dix années environ, jusqu'à la moitié des sujets n'ont plus un mode de comportement qui répond complètement aux critères de la personnalité borderline.

Aspects familiaux La Personnalité borderline est environ cinq fois plus fréquente chez les parents biologiques du premier degré des sujets atteints que dans la population générale. Ce trouble est aussi associé à un risque familial accru pour les Troubles liés à l'utilisation d'une substance, la Personnalité antisociale et les Troubles de l'humeur.

Diagnostic différentiel La Personnalité borderline est souvent observée en même temps que des Troubles de l'humeur. Les cieux diagnostics peuvent être portés quand les critères des cieux entités sont remplis. Le tableau de la Personnalité borderline, considéré à un instant donné, peut ressembler à un épisode d'un Trouble de l'humeur ; il est donc important que le clinicien s'assure que le mode de comportement en question a eu un début précoce et une longue évolution et ne se contente pas d'un tableau instantané pour porter un diagnostic de Personnalité borderline. D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité borderline et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité borderline, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Bien que la Personnalité histrionique soit aussi caractérisée par une quête d'attention, un comportement manipulateur et des affects labiles, la Personnalité borderline se distingue par son coté autodestructeur, par la rupture violente de relations proches et par des sentiments de vide profond et de solitude. Des idées persécutoires et des illusions peuvent être présentes clans la Personnalité borderline comme dans la Personnalité schizotypique mais ces symptômes sont plus transitoires, présentent plus de réactivité interpersonnelle et répondent plus à l'effet structurant de l'environnement dans la Personnalité borderline. I,es Personnalités paranoïaques et narcissiques peuvent aussi être caractérisées par des réactions coléreuses à des stimulus mineurs mais elles se distinguent de la Personnalité borderline par la relative stabilité de l'image de soi, par l'absence relative de l'aspect autodestructeur, de l'impulsivité et de la crainte de l'abandon. La Personnalité antisociale est caractérisée, comme la Personnalité borderline, par un comportement manipulateur ; la manipulation vise toutefois, dans la Personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel alors

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qu'elle a pour but dans la Personnalité borderline de gagner l'attention des personnes qui s'occupent du patient. La peur d'être abandonné existe dans la Personnalité dépendante et dans la Personnalité borderline. Cependant l'individu borderline réagit à l'abandon avec des sentiments de vide affectif, de rage et des revendications tandis que la personne dépendante réagit en devenant petit à petit plus sereine et soumise et elle recherche de manière urgente une relation de substitution qui lui apportera soutien et soins. De plus, la Personnalité borderline peut être différenciée de la Personnalité dépendante par le mode typique de relations intenses et instables. La Personnalité borderline doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). La Personnalité borderline doit être différenciée des Problèmes d'identité (voir p. 853) dont le cadre est réservé aux soucis concernant l'identité liés à une phase du développement (p. ex., l'adolescence) qui ne sont pas considérés comme un trouble mental.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiqt4;s pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la personnalité borderline sont différents mais définissent pour l'essentiel le même PersonnalitejammerendItome-sont état. Dans la CIM-10 , cet état s'appelle Personnalité érnotionnellement labile, type borderline.



Critères diagnostiques de F60.31 1301.831 La personnalité borderline Mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (N.-B. : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le Critère 5) (2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre des positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation (3) perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'i mage ou de la notion de soi (4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie). N.-B. : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le Critère 5. (suite)

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Troubles de la personnalité



Critères diagnostiques de F60.31 [301.831 La personnalité borderline (s uite) (5) répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations (6) instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (7) sentiments chroniques de vide (8) colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées) (9) survenue transitoire clans des situations rie stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

F60.4 1301.50] Personnalité histrionique Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité histrionique est un mode général de comportement fait de réponses émotionnelles et de quête d'attention excessives et envahissantes. Ce mode apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers. Les individus qui ont une Personnalité histrionique sont mal à l'aise et ne se sentent pas appréciés quand ils ne sont pas au centre de l'attention d'autrui (Critère 1). Avec une présentation animée et théâtrale, ils tendent à attirer l'attention sur eux et peuvent initialement charmer leurs nouvelles connaissances par leur enthousiasme, leur aspect ouvert et flirteur. Ces qualités deviennent toutefois moins appréciées au fur et à mesure que ces personnes continuent à réclamer l'attention. Ces sujets veulent absolument être le point de mire. Ils peuvent éventuellement faire quelque chose de théâtral pour que l'attention soit centrée sur eux ( p, ex., faire une scène ou inventer des histoires). Ce besoin est souvent apparent dans leur relation avec le médecin (avec p. ex., des flatteries, des cadeaux, des descriptions théâtrales de symptômes physiques et psychologiques qui sont toujours remplacés par de nouveaux maux à chaque visite). L'aspect et le comportement de ces individus sont souvent caractérisés par une attitude provocante et une séduction sexuelle inappropriées (Critère 2). Ce comportement n'est pas seulement dirigé vers les personnes pour lesquelles le sujet a un intérêt amoureux ou sexuel mais survient clans un large éventail de relations sociales ou professionnelles sans que cela soit adapté au contexte. L'expression émotionnelle peut être superficielle et labile (Critère 3). Ces individus utilisent régulièrement leur aspect physique pour attirer l'attention sur eux (Critère 4). Il est excessivement important pour eux d'impressionner les autres par leur aspect et ils dépensent énormément de temps,

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d'énergie et d'argent pour leur habillement, leurs toilettes ou leur maquillage. Ils peuvent être en quête de compliments sur leur toilette et ils peuvent être trop facilement bouleversés par une remarque critique sur leur aspect ou par une photo d'eux qu'ils ne trouvent pas assez flatteuse. Ces personnes ont une manière de parler qui est très subjective mais pauvre en détails (Critère 5). Des opinions fortes sont exprimées avec beaucoup de panache dramatique mais les arguments sous-jacents sont habituellement vagues et imprécis et ne sont pas étayés par des faits ou des détails. Un individu qui a une Personnalité histrionique peut par exemple affirmer que quelqu'un est un être fantastique mais peut être incapable de citer en pratique une qualité positive pour étayer cet avis. On observe chez ces sujets une dramatisation, un théâtralisme et une exagération de l'expression émotionnelle (Critère 6). Ils peuvent embarrasser leurs amis ou leurs connaissances en faisant un étalage public de leurs émotions (en embrassant p. ex., des connaissances habituelles avec une ardeur excessive, en sanglotant de manière incontrôlée à propos d'événements sentimentaux mineurs ou en ayant des accès de colère). Leurs émotions semblent toutefois pouvoir être déclenchées et interrompues trop vite pour correspondre à des sentiments profonds, ce qui conduit les autres à les accuser de simulation. Les individus qui ont une Personnalité histrionique sont très suggestibles (Critère 7). Leurs opinions et leurs sentiments sont facilement influencés par les autres ou par les modes. Ils peuvent être trop confiants, notamment avec les personnages qui ont une forte position d'autorité et qui peuvent être perçus comme capables de résoudre magiquement leurs problèmes. Ils ont tendance à suivre leurs intuitions et à adhérer rapidement à une conviction. Ces sujets considèrent souvent que leurs relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité et peuvent parler de chaque connaissance comme d'un « ami très cher » ou encore appeler par leur prénom des médecins qu'ils n'ont rencontrés qu'une ou deux fois dans un cadre professionnel (Critère 8). Ils peuvent souvent se perdre dans des fantasmes romantiques.

Caractéristiques et troubles associés Les individus qui ont une Personnalité histrionique peuvent avoir du mal à arriver à un stade d'intimité émotionnelle dans les relations amoureuses ou sexuelles. Sans en être conscients, ils jouent souvent un rôle (p. ex., celui d'une victime » ou d'une « princesse ») dans leurs relations avec les autres. Ils peuvent chercher à contrôler leur partenaire d'une certaine manière en le manipulant émotionnellement ou en le séduisant, tout en étant très dépendant de lui par ailleurs. Ces sujets ont souvent une relation altérée avec leurs amis du même sexe car, aux yeux de leurs amis, leur style de provocation sexuelle dans la relation interpersonnelle les font paraître menaçants pour les relations de ces derniers. Ils peuvent s'aliéner leurs amis par leur revendication constante d'attention. Quand ils ne sont pas le centre de l'attention ils deviennent souvent déprimés et affligés. Ils peuvent avoir un besoin intense de nouveauté, de stimulation et d'excitation et ont tendance à être ennuyés par la routine. Ces individus sont souvent intolérants ou frustrés quand la gratification n'est pas immédiate et leurs actions visent souvent à obtenir une satisfaction sans délai. Ils démarrent souvent un travail ou (les projets avec beaucoup d'enthousiasme mais leur intérêt fléchit vite. Des relations durables peuvent être négligées au profit de relations dont la nouveauté est plus excitante. Le risque réel de suicide est inconnu mais l'expérience clinique suggère que ces individus présentent un risque accru de gestes ou de menaces suicidaires dont le but est d'obtenir plus d'attention ou de soin. La Personnalité histrionique a été associée à

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des taux plus élevés de Somatisation, de Conversion et de Trouble dépressif majeur. L'association est fréquente avec les Personnalités borderline, narcissiques, antisociales et dépendantes.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Les nonnes qui régissent le comportement interpersonnel, l'aspect personnel et l'expression des émotions varient notablement selon les cultures, le sexe et l'âge. Avant de considérer que les divers traits (p. ex., l'émotionnalité, la séduction, le théâtralisme de la relation interpersonnelle, la quête de la nouveauté, la sociabilité, le coté charmeur, la suggestibilité et la tendance à la somatisation) sont des signes de Personnalité histrionique, il est important d'évaluer s'ils causent une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative. Dans certains cadres cliniques, le diagnostic a été fait plus souvent chez la femme le rapport numérique entre les sexes correspondait toutefois à la proportion des hommes et des femmes dans ces divers contextes. En revanche, des études reposant sur des instruments (l'évaluation structurés ont rapporté des prévalences similaires chez l'homme et chez la femme. L'expression comportementale de la Personnalité histrionique peut être influencée par les stéréotypes sur le râle de chaque sexe. Un homme qui a cette personnalité peut par exemple s'habiller et se comporter en « macho ,» et chercher à capter l'attention en vantant ses prouesses athlétiques alors qu'une femme pourra choisir des vêtements très féminins et dire combien elle a impressionné son professeur (le danse.

Prévalence Des données limitées obtenues dans la population générale suggèrent que la prévalence (le la Personnalité histrionique serait de 2 à 3 %. Des chiffres de 10 à 15 % ont été rapportés en utilisant des instruments structurés dans (les centres psychiatriques d'hospitalisation ou de consultation.

Diagnostic différentiel D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité histrionique et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité histrionique, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. La Personnalité borderline peut aussi être caractérisée par une quête de l'attention, un comportement manipulateur et une labilité émotionnelle mais se distingue par son coté autodestructeur, par des ruptures violentes des relations proches et par des sentiments chroniques de vide profond et (le perturbation de l'identité. On observe à la fois dans la Personnalité antisociale et dans la Personnalité histrionique une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l'excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Cependant, il y a dans la Personnalité histrionique plus d'exagération des émotions et, typiquement, pas de comportements antisociaux. Dans la Personnalité histrionique, la manipulation vise à obtenir des soins alors qu'elle a pour but dans la Personnalité antisociale (l'obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel. Il existe dans la Personnalité narcissique un besoin intense de s'attirer l'attention d'autrui ; toutefois,

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ces sujets veulent surtout que leur nature , soit reconnue tandis que la personne histrionique accepte d'être considérée comme fragile et dépendante si cela l'aide à obtenir de l'attention. Les individus qui ont une Personnalité narcissique peuvent exagérer la proximité de leur relation avec certains personnages mais c'est surtout pour insister sur l'importance ou la richesse de leurs amis. Dans la Personnalité dépendante, le patient a un besoin excessif des autres pour être félicité ou guidé mais sans les caractéristiques d'exagération, d'émotionnalité et de magnificence de la Personnalité histrionique. La Personnalité histrionique doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). De nombreux individus présentent des traits de personnalité histrionique. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalité histrionique.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la C1M-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité histrionique sont pour l'essentiel identiques, sauf que la CIM-10 comporte un item de moins (à savoir : manière de parler trop subjective mais pauvre en détails) et qu'un item de moins est nécessaire pour le seuil diagnostique.



Critères diagnostiques de F60.4 [301.501 La personnalité histrionique Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d'attention, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) le sujet est mal à l'aise dans les situations ou il n'est pas au centre de l'attention d'autrui (2) l'interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante (3) expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante (4) utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi (5) manière de parler trop subjective mais pauvre en détails (suite)

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❑ Critères diagnostiques de F60.4 1301.501 La personnalité histrionique (suite) (6) dramatisation, théâtralisme et exagération de l'expression émotionnelle (7) suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les circonstances considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité.

F60.8 [301.811 Personnalité narcissique Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité narcissique est un mode général de grandiosité, de besoin d'être admiré et de manque d'empathie qui apparaît au début de l'âge adulte et sont présents clans des contextes divers. Les personnes qui ont cette personnalité ont un sens grandiose de leur propre i mportance (Critère I ). Elles surestiment habituellement leurs capacités et exagèrent leurs réalisations, ce qui les fait paraître vantardes et prétentieuses. Elles supposent béatement que les autres auront la même estime pour leur activité et peuvent s'étonner que les louanges qu'elles attendent et pensent mériter fassent défaut. L'exagération de leurs propres réalisations s'accompagne souvent d'une sous-estimation (dévalorisation) i mplicite de la contribution des autres. Ces personnes sont souvent préoccupées par des fantasmes de succès sans limite, de puissance, d'éclat, de beauté ou d'amour idéal (Critère 2). Elles peuvent ruminer sur l'admiration et les privilèges qu'elles devraient recevoir depuis longtemps déjà et elles se mettent au même niveau que des gens célèbres ou haut placés. Les personnes qui ont une Personnalité narcissique pensent qu'elles sont supérieures, spéciales ou uniques et s'attendent à ce que les autres les reconnaissent comme telles (Critère 3). Elles pensent parfois qu'elles ne peuvent être comprises et entourées que par des gens qui sont eux-mêmes spéciaux ou ont un statut élevé et disent que leur entourage est « unique « parfait >> ou « brillant ». Les sujets narcissiques estiment que leurs besoins sont spéciaux et ne peuvent pas être compris par les gens ordinaires. L'estime d'eux- mêmes est augmentée (en miroir) par la valeur idéalisée qu'ils attribuent à ceux qu'ils fréquentent. Ils insistent typiquement pour que seuls les « meilleurs » (médecins, avocats, coiffeurs ou instructeurs) s'occupent d'eux et ils ne peuvent relever que des « meilleures » institutions. Ils dénigrent en revanche la qualification de ceux qui les ont déçus. Les individus qui ont une Personnalité narcissique ont habituellement un besoin excessif d'être admirés (Critère 4). Leur estime d'eux-mêmes est en règle générale très fragile. Ils peuvent être préoccupés par le fait de savoir s'ils font bien les choses et comment ils sont considérés par les autres. Cela peut prendre la forme d'un besoin constant d'attention et d'admiration. Ils s'attendent parfois à être accueillis avec un tapis

F60.8 [301.81] Personnalité narcissique

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rouge et sont étonnés si les autres n'envient pas ce qu'ils possèdent. Ils cherchent constamment les éloges, souvent avec beaucoup de charme d'ailleurs. Ces sujets pensent que tout leur est dû et c'est ainsi qu'ils s'attendent à faire l'objet d'un traitement de faveur (Critère 5). Ils s'attendent à ce que l'on s'occupe d'eux et sont étonnés ou furieux quand cela n'est pas le cas. Ils peuvent par exemple penser qu'ils n'ont pas à faire la queue et que leurs priorités sont tellement importantes que les autres n'ont qu'à s'incliner. Ils sont irrités quand ils ne sont pas aidés dans leur « travail très important ». Ce sens que les choses leur sont dues, associé à un manque de sensibilité aux besoins et aux désirs d'autrui, peut aboutir à l'exploitation consciente ou non des autres (Critère 6). Ils s'attendent à recevoir tout ce qu'ils souhaitent ou désirent, quelle qu'en soit la conséquence pour autrui. Ils peuvent ainsi s'attendre à ce que les autres leur soient très dévoués et leur imposer un travail excessif sans considérer les conséquences que cela peut avoir sur leur vie privée. Ils ont tendance à nouer des relations amicales ou amoureuses seulement si cela leur est utile pour atteindre des objectifs ou augmenter leur estime d'eux-mêmes. Ils s'arrogent souvent des privilèges ou des ressources qu'ils pensent mériter en raison de leur nature exceptionnelle. Les individus qui ont une Personnalité narcissique ont généralement un manque d'empathie et des difficultés à prendre conscience des désirs, du vécu subjectif et des sentiments d'autrui (Critère 7). Ils pensent généralement que leur bien-être personnel est d'un grand intérêt pour autrui. Ils ont tendance à commenter leurs propres soucis avec une profusion inadaptée de détails et n'arrivent pas à reconnaître que les autres ont aussi des sentiments et des besoins. Ils sont souvent méprisants et impatients quand les autres parlent de leurs propres problèmes ou soucis. Ils peuvent être inconscients de la peine que leurs remarques peuvent causer (p. ex., quand ils proclament à un ex-partenaire qu'ils ont maintenant « trouvé l'être de leur vie » ou quand ils vantent leur bonne santé devant un malade). Quand ils sont reconnus, les besoins, désirs ou sentiments d'autrui sont souvent considérés avec mépris comme des marques de faiblesse ou de vulnérabilité. Ceux qui entrent en relation avec des personnes narcissiques ressentent typiquement chez leur interlocuteur une froideur émotionnelle et un manque d'intérêt réciproque. Les personnes avant une Personnalité narcissique envient souvent les autres et croient que les autres les envient aussi (Critère 8). Ils peuvent être jaloux du succès ou des biens des autres, pensant que eux-mêmes seraient plus dignes de ces réalisations, de cette gloire et de ces privilèges. Elles peuvent dévaloriser sèchement la contribution des autres, surtout si ces autres personnes ont reçu des distinctions ou ries louanges pour leurs réalisations. Les personnes narcissiques sont souvent arrogantes et hautaines. Leur attitude est souvent snob, méprisante ou condescendante (Critère 9). Des exemples typiques sont le fait de se plaindre qu'un serveur maladroit est « impoli » ou « stupide » ou de sortir d'un examen médical avec une évaluation condescendante du médecin.

Caractéristiques et troubles associés En raison de la fragilité de l'estime qu'ils ont pour eux-mêmes, les individus narcissiques sont très facilement « blessés » par la critique ou l'échec. Même s'ils n'en laissent rien paraître, ils peuvent être obsédés par les critiques reçues qui les laissent humiliés, dégradés et annihilés. Ils peuvent réagir par le dédain, la rage ou par une contre-attaque provocatrice. De telles expériences aboutissent souvent à un repli social et à une apparente humilité qui peut servir de protection et de masque aux sentiments de

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grandiosité. Les relations interpersonnelles sont typiquement perturbées par les difficultés qui résultent (lu sentiment que les choses sont dues, du besoin (l'être admiré et du manque relatif (l'égard pour la sensibilité d'autrui. Bien que l'excès d'ambition et de confiance en soi puisse mener a des réussites, les performances peuvent aussi être entravées par l'intolérance a la critique et à l'échec. Parfois le fonctionnement professionnel peut être médiocre a cause de la réticence à prendre des risques dans des situations de compétition où l'échec est possible. Des sentiments prolongés de honte ou d'humiliation accompagnés dune autocritique peuvent s'associer à un repli sur soi, à une humeur dépressive, et à un Trouble dysthymique ou dépressif majeur. Mais (les périodes prolongées de grandiosité peuvent aussi être associées à une humeur hypomaniaque. La Personnalité narcissique est en outre associée à l'Anorexie mentale et aux Troubles liés à l'utilisation d'une substance (particulièrement à ceux liés à la cocaïne). Les Personnalités histrioniques, borderline, antisociales et paranoïaques peuvent aussi être associées à la Personnalité narcissique.

Caractéristiques liées à l'âge et au sexe Des traits narcissiques peuvent être très courants chez les adolescents et n'indiquent pas forcément que le sujet présentera plus tard une Personnalité narcissique. La Personnalité narcissique peut entraîner des difficultés particulières d'adaptation lors des li mitations professionnelles et physiques inhérentes au vieillissement. Le diagnostic de Personnalité narcissique est fait dans 50 à 75 % des cas chez l'homme.

Prévalence Les estimations de la prévalence de la Personnalité narcissique vont de 2 à 16 % chez les personnes vues dans un contexte psychiatrique et de moins de 1 % dans la population générale.

Diagnostic différentiel D'autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité narcissique et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns (les autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité narcissique, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Le trait le plus utile pour distinguer la Personnalité narcissique des Personnalités histrioniques, antisociales et borderline (dans lesquelles l'interaction avec autrui est respectivement empreinte de séduction, de manque d'égard brutal et de besoin avide) est la grandiosité qui est caractéristique de la Personnalité narcissique. La relative stabilité de l'image de soi et l'absence relative de comportements autodestructeurs, (l'impulsivité et de crainte d'être abandonné contribuent à distinguer la Personnalité narcissique de la Personnalité borderline. La fierté excessive pour ses propres réalisations, un certain manque d'expression des émotions et le mépris pour les sentiments d'autrui contribuent à distinguer la Personnalité narcissique de la Personnalité histrionique. On observe clans les Personnalités borderline, histrioniques et narcissiques un grand besoin d'attention ; clans le cas de la Personnalité narcissique, il doit s'agir d'une attention admirative. Les individus ayant une personnalité antisociale ou narcissique ont en commun une ten-

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dance à être volontaires, séducteurs, superficiels, à exploiter autrui et à manquer d'empathie. Toutefois, il n'y a pas nécessairement dans la Personnalité narcissique des caractéristiques telles que l'impulsivité, l'agressivité et la tendance à tromper. De plus, on n'observe pas forcément dans la Personnalité antisociale le besoin d'être admiré et envié par les autres, et les personnes narcissiques n'ont pas habituellement des antécédents de Troubles des conduites dans l'enfance ou de comportements criminels à l'âge adulte. La Personnalité narcissique et la Personnalité obsessionnelle-compulsive ont en commun un goût pour le perfectionnisme et la croyance que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu'eux. A la différence de la critique de soi-même qu'on observe dans la Personnalité obsessionnelle-compulsive, les individus narcissiques ont plus tendance à croire qu'ils sont réellement arrivés à la perfection. La méfiance et le repli social distinguent habituellement les Personnalités schizotypiques et paranoïaques de la Personnalité narcissique. Ces traits, quand ils sont observés chez des individus narcissiques, proviennent essentiellement d'une crainte que des imperfections ou des défauts soient exposés au regard des autres. Une grandiosité peut être le signe d'un Épisode maniaque ou hypomaniaque. L'association avec une modification de l'humeur et une altération du fonctionnement permettent dans ces cas de distinguer ces épisodes de la Personnalité narcissique. La Personnalité narcissique doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi titre distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). De nombreuses personnes qui réussissent brillamment ont des traits de personnalité qui peuvent être considérés comme narcissiques. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalité narcissique.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 incluent l'ensemble des critères du DSM-IV pour la Personnalité narcissique dans l'Annexe 1 (Critères provisoires pour certains troubles).



Critères diagnostiques de F60.8 1301.811 La personnalité narcissique Mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d'être admiré et (le manque d'empathie qui apparaissent au début de l'âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (suite)

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Troubles de la personnalité



Critères diagnostiques de F60.8 (301.81) La personnalité narcissique (suite) (1) le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses réalisations et ses capacités, s'attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport) (2) est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté ou d'amour idéal (3) pense être « spécial » et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau (4) besoin excessif d'être admiré (5) pense que tout lui est dû : s'attend sans raison à bénéficier d'un traitement particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits (6) exploite l'autre dans les relations interpersonnelles : utilise autrui pour parvenir à ses propres fins (7) manque d'empathie : n'est pas disposé à reconnaître ou à partager les sentiments et les besoins d'autrui (8) envie souvent les autres, et croit que les autres l'envient (9) fait preuve d'attitudes et de comportements arrogants et hautains

Groupe C des troubles de la personnalité F60.6 [301.82] Personnalité évitante Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité évitante est un mode général d'inhibition sociale, de sentiment de ne pas être à la hauteur et d'hypersensibilité au jugement négatif d'autrui qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers. Les individus qui ont une Personnalité évitante évitent les activités scolaires ou professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'être critiqués, désapprouvés ou rejetés (Critère 1). Des offres de promotion peuvent être rejetées par crainte d'être soumis à la critique de collaborateurs lors de nouvelles responsabilités. Ces personnes évitent d'initier de nouvelles relations amicales si elles ne sont pas certaines d'être acceptées sans critique (Critère 2). Les autres sont censés être a priori critiques et désapprobateurs, tant que le passage d'un examen strict n'a pas prouvé le contraire. Ces sujets ne participent pas à des activités de groupe tant qu'on ne les a pas assurés clairement, et à plusieurs reprises, qu'ils seront soutenus et protégés. Des relations interpersonnelles intimes sont souvent difficiles mais toutefois

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possibles si le sujet est assuré d'être accepté sans réserve. Ces personnes sont souvent réservées, ont du ruai à parler d'elles-mêmes et taisent leurs sentiments intimes par crainte d'être exposées à la honte, au ridicule ou au regard des autres (Critère 3). Les personnes qui ont une Personnalité évitante ont peur d'être critiquées ou rejetées dans les situations sociales et elles ont, de par ce fait, une très grande sensibilité pour détecter ce type de réactions (Critère 4). Elles peuvent se sentir très blessées par quelqu'un qui ne se montre que légèrement critique ou désapprobateur. Elles ont tendance à être timides, tranquilles et transparentes, craignant que, si quelqu'un leur prête attention, ce soit pour les humilier ou les rejeter. Elles estiment que ce qu'elles pourraient dire sera forcément jugé comme « faux » par les autres et elles préfèrent donc se taire. Elles réagissent fortement à (les indices subtils de possible moquerie ou dérision. Malgré leur grande envie de participer à la vie sociale, elles craignent d'exposer leur sort à la merci d'autrui. Les sujets qui ont une Personnalité évitante sont inhibés dans les situations interpersonnelles nouvelles parce qu'ils ne se sentent pas à la hauteur et ont une faible estime d'eux-mêmes (Critère 5). Leurs doutes concernant leur compétence sociale et leur attirance deviennent évidents quand ils sont confrontés à des inconnus. ils pensent être gauches socialement, sans attrait et inférieurs aux autres (Critère 6). Ils sont particulièrement réticents à prendre des risques personnels ou à s'engager dans de nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras (Critère 7). Ils exagèrent facilement les dangers potentiels de situations ordinaires et leur besoin de sécurité et de rassurement peut leur faire adopter un style de vie très étriqué. Ils peuvent par exemple annuler un entretien d'embauche par crainte de ne pas savoir s'habiller comme il faut et d'être mal à l'aise. De petits symptômes médicaux ou d'autres problèmes peuvent servir de justification pour éviter de nouvelles activités.

Caractéristiques et troubles associés Les personnes qui ont une Personnalité évitante épient souvent les mouvements et les expressions de ceux qu'ils rencontrent. Leur attitude craintive et crispée peut susciter la dérision et la moquerie, ce qui finit par renforcer les doutes qu'ils ont sur eux-mêmes. Ils ont très peur de réagir à la critique en rougissant ou en pleurant. Les autres les trouvent « timides », « inhibés « solitaires » ou « isolés ». Ce trouble crée surtout (les problèmes dans le fonctionnement social et professionnel. La faible estime de soi et la sensibilité excessive au rejet sont associées à une limitation des contacts interpersonnels. Ces personnes peuvent devenir relativement isolées et ne disposent généralement pas d'un réseau social étendu qui pourrait les soutenir et les aider à traverser des crises. Elles désirent être aimées et acceptées et peuvent fantasmer à propos de relations idéales avec les autres. Les comportements évitants peuvent aussi nuire au fonctionnement professionnel parce que ces sujets essayent (l'éviter certains types de situations sociales qui seraient importantes pour effectuer leur travail correctement ou pour obtenir de l'avancement. Les autres troubles souvent associés à une Personnalité évitante sont les Troubles de l'humeur et les Troubles anxieux (notamment les Phobies sociales de type généralisé). Un diagnostic de Personnalité évitante est souvent associé à celui rie Personnalité dépendante car les sujets qui ont une Personnalité évitante deviennent souvent très liés à leurs rares amis et très dépendants d'eux. Le diagnostic de Personnalité évitante tend aussi à être associé à celui de Personnalité borderline ainsi qu'aux Personnalités du groupe A (paranoïaque, schizoïde, schizotypique).

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Troubles de la personnalité

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Il peut y avoir des variations dans le degré selon lequel des comportements de défi ou d'évitement sont adaptés dans différentes cultures ou ethnies. De plus, un comportement évitant peut résulter de difficultés d'acculturation chez un immigrant. Le diagnostic doit être porté avec beaucoup de prudence chez les enfants et les adolescents chez qui un comportement timide et évitant peut être adapté à certains stades du développement. I2 Personnalité évitante semble être aussi fréquente chez l'homme que chez la femme.

Prévalence La prévalence de la Personnalité évitante dans la population générale est de 0,5 à 1 %. Certaines études ont fait état d'une prévalence de l'ordre de 10 % chez les patients vus en consultation psychiatrique.

Évolution Le comportement évitant débute souvent dans la petite enfance ou dans l'enfance par de la timidité, un isolement et une peur des étrangers et des situations nouvelles. La ti midité de l'enfance est certes un signe avant-coureur habituel de la Personnalité évitante mais elle s'atténue toutefois avec l'âge chez la plupart des personnes. En revanche, les sujets chez lesquels se développera une Personnalité évitante peuvent devenir encore plus timides et évitants lors de l'adolescence et au début de l'âge adulte, à un moment où les relations sociales avec de nouvelles personnes deviennent particulièrement importantes. Certains arguments suggèrent que la Personnalité évitante tend à devenir moins accusée ou à s'atténuer avec l'âge.

Diagnostic différentiel Il semble y avoir un chevauchement important entre la Personnalité évitante et la Phobie sociale de type généralisé, au point que ces deux diagnostics sont peut-être des manières différentes de considérer des affections identiques ou similaires. De même, l'évitement est une caractéristique tant de la Personnalité évitante que du Trouble panique avec agoraphobie et ces cieux troubles sont souvent observés en même temps. Dans le Trouble panique avec agoraphobie, l'évitement débute typiquement après l'apparition des attaques de panique et peut varier selon la fréquence et l'intensité de celles-ci. Dans la Personnalité évitante en revanche, l'évitement tend à apparaître précocement, en l'absence de facteurs précipitants clairs, et à avoir une évolution stable. Certains Troubles de la personnalité ont des traits en commun avec la Personnalité évitante et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité évitante, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Tant la Personnalité évitante que la Personnalité dépendante sont caractérisées par des sentiments de ne pas être à la hauteur, par une sensibilité excessive à la critique et par un besoin d'être rassuré. Toutefois le souci principal dans la Personnalité évitante est d'éviter l'humilia-

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Lion et le rejet tandis que, dans la Personnalité dépendante, il est d'être pris en charge. Ces deux personnalités coexistent toutefois souvent. Tout comme la Personnalité évitante, les Personnalités schizoïdes et schizotypiques sont caractérisées par un isolement social. Les personnes q ui ont une Personnalité évitante souhaiteraient cependant avoir des relations avec d'autres et ressentent leur solitude avec peine tandis que celles qui ont une Personnalité schizoïde ou schizotypique peuvent être satisfaites et même préférer leur isolement social. La Personnalité paranoïaque et la Personnalité évitante sont toutes deux caractérisées par une réticence à se confier à autrui. Cependant, dans la Personnalité évitante cette réticence est due à une crainte d'être mal à l' aise ou de ne pas être à la hauteur plutôt qu'a une peur des attentions malfaisantes d'autrui. La Personnalité évitante doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). De nombreuses personnes ont des traits de Personnalité évitante. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adaptés et persistants et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent un Trouble de la personnalité.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité évitante sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état. Dans la CIM-10, cet état porte les deux noms de Personnalité anxieuse ou de Personnalité évitante.

• Critères diagnostiques de F60.6 1301.821 La personnalité évitante Mode général d'inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d'hypersensibilité au jugement négatif d'autrui qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou rejeté (2) réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé (3) est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte ou au ridicule (suite)

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❑ Critères diagnostiques de F60.6 1301.821 La personnalité évitante (.su ite) (4) craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales (5) est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un sentiment de ne pas être à la hauteur (6) se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres (7) est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'engager clans de nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras

F60.7 [301.6] Personnalité dépendante Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Personnalité dépendante est un besoin envahissant et excessif d'être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation. Ce mode général apparaît au début (le l'âge adulte et est présent (Lins des contextes divers. Ces comportements dépendants et soumis visent à obtenir l'assistance d'autrui et naissent d'une perception de soi-même comme incapable de fonctionner adéquatement sans aide. Les sujets qui ont une Personnalité dépendante ont beaucoup de mal à prendre des décisions dans la vie quotidienne (p. ex., choisir la couleur de la chemise qui doit être portée au travail ou savoir s'il faut emporter un parapluie) sans être rassurés ou conseillés de manière excessive par autrui (Critère 1). Ils ont tendance à être passifs et à autoriser d'autres personnes (souvent une personne précise) à prendre l'initiative et à assumer la responsabilité de la plupart des secteurs importants de leur existence (Critère 2). Les adultes avant ce trouble de la personnalité dépendent typiquement d'un parent ou d'un conjoint qui décide pour eux où vivre, quel travail faire, quels voisins fréquenter. Les adolescents ayant cette personnalité peuvent laisser leurs parents déterminer leur tenue vestimentaire, leurs fréquentations, leurs loisirs et leur orientation scolaire et universitaire. Ce besoin que d'autres assument pour eux les responsabilités va au delà d'un besoin d'aide adapté à l'âge et à la situation (p. ex., les besoins d'assistance des enfants et des personnes âgées ou handicapées). Line Personnalité dépendante peut exister chez quelqu'un qui souffre d'une affection médicale générale ou d'un handicap mais, dans ce cas, la difficulté à assumer des responsabilités doit dépasser ce qui serait normalement justifié par l'affection ou par le handicap. Les personnes qui ont une Personnalité dépendante ont souvent du mal à exprimer leur désaccord, notamment avec la personne dom elles dépendent, en raison de leur crainte de ne plus être soutenues ou acceptées (Critère 3). Elles se sentent tellement incapables de fonctionner seules qu'elles accepteront des choses qu'elles savent pertinemment être fausses plutôt que de risquer de perdre l'aide de la personne dont elles dépendent. Elles ne savent pas se mettre en colère, quand cela serait nécessaire, contre

F60.7 [301.6] Personnalité dépendante

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les personnes qui leur apportent soutien ou appui, par peur de se les aliéner. Cependant ce t}pe. c;:-;;t iilJ êtrc .dgri Personnalité dépendante si les conséquences que la personne redoute, du fait d'avoir exprime son désaccord, sont réalistes(p. ex., dans le cas de la per- . -é2 1 .stt:- (!es cf un conjoint violent). Les individus qui présentent cette personnalité ont du mal à initier des projets ou à faire des choses seuls (Critère 4). Ils manquent de confiance en eux-mêmes et pensent qu'ils ne peuvent pas commencer et réaliser une tâche sans aide. Ils attendront que d'autres commencent car ils pensent qu'en général les autres savent faire les choses mieux qu'eux mêmes. Ils sont convaincus qu'ils ne peuvent pas fonctionner de manière indépendante et se présentent comme incapables et ayant besoin d'une assistance constante. Ils parviennent pourtant à fonctionner correctement s'ils reçoivent l'assurance que quelqu'un les supervise et les approuve. Ils craignent parfois de devenir ou de 'Paraître plus compétents car ils pensent que cela peut les mener à être abandonnés. Comme ils se reposent sur les autres pour résoudre leurs problèmes, ils n'apprennent souvent pas à vivre seuls, ce qui perpétue leur dépendance. Les individus qui ont une Personnalité dépendante font des efforts énormes pour s'assurer le soutien et l'appui des autres, au point de se porter volontaires pour des tâches pénibles dans l'attente que ce comportement leur assure le soutien dont ils ont besoin (Critère 5). Ils sont prêts à se plier aux demandes, même non raisonnables, des autres. Leur besoin de maintenir un lien important aboutira à une relation inégale ou déséquilibrée. Ils peuvent faire des sacrifices extraordinaires et tolérer de mauvais traitements, verbaux, physiques ou sexuels. Il faut noter que ce comportement ne doit être considéré comme un signe de Personnalité dépendante que s'il est clairement établi que l'individu ne dispose pas d'autres possibilités. Les sujets présentant cette personnalité se sentent mal à l'aise ou impuissants quand ils sont seuls par crainte exagérée d'être incapables de se débrouiller (Critère 6). Ils resteront à la traîne d'autres personnes qui sont importantes pour eux, même s'ils ne sont pas intéressés ou impliqués par ce qui se passe, seulement pour éviter de rester seuls. Lorsqu'une relation proche se termine (p. ex., une rupture avec un partenaire sexuel ou le décès de la personne qui s'occupe d'eux), les sujets qui ont une Personnalité dépendante recherchent parfois de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont ils ont besoin (Critère 7). Leur croyance d'être incapables de fonctionner sans l'étayage d'une relation proche pousse ces individus à s'attacher rapidement à la première personne venue. Ils sont souvent préoccupés par la crainte d'être laissés à se débrouiller seuls (Critère 8). Ils se perçoivent comme tellement dépendants des conseils et de l'aide d'une autre personne importante pour eux, qu'ils craignent d'être abandonnés par elle sans que rien ne vienne justifier cette crainte. Pour être retenues pour le diagnostic, ces craintes doivent être excessives et irréalistes. Par exemple, un homme cancéreux âgé qui vient habiter dans la famille de son fils pour que l'on s'occupe de lui fait preuve d'un comportement dépendant qui est adapté aux circonstances.

Caractéristiques et troubles associés Les individus qui ont une Personnalité dépendante sont souvent caractérisés par le pessi misme et le doute d'eux-mêmes, tendent à rabaisser leurs capacités et leurs dons et peuvent constamment se dire « stupides ». Ils prennent la critique et le désaccord comme une preuve de leur incapacité et perdent foi en eux-mêmes. Ils peuvent recher-

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cher de manière excessive à être protégés et dominés. Leur fonctionnement professionnel peut être entravé si une initiative indépendante est nécessaire. Ces sujets peuvent éviter les postes à responsabilité et devenir anxieux quand ils doivent prendre des décisions. Leurs relations sociales tendent à être limitées aux quelques personnes dont ils dépendent. Il peut y avoir un risque accru de Troubles de l'humeur, de Troubles anxieux et de Troubles de l'adaptation. La Personnalité dépendante coexiste souvent avec d'autres Troubles de la personnalité, notamment avec les Personnalités borderline, évitantes et histrioniques. Une maladie somatique chronique ou une Anxiété de séparation dans l'enfance ou l'adolescence peut prédisposer à l'apparition d'une Personnalité dépendante.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe Le degré selon lequel des comportements dépendants sont considérés comme adaptés varie notablement selon l'âge et le groupe socioculturel. L'âge et des facteurs culturels doivent donc être pris en compte dans l'évaluation du seuil exigé pour chaque critère. Un comportement dépendant ne doit être considéré comme caractéristique de ce trouble de la personnalité que lorsque qu'il sort nettement des normes de la culture du sujet ou qu'il traduit des craintes irréalistes. L'accent mis sur la passivité, la politesse et le respect est caractéristique de certaines sociétés et peut être pris à tort pour un trait de Personnalité dépendante. De même, certaines sociétés peuvent renforcer ou réprimer un comportement dépendant de manière différente chez l'homme et chez la femme. Ce diagnostic doit être porté avec beaucoup de réserve et doit même être évité, chez les enfants et les adolescents où un comportement dépendant peut faire partie d'un développement adapté. En clinique, le diagnostic est plus souvent porté chez la femme, mais certaines études font état de prévalences similaires chez l'homme et chez la femme.

Prévalence La Personnalité dépendante figure parmi les Troubles de la personnalité les plus souvent observés dans les services de psychiatrie.

Diagnostic différentiel La personnalité dépendante doit être distinguée de la dépendance qui résulte d'un trouble coté sur l'Axe I (p. ex., d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble panique et d'une Agoraphobie) ou d'une affection médicale générale. La Personnalité dépendante a un début précoce, une évolution chronique et se traduit par un mode de comportement qui ne survient pas exclusivement en même temps qu'un trouble de l'Axe I ou Certains Troubles de la personnalité ont des traits en commun avec la Personnalité dépendante et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité dépendante, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Bien que plusieurs Troubles de la personnalité soient caractérisés par des traits dépendants, la Personnalité dépendante peut être distinguée par un comportement essentiellement soumis, réactif et « collant ». La Personnalité dépendante et la Personnalité border-

F60.7 1301.61 Personnalité dépendante

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line sont toutes deux caractérisées par une peur d'être abandonné ; toutefois, la personne qui a une Personnalité borderline réagit à l'abandon par des sentiments de vide émotionnel, de rage et en étant exigeante alors que celle qui a une Personnalité dépendante réagit en étant plus calme et soumise et cherche de manière urgente une relation de remplacement qui lui apporte soins et soutien. La Personnalité borderline peut de plus être distinguée de la Personnalité dépendante par son mode typique de relations intenses et instables. Les personnes qui ont une Personnalité histrionique ont, comme celles qui ont une Personnalité dépendante, un besoin important (l'être rassurées et approuvées et peuvent sembler puériles et « collantes ». Toutefois, à la différence de la Personnalité dépendante qui est caractérisée par un comportement discret et docile, la Personnalité histrionique est caractérisée par un coté grégaire hyperexpressif et une quête active d'attention. La Personnalité dépendante et la Personnalité évitante sont toutes deux caractérisées par (les sentiments de ne pas être à la hauteur, par une sensibilité excessive à la critique et par un besoin d'être rassuré ; cependant, les personnalités évitantes craignent tellement d'être humiliées et rejetées qu'elles se replient sur elles-mêmes tant qu'elles ne sont pas certaines d'être acceptées. En revanche, les personnes qui ont une Personnalité dépendante ont un mode de comportement qui consiste à rechercher et à cultiver des relations avec d'autres personnes importantes au lieu d'éviter les relations et de se replier sur elles-mêmes. La Personnalité dépendante doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). De nombreuses personnes ont des traits de Personnalité dépendante. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adaptés et persistants et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective, qu'ils constituent un Trouble de la personnalité.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV pour la Personnalité dépendante sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état.



Critères diagnostiques de F60.7 1301.61 La personnalité dépendante Besoin général et excessif (l'être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq (les manifestations suivantes : (suite)

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❑ Critères diagnostiques de F60.7 1301.61 La personnalité dépendante (suite) (1) le sujet a du mal à prendre ries décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui (2) a besoin que d'autres assument les responsabilités clans la plupart des domaines importants de sa vie (3) a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. N.-B. : Ne pas tenir compte d'une crainte réaliste de sanctions (4) a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d'énergie) (5) cherche à outrance à obtenir le soutien et l'appui d'autrui, au point rie faire volontairement des choses désagréables (ô) se sent mal à l'aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d'être incapable de se débrouiller (7) lorsqu'une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin (8) est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d'être laissé à se débrouiller seul

F60.5 (301.41 Personnalité obsessionnelle-compulsive Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle rie la Personnalité obsessionnelle-compulsive est une préoccupation par l'ordre, la perfection, le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacité. Ce tableau apparaît au début de l'âge adulte et est présent clans des contextes divers. Les sujets ayant une Personnalité obsessionnelle-compulsive tentent de garder la maîtrise du contrôle par une attention laborieuse prêtée aux règles, aux détails mineurs, à l'organisation, aux listes, aux emplois du temps, ou aux questions de forme, au point que le but essentiel de l'activité est perdu de vue (Critère 1). Ces sujets sont très soigneux et ont tendance à répéter ce qu'ils font, ils consacrent une attention excessive aux détails et vérifient très souvent pour voir s'ils n'ont pas fait d'erreurs. Ils ne sont pas conscients du fait que les autres sont irrités par le retard et la gêne qui résultent de ce comportement. Par exemple, quand ces sujets égarent une liste de tâches à réaliser, ils préféreront perdre un temps excessif à rechercher cette liste plutôt que de passer quelques instants à la réécrire cie mémoire et de se mettre réellement au travail. Le temps est très mal géré, le plus important étant laissé pour la fin. Le perfectionnisme et le très haut niveau de performance que s'imposent ces personnes leur causent une souffrance et une gêne significatives clans leur fonctionnement. Ils peuvent passer tel-

F603 [301.4] Personnalité obsessionnelle-compulsive

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lement de temps à rendre chaque détail d'un projet absolument parfait, que le projet lui-même n'aboutit jamais (Critère 2). Par exemple, un rapport écrit ne peut pas être achevé car il doit sans cesse être réécrit et n'est jamais assez parfait. Les délais ne peuvent jamais être respectés et les aspects de la vie de l'individu qui ne sont pas au centre de son activité actuelle peuvent être très négligés. Les individus obesssionnels-compulsifs se consacrent trop au travail et à la productivité aux dépens des loisirs et des relations amicales (Critère 3). Ce comportement ne peut pas être attribué à des considérations d'ordre économique. Ces sujets ont souvent l'i mpression qu'ils ne peuvent pas s'accorder une soirée ou une fin de semaine pour sortir ou seulement pour se détendre. Des activités agréables comme les vacances sont sans arrêt repoussées au point que, parfois, elles ne surviennent jamais. Quand ils finissent par s'accorder du temps pour leurs loisirs ou leurs vacances, ils se sentent mal à l'aise s'ils n'ont pas emporté du travail avec eux pour ne pas « perdre » leur temps. Les tâches domestiques peuvent être très investies (le nettoyage peut être fait à fond de manière répétée au point qu'il serait possible de « manger par terre »). Le temps passé avec ries amis l'est généralement sous la forme d'une activité dans un cadre structuré (p. ex., une activité sportive). Les passe-temps et les loisirs sont abordés comme des tâches sérieuses qui doivent être organisées et maîtrisées par un dur labeur. Lne performance parfaite est importante. Ces sujets transforment les jeux en des tâches structurées (p. ex., ils corrigent un bébé qui n'empile pas des anneaux dans le bon ordre, ils veulent qu'un jeune enfant conduise son tricycle en ligne droite ou ils transforment une séance de sport en un cours pénible). Les sujets obsessionnels-compulsifs sont parfois trop consciencieux, scrupuleux et rigides en matière cle moralité, d'éthique ou de valeurs (Critère 4). Ils peuvent se forcer eux-mêmes et forcer les autres à suivre des contes moraux et professionnels très stricts. Ils peuvent aussi être très critiques vis-à-vis de leurs propres erreurs. Ces individus respectent strictement l'autorité et les règles qui doivent être appliquées à la lettre sans pouvoir être adaptées aux circonstances. Par exemple, ces individus ne prêteront pas un euro à un ami pour téléphoner pour obéir au principe selon lequel « tu ne prêteras et n'emprunteras pas » et pour ne pas donner de « mauvaises habitudes ». Ces caractéristiques ne sont pas expliquées par la culture ou les croyances religieuses de la personne. Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent incapables de jeter des objets usés ou sans valeur, même si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale (Critère 5). Ils reconnaissent souvent leur collectionnisme. Ils pensent que jeter un objet est un gaspillage car « on ne sait jamais quand on aura besoin de quelque chose » et ils se mettent en colère si l'on essaye de jeter ce qu'ils ont accumulé. Leur conjoint ou les personnes qui vivent avec eux se plaignent souvent de toute la place qui est occupée par de vieux objets, des magazines, des appareils cassés, etc. Les personnes obsessionnelles-compulsives ont du mal à déléguer ries tâches ou à travailler avec d'autres (Critère 6). Ils insistent, avec entêtement et sans raison, pour que l'on fasse les choses à leur manière et pour que les gens suivent leurs consignes. Ils donnent souvent des instructions très détaillées sur la manière de faire quelque chose (p. ex., il n'y a qu'une seule manière de tondre la pelouse, de faire la vaisselle ou de construire une niche pour le chien) et ils sont surpris et irrités si d'autres suggèrent des alternatives utiles. Ils peuvent parfois refuser d'être aidés, même s'ils sont en retard, parce qu'ils pensent que personne d'autre ne peut faire les choses correctement.

836 Troubles de la personnalité

Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent avares et radins et vivent largement en dessous de leurs moyens, avec l'idée que leurs dépenses doivent être étroitement surveillées afin de pouvoir faire face à d'éventuelles catastrophes (Critère 7). Les sujets obsessionnels-compulsifs sont caractérisés par leur rigidité et leur entêtement (Critère 8). Ils sont tellement préoccupés par la réalisation des choses selon la « seule manière correcte » qu'ils ont du mal à accepter les idées de quelqu'un d'autre. Ils prévoient tout à l'avance de manière très détaillée et ont du mal à envisager des changements. Ils sont tellement absorbés par leur manière de voir les choses qu'ils ne peuvent pas prendre en considération les points de vue des autres. Ils exaspèrent leurs amis et leurs collègues par leur rigidité permanente. Même quand ils reconnaissent qu'un compromis serait dans leur intérêt, ils peuvent camper avec rigidité sur leurs positions pour des « questions de principe ».

Caractéristiques et troubles associés La prise de décision peut devenir très longue et difficile quand la bonne réponse n'est pas dictée par les règles et les habitudes. Les personnes obsessionnelles-compulsives peuvent avoir tellement de mal à décider quelle tâche est prioritaire ou quelle est la meilleure manière de procéder qu'elles n'arrivent jamais à démarrer quoi que ce soit. Elles se fâchent ou s'irritent facilement quand elles perdent le contrôle de leur environnement physique ou interpersonnel ; toutefois la colère est typiquement exprimée de manière indirecte. Une personne se met par exemple en colère si le service clans un restaurant est mal fait, mais, au lieu de se plaindre au patron, elle va ruminer sur le pourboire à laisser. La colère peut se traduire à d'autres occasions par un courroux indigné à propos d'une affaire apparemment mineure. Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent très attentifs à leur position relative dans les rapports de soumission et de domination ; ils sont souvent excessivement soumis à l'autorité qu'ils respectent et résistent à celle qu'ils ne respectent pas. Ces individus expriment souvent leur affection de manière contrôlée ou formelle et sont parfois mis mal à l'aise par les personnes qui sont très expressives émotionnellement. Leur relations quotidiennes ont un aspect formel et guindé et ils peuvent être rigides clans des situations où d'autres seraient souriants et heureux (p. ex., en allant accueillir l'être aimé à l'aéroport). Ils se contrôlent soigneusement jusqu'à ce qu'ils soient sûrs que ce qu'ils vont dire est parfait. Ils peuvent beaucoup privilégier la logique et l'intellect et être très intolérants des comportements émotionnels chez autrui. Ils ont souvent du mal à exprimer des sentiments tendres et font rarement des compliments. Ces personnes peuvent rencontrer des difficultés au travail et se sentir mal à l'aise quand elles sont confrontées à des situations nouvelles qui exigent de la souplesse et des compromis. Les sujets ayant des Troubles anxieux, notamment une Anxiété généralisée, un Trouble obsessionnel-compulsif, une Phobie sociale et des Phobies spécifiques sont plus à même d'avoir une perturbation de la personnalité qui remplit les critères du Trouble obsessionnel-compulsif de la personnalité. Cela étant, la majorité des individus qui ont un Trouble obsessionnel-compulsif n'ont pas un mode (le comportement qui répond aux critères de ce Trouble de la personnalité. De nombreux traits de la Personnalité obsessionnelle-compulsive sont aussi caractéristiques de la personnalité de « type A» (p. ex. la préoccupation par le travail, la compétition, le fait d'être pressé par le temps) et ces caractéristiques peuvent être présentes chez les personnes qui Ont un risque élevé d'infarctus du myocarde. Il peut exister une association entre la Personna-

F60.5 [301.4] Personnalité obsessionnelle-compulsive

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lité obsessionnelle-compulsive et les Troubles de l'humeur ou les Troubles des conduites alimentaires.

Caractéristiques liées à la culture et au sexe Dans la recherche des critères d'une Personnalité obsessionnelle-compulsive, le clinicien ne doit pas inclure les comportements correspondant aux habitudes, aux coutumes ou aux styles de relation interpersonnelle qui font partie des normes culturelles du groupe de référence de l'individu. Certaines cultures accordent beaucoup d'importance au travail et à la productivité ; les comportements qui sont la conséquence de ces normes culturelles ne doivent pas être considérés comme des signes de Personnalité obsessionnelle-compulsive. Dans les études systématiques, un diagnostic de Personnalité obsessionnelle-compulsive est fait deux fois plus souvent chez l'homme que chez la femme.

Prévalence Les études fondées sur une évaluation systématique estiment la prévalence de la Personnalité obsessionnelle-compulsive à environ 1 % des échantillons de la population générale et à 3 à 10 % parmi les clients des consultations psychiatriques.

Diagnostic différentiel Malgré la similitude des appellations, le Trouble obsessionnel-compulsif est d'habitude facilement distingué de la Personnalité obsessionnelle-compulsive par la présence de véritables obsessions et compulsions. En particulier, un diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif doit être considéré quand la thésaurisation devient extrême (p. ex., quand les tas d'objets sans valeur accumulés créent un risque en cas d'incendie et gênent le passage dans la maison). Quand les critères des deux troubles sont remplis, les deux diagnostics doivent être enregistrés. Certains Troubles de la personnalité ont des traits en commun avec la Personnalité obsessionnelle-compulsive et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui remplissent les critères d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité obsessionnelle-compulsive, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Les individus qui ont une Personnalité narcissique peuvent aussi être perfectionnistes et penser que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu'eux ; cependant, ils ont plus tendance à croire qu'ils ont fait les choses de manière parfaite alors que les personnes qui ont une Personnalité obsessionnelle-compulsive sont habituellement critiques vis-à-vis d'elles-mêmes. Les personnes ayant une Personnalité narcissique ou une Personnalité antisociale manquent également de générosité mais s'accordent beaucoup de choses à elles- mêmes ; en revanche, on observe dans la Personnalité obsessionnelle-compulsive une avarice tant à l'égard de soi-même que vis-à-vis des autres. Un aspect formel et un détachement social existent tant dans la Personnalité schizoïde que dans la Personnalité obsessionnellecompulsive. Dans cette dernière, cela provient d'une gêne provoquée par les émotions et d'une dévotion excessive au travail, tandis qu'il y a dans la Personnalité schizoïde une inaptitude fondamentale à l'intimité.

838 Troubles de la personnalité

La Personnalité obsessionnelle-compulsive doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié). Des traits de personnalité obsessionnelle-compulsive, lorsqu'ils restent modérés, peuvent être particulièrement adaptés, notamment dans les situations où la performance est récompensée. Ce n'est que lorsque ces traits sont rigides, mal adaptés et persistants et qu'ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalité obsessionnelle-compulsive.

Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 Les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et les critères du DSM-IV sont différents mais définissent pour l'essentiel le même état. Dans la CIM-10, cet état s'appelle Personnalité anankastique.



Critères diagnostiques de F60.5 [301.41 La personnalité obsessionnelle-compulsive Mode général de préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activité est perdu de vue (2) perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches (p. ex., incapacité d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) (3) dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents) (4) est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle) (5) incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceuxci n'ont pas de valeur sentimentale (6) réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses

(suite)

F60.9 [301.9] Trouble de la personnalité, non spécifié

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❑ Critères diagnostiques de F60.5 [301.4] La personnalité obsessionnelle-compulsive (suite) (7) se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres ; l'argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures (8) se montre rigide et têtu

F60.9 1301.91 Trouble de la personnalité, non spécifié Cette catégorie est réservée aux troubles de la personnalité (se référer aux critères diagnostiques généraux d'un Trouble de la personnalité p. 789) qui ne remplissent pas les critères d'un trouble de la personnalité spécifique. Un exemple en est la présence de caractéristiques appartenant à plusieurs troubles de la personnalité, sans que les critères d'un Trouble particulier de la personnalité soient remplis (« personnalité mixte »), mais néanmoins responsables d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement dans un ou plusieurs domaines importants (p. ex. social ou professionnel). Cette catégorie peut aussi être utilisée lorsque le clinicien estime qu'un diagnostic spécifique de Trouble de la personnalité ne figurant pas dans la classification est approprié, par exemple celui de personnalité dépressive ou de personnalité passiveagressive (voir p. 908 et p. 910 respectivement pour les critères proposés pour la recherche).

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

C

ette section décrit les autres situations ou problèmes qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique. Ceux-ci sont liés aux troubles mentaux décrits précédemment dans ce manuel d'une des manières suivantes : 1) le problème nécessite un diagnostic ou un traitement et l'individu n'a pas de trouble mental (p. ex., Problème relationnel avec le partenaire dans le cas où aucun des partenaires n'a de symptômes remplissant les critères pour un trouble mental et où seul le Problème relationnel avec le partenaire est enregistré), 2) l'individu a un trouble mental, mais celui-ci est sans relation avec le problème, (p. ex., un Problème relationnel avec le partenaire et, par ailleurs, un des partenaires présente une Phobie spécifique ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent être enregistrés) et 3) l'individu a un trouble mental qui est en relation avec le problème mais le problème est suffisamment sévère pour justifier par lui-même un examen clinique (p. ex., un Problème relationnel avec le partenaire suffisamment sévère pour justifier à lui seul un examen clinique et qui est également associé à un Trouble dépressif majeur chez un des partenaires ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent être enregistrés). Les situations et les problèmes de cette section sont codés sur l'Axe I.

Facteurs psychologiques influençant une affection médicale

F54 [316] Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle des Facteurs psychologiques influençant une affection médicale est la présence d'un ou de plusieurs facteurs psychologiques ou comportementaux spécifiques influençant défavorablement une affection médicale générale. Ces facteurs peuvent influencer défavorablement l'affection médicale générale de nom-

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Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

breuses manières différentes. Les facteurs peuvent influencer l'évolution de l'affection médicale générale (ce qui peut être déduit de l'observation d'une relation chronologique étroite entre les facteurs et la survenue, l'exacerbation ou la guérison de l' affection médicale). Les facteurs peuvent interférer avec le traitement de l'affection médicale générale. Les facteurs peuvent constituer un facteur de risque supplémentaire pour la santé de l'individu (p. ex., continuer des excès alimentaires chez un individu atteint de diabète gras). Ils peuvent précipiter ou exacerber les symptômes d'une affection médicale générale en provoquant une réponse physiologique en relation avec le stress (p. ex., en provoquant une douleur thoracique chez l'individu présentant une maladie coronarienne ou en provoquant un bronchospasme chez l'individu présentant de l'asthme). Les facteurs psychologiques ou comportementaux qui influencent les affections médicales générales comportent les troubles de l'Axe I, les troubles de l'Axe II, des symptômes psychologiques ou des traits de personnalité ne remplissant pas tous les critères d'un trouble mental spécifique, des comportements inadaptés en matière de santé et des réponses physiologiques à des stress environnementaux ou sociaux. Les facteurs psychologiques ou comportementaux jouent un rôle potentiel dans la présentation clinique ou le traitement de presque toutes les affections médicales générales. Cette catégorie doit être réservée aux situations dans lesquelles les facteurs psychologiques ont un effet clinique significatif sur l'évolution ou l'issue d'une affection médicale générale, ou augmentent significativement chez l'individu le risque d'une issue défavorable. Une association entre les facteurs psychologiques et l'affection médicale peut être raisonnablement évoquée bien qu'il ne soit souvent pas possible de démontrer un lien de causalité direct ou des mécanismes sous-jacents à la relation. Des facteurs psychologiques et comportementaux peuvent influencer l'évolution de la plupart des catégories majeures de maladies, y compris les affections cardio-vasculaires, dermatologiques, endocrinologiques, gastro-intestinales, néoplasiques, neurologiques, pulmonaires, rénales et rhumatologiques. Le diagnostic : Facteurs psychologiques influençant une affection générale est enregistré sur l'Axe I et l'affection médicale générale accompagnante est enregistrée sur l'Axe III. (Voir l'annexe G pour une sélection de codes diagnostiques des affections médicales générales.) Le type tic facteur psychologique impliqué est précisé dans la liste ci-dessous clans le but d'améliorer la spécificité. Quand plus d'un facteur est présent, seul le plus important doit être spécifié. Trouble mental influençant... (indiquer l'affection médicale générale).

Un trouble spécifique de l'Axe I ou de l'Axe II influence de façon significative l'évolution ou le traitement cl'une affection médicale générale (p. ex., un Trouble dépressif majeur influençant défavorablement le pronostic d'un infarctus du myocarde, d'une insuffisance rénale ou d'une hémodialyse ; une schizophrénie compliquant le traitement d'un diabète sucré). En plus de l'enregistrement de cette affection sur l'Axe I, le trouble mental spécifique est aussi enregistré sur l'Axe I ou l'Axe H.

Symptômes psychologiques influençant... (indiquer l'affection médicale générale). Symptômes ne remplissant pas les critères d'un trouble de l'Axe I et qui

influencent significativement l'évolution ou le traitement d'une affection médicale générale (p. ex., symptômes anxieux ou dépressifs influençant l'évolution et la sévérité d'un syndrome du colon irritable ou d'un ulcère peptique ou compliquant le rétablissement après un acte chirurgical).

F54 [3161 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale

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Traits de personnalité ou style de coping... (indiquer l'affection médicale générale). Un trait de personnalité ou un style de coping maladapté influencent significativement l'évolution ou le traitement d'une affection médicale générale. Les traits de personnalité peuvent être trop peu marqués pour correspondre à un diagnostic de l'Axe II ou représenter un autre modèle comportemental dont on a démontré qu'il était un facteur de risque pour certaines maladies. (p. ex., le comportement de « type A », pressé, hostile pour une maladie coronarienne). Les traits de personnalité et les styles de coping maladaptés peuvent entraver les relations de travail dans le cadre du travail du personnel soignant. Comportements inadaptés en matière de santé influençant... (indiquer l'affection médicale générale). Des comportements inadaptés en matière de santé (vie sédentaire, pratiques sexuelles à risques, excès alimentaire, consommation excessive d'alcool ou de substances) influencent significativement l'évolution ou le traitement d'une affection médicale générale. Si les comportements inadaptés sont attribués à un trouble de l'Axe 1 (p. ex., excès alimentaire dans le cadre d'une Boulimie, consommation (l'alcool dans le cadre d'une Dépendance à l'alcool), le diagnostic de « Trouble mental influençant une affection médicale générale » doit plutôt être posé. Réponse physiologique liée au stress influençant... (indiquer l'affection médicale générale). Des réponses physiologiques liées au stress influencent significativement l'évolution ou le traitement d'une affection médicale générale (p. ex., provoquent une douleur thoracique ou une arythmie chez un patient présentant une insuffisance coronarienne). Facteurs autres ou non spécifiés influençant... (indiquer l'affection médicale générale). Un facteur non inclus dans les sous-types spécifiés ci-dessus ou un facteur psychologique ou comportemental non spécifié influence significativement l'évolution ou le traitement d'une affection médicale générale.

Diagnostic différentiel Un lien temporel entre les symptômes d'un trouble mental et une affection médicale générale caractérise également le Trouble mental dû à une affection médicale générale, mais la causalité présumée est inversée. Dans le Trouble mental dû à une affection médicale générale, l'affection médicale générale est jugée responsable du trouble par l'intermédiaire d'un mécanisme physiologique direct. Dans les Facteurs psychologiques influençant une affection médicale, les facteurs psychologiques ou comportementaux sont jugés influencer l'évolution de l'affection médicale générale. Les Troubles liés à l'utilisation d'une substance (p. ex., Dépendance à l'alcool, Dépendance à la nicotine} influencent défavorablement le pronostic de nombreuses affections médicales générales. Si un individu présente de façon concomitante un Trouble lié à l'utilisation d'une substance qui influence défavorablement ou cause une affection médicale générale, le diagnostic de Trouble mental influençant une affection médicale générale peut être codé sur l'Axe I, en plus du Trouble lié à l'utilisation d'une substance. Lorsque les modes d'utilisation d'une substance ne remplissent pas les critères de Trouble lié à l'utilisation d'une substance mais influencent une affection médicale générale, le diagnostic de Comportements inadaptés en matière de santé influençant une affection médicale générale peut être utilisé.

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Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Les Troubles somatoformes se caractérisent par la présence à la fois de facteurs psychologiques et de symptômes psychiques sans qu'il y ait d'affection médicale générale qui puisse entièrement rendre compte des symptômes physiques. Au contraire, dans les Facteurs psychologiques influençant une affection médicale, les facteurs psychologiques influencent défavorablement une affection médicale générale cliagnostiquable. Les facteurs psychologiques influençant les syndromes douloureux ne sont pas diagnostiqués comme Facteurs psychologiques influençant une affection médicale, mais plutôt comme Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques ou comme Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et

à une affection médicale générale. Quand la non-observance du traitement médical prescrit pour une affection médicale générale résulte de facteurs psychologiques et devient le principal motif d'examen clinique, le diagnostic de Non-observance du traitement médical (voir p. 850) doit être enregistré.



F54 13161... [Spécifier le facteur psychologique] influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] A. Une affection médicale générale (codée sur l'Axe III) est présente. B. Des facteurs psychologiques influencent défavorablement l'affection médicale générale de l'une des façons suivantes : (1) les facteurs ont influencé l'évolution de l'affection médicale générale comme en témoigne l'existence d'une étroite relation chronologique entre les facteurs psychologiques et l'apparition, l'exacerbation ou la guérison de l'affection médicale générale (2) les facteurs interfèrent avec le traitement rie l'affection médicale générale (3) les facteurs constituent un risque supplémentaire pour la santé de l'individu (4) les réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de l'affection médicale générale

choisir en fonction de la nature des facteurs psychologiques (si plus d'un facteur est présent, indiquer celui qui prédomine)

Trouble mental influençant...[Indiquer l'affection médicale générale] (p. ex., un trouble de l'Axe I comme un Trouble dépressif majeur entravant la guérison d'un infarctus du myocarde)

Symptômes psychologiques influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] (p. ex., des symptômes dépressifs entravant la convalescence d'une opération chirurgicale ; de l'anxiété aggravant une maladie asthmatique) (suite)

Troubles des mouvements induits par un médicament 845

❑ F54 13161... [Spécifier le facteur psychologique) influençant... 'Indiquer l'affection médicale générale' ( mile) Traits de personnalité ou style de coping l influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] ( p. ex., déni pathologique de la nécessité d'une opération chirurgicale chez un patient avant un cancer ; comportement hostile et pressé contribuant à une maladie cardiovasculaire) Comportements inadaptés en matière de santé influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] (p. ex., excès alimentaire ; manque (l'exercice ; comportement sexuel à risque) Réponse physiologique liée au stress influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] (p. ex., situation de stress aggravant un ulcère, une hypertension, une arythmie, ou des céphalées (le tension) Facteurs psychologiques autres ou non spécifiés influençant... [Indiquer l'affection médicale générale] (p. ex., facteurs interpersonnels, culturels ou religieux)

Troubles des mouvements induits par un médicament Les Troubles (les mouvements induits par un médicament suivants sont inclus en raison de leur importance et (le leur fréquence dans 1) la prise en charge médicamenteuse des troubles mentaux et des affections médicales générales et 2) le diagnostic différentiel avec les troubles de l'Axe I (p. ex., Trouble anxieux versus Akathisie induite par les neuroleptiques ; catatonie versus Syndrome malin (les neuroleptiques). Bien que ces troubles soient étiquetés « induits par un médicament », il est souvent difficile (l'établir la relation causale entre l'exposition à un médicament et le développement d'un trouble des mouvements, notamment parce que certains de ces troubles des mouvements peuvent aussi se produire en l'absence d'exposition à un médicament. Le terme neuroleptique est largement utilisé dans ce manuel pour désigner les médicaments ayant des propriétés antagonistes de la dopamine. Bien que ce terme soit quelque peu daté puisqu'il souligne la propension des médicaments antipsychotiques à produire (les mouvements anormaux, le terme neuroleptique reste approprié. Bien que les nouveaux médicaments antipsychotiques soient moins susceptibles de provoquer des Troubles des mouvements induits par un médicament, ces syndromes surviennent encore. Les produits neuroleptiques englobent des médicaments conventionnels ou antipsychotiques typiques (p. ex. chlorpromazinc, halopéridol, fluphénazine), les antipsychotiques atypiques plus récents (p. ex., clozapine, rispéridone, olanzapine, quétiapine), certains médicaments bloqueurs des récepteurs dopaminergiques, utilisés dans le traitement 1. Voir note p. 930.

846 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

des symptômes comme les nausées et la gastroparésie (p. ex., prochlorpérazine, prométhazine, triméthobenzamide, thiéthylpérazine et métoclopramicle) et l'amoxapine qui est commercialisée comme antidépresseur. Les Troubles des mouvements induits par un médicament doivent être enregistrés sur l'Axe I.

G21.1 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Tremblement parkinsonien, rigidité musculaire ou akinésie apparaissant dans les quelques semaines qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la close d'un traitement par neuroleptiques (ou après avoir réduit la close d'un médicament utilisé pour traiter les symptômes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critères proposés pour la recherche.)

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques Rigidité musculaire sévère, température élevée et autres symptômes associés (p. ex., diaphorèse, dysphagie, incontinence, altération du niveau de conscience allant de la confusion au coma, mutisme, pression artérielle élevée ou labile, augmentation de la créatine phosphokinase {CPIK}) survenant lors d'un traitement par neuroleptique. (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critères proposés pour la recherche.)

G24.0 [333.7] Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques Position anormale ou spasme des muscles de la tête, du cou, des membres ou du tronc apparaissant dans les quelques jours qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la dose d'un traitement par neuroleptiques (ou après avoir réduit la dose d'un médicament utilisé pour traiter les symptômes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critères proposés pour la recherche.)

G21.1 [333.99] Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques Plaintes subjectives d'agitation accompagnées par l'objectivation de mouvements (p. ex., mouvements continuels des jambes, se balancer d'un pied sur l'autre, faire les cents pas ou incapacité à rester tranquillement assis) apparaissant clans les quelques semaines qui suivent l'initiation ou l'augmentation de la dose d'un traitement par neuroleptiques (ou après avoir réduit la dose d'un médicament utilisé pour traiter les symptômes extrapyramidaux). (Voir Annexe B du DSM-IV pour les critères proposés pour la recherche p. 923.)

G24.0 [333.82] Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques

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G24.0 [333.82] Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques Mouvements involontaires choréiformes, athétosiques ou rythmiques (durant depuis au moins quelques semaines) de la langue, des mâchoires ou des extrémités survenant après au moins quelques mois d'un traitement par neuroleptiques (ce peut être une période plus courte chez une personne âgée). (Voir p. 927 et 929 pour les critères proposés pour la recherche.)

G25.1 [333.1] Tremblement d'attitude induit par un médicament Tremblements fins survenant lors de tentatives de maintien d'une position survenant en association avec un traitement médicamenteux (p. ex., lithium, antidépresseurs, valproate).

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements induits par un médicament, non spécifié Cette catégorie est destinée aux Troubles des mouvements induits par un médicament qui ne sont classifiés dans aucun des troubles spécifiques décrits ci-dessus. Exemples : 1) parkinsonisme, akathisie aiguë, dystonie aigus ou mouvement dvskinétique en relation avec la prise d'un médicament autre qu'un neuroleptique, 2) une présentation clinique ressemblant à un syndrome malin des neuroleptiques associée à la prise d'un médicament autre qu'un neuroleptique et 3) une dystonie tardive.

Autre Trouble induit par un médicament T88.7 [995.2] Effets secondaires d'un médicament non spécifiés Cette catégorie peut être éventuellement utilisée par les cliniciens pour enregistrer les effets secondaires (l'un médicament (autres que des symptômes liés aux mouvements) lorsque ces effets secondaires deviennent une préoccupation clinique essentielle, par exemple, l'hypotension sévère, les arythmies cardiaques et le priapisme.

848 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Problèmes relationnels Les problèmes relationnels comprennent des modèles d'interaction entre ou parmi les membres d'une unité relationnelle qui sont associés à une altération cliniquement significative du fonctionnement ou à des symptômes parmi un ou plusieurs membres de l'unité relationnelle ou à une altération du fonctionnement de l'unité relationnelle ellemême. Les problèmes relationnels ci-après sont retenus parce qu'ils sont souvent à l'origine d'un examen clinique chez les individus consultant des professionnels de la santé. Ces problèmes peuvent exacerber ou compliquer la prise en charge d'un trouble mental ou d'une affection médicale générale présenté par un ou plusieurs membres de l'unité relationnelle, peuvent être la conséquence d'un trouble mental ou d'une affection médicale générale, peuvent être indépendants d'autres affections concomitantes ou peuvent survenir en l'absence de toute affection. Ces problème sont enregistrés sur l'Axe I lorsqu'ils sont le principal motif de l'examen clinique. S'ils sont présents, sans toutefois représenter le principal motif de l'examen clinique, ils doivent être enregistrés sur l'Axe N. En général, la catégorie pertinente concerne tous les membres d'une unité relationnelle traités pour le problème.

Z63.7 [V61.91 Problème relationnel lié à un trouble mental ou une affection médicale générale Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est une altération du mode d'interaction associée à un trouble mental ou à une affection médicale générale d'un membre de la famille.

Z63.8 [V61.20] Problème relationnel parent-enfant Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction entre parent et enfant (p. ex., mauvaise communication, surprotection, discipline inadéquate) associé à une altération cliniquement significative du fonctionnement de l'individu ou de la famille, ou au développement de symptômes cliniquement significatifs chez un des parents ou chez l'enfant.

Z63.0 W61.101 Problème relationnel avec le partenaire Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction entre époux ou partenaires caractérisé par une communication négative (p. ex., critiques), une communication ambiguë (p. ex., attentes irréalistes) ou l'absence de communication (p. ex., repli sur soi) associée à une altération cliniquement significative du fonctionnement de l'individu Ou de la famille, ou au développement de symptômes chez l'un ou les deux partenaires.

F93.3 [V61.8] Problème relationnel dans la fratrie

849

F93.3 [V61.8] Problème relationnel dans la fratrie Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un mode d'interaction dans la fratrie associé à une altération cliniquement significative du fonctionnement de l'individu ou de la famille, ou au développement de symptômes chez un ou plusieurs membres de la fratrie.

Z63.9 [V62.81] Problème relationnel non spécifié Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème relationnel qui n'est classable dans aucun des problèmes spécifiques décrits ci-dessus (p. ex., difficultés avec des collègues de travail).

Problèmes liés à l'abus ou la négligence Cette section inclut les catégories devant être utilisées lorsque le motif d'examen clinique est la maltraitance sévère d'un individu par un autre par le biais d'un abus physique ou sexuel, ou par négligence envers un enfant. Ces problèmes sont retenus parce qu'ils sont souvent à l'origine d'un examen clinique chez les individus consultant des professionnels de la santé. Le code V approprié s'applique si le motif d'examen concerne l'auteur de l'abus ou de la négligence, ou l'unité relationnelle dans laquelle les faits se sont perpétués. Si l'individu traité ou évalué est la victime de l'abus ou de la négligence, il faut coder Y07.x [995.52, 995.53 ou 995.54] pour un enfant ou Y07.x [995.81 ou 995.831 pour un adulte (selon le type d'abus).

T74.1 [V61.21] Abus physique d'un enfant Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est l'abus physique d'un enfant. Note de codage : spécifier Y07.x [995.54] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

T74.2 [V61.21] Abus sexuel d'un enfant Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est l'abus sexuel d'un enfant. Note de codage : spécifier Y07.x [995.53] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

850 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

T74.0 [V61.21] Négligence envers un enfant Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est la négligence d'enfant. Note de codage : spécifier Y07.x [995.52] si le motif d'examen clinique concerne la victime.

T74.1 [V61.1] Abus physique d'un adulte Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est l'abus physique d'un adulte (p. ex., femme battue, abus d'un parent âgé). Note de codage : spécifier V61.12 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus est subi par le partenaire V62.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus une personne autre que le partenaire 995.81 lorsque le motif d'examen clinique concerne la victime

T74.2 [V61.1] Abus sexuel d'un adulte Cette catégorie doit être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est l'abus sexuel d'un adulte (p. ex., contrainte sexuelle, viol). Note de codage : spécifier V61.12 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus est subi par le partenaire V62.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne l'auteur de l'abus, et l'abus une personne autre que le partenaire 995.83 lorsque le motif d'examen clinique concerne la victime

Situations supplémentaires qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique Z91.1 [V15.81] Non-observance du traitement Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est la non- observance d'un aspect important du traitement d'un trouble mental ou d'une affection médicale générale. Les raisons de la non-observance du traitement peuvent inclure l'inconfort résultant du traitement (p. ex., effets secondaires du médicament), les frais de traitement, des décisions fondées sur des jugements de valeur personnels ou des croyances religieuses ou culturelles concernant les avantages et inconvénients du traitement proposé, des traits de personnalité ou des styles de coping maladaptés (p. ex.,

Z76.5 [V65.2] Simulation

851

déni de la maladie) ou la présence d'un Trouble mental (p. ex., Schizophrénie, Personnalité évitante). Cette catégorie doit être utilisée lorsque le problème est suffisamment sévère pour justifier par lui-même un examen clinique.

Z76.5 [V65.21 Simulation La caractéristique essentielle de la Simulation est la production intentionnelle de symptômes physiques ou psychologiques inauthentiques ou grossièrement exagérés, motivés par des incitations extérieures telles que : éviter les obligations militaires, éviter de travailler, obtenir des compensations financières, éviter des poursuites judiciaires ou obtenir des drogues. Dans certaines circonstances, la Simulation peut représenter un comportement adapté — par exemple, un prisonnier de guerre simulant une maladie. Une Simulation doit être fortement suspectée en présence d'une ou de plusieurs des manifestations suivantes : 1. Existence d'un contexte médico-légal (p. ex., la personne est adressée au clinicien par un procureur). 2. Discordance importante entre la souffrance ou l'incapacité rapportée par le sujet et les résultats objectifs (le l'examen. 3. Manque de coopération au cours de l'évaluation diagnostique et manque d'observance du traitement médical prescrit. 4. Existence d'une Personnalité antisociale. À la différence du Trouble factice, la production des symptômes, dans la Simulation, est motivée par des incitations extérieures que l'on ne retrouve pas dans le Trouble factice. Des arguments en faveur d'un besoin intrapsychique de conserver un rôle de malade font suggérer l'existence d'un Trouble factice. La production délibérée de symptômes en rapport avec d'évidents incitants extérieurs permet de distinguer la Simulation du Trouble de conversion et des autres Troubles somatoformes. Dans la Simulation, on obtient rarement une régression des symptômes par hypnose ou suggestion, contrairement à ce qui se passe dans le Trouble de conversion.

Z72.8 [V71.01] Comportement antisocial de l'adulte Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est le comportement antisocial d'un adulte qui n'est pas dû à un trouble mental (p. ex., Trouble des conduites, Personnalité antisociale, Trouble du contrôle des impulsions). C'est le cas par exemple du comportement rie certains voleurs professionnels, racketteurs ou vendeurs de substances illégales.

Z72.8 [V71.021 Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est le comportement antisocial d'un enfant ou un adolescent qui n'est pas Lin à un trouble mental

852

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

(p. ex., Trouble des conduites, Trouble du contrôle des impulsions). C'est le cas par exemple, des actes antisociaux isolés d'enfants ou d'adolescents (ne représentant pas un mode habituel de comportement antisocial).

R41.8 [V62.89] Fonctionnement intellectuel limite Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est associé à un fonctionnement intellectuel limite, c.-à-d. un QI entre 71 et 84. Le diagnostic différentiel entre un Fonctionnement intellectuel limite et un Retard mental (QI inférieur ou égal à 70) est particulièrement difficile en cas de troubles mentaux concomitants (p. ex., Schizophrénie). Note de codification : ce trouble est codé sur l'Axe II.

R41.8 [780.9] Déclin cognitif lié à l'âge Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un déclin objectivé des fonctions cognitives liés au processus du vieillissement et qui est, compte tenu de l'âge de la personne, dans les limites de la normale. Les individus dans cette situation peuvent se plaindre de difficultés à se rappeler des noms ou des rendez-vous ou peuvent éprouver des difficultés à résoudre des problèmes complexes. Cette catégorie doit être prise en compte seulement après avoir établi que l'altération cognitive n'est pas attribuable à un trouble mental spécifique ou à une affection neurologique.

Z63.4 [V62.821 Deuil Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif (l'examen clinique est la réaction à la mort d'un être cher. Certains individus affligés présentent, comme réaction à cette perte, des symptômes caractéristiques d'un Épisode dépressif majeur (p. ex., sentiments de tristesse associés à des symptômes tels que : insomnie, perte (l'appétit et perte de poids). Typiquement, l'individu en deuil considère son humeur déprimée comme « normale », bien qu'il puisse rechercher l'aide d'un professionnel pour soulager les symptômes associés tels qu'une insomnie ou une anorexie. 12 durée et l'expression d'un deuil « normal » varient considérablement parmi les différents groupes culturels. Le diagnostic de Trouble dépressif majeur n'est généralement pas posé, à moins que les symptômes soient encore présents deux mois après la perte. Cependant, la présence de certains symptômes non caractéristiques d'une réaction « normale » de chagrin peut aider à différencier le deuil d'un Épisode dépressif majeur. Ceux-ci comprennent 1) culpabilité à propos de choses autres que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant à l'époque du décès ; 2) idées de mort chez le survivant ne correspondant pas au souhait d'être mort avec la personne décédée ; 3) sentiment morbide de dévalorisation ; 4) ralentissement psychomoteur marqué ; 5) altération profonde et prolongée du fonctionnement ; 6) hallucinations autres que celles (l'entendre la voix ou de voir transitoirement l'image du défunt.

Z55.8 [V62.3] Problème scolaire ou universitaire

853

Z55.8 [V62.3] Problème scolaire ou universitaire Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème scolaire ou universitaire non attribuable à un trouble mental, ou, s'il est dû à un trouble mental, suffisamment sévère pour justifier par lui même un examen clinique. Il en est ainsi par exemple, des résultats scolaires régulièrement insuffisants ou des performances régulièrement et significativement insatisfaisantes chez une personne présentant des capacités intellectuelles normales et une absence de trouble de l'apprentissage ou de la communication ou de tout autre trouble mental permettant d'expliquer ce problème.

Z56.7 [V62.2] Problème professionnel Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème professionnel non attribuable à un trouble mental, ou, s'il est dû à un trouble mental, suffisamment sévère pour justifier par lui même un examen clinique. A titre d'exemples, citons une insatisfaction professionnelle et des doutes concernant des choix de carrière.

F93.8 [313.82] Problème d'identité Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est une incertitude relative aux multiples aspects concernant l'identité comme les buts à long terme, des choix de carrière, des modèles d'amitié, l'orientation et les comportements sexuels, les valeurs morales et les loyautés de groupe.

Z71.8 [V62.89] Problème religieux ou spirituel Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème religieux ou spirituel. Il en est ainsi par exemple des expériences pénibles concernant la perte ou la remise en question de la foi, des problèmes associés à la conversion à une nouvelle foi ou des questions d'ordre spirituel qui ne sont pas nécessairement liées à une église organisée ou à une institution religieuse.

Z60.3 [V62.41 Problème lié à l'acculturation Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème impliquant l'adoption d'une nouvelle culture (p. ex., après une immigration).

854

Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique

Z60.0 [V62.89] Problème en rapport avec une étape de la vie Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d'examen clinique est un problème associé à une étape particulière de la vie ou à toute autre circonstance événementielle, non attribuable à un trouble mental, ou, s'il est dû à un trouble mental, suffisamment sévère pour justifier par lui même un examen clinique. Il en est ainsi par exemple, des problèmes associés à la scolarisation, à l'accession à l'indépendance vis-à-vis du milieu parental, au début d'une nouvelle carrière et aux changements qu'implique le mariage, le divorce et la retraite.

Codes additionnels

F99[300.9] Trouble mental non spécifié (non psychotique) Cette catégorie est appropriée clans plusieurs circonstances : 1) pour un trouble mental spécifique ne figurant pas clans le DSM-IV ; 2) quand aucune des catégories de Trouble non spécifié n'est appropriée ou 3) lorsqu'on estime qu'il existe un trouble mental non psychotique mais sans que l'on dispose d'une information suffisante pour pouvoir faire le diagnostic d'une des catégories de la Classification. Dans certains cas, avec des informations supplémentaires le diagnostic peut être remplacé par celui d'un trouble spécifique.

Z03.2[V71.09] Absence de diagnostic ou d'Affection sur l'Axe I Quand il n'existe ni diagnostic ni affection sur l'Axe I, il faut le préciser, qu'il y ait ou non un diagnostic sur l'Axe II.

R69[799.9] Diagnostic ou Affection différé sur l'Axe I On doit enregistrer Diagnostic ou Affection différé sur l'Axe I lorsque l'information est insuffisante pour juger de l'existence ou non d'un diagnostic ou d'une affection sur l'Axe I.

Z03.21V71.091 Absence de diagnostic sur l'Axe II Quand il n'existe pas de diagnostic sur l'Axe II (p. ex. absence de Trouble de la personnalité) il faut le préciser, qu'il y ait ou non un diagnostic ou une affection sur l'Axe I.

R46.8[799.9] Diagnostic différé sur l'Axe II On doit enregistrer Diagnostic différé sur l'Axe II lorsque l'information est insuffisante pour juger de l'existence ou non d'un diagnostic sur l'Axe 11.

Annexe A

Arbres de décision pour le diagnostic différentiel' Le propos de ces arbres de décision est d'aider le clinicien à comprendre l'organisation et la structure hiérarchique de la Classification DSM-IV. Chaque arbre de décision débute par un groupe de signes cliniques. Quand l'un de ces signes cliniques occupe une place prépondérante du tableau clinique, le clinicien peut suivre les séries de questions pour inclure ou exclure les troubles divers. Notez que les questions sont seulement des approximations des critères diagnostiques et n'ont pas vocation à les remplacer. L'arbre de décision des Troubles psychotiques est le seul qui contient des troubles mutuellement exclusifs (ainsi, un seul Trouble de cette section peut être diagnostiqué chez un sujet donné pour un épisode particulier). Pour les autres arbres de décision, il est important de se repérer aux groupes des critères individuels pour déterminer si plus d'un diagnostic doit être porté.

Contenu

1 — Diagnostic différentiel des Troubles mentaux dus à une affection médicale générale

860

2 — Diagnostic différentiel des Troubles induits par une substance

862

3 — Diagnostic différentiel des Troubles psychotiques

864

4 — Diagnostic différentiel des Troubles de l'humeur

866

5 — Diagnostic différentiel des Troubles anxieux

868

6 — Diagnostic différentiel des Troubles somatoformes

870

1. Note : Préparés par Michael B. First, M.D, Allen Frances, M.D., et Harold Alan Pincus, M.D.

Annexe B

Critères et axes proposés pour des études supplémentaires

C

ette annexe propose un certain nombre de nouvelles catégories et de nouveaux axes dont l'inclusion dans le DSM-IV a été envisagée. La « Task-Force » et les groupes de travail du DSM-IV ont soumis chacune de ces propositions à un examen empirique approfondi et ont largement sollicité des avis « sur le terrain ». Les items, les seuils, les durées qui constituent ces critères diagnostiques pour la recherche sont destinés à fournir aux chercheurs et aux cliniciens intéressés par l'étude de ces troubles un langage commun. On peut espérer qu'une telle recherche permettra de savoir quelle est l'éventuelle utilité de ces catégories et d'en perfectionner les critères diagnostiques. Les durées et les seuils ont été établis par un consensus d'experts, à partir d'une revue de la littérature, d'une nouvelle analyse des données d'études sur le terrain selon les informations disponibles ; ils doivent être considérés comme provisoires. Il serait souhaitable que d'autres items, d'autres seuils, d'autres durées fassent éventuellement l'objet d'études. Cette annexe comporte les propositions de catégories diagnostiques suivantes : Trouble post-commotionnel Trouble neuro-cognitif léger Sevrage à la caféine Éléments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrénie Trouble dépressif post-psychotique de la schizophrénie Trouble détérioratif simple (schizophrénie simple) Trouble dysphorique prémenstruel Critère alternatif B pour le Trouble dysthymique Trouble dépressif mineur Trouble dépressif bref récurrent Trouble mixte anxiété-dépression Trouble factice par procuration État de transe dissociative

874 Annexe B

Hyperphagie boulimique (« Binge-eating Disorder Personnalité dépressive Personnalité passive-agressive (Personnalité négativiste) Trouble des mouvements induit par un médicament Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Syndrome malin des neuroleptiques Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques Tremblement d'attitude induit par un médicament Trouble des mouvements induit par un médicament, non spécifié N.-B. : Ces catégories font partie de la section : Autres situations qui peuvent faire l' objet d'un examen clinique. On trouvera le texte et les critères diagnostiques concernant ces situations dans le présent chapitre. Échelle de fonctionnement défensif Échelle d'évaluation globale du fonctionnement relationnel (EGFR) Échelle d'évaluation du fonctionnement social et professionnel (EFSP)

Trouble post-commotionnel Caractéristiques La caractéristique essentielle est une altération acquise du fonctionnement cognitif, s'accompagnant de symptômes neuro-comportementaux spécifiques et se présentant comme une conséquence d'une lésion céphalique fermée, suffisamment grave pour entraîner une forte commotion cérébrale. Les manifestations de la commotion comportent une perte de connaissance, une amnésie post-traumatique et — moins fréquemment — le déclenchement d'une épilepsie post-traumatique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour préciser ce critère. En l'absence de données suffisantes pour définir un seuil de gravité de la lésion céphalique fermée, des critères spécifiques ont été proposés par exemple deux parmi les suivants : 1) une perte de connaissance durant plus de 5 minutes, 2) une amnésie post-traumatique durant plus de 12 heures après la lésion fermée de la tête, ou 3) le déclenchement d'une épilepsie (ou bien l'aggravation notable d'une épilepsie préexistante) survenant dans les 6 premiers mois après la lésion céphalique. Doit pouvoir également être objectivé un déficit cognitif portant soit sur l'attention (concentration, déplacements de l'attention, réalisation simultanée de plusieurs tâches cognitives), soit sur la mémoire (apprentissage ou rappel d'informations). En plus cies perturbations cognitives, il doit v avoir au moins trois symptômes, présents pendant au moins 3 mois après la lésion céphalique fermée, parmi les suivants : fatigabilité ; troubles du sommeil ; maux de tête ; vertiges ou étourdissements ; irritabilité ou agressivité en réponse à des provocations minimes ou bien en l'absence de provocation anxiété, dépression ou labilité thymique ; apathie ou manque de spontanéité ; autres modifications de la personnalité (comme un comportement social ou sexuel inapproprié). Ces perturbations

Trouble post-commotionnel 875

cognitives, de même que les symptômes somatiques et comportementaux, n'apparaissent qu'après le traumatisme crânien ou bien ils représentent une aggravation significative de symptômes préexistants. Les séquelles cognitives et neuro-comportementales s'accompagnent d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et elles indiquent un déclin significatif par rapport au fonctionnement antérieur. Chez des enfants d'âge scolaire, on peut constater une baisse significative des performances à partir du traumatisme. Il ne faut pas envisager le trouble proposé ici lorsque les symptômes répondent aux critères diagnostiques de la Démence due à un traumatisme crânien ou lorsque les symptômes sont mieux expliqués par un autre trouble mental.

Caractéristiques associées On peut également observer comme séquelle d'une lésion céphalique fermée un affaiblissement de la vue ou de l'ouïe et une anosmie (perte de l'odorat). Ce dernier symptôme peut être en relation avec un manque d'intérêt pour la nourriture. Il peut y avoir des complications orthopédiques et neurologiques spécifiques, qui dépendent de la cause, de la nature et de l'étendue du traumatisme. Les troubles liés à une substance sont fréquemment associés aux lésions céphaliques fermées. Ces dernières sont plus fréquentes chez les hommes jeunes et elles seraient associées aux conduites à risque.

Diagnostic différentiel Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont le tableau clinique répondrait à ces critères de recherche serait Trouble cognitif non spécifié. Si le traumatisme crânien entraîne une démence (c.-à-d. une altération de la mémoire et au moins une autre altération cognitive), il ne faut pas envisager le diagnostic de trouble post-commotionnel. Le trouble neuro-cognitif léger, comme le trouble post-commotionnel est décrit dans cette annexe (voir p. 877). Le trouble post-commotionnel peut être distingué du trouble neurocognitif léger par une configuration particulière de symptômes cognitifs, somatiques et comportementaux et par l'existence d'une étiologie spécifique (c.-à-d. la lésion céphalique fermée). Des symptômes comportementaux ou somatiques identiques peuvent être observés dans la Somatisation et dans le Trouble somatoforme indifférencié ; toutefois ces deux troubles n'ont pas d'étiologie spécifique (comme une lésion céphalique fermée) et aucune altération cognitive n'y est mesurable. Le trouble post-commotionnel doit être distingué du Trouble factice (le besoin de jouer le rôle de malade) et de la Simulation (où le désir d'une compensation peut conduire à la production ou à la pérennisation de symptômes consécutivement à une lésion céphalique fermée).

876 Annexe B



Critères de recherche pour le trouble post-commotionnel A. Antécédent de traumatisme crânien ayant entraîné une commotion cérébrale significative. N. B. : Les manifestations d'une commotion cérébrale comportent une -

perte de connaissance, une amnésie post-traumatique et — moins fréquemment le déclenchement d'une épilepsie post-traumatique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir une méthode spécifique pour définir ce critère. B. Mise en évidence par des tests neuropsychologiques ou par une évaluation quantifiée des fonctions cognitives de difficultés portant sur l'attention (concentration, déplacements de l'attention, réalisation si multanée de plusieurs tâches cognitives) ou portant sur des difficultés de mémoire (apprentissage ou rappel d'informations). C. Au moins trois des symptômes suivants apparaissent peu de temps après le traumatisme et durent au moins 3 mois : (1) (2) (3) (4) (5)

fatigabilité troubles du sommeil céphalées vertiges ou étourdissements irritabilité ou agressivité en réponse à des provocations minimes ou en l'absence de provocation (6) anxiété, dépression ou labilité thymique (7) modifications de la personnalité (comme un comportement social ou sexuel inapproprié) (8) apathie ou manque de spontanéité D. Les symptômes décrits clans les critères diagnostiques B et C apparaissent après un traumatisme crânien ou bien ils constituent une aggravation substantielle de symptômes préexistants. E. La perturbation entraîne une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et elle représente un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. Chez des enfants d'âge scolaire, l'altération du fonctionnement peut se manifester par une baisse significative du rendement scolaire dans les études à partir du traumatisme. F. Les symptômes ne répondent pas aux critères de la Démence due à un traumatisme crânien et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (comme le Trouble amnésique dû à un traumatisme crânien ou une modification de la personnalité due à un traumatisme crânien).

Trouble neuro-cognitif léger

877

Trouble neuro-cognitif léger Caractéristiques La caractéristique essentielle est l'apparition d'une altération du fonctionnement neurocognitif, due à une affection médicale générale. Par définition, le degré du déficit cognitif et le retentissement sur la vie quotidienne sont légers (p. ex., l'individu peut, au prix d'efforts supplémentaires, compenser partiellement son déficit cognitif). Chez les individus atteints de ce trouble, le déficit apparaît au moins dans deux domaines du fonctionnement cognitif. Il peut s'agir de perturbations de la mémoire (dans l'apprentissage ou le rappel d'informations), des fonctions d'exécution (dans la planification, le raisonnement), de l'attention ou de la vitesse du traitement de l'information (c.-à-cl. la concentration, la rapidité à assimiler ou à analyser l'information), des aptitudes perceptivo-motrices (p. ex., l'intégration d'informations visuelles, tactiles ou auditives à des activités motrices) ou du langage (comme une difficulté à trouver ses mots, une réduction de la fluidité verbale). Le déficit cognitif rapporté par le sujet doit être corroboré par les résultats soit des tests neuropsychologiques soit des évaluations cliniques standardisées du fonctionnement cognitif. En outre, les déficits cognitifs sont à l'origine d'une souffrance importante ou bien ils perturbent le fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants et ils représentent un déclin par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. La perturbation cognitive ne répond pas aux critères diagnostiques du delirium, de la clémence, ou du trouble amnésique et elle n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., un Trouble lié à une substance ou un Trouble dépressif majeur).

Caractéristiques associées Les caractéristiques associées dépendent de l'affection médicale générale sous-jacente. Dans le cas de certains troubles chroniques (p. ex., l'hypoxémie, déséquilibres hydroélectrolytiques), le profil cognitif consiste habituellement en un affaiblissement généralisé de toutes les fonctions cognitives. Certaines affections neurologiques et d'autres affections médicales générales provoquent des altérations cognitives qui sont plutôt évocatrices d'une atteinte cérébrale « sous-corticale » (comme une réduction disproportionnée de la capacité à se concentrer, à apprendre des éléments nouveaux, une réduction de la vitesse et de l'efficacité du traitement de l'information). On trouve parmi ces affections les phases précoces de la maladie de Huntington, le trouble neurocognitif en relation avec le VIH et la maladie de Parkinson. D'autres affections (comme le lupus érythémateux disséminé) sont plus souvent associées à un déficit multifocal ou à l'emporte-pièce. L'électroencéphalogramme peut montrer un ralentissement léger de l'activité de fond ou bien des perturbations des potentiels évoqués. Il est fréquent qu'un déficit cognitif léger, même dans les stades précoces de la maladie d'Alzheimer ne s'accompagne d'aucune anomalie spécifique à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou au scanner cérébral. C'est davantage dans l'étude de l'imagerie cérébrale fonctionnelle (tomographie par émission de photon, tomographie par émission de positons, IRM fonctionnelle) que l'on pourrait découvrir des anomalies. L'évolution dépend de l'étiologie. Dans certains cas, le déficit cognitif s'aggrave lentement, de telle sorte que le tableau clinique finit par répondre aux critères diagnostiques de la Démence (p. ex., les phases précoces de la maladie d'Alzheimer, de la maladie de Huntington et d'autres

878 Annexe B

affections neurologiques dégénératives d'évolution lente). Dans d'autres cas, on observe une amélioration lente, comme, par exemple, le rétablissement progressif d'une hypothyroïdie. Parfois, les perturbations cognitives dues à des troubles métaboliques graves ou à des maladies infectieuses s'amendent partiellement mais laissent la place à un déficit résiduel permanent. Diagnostic différentiel Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont le tableau clinique répondrait à ces critères de recherche serait Trouble cognitif non spécifié. Bien qu'il n'y ait pas de limite claire entre le trouble neurocognitif léger et la démence, le trouble neurocognitif se distingue par un déficit cognitif moindre, un retentissement moins important sur la vie quotidienne ; en outre l'altération de la mémoire n'est pas nécessaire au diagnostic. Le trouble neurocognitif léger peut être confondu avec un delirium d'évolution lente, surtout au début de son évolution. Le trouble neurocognitif léger peut être distingué du trouble amnésique par le fait que le déficit doit toucher au moins deux domaines (lu fonctionnement cognitif. Il ne faut pas envisager le diagnostic de Trouble neurocognitif léger lorsque les symptômes répondent aux critères diagnostiques du Trouble lié à une substance (qui inclut les effets secondaires des médicaments). Dans de tels cas, il convient de porter le diagnostic de Trouble lié à une substance, non spécifié. Le Trouble post-commotionnel, autre catégorie décrite dans cette annexe (voir p. 874), se distingue du trouble neurocognitif léger par une configuration symptomatique particulière et par une étiologie spécifique (p. ex., une lésion céphalique fermée). Des perturbations neuro-cognitives légères figurent parmi les caractéristiques associées habituelles de nombreux troubles mentaux (comme le Trouble dépressif majeur). Il ne faut envisager le diagnostic de trouble neurocognitif léger que si le déficit cognitif s'explique mieux par les effets directs d'une affection médicale générale que par un trouble mental. On peut voir dans le Déclin cognitif lié à l'âge des déficits cognitifs de degré identique, mais le déclin y est considéré comme faisant partie du processus normal de vieillissement et ne peut pas être attribué à une affection médicale générale. Certains sujets expriment des plaintes subjectives d'altération du fonctionnement cognitif, que les tests neuropsychologiques ne corroborent pas, ou bien dont on peut estimer qu'elles ne sont pas liées à une affection médicale générale. Il ne faut pas dans de telles situations envisager la catégorie diagnostique proposée ici.



Critères de recherche pour le trouble neurocognitif léger A. Altération du fonctionnement cognitif dans au moins deux des domaines suivants, présente la plupart du temps pendant au moins deux semaines (selon ce que dit le sujet lui-même ou bien un informateur fiable) : (suite)

Sevrage à la caféine

879

❑ Critères de recherche pour le trouble neurocognitif léger (suite) (1) altération de la mémoire consistant en une réduction de la capacité à apprendre des informations Ou à se les rappeler (2) perturbation des fonctions (l'exécution (faire des projets, organiser, ordonner clans le temps, avoir une pensée abstraite) (3) réduction de l'attention ou de la vitesse de traitement de l'information (4) altération (les capacités perceptivo-motrices (5) altération du langage (p. ex., compréhension, trouver ses mots) B. Mise en évidence objective, d'après l'examen physique ou les examens complémentaires (notamment l'imagerie cérébrale) d'une affection neurologique ou médicale générale que l'on peut considérer comme liée étiologiquement à la perturbation cognitive. C. Mise en évidence par les tests neuropsychologiques ou l'évaluation quantifiée du fonctionnement cognitif d'anomalies ou d'un déclin des performances. D. Les déficits cognitifs sont à l'origine d'une souffrance importante ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants et ils représentent un déclin par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. E. La perturbation cognitive ne répond pas aux critères diagnostiques du delirium, de la démence, (l'un trouble amnésique et elle ne peut pas être attribuée à un autre trouble mental (p. ex., un Trouble lié à une substance, un Trouble dépressif majeur).

Sevrage à la caféine Caractéristiques La caractéristique essentielle est un syndrome de sevrage typique, dû à l'arrêt brutal ou à une réduction de la prise de produits contenant de la caféine, après qu'ils aient été utilisés tous les jours de façon prolongée. Ce syndrome comporte des céphalées et au moins l'un des symptômes suivants : fatigue ou somnolence importante, anxiété ou dépression marquée, ou nausées ou vomissements. Ces symptômes semblent survenir plus souvent lorsque l'usage est massif (500 mg/jour) mais on les observe parfois aussi en cas d'usage léger (100 mg/jour). Les symptômes doivent être à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Les symptômes ne doivent pas être dûs aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

880 Annexe B

Caractéristiques associées Parmi les symptômes associés, on observe un désir fort de consommer de la caféine et une détérioration des performances cognitives (en particulier aux tâches explorant la vigilance). Les symptômes peuvent débuter dans les 12 heures qui suivent l'arrêt de l' usage de la caféine, sont au maximum 24 à 48 heures après, et peuvent durer jusqu'à une semaine. Certains sujets sont en quête d'un traitement médical pour leurs symptômes et ils ne réalisent pas que ceux-ci sont dus au sevrage de la caféine. Diagnostic différentiel Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont les symptômes répondent à ces critères de recherche serait Trouble lié à la caféine, non spécifié. Pour une discussion générale du diagnostic différentiel des Troubles liés à une substance voir p. 239. Les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., migraine ou maladie virale) et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. Des céphalées, de la fatigue, des nausées ou des vomissements provoqués par une affection médicale générale ou par le début ou la fin d'un traitement par un médicament peuvent constituer un tableau clinique identique à celui du sevrage à la caféine. La somnolence, la fatigue et les variations thymiques du sevrage de caféine peuvent mimer le Sevrage à l'amphétamine ou à la cocaïne. C'est généralement la relation chronologique entre les symptômes et l'arrêt de la caféine et la brièveté des symptômes qui permet de porter le diagnostic. En cas de doute quant au diagnostic, un test diagnostique à la caféine peut être utile.



Critères de recherche pour le sevrage à la caféine A. Usage prolongé et quotidien de caféine. B. Arrêt brutal de la prise de caféine, ou réduction de la quantité de caféine absorbée suivie de près par des céphalées et par l'un au moins des symptômes suivants : (1) fatigue ou somnolence importante (2) anxiété ou dépression marquée (3) nausées ou vomissements C. Les symptômes du Critère B sont à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (comme la migraine ou une maladie virale) et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Éléments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrénie

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Éléments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrénie En raison des limites des formes cliniques traditionnelles de la schizophrénie (voir p. 361), un modèle dimensionnel à trois facteurs (psychotique, de désorganisation et négatif) a été proposé pour la description de la symptomatologie actuelle et de la symptomatologie entière. Le facteur psychotique comprend les idées délirantes et les hallucinations. Le facteur de désorganisation comprend le discours désorganisé et l'affect inapproprié. Le facteur négatif comprend les différents symptômes négatifs. Il semble selon certaines études que l'intensité des différents symptômes à l'intérieur de chacun de ces trois facteurs covarie à la fois selon une perspective transversale et longitudinale. Cela serait moins vrai des symptômes n'appartenant pas au même facteur. Ainsi lorsque les idées délirantes sont intenses, les hallucinations tendent à devenir également plus sévères. En revanche, la gravité des symptômes négatifs ou de la désorganisation est reliée dans une moindre mesure à la gravité des hallucinations ou des idées délirantes. Pour rendre compte de l'hétérogénéité clinique de la schizophrénie, il a été proposé un modèle selon lequel ces trois dimensions reposent sur des processus physiopathologiques sous-jacents distincts et répondent différemment aux traitements. Dans la pratique clinique, on rencontre des combinaisons variées (l'intensité de ces trois dimensions ; il est d'ailleurs relativement rare qu'une dimension étant présente, les deux autres soient complètement absentes. L'application à la recherche et aux études cliniques de ces dimensions peut employer la méthode suivante.



Éléments alternatifs de description dimensionnelle de la schizophrénie Spécifier : absent, léger, moyen, intense, pour chaque dimension. L'importance de ces

dimensions peut être précisée soit pour l'épisode actuel (c.-à-d. au cours des 6 derniers mois), soit pour l'évolution du trouble schizophrénique sur la vie entière (soit pour les deux). Dimension psychotique (hallucinations/idées délirantes) : permet

de décrire le degré d'intensité des hallucinations ou des idées délirantes. Dimension de désorganisation : permet de décrire le degré d'intensité des symptômes : discours désorganisé, comportement désorganisé et affect inapproprié. Dimension négative (déficitaire) : permet de décrire le degré d'intensité des symptômes négatifs (c.-à-d. l'émoussement affectif, l'alogie, la perte de volonté [Avolition]). N.-B. : Ne pas tenir compte des symptômes qui paraissent secondaires

à la dépression, aux effets secondaires des médicaments, aux hallucinations ou aux idées délirantes.

Voici deux exemples de diagnostics selon le DSM-IV, qui mentionnent à la fois la forme clinique, les spécifications concernant l'évolution et l'approche dimensionnelle : Exemple n°1

F20.00 [295.30] Schizophrénie, forme paranoïde, à évolution continue Épisode actuel : Dimension psychotique intense Dimension de désorganisation absente Dimension négative moyenne Sur la vie entière : Dimension psychotique légère Dimension de désorganisation absente Dimension négative légère Exemple n°2

F20.52 [295.60] Schizophrénie, forme résiduelle, à évolution épisodique avec symptômes résiduels Épisode actuel : Dimension psychotique légère Dimension de désorganisation légère Dimension négative légère Sur la vie entière : Dimension psychotique moyenne Dimension de désorganisation légère Dimension négative légère

Trouble dépressif post-psychotique de la Schizophrénie

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Trouble dépressif post-psychotique de la Schizophrénie Caractéristiques La caractéristique essentielle est un Trouble dépressif majeur (voir p. 426) surajouté à la phase résiduelle d'une Schizophrénie et n'apparaissant que pendant cette phase. La phase résiduelle de la Schizophrénie succède à la phase active de la Schizophrénie (c.-a-d., symptômes répondant au Critère A). Elle se caractérise par la persistance sous une forme atténuée de symptômes négatifs ou de symptômes de phase active (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). Le Trouble dépressif majeur surajouté doit comprendre une humeur dépressive (c.-à-d. une perte d'intérêt ou de plaisir ne peut pas se substituer à une humeur triste ou dépressive). Souvent, l'Épisode dépressif majeur s'installe immédiatement après la rémission des symptômes de phase active de l'épisode psychotique. Parfois cependant, il peut succéder à un intervalle libre plus ou moins long, durant lequel il n'y a aucun symptôme psychotique. Des symptômes thymiques qui seraient dus aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-a.-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic d'un trouble dépressif post-psychotique de la Schizophrénie.

Caractéristiques associées Lorsqu'on les compare aux sujets atteints de Schizophrénie sans épisodes dépressifs post-psychotiques, ces sujets ont plus volontiers une vie solitaire et moins de soutiens sociaux. Parmi les autres caractéristiques associées, on peut retrouver un plus grand nombre d'hospitalisations antérieures, (les antécédents de rechutes psychotiques au cours d'un traitement par médicaments antipsychotiques, un début insidieux des épisodes psychotiques, des épisodes antérieurs de dépression, et des tentatives de suicide antérieures. Il peut y avoir des pertes récentes, des événements de vie indésirables, et d'autres facteurs de stress. Les taux de prévalence rapportés sont variables mais jusqu'à 2S% des sujets atteints de Schizophrénie peuvent présenter cette affection à un moment ou à un autre de l'évolution de leur maladie. Les hommes semblent tout aussi vulnérables que les femmes. Ces sujets semblent avoir une plus grande propension à faire une rechute d'un épisode psychotique ou à être réhospitalisés que ceux qui n'ont pas de dépression. Les sujets atteints de Schizophrénie dont les parents biologiques du premier degré ont des antécédents de Troubles dépressifs majeurs pourraient présenter un risque plus élevé de dépression post-psychotique. Cette affection est associée à des idées suicidaires, des tentatives de suicide, et (les suicides réussis.

Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble dépressif non spécifié chez un sujet présentant un tableau clinique répondant à ces critères de recherche. On distingue un Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale de cette affection par le fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie). On distingue

884 Annexe B

un Trouble de l'humeur induit par une substance de cette affection par le fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une drogue donnant lieu à abus (p. ex., alcool, cocaïne) ou aux effets secondaires d'un médicament. Les sujets atteints de Schizophrénie sont souvent sous un traitement neuroleptique de maintenance, qui peut causer des effets secondaires à type de dysphorie ou de Troubles des mouvements induits par un médicament. Ces effets secondaires peuvent être confondus avec des symptômes dépressifs. Le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques avec akinésie (voir p. 911) se caractérise par une diminution de la capacité à prendre des initiatives ou à persévérer dans un comportement, ce qui peut conduire à un manque de spontanéité ou à une anhédonie. Une Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques (voir p. 921) peut en imposer pour une anxiété ou une agitation, et une humeur dépressive ou des idées suicidaires peuvent s'y associer. On peut réduire ces effets secondaires et clarifier la cause de tels symptômes en changeant de médicament ou en ajustant la close. Il peut être particulièrement difficile de faire le diagnostic différentiel entre des symptômes dépressifs post-psychotiques et les symptômes négatifs de la Schizophrénie (c.-à-d. perte de volonté, alogie, émoussement affectif). On doit distinguer les symptômes négatifs des autres symptômes de dépression (c.-à-cl. tristesse, sentiment de culpabilité, sentiment de honte, perte d'espoir, désarroi, et baisse de l'estime de soi). Dans le Trouble schizo-affectif et le Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, il doit y avoir une période substantielle où l'épisode psychotique en phase aiguë et l'épisode thymique sont intriqués. En revanche, on ne fait le diagnostic du trouble proposé ici que pendant la phase résiduelle de la Schizophrénie. Un état de Démoralisation peut survenir au cours de l'évolution d'une Schizophrénie mais on ne le considérera pas comme une dépression post-psychotique, à moins que tous les critères d'un Trouble dépressif majeur soient remplis. On fait la distinction entre un Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive et des symptômes dépressifs post-psychotiques clans la Schizophrénie car les symptômes dépressifs dans un Trouble de l'adaptation ne remplissent pas les critères d'un Trouble dépressif majeur.



Critères de recherche pour le trouble dépressif post-psychotique de la Schizophrénie A. Les critères d'un Épisode dépressif majeur sont remplis. N. - B. : L'épisode dépressif majeur doit inclure le Critère Al : humeur dépressive. Les symptômes pouvant être attribués à des effets secondaires médicamenteux ou les symptômes négatifs de la Schizophrénie ne doivent pas être inclus.

B. L'Épisode dépressif majeur est surajouté à la phase résiduelle d'une Schizophrénie et n'apparaît que pendant cette phase. C. L'Épisode dépressif majeur n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.

Trouble détérioratif simple (Schizophrénie simple)

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Trouble détérioratif simple (Schizophrénie simple) Caractéristiques La caractéristique essentielle est le développement de symptômes négatifs prononcés, qui représentent un net changement à partir d'un état préalable. Ces symptômes sont suffisamment sévères pour causer une diminution marquée du fonctionnement professionnel ou scolaire. Si des symptômes psychotiques positifs ont été présents à un moment ou à un autre (c.-à-d. hallucinations, idées délirantes, discours désorganisé, comportement désorganisé, comportement catatonique), ils n'étaient pas au premier plan. Cette affection ne sera envisagée qu'après avoir éliminé toutes les autres causes possibles de détérioration, c.-à-d. que le tableau clinique n'est pas mieux expliqué par une Personnalité schizotypique ou une Personnalité schizoïde, par un Trouble psychotique, un Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux, par une Démence, ou par un Retard mental. En outre, les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. On assiste à un développement insidieux et progressif de symptômes négatifs sur une période d'au moins une année, débutant à l'adolescence ou ultérieurement. Les réactions émotionnelles s'émoussent, s'estompent, se nivellent et deviennent vides. Le discours s'appauvrit en termes de vocabulaire et de contenu. Il y a un changement net de la « personnalité », avec une réduction marquée des relations interpersonnelles. Les relations étroites deviennent moins chaleureuses et moins solidaires, les interactions sociales deviennent généralement malaisées, d'où un isolement et un repliement sur soi. Les initiatives laissent la place à une apathie, et l'ambition à une perte de volonté. La perte d'intérêt gagne les détails quotidiens de l'hygiène personnelle. La personne peut paraître avoir « l'esprit ailleurs » et avoir tendance aux oublis. Les aptitudes scolaires ou professionnelles régressent, conduisant à des emplois plus simples, temporaires, et à un chômage fréquent.

Caractéristiques associées Toutes les caractéristiques de la Personnalité schizoïde ou schizotypique peuvent être présentes. Les plus courantes sont des particularités de la tenue vestimentaire et du comportement, un manque d'hygiène, des idées bizarres surinvesties, ou des perceptions inhabituelles telles que des illusions. Le trouble proposé ici peut se rencontrer chez les adolescents et les adultes des deux sexes. On ne dispose pas d'estimations valables de sa prévalence et de son incidence, mais il est évident que ce trouble est rare. L'évolution est progressivement défavorable, du moins pendant les premières années, avec une détérioration prononcée du fonctionnement. La détérioration du fonctionnement ressemble à l'évolution caractéristique de la Schizophrénie et permet de distinguer cette affection de la Personnalité schizoïde et de la Personnalité schizotypique. Des symptômes répondant au Critère A peuvent apparaître, auquel cas le diagnostic est modifié pour celui (le Schizophrénie. Dans ce cas, il s'avère que ce tableau clinique était le prodrome prolongé d'une Schizophrénie. Dans d'autres cas la sévérité de ce tableau peut s'atténuer, comme cela peut arriver aussi dans la Schizophrénie. Chez la plupart des sujets, l'évolution est continue, avec une détérioration initiale au cours des premières années qui suivent les symptômes prodromiques, puis un plateau où les capacités de fonctionnement sont réduites et marginales, mais stabilisées.

886 Annexe B

Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble mental non spécifié chez les sujets présentant un tableau clinique qui répond à ces critères de recherche. Cette affection ne sera envisagée qu'après avoir éliminé toutes les autres causes possibles de détérioration du fonctionnement. Cette affection est différenciée des troubles inclus dans la section « Schizophrénie et autres troubles psychotiques » par l'absence de symptômes psychotiques positifs prononcés. Ces troubles comprennent la Schizophrénie, le Trouble schizo-affectif, le Trouble schizophréniforme, le Trouble psychotique bref, le Trouble délirant, le Trouble psychotique partagé, et le Trouble psychotique non spécifié, qui requièrent tous la présence d'au

moins un symptôme positif pendant une certaine durée. Le trouble proposé ici diffère des Personnalités schizoïde et schizotypique ainsi que d'autres troubles de la personnalité dans la mesure où son diagnostic requiert une modification nette de la personnalité et une détérioration marquée du fonctionnement. En revanche, les Troubles de la personnalité représentent des modalités persistant la vie durant sans détérioration progressive. Les Troubles de l'humeur peuvent mimer l'apathie et l'anhédonie du trouble détérioratif simple, mais au cours d'un Trouble de l'humeur le sujet ressent un affect dépressif (tristesse, désespoir, désarroi, culpabilité douloureuse), et l'évolution a tendance à être épisodique. En outre, au cours d'un trouble détériorant simple, il y a plutôt une sensation de vide qu'une humeur douloureuse ou dépressive prononcée, et l'évolution est continue et progressive. La distinction de ce trouble et du Trouble dysthymique peut être plus difficile, car l'évolution peut y être également continue et les symptômes végétatifs ainsi que l'humeur douloureusement dépressive peuvent ne pas être au Ken -lier plan. Le trouble proposé ici peut mimer une Dépendance chronique à une substance et ne doit être envisagé que si la modification de la personnalité et la détérioration précèdent l'utilisation importante d'une substance. La modification de la personnalité due à une affection médicale générale diffère par la présence d'une affection médicale générale en tant qu'étiologie. L'altération cognitive du trouble détérioranf si mple peut être confondue avec un Retard mental ou une démence. Le Retard mental se distingue par la présence d'un début typique dans la première ou la deuxième enfance. La Démence se différencie par la présence d'une affection médicale générale ou de l'usage d'une substance en tant qu'étiologies. Le diagnostic différentiel peut-être le plus difficile à faire est l'absence de trouble mental. Le trouble détérioratif simple aboutit souvent à une marginalisation sociale. Cela ne signifie pas pour autant que tout sujet en marge de la société a nécessairement le trouble proposé ici. Les caractéristiques permettant de définir le trouble détérioratif simple impliquent des symptômes négatifs, qui ont plus tendance à se situer dans un continuum avec la normalité que les symptômes positifs et qui peuvent être mimés par divers facteurs (se reporter à la discussion relative à ce sujet dans la section « Schizophrénie », p. 357). De ce fait, on doit veiller particulièrement à ne pas utiliser trop largement le diagnostic du trouble proposé ici.

Trouble dysphorique prémenstruel 887



Critères de recherche du trouble détérioratif simple (Schizophrénie simple) A. Développement progressif sur une période d'au moins un an de toutes les manifestations suivantes : (1) réduction marquée du fonctionnement scolaire ou occupationnel (2) apparition et aggravation progressives de symptômes négatifs tels qu'un émoussement affectif, une alogie, et une perte de volonté (3) peu de relations interpersonnelles, isolement social, ou retrait social. B. Le Critère A de la Schizophrénie n'a jamais été rempli. C. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une Personnalité schizotvpique ou schizoïde, un Trouble psychotique, un Trouble (le l'humeur, un Trouble anxieux, une démence, ou un Retard mental et ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.

Trouble dysphorique prémenstruel Caractéristiques Les caractéristiques essentielles sont des symptômes tels qu'une humeur dépressive, une anxiété, et une labilité émotionnelle marquées, ainsi qu'une diminution de l'intérêt pour les activités. Ces symptômes sont régulièrement survenus durant la dernière semaine de la phase lutéale de la plupart des cycles menstruels au cours de l'année écoulée. Ces symptômes s'améliorent dans les quelques jours suivant le début des règles (phase folliculaire) et sont toujours absents dans la semaine suivant les règles. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents la plupart du temps pendant la dernière semaine de la phase lutéale, dont l'un doit être parmi les quatre premiers : 1) sentiments de tristesse, de désespoir, ou autodépréciation ; 2) impression (l'être tendue, anxieuse ou nerveuse ; 3) labilité de l' humeur marquée avec pleurs fréquents ; 4) irritabilité persistante, colère, et augmentation des conflits interpersonnels ; 5) diminution de l'intérêt pour les activités habituelles, pouvant être associée à un retrait social ; 6) difficultés de concentration ; 7) sentiments de fatigue, léthargie, ou manque d'énergie ; 8) modifications marquées de l'appétit pouvant être associées à des crises de boulimie ou à des envies impérieuses (le certains aliments ; 9) hypersomnie ou insomnie ; 10) sentiment subjectif d'être débordée ou de perte de contrôle ; et 11) symptômes somatiques tels que tension ou gonflement des seins, céphalées, impression d'« enfler » ou prise de poids, avec sensation d'être à l'étroit dans les vêtements, chaussures ou bagues. Des douleurs articulaires ou musculaires peuvent également être présentes. Ces symptômes peuvent être accompagnés de pensées suicidaires.

888 Annexe B

Cette configuration symptomatique doit avoir été présente la plupart des mois au cours des 12 derniers mois. Les symptômes disparaissent peu de temps après le début des règles. La configuration la plus typique est un dysfonctionnement au cours de la semaine précédant les règles et qui cesse au milieu des règles. De façon atypique, quelques femmes présentent également des symptômes autour de l'ovulation ; aussi, les femmes ayant des cycles courts peuvent-elles ne présenter des périodes libres de tout symptôme que durant une semaine par cycle. Typiquement, les symptômes sont comparables en sévérité (mais pas en durée) à ceux d'un autre trouble mental comme un Épisode dépressif majeur ou un Trouble anxieux généralisé et doivent entraîner au cours de la semaine précédant les règles une altération évidente et marquée des activités ou de la capacité à fonctionner socialement. L'altération du fonctionnement social peut se manifester par des discordes conjugales et des problèmes avec les amis et la famille. Il est très important de ne pas confondre des problèmes conjugaux ou professionnels au long cours avec un dysfonctionnement ne survenant que durant les périodes prémenstruelles. Il existe un contraste important entre les sentiments dépressifs des femmes et leur difficultés à fonctionner durant cette période, avec leur humeur et leurs capacités le reste du mois. Ces symptômes peuvent être surajoutés à un autre trouble mais ne sont pas simplement une exacerbation des symptômes d'un autre trouble, tel que Trouble dépressif majeur, Trouble panique, Trouble dysthymique ou Trouble de la personnalité. La présence de la configuration symptomatique cyclique doit être confirmée de manière prospective par des évaluations quotidiennes des symptômes pendant au moins deux mois consécutifs. Les cotations quotidiennes des symptômes doivent être effectuées par la femme et peuvent également l'être par quelqu'un vivant avec elle. Il est important que ces agendas soient tenus à jour quotidiennement et non pas composés rétrospectivement de mémoire.

Caractéristiques associées Des antécédents de Troubles anxieux et dépressifs sont fréquents. Des idées délirantes et des hallucinations ont été décrites dans la phase lutéale tardive du cycle menstruel, mais elles sont très rares. On ignore si elles sont symptomatiques d'un Trouble dysphorique prémenstruel ou si elles ne sont qu'une recrudescence d'un trouble mental préexistant. Les symptômes physiques et thymiques prémenstruels ont tendance à survenir dans certaines familles et ils sont au moins en partie héréditaires. Bien que les femmes associant dysménorrhées (règles douloureuses) et trouble dysphorique prémenstruel aient probablement plus de demandes de traitement que les femmes ne présentant que l'une de ces affections, la plupart des femmes ayant l'une des affections n'ont pas l'autre. Un grand éventail d'affections médicales générales peuvent s'aggraver au cours des phases prémenstruelles ou lutéales (p. ex., migraine, asthme, allergies et épilepsie). Il n'existe pas d'examen complémentaire permettant le diagnostic du trouble. Cependant, plusieurs études préliminaires limitées ont montré que certains examens complémentaires (p. ex., mode de sécrétion de la sérotonine ou de la mélatonine, tracés EEG de sommeil) étaient anormaux clans des groupes de femmes présentant ce trouble tel qu'il est proposé, comparativement à des sujets contrôles. On estime qu'au moins 75 % des femmes rapportent des modifications mineures ou isolées au cours de la période prémenstruelle. Un nombre restreint d'études suggèrent que le ,< syndrome prémenstruel » (défini de façon variable) a une occurrence

Trouble dysphorique prémenstruel 889

de 20-50 %, et que 3-5 % des femmes présentent des symptômes remplissant les critères proposés pour ce trouble. Il n'y a eu que très peu d'études systématiques sur l'évolution et la stabilité de cette affection. Les symptômes prémenstruels peuvent commencer à tout âge après la survenue des règles. La majorité des femmes dont les symptômes répondent aux critères diagnostiques du trouble proposé ici et qui participent aux travaux de recherche sont au début ou à la moitié de leur quatrième décennie ; toutefois c'est tout au long de la période durant laquelle la femme est susceptible de procréer que des symptômes prémenstruels cliniquement significatifs sont signalés. Bien que les symptômes ne surviennent pas nécessairement à chaque cycle, ils sont présents pour la majorité d'entre eux. Certains mois, les symptômes peuvent être pires que d'autres. Les femmes rapportent généralement que leurs symptômes empirent avec l'âge jusqu'à ce qu'ils disparaissent avec le début de la ménopause. Diagnostic différentiel Les sujets répondant à ces critères de recherche seraient diagnostiqués clans le DSM-IV comme avant un Trouble dépressif non spécifié. Les modifications thymiques passagères que beaucoup de femmes connaissent autour de la période de leurs règles ne doivent pas être considérées comme un trouble mental. Le Trouble dysphorique prémenstruel ne doit être pris en considération que lorsque les symptômes interfèrent nettement avec le travail ou l'activité scolaire, ou avec les activités sociales habituelles et les relations avec les autres (p. ex., évitement des activités sociales, diminution de la productivité ou de l'efficacité au travail ou a l'école). Le Trouble dysphorique prémenstruel peut être différencié du « syndrome prémenstruel » beaucoup plus fréquent, par l'utilisation de cotations prospectives quotidiennes et des critères stricts énumérés ci-dessous. Il se différencie du « syndrome prémenstruel » par sa configuration de symptômes caractéristiques, la sévérité de ceuxci et l'altération du fonctionnement qui en résulte. Le Trouble dysphorique prémenstruel doit être différencié de l' exacerbation prémenstruelle d'un trouble mental actuel (p. ex., Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Troubles somatoformes, Boulimie, Troubles liés a l'utilisation d'une substance, et Troubles de la personnalité). Dans de telles situations (qui sont beaucoup plus fréquentes que le trouble dysphorique prémenstruel), les symptômes s'aggravent au moment de la période prémenstruelle, mais persistent durant tout le cycle menstruel. Bien que cette affection ne doive pas être envisagée chez les femmes ne présentant qu'une exacerbation prémenstruelle d'un autre trouble mental, elle peut être prise en considération en plus du diagnostic d'un autre trouble mental actuel lorsque les femmes présentent des symptômes et des modifications de leur niveau de fonctionnement qui sont caractéristiques du trouble dysphorique prémenstruel et qui diffèrent nettement des symptômes présentés clans le cadre du trouble en cours. Certaines femmes ayant des affections médicales générales peuvent présenter une dysphorie et une fatigue qui s'exacerbent au cours de la période prémenstruelle. L'épilepsie, les troubles thyroïdiens ou autres troubles endocriniens, le cancer, le lupus érythémateux aigu disséminé, les anémies, les endométrioses, et diverses affections en sont des exemples. Des tentatives doivent être faites pour différencier ces affections médicales générales du trouble dysphorique prémenstruel par les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires.

890 Annexe B



Critères de recherche pour le Trouble dysphorique prémenstruel A. Au cours de la plupart des cycles menstruels de l'année écoulée, cinq ou plus des symptômes suivants Ont été présents la plupart du temps lors de la dernière semaine de la phase lutéale. Ils se sont améliorés au cours des premiers jours de la phase folliculaire et sont demeurés absents pendant la première semaine après les règles. L'un des symptômes doit être (1), (2), (3) ou (4) : ( I) humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou autodépréciation (idées de dévalorisation) (2) anxiété marquée, tensions, impression d'être noué, tendu, nerveux (3) labilité émotionnelle marquée (p. ex., brusque sentiment de tristesse, envie de pleurer, hypersensibilité au rejet) (4) colère ou irritabilité marquée et persistante ou augmentation des conflits interpersonnels (5) diminution de l'intérêt pour les activités habituelles (p. ex., travail, école, amis, loisirs) (6) difficultés subjectives à se concentrer (7) léthargie, fatigabilité excessive ou perte d'énergie marquée (8) modifications marquées de l'appétit, hyperphagie, envie impérieuse de certains aliments (9) hypersomnie ou insomnie (10) sentiment d'être débordé ou de perte de contrôle (11) autres symptômes physiques tel que tension ou gonflement des seins, céphalées, douleurs articulaires ou musculaires, impression d'” enfler », prise de poids N. - B. : Au cours du cycle menstruel, la phase lutéale correspond à la période comprise entre l'ovulation et le début des règles, la phase folliculaire débute avec les règles. Chez les femmes non réglées (p. ex., en cas d'hystérectomie), la datation des phases lutéale et folliculaire peut nécessiter le dosage (les hormones sexuelles circulantes.

B. La perturbation interfère nettement avec le travail ou l'activité scolaire, les activités sociales habituelles et les relations avec les autres (p. ex., évitement des activités sociales, diminution de la productivité ou de l'efficacité au travail ou à l'école). C. La perturbation ne correspond pas seulement à l'exacerbation des symptômes d'un autre trouble comme un Trouble dépressif majeur, un Trouble panique, un Trouble dysthymique ou un Trouble de la Personnalité (bien qu'elle puisse se surajouter à chacun de ces troubles). D. Des évaluations quotidiennes prospectives réalisées pendant au moins deux cycles symptomatiques consécutifs doivent confirmer la présence des critères A, B et C (avant cette confirmation, le diagnostic peut être porté à titre provisoire).

Critère de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique

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Critère de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique Le choix des symptômes définissant au mieux le Trouble dysthymique a fait l'objet d'un certain nombre de controverses. Les résultats des études sur le terrain du DSM-IV pour les Troubles de l'humeur suggèrent que la version suivante du critère B serait plus caractéristique du Trouble dysthymique que celle du DSM-III-R ou celle qui figure dans le DSM-IV. Cependant, il a été décidé qu'il était nécessaire de réunir des résultats confirmatoires avant d'incorporer ces éléments dans la définition officielle du Trouble dysthymique.



Critère de recherche alternatif B pour le Trouble dysthymique B. Présence au cours de l'état dépressif d'au moins trois des symptômes suivants : (1) baisse de l'estime ou de la confiance en soi ou sentiment d'inadaptation (2) pessimisme, désespoir ou absence d'espoir (3) perte généralisée d'intérêt et de plaisir (4) retrait social (5) fatigue chronique, fatigabilité (6) idées de culpabilité, ruminations sur le passé (7) sentiments d'irritabilité ou de colère excessive (8) diminution des activités, de l'efficacité, de la productivité (9) difficultés cognitives se traduisant par une mauvaise concentration, une mémoire déficiente ou une indécision

Trouble dépressif mineur Caractéristiques La caractéristique essentielle de ce trouble est une ou plusieurs périodes de symptômes dépressifs, identiques à celles des Épisodes dépressifs majeurs en terme de durée, mais qui comprennent moins de symptômes et entraînent une déficience moindre. Un épisode comprend ou bien une humeur triste ou « dépressive «, ou bien une perte d'intérêt ou de plaisir dans presque toute les activités. Au total, au moins deux mais moins de cinq symptômes doivent être présents. Se référer au texte de l'Épisode dépressif majeur (p. 403) pour une description plus détaillée des caractéristiques des symptômes. Au début de l'épisode les symptômes sont soit des symptômes nouveaux soit des symptômes manifestement aggravés par rapport à l'état antérieur du sujet. Pendant les épisodes, les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres

892 Annexe B

domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut être à peu près normal, mais au prix d'un effort considérable. Un certain nombre de troubles excluent la possibilité de retenir ce diagnostic. Il n'y a jamais eu d'Épisode dépressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critères pour le Trouble dysthymique ou le Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble schizophréniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant, ou d'un Trouble psychotique non spécifié.

Caractéristiques associées La prévalence de ce trouble (tel qu'il est défini ici) est mal connue, mais il pourrait être relativement fréquent, particulièrement en soins primaires et dans les consultations externes des centres de santé mentale. Un certain nombre d'affections médicales générales (p. ex., infarctus du myocarde, cancer, et diabète) paraissent associées. D'après des études familiales, il y aurait une augmentation de cette configuration symptomatique parmi les parents des sujets ayant un Trouble dépressif majeur.

Diagnostic différentiel Les sujets répondant à ces critères de recherche seraient diagnostiqués dans le DSM-IV comme ayant un Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive si les symptômes surviennent en réponse à un stress psychosocial ; dans les autres cas, le diagnostic approprié est Trouble dépressif non spécifié. Un épisode d'un trouble dépressif mineur se différencie d'un Épisode dépressif majeur par le nombre de symptômes requis (deux à quatre symptômes pour le trouble dépressif mineur et au moins cinq symptômes pour un Épisode dépressif majeur). Le trouble proposé doit être considéré comme une catégorie résiduelle et ne doit pas être utilisé en présence d'antécédents d'Épisode dépressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque, ou quand la présentation remplit les critères d'un Trouble dysthymique ou cyclothymique. Ce peut être difficile de différencier les symptômes répondant aux critères de recherche pour trouble dépressif mineur par rapport à des périodes de tristesse qui font partie inhérente de la vie de tous les jours. Pour ce trouble, on exige que les symptômes dépressifs soient présents la plupart du temps au cours de la journée presque tous les jours pendant au moins deux semaines. De plus, les symptômes dépressifs doivent induire une souffrance cliniquement significative ou une déficience. Les symptômes dépressifs survenant en réponse à la perte d'un être cher sont considérés comme un Deuil (à moins qu'ils ne remplissent les critères pour un Épisode dépressif majeur, voir p. 411). Le Trouble de l'humeur induit par une substance se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., alcool ou cocaïne) ou aux effets secondaires d'un médicament (p. ex., stéroïdes) (voir p. 466). Le Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie) (voir p. 461). Dans la mesure où les symptômes dépressifs sont fréquemment des caractéristiques associées de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic séparé lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble

Trouble dépressif mineur 893

schizophréniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant, ou d'un Trouble psychotique non spécifié. La relation de ce trouble avec différentes autres catégories proposées clans cette annexe (c.-à-d. dépression brève récurrente, personnalité dépressive, et trouble mixte anxiété-dépression), avec d'autres troubles de la personnalité n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.



Critères de recherche pour le Trouble dépressif mineur A. Une perturbation de l'humeur définie par : (1) Au moins deux (mais moins de cinq) des symptômes suivants ont été présents pendant la même période d'au moins deux semaines et constituent un changement par rapport au fonctionnement antérieur : l'un des symptômes est nécessairement (a) ou (b) : (a) humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure) N.-B. : Éventuellement irritabilité chez l'enfant ou l'adolescent. (h) diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) (c) perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime (p. ex. modification du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours. N.-B. : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue (d) insomnie ou hypersomnie presque tous les jours (e) agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou rie ralentissement intérieur (f) fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours (g) sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade) (h) diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) (i) pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

(suite)

894 Annexe B

❑ Critères de recherche pour le Trouble dépressif mineur (suite)

(2) Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. (3) Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie). Les .symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, p. ex., (4) après la mort d'un être cher les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur. B. Il n'existe pas d'Épisode dépressif majeur antérieur (voir p. 411) et les critères d'un Trouble dysthymique ne sont pas remplis. C. Il n'existe pas d'Épisode maniaque antérieur (voir p. 417), (l'Épisode mixte (voir p. 421) ou d'Épisode hypomaniaque (voir p. 425) et les critères d'un Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. N. B. : Ne pas appliquer ce critère d'exclusion lorsque les épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes ont toujours été déclenchés par une prise de substance ou un traitement. -

D. La perturbation de l'humeur ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble schizophréniforme, (l'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant ou d'un Trouble psychotique non spécifié.

Trouble dépressif bref récurrent Caractéristiques La caractéristique essentielle est la survenue récurrente d'épisodes brefs de symptômes dépressifs, identiques aux Épisodes dépressifs majeurs en termes de nombre et de sévérité des symptômes, mais qui ne remplissent pas le critère d'une durée de deux semaines. Se référer au texte d'un Épisode dépressif majeur (p. 403) pour une description plus détaillée des caractéristiques des symptômes. Les épisodes (lurent au moins deux jours mais moins de deux semaines, et plus typiquement entre deux et quatre jours. Les épisodes doivent survenir au moins une fois par mois pendant une période de douze mois consécutifs, et ne doivent pas être exclusivement associés au cycle mens-

Trouble dépressif bref récurrent

895

truel. Les épisodes dépressifs brefs doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut être à peu près normal, mais au prix d'un effort considérable. Un certain nombre de troubles excluent la possibilité de retenir ce diagnostic. Il n'y a jamais eu d'Épisode dépressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critères du Trouble dysthymique et du Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble schizophréniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant, ou d'un Trouble psychotique non spécifié.

Caractéristiques associées Les comorbidités actuelles ou vie entière paraissent comparables à celles du Trouble dépressif majeur. Les troubles associés peuvent comprendre des Troubles liés à une substance et des Troubles anxieux. La survenue des épisodes peut varier en fonction des saisons. On a rapporté que la prévalence sur 1 an de ce trouble était d'environ 7 % (hien que souvent en association avec un autre trouble mental reconnu). Les hommes et les femmes présenteraient des épisodes dépressifs brefs récurrents clans les mêmes proportions, et l'âge de début se situerait le plus typiquement à l'adolescence. I.es tentatives rie suicide sont les complications les plus graves. Le taux rie troubles dépressifs est augmenté chez les parents biologiques de premier degré des sujets ayant des épisodes dépressifs brefs récurrents.

Diagnostic différentiel Les sujets répondent à ces critères de recherche seraient diagnostiqués dans le DSM-IV comme ayant un Trouble dépressif non spécifié. Un épisode d'un trouble dépressif bref récurrent se différencie d'un Épisode dépressif majeur par la durée rie l'épisode (2-13 jours pour un épisode dépressif bref récurrent et 2 semaines ou plus pour un Épisode dépressif majeur). Le trouble dépressif bref récurrent est considéré comme étant une catégorie résiduelle qui ne doit pas être utilisée en présence d'antécédents d'Épisode dépressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque, ou quand les critères pour un Trouble dysthymique ou cyclothymique sont remplis. Le Trouble de l'humeur induit par une substance se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., alcool ou cocaïne) ou aux effets secondaires d'un médicament (p. ex., stéroïdes) (voir p. 466). I.e Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes dépressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie) (voir p. 461). Dans la mesure où les symptômes dépressifs sont fréquemment des caractéristiques associées de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic séparé lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble schizophréniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant, ou d'un Trouble psychotique non spécifié. Le trouble dépressif bref récurrent a un certain nombre rie caractéristiques cliniques en commun avec la Personnalité borderline (c.-à-d. des symptômes dépressifs brefs et épisodiques comme une idéation suicidaire

896 Annexe B

ou une tristesse se manifestent dans les deux troubles). Lorsqu'un Trouble de la personnalité et ce trouble sont conjointement présents, ils peuvent être tous deux notés (avec le trouble dépressif bref récurrent noté comme Trouble dépressif non spécifié). La relation de ce trouble avec différentes autres catégories proposées dans cette annexe (c.-à-d. le trouble dépressif mineur, la personnalité dépressive et le trouble mixte anxiété-dépression), et avec d'autres troubles de la personnalité n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.



Critères de recherche pour le Trouble dépressif bref récurrent A. I.e trouble répond aux critères d'un Épisode dépressif majeur à l'exception de la durée (voir p. 411). B. Les épisodes dépressifs définis dans les critères persistent entre deux jours et deux semaines. C. Les épisodes dépressifs surviennent au moins une fois par mois pendant au moins 12 mois consécutifs, et ne sont pas associés au cycle menstruel. D. Les épisodes dépressifs induisent une souffrance clinique significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans (l'autres domaines importants. F. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament). F. Il n'existe pas d'antécédents d'Épisode dépressif majeur (voir p. 411) et les critères d'un Trouble dysthymique ne sont pas remplis. G. Il n'existe pas d'antécédents (l'Épisode maniaque (voir p. 417), d'Épisode mixte (voir p. 421) ou d'Épisode hypomaniaque (voir p. 425) et les critères d'un Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. N. B. : Ne pas appliquer ce critère d'exclusion si tous les épisodes maniaques, mixtes ou d'allure hypomaniaque ont été induits par une substance ou un traitement. -

H. La perturbation de l'humeur ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrénie, d'un Trouble schizophréniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble délirant ou d'un Trouble psychotique non spécifié.

Trouble mixte anxiété-dépression

897

Trouble mixte anxiété-dépression Caractéristiques La caractéristique essentielle est une humeur dysphorique persistante ou récurrente, durant au moins un mois. L'humeur dysphorique s'accompagne de symptômes additionnels qui doivent également persister pendant au moins un mois et comprendre au moins quatre des symptômes suivants : difficultés de concentration ou de mémoire, perturbation du sommeil, fatigue ou baisse d'énergie, irritabilité, soucis, facilement en pleurs, hypervigilance, anticipation du pire, désespoir ou pessimisme par rapport à l'avenir, et faible estime de soi ou sentiments d'être sans valeur. Les sentiments doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants. Ce trouble ne doit pas être pris en considération si les symptômes sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou à une affection médicale générale, ou si les critères pour Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble panique, ou Trouble anxieux généralisé ont déjà été remplis. Ce diagnostic ne doit également pas être porté si les critères pour n'importe quel autre Trouble anxieux ou thymique sont actuellement remplis, même si le Trouble anxieux ou thymique est en rémission partielle. Les symptômes ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble mental. Il est important de noter que les liens qui unissent au long cours le trouble proposé ici et les autres troubles anxieux et dépressifs sont aussi inconnus. De ce fait, on ne sait pas précisément quelle est la proportion de sujets chez lesquels cette configuration symptomatique — à savoir un trouble mixte anxieux et dépressif — peut être un facteur de risque pour un autre trouble mental comme un Trouble dépressif majeur, un Trouble anxieux généralisé ou un Trouble panique. Les taux de prévalence ponctuelle varient de 1,3 à 2 % dans les centres de soins primaires. Dans les échantillons de population générale, le taux de prévalence ponctuelle a été estimé à 0,8 %. Le trouble mixte anxiété-dépression est aussi rencontré de façon quasiment courante dans les quelques centres de santé mentale où cela a été étudié.

Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, les sujets répondant ces critères de recherche seraient diagnostiqués comme ayant un Trouble anxieux non spécifié. Le Trouble anxieux induit par une substance se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., alcool ou cocaïne) ou aux effets secondaires d'un médicament (p. ex., stéroïdes) (voir p. 553). 1,e Trouble anxieux dû à une affection médicale générale se différencie de cette perturbation du fait que les symptômes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (ex. phéochromocytome, hyperthyroïdie) (voir p. 550). Les symptômes décrits dans cette catégorie sont fréquemment une caractéristique associée d'un grand nombre de troubles mentaux et ne doivent par conséquent pas être diagnostiqués séparément s'ils sont mieux expliqués par un autre trouble mental. Cette affection ne devrait également pas être prise en considération chez les sujets ayant une histoire actuelle ou passée de Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble panique, ou Trouble anxieux généralisé, ou ayant n'importe quel autre

898 Annexe B

Trouble anxieux ou thymique (y compris ceux en rémission partielle). Cette présentation se différencie également de l'absence de trouble mental par le fait que les symptômes sont persistants ou récurrents et qu'ils entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, profe.ssionnel, ou dans d'autres domaines importants. La relation de ce trouble avec différentes autres catégories proposées clans cette annexe (c.-à-d. trouble dépressif mineur, trouble dépressif bref récurrent, et personnalité dépressive), ainsi qu'avec d'autres troubles de la personnalité, n'est pas connue, mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.



Critères de recherche du Trouble mixte anxiété-dépression A. Humeur dysphorique persistante ou récurrente persistant au moins un mois. B. L'humeur dysphorique est associée a au moins quatre des symptômes suivants : (1) difficultés de concentration ou impression de tête vide (2) perturbation du sommeil (difficultés fi s'endormir ou à rester endormi ou sommeil non reposant, non satisfà isant) (3) fatigue ou baisse d'énergie (4) irritabilité (5) soucis (6) facilité à pleurer (7) hypervigilance (8) anticipation du pire (9) perte d'espoir (pessimisme envahissant concernant le l eur) (10) baisse de l'estime de soi ou dévalorisation une souffrance clinique significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Les symptômes induisent

D. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale spéciale. E. Tous les critères suivants sont réunis. (1) n'a jamais rempli les critères (l'un Trouble dépressif majeur, d'un Trouble panique ou d'une Anxiété généralisée (2) ne répond pas actuellement aux critères d'un autre trouble anxieux ou dépressif (y compris un Trouble anxieux ou dépressif en rémission partielle) (3) les symptômes ne sont pas in eux expliqués par un autre trouble mental.

Trouble factice « par procuration »

899

Trouble factice « par procuration » Caractéristiques La caractéristique essentielle est la production délibérée ou la simulation de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques chez une autre personne que le sujet luimême, personne dont le sujet a la charge. Typiquement, la victime est un jeune enfant et l'auteur du comportement est sa mère. La motivation de ce comportement est présumée être un besoin psychologique de jouer le rôle de malade « par procuration ». Il n'y a pas de motifs extérieurs à ce comportement, tel qu'un gain pécuniaire. Ce comportement n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental. L'auteur de la simulation induit ou bien simule la maladie chez la victime puis l'emmène chez le médecin où il (elle) nie avoir la moindre idée concernant la cause réelle de la situation. La plupart des affections induites et simulées consistent en une diarrhée ou des vomissements persistants, un arrêt respiratoire, de l'asthme, un dysfonctionnement du système nerveux central (p. ex., crises convulsives, trouble de la coordination, perte de conscience) de la fièvre, une infection, un saignement, une insuffisance de développement, une hypoglycémie, des troubles électrolytiques et des rashs. Il est beaucoup plus rare que la victime simule un trouble mental. La nature et la gravité des signes et des symptômes ne sont limitées que par le niveau d'information médicale et par les opportunités qui se présentent à l'auteur de la simulation. L'évolution clinique chez la victime est souvent atypique. Il existe souvent un écart et une inadéquation entre les résultats des examens complémentaires et l'état de santé apparent de la victime. La victime est habituellement un enfant d'âge préscolaire, mais elle peut être également un nouveau-né, un adolescent, un adulte. Chez des enfants plus âgés, il faut envisager la possibilité d'une complicité entre l'auteur de la simulation et la victime dans la production des signes et des symptômes. Le diagnostic approprié pour l'auteur de la simulation est celui de Trouble factice par procuration. En ce qui concerne la victime, on peut noter les diagnostics d'Abus physique d'un enfiint (T74.1) ou d'Abus physique (l'un adulte (T74.1) s'ils sont en rapport avec les constatations médicales. S'il y a une coopération volontaire de la part de la victime, on peut lui attribuer le diagnostic additionnel de Trouble factice.

Caractéristiques associées Des facteurs de stress comme un dysfonctionnement familial chronique peuvent être présents. Leurs auteurs peuvent pratiquer le mensonge pathologique (ou la pseudologica jimtastica) lorsqu'ils amènent la victime en consultation et qu'ils relatent les expériences du quotidien. Ils ont habituellement une expérience considérable dans tous les domaines qui touchent à la santé et ils paraissent très à l'aise dans un environnement médical. Ils sont souvent froids vis-à-vis de leur enfant quand ils ne pensent pas être observés. Les victimes peuvent présenter des taux -élevés (le morbidité et de mortalité significativement liés aux conséquences des situations induites ou des problèmes associés tels que des complications iatrogéniques dues aux produits médicamenteux, aux tests diagnostiques et à divers actes chirurgicaux. Avec l'âge, il existe pour elles-mêmes un risque accru de développer un Trouble factice, de même que des problèmes émotionnels et comportementaux comme des difficultés d'attention et de concentration, de mauvais résultats scolaires ou des symptômes de l'État de

900 Annexe B

stress post-traumatique. Habituellement, l'auteur est la mère, et le père ne parait pas impliqué. Parfois, cependant, le père ou le mari participe ou bien il peut agir seul. L'auteur peut être aussi un conjoint ou une autre personne qui s'occupe de la victime (p. ex., une baby-sitter, une grand-mère ou une belle-mère). Les auteurs peuvent avoir eux-mêmes été la victime de sévices ou d'abus. Des Troubles somatoformes et des Troubles de la personnalité peuvent coexister. Le Trouble factice par procuration existe souvent conjointement avec un Trouble factice, qui est habituellement latent tant que l'auteur peut induire ou simuler une maladie factice chez la victime. Lorsqu'ils sont confrontés aux conséquences de leur comportement, les auteurs peuvent devenir déprimés et suicidaires. Certains se fâchent avec les médecins et les infirmières, nient les accusations, essaient de faire sortir la victime de l'hôpital contre avis médical et s'adressent à d'autres soignants, même à une très grande distance. Les auteurs peuvent être poursuivis pour crime, allant des sévices au meurtre. Typiquement, l'auteur n'a qu'une victime à la fois, bien que d'autres membres de la fratrie ou d'autres personnes puissent avoir été ou être un jour leur victime.

Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, un sujet (c.-à-d. l'auteur) dont le comportement répondrait à ces critères de recherche devrait recevoir le diagnostic de Trouble factice non spécifié. Chez le sujet qui est amené en consultation, le Trouble factice par procuration doit être distingué d'une affection médicale générale ou d'un trouble mental. Le Trouble factice par procuration doit aussi être distingué des abus physiques ou des abus sexuels dans lesquels le but n'est pas de jouer indirectement le rôle du malade. La simulation diffère du trouble factice par procuration par le fait qu'un motif extérieur incite à la production des symptômes, alors qu'il n'y en a pas dans le Trouble factice. Dans la Simulation, les sujets peuvent essayer de faire hospitaliser une personne dont ils ont la charge dans le but (l'obtenir une compensation.



Critères de recherche pour le trouble factice par procuration A. Production délibérée ou simulation de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques chez une autre personne que le sujet luimême, personne dont le sujet a la charge. B. La motivation de ce comportement est de jouer le rôle de malade par procuration. C. Il n'y a pas de motifs extérieurs (tels qu'un gain pécuniaire) à ce comportement. D. Le comportement n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental.

Trouble dissociatif : État de transe

901

Trouble dissociatif : État de transe Caractéristiques La caractéristique essentielle est un état de transe involontaire qui n'est pas reconnu dans la culture du sujet comme s'intégrant normalement dans une pratique collective culturelle ou religieuse et qui est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement. Ce diagnostic ne s'appliquerait pas à des sujets qui entrent clans des états de transe ou de possession, volontairement et sans souffrance, dans le cadre de pratiques culturelles et religieuses largement admises par leur groupe culturel. Ces états volontaires et non pathologiques sont répandus et constituent l'immense majorité des états de transe et de possession rencontrés clans les diverses cultures. Toutefois, certains individus peuvent, au cours d'expériences de transe et de possession culturellement admises, développer des symptômes qui sont à l' origine d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement et qui pourraient donc répondre à ces critères diagnostiques. Les exemples spécifiques locaux de l'État de transe dissociative comportent d'importantes variations transculturelles en ce qui concerne le type particulier de comportement observé pendant l'état de transe, la présence ou l'absence d'altérations sensorielles dissociatives (p. ex., la cécité), l'identité adoptée pendant ces états et le degré d'amnésie qui s'ensuit (des exemples figurent dans l'Annexe I, Glossaire des syndromes propres à une culture donnée, p. 1016). Dans l'état de transe, la perte de l'identité usuelle n'est pas associée à l'apparition d'autres identités et les gestes ou les actes effectués au cours de cet état ne sont généralement pas complexes (il s'agit p. ex., de mouvements convulsifs ou du fait de tomber ou de courir). Dans les états de possession, apparaissent une (ou plusieurs) autres identités distinctes avec des comportements, des souvenirs et des attitudes caractéristiques ; de plus, les activités effectuées pendant l'état de possession tendent à être plus complexes (p. ex., des conversations cohérentes, des gestes caractéristiques, des expressions faciales et des expressions verbales spécifiques qui sont tous associés clans la culture du sujet à l'agent de la possession). Une amnésie totale ou partielle est plus souvent signalée après un épisode de possession qu'après un épisode de transe (bien que des amnésies consécutives à des états de transe ne soient pas rares). De nombreux sujets n'ont qu'un seul type d'état de transe dissociatif, mais certains présentent une symptomatologie mixte ou bien une alternance entre plusieurs types d'état de transe dépendant de facteurs culturels locaux.

Caractéristiques associées Des variantes de ces états ont été décrites dans presque toutes les sociétés traditionnelles, sur tous les continents. La prévalence paraît diminuer avec l'industrialisation mais elle reste élevée clans des minorités ethniques traditionnelles au sein des sociétés industrialisées. L'âge et le mode de début varient considérablement selon la localisation géographique. Typiquement, l'évolution est épisodique, la durée de chaque épisode aigu variant de quelques minutes à quelques heures. Il a été signalé que pendant un état de transe, les sujets pourraient avoir un seuil de sensibilité à la douleur plus élevé, qu'ils pourraient consommer des substances non comestibles (p. ex., du verre) et qu'ils pourraient avoir une force musculaire plus grande. Les symptômes d'un état de transe pathologique peuvent être augmentés ou diminués en réponse à des signes venant de l'environnement

902 Annexe B

ou aux soins délivrés par autrui. Les agents présumés de la possession sont habituellement de nature spirituelle (p. ex., les esprits des morts, des entités surnaturelles, des dieux, des démons), qui viendraient formuler une demande ou bien exprimer de l'animosité. Les sujets sont typiquement possédés par un nombre limité d'agents (de un à cinq) qui interviennent de façon séquentielle et non simultanée. Parmi les complications figurent tentatives de suicide, automutilations et accidents. Des morts soudaines ont été signalées comme des issues possibles, peut-être dues a une arythmie cardiaque.

Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, un sujet dont le tableau clinique répondrait à ces critères de recherche recevrait le diagnostic de Trouble dissociatif non spécifié. Ce diagnostic ne doit pas être porté si l'on estime que l'état de transe est dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale (auquel cas le diagnostic approprié est Trouble mental non spécifié dû à une affection médicale générale, voir p. 219), ou d'une substance (auquel cas le diagnostic approprié est Trouble lié à une substance, non spécifié).

Les symptômes d'un état de transe (p. ex., entendre ou voir des êtres spirituels, être contrôlé ou influencé par les autres) peuvent être confondus avec les hallucinations et les idées délirantes de la Schizophrénie, (l'un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ou d'un Trouble psychotique bref. L'état de transe peut être reconnu par sa relation avec un contexte culturel particulier, sa durée plus brève et l'absence des symptômes caractéristiques de ces autres troubles. Le Trouble dissociatif de l'identité peut être distingué des états de transe et de possession par le fait que, dans ces derniers, les sujets relatent que des esprits ou des agents extérieurs sont entrés dans leur corps et ont pris le contrôle de celui-ci. Ce diagnostic ne s'appliquerait pas à des sujets qui entreraient en transe ou dans un état (le possession volontairement, sans souffrance et sans altération du fonctionnement, dans le cadre de pratiques culturelles et religieuses.



Critères de recherche du Trouble dissociatif : État de transe A. Soit (1) ou (2) : ( 1 ) État de transe, c.-à-d. altération marquée et temporaire de l'état de conscience ou perte du sentiment de son identité personnelle, qui n'est pas remplacée par une autre identité, en association avec au moins l'un des symptômes suivants : (a) rétrécissement du champ de perception de l'environnement proche, ou fixation anormalement sélective et focalisée sur certains stimulus environnementaux (b) comportements ou mouvements stéréotypés que les sujets ressentent comme échappant à leur contrôle (suite)

Hyperphagie boulimique (Binge eating disorder)



903

Critères de recherche du Trouble dissociatif : État de transe (suite) (2) État de possession, c.-à-d. une altération unique ou épisodique de l'état de conscience caractérisée par le fait qu'il y a, à la place du sentiment familier de son identité propre, celui d'une identité nouvelle. Cela est attribué à l'influence d'un esprit, d'une puissance, d'une divinité ou d'une autre personne, comme en témoigne(M) un (ou plusieurs) des symptômes suivants : (a) comportements ou mouvements stéréotypés et culturellement déterminés qui sont ressentis comme étant sous le contrôle de l'agent de la possession (b) amnésie totale ou partielle de l'événement B. L'état de transe ou de possession n'est pas reconnu comme s'intégrant normalement dans une pratique collective culturelle ou religieuse. C. L'état de transe ou de possession est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. D. L'état de transe ou de possession ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'un Trouble psychotique (notamment un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et un Trouble psychotique bref) ou d'un Trouble dissociatif de l'identité et n'est pas dû aux effets psychologiques directs (l'une substance ou d'une affection médicale générale.

Hyperphagie boulimique' (Binge eating disorder) Caractéristiques diagnostiques Ce trouble comporte deux caractéristiques essentielles. D'une part surviennent de façon récurrente des crises de boulimie, avec sensation subjective et manifestations comportementales d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire et souffrance marquée liée aux crises. D'autre part, le sujet n'a pas recours de façon régulière aux comportements compensatoires inappropriés qui caractérisent la Boulimie (Bulimia nervosa) (tels que des vomissements provoqués, l'emploi abusif de laxatifs et d'autres médicaments, le jeûne et l'exercice physique excessif). Les caractéristiques d'une crise

1. Ce trouble désigne un made particulier d'hyperphagie. La terminologie retenue dans le DSM-IV le distingue clairement du Trouble boulimique (Bulimia nervosa) qui implique, par définition, l'existence de moyens compensatoires pour contrecarrer les effets des crises sur le poids (N.(1.T.).

904 Annexe B

de boulimie sont exposées dans la description de la Boulimie (Bulimia nervosa) (p. 682). La perte de contrôle sur le comportement alimentaire se manifeste par l'ingestion très rapide de nourriture, jusqu'à en éprouver une sensation pénible de distension abdominale, par l'ingestion de grandes quantités de nourriture sans avoir faim, par la prise d'aliments de façon solitaire, en raison de la gêne causée par la quantité de nourriture absorbée, et par des sentiments de dégoût, de culpabilité ou de dépression après avoir trop mangé. La souffrance marquée requise pour le diagnostic consiste en des sentiments pénibles pendant et après les crises de boulimie, et en une inquiétude concernant les effets à long terme des crises de boulimie sur le poids et la forme du corps. Les crises de boulimie doivent survenir, en moyenne, au moins 2 jours par semaine pendant une période d'au moins 6 mois. La durée d'une crise de boulimie peut varier considérablement et de nombreux sujets ont du mal à distinguer dans leur comportement boulimique des épisodes distincts, c'est-à-dire des « crises ». Néanmoins, ils se souviennent généralement facilement d'avoir été ou de ne pas avoir été boulimiques un jour particulier. Aussi faut-il suggérer de compter le nombre de jours où il y a eu boulimie, plutôt que le nombre de crises de boulimie à proprement parler, comme on le fait dans le diagnostic de Boulimie. Des recherches futures devront tenter de résoudre cette question. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa). En outre, bien que le sujet puisse avoir occasionnellement des comportements compensatoires inappropriés (p. ex., la prise de purgatifs, le jeûne ou l'exercice physique excessif), il n'emploie pas ces moyens régulièrement pour contrecarrer les effets du comportement boulimique. Les recherches réalisées jusqu'à présent n'ont pas défini de façon homogène « l'utilisation régulière de comportements compensatoires inappropriés ». Dans certaines études, « régulier » équivaut au critère de fréquence de la Boulimie (à savoir deux fois par semaine) et les sujets ayant ces comportements moins de deux fois par semaine (mais tout de même une fois par semaine) sont considérés comme pouvant répondre au diagnostic de l'Hyperphagie boulimique. D'autres études ont exclu les sujets qui rapportent le moindre comportement compensatoire inapproprié pendant la durée du trouble. Des recherches futures devront tenter de résoudre ce problème.

Caractéristiques et troubles associés Certains sujets relatent que les crises de boulimie sont déclenchées par des états dysphoriques, comme de la dépression ou de l'anxiété. D'autres peuvent ne pas identifier de facteur précipitant particulier mais rapportent que des sensations de tension non spécifique précèdent les crises de boulimie et sont soulagées pal - elles. Certains sujets décrivent un aspect dissociatif de leurs crises de boulimie (ils se sentent engourdis ou comme drogués). De nombreux sujets mangent toute la journée, sans faire aucun vrai repas. Les sujets vus en pratique clinique qui s'alimentent de cette façon ont différents degrés d'obésité. La plupart ont fait, de longue date, des efforts répétés pour suivre des régimes et sont désespérés de leurs difficultés à contrôler leur consommation de nourriture. Certains continuent à essayer de restreindre leur ration calorique, alors que d'autres ont abandonné tout effort pour suivre un régime, en raison d'échecs répétés. Dans les centres de diététique, les sujets qui s'alimentent de cette façon, ont, en

Hyperphagie boulimique (Singe eating disorder)

905

moyenne, une obésité plus importante et des antécédents de fluctuations pondérales plus marquées que les autres. Dans des échantillons de non-consultants de la population, la plupart des sujets qui s'alimentent de cette façon sont trop gros (mais certains n'ont jamais eu de surpoids). Les sujets peuvent rapporter que leur alimentation ou leur poids perturbe nettement leurs relations avec les autres, leur travail et leur capacité à se « sentir bien dans leur peau ». Par rapport à des sujets de même poids qui ne s'alimentent pas de façon boulimique, ils expriment plus souvent un dégoût d'eux-mêmes, un dégoût pour les dimensions de leur corps, de la dépression, de l'anxiété, des inquiétudes concernant leur état somatique et une hypersensibilité interpersonnelle. La prévalence sur la vie entière du Trouble dépressif majeur, des Troubles liés à une substance et des Troubles de la personnalité pourrait être plus élevée chez ces sujets. Dans des échantillons issus de programmes de diététique, la prévalence générale du trouble varie approximativement de 15 % à 50 % (avec une moyenne de 30 %), les femmes présentant ce comportement alimentaire 1,5 fois plus souvent que les hommes. Dans des échantillons de non-consultants de la population, une prévalence de 0,7 % à 4 % a été retrouvée. Le début du trouble se situe typiquement en fin d'adolescence ou peu après l'âge de 20 ans, et suit souvent de près une perte de poids importante consécutive à un régime. Chez les sujets qui consultent, l'évolution parait chronique. Diagnostic différentiel Dans le DSM-IV, le diagnostic approprié pour un tableau clinique répondant aux critères de recherche exposés ici serait Trouble des conduites alimentaires non spécifié. A la différence de la Boulimie (Bulimia nervosa) Où des moyens compensatoires inappropriés sont employés pour contrecarrer les effets des crises de boulimie, aucun moyen de ce type n'est régulièrement utilisé dans l' Hyperphagie boulimique. Il est fréquent au cours d'épisodes du Trouble dépressif majeur que les sujets mangent trop, mais ils ne le font habituellement pas de façon boulimique. Il ne faut envisager le diagnostic proposé clans cette annexe que si le sujet rapporte, pendant les épisodes d'excès alimentaire, à la fois une sensation subjective de perte de contrôle sur le comportement alimentaire et trois des symptômes du critère B. De nombreux sujets souffrent d'épisodes d'excès alimentaire qui ne sont pas des crises de boulimie.



Critères de recherche pour l'Hyperphagie boulimique (« Binge eating disorder ») A. Survenue récurrente de crises rie boulimie (« binge eating »). Une crise rie boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : (1) absorption, en une période de temps limitée (p. ex., moins de 2 heures) d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart ries gens absorberaient en une période de temps similiaire et dans les mêmes circonstances (suite)

906 Annexe B

❑ Critères de recherche pour l' Hyperphagie boulimique (« Binge eating disorder ») (suite) (2 )

sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité que l'on mange)

B. Les crises de boulimie sont associées à trois des caractéristiques suivantes (ou plus) : manger beaucoup plus rapidement que la normale (2) manger jusqu'à éprouver une sensation pénible de distension abdominale manger de grandes quantités de nourriture en l'absence d'une (3) sensation physique de faim (4) manger seul parce que l'on est gêné de la quantité de nourriture que l'on absorbe (5) se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé (I)

C. Le comportement boulimique est source d'une souffrance marquée. D. Le comportement boulimique survient, en moyenne, au moins 2 jours par semaine pendant 6 mois. N. - B. : La méthode adoptée pour déterminer la fréquence n'est pas la même que dans la Boulimie (Bulimia nervosa) ; des recherches futures devront permettre de décider si la meilleure méthode pour definir un seuil de fréquence consiste à compter le nombre de jours ou il e a eu boulimie ou bien le nombre de crises de boulimie.

E. Le comportement boulimique n'est pas associé au recours régulier à des comportements compensatoires inappropriés (p. ex., vomissements ou prise de purgatifs, jeûne, exercice physique excessif) et ne survient pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa).

Personnalité dépressive Caractéristiques I,a caractéristique essentielle est un mode envahissant de cognitions et de comportements dépressifs apparaissant au début de Page adulte et présents dans divers contextes. Cc tableau ne survient pas exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs et n'est pas mieux expliqué par un Trouble dysthymique. Les cognitions et les comportements dépressifs englobent des sentiments persistants et envahissants d'abattement, de morosité, d'ennui, de tristesse et d'amertume. Ces sujets sont trop sérieux,

Personnalité dépressive

907

ne parviennent pas à se réjouir ou à se détendre et n'ont aucun sens de l'humour. Ils pensent parfois qu'ils ne méritent pas de s'amuser ou d'être gais. Ils ont tendance à ruminer, à se faire du souci et à ne pas pouvoir se détacher de leurs pensées négatives et tristes. Ces individus voient le futur en termes aussi négatifs que le présent ; ils ne pensent pas que les choses puissent s'améliorer ; ils s'attendent au pire et se targuent d'être réalistes alors que les autres les trouvent pessimistes. Ils peuvent se juger avec sévérité et avoir tendance à se sentir excessivement coupables de leurs erreurs ou de leurs insuffisances. Leur estime d'eux-mêmes est faible et est en grande partie fondée sur un sentiment de ne pas être à la hauteur. Ceux qui présentent ce trouble proposé pour la recherche, ont tendance à juger les autres avec autant de sévérité qu'euxmêmes. Ils prêtent souvent plus d'attention aux erreurs des autres plutôt qu'à leurs qualités et ils ont souvent une opinion critique, négative et réprobatrice d'autrui.

Caractéristiques associées Ces sujets sont souvent calmes, introvertis, passifs et ils ne s'affirment pas, préférant suivre plutôt que commander. Ce tableau semble être à peu près aussi fréquent chez la femme que chez l'homme. Ces personnes peuvent être prédisposées à la survenue d'un Trouble dysthymique et peut-être d'un Trouble dépressif majeur. Ces différents tableaux appartiennent peut-être à un même spectre ; la Personnalité dépressive représenterait alors, au sein des Troubles dépressifs, une forme persistante de début précoce et se rapprocherait d'un trait. Des résultats préliminaires suggèrent que la Personnalité dépressive serait plus fréquente chez les parents biologiques des sujets qui ont un Trouble dépressif majeur. Inversement, le Trouble dépressif majeur semble plus fréquent dans les familles des sujets qui présentent une Personnalité dépressive sans toutefois avoir eux-mêmes un Trouble dépressif majeur.

Diagnostic différentiel Les sujets présentant un tableau qui satisfait ces critères diagnostiques pour la recherche devraient avoir selon le DSM-IV un diagnostic de Trouble de la personnalité non spécifié.

L'utilité de distinguer la Personnalité dépressive du Trouble dysthymique reste controversée. Les critères pour la recherche proposés pour la Personnalité dépressive diffèrent des critères du Trouble dysthymique par l'accent mis sur les phénomènes cognitifs, relationnels et intrapsychiques. Ce trouble, proposé pour la recherche, ne doit pas être retenu si les symptômes sont mieux expliqués par un Trouble dysthymique ou s'ils surviennent exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs. La Personnalité dépressive diffère des traits dépressifs dits normaux (p. ex., la tristesse, le pessimisme, la critique de soi-même et une tendance à la culpabilité) par le fait qu'il s'agit d'un mode envahissant qui cause une souffrance marquée ou une altération nette du fonctionnement social ou professionnel. La relation pouvant exister entre ce trouble hypothétique et plusieurs autres propositions contenues dans cette annexe (p. ex., le Trouble dépressif mineur, le Trouble dépressif bref récurrent, le Trouble mixte anxiétédépression, et le trouble Dvsthymique lorsque l'on utilise les critères diagnostiques aussi proposés dans cette annexe) ainsi que le rapport avec d'autres Troubles de la personnalité sont inconnus ; un chevauchement important peut toutefois exister entre ces différentes entités.

908 Annexe B



Critères de recherche pour la Personnalité dépressive A. Mode envahissant de cognitions et de comportements dépressifs, apparaissant au début de l'âge adulte et présent dans divers contextes, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) l' humeur habituelle est avant tout abattue, morose, sombre, triste ou sans joie (2) l'i mage de soi repose sur la croyance de ne pas être à la hauteur, sur des idées de dévalorisation et sur une faible estime de soimême (3) est critique envers soi-même, se fait des reproches et se déprécie (4) propension à ruminer et à se faire du souci (5) vision négative, critique et réprobatrice d'autrui (6) pessimisme (7) tendance à éprouver de la culpabilité ou des remords B. Ne survient pas exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs et n'est pas mieux expliqué par un Trouble dysthymique.

Personnalité passive-agressive (Personnalité négativiste) Caractéristiques La caractéristique essentielle est un mode envahissant d'attitudes négativistes et de résistance passive aux demandes de fournir une performance adéquate dans divers contextes sociaux et professionnels, apparaissant au début de l'âge adulte et présent dans divers contextes. Ce tableau ne survient pas exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs et n'est pas mieux expliqué par un Trouble dysthymique. Ces individus répondent aux exigences qui leur sont faites de fonctionner au niveau attendu par du ressentiment, de l'opposition ou de la résistance. Cette opposition se fait le plus souvent sentir dans des situations professionnelles mais peut aussi exister dans le fonctionnement social. La résistance se traduit par de la procrastination, par des oublis, par de l'entêtement et par une inefficacité volontaire, notamment quand il s'agit de tâches assignées par des personnes en situation d'autorité. Ces sujets entravent les efforts des autres en ne faisant pas leur part de travail. Par exemple, un subordonné qui reçoit de son chef des documents à étudier avant une réunion prévue le lendemain va égarer ou perdre ces documents au lieu de faire remarquer qu'il ne dispose pas du temps suffisant pour accomplir le travail. Ces sujets s'estiment mal récompensés, mal appréciés et mal compris ; ils se plaignent sans arrêt auprès des autres. En cas de difficultés, ils rendent le comportement des autres responsable de leurs propres échecs. Ils peuvent être maussades, irritables, impatients, ergoteurs, cyniques, sceptiques et opposants. Les personnes qui ont l'autorité (p. ex., un supé-

Personnalité passive-agressive (Personnalité négativiste)

909

rieur au travail, un enseignant à l'école, un parent ou un conjoint qui assume le rôle d'un parent) deviennent souvent l'objet du mécontentement. En raison de leur négativisme et de leur tendance à rejeter la faute sur l'extérieur, ces sujets expriment souvent leur critique et leur hostilité envers ceux qui détiennent l'autorité à l'occasion de circonstances déclenchantes mineures. Ils éprouvent souvent de l'envie et du ressentiment à l'égard de leurs collègues qui réussissent ou qui sont appréciés par la hiérarchie. Ces sujets se plaignent souvent de leur malchance. Ils ont une vision négative du futur et font des remarques telles que « la bonté n'est pas récompensée » Ou « les bonnes choses ne durent pas ». Ils peuvent osciller entre une attitude de provocation hostile envers ceux qui sont perçus comme étant la cause de leurs difficultés et une position où ils essayent de les fléchir en demandant pardon et en promettant de mieux faire à l'avenir.

Caractéristiques associées Ces individus sont souvent manifestement ambivalents et hésitent entre des comportements contraires. Ils peuvent suivre une trajectoire irrégulière qui va leur attirer des déceptions et des querelles incessantes avec les autres. Un conflit intense entre la dépendance envers autrui et le désir de s'affirmer est typique chez eux. Leur confiance en eux-mêmes est souvent faible malgré des attitudes superficielles de bravade. Ils s'attendent aux pires résultats dans la plupart des situations, même quand tout va bien. Cette vision défaitiste peut susciter des réponses négatives ou hostiles chez ceux qui doivent écouter leurs plaintes. Ce mode de comportement survient souvent chez des personnes qui présentent des Personnalités borderline, histrioniques, paranoïaques, dépendantes, antisociales et évitantes.

Diagnostic différentiel Les sujets présentant un tableau qui satisfait ces critères pour la recherche devraient avoir selon le DSM-1V un diagnostic de Trouble de la personnalité non spécifié. Il existe dans le Trouble oppositionnel avec provocation un mode similaire d'attitudes négativistes et de difficultés avec les personnes qui ont l'autorité. On porte cependant le diagnostic du Trouble oppositionnel avec provocation chez l'enfant alors que le trouble qui est proposé ici ne doit être envisagé que chez l'adulte. On ne doit pas non plus envisager ce diagnostic si les symptômes sont mieux expliqués par un Trouble dysthymique ou s'ils surviennent exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs. Des comportements passifs-agressifs sont souvent rencontrés dans la vie quotidienne, notamment chez des individus qui sont soumis à l'autorité (p. ex., au travail, clans l'armée, en prison) et qui ne tolèrent pas que d'autres personnes s'affirment. Les traits de personnalité passifs-agressifs ne constituent un trouble que s'ils sont rigides, maladaptés et sources d'une altération du fonctionnement ou d'une souffrance subjective significative.

910

Annexe B



Critères de recherche pour la Personnalité passive-agressive A. Mode envahissant d'attitudes négativistes et de résistance passive aux demandes de fournir une performance adéquate, apparaissant au début de l'âge adulte et présent clans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes : (1) résiste passivement à l'accomplissement des tâches professionnelles ou sociales habituelles (2) se plaint de ne pas être compris et apprécié par les autres (3) est maussade et ergoteur (4) critique ou méprise sans raison l'autorité (5) exprime de l'envie et du ressentiment envers ceux qui ont apparemment plus de chance (7) alterne entre défiance hostile et contrition B. Ne survient pas exclusivement pendant des Épisodes dépressifs majeurs et n'est pas mieux expliqué par un Trouble dysthymique

Troubles des mouvements induits par un médicament Il est important de tenir compte des Troubles des mouvements que peuvent induire les médicaments que ce soit clans la prise en charge médicamenteuse des troubles mentaux ou des affections médicales générales ou clans le diagnostic différentiel avec les troubles de l'Axe I (p. ex., Trouble anxieux versus Akathisie induite par les neuroleptiques ; catatonie versus syndrome malin des neuroleptiques). Ces complications peuvent nuire à l' observance du traitement et provoquer une altération du fonctionnement psychosocial et professionnel. Les Troubles des mouvements induits par un médicament doivent être codés sur l'Axe I. Bien que ces troubles soient dénommés « Troubles des mouvements induits par un médicament », il est souvent difficile d'établir une relation de cause à effet entre la prise d'un médicament et l'apparition d'un Trouble des mouvements, en particulier parce que certains de ces troubles peuvent survenir en l'absence de toute prise de médicament. Un texte et des critères concernant ces troubles sont proposés afin de faciliter la recherche et de permettre des diagnostics et des traitements appropriés. Les ‹< Troubles des mouvements induits par un médicament » suivants sont inclus clans ce chapitre : Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, Syndrome malin des neuroleptiques, Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques, Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques, Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques et Tremblement d'attitude induit par un médicament. Une catégorie Trouble des mouvements induit par un médicament, non spécifié est également prévue pour les Troubles des mouvements induits par un médicament qui ne répondent aux critères d'aucun des troubles spécifiques énumérés ci-dessus, par exemple les troubles des mouvements (parkinsonisme, akathisie aiguë) associés à la prise d'un médicament non neuroleptique (p. ex., un inhibiteur de la recapture de la sérotonine).

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

911

Le terme neuroleptique est largement utilisé dans ce manuel pour désigner des médicaments ayant des propriétés antagonistes de la dopamine. Bien que ce terme soit passé de mode puisqu'il se réfère à la capacité des neuroleptiques à occasionner des mouvements anormaux, le terme de neuroleptique reste approprié. Les nouveaux neuroleptiques causent certes moins de Troubles des mouvements induits par la médication ; toutefois ces syndromes existent encore. Les neuroleptiques englobent donc des agents antipsychotiques qualifiés de conventionnels ou de typiques (p. ex. chlorpromazine, halopéridol, fluphénazine), les nouveaux antipsychotiques « atypiques » (p. ex. clozapine, rispéridone, olanzapine, quetiapine), certains médicaments bloqueurs des récepteurs dopaminergiques utilisés dans le traitement de symptômes physiques comme les nausées (p. ex., prochlorpérazine, prométhazine, triméthobenzamide, métoclopramide) et l'amoxapine, qui est commercialisée comme antidépresseur.

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques est la présence de signes ou de symptômes parkinsoniens (c.-à-d. tremblement, rigidité musculaire ou akinésie) qui apparaissent lors de la prise de médicaments neuroleptiques. Ces symptômes apparaissent généralement au cours des premières semaines après le début ou l'augmentation de closes (l'un médicament neuroleptique ou bien après la réduction de la posologie d'un médicament administré pour traiter ou prévenir des symptômes extrapyramidaux aigus (p. ex., un médicament anticholinergique). Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., catatonie, symptômes négatifs de la Schizophrénie, ralentissement psychomoteur d'un Épisode dépressif majeur) et ne sont pas dus à une affection neurologique ou une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Parkinson idiopathique, maladie de Wilson). La rigidité et l'akinésie sont les manifestations les plus fréquentes, le tremblement étant un peu plus rare. Des signes ou des symptômes parkinsoniens apparaîtraient chez au moins 50 % des malades ambulatoires prenant un traitement neuroleptique au long cours avec les plus anciens produits antipsychotiques conventionnels, à un moment quelconque du traitement. Les taux de Parkinsonisme induit par les neuroleptiques dus aux antipsychotiques atypiques les plus récents sont beaucoup plus bas. Les symptômes peuvent apparaître rapidement après le début ou l'augmentation de close du médicament neuroleptique ou ils peuvent se développer insidieusement. L'évolution la plus typique est l'apparition de symptômes deux à quatre semaines après le début d'un traitement neuroleptique. Les symptômes persistent ensuite sans changement ou ils diminuent progressivement au cours des quelques mois suivants. En général, les symptômes s'atténuent lorsqu'on réduit la dose du médicament neuroleptique (ou qu'on l'arrête), lorsqu'on ajoute un médicament antiparkinsonien ou lorsqu'on remplace le produit par un médicament neuroleptique dont les effets secondaires de ce type sont moindres. Le Tremblement parkinsonien est un mouvement oscillatoire rythmique et régulier (3-6 cycles par seconde) qui est en principe plus lent que (l'autres tremblements et qui apparaît au repos. Il peut être intermittent, unilatéral ou bilatéral, et dépendre de la position du membre (tremblement d'attitude). 11 peut affecter les membres, la tête, les

912 Annexe B

mâchoires, la bouche, les lèvres (mouvements du museau de lapin) ou la langue. Le tremblement peut disparaître, en particulier lorsque le sujet entreprend un mouvement volontaire avec le membre qui tremble. Les sujets peuvent dire qu'ils « ont la tremblote » et signaler qu'ils tremblent particulièrement lorsqu'ils sont anxieux, stressés ou fatigués. La rigidité musculaire parkinsonienne est définie comme une dureté et une tension excessives des muscles au repos. Elle peut affecter tous les muscles squelettiques ou ne toucher que certaines régions musculaires. On observe deux types de rigidité : la rigidité continue (« en tuyau de plomb ›,. ) et la rigidité de la roue dentée. La rigidité en tuyau de plomb consiste en ce que les membres ou les articulations opposent une résistance au mouvement et semblent bloqués clans leur position. La rigidité est continue, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de fluctuations d'un moment à l'autre. La rigidité de la roue dentée signifie que lorsque le muscle est tendu autour d'une articulation, on sent une résistance par saccades, comme une roue à crochet, qui interrompt le mouvement régulier de l'articulation. On peut sentir la roue dentée en plaçant la main sur l'articulation soumise à mobilisation. On observe la rigidité de la roue dentée lors du mouvement passif des muscles, surtout aux poignets et aux coudes. Elle a tendance à varier d'intensité. Les sujets ayant une rigidité parkinsonienne peuvent se plaindre d'un engourdissement ou d'une raideur de tous les muscles, de douleurs musculaires ou articulaires, d'avoir mal partout ou d'un manque de coordination quand ils font du sport. L'Akinésie est un état de réduction de l'activité motrice spontanée. Il y a aussi bien un ralentissement global qu'une lenteur dans l'initiation et la réalisation des mouvements. Les activités quotidiennes normales (p. ex., faire sa toilette) sont réduites. Les sujets se plaignent de se sentir amorphes, de manquer de spontanéité et d'élan ou de dormir trop. La rigidité et l'akinésie parkinsonienne peuvent se manifester soit au niveau de la démarche, soit par une réduction de l'amplitude des pas ou du balancement des membres supérieurs, soit par une réduction globale de la spontanéité dans la marche. Le cou est incliné en avant, les épaules sont voûtées, l'expression du visage est impassible et le sujet fait des petits pas en traînant les pieds. En raison d'une réduction générale de la motricité pharyngée, il peut arriver que les sujets havent, encore que cela soit peut-être plus rare dans les syndromes parkinsoniens en relation avec les neuroleptiques car ceux-ci ont des propriétés anticholinergiques. Des manifestations comportementales subtiles d'akinésie peuvent mimer ou aggraver les symptômes négatifs de la schizophrénie.

Caractéristiques associées Parmi les symptômes comportementaux associés, peuvent s'observer une dépression et une aggravation des symptômes négatifs de la Schizophrénie. Une écriture petite (micrographie), une diminution du volume de la voix (hypophonie), une instabilité posturale, une réduction du clignement oculaire en réponse à la percussion de la glabelle et de la séborrhée peuvent également se rencontrer. Lorsque les symptômes parkinsoniens sont graves et entraînent une réduction de l'activité motrice, des complications médicales générales peuvent survenir (p. ex., des contractures, des escarres et des embolies pulmonaires). Une diminution du réflexe de déglutition et une dysphagie peuvent comporter un risque vital : elles peuvent être révélées par une pneumopathie de déglutition ou par une perte de poids inexpliquée. Les personnes âgées peuvent

G21.0 [332.1] Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

913

souffrir d'une incontinence urinaire et présenter une fréquence accrue de fractures du col du fémur. Les facteurs de risque du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques sont : des épisodes antérieurs de ce syndrome, un âge avancé, la présence d'un delirium, d'une démence ou d'un trouble amnésique ou bien la présence d'une autre maladie neurologique. Le risque d'apparition d'un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques pourrait être également plus important chez l'enfant. En outre, le risque d'apparition d'un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques dépend du type de médicament neuroleptique, de la rapidité avec laquelle les doses sont augmentées et de la dose absolue. Le risque est moindre chez les sujets qui prennent un médicament anticholinergique.

Diagnostic différentiel Chez des sujets traités par les neuroleptiques, il est important de distinguer le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques des autres causes possibles de symptômes parkinsoniens. Le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques doit être distingué des symptômes parkinsoniens dus à d'autres substances ou médicaments ou dus à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Wilson). Les examens complémentaires peuvent permettre de reconnaître d'autres causes aux symptômes parkinsoniens (p. ex., présence de métaux lourds dans les urines, calcifications des ganglions de la base reflétant une hypercalcémie, taux de céruloplasmine sérique indiquant une maladie de Wilson). Le tremblement dû à d'autres causes de symptômes parkinsoniens, le tremblement familial, le tremblement non-induit par des neuroleptiques et le tremblement du Sevrage d'une substance doivent être distingués du tremblement du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Les tremblements non parkinsoniens sont en général plus fins (c'est-à-dire d'une amplitude plus faible), plus rapides (10 cycles par seconde) et ont tendance à augmenter lorsqu'il y a intention de mouvement (p. ex., lorsque le sujet s'apprête à prendre une tasse avec la main). Il s'associe habituellement au tremblement dû au Sevrage d'une substance, une hyperréflexie ostéo-tenclineuse et des signes neurovégétatifs. Dans les affections cérébelleuses, le tremblement s'aggrave lorsqu'il y a intention de mouvement et il peut s'y associer un nystagmus, une ataxie ou une voix scandée. Les mouvements choréiformes en relation avec la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques peuvent ressembler au tremblement parkinsonien ; toutefois, le tremblement parkinsonien s'en distingue par son rythme régulier. Les accidents vasculaires cérébraux et d'autres lésions localisées du système nerveux central peuvent être à l'origine de signes neurologiques en foyer et peuvent aussi

entraîner une immobilité due à une paralysie plastique ou spastique. Dans le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques en revanche, la force musculaire est normale au début et une fatigue musculaire apparaît plus tard. La rigidité du syndrome parkinsonien doit également être différenciée du phénomène de canif que l'on rencontre dans les lésions pyramidales et dans les comportements oppositionnels. Peuvent suggérer que des symptômes parkinsoniens ne sont pas dus aux neuroleptiques : des antécédents familiaux d'une affection neurologique transmissible, une évolution rapidement progressive du syndrome parkinsonien qui ne s'explique pas par un changement de traitement récent, la présence de signes neurologiques en foyer non extrapyramidaux (p. ex., des signes frontaux, des anomalies à l'examen des nerfs crâniens ou un signe de Babinski) et la non-réversibilité des signes ou des symptômes

914 Annexe B

parkinsoniens 3 mois après l'arrêt du traitement neuroleptique (1 an si le neuroleptique était administré en intramusculaire sous la forme d'un neuroleptique d'action prolongée). Dans le Syndrome malin des neuroleptiques, il y a à la fois une akinésie et une rigidité marquées mais aussi des anomalies à l'examen physique et aux examens complémentaires (p. ex., une fièvre, une augmentation de la créatine phosphokinase [CPK]). Il peut être difficile de distinguer les symptômes de certains troubles mentaux primaires des perturbations comportementales du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Pour établir le diagnostic, il faut souvent faire appel à des sources d'information multiples (p. ex., l'examen physique, l'histoire des traitements médicamenteux, les symptômes psychopathologiques). Il arrive que l'on doive porter un diagnostic provisoire de Parkinsonisme induit par les neuroleptiques et qu'on ne puisse le confirmer qu'en essayant de réduire (ou d'arrêter) le traitement neuroleptique ou bien en donnant un médicament anticholinergique. L'akinésie induite par les neuroleptiques et le Trouble dépressif majeur ont de nombreux symptômes communs. Le Trouble dépressif majeur comporte plutôt des signes végétatifs (comme un réveil matinal précoce), l'absence d'espoir et du désespoir alors que l'akinésie s'accompagne plus typiquement d'une apathie. Il peut être particulièrement difficile de distinguer la catatonie associée à une Schizophrénie, forme catatonique ou les Troubles de l'humeur avec caractéristiques catatoniques d'une akinésie sévère. De même, les symptômes négatifs de la schizophrénie sont-ils difficiles à distinguer de l'akinésie. La rigidité peut s'associer aux Troubles psychotiques, au delirium, à la démence, aux Troubles anxieux, et au Trouble de conversion. Lorsque la rigidité est parkinsonienne, on observe toujours une résistance au

déplacement passif, qui n'est pas constante en revanche clans les troubles mentaux ou dans d'autres affections neurologiques comportant une rigidité. En outre, la rigidité parkinsonienne s'accompagne généralement d'une constellation de signes et de symptômes, dont une façon de marcher et une expression faciale caractéristiques, de la bave à la commissure des lèvres, une rareté du clignement des paupières et d'autres manifestations de braciykinesie.



G21.0 [332.11 Critères de recherche pour le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques A. Apparition d'au moins l'un des signes ou des symptômes suivants en relation avec la prise d'un médicament neuroleptique : (1) tremblement parkinsonien (c.-à-d. tremblement de repos simple, rythmé, ayant une fréquence de 3 à 6 cycles par seconde, touchant les membres, la tête, la bouche ou la langue) (2) rigidité musculaire parkinsonienne (c.-à-d. rigidité de la roue dentée ou bien rigidité continue « en tuyau de plomb ») (3) akinésie (c.-à-d. diminution de l'expression faciale, des gestes, du discours ou des mouvements spontanés du corps) (suite)

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

❑ G21.0 [332.1] Critères de recherche pour le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques

915

(suite)

B. Les svmptômes du CritèreA sont apparus au cours des premières semaines après le début d'un traitement neuroleptique ou l'augmentation de la posologie ou bien après hi réduction d'un médicament administré pour traiter ou prévenir des symptômes extrapyramidaux aigus (p.ex., des produits anticholincrgiques). C. Les symptômes du CritèreA ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p.ex., symptômes catatoniques ou négatifs de la Schizophrénie, ralentissement psychomoteur d'un Épisode dépressif majeur). Pour mettre en évidence que les symptômes sont mieux expliqués par un trouble mental, on peut s'appuyer sur les arguments suivants : antériorité des symptômes par rapport au début de la prise de neuroleptiques, ou bien évolution des symptômes non concordante avec le traitement pharmacologique (p.ex., absence d'amélioration après la réduction de la dose de neuroleptiques ou sous l'effet d'un médicament anticholinergique). D. Les symptômes du Critère A ne sont pas dus a une substance non neuroleptique, à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Parkinson, maladie de Wilson). Pour mettre en évidence que les symptômes sont dus a une affection médicale générale, on peut s'appuyer sur les arguments suivants : antériorité des symptômes par rapport au début de la prise de neuroleptiques, présence de signes neurologiques en foyer inexpliqués, ou aggravation des symptômes alors que le traitement n'est pas modifié.

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du syndrome malin des neuroleptiques est l'apparition d'une rigidité musculaire intense et d'une fièvre chez un sujet qui est sous traitement neuroleptique. Il s'y associe au moins deux des symptômes suivants : sueurs profuses, dysphagie, tremblement, incontinence, fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au coma, mutisme, tachycardie, hypertension artérielle ou pression artérielle labile, leucocytose et signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., élévation de la créatine phosphokinase (CPK1). Ces symptômes ne sont pas dus à une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ou à une autre affection neurologique ou médicale générale (p. ex., encéphalite virale) et ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., un Trouble de l'humeur avec des caractéristiques catatoniques). On peut observer aussi une agitation ou des réactions dvstoniques aiguës.

916

Annexe B

L'élévation de la température peut aller d'une fébricule (p. ex., 37,7°C) à des états hyperthermiques sévères (p. ex., 41°C). Il faut éliminer d'autres causes de fièvre, comme une affection médicale générale (p. ex., une infection) ; toutefois, il apparaît souvent chez des sujets présentant un syndrome malin dû aux neuroleptiques d'autres affections médicales qui peuvent augmenter encore la fièvre. La CPK est typiquement élevée mais son taux varie entre des élévations mineures et des augmentations extrêmement importantes (au-delà de 16 000 UI). Il faut noter que des élévations légères ou modérées de la CPK s'observent aussi en cas d'atteinte musculaire due à d'autres causes comme une injection intramusculaire et l'utilisation d'une contention. De même elles ont été signalées chez des sujets présentant des Troubles psychotiques aigus. Le nombre de globules blancs est souvent élevé, habituellement entre 10 000 et 20 000. Une myoglobinurie peut survenir dans des cas graves et annoncer une insuffisance rénale. Le tableau clinique et l'évolution du syndrome malin des neuroleptiques sont variables. Cette évolution peut être maligne, potentiellement fatale ou bien relativement bénigne et spontanément résolutive. Il n'existe actuellement aucun moyen de prévoir l'évolution du syndrome chez un individu donné. Habituellement, le syndrome malin des neuroleptiques s'installe dans les 4 semaines qui suivent le début d'un traitement neuroleptique, les deux tiers des cas apparaissant au cours de la première semaine. Cependant, le syndrome malin des neuroleptiques survient parfois après plusieurs mois d'un traitement neuroleptique à dose stable. A l'arrêt du traitement neuroleptique, la résolution du Syndrome malin se produit en 2 semaines en moyenne pour les neuroleptiques standard et en 1 mois pour les neuroleptiques d'action prolongée, bien que dans certains cas le syndrome malin persiste bien au-delà de la durée moyenne de 2 semaines. Pour une minorité de sujets, l'issue est fatale. Les taux de mortalité reportés dans la littérature sont de 10 à 20 % mais il est possible qu'un biais de signalement rende ces taux artificiellement élevés. Plus le taux de reconnaissance du syndrome malin des neuroleptiques est élevé, plus les estimations des taux de mortalité sont basses. De rares cas de séquelles neurologiques ont été signalés.

Caractéristiques associées La plupart des cas rapportés sont survenus chez des sujets présentant une Schizophrénie, un Épisode maniaque ou un Trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., un delirium ou une démence). Des épisodes antérieurs de Syndrome malin des neuroleptiques, une augmentation rapide des doses et la voie d'administration intramusculaire des neuroleptiques semblent être des facteurs de risque. Un rôle favorisant du carbonate de lithium par rapport à la survenue d'un Syndrome malin des neuroleptiques reste controversé. Le trouble peut apparaître aussi bien lorsque la température ambiante est chaude ou froide mais un environnement chaud et humide pourrait favoriser son apparition. Plusieurs affections médicales générales peuvent venir compliquer le tableau clinique, notamment une pneumonie, une insuffisance rénale, un arrêt cardiaque ou respiratoire, des crises convulsives, une septicémie, une embolie pulmonaire voire une embolie disséminée. La prévalence de cette affection chez les sujets prenant des neuroleptiques est estimée entre 0,07 % et 1,4 %. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait un peu plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. 11 peut survenir à tout âge mais il a été signalé plus souvent chez l'adulte jeune. Des différences dans la définition du

G21.0 [333.92] Syndrome malin des neuroleptiques

917

cas, dans les pratiques de prescription des neuroleptiques, dans le plan expérimental des études et dans la démographie des populations dans lesquelles les recherches sont effectuées pourraient expliquer ces variations des taux de prévalence. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait plus fréquent avec les médicaments neuroleptiques puissants. Chez certains sujets qui ont présenté ce syndrome, il existe un risque accru de non-observance des neuroleptiques. De nombreux sujets ne présentent pas de récidive lorsqu'un traitement neuroleptique est ré-instauré. Une récidive est toutefois possible, en particulier si l'intervalle de temps entre la survenue du Syndrome malin des neuroleptiques et la reprise du traitement neuroleptique est court.

Diagnostic différentiel Le syndrome malin des neuroleptiques doit être distingué des symptômes d'une affection neurologique ou d'une autre affection médicale générale. Une élé-

vation de la température due à une affection médicale générale (p. ex., une infection virale) doit être distinguée d'une élévation de la température en relation avec un Syndrome malin des neuroleptiques. Une fièvre très élevée oriente plutôt vers un Syndrome malin des neuroleptiques, surtout en l'absence d'une affection médicale générale identifiable. De plus, le Syndrome malin des neuroleptiques comporte d'autres symptômes caractéristiques (p. ex., une rigidité musculaire intense). Les affections médicales générales dont le tableau clinique peut ressembler à celui du Syndrome malin des neuroleptiques comprennent les infections du système nerveux central, l'état de mal épileptique, les lésions cérébrales sous-corticales (p. ex., les accidents vasculaires, les traumatismes, les tumeurs malignes) et des affections systémiques (p. ex., la porphyrie aiguë intermittente, le tétanos). Le coup de chaleur peut mimer le Syndrome malin des neuroleptiques mais il peut en être distingue par la chaleur et la sécheresse (le la peau (plutôt que des sueurs profuses), par une hypotension (plutôt que des fluctuations ou une élévation de la pression artérielle) et par une flaccidité des membres (plutôt qu'une rigidité). L'hyperthermie maligne comporte une fièvre élevée et une rigidité : elle survient en général chez des sujets ayant une prédisposition génétique, à qui ont été administrés des anesthésiques halogènes par inhalation et des myorelaxants induisant une dépolarisation. L'hyperthermie maligne débute habituellement quelques minutes après l'anesthésie. Dans la mesure où d'autres affections médicales générales peuvent soit survenir en même temps soit être la conséquence du Syndrome malin des neuroleptiques, il est important de savoir si la fièvre a précédé ou a suivi l'apparition des problèmes médicaux surajoutés. L'arrêt brutal d'un médicament antiparkinsonien chez un sujet atteint d'une maladie de Parkinson ou un traitement qui induit une déplétion en dopamine (p. ex., réserpine, tétrabenazine) peut provoquer un tableau proche du Syndrome malin des neuroleptiques. Le Syndrome malin des neuroleptiques doit être distingué des syndromes similaires qui peuvent résulter de la prise d'autres médicaments psychotropes (p. ex., les inhibiteurs de la monoamine oxydase, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de tricycliques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et de produits sérotoninergiques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et (le mépéridine, le lithium à des taux toxiques, le delirium anticholinergique, les amphétamines, la fenfluramine, la cocaïne et la phencyclidinc). Ces syndromes peuvent tous comporter une fièvre, une altération (le l'état mental, et des modifications neuro-

918

Annexe B

végétatives. Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induits par peut être porté. On peut observer des états catatoniques extrêmes (dits de catatonie létale) dans la Schizophrénie ou dans le cadre d'un épisode maniaque en l'absence de traitement neuroleptique. Ces états peuvent mimer le Syndrome malin des neuroleptiques et comporter fièvre, dysfonctionnement neuro-végétatif et anomalies aux examens complémentaires. Si le sujet est sous neuroleptiques, un antécédent d'état catatonique extrême en l'absence de traitement neuroleptique est important pour le diagnostic différentiel. Celui-ci est d'autant plus difficile que les neuroleptiques peuvent aggraver les symptômes d'une catatonie létale. un médicament, non spécifié,



G21.0 1333.92] Critères de recherche pour le Syndrome malin des neuroleptiques A. Apparition d'une rigidité musculaire intense et d'une fièvre en relation avec la prise d'un médicament neuroleptique. B. Deux (ou plus) des symptômes suivants : (1) (2) (3) (4) (5)

sueurs profuses dysphagie tremblement incontinence fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au coma (6) mutisme (7) tachycardie (8) pression artérielle élevée ou labile (9) hyperleucocytose (10) signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., augmentation de la CPK) C. Les symptômes des critères A et B ne sont dus ni à une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ni à une affection neurologique ni à une autre affection médicale générale (p. ex., une encéphalite virale). D. Les symptômes des critères A et B ne sont mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., un Trouble de l'humeur avec caractéristiques catatoniques).

G24.0 [333.7] Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques

919

G24.0 1333.7] Dystonie aiguë induite

par les neuroleptiques Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle de la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques est le maintien de postures anormales ou bien l'existence de spasmes musculaires qui apparaissent en relation avec la prise d'un médicament neuroleptique. Il s'agit de positions anormales de la tête et du cou par rapport au corps (p. ex., rétrocolis, torticolis) ; de spasmes des muscles des mâchoires (trismus, bâillements, grimaces) ; de difficultés de déglutition (dysphagie), d'élocution ou respiratoires (spasmes laryngo-pharyngés potentiellement mortels, dysphonie) ; d'un discours embrouillé ou inarticulé à cause de l'hypertonie de la langue (dysarthrie, macroglossie) ; d'une protrusion ou d'un dysfonctionnement de la langue ; d'une déviation des globes oculaires vers le haut, vers le bas ou latéralement (crise oculogyre) ; ou d'une position anormale de l'extrémité des membres ou du tronc (opisthotonos). L'intensité des symptômes de même que les régions du corps touchées sont très variables. Il existe habituellement une augmentation du tonus des muscles concernés. Les signes ou symptômes apparaissent dans les 7 jours qui suivent le début ou l'augmentation rapide des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la réduction d'un médicament prescrit pour traiter ou prévenir des symptômes extrapyramidaux aigus (p. ex., les anticholinergiques). Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., les symptômes catatoniques de la schizophrénie) et ne sont pas dus à une substance non neuroleptique, à une affection neurologique ou à une affection médicale générale. Caractéristiques associées L'apparition d'une dystonie aiguë induite par les neuroleptiques s'accompagne fréquemment de peur et d'anxiété, en particulier chez des sujets qui ne sont pas au courant de la possibilité de survenue d'une dystonie et qui la prennent pour un nouveau symptôme de leur trouble mental. Certains sujets ressentent des douleurs ou des crampes dans les muscles qui sont touchés. L'apparition de réactions dystoniques aiguës peut avoir pour conséquence la non-observance du traitement médicamenteux. La Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques survient plus souvent chez l'homme jeune. Parmi les facteurs de risque de la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques figurent les antécédents de réactions dystoniques aux neuroleptiques et l'utilisation de neuroleptiques puissants. Une dystonie aiguë induite par les neuroleptiques est nettement moins susceptible de survenir avec les produits neuroleptiques atypiques (c.-à-d. moins de 5 % des sujets traités). Diagnostic différentiel Ii est important de distinguer la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques des autres causes de dystonie chez des sujets qui prennent des neuroleptiques. Les arguments en faveur d'une affection neurologique ou d'une autre affection médicale générale sont notamment l'évolution (p. ex., l'apparition des symptômes avant la prise de neuroleptiques ou l'aggravation en l'absence de changement rie traitement) et la

920 Annexe B

présence de signes neurologiques en foyer. Les dystonies spontanées focales ou segmentaires durent en général plusieurs jours ou plusieurs semaines et sont indé-

pendantes d'un traitement. D'autres affections neurologiques (p. ex., les crises (l'épilepsie temporale, les infections virales et bactériennes, les traumatismes ou les lésions expansives (lu système nerveux périphérique ou central) et des endocrinopathies (p. ex., l'hypoparathyroidie) peuvent également entraîner des symptômes (p. ex., une tétanie) qui ressemblent à la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques. Le Syndrome malin des neuroleptiques peut être à l'origine d'une dystonie mais il en diffère par la présence d'une fièvre et d'une rigidité généralisée. La Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques doit être distinguée de la dystonie due à une médication non neuroleptique (p. ex., les anticonvulsivants comme la phénytoïne et la carbamazépine). Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induit par un médicament, non spécifié peut être porté. La catatonie associée à un Trouble de l'humeur ou à la Schizophrénie peut être différenciée par l'existence d'une relation chronologique entre les symptômes et la prise de neuroleptiques (p. ex., l'apparition de la dystonie avant la prise de neuroleptiques) et la réponse à un traitement pharmacologique (p. ex., l'absence d'amélioration après réduction des neuroleptiques ou administration d'anticholinergiques). De plus, les sujets qui ont une Dystonie aiguë induite par un neuroleptique sont en général inquiets et ils demandent habituellement un traitement. En revanche, les individus ayant une catatonie typique sont muets, en retrait et ils n'expriment pas de souffrance subjective par rapport à leur état.



G24.0 1333.71 Critères de recherche pour la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques A. Apparition de l'un (ou plus) des signes ou symptômes suivants en relation avec la prise d'un médicament neuroleptique : (1) position anormale de la tête et du cou par rapport au corps (p. ex., rétrocolis, torticolis) (2) spasmes des muscles des mâchoires (trismus, bâillement, grimaces) (3) difficultés de déglutition (dysphagie), d'élocution ou respiratoires (spasme laryngo-pharyngé, dysphonie) (4) discours embrouillé ou inarticulé à cause de l'hypertonie ou de l'épaississement de la langue (dysarthrie, macroglossie) (5) protrusion ou dysfonctionnement de la langue (6) déviation des globes oculaires vers le haut, vers le bas ou latéralement (crise oculogyre) (7) position anormale de l'extrémité des membres ou du tronc (suite)

G21.1 [333.99] Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques

❑ G24.0 [333.71 Critères de recherche pour la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques

921

(suite)

B. Les signes ou les symptômes du Critère A apparaissent dans les 7 jours qui suivent le début ou l'augmentation rapide des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la réduction d'un médicament pris pour traiter (ou prévenir) des symptômes extrapyramidaux aigus (p.ex., les anticholinergiques). C. Les symptômes du Critère A ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p.ex., les symptômes catatoniques de la Schizophrénie). Des arguments en faveur de la responsabilité d'un trouble mental pourraient être les suivants : les symptômes ont précédé la prise de neuroleptiques ou bien ne sont pas compatibles avec le traitement pharmacologique (p. ex., l'absence d'amélioration après réduction des neuroleptiques ou administration d'anticholinergiques). D. Les symptômes du Critère A ne sont pas dus à une substance non neuroleptique ou bien à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale. Les arguments en faveur d'une affection médicale générale pourraient être l'apparition des symptômes avant la prise du neuroleptique, la présence de signes neurologiques en foyer inexpliqués ou l'aggravation de symptômes en l'absence de changement de traitement.

G21.1 [333.991 Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques Caractéristiques associées Les caractéristiques essentielles de l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques sont des plaintes subjectives d'impatience et l'un au moins des mouvements observés suivants : mouvements d'impatience ou balancement des jambes en position assise, balancement d'un pied sur l'autre ou piétinement en position debout, besoin de marcher pour soulager l'impatience ou bien incapacité à rester assis ou debout sans bouger pendant plusieurs minutes. Dans la forme la plus sévère, le sujet peut être incapable de maintenir n'importe quelle position plus de quelques secondes. I.es plaintes subjectives comportent une impression d'agitation intérieure, le plus souvent dans les jambes ; une compulsion à remuer les jambes ; une souffrance si l'on demande au sujet de ne pas remuer ses jambes, de la dysphorie et de l'anxiété. Typiquement, les symptômes surviennent dans les 4 semaines qui suivent le début ou l'augmentation des doses d'un traitement neuroleptique et ils peuvent quelquefois faire suite à la réduction d'un médicament pris pour traiter ou prévenir des symptômes extrapyramidaux aigus

922 Annexe B

(p. ex., des anticholinergiques). Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., Schizophrénie, Sevrage d'une substance, agitation d'un Épisode dépressif majeur ou maniaque, hyperactivité d'un Déficit de l'attention/hyperactivité) et ne sont pas dus à une substance non neuroleptique ou à une affection neurologique ou une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Parkinson, anémie ferriprive).

Caractéristiques et troubles associés La souffrance provoquée par l'Akathisie est importante et peut être à l'origine d'une non-observance du traitement neuroleptique. L'akathisie peut être associée à de la dysphohe, à de l'irritabilité, à de l'agressivité ou à des tentatives de suicide. L'aggravation des symptômes psychotiques ou des troubles du comportement peut conduire à augmenter la dose de neuroleptiques, ce qui majore l'akathisie. L'apparition de l'akathisie peut être très rapide après le début ou l'augmentation des closes d'un traitement neuroleptique. Elle semble dose-dépendante et surviendrait plus fréquemment avec certains neuroleptiques. L'akathisie aiguë tend à persister aussi longtemps que le traitement neuroleptique est poursuivi, bien que son intensité puisse varier avec le temps. Les taux de prévalence de l'akathisie rapportés chez des sujets sous neuroleptiques sont extrêmement variables (20 %-75 %). Bien que les neuroleptiques atypiques soient moins susceptibles d'occasionner une akathisie que les neuroleptiques typiques, il n'en reste pas moins que ces produits peuvent être responsables d'akathisie chez certaines personnes. Des différences clans la définition du cas, clans les pratiques de prescription des neuroleptiques, clans le plan expérimental des études épidémiologiques et dans la démographie des populations dans lesquelles les recherches sont effectuées pourraient expliquer ces variations des taux de prévalence.

Diagnostic différentiel Il est parfois impossible de distinguer cliniquement l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques des syndromes d'agitation dus à certaines affections neurologiques ou à d'autres affections médicales générales, à des substances non neuroleptiques et des agitations entrant clans le cadre d'un trouble mental (p. ex., un Épisode maniaque). Sur le plan séméiologique, l'akathisie de la maladie de Parkinson et de l'Anémie ferriprive est semblable à l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques. C'est l'apparition souvent brutale de l'agitation peu après le début ou l'augmentation d'un traitement neuroleptique qui permet en général de reconnaître l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques. Les médicaments antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine peuvent entraîner une akathisie qui paraît identique eu égard à sa

séméiologie et à sa réponse au traitement, à l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques. L'Akathisie due aux médicaments non neuroleptiques peut être diagnostiquée comme Trouble des mouvements induits par un médicament, non spécifié. Les autres situations cliniques où le diagnostic de Troubles des mouvements induits par un médicament, non spécifié est justifié, seraient notamment une akathisie aiguë qui comporterait seulement des symptômes subjectifs ou seulement des signes objectifs mais pas les cieux réunis ou une akathisie de survenue tardive par rapport au début du traitement (p. ex., 6 mois après le début ou l'augmentation de close d'un traitement neuroleptique). La Dyskinésie tardive induite par les

G21.1 [333.99] Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques

923

neuroleptiques peut également comporter une agitation généralisée qui peut

exister conjointement à l'akathisie chez un sujet sous neuroleptiques. L'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques et la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques se distinguent par la nature des mouvements anormaux et leur relation temporelle au début du traitement. L'évolution des symptômes dans le temps par rapport aux modifications des doses de neuroleptiques peut aider à faire la différence. Une augmentation de la dose de neuroleptiques majore fréquemment l'Akathisie, alors qu'elle permet souvent une réduction temporaire des symptômes de Dyskinésie tardive. L'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques doit être distinguée des symptômes qui sont mieux expliqués par un trouble mental. Dans les Épisodes dépressifs, les Épisodes maniaques, l'Anxiété généralisée, la Schizophrénie et les autres Troubles psychotiques, la démence, le delirium, l'Intoxication par une substance (p. ex., la cocaïne) ou le Sevrage à une substance (p. ex., un opiacé), le Déficit de l'attention/hyperactivité, il peut exister une agitation qui

est difficile à distinguer de l'Akathisie. Certains sujets peuvent faire eux-mêmes la différence entre l'akathisie et l'anxiété, l'impatience et l'agitation caractéristiques d'un trouble mental par l'expérience qu'ils en ont déjà eue. D'autres arguments pour penser que l'impatience ou l'agitation est mieux expliquée par un trouble mental sont la survenue de l'agitation avant la prise de neuroleptiques, l'absence d'aggravation de l'impatience avec l'augmentation des neuroleptiques et l'absence d'amélioration sous traitement pharmacologique (p. ex., la réduction de la dose de neuroleptique ou l'administration d'un médicament pouvant traiter l'Akathisie n'entraîne pas d'amélioration).



G21.1 [333.99] Critères de recherche pour l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques A. Apparition de plaintes subjectives d'impatience après la prise (l'un médicament neuroleptique B. Au moins l'un des symptômes suivants est observé : (1) (2) (3) (4)

mouvements d'impatience ou balancement des jambes balancement d'un pied sur l'autre en position debout besoin de marcher pour soulager l'impatience incapacité à rester assis ou debout sans bouger au-delà de quelques minutes

C. Les symptômes des critères A et B surviennent clans les 4 semaines qui suivent le début ou l'augmentation des doses d'un traitement neuroleptique ou bien la réduction d'un traitement médicamenteux visant à traiter (ou à prévenir) des symptômes extrapyramidaux aigus (p. ex., les anticholinergiques). (suite)

924 Annexe B

❑ G2I.1 [333.991 Critères de recherche pour l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques (suite) D. Les symptômes du Critère A ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (p. ex., la Schizophrénie, le Sevrage à une substance, l'agitation d'un Épisode dépressif majeur ou d'un Épisode maniaque, l' hyperactivité d'un Déficit de l'attention/hyperactivité). Les arguments en faveur d'un trouble mental sont notamment la survenue de symptômes avant la prise de neuroleptiques, l'absence d'amélioration sous traitement pharmacologique (p. ex., la réduction de la dose de neuroleptiques ou l'administration d'un médicament visant à traiter l'Akathisie n'entraîne pas d'amélioration). E. Les symptômes du Critère A ne sont pas dus à une substance non neuroleptique ou à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale. Les arguments en faveur d'une affection médicale générale sont notamment la survenue des symptômes avant la prise de neuroleptiques ou l'aggravation des symptômes en l'absence de changement du traitement médicamenteux.

G24.0 [333.821 Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques Caractéristiques diagnostiques Les caractéristiques essentielles de la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques sont des mouvements anormaux, involontaires, de la langue, de la mâchoire, du tronc ou des extrémités dont l'apparition est en relation avec la prise de médicaments neuroleptiques. Ces mouvements sont présents sur une période d'au moins 4 semaines ; ils peuvent être choréiformes (rapides, saccadés, non répétitifs), athétosiques (lents, sinueux, continus) ou rythmiques (p. ex., des stéréotypies). Les signes ou les symptômes apparaissent pendant un traitement neuroleptique ou dans les 4 semaines qui suivent l'arrêt d'un traitement neuroleptique par voie orale (8 semaines pour un neuroleptique d'action prolongée). Le traitement neuroleptique doit avoir été pris pendant au moins 3 mois (ou 1 mois chez les sujets de 60 ans ou plus). Bien qu'un grand nombre d'études épidémiologiques aient établi l'existence d'une relation étiologique entre la prise de neuroleptiques et la Dyskinésie tardive, toute dyskinésie chez un sujet sous neuroleptiques n'est pas nécessairement une Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques. Les mouvements anormaux ne doivent pas être dus à une affection neurologique ou une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Huntington, chorée de Sydenham, dyskinésie spontanée, hyperthyroïdie, maladie de Wilson), à un dentier mal adapté ou à la prise d'autres médicaments susceptibles (l'entraîner une Dyskinésie réversible aiguë (p. ex., la L-Dopa, la bromocriptine). Les mouvements

G24.0 [333.82] Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques

925

anormaux ne doivent pas non plus pouvoir être mieux expliqués par un Trouble aigu des mouvements induits par les neuroleptiques (p. ex., Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques, Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques). Plus des trois quarts des sujets ayant une Dyskinésie tardive ont des mouvements anormaux orofaciaux : environ 50 % ont des mouvements anormaux des membres et près d'un quart ont une Dyskinésie axiale du tronc. Les trois régions sont touchées à la fois approximativement chez 10 % des sujets. D'autres groupes musculaires peuvent être affectés (p. ex., pharyngés, abdominaux) mais cela est rare, surtout en l'absence de dyskinésie de la région orofaciale, des membres ou du tronc. La dyskinésie des membres ou du tronc sans manifestations orofaciales est plus répandue chez les sujets jeunes, alors que les dyskinésies orofaciales sont typiques des personnes âgées.

Caractéristiques associées Les symptômes de la Dyskinésie tardive ont tendance à être aggravés par les stimulants, par l'arrêt des neuroleptiques et par les médicaments anticholinergiques ; ils peuvent être transitoirement majorés par les émotions, le stress et au cours rie mouvements volontaires de régions du corps qui ne sont pas touchées par la dyskinésie. Les mouvements anormaux de la dyskinésie sont diminués transitoirement par la relaxation et par les mouvements volontaires des parties du corps qui sont affectées par la dyskinésie. La dyskinésie disparaît en général pendant le sommeil. Elle peut être supprimée, au moins transitoirement, par l'augmentation de la close des neuroleptiques ou des sédatifs. La prévalence générale de la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques chez les sujets qui ont reçu un traitement neuroleptique prolongé varie de 20 à 30 96. L'incidence générale chez les sujets jeunes varie de 3 à 5 % par an. La Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques paraît plus fréquente chez les personnes d'âge moyen et chez les sujets âgés, avec des taux rie prévalence allant jusqu'à 50 % et une incidence de 25 à 30 % après une moyenne d'une année de prise cumulative de neuroleptique. Les variations dans les taux de prévalence rapportés peuvent être dues à un manque de rigueur dans la définition d'un cas, à la diversité des pratiques de prescription des neuroleptiques, aux plans expérimentaux des études et la démographie de la population étudiée. Il n'existe pas de différence manifeste selon le sexe en ce qui concerne la susceptibilité à la Dyskinésie tardive. Cependant, le risque est peut-être majoré chez la femme ménopausée. Les deux facteurs de risque les plus importants pour la dyskinésie tardive sont les quantités cumulées de neuroleptiques typiques administrées et le développement précoce d'effets secondaires de type extrapyramidal. Les troubles rie l'humeur (particulièrement le Trouble dépressif majeur), les affections neurologiques et la Dépendance à l'alcool ont aussi été identifiés comme facteurs rie risque dans certains groupes de sujets. Il existe de plus en plus d'arguments pour affirmer que les neuroleptiques atypiques les plus récents entraînent beaucoup moins de dyskinésies tardives que les neuroleptiques typiques. Le début de la dyskinésie peut survenir à tout âge et il est presque toujours insidieux. Typiquement, les signes sont minimes ou légers au commencement et seul un observateur perspicace les remarque. Dans la majorité des cas, la Dyskinésie tardive est d'une intensité légère et elle constitue principalement un problème esthétique. Dans certains cas graves toutefois, des complications médicales générales peuvent exister

926 Annexe B

(p. ex., ulcérations des joues et de la langue ; perte des dents ; macroglossie ; difficulté à marcher, à déglutir ou à respirer ; voix étouffée ; perte de poids ; dépression ; idéation suicidaire). Si le sujet ne prend plus de neuroleptiques, la Dyskinésie tardive connaît une rémission, dans les 3 mois dans un tiers des cas, et dans les 12 à 18 mois dans plus de 50 % des cas, bien que ces pourcentages soient plus bas chez les personnes âgées. Lorsque des sujets sous neuroleptiques sont évalués régulièrement, la Dyskinésie tardive se montre stable chez la moitié d'entre eux, s'aggrave chez un quart et s'améliore dans la population restante. En général, la Dyskinésie tardive tend à s'améliorer plus facilement chez les sujets jeunes ; chez les personnes âgées elle risque de devenir plus sévère ou plus étendue si le traitement neuroleptique est maintenu. Lorsque les neuroleptiques sont arrêtés, on estime qu'une rémission survient dans 5 à 40 % de tous les cas et dans 50 à 90 % des cas légers. Diagnostic différentiel La Dyskinésie qui apparaît à l'arrêt d'un traitement neuroleptique peut connaître une rémission si les neuroleptiques ne sont pas repris. Si la dyskinésie persiste au moins pendant 4 semaines, un diagnostic de Dyskinésie tardive peut être justifié. La Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques doit être distinguée des autres causes de dyskinésie orofaciale et du corps. Celles-ci comportent la maladie de Huntington ; la maladie de Wilson ; la Chorée de Sydenham ; le lupus érythémateux disséminé ; la thyréotoxicose ; l'empoisonnement par les métaux lourds ; les dentiers mal adaptés ; la Dyskinésie due à d'autres médicaments comme la L-Dopa, la bromocriptine ou l'amantadine ; les dyskinésies spontanées. La sur-

venue des symptômes de dyskinésie avant la prise de neuroleptiques ou la présence de signes neurologiques en foyer peut aider à faire le diagnostic. Il faut noter que d'autres mouvements anormaux peuvent exister conjointement à la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques. Comme une dyskinésie spontanée peut apparaître chez plus de 5 % des sujets et qu'elle est également plus fréquente chez les personnes âgées, il peut être difficile de prouver que la Dyskinésie tardive est due aux neuroleptiques chez un individu donné. La Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques doit être distinguée (p. ex., Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques ou Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques). la Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques et l'Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques apparaissent respectivement dans les 7 jours et dans les 4 semaines qui suivent le début ou l'augmentation de dose d'un traitement neuroleptique (ou la réduction de dose d'un médicament visant à traiter les symptômes extrapyramidaux aigus). La Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques, en revanche, apparaît pendant un traitement neuroleptique (ou lors de son arrêt) chez des sujets ayant pris des neuroleptiques pendant au moins 3 mois (ou 1 mois chez les personnes d'âge moyen et chez les sujets âgés).

G25.1 [331.1] Tremblement d'attitude induit par un médicament



927

G24.0 [333.821 Critères de recherche pour la Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques A. Mouvements involontaires de la langue, de la mâchoire, du tronc ou des extrémités dont l'apparition est en relation avec la prise de médicaments neuroleptiques. B. Les mouvements involontaires sont présents sur une période d'au moins 4 semaines et ils peuvent prendre les aspects suivants : (1) mouvements choréiformes (c.-à-d. rapides, saccadés, non répétitifs) (2) mouvements athétosiques (c.-à-d. lents, sinueux, continus) (3) mouvements rythmiques (c.-à-d. des stéréotypies). C. Les signes ou les symptômes des critères A et B apparaissent pendant un traitement neuroleptique ou dans les 4 semaines qui suivent l'arrêt d'un traitement neuroleptique par voie orale (8 semaines pour un neuroleptique d'action prolongée). D. Le neuroleptique a été pris pendant au moins 3 mois (1 mois chez des sujets de 60 ans ou plus). E. Les symptômes ne sont pas dus à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale (p. ex., maladie de Huntington, chorée de Sydenham, dyskinésie spontanée, hyperthyroïdie, maladie de Wilson), à un dentier mal adapté ou à la prise d'autres médicaments susceptibles d'entraîner une dyskinésie réversible aiguë (p. ex., L-Dopa, bromocriptine). Des arguments en faveur des étiologies précédentes sont la survenue des symptômes avant la prise de neuroleptiques ou bien la présence de signes neurologiques en foyer inexpliqués. F. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Trouble aigu des mouvements induit par les neuroleptiques (p. ex., Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques, Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques).

G25.1 [331.11 Tremblement d'attitude induit

par un médicament Caractéristiques diagnostiques La caractéristique essentielle du Tremblement d'attitude induit par un médicament est un tremblement postural fin dont l'apparition est en relation avec la prise d'un médicament. Les médicaments avec lesquels un tel tremblement peut être associé sont

928 Annexe B

notamment le lithium, les médicaments béta-adrénergiques (p. ex., l'isoprotérénol), les stimulants (p. ex., les amphétamines), les médicaments dopaminergiques, les médicaments anticonvulsivants (p. ex., l'acide valproïque), les médicaments neuroleptiques, les médicaments antidépresseurs et les méthylxanthines (p. ex., la caféine, la théophylline). Le tremblement est une oscillation rythmique et régulière des membres (le plus souvent les mains et les doigts), de la tête, de la bouche ou de la langue, dont la fréquence est de 8 à 12 cycles par seconde. Il est plus facile à observer lorsque la partie du corps concernée est maintenue dans une certaine position (p. ex., les mains en hyperextension, la bouche ouverte). Lorsqu'un sujet décrit un tremblement qui possède ces caractéristiques mais que le clinicien ne l'observe pas directement, il peut être utile de tenter de recréer la situation dans laquelle ce tremblement s'est produit (p. ex., en buvant dans une tasse posée sur une soucoupe). Les symptômes ne sont pas dus à un tremblement d'origine non pharmacologique préexistant et ne sont pas mieux expliqués par un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques.

Caractéristiques associées La plupart des informations dont on dispose concernent le tremblement induit par le lithium. Celui-ci est un effet secondaire fréquent, habituellement bénin et bien toléré du lithium à doses thérapeutiques. Cependant, il peut entraîner un inconfort social, des difficultés professionnelles et être à l'origine d'une non-observance chez certains sujets. Lorsque la lithiémie se rapproche de la zone de toxicité, le tremblement peut devenir plus grossier et s'accompagner de contractions musculaires, de fasciculations ou d'ataxie. Le tremblement du lithium à closes thérapeutiques peut s'améliorer spontanément avec le temps. De nombreux facteurs peuvent augmenter le risque de tremblement sous lithium (p. ex., l'âge, des lithiémies élevées, l'association à un antidépresseur ou à un neuroleptique, une absorption excessive de caféine, des antécédents personnels ou familiaux de tremblement, une Dépendance à l'alcool et une anxiété associée). Les sujets semblent se plaindre de moins en moins du tremblement au fur et à mesure que le tremblement est plus ancien. Le tremblement peut être augmenté par l'anxiété, le stress, la fatigue, l'hypoglycémie, une thyréotoxicose, un phéochromocytome, une hypothermie et un Sevrage alcoolique.

Diagnostic différentiel Le tremblement d'attitude induit par un médicament doit être distingué d'un tremblement préexistant qui ne serait pas dû aux effets d'un médicament. L'apparition du

tremblement avant le début du traitement médicamenteux, l'absence de corrélation avec le taux sanguin du produit et la persistance du tremblement après l'arrêt du médicament peuvent aider à établir que le tremblement préexistait. Un tremblement préexistant, qui ne serait pas dû à un médicament, mais qui s'aggraverait avec la prise d'un médicament ne répond pas aux critères du Tremblement d'attitude induit par un médicament. Il devrait être codé Trouble des mouvements induit par un médicament, non spécifié. Les facteurs qui ont été cités plus haut parce qu'ils peuvent contribuer à augmenter l'intensité d'un Tremblement d'attitude induit par un médicament (p. ex., l'anxiété, le stress, la fatigue, l'hypoglycémie, la thyréotoxicose, le phéochromocrytome, l'hypothermie et le Sevrage alcoolique) peuvent aussi être à l'origine d'un tremblement en dehors de toute prise médicamenteuse.

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements

929

On ne fait pas un diagnostic de Tremblement d'attitude induit par un médicament si le tremblement peut être attribué à un Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Un tremblement induit par un médicament est habituellement absent au repos et il augmente lorsque la partie du corps concernée est mise en mouvement ou est maintenue clans une certaine position. Le tremblement du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques se différencie par une fréquence plus basse, une aggravation au repos, sa disparition lors du mouvement volontaire et son association habituelle avec d'autres symptômes du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (p. ex., l'akinésie, la rigidité).



G25.1 1333.11 Critères de recherche du tremblement d'attitude induit par un médicament A. Apparition d'un tremblement d'attitude fin en relation avec la prise d'un médicament (p. ex., le lithium, un médicament antidépresseur, l'acide valproïque). B. Le tremblement (c.-à-d. une oscillation rythmique et régulière des membres, de la tête, de la bouche ou de la langue) a une fréquence comprise entre 8 et 12 cycles par seconde. C. Les symptômes ne sont pas dus à un tremblement préexistant non induit par des médicaments. Les arguments en faveur d'un tremblement préexistant seraient l'apparition du tremblement avant l'introduction du médicament, l'absence de corrélation entre le tremblement et le taux sérique du produit et la persistance du tremblement après l'arrêt du médicament. D. Les symptômes ne sont pas dus à un Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques.

G25.9 [333.90] Trouble des mouvements

induit par un médicament, non spécifié Cette catégorie s'applique à des Troubles des mouvements induits par un médicament qui ne répondent aux critères d'aucun des troubles spécifiques décrits plus haut. Exemples : 1) un syndrome parkinsonien, une akathisie aiguë, une dystonie aiguë ou une dyskinésie qui seraient en relation avec un médicament non neuroleptique ; 2) un tableau clinique ressemblant à celui du Syndrome malin des neuroleptiques qui serait en relation avec un médicament non neuroleptique ; 3) une dystonie tardive.

930 Annexe B

Propositions d'Axes demandant des études complémentaires Échelle de fonctionnement défensif Les mécanismes de défense (ou styles de coping') sont des processus psychologiques automatiques qui protègent l'individu de l'anxiété ou de la perception de dangers ou de facteurs de stress internes ou externes. Les individus n'ont généralement pas conscience de ces processus lorsqu'ils sont à l'oeuvre. Les mécanismes de défense opèrent une médiation entre la réaction de l'individu aux conflits émotionnels et les facteurs de stress internes et externes. Les mécanismes de défense sont divisés conceptuellement et empiriquement en différents groupes qui se rapportent aux Niveaux de fonctionnement défensif:

Pour utiliser l'Échelle de fonctionnement défensif, le clinicien doit tout d'abord établir la liste de sept mécanismes de défense spécifiques ou de styles de coping relevés chez l'individu (en commençant par le plus marqué) puis indiquer le niveau défensif prédominant. Ceci doit refléter les défenses ou styles (le coping que l'individu utilise au moment de l'évaluation tout en s'appuyant sur les données de la période récente précédant l'évaluation. L'Axe (le fonctionnement défensif est présenté d'abord, suivi de la fiche d'évaluation. Le reste de cette section comprend une liste de définitions des mécanismes de défense spécifiques et des styles de coping.

Niveaux de fonctionnement défensif et mécanismes de défense individuels Niveau adaptatif élevé.

Ce niveau de fonctionnement assure une adaptation optimale aux facteurs de stress. Les défenses habituellement impliquées accroissent la gratification et autorisent la perception consciente des sentiments, des idées, ainsi que leurs conséquences. Elles réalisent ainsi un équilibre optimal entre les différents motifs conflictuels. Les exemples de défenses présentes a ce niveau sont : • • • • • • • • 1.

l'anticipation la capacité de recours à autrui l'altruisme l' humour l'affirmation de soi l'auto-observation la sublimation la répression :

"coping : to cope = faire face. Ce terme n'est généralement pas traduit dans les ouvrages

de langue française traitant des thérapies comportementales et cognitives. I. Paulhan et M. ont proposé l'expression : stratégies d'ajustement. In

l'adversité », PUF, Coll. Nodules, Paris, 1995. 2. Angl. Affiliation (N.d.T. ).

Bour'eois

Stress et coping. Les stratégies d'cnustetnent

Échelle de fonctionnement défensif 931

Niveau des inhibitions mentales (formations de compromis).

Le fonctionnement défensif à ce niveau a pour objet de maintenir en dehors de la conscience les idées, sentiments, souvenirs, désirs ou peurs susceptibles de représenter une menace potentielle. Les exemples de défenses présentées à ce niveau sont : • • • • • • •

le déplacement la dissociation l'intellectualisation l'isolation de l'affect la formation réactionnelle le refoulement l'annulation

Niveau mineur de distorsion de l'image.

Ce niveau de fonctionnement défensif est caractérisé par des distorsions mineures de l'image de soi, du corps ou des autres afin de réguler l'estime de soi. Les exemples de défenses présentes à ce niveau sont : • la dépréciation • l'idéalisation • l'omnipotence Niveau du désaveu.

Ce niveau est caractérisé par le maintien en dehors de la conscience des facteurs de stress, des impulsions, des idées, des affects ou des sentiments de responsabilité déplaisants Ou inacceptables, qu'ils fassent ou non référence à des causes externes. Les exemples de défenses présentes à ce niveau sont : • le déni • la projection • la rationalisation

Niveau majeur de distorsion de l'image. Ce niveau est caractérisé par une distor-

sion ou une perturbation majeure de la référence à l'image (le soi ou des autres. Les exemples de défenses présentes à ce niveau sont : • la rêverie autistique • l'identification projective • le clivage de l'image de soi ou des autres Niveau de l'agir.

Ce niveau est caractérisé par un fonctionnement défensif qui répond aux facteurs de stress internes ou externes par l'agir ou le retrait. Les exemples de défenses présentes à ce niveau sont : • • • •

le passage à l'acte le retrait apathique la plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide l'agression passive

932 Annexe B

Niveau de dysrégulation défensive. Ce niveau est caractérisé par l'échec de la régulation défensive à contenir les réactions de l'individu aux facteurs de stress ce qui conduit à une rupture marquée avec la réalité objective. Les exemples de défenses présentes à ce niveau sont : • la projection délirante • le déni psychotique • la distorsion psychotique

Fiche d'évaluation : Échelle du fonctionnement défensif 933

Fiche d'évaluation : Échelle du fonctionnement défensif A. Mécanismes de défense ou styles de coping habituellement utilisés : Établir

la liste dans l'ordre en commençant par le mécanisme de défense ou le style de coping prédominant. 1. 3.

5.

6. 7. B. Niveau de fonctionnement défensif actuel prédominant

Exemple Axe I

296.32 305.40 301.83

Épisode dépressif majeur, récurrent Abus de sédatifs, d'hypnotiques ou d'anxiolytiques Axe II Personnalité borderline Traits de Personnalité antisociale Axe III 881.02 Lacérations des poignets Axe IV Arrestation récente Expulsion du domicile parental Axe V EGF = 45 (actuel)

Fiche d'évaluation : Échelle de fonctionnement défensif A. Mécanismes de défense ou styles de coping habituellement utilisés

1. Clivage 2. Identification projective 3. Passage à l'acte 4. Dépréciation 5. Omnipotence 6. Déni 7. Projection B. Niveau de fonctionnement défensif actuel prédominant : niveau majeur de distorsion de l'image

934

Annexe B

Glossaire des mécanismes de défense et des styles de coping spécifiques Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une agression envers autrui exprimée de façon indirecte et non combative. Une façade d'adhésion apparente voile la résistance, le ressentiment ou l'hostilité. L'agression passive vient souvent en réponse à une exigence par autrui d'action ou de performance ou par manque de gratification de ses propres désirs. L'agression passive peut représenter une modalité adaptative pour des personnes occupant une position de subordonné qui ne peuvent s'affirmer ouvertement par d'autres moyens. Agression passive.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se consacrant à répondre aux besoins des autres. A la différence du sacrifice de soi qui est parfois la caractéristique d'une formation réactionnelle, le sujet reçoit des gratifications, que ce soit directement des autres ou par procuration. Altruisme.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en utilisant des mots ou des comportements visant à nier ou à corriger symboliquement des pensées, des sentiments ou des actes jugés inacceptables.

Annulation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en faisant l'expérience des réactions émotionnelles par avance ou en anticipant les conséquences d'un événement futur potentiel ou encore en envisageant de manière réaliste réponses ou solutions alternatives. Anticipation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en exprimant directement ses pensées et ses sentiments de manière non coercitive ou manipulatrice.

Auto-affirmation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une réflexion sur ses propres pensées, sentiments, motivation et comportement et par des réponses appropriées.

Auto-observation.

Capacité de recours à autrui'. Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se tournant vers les autres pour rechercher de l'aide ou un soutien. Cela suppose un partage des problèmes avec autrui mais n'implique pas de tenir autrui pour responsable de ses problèmes.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en compartimentant des états affectifs opposés et en échouant à intégrer ses propres qualités et défauts et ceux des autres dans des images cohérentes. Les affects ambivalents ne pouvant pas être éprouvés simultanéClivage.

Fiche d'évaluation : Échelle de fonctionnement défensif 935

ment, des perceptions et des attentes plus nuancées de soi ou des autres sont exclues du champ des émotions conscientes. Le soi et les images objectales tendent à alterner entre des positions opposées : être exclusivement aimant, puissant, digne, protecteur et bienveillant ou exclusivement mauvais, détestable, en colère, destructeur, rejetant ou sans valeur. Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se refusant à reconnaître comme réels certains aspects extérieurs douloureux ou certaines expériences subjectives douloureuses pourtant apparentes pour autrui. On utilise le terme de déni psychotique lorsqu'il existe une altération majeure de l'appréciation de la réalité. Déni.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'attribuant ou en attribuant à autrui — des défauts exagérés. Dépréciation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par une altération des fonctions d'intégration de la conscience, de la mémoire, de la perception de soi ou de l'environnement ou du comportement sensori-moteur. Dissociation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en substituant à un comportement, à des pensées ou à des sentiments personnels inacceptables, d'autres qui leur sont diamétralement opposés (ce mécanisme est généralement associé à celui du refoulement).

Formation réactionnelle.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en faisant ressortir les aspects amusants ou ironiques du conflit ou des facteurs de stress. Humour.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'attribuant ou en attribuant à autrui — des qualités exagérées. Idéalisation.

Mécanisme par lequel, comme au cours de la projection, le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en attribuant à tort à autrui ses propres sentiments, impulsions ou pensées inacceptables. Cependant, à la différence de la projection simple, la personne ne désavoue pas totalement ce qui est projeté. Elle reste consciente de ses propres affects ou impulsions mais elle les attribue à tort à autrui en tant que réaction légitime. Il n'est pas rare que la personne induise véritablement chez l'autre les sentiments qu'elle avait cru déceler et il est parfois difficile d'établir la chronologie exacte du « qui a fait quoi à qui ». Identification projective.

Intellectualisation. Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en s'adonnant à un usage excessif de pensées abstraites ou de généralisations pour contrôler ou minimiser des sentiments gênants.

936 Annexe B

Isolation de l'affect. Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en séparant les idées des sentiments qui leur étaient initialement associées. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments associés à une idée donnée (p. ex., un événement traumatique) alors qu'il reste conscient des éléments cognitifs qui l'accompagnent (p. ex., des détails descriptifs). Omnipotence.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en ressortant ou en agissant comme s'il possédait des capacités ou des pouvoirs supérieurs à ceux des autres. Passage à l'acte'.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par des actions plutôt que par des sentiments ou des réflexions. Cette définition est plus large que celle du concept originel de passage à l'acte lié à des désirs ou à des sentiments transférentiels au cours d'une psychothérapie. Elle vise à englober les comportements surgissant tant au sein de la relation transférentielle qu'en dehors d'elle. Le passage à l'acte défensif n'est pas synonyme de « mauvais comportement » car il exige que la conduite soit liée aux conflits émotionnels. Plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes par des plaintes ou des demandes d'aide répétées qui dissimulent en fait des sentiments (l'hostilité ou des reproches à l'égard d'autrui. Ces sentiments s'expriment à leur tour lorsque le sujet rejette suggestions, conseils ou offres d'aide apportées par autrui. Les plaintes et les demandes peuvent concerner des symptômes physiques ou psychologiques ou des problèmes rie la vie. Projection.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en attribuant à tort à autrui ses propres sentiments, impulsions ou pensées inacceptables. Rationalisation.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en dissimulant les motivations réelles de ses propres pensées, actes ou sentiments, derrière des explications rassurantes ou complaisantes mais erronées. Refoulement.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en expulsant de sa conscience des désirs, des pensées ou des expériences pénibles. Le sentiment peut rester conscient mais détaché des idées qui lui sont associées. Répression 3 .

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en évitant délibérément de penser à des problèmes, des désirs, des sentiments ou des expériences pénibles. 1. N.d.T. : Angl. : Acting Out. Certains auteurs comme S. lonescu ont choisi de traduire Acting Out par Activisme (référence page suivante). 2. : Angl. : Repression. 3. N.d.T. : Angl. : Suppression.

Fiche d'évaluation : Échelle de fonctionnement défensif 937

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en substituant une rêverie diurne excessive aux relations interindividuelles, aux actions plus efficaces ou à la résolution de problèmes. Rêverie autistique'.

Mécanisme par lequel le sujet répond aux conflits émotionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en canalisant des sentiments ou des impulsions potentiellement inadaptées vers des comportements socialement acceptables (p. ex., les sports de contact pour canaliser des accès impulsifs de colère). Sublimation.

1. N.d.T. : Angl. : Autistic Fantasv. Dans Les mécanismes de défense. Théorie et clinique, S. Ionescu et coll., Paris. Nathan, 1997. ont préféré traduire Aidislic FantasT par Refuge dans la rêverie.

938

Annexe B

Échelle d'Évaluation Globale du Fonctionnement Relationnel (EGFR) I L'échelle EGFR peut être utilisée pour noter un jugement global sur le fonctionnement d'une famille ou d'une autre entité relationnelle. Elle repose sur l' hypothèse d'un continuum allant d'un fonctionnement relationnel compétent et optimal à un mode de relation en rupture et dysfonctionnel. Elle est analogue à l'échelle d'évaluation globale du fonctionnement de l'Axe V conçue pour les individus. L'échelle EGFR permet au clinicien de coter le degré auquel une famille ou toute autre unité relationnelle satisfait les besoins affectifs ou instrumentaux d'un de ses membres dans l' un des domaines suivants : Instructions :

capacité à sélectionner parmi des buts, des règles et des habitudes ; adaptabilité au stress ; capacité à communiquer ; capacité à résoudre des conflits.

A. Résolution de problèmes

maintien des rôles interpersonnels et des frontières entre sous-systèmes ; fonctionnement hiérarchique ; alliances et répartition du pouvoir, de l'autorité et des responsabilités.

B. Organisation

C. Climat émotionnel — tonalité et étendue des sentiments ; qualité des

sentiments affectifs, empathie, implication et attachement/engagement ; partage des valeurs ; sympathie affective, respect et considération mutuels ; qualité du fonctionnement sexuel. Dans la plupart des cas, l'échelle EGFR doit être utilisée pour estimer le fonctionnement sur la période actuelle (c.-à-d. le niveau de fonctionnement relationnel au moment de l'évaluation). Dans certains contextes, l'échelle EGFR peut également être utilisée pour estimer le fonctionnement sur d'autres périodes de temps (c.-à-d. le plus haut niveau de fonctionnement relationnel pendant au moins quelques mois au cours de l'année précédente). N. B. : Utiliser si possible des valeurs intermédiaires précises, par exemple 45, 68, 72. Si l'on ne dispose -

pas d'une information détaillée suffisante pour faire une évaluation spécifique, utiliser les points centraux des cinq intervalles à savoir 90, 70, 50, 30 ou 10.

81-100 Global : l'unité relationnelle fonctionne de façon satisfaisante tant du point de vue de ses membres que de celui d'observateurs externes. Les membres de la famille/du couple se sont mis d'accord sur des modèles ou des habitudes qui facilitent la satisfaction des besoins habituels de chacun ; il existe une adaptation au changement en réponse à des demandes ou à des événements inhabituels ; les conflits occasionnels et les transitions stressantes sont résolus par la communication, la résolution de problèmes et la négociation. 1. N.d.T.: Angl.. C/o/m/ Assessmeni ttf . Rolational Functioniug or CARI' Scale.

Échelle d'Évaluation Globale du Fonctionnement Relationnel (EGFR)

939

Il existe une compréhension partagée et un accord sur les rôles et les tâches respectives ; le processus décisionnel est défini pour chaque domaine fonctionnel et les caractéristiques et les mérites propres de chaque sous-système (par exemple parents-conjoints, fratries et sujets) sont reconnus. L'atmosphère au sein de la famille est appropriée à la situation et optimiste ; une gamme étendue de sentiments est librement exprimée et gérée au sein de la famille ; il règne une atmosphère générale de chaleur. d'attention et de partage des valeurs parmi tous les membres de la famille. Les relations sexuelles entre adultes sont satisfaisantes. 61-80 Global : le ,fènctionnement de l'unité relationnelle est d'une certaine manière non satisfaisant. Après tin certain temps la plupart des difficultés mais pas tolites sont résolues sans contestation.

Des habitudes quotidiennes sont présentes mais les situations inhabituelles provoquent une certaine douleur et des difficultés. Il reste des conflits non résolus mais ceuxci n'altèrent pas le fonctionnement familial. Le processus décisionnel est habituellement compétent mais les efforts de contrôle mutuel sont assez souvent plus importants que nécessaires voire inefficaces. Les individus et les relations sont clairement délimités mais il arrive qu'un sous-système donné soit déprécié ou désigné comme bouc émissaire. Une gamme de sentiments est exprimée mais il existe des blocages émotionnels ou des tensions. La chaleur et l'attention sont présentes mais elles sont perturbées par l'irritabilité et les frustrations d'un membre de la famille. Les relations sexuelles entre adultes peuvent être réduites ou problématiques. 41-60 Global : relationnelle fonctionne occasionnellement de façon à la féis satisfaisante et compétente niais les relations clairement dysfonctionnelles et non satisfaisantes tendent à prévaloir.

La communication est fréquemment inhibée par des conflits non résolus qui interfèrent souvent avec les habitudes quotidiennes ; il existe des difficultés significatives dans l'adaptation au stress familial et aux étapes de transition. Le processus décisionnel n'est compétent et effectif que de façon intermittente ; il s'accompagne d'un excès de rigidité ou bien d'un manque significatif de structure. Les besoins individuels sont assez souvent étouffés par un partenaire ou une coalition. Il existe une douleur, une colère impuissante ou un vide émotionnel qui interfèrent avec les plaisirs familiaux. Bien qu'il existe un certain degré de chaleur et de soutien pour les membres du groupe, il est habituellement distribué de façon inégale. Des difficultés sexuelles pénibles entre adultes sont souvent observées. 21-40 Global : l'unité relationnelle est manifestement et sérieusement fonctionnelle les relations satisfaisantes sont peu nombreuses et peu fréquentes ; les formes et les moments de satisfaction sont rares.

Les habitudes de la famille/du couple ne satisfont pas les besoins de ses membres et elles sont endurées à contrecoeur ou délibérément ignorées. Les changements du cycle de vie tels que les départs ou les entrées dans l'unité relationnelle provoquent à la fois des conflits douloureux et des échecs manifestement frustrants quant à la résolution des problèmes.

940 Annexe B

i.e processus décisionnel est tyrannique ou tout à fait inefficace. Les caractéristiques propres à chaque individu ne sont pas appréciées à leur juste valeur ou sont ignorées en raison de coalitions rigides ou fluctuantes. Les moments de plaisir à vivre ensemble sont rares ; il existe des moments fréquents de mise à distance ou d'hostilité ouverte en rapport avec des conflits significatifs non résolus et assez douloureux. Les dysfonctions sexuelles entre adultes sont habituelles. 1-20 Global : l'unité relationnelle a atteint un niveau trop dtenctionnel pour assurer la continuité du contact et de l'attachement. Les habitudes de la famille/du couple sont rares (p. ex., absence d'horaire pour les repas, le coucher, le réveil) ; souvent personne ne sait dire où sont les autres membres de la famille, ni quand ils seront présents ou absents ; il existe peu de communication efficace entre les membres de la famille. L'organisation des membres de la famille/du couple ne permet pas d'identifier les responsabilités personnelles ou générationnelles. Les frontières de l'unité relationnelle prise dans son ensemble ainsi que celles de ses sous-systèmes ne peuvent être définies ou acceptées d'un commun accord. La santé physique des membres de la famille est en danger, ils peuvent être blessés ou faire l'objet d'agressions sexuelles. Le désespoir et le cynisme sont envahissants ; les besoins émotionnels des autres ne sont guère pris en compte, il n'existe pratiquement pas de sentiment d'attachement, d'engagement ou de souci concernant le bien-être d'autrui. 0 Information inadéquate

Échelle d'Évaluation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP)

941

Échelle d'Évaluation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP) L'échelle EFSP (SOFAS) est une nouvelle échelle qui diffère de l'Échelle Globale du Fonctionnement (EGF) en ce qu'elle concerne exclusivement le niveau de fonctionnement social et professionnel sans dépendre directement de la sévérité globale des symptômes psychologiques du sujet. De la même façon, contrairement à l'échelle EGF, toute altération du fonctionnement social et professionnel due à des affections médicales générales doit être prise en compte dans la cotation de l'échelle EFSP. Cette échelle est habituellement utilisée pour coter le fonctionnement au cours de la période actuelle (c.-à-d. le niveau de fonctionnement au moment de l'évaluation). L'Échelle EFSP peut aussi être employée pour coter le fonctionnement au cours d'autres périodes de temps. Par exemple, dans certains cas, il peut être utile d'évaluer le fonctionnement au cours de l'année écoulée (c.-à-d. le plus haut niveau de fonctionnement ayant duré au moins quelques mois au cours de la dernière année).

1. Angl. : Social and Occupational Functioning Assessment Sade.

942 Annexe B

Échelle d'Évaluation du Fonctionnement Social et Professionnel (EFSP) Évaluer le fonctionnement social et professionnel sur un continuum allant d'un fonctionnement excellent à un fonctionnement altéré de façon massive. Inclure les altérations du fonctionnement dues à des causes physiques au même titre que celles dues à des causes psychiques. Pour être prise en compte, l'altération doit être la cause directe de problèmes de santé mentale et physique. On ne doit pas tenir compte des conséquences d'un manque d'occasions ou d'autres facteurs limitants d'ordre environnemental. NOTE 1 00

( N.-B. : Utiliser des notes intermédiaires lorsque cela est justifié, p. ex., 45, 68, 72). lAiveau 1411/11'llt_1 1.11 1 11( 1 l orn.tionnentent dans une grande ,aricte cfartiviles .

91 Fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, prcilessionnellement et socialement efficace.

Hl st)

Legere altération du fonctiimnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., conflit interpersonnel occasionnel. retard temp o raire dans le travail scolaire).

7t) I hi

(,)uelques difficultés clans le fonctionnement social, professionnel Ou scolaire mais I fonctionne assez bien de générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.

()0 I

Difficultés d'intensité moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex.. peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les collègues de travail).

5I 50

Altération importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., absence d'amis. incapacité à gauler un emploi).

11 40 .31 130

Altération majeure du fiffictionnement clans plusieurs domaines continu le travail. l'école Ou les relations familiales (j) ex., un homme déprimé évite ses amis, néglige sa famille et est incapable de travailler un enfant bat fréquentment des enfants plus jeunes que lui, se montre provoquant a la maison et échoue à l'école). I ncapacité a fonctionner clans presque t ous les domaines p. cx., reste au lit toute la journée, absence de travail, de foyer ou d'amis).

21 20 '

I ncapacité intermittente a maintenir une hygiène corporelle minimum ; incapable de fonctionner de l'acon autonome.

11 IO

0

Incapacité durable à maintenir 1.111e hygiène corporelle minimum. Incapable de fonctionner sans se faire du mal ou faire du mal à autrui titi en l'absence d'une assistance par des ticé, i mportante (p. ex., nursing et surveillance).

I nformation inadéquate

L'évaluation globale du fonctionnement psychologique sur une échelle de 0 à 100 a été opérationnaliséc par Lubortiky clans l'Échelle d'Évaluation Santé-Maladie (Luborsky L.: « Clinician's judgmcnts a Mental Health. s Archives of Ceneral Psgchiatr' 7 : 407-417, 1962). Spitzer et cd ont développé une révision de l'Échelle d'Évaluation Santé-Maladie intitulée l'Échelle d'Évaluation Globale (Global Assessment Scale ou GAS) (Endicott j, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J : The Global Assessment Scale : A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatrie Disturbance »). Archives of Generctl l'svchiatry 33 : 766-771, 1976). L'échelle EFSP est dérivée de l'échelle GAS et son développement est décrit clans Goldman Skodol AE, lave 'FR : « Revising Axis V for DSM-IV : A Review of Measures of Social Functioning. » American Journal of Psychiutry 149: 1147-1156, 1992. N.-B. :

Annexe C

Glossaire des termes techniques'

Affect. Ensemble de comportements observables qui expriment un état émotionnel subjectivement éprouvé (émotion). Des exemples courants d'affects sont la tristesse, l'élation et la colère. Contrairement à l'humeur qui se rapporte à un « climat » émotionnel global et durable, l'affect se rapporte à des modifications et à des fluctuations de l'état émotionnel (le « temps » qu'il fait). Ce que l'on considère comme la gamme normale de l'expression des affects varie considérablement à la fois selon les différentes cultures et au sein d'une même culture. Les perturbations des affects incluent : • l'affect émoussé : réduction significative de l'intensité de l'expression affective. • l'affect abrasé : absence complète ou presque complète d'expression affective. • l'affect inapproprié : discordance entre l'expression affective et le contenu du discours ou de la pensée. • l'affect labile : variabilité anormale des affects avec modifications répétées, rapides et précipitées de l'expression affective. • l'affect restreint : réduction légère du registre affectif dans son étendue et son intensité. Agitation (agitation psychomotrice). Activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure. L'activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l'impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l'incapacité à rester assis. Alogie . Appauvrissement de la pensée perceptible à travers le discours et le langage. L'alogie peut se traduire par des réponses courtes et concrètes aux questions posées et par une réduction quantitative du discours spontané (pauvreté du discours). Parfois, le discours est quantitativement adéquat mais il contient peu d'information car il est trop concret ou trop abstrait ou encore stéréotypé (pauvreté du contenu du discours). 1. Les définitions du glossaire se sont inspirées des sources suivantes : DSM III , DSM III R, Glossaire américain de psychiatrie, 6 e édition ; Dictionnaire de psychologie Penguin, Dictionnaire psychiatrique de Campbell, 6 e édition ; Dictionnaire médical de Stedman , 19' édition ; Dictionnaire médical illustré de Dorland, 25e édition et le 3e Nouveau dictionnaire international de Webster. -

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944 Annexe C

Amnésie. Perte de mémoire. Les différents types d'amnésie comprennent : • l'amnésie antérograde : perte de la mémoire d'événements survenus après le

début de l'agent ou de l'état causal. • l'amnésie rétrograde : perte de mémoire d'événements survenus avant le début de l'agent ou de l'état causal. Anxiété. Anticipation craintive d'un danger ou d'un malheur à venir accompagnée d'un sentiment de dysphorie ou de symptômes somatiques de tension. L'anxiété peut être centrée sur un danger anticipé intérieur ou extérieur. Aphasie. Perturbation de la compréhension ou de la transmission idéïque du langage quelle que soit sa forme (langage lu, écrit ou parlé) due à une lésion ou à une maladie des centres nerveux impliqués dans le langage. Aphonie. Incapacité à produire les sons du langage qui nécessitent l'emploi du larynx, non due à une lésion du système nerveux central. Ataxie. Perte complète ou partielle de la coordination du mouvement volontaire. Attention. Capacité à se concentrer de façon soutenue sur un stimulus particulier ou une activité précise. Un trouble de l'attention peut se manifester par une tendance à être facilement distrait (distractibilité) ou par une difficulté à terminer des tâches entreprises ou à se concentrer sur un travail. Avolition. Incapacité à initier et à poursuivre des activités orientées vers un but. Quand le trouble est suffisamment important pour être considéré comme pathologique, l'avolition est généralisée et empêche le sujet de terminer de nombreux types d'activités différentes (p. ex., travail, activité intellectuelle, soin de sa propre personne). Caractéristiques psychotiques congruentes à l'humeur. Idées délirantes ou hallucinations dont le contenu est entièrement congruent aux thèmes principaux d'une humeur dépressive ou maniaque. Si l'humeur est dépressive, le contenu des idées délirantes ou des hallucinations implique des thèmes d'inadéquation personnelle, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée. Le contenu du délire peut comprendre des thèmes de persécution si ceux-ci sont fondés sur l'idée d'une péjoration de soi telle une punition méritée. Si l'humeur est maniaque, le contenu des idées délirantes ou des hallucinations implique des thèmes de surestimation de soi, de puissance, de savoir, d'identité ou de relations particulières avec Dieu ou un personnage illustre. Le contenu du délire peut comprendre des thèmes de persécution si ceux-ci sont fondés sur des concepts de surestimation de soi ou de punition méritée. Caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur. Idées délirantes ou hallucinations dont le contenu n'est pas congruent aux thèmes principaux d'une humeur dépressive ou maniaque. Dans le cas d'une dépression, les idées délirantes ou les hallucinations n'impliquent pas des thèmes d'inadéquation personnelle, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée. Dans le cas d'une manie, les idées délirantes ou les hallucinations n'impliquent pas des thèmes de surestimation de soi, de puissance, de savoir, d'identité ou de relation particulière avec Dieu

Glossaire des termes techniques 945

ou un personnage illustre. Exemples de caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur : idées délirantes de persécution (en l'absence de péjoration de soi ou d'idées de grandeur), pensée imposée, divulgation de la pensée, idées délirantes d'être contrôlé dont le contenu n'a pas de relation apparente avec l'un quelconque des thèmes mentionnés ci-dessus. Catalepsie. Flexibilité cireuse. Maintien prolongé d'une position du corps. Cataplexie. Épisodes de perte soudaine et bilatérale du tonus musculaire responsable d'une chute du sujet souvent à l'occasion d'une émotion intense, rire de joie, colère, peur ou surprise. Comportement catatonique. Anomalies motrices marquées comprenant une

immobilité motrice (c.-à-d. une catalepsie ou une stupeur), certains types d'activité motrice excessive (agitation sans but apparent, non influencée par des stimulus externes), un négativisme extrême (apparemment sans motif, résistance à toute consigne de bouger), ou un mutisme, un trouble de la posture ou des mouvements

stéréotypés, et une écholalie ou une échopraxie. Conversion (symptôme de). Perte ou atteinte d'une fonction de la motricité volontaire ou d'une sensorialité faisant évoquer une affection médicale générale ou neurologique. Des facteurs psychologiques interviennent lors du développement du symptôme qui ne peut pas être entièrement expliqué par une affection neurologique, une affection médicale générale ou les effets directs d'une substance. Le symptôme n'est pas produit intentionnellement, n'est pas simulé et n'est pas culturellement admis. Défense (mécanisme de). Processus psychologique automatique qui protège de l'anxiété et des facteurs de stress ou des dangers internes ou externes. Les mécanismes de défense médient la réaction de l'individu aux conflits émotionnels et aux facteurs de stress externes. Certains de ces mécanismes (p. ex., la projection, le clivage et le passage à l'acte) sont presque toujours inadaptés. D'autres, tels que l'annulation et le déni sont adaptés ou non selon leur intensité, leur inflexibilité et le contexte dans lequel ils surviennent. Les définitions des mécanismes de défense spécifiques ainsi que la façon dont ils doivent être enregistrés en utilisant l'échelle de fonctionnement défensif figurent p. 930. Dépersonnalisation. Altération de la perception ou de la conscience de soi qui se manifeste par un sentiment de détachement de soi-même et par le sentiment de percevoir son corps ou son esprit à distance (p. ex., comme de se sentir dans un rêve). Déraillement (Angl. Derailment). Rupture du fil conducteur. Voir « Relâchement

des associations ». Déréalisation. Altération de la perception ou de la conscience du monde extérieur qui paraît étrange ou irréel (p. ex., les gens peuvent sembler étranges, mécaniques). Désorientation. Confusion au sujet de la date ou de l'heure, de la saison, du lieu ou de l'identité des personnes.

946 Annexe C

Dissociation. Rupture des fonctions — habituellement intégrées — de conscience, de mémoire, du sens de l'identité ou de la perception de l'environnement. La perturbation peut-être soudaine ou d'apparition progressive, transitoire ou chronique. Distractibilité. Incapacité à maintenir l'attention qui passe d'un thème ou d'un sujet à un autre à la suite d'une incitation minime, ou attention trop fréquemment attirée par des stimulations extérieures sans importance ou négligeables. Dysarthrie. Trouble de l'articulation de la parole dû à des perturbations du contrôle musculaire. Dyskinésie. Distorsion de mouvements volontaires avec activité musculaire

involontaire. Dysphorie (liée à l'identité sexuelle). Aversion durable pour certaines (ou pour toutes les) caractéristiques physiques voire pour les rôles sociaux qui sont l'apanage de son sexe biologique. Dyssomnie. Trouble primaire du sommeil ou du réveil caractérisé par une insomnie ou une hypersomnie comme manifestation somatique principale. Les dyssomnies concernent la quantité, la qualité ou l'horaire du sommeil. Dystonie. Perturbation du tonus musculaire. Écholalie. Répétition pathologique — comme un perroquet — et apparemment sans but d'un mot (ou d'une phrase) qui vient d'être dit par une autre personne. Échopraxie. Répétition par imitation des mouvements d'autrui. L'action, ni désirée ni volontaire, est semi-automatique et ne peut être contrôlée. Facteur de stress psychosocial. Événement de vie ou modification survenue dans l'existence susceptible d'être liée de façon chronologique (et peut-être causale) avec la survenue, le déclenchement ou la recrudescence d'un trouble mental. Stupeur. Absence de réactivité avec immobilité et mutisme. Flash-back. Résurgence d'une expérience passée (mémoire, sentiment ou

perception). Fuite des idées. Flot accéléré et pratiquement ininterrompu du discours comprenant de brusques changements de sujet, qui repose habituellement sur des associations compréhensibles, des stimulus divers sources de distractions, ou des jeux de mots. Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut être désorganisé et incohérent. Hallucination. Perception sensorielle qui procure la même sensation immédiate de réalité qu'une perception réelle en l'absence de stimulation externe de l'organe sensoriel intéressé. Les hallucinations doivent être distinguées des illusions au cours desquelles un stimulus extérieur est mal perçu ou mal interprété. Le sujet peut ou non

Glossaire des termes techniques

947

être conscient du fait qu'il a une hallucination. Une personne avec des hallucinations auditives peut reconnaître qu'elle a une fausse expérience sensorielle tandis qu'une autre sera convaincue que l'origine de l'expérience sensorielle a une réalité physique propre. Le terme d'hallucination n'est habituellement pas appliqué aux perceptions fausses qui se produisent durant les rêves, au cours de l'endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou au réveil (hallucinations hypnopompiques). Des expériences hallucinatoires transitoires peuvent survenir en l'absence de trouble mental. Les hallucinations peuvent être : • auditives : hallucinations impliquant la perception d'un son, le plus souvent une voix. Selon certains cliniciens ou investigateurs les expériences perçues comme provenant de l'intérieur du sujet ne sont pas incluses, le concept d'hallucinations auditives vraies étant réservé à celles qui sont perçues comme extérieures. Quoiqu'il en soit, dans le DSM-1V on ne distingue pas les hallucinations auditives selon la source des voix, à l'intérieur ou à l'extérieur de la tête. • congruentes à l'humeur : voir « Caractéristiques psychotiques congruentes à l'humeur ». • gustatives : hallucinations impliquant le goût (habituellement désagréable). • non congruentes à l'humeur : voir « Caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur ». • olfactives : hallucinations impliquant l'odorat, p. ex., du caoutchouc brûlé ou du poisson pourri. • somatiques : hallucinations impliquant la perception d'un phénomène physique à l'intérieur du corps telle que la sensation d'une décharge électrique. Il faut distinguer les hallucinations somatiques des sensations physiques liées à une affection médicale générale dont le diagnostic n'est pas encore reconnu, d'une hallucination tactile ou d'une préoccupation hypocondriaque accompagnée de sensations physiques normales. • tactiles : hallucinations impliquant le sens du toucher, souvent d'être touché ou d'avoir quelque chose sous la peau. Les hallucinations tactiles les plus courantes sont les sensations de décharge électrique et l'hallucination de fourmillement (sensation de quelque chose qui rampe ou qui grouille sur ou sous la peau). • visuelles : hallucinations impliquant la vue qui peuvent consister en des images élaborées comme des personnes ou des images élémentaires comme des éclairs de lumière. Il faut distinguer les hallucinations visuelles des illusions qui sont des perceptions inexactes de stimulus extérieurs réels. Humeur. Émotion globale et durable qui colorie la perception du monde. Des exemples courants (l'humeur sont la dépression, l'élation, la colère et l'anxiété. contrairement à l'affect qui se réfère à des fluctuations de l'« atmosphère » émotionnelle, l'humeur se réfère à un « climat » émotionnel plus global et plus stable. Les différents types d'humeur sont les suivants : • euthymie : humeur « normale » qui implique l'absence d'euphorie ou de dépression. • humeur dysphorique : humeur à tonalité désagréable, telle que tristesse, anxiété ou irritabilité. • humeur élevée (euphorique) : sentiment exagéré de bien-être, d'euphorie ou délation. Une personne euphorique peut décrire son état en disant qu'elle est « au sommet », « au maximum >›, que c'est , et 294.11 si le sous-type est « avec perturbations du comportement ». Les sous-types qui pouvaient auparavant être codés pour la démence de type Alzheimer (p. ex., avec humeur dépressive) ne s'appliquent plus. Il faut à la place coder sur l'axe I le trouble mental correspondant dû à une affection médicale générale (p. ex., 1 7 06.3x [293.83] Trouble de l'humeur dû à une maladie d'Alzheimer).

Troubles mentaux dus à une affection médicale générale

957

Les codes et les sous-types de la démence vasculaire restent inchangés à cause des conventions de codage de la CIM-9-MC. La liste des causes de démence a été mise à jour pour rendre compte du fait que l' étiologie la plus fréquente, après la maladie d'Alzheimer, est un autre processus neurodegénératif, tel que la maladie à corps de Lewy ou une dégénérescence frontotemporale deux causes qui n'étaient pas spécifiquement mentionnées dans le DSMIV. Les données sur la prévalence ont été actualisées pour refléter des études épidémiologiques récentes (c.-à-d. environ 1,5 % pour les personnes âgées de 65 à 69 ans, pour atteindre 16 à 25 (.?; pour celles de plus de 85 ans). Démence de type Alzheimer. Malgré les efforts considérables faits pour mettre au

point des marqueurs biologiques de maladie d'Alzheimer, aucun de ces derniers n'est pour l'instant reconnu unanimement. Le texte ajouté au paragraphe sur les examens complémentaires (ainsi qu'à la section sur le diagnostic différentiel de la démence) reconnaît que la maladie d'Alzheimer reste un diagnostic d'élimination. L'estimation de la prévalence a été révisée à la suite du rapport publié en 1988 par le General Accounting Office des États-Unis. Enfin, la section sur les aspects familiaux a été actualisée pour traduire les données actuelles des études de liaison chromosomique et refléter le rôle du marqueur génétique APOE4 comme facteur de vulnérabilité pour les cas de début tardif. Démence due à la maladie de Parkinson/Démence due à la maladie de Pick. Deux des formes les plus fréquentes de démence sont la démence à corps de

Levv,r (un exemple en est la démence due à la maladie de Parkinson) et la démence fronto-temporale (dont un exemple est la démence due à la maladie de Pick). Bien que nous ne disposions pas de données justifiant une refonte radicale de cette section, le texte a été augmenté dans les sections sur les démences dues à d'autres affections médicales générales, la démence due à la maladie de Parkinson et la démence due à la maladie de Pick, afin de préciser comment de tels cas doivent être classés. Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Des précisions ont été ajoutées

sur la transmission entre espèces des infections à prion, pour refléter l'apparition d'une variante humaine de l'encéphalopathie spongiforme bovine au Royaume-Uni au milieu des années quatre-vint-dix.

Troubles mentaux dus à une affection médicale générale Modification de la personnalité due à une affection médicale générale. Une modification a été apportée pour corriger un critère d'exclusion qui interdisait de porter un diagnostic de modification de la personnalité due à une affection médicale générale en même temps qu'un diagnostic de clémence. Ce critère était un vestige involontaire du DSM-III-R, qui excluait un diagnostic de modification de la personnalité dans un contexte de démence au motif que les modifications de la personnalité faisaient partie des critères diagnostiques de la clémence. Des symptômes cliniques significatifs survenant avec une démence sont diagnostiqués en codant sur l'axe I, en plus de la démence, le trouble mental en question dû à une affection médicale générale. Ainsi,

958 Annexe D

ce critère d'exclusion a été abandonné, ce qui permet par exemple, devant l'apparition d'une modification de la personnalité chez un patient atteint de maladie d'Alzheimer, de porter un diagnostic comorbide de modification de la personnalité due à une maladie d'Alzheimer.

Troubles liés à une substance Dépendance à une substance. La section sur les caractéristiques a été actualisée pour préciser que les différents effets d'une substance sur le système nerveux central peuvent entraîner divers degrés de tolérance, que la phencyclidine peut entraîner une tolérance, et que des antécédents de tolérance ou de sevrage sont associés à une plus mauvaise évolution clinique (c.-à-d. un début plus précoce, une consommation plus importante de substance, et un plus grand nombre de problèmes liés à la substance). Sections sur les aspects familiaux pour la dépendance/l'abus/l'intoxication/le sevrage. Le texte a été actualisé pour préciser que les personnes présentant un risque

accru de dépendance alcoolique à cause d'antécédents familiaux similaires n'ont pas forcément un risque supérieur (le dépendance à d'autres substances.

Troubles induits par une substance. Des exemples ont été ajoutés pour expliquer

dans quelles circonstances il est licite de diagnostiquer une intoxication ou un sevrage à une substance plutôt qu'un trouble induit par une substance avec début pendant une intoxication ou pendant un sevrage.

Troubles liés à l'alcool. La section sur les caractéristiques et troubles associés a été

mise à jour (p. ex., le risque d'accidents liés à l'alcool, la comorbidité avec d'autres troubles). On a ajouté une discussion sur le dosage de la transferrine déficiente en hydrates de carbone (CDT ou Carbohydrate Deficient Transferrin) qui est un marqueur d'état d'une consommation éthylique importante très utilisé. Les commentaires concernant les faibles taux de dépendance chez les Asiatiques et l'évolution clinique chez la femme ont été détaillés. Le texte portant sur la prévalence de la consommation d'alcool, des complications liées à l'alcool et de la dépendance alcoolique a été développé et actualisé. Troubles liés à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques). Le texte sur la pré-

valence de la consommation d'amphétamine clans différentes classes d'âge et sur la prévalence de la dépendance a été développé et mis à jour. Troubles liés à la caféine. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge

et au sexe a été complétée pour inclure des informations sur la sensibilité accrue des personnes âgées aux effets de la caféine. Une section sur la prévalence a été ajoutée pour décrire les modes de consommation de la caféine, et la section sur l'évolution a été développée et actualisée. Troubles liés au cannabis. L'introduction a été complétée par une information

actualisée sur les mécanismes d'action. Le texte sur la dépendance au cannabis a été mis à jour pour préciser qu'une dépendance physiologique est mise en évidence chez les consommateurs chroniques et qu'elle peut être associée à des problèmes liés au cannabis plus graves. Le texte sur la prévalence de la consommation de cannabis dans

Troubles liés à une substance

959

différentes classes d'âge et sur la prévalence de la dépendance a aussi été complété et actualisé. On a ajouté clans la section sur l'évolution une discussion sur le rôle éventuel du cannabis comme « porte d'entrée » de la consommation d'autres drogues. Troubles liés à la cocaïne. Les complications des intoxications sévères à la cocaïne

ont été décrites de manière plus détaillée et actuelle, et la section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe a aussi été mise à jour. Le texte sur la prévalence de la consommation de cocaïne dans différentes classes d'âge et sur la prévalence de la dépendance et de l'abus a été complété et actualisé. Troubles liés aux hallucinogènes. On a ajouté une discussion des modifications

physiologiques associées à l'intoxication (p. ex., une augmentation de la glycémie). Le texte sur la prévalence de la consommation d'hallucinogènes dans différentes classes d'âge et sur la prévalence de la dépendance et de l'abus a été complété et actualisé. Troubles liés aux solvants volatils. Des informations supplémentaires ont été ajou-

tées dans les sections sur les examens complémentaires (c.-à-d., sur la possibilité de doser un métabolite du toluène dans les urines) et sur l'examen physique et les affections médicales générales associées (c.-à-d. une liste plus détaillée de complications respiratoires et une discussion sur l'association possible entre le benzène et la leucémie myéloblastique aiguë). Le texte sur la prévalence de la consommation de divers types de solvants dans différentes classes d'âge et dans différents groupes de la population a été augmenté. Troubles liés à la nicotine. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à

l'âge et au sexe a été mise à jour (p. ex., on a ajouté des données sur les taux sanguins de nicotine supérieurs observés chez les noirs américains). Le texte sur la prévalence de la consommation de tabac sous ses différentes formes dans divers groupes de population et sur la prévalence de la dépendance à la nicotine a été actualisé. La section sur l'évolution a également été mise à jour à partir de données récentes. Troubles liés aux opiacés. Des commentaires sur les examens de dépistage de

l' hépatite ont été ajoutés au paragraphe sur les examens complémentaires. Des indications sur le nombre de décès dus aux complications médicales ont été ajoutées au paragraphe sur l'examen physique et les affections médicales générales associées. Les sections sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe (notamment la répartition selon le sexe) et l'évolution (les taux de rémission) ont été actualisées. Le texte sur la prévalence des différents modes de consommation des opiacés selon l'âge et clans différents types rie populations a été détaillé et actualisé. Troubles liés à la phencyclidine (ou aux substances similaires).

Le texte sur la prévalence de différents modes rie consommation de la phencyclidine selon l'âge a été détaillé et actualisé.

Troubles liés aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.

Le texte sur la prévalence de différents modes (le consommation selon l'âge et sur la prévalence rie la dépendance et de l'abus a été actualisé. Dépendance à plusieurs substances. Des exemples ont été ajoutés pour préciser

l' utilisation correcte de cette catégorie.

960 Annexe D

Schizophrénie et autres troubles psychotiques L'introduction a été actualisée pour souligner que les symptômes psychotiques ne sont pas obligatoirementconsidérés comme l'élément central des troubles inclus dans ce chapitre, et que tous ces troubles n'ont pas obligatoirement une étiologie commune. Schizophrénie. La section sur les caractéristiques et troubles associés a été actualisée et étendue pour inclure des informations supplémentaires sur l'anosognosie (absence de prise de conscience), les facteurs prédisposant aux comportements suicidaires et violents, et la comorbidité avec d'autres troubles mentaux. Le paragraphe sur les examens complémentaires a aussi été mis à jour pour inclure des commentaires consacrés à la neuro-imagerie anatomique et fonctionnelle, aux déficits neuropsychologiques et aux anomalies neurophysiologiques. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe comporte une discussion plus détaillée sur le diagnostic excessif de schizophrénie dans certains groupes ethniques, des informations plus récentes sur les cas de début tardif, et une mise à jour du texte sur les différences selon le sexe. La section sur la prévalence a été revue pour inclure des informations supplémentaires, notamment sur des variations historiques et géographiques de l'incidence. La section sur les aspects familiaux introduit le concept de « spectre de la schizophrénie » (c.-à-d. l'ensemble des troubles qui sont plus fréquents chez les parents de patients schizophrènes). Sous-types de schizophrénie. L'introduction a été modifiée pour indiquer le peu de stabilité et de valeur pronostique des sous-types. Trouble schizophréniforme. Une information actualisée sur la prévalence est présentée, avec notamment une indication de la différence des taux entre pays développés et en voie de développement. Une brève section sur les aspects familiaux a été ajoutée pour signaler l'augmentation possible du risque de schizophrénie chez les parents des patients présentant un trouble schizophréniforme. Trouble schizo-affectif. On a procédé à une mise à jour des sections consacrées aux caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe (c.-à-d., les taux plus élevés chez la femme sont surtout dus à une incidence supérieure du type dépressif) et à l'évolution (c.-à-d., les facteurs de stress sont associés à un meilleur pronostic). Trouble délirant. La section sur l'évolution a été actualisée. Trouble psychotique bref. La section sur la prévalence a été mise à jour pour signaler que si ce trouble est rare dans les pays développés, des épisodes psychotiques un peu plus longs (de 1 à 6 mois) sont plus fréquents dans les pays en voie de développement. Trouble psychotique dû à une affection médicale générale. La liste des affections médicales générales en cause à été mise à jour et des sections sur la prévalence et l'évolution ont été ajoutées.

Troubles de l'humeur 961

Troubles de l'humeur Épisode dépressif majeur. Le paragraphe sur les examens complémentaires a été étendu et mis à jour pour mentionner d'autres anomalies neurobiologiques (p. ex., des réponses anormales de neuropeptides et d'autres hormones à des tests dynamiques) et les résultats d'études d'imagerie cérébrale fonctionnelle. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe a été actualisée pour indiquer que le risque supérieur chez la femme apparaît à l'adolescence et coïncide peut-être avec la puberté. Trouble dépressif majeur. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections

médicales générales associées a été mis à jour pour souligner que des affections médicales générales comorbides aggravent l'évolution du trouble dépressif majeur. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe a été développée pour inclure des informations sur les examens complémentaires clans la dépression de début tardif (p. ex., des signes d'hyperdensité de la substance blanche sous-corticale). La section sur les aspects familiaux a été modifiée pour rapporter le risque accru de trouble anxieux chez les enfants des patients souffrant d'un trouble dépressif majeur. Trouble dysthymique. La section sur l'évolution a été mise à jour pour indiquer que

l' évolution du trouble dysthymique est améliorée de manière significative par un traitement actif. La section sur les aspects familiaux a été modifiée pour rendre compte des taux élevés de trouble dysthymique et de trouble dépressif majeur chez les parents des patients atteints de trouble dysthymique. Trouble bipolaire I et trouble bipolaire II. Le paragraphe sur les caractéristiques et troubles mentaux associés a été élargi pour inclure des informations sur la comorbidité existant entre le trouble bipolaire I et les troubles liés à l'alcool et d'autres substances. Le paragraphe sur les examens complémentaires a été actualisé pour rendre compte de la fréquence plus élevée de certaines lésions cérébrales chez les patients atteints de trouble bipolaire I en tant que groupe. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections médicales générales a été allongé pour préciser les relations existant entre les troubles bipolaires I et II et les dysfonctionnements thyroïdiens (c.-à-d. l'association entre l'hypothyroïdie et les cycles rapides, et le rôle déclenchant d'une hyperthyroïdie chez les sujets ayant un trouble de l'humeur préexistant). La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe a été mise à jour pour refléter l'influence du sexe sur les cycles rapides, le type des épisodes et le risque d'épisodes mixtes. La relation entre l'âge de début des troubles et les antécédents familiaux a été notée clans la section sur les aspects familiaux du trouble bipolaire I. Trouble bipolaire non spécifié. Un exemple supplémentaire a été donne pour pré-

ciser que les sujets atteints de dysthymie chronique, présentant également des épisodes hypomaniaques occasionnels, ne remplissent pas les critères diagnostiques du trouble dysthymique (à cause de la présence d'épisodes hypomaniaques) ni ceux du trouble cyclothymique (parce que les épisodes hypomaniaques sont trop rares). Caractéristiques catatoniques. Le texte a été développé pour exposer de manière

détaillée les causes de catatonie.

962 Annexe D

Caractéristiques mélancoliques. L'affirmation antérieure selon laquelle les patients

présentant des caractéristiques mélancoliques ont plus de chances de répondre à un traitement biologique est erronée et a été remplacée par un texte qui souligne la nécessité d'un traitement actif en raison du faible taux de réponse au placebo.

Caractéristiques atypiques. Le texte ajouté précise que cette spécification,

lorsqu'elle est utilisée pour décrire l'épisode le plus récent (par opposition à l'épisode actuel), s'applique si les caractéristiques prédominent durant toute période de deux semaines. De plus, il est noté que les patients présentant ces caractéristiques ont plus de chances de répondre aux médicaments inhibiteurs de la monoamine oxydase qu'aux tricycliques. Début lors du post-partum. Le texte sur les caractéristiques associées a été mis à

jour et des précisions ont été ajoutées pour distinguer ce sous-type du « baby blues ». Cycles rapides. Le texte mis à jour concerne des données sur la prévalence et l'asso-

ciation possible des cycles rapides avec le traitement antidépresseur.

Troubles anxieux Attaque de panique. Le texte décrivant les trois types d'attaques de panique (c.-à-d.

inattendues, situationnellement liées et favorisées par des situations) a été mis a jour pour préciser la nature des facteurs déclenchants, l'association entre les types d'attaques de panique et certains troubles anxieux, et le diagnostic différentiel.

Trouble panique. L'information sur les relations existant dans le trouble panique

entre les attaques de panique et des facteurs déclenchants possibles a été actualisée (c.-à-d. les facteurs déclenchants situationnels peuvent être externes ou internes, et « inattendu » signifie que le sujet n'associe pas tout de suite l'attaque à un facteur déclenchant). La liste des affections médicales générales associées a été étendue, la section sur la prévalence a été allongée pour inclure des taux observés dans des échantillons cliniques, et la section sur les aspects familiaux a été actualisée pour inclure les données d'études récentes (p. ex., sur la relation entre l'âge de début des troubles chez le sujet et le risque chez ses parents du premier degré). Enfin, la section sur le diagnostic différentiel a été détaillée pour inclure les situations où le patient peut être incapable d'identifier les facteurs déclenchant une attaque de panique (p. ex., des pensées ou des symptômes physiologiques similaires à ceux survenus au moment de l'événement traumatisant dans l'état de stress post-traumatique). Phobie spécifique. Des informations supplémentaires ont été apportées quant à la

comorbiclité, la fréquence relative des différents sous-types dans la population générale, la fréquence selon le sexe, l'évolution (p. ex., la présence d'une phobie spécifique à l'adolescence augmente le risque d'une phobie spécifique à l'âge adulte, mais pas celui d'autres troubles mentaux) et les aspects familiaux. Phobie sociale. La section sur les caractéristiques et troubles mentaux associés a été

mise à jour (notamment quant à l'association avec les idées suicidaires et les autres trouilles anxieux). Le paragraphe sur les examens complémentaires a été actualisé pour

Troubles somatoformes 963

préciser qu'aucun examen de laboratoire ne permet le diagnostic de phobie sociale (c.-à-d. le texte antérieur qui suggérait une réponse distincte lors de la perfusion de lactate a été supprimé). Trouble obsessionnel-compulsif. L'information sur la comorbidité avec les autres

troubles mentaux a été mise à jour. La section sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe a été actualisée avec un bref passage sur les enfants chez lesquels un trouble obsessionnel-compulsif survient associé à des infections par le streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Des informations supplémentaires ont été ajoutées pour refléter l'augmentation des données disponibles sur les enfants atteints de trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., les troubles comorbides, la prévalence). La section sur la prévalence a été détaillée et actualisée pour inclure les taux chez les enfants. État de stress post-traumatique. On a actualisé l'information sur les caractéristiques

associées, la comorbidité avec d'autres troubles mentaux, l'association avec des affections médicales générales, les taux de prévalence et l'évolution (p. ex., la réactivation des symptômes par ce qui rappelle le traumatisme, les événements de vie stressants ou de nouveaux événements traumatisants). Une brève section sur les aspects familiaux a été ajoutée pour décrire les éléments en faveur d'une composante héréditaire dans la transmission de l'état de stress post-traumatique et les relations entre des antécédents de dépression chez les parents du premier degré et une vulnérabilité accrue à la constitution d'un état de stress post-traumatique. État de stress aigu.

On a apporté des informations supplémentaires sur la progression vers un état de stress post-traumatique et sur l'éventail des taux de prévalence chez des sujets exposés à des traumatismes sévères. Anxiété généralisée.

On a actualisé le texte sur la prévalence dans divers contextes cliniques, ainsi que les aspects familiaux (c.-à-d. les données des études de jumeaux suggérant une contribution génétique).

Troubles somatoformes Somatisation. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections médicales géné-

rales associées a été actualisé pour préciser que certains patients souffrant d'une somatisation présentent aussi des signes objectifs relevant d'une affection médicale générale comorbide. Trouble de conversion. La section sur la prévalence a été étendue pour inclure les

taux observés dans certains cadres médicaux ou chirurgicaux. Trouble douloureux. La discussion des risques d'une dépendance à une substance

d'origine iatrogène a été détaillée et actualisée dans la section sur les caractéristiques et troubles associés, pour aborder aussi les facteurs permettant de réduire le risque de survenue d'une dépendance iatrogène à une substance. De plus, le texte sur les troubles du sommeil associés a été développé. Des données sur la prévalence du trouble douloureux clans des contextes cliniques et des informations supplémentaires sur l'évolution ont été ajoutées.

964 Annexe D

Hypocondrie. Les sections sur les caractéristiques et troubles associés, la prévalence

et l'évolution (c.-à-d. les facteurs associés à un meilleur pronostic) ont été mises à jour. Peur d'une dysmorphie corporelle. La liste des préoccupations corporelles a été

étendue pour inclure la force musculaire et la silhouette du corps. La section sur les caractéristiques et troubles associés a été actualisée pour introduire des informations supplémentaires sur l'absence de prise de conscience et sur les efforts entrepris pour corriger ou masquer les défauts. Les taux de prévalence rencontrés dans des contextes cliniques ont été ajoutés.

Troubles factices Trouble factice. Le texte consacré au sous-type avec signes et symptômes physiques

prédominants a été remanié pour distinguer plus clairement le syndrome de Miinchhausen (la forme la plus sévère et la plus chronique de trouble factice) des formes moins sévères et plus transitoires. Une section sur les caractéristiques liées au sexe a été ajoutée et les sections sur la prévalence et sur l'évolution ont été mises à jour.

Troubles dissociatifs Trouble dissociatif de l'identité. Le texte a été modifié pour signaler que des cas

de trouble dissociatif de l'identité ont été observés dans différentes cultures dans le monde. Dépersonnalisation. Les sections sur les caractéristiques et troubles associés et sur

l'évolution ont été actualisées.

Troubles sexuels et troubles de l'identité sexuelle Un texte d'introduction a été ajouté pour préciser le sens des termes identité sexuelle, dysphorie liée à son sexe et orientation sexuelle. Dysfonctions sexuelles. Une section sur les troubles associés a été ajoutée et la

section sur la prévalence a été développée et actualisée. Paraphilies. Le critère de significativité clinique a été révisé pour préciser qu'il est par

définition rempli clans les cas de pédophilie, de voyeurisme, d'exhibitionnisme et de frotteurisme si le sujet est passé à l'acte en réponse à ses impulsions, ou bien si les impulsions ou fantasmes sexuels causent une souffrance marquée ou des difficultés interpersonnelles. Dans le cas du sadisme sexuel, le critère de significativité clinique est rempli si le sujet est passé à l'acte avec une personne non consentante en réponse à ses impulsions, ou bien si les impulsions, fantasmes sexuels ou comportements causent une souffrance marquée ou des difficultés interpersonnelles. Pour les autres paraphilies, le critère de significativité clinique est rempli si le comportement, les impulsions sexuelles ou les fantasmes causent une souffrance significative ou une altération

Troubles des conduites alimentaires

965

du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines importants. Bien évidemment, un diagnostic spécifique de paraphilie ne peut être porté que si le mode particulier d'excitation paraphilique est aussi présent. Trouble de l'identité sexuelle. Des informations supplémentaires ont été ajoutées

pour préciser comment les sous-types (définis en fonction de l'attirance sexuelle) diffèrent par les caractéristiques associées et par l'évolution.

Troubles des conduites alimentaires Anorexie mentale. La section sur les caractéristiques et troubles associés a été com-

plétée par des informations sur la comorbidité avec les troubles de la personnalité. La section sur la prévalence a été complétée par des taux chez l'homme. Le texte sur l'évolution a été modifié pour mieux préciser les relations entre l'anorexie mentale et la boulimie. Boulimie. Des informations sur le devenir à long terme de la boulimie ont été ajoutées

à la section sur l'évolution.

Troubles du sommeil Insomnie primaire. Des révisions ont été apportées au paragraphe sur les caracté-

ristiques et troubles mentaux associés (p. ex., l'altération fonctionnelle) et à celui sur les examens complémentaires (p. ex., l'absence de somnolence diurne mesurée par le test itératif de latence d'endormissement, et les divergences importantes entre l'évaluation subjective de la qualité du sommeil et les mesures polysomnographiques). Des mises à jour ont été également apportées aux sections sur les caractéristiques liées à l' âge et au sexe (p. ex., chez le sujet âgé), la prévalence (p. ex., la fréquence du trouble dans la population générale), l'évolution (le texte sur la chronicité) et les aspects familiaux. Hypersomnie primaire l es sections sur les caractéristiques liées à l'âge et au sexe

(p. ex., chez les enfants), la prévalence et l'évolution ont été actualisées. Narcolepsie. Il a été précisé que certains des symptômes (c.-à-d. les hallucinations

hypnagogiques et hypnopompiques et les paralysies du sommeil) surviennent aussi chez des individus au sommeil normal. Le paragraphe sur les examens complémentaires (y compris le typage HLA) et la section sur l'évolution (âge de début par opposition à l'âge lors de la consultation) ont également été mis à jour. Une section sur les caractéristiques liées à l'âge a été ajoutée pour parler des problèmes du diagnostic de la narcolepsie chez l'enfant. Troubles du sommeil liés à la respiration. On a procédé à une mise à jour des

paragraphes sur les examens complémentaires, et sur l'examen physique et les affections médicales générales associées (c.-à-cl. l'association entre la taille du cou et le

966 Annexe D

risque d'apnée du sommeil obstructive) et de la section sur les caractéristiques liées à l'âge et au sexe (c.-à-d. chez les enfants). Troubles du sommeil liés au rythme circadien. Des informations supplémen-

taires sur les différents types ont été apportées dans les sections sur les caractéristiques et troubles associés, dans les paragraphes sur les examens complémentaires et sur l' examen physique et les affections médicales générales associées, ainsi que dans les sections sur les caractéristiques liées à l'âge, sur la prévalence, sur l'évolution, et sur les aspects familiaux. Dyssomnie non spécifiée. La révision comporte des descriptions beaucoup plus détaillées des syndromes des jambes sans repos et des mouvements périodiques des membres, deux troubles du sommeil reconnus, qui figurent dans la classification internationale des troubles du sommeil. Cauchemars. On a procédé à une actualisation des paragraphes sur les caractéristi-

ques et troubles mentaux associés (c.-à-d. l'association entre la chronicité et la fréquence des cauchemars et l'importance d'autres symptômes psychopathologiques) et des sections sur la prévalence (c.-à-d. les taux de survenue de cauchemars fréquents chez l'adulte jeune) et l'évolution. Somnambulisme. Le paragraphe sur les examens complémentaires et les sections sur les caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe, la prévalence, l'évolution, et les caractéristiques familiales ont été mises à jour. Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental. Le paragraphe sur les

examens complémentaires a été mis à jour.

Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs Trouble explosif intermittent. Le texte ajouté précise que des menaces verbales

d'agression physique ont la même signification qu'un geste agressif grave. On a mis à jour les sections sur les caractéristiques et troubles associés — notamment le paragraphe sur les caractéristiques et troubles mentaux associés (p. ex., les symptômes qui précèdent ou accompagnent le geste agressif, tels que des bourdonnements ou des tremblements, ainsi que les affects concomitants) et sur l'évolution. Une section sur les aspects familiaux a été ajoutée pour signaler les troubles qui seraient plus fréquents chez les parents du premier degré des sujets présentant un trouble explosif intermittent que dans la population générale. Kleptomanie.

On a actualisé les sections sur les caractéristiques et troubles associés et sur les aspects familiaux (c.-à-d. les antécédents possibles de trouble obsessionnelcompulsif chez les parents du premier degré des patients kleptomanes). Une section sur les caractéristiques liées au sexe a été ajoutée (c.-à-d. les taux suivant le sexe). Jeu pathologique. Un paragraphe sur les examens complémentaires (c.-à-d. diffé-

rentes anomalies rapportées chez les patients de sexe masculin) a été ajouté. On a mis à jour les sections sur les caractéristiques et troubles associés (c.-à-d. des antécédents

Troubles de l'adaptation

967

de symptômes d'inattention et d'hyperactivité dans l'enfance) et sur la prévalence (c.a-d. l'influence de l'offre de jeux de hasard légaux sur la prévalence du jeu pathologique). Trichotillomanie

I es sections sur les caractéristiques et troubles associés, la prévalence, et l'évolution ont été mises à jour.

Troubles de l'adaptation La section sur les caractéristiques et troubles associés a été mise à jour pour préciser la comorbidité avec d'autres troubles. La section sur la prévalence a été développée pour indiquer les taux chez l'enfant et dans des contextes cliniques particuliers. La section sur l'évolution comporte maintenant des commentaires sur le risque de progression vers d'autres troubles.

Troubles de la personnalité Texte d'introduction aux troubles de la personnalité. Le texte décrivant les

modèles dimensionnels a été mis à jour et présente les dimensions définies par les principaux modèles. Personnalité antisociale. Le texte sur les caractéristiques et troubles associés a été

mis à jour pour préciser que les caractéristiques faisant partie de la conception traditionnelle de la psychopathie peuvent prédire les récidives dans des cadres où les actes criminels n'ont pas de signification particulière (p. ex., en prison). Personnalité borderline. Le texte ajouté à la section sur l'évolution souligne que le

pronostic est bon chez de nombreux patients présentant une personnalité borderline, contrairement aux préjugés de nombreux cliniciens. Personnalité dépendante. Le texte de la section sur les caractéristiques liées à la cul-

ture, à l'âge et au sexe a été modifié pour éliminer l'idée selon laquelle les différences liées au sexe sont en grande partie un artefact. Personnalité obsessionnelle-compulsive. La section sur les caractéristiques et

troubles associés a été mise à jour pour mieux préciser les rapports entre les troubles anxieux (notamment le trouble obsessionnel-compulsif) et la personnalité obsessionnelle-compulsive.

Annexes Plusieurs annexes ont fait l'objet de modifications. De petites modifications Ont été apportées au texte décrivant certaines des catégories proposées pour la recherche clans l'annexe B (p. ex., le trouble dépressif post-psychotique de la schizophrénie, le trouble dvsphorique prémenstruel, le trouble mixte anxiété-dépression) et le texte de la section

968 Annexe D

sur les troubles des mouvements induits par un médicament a été actualisé par l'inclusion des neuroleptiques atypiques. Les annexes E, F et G ont été actualisées pour tenir compte des changements des codes de la CIM-9-MC survenus ces dernières années. L'annexe K, contenant les noms des conseillers pour la révision du texte du DSM-IV, a été ajoutée.

Annexe E

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR (Codes de la CIM-10 et codes du DSM-IV-TR) I NS = Non spécifié Z03.2 703.2 T74.1

Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I V71.09 Absence de diagnostic sur l'Axe II V71.09 Abus physique d'un adulte V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire T74.1 Abus physique d'un enfant V61.21 (si le motif d'examen concerne la victime) T74.2 Abus sexuel d'un adulte V61.12 s'il s'agit du partenaire V62.83 s'il s'agit d'une autre personne que le partenaire T74.2 Abus sexuel d'un enfant V61.21 (si le motif d'examen concerne la victime) 760.3 Acculturation (problème d') V62.4 Adaptation (Trouble de I') V61.12 F43.22 Avec à la fois anxiété et humeur dépressive 309.28 F43.28 Avec anxiété 309.24 F43.20 Avec humeur dépressive 309.0 F43.25 Avec perturbation à la fois des émotions et des conduites 309.4 F43.24 Avec perturbation des conduites 309.3 F43.9 Non spécifié 309.9 F40.00 Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique 300.22 Alcool F10.1 Abus 305.00 F10.4 Delirium du sevrage alcoolique 291.0 F10.03 Delirium par intoxication alcoolique 291.0 F10.73 Démence persistante induite par 1' 291.2 1. N.d.T. : Certaines subdivisions codées dans la CIM-10 et non dans le DSM-1V-TE ont été maintenues dans cette liste. Pour ces diagnostics, seuls figurent, gauche, les codes CIM-10.

970 Annexe E

F10.21 F 10.24 F10.20 F10.20 F10.22 F10.8 F10.00 F10.3 F10.6 F10.8 F10.8 F10.8 F10.9 F10.52 F10.51 F50.9 F98.2 F44.0 F04 R41.3 F15.1 F15.03 F15.21 F15.24 F15.20 F15.20 F15.8 F15.04 F15.00 F15.3 F15.8 F15.8 F15.8 F15.9 F15.52 F15.51 F50.0 F60.2 F93.0 F41.1 F06.4

Dépendance 303.90 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce complète/partielle rémission prolongée complète/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par l' 291.89 Intoxication 303.00 Sevrage 291.81 Trouble amnésique persistant induit par l' 291.1 Trouble anxieux induit par l' 291.89 Trouble de l'humeur induit par 291.89 Trouble du sommeil induit par l' 291.89 Trouble lié à l'alcool NS 291.9 Trouble psychotique induit par l' Avec hallucinations 291.3 Avec idées délirantes 291.5 Alimentation (Trouble de I') NS 307.50 Alimentation et conduites alimentaires de la première ou de la deuxième enfance (Trouble de 1') Amnésie dissociative 300.12 Amnésique (Trouble Dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale) 294.0 Trouble amnésique NS 294.8 Amphétamine (ou Amphétaminiques) Abus 305.70 Delirium par intoxication par 1' 292.81 Dépendance 304.40 En environnement protégé Légère/moyenne/grave Rémission précoce, complète/partielle Rémission prolongée, complète/partielle Dysfonction sexuelle induite par l' 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Intoxication par l' 292.89 Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par 1' 292.89 Trouble de l'humeur induit Par l' 292.84 Trouble du sommeil induit par l' 292.89 Trouble lié à l' NS 292.9 Trouble psychotique induit par l' avec hallucinations 292.11 avec idées délirantes 292.12 Anorexie mentale (Anorexia nervosa) 307.1 Antisociale (Trouble de la personnalité) 301.7 Anxiété de séparation (Trouble) 309.21 Anxiété généralisée (Trouble) 300.02 Anxieux (Troubles) Anxieux (Trouble) dû à ... [Indiquer 'affection médicale générale) 293.84

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F41.9 F81.9 F84.5

971

Anxieux (Trouble) NS 300.00 Apprentissages (Trouble des) NS 315.9 Asperger (Syndrome d') 299.80 Attachement (Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance) 313.89 F94.2 type désinhibé F94.1 type inhibé F84.0 Autistique (Trouble) 299.00 F98.5 Bégaiement Bipolaire (Trouble) Trouble bipolaire de type 1 Épisode le plus récent dépressif F31.7 en rémission complète 296.56 F31.7 en rémission partielle 296.55 F3I.3 léger 296.51 F31.3 moyen 296.52 F31.5 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.53 F31.4 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.54 F31.0 Épisode le plus récent hypomaniaque 296.40 Épisode le plus récent maniaque F31.7 en rémission complète 296.46 F31.7 en rémission partielle 296.45 F31.1 léger 296.41 F31.1 moyen 296.42 F31.2 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.43 F31.1 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.44 Épisode le plus récent mixte F31.6 en rémission complète 246.66 en rémission partielle 296.65 léger 296.61 moyen 296.62 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.63 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.64 F31.9 Épisode le plus récent non spécifié 296.80 Épisode maniaque isolé F30.8 en rémission complète 296.06 F30.8 en rémission partielle 296.05 F30.1 léger 296.01 F30.1 moyen 296.02 F30.2 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.03 F30.1 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.04 Trouble bipolaire II 296.89 F31.8 F60.31 Borderline (Trouble de la personnalité) 301.83 F50.2 Boulimie (Bulimia nervosa) 307.51 Bref (Trouble psychotique) 298.8 F23.81 avec facteur(s) de stress marqué(s) F23.80 sans facteur(s) de stress marqué(s) Caféine F15.00 Intoxication à la 305.90

972 Annexe E

F15.8 F15.8 F15.9 F81.2 F12.1 F12.03 F12.21 F12.24 F12.20 F12.20 F12.04 F12.00 F12.8 F12.9 F12.52 F12.51 F06.1 F51.5 F14.1 F14.21 F14.24 F14.20 F14.20 F14.8 F14.04 F14.00 F14.3 F14.8 F14.8 F14.8 F14.9 F14.52 F14.51 F06.9 F98.5 F80.9 F80.1 F80.2 F80.0 Z72.8 Z72.8

Trouble anxieux lié à la 292.89 Trouble du sommeil lié à la 292.89 Trouble lié à la NS 292.9 Calcul (Trouble du) 315.1 Cannabis Abus 305.20 Delirium par intoxication par le 292.81 Dépendance 340.30 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle Intoxication avec perturbation des perceptions Intoxication par le 292.89 Trouble anxieux induit par le 292.89 Trouble lié au NS 292.9 Trouble psychotique induit par le avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Catatonique (Trouble) dû à ... [Indiquer l'asllèction médicale générale] 293.89 Cauchemar (Trouble) 307.46 Cocaïne Abus 305.60 Dépendance 304.20 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète, partielle Dysfonction sexuelle induite par la 292.89 Intoxication avec perturbation des perceptions Intoxication par la 292.89 Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par la 292.89 Trouble de l'humeur induit par la 292.84 Trouble du sommeil induit par la 292.89 Trouble lié à la NS 292.9 Trouble psychotique induit par la avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Cognitif (Trouble) NS 294.9 Communication (Trouble de la) Bégaiement 307.0 Non spécifié 307.9 Trouble du langage de type expressif 315.31 Trouble du langage de type mixte, réceptif/expressif 315.32 Trouble phonologique 315.39 Comportement antisocial de l'adulte V71.01 Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent V71.02

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F91.9 F91.8

F44.5 F44.4 F44.6 F44.7 F82 F34.0 R41.8 F90.0 F90.0 F98.8 F90.9 F22.0 F05.0

F05.9 F05.1

Comportement perturbateur (Trouble) NS 312.9 Conduites (Trouble des) à début pendant l'enfance 312.81 à début pendant l'adolescence 312.82 à début non spécifié 312.89 Conversion (Trouble de) 300.11 avec crises épileptiques ou convulsions avec symptôme ou déficit moteur avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel avec une présentation mixte Coordination (Trouble de l'acquisition de la) 315.4 Cyclothymique (Trouble) 301.13 Déclin cognitif lié à l'âge 780.9 Déficit de l'attention/hyperactiyité (Trouble) Type combiné 314.01 Type hyperactivité-impulsivité prédominante 314.01 Type inattention prédominante 314.00 Déficit de l'attention/hyperactivité, NS 314.9 Délirant (Trouble) 297.1 Delirium Dû à ... [Indiquer laffection médicale générale] 293.0

Non spécifié 780.09

F00.13

Surajouté à une Démence Démence Démence de type Alzheimer, à début précoce avec humeur dépressive avec idées délirantes non compliquée sans perturbation du comportement 294.10 avec perturbation du comportement 294.11 Démence de type Alzheimer, à début tardif avec humeur dépressive

F00.11 F00.10 F02.8

avec idées délirantes non compliquée Démence due à ... [Indiquer

F00.03 F00.01 F00.00

l'a/

médicale générale]

sans perturbation du comportement

F02.8

F02.1

F02.2

294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Démence due à des étiologies multiples sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 Démence due à la maladie de Huntington sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1

1. Code CIM-9-MC appliqué a partir du

octobre 2000.

973

974

Annexe E

F02.3

Démence due à la maladie de Parkinson sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.0 Démence due à la maladie de Pick sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.4 Démence due à la maladie du VIH sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F02.8 Démence due à un traumatisme crânien sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F00.2 Démence, mixte, de type Alzheimer et de type vasculaire sans perturbation du comportement 294.10 1 avec perturbation du comportement 294.11 1 F0.3 Démence NS 294.8 F60.7 Dépendante (Personnalité) 301.6 F48.1 Dépersonnalisation (Trouble) 300.6 Dépressif majeur (Trouble), Épisode isolé F33.4 en rémission complète 296.26 F33.4 en rémission partielle 296.25 F33.0 léger 296.21 moyen 296.22 F33.1 non spécifié 296.20 F33.9 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.24 F33.3 F33.2 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.23 Dépressif majeur (Trouble), Récurrent F32.4 en rémission complète 296.36 F32.4 en rémission partielle 296.35 F32.0 léger 296.31 F32.1 moyen 296.32 F32.9 non spécifié 296.30 F32.3 sévère avec caractéristiques psychotiques 296.34 F32.2 sévère sans caractéristiques psychotiques 296.33 F32.9 Dépressif (Trouble) NS 311 F84.3 Désintégratif (Trouble de l'enfance) 299.10 Deuil V62.82 7.63.4 Développement (Trouble envahissant du) F84.9 Non spécifié (comprend l'autisme atypique) 299.80 R46.8 Diagnostic différé sur l'Axe II 799.9 R69 Diagnostic (ou affection) différé sur l'Axe I 799.9 Dissociatifs (Troubles) F44.0 Amnésie dissociative 300.12 F48.1 Dépersonnalisation 300.6 F44.1 Fugue dissociative 300.13 F44.81 Trouble dissociatif de l'identité 300.14 1. Code C1M-9-MC appliqué à partir du ir octobre 2000.

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F44.9 F45.4

G24.0 N94.1 N50.8 F52.6 F51.9 F34.1 T88.7 F52.4 R15 F98.1 F98.9 F98.0 F52.2 N48.4

Trouble NS 300.15 Douloureux (Trouble) associé à des facteurs psychologiques 307.80 associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale 307.89 Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques 333.82 Dyspareunie chez la femme due à ... [Indiquer l'a/eciion médicale générale] 625.0 Dyspareunie chez l'homme due à [Indiquer laifection médicale générale] 608.89 Dyspareunie non due à une affection médicale générale 302.76 Dyssomnie NS 307.47 Dysthymique (Trouble) 300.4 Effets secondaires d'un médicament NS 995.2 Éjaculation précoce 302.75 Encoprésie avec constipation et incontinence par débordement 787.6 Encoprésie sans constipation ni incontinence par débordement 307.7 Enfance (Trouble habituellement diagnostiqué pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence) NS 313.9 Énurésie (non due a une affection médicale générale) 307.6 Érection chez l'homme (Trouble de 1') 302.72

Érection chez l'homme (Trouble de f) dû à ... [Indiquer laection médicale

générale] 607.8-i

F13.0 F43.1 F60.6 F65.2 F63.8 F80.1 F81.8 F54 F68.1

F68.1 F65.0 R41.8 F65.8 F16.1

F16.21 F16.24 F16.20 F16.20

975

État de stress aigu 308.3 État de stress post-traumatique 309.81 Évitante (Personnalité) 301.82 Exhibitionnisme 302.4 Explosif intermittent (Trouble) 312.34 Expressif (Trouble expressif du langage) 315.31 Expression écrite (Trouble de l') 315.2 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale 316 Factice (Trouble) avec symptômes psychologiques prédominants 300.16 avec signes symptômes physiques prédominants 300.19 avec une association de signes et de symptômes psychologiques et physiques 300.19 Factice (Trouble) NS 300.19 Fétichisme 302.81 Fonctionnement intellectuel limite V12.89 Froneurisme 302.89 Hallucinogènes Abus 305.30 Delirium par intoxication par les 292.81 Dépendance 304.50 en environnement protégé legere/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle

976 Annexe E

F16.00 F16.8 F16.8 F16.9 F16.52 F16.51 F60.4 F06.32 F06.30 F06.33 F06.32 F39 F51.1 F51.1 F45.2 F93.8 F64.0 F64.2 F64.9 F63.9 F51.0 F51.0 F63.0 F63.2 F81.0 F65.5 F09 F99 F98.2 G25.1 G25.9 F98.4 F94.0 F60.8 G47.4 T74.0 G21.1 G24.0 G24.0 G21.0 G21.0

Intoxication par les 292.89 Trouble anxieux induit par les 292.81 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble lié aux, NS 292.9 Trouble persistant des perceptions 292.89 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Histrionique (Personnalité) 301.50 Humeur (Trouble de I') dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] 293.83 avec caractéristiques dépressives avec caractéristiques maniaques avec caractéristiques mixtes avec Épisode d'allure de dépression majeure Humeur (Trouble de V) NS 296.90 Hypersomnie liée à ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II] 307.44 Hypersomnie primaire 307.44 Hypocondrie 300.7 Identité (Problème d') 313.82 Identité sexuelle (Trouble de 1') Chez les adolescents ou les adultes 302.85 Chez les enfants 302.6 Non spécifié 302.6 Impulsions (Trouble du contrôle des impulsions NS) 312.30 Insomnie liée à ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe Hl 307.42 Insomnie primaire 307.42 Jeu pathologique 312.31 Kleptomanie 312.32 Lecture (Trouble de la) 315.00 Masochisme sexuel 302.83 Mental (Trouble) NS dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale I 293.9 Mental (Trouble) Non spécifié (non psychotique) Mérycisme 307.53 Mouvements (Trouble des mouvements induit par un médicament) Tremblement d'attitude induit par un médicament 333.1 Trouble des mouvements induit par un médicament 333.90 Mouvements stéréotypés (Trouble) 307.3 Mutisme sélectif 312.23 Narcissique (Personnalité) 301.81 Narcolepsie 347 Négligence envers un enfant (si le motif d'examen concerne la victime 995.52) Neuroleptiques (Trouble induit par les) Akathisie aiguë 333.99 Dyskinésie tardive 333.82 Dystonie aiguë 333.7 Parkinsonisme 332.1 Syndrome malin des neuroleptiques 333.92 Nicotine (Trouble induit par la)

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F17.71 F17.24 F17.20 F17.20 F17.22 F17.3 F17.9 Z91.1 F42.8 F60.5 Z56.7 F11.1 F11.03 F11.21 F11.24 F11.20 F11.20 F11.22 F11,8 F11.00 F11.04 F11.3 F11.8 F11.8 F11.9 F11.52 F11.51 F91.3 F52.4 F52,3 F52.3 F40.01 F41.0 F60.0 F65.9 F51.8 F65.4 F07.0 F60.9 F45.2 F19.1

977

Dépendance 305.1 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle sous traitement agoniste Sevrage 292.0 Trouble lié à la, NS 292.9 Non-observance du traitement V15.81 Obsessionnel-compulsif (Trouble) 300.3 Obsessionnelle-compulsive (Personnalité) 301.4 Occupationnel (Problème) V62.2 Opiacés Abus 305.50 Delirium par intoxication aux 292.81 Dépendance 304.00 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par les 292.89 Intoxication par les 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Sevrage 292.0 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble du sommeil induit par les 292.89 Trouble lié aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Oppositionnel avec provocation (Trouble) 313.81 Orgasme (Trouble de I') Éjaculation précoce 302.75 Orgasme chez la femme (Trouble de 1') 302.73 Orgasme chez l'homme (Trouble de l') 302.74 Panique (Trouble) Avec agoraphobie 300.21 Sans agoraphobie 300.01 Paranoïaque (Personnalité) 301.0 Paraphilie NS 302.9 Parasomnie NS 307.47 Pédophilie 302.2 Personnalité (Modification de la personnalité due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] 310.1 Personnalité (Trouble de la) NS 301.9 Peur d'une dysmorphie corporelle 300.7 Phencvclidine Abus 305.90

978 Annexe E

F19.03

Delirium par intoxication à la 292.81 Dépendance 304.60 F19.21 en environnement protégé F19.24 légère/moyenne/grave F1920 rémission précoce, complète/partielle F19.20 rémission prolongée, complète/partielle F19.00 Intoxication à la 292.89 F19.04 Intoxication avec perturbations des perceptions F19.8 Trouble anxieux induit par la 292.89 F19.8 Trouble de l'humeur induit par la 292.84 F19.9 Trouble lié à la, NS 292.9 Trouble psychotique induit par la avec hallucinations 292.12 F19.52 F19.51 avec idées délirantes 292.11 F40.1 Phobie sociale 300.23 F40.2 Phobie spécifique 300.29 F80.0 Phonologique (Trouble) 315.39 F98.3 Pica 307.52 760.3 Problème d'acculturation V62.4 Z60.0 Problème en rapport avec une étape de la vie V62.89 763.8 Problème relationnel parent-enfant V61.20 Problème scolaire ou universitaire V62.3 Z55.8 Professionnel (Problème) V62.2 756.7 Psychotique (Trouble) dû à ... [Indiquer l'affection médicale générales F06.0 avec hallucinations 293.82 F06.2 avec idées délirantes 293.81 Psychotique (Trouble) NS 298.9 F29 F24 Psychotique (Trouble psychotique partagé) 297.3 F63.1 Pyromanie 312.33 Relationnel (Problème) Lié à un trouble mental ou à une affection médicale générale V61.9 763.7 763.0 Problème relationnel avec le partenaire V61.10 F93.3 Problème relationnel dans la fratrie V61.8 763.8 Problème relationnel parent-enfant V61.20 763.1 Problème relationnel parent-enfant (si l'attention est centrée sur l'enfant) Problème relationnel NS V62.81 Z63.9 271.8 Religieux ou spirituel (Problème) V62.89 G47.3 Respiration (Trouble du sommeil lié à la) 780.59 Retard mental F70.9 Léger 317 F71.9 Moyen 318 Profond 318.2 F73.9 F72.9 Grave 318.1 Sévérité non spécifiée 319 F79.9 F84.2 Rett (Syndrome de) 299.80 F51.2 Rythme circadien (Trouble du sommeil lié au) 307.45 Sadisme sexuel 302.84 F65.5 Schizo-affectif (Trouble) 295.70

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F25.0 F25.1 F60.1 F20.20 F20,75 F2024 F20.22 F20.23 F20,28 F20.29 F20.20 F20.25 F20.24 F20.22 F20.23 F20.28 F20.29

F20.30 F20.35 F20.34 F20.32 F20.33 F20.38 F20.39 F20.00 F20.05 F20.04 F20.02 F20.03 F20.08 F20.09 F20.50 F20.55 F20.54 F20.52 F20.53 F20.58 F20.59

979

Type bipolaire Type dépressif Schizoïde (Personnalité) 301.20 Schizophrénie Type catatonique 295.20 continue épisode isolé en rémission complète épisode isolé en rémission partielle épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale Type désorganisé 295.10 continue épisode isolé en rémission complète épisode isolé en rémission partielle épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase

active initiale Type indifférencié 295.90 continue épisode isolé en rémission complète épisode isolé en rémission partielle épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale Type paranoïde 295.30 continue épisode isolé en rémission complète épisode isolé en rémission partielle épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale Type résiduel 295.60 continue épisode isolé en rémission complète épisode isolé en rémission partielle épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale

980 Annexe E

F20.8 F21 F13.1 F13.03 F13.4 F13.73 F13.21 F13.24 F13.20 F13.20 F13.22 F13.8 F13.0 F13.3 F13.6 F13.8 F13.8 F13.8 F13.9 F1352 F1351 F52.10 F52.0 B94.8 N50.8 F52.2 N48.4

Schizophréniforme (Trouble) 295.40 Schizotypique (Personnalité) 301.22 Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Abus 305.40 Delirium par intoxication aux 292.81 Delirium du sevrage aux 291.81 Démence persistante induite par les 292.82 Dépendance 304.10 en environnement protégé légère/moyenne/sévère rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par les 292.89 Intoxication par les 292.89 Sevrage 292.0 Trouble amnésique persistant induit par les 292.83 Trouble anxieux induit par les 292.89 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble du sommeil induit par les 292.89 Trouble lié aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Sexuel (Trouble du désir) Aversion sexuelle (Trouble) 302.79 Baisse du désir sexuel (Trouble) 302.71 Baisse du désir sexuel chez la femme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] 625.8 Baisse du désir sexuel chez l'homme dû à ... [Indiquer laection médicale générale] 608.89 Sexuelle (Troubles de l'excitation) Trouble de l'érection chez l'homme 302.72 Trouble de l'érection dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] 607.84

F52.2 N94.8 N50.8 F52.9 F52.4 F52.3 F52.3 Z76.5 F18.1

Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme 302.72 Sexuelle (Autre Dysfonction) chez la femme, due à ... [Indiquer l'affection médicale générale) 625.8 chez l'homme, dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] 608.89 dysfonction NS 302.70 Orgasme (Trouble de Éjaculation précoce 302.75 Trouble de l'orgasme chez la femme 302.73 'Trouble de l'orgasme chez l'homme 302.74 Simulation V65.2 Solvants volatils Abus 305.90

Liste alphabétique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR

F18.03 F18.21 F18.24 F1820 F18.20 F18.73 F18.00 F18.8 F18.8 F18.9 F18.52 F18.51 F45.0 F45.1 F45.9 G47.1 G47.0 G47.8 G47.8 F51.3 F19.1 F19.03 F19.21 F19.24 F19.20 F19.20 F19.22 F19.8 F19.00 F19.04 F19.3 F19.8 F19.8 F19.8 F19.9 F19.52 F19.51 F19.21 F19.24 F19.20

Delirium par intoxication par les 292.81 Dépendance 304.60 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle Démence persistante induite par les 292.82 Intoxication par les 292.89 Trouble anxieux induit par les 292.89 Trouble de l'humeur induit par les 292.84 Trouble lié aux, NS 292.9 Trouble psychotique induit par les avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Somatisation (Trouble) 300.81 Somatoforme (Trouble) indifférencié 300.82 Somatoforme (Trouble) NS 300.82 Sommeil (Trouble du) dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Type hypersomnie 780.54 Type insomnie 780.52 Type mixte 780.59 Type parasomnie 780.59 Somnambulisme 307.46 Substance, autre ou inconnue Abus 305.90 Delirium induit par une 292.81 Dépendance 304.90 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle rémission prolongée, complète/partielle sous traitement agoniste Dysfonction sexuelle induite par une 292.89 Intoxication par une 292.89 Intoxication avec perturbations des perceptions Sevrage 292.0 Trouble anxieux induit par une 292.89 Trouble de l'humeur induit par une 292.84 Trouble (lu sommeil induit par une 292.89 Trouble lié à une, NS 292.9 Trouble psychotique induit par une avec hallucinations 292.12 avec idées délirantes 292.11 Substances multiples (Trouble lié a des) Dépendance à des substances multiples 304.80 en environnement protégé légère/moyenne/grave rémission précoce, complète/partielle

981

982 Annexe E

F19.20 F19.22 G21.0 F51.4 F95.1 F95.9 F95.0 F95.2 F65.1 F63.3 F52.5 F01.xx F01.83 F01.81 F01.80 F65.3

rémission prolongée, complète/partielle sous traitement agoniste Syndrome malin des neuroleptiques 333.92 Terreurs nocturnes (Trouble) 307.46 Tic moteur ou vocal chronique 307.22 Tic NS 307.20 Tic transitoire 307.21 Tourette (Syndrome de Gilles de la) 307.23 Transvestisme fétichiste 302.3 Trichotillomanie 312.39 Vaginisme (non dû à une affection médicale générale) 306.51 Vasculaire (Démence) avec delirium 290.41 avec humeur dépressive 290.43 avec idées délirantes 290.42 non compliquée 290.40 Voyeurisme 302.82

Annexe F

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSMAV-TR avec les codes de la CINI-10 1

P

our maintenir la compatibilité avec la CIM-10 certains diagnostics partagent les mêmes numéros de code. Ils sont indiqués dans cette liste par des crochets.

NS = Non spécifié. F00.00 F00.01 F00.03

Démence de type Alzheimer, à début précoce, non compliquée Démence de type Alzheimer, à début précoce, avec idées délirantes Démence de type Alzheimer, à début précoce, avec humeur dépressive

F00.10 F00.11 F00.13

Démence de type Alzheimer, à début tardif, non compliquée Démence de type Alzheimer, à début tardif, avec idées délirantes Démence de type Alzheimer, à début tardif, avec humeur dépressive

F00.2 F01.x0 F01.xl F01.x3 F02.0 F02.1 F02.2 F02.3 F02.4 F02.8 F02.8 F02.8 F03 F04

Démence de type mixte, Alzheimer et vasculaire Démence vasculaire, non compliquée Démence vasculaire, avec idées délirantes Démence vasculaire, avec humeur dépressive Démence due à la maladie de Pick Démence due à la maladie de Creutzfeldt-Jakob Démence due à la maladie de Huntington Démence due à la maladie de Parkinson Démence duc à la maladie du VIH Démence due à un traumatisme crânien Démence due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Démence due à des étiologies multiples Démence NS Trouble amnésique dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale]

1. N.d.T. : Dans la version nationale américaine du DSM-IV-TR, la liste numérique des codes diagnostiques va de 290.40 Démence vasculaire, non compliquée, à V71.09 Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I. Nous avons retenu dans la version française le classement numérique des diagnostics (lu DSM-IV-TR selon les codes de la CIM-10 et non selon ceux de la (4M-9-MG.

984 Annexe F

Delirium dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Delirium surajouté à une Démence Delirium NS Trouble psychotique dû à ... [Indiquer [affection médicale générale] avec hallucinations F06.1 Trouble catatonique dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] F06.2 Trouble psychotique dû à ... [Indiquer [affection médicale générale] avec idées délirantes F06.30 Trouble de l'humeur dû à ... [Indiquer [affection médicale générale] avec caractéristiques maniaques F06.32 Trouble de l'humeur dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] avec caractéristiques dépressives F06.32 Trouble de l'humeur dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] avec Épisode d'allure de dépression majeure F06.33 Trouble de l'humeur dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] avec caractéristiques mixtes F06.4 Trouble anxieux dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] F06.7 Trouble neuro-cognitif léger F06.8 Dysfonction sexuelle due à ... [Indiquer [affection médicale générale] F06.9 Trouble cognitif NS F07.0 Modification de la personnalité due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Trouble post-commotionnel F07.2 Trouble mental NS dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] F09 F10.00 Intoxication alcoolique F10.03 Delirium, par intoxication alcoolique F10.1 Abus d'alcool F10.20 Dépendance alcoolique, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F10.20 Dépendance alcoolique, rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F10.21 Dépendance alcoolique, en environnement protégé F10.22 Dépendance alcoolique, sous traitement agoniste F10.24 Dépendance alcoolique, légère/moyenne/grave F10.3x Sevrage alcoolique F10.4x Delirium du sevrage alcoolique F10.51 Trouble psychotique induit par l'alcool, avec idées délirantes F10.52 Trouble psychotique induit par l'alcool, avec hallucinations F10.6 Trouble amnésique persistant induit par l'alcool F10.73 Démence persistante induite par l'alcool F10.8 Trouble anxieux induit par l'alcool F10.8 Trouble de l'humeur induit par l'alcool F10.8 Dysfonction sexuelle induite par l'alcool Trouble du sommeil induit par l'alcool F10.8 F10.9 Trouble lié à l'alcool, NS F11.00 Intoxication aux opiacés F11.03 Delirium par intoxication aux opiacés F11.04 Intoxication aux opiacés, avec perturbations des perceptions F11.1 Abus d'opiacés F05.0 F05.1 F05.9 F06.0

liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-1V-TR avec les codes de la C1M-10

985

F1120 Dépendance aux opiacés, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F11.20 Dépendance aux opiacés, rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F11.21 Dépendance aux opiacés, en environnement protégé F11.22 Dépendance aux opiacés, sous traitement agoniste F11.24 Dépendance aux opiacés, légère/moyenne/grave F11.3x Sevrage aux opiacés F11.51 Trouble psychotique induit par les opiacés, avec idées délirantes F11.52 Trouble psychotique induit par les opiacés, avec hallucinations F11.8 Trouble de l'humeur induit par les opiacés F11.8 Dysfonction sexuelle induite par les opiacés F11.8 Trouble du sommeil induit par les opiacés F11.9 Trouble lié aux opiacés, NS F12.00 Intoxication au cannabis F12.03 Delirium par intoxication au cannabis F12.04 Intoxication au cannabis, avec perturbations des perceptions F12.1 Abus de cannabis F12.20 Dépendance au cannabis, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F12.20 Dépendance au cannabis, rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F12.21 Dépendance au cannabis, en environnement protégé F12.24 Dépendance au cannabis, légère/moyenne/grave F12.51 Trouble psychotique induit par le cannabis, avec idées délirantes F12.52 Trouble psychotique induit par le cannabis, avec hallucinations F12.8 Trouble anxieux induit par le cannabis F12.9 Trouble lié au cannabis, NS F13.00 Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.03 Delirium par intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.1 Abus de sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.20 Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, rémission précoce complète/rémission précoce partielle Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, rémission prolongée F13.20 complète/rémission prolongée partielle Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, en environnement F13.21 protégé Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, sous traitement F1322 agoniste F13.24 Dépendance aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, légère/moyenne/ grave F13.3x Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.4 Delirium du sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.51 avec idées délirantes F13.52 Trouble psychotique induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec hallucinations F13.6 Trouble amnésique persistant induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques

986 Annexe F

F13.73 Démence persistante induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble anxieux induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble de l'humeur induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Dysfonction sexuelle induite par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.8 Trouble du sommeil induit par les sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques F13.9 Trouble lié aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, NS F14.00 intoxication à la cocaïne F14.03 Delirium, par intoxication à la cocaïne F14.04 Intoxication à la cocaïne, avec perturbations des perceptions F14.1 Abus de cocaïne F14.20 Dépendance à la cocaïne, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F14.20 Dépendance à la cocaïne, rémission prolongée complète /rémission prolongée partielle F14.21 Dépendance à la cocaïne, en environnement protégé F14.24 Dépendance à la cocaïne, légère/moyenne/grave F14.3x Sevrage à la cocaïne F14.51 Trouble psychotique induit par la cocaïne, avec idées délirantes F14.52 Trouble psychotique induit par la cocaïne, avec hallucinations F14.8 Trouble anxieux induit par la cocaïne F14.8 Trouble de l'humeur induit par la cocaïne F14.8 Dysfonction sexuelle induite par la cocaïne F14.8 Trouble du sommeil induit par la cocaïne F14.9 Trouble lié à la cocaïne, NS F15.00 Intoxication à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques) -F15.00 Intoxication à la caféine F15.03 Delirium par intoxication à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques) F15.04 Intoxication à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques) avec perturbations des perceptions F15.1 Abus d'amphétamine (ou d'amphétaminiques) F15.20 Dépendance à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques), rémission précoce complète/rémission précoce partielle F15.20 Dépendance à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques), rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F15.21 Dépendance à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques), en environnement protégé F15.24 Dépendance à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques), légère/moyenne/ grave F15.3x Sevrage à l'amphétamine (ou aux amphétaminiques) F15.51 Trouble psychotique par l'amphétamine (ou les amphétaminiques), avec idées délirantes F15.52 Trouble psychotique par l'amphétamine (ou les amphétaminiques), avec hallucinations F15.8 Trouble anxieux induit par l'amphétamine (ou les amphétaminiques) F15.8 Trouble de l'humeur induit par l'amphétamine (ou les amphétaminiques) F15.8 Dysfonction sexuelle induite par l'amphétamine (ou les amphétaminiques) F15.8 Trouble du sommeil induit par l'amphétamine (ou les amphétaminiques) F15.8 Trouble anxieux induit par la caféine F15.8 Trouble du sommeil induit par la caféine

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

987

Trouble lié à l'amphétamine (ou les amphétaminiques) F15.9 Trouble lié à la caféine, NS F15.9 F16.00 Intoxication aux hallucinogènes F16.03 Delirium par intoxication aux hallucinogènes F16.1 Abus d'hallucinogènes F16.20 Dépendance aux hallucinogènes, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F16.20 Dépendance aux hallucinogènes, rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F16.21 Dépendance aux hallucinogènes, en environnement protégé F16.24 Dépendance aux hallucinogènes, légère/moyenne/grave F16.51 Trouble psychotique induit par les hallucinogènes, avec idées délirantes Trouble psychotique induit par les hallucinogènes, avec hallucinations F16.52 F16.70 Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes F16.8 Trouble anxieux induit par les hallucinogènes F16.8 Trouble de l'humeur induit par les hallucinogènes F16.9 Trouble lié aux hallucinogènes, NS Dépendance à la nicotine, rémission précoce complète/rémission précoce F17.20 partielle F17.20 Dépendance à la nicotine, rémission prolongée complète /rémission prolongée partielle F17.21 Dépendance à la nicotine, en environnement protégé F1722 Dépendance à la nicotine, sous traitement agoniste F17.24 Dépendance à la nicotine, légère/moyenne/grave Sevrage à la nicotine F17.3x F17.9 Trouble lié à la nicotine, NS F18.00 Intoxication par des solvants volatils F18.03 Delirium par intoxication par des solvants volatils F18.1 Abus de solvants volatils Dépendance à des solvants volatils, rémission complète précoce/rémission F18.20 partielle précoce F18.20 Dépendance à des solvants volatils, rémission complète prolongée/rémission partielle prolongée Dépendance à des solvants volatils, en environnement protégé F18.21 F18.24 Dépendance à des solvants volatils, légère/moyenne/sévère Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec idées délirantes F18.51 F18.52 Trouble psychotique induit par des solvants volatils, avec hallucinations F18.73 Démence persistante induite par des solvants volatils F18.8 Trouble anxieux induit par des solvants volatils F18.8 Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils F18.9 Trouble lié à des solvants volatils, NS F19.00 Intoxication par une substance autre (ou inconnue) F19.00 Intoxication à la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.03 Delirium induit par une substance autre (ou inconnue) F19.03 Delirium induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.04 Intoxication par une substance autre (ou inconnue) avec perturbations des perceptions F19.04 Intoxication par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec perturbations des perceptions

988 Annexe F

L

-

F19.1 Abus d'une substance autre (ou inconnue) F19.1 Abus de phencyclidine (ou d'une substance similaire) 1, 19.20 Dépendance à une substance autre (ou inconnue), rémission précoce complète/rémission précoce partielle F19.20 Dépendance à une substance autre (ou inconnue), rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F19.20 Dépendance à la phencyclidine (ou une substance similaire), rémission précoce complete/rémission précoce partielle F19.20 Dépendance à la phencyclidine (ou une substance), rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F19.20 Dépendance à plusieurs substances, rémission précoce complète/rémission précoce partielle F19.20 Dépendance à plusieurs substances, rémission prolongée complète/rémission prolongée partielle F19.21 Dépendance à une substance autre (ou inconnue), en environnement protégé F19.21 Dépendance à la phencyclidine (ou une substance similaire), en environnement protégé F19.21 Dépendance à plusieurs substances, en environnement protégé F19.22 Dépendance à une substance autre (ou inconnue), sous traitement agoniste F19.24 Dépendance à une substance autre (ou inconnue) légère/moyenne/grave F19.24 Dépendance à la phencyclidine (ou à une substance similaire), légère,' moyenne,/grave F19.24 Dépendance à plusieurs substances, légère, moyenne, grave F19.3x Sevrage à une substance autre (ou inconnue) F19.4 Delirium induit par une substance autre (ou inconnue) avec début pendant le sevrage F19.51 Trouble psychique induit par une substance autre (ou inconnue), avec idées délirantes F19.51 Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec idées délirantes F19.52 Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue) avec hallucinations F19.52 Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) avec hallucinations F19.6 Trouble amnésique persistant induit par une substance autre (ou inconnue) F19.73 Démence persistante, induite par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue) F19.8 Trouble anxieux induit la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.8 Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (ou une substance similaire) F19.9 Trouble dû à une substance autre (ou inconnue) Trouble lié à la phencyclidine (ou à une substance similaire) F19.9 F20.00 Schizophrénie, type paranOide continue F20.02 Schizophrénie, type paranoïde, épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

F20.03 F20.04 F20.05 F20.08 F20.09 F20.10 F20.12 F20.13 F20.14 F20.15 F20.18 F20.19

Schizophrénie, type paranoïde, épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Schizophrénie, type paranoïde, épisode isolé, en rémission partielle Schizophrénie, type paranoïde, épisode isolé, en rémission complète Schizophrénie, type paranoïde, autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié Schizophrénie, type paranoïde, moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale Schizophrénie, type désorganisé, continue Schizophrénie, type désorganisé, épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes Schizophrénie, type désorganisé, épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Schizophrénie, type désorganisé, épisode isolé, en rémission partielle Schizophrénie, type désorganisé, épisode isolé, en rémission complète Schizophrénie, type désorganisé, autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié Schizophrénie, type désorganisé, moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale

F20.20 F20.22

Schizophrénie type catatonique, continue Schizophrénie type catatonique, épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes F20.23 Schizophrénie type catatonique, sans symptômes résiduels entre les épisodes F20.24 Schizophrénie type catatonique, épisode isolé en rémission partielle F20.25 Schizophrénie type catatonique, épisode isolé, en rémission complète F20.28 Schizophrénie type catatonique, autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié F20.29 Schizophrénie type catatonique, moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale F20.30 Schizophrénie type indifférencié, continue F20.32 Schizophrénie type indifférencié, épisodique avec symptômes résiduels entre les épisodes F20.33 Schizophrénie type indifférencié, épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes F20.34 Schizophrénie type indifférencié, épisode isolé en rémission partielle F20.35 Schizophrénie type indifférencié, épisode isolé en rémission complète F20.38 Schizophrénie type indifférencié, autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié F20.39 Schizophrénie type indifférencié, moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale F20.50 Schizophrénie type résiduel, continue F20.52 Schizophrénie type résiduel, épisodique avec symptômes résiduels entre les F20.53 F20.54 F20.55 F20.58

989

épisodes Schizophrénie type résiduel, épisodique sans symptômes résiduels entre les épisodes Schizophrénie type résiduel, épisode isolé en rémission partielle Schizophrénie type résiduel, épisode isolé en rémission complète Schizophrénie type résiduel, autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié

990 Annexe F

Schizophrénie type résiduel, moins d'une année depuis le début des symptômes de la phase active initiale Trouble schizophréniforme F20.8 F22.0 Trouble délirant F23.80 Trouble psychotique bref, sans facteurs de stress marqués F23.81 Trouble psychotique, avec facteurs de stress marqués F24 Trouble psychotique partagé F25.0 Trouble schizo-affectif type bipolaire F25.1 Trouble schizo-affectif, type dépressif F29 Trouble psychotique NS F30.1 Trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, léger F30.1 Trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, moyen F30.1 Trouble bipolaire 1, épisode maniaque isolé, sévère sans caractéristiques psychotiques F30.2 Trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, sévère avec caractéristiques psychotiques F30.8 Trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, en rémission complète F30.8 Trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, en rémission partielle F30.9 Épisode maniaque isolé, sans précision F31.0 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent hypomaniaque F31.1 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, léger F31.1 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, moyen F31.1 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, sévère sans caractéristiques psychotiques F31.2 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, sévère avec caractéristiques psychotiques F31.3 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif, léger F31.3 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif, moyen F31.4 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif, sévère sans caractéristiques psychotiques F31.5 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif, sévère avec caractéristiques psychotiques F31.6 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent mixte F31.7 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif en rémission complète F31.7 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif en rémission partielle F31.7 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, en rémission complète F31.7 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent maniaque, en rémission partielle F31.8 Trouble bipolaire II F31.9 Trouble bipolaire I NS F31.9 Trouble bipolaire I, épisode le plus récent non spécifié F32.0 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, léger F32.1 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, moyen F32.2 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, sévère sans caractéristiques psychotiques F32.3 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, sévère avec caractéristiques psychotiques F32.4 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, en rémission complète F32.4 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, en rémission partielle F32.9 Trouble dépressif NS F32.9 Trouble dépressif majeur, épisode isolé, non spécifié F20.59

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

F33.0 F33.1 F33.2

991

Trouble dépressif majeur, récurrent, léger Trouble dépressif majeur, récurrent, moyen Trouble dépressif majeur, récurrent, sévère sans caractéristiques psychotiques Trouble dépressif majeur, récurrent, sévère avec caractéristiques F33.3 psychotiques F33.4 Trouble dépressif majeur, récurrent, en rémission complète F33.4 Trouble dépressif majeur, récurrent, en rémission partielle F33.9 Trouble dépressif majeur, récurrent, non spécifié F34.0 Trouble cyclothymique F34.1 Trouble dysthymique F39 Trouble de l'humeur NS F40.00 Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique F40.01 Trouble 'panique avec agoraphobie F40.1 Phobie sociale F40.2 Phobie spécifique F41.0x Trouble panique sans agoraphobie F41.1 Anxiété généralisée F41.9 Trouble anxieux NS F42.x Trouble obsessionnel-compulsif F43.0 État de stress aigu F43.1 État de stress post-traumatique F43.20 Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, réaction dépressive brève F43.21 Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, réaction dépressive prolongée F43.22 Trouble de l'adaptation avec à la fois anxiété et humeur dépressive F43.24 Trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites F43.25 Trouble de l'adaptation avec perturbation à la fois des émotions et des conduites F43.28 Trouble de l'adaptation, avec anxiété F43.9 Trouble de l'adaptation, non spécifié F44.0 Amnésie dissociative F44.1 Fugue dissociative F44.2 Stupeur dissociative F44.3 État de transe dissociatif F44.4 Trouble de conversion, avec symptôme ou déficit moteur F44.5 Trouble de conversion, avec crises épileptiques ou convulsions Trouble de conversion, avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel F44.6 Trouble de conversion, avec présentation mixte F44.7 F44.80 Syndrome de Ganser F44.81 Trouble dissociatif de l'identité F44.9 Trouble dissociatif, NS F45.0 Somatisation F45.1 Trouble somatoforme indifférencié Peur d'une dysmorphie corporelle F45.2 Hypocondrie F45.2 F45.4 Trouble douloureux Trouble somatoforme NS F45.9

992 Annexe F

F48.1 F50.0 F50.2 F50.x F51.0 F51.0 F51.1 F51.1 F51.2 F51.3 F51.4 F51.5

I

F51.9 F51.9 F52.0 F52.10 -F52.2 F52.2 F52.3 F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F52.9 F52.9 F54 F60.0 F60.1 F60.2 F60.31 F60.4 F60.5 F60.6 F60.7 F60.8 F60.9 F63.0 F63.1 F63.2

F63.3 F63.8 F63.9 F64.0 F64.2 F64.9 F65.0 F65.1 F65.2 F65.3

Dépersonnalisation Anorexie mentale (Anorexies nervosa) Boulimie (Bulinua nervosa) Trouble de l'alimentation NS Insomnie liée à ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II[ Insomnie primaire Hypersomnie liée à ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe Hypersomnie primaire Trouble du sommeil lié au rythme circadien Somnambulisme Terreurs nocturnes

Cauchemars Parasomnie NS Dyssomnie NS Baisse du désir sexuel Trouble : aversion sexuelle Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme Trouble de l'érection chez l'homme Trouble de l'orgasme chez la femme Trouble de l'orgasme chez l'homme Éjaculation précoce Vaginisme (non dû à une affection médicale générale) Dyspareunie (non due à une affection médicale générale) Trouble sexuel NS Dysfonction sexuelle NS Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Personnalité paranoïaque Personnalité schizoïde Personnalité antisociale Personnalité borderline Personnalité histrionique Personnalité obsessionnelle-compulsive Personnalité évitante Personnalité dépendante Personnalité narcissique Trouble de la personnalité NS Jeu pathologique Pyromanie Kleptomanie

Trichotillomanie Trouble explosif intermittent Trouble du contrôle des impulsions NS Trouble de l'identité sexuelle chez les adolescents ou les adultes Trouble de l'identité sexuelle chez les enfants Trouble de l'identité sexuelle NS Fétichisme Transvestisme fétichiste Exhibitionnisme Voyeurisme

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

F65.4 F65.5 F65.5 F65.8 F65.9 F68.1 F68.1 F70.x F71.x F72.x F73.x F79.x F80.0 F80.1 F80.2 F80.9 F81.0 F81.2 F81.8 F81.9 F82 F84.0 F84.1 F84.2 F84.3 F84.5 F84.9 F89 F90.0 F90.0 F90.0 F90.9 F91.3 F91.x F91.9 F93.0 F93.3 F93.8 F94.0 F94.1 F94.2

F95.0 F95.1 F95.2 F95.9 F98.0

993

Pédophilie Masochisme sexuel Sadisme sexuel Frotteur isme Paraphilie NS Trouble factice Trouble factice NS Retard mental léger Retard mental moyen Retard mental grave Retard mental profond Retard mental, sévérité non spécifiée Trouble phonologique Trouble du langage de type expressif Trouble du langage de type mixte, réceptif/expressif Trouble de la communication NS Trouble de la lecture Trouble du calcul Trouble de l'expression écrite Trouble des apprentissages NS Trouble de l'acquisition de la coordination Trouble autistique Autisme atypique Syndrome de Rett Trouble désintégratif de l'enfance Syndrome d'Asperger Trouble envahissant du développement, NS Trouble du développement psychologique, sans précision Déficit de l'attention/hyperactivité, type mixte Déficit de Pattention/hyperactivité, type hyperactivité/impulsivité prédominante Déficit de l'attention/hyperactivité, type inattention prédominante Déficit de l'attention/hyperactivité, NS Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble comportement perturbateur NS Anxiété de séparation Problème relationnel dans la fratrie Problème d'identité Mutisme sélectif Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance, type inhibé Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance, type désinhibé Tic transitoire Tic moteur ou vocal chronique Syndrome de Gilles de la Tourette Tic, NS Énurésie (non due 4 une affection médicale générale)

994 Annexe F

F98.1 F98.2 F98.2 F98.3 F98.4 F98.5 F98.8 F98.9 F99 G21.0 G21.1 G21.1 G24.0 G24.0 G25.1 G25.9 G47.0 G47.1 G47.3 G47.4 G47.8 G47.8 N48.4 N50.8 N50.8 N50.8 N94.] N94.8 N94.8 R15 R41.3 R41.8 R41.8 R46.8 R69 T74.0 T74.1 T74.1

Encoprésie, sans constipation ni incontinence par débordement Trouble de l'alimentation de la première ou de la deuxième enfance Mérvcisme Pica Mouvements stéréotypés Bégaiement Trouble déficit de l'attention/hyperactivité, type inattention prédominante Trouble de la première enfance, de la deuxième enfance ou de l'adolescence NS Trouble mental non spécifié (non psychotique) Syndrome malin des neuroleptiques Parkinsonisme induit par les neuroleptiques Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques Tremblement d'attitude induit par un médicament Trouble des mouvements induit par un médicament NS Trouble du sommeil dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale], type insomnie Trouble du sommeil dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] type hypersomnie Trouble du sommeil lié à la respiration Narcolepsie Trouble du sommeil dû à ... [Indiquer lallection médicale générale], type mixte Trouble du sommeil dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale], type parasomnie Trouble de l'érection chez l'homme dû à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Dyspareunie chez l'homme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] [Indiquer l'affection médicale Baisse du désir sexuel chez l'homme due à générale] Autre Dysfonction sexuelle chez l'homme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Dyspareunie chez la femme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Baisse du désir sexuel chez la femme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Autre Dysfonction sexuelle chez la femme due à ... [Indiquer l'affection médicale générale] Encoprésie avec constipation et incontinence par débordement Trouble amnésique NS Déclin cognitif lié à l'âge Fonctionnement intellectuel limite Diagnostic différé sur l'Axe II Diagnostic ou affection différé sur l'Axe I Négligence envers un enfant Abus physique d'un adulte Abus physique d'un enfant

Liste numérique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10

T74.2 T74.2 T88.7 703.2 Z03.2 755.8 7567 Z60.0 Z60.3 Z63.0 Z63.1 763.4 763.7 263.8 763.9 771.8 Z72.8 Z72.8 776.5 791.1

995

Abus sexuel d'un adulte Abus sexuel d'un enfant Effets secondaires d'un médicament NS Absence de diagnostic sur l'Axe II Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I Problème scolaire ou universitaire Problème professionnel Problème en 1 -apport avec une étape de la vie Problème lié à l'acculturation Problème relationnel avec le partenaire Problème relationnel parent-enfant (si le motif de l'examen concerne l'enfant) Deuil Problème relationnel lié à un Trouble mental ou à une affection médicale générale Problème relationnel parent-enfant Problème relationnel NS Problème religieux ou spirituel Comportement antisocial de l'adulte Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent Simulation Non observance du traitement

Annexe G Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales et de Troubles induits par un médicament Mise à jour pour inclure les codes CIM-9-MC appliqués à partir du I ' octobre 2000 Le système officiel de codage lors de la publication du DSM-IV est la 9e révision de la Classification internationale des maladies, modifications cliniques (CIM-9-MC). Cette annexe contient deux sections destinées à faciliter le codage selon la CIM-9 MC avec : 1) des codes pour une sélection d'affections médicales générales et, 2) des codes pour les troubles induits par un médicament.

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales Les codes dont l'utilisation est prévue sur les Axes I et II du DSM-IV ne représentent qu'une petite partie des codes figurant dans la CIM-9-MC. Diverses affections classées ailleurs que dans le chapitre des « Troubles mentaux » de la CIM-9-MC s'avèrent aussi importantes pour le diagnostic clinique et la prise en charge clans les centres de santé mentale. L'Axe III est destiné à faciliter l'enregistrement de ces affections. Une sélection d'affections médicales générales utiles pour le diagnostic et la prise en charge clans les centres de santé mentale figure dans cette annexe pour aider le clinicien à trouver les codes de la CIM-9-MC (voir p. 35). Cette dernière permet une spécificité diagnostique qui va, en fait, au-delà de celle de nombreux codes de cette annexe (p. ex. pour indiquer une localisation anatomique précise ou l'existence d'une complication particulière). Lorsqu'une spécificité importante figure au 5' chiffre du code, le code le moins spécifique (habituellement « 0 ») est celui qui a été retenu. Par exemple, le code d'un lymphosarcome (de localisation non spécifiée) est 200.10. Une plus grande spécificité concernant la localisation anatomique peut être obtenue avec d'autres 5' chiffres, par exemple 200.12 : lymphosarcome, nodules intrathoraciques. Parfois, c'est au niveau du 4' chiffre du code que figure la spécificité diagnostique. Cette annexe propose souvent la catégorie « sans précision » (p. ex., 555.9 correspond à l'entérite régionale. La CIM9-MC prévoit aussi 555.0 pour l'entérite de l'intestin grêle, 551.1 pour l'entérite du gros intestin et 552.2 pour l'entérite impliquant les deux localisations). Les codes diagnostiques pour lesquels une spécificité diagnostique plus importante est disponible sont indiqués clans cette annexe à l'aide d'un astérisque (*). Les cliniciens intéressés par un tel enregistrement doivent consulter la liste complète des codes publiés dans la classification des maladies CIM-9-MC : soit sous forme de tableaux (volume 1), soit sous forme d'index alphabétique (volume 2). Ces documents sont remis à jour chaque année, au mois d'octobre et sont publiés par les services du ministère de la Santé (US'

998 Annexe G

Department of Health and Human Services). Il est possible de les obtenir soit auprès du 5'uperintendent of Documents, US Government Printing Office soit auprès de nom-

breux éditeurs privés.

N.-B. : Un astérisque (*) suivant le code CIM-9 MC indique qu'une plus grande spécificité diagnostique ( p. ex. une complication particulière ou une localisation donnée) est possible. Se référer aux Maladies de la CIM-9 MC. Tableaux (volume 1) des listes numériques des codes pour des informations complémentaires.

Maladies du système nerveux 324.0 331.0 437.0 436 334.3 435.9* 354.4 346.20 333.4 850.9 851.80* 350.2 359.1 049.9* 572.2 437.2 348.3* 345.10* 345.40* 345.50* 345.00* 345.70 345.3 345.2 432.0 852.40* 431 430 852.00 432.1 852.20* 331.3 331.4 348.2 046.0 046.2 046.3 330.1 463

Abcès intracrânien Alzheimer (maladie d') Artériosclérose cérébrale Apoplexie Ataxie cérébelleuse Attaque d'ischémie, transitoire Causalgie Céphalée (cluster) Chorée de Huntington Commotion cérébrale Contusion cérébrale Douleur de la face, atypique Dystrophie musculaire de Duchenne Encéphalite virale Encéphalopathie hépatique Encéphalopathie hypertensive Encéphalopathie, sans précision Epilepsie, grand mal Epilepsie partielle, avec altération de la conscience (lobe temporal) Epilepsie partielle, sans altération de la conscience (Jacksonnienne) Epilepsie, petit mal (absences) Epilepsie temporale Etat de grand mal Etat de petit mal Hémorragie extradurale non traumatique Hémorragie extradurale traumatique Hémorragie intracérébrale non traumatique Hémorragie sous-arachnoïdienne Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique Hémorragie sous-durale non traumatique Hémorragie sous-durale traumatique Hydrocéphalie communicante Hydrocéphalie occlusive Hypertension intracrânienne bénigne Kuru Leuco-encéphalite sclérosante subaiguë Leuco-encéphalopathie progressive multifocale Lipidose cérébrale Maladie cérébrovasculaire aiguë

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

331.0 046.1 331.1 330.1 320.9 320.9* 321.0 054.72 053.0 321.1 094.2 047.9 346.00* 346.10 346.90* 358.0 337.1 350.1 434.9* 348.5 343.9* 351.0 094.1 335.23 357.9* 348.2 433.1 354.0 332.0 333.1

Maladie d'Alzheimer Maladie de Creutzfeldt-Jakob Maladie de Pick Maladie de Tay-Sachs Méningite Méningite, bactérienne (bactérie non précisée) Méningite, cryptococcus Méningite herpétique (herpès simplex, virus) Méningite herpétique (zosterienne) Méningite mycosique autre Méningite syphilitique Méningite virale (virus non précisé) Migraine classique (avec aura) Migraine commune Migraine sans précision Myasthénie grave Neuropathie (système nerveux autonome) Névralgie du trijumeau Occlusion cérébrale CEdème cérébral Paralysie cérébrale Paralysie de Bell Paralysie générale Paralysie pseudobulbaire Polynévrite Pseudotumeur du cerveau (hypertension intracrânienne bénigne) Sténose de l'artère carotide sans infarctus cérébral Syndrome du canal carpien Syndrome parkinsonien primaire Tremblement essentiel bénin

Maladies de l'appareil circulatoire 424.1 424.3 397.1 424.2 397.0 413.9* 427.5 440.9* 414.00* 426.10* 426.3* 426.4 425.4

402.91* 402.90* 416.9*

Affection de la valvule aortique Affection de la valvule pulmonaire (non rhumatismale) Affection de la valvule pulmonaire rhumatismale Affection de la valvule tricuspide (non rhumatismale) Affection de la valvule tricuspide rhumatismale Angine de poitrine Arrêt cardiaque Artériosclérose Artériosclérose coronarienne Bloc auriculoventriculaire Bloc de branche gauche Bloc de branche droit Cardiomyopathie idiopathique Cardiopathie artérielle hypertensive avec défaillance cardiaque Cardiopathie artérielle hypertensive sans défaillance cardiaque Coeur pulmonaire chronique

999

1000 Annexe G

415.19* 421.9* 427.60* 427.31 427.41 427.32 427.42 455.6* 401.9* 458.0 410.90* 428.0 424.0 443.9* 425.5 403,91* 403.90* 423.9* 446.0 451.9* 424.0 394.0* 427.2 427.0 427.1 427.9* 456.0 456,1 454.9*

Embolie pulmonaire Endocardite bactérienne Extrasystoles Fibrillation auriculaire Fibrillation ventriculaire Flutter auriculaire Flutter ventriculaire Hémorroïdes Hypertension essentielle Hypotension orthostatique Infarctus aigu du myocarde Insuffisance cardiaque globale Insuffisance de la valvule mitrale (non rhumatismale) Maladie du système vasculaire périphérique Myocardie éthylique Néphropathie due à l'hypertension artérielle avec défaillance Néphropathie due à l'hypertension artérielle sans défaillance Péricardite Péricardite noueuse Phlébite/Thrombophlébite Prolapsus de la valvule mitrale Sténose de la valvule mitrale (rhumatismale) Tachycardie paroxystique non spécifiée Tachycardie paroxystique supraventriculaire Tachycardie paroxystique ventriculaire Trouble du rythme cardiaque sans précision Varices oesophagiennes, hémorragiques Varices oesophagiennes, sans mention d'hémorragies Veines variqueuses des membres inférieurs

Maladies de l'appareil respiratoire 513.0 493.20* 493.90* 518.0 494.1 466.0 491.21 491.20 518.81* 492.8* 511.9 277.00* 505 136.3 860.4* 512.8* 860.0*

Abcès du poumon Asthme chronique, obstructif Asthme sans précision Atélectasie Bronchectasie aiguë Bronchite aiguë Bronchite chronique obstructive, avec poussée aiguë Bronchite chronique obstructive, sans poussée aiguë Défaillance respiratoire Emphysème Epanchement pleural Fibrose kystique Pneumoconiose Pneumonie, pneumocystose Pneumohémothorax traumatique Pneumothorax spontané Pneumothorax traumatique

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

482.9* 483.() 481 482.30* 486* 480.9* 011.9*

1001

Pneumonie bactérienne non spécifiée Pneumonie à mycoplasme Pneumonie à pneumocoques Pneumonie à streptocoques Pneumonie, micro-organisme non précisé Pneumonie virale Tuberculose pulmonaire

Néoplasmes Les codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour les néoplasmes sont classés dans les tables des néoplasmes de l'Index alphabétique de la CIM-9-MC (Volume 2) selon leur localisation et leur degré de malignité (tumeurs malignes primitives, secondaires, in situ, tumeurs bénignes, tumeurs à évolution imprévisible, tumeurs de nature non précisée). Les codes VI0.0-V10.9 doivent être utilisés pour les patients ayant des antécédents (le néoplasmes opérés ou traités par radiothérapie ou chimiothérapie. Pour les localisations, se référer à l'Index alphabétique (Volume 2) de la CIM-9-MC à la rubrique «Antécédents personnels de tumeur maligne ». N.-B. :

Quelques-uns des codes les plus courants pour les tumeurs figurent ci-dessous. 228.02 208.00* 208.01* 208.10* 208.11* 200.10* 201.90* 225.2 203.00 203.01 237.70* 227.0 194.0 238.4 176.9* 225 211.4 195.2 162.9* 197.0 191.9* 198.3 180.9* 153.9* 197.5 151.9*

Hémangiome cérébral Leucémie aiguë Leucémie aiguë, en rémission Leucémie chronique Leucémie chronique, en rémission Lymphosarcome Maladie de Hodgkin Méningiome (cérébral) Myélome multiple Myélome multiple, en rémission Neurofibromatose Phéochromocytome bénin Phéochromocytome malin Polyglobulie primitive Sarcome de Kaposi Tumeur bénigne de l'encéphale Tumeur bénigne du colon Tumeur maligne, abdomen, primitive Tumeur maligne, bronches, primitive Tumeur maligne, bronches, secondaire Tumeur maligne, cerveau, primitive Tumeur maligne, cerveau, secondaire Tumeur maligne, col de l'utérus, primitive Tumeur maligne, côlon, primitive Tumeur maligne, côlon, secondaire Tumeur maligne, estomac, primitive, localisation non spécifié

1002 Annexe G

155.0 197.7 196.9' 152.9* 172.9* 150.9' 170.9* 198.5* 183.0* 157.9* 173.9* 185. 154.1 189.0* 174.9* 175.9* 194.0 186.9* 171.9* 193. 179* 188.9*

Tumeur maligne, foie, primitive Tumeur maligne, foie, secondaire Tumeur maligne, ganglions lymphatiques, secondaire Tumeur maligne, intestin grêle, primitive Tumeur maligne, mélanome, primitive Tumeur maligne, oesophage, primitive Tumeur maligne, os, primitive Tumeur maligne, os, secondaire Tumeur maligne, ovaires, primitive Tumeur maligne, pancréas, primitive Tumeur maligne, peau, primitive Tumeur maligne, prostate, primitive Tumeur maligne, rectum, primitive Tumeur maligne, rein, primitive Tumeur maligne, rein, chez la femme, primitive Tumeur maligne, rein, chez l'homme, primitive Tumeur maligne, surrénale, primitive Tumeur maligne, testicule, primitive Tumeur maligne, tissu conjonctif, primitive Tumeur maligne, thyroïde, primitive Tumeur maligne, utérus, primitive Tumeur maligne, vessie, primitive

Maladies endocriniennes 253.0 253.5 250.00* 250.01* 256.9* 257.9* 241.9* 240.9 255.1 252.0 252.1 244.9* 243 255.4 253.3 253.2 259.1 259.0 259.2 255.0 242.9* 245.9* 255.2

Acromégalie Diabète insipide Diabète sucré, type II, non insulino-dépendant Diabète sucré, type I, insulino-dépendant Dysfonction ovarienne Dysfonction testiculaire Goitre nodulaire (non toxique) Goitre simple Hyperaldostéronisme Hyperparathyroïdie Hypoparathyroïdie Hypothyroïdie acquise Hypothyroïdie congénitale Insuffisance cortico-surrénale Nanisme pituitaire Panhypopituitarisme Précocité du développement sexuel et de la puberté Retard du développement sexuel et de la puberté Syndrome carcinoïde Syndrome de Cushing Thyréotoxicose Thyroïdite Troubles adréno-génitaux

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

Maladies de la nutrition 261 266.1 268.9 269.0 265.0 266.2 269.3 269.3 266.0 264.9* 266.1 266.2 267 268.9* 269.1 269.0 264.9* 260 262 278.0* 265.2

Athrepsie nutritionnelle (marasme) Avitaminose B6 Avitaminose D Avitaminose K Béribéri Carence en acide folique Carence en Calcium Carence en iode Carence en riboflavine Carence en vitamine A Carence en vitamine B6 Carence en vitamine B12 Carence en vitamine C Carence en vitamine D Carence en vitamine E Carence en vitamine K Hypovitaminose A Kwashiorkor Malnutrition protéino-calorique sévère Obésité Pellagre (carence en acide nicotinique)

Maladies métaboliques 276.2 276.3 277.3 271.3 276.9* 274.9* 275.0 275.42 276.0 276.6 275.41 276.8 276.1 276.5 275.1 270.1 277.1 277.2

Acidose Alcalose Amyloïdose Déficit intestinal en disaccharidase (intolérance au lactose) Déséquilibre électrolytique Goutte Hémochromatose Hypercalcémie Hypernatrémie Itypervolémie (rétention) Hypocalcémie Hypokaliémie Hyponatrémie Hypovolémie (deshydratation) Maladie de Wilson Phénylcétonurie Porphyrie Syndrome de Lesch-Nvhan

Maladies de l'appareil digestif 540.9* 575.0

Appendicite aiguë Cholécystite aiguë

1003

1004 Annexe G

575.11 571.2 556.9* 564.0 009.2 558.9* 562.10 562.12 562.11 562.13 555.9 560.39* 535.50 558.9* 578.9* 571.1 571.40* 573.3* 070.1* 070.30* 070.51* 550.90* 555.9* 576.2 560.9* 530.1 577.0 577.1 567.9* 530.4 530.3 564.1 531.30* 531.70* 532.30* 532.70*

Cholécystite chronique Cirrhose alcoolique Rectocolite ulcéro-hémorragique Constipation Diarrhée infectieuse Diarrhée, d'origine non précisée Diverticulite du côlon, sans précision Diverticulite du côlon, avec hémorragie Diverticulose du côlon, sans précision Diverticulose du côlon avec hémorragie Entérite régionale Fécalome Gastrite et gastroduodénite Gastro-entérite Hémorragie gastro-intestinale Hépatite aiguë alcoolique Hépatite chronique Hépatite toxique (y compris induite par un médicament) Hépatite virale A Hépatite virale B Hépatite virale C Hernie inguinale Maladie de Crohn Obstruction des voies biliaires Obstruction intestinale CEsophagite Pancréatite aiguë Pancréatite chronique Péritonite Reflux oesophagien Sténose de l'oesophage Syndrome du côlon irritable Ulcère de l'estomac, aigu Ulcère de l'estomac, chronique Ulcère du duodénum, aigu Ulcère du duodénum, chronique

Maladies des organes génito-urinaires 614.9* 596.4 592.1 592.0 592.9* 595.9* 625.2 625.3 617.9*

Affection inflammatoire des organes pelviens Atonie de la vessie Calcul de l'uretère Calcul rénal Calcul urinaire, sans précision Cystite Douleur intermenstruelle Dysménorrhée Endométriose

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

606.9*

Fibrome utérin (Léiornyome) Glomérulonéphrite, aigué Hémorragie génitale et trouble de la menstruation Hypertrophie prostatique bénigne Infection des voies urinaires Insuffisance rénale, aiguë Insuffisance rénale, avec hypertension Insuffisance rénale, chronique Insuffisance rénale, sans précision Kyste ovarien Léionwome utérin (Fibrome) Priapisme Prolapsus génital Prostatite Rétrécissement de l'uretère Rétrécissementde l'urèthre Stérilité de l' homme

628.9* 627.9*

Stérilité de la femme Trouble ménopausique ou post-ménopausique

218.9* 580.9* 626.9* 600.0 599.0 584.9* 403.91 * 585 586* 620.2e 218.9* 607.3 618.9* 601.9*

593.3

598.9*

Maladies du sang et des organes bématopoiétiques 288.0 282.60* 284.9* 280.9*

283.9* 283.11 283.19 283.10 281.2 281.0 286.9* 288.3 287 282.4 287.5*

Agranulocytose Anémie à hématies falciformes Anémie aplasique Anémie ferriprive

Anémie hémolytique, acquise Anémie hémolytique et urémique Anémie hémolytique par auto-anticorps, autre Anémie hémolytique, sans auto-anticorps, non précisée Anémie par carence en acide folique Anémie pernicieuse Anomalies de la coagulation Eosinophilie Purpura allergique Thalassémie Thrombocytopénie

Maladies de l'oeil 372.9* 366.9* 369.9* 361.9* 365.9* 377.30* 379.50* 377.00*

Affections de la conjonctive Cataracte Cécité et baisse de vision Décollement de la rétine Glaucome Névrite optique Nystagmus Œdème papillaire

1005

1006 Annexe G

Maladies de l'oreille, du nez et de la gorge 463 464.0 382.9* 462 477.9* 460 461.9* 473.9* 389.9* 388.30* 386.0

Angine (Amygdalite aiguë) Laryngite aiguë Otite moyenne Pharyngite aiguë Rhinite allergique Rhino-pharyngite aiguë (rhume banal) Sinusite aiguë Sinusite chronique Surdité Acouphènes (Tinnitus), sans précision Vertige de Ménière

Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif' 711.90* 714.0 716.2 715.90* 710.3 733.10* 722.91 722.93 722.92 710.00 710.2 733.40* 730.20 733 710.1 737.30 720.0 710.2

Arthrite infectieuse Arthrite rhumatoïde Arthropathie allergique Arthrose Dermatomyosite Fracture pathologique Lésion discale, intervertébrale, cervicale Lésion discale, intervertébrale, lombaire Lésion discale, intervertébrale, thoracique Lupus érythémateux aigu disséminé Maladie de Sjôgren Nécrose osseuse aseptique Ostéomyélite Ostéoporose Sclérodermie (sclérose systémique) Scoliose Spondylarthrite ankylosante Syndrome de Gougerot-Sjôgren

Maladies de la peau 704.00* 7()1.4 692.9* 693.0* 695.1 707.0 703.0 682.9* 696.1* 708.0

Alopécie Chéloïde Dermite de contact Dermite due à l'ingestion et l'administration parentérale de substances Faytheme polymorphe Escarres de décubitus Ongle incarné Phlegmon ou abcès, de localisation non précisée Psoriasis Urticaire allergique

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

Anomalies congénitales, Malformations et aberrations chromosomiques 749.10* 752.5 760.71 760.75 760.73 760.72 760.70 749.00* 742.3 751.3 742.1 752.7

Bec de lièvre Ectopie testiculaire Effets nocifs de l'alcool Effets nocifs de la cocaïne Effets nocifs des hallucinogènes Effets nocifs des morphiniques Effets nocifs d'autres substances (y compris des médicaments) Fissure du palais Hydrocéphalie congénitale Maladie de Hirschsprung (Mégacôlon congénital) Microcéphalie Non-différenciation sexuelle et pseudo-hermaphrodisme

759.5 741.90* 750.5 760.71 758.0 758.7 759.82 758.6 758.0

Sclérose tubéreuse Spina hifida Sténose du pylore, hypertrophie du pylore Syndrome alcoolique foetal Syndrome de Down Syndrome de Klinefelter Syndrome de Marfan Syndrome de Turner Trisomie 21

Maladies de la grossesse, de l'accouchement, et des suites de couches Les diagnostics relatifs à la grossesse se trouvent dans l'index alphabétique de la CIM9-CM (volume 2) sous l'intitulé « Grossesse, compliquée (par)» ou « grossesse, déroulement perturbé par ». Certaines des affections les plus courantes sont énumérées cidessous. 642.00* 643.0* 643.0*

Eclampsie Vomissements de la grossesse, bénins Vomissements de la grossesse' avec troubles métaboliques

642.0* 642.0*

Pré-éclampsie, légère-modérée Pré-éclampsie, grave

Infection par le virus de l'immunodéficience humaine' Les troubles couramment associés à l'infection par le virus de l'i mmunodeficience humaine (VII-1) sont indexés dans l'index alphabétique (volume 2) de la CIM-9-MC à la rubrique «Virus de l'i mmunodéficience humaine ». , I. In : Classifteaffim internationale des maladies, Révision 1 975.1 -( qt:une 1. OMS Genève, l'expressiun française retenue était celle d'Hyperérèse gra\ klique. 2. Cc paragraphe qui figurait dans le Dtii\I-Iv ne ligure pas dans le fiS11.1-IV-TR

1007

1008 Annexe G

L'infection à VIH est subdivisée en trois catégories en fonction de la progression de la maladie de la façon suivante : 042 043 044

Infection à VIH associée à des affections spécifiées Infection à VIH causant d'autres affections spécifiées Autres infections à VIH

Chaque catégorie est ensuite subdivisée à l'aide d'une sous-classification à quatre chiffres pour obtenir une plus grande spécificité. Il est d'usage d'utiliser un premier code diagnostique pour la maladie due au VIH et un autre code pour la manifestation. Une référence directe à l'index alphabétique (volume 2) de la CIM-9-MC est recommandée en raison de la complexité du codage de la maladie VIH. 042.0* 042.1* 042.2* 042.9* 043.0* 043.1* 043.2* 043.3* 043.9* 044.0* 044.9'

SIDA avec infections spécifiées SIDA avec autres infections spécifiées SIDA avec tumeurs malignes spécifiées SIDA, sans précision Syndrome apparenté au SIDA causant une adénopathie Infection à VIH affectant le système nerveux central Syndrome apparenté au SIDA causant des troubles impliquant des mécanismes immunitaires Syndrome apparenté au SIDA causant d'autres affections spécifiées Syndrome apparenté au SIDA, sans précision Infection à VIH causant des infections algues spécifiées Infections à VIH, sans précision

Maladies infectieuses Les codes suivants représentent des codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour des infections dues à des organismes spécifiques. Traditionnellement, les codes pour les organismes de la catégorie 041 sont utilisés comme codes secondaires (p. ex. une infection urinaire due à Escherichia Coli sera codée 599.0 (diagnostic primaire) et 041.4 [diagnostic secondaire 006.9* 112.0 112.3 112.5 112.4 112.2 112.9 112.1 099.41 001.9' 041.83 114 078.1 117.5 041.4

Amibiase Candidose buccale Candidose de la peau et des ongles Candidose disséminée Candidose du poumon Candidoses d'autres localisations uro-génitales Candidoses d'autres localisations Candidose vulvo-vaginale Chlamydia trachomatis Choléra Clostridium perfrigens Coccidioïdomycose Condylome acuminé (verrues banales, à virus) Cryptococcose Escherichia Coli (E. Coli)

Codes CIM-9-MC pour une sélection d'affections médicales générales

002.0 007.1 098.2* 487.0 487.1 041.5 070.1* 070.3* 070.51 054.9* 053.9* 115.9* 036.9* 079.99* 041.3* 088.81 075 041.81 072.9* 084.6* 041.2 041.6 041.7 071 056.9* 003.9* 135 004.9* 041.10* 041.00* 097.9* 082.9* 130.9 124 131.9* 081.9* 079.2 053.9*

1009

Fièvre typhoïde Giardiase Gonorrhée Grippe, avec pneumonie Grippe, sans précision Hemophilus influenzae (II. influenzae)

Hépatite virale A Hépatite virale B Hépatite virale C Herpès simplet Herpès zostérien (zona) Histoplasmose Infection à méningocoques Infection virale, sans précision Kiebsiella pnezimoniae

Maladie de Lyme Mononucléose Mycoplasma

Oreillons Paludisme Pneumococcus Proteus Pseudomonas

Rage Rubéole Salmonelle Sarcoïdose Shigellose Staphylocoque Streptocoque

Syphilis Rikettsioses à tiques Toxoplasmose Trichinose Trichomoniase Typhus Virus Coxsackie Zona

Surdosages Des codes diagnostiques additionnels pour les surdoses/empoisonnements peuvent être trouvés dans l'index alphabétique (Volume 2) de la CIM-9-MC, dans la table des médicaments et autres substances chimiques classés par ordre alphabétique, dans la colonne « empoisonnements ». 965.4 962.1

Acétaminophène Androgènes et anabolisants stéroïdiens

1010 Annexe G

970.1 971.1 969.0 967.0 968.5 962.0 967.5 969.6 962.7 967.1 962.3 967.4 972.4 965.00 968.2 967.2

Antagonistes des opiacés Anticholinergiques Antidépresseurs Barbituriques Cocaïne Corticostéroïdes Glutéthimide Hallucinogènes/cannabis Hormones et dérivés thyroïdiens Hydrate de Chloral Insuline et autres agents antidiabétiques Méthaqualone Nitrite (de) Amyle, Butyle Opiacés Oxyde nitreux Paraldehyde

968.3 965.1 970.9 969.4 969.2 969.1

Phencyclidine Salicylates Stimulants Tranquillisants à base de benzodiazepines Tranquillisants à base de butyrophénone Tranquillisants à base de phénothiazine

Codes additionnels pour les troubles induits par un médicament Les codes suivants sont les codes de la CIM-9-MC correspondant à un certain nombre de médicaments susceptibles de causer des troubles induits par une substance. Ils peuvent être utilisés à titre facultatif par les cliniciens dans les situations où les produits en question, prescrits à doses thérapeutiques, ont été responsables de l'un des troubles suivants : Delirium induit par une substance, Démence persistante induite par une substance, Trouble amnésique persistant induit par une substance, Trouble psychotique induit par une substance, Trouble de l'humeur induit par une substance, Trouble anxieux induit par une substance, Dvsfonction sexuelle induite par une substance, Trouble du sommeil induit par une substance et Trouble des mouvements induit par un médicament. En cas d'évaluation multi-axiale les codes E doivent être inscrits sur l'Axe I immédiatement à la suite du trouble en question. Il est à noter que les codes E ne s'appliquent ni aux empoisonnements ni aux surdosages médicamenteux. Exemple:

292.39

Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéris-

E932.2

Contraceptifs oraux

tiques dépressives

Analgésiques et Antipyrétiques E935.4 E935.6

Acétaminophenciphenacetine Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Codes additionnels pour les troubles induits par un médicament

E935.2 E935.1 E935.3

1011

Autres morphiniques (p. ex., codéine, mépéridine) Méthadone Salicylates (p. ex., aspirine)

Anticonvulsivants E936.3 E936.3 E936.2 E937.0 E936.1

Acide yalproïque Carbamazépine Ethosuximide Phénobarbital Phenytoïne

Médicaments antiparkinsoniens E936.4 E941.1 E933.0 E936.4

Amantadine Benztropine Diphenhydramine 1:Dopa

Médicaments neuroleptiques E939.3 E939.2 E939.1

Autres neuroleptiques (p. ex., thiothixène) Neuroleptiques à hase de hutyrophénone Neuroleptiques à hase de phénothiazine

Sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques E937.0 E937.1 E939.5 E939.4 E937.2

Barbituriques Hydrate de Chloral Hydroxyzine Médicaments à hase de benzodiazépine Paraldéhyde

Autres médicaments psychotropes E940.1 E939 E939.6 E939.7

Antagonistes des opiacés Antidépresseurs Cannabis Stimulants (à l'exclusion des dépresseurs centraux de l'appétit ou anorexigènes centraux)

Médicaments cardiovasculaires E942.2 E942.6 E942.5 E942.3

Antilipémiants et hvpocholesterolémiants Autres antihypertenseurs (p. ex., clonidinc, guanéthidine, réserpine) Autres vasodilatateurs (p. ex., hydralazine) Ganglioplégiques (pentaméthonium)

1012 Annexe G

E942.1 E942.0 E942.4

Glucosides cardiotoniques (p. ex., digitaline) Régulateurs du rythme cardiaqiie (y compris le propanolol) Vasodilatateurs coronariens (p. ex., nitrates)

Médicaments à action principalement systémique E933.0 E941.1 F:934.2 E941.0 E933.1 E941.2

E933.5

Antiallergiques et antiémétiques (à l'exclusion des phénothiazines, de l' hydroxyzine) Anticholinergiques (p. ex., atropine) et spamolytiques Anticoagulants Cholinergiques (parasympathomimétiques) Médicaments antinéoplasiques et immunosuppresseurs Sympathomimétiques (adrénergiques) Vitamines (à l'exclusion de la vitamine K)

Médicaments agissant sur les muscles et l'appareil respiratoire E945.7 11945.4 E945.8 E945.0 E945.1 E945.2

Antiasthmatiques (aminophylline) Antitussifs (p. ex., dextrométhorphan) Médicaments à action respiratoire, autres Ocytociques (alcaloïdes de l'ergot de seigle, prostaglandines) Relaxants des muscles lisses ( métaprotérénol) Relaxants des muscles striés

Hormones et succédanés synthétiques E932.1 E932.8 E932.0 E932.2 E932.7

Androgènes et stéroïdes anabolisants Antithyroïdiens Corticostéroïdes Hormones ovariennes (inclure les contraceptifs oraux) Préparations thyroïdiennes

Médicaments intervenant dans le métabolisme de l'eau des minéraux et de l'acide urique E944.4 E944.3 E944.1 E944.0 E944.2 E944.7

Autres diurétiques (furosémide, acide éthacrynique) Chlorothiazicles Diurétiques dérivés (le la purine Diurétiques mercuriels Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Médicaments agissant sur le métabolisme de l'acide urique (probénécide)

Annexe H

La classification du DSM-IV avec les codes CIM- 1 0

L

ors de la publication de la révision du texte du DSM-IV (à la fin du printemps 2000), le système officiel de codage utilisé aux États-unis était la Classification Internationale des Maladies, Neuvième Révision, Modifications Cliniques (CIM-9-MC). Dans le reste du monde, le plus souvent, le système officiel de codage est la Classification Statistique Internationale des Maladies et Problèmes de Santé connexes, dixième révision (CIM-10 ou ICD-10). L'élaboration du DSM-IV a été étroitement liée à la préparation du chapitre V de la CIM-10 : Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement développé par l'Organisation Mondiale de la Santé, par anticipation de son éventuelle utilisation aux États-Unis. Les échanges entre l'Association Américaine de Psychiatrie et l'Organisation Mondiale de la Santé ont abouti à des codes et à des diagnostics pour le DSM-IV entièrement compatibles avec ceux de l'index de la CIM-10. 12 classification du DSM-IV présentée avec les codes diagnostiques de la CIM-10 est destinée à faciliter l'utilisation internationale du DSM-1V. N.d.T. : Le double codage figure dans la classification du DSM-IV-TR pages 15 à 31.

Annexe I

Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres à une culture donnée

C

ette annexe est divisée en deux sections. La première section fournit l'esquisse d'une formulation culturelle destinée à aider le clinicien qui évalue systématiquement et qui rend compte de l'impact du contexte culturel sur l'individu. La seconde est un glossaire des syndromes spécifiques d'une culture donnée.

Esquisse d'une formulation en fonction de la culture Cette esquisse d'une formulation en fonction de la culture est censée compléter l'évaluation diagnostique multiaxiale et relever les difficultés qui pourraient être rencontrées en appliquant les critères du DSM-IV dans un environnement multiculturel. La formulation en fonction de la culture fournit une revue systématique de l'origine culturelle d'un individu, le rôle du contexte culturel clans l'expression et l'évaluation des symptômes et des dysfonctionnements, et l'effet que les différences culturelles peuvent induire sur la relation entre l'individu et le clinicien. Comme cela a été indiqué dans l'introduction du manuel (voir p. XXVII), il est important que le clinicien prenne en compte le contexte ethnique et culturel d'un individu dans l'évaluation de chacun des axes du DSM-IV. De plus, la formulation en fonction de la culture suggérée ci-dessous donne l'opportunité de décrire systématiquement le groupe culturel et social de référence d'un individu, et d'indiquer à quel point le contexte culturel est important pour la prise en charge. Le clinicien peut donner un résumé narratif pour chacune des catégories suivantes :

1016 Annexe I

Identité culturelle d'un individu. Noter le groupe ethnique ou culturel de référence

de l'individu. Pour les immigrants et les minorités ethniques, noter séparément le degré de participation de la culture d'origine et de la culture d'accueil (si applicable). Noter aussi les capacités, l' usage et la préférence linguistique (y compris le multilinguisme). Explications culturelles de la maladie de l'individu.

Ce qui suit peut être identifié : les idiotismes principaux de la souffrance grâce auxquels les symptômes ou le besoin (l'un soutien social sont communiqués (ex., « les nerfs », la possession, les plaintes somatiques, le malheur inexplicable), la signification et la perception de la sévérité des symptômes d'un individu par rapport aux normes du groupe de référence culturelle, la terminologie médicale locale utilisée par la famille d'un individu ou la communauté pour identifier l'affection (voir « Glossaire des syndromes propres à une culture donnée >, ci-dessous), les causes perçues ou les modèles explicatifs que l'individu et le groupe de référence utilisent pour expliquer la maladie, et les expériences antérieures ainsi que la préférence actuelle pour une prise en charge par des méthodes conformes ou non aux usages de la profession médicale. Facteurs culturels en relation avec l'environnement psychosocial et les niveaux de fonctionnement. Noter les interprétations culturelles pertinentes des fac-

teurs de stress sociaux, du support social disponible et des niveaux de fonctionnement et du handicap. Cela devrait inclure les stress dans l'environnement social immédiat et le rôle de la religion et du réseau familial comme source de soutien émotionnel, matériel ou informatif. Éléments culturels dans la relation entre l'individu et le clinicien. Indiquer les

différences de culture et (le statut social entre l'individu et le clinicien, et les problèmes que ces différences pourraient causer clans le diagnostic et le traitement (p. ex., difficultés de communiquer dans la langue maternelle de l'individu, difficultés à identifier les symptômes et à comprendre leur signification culturelle, difficultés à établir une relation appropriée ou un certain degré d'intimité, difficultés à déterminer si un comportement est pathologique ou normal). Évaluation culturelle globale pour le diagnostic et la prise en charge. La for-

mulation conclut avec une discussion sur la façon dont les considérations culturelles influencent de façon spécifique la complétude du diagnostic et de la prise en charge.

Glossaire des syndromes propres à une culture donnée Le ternie syndrome propre à la culture dénote la survenue répétée de schémas de comportements aberrants et (l'expériences perturbantes qui sont spécifiques (l'une région et peuvent être liés ou non à une catégorie diagnostique particulière du DSMIV. Beaucoup de ces schémas sont considérés par les autochtones comme des « maladies » ou au moins des affections, et la plupart ont des noms locaux. Bien que les présentations cliniques se rapportant aux catégories majeures du DSM-IV soient retrouvées dans le monde entier, les symptômes particuliers, l'évolution et la réponse sociale sont souvent influencés par des facteurs culturels locaux. Au contraire, les syndromes spécifiques d'une culture donnée sont généralement limités à des sociétés spécifiques ou à (les zones de culture, et correspondent à des catégories diagnostiques

Glossaire des syndromes propres à une culture donnée

1017

locales et traditionnelles qui correspondent de façon cohérente à certaines observations et expériences répétitives, stéréotypées et perturbantes. Il existe rarement une équivalence univoque entre un syndrome lié à la culture et une entité diagnostique du DSM. Un comportement anormal pouvant être inclus dans une seule catégorie diagnostique traditionnelle pourrait être classé, par un clinicien utilisant le DSM-IV, dans plusieurs catégories diagnostiques, et les tableaux cliniques pouvant être inclus dans une seule catégorie diagnostique par un clinicien utilisant le DSM-IV pourraient être classés dans plusieurs catégories par un clinicien autochtone. De plus, certains troubles et affections ont été considérés comme des syndromes propres à une culture donnée et, en l'occurrence spécifiques de la culture industrialisée (p. ex., Anorexie mentale, Trouble dissociatif de l'identité) du fait de leur apparente rareté ou de leur absence dans d'autres cultures. Il faut aussi noter que toutes les sociétés industrialisées comprennent des subcultures distinctes et des groupes d'immigrants d'origines diverses qui peuvent se présenter avec des syndromes spécifiques d'une culture donnée. Ce glossaire dresse la liste des quelques syndromes les mieux étudiés propres à une culture donnée, et des idiotismes de la souffrance que l'on peut rencontrer en pratique clinique en Amérique du Nord ; il inclut les catégories du DSM-IV les concernant lorsque les données suggèrent de les prendre en compte pour une formulation diagnostique. Épisode dissociatif caractérisé par une période de cafard suivi par un comportement extrêmement violent, agressif ou homicide envers des personnes et des objets. L'épisode semble être déclenché par un affront ou une insulte et semble n'atteindre que des hommes. L'épisode est souvent accompagné par des idées de persécution, de l'automatisme, de l'amnésie, un état d'épuisement avec retour à l'état prémorbide après l'épisode. Dans certains cas, l'amok peut se produire durant un épisode psychotique bref ou constituer le début ou une exacerbation d'un processus psychotique chronique. Les comptes-rendus originels qui utilisaient ce terme provenaient de Malaisie. Un schéma de comportement identique est retrouvé au Laos, aux Philippines, en Polynésie (cafard ou cathard), en Papouasie-Nouvelle Guinée et à Porto Rico (mal de pelea) ainsi que parmi les Navajo (iichaa).

Amok.

Ataque de nervios. Idiotisme de souffrance principalement décrit parmi les Latinos

des Caraïbes, mais identifié parmi de nombreux groupes de Latino-américains et de Latino-méditerranéens. Habituellement, les symptômes comprennent : cris incontrôlables, crises de pleurs, tremblements, sensation de chaleur dans le thorax montant à la tête et agression physique ou verbale. Des expériences dissociatives, des épisodes de perte de connaissance ou ressemblant à des convulsions, des gestes suicidaires sont présents lors de certaines attaques mais pas dans d'autres. Une caractéristique générale d'une attique de nervios est la sensation d'être hors de contrôle. Les ataques de nervios se présentent fréquemment comme le résultat direct d'un événement stressant concernant la famille (p. ex., la nouvelle du décès d'un être très proche, la séparation ou le divorce d'avec le conjoint, des conflits avec le conjoint ou les enfants, ou le fait d'être le témoin d'un accident impliquant un membre de la famille). Les personnes peuvent éprouver de l'amnésie pour ce qui s'est passé pendant l'ataque de nervios, mais, ils retournent rapidement à leur niveau de fonctionnement habituel. Bien que la description de certaines ataques de nervios corresponde à celle de l'Attaque de panique du DSM-IV, l'association de la plupart des ataques avec un événement déclenchant et

1018 Annexe

l'absence fréquente de symptômes-clés de peur intense ou d'appréhension les distinguent du Trouble panique. L'Ataque va de l'expression normale de la souffrance non associée à un trouble mental aux présentations symptomatiques associées aux diagnostics de Trouble anxieux, Trouble de l'humeur, Trouble dissociatif ou Trouble somatoforme Bilis et colera (aussi désigné muina). On pense que la cause sous-jacente de ce syndrome est le fait de ressentir une colère extrêmement forte ou de la rage. La colère est considérée parmi de nombreux groupes Latinos comme une émotion particulièrement puissante qui peut avoir des effets directs sur le corps et qui peut exacerber des symptômes existants. L'effet majeur de la colère est de perturber l'équilibre du centre du corps (qui est compris comme un équilibre entre les valences chaudes et froides et entre les aspects matériels et spirituels du corps). Les symptômes peuvent inclure : brusque tension nerveuse, céphalées, tremblements, hurlements, problèmes gastriques, et, dans les cas plus sévères, perte de conscience. Une fatigue chronique peut être la conséquence de cet épisode aigu. Bouffée délirante. Syndrome observé en Afrique de l'Ouest et à Haïti. Ce terme français fait référence à une explosion brutale d'un comportement agité et agressif, d'une confusion marquée, d'une agitation psychomotrice et est parfois accompagné d'hallucinations visuelles et auditives ou d'idéation persécutoire. Ces épisodes peuvent ressembler à un épisode de Trouble psychotique bref. Brain fag. Terme initialement utilisé en Afrique de l'Ouest faisant référence aux conditions subies par les étudiants des collèges ou universités face aux défis de l' enseignement. Les symptômes comportent des difficultés de concentration, de mémoire, d'idéation. Les étudiants disent souvent que leur cerveau est « fatigué ». D'autres symptômes somatiques sont habituellement centrés sur la tête et le cou : douleur, pression ou raideur, vision trouble, chaleur ou brûlure. « Lassitude du cerveau ou fatigue « de trop penser » est un idiotisme de souffrance clans de nombreuses cultures et les syndromes qui en résultent peuvent ressembler à certains Troubles anxieux, dépressifs et somatoformes. Dhat. Terme diagnostique populaire utilisé en Inde pour faire référence à une anxiété sévère et des préoccupations hypocondriaques associées à la perte de sperme, à une décoloration blanchâtre des urines et à des sensations de faiblesse et d'épuisement. Similaire au jinan (Inde), sukra praineha (Sri Lanka) et shen-k'uei (Chine). Falling out ou blacking out. Ces épisodes se rencontrent principalement dans le Sud des États-Unis et dans les Antilles. Ils sont caractérisés par une perte de connaissance soudaine, qui se produit parfois sans prodromes, mais qui est parfois précédée par des sensations d'étourdissement ou de « nager » dans la tête. L'individu garde généralement les yeux ouverts, mais il prétend ne rien pouvoir voir. L'individu habituellement entend et comprend ce qui se passe autour de lui mais se sent incapable de bouger. Ceci peut correspondre à un diagnostic de Trouble de conversion ou de Trouble dissociatif. Ghost sickness. Préoccupation par la mort et les défunts (parfois associée à la sorcellerie) fréquemment observée parmi les membres de nombreuses tribus indiennes américaines. Des symptômes variés peuvent être attribués à la ghost sickness, incluant

Glossaire des syndromes propres à une culture donnée

1019

mauvais rêves, faiblesse, sensation de danger, perte d'appétit, évanouissement, étourdissement, peur, anxiété, hallucinations, perte de conscience, confusion, sentiments d'impuissance et sensation de suffocation. Hwa-byung (aussi connu sous le nom de wool-hwa-byung). Syndrome populaire

coréen traduit littéralement en français comme « syndrome de colère » et attribué à la suppression de la colère. Les symptômes comprennent : insomnie, fatigue, panique, peur d'une mort imminente, dysphorie, indigestion, anorexie, dyspnée, palpitations, douleurs et souffrances généralisées et sensation d'une masse dans l'épigastre. Koro. Terme probablement d'origine malaise qui se réfère à un épisode d'anxiété aiguë

et soudaine liée à la crainte que le pénis (ou chez les femmes, la vulve et les seins) ne pénètre dans le corps entraînant éventuellement la mort. Le syndrome est rapporté dans le sud et l'est de l'Asie où il est décrit par une variété de termes locaux comme shuk yang, shook gong et suo -yang (chinois), jinjinia bemar (Assam) ou rok-joo (Thaïlande). On le trouve occasionnellement à l'ouest. A certains moments, le Koro se produit sous formes d'épidémies locales dans des régions est-asiatiques. Ce diagnostic est inclus dans la Classification chinoise des Troubles Mentaux, deuxième édition (CCTM-2). Latah. Hypersensibilité à une Frayeur soudaine, souvent avec échopraxie, écholalie. suggestibilité, et comportement dissociatif ou état ressemblant à des transes. Le terme latah est originaire de Malaisie ou d'Indonésie, mais le syndrome a été identifié dans de nombreux endroits du monde. D'autres termes pour cet état sont amurakh, irkbnii, ikota, olan, myriachit et menkeiti (groupes sibériens), bah tschi, bab-tsi, baahji (Thaïlande), imu (Ainu, Sakhaline, Japon), et mali-mali et silok (Philippines). En Malaisie, ce trouble est plus fréquent chez les femmes d'âge moyen. Locura. Terme utilisé par les Latinos des États-Unis et d'Amérique latine pour désigner

une forme sévère de psychose chronique. Cet état est attribué à une vulnérabilité héréditaire, aux conséquences des multiples difficultés de la vie ou à une combinaison de ces deux facteurs. Les symptômes présentés par les individus atteints de locura comprennent : incohérence, agitation, hallucinations auditives et visuelles, incapacité à suivre les règles de la vie en société, comportement imprévisible et parfois violence. Mal de ojo. Concept retrouvé largement dans les cultures méditerranéennes et dans

d'autres endroits du monde. Mal de ojo est un terme espagnol qui a été traduit en français par « mauvais oeil ». Les enfants sont spécialement à risques. Les symptômes comprennent : sommeil agité, pleurs sans cause apparente, diarrhées, vomissements et fièvre chez l'enfant ou le nourrisson. Parfois, les adultes (plutôt les femmes) peuvent être atteints. Nervios. Idiotisme commun de souffrance parmi les Latinos cies États-Unis et d'Amé-

rique latine. Dans un certain nombre d'autres groupes ethniques, on trouve des concepts apparentées au nervios, bien qu'ils soient souvent quelque peu différents (comme le nevra chez les grecs d'Amérique du nord). Nervios fait référence à la fois à un état général de vulnérabilité aux expériences de vie stressantes et à un syndrome occasionné par les circonstances d'une vie difficile. Le terme nervios inclut une grande variété de symptômes de souffrance émotionnelle, de malaises somatiques et d'incapa-

1020 Annexe I

cité fonctionnelle. Les symptômes les plus communs comportent : céphalées et « douleur au cerveau », irritabilité, problèmes gastriques, problèmes de sommeil, nervosité, pleurs faciles, troubles de la concentration, tremblements, bourdonnements d'oreilles, et mareos (étourdissement avec occasionnellement des exacerbations ressemblant à un vertige). Le nervios a tendance à être un problème continu, bien qu'il y ait des différences dans le degré d'incapacité manifesté. Le nervios est un syndrome très vaste qui va des cas sans trouble mental à des présentations cliniques qui ressemblent aux Troubles de l'adaptation, aux Troubles anxieux, aux Troubles dépressifs, aux Troubles dissociatifs, aux Troubles somatoformes ou aux Troubles psychotiques. Le diagnostic différentiel se fondera sur la constellation de symptômes présentés, sur la nature des événements sociaux associés à la survenue et à l'évolution du Nervios et sur le niveau d'incapacité éprouvé. Pibloktoq. Épisode dissociait- aigu accompagné d'agitation extrême, pouvant durer

jusqu'à 30 minutes et suivi fréquemment de convulsions et de coma pouvant durer jusqu'à 12 heures. Bien que des variations régionales existent dans la terminologie du trouble, il a essentiellement été observé dans les communautés esquimaudes arctiques et subarctiques. L'individu peut se replier sur lui-même ou être légèrement irritable quelques heures ou quelques jours avant la crise dont, typiquement, il gardera une amnésie complète. Pendant la crise, l'individu peut arracher ses vêtements, casser des objets, crier des obscénités, manger des excréments, s'enfuir d'un abri protecteur ou réaliser d'autres actes irrationnels ou dangereux. Réaction psychotique de qi-gong. Terme décrivant un épisode aigu et limité dans

le temps, caractérisé par des symptômes dissociatifs, paranoïaques et par d'autres symptômes psychotiques ou non-psychotiques qui peuvent se produire après la participation à une pratique hygiénique populaire : le qi-gong (« exercice d'énergie vitale »). Les individus excessivement impliqués clans cette pratique sont particulièrement vulnérables. Ce diagnostic est inclus dans la deuxième édition de la Classification Chinoise des Troubles Mentaux (CCTM-2). Rootwork. Interprétations d'origine culturelle qui attribuent une maladie à des sorti-

lèges, de la magie, de la sorcellerie ou à la mauvaise influence d'une autre personne. Les symptômes peuvent comporter de l'anxiété généralisée et des plaintes gastro-intestinales (p. ex., nausées, vomissements, diarrhée), de la faiblesse, des étourdissements, une peur d'être empoisonné et parfois une peur d'être tué (« mort voodoo »). Les « mots », « maléfices » ou « sortilèges » peuvent être « mis » ou placés sur d'autres persnnes, provoquant une série de problèmes émotionnels et psychologiques. La personne ensorcelée peut même craindre la mort jusqu'à ce que la « rom » ait été « enlevée » (éliminée), habituellement grâce à l'intervention d'un médecin des « mots » (un guérisseur selon cette tradition), qui peut aussi être appelé pour ensorceler un ennemi. Le Rootwork » est trouvé clans le sud des États-Unis parmi les populations américaines d'origine africaine et européenne, ainsi que clans les sociétés caraïbes. On le connaît également dans les sociétés latinos comme mal puesto ou brujeria. Sangue dormias (« le sang dormant »). Ce syndrome est trouvé parmi les Portugais du Cap Vert (et les immigrants du Cap Vert aux États-unis) et comporte douleur, engourdissement, tremblements, paralysie, convulsions, apoplexie, cécité, crises cardiaques, infections et fausses couches.

Glossaire des syndromes propres à une culture donnée

1021

Shenfing shuairo (« neurasthénie »). En Chine, état caractérisé par une fatigue physique et mentale, des étourdissements, des céphalées, d'autres douleurs, des difficultés de concentration, des perturbations du sommeil et des pertes de mémoire. D'autres symptômes comprennent : problèmes gastro-intestinaux, dysfonctionnement sexuel, irritabilité, émotivité et divers signes suggérant des troubles du système nerveux autonome. Dans de nombreux cas, les symptômes correspondraient aux critères d'un Trouble anxieux et (l'un Trouble de l'humeur du DSM-IV. Ce diagnostic est inclus dans la deuxième édition de la Classification Chinoise des Troubles Mentaux (CCTM-2). Shen-k'vei (Taïwan) ; shenkvi (Chine). Désignation populaire chinoise décrivant une anxiété marquée ou des symptômes de panique accompagnés de plaintes somatiques pour lesquelles aucune cause physique ne peut être démontrée. Les symptômes incluent étourdissements, mal de dos, fatigabilité, faiblesse générale, insomnie, rêves fréquents et plaintes de dysfonctionnement sexuel (éjaculation précoce et impuissance). Les symptômes sont attribués à une perte excessive de sperme lors de relations sexuelles trop fréquentes, de masturbation, (l'émissions nocturnes, ou la miction d'une « urine blanche et trouble » interprétée comme contenant du sperme. La perte du sperme est angoissante parce que, selon la croyance, elle représente la perte de l'essence vitale d'un individu et peut, par conséquent, menacer la vie. Shin-byung. Dénomination coréenne pour un syndrome dans lequel les phases initiales sont caractérisées par de l'anxiété et des plaintes somatiques (faiblesse généralisée, étourdissements, peur, anorexie, insomnie, problèmes gastro-intestinaux) avec ensuite dissociation et possession par des esprits ancestraux. Spell. État de transe dans lequel les individus « communiquent » avec des proches décédés ou avec des esprits. Parfois, cet état est associé à de brèves périodes de changement de personnalité. Ce syndrome spécifique d'une culture donnée se rencontre parmi les américains d'origine africaine et européenne dans le sud des États-Unis. Les spells ne sont pas considérés comme des phénomènes médicaux dans la tradition populaire, mais ils peuvent être interprétés à tort comme des épisodes psychotiques en pratique clinique.

Susto (« peur » ou « perte de l'âme »). Maladie populaire prévalant chez certains Latinos aux États-Unis et parmi les populations du Mexique, d'Amérique centrale et (l'Amérique du Sud. Le susto est aussi appelé espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma ou chihib. Le susto est une maladie attribuée à un événement effrayant qui provoque le départ de l'âme hors du corps, ce qui cause malheur et maladie. Les personnes atteintes de susto éprouvent aussi des tensions importantes dans leurs contacts sociaux. Les symptômes peuvent apparaître n'importe quand, des jours ou des années après l'événement effrayant. Dans des cas extrêmes, le susto pourrait pense-t-on entraîner la mort. Les symptômes typiques comprennent des troubles de l'appétit, un sommeil insuffisant ou excessif, un sommeil perturbé ou des rêves, une sensation de tristesse, un manque de motivation pour faire quoi que ce soit, des sentiments rie dévalorisation et de malpropreté. Les svmptômes somatiques accompagnant le susto incluent : douleurs musculaires, céphalées, douleurs gastriques et diarrhées. Les guérisons rituelles se concentrent sur le rappel de l'âme dans le corps et la purification de la personne pour rétablir l'équilibre corporel et spirituel. Différentes présentations de susto peuvent s'apparenter au Trouble dépressif majeur, à l'État de stress post-traumatique et aux

1022 Annexe I

Troubles somatoformes. Des croyances étiologiques et des tableaux symptomatiques similaires sont trouvés clans de nombreux endroits du monde. Taijin kyofusho. Phobie culturellement distincte au Japon, qui ressemble d'une certaine façon aux Phobies sociales du DSM-IV. Ce syndrome concerne le comportement de certains individus craignant intensément que leur corps, une partie de leur corps ou le fonctionnement de leur corps ne déplaise, n'embarrasse ou n'agresse les autres par l'apparence, l'odeur, les expressions faciales ou les mouvements. Ce syndrome est inclus clans le système diagnostique officiel japonais des troubles mentaux. Zar. Terme général employé en Éthiopie, Somalie, Égypte, Soudan, Iran et dans d'autres sociétés d'Afrique du Nord et du Moyen Orient en rapport avec la possession d'un individu par les esprits. Les personnes possédées par un esprit peuvent subir des épisodes dissociants qui peuvent se manifester par des cris, des rires, le fait de se cogner la tête contre un mur, de chanter ou pleurer. Ces personnes peuvent être apathiques ou repliées sur elles-mêmes, refuser de manger ou d'accomplir les tâches quotidiennes ou elles peuvent développer à long terme une relation avec l'esprit possesseur. Localement, un tel comportement n'est pas considéré comme pathologique.

Annexe J

Collaborateurs du DSNI-IV

D

ans la mesure où le DSM-IV est destiné à être utilisé par différents professionnels de la Santé Mentale dans des cadres variés, la Task Force et les groupes de travail ont sollicité et encouragé la participation de nombreux professionnels en tant que conseillers. Ceux-ci sont venus d'horizons divers : associations de santé, médecine générale, recherche, spécialistes en médecine légale, experts en matière de caractéristiques selon l'âge, le sexe et la culture ainsi que des experts internationaux. Les groupes de conseillers ont soulevé des points pertinents à propos de chaque diagnostic ; ils ont développé et commenté les revues de la littérature, le texte et les critères. Enfin, ils ont participé aux projets de ré-analyses des données et aux études sur le terrain. La Task Force du DSM-IV et les groupes de travail ont pris la mesure de l'importance de cette aide et remercient sincèrement, tant les personnes que les institutions, d'avoir donné de leur temps de façon si généreuse et (l'avoir fait partager leur compétence.

Conseillers Troubles anxieux W. Stewart Agras, M.D.

Hagop Akiskal, M.D. Lauren Bersh Alloy, M.D. James Barbie, M.D. Aaron T. Beck, M.D. Jean Beckham, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Istvan Bitter, M.D. Arthur S. Blank, Jr., M.D. Thomas D. Borkovec, Ph.D. Loretta E. Braxton, Ph.D. Naomi Breslau, Ph.D. Elizabeth Brett, Ph.D. Evelvn Bromet, Ph.D. Timothy A. Brown, Psy.D. Allan Burstein, M.D. David M. Clark, Ph.D. Lee Anna Clark, Ph.D.

Deborah S. Cowley, M.D. Michelle G. Craske, Ph.D. Raymond R. Crowe, M.D. George C. Curtis, M.D. Yael Danieli, Ph.D. Joseph A. Deltito, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Keith Stephen Dobson, Ph.D. Spencer Eth, M.D. John Fairbank, Ph.D. Brian Fallon, M.D. Charles Figley, Ph.D. Stephen M. Ford, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Mathew Friedman, M.D. Kishore Gadde, M.D. Ronald Ganellen, Ph.D. Michael Gelder, M.D. Earl Giller, M.D.

1024 Annexe J

Wayne Goodman, M.D. Tana Grady, M.D. Bonnie Green, Ph.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Judith Herman, M.D. Rudolf Hoelin-Saric, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Eric Hollander, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Tom Insel, M.D. Michael Jenike, M.D. Wayne Katon, M.D. Heinz Katschnig, M.D. l'errance Keane, Ph.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Laurence Kirmayer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (décédé) Lawrence Kolb, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Cynthia Last, Ph.D. Bernard Lerer, M.D. Andrew Levin, M.D. R. Bruce Lydiard, Ph.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. John S. March, M.D. Andrew Mathews, Ph.D. Matig Mavissakalian, M.D. Alexander McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M.D. Richard McNally, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Karla Moras, Ph.D. Dennis Munjack, M.D. Lars Goran Ost, Ph.D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Peng, M.D. Roger Pitman, M.D. Robert Pynoos, M.D. Ronald M. Rapee, Ph.D. Beverley Raphael, M.D. Steven Rasmussen, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. Patricia Resnick, Ph.D. Jeffrey C. Richards, Ph.D. Karl Rickels, M.D.

John H. Riskind, Ph.D. Sir Martin Roth, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Philip Saigh, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. William C. Sanderson, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Javaid Sheikh, M.D. Zahava Soloman, M.D. Susan Solomon, Ph.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Suzanne Sutherland, M.D. Richard Swinson, M.D. Lenore Terr, M.D. Peter Trower, Ph.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Tholas Uhde, M.D. David Watson, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Parti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph.D. Joseph Zohar, M.D. Delirium, Démence, Trouble amnésique, et autres Troubles cognitifs

Frank Benson, M.D. John Breitner, M.D. Steve Buckingham, M.S.S.W. Nelson Butters, Ph.D. Steven Cohen-Cole, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Barry Fogel, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Robert C. Green, M.D. Robert Heaton, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Keh-Ming Lin, M.D. Zbigniew Lipowski, M.D. Alwyn Lishman, M.D. Richard Mayeux, M.D. Marsel Mesulam, M.D. Vernon Neppe, M.D. Barry Reisberg, M.D. Sir Martin Roth, M.D. David Rubinow, M.D.

Collaborateurs du DSM - IV

Ranch Schiffer, M.D. Michael Taylor, M.D. Lincla Teri, Ph.D. Allan Yozawitz, M.D. Stuart C. Yudofskv, M.D. Michael Zaudig, M.D. Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence

Marc Amaya, M.D. Lisa Amaya-Jackson, M.D. M.R.C.Psych. Adrian Angold, M.B., William Arroyo, M.D. Robert F. Asarnow, Ph.D. George Bailey, M.D. Joseph Biederman, M.D. Ray Blanchard, Ph.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. John Bradford, M.D. Joel Bregman, M.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberto Canino, M.D. Iris Chagwedera, Ph.D. Dante Cicchetti, Ph.D. Susan Coates, Ph.D. Patricia Cohen, Ph.D. C. Keith Conners, Ph.D. Jane Costello, M.D. Charles Davenport, M.D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Craig Donnellv, M.D. Felton Earls, M.D. L. Erlenmeyer-Kimling, Ph.D. Jack Fletcher, Ph.D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M.D., J.D. Laurence Greenhill, M.D. Stanley Greenspan, M.D. Richard L. Gross, M.D. Robert Harmon, M.D. Lily Hechtman, M.D. Margaret Hertzig, M.D. James J. Hudziak, M.D. Peter Jensen, M.D. Gloria Johnson-Powell, M.D.

1025

Robert King, M.D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph.D. James Leckman, M.D. James Lee, M.D. Stephen Levine, M.D. John Lo chman, M.D. Catherine Lord, Ph.D. John S. March, M.D. James McKinney, Ph.D. Jon Meyer, MD. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Klaus Mincie, M.D. David Mrazek, M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly, M.D. Gary Peterson, M.D. Salto Provence, M.D. Joaquim Puig-Antich, M.D. (décédé) Kathleen May Quinn, M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert J. Reichler, M.D. Mark A. Ridelle, M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D. Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur Shapiro, M.D. Theodore Shapiro, M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry Silver, M.D. Robert Stoller, M.D. (décédé) Alan Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Paula Tallai, Ph.D. Kenneth Towhin, M.D. Luke Tsai, M.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Mvrna M. Weissman, Ph.D. Elizabeth Welter, M.D. Karen Wells, Ph.D. Agnes Whittaker, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M.D. Allan Yozawitz, M.D.

1026 Annexe J

Kenneth J. Zucker, Ph.D. Barry Zuckerman, M.D. Bernard Zuger, M.D. Troubles des conduites alimentaires

W. Stewart Agras, M.D. Arnold Anderson, M.D. William Berman, Ph.D. Peter Beumont, M.D. Barton J. Blinder, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M.D. Timothy D. Brewerton, M.D. Kelly Brownell, Ph.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M.D. Leslie Citrome, M.D. Peter J. Cooper, M.D. Arthur H. Crisp, M.D. Maria DaCosta, M.D. Bonnie Dansky, Ph.D. Michael Devlin, M.D. Adam Drewnowski, Ph.D. Elke Eckert, M.D. Robert Edelman, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Madeline Fernstrom, Ph.D. Manfred Fichter, M.D. Martine Marnent, M.D. Henri Flikier, A.C.S.W. Victor Fornari, M.D. Chris Freeman, M.D. David M. Garner, Ph.D. Philip W. Gold, M.D. Harry E. Gwirtsman, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. C. Peter Herman, Ph.D. David Herzog, M.D. Jules Hirsch, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. L.K. George Hsu, M.D. James I. Hudson, M.D. Lande Humphries, M.D. Philippe Jeammet, M.D. David C. Jimerson, M.D. Craig Johnson, Ph.D.

Ross S. Kalucy, M.D. jack L. Katz, M.D. Walter Kaye, M.D. Justin Kenardy, Ph.D. Kenneth S. Kendler, M.D. SRI Kennedy, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych. Pierre Leichner, M.D. Harold Leitenberg, Ph.D. Jill Leolbonne, M.D. Gloria Leon, Ph.D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M.D. Marsha Marcus, Ph.D. Valérie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Julian Morrow, Ph.D. Claes Norring, Dr.Med.Sc. Patrick O'Conner, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Carol B. Peterson, Ph.D. Karl Pirke, M.D. Janet Polivy, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Portnev, M.D. Albert M. Powell, M.D. Raymond Prince, M.D. Richard Pyle, M.D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H. Paul Robinson, M.D. Judith Rodin, Ph.D. Barbara J. Rolls, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Gerald Russell, M.D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Joseph Silverman, M.D. Michael Strober, Ph.D. Albert J. Stunkard, M.D. Allan Sugarman, M.D. George Szmukler, M.D. Sten Theander, M.D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin, Ph.D. Walter Vandereycken, M.D. David Veale, M.R.C.Psych.

Collaborateurs du DSM-IV

Kelly Bernis Vitousek, Ph.D. Thomas Wadden, Ph.D. David Waller, M.D. Winnv Weeda-Mannak, Ph.D. Herbert Weiner, M.D. Mitchcl Weiss, M.D., Ph.D. David Wheadon, M.D. Rena Wing, M.D. Steve Wonderlich, Ph.D. Susan Wooley, Ph.D. Wayne Wooley, Ph.D. Judith Wurtman, Ph.D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M.D. Preston Zucker, M.D. Troubles de l'humeur

Hagop Akiskal, M.D. Jay Amsterdam, M.D. Jules Angst, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Marie Asberg, M.D. David Avery, M.D. Aaron T. Beck, M.D. James C. Beck, M.D. Dan Blazer, M.D. Charles Bowden, M.D. Ian Brockington, M.D. Susan B. Campbell, Ph.D. Dennis P. Cantwell, M.D. Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni Cassano, M.D. Paul Chodoff, M.D. William Coryell, M.D. John L. Cox, D.M. Jonathan Davidson, M.D. John Davis, M.D. Christine Dean, M.D. Robert Delong, M.D. J. Raymond DePaulo, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Cecile Ernst, M.D. Max Fink, M.D. Leslie M. Forman, M.D. Linda George, Ph.D. Robert Gerner, M.D. Elliot Gershon, M.D. William Goldstein, M.D. Byron Good, Ph.D.

Frederick K. Goodwin, M.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Wilma M. Harrison, M.D. Jonathan M. Himmelhoch, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Charles Holzer III, M.D. Robert Howland, M.D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson, M.D. Ira Katz, M.D. Gabor Keitner, M.D. Robert Kendell, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Gerald L. Klerman, M.D. (décédé) James Kocsis, M.D. Harold Koenig, M.D. Ernest Kovacs, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Andrew Krystal, M.D. David J. Kupfer, M.D. Jacqueline LaLive, M.D. Peter Lewinshon, Ph.D. Wolfgang Maier, M.D. John Mann, M.D. Spero Manson, Ph.D. James P. McCullough, Ph.D. Patrick McGrath, M.D. Julien Mendelewicz, M.D. Kathleen Merikangas, Ph.D. Robert Michels, M.D. Ivan Miller, Ph.D. Phyllis Nash, D.S.W. Michael O'Hara, Ph.D. David Osscr, M.D. Gordon Parker, M.D. Barbara Parry, M.D. Eugene Paykel, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Fredrick Petty, M.D., Ph.D. Robert M. Post, M.D. Daniel Pure, A.B. Frederic Quitkin, M.D. Judith G. Rabkin, Ph.D. Ted Reich, M.D. Richard Ries, M.D. Donald Robinson, M.D.

1027

1028 Annexe J

Holly Rogers, M.D. Jerrold F. Rosenbaum, M.D. Norman Rosenthal, M.D. Anthony Rothschild, M.D. Mec Roy, M.D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Anne Simmons, Ph.D. Stuart Sotsky, M.D. David Steffens, M.D. Jonathan Stewart, M.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael Thase, M.D. Richard Weiner, M.D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissman, Ph.D. Kenneth Wells, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. George Winokur, M.D. Anna Wirz-Justice, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Évaluation Multiaxiale

Jonathan F. Borus, M.D. Kathleen Buckwalter, Ph.D. Fredric Busch, M.D. Eric Douglas Caine, M.D. Thomas Carli, M.D. Arnold Cooper, M.D. Paul Crits-Christoph, M.D. Susan Fine, M.A. Paul J. Fink, M.D. Jack Froom, M.D. Akira Fujinawa, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Robert Glick, M.D. Byron Gond, Ph.D. Richard E. Gordon, M.D., Ph.D. Barry Gurland, M.D. Herta A. Guttman, M.D. Richard Hall, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Charles Hughes, Ph.D. T. Byram Karasu, M.D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph.D.

Otto Kernberg, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (décédé) Thomas Kuhlman, Ph.D. Powell Lawton, Ph.D. Joshua D. Lipsitz, Ph.D. Christine Lloyd, M.D. Lester l.uborsky, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Carolyn Mazure, Ph.D. Theodore Millon, Ph.D. Glen Pearson, M.D. J. Christopher Perry, M.D. George H. Pollock, M.D. Joseph M. Rey, Ph.D. Lawrence Rockland, M.D. Geoffrey Shracler, M.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. John S. Strauss, M.D. Christopher 'fermant, M.D. Mary Durand Thomas, R.N., Ph.D. Virginia Tilclen, R.N., D.N.Sc. George Vaillant, M.D. Holly Skodol Wilson, R.N., Ph.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Troubles de la personnalité

Gerald Adler, M.D. Salman Akhtar, M.D. Ilagop Akiskal, M.D. Norimassa Akuta, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. Arthur Alterman, Ph.D. Antonio Andreoli, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Beng-Ake Armelius, Ph.D. Lorna Smith Benjamin, Ph.D. Mark Berelowitz, M.D. Jack Brandes, M.D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, Lee Anna Clark, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. C. Robert Cloninger, M.D. Jerome Cohen, D.S.W. Kary Cole, M.D. Arnold Cooper, M.D.

Collaborateurs du DSM-IV

Paul Costa, Ph.D. Alv A. Dahl, M.D. Carl Eisdorfer, M.D., Ph.D., M.S.W. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. John Frosch, M.D. William Goldstein, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Robert Hare, Ph.D. Judith Herman, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Steven Hyler, M.D. Karen John, M.D. Patricia Jucld, M.S.W. Charles Kaelber, M.D. Oren Kalus, M.D. Kenneth S. Kencller, M.D. Otto Kernberg, M.D. Donald Kiesler, Ph.D. Daniel Klein, Ph.D. Donald F. Klein, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Harold Koenigsberg, M.D. Jerome Kroll, M.D. Marsha Linehan, Ph.D. Paul Links, M.D. John Lion, M.D. W. John Livesley, M.D. Armand Loranger, Ph.D. Spencer Lyerly, Ph.D. Michael Lyons, Ph.D. K. Roy MacKenzie, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Nikolas Manos, M.D. James Masterson, M.D. Robert McCrae, Ph.D. Thomas McGlashan, M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Leslie Morey, Ph.D. Ole Mors, M.D. Kazuhisa Nakao, M.D. H. George Nurnberg, M.D. John Oldham, M.D. Yutaka Ono, M.D. Stephen L. Oxlev, Ph.D. Joel Paris, M.D. Gordon Parker, M.D. Glen Pearson, M.D.

1029

Kok Lee Peng, M.D. J. Christopher Perry, M.D. Ethel Person, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Pull, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. William H. Reid, M.D. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Loren Henry Roth, M.D. Robert Ruegg, M.D. Pedro Ruiz, M.D. A. John Rush, M.D. Marvin Schwartz, M.D. Richard Selman, M.D. Kenneth Silk, M.D. Bennett Simon, M.D. Richard C. Situons, M.D. Erik Simonsen, M.D. Andrew Edward Skoclol II, M.D. Paul Harris Soloff, M.D. Stephen Sternbach, M.D. Man Stone, M.D. Michael Stone, M.D. Lawrence Tancredi, M.D. Alex Tarnopolsky, M.D. Auke Tellegen, Ph.D. Pekka Tienari, M.D. Svenn Torgensen, M.D. Joseph Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vaglum, M.D. Sonya Vaglum, M.D. George Vaillant, M.D. Lenore B. Walker, Ed.D. Dermot Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph.D. Jerry Wiggins, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Trouble dysphorique prémenstruel

Elissa P. Benedek, M.D. Sarah Berga, M.D.

1030 Annexe J

Susan Jane Blumenthal, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Ellen W. Freeman, Ph.D. Sheryl Gallant, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Urie! Halhreich, M.D. Jean Hamilton, M.D. Michelle Harrison, M.D. Roger F. Haskett, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Renee Johns, B.A. W. Keye, Jr., M.D. Martha Kirkpatrick, M.D. Martha McClintock, Ph.D. Margaret L. Moline, Ph.D. Carol C. Nadelson, M.D. Howard Osofskv, M.D. Mary Brown Parlee, Ph.D. Jeff Rausch, M.D. Robert Reid, M.D. R. Rhodes, M.D. Ana Rivera-Tovar, Ph.D. Gail Robinson, M.D. Miriam Rosenthal, M.D. Peter Roy-Byrne, M.D. David Rubinow, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Donna Stewart, M.D. Anna Stout, M.D. Lenore B. Walker, Ed. D. David Youngs, M.D. Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrôle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influençant une affection médicale

Paul S. Appelhaum, M.D. Allyson Ashlev, D.S.W. Arthur J. Barskv, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Johnathon 0 Beahrs, M.D. David Bear, M.D. Gale Beardsley, M.D. Sidney Benjamin, M.D., M.Phil.

Kenneth Bowers, Ph.D. John Bradford, M.D. Bennett Braun, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. James Chu, M.D. Catherine Classen, Ph.D. Philip Coons, M.D. Douglas Detrick, Ph.D. Robert H. Dworkin, Ph.D. David Folks, M.D. Fred Frankel, M.D. Edward Frischholz, Ph.D. George Fulup, M.D. Rollin Gallagher, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Michael G. Goldstein, M.D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M.D. Junius Gonzales, M.D. Michael I. Good, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Samuel B. Guze, M.D. Seymour L. Halleck, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Nelson Hendler, M.S, M.D. Ernest Hilgard, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Jimmie C. Holland, M.D. Fric Hollander, M.D. James J. Hudziak, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Roger Kathol, M.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Richard Kluft, M.D. Cheryl Koopman, Ph.D. Donald S. Kornfeld, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. John Kurtz, M.D. Henry R. Lesieur, Ph.D. James Levenson, M.D. Roherto Lewis-Fernandez, M.D. John Lion, M.D. Zbigniew J. Lipowski, M.D. Don R. Lipsitt, M.D. Richard Loewenstein, M.D. Jeffrey Mattes, M.D.

Collaborateurs du DSM IV -

M. Eileen McNamara, M.D. Harold Merskey, D.M. Michael Moran, M.D. George B. Murray, M.D. John Nemiah, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Raymond Niaura, Ph.D. Perry M. Nicassio, Ph.D. Martin Orne, M.D., Ph.D. Kalpana Pakianathan, M.D. Robert O. Pasnau, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Samuel W. Perry III, M.D. Gary Peterson, M.D. John Plewes, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Frank Putnam, M.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. John 7. Sadler, M.D. Shirley Sanders, Ph.D. Stephen M. Saravay, M.D. Jonathon F. Silver, M.D. Herbert Spiegel, M.D. Marlene Steinberg, M.D. Robert Stewart, D.S.W. Marvin Swartz, M.D. Troy L. Thompson 11, M.D. Moshe 'l'orem, M.D. Eldon Tunks, M.D. William L. Webb, Jr., M.D. (décédé) Kenneth Jay Weiss, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Lewis Jolly West, M.D. Ronald Winchel, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Dennis Wolf, M.D. Derson Young, M.D. Stuart C. Yuclofskv, M.D. Sean Yutzy, M.D. Schizophrénie et autres Troubles psychotiques

Xavier Amador, Ph.D. Stephan Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D. Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black, M.D.

Randy Borum, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr., M.D. H. Stephan Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D. William Carpenter, Richard J. Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D. Lawrence A. Dunn, M.D. William Edell, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Jack Gorman, M.D. Igor Grant, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Gretchen Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D. Marvin Karno, M.D. Robert Kendell, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. Robert Liberman, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Mari() Maj, M.D. Joseph P. McEvov, M.D. Max McGee, M.D. Patrick McGorrv, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M.D. Man Metz, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Mark Richard Munetz, M.D. Alistair Munroe, M.D. Keith Neuchterlein, Ph.D. Yuji Okazaki, M.D. Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Godfrey Pearlson, M.D. Delbert Robinson, M.D. Nina Schooler, Ph.D. Lam, Siever, M.D. Samuel Siris, M.D. John Sweeney, Ph.D. Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M.D. Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D. Michael laudig, M.D.

1031

1032 Annexe J

Troubles sexuels

John Bradford, M.D. Robert P. Cabaj, M.D. Dona L. Davis, Ph.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Leslie Gise, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Helen Kaplan, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Anna Stout, M.D. Troubles du sommeil

Edward Bixler, M.D. Jack Edinger, M.D. Charles W. Erwin, M.D. Eugene C. Fletcher, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Milton Kramer, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Harvey Moldofsky, M.D. Timothy H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy, M.D., R.N. Howard Roffwarg, M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John Rush, M.D. Constantin R. Soldatos, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Troubles liés à une substance

Henry Abraham, M.D. Christer Allgulander, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Roland Atkinson, M.D. Tom Babor, Ph.D. George Bailey, M.D. James Barbie, M.D. Jeffrev Bedrick, M.D. Fred K. Berger, M.D. Jack D. Blaine, M.D. Sheila Blume, M.D. Richard Bonnie, J.D. Kathleen Bucholz, Ph.D.

John Cacciola, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. William D. Clark, M.D. Stephen Dinwiddie, M.D. Griffith Edwards, M.D. Marian Fischman, Ph.D. Richard Frances, M.D. William Frosch, M.D. Marc Galanter, M.D. Frank Gawin, M.D. Edith S. Linanskv Gomberg, Ph.D. Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D. Bridget Grant, Ph.D. Marcus Gram, Ph.D. Lester Grinspoon, M.D. Alfred Harklev, M.D. James Hartford, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Arthur M. Horton, Ph.D. John R; Hughes, M.D. Michael Irwin, M.D. Jerome Jaffe, M.D. Denise Kandel, Ph.D. Edward Kaufman, M.D. Herbert Kleber, M.D. Thomas Kosten, M.D. Mary Jeanne Kreek, M.D. James Langenhucher, Ph.D. Edward D. Levin, Ph.D. Benjamin Liptzin, M.D. James Maddox, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Peter Martin, M.D. Roy Mathew, M.D. Wayne McFadden, M.D. Thomas McLellan, Ph.D. Jack H. Mendelsohn, M.D. Roger Meyer, M.D. Norman Miller, M.D. Robert Millman, M.D. Maristela Monteiro, M.D. Robert M. Morse, M.D. David F. Naftolowitz, Paul Nagy Charles O'Brien, M.D. Glen Pearson, M.D. Stanton Peele, Ph.D.

Collaborateurs du DSM IV -

Helen Pettinatti, Ph.D. Roy Pickens, Ph.D. Andrzej Piotrowski, M.D. Rumi Price, Ph.D. Anthony Radcliffe, M.D. Charles Riordan, M.D. Jed Rose, Ph.D. Bruce Rounsaville, M.D. John Saunders, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Charles R. Schuster, Ph.D.

Boris Segal, M.D. Roy Stein, M.D. Lee L. Towle, Ph.D. John Tsuang, M.D. Harold Urschell III, M.D. Dermot Walsh, M.B. Robert Weinrieb, M.D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Kenneth Winters, Ph.D. Sheldon Zimberg, M.D.

Conseillers de la Task Force Codage

Andrea Albaum-Feinstein Margaret Amatayakul, M.B.A, R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Delray Green, R.R.A. Dehorah K. Hansen, A.R.T., C.G.S. Robert A. Israel, M.P.H. L. Ann Kirner, C.C.S. Perrianne Lurie, M.D., M.P.H. Sue Meads, R.R.A. James W. Thompson, M.D., M.P.H. Considérations culturelles

Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Horacio Fabrega, Jr., M.D. Delores Parron, Ph.D. Byron Good, Ph.D. Keh-Ming Lin, M.D. Spero Manson, Ph.D. Gloria Johnson-Powell, M.D. Victor R. Adebimpe, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. William Arroyo, M.D. Morton Beiser, M.D. James Boster, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberti) Canino, MD. Richard J. Castillo, Ph.D. Freda Cheung, Ph.D. Ellen Corin, Ph.D. Doua L. Davis, Ph.D. Armand° Favazza, M.D. Candace Fleming, Ph.D.

1033

Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. Atwood Gaines, Ph.D. Albert Gaw, M.D. James Gibbs, Ph.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Kim Hopper, Ph.D. David Hufforcl, Ph.D. Charles Hughes, Ph.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Marvin Karno, M.D. Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kim-layer, M.D. Paul Koegel, Ph.D. Robert F. Kraus, M.D. Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. T-Y Lin, M.D. Roland Littlewood, M.B., D.Phil. Francis Lu, M.D. Enrique Madrigal, M.D. 'Teresa O'Nell, Ph.D. Raymond Prince, M.D. Juan Ramos, Ph.D. Cheryl Ritenhaugh, Ph.D., M.P.H. Lloyd Rogler, Ph.D. William H. Sack, M.D. Ihsan Salloum, M.D., M.P.H. Norman Sartorius, M.D., Ph.D. Catherine L. Shisslak, Ph.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A.

1034 Annexe J

Jeanne M. Spurlock, M.D. Nicolette Teufel, Ph.D. James W. Thomson, M.D., M.P.H. Wen-Shing Tseng, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Charles Wilkinson, M.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Joseph Yamamoto, M.D.

Robert David Miller, M.D., Ph.D. Mark Richard Munetz, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard Rosner, M.D. Daniel W. Shuman Larry H. Strasburger, M.D Phi). Kenneth Jay Weiss, M.D. Howard Zonana, M.D.

Famille/Relations

Troubles des mouvements induits par un médicament

James Alexander, Ph.D. Arthur M. Bodin, Ph.D. Robert Butler, M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D. Dante Cichetti, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Daniel Corwin, M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D. Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta A. Guttman, M.D. Michael D. Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. Florence Kaslow, Ph.D. John F. Knutson, Ph.D. Jucly Magil, M.S.W David Milkowitz, Ph.D. K. Daniel O'Leary, Ph.D. David Oison, Ph.D. David Pelcovitz, Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D. Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy Yassa, M.D. Considérations légales

Paul S. Appelbaum, M.D. James C. Beck, M.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. Richard Bonnie, J.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Jeffrey Gelles, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D.

Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burt Angrist, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Stanley N. Caroff, M.D. Daniel Casey, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. George Gardos, M.D. Allen Gelenherg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste, M.D. John M. Kane, M.D. Paul E. Keck, M.D. James Levenson, M.D. Stephan C. Mann, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Patricia Rosehush, M.D. Virginia Susman, M.D. Peter Weiden, M.D. Ramsy Yassa, M.D. Conseillers de la Task Force du DSM-IV

Boris M. Astrachan, M.D. Robert Avant, M.D. Jeanette Bair, B.S., M.B.A. W. Robert Beavers, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell, M.D. Ellen Berman, M.D. Eugene Broadhead, M.D Ph.D. L'aura Brown, Ph.D. Robert P. Cabaj, M.D. Robert Caban, M.D. Robert Chiarcllo, M.D. William D. Clark, M.D. Steven Cohen-Cole, M.D

Collaborateurs du DSM IV -

Lee Combrinck-Graham, M.D. Vicky Conn, R.N Harris Cooper, Ph.D. Michael Crouch, M.D. Alan Daniels, Frank deGruy, M.D. Susan Dime-Meenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M.D. Suzanne Dworak-Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M.D. Louis Fine, M.D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M.D. Laube Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph.D. Richard Frances, M.D. Jack Froom, M.D. Robert W. Gibson, M.D. Junius Gonzales, M.D. Raphael S. Good, M.D. Robert C. Green, M.D. Larry P. Griffin, M.D. Claire Griffin-Francell, R.N. Alfred Harkley, M.D. Norman B. Hartstein, M.D. Ann Hohmann, Ph.D. 'l'heodore Hutchison, M.D. Dale Johnson, Ph.D. John E. joyner, M.D. Harold Kaminetzsky, M.D. Ira Katz, M.D. Jerald Kay, M.D. Kelly Kelleher, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. John J. LaFerla, M.D. Marion Langer, Ph.D. Martha Lasseter, R.R.A. Philip Lavori, Ph.D. Lawrence N. Lazarus, M.D. Harriet Lefley, Ph.D. James Levenson, M.D. Frank Ling, M.D.

Mack Lipkin, M.D. Don-David Lusterman, Ph.D. Richard M. Magraw, M.D. Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H. Dale Matthews, M.D. Chuck Miles, M.D. Sheldon I. Miller, M.D. Paul D. Mozley, M.D. Kathi Pajer, M.D. Joseph Palombi, M.D. Robert C. Park, M.D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M.D. Anthony Radcliffe, M.D. Richard Rahe, M.D. Peter Rappo, M.D. Marilyn Rosenson, M.S.W. Marshall Rosman, Ph.D. Donald J. Scherl, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Diana Seehold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D. Steven Sharfstein, M.D. J. Gregory Shea Alfred Skinner, M.D. William W. Snavely Janet T. Spence Leon Speroff, M.D. Emanuel Steindler Melvin Stem, M.D. James E. Strain, M.D. Rev. Paul C. Tomlinson Michael B. Unhjem. Jerome Vaccaro, M.D. Jeanne Van Riper, A.R.T. Alan J. Wabrek, M.D. Lenore B. Walker, Steven Wartman, M.D. Robert Weinrieb, M.D. Robert Weinstock, Ph.D. Bryant Welch, Ph.D. Eleanor White, Ph.D. Robert L. Williams, M.D. Mark Wolraich, M.D. David Youngs, M.D.

1035

1036 Annexe J

1

Conseillers internationaux

-

a Task Force du DSM-IV a recherché la compétence de nombreux experts internationaux. Leur contribution a permis la prise en compte de la dimension culturelle, l'application du DSM-IV par des professionnels internationaux de la Santé mentale et une meilleure compatibilité avec la CIM-10. Des experts internationaux ont conseillé aussi bien la Task Force que les différents groupes de travail. 44

Christer Allgulander, M.D. (Sweden) Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Antonio Andreoli, M.D. (Switzerland) Jules Angst, M.D. (Switzerland) Beng-Ake Armelius, Ph.D. (Switzerland) Marie Asberg, M.D. (Sweden) Tolani Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (England) Mark Berelowitz, M.D. (England) Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel Bertelsen, M.D. (Denmark) Peter Beumont, M.D. (Australia) Istvan Bitter, M.D. (Hungary) Ray Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel Bobon (Belgium) Jacek Bomba, M.D. (Poland) Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada) John Bradford, M.D. (Canada) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack Brandes, M.D. (Canada) Ian Brockington, M.D. (England) Graham Burrows, M.D. (Australia) Patricia Casey, M.D. (Ireland) Giovanni Cassano, M.D. (Italy) Doo Young Cho, M.D. (Korea) David M. Clark, Ph.D. (England) John E. Cooper, M.D. (England) Peter J. Cooper, M.D. (England) David Copolov, M.D. (Australia) Jorge Costa e Silva, M.D. (Brazil) Arthur H. Crisp, M.D. (England) Stanislaw Dabrowski, M.D. (Poland) Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D. (Nomay) Christine Dean, M.D. (England) Horst Dilling, M.D. (Germany) Keith Stephen Dobson, Ph.D. (Canada) Griffith Edwards, M.D. (England) Christopher Fairburn, M.D. (England)

François Ferrero, M.D. (Switzerland) Manfred Fichter, M.D. (Germany) Martine Marnent, M.D. (France) Chris Freeman, M.D. (Scotland) Harold Freyberger, M.D. (Germany) Akira Fujinawa, M.D. (Japan) Paul Garfinkel, M.D. (Canada) Michael Gelder, M.D. (England) Semyon Gluzman, M.D. (former USSR) Judith H. Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant, Ph.D. (Switzerland) Herta A. Guttman, M.D. (Canada) Heinz Hafner, M.D. (Germany) Robert Hare, Ph.D. (Canada) Lily Hechtman, M.D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M.D., Ph.D. (Netherlands) C. Peter Herman, Ph.D. (Canada) Hans Hippius, M.D. (Germany) Willem M. Hirs, M.D. (Netherlands) Teo Seng Hock, M.D. (Singapore) Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. (Netherlands) Yoshiko Ikeda, M.D. (Japan) Assen Jablensky, M.D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M.D. (Switzerland) Philippe Jeammet, M.D. (France) Karen John, M.D. (England) Miguel Jorge, M.D., Ph.D. (Brazil) Ross S. Kalucy, M.D. (Australia) Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. (Denmark) Heinz Katschnig, M.D. (Austria) Justin Kenardy, Ph.D. (Australia) Robert Kendell, M.D. (Scotland) Sid Kennedy, M.D. (Canada) Renard Knabbe, M.D. (Switzerland) Vladimir Kovalev, M.D. (former USSR) Evsey Krasik, M.D. (former USSR) Yves Lecrubier, M.D. (France)

Collaborateurs du DSM IV -

Pierre Leichner, M.D. (Canada) Jill Leolbonne, M.D. (England) Bernard Lerer, M.D. (Israel) Aubrey Levin, M.D. (South Africa) Paul Links, M.D. (Canada) Zhigniew Lipowski, M.D. (Canada) Alwvn Lishman, M.D. (England) W. John Liveslcv, M.D. (Canada) J. LOpez-Ibor, Jr., M.D. (Spain) Mario Maj, M.D. (Italy) Felice Lel) Mak (China) Nikolas Manos, M.D. (Greece) Isaac Marks, M.D. (England) Alexander C. McFarlane, M.B.B.S. (Hons), M.D. (Australia) Patrick McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M.D. (Belgium) Klaus Mincie, M.D. (Canada) Harvey Moldofsky, M.D. (Canada) Maristela Monteiro, M.D. (Brazil) Stuart Montgomery, M.D. (England) 01e Mors, M.D. (Denmark) Alistair Munroe, M.D. (Canada) Gulam Mustafa, M.D.(Kenya) Yoshibumi Nakane, M.D. (Japan) W.A. Nolen (Netherlands) Claes Norring, Dr.Med.Sc. (Sweden) Yuri Nuller (former USSR) Ahmed Okasha, M.D. (Egypt) Yuji Okazaki, M.D. (lapai)) Yutaka Ono, M.D. (Japan) Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. (Mexico) Stein Opjordsmoen, Ph.D. (Norway) John Orley, M.D. (Switzerland) Lars Goran Est, Ph.D. (Sweden) Stefano Pallanti, M.D. (Italy) Joel Paris, M.D. (Canada) Gordon Parker, M.D. (Australia) Eugene Paykel, M.D. (England) Kok Lee Peng, M.D. (Singapore) Uwe Henrick Peters, M.D. (Germany) Carlo Perris, M.D. (Sweden) Pierre Pichot, M.D. (France) Andrzej Piotrowski, M.D. (Poland) Karl Pirke, M.D. (Germany) Janet Polivy, Ph.D. (Canada) Charles Pull, M.D. (Luxembourg) Kari Pylkkanen, M.D. (Finland) Juan Ramon de la Fuente, M.D. (Mexico)

1037

Beverley Raphael, M.D. (Australia) Robert Reid, M.D. (Canada) Helmut Remschmidt (Germany) Nils Rettersol, M.D. (Norway) Joseph M. Rey, Ph.D. (Australia) Jeffrey C. Richards, Ph.D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M.D. (Italy) Paul Robinson, M.D. (England) Sir Martin Roth, M.D. (England) Byron Rourke, Ph.D. (Canada) Gerald Russell, M.D. (England) Sir Michael Rutter, M.D. (England) Javier Saavedra, M.D. (Peru) Paul Salkovskis, Ph.D. (England) Norman Sartorius, M.D., Ph.D. (Switzerland) John Saunders, M.D. (Australia) Aart H. Schene, M.D. (Netherlands) Marcus Fini Schulsinger, M.D. ( Denmark) Jan Scott, Ph.D. (England) Ruben Hernandez Serrano, M.D. (Venezuela) Michael Shephard, M.D. (England) Erik Simonsen, M.D. (Denmark) Cees J. Slooff, M.D. (Netherlands) Constantin R. Soldatos, M.D. (Greece) Zahava Soloman, M.D. (Israel) Marin Stancu, M.D. (Romania) Meir Steiner, M.D., Ph.D. (Canada) Donna Stewart, M.D. (Canada) Eric Stromgren, M.D. (Denmark) Peter Szatmari, M.D. (Canada) George Szmukler, M.D. (England) Alex Tarnopolsky, M.D. (Canada) Christopher Tennant, M.D. (Australia) Sten Theander, M.D. (Sweden) Pekka Tienari, M.D. (Finland) Svenn Torgensen, M.D. (Norway) Peter Trower, Ph.D. (England) Eldon Tunks, M.D. (Canada) Peter Tyrer, M.D. (England) T. Bedirhan Ustun, M.D. (Switzerland) Per Vaglum, M.D. (Norway) Walter Vandereycken, M.D. (Belgium) Jenny Van Drimmelen-Krabbe, M.D. (Switzerland) J. T. van Mens, M.D. (Netherlands) David Veale, M.R.C.Psych. (England)

1038 Annexe J

F. C. Verhulst (Netherlands) Marcio Versiani, M.D. (Brazil) Marten W. de Vries, M.D. (Netherlands) Dermot Walsh, M.B. (Ireland) Winny Weeda-Mannak, Ph.D. (Netherlands) John S. Werry, M.D. (New Zealand)

Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. (Germany) Ramsy Yassa, M.D. (Canada) Derson Young, M.D. (China) Michael Zaudig, M.D. (Germany) Joseph Zohar, M.D. (Israel) Kenneth J. Zucker, Ph.D. (Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M.D. (Peru)

Études sur le terrain du DSM-IV ..i es études sur le terrain financées par le National Institute of Mental Health en collaboration avec le National Institute on Drug Abuse et le National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ont fourni des données inestimables et ont grandement contribué à la qualité du DSM-IV. Nous remercions Darrel Regier MD MPH, Directeur de la Division d'Épidémiologie et des Services de Recherche et Charles Kaelber MD, Project Officer, pour leur soutien et leur compétence. Nous remercions également les participants aux études sur le terrain dont les noms suivent :

][

Investigateur principal

Allen Franc - es, M.D.

Co-Investigateur principal

Harold Allan Pincus, M.D. Coordinateur des Etudes sur le Terrain

Myriam Kline, M.S. Consultant en Statistiques

Helena Kraemer, Ph.D. Personnalité antisociale

Directeur du projet

Thomas A. Widiger, Ph.D. Coordinateurs locaux Arthur Alterman, Ph.D. Remi J. Cadoret, M.D. Robert Hare, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. George E. Woody, M.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Autisme et Troubles envahissants du développement

Directeur général

Fred Volkmar, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux Magda Campbell, M.D.

B. J. Freeman, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. E. Ri tvo, M.D. Sir Michael Rutter, M.D. Fric Schopler, Ph.D. Coordinateurs locaux Participants bénévoles Joel Bregman, M.D. Jan Buitelaar, M.D. Soo Churl Cho, M.D. Fric Fombonne, M.D. joaquin Fuentes, M.D. Yossie Hattab, M.D. Yoshihiko Hoshino, M.D. J. Kerbeshian, M.D. William Kline, Ph.D. Katherine Loveland, Ph.D. Bina Siegel, Ph.D. Wendy Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D.M.D. Ludwig Szymanski, Kenneth Towbin, M.D. John S. Werry, M.D. Comportement perturbateur

Directeur du projet

Benjamin Lahey, Ph.D. (également coordinateur local)

Collaborateurs du DSM IV -

Coordinateurs locaux Russell Barkley, Ph.D.

Joseph Biederman, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Laurence Greenhill, M.D. George Hynd, Ed.D. Keith McBurnett, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Thomas 011endick, Ph.D. Coordinateurs locaux Participants bénévoles

Paul Frick, Ph.D. Peter Jensen, M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John Richters, Ph.D. Coordinateur des données

Dorcas Perez, B.A. Dépression majeure, Dysthymie et Dépression mineure Directeur du projet

Martin B. Keller, M.D. (également coordinateur local) Codirecteurs du projet

Michael B. First, M.D. James Kocsis, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux

Robert M.A. Hirschfeld, M.D. Charles Holzer, Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Deborah Marin, M.D. James P. McCullough, Ph.D. Ivan Miller, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Coordinateurs des données

Diane Hanks, M.A. Cordelia Russell, B.A. Trouble mixte anxieux et dépressif Directeurs du projet David H. Barlow, Ph.D.

(également coordinateur local) Michael R. Liebowitz, M.D. (également coordinateur local) Richard Zinbarg, Ph.D. (également coordinateur l o cal)

1039

Coordinateurs locaux

Phil Brantley, Ph.D. Eugene Broadhead, M.D., Ph.D. Wayne Katon, M.D. Jean-Pierre Lepine, M.D. Jeffrey C. Richards, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Linda Street, Ph.D. Mardjan Teherani, Ph.D. Trouble obsessionnel-compulsif Directeur du projet

Edna Foa, Ph.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux

Jane Eisen, M.D. Wayne Goodman, M.D. Hella Hiss, Ph.D. Eric Hollander, M.D. Michael Jenike, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Steven Rasmussen, M.D. Joseph Ricciardi, Ph.D. Peggy Richter, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Trouble panique Directeur du projet

Abby Fyer, M.D. (également coordinateur local) Codirecteur du projet

James C. Ballenger, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux

David H. Barlow, Ph.D. Michael Hollifield, M.D. Wayne Katon, M.D. Richard Swinson, M.D. Analystes des données

Tim Chapman, M.Phil. Salvatore Mannuzza, Ph.D. Coordinateur des données

Hilaty Rassnick, M.A. État de Stress post-traumatique Directeurs du projet

Dean Kilpatrick, Ph.D. (également coordinateur local)

1040 Annexe J

Bessel van der Kolk, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux John Freedy, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. David Pelcovitz, Ph.D. Patty Resick, Ph.D. Heidi Resnick, Ph.D. Susan Roth, Ph.D. Schizophrénie et autres troubles psychotiques

Directeurs du projet

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. (également coordinateur local) Michael A. Flaum, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux Xavier Amador, Ph.D. H. Stephan Bracha, M.D. William Edell, Ph.D. Jack Gorman, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Thomas MacGlashan, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Delbert Robinson, M.D. Coordinateurs locaux Participants bénévoles Patrick McGorry, M.B.B.S. Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc. Mauricio Tohen, M.D. Troubles du sommeil

Directeurs du projet

Daniel Buysse, M.D. (également coordinateur local) David J. Kupfer, M.D.

Charles F. Reynolds III, M.D. Coordinateurs locaux Edward Bixler, M.D. Peter Hauri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Thomas Roth, Ph.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. coordinateur des données Debbie Mesiano, B.S. Somatisation

Directeur du projet

C. Robert Cloninger, M.D. Coordinateurs locaux

Samuel B. Guze, M.D. Roger Kathol, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Richard Smith, M.D. James J. Strain, M.D. Sean Yutzy, M.D. Utilisation d'une substance

Directeurs du projet

Linda Couler, Ph.D. (également coordinateur local) John E. Helzer, M.D. Marc Alan Schuckit, M.D. (également coordinateur local) Coordinateurs locaux Thomas Crowley, M.D. John R. Hughes, M.D. George E. Woody, M.D. Coordinateur local Participant bénévole Jean-Pierre Lepine, M.D.

Collaborateurs du DSM-IV

1041

Projet MacArthur de ré-analyse des données

L

e projet de ré-analyse des données, grâce à une généreuse donation de la Fondation John D. et Catherine T. MacArthur, a abouti à une volumineuse hase de données de recherche clinique. Nous adressons de vifs remerciements à Dennis Prager de la Fondation pour son immense soutien. L'aide des personnes, dont les noms suivent, qui ont conduit les projets de ré-analyse des données, a été particulièrement appréciée. Investigateur principal

Allen Fiances, M.D. Co-investigateurs principaux

Harold Alan Pincus, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Troubles anxieux

David H. Barlow, Ph.D. Dehorah C. Beidel, Ph.D. Thomas Burton, B.A. Michelle G. Craske, Ph.D. George C. Curtis, M.D. Peter A. DiNardo, Ph.D. Abbv Fyer, M.D. Robin Garfinkel, Ph.D. Richard Heimherg, Ph.D. Elizabeth M. Hill, Ph.D. Christopher D. Hornig, B.A. Ewald Horwath, M.D., M.Sc. James Johnson, Ph.D. (décédé) Harlan Juster, Ph.D. Wavne Raton, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (décédé) Karen Law, B.A. Andrew Leon, Ph.D. Michael R. Liehowitz, M.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. Jill Mattia, M.A. Eryn Oberlander, M.D. Susan Orsillo, M.A. Peter Roy-Bvrne, M.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Susan I. Wolk, M.D. Roberto Zarate, M.A.

Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs

Michael O. Colvin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieh, M.D. Dilip V. teste, M.D. Sue Levkoff, D.Sc. Benjamin Liptzin, M.D. George W. Rehok, Ph.D. David Salmon, Ph.D. Leon Thal, M.D. Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence

Brooks Applegate, Ph.D. Gerald August, Ph.D. Susan J. Bradley, M.D. Joel Bregman, M.D. Patricia Cohen, Ph.D. Michael Flory, Ph.D. Susan Folstein, M.D. Eric Fombonne, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephanie M. Green, M.S. Jane E. Hood, M.A. Kate Keenan, M.S. Benjamin Lahey, Ph.D. Marion Leboyer, M.D. Rolf Loeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. John McLennan, M.D. Nancy Minshew, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Andrew Pickles, Ph.D. Howard M. Rebach, Ph.D. Mary F. Russo, Ph.D.

1042 Annexe J

Sir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Christopher Thomas, M.D. Fred. Volkmar, M.D. Katherine Williams, Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Troubles des conduites alimentaires

Arnold Anderson, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Martine Riment, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Steven Wonderlich, M.D. Troubles de l'humeur

Gregory Asnis, M.D. Mark S. Bauer, M.D. Diane Bvnum joseph Calabrese, M.D. William Coryell, M.D. David Dunner, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Laszlo Gyulai, M.D. Martin B. Keller, M.D. James Kocsis, M.D. Philip Lavori, Ph.D. Yves Lecrubier, M.D. Robert M. Post, M.D. Samuel J. Simmens, Ph.D. Stuart Sotsky, Dan L. Tweed, M.D. Lincisey Tweed, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. Sharon Younkin

Andrew Edward Skodol II, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Trouble dysphorique prémenstruel

Ellen Frank, Ph.D. Ellen W. Freernan, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Judith H. Gold, M.D. Barbara Party, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. Sally Severino, M.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrôle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influençant une affection médicale

Henry R. Lesieur, M.D. Juan Enrique Mezzich, MD., Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. David Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D. Schizophrénie et autres Troubles psychotiques

Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D. Mauricio Tohen, M.D.

Troubles de la personnalité

Troubles du sommeil

Emil F. Coccaro, M.D. Mark Davies, M.D. Michael B. First, M.D. Robert Hare, Ph.D. Theodore Milton, Ph.D. Vivian Mitropoulou, M.A. Leslie Morey, Ph.D. Bruce Pfohl, M.D. Lee Robins, Ph.D. Lamr J. Siever, M.D. Jeremy M. Silverman, Ph.D.

Daniel Buysse, M.D. Charles F. Reynolds III, M.D. Troubles liés à une substance

John Cacciola, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Rumi Price, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. Marc Alan Schuckit, M.D. George E. Woody, M.D,

Collaborateurs du DSM-IV

1043

Étude sur le terrain de MacArthur sur la fidélité générale

U

n deuxième projet soutenu par la Fondation John D. et Catherine T. MacArthur a fourni des informations supplémentaires sur la validité des critères du DSMIV. Cette étude sur le terrain avec enregistrements vidéo s'est terminée en 1995. Nous remercions les participants à ce projet dont les noms suivent :

Investigateurs Principaux

Allen Frances, M.D. James W. Thompson, M.D., M.P.H. Co-investigateurs principaux

Harold Alan Pincus, M.D. Michael B. First, M.D. Michael A. Flaum, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Participants à la phase pilote

Xavier Amador, Ph.D. Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. F.M. Baker, M.D. Donald W. Black, M.D. Carlos S. Castillo, M.D. Scott C. Clark, M.D. William Coryell, M.D. Lisa B. Dixon, M.D. Jack E. Downhill, Jr., M.D. Katherine P. Duffy, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Michael A. Fauman, M.D., Ph.D.

Miriam Gibbon, M.S.W. Jack Gorman, M.D. Paul E. Hogsten M.D. Michael I.. Jeffries, M.D. Douglas Langbehn, M.D. Joseph Liberto, M.D. David B. Mallot, M.D. Del D. Miller, Pharm. D., M.D. Lewis A. Opler, M.D., Ph.D. Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P. Schwartz, M.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. David H. Strauss, M.D. Scoott Stuart, M.D. Janet B. W. Williams, D.S.W. Catherine Woodman, M.D. Coordinateur du projet

Jennifer Norbeck M.S.W. Consultant vidéo

Vincent Clayton, M.A.

Experts participants La liste suivante fait figurer les participants au projet lors de la mise sous presse du DSM-IV. Jonathan Alpert, M.D. Katherine Attala, M.D. David Avery, M.D. Monica Ramirez Basco, Ph.D. Mark S. Bauer, (également coordinateur local) Thomas F. Betzler, M.D. Melanie M. Biggs, Ph.D. (également coordinateur local) Robert J. Bishop, M.D.

Danielle Bordeau, M.D. Malcolm B. Bowers, Jr., M.D. Gary Bruss, Ph.D. Peter Bucklev, M.D. Deborah S. Cowley, M.D. Brian Cox, Ph.D. James David, M.D. Collette De Marneffe, Ph.D. Judith Dogin, M.D. Seda Ebrahimi, Ph.D.

1044 Annexe J

Jane Eisen, M.D. Maurizio Fava, M.D. Paul Federoff, M.D. Mark K. Fulton, M.D. Diego Garcia-Borreguero, M.D. Roya Ghadimi, M.D. David S. Goldbloom, M.D. Reed D. Goldstein, Ph.D. (également coordinateur local) Micael Golinkoff, Ph.D. Peter Goyer, M.D. Alan M. Gruenberg, M.D. Michael E. Henry, M.D. Selby C. Jacobs, M.D. J. Joel Jeffries, M.B. (également coordinateur local) Sheri Johnson, Ph.D. Kathleen Kim, M.D., M.P.H. Carolyn M. Mazure, Ph.D. (également coordinateur local) Joseph P. McEvoy, M.D. Arnold Merrimam, M.D. Timothv I. Mueller, M.D. Andrew Nierenberg, M.D. Michael Otto, Ph.D. Michelle Pato, M.D. Joel Pava, Ph.D.

A

Katharine Anne Phillips, M.D. (également coordinateur local) Mark Pollack, M.D. Lioran() Preval, M.D. David W. Preven, M.D. (également coordinateur local) Richard Ries, M.D. Robert C. Risinger, M.D. Robert Ronis, M.D. Jerrold F. Rosenbaum, M.D. (également coordinateur local) Peter Roy-Byrne, M.D. (également coordinateur local) Mark Schmidt, M.D. (également coordinateur local) S. Charles Schuiz, M.D. Bruce Schwartz, M.D. Michael Schwartz, M.D. (également coordinateur local) Michael J. Sernyak, M.D. Richard Swinson, M.D. Madhukar H. Trivedi, M.D. Andrea Weiss, M.D. Kerrin White, M.D. Lawrence Wilson, M.D. John Worthington, M.D. Joan Youchah, M.D.

Autres organisations de Santé

u moment de commencer ses travaux, la Task Force du DSM-IV a invité plus de 60 organisations de santé à assurer une liaison avec elle pour garantir une ouverture suffisante au processus de révision et pour que des points de vue variés puissent être représentés. Les associations suivantes sont celles qui ont reçu des nouvelles régulières des groupes de travail et de la Task Force.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions American Academy of Psychiatry and the Law American Association for Geriatric Psychiatry American Association for Marriage and Family Therapy

American Association of Chairmen of Departments of Psychiatry American Association of Directors of Psychiatrie Residency Training American Association of Psychiatrie Administrators American Board of Family Practice American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Physicians American Group Psychotherapy Association

Collaborateurs du DSM IV -

American Health Information Management Association American Medical Society on Alcohol and Other Drug Depenclencies American Nurses' Association American Occupational Therapy Association American Psychoanalytic Association American Psychological Association American Psychosomatic Society, Inc. American Society for Adolescent Psychi a try Association of Departments of Family Medicine Association of Gay and Lesbian Psychiatrists Association of Mental Health Clergy

1045

Coalition for the Family Group for the Advancement of Psychiatry National Alliance for the Mentally Ill National Association of Social Workers National Association of Veterans Affairs Chiefs of Psychiatry National Center for Health Statistics National Council of Community Mental Health Centers National Depressive and Manic Depressive Association National Medical Association National Mental Health Association Society of General Internai Medicine Society of Teachers of Family Medicine World Health Organization

Annexe K

Conseillers pour la révision du texte du DSM-IV

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les troubles anxieux Lisa Amaya-Jackson, M.D. Martin M. Antony, Ph.D. David Barlow, Ph.D. J. Gayle Beck, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Thomas Borkovec, Ph-D. Brian Cox, Ph.D. Jonathan R. T. Davidson, M.D. Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D.

Wayne Katon, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. R. Bruce Lydiard, Ph.D., M.D. Richard J. McNally, Ph.D. Peter P. Roy-Byrne, M.D. Paula P. Schnurr, Ph.D. Manuel Tancer, M.D. Steven Taylor, Ph.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs et Troubles mentaux liés à une affection médicale générale William Breitbart, M.D. Martin Cole, M.D. Sanford Finkel, M.D. Marshall Folstein, M.D. Igor Grant, M.D. James Levenson, M.D. Susan Levkoff Sc.D.

Benjamin Liptzin, M.D. Jacobo E. Mintzer, M.D. Michael K. Popkin, M.D. Peter V. Rabins, M.D. Gary W. Small, M.D. Friedrich Stiefel, M.D. Gary I. Tucker M.D.

1048 Annexe K

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence Howard Abikoff, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Diane Benoît, M.D. Boris Birmaher, M.D. Caryn L. Carlson, Ph.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Paul Frick, Ph.D. Christopher Gillherg, M.D., Ph.D. Laraine Masters Glidden, Ph.D. Philip C. Kendall, Ph.D., A.B.P.P. Benjamin Lahey, Ph.D. Alan Lincoln, M.D. Vera Loening-Bauck, M.D. Catherine Lord, Ph.D. Don Lynam, Ph.D. Keith McBurnett, Ph.D.

Gary Mesibov, Ph.D. Nancy Minshew, M.D. Sally Ozonoff, Ph.D. Rhea Paul, Ph.D. John Piacentini, Ph.D. John Pomeroy, M.D. Byron Rourke, F.R.S.C. Sir Michael Rutter, M.D. John E. Schowalter, M.D. Larry Silver, M.D. Ludwik Szymanski, M.D. Digby Tantam, F.R.C.Psych. Lorna Wing, M.D. Sula Wolff, F.R.C.P. joseph Woolston, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles des conduites alimentaires W. Stewart Agras, M.D. Barton y Blinder, M.D., Ph.D. Cynthia M. Bulik, Ph.D. Scott Crow, M.D. Michael Devlin, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Katherine Halmi, M.D. David Herzog, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. James I. Hudson, M.D.

David C. Jimerson, M.D. Kenneth Kendler, M.D. Sing Lee, F.R.C.Psych. Marsha D. Marcus, Ph.D. Marion P. Olmsted, Ph.D. Albert Stunkard, M.D. David Tobin, Ph.D. Janet Treasure, M.D. Walter Vanciereycken, M.D., Ph.D. Joel Yager, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles de l'humeur Hagop Akiskal, M.D. Lori L. Altshuler, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Joseph Calabrese, M.D. David L. Dunner, M.D.

Joseph Goldberg, M.D. Paul E. Keck, M.D. Daniel N. Klein, Ph.D. James H. Kocsis, M.D. Ellen Leibenluft, M.D.

Conseillers pour la révision du texte du DSM-IV

Lawrence H. Price, M.D. Gregory Simon, M.D.

1049

Andrew Stoll, M.D. Kimberl Yonkers, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles de la personnalité Hagop Akiskal, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Lee Baer, Ph.D. Roger Blashfield, Ph.D. Robert Bornstein, Ph.D. Paul Costa, Ph.D. Allen Frances, M.D. John Gunderson, M.D. Rohert Hare, Ph.D. Daniel N. Klein, Ph.D. Majorie Klein, Ph.D. Theodore Millon, Ph.D., D.Sc. Gerald Nestadt, M.D.

John Oldham, M.D. Joel Paris, M.D. Katharine A. Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. James Reich, M.D., M.P.H. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Megan Rutherford, Ph.D. Larry J. Siever, M.D. Rohert L. Spitzer, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur le Trouble dysphorique prémenstruel Jean Endicott, Ph.D. Ellen Freeman, Ph.D. Judith Gon M.D. Uriel Halbreich, M.D.

Barbara Parry, M.D. David Rubinow, M.D. Nada L. Stotland, M.D., M.P.H. Kimberly Yonkers, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles de l'adaptation, les Troubles dissociatifs, les Troubles factices, les Troubles du contrôle des impulsions, les Troubles somatoformes, les facteurs psychologiques influençant une affection médicale Donald W. Black, M.D. Michael Bond, K.B., M.B. Elizabeth S. Bowman, M.D. James D. Bremner, M.D. Thomas Markham Brown, M.D. Etzel Cardera, Ph.D. Gary Christenson, M.D. C. Rohert Cloninger, M.D. Philip M. Coons, M.D. T. A. Cotterill, M.D.

Alan J. Cunnien, M.D. Stuart Eisendrath, M.D. David A. Fishbain, M.D. David Folks, M.D. Victor Fornari, M.D. Gregory Fritz, M.D. Mahlon S. Hale, M.D. Michael Jellinek, M.D. Roger Kathol, M.D. Nathaniel Katz, M.D.

1050 Annexe K

Richard Kluft, M.D. Robert Ladouceur, Ph.D. Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D. Henry Lesieur, Ph.D. Roy Meadow, M.D., F.R.C.P. Harold Merskey, D.M., F.R.C.P.(C.) Juan Mezzich, M.D., Ph.D. Fugen Neziroglu, Ph.D. Philip Ninan, M.D. Russell Portenoy, M.D. Basant K. Puri, M.A., M.B., B.Chir., M.R.C.Psych. Frank Putnam, M.D. Richard Rogers, Ph.D. James Rosen, Ph.D.

Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. Loreen Rugie, Ph.D. Elina Sarasola, Daniel" Stein, M.B. Marlene Steinberg, M.D. Maurice Steinberg, M.D. Alan Stoudemire, M.D. Margaret Stuber, M.D. Susan Sweclo, M.D. Eldon Tunks, M.D. David Veale, M.D. Matti Virkkunen, M.D., Ph.D. Thomas N. Wise, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques Nancy Andreasen, M.D., Ph.D. David Braff, M.D. Michaeline Bresnahan, Ph.D. Jill M. Goldstein, Ph.D. Michael Green, Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard Keefe, Ph.D.

Dolores Malaspina, M.D., M.S.P.H. Thomas McGlashan, M.D. Henry Nasrallah, M.D. Judith Rapoport, M.D. Marc-Andre Roy, M.D., M.Sc. Ezra Susser, M.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles sexuels Ray Blanchard, Ph.D. Susan J. Bradley, M.D. Peter Fagan, Ph.D. Richard Green, M.D., J.D.

Stephen Levine, M.D. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr.rer.nat. Raul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D.

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles du sommeil Ronald D. Chervin, M.D., M.S. Jack Edinger, Ph.D. David'. Kupfer, M. D. Clete Kushida, M.D., Ph.D. Kenneth Lichstein, Ph.D. Emmanuel Mignot, M.D., Ph.D.

Timothy H. Monk, Ph.D., D.Sc. Charles Morin, Ph.D. Quentin Regestein, M.D. Martin Reite, M.D. Charles Reynolds, M.D. Leon Rosenthal, M.D.

Conseillers pour la révision du texte du DSM-1V

Michael Sateia, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Alexanciros Vgontzas, M.D.

1051

James Walsh, Ph.D. John Winkelman, M.D., Ph.D. Phyllis Zee, M.P., Ph.D

Conseillers du groupe de travail pour la révision du texte sur les Troubles liés à une substance Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D., Ph.D. Bridget F. Grant, Ph.D. Deborah Hasin, Ph.D. Alan I. Leshner, Ph.D.

A. Thomas McLellan, Ph.D. Peter Nathan, Ph.D. Bruce Rounsaville, M.D. George Woody, M.D.

Index Les numéros de page des critères diagnostiques ou des critères de recherche figurent entre parenthèses.

A Absence de diagnostic ou d'affection sur l'Axe I, 855 Absence de diagnostic sur l'Axe II, 855 Abus de substances, 229 (230) Voir aussi les noms des substances spécifiques

Abus ou négligence (problèmes liés à I') Abus physique d'un adulte, 850 Abus physique d'un enfant, 849 Abus sexuel d'un adulte, 850 Abus sexuel d'un enfant, 849 Négligence envers un enfant, 850 Acculturation (problème lié à 1'), 853 Adaptation (Troubles de 1'), 783 (787) Avec à la fois anxiété et humeur dépressive, 784 Avec humeur dépressive, 784 Avec perturbation à la fois des émotions et des conduites, 784 Avec perturbation des conduites, 784 Non spécifié, 784 Additionnels (codes), 855 Affection médicale générale Delirium dû à une, 164 (165) Démence due à une, 193 (193) Dysfonction sexuelle due à une, 645 (648) Modification de la personnalité due à une, 215 (218) Problème relationnel lié à une, 848 Trouble amnésique dû à une, (204) Trouble anxieux dû à une, 550 (553)

Trouble catatonique dû à une, 213 (215) Trouble de l'humeur dû à une, 461 (465) Trouble douloureux dû à une, 577 (582) Trouble du sommeil dû à une, 752 (756) Trouble mental dû à une, 209 Trouble mental non spécifié dû à une, 219 Trouble psychotique dû à une, 387 (391) Agoraphobie, 497 (497) Sans antécédent de Trouble panique, 498 (506) Trouble panique avec, 498 (506) Akathisie, aiguë, 846, 921 Induite par les neuroleptiques, 846, 921 (923) Alcool (Troubles induits par 1'), 247 Autres troubles, 250 Intoxication, 247 (248) Sevrage, 248 (250) Alcool (Troubles liés à 1'), 245 Non spécifié, 257 Alcool (Troubles liés à l'utilisation d'), 246 Abus, 247 Dépendance, 246 Alimentation (Troubles des conduites alimentaires), 675 Anorexie mentale (Anorexia nervosa), 676 (682) Boulimie (Bulimia nervosa), 682 (687)

1054 Index

Non spécifié, 688 Voir a u ssi Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la première ou de la deuxième enfance, 121 Alzheimer (démence de type), 179 (182) Amnésie dissociative, 600 (604) Amnésie Voir Trouble amnésique Amnésique (Trouble), 199 Dû à une affection médicale générale, 202 (204) Non spécifié, 207 Persistant, induit par une substance, 204 (206) Amphétamine (Troubles induits par 1'), 260 Autres troubles, 263 Intoxication, 260 (261) Sevrage, 262 (263) Amphétamine (Troubles liés à l'utilisation d'), 259 Abus, 260 Dépendance, 259 Amphétamine ou amphétaminiques (Troubles liés à 1'), 257 Non spécifié, 266 Anorexie mentale (anorexia nervosa), 676 (682) Antisocial (comportement) Adulte, 851 Enfant ou adolescent, 851 Antisociale (Trouble de la personnalité), 808 (812) Anxiété de séparation (Trouble), 141 (145) Anxiété généralisée (Trouble) (comprend l'Hyperanxiété de l'enfance), 545 (549) Anxieux (Troubles), 493 Agoraphobie, 497 (497) Anxiété de séparation, 141 (145) Attaque de panique, 494 (496) Avec agoraphobie, (506) Dû à une affection médicale générale, 550 (553)

État de stress aigu, 540 (544) État de stress post-traumatique, 533 (539) Généralisée (Troubles anxieux) comprend l'Hyperanxiété de l'enfance Induit par une substance, 553 (557) Non spécifié, 558 Obsessionnel-compulsif, 525 (532) Panique (Attaque de), 494 (496) Panique (Trouble), 498 Phobie sociale (anxiété sociale), 518 (524) Phobie spécifique, 510 (517) Sans agoraphobie, (506) Sans antécédent de Trouble panique, 507 (509) Stress Voir État (le stress, 533 Stresseur Voir Facteurs de stress, 533 Trouble panique avec, 498 (506) Apprentissages (Troubles des), 56 Trouble de la lecture, 58 (60) Trouble du calcul, 61 (62) Trouble non spécifié, 65 Troubles de l'expression écrite, 62 (64) Asperger (Syndrome d'), 93 (98) Attachement (Trouble réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance), 148 (151) Attaque de panique, 494 (496) Atypiques (caractéristiques). Spécification d'un épisode thymique, 483 (485) Autisme atypique, 99 Autistique (Trouble), 81 (87)

B Baisse du désir sexuel (Trouble), 621 (624) Bégaiement, 78 (80)

Index 1055

Bipolaires (Troubles), 441 Cyclothymique (Trouble), 458 (460) Épisode le plus récent dépressif, (450) Épisode le plus récent hypomaniaque, (448) Épisode le plus récent maniaque, (448) Épisode le plus récent mixte, (449) Épisode le plus récent non spécifié, (451) Épisode maniaque isolé, (447) Non spécifié, 461 Trouble bipolaire de type I, 441 Trouble bipolaire de type II (Épisodes dépressifs majeurs récurrents avec épisodes hypomaniaques), 452 (456) Borderline (Trouble de la personnalité), 813 (817) Boulimie (Bulimia nervosa), 682 (687) Bref (Trouble psychotique), 381 (384)

C Caféine (Troubles induits par la), 267 Autres troubles, 269 Intoxication, 267 (268) Caféine (Troubles liés à la), 267 Non spécifié, 271 Calcul (Trouble du), 61 (62) Cannabis (Troubles induits par le), 273 Autres Troubles, 275 Intoxication, 273 (274) Cannabis (Troubles liés à l'utilisation de), 272 Dépendance, 272 Cannabis (Troubles liés au), 271 Non spécifié, 278 Catatonique (Trouble) D6 à une affection médicale générale, 213 (215)

Catatonique (Type de schizophrénie), 364 (365) Catatoniques (caractéristiques). Spécification d'un épisode de trouble de l'humeur, 480 (481) Cauchemars (Trouble), 730 (734) Chronique (Spécification d'un épisode thymique), 479 (480) Cocaïne (Troubles induits par la) Autres troubles, 284 Intoxication, 281 (283) Sevrage, 283 (284) Cocaïne (Troubles liés à l'utilisation de), 280 Abus, 281 Dépendance, 280 Cocaïne (Troubles liés à la), 279 Non spécifié, 289 Codes additionnels, 855 Cognitifs (Troubles) Déclin cognitif lié à l'âge, 852 Non spécifié, 207 Voir aussi Troubles amnésiques, Delirium, Démence, 199 Communication (Troubles de la), 67 Bégaiement, 78 (80) Non spécifié, 80 Trouble du langage de type expressif, 67 (71) Trouble du langage de type mixte, réceptif/expressif, 71 (74) Trouble phonologique, 75 (77) Comportement antisocial de l'adolescent, 851 Comportement antisocial de l'adulte, 851 Comportement antisocial de l'enfant, 851 Comportement perturbateur Voir Déficit de l'attention et comportement perturbateur (Trouble) Conduites (Trouble des), 110 (115) Conduites alimentaires (Troubles de l'ali mentation et des conduites alimentaires de la première ou de la deuxième enfance)

1056 Index

Mérycisme, 123 (125) Pica, 121 (123) Trouble de l'alimentation de la première ou de la deuxième enfance, 121 (127) Conduites alimentaires (Troubles), 675 Trouble non spécifié, 688 Contrôle sphinctérien (Troubles du), 136 Conversion (Trouble de), 570 (576) Coordination (Trouble de l'acquisition de la), 65 (66) Creutzfeklt-Jakob (Maladie de) Démence due à la, 192 (195) Cycles rapides. Spécification d'un Trouble de l'humeur, 490 (491) Cyclothymique (Trouble), 458 (460)

D Déclin cognitif lié à l'âge, 852 Déficit de l'attention et comportement perturbateur (Trouble), 99 Déficit de l'attention/hyperactivité, 99 (107) Déficit de l'attention/hyperactivité, non spécifié, 109 Type hyperactivité-impulsivité prédominante, 102 Type inattention prédominante, 102 Type mixte, 102 Délirant (Trouble), 374 (380) Delirium, 158 Dû à des étiologies multiples, 170 (170) Dû au sevrage d'une substance, 168 (169) Induit par une substance, 166 (168) Non spécifié, 171 Delirium, Démence, Trouble amnésique et autres Troubles cognitifs, 157 Amnésiques (Troubles), 199 Delirium, 158 Démence, 171

Trouble cognitif non spécifié, 207 Démence, 171 Creutzfeklt-Jakob (maladie de), 192 (195) De type Alzheimer, 179 (182) Due à d'autres affections médicales générales, 193 (193) Due à des étiologies multiples, 197 (198) Huntington (maladie de), 190 (194) Non spécifiée, 198 Parkinson (maladie de), 190 (194) Persistante induite par une substance, 195 (196) Pick (maladie de), 191 (194) Traumatisme crânien, 189 (194) Vasculaire, 183 (186) VII-1 (maladie du), 189 (194) Dépendance à une substance, 222 (228) Voir aussi les noms des substances spécifiques Dépendante (Personnalité), 830 (833) Dépersonnalisation (Trouble), 612 (614) Dépressif (Épisode dépressif majeur), 403 (411) Dépressifs (Troubles), 426 Dépressif majeur (Trouble), 426 Dysthymique (Trouble), 435 (439) Épisode isolé, (433) Non spécifié, 440

Récurrent, (434) Désintégratif (Trouble de l'enfance), 90 (9 2 ) Désir sexuel (baisse du), 621 (624) Désir sexuel (Troubles du), 646 Désorganisé (Type (le schizophrénie), 363 (364) Deuil, 852 Développement (Troubles envahissants du), 80 Non spécifié (comprend l'autisme atypique), 99 Syndrome d'Asperger, 93 (98) Syndrome de Rett, 88 (90)

Index 1057 Trouble autistique, 81 (87) Trouble désintégratif de l'enfance, 90 (9 2 ) Développementaux (Troubles) Voir Troubles des apprentissages ; Retard mental ; Troubles envahissants du développement Diagnostic (ou affection) différé sur l'Axe I, 855 Diagnostic différé sur l'Axe II, 855 Dissociatifs (Troubles), 599 Amnésie dissociative, 599 (604) Dépersonnalisation, 612 (614) Fugue dissociative, 604 (607) Trouble dissociatif de l'identité, 608 (611) Trouble non spécifié, 615 Dissociative (Amnésie), 600 (604) Douloureux (Trouble), (582) Associé à des facteurs psychologiques, (582) Associé à une affection médicale générale, (583) Voir aussi Troubles sexuels avec douleur, 577 Dyskinésie tardive Induite par les neuroleptiques, 847 Dyspareunie, 640 (642) Due à une affection médicale générale, 645 (648) Non due a une affection médicale générale, 640 (642) Dyssomnies, 693 Hypersomnie primaire, 699 (705) Insomnie primaire, 693 (699) Narcolepsie, 705 (712) Non spécifiée, 728 Trouble du sommeil lié à la respiration, 712 (720) Trouble du sommeil lié au rythme circadien, 720 (727) Dysthymique (Trouble), 435 (439) Dystonie aiguë Induite par les neuroleptiques, 846

E Échelle globale du fonctionnement (EGF), 38 Effets secondaires d'un médicament non spécifiés, 847 EGF Voir Echelle globale du fonctionnement, 38 Éjaculation précoce, 637 (639) Electif (mutisme) Voir Mutisme sélectif, 146 (148) Encoprésie, 136 (138) Avec constipation et incontinence par débordement, 138 Sans constipation ni incontinence par débordement, 138 Enfance (Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence), 45 Alimentation et conduites alimentaires (Troubles de 1'), 121 Anxiété de séparation, 141 (145) Apprentissages (Troubles des), 56 Communication (Troubles de la), 67 Contrôle sphinctérien (Trouble du), 136 Déficit de l'attention/hyperactivité (Trouble), 99 (107) Habiletés motrices (Troubles des), 65 Mouvements stéréotypés (Trouble), 152 (155) Mutisme sélectif, 146 (148) Réactionnel de l'attachement de la première ou de la deuxième enfance (Trouble), 148 (151) Retard mental, 47 (55) Syndrome de Rett, 88 (90) Tics (Troubles), 128 Trouble autistique, 81 (87) Trouble désintégratif de l'enfance, 90 (92) Trouble non spécifié, 156

1058 Index

Troubles envahissants du développement, 80 Énurésie (non due à une affection médicale générale), 138 (141) Érection chez l'homme (Trouble de F), 629 (631) Dû à une affection médicale générale, 645 (646) État de stress aigu, 540 (544) État de stress post-traumatique, 533 (539) Évitante (Personnalité), 826 (829) Excitation sexuelle (Troubles de 1'), 626 Exhibitionnisme, 657 (658) Expressif (Trouble expressif du langage), 67 (71) Expression écrite (Trouble de 1'), 62 (64)

F Facteurs de stress, 533 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale, 841 Factices (Troubles), 593 (597) Avec signes et symptômes physiques prédominants, 595 Avec signes et symptômes psychologiques prédominants, 594 Avec une association de signes et de symptômes psychologiques et physiques, 595 Non spécifié, 597 Fétichisme, 658 (658) Transvestisme, 664 (665) Flashbacks Voir Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flashbacks), 293 (294) Folie à deux Voir Trouble psychotique partagé, 385 (387) Fonctionnement intellectuel limite, 852 Fratrie (Problème relationnel clans la), 849 Frotteurisme, 659 (659) Fugue clissociative, 604 (607)

G Général (Voir Affection médicale générale) Généralisée Voir Anxiété généralisée Global Voir Échelle du fonctionnement global (EGF)

H Hallucinogènes (Troubles induits par les), 292 Autres troubles, 294 Intoxication, 292 (292) Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flashbacks), 293 (294) Hallucinogènes (Troubles liés à l'utilisation des), 290 Abus, 291 Dépendance, 290 Hallucinogènes (Troubles liés aux), 289 Non spécifié, 297 Histrionique (Personnalité), 818 (821) Homme (Trouble de l'érection chez 1'), 629 (631) Dû à une affection médicale générale, 645 (646) Homme (Trouble de l'orgasme chez F), 635 (637) Horaire Veille-Sommeil Voir Trouble du sommeil lié au rythme circadien, 720 (727) Humeur (Troubles de F), 399 Dû à une affection médicale générale, 461 (465) Non spécifié, 47] Trouble de l'humeur induit par une substance, 466 (470) Troubles bipolaires, 441 Troubles dépressifs, 426

Index 1059

Humeur (Troubles de 1'). Spécifications, 471 Caractère saisonnier, 489 (490) Caractéristiques atypiques, 483 (485) Caractéristiques catatoniques, 480 (481) Caractéristiques mélancoliques, 482 (483) Chronique, 479 (480) Cycles rapides, 490 (491) Début lors du post-partum, 485 (487) Épisode dépressif majeur, (474) Épisode maniaque, 475 (476) Épisode mixte, 477 (479) Évolution longitudinale (avec ou sans guérison complète entre les épisodes), 487 (489) Sévérité/psychotique/en rémission, 473 (474) Huntington (maladie de) Démence due à la, 190 (194) Hyperactivité Voir Déficit de l'attention/ hyperactivité Hyperanxiété de l'enfance Voir Anxiété généralisée Hypersomnie Due à une affection médicale générale, 753 (756) Induite par une substance, 758 (763) Liée à un autre Trouble mental, 746 Primaire, 699 (705) Hypocondrie, 583 (587) Hypomaniaque (Épisode), (425)

I Identité (Problème d'), 853 Identité (Trouble dissociatif de 1'), 608 (611) Identité (Troubles de 1') Voir Trouble dissociatif de l'identité

Trouble de l'identité sexuelle, 666 (672) Identité sexuelle (Trouble de I') Chez les adolescents ou les adultes, (672) Chez les enfants, (673) Non spécifié, 673 Impulsions (Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs), 765 Jeu pathologique, 774 (777) Kleptomanie, 770 (772) Non spécifié, 781 Pyromanie, 772 (774) Trichotillomanie, 778 (781) Trouble explosif intermittent, 766 (769) Indifférencié Trouble somatoforme indifférencié, 567 (569) Type indifférencié de schizophrénie, 365 (365) Induit par un médicament (Autre Trouble), 847 Effets secondaires d'un médicament, non spécifié, 847 Inhibition de l'orgasme chez l'homme Voir Orgasme chez l'homme (Trouble de 1') Inhibition de l'orgasme chez la femme Voir Orgasme chez la femme (Trouble de 1') Insomnie Due à une affection médicale générale, 752 (756) Induite par une substance, 757 (763) Liée à un autre Trouble mental, 746 Primaire, 693 (699) Intellectuel (Fonctionnement) Voir Fonctionnement intellectuel limite, 852 Intermittent (Trouble explosif), 766 (769) Intoxication, 231 (232) Voir aussi les noms des substances spécifiques

1060 Index

J Jeu pathologique, 774 (777)

K Kleptomanie, 770 (772)

L Lecture (Trouble de la), 58 (60) Longitudinale (Spécification de l'évolution, avec ou sans guérison complète entre les épisodes pour les Troubles de l'humeur), 487 (489)

M Majeur (Trouble dépressif), 426 Épisode isolé, (433) Récurrent, (434) Maniaque (épisode), 412 (417) Mélancoliques (caractéristiques). Spécification d'un épisode thymique, 482 (483) Mental (Trouble mental non spécifié, dû à une affection médicale générale), 219 Mérycisme, 123 (125) Mixte (épisode), 418 (421) Mixte (Trouble du langage mixte, réceptif/expressif), 71 (74) Moteur ou vocal (Tic chronique) Voir Tic, 134 (134) Motrices (Troubles des habiletés motrices), 65 Trouble de l'acquisition de la coordination, 65

Mouvements (Troubles des mouvements induits par un médicament) Akathisie aiguë induite par les neuroleptiques, 846 Dyskinésie tardive induite par les neuroleptiques, 847 Dystonie aiguë induite par les neuroleptiques, 846 Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, 846 Syndrome malin des neuroleptiques, 846 Tremblement d'attitude induit par un médicament, 847 Trouble des mouvements induit par un médicament, non spécifié, 847 Mouvements stéréotypés (Trouble), (155) Multiple (Personnalité) Voir Trouble dissociatif de l'identité, 608 (611) Multiples (Étiologies) Delirium dû à des, 170 Démence due à des, 197 (198) Mutisme sélectif, 146 (148)

N Narcissique (Personnalité), 822 (825) Narcolepsie, 705 (712) Négligence envers un enfant, 850 Neuroleptiques (Troubles induits par les) Akathisie aiguë, 846 Dyskinésie tardive, 847 Dystonie, 846 Parkinsonisme, 846 Syndrome malin des neuroleptiques, 846 Nicotine (Trouble induit par la) Sevrage, 307 (308) Nicotine (Trouble lié à l'utilisation de), 306 Dépendance, 306

Index 1061

Nicotine (Troubles liés à la), 305 Non spécifié, 311 Non spécifié Alcool (Trouble lié à 1'), 257 Alimentation (Trouble de P), 688 Amnésique (Trouble), 207 Amphétamine (Trouble lié à 1'), 266 Anxieux (Trouble), 558 Apprentissages (Troubles des), 65 Bipolaire (Trouble), 461 Caféine (Trouble lié à la), 271 Cannabis (Trouble lié au), 278 Cocaïne (Trouble à la), 289 Cognitif (Trouble), 207 Communication (Trouble de la), 80 Comportement perturbateur (Trouble du), 121 Contrôle des impulsions (Trouble du), 781 Déficit de l'attention/hyperactivité, 109 Delirium, 171 Démence, 198 Dépressif (Trouble), 440 Dissociatif (Trouble), 615 Dysfonction sexuelle, 653 Dyssomnie, 728 Effets secondaires d'un médicament, non spécifié, 847 Enfance ou adolescence (Trouble de 1'), 156 Factice (Trouble), 597 Hallucinogènes (Trouble lié aux), 297 Humeur (Trouble de 1'), 471 Identité sexuelle (Trouble de 1'), 673 Mouvements (Troubles des mouvements induits par un médicament), 845 Nicotine (Trouble lié à la), 311 Opiacés (Trouble lié aux), 321 Paraphilie, 666 Parasomnie, 745 Personnalité (Trouble de la), 839

Phencyclidine ou substances similaires (Trouble lié à la), 328 Psychotique (Trouble), 397 Relationnel (Problème), 849 Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Trouble lié aux), 339 Sexuel (Trouble), 673 Somatoforme (Trouble), 592 Tic (Trouble), 136 Trouble mental (non psychotique), 855 Non-observance du traitement, 850

o Obsessionnel-compulsif (Trouble), 525 (532) Obsessionnelle-compulsive (Personnalité), 834 (838) Occupationnel Voir Professionnel Opiacés (Troubles induits par les), 314 Autres Troubles, 317 Intoxication, 314 (315) Sevrage, 315 (316) Opiacés (Troubles liés à l'utilisation d'), 313 Abus, 314 Dépendance, 313 Opiacés (Troubles liés aux), 312 Non spécifié, 321 Oppositionnel avec provocation (Trouble), 117 (120) Orgasme (Troubles de 1') Éjaculation précoce, 637 (639) Orgasme chez l'homme (Trouble de Y), 635 (637) Orgasme chez la femme (Trouble de 1'), 632 (634)

1062 Index

Panique (Attaque de), 494 (496) Panique (Trouble), 498 Avec agoraphobie, (507) Sans agoraphobie, (506) Paranoïaque (Personnalité), 795 (799) Paranoïde (Type de schizophrénie), 362 (363) Paraphilies, 654 Exhibitionnisme, 657 (658) Fétichisme, 658 (658) Frotteurisme, 659 (659) Masochisme sexuel, 661 (662) Non spécifiée, 666 Pédophilie, 659 (661) Sadisme sexuel, 663 (663) Transvestisme fétichiste, 664 (665) Voyeurisme, 665 (665) Parasomnies Cauchemars, 730 (734) Non spécifiée, 745 Somnambulisme, 739 (745) Terreur nocturne, 734 (739) Parkinson (maladie de) Démence due à la, 190 (194) Parkinsonisme Induit par les neuroleptiques, 846 Partenaire (Problème relationnel avec le), 848 Pédophilie, 659 (661) Personnalité (Modification de la personnalité due à une affection médicale générale), 215 (218) Personnalité (Troubles de la), 789 (793) Personnalité antisociale, 808 (812) Personnalité borderline, 813 (817) Personnalité dépendante, 830 (833) Personnalité évitante, 826 (829) Personnalité histrionique, 818 (821) Personnalité narcissique, 822 (825) Personnalité obsessionnellecompulsive, 834 (838)

Personnalité paranoïaque, 795 (799) Personnalité schizoïde, 799 (802) Personnalité schizotypique, 803 (807) Trouble de la personnalité non spécifié, 839 Peur d'une dysmorphie corporelle, 588 (592) Phencyclidine (Troubles induits par la), 324 Autres Troubles, 326 Intoxication, 324 (325) Phencyclidine (Troubles liés à l'utilisation de), 323 Abus, 324 Dépendance, 323 Phencyclidine ou substances similaires (Troubles liés à la), 322 Non spécifié, 328 Phobie sociale, 518 (524) Phonologique (Trouble), 75 (77) Pica, 121 (123) Pick (maladie de) Démence due à la, 191 (194) Post-partum (début lors du). Spécification d'un épisode thymique, 485 (487) Post-traumatique (État de Stress), 533 (539) Précoce (Éjaculation), 637 (639) Problème en rapport avec une étape de la vie, 854 Problème relationnel parent-enfant, 848 Professionnel (Problème), 849 Provocation Voir Oppositionnel avec provocation (Trouble) Psychogène (Amnésie) Voir Amnésie dissociative Psychogène (Fugue) Voir Fugue dissociative Psychotiques (Caractéristiques). Spécifications Épisode dépressif majeur, (474) Épisode maniaque, 475 (476) Épisode mixte, 477 (479)

Index 1063

Psychotiques (Troubles) Bref, 381 (384) Dû à une affection médicale générale, 387 (391) Non spécifié, 397 Schizophrénie, 343 (360) Trouble délirant, 374 (380) Trouble psychotique induit par une substance, 392 (396) Trouble psychotique partagé, 385 (387) Trouble schizo-affectif, 369 (374) Trouble schizophréniforme, 367 (369) Pyromanie, 772 (774)

R Rapides Voir Cycles Réactionnel Voir Attachement Relationnels (Problèmes), 849 Liés à un trouble mental ou à une affection médicale générale, 848 Problème relationnel avec la fratrie, 849 Problème relationnel avec le partenaire, 848 Problème relationnel non spécifié, 849 Problème relationnel parent-enfant, 848 Religieux ou spirituel (Problème), 853 Résiduel (Type de schizophrénie), 366 (366) Respiration (Trouble du sommeil lié à la), 712 (720) Retard mental, 47 (55) Grave, 50 Moyen, 49 Profond, 50 Sévérité non spécifiée, 50 Rett (Syndrome de), 88 (90)

Rêve d'angoisse Voir Cauchemars (Trouble), 730 Rythme circadien (Trouble du sommeil lié au), 720 (727)

s Saisonnier (Caractère). Spécification d'un Trouble de l'humeur, 489 (490) Schizo-affectif (Trouble), 369 (374) Schizoïde (Personnalité), 799 (802) Schizophrénie, 343 (360) Type catatonique, 364 (365) Type désorganisé, 363 (364) Type indifférencié, 365 (365) Type paranoïde, 362 (363) Type résiduel, 366 (366) Schizophrénie et autres Troubles psychotiques, 343 Schizophréniforme (Trouble), 367 (369) Schizotypique (Personnalité), 803 (807) Scolaire ou universitaire (Problème) Voir aussi Troubles des apprentissages Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles induits par les), 332 Autres Troubles, 335 Intoxication, 332 (332) Sevrage, 333 (334) Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles liés à l'utilisation de), 330 Abus, 331 Dépendance, 330 Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (Troubles liés aux), 328 Non spécifié, 339 Séparation (Anxiété de), 141 (145) Sévérité/Psychotique/En rémission. Spécifications, 473 Épisode maniaque, 475 (476) Épisode mixte, 477 (479) Sevrage de substances, 232 (233)

1064 Index

Voir aussi les noms des substances spécifiques

Sexuel (Abus) de l'adulte, 850 de l'enfant, 849 Sexuel (Masochisme), 661 (662) Sexuel (Sadisme), 663 (663) Sexuel (Troubles du désir), 621 Aversion sexuelle (Trouble), 624 (626) Baisse du désir sexuel (Trouble), 621 (624) Sexuelle (Troubles de l'excitation), 626 Dû à une affection médicale générale, 645 (646) Trouble de l'érection chez l'homme, 629 (631) Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, 626 (628) Sexuelles (Dysfonctions), 618 Due à une affection médicale générale, 645 (648) Dyspareunie, 640 (642) Éjaculation précoce, 637 (639) Excitation sexuelle (Troubles de 1'), 626 Induite par une substance, 649 (652) Non due à une affection médicale générale, 640 (642) Non spécifiée, 653 Orgasme (Troubles de 1'), 632 Trouble de l'érection chez l'homme, (631) Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, 626 (628) Trouble de l'orgasme chez l'homme, 635 (637) Trouble de l'orgasme chez la femme, 632 (634) Troubles sexuels avec douleur, 640 Vaginisme, 642 (644) Sexuels (Troubles sexuels avec douleur) Due à une affection médicale générale, 646 (648) Dyspareunie, 640 (642)

Non due à une affection médicale générale, 640 (642) Vaginisme (Non dû à une affection médicale générale), 642 (644) Sexuels (Troubles), 617 Non spécifié, 673 Voir aussi Paraphilies, Dysfonctions sexuelles Simulation, 851 Solvants volatils (Troubles induits par les), 300 Autres Troubles, 301 Intoxication, 300 (301) Solvants volatils (Troubles liés à l' utilisation de), 299 Abus, 300 Dépendance, 299 Solvants volatils (Troubles liés aux), 297 Non spécifié, 305 Somatisation (Trouble), 562 (566) Somatoformes (Troubles), 561 Associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale, (583) Hypocondrie, 583 (587) Peur d'une dysmorphie corporelle, 588 (592) Somatisation, 562 (566) Trouble de conversion, 570 (576) Trouble douloureux, 577 (582) Trouble somatoforme indifférencié, 567 (569) Trouble somatoforme non spécifié, 592 Sommeil (Troubles du), 691 Dû à une affection médicale générale, 752 (756) Dyssomnies, 693 Hypersomnie liée à un autre Trouble mental, 746 Induit par une substance, 757 (763) Insomnie liée à un autre Trouble mental, 746 Lié à la respiration, 712 (720)

Index 1065

Lié à un autre Trouble mental, 746 Lié au rythme circadien, 720 (727) Parasomnies, 730 Troubles primaires du sommeil, 693 Type hypersomnie, 753 (756) Type insomnie, 752 (756) Type mixte, 753 (757) Type parasomnie, 753 (757) Somnambulisme, 739 (745) Spectre (de la schizophrénie), 343 Spirituel (Problème) Voir Problème religieux ou spirituel, 853 Stéréotypies Voir Mouvements stéréotypés (Trouble), 152 (155) Stress Voir État de Stress Substance (Troubles induits par une), 231 Delirium, 166 (168) Démence persistante, (196) Dysfonction sexuelle, 649 (652) Intoxication, 231 (232) Sevrage, 232 (233) Trouble amnésique persistant, 204 (206) Trouble anxieux, 553 (557) Trouble de l'humeur, 466 (470) Trouble du sommeil, 757 (763) Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes, 293 (294) Trouble psychotique, 392 (396) Voir aussi les noms des subtances spécifiques

Substance (Troubles liés à l'utilisation d'une), 222 Abus, 229 (230) Dépendance, 222 (228) Voir aussi les noms des substances spécifiques

Substance (Troubles liés à une), 221 Troubles liés à une substance autre ou inconnue, 340 Voir aussi les noms des substances spécifiques

Substances (Trouble liés à plusieurs), 340

Dépendance à plusieurs substances, 340 Syndrome malin des neuroleptiques, 846

T Terreurs nocturnes (Trouble), 734 (739) Thymiques (épisodes), 403 Épisode dépressif majeur, 403 (411) Épisode hypomaniaque, 421 (425) Épisode maniaque, 412 (417) Épisode mixte, 418 (421) Tics (Troubles), 128 Syndrome de Gilles de la Tourette, 130 (133) Tic moteur ou vocal chronique, 134 (134) Tic non spécifié, 136 Tic transitoire, 135 (135) Tourette (Syndrome de Gilles de la), 130 (133) Transe (État de), 615 Transvestisme fétichiste, 664 (665) Traumatisme crânien Démence due à un, 189 (194) Trichotillomanie, 778 (781)

V Vaginisme (non dû à une affection médicale générale), 642 (644) Vasculaire (Démence), 183 (186) VIH (Maladie du) Démence due à la, 189 (194) Vocal (Tic) Voir Tic moteur ou vocal chronique Voyeurisme, 665 (665)

400663 — (II) — 5 — OSB — 70 0 — NOR

Photocomposition Nord Compo 59650 Villeneuve d'Ascq

MASSON Éditeur 21, rue Camille-Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux cedex 9 Dépôt légal : juillet 2005

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