minerva medica copyright - Prof. Federico Biglioli

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lembi non hanno purtroppo la garanzia di successo al 100%. La trombosi delle anastomosi, la congestio- ne venosa legata all'angolatura del peduncolo o a.
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Surgical therapy of oral cancer F. BIGLIOLI

Treatment of squamous cell carcinoma, 90% of oral cancers, is unimodal (surgery vs. radiotherapy) for small tumors, multimodal (surgery and radiotherapy or chemoradiotherapy) for big ones. If a patient undergoes surgical treatment for an oral cancer, this implies two equally important phases: the resection of the tumor and reconstruction of the operated region. The sole eradication of the tumor, though extremely important, cannot be considered the single goal of the treatment. Indeed, negative functional and esthetic outcomes of surgery, affecting negatively the quality of life of the patient must be avoided as much as possible. In order to achieve this result, it is fundamental to utilize surgical accesses that allow the safe and complete removal of the lesion, minimizing at the same time esthetic and functional impact. It is also necessary to reconstruct the amputated region to the best of actual possibilities. Modern surgery aims to restitutio ad integrum of operated regions. That is particularly important in tumor surgery of the maxillo-facial area, where mutilations may worsen patients’ quality of life. All these concepts apply, excluding only rare exceptions, also in advanced cases, cases with poor prognosis, patients with subAcknowledgments.—The author wishes to thank Prof. Roberto Brusati for sharing his knowledge and skill; Prof. Alberto Bozzetti for his guidance in exploring this fascinating field; the team of the Maxillofacial Surgical Unit directed by Prof. R. Brusati for their cooperation, in particular, Luca Autelitano, MD, Dimitri Rabbiosi, MD, Luca D’Alessandro, MD; Dr. Massimo Schiappadori (Milan) for cooperating with dental prosthetic rehabilitation.

Corresponding author: F. Biglioli, Maxillofacial Surgery Unit, S. Paolo University Hospital of Milan, via A. Di Rudinì 8, 20142 Milan, Italy. E-mail: [email protected]

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optimal general conditions, older people independently to the residual life expectancy. On the contrary, if prognosis is unfavorable and life expectancy brief, residual time should be as livable as possible. Reconstructive microsurgery, widely spread during the last 20 years, led to the full implementation of this concept and to the accomplishment of surgical operations once not even conceivable. Key words: Mouth neoplasms - Tongue Reconstructive surgical procedures.

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reatment of squamous cell carcinoma (SCC) (90% of oral cancers) is unimodal (surgery vs. radiotherapy) for small tumors and multimodal (surgery and radiotherapy or chemoradiotherapy) for large tumors.1 Very small tumors (10x8 cm) and the thigh skin thickness is thin. Reconstruction of the tongue may be divided into two categories: in the first a small part of the mobile tongue was left; in the second a total glossectomy was carried out. In the first case, the key point of reconstruction is to leave the residual tongue completely free to move around, so that a very thin and pliable tissue like the forearm flap will provide the ideal solution (Figures 12-21). With this type of reconstruction functional astonishing results can be achieved.35 In cases of total glossectomy, residual tongue movement cannot be obtained. The reconstruction goal is to provide enough bulk to allow swallowing and speaking. Neither function is guaranteed after reconstruction. Patients are generally able to resume a liquid or semi-solid diet and to talk with impaired but understandable speech. The best flaps for total tongue replacement are perforator flaps: rectus abdominis, anterolateral thigh and latissimus dorsi.36 Reconstruction of the mandible is fairly standardized. Obviously, a bone flap is need-

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Figure 28.—The patient with implant-supported prosthesis one year after surgery (prosthetic rehabilitation done by Dr. Massimo Schiappadori).

ed. Good proportions of the mandibular borders must be mimed, while the exact position of the part of the bone carrying the implants will allow for successive prosthetic rehabilitation.37 Choices among iliac crest and fibula flaps depend on the defect length and the surgeon’s preferences. Maxillary reconstruction (Figures 22-28) may be more challenging as the reconstruction of the bone miming alveolus is similar to what was said for the mandible, but the contour of bone of the midface, in cases of extended maxillectomies, may be quite challenging. Finally, nerve reconstruction is a separate matter. Nerves can be included in sensitive flaps, especially for partial tongue reconstruction, to improve speaking, swallowing and chewing.38 These flaps add another anastomosis between the cutaneous nerve of the flap and the proximal stump of the transected lingual nerve (Figure 29). Recovery of tactile sensation takes between 4 and 6 months.

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Figure 29.—Anastomosis of the sensitive nerve of the forearm flap, the antibrachial lateral nerve (small arrow), with the proximal stump of the lingual nerve (large arrow). The procedure will allow later recovery of sensation of the transplanted microvascular flap.

Sometimes, a part of the nerve is resected together with the tumor, but both the proximal and distal part of the nerve are present. In these cases, a graft of a less important nerve is taken and interposed to restore at least partial nerve function (Figure 30). Less commonly, the facial nerve is involved in resection of very extended lesions. Direct suture, reconstruction with an interpositional nerve graft or anastomosis to the masseter motor nerve must be done primarily during surgery. Airway management

Radical demolition of the tongue and floor of the mouth, as well as setting of swelling of big free flaps, may partially impair deglutition and breathing for the first postoperative days. Furthermore, bleeding at the surgical site during the first 24-48 hours postoperative is possible. This may be dangerous, disturbing and predispose to lower airway infections. In order to prevent these situations, a temporary tracheostomy should be placed in such cases.39 The airway is secured by nasotracheal intubation during surgery to obtain a surgical field free of tubes. If a tracheostomy is planned, nasotracheal intubation should be done first in order to gain easy control of the trachea without involuntarily spilling the tumor during oral intubation. The trachea is then opened, spreading the space between the second and the third cartilage rings and setting a tracheal cannula to remove the naso-

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Figure 30.—Surgical field after left mandible splitting: note the reconstruction of the lingual nerve by interposition of a great auricular nerve graft, and the reconstruction of the inferior alveolar nerve after interposition of the antibrachial lateral nerve graft.

tracheal tube and to have complete freedom of action during surgery. Complications with this maneuver are extremely rare. Feeding

Pre- and postoperative feeding should not be neglected. It is widely known that gastroenteric feeding is better and more physiological than parenteral feeding.40 Medicine, saline solutions and others may be released intravenously at the beginning but, starting from the first or second day postoperative, gastroenteric feeding is instituted. Patients may not be able to accomplish oral alimentation because of discomfort or swelling of intraoral tissues. Swallowing may also be temporarily impaired. Furthermore, since the mouth floor will have sutures that close the access to the operated neck, even minor leakage through the stitches may give rise to a major cervical infection. All this leads to the widespread use of a nasogastric tube for the first few days after the operation to provide correct and complete food intake, while permitting adequate hygiene of the oral cavity. In patients undergoing total glossectomy, large amputations, or considerably delay swallowing for any other reason, the placement of a temporary percutaneous endo-

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in a major artery. Risk of suffocation in case of absence of tracheostomy, hemorrhagic shock, and death are possible. A frequent complication, operating inside the oral cavity, is postoperative infection. The bacterial flora is particularly rich and spillage of saliva into the neck during surgery, or dehiscence of the suture, may lead to an infection, which is generally managed with frequent saline water washes. The situation usually resolves as soon as delayed healing of the wound occurs. Another typical source of infection are grafts attacked by bacteria before they are new-vascularized, or flaps which lose their vascular supply for any technical reason. In those cases, tissues act as pabulum for bacteria. In fact, the lack of vascularization implies the absence of local immune defenses normally conveyed by blood. Infection may proliferate undisturbed despite specific antibiotic therapy. A more rare complication is chylous fistulae, due to the rupture of the thoracic duct when dissecting the IV cervical level on the left (this is present on the right side in 8% of cases). Its immediate recognition is generally easy as intraoperative spillage of a milky white liquid. In this case, careful closure of the duct with stitches solves the problem. If recognition is postoperative, oral feeding must be discontinued for several days and parenteral nutrition devoid of fat instituted. A constant compressive dressing of the supraclavicular fossa accelerates healing. One final complication is the partial, or total, loss of reconstruction. Unfortunately, flaps are not 100% safe. Thrombosis of the anastomoses, venous congestion due to hemorrhage or kinking of the pedicle and, lack of vascularization are all reasons for surgical failure. These eventualities must be explained to the patient and new solutions to the problems devised.

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scopic gastrostomy should be considered. This will permit correct feeding of the patient, with quicker recovery from surgery, which is especially important for patients who will undergo subsequent radiotherapy. Earlier discharge from the hospital and return to a familiar environment will have a positive psychological effect on the patient. Complications

Major and minor complications are not negligible in head and neck surgeries.41 The main ones are consequent to inadvertent or voluntary injury to nerves and vessels. If the nerve lesions are voluntarily made to radically excise the tumor, when technically possible, they are managed immediately by reconstructing or anastomosing the nerve or reconstructing it with an interpositional nerve graft of lesser importance. A typical example is excision of the lingual nerve repaired with a great auricular nerve graft. Other important nerves that can be damaged are the hypoglossal, whose lesion leads to paralysis of the hemi-tongue, or the facial nerve, which leads to feared facial paralysis. Lesions of vessels are generally managed by ligating them in order to prevent dangerous hemorrhages. The ligatures are generally well tolerated in small and medium size vessels. They may be well tolerated for the internal jugular vein as well, if the contralateral vein is patent. Otherwise, they lead to serious venous congestion of the face and brain. Closure of the external carotid artery generally has no evident consequences, but it may lead to necrosis of parts of the face in cases of previous irradiation or embolization, or because of the presence of vascular anomalies. Finally, interruption of the common or internal carotid artery may be tolerated by the patient due to active collateral circulation or lead to massive brain injury such as postoperative hemiplegia. Postoperative rupture of a vessel or release of its ligature leads to hemorrhage, which is more intense and life-threatening if it occurs

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Terapia chirurgica dei tumori del cavo orale

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il paziente in sala operatoria, bisogna tendere a raggiungere un risultato che garantisca al paziente la miglior qualità di vita possibile. Questo indipendentemente dalla spettanza di vita residua del paziente, breve o lunga che sia. A maggior ragione, qualora la prognosi sia sfavorevole e l’aspettativa di vita residua sia breve, questi ultimi tempi debbono poter essere il più possibile dignitosi e “vivibili”. Tali concetti non sono attualmente universalmente accettati e, seppur sempre più condivisi, rappresentano un atteggiamento individuale dei singoli centri oncologici.

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l trattamento del carcinoma squamocellulare, 90% circa di tutti i tumori del cavo orale, è unimodale (chirurgia o radioterapia) per lesioni di piccole dimensioni, multimodale (chirurgia e radioterapia o chemioradioterapia) per lesioni estese 1. Tumori molto piccoli, inferiori ai 2 cm di diametro massimo, presentano tassi di cura sovrapponibili con trattamento radioterapico o chirurgico. Questo a fronte, però, di reliquati generalmente più invalidanti a seguito di un trattamento radiante, se comparato a una chirurgia applicata a un tumore di piccole dimensioni. La localizzazione è ossea la chirurgia è più efficace della radioterapia anche per tumori di piccole dimensioni. Anche tumori di dimensioni maggiori vengono affrontati con maggiori tassi di cura tramite intervento chirurgico piuttosto che con la radioterapia. Ne consegue che la chirurgia ricopre di fatto il ruolo principale nel trattamento del carcinoma squamocellulare del cavo orale. Allo stato attuale, il ruolo della chemioterapia è complementare a quello radioterapico per potenziarne e completarne l’efficacia. La sola chemioterapia non ha, invece, intento di portare alla guarigione dalla patologia, ma di ritardarne la progressione o, in casi molto avanzati, può rivestire un ruolo palliativo. Nel caso in cui si opti per trattare chirurgicamente un tumore maligno del cavo orale, il trattamento comprende due momenti di pari importanza: la demolizione e la ricostruzione della regione operata. La sola guarigione dalla malattia oncologica, per quanto importantissima, non può rappresentare l’unico obiettivo del trattamento. Infatti, esiti di chirurgia altamente demolitivi che comportino un grave deterioramento estetico e funzionale per il paziente dovrebbero essere evitati, ricorrendo in fase demolitiva ad accessi che permettano la corretta asportazione della lesione ma che al tempo stesso minimizzino l’impatto estetico e funzionale per il paziente 2. È inoltre necessario ricorrere al massimo delle possibilità ricostruttive attualmente a disposizione. In generale, la chirurgia moderna tende alla restitutio ad integrum della regione operata. Concetto ancora più importante quando le mutilazioni possano deteriorare la qualità di vita e inficiare i rapporti sociali del paziente sottoposto al trattamento, come nel caso di interventi per motivi oncologici oro-maxillo-facciali. Questi concetti si applicano, con solo rarissime eccezioni, anche ai casi più avanzati, a prognosi modesta, con condizioni generali non ottimali, a pazienti anziani. I fattori elencati rientrano nella valutazione circa l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico piuttosto che, ad esempio, optare per un approccio chemio-radioterapico. Qualora si decida per portare

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Il team oncologico

Il team ideale per il trattamento del tumore del cavo orale prevede almeno tre componenti: il chirurgo (identificabile nella figura di due specialisti che si occupino distintamente della fase demolitiva e di quella ricostruttiva, oppure un singolo professionista che sia competente in entrambi i campi), l’oncologo e il radioterapista 3. Tutti e tre devono studiare il paziente e capire qual è il trattamento migliore per lui e quando è meglio optare per un trattamento piuttosto che per l’altro. Come detto, precedentemente, la chirurgia rappresenta spesso la prima scelta per il trattamento del carcinoma squamocellulare ma talora è necessario integrarla con un trattamento chemioradioterapico. Altre volte la sola chirurgia non è in grado di affrontare correttamente il caso per limiti anatomici di resecabilità o, inoltre, perché interventi lunghi e pesanti non sono proponibili per quel determinato paziente. In tutti questi casi il team mette a disposizione le proprie professionalità per scegliere al meglio per il paziente. Anche dopo un’accurata ricostruzione con lembi microvascolari possono esitare deficit di deglutizione, fonazione e masticazione. In questi casi la figura del logopedista acquisisce un’importanza fondamentale per migliorare i risultati finali, al pari della più raffinata ricostruzione microchirurgica 4. Anche il fisioterapista può occupare un ruolo importante a seguito delle lesioni nervose e muscolari riportate dal paziente durante l’atto chirurgico. L’implantologo e il protesista entrano più raramente nel protocollo di trattamento riabilitativo di questi pazienti oncologici per diversi motivi: almeno parte del trattamento implantoprotesico è a carico del paziente. Molti sono anziani, a volte parzialmente o completamente edentuli, e non sentono l’esigenza di ripristinare una corretta dentatura dopo il lungo iter terapeutico-riabilitativo che hanno dovuto sopportare.

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non sono né visibili né palpabili da parte dell’operatore. Pertanto, è importante resecare a circa 2 cm di distanza dalla lesione che il chirurgo vede e palpa. Questi principi sono interpretati diversamente in relazione alla posizione del tumore e, purtroppo, alle capacità dell’operatore. Alcune localizzazioni della lesione, ad esempio in contiguità con la carotide interna o la fascia periorbitaria, derogano da questi concetti ed è universalmente appurato che i danni conseguenti alla asportazione della carotide e dell’occhio supererebbero gli eventuali vantaggi in termini prognostici. Altre volte, i limiti tecnici del chirurgo o i timori circa l’impossibilità di “chiudere il difetto residuo” possono limitare la corretta estensione della resezione che risulta pertanto inadeguata. Ne consegue che è obbligatorio che un membro dell’equipe chirurgica possegga alte capacità ricostruttive. L’infiltrazione ossea è un altro parametro fondamentale per programmare l’intervento. Questa è sospettata clinicamente nella gran parte dei casi ma è opportuno che ne venga stabilita la reale presenza ed estensione tramite una CT preoperatoria eseguita con somministrazione di mezzo di contrasto e finestra per osso. La RMN è spesso più accurata nell’identificazione dell’estensione della lesione nei tessuti molli, ma l’erosione corticale è sicuramente meglio definita dalla CT. Quando questa è minima, una resezione “a scalino” della corticale e di alcuni millimetri di midollare sottostante, che permetta di mantenere la continuità del mascellare o della mandibola, è sufficiente. Quando però l’invasione ossea è massiva, la corretta opzione terapeutica consiste in una mandibulectomia o maxillectomia parziale. Se tutto l’osso è coinvolto dalla neoplasia, le resezioni saranno ovviamente complete. La profondità dell’infiltrazione influenza anche la decisione circa la dissezione linfonodale laterocervicale in caso di colli clinicamente e radiologicamente negativi. Tumori infiltranti profondamente manifestano più frequentemente il rischio di metastatizzazione occulta (microinfiltrazione ancora non evidente clinicamente) e si candidano per uno svuotamento profilattico del collo. Anche tumori di grosse dimensioni o quelli localizzati nella lingua e nel pavimento della bocca presentano maggiori rischi di metastasi linfonodali e i colli preoperatoriamente negativi possono venir sottoposti a svuotamento profilattico. Tra tutti i fattori precedentemente citati, la profondità di infiltrazione rappresenta il parametro più importante per decidere di sottoporre il collo a svuotamento linfonodale. Colli positivi clinicamente o con sospetto radiologico di positività preoperatorio obbligano alla dissezione linfonodale. Linfonodi palpabili possono risultare essere di natura infiammatoria ma il semplice sospetto di una possibile metastatizzazione è sufficiente per optare per un trattamento profilattico. Questo consiste in uno svuotamento linfonodale laterocervicale profilattico dei livelli I-II-III (Figure 1,

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Lo psicologo in Italia è tradizionalmente ed erroneamente meno coinvolto nella cura dei pazienti oncologici. Non serve comunque la sensibilità di un poeta per capire la difficile situazione psicologica in cui si trova una persona ammalata di cancro. Pertanto sarebbe auspicabile che questa figura professionale fosse stabilmente parte del team e, a mio modesto avviso, che almeno tutte le persone che abbiano in cura il paziente oncologico dimostrino sensibilità ed empatia per chi soffre. Chirurgia demolitiva

Prima di programmare il trattamento chirurgico si devono prendere in considerazione numerosi parametri 5. Alcuni sono correlabili direttamente alla lesione, altri al paziente, mentre alcuni dipendono direttamente dal chirurgo. La dimensione della lesione è uno dei parametri principali per decidere il tipo di accesso. Quello endorale viene preferito per tumori piccoli, mentre quelli grandi e che infiltrano in profondità possono richiedere un approccio specifico per meglio esporre e asportare la lesione. In questo caso, l’esperienza del chirurgo è un fattore determinante, in quanto le esperienze operatorie precedenti e le capacità personali possono orientare verso una scelta piuttosto che per un’altra. La posizione del tumore rappresenta un altro fattore determinante. In genere, tumori siti nel tuber maxillae con estensione craniale e posteriore sono approcciati con varianti dell’incisione paralateronasale con labiotomia. Tumori posizionati alla base della lingua o estensioni della lesione al palato molle e alla regione parafaringea sono in genere trattati con mandibulotomia, con o senza aggiunta della labiotomia 6. Sono state descritte molte varianti di questi approcci labiotomici e vie diverse possono venir preferite in casi particolari. Infine, alcuni casi, a cavallo delle due situazioni descritte, possono venir approcciati senza la labiotomia, ma con un accesso più favorevole esteticamente: si tratta del mid-face degloving per i tumori mascellari e della tecnica pull-through per i tumori linguali con estrinsecazione posteriore. Lo spessore del tumore, stabilito in modo più accurato all’esame anatomopatologico, può essere valutato preoperatoriamente alla palpazione e con l’aiuto degli esami di tomografia computerizzata (computed tomography, CT) e risonanza magnetica nucleare (RMN). Questo parametro è fondamentale per decidere quanto debba essere estesa la resezione e quali strutture viciniori alla lesione debbano essere sacrificate. La resezione del tumore comporta l’asportazione di una cuffia di “tessuto sano” attorno alla lesione. Questo perché quello che vediamo non è necessariamente ciò che è realmente presente nel cavo orale del paziente. Infatti, le infiltrazioni microscopiche

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è tipica di pazienti con stadi avanzati della malattia oncologica, a causa della difficoltà e dolore a deglutire. Anche gli alcolisti spesso presentano questo stato clinico. Una dieta ipercalorica personalizzata può essere impostata e somministrata tramite sondino nasogastrico preoperatoriamente per migliorare lo stato fisico generale. Deficit immunitari o patologie più rare rientrano tra le situazioni che possono aumentare i rischi operatori. È compito del medico tenere in considerazione tutti questi fattori per decidere quale sia la terapia più opportuna per il paziente. Infine l’età. La patologia oncologica non è esclusivo appannaggio dell’anziano, ma è tipica di questa età, e la nostra popolazione sta diventando gradualmente più anziana. Sarebbe illogico pensare che questa parte della società non debba essere sottoposta a cure. Pertanto non si può affermare in linea di massima che l’età avanzata sia un limite per l’esecuzione di un intervento, tenendo conto che un novantenne in buone condizioni di salute può essere sottoposto a 2-3 ore di chirurgia senza conseguenze negative. Ovviamente, però, l’età deve essere messa in relazione alle condizioni generali, generalmente più scadenti nell’anziano. Pertanto, valutazione a tutto-tondo delle condizioni fisiche del paziente renderanno la scelta chirurgica più sicura e accurata. A questo scopo, colleghi specialisti in altre discipline debbono collaborare con il team oncologico per il bene del paziente: questi sono più frequentemente il cardiologo, il pneumologo, il diabetologo e l’anestesista. Altri parametri da tenere in considerazione sono in stretta relazione con il paziente, sebbene non con il suo stato di salute. Ad esempio, le condizioni socio-economiche possono influenzare le scelte chirurgiche. In caso di un paziente “affidabile”, che non debba essere necessariamente sottoposto a svuotamento profilattico dei linfonodi laterocervicale, si può optare per un controllo frequente postoperatorio. Ciò consiste in valutazioni cliniche mensili ed ecografiche ogni due mesi per il primo anno, riducendo la frequenza negli anni successivi. Una persona con modeste possibilità economiche, proveniente da una regione molto distante dal luogo di trattamento, non verrà con ogni probabilità ai frequenti controlli postoperatori programmati. In questo caso sarà probabilmente corretto effettuare uno svuotamento profilattico del collo contemporaneamente all’intervento demolitivo per tumore. Anche la ricostruzione ossea può tenere in considerazione la possibilità di una successiva riabilitazione implantoprotesica postoperatoria solo per persone che possano permettersi tale trattamento e che dimostrino di tenerci. Infine, le condizioni dei tessuti della regione operatoria sono in relazione alla storia clinica del paziente. Coloro che sono già stati sottoposti a chirurgia in

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2) per i colli negativi preoperatoriamente o per quelli con uno o massimo due linfonodi di piccole dimensioni positivi nei primi due livelli. Linfonodi multipli, grossi, controlaterali o bilaterali, e quelli localizzati ai livelli III-IV-V indicano svuotamenti più estesi del collo. Il più utilizzato è il famoso svuotamento funzionale del collo con dissezione di tutti e cinque i livelli, proposto dagli italiani Bocca e Pignataro nel 1967 8 (Figure 3, 4). Se linfonodi sospetti risultano adesi al muscolo sternocleidomstoideo, alla vena giugulare interna o al nervo accessorio-spinale, una o più di queste strutture devono essere sacrificate. Nessun tumore del cavo orale dovrebbe essere asportato in assenza di una diagnosi istologica preoperatoria. Circa il 90% di queste lesioni è costituita dal carcinoma squamocellulare della mucosa orale, ma non bisogna dimenticare la possibile presenza di tumori delle ghiandole salivari minori, sarcomi, linfomi, ed altri ancora. La chirurgia non è indicata per tutte queste lesioni o può semplicemente essere necessario farla precedere da altri trattamenti 9. Inoltre lo svuotamento linfonodale laterocervicale può essere indicato per i tipi istologici che metastatizzano per via linfatica, primo tra tutti il carcinoma squamocellulare, ma non avrebbe senso per altri come i sarcomi, i linfomi, alcuni carcinomi delle ghiandole salivari, ecc. Focalizzandoci sul carcinoma squamocellulare, il grado di differenziazione può influenzare la scelta del trattamento, in quanto lesioni ben differenziate rispondono meglio alla chirurgia, mentre quelle scarsamente differenziate sono in genere più aggressive e più radio-sensibili. Altri parametri che possono emergere dall’esame istologico sono l’angioinvasività, il neurotropismo, la positività dei margini di resezione, tutti fondamentali per optare per un’eventuale trattamento radiante post-operatorio. Altri fattori fondamentali per decidere circa l’opportunità di un trattamento chirurgico sono in relazione al paziente. Le condizioni generali dell’organismo, e in particolare del sistema cardiocircolatorio, devono essere indagate accuratamente. L’intervento per un tumore T2 della lingua comporta l’emiglossectomia, lo svuotamento linfonodale laterocervicale, la tracheostomia, il trapianto di un lembo microvascolari, una perdita ematica significativa e 5-8 ore di anestesia generale. Tutto ciò rappresenta un impegno fisico importante per il paziente ed è forse meglio che soggetti gravemente compromessi da un punto di vista generale vengano sottoposti a trattamenti non chirurgici. Altre situazioni cliniche come diabete, arteriopatia periferica diffusa, gravi problemi cardiologici devono essere tenuti in considerazione per valutare se sia opportuno effettuare un intervento chirurgico piuttosto che un trattamento chemio-radioterapico. Si devono mettere in atto alcuni accorgimenti specifici per minimizzare i rischi operatori in relazione alle patologie di cui sono affetti i pazienti. La malnutrizione

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colonizzazione batterica. La contaminazione intraoperatoria dell’innesto o la semplice permeazione di saliva ricca di carica batterica attraverso la ferita comportano infezione e conseguente perdita dell’innesto. Tenendo presente che debbono essere asportati insieme alla lesione 2 cm di margini liberi macroscopicamente, ci si rende facilmente conto che è molto difficile coprire, ad esempio, un innesto osseo posto a ricostruire una resezione segmentaria di mandibola. Ne consegue che difficilmente innesti di cute e osso vengono utilizzati in chirurgia oncologica ricostruttiva. Gli unici innesti che presentano un alto tasso di successo sono quelli nervosi 4. Il loro posizionamento permette di coprirli con tessuto ben vascolarizzato e la loro struttura facilita scambi nutritizi per il nervo e la sua ossigenazione. I lembi differiscono dagli innesti prevalentemente perché i tessuti trasposti mantengono la propria vascolarizzazione. Delle porzioni di tessuto vengono preparate nel sito donatore avendo cura di mantenere almeno parte del proprio apporto vascolare. Gli studi di Taylor sugli angiosomi hanno dato forte impulso all’ideazione di nuovi lembi 13. Il vantaggio principale di un lembo è la possibilità di difendersi dalle infezioni locali grazie alle difese immunitarie veicolate dal sangue nei tessuti trasposti. Il lembi sono detti locali quando il loro allestimento è adiacente al sito ricevente, regionali quando provengono dalla stessa regione anatomica del sito ricevente e loco-regionali quando sono allestiti in una regione anatomica differente seppur vicina a quella del sito ricevente. I difetti cutanei conseguenti alla chirurgia demolitiva di tumori del cavo orale coinvolgenti la cute vengono ricostruiti in modo ottimale con lembi locali o regionali per la similarità del colore, trama, spessore e plicabilità della pelle. Tra i lembi regionali più utilizzati c’è il muscolo temporale 14, ampiamente utilizzato trasponendolo al di sotto dell’arco zigomatico per coprire difetti postero-laterali del mascellare (Figure 5-11). Il lembo loco-regionale che ha riscosso in assoluto maggior successo è quello di muscolo grande pettorale 15, 16. Può essere allestito unitamente a parte della cute che lo ricopre e trasposto agevolmente nel cavo orale inferiore. È un lembo piuttosto spesso, affidabile e versatile. Con il passare del tempo, si sono evidenziati i limiti dei lembi tradizionali. La rotazione, avanzamento o, più in generale, il posizionamento di un lembo, è limitato dal punto di origine della propria fonte vascolare e non può sempre raggiungere il punto ove sarebbe più utile che arrivasse (per esempio, il muscolo temporale non raggiunge il cavo orale inferiore). Inoltre, appare limitata la scelta dei tessuti da trasporre a ciò che si trova in prossimità del sito ricevente. Se il paziente è stato sottoposto a resezione mandibolare, l’osso a disposizione è la costa (troppo

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tale regione per motivi oncologici o per altre ragioni, presentano condizioni locali più difficili per il chirurgo, sia in termini di reperimento dei vasi riceventi per il lembo microvascolare, o semplicemente per la comprensione dei limiti del tumore a causa della presenza di cicatrici e perdita di reperi chirurgici. Chirurgia ricostruttiva

La ricostruzione della regione operata è fondamentale per limitare i deficit estetici e funzionali susseguenti alla demolizione 10. I difetti residui sono generalmente molto ampi. Se prendiamo in considerazione una lesione di 2 cm di diametro asportata con apparenti margini liberi di 2 cm, possiamo aspettarci una perdita di sostanza di circa 6 cm di diametro! Siccome il viso ha un’importanza fondamentale per la vita di relazione, è facilmente intuibile il detrimento della qualità di vita conseguente a essere sfigurati. Inoltre, bisogna assolutamente evitare la perdita di funzioni fondamentali quali parlare, deglutire, mangiare. Ne consegue che la chirurgia ricostruttiva debba essere condotta al meglio delle attuali possibilità e contemporaneamente alla fase demolitiva. Eccetto rare eccezioni, non vi è ragione per demandare a un secondo tempo la ricostruzione. La giustificazione più frequente per tale atteggiamento è rappresentata dalla necessità di monitorare meglio il paziente in fase postoperatoria per individuare eventuali recidive. Queste rispondono purtroppo alla regola delle quattro S: “Salvage Surgery Seldom Succeed”, cioè la chirurgia di salvataggio ha raramente successo. Per cui non ha senso rendere scadente la qualità di vita del paziente al fine di individuare precocemente una recidiva quando difficilmente questa verrebbe curata. I principali tipi di ricostruzione si distinguono in tre categorie: innesti, lembi tradizionali e lembi microvascolari. Un innesto è costituito da una porzione di tessuto (cute, osso, grasso, nervo, etc.) staccato dalle proprie fonti vascolari presenti nel sito donatore e trasposto nel sito ricevente ove avverrà una neovascolarizzazione. Le condizioni per il successo di un innesto sono: uno stretto contatto di tutta la sua superficie esterna con il letto ricevente e una sua immobilizzazione in un letto ben vascolarizzato. Questo perché, movimenti anche modesti comporterebbero la rottura di fini neo-capillari che proliferano nell’innesto a una velocità di circa 0.3-04 mm al giorno o meno, a seconda del tipo di tessuto trasposto 11, 12. Per questa ragione innesti di cute a spessore parziale in genere non attecchiscono quando posizionati nel pavimento orale, lingua. Un po’ meglio è l’andamento per la superficie interna della guancia. Anche un ambiente sterile è fondamentale, perché tessuti non vascolarizzati sono facile preda di

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quanto è leggermente più spesso di quello di avambraccio e possiede un peduncolo più corto e con vasi di calibro inferiore. Il lembo di intestino tenue è sembrato all’inizio essere la miglior soluzione ed è stato proposto con convinzione da Reuther negli anni Ottanta 25. In realtà le sue somiglianze istologiche con la mucosa del cavo orale si scontrano con la produzione di un denso secreto intestinale. Questo può risultare particolarmente difficile da deglutire per un paziente operato per tumore del cavo orale, a volte privo di salivazione a causa del trattamento radiante ricevuto. Inoltre l’allestimento presenta una morbilità non indifferente. Infine, il lembo anterolaterale della coscia, reso popolare da Wei nell’ultimo decennio 27, appartiene all’ultima generazione di “lembi perforanti”. Questi differiscono dai tradizionali lembi microvascolari per una morbilità ridotta. Si può, infatti, affermare che l’unico deficit associato all’allestimento di questo lembo sia una cicatrice visibile nella coscia. Il lembo può essere molto ampio, fino a 35x18 cm, ed è caratterizzato da alta affidabilità vascolare. La sua sottigliezza sembra però essere maggiore nelle razze asiatiche che tra i caucasici. Le principali soluzioni microchirurgiche per le ricostruzioni ossee sono la cresta iliaca e la fibula 28, 29. La prima presenta alta affidabilità vascolare, può ricostruire correttamente l’altezza del corpo mandibolare e può essere allestita unitamente al muscolo obliquo interno e a una padella cutanea. Gli svantaggi sono il limite di lunghezza ossea (15-18 cm) e la presenza di dolore durante le prime settimane postoperatorie. La fibula è diventata il cavallo di battaglia per le ricostruzioni mandibolari negli anni Novanta grazie a Hidalgo 30. L’osso può essere lungo fino a 30-35 cm, a seconda dell’altezza del paziente, mentre il suo spessore è limitato a 10-15 mm. Ne consegue che, in caso di asportazione di una parte di corpo mandibolare di altezza normale, sia opportuno posizionare due barre ossee giustapposte verticalmente tra di loro per ottenere una corretta riabilitazione implanto-protesica 29. Congiuntamente all’osso può venir allestita una padella cutanea grande fino a 30x15 cm ed una porzione di muscolo soleo. La morbilità è relativamente bassa. La vitalità del lembo è discussa, in particolare se si considera la componente cutanea del lembo o se vengono preparati segmenti ossei corti. I lembi microvascolari più utilizzati per gli ampi difetti di massa sono costituiti dai muscoli latissimo del dorso e retto dell’addome 31-33. La massa del lembo di retto dell’addome è costituita prevalentemente dal grasso sottocutaneo soprastante il muscolo e nell’ultimo decennio è diventato uno dei principali lembi perforanti. Nonostante ciò, la sua morbilità non è nulla, esitando spesso un locus minoris resistentiae nella parete addominale. Il vantaggio principale è che il grasso da cui è costituito, essendo riccamente

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fine e poco resistente) veicolata dal muscolo pettore, o il bordo della scapola veicolato dal muscolo trapezio, con tutto il carico di morbilità associato e la scarsa recettività di quest’osso nei confronti di impianti dentali. Anche la quantità di tessuto, la trama, la possibilità di associare tra loro tessuti differenti sono limitati nei lembi tradizionali. Infine, non esiste la possibilità per l’equipe chirurgica di allestire il lembo contemporaneamente alla fase demolitiva, allungando così i tempi operatori. L’avvento della microchirurgia negli anni Settanta e la sua diffusione negli anni Ottanta ha dato luogo all’ampio utilizzo dei lembi liberi in chirurgia ricostruttiva. Questi sono costituiti da tessuti prelevati nel sito donatore ove viene sezionato all’origine il peduncolo vascolare che viene immediatamente anastomizzato a vasi selezionati nel sito ricevente 17-19. Devono essere utilizzati dettagli tecnici specifici della microchirurgia ricostruttiva per ottimizzare i risultati 20. I vantaggi dei lembi microvascolari sono multipli: l’allestimento del lembo può essere eseguito a distanza dal cavo orale e pertanto contemporaneamente alla fase demolitiva, riducendo i tempi dell’intervento. I lembi liberi non risentono dei limiti di raggiungibilità della sede ricevente tipici dei lembi tradizionali. I tessuti più adatti per il tipo di difetto possono venir scelti tra numerose sedi donatrici, indipendentemente dalla loro localizzazione. Tessuti con ottimo apporto vascolare possono raggiungere zone relativamente devascolarizzate (regioni già operate o irradiate). Enormi quantità di tessuti possono venir trasposte e tessuti diversi possono essere diversamente associati tra loro. Tenendo conto di questi aspetti, al giorno d’oggi è possibile effettuare incredibili ricostruzioni con risultati un tempo neanche ipotizzabili 21. I lembi microvascolari o lembi liberi possono venir suddivisi in tre categorie in base al difetto da riparare: lembi di rivestimento, lembi ossei e lembi per difetti di massa. I lembi di rivestimento più utilizzati sono i fasciocutanei radiale di avambraccio, laterale del braccio, anterolaterale della coscia ed il lembo di intestino tenue 22-25. Tutti questi presentano caratteristiche differenti di plicabilità, estensione, spessore, lunghezza del peduncolo e calibro dei vasi. Fino ad 8-10 anni fa, il cavallo di battaglia era costituito dal lembo radiale di avambraccio e ancora oggi è utilizzato in molti casi. Questo lembo, indicato per difetti medio-piccoli (fino a 6x8 cm), è molto sottile, morbido e mima in bene la mucosa del cavo orale 26. Per contro esita una cicatrice relativamente brutta a livello dell’avambraccio, si sacrifica un’arteria importante come la radiale, e talora si verifica la sgradevole crescita di peli in relazione alla quantità presente sulla superficie volare dell’avambraccio stesso. Il lembo laterale del braccio costituisce generalmente una seconda scelta, seppur molto affidabile, in

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argomento a sé stante. I nervi possono essere parte integrante dei cosiddetti lembi sensitivi, specialmente se parliamo di ricostruzioni linguali, al fine di migliorare i risultati fonetici, deglutitori e masticatori 38. In questi lembi viene confezionata un’anastomosi tra il nervo cutaneo sensitivo del lembo ed il moncone prossimale del nervo linguale (Figura 29). La ripresa della sensibilità avviene in media dopo 46 mesi. Altre volte una parte del nervo viene sezionata unitamente al tumore pur rimanendo presenti una porzione prossimale ed una distale del nervo stesso. In questi casi si ricorre all’innesto per interposizione di un nervo meno importante al fine di ripristinare la funzionalità nervosa almeno in parte (Figura 30). Meno comunemente il nervo facciale viene coinvolto nella resezione tumorale, a causa della presenza di tumori orali particolarmente estesi. La sua sutura diretta, l’utilizzo di un innesto nervoso di interposizione oppure un’anastomosi masseterino-facciale devono in questi casi essere eseguite immediatamente durante lo stesso intervento demolitivo.

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vascolarizzato, non va incontro a riassorbimento. Il muscolo latissimo del dorso può essere allestito con un incredibile quantità di muscolo e cute associata (fino a 50x30 cm). Piegando il lembo su se stesso si possono riempire grossi difetti di massa. Per contro il muscolo tende a riassorbirsi nel tempo. Questo non avviene se il lembo viene utilizzato nelle rianimazioni facciali avendo un input nervoso proveniente dal nervo facciale controlaterale che ne favorisce il trofismo 34. Il peduncolo del lembo può raggiungere i 15 cm di lunghezza con vasi di ottimo calibro. Se vogliamo considerare quale lembo utilizzare a seconda del difetto da ricostruire, conviene considerare separatamente i singoli deficit. Il pavimento della bocca, la mucosa della guancia e la gengiva vengono riparate al meglio con un tessuto morbido e sottile. La scelta ricade pressoché sempre sul lembo di avambraccio o sull’anterolaterale della coscia. Quest’ultimo viene preferito per difetti ampi (superiori a 10x8 cm) e se la cute della coscia è sottile. La ricostruzione della lingua deve essere divisa in due categorie: situazioni in cui è stata risparmiata almeno una parte della lingua mobile e situazioni in cui si è di fronte a una glossectomia totale. Nel primo caso, il punto chiave del successo della ricostruzione è costituito dal garantire la maggior possibilità di movimento al moncone linguale residuo. Questo viene ottenuto utilizzando un lembo morbido e sottile come quello d’avambraccio (Figure 12-21). Tramite questo tipo di ricostruzione, i risultati funzionali sono strabilianti 35. In caso di glossectomia totale, non si possono sfruttare movimenti linguali residui. Lo scopo della ricostruzione è di posizionare una massa tale che consenta di parlare e deglutire. In realtà non è sempre garantito che entrambe queste funzioni siano mantenute dopo l’intervento. In genere i pazienti riescono ad alimentarsi con una dieta liquida o semi-solida e a parlare in modo comprensibile, per quanto difettoso. I lembi più indicati in queste situazioni sono il retto dell’addome, l’anterolaterale della coscia e il latissimo del dorso 36. La ricostruzione della mandibola è abbastanza ben standardizzata. Ovviamente è richiesto l’impiego di un lembo osseo. Il valore estetico della ricostruzione è ottenuto con la precisa riproduzione dei bordi mandibolari, mentre l’esatto posizionamento della barra in cui verranno allocati gli impianti osteointegrati permetterà la corretta successiva riabilitazione protesica 37. La scelta tra cresta iliaca e fibula dipende dalla lunghezza del segmento mandibolare da ricostruire e dalle preferenze del chirurgo. Le ricostruzioni mascellari (Figure 22-28) possono rivelarsi più difficoltose perché, mentre per la parte di supporto degli impianti valgono le stesse considerazioni fatte per la mandibola, la modellazione dell’osso del terzo medio facciale, in caso di maxillectomie estese, può essere tutt’altro che facile. Infine, le ricostruzioni nervose rappresentano un

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Gestione delle vie aeree

Ampie demolizioni del pavimento della bocca e della lingua, così come l’edema di lembi liberi voluminosi, possono ostacolare la deglutizione e la respirazione nei primi giorni post-operatori. Un’altra frequente situazione è costituita dalla possibilità di sanguinamento dal sito chirurgico nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento. Questi possono essere situazioni pericolose, di disagio o anche predisponenti ad infezioni polmonari. Per evitare questi pericoli, può venir presa in considerazione l’esecuzione di una tracheostomia da mantenersi solo per i primi giorni dopo l’intervento 39. Il controllo delle vie aeree durante l’anestesia generale viene inizialmente ottenuto tramite intubazione naso-tracheale, al fine di evitare manovre endorali che comportino il potenziale rischio di insemenzamento del tumore. Subito dopo si effettua la tracheostomia divaricando tra il primo e il secondo anello tracheale e posizionando una cannula tracheostomia che permette di rimuovere il tubo naso-tracheale e di lavorare con piena libertà a livello del cavo orale. Tali manovre rendono la tracheostomia molto sicura e le complicanze sono molto rare. Alimentazione

L’alimentazione pre- e postoperatoria è molto importante e non deve essere trascurata. È ampiamente documentato come l’alimentazione per via gastroenterica sia di gran lunga superiore e più fisiologica di quella parenterale 40. Pertanto i medicinali, equilibratori dei livelli idrici e altro possono essere somministrati per via endovenosa inizialmente ma, a

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così come può condurre a conseguenze cerebrali gravissime come l’emiplegia. La rottura postoperatoria di un vaso o lo scioglimento di una sua legatura, comporta un’emorragia tanto più grave e pericolosa per la vita tanto più si tratti di un grosso vaso. Il rischio di soffocamento in caso di assenza di tracheostomia, di shock emorragico o di morte è possibile. Un’eventualità frequente, operando all’interno del cavo orale , è lo sviluppo di un’infezione postoperatoria. Qui la flora batterica è molto abbondante e il semplice stillicidio di alcune gocce di saliva nel collo durante l’intervento, o successivamente attraverso la sutura, può dar luogo a un’ampia infezione cervicale, in genere curata con ripetuti lavaggi quotidiani a base di soluzione salina. In genere la situazione si risolve non appena il tessuto di granulazione dal fondo della ferita raggiunge la superficie. Un’altra tipica causa di infezione è la colonizzazione batterica degli innesti prima che questi vengano neo-vascolarizzati. Oppure l’aggressione batterica di lembi che perdano il loro apporto vascolare per qualsiasi ragione tecnica. In questi casi i tessuti della ricostruzione agiscono da terreno di coltura per i batteri. Infatti, la mancanza di vascolarizzazione comporta l’assenza di difese immunitarie locali, ivi trasportate dal sangue. Questo è il motivo per cui le infezioni possono proliferare indisturbate, indipendentemente dalla somministrazione di antibiotici mirati. Una complicanza più frequente è la fistola linfatica per rottura del dotto toracico durante la dissezione del IV livello linfonodale (questo è presente nel lato destro del corpo nell’8% dei casi). Questa è facilmente riconoscibile intraoperatoriamente per l’accumulo di liquido lattescente nella regione sopraclaveare. In questo caso l’applicazione di punti di sutura occludenti il dotto risolve il problema. Se invece la complicanza viene riconosciuta solo postoperatoriamente, deve essere sospesa l’alimentazione per via orale, sostituita con nutrizione parenterale priva di grassi per diversi giorni. Un drenaggio compressivo in regione sopraclaveare accelera la guarigione. Un’ultima importante complicanza è rappresentata dalla perdita parziale o totale della ricostruzione. I lembi non hanno purtroppo la garanzia di successo al 100%. La trombosi delle anastomosi, la congestione venosa legata all’angolatura del peduncolo o a emorragia e, infine, un deficit vascolare, sono tutte ragioni di un insuccesso. Queste devono essere spiegate al paziente e nuove soluzioni ricostruttive ideate per risolvere i problemi.

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partire dal I o II giorno postoperatorio, deve iniziare l’alimentazione gastroenterica. Inizialmente i pazienti possono non essere in grado di alimentarsi per bocca a causa del recente intervento e del gonfiore del lembo. La deglutizione può, infatti, essere difficoltosa all’inizio. Inoltre va tenuto in considerazione che quando le suture sono nel pavimento della bocca, il passaggio di piccoli residui alimentari nel collo può dar luogo ad ampie infezioni laterocervicali. Tutti questi fattori fanno propendere per l’utilizzo di un sondino naso-gastrico per l’alimentazione durante i primi giorni. Questo garantisce un corretto apporto alimentare consentendo al contempo un’adeguata igiene orale. Coloro che vengono sottoposti a glossectomia totale, ampie demolizioni, o abbiano una lenta ripresa della deglutizione per altri motivi, sono candidati alla temporanea alimentazione tramite gastrostomia percutanea endoscopicamente assistita. Questa permette di alimentare correttamente il paziente consentendo una rapida ripresa postoperatoria, fondamentale soprattutto per coloro che debbono essere sottoposti a radioterapia. Il paziente può inoltre essere dimesso prima dall’ospedale per rientrare nel suo ambiente famigliare, fatto sicuramente positivo sotto il profilo psicologico. Complicanze

Le complicanze maggiori e minori di questa chirurgia non sono trascurabili 41. Le principali sono conseguenza di lesioni volontarie o involontarie delle strutture vascolari e nervose. Se queste ultime siano state prodotte intenzionalmente al fine di eradicare il tumore, debbono essere riparate immediatamente. Il nervo viene ricostruito anastomizzando i due segmenti prossimale e distale, piuttosto che interponendo un innesto nervoso in caso di perdita di sostanza. Un esempio tipico è costituito dalla lesione del nervo linguale riparato con un innesto di nervo grande auricolare. Altre strutture nervose importanti sono l’ipoglosso, la cui sezione comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale e il nervo facciale, la cui sezione determina la temuta paralisi facciale. La lesione dei vasi viene generalmente gestita con la loro legatura al fine di evitare pericolose emorragie. La loro legatura è generalmente ben tollerata per vasi di piccola-media entità. Lo stesso avviene in genere per la chiusura della vena giugulare interna se la controlaterale è pervia. Altrimenti questo comporta una grave congestione venosa dell’estremo cefalico. Anche la legatura dell’arteria carotide esterna non comporta in genere conseguenze evidenti, ma può conseguirne la necrosi di parti della faccia in caso di pregressa irradiazione ed embolizzazione o per la presenza di anomalie vascolari. Infine, l’interruzione della carotide interna o della carotide comune può essere tollerata dal paziente grazie alla presenza di attivi circoli collaterali cerebrali,

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Riassunto Il trattamento del carcinoma squamocellulare, 90% circa di tutti i tumori del cavo orale, è unimodale (chirurgia o radioterapia) per lesioni di piccole dimen-

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concetti si applicano, con solo rarissime eccezioni, anche ai casi più avanzati, a prognosi modesta, condizioni generali non ottimali, pazienti anziani, indipendentemente dalla spettanza di vita residua del paziente, breve o lunga che sia. A maggior ragione, qualora la prognosi sia sfavorevole e l’aspettativa di vita residua sia breve, questi ultimi tempi debbono poter essere il più possibile dignitosi e “vivibili”. L’avvento della microchirurgia ricostruttiva e la sua ampia diffusione negli ultimi 20 anni hanno permesso l’applicazione piena di tali principi e l’effettuazione di interventi chirurgici altrimenti neanche ipotizzabili. Terapia tumore cavo orale, terapia carcinoma orale, microchirurgia ricostruttiva, ricostruzione mandibolare, ricostruzione linguale. Parole chiave: Neoplasie - Lingua - Procedure chirurgiche ricostruttive.

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sioni, multimodale (chirurgia + radioterapia o chemioradioterapia) per lesioni estese. Nel caso in cui si opti per trattare chirurgicamente un tumore maligno del cavo orale, il trattamento comprende due momenti di pari importanza: la demolizione e la ricostruzione della regione operata. La sola guarigione dalla malattia oncologica, per quanto importantissima, non può rappresentare l’unico obiettivo del trattamento. Infatti, esiti di chirurgia altamente demolitivi che comportino un grave deterioramento estetico e funzionale per il paziente dovrebbero essere evitati, ricorrendo in fase demolitiva ad accessi che permettano la corretta asportazione della lesione ma che al tempo stesso minimizzino l’impatto estetico e funzionale per il paziente. E’ inoltre necessario ricorrere al massimo delle possibilità ricostruttive attualmente a disposizione. In generale, la chirurgia moderna tende alla restitutio ad integrum della regione operata. Questi

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