Medizin Aktueller Stand der Sonographie von Leber und ... - beim BDI

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Nr. 2 • Februar 2007

Medizin

Sonographie in der Gastroenterologie – Teil 2

Aktueller Stand der Sonographie von Leber und Milz In der letzten Ausgabe von BDI aktuell haben PD Dr. Dieter Nürnberg, Dr. André Ignee und Prof. Dr. Christoph F. Dietrich bereits über die Bedeutung der Sonographie bei diffusen Lebererkrankungen berichtet. Der zweite Teil des Artikels (der erstmals in der „Zeitschrift für Gastroenterologie“ unter dem Titel „Aktueller Stand der Sonographie in der Gastroenterologie – Leber und Milz“ erschienen ist) widmet sich nun benignen und malignen umschriebenen Lebererkrankungen. Hier ist die Sonographie die bildgebende Methode erster Wahl: Die sonographische Charakterisierung von Leberläsionen ist bei typischen Befunden ausreichend. Durch Ultraschallkontrastmittel ist die Differenzierungsrate noch höher. Dies kann den unkritischen Einsatz weiterer radiologischer Bildgebung wie Computertomographie oder Magnetresonanztomographie vermeiden. Bei Zweifeln an der Dignität bleibt die histologische Sicherung allerdings unabdingbar. Die Beurteilung der Milz und der versorgenden Gefäße erfolgt regelhaft bei diffusen Leberparenchymschäden unter der Frage einer portalen Hypertension. Fokale Milzläsionen sind insbesondere im Zusammenhang mit Lymphomerkrankungen (Lymphominfiltrate) und anderen Knochenmarkserkrankungen zu beobachten. Durch die Anwendung der Kontrastmittelsonographie werden auch die Vaskularisationsstörungen (Infarkte) sichtbar und traumatische Läsionen sind besser diagnostizierbar.

Benigne umschriebene Leberveränderungen

Die Literatur zum Artikel finden Sie im Internet unter www.BDI.de auf den Seiten von BDI aktuell. Auftreten registriert. Bei Einwande-

oder ohne Verkalkungen [43], das

rern und Reisenden wird das Krank-

biliäre Zystadenom und seltene

heitsbild allerdings häufiger beobach-

Krankheitsbilder bei immunsuppri-

tet und imponiert zunächst als atypi-

mierten Patienten erwogen werden.

sche Zyste, zeigt dabei eine betonte

Verkalkungen können isoliert und bei

Berandung, Lamellierung und Septen-

allen Formen von Lebererkrankungen

bildung. Es findet sich eine typische

vorkommen und sind meistens

stadienhafte Entwicklung mit Wand-

unspezifisch [44].

unregelmäßigkeiten, Bildung von Tochterzysten mit Doppelkontur der

Hämangiom

Wand („Zysten-in-der-Zyste”) und

Das typische Hämangiom (70–80 %)

Waben- oder Radspeichenstrukturen.

ist kleiner als 3 cm, rundlich-oval oder

Die WHO-IWGE Classification of

lobuliert, glatt begrenzt, homogen,

Ultrasound Images of Cystic Echino-

stärker echogen als das umgebende

coccosis Cysts teilt ein in die aktiven

(normale) Lebergewebe und zeigt

Stadien CE 1 und 2 sowie die inakti-

farbduplexsonographisch ein oder

ven Stadien CE 4 und 5 mit dem Bild

mehrere zu- und abführende Gefäße

eines soliden Tumors mit Verkalkun-

im Randbereich (korrespondierend zu

gen und eng aufeinanderliegenden

der hämangiomtypischen peripher-

Zystenanteilen, die wie ein Wollknäu-

nodulären Kontrastmittelanreiche-

el imponieren können. In der Thera-

rung). In den Hämangiomen selbst

pie hat sich besonders in den Ent-

sind ohne Einsatz von Kontrastver-

wicklungsländern mit der PAIR

stärkern meist keine Gefäße darzu-

(Perkutane Alkohol-Injektion und

stellen. Bei insbesondere kleinen

Zysten weichen in einem Merkmal

können Beschwerden durch Druck

Re-Aspiration) ein leicht durchführ-

Hämangiomen werden arterioportale

oder mehreren Charakteristika ab.

hervorrufen. Komplikationen sind

bares und effizientes interventionelles

Shunts mit hohem Flussvolumen

Beim Vorliegen der typischen Zysten-

Einblutung und Infektion. Eine ultra-

Verfahren durchgesetzt. Der Erfolg

beobachtet („Shunt-Hämangiom“,

kriterien sind anderweitige Folge-

schallgezielte Punktion mit Katheter-

liegt bei 95 %, die Kombination mit

10–15 %), die auch farbdopplersono-

Zysten gehören mit einer Prävalenz

untersuchungen nicht notwendig.

einlage (5 F) ist die Therapie der

einer oralen Chemotherapie ist obli-

graphisch gefäßreich dargestellt wer-

von 3–5 % zu den häufigen umschrie-

Kleine Zysten werden nicht selten

Wahl. Die Verödung erfolgt mit Alko-

gat. Vor interventionellen Eingriffen

den können [45]. Bei asymptomati-

benen Veränderungen der Leber. Sie

computertomographisch fehlgedeu-

hol (96 %), wobei ein Viertel des

sollte eine ERC(P) zum Ausschluss

schen (gesunden) Patienten und typi-

sind charakterisiert durch typische

tet, lassen sich aber B-Bild-sonogra-

geschätzten Zystenvolumens injiziert

einer biliären Infiltration erfolgen, da

schem B-Bild-sonographischem und

Kriterien: rund, echofrei, glatt

phisch sicher erkennen. Die Farbdu-

wird.

diese eine Kontraindikation lokal

farbduplexsonographischem Befund

begrenzt, Randschatten und distale

plex-Sonographie erlaubt den Aus-

Der Echinococcus cysticus kommt in

ablativer Verfahren darstellt. Differen-

sind keine weiteren Untersuchungen

Schallverstärkung sowie ein betontes

schluss von Gefäßanomalien [42].

Deutschland selten vor, lediglich in

zialdiagnostisch müssen umschriebe-

notwendig. Sonographische Kontroll-

Ein- und Austrittsecho. Atypische

Zysten ab einer Größe von 5–10 cm

Süddeutschland wird endemisches

ne Gallengangserweiterungen mit

untersuchungen nach 3, 6 und 12

Zystische Veränderungen

Monaten wurden bei unklaren Befunden und leerer Anamnese empfohlen. Atypische (kavernöse) Hämangiome (20 %) sind häufig größer, lobuliert, scharf begrenzt und variabel echogen. Als weitere typische Merkmale dieser größeren Hämangiome finden sich umschriebene Thrombosen und Verkalkungen. Als hilfreich haben sich kontrastverstärkte bildgebende Verfahren erwiesen (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) [45]. Typisch ist der Nachweis zuführender Gefäße im Sinne eines peripher nodulären Kontrastmittelenhancements mit konsekutivem „Zulaufen“ und „Irisblendenphänomen“. Hämangiome, die innerhalb von Sekunden „zulaufen“, werden als Shunt-Hämangiome bezeichnet und in der Differenzialdiagnose hypervaskularisierter Lebertumoren häufiger als fokal noduläre Hyperplasien und manchmal auch als Adenome fehldiagnostiziert, insbesondere bei einer Größe unter 30 mm. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) und hepatozelluläres Adenom (HZA) Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine mutmaßlich von Gefäßmissbildungen ausgehende lokale Reaktionsform aller Leberbestandteile (Arterien, Sinusoide sowie atypische [portal-]venöse Gefäße und Gallengänge). Typisch sind die Isoechogenität zum normalen umgebenden Lebergewebe und die farbduplexsonographische Darstellung der zuführenden zentralen bzw. parazentral Abb. 1 Darstellung von Leberabszessen. Bei der sicheren Abgrenzung des Abszessareals hat sich die kontrastverstärkte Sonographie als hilfreich erwiesen (a–g).

(exzentrisch) gelegenen Arterie mit

Der Pigtail-Katheter ist ebenfalls dargestellt (h, i).

einer davon ausgehenden intraläsio-

Medizin nalen Gefäßarchitektur. Ein korres-

Abszess und Hämatom

den werden in Abhängigkeit der per-


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Praxistipps

pondierender Narbenstrang mit

Der sekundär biliär, portalvenös oder

sönlichen Neigung und Perfektion

regressiven Veränderungen (Verkal-

selten auch ischämisch entstandene

praktiziert und weiterhin als ähnlich

kungen) findet sich bei zirka 50–70 %.

Leberabszess imponiert im B-Bild

erfolgreich publiziert. Größere

Die Sonographie ist das erste und meist auch das einzige bildgebende Ver-

Zur Diagnosesicherung sind die

sehr variabel und zeigt einen typi-

Abszesse dagegen bedürfen in der

fahren an der Milz. Klinik und Labor sind entscheidend für die Differenzial-

Farbduplex-Sonographie und eine

schen Wandel seiner Morphologie.

Regel einer über Tage gehenden

diagnostik (hepatologisch, hämatologisch oder onkologisch) [80–83, 89–92]

kontrastmittelunterstützte Untersu-

Initial isoechogen zum umgebenden

Spüldrainage mit einem ausreichend

chungstechnik bei typischem Befund

Lebergewebe sind verwirrende

großen Kathetersystem.

Die Sonographie der Leber ...

ausreichend. Differenzialdiagnostisch

schwächer echogene und echoreiche

Auch für das Hämatom ist die Ände-

... ist die erste und wichtigste Bildgebung bei dem Verdacht auf Leber-

muss das Adenom (das keine Pfort-

Bilder auch mit Gaseinschlüssen mög-

rung der Morphologie im Zeitverlauf

erkrankungen.

aderäste enthält) und das nicht so

lich. Phlegmonöse Frühstadien sind

typisch. Initial imponiert es zum Zeit-

seltene Hämangiom mit arterioporto-

unscharf begrenzt und führen zu

punkt der Diagnostik meistens

venösen Shunts abgegrenzt werden.

diagnostischen Schwierigkeiten. Die

schwächer echogen (bei der aktuellen

bei der Abklärung erhöhter Leberwerte,

Im Zweifel sollte die sonographisch

sekundär entzündlichen Umgebungs-

Einblutung allerdings stärker echo-

zur Differenzialdiagnose des Ikterus (Detektion erweiterter Gallenwege),

gezielte Punktion mit histologischer

reaktionen können so ausgeprägt

gen), typisch sind in der Folge

im Monitoring der Komplikationen einer Leberzirrhose (Aszites, portale

Verifizierung erfolgen, auch zur

sein, dass sie histologisch als pseudo-

Mischbilder. Insofern kann es durch-

Hypertension, HCC),

Erkennung einer dem hepatozellu-

tumoröse Veränderungen erscheinen.

aus dem Bild des Abszesses ähneln.

zum Tumorausschluss (allgemeine Tumorsuche und Tumorstaging).

lären Adenom häufig zugrunde lie-

Die kontrastverstärkte Sonographie

Entscheidend in der differenzialdiag-

Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln ist hilfreich, insbesondere

genden Speicherkrankheit, z. B. bei

erlaubt die sichere Abgrenzung des

nostischen Abgrenzung ist die

bei der Tumordetektion und der Tumordifferenzierung und „spart“

Glykogenosen [46, 47].

Abszesses durch Ausschluss einer

(traumatische) Anamnese. Fieber und

weitere Bildgebung ein.

Das epitheliale Adenom ist seltener

Durchblutung und Darstellung eines

Entzündungsparameter im Labor

Für die Leitung einer diagnostischen oder therapeutischen Intervention

als die FNH. Sektionen zeigen eine

variabel ausgeprägten hyperperfun-

erschweren beim älteren und infizier-

der Leber (Punktion und Drainage) ist die Sonographie unabdingbar.

Prävalenz von weniger als 0,5 % der

dierten Randsaums (Abb. 1).

ten Hämatom die Abgrenzung. Bei

Sie ist das häufigste angewandte Verfahren in der onkologischen

Fälle. Das typische (kleine) hepatozel-

Die Punktion des Amöbenabszesses

Verdacht auf Leberhämatom sollte

Nachsorge.

luläre Adenom < 5 cm ist isoechogen

ergibt eine geruchlose sardellen-

das ganze Abdomen nach freier Flüs-

und enthält keine Gallengänge und

pastenähnliche Flüssigkeit. Candida-

sigkeit abgesucht werden. Gleiches

Pfortaderäste. Es kann in der portal-

abszesse imponieren durch kleine,

gilt für die Milz (Ausschluss Milz-

bei der Größenbeurteilung der Leber (die allerdings auch eine nur

venösen und sinusoidalen Phase nach

disseminierte, schwächer echogene

hämatom) und auch den Thorax

geringe Bedeutung in der klinischen Routine hat),

Applikation eines Echosignalverstär-

Zonen < 1 cm, ähnlich wie sie in der

(abhängig von Art des Traumas).

in der Diagnostik der beginnenden Zirrhose und Differenzialdiagnostik

kers von der FNH abgegrenzt werden

Milz gefunden werden können. Die

Spontane (und schmerzhafte) Einblu-

anderer diffuser Leberparenchymerkrankungen.

[48]. In Abhängigkeit von der Größe

Indikation zur Drainage erfolgt in

tungen finden sich typischerweise bei

zeigt das Adenom regressive Verände-

Abhängigkeit von der Genese, der

der Amyloidose der Leber, aber auch

Die Sonographie der Milz ...

rungen beispielsweise als Folge von

Größe und Anzahl der Abszesse, Prä-

Leberzysten und große Adenome kön-

... ist ebenfalls die erste Bildgebung.

Einblutungen. Große oberflächlich

disposition des Patienten und alterna-

nen spontan einbluten und sympto-

gelegene Adenome sind gefürchtet

tiven medikamentösen Möglichkeiten

matisch werden.

und stellen eine OP-Indikation dar, da

[49]. Kleinere und mittelgroße

sie peritoneal einbluten und letal

Abszesse < 5–7 cm können einmalig

enden können.

oder mehrfach punktiert oder mehr-

Sie ist vorrangig indiziert und sensitiv

Sie ist begrenzt aussagefähig

Sie ist vorrangig indiziert und hochsensitiv bei der Größenbeurteilung (Frage der Splenomegalie), Verlaufsbeurteilung,

Maligne umschriebene Leberveränderungen

tägig drainiert werden. Beide Metho-

dem Lymphomstaging (Suche nach Infiltraten), der allgemeinen Abszesssuche und der Suche nach einer Milzläsion beim stumpfen Bauchtrauma.

Primäre Leberzelltumoren Der häufigste primäre Lebertumor ist

Eine normal große Milz schließt einen Pfortaderhochdruck nicht aus. Der

das hepatozelluläre Karzinom (HCC),

Einsatz von Signalverstärkern verbessert die Diagnostik von Tumorinfiltra-

dessen Sonomorphologie von vielfäl-

tionen und von Infarkten.

tigen Faktoren (Größe, Differenzierungsgrad, Grunderkrankung, Fettge-

liegt häufig subkapsulär und wächst

übersehen werden, sind dicht am

halt, sekundär regressive Veränderun-

infiltrierend entlang den Gallen-

Ligamentum teres hepatis oder sub-

gen) abhängt und der meistens, aber

wegen, wohingegen der hiläre Typ

phrenisch. Bei der gezielten Suche

nicht immer in einer zirrhotisch

häufiger umschrieben hilusnah impo-

nach Lebermetastasen sollten deshalb

umgebauten Leber auftritt (90 %) [50,

niert. Im B-Bild imponiert das CCC

höher frequente Schallköpfe (7,5 MHz

51]. In einem gewissen Prozentsatz

iso- oder schwächer echogen und ist

oder höher) für die oberflächennahen

(70 %) geht es mit einer Erhöhung des

manchmal nur durch die Aufweitung

Leberanteile eingesetzt werden [10,

α-Fetoproteins (AFP) im Serum ein-

der Gallengänge zu ahnen; auch farb-

54, 55]. Durch die Applikation von

her. Das AFP im Serum hat einen rela-

duplexsonographisch ist das Bild sehr

Echosignalverstärkern kann in der

tiv hohen positiven, aber einen nie-

variabel. Für die manchmal schwieri-

(leberspezifischen) portalvenösen

drigen negativen prädiktiven Wert. Es

ge Diagnose des CCC hat sich die

bzw. sinusoidalen Phase lebereigenes

konnte gezeigt werden, dass bei

echosignalverstärkte Ultraschall-

von leberfremdem Gewebe differen-

Patienten mit zirrhotischem Umbau

technik als hilfreich erwiesen. Meist

ziert werden, da nur benigne Lebertu-

und chronischer Virushepatitis C eine

reichern die Tumoren arteriell schwä-

moren mit portalvenösen/sinusoida-

halbjährliche Sonographie und

cher an und demarkieren sich in der

len Gefäßen auch eine korrespondie-

Bestimmung des AFP im Screening

portalvenösen Zone scharf.

rende Anreicherungskinetik zeigen

effektiv sind [52]. Typisch ist die Mehrvaskularisation im Vergleich

[54, 56–59]. Dies gilt, soweit keine Sekundäre Lebertumoren

Leberparenchymveränderungen vor-

zum umgebenden Lebergewebe.

Die sonomorphologische Vielfalt von

liegen. Die Differenzialdiagnose ist

Diese Hypervaskularisation (90 %) ist

Metastasen ist beeindruckend. So fin-

vielfältig und beinhaltet diffuse Leber-

insbesondere in der Tumorperipherie

den sich insbesondere bei neuroendo-

erkrankungen mit Strukturverände-

ausgeprägt, was im B-Bild als Halo

krinen Tumoren, aber auch bei kolo-

rungen der Leber sowie Arealen

erscheinen kann. Zum Zeitpunkt der

rektalen Karzinomen Metastasen, die

unterschiedlicher Verfettungs- und

Erstdiagnose können ein multilokulä-

an Hämangiome erinnern. Ein hypo-

Fibrosegrade bei konsumierenden

res Wachstum (50 %), eine Pfort-

echogener Ring um die Läsion (Halo)

Erkrankungen. Besonders schwierig

aderthrombose (25 %) und eine Infil-

ist typisch, aber nicht beweisend.

ist die Differenzialdiagnose beim

tration in die Lebervenen und die

Bezüglich des positiven und negativen

immunsupprimierten Patienten, da

Vena cava inferior (10 %) beobachtet

prädiktiven Wertes dieses Zeichens

neben entzündlichen Veränderungen,

werden. Das fibrolamelläre hepatozel-

existieren unterschiedliche Mitteilun-

wie mykotischen Abszessen, Hämo-

luläre Karzinom ist eine sehr seltene

gen. In Abhängigkeit von der Größe

phagozytose-Syndromen und anderen

Tumorentität bei jungen Frauen in der

und Therapie (Chemotherapie)

selteneren Entitäten, auch maligne

nichtzirrhotischen Leber. Auch hier

kommt es zu sekundären regressiven

Lymphominfiltrationen ausgeschlos-

sind lediglich in frühen Stadien kurati-

Veränderungen. Winzige oberflächen-

sen werden müssen. Die eventuell

ve Therapiemaßnahmen (Resektion)

nahe Metastasen können mittels

notwendige sonographisch gezielte

möglich [53].

Computertomographie, Magnetreso-

Punktion kann auch kontrastverstärkt

Das cholangiozelluläre Karzinom

nanztomographie, aber auch sonogra-

unter Real-time-Technik durchgeführt

(CCC) kommt als peripherer oder als

phisch übersehen werden. Typische

werden [60].

hilärer Typ vor. Der periphere Typ

Regionen, in welchen Metastasen

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Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom-

hat ihre besondere Bedeutung bei der

infiltrate können diffus, aber auch

Therapiekontrolle lokal ablativer Ver-

umschrieben imponieren, typisch sind

fahren [66–71].

eine unscharfe Begrenzung und ver-

Medizin Diffuse Milzveränderungen

auf. Die definitive Diagnose ist nur

Bei den Milzverletzungen wird die

Die Splenomegalie und Milzinhomo-

histologisch zu stellen, jedoch wird

häufiger schwächer echogene paren-

genitäten haben viele Ursachen und

die Dignität in praxi meist über den

chymatöse von der subkapsulären

sind unspezifisch [77]. Zu bedenken

sonographischen Verlauf gesichert. Im

Hämatombildung mit oder ohne Milz-

größerte perihepatische Lymphkno-

Milz

sind neben vielen anderen Ursachen

Zweifelsfall ist eine Diagnosesiche-

kapselverletzung unterschieden. Ent-

ten. Infiltrate in der Leber werden als

Die Milzgröße wird im Interkostal-

akute und chronische Infektions-

rung über eine sonographisch gezielte

scheidend ist die Klinik. Die Farb-

extranodale Organmanifestationen

schnitt mit dem größten Polabstand

krankheiten, hämatologisch-onkologi-

Punktion oder Splenektomie anzu-

duplex-Sonographie und vor allem

bei 20–28 % der malignen Lymphome

unabhängig zum Hilus gemessen. Die

sche Krankheitsbilder, Speicher- und

streben. Die Milzpunktion wird zwar

kontrastverstärkte Real-time-Techni-

beobachtet (zweithäufigste Organma-

Bestimmung des Querdurchmessers

Stoffwechselerkrankungen sowie die

oft abgelehnt, Komplikationen sind

ken haben sich bei der Differenzialdi-

nifestation). Es kommen aber auch

erfolgt senkrecht dazu im Milzhilus.

portale Hypertension und kardiale

jedoch selten beschrieben und lang-

agnostik als hilfreich erwiesen und

solitäre umschriebene Lymphome vor,

Die Bestimmung der dritten Ebene

Dekompensation. Die vergrößerte

fristig ist die Punktion wesentlich

perisplenische vaskuläre Komplikatio-

die eine Metastase oder einen ande-

(auch im Hilus gemessen) ist zur

Milz bei portaler Hypertension ist

komplikationsärmer als eine operative

nen sind ebenso gut wie in der Com-

ren hypervaskularisierten Tumor vor-

Volumenbestimmung hilfreich, wird

durch Kollateralgefäße im portalvenö-

Klärung mit Organentfernung [79].

putertomographie zu erkennen.

täuschen. Im Zweifel führt erst die

aber selten durchgeführt. Die Milzlän-

sen Stromgebiet identifizierbar.

Aneurysmen der Milzarterien sind

histologische Verifizierung zur Diag-

ge beträgt 10,9 ± 1,4 cm (7,0–14,3 cm),

Die kleine Milz ist häufiger durch

oval oder tubulär. Sie treten insbeson-

nosesicherung. Eine diffuse (granulä-

die Milzbreite 4,0 ± 0,45 cm (3,0–5,1

Konstitution und höheres Lebensalter

dere im Milzhilus auf. Wegweisend ist

re) Infiltration der Leber durch ein

cm) und die Milzdicke 6,8 ± 0,71 cm

bedingt, wird aber auch bei der ein-

die Farbdoppler-Sonographie mit

Non-Hodgkin-Lymphom kann im B-

(5,2–8,2 cm) [72]. Eine Probanden-

heimischen Sprue [78], Sichelzellen-

arteriellen turbulenten Flusssignalen.

Bild besser darstellbar sein als mit

selektionsbias und Untersucherab-

anämie und nach Milzbestrahlung

Milzinfarkte sind relativ häufige

Kontrastmittelgabe.

hängigkeit sind anzunehmen [73–75].

beobachtet.

Zufallsbefunde und imponieren keil-

Bei unauffälliger Anamnese ohne Hin-

Die Milzgröße nimmt mit dem Alter Imschriebene Milzveränderungen

PD Dr. Dieter Nürnberg, Dr. André Ignee, Prof. Dr. Christoph F. Dietrich

förmig, echoarm und sind farbduplex-

PD Dr. Dieter Nürnberg ist

weis auf eine maligne Grunderkran-

ab. Milzformvarianten sind häufig

sonographisch nicht durchblutet. Die

Chefarzt der Medizinischen Kli-

kung kann bei einem typischen sono-

und vielfältig. Das Echomuster der

Umschriebene Milzveränderungen

Kontrastmittelsonographie lässt die

nik B der Neuruppiner Kliniken.

graphischen Befund auf weitere diag-

normalen Milz ähnelt dem der Leber,

werden viel seltener als in der Leber

Infarkte und deren Ausdehnung

Prof. Dr. Christoph F. Dietrich

nostische Maßnahmen verzichtet wer-

ist aber etwas stärker echogen. Die

beobachtet, umfassen aber ein ähnli-

wesentlich besser erkennen [65, 80–

den. Bei atypischen Befunden oder

Architektur der Milz wird durch den

ches ätiologisches Spektrum, auch

84]. Sie heilen meist folgenlos oder

leitet die Abteilung Innere Medi-

maligner Grunderkrankung sollte die

Verlauf der Arterien und Venen

wenn es Unterschiede gibt. Dysonto-

auch als Narbe aus. Selten werden

ultraschallgezielte Punktion und histo-

geprägt.

genetische Zysten zeigen die typi-

Komplikationen beobachtet (Blutung,

logische Untersuchung nach einer

Nebenmilzen sind häufig und werden

schen Zystenkriterien. Milzverkalkun-

Pseudoaneurysma). Lymphome kom-

kontrastverstärkten bildgebenden

in Autopsiestudien mit 20 % angege-

gen werden nach Infektionen, Abszes-

men insbesondere als indolente Non-

Technik erfolgen. Der unkritische und

ben, multipel werden sie bei bis zu

sen und Blutungen beobachtet. Die

Hodgkin-Lymphome diffus oder klein-

konsekutive Einsatz aller bildgebender

5 % detektiert. In der routinemäßig

häufigsten benignen Tumoren der

nodulär vor oder imponieren durch

Der erste Teil des Artikels über

Verfahren sollte vermieden werden. Im

durchgeführten Sonographie werden

Milz sind die meist echogenen kapil-

aggressives Wachstum, umschrieben

den aktuellen Stand der Sono-

onkologischen Metastasenstaging kann

sie etwas seltener beobachtet; Neben-

lären und kavernösen Hämangiome.

als variabel große echoarme Tumor-

graphie bei benignen und

die kontrastverstärkte Sonographie

milzen fanden sich bei 11/80 gesun-

Differenzialdiagnostisch sind Spleno-

massen. Lymphominfiltrate stellen die

malignen umschriebenen

(vorrangig) eingesetzt werden [54, 59,

den Probanden (14 %) [72]. Sie sind

me, andere mesenchymale und weite-

häufigsten umschriebenen malignen

Erkrankungen der Leber sowie

61–65]. Zu bedenken ist allerdings,

rund oder oval und gut abgrenzbar

re seltene Tumorentitäten abzugren-

Läsionen in der Milz dar [85–88].

zur Sonographie der Milz ist in

dass die abdominellen Lymphknoten-

[76]. Typisch sind die Isoechogenität

zen, aber auch Metastasen. Klinisch

Milzabszesse imponieren ähnlich wie

stationen sonographisch nicht voll-

zur Milz und ein Gefäßstiel. Differen-

bedeutsame isolierte Milzmetastasen

bei der Leber beschrieben. Es werden

ständig einzusehen sind, das gilt ins-

zialdiagnostisch sind Lymphknoten,

sind eine Rarität und treten, ähnlich

Makro- von Mikroabszessen unter-

besondere für das Rektumkarzinom.

Nebennierentumoren und Pankreas-

wie Nierenmetastasen, insbesondere

schieden, Letztere insbesondere bei

Die kontrastverstärkte Sonographie

schwanzprozesse abzugrenzen.

in fortgeschrittenen Tumorstadien

immunsupprimierten Patienten im

ohne klinisch relevante Konsequenzen

Rahmen einer Pilzinfektion.

Der Artikel ist erstmals erschienen in Z Gastroenterol 2006; 44: 991- 1000. Alle Rechte vorbehalten.

Neu eingeführt wurde unter C79.3

Die F80.2 rezeptive Sprachstörung

der Zusatz „Meningeosis bei Neopla-

wird weiter differenziert in F80.20

sien des lymphatischen, blutbildenden

auditive Verarbeitungs- und Wahrneh-

und verwandten Gewebes“. Analog der

mungsstörung (AVWS) und F80.28

DKR 0215f kann jetzt zusätzlich zu

sonstige rezeptive Sprachstörung. Die

C79.5 neu die C79.3 bei Lymphomen

auditive Verarbeitungs- und Wahr-

verschlüsselt werden. Damit kann

nehmungsstörung wurde neu aufge-

der zusätzliche Behandlungsaufwand

nommen, um den sich daraus erge-

besser dargestellt werden.

benden Behandlungsaufwand besser

DRG- System – Teil 2

Was gibt es Neues im Jahr 2007? Der zweite Teil des Artikels zum DRG-System berichtet über die Neuerungen im ICD-10-GM sowie im OPS-Katalog. Der ICD-10-GM bietet für Internisten wenige wesentliche Änderungen. Diese resultieren überwiegend aus der Notwendigkeit, den ICD-10-GM an den Behandlungsmehraufwand anzupassen. Im OPS-Katalog gab es hingegen für das Jahr 2007 einige relevante Umstrukturierungen und Neuaufnahmen.

zin 2 des Caritas Krankenhauses Bad Mergentheim, an der auch Dr. André Ignee tätig ist.

der BDI aktuell 1/2007 erschienen.

darstellen zu können. Kapitel III Unter F82.- und F84.- wurde ebenUnter D75.1 wurde der Zusatz

falls der Begriff der Intelligenzminde-

„Erythrozytose ohne nähere Angaben“

rung gegen den der Intelligenzstö-

eingefügt.

rung ausgetauscht.

Kapitel V

Kapitel VI

Neuerungen im ICD- 10- GM

Unter B34.2 Infektion durch Koronar-

Zusatz „maligner Perikarderguss“ ent-

Kapitel I

viren, nicht näher bezeichnet wurde

fernt.

das Exklusivum schweres akutes

Analog der DKR D012f wird neu der

Unter A31.- wurde der Schlüssel A31.8

respiratorisches Syndrom (SARS)

maligne Pleuraerguss mit dem Kode

Unter F62.80 wird analog dem Kode

Unter G11.- hereditäre Ataxie wurde

sonstige Infektionen durch Mykobakte-

(U04.9) eingefügt.

J91* Pleuraerguss bei andernorts klas-

F62.8.- die Persönlichkeitsänderung

im Exklusivum statt Zerebralparese

sifizierten Krankheiten, für den sich

bei chronischem Schmerzsyndrom

die infantile Zerebralparese einge-

kein Hinweis auf einen entsprechen-

als „andauernd“ angepasst.

fügt.

rien ergänzt durch A31.80 disseminierte atypische Mykobakteriose und

Kapitel II

den Kreuz-Kode findet, mit einer

A31.88 sonstige Infektionen durch Mykobakterien. Grund für die Ände-

Unter C78.2 sekundäre bösartige Neu-

Schlüsselnummer, die die Ätiologie

In der Einleitung zu den genannten

Die Schlüssel unter G30.- Alzheimer-

rung war die Notwendigkeit der Dar-

bildung der Pleura wurde der Zusatz

des Pleuraergusses darstellt, kodiert.

Kodes wurde der Begriff der Intelli-

Krankheit wurden in die Kreuz-Stern-

stellung des sich daraus ergebenden

„maligner Pleuraerguss ohne nähere

Diese Schlüsselnummer wird dann

genzminderung gegen den der Intel-

Symptomatik aufgenommen, d.h. mit

Behandlungsmehraufwandes. Unter

Angaben“ gestrichen, unter C78.6

mit einem Kreuz gekennzeichnet.

ligenzstörung ausgetauscht. Der

einem Kreuz gekennzeichnet.

A31.80 wurde der Hinweis aufgenom-

sekundäre bösartige Neubildung des

Die Streichung der genannten Schlüs-

Begriff Intelligenzminderung bleibt

men, dass der Erreger in mindestens

Retroperitoneums und des Perito-

selnummern beruhte darauf, dass in

unverändert stehen bei den Kodes

Unter G47.1 wurde der Begriff Hyper-

einem sterilen Kompartiment nach-

neums wurde der Zusatz „Aszites

der Vergangenheit verschiedene Fall-

F70.- bis F79.-.

somnie durch idiopathisch ergänzt,

weisbar ist.

durch bösartige Neubildung ohne

konstellationen zu Schwierigkeiten

nähere Angaben“ gestrichen. Analog

bei der Abbildung der Fälle im DRG-

Unter F80.- wird der Begriff der Intel-

und zentrale Schlafapnoe gestrichen,

Unter A92.3 wurde neu eingeführt

wurde unter C79.83 sekundäre bös-

System führten.

ligenzminderung gegen den der

stattdessen wurde der Schlüssel wei-

der Begriff „West-Nil-Virusinfektion“.

artige Neubildung des Perikards der

Intelligenzstörung ausgetauscht.

ter differenziert mit G47.30 zentrales

unter G47.3 die Zusätze obstruktive

Medizin

13

Schlafapnoe-Syndrom, G47.31 obstruk-

bundene hyperaktive Blase oder

tives Schlafapnoe-Syndrom, G47.32

Detrusorüberaktivität angegeben

schlafbezogenes Hyperventilations-

werden soll, eine zusätzliche Schlüs-

Im Kapitel XXII wurde unter U04.-!

Syndrom, G47.38 sonstige Schlafapnoe

selnummer (N32.8) zu benutzen ist.

schweres akutes respiratorisches Syn-

Unter dem Kode 1-27 wurde neu der

Kodes eingeführt, um eine Bypassan-

drom (SARS) der Hinweis wie auch

Schlüssel 1-279.a Koronarangiographie

zahl größer drei verschlüsseln zu

die Schlüsselnummern U04.0! bis

mit intrakoronarer Druckmessung auf-

können.

einschließlich U04.8! gestrichen. Das

genommen und im Kapitel 3 bildge-

und G47.39 Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet. Mit dieser Differenzierung

Kapitel XVIII

kann der unterschiedliche Behand-

Kapitel XXII


Kapitel 1

Unter 5-362 Anlegen eines aortokoro-

Diagnostische Maßnahmen

naren Bypass durch minimal invasive Technik werden weiter differenzierte

lungsaufwand besser abgebildet wer-

Der Kode R19.5 sonstige Stuhlverände-

schwere akute respiratorische Syn-

bende Diagnostik unter 3-05 Endoso-

Im Abschnitt Rhythmuschirurgie und

den.

rungen wird um den Begriff des

drom, nicht näher bezeichnet wurde

nographie gestrichen. Bei den Funk-

andere Operationen an Herz und

okkulten Blutes im Stuhl erweitert.

vom obligat anzuwendenden Sekun-

tionsuntersuchungen des Verdauungs-

Perikard wurde unter 5-371 der nicht

därschlüssel (Ausrufezeichenkode) in

traktes wurde neu die Dünndarmma-

amtliche Katalog in amtliche Kodes

Der Kode R29.6 Sturzneigung, andern-

einen Primärschlüssel, kodierbar mit

nometrie (1-318) hinzugefügt.

übergeführt und der Abschnitt

Unter I12.- und I13.- hypertensive

orts nicht klassifiziert wird durch die

U04.9, umgewandelt.

Herz- bzw./und Nierenkrankheit

Zusätze Sturzneigung aufgrund sonsti-

Zur Klarstellung erfolgte die Hinzu-

Tachyarrhythmie neu strukturiert.

wurde in den Hinweisen die N08.-*

ger unklarer Krankheitszustände und

Analog dem Schlüssel U99.-! nicht

nahme des Inklusivums Stanzbiopsie

Im Abschnitt Inzision, Exzision und

glomeruläre Krankheiten bei andern-

Sturzneigung älterer Menschen

belegte Schlüsselnummern für ein

unter 1-424 Biopsie ohne Inzision am

Verschluss von Blutgefäßen wurde

orts klassifizierten Krankheiten gestri-

ergänzt.

schnelles Reagieren auf aktuelle Anfor-

Knochenmark.

neu unter 5-385 als Behandlungs-

Kapitel IX

chen und kann somit nicht mehr zu

chirurgische ablative Maßnahmen bei

derungen wurde neu der Kode U05.-!

verfahren die lokale Lasertherapie

nicht belegte Schlüsselnummern für

Die Biopsieverfahren der Lunge mit

ein schnelles Reagieren auf aktuelle

Steuerung durch bildgebende Verfah-

Im Kapitel XIX wird der Kode T08.-

epidemiologische Phänomene geschaf-

ren wurden unter 1-432.0 weiter dif-

Im Abschnitt andere Operationen an

Die atherosklerotische Herzkrankheit

Fraktur der Wirbelsäule nicht näher

fen. Diese Schlüsselnummern dürfen

ferenziert.

Blutgefäßen (5-39) wird unter 5-399.9

mit stenosierten Stents kann jetzt neu

bezeichnet weiter differenziert, eben-

nur über das DIMDI mit Inhalten

mit I25.16 verschlüsselt werden. Auch

so können jetzt Verbrennungen oder

belegt werden, eine Anwendung für

Der nicht amtliche Katalog wurde

Hinweis angeführt, dass die Anwen-

hier liegt der Grund für die weitere

Verätzungen der äußeren Körper-

andere Zwecke ist nicht erlaubt. Das

unter 1-71 pneumologische Funktions-

dung eines Nahtsystems bei diagnos-

Differenzierung in der Möglichkeit

oberfläche, Lokalisation bezeichnet

DIMDI wird den Anwendungszeit-

untersuchungen durch den

tischem oder interventionellem Ein-

der Abbildung eines erhöhten

(T20-T25) weiter differenziert wer-

raum bei Bedarf bekannt geben.

6-Minuten-Gehtest nach Guyatt

satz eines Katheters gesondert zu

Behandlungsaufwandes.

den. Grund für die Differenzierung

ergänzt, ebenso der nicht amtliche

kodieren ist. Analog wird der Hinweis

den Kodes aus I12.- bzw. I13.- ver-

Kapitel XIX

schlüsselt werden.

(5-385.a) aufgenommen.

Anwendung eines Nahtsystems der

des 2. Grades in Grad 2a und b liegt

Unter U61.-! Anzahl der T-Helferzellen

Katalog unter 1-77 geriatrische Funk-

auch unter 5-399.a Verschluss eines

Unter I41.1* wurde die Möglichkeit

ebenfalls in der Möglichkeit der

bei HIV-Krankheit wird darauf hinge-

tionsuntersuchung durch das Sturzri-

Stichkanals mit Kollagen eingefügt.

der Differenzierung der Ätiologie

Erfassung des unterschiedlichen

wiesen, dass bei der Einteilung nach

sikoassessment und Sturzevaluation.

durch J09* Vogelgrippevirus nachge-

Behandlungsaufwandes.

der Anzahl der T-Helferzellen pro

wiesen bzw. J10.8+ sonstiges Virus

Die Kodes 5-406 regionale Lymph-

Mikroliter Blut hier der niedrigste, je

Die komplexe Diagnostik (1-94)

adenektomie bzw. 5-407 radikale

nachgewiesen erweitert.

Unter T86.0.- wird der Verweis auf

gemessene Wert (Nadir) heranzuzie-

wurde durch Kodes für die komplexe

systematische Lymphadenektomie mit

Unter I61.- kann als Ursache der

die Grundlage der Einteilung der

hen ist.

Diagnostik bei Leukämien bei

Hinweisen, Inklusiva und Exklusiva

intrazerebralen Blutung neu angege-

Stadien und Grade der akuten Graft-

Erwachsenen mit und ohne HLA-

sowie weiteren Differenzierungsmög-

ben werden die I67.0 Dissektion zere-

versus-host-Krankheit, der Meeting-

Neuerungen im OPS- Katalog

Typisierung ergänzt.

lichkeiten nach der Lokalisation wer-

braler Arterien und nicht mehr die

report der Konsensuskonferenz, aktu-

I67.2 zerebrale Atherosklerose. Die

alisiert.

Zur Anpassung des OPS-Kataloges

Unter 1-99 andere diagnostische Maß-

2007 wurden insgesamt 240 Vor-

nahmen findet sich neu der Kode

Unter 5-408.2 Drainage einer Lympho-

schläge eingereicht und bearbeitet

1-999.0 Anwendung eines bronchopul-

zele sind neu die OP-Techniken zu verschlüsseln.

I67.1 zerebrales Aneurysma und zerebrale arteriovenöse Fistel bleibt unver-

Kapitel XXI

ändert kodierbar.

den vollständig neu eingefügt.

sowie 47 Anträge aus dem NUB-Ver-

monalen elektromagnetischen Naviga-

Im Kapitel XXI wurde unter Z45.8-

fahren. Ein Teil dieser Vorschläge

tionssystems mit dem Hinweis, dass

Unter I72.- wurde im Inklusivum der

ein neuer Schlüssel eingeführt, um

wurde in den nicht amtlichen Katalog

diese Position ausschließlich zur

In den Abschnitten lokale Exzision

Begriff „falsum“ gegen „spurium“

den sich daraus ergebenden Behand-

eingearbeitet, um das Kalkulations-

Kodierung von Zusatzinformationen

und Destruktion von erkranktem

ausgetauscht.

lungsaufwand besser darstellen zu

verfahren durch die Möglichkeit zur

zu diagnostischen Maßnahmen zu

Gewebe des Ösophagus (5-422) bzw.

können: Z45.85 Anpassung und Hand-

differenzierten Prozedurenverschlüs-

benutzen ist, sofern sie nicht schon

des Magens (5-433) bzw. des Dünn-

habung eines Trachealstents. Im glei-

selung weiter zu verbessern.

im Kode selbst enthalten ist, die Ver-

darmes (5-451) bzw. des Dickdarmes

wendung erfolgt nur im Sinne einer

(5-452) wurden die Verfahren nach

Zusatzkodierung.

Anzahl bzw. Art gegliedert ein-

Kapitel X

chen Kapitel wurde unter Z75.- ProUnter J09 wurde das Inklusivum Grip-

bleme mit Bezug auf medizinische

Aus dem nicht amtlichen Erweite-

pe durch Influenzaviren, die normaler-

Betreuungsmöglichkeiten oder andere

rungskatalog wurden neu 2007 in

weise nur Vögel infizieren und, weni-

Gesundheitsversorgung die erfolgte

den amtlichen OPS Katalog folgende

Kapitel 5

amtlichen Katalog in den amtlichen

ger häufig, sonstige Tiere eingefügt.

Registrierung zur Herz- bzw. Herz-

Schlüssel übernommen:

Operationen

Katalog übernommen bzw. dafür

schließlich Inklusiva aus dem nicht-

Lungen- bzw. Lungen-Transplantation

1-930.0-4 Infektiologisches Monitoring

Unter J39.8 wurde eine weitere Diffe-

herausgenommen und unter dem

5-339.50-54 Implantation und Wech-

Im Abschnitt 5-31andere Larynxope-

neue Kodes gebildet.

renzierung in J39.80 erworbene Steno-

neu geschaffenen Kode U55 erfolgte

sel eines endobronchialen Klappen-

rationen und Operationen an der Tra-

Der Kode 5-449.5 Umstechung eines

se der Trachea und in J89.88 sonstige

Registrierung zur Organtransplanta-

systems, endoskopisch

chea wird der Kode 5-319.b endosko-

Ulcus ventriculi wird durch die Über-

näher bezeichnete Krankheiten der

tion (Kapitel XXII) nach Dringlich-

5-422.20-2x Lokale und endoskopische

pische Injektion in die Trachea (inklu-

nähung ergänzt.

oberen Atemwege durchgeführt. Auch

keitsstufen differenziert dargestellt.

Exzision von erkranktem Gewebe des

sive Injektion von Fibrinkleber)

hier soll der unterschiedliche thera-

Unter Z75.- ist weiterhin die Regis-

Ösophagus

ergänzt.

peutische Aufwand adäquat erfasst

trierung zur Leber-, Nieren-, Nieren-

5-433.20-2x Lokale endoskopische

werden können.

Pankreas-, Pankreas-, Dünndarm-,


Der bis jetzt nicht amtliche Kode

kolektomie (5-456) wird durch den

sonstigen Organe-, nicht näher

Magens

5-319.8 Einlegen eines endobronchia-

Hinweis ergänzt, dass die aus opera-

Unter J95.8 wurde mit J95.81 Stenose

bezeichneten Organ-Transplantation

5-451.0-7x Einfache lokale endoskopi-

len Klappensystems, endoskopisch

tionstechnischen Gründen erforder-

der Trachea nach medizinischen Maß-

kodierbar.

sche Exzision von erkranktem Gewebe

wird in 5-339.5 umbenannt und wei-

liche Mitresektion einer Ileummanschette im Kode enthalten ist.

Die Hemikolektomie rechts (5-455.4) bzw. totale Kolektomie und Prokto-

des Dünndarms

ter differenziert dem Abschnitt 5-33

erworbenen bzw. im Exklusivum

Unter Z92.1 findet sich neu das

5-452.20-2x Lokale endoskopische

andere Operationen an Lunge und

genannten Stenosen geschaffen wer-

Exklusivum Blutung bei Dauertherapie


Bronchus zugeführt.

den.

mit Antikoagulanzien (D68.3) zur

Dickdarmes

Klarstellung der unterschiedlichen

8-83a.0-y Minimal-invasive Behand-

In Übereinstimmung der DKR 0908f

nung von Nachbarorganen, auf die

Kodierung der komplikationslosen

lungsverfahren an der Wirbelsäule

„Zusätzliche Prozeduren im

gesonderte Kodierung einer regiona-

Dauertherapie mit Antikoagulanzien

(zur Schmerztherapie)

Zusammenhang mit Herzoperatio-

len bzw. radikalen Lymphadenekto-

nen“ werden die Kodes unter 5-35

mie wird hingewiesen.

nahmen eine Abgrenzung zu den

Kapitel XI Unter K22.1 wurde die ulzerative Öso-

gegenüber der Blutung bei Dauer-

phagitis neu eingefügt, unter K92.1

therapie.

Kapitel XIV

erweiterte Kolonresektion mit Entfer-

Im Rahmen der Darstellung der

bzw. 5-36 Operationen an Klappen

Änderungen im OPS 2007 im Ver-

und Septen des Herzens und herznahe

Bei den endoskopischen Operationen

Unter Z96.8- wurde zur Erfassung des

gleich zum Jahr 2006 wird nur auf

Gefäße bzw. an den Koronargefäßen

an den Gallengängen kann unter dem

Behandlungsmehraufwandes neu der

die für den Fachbereich Innere Medi-

mit dem Hinweis versehen, dass bei

Kode 5-513.4 Destruktion neu die Art

Schlüssel Z96.81 Vorhandensein eines

zin „interessanten“ OPS-Schlüssel

Einsatz der Herz-Lungen-Maschine in

des Eingriffes verschlüsselt werden.

Trachealstents eingeführt.

eingegangen.

tiefer Hypothermie der Kode 8-851.2

das Exklusivum okkultes Blut im Stuhl (R19.5).

Der Kode 5-458 wird umbenannt in

Unter N39.3 bzw. N39.4 wird neu da-

zusätzlich anzugeben ist. Analog gilt

Für die Pankreassegmentresektion und

rauf hingewiesen, dass, falls eine mit

dies für die Kodes 5-374 bzw. 5-375.

die parietale Peritonekomie wurden

Stress- oder Harninkontinenz ver-

14


Medizin

neue Kodes eingeführt (5-524.4 bzw.

Der Kode 8-546 hypertherme intrape-

Unter 8-835 ablative Maßnahmen bei

Unter 8-853 Hämofiltration wurden

destmerkmale. Die von 2006 stam-

5-543.4).

ritoneale Chemotherapie (HIPEC)

Tachyarrhythmie wird neu der Hin-

ebenso wie unter 8-854 Hämodialyse

mende 24-Stunden-Arztpräsenz

wurde neu eingefügt.

weis eingefügt, dass eine durchge-

und 8-855 Hämodiafiltration die

unter Leitung eines in der Schlagan-

führte kathetergestützte elektro-

Kodes für die intermittierende und

fallbehandlung erfahrenen Facharztes

Im Abschnitt Operationen an der Harnblase wurde neu der Kode

Die personellen Voraussetzungen,

physiologische Untersuchung des

für die kontinuierliche venovenöse

für Neurologie wurde wesentlich

5-572.5 operative Dilatation eines

festgelegt in den Mindestmerkmalen

Herzens gesondert zu kodieren ist.

pumpengetriebene Form gestrichen.

moderater formuliert und an die Rea-

Zystostomiekanals mit Anlegen eines

der OPS-Schlüssel 8-550 geriatrische

Der Absatz 8-835.7 epikardiale Abla-

Neu wurde bei allen drei Kodes die

lität der Krankenhaussituation ange-

dicklumigen suprapubischen Katheters

frührehabilitative Komplexbehandlung

tion wurde einschließlich dem nicht-

Möglichkeit der differenzierten Ver-

passt.

eingeführt, die Injektionsbehandlung

bzw. 8-552 neurologisch-neurochirur-

amtlichen Katalog gestrichen.

schlüsselung nach Art (intermittie-

mit Botulinumtoxin der Injektionsbe-

gische Frührehabilitation wurden

rend/verlängernd intermittierend/

Unter 8-988 wurde die spezielle Kom-

handlung 5-579.6 zugeordnet, die

modifiziert. Im Bereich der Geriatrie

Unter 8-836 perkutan-transluminale

kontinuierlich, venovenös, pumpen-

plexbehandlung der Hand ebenfalls

paraurethrale Injektionsbehandlung

ist entweder die Zusatzweiterbildung

Gefäßintervention erfolgten ebenso

getrieben), Dauer und Art der Anti-

mit umfangreichen Hinweisen bzw.

5-596.0 weiter differenziert, ebenso

oder jetzt neu die Schwerpunkt-

wie unter 8-837 perkutan-translumi-

koagulation eingeführt. Unter 8-853

dargestellten Mindestmerkmale ein-

die transvaginale Suspensionsopera-

bezeichnung im Bereich klinische

nale Gefäßintervention an Herz- und

bzw. 8-855 bleibt die kontinuierliche

geführt, weiter differenzierbar nach

tion mit alloplastischem Material (5-

Geriatrie erforderlich. Im Bereich der

Koronargefäßen, 8-838 perkutan-

arteriovenöse Form der Hämofiltra-

Dauer der Behandlung. Neu auch der

593.2) und die adjustierbare Konti-

neurologisch-neurochirurgischen

transluminale Gefäßintervention an

tion bzw. Hämodiafiltration im

Kode 8-989 chirurgische Komplexbe-

nenztherapie mit 5-596.7 neu einge-

Frührehabilitation wird besonders

Gefäßen des Lungen-Kreislaufes,

ursprünglichen Schlüssel erhalten,

handlung bei schweren Infektionen

führt.

geschultes Pflegepersonal auf dem

8-839 andere therapeutische Kathete-

jetzt aber neu statt nach Tagen nach

mit differenzierten Hinweisen und

Gebiet der neurologisch-neurochirur-

risierung und Kanüleneinlage in Herz-

Stunden differenziert. Die Peritoneal-

Mindestmerkmalen, aufgliederbar

gischen Frührehabilitation gefordert.

und Blutgefäße umfangreiche Ände-

dialyse (8-857) und Dialyseverfahren

nach Behandlungsdauer.

rungen mit Einfügung von Hinweisen

wegen mangelnder Funktionsaufnahme

Unter 8-98b findet sich neu die ande-

Der Kode 8-552 neurologisch-neuro-

bzw. von Hinzufügung von weiter

und Versagen eines Nierentransplanta-

re neurologische Komplexbehandlung

chirurgische Frührehabilitation sowie

differenzierten Kodes. Unter den

tes (8-85a) werden ebenfalls neu

des akuten Schlaganfalls mit umfang-

Die 2006 unter 8-012 Applikation von

der Kode 8-559 fachübergreifende und

genannten Kodes kann jetzt neu die

nicht nach Tagen sondern nach Stun-

reichen Hinweisen zu den Mindest-

Medikamenten Liste 1 aufgeführten

andere Frührehabilitation wird neu

Art der Stents bzw. deren Anzahl ver-

den verschlüsselt.

merkmalen und der Differenzie-

Medikamente wurden neu komplett

mit dem Hinweis versehen, dass eine

schlüsselt werden, wie auch die unter

alphanumerisch aufgelistet und die

gleichzeitige (dauernde oder inter-

8-83b neu formulierten Zusatzinfor-

Neu eingefügt wurde unter 8-86 die

Mengenangaben neu gesplittet bzw.

mittierende) akutmedizinische Diag-

mationen zu Materialien (Art der

autogene Stammzelltherapie und

erweitert und an die Dosierungen für

nostik bzw. Behandlung gesondert zu

medikamentenfreisetzenden Stents,

lokale Therapie mit Blutbestandteilen

Unter dem Schlüssel 9-401 psycho-

Kinder und Jugendliche unter 15 Jah-

kodieren ist.

der Partikel bzw. Flüssigkeiten,

und Hepatozyten, differenziert ver-

soziale Intervention kann die sozial-

Metallspiralen zur selektiven Emboli-

schlüsselbar nach der Lokalisation bei

rechtliche Beratung wie auch die

Kapitel 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen

ren angepasst. Analog gilt dies für die

rungsmöglichkeit nach Behandlungsdauer.

Medikamentenliste unter 8-013 Appli-

Der OPS-Kode 8-553 teilstationäre

sation, die Verwendung eines hydro-

der autogenen Stammzelltherapie

Familien-, Paar- und Erziehungsbera-

kation von Medikamenten Liste 2.

geriatrische frührehabilitative Behand-

dynamischen Thromboektomiesys-

(8-860) bzw. nach der Zellart bei der

tung, die Nachsorgeorganisation, die

lung wird komplett gestrichen und

tems bzw. eines Modellierballons

Entnahmeaufbereitung und Applika-

supportive Therapie und die künstle-

Therapeutisch relevante Medikamen-

im Abschnitt 8-98 sonstige multimo-

bzw. eines ablösbaren Ballons bzw.

tion von Blutbestandteilen zur lokalen

rische Therapie nach der Dauer ver-

te wurden neu unter 8-014 Applika-

dale Komplexbehandlung unter OPS

von Mikrokathetersystemen). Neu

Anwendung (8-861). Der Schlüssel

schlüsselt werden. Der Hinweis

tion von Medikamentenliste 3 einge-

8-98a teilstationäre geriatrische Kom-

eingefügt wurde ein Schlüssel zur

(8-862) allogene Hepatozytentrans-

„Dauer mindestens 120 Minuten“, der

fügt (Posaconazol, Amphotericin-B-

plexbehandlung neu formuliert und

Kodierung der Rotationsthrombekto-

plantation wurde neu eingeführt.

für die einzelnen bereits vorhande-

Lipidkomplex, Palifermin, Carmustin,

durch neu eingeführte Kodes nach

mie (8-838.d).

Dibotermin, Eptotermin alfa). Unter

Basisbehandlung bzw. umfassende

diesem Kode neu eingeführt wurden

Behandlung, letztere gesplittet nach

ebenfalls die Radioimmuntherapie und die Enzymersatztherapie bei lysosomalen Speicherkrankheiten.

nen Schlüssel galt, wurde gestrichen. Unter 8-92 neurologisches Monitoring

Neu eingefügt und für alle Punkte

Neu eingefügt wurden Kodes für die

erfolgt für das EEG-Monitoring bzw.

gültig der Hinweis, dass bei Durch-

Therapiedauer pro Tag, weiter diffe-

perkutane Implantation oder perkuta-

Monitoring mittels evozierter Poten-

führung mehrerer Beratungen, orga-

renziert. Neu in den Hinweisen ist die

nen Wechsel eines Katheterverweilsys-

ziale bzw. der hirnvenösen Sauerstoff-

nisatorischer und therapeutischer

Forderung nach einer aktuellen

tems in Leberarterie oder Pfortader

sättigung bzw. für das invasive neuro-

Maßnahmen die Zeiten jeweils zu

Durchführung zu Beginn der Behand-

(8-839.5), für die Entfernung eines

logische Monitoring der Hinweis, dass

addieren sind.

Unter 8-12 wurde neu die transanale

lung bzw. Vorhandensein eines

Katheterverweilsystems aus Leber-

dieser Kode nur für intensivmedizini-

Irrigation (8-126) eingefügt.

standardisierten geriatrischen

arterie oder Pfortader (8-839.6) bzw.

sche Patienten anzugeben ist.

Assessments in 4 Bereichen bzw.

perkutane Entfernung eines Antiembo-

Unter 8-13 Manipulation am Harn-

eines sozialen Assessments in

lie-Schirmes (8-839.7) bzw. für den

Umfangreiche Änderungen und

trakt wurde der Kode 8-136 Einlegen,

mindestens 5 Bereichen. Gestrichen

portosystemischen Shunt (TIPSS)

Ergänzungen erfolgten auch im

Wechsel und Entfernung eines Ureter-

wurde die orientierende Teambespre-

(8-839.8). Gestrichen wurden die

Kapitel Komplexbehandlung (8-97 bis

katheters gestrichen, dafür unter

chung unter ärztlicher Leitung unter

Kodes für den Einsatz eines distalen

8-98).

8-137 Einlegen, Wechsel und Entfer-

Mitbeteiligung aller Bereiche. Neu

Embolieprotektionssystems (8-837.r)

nung einer Ureterschiene der Ureter-

eingefügt wurde auch die Schwer-

und perkutanes Anlegen eines porto-

Neu eingefügt wurden die Kodes

katheter ergänzt. Unter 8-14 thera-

punktbezeichnung im Bereich klini-

systemischen Shuntes (8-839.2). Unter

unter 8-97a multimodale intensivme-

peutische Drainage der Pleurahöhle

sche Geriatrie als Alternative zur

8-83c wurden andere perkutane

dizinische Überwachung und Behand-

wurde das Inklusivum Spülung,

Zusatzweiterbildung.

transluminale Gefäßinterventionen

lung bei zerebrovaskulären Vasospas-

Dr. med. Christine Kopf-Schiller, Dr. med. Martin Zeuner, Dr. med. Michael Kulzer

wie Einlegen eines Cheatham-Plati-

men mit umfangreichen Hinweisen

Unter 8-810 Transfusion von Plasma

num-Stents oder intraarterielle Spas-

und Differenzierungsmöglichkeiten

und Plasmabestandteilen und gentech-

molyse, auch nach Lokalisation diffe-

nach Dauer der Behandlung. Neu ein-

Der Kode 8-522.9 Linearbeschleuniger,

nisch hergestellten Plasmaproteinen

renziert, erfasst.

gefügt ebenfalls der Kode 8-97b mul-

Dr. Christine Kopf- Schiller ist im

intensitätsmodulierte Radiotherapie

erfolgte neu eine Alterssplittung der

timodale intensivmedizinische Über-

Team für Sonderaufgaben Versor-

wurde unter 8-522 Hochvoltstrahlthe-

Substanzen mit Überführung in neue

Unter dem Schlüssel 8-852 extrakor-

wachung und Behandlung bei neuro-

gungsstrukturen im Beratungs-

rapie neu eingefügt. Im Hinweis

OPS-Schlüssel. Unter 8-812 kann neu

porale Membranoxygenation wurde

muskulären Erkrankungen mit um-

zentrum München- Ost des Medi-

wurde das Zielvolumen in seiner

differenziert nach Art und Menge des

der Kode für die Anwendung einer

fangreichen Hinweisen und ebenfalls

zinischen Dienstes der Kranken-

Definition weiter differenziert.

Medikamentes die Transfusion von

minimalisierten Herz-Lungen-Maschi-

der Möglichkeit zur Differenzierung

versicherung Bayern tätig.

Unter 8-530 Therapie mit offenen

anderen Plasmabestandteilen und

ne (8-852.3) nach der Dauer der

nach Behandlungsdauer. Auch neu

Radionukliden wurden die Möglich-

gentechnisch hergestellten Plasma-

Behandlung differenziert eingefügt.

der Schlüssel 8-97c stationäre

keiten der nuklearmedizinischen

proteinen verschlüsselt werden.

Aus dem Hinweis geht hervor, dass

Behandlung bei erfolgter Aufnahme

der Anschluss der minimalisierten

auf die Warteliste zur Organtransplan-

Unter 8-821 Immunadsorption kann

Herz-Lungen-Maschine zur Oxyge-

tation, anzugeben von Transplanta-

nach Art der Säule weiter differen-

nierung im Kode enthalten ist. Dieser

tionszentren bzw. von Krankenhäu-

ist Oberarzt in der Kardiologie

Unter 8-54 zytostatische Chemothera-

ziert verschlüsselt werden. Unter

Kode ist nur bei der postoperativen

sern, die Kooperationspartner eines

und DRG- Beauftragter im Kran-

pie, Immuntherapie und antiretrovira-

8-825 spezielle Zellaphereseverfahren

Kreislaufunterstützung oder der

Transplantationszentrums sind. Die-

kenhaus München Harlaching.

le Therapie wurden die Erläuterungen

wurde der Kode 8-825.1 Zellapherese

Kreislaufunterstützung kreislaufin-

ser Schlüssel kann ebenfalls weiter

der Kodes 8-542 nicht komplexe Che-

mit Adsorption von Granulozyten,

stabiler Patienten mit der minimali-

differenziert werden nach der Dauer

motherapie wie auch 8-543 mittelgra-

Monozyten und Lymphozyten in einem

sierten Herz-Lungen-Maschine anzu-

der Behandlung bzw. nach der Art

dig komplexe und intensive Blockche-

Polypropylen-Adsorptionsfilter einge-

wenden. Bei der Anwendung zur

des Organs.

motherapie wie auch 8-544 hochgra-

führt.

intraoperativen Herz-Lungenunter-

Zugang durch Minithorakotomie neu eingefügt.

Therapie differenzierter durch neue Schlüssel erfasst.

Dr. Martin Zeuner ist Ressortleiter Versorgungsstrukturen des MDK Bayern, Dr. Michael Kulzer

Der erste Teil des Artikels zum DRG- System ist in der

dig komplexe und intensive Blockche-

stützung und geforderter zusätzlicher

Unter 8-981 neurologische Komplexbe-

Januarausgabe von BDI aktuell

motherapie aktualisiert und ergänzt.

Kodierung der Herz-Lungen-Maschi-

handlung des akuten Schlaganfalls

erschienen.

ne ist ein Kode aus 8-851 anzugeben.

erfolgte eine Modifizierung der Min-

Medizin


15

Unklar trotz aller Leitlinien

Wann darf man eine Reanimation abbrechen? Gerade wurden die Leitlinien zur Durchführung der kardio-pulmonalen Reanimation aktualisiert. Doch auch diesmal bleibt eine wichtige Frage weitgehend offen: Wann darf man eigentlich eine erfolglose Reanimation mit gutem Gewissen abbrechen?

Patienten muss man unter Umstän-

lauffunktion des reanimierten Patien-

den länger als eine Stunde reanimie-

ten. Eine Studie belegt, dass das wäh-

ren. Wir wissen heute, dass bei der

rend einer Reanimation gemessene

Lungenembolie durchaus auch nach

CO2 in der Ausatemluft einen guten

solch langen Wiederbelebungszeiten,

Prognoseparameter darstellt. Wenn

zum Beispiel in Kombination mit

nach 30 Minuten Wiederbelebung

einer Lyse, eine echte Überlebens-

immer noch Werte < 10 mmHg

chance besteht“, so Arntz. Auch bei

gemessen werden, war der Versuch

stark unterkühlten Patienten, etwa

frustran. Ein Abbruch ist gerechtfer-

Lawinenopfern, aber auch bei Kindern

tigt (P. D. Levin et al. N Engl J Med

(„Sturz in kaltes Wasser“), sind lange

1997; 337: 1694–1695).

Reanimationsversuche zwingend.

Wer aber ohne CO2-Messung reani-

Ein Aspekt, der nicht nur Berufsanfän-

siert, aber dies nur retrospektiv. Aus-

erfolg berechtigen im Allgemeinen

Allerdings gibt es zu diesen Situatio-

miert, der kann sich an folgende

ger verunsichert. Auch erfahrene Not-

sagekräftige, prospektive Studien

ebenfalls zum Abbruch des Reanima-

nen praktisch keine größeren Stu-

Faustformel halten: „Ein Kreislaufstill-

fallmediziner wie der Berliner Notarzt

müssen aber, schon aus ethischen

tionsversuchs (L. J. Morrison. N Engl J

diendaten. Der Notarzt ist hier beim

stand unklarer Dauer, das Vorliegen

Prof. Dr. med. Hans-Richard Arntz

Gründen, unterbleiben.

Med 2006; 355: 478–487).

Abbruch einfach auf seine klinische

einer Asystolie, eine pulslose elektri-

kommen ins Schlingern, wenn es um

Einige wichtige Hinweise ergaben

Arntz sieht die Problematik ähnlich,

Erfahrung angewiesen.

sche Aktivität des Herzens und das

diese schein-

sich allerdings trotzdem. So fanden

warnt aber vor zu schematischen

Einige wenige objektive Abbruchpara-

fehlende Ansprechen auf die Reani-

bar simple

amerikanische Notärzte (C. Walraven

Handlungsweisen. „Jeden Patienten,

meter stehen auf der Intensivstation

mationsversuche stellen im Grunde

Frage geht.

et al. JAMA 2001; 285: 1602–1606) bei

den man mit Kammerflimmern oder

zur Verfügung. Hier sind meist eine

schon ein primäres Abbruchkriterium

Der Grund:

der Analyse von 2181 Reanimations-

-flattern vorfindet, sollte man so

zentral-venöse und eine arterielle

für die Reanimation dar. In den neuen

Es gibt ein-

versuchen heraus, dass eine Wieder-

lange reanimieren, bis man im EKG

Druckmessung vorhanden. Ist die

Richtlinien wird, meines Erachtens

fach zu wenig

belebung Erwachsener nur dann

eine sichere Null-Linie sieht. Bei

Druckdifferenz zwischen arteriellem

auch vernünftigerweise, festgehalten,

empirisch

gelingt, wenn folgende drei Bedin-

Herzinfarkt-Patienten besteht näm-

Druck und zentralem Venendruck

dass eine 20-minütige Reanimations-

abgesichertes

gungen erfüllt sind:

lich oft über lange Zeit eine elektri-

(entsprechend dem koronaren Perfu-

dauer bei fortbestehender Asystolie

Datenmateri-

1. Das Kollapsereignis muss etwa

sche Instabilität des Herzens. Immer

sionsdruck = Differenz aus Aorten-

den Abbruch der Reanimation recht-

durch Passanten oder Angehörige

wieder kommt es erneut zu Kammer-

druck und Druck im rechten Vorhof)

fertigt,“ so Arntz.

beobachtet worden sein.

flattern oder -flimmern. In einer sol-

< 15 mmHg ist eine Wiederbelebung

Darüber hinaus weiß Arntz aus seiner

chen Situation darf man auch nicht

nicht möglich (N. A. Paradies et al.

langjährigen Praxis, dass es Situatio-

auf die Uhr schauen und einfach nach

JAMA 1991; 265: 1139–1144).

nen gibt, in denen man am besten gar

zehn Minuten abbrechen. Solange

Für die Praxis der Notfallmedizin rele-

nicht erst anfängt. „Wenn wir einen

al. Arntz Prof. Dr. med. H.- R. Arntz, Berlin

stellt deshalb fest, „dass man im

Grunde genommen nur ein paar Bau-

2. Initial lag Kammerflimmern oder Kammerflattern vor. 3. Innerhalb der ersten 10 Minuten

ernregeln zum Abbruch einer Reani-

der Herz-Druckmassage konnte

noch Flimmeraktivität besteht, muss

vanter ist die Messung der endexspi-

Patienten in Asystolie vorfinden, der

mation benennen kann. Viele Notärz-

ein Puls wiederhergestellt

weiter reanimiert werden. Die Chance

ratorischen CO2-Konzentration. Diese

Vorgang nicht beobachtet wurde und

te entscheiden sich zum Abbruch des-

werden.

eines halbstündigen Reanimations-

ist ein zuverlässiger Parameter zur

es sich um einen hochbetagten Men-

halb notgedrungen auch eher aus

Wenn eines der Kriterien fehlt, wäre

versuchs sollte jeder haben.“

Beurteilung der Kreislauffunktion.

schen mit Hinweisen auf eine chroni-

dem Bauch heraus.“

nach Meinung der Autoren ein

Es gibt aber auch Situationen in

Solche CO2-Messgeräte sind mittler-

sche Erkrankung handelt, dann star-

Nur zwei größere Untersuchungen

Abbruch der Wiederbelebung schon

denen viel länger reanimiert werden

weile klein und transportabel. Viele

ten wir im Allgemeinen erst gar kei-

haben bisher zu der Frage Stellung

nach zehn Minuten gerechtfertigt.

muss. Bei Patienten mit einer Lungen-

Notarztwagen setzen sie bereits ein.

nen Reanimationsversuch.“

bezogen. Zwar wurden hierbei teil-

Das Fehlen von Augenzeugen, Asysto-

embolie etwa ist eine lange Wieder-

Je geringer die abgeatmete CO2-

weise recht hohe Fallzahlen analy-

lie und kein sofortiger Reanimations-

belebung durchaus sinnvoll. „Solche

Menge, umso schlechter ist die Kreis-

Myokardinfarkt

„Open- Artery- Hypothese“ nicht haltbar?

Dr. med. Horst Gross

Die Artikel zur Reanimation und zur „OpenArtery-Hypothese“ sind erstmals in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift erschienen (Dtsch Med Wochenschr 2006; 131, 45 bzw. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132, 5). Alle Rechte vorbehalten.

Kommentar zur Studie Patienten, deren okkludierte

a

infarktbezogene Koronararterie mechanisch wiedereröffnet wurde, keine besseren Ergebnisse haben als diejenigen mit persistierendem Verschluss. Dies widerlegt nach Ansicht von L. D. Hillis und R. A. Lange die

J. S. Hochman et al. randomisierten in

den primären Endpunkt. Die kumula-

Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit,

„Open-Artery“-Hypothese,

der OAT-(„Occluded Artery Trial“)Stu-

tive 4-Jahres-Rate der primären

Zeit zwischen Infarkt und Randomi-

wonach die Reperfusion der

die 2166 stabile Hochrisikopatienten

Ereignisse betrug 17,2% bzw. 15,6%

sierung, infarktrelevante Arterie,

infarktrelevanten Arterie auch

(Ejektionsfraktion < 50% und/oder

(Hazard Ratio [HR] 1,16). Die Rate für

Ejektionsfraktion, Diabetes oder Kil-

Tage, Wochen oder Monate nach

proximaler Verschluss), die 3 bis 28

nichttödliche Reinfarkte (6,9% vs.

lip-Klasse.

dem Infarkt zu Überlebensvortei-

Tage nach einem Infarkt einen angio-

5,0%; HR 1,44) sowie die kombinierte

graphisch nachgewiesenen Ver-

Rate für tödliche und nichttödliche

Fazit

linksventrikuläre Funktion nicht

schluss der relevanten Koronararterie

Reinfarkte (7,0% vs. 5,3%; HR 1,36)

PCI plus Medikamente führen im Ver-

verbessert. Nach Meinung der

hatten, auf eine PCI mit Stenteinlage

war in der PCI-Gruppe tendenziell

gleich zur alleinigen Pharmakothera-

Kommentatoren könnte von

plus optimale medikamentöse Thera-

höher, verfehlte aber das Signifikanz-

pie nicht zu einer Reduzierung der

einer mechanischen Wiederer-

pie oder auf eine alleinige Pharmako-

niveau. Die Raten für Tod jeglicher

Sterblichkeits-, Reinfarkt- oder Herz-

öffnung allenfalls eine kleine

therapie. Primärer Endpunkt war

Ursache (9,1% vs. 9,4%; HR 1,03) und

insuffizienzrate. Es zeigt sich eine

Gruppe von Patienten (10–15%)

eine Kombination aus Tod, Reinfarkt

Herzinsuffizienz NYHA-Klasse IV

Tendenz zu häufigeren Reinfarkten,

profitieren, die nicht mit ß-Blo-

oder Herzinsuffizienz NYHA-Klasse

(4,4% vs. 4,5%, HR 0,98) waren ver-

trotz einer hohen Erfolgsquote der

cker behandelt werden kann.

IV. Die Einzelkomponenten bildeten

gleichbar. Es bestanden keine signifi-

PCI von 87% und einer 1-Jahres-

N Engl J Med 2006; 355: 2475–

sekundäre Endpunkte.

kanten Interaktionen zwischen The-

Offenheitsrate von 83% gegenüber

2477

161 Patienten der PCI- und 140 der

rapieeffekt und verschiedenen Unter-

25% in der Medikamentengruppe, so

Pharmakotherapiegruppe erreichten

gruppenvariablen wie Alter,

die Autoren.

b

len führt, selbst wenn sich die

Renate Ronge

c Primäre PTCA bei akutem Vorderwandinfarkt mit proximalem LAD-Verschluss., RAO- Projektion, 7F- Führungskatheter (Judkins- Links 4) (a). Nach Überwindung der Verschlussstelle mit einem Führungsdraht und einmaliger Dilatation mit einem 3,5- mm- /20- mm- Ballon mit 8 Atü über 5 min vollständige Wiedereröffnung mit TIMI- 3- Fluss (b) und (c).

Bild: I Krakau, H. Lapp: Das Herzkatheterbuch, 2. Aufl., Georg Thieme Verlag KG 2005

Hochmans Studie zeigt, dass

Ob stabile Hochrisikopatienten, die nach Ablauf des Zeitfensters einen persistierenden Koronararterienverschluss im Infarktgebiet aufweisen, zur Rettung von Myokard zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine perkutane Koronarintervention (PCI) erhalten sollten, ist unklar. Befürworter argumentieren mit Verbesserungen von linksventrikulärer Funktion und elektrischer Stabilität, Gegner mit eingriffsbedingten Komplikationen und Embolierisiken. Nun wurde untersucht ob eine PCI das Risiko für spätere Ereignisse reduzieren kann. N Engl J Med 2006; 355: 2395–2407

16

Medizin


Pharmakologie

Tablettenteilen – ein gefährliches Unterfangen Bild: PhotoDisc

Es ist eine gängige Praxis, Tabletten zu teilen. Viele Ärzte weisen explizit auf diese Möglichkeit hin. Sei es, um mit einer höheren Wirkstoffmenge pro Tablette dem Patienten Zuzahlungen zu ersparen und das eigene Budget zu entlasten, sei es um eine individuellere Dosis zu erreichen. Was die Wenigsten wissen: Dies ist nicht ganz ungefährlich.

Rund ein Viertel aller im ambulanten

damit zurechtkommen und die

mentes gemacht wird“, fordert Hae-

Bereich verschriebenen Tabletten

Tabletten in unterschiedlich große

feli. Zu allem Überfluss gibt es auch

werden von den Patienten geteilt. Zu

Bruchstücke teilen“, erläutert Haefeli.

Tabletten mit einer sogenannten

muss. Eine weitere Möglichkeit sind

spiegel, die eine Therapie sehr beein-

diesem Ergebnis kommt eine Studie,

Schmuckkerbe. Dies sind Rillen auf

Überdosierungen, die teilweise recht

trächtigen können.“ Häufig wird zum

Wenig eindeutige Informationen

eigentlich nicht zum Teilen geeigne-

massiv ausfallen können. Es gibt spe-

Teilen ein Küchenmesser verwendet,

med. Walter E. Haefeli das Problem

Zu entscheiden, ob ein Medikament

ten Tabletten, die nur der Optik die-

zielle Retardpräparate, bei denen die

nur jeder fünfte Patient benutzt

des Tablettenteilens untersuchte

teilbar ist oder nicht, ist gar nicht so

nen. Bei Arzt oder Patienten implizie-

Galenik verlangt, dass im Inneren

einen Tablettenteiler. Von diesen

(Eur J Clin Pharmacol 2006; doi:

einfach. Eine generelle Regel hierfür

ren sie aber, dass dieses Medikament

eine weitaus größere Menge Wirk-

mechanischen Hilfen hält der Phar-

10.1007/s00228-006-0202-3). Haefeli

gibt es nicht. Haefeli: „Grundsätzlich

teilbar ist. Haefeli: „So etwas sollte

stoff vorhanden ist, als freigesetzt

makologe jedoch nicht allzu viel:

ist klinischer Pharmakologe und ärzt-

nicht zum Teilen geeignet sind alle

eigentlich unterbunden werden, denn

werden soll. Normalerweise wird der

„Das Problem ist, dass ein solches

licher Direktor der Abteilung Innere

Dragees, gleiches gilt für Weichgelati-

es stiftet nur Verwirrung. Abgesehen

Rest über den Darm ausgeschieden.

Gerät nur bei wirklich runden Tablet-

Medizin VI

nekapseln. Bei Retardpräparaten wird

vom Sicherheitsproblem!“

Teilt man jedoch ein solches Präparat,

ten funktioniert. Ist das Präparat bei-

an der Uni-

es schon schwieriger, da es hier von

ist die Retardgalenik zerstört und

spielsweise ellipsenförmig, resultie-

versitätskli-

der Galenik abhängt, ob diese teilbar

eine erhebliche Überdosierung die

ren ungleiche Bruchstücke. Zudem

nik Heidel-

sind. Um welche Form der Galenik es

oder Wirkstoffverlust

Folge. Gleiches würde auch beim

kommen gerade ältere Patienten mit

berg. Die

sich handelt, lässt sich der Tablette

Denn teilt man Tabletten, die dafür

Mörsern geschehen, was gerade in

den Apparaten oft nicht zurecht.“

Autoren hat-

allerdings nicht ansehen." Eigentlich

nicht geeignet sind, kann dies böse

Pflegeheimen häufig praktiziert wird.

Dennoch versteht Haefeli, dass in

ten insge-

sollte sich das Problem mit einem

Folgen haben. Die harmloseste Vari-

„Das Mörsern ist aber ein eigenes

manchen Fällen das Tablettenteilen

samt 905

Blick in Beipackzettel oder Fachinfor-

ante ist, dass der Überzug einen

Problem, das wir nicht explizit unter-

unumgänglich ist. „Man sollte das

Patienten, die

mation lösen lassen. Doch auch hier

schlechten Geschmack verdeckt. Das

sucht haben“, sagt Haefeli. „Unpro-

aber nicht zum Grundprinzip

mindestens

kommt der verschreibende Arzt oft

ist dann zwar unangenehm, aber

blematisch sind hier Medikamente,

machen“, sagt er. Auf alle Fälle rät

drei ver-

nicht weiter: Haefeli fand heraus,

nicht riskant. Gefährlich kann es

die sich auflösen lassen. Bei Mikro-

Haefeli den verschreibenden Ärzten,

schiedene

dass nur in 22,5% der Fachinformatio-

dagegen werden, wenn durch die Tei-

pellets geht es dagegen nicht.“ Im

Tabletten nur dann teilen zu lassen,

Medikamen-

Zweifelsfall rät der Experte davon ab.

wenn sie sicher sind, dass es zulässig

die unter Federführung von Prof. Dr.

Prof. Dr. med. W. Haefeli, Heidelberg

Die Gefahr: Überdosierungen

nen von Tabletten ohne Bruchrille

lung die Konzentration des Wirk-

te einnahmen, zum Thema Tabletten-

eine Aussage zur Teilbarkeit enthal-

stoffs verändert wird. Beispielsweise,

teilen befragt. „Das große Problem

ten war. In den Beipackzetteln von

wenn dieser nicht magensaftresistent

dabei ist, dass viele Tabletten einfach

explizit nicht zum Teilen geeigneten

ist und durch einen speziellen Über-

Teilung

nicht zum Teilen geeignet sind. Es

Medikamenten war dies in lediglich

zug geschützt wird. Teilt man eine

Vor allem ältere Menschen haben oft

drohen teils erhebliche Überdosie-

36,4% der Fälle vermerkt. „Die

solche Tablette, wird das Medika-

Schwierigkeiten, Tabletten exakt zu

rungen oder ein Wirkungsverlust.

zuständige Bundesbehörde sollte

ment durch die Magensäure inakti-

teilen, wenn Sehkraft oder Fingerfer-

Auch können Dosisschwankungen

daher regeln, dass hier eine definitive

viert. Gleiches gilt, wenn das Präparat

tigkeit nachlassen. Haefeli: „Die Folge

auftreten, da einige Patienten nicht

Aussage zur Teilbarkeit des Medika-

vor Luftsauerstoff geschützt werden

sind Schwankungen im Wirkstoff-

Einladung zur Ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.

ist und ihre Patienten dies sachgeProblematisch: nicht exakte

mäß durchführen können. Dr. med. Johannes Weiß Der Artikel zum Tablettenteilen ist erstmals erschienen in der Dtsch Med Wochenschr 2007; 132, 1/2. Alle Rechte vorbehalten.

Impressum BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/ September. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33- 0 • Fax: 0611/181 33- 50 • E- Mail: [email protected] • Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: RA Helge Rühl Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart • Tel.: 0711/8931- 0, Fax: 0711/8931- 235 • E- Mail: BDI- [email protected]

am Sonntag, 15. April 2007, 13:30 Uhr Hotel „Crowne Plaza“, Raum Bach Bahnhofstraße 10–12, 65185 Wiesbaden Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V. darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen. Tagesordnung: 1. Verleihung der Günther- Budelmann- Medaille 2. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation 3. Kurzgefasste Berichte des Geschäftsführers zum Geschäftsjahr 2006 und des Schatzmeisters (Kassenbericht) 4. Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung 5. Verschiedenes

Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident

Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans- Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC), Christiane Markwardt • Layout- Entwurf: Michael Zimmermann • Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Redaktionsassistenz: Sabine Kloos • Druck: L.N. Schaffrath, Marktweg 42- 50, 47608 Geldern • Satz (Kongresse und Services): stm media GmbH, Friedrichstraße 10, 06366 Köthen Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Sven Bedau, Doreen Brodmann, Thomas Bublitz, Prof. Dr. Christoph F. Dietrich, Dr. Horst Gross, Stephanie Hügler, Dr. André Ignee, Dr. Christine Kopf- Schiller, Dr. Michael Kulzer, Gabriele Matzkies (ma), Dr. Michael Metze, PD Dr. Dieter Nürnberg, Renate Ronge, Klaus Schmidt (KS), Dr. Johannes Weiß, Dr. Martin Zeuner Anzeigenverwaltung/- leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 0711/8931- 464, Fax: 0711/8931- 470, E- Mail: [email protected] • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6. Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI- Geschäftsstelle (Adresse s.o.) oder an [email protected] Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.