PENGUMUMAN - UIN Sunan Kalijaga

PENGUMUMAN

SEHUBUNGAN DENGAN ADANYA ACARA MONITORING DAN EVALUASI DARI DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI AGAMA ISLAM KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA PADA AWAL DESEMBER 2013, MAKA UNTUK MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BEASISWA BIDIK MISI ANGKATAN 2010, 2011 DAN 2012 DIMOHON UNTUK MENGISI FORM EVALUASI YANG DISEDIAKAN DALAM LAMPIRAN BERIKUT. DIHARAPKAN UNTUK MENGUMPULKAN FORM TERSEBUT PALING LAMBAT TANGGAL 30 NOVEMBER 2013 PUKUL 15.00 WIB DI KANTOR ADMISI UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA.

Yogyakarta, 25 November 2013 Ketua Admisi,

Dr. Casmini, M.Si NIP. 19711005 199603 2 002

LEMBAR EVALUASI DAN MONITORING MAHASISWA PENERIMA PROGRAM BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

I.

IDENTITAS DIRI 1.

NAMA LENGKAP

:

2.

NIM

:

3.

FAKULTAS / PROGRAM STUDI

:

4.

SEMESTER

:

5.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:

-

II.

6.

JENIS KELAMIN

:

Laki - Laki

7.

STATUS

:

Belum Menikah

8.

ALAMAT

:

9.

KODE POS

:

10. TELEPON RUMAH

:

11. HP

:

Tanggal - Bulan - Tahun

Perempuan Menikah

(Kode wilayah - No telepon)

KELUARGA 1.

NAMA AYAH / WALI

:

2.

PEKERJAAN AYAH / WALI

:

3.

NAMA IBU

:

4.

PEKERJAAN IBU

:

5.

JUMLAH TANGGUNGAN

:

6.

NO TELPON ORANG TUA

:

7.

STATUS ORANG TUA

:

8.

PENDIDIKAN ORANG TUA

:

III. EKONOMI KELUARGA 1.

PENGHASILAN AYAH / Wali

:

( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 juta; 3. 1-2 juta; 4. 2-3 juta; 5. 3-4 juta; 6. > 4 juta, penghasilan kotor)

2.

PENGHASILAN IBU

:

( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 juta; 3. 1-2 juta; 4. 2-3 juta; 5. 3-4 juta; 6. > 4 juta, penghasilan kotor)

3.

KARTU MISKIN

:

Ada

(1.Sendiri; 2.Sewa tahunan; 3.Sewa bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

Tidak

KARTU PRA SEJAHTERA

IV. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1.

KEPEMILIKAN

:

2.

TAHUN PEROLEHAN

:

3.

SUMBER LISTRIK

:

4.

LUAS TANAH

:

m2

5.

LUAS BANGUNAN

:

m2

6.

MANDI CUCI KAKUS

:

(1.Kepemilikan sendiri didalam; 2.Kepemilikan sendiri diluar; 3.Berbagi pakai)

7.

SUMBER AIR

:

Kemasan;

8.

JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA

:

9.

JUMLAH ORANG TINGGAL

:

PDAM;

Km Orang

Sumur;

Sungai/Mata air/gunung

V. AKADEMIK 1.

NILAI INDEKS PRESTASI

:

PER SEMESTER 2.

NILAI INDEKS PRESTASI

a. Semester 1 :

d. Semester 4 :

g. Semester 7 :

b. Semester 2 :

e. Semester 5 :

h. Semester 8 :

c. Semester 3 :

f. Semester 6 :

:

KOMULATIF SEMENTARA 4.

BANYAK MATAKULIAH DENGAN

:

Tuliskan Jumlah Total sks :

:

Tuliskan Jumlah Total sks :

NILAI DI ATAS ( B- ) 5.

BANYAK MATAKULIAH DENGAN NILAI DI BAWAH ( B )

6.

TELAH MENGAJUKAN TEMA

:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

SKRIPSI TULISKAN TEMA SKRIPSINYA

:

*khusus angkatan 2010

7. TELAH SEMINAR PROPOSAL

:

SKRIPSI *khusus angkatan 2010 8.

HAMBATAN - HAMBATAN DALAM

:

MENJALANI STUDI 9.

PRESTASI YANG DIPEROLEH

:

( Memperoleh Sertifikat) 10. KARYA ILMIAH

:

( Sertifikat/Produk Ilmiah Lainnya ) 11. KARYA ILMIAH BERSAMA DOSEN

:

YANG PERNAH DIIKUTI 12. SEMINAR DAN WORKSHOP

:

YANG PERNAH DIIKUTI

VI. KEGIATAN KEMAHASISWAAN 1.

ORGANISASI DI DALAM KAMPUS

:

( Jelaskan Peranannya ) 2.

ORGANISASI DI LUAR KAMPUS

:

( Jelaskan Peranannya ) 3.

KEGIATAN KEMAHASISWAAN

:

YANG PERNAH DI IKUTI DI DALAM KAMPUS 4.

KEGIATAN KEMAHASISWAAN YANG PERNAH DI IKUTI DI LUAR KAMPUS

:

VII. SOSIAL KEMASYARAKATAN 1.

KEGIATAN DI LINGKUNGAN

:

TEMPAT TINGGAL ( Jelaskan Peranannya ) 2.

ORGANISASI DI TINGKAT RT / RW

:

DAN DUSUN ( Jelaskan Peranannya )

VIII. TEMPAT TINGGAL DI LOKASI PENDIDIKAN 1.

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

:

2.

TRANSPORTASI SEHARI HARI

:

IX. CATATAN KHUSUS 1.

KERJA PARUH WAKTU

:

Ada

Tidak

( Jelaskan pekerjaan anda jika ada ) 2.

KONDISI KESEHATAN

:

( Sakit kronis, ketunaan, dsb)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, kluarga, dan nama Baik UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta. Dengan mengisi segala informasi data sebenar -benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

………………………………….

……………………………….

( …………………………………………………………………….. )