PERDARAHAN POST PARTUM DAN PENANGANANNYA ...

PERDARAHAN POST PARTUM DAN PENANGANANNYA SITI NUR UMARIYAH F., S.Si.T

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN • Perdarahan post partum adalah •

perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

Tahapan : 1. Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan 2. Perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan sampai 6 minggu pasca partum 

Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri uteri,, robekan jalan lahir lahir,, retensio plasenta plasenta,, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah darah..

PENGELOLAAN UMUM PENGELOLAAN SYOK  Selalu siapkan tindakan gawat darurat  Tata laksana persalinan kala III secara aktif  Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan  Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi nadi,, tekanan darah darah,, pernafasan dan suhu  Jika terdapat syok lakukan segera penanganan  Periksa kandung kemih kemih,, bila penuh kosongkan  Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

 Uterus tidak berkontraksi dan lembek  Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar

 Syok

 Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar  Uterus kontraksi dan keras  Plasenta lengkap

 Pucat  Lemah  Menggigil

 Plasenta belum lahir setelah 30 menit  Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar  Uterus berkontraksi dan keras

 Tali pusat putus akibat berlebihan  Inversio uteri akibat tarikan  Perdarahan lanjutan

DIAGNOSIS KERJA

Atonia uteri

Robekan jalan lahir

traksi

Retensio plasenta

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN

 Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh darah) tidak lengkap  Perdarahan segera setelah anak lahir (perd. post partum primer/perd. sdkt bila bekukan darah pada serviks/posisi terlentang menghambat aliran darah keluar

 Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

 Uterus tidak teraba  Lumen vagina terisi massa  Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)  Perdarahan segera (inversi komplit mgkn tdk menimbulkan perd.)  Nyeri sedikit atau berat

 Neurogenik syok  Pucat dan limbung

 Sub-involusi uterus  Nyeri tekan perut bawah dan uterus  Perdarahan  Lokhia mukopurulen dan berbau

 Anemia  Demam

DIAGNOSIS KERJA

Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban

Inversio uteri

Endometritis atau sisa plasenta Late postpartum hemorrhage

ATONIA UTERI  Terjadi

bila miometrium tidak berkontraksi  Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar  Penyebab tersering perdarahan postpartum (> (>90 90% % perd.. post partum terjadi dlm 24 jam stlh kelahiran perd bayi,, 2/3 dari semua perdarahan postpartum bayi disebabkan oleh atonia uteri uteri))  Penatalaksanaan persalinan kala III sesuai standar dan penerapan MAK III mrp cara terbaik dan sgt penting utk mengurangi kematian ibu

Faktor predisposisi 

    

Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang Hallebih dari kondisi normal : – Polihidramnion – Kehamilan kembar – Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat (partus presipitatus presipitatus)) Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin Infeksi intrapartum Paritas tinggi

MANAJEMEN AKTIF KALA III (cara terbaik menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perd.post partum)  Berikan suntikan Oksitosin 10 IU IM dlm waktu 1 mnt stlh bayi lahir  Lakukan peregangan Tali Pusat Terkendali  Lakukan masase fundus uteri segera stlh plasenta lahir

 Tujuan

MAK III adalah utk menghasilkan kontraksi uterus yg lebih efektif shg dpt mempersingkat waktu waktu,, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan  Di Indonesia penyebab perd.post partum adalah atonia uteri dan retensio plasenta yg dpt dicegah dg melakukan MAK III

KEUNTUNGAN MAK III  Persalinan

kala III yg lebih singkat  Mengurangi jumlah kehilangan darah  Mengurangi kejadian retensio plasenta



Suntikan Oksitosin – Serahkan bayi yg telah terbungkus kain pd ibu utk diberi ASI – Letakkan kain bersih di atas perut ibu – Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.. tunggal – Beritahu ibu bhw ia akan disuntik – Segera (dlm 1 mnt prtm stlh bayi lahir lahir)) suntikkan oksitosin 10 IU IM pd 1/3 bagian atas paha bag. Luar (aspektus lateralis lateralis))



Peregangan Tali Pusat Terkendali – Berdiri di samping ibu – Pindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat – Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulva – Saat uterus kontraksi kontraksi,, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati--hati ke arah dorso hati dorso--kranial



Mengeluarkan plasenta – Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta plasenta,, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan tetap meregangkan tali pusat dg arah sejajar lantai mengikuti kurve jln lahir (ke arah bawah kemudian ke atas atas)) – Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir lahir,, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva – Pd saat plasenta terlihat pd introitus vagina, lahirkan plasenta dg mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dg tgn lainnya utk diletakkan dlm wadah penampung penampung,, pegang plasenta dg kedua tgn dan scr lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin mjd satu – Lakukan penarikan dg lembut dan perlahan perlahan--lahan utk melahirkan selaput ketuban

– Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di dlm rahim saat melahirkan plasenta dg hati2 periksa vagina dan serviks dg seksama seksama.. Gunakan jari2 tangan atau klem DTT/ DTT/steril steril//forsep utk keluarkan selaput ketuban yg teraba – Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit • Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM dosis kedua • Periksa kandung kemih kemih,, lakukan kateterisasi bila penuh • Ulangi kmbl penegangan tali pusat dan tekan dorsokranial • Tunggu 15 menit menit,, bila belum lahir kmd mendadak tjd perdarahan lakukan tindakan plasenta manual



Masase Uterus – Segera setelah plasenta lahir lahir,, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras keras)) – Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan • Kelengkapan plasenta dan ketuban • Kontraksi uterus • Perlukaan jalan lahir

Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi ? Tidak

Ya

Evaluasi rutin

Ya

 Pertahankan KBI selama 1-2 menit  Keluarkan tangan secara hati-hati  Lakukan pengawasan kala IV

 Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban  Kompresi Bimanual Interna (KBI)  maks. 5 menit Uterus kontraksi ? Tidak  Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)  Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati  Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m  Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur  Lakukan lagi KBI

Uterus kontraksi ? Tidak

Ya

Pengawasan kala IV

 Rujuk siapkan laparotomi  Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan  Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal Ligasi arteri uterina dan ligasi arteri uteroovarium Perdarahan berlanjut Histerektomi subtotal

Perdarahan berhenti

Pertahankan uterus

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

Kompresi Bimanual Eksterna

Kompresi Aorta

PERLUKAAN JALAN LAHIR     

Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

 Robekan

jalan lahir mrp penyebab tersering kedua hemorargie post partum  Robekan dpt tjd bersamaan dg atonia uteri  Perdarahan post partum dg uterus yg berkontraksi biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina  Periksa ibu scr cermat dan jahit robekan serviks,, vagina dan perineum serviks  Jika perd perd.. berlanjut berlanjut,, kaji status pembekuan darah dg menggunakan uji pembekuan darah di sisi tmpt tdr

UJI PEMBEKUAN DARAH DI SISI TEMPAT TIDUR  Ambil

2 ml darah vena dan masukkan ke dlm tabung kaca uji yg bening bening,, kecil kecil,, kering dan bersih (berukuran sekitar 10 mmx75 mm)  Genggam tabung utk membuatnya tetap hangat (± 37 37°°C)  Stlh 4 mnt mnt,, gerakkan tabung scr perlahan utk melihat apakah terbentuk bekuan darah darah,, stlh itu gerakkan tabung

kmbl setiap menit smpi darah membeku dan tabung dpt dibalikkan  Kegagalan darah utk membeku stlh 7 menit atau terbentuk bekuan darah lunak yg mudah pecah menunjukkan koagulopati (darah gagal membeku membeku))  Koagulopati dpt dipicu oleh abrupsio plasenta,, kematian janin dlm rahim plasenta rahim,, eklampsia dan emboli cairan amnion

Robekan perineum Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina/mukosa vagina/ mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum  Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis transversalis,, tetapi tidak mengenai sfingter ani  Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani  Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum 

Robekan perineum tingkat I – Tidak perlu dijahit jk tdk ada perdarahan dan aposisi luka baik – Dengan catgut secara jelujur  Robekan perineum tingkat II – Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi bergerigi,, harus diratakan lebih dahulu dahulu.. – Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem klem,, kemudian digunting digunting.. – Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus terputus--putus atau jelujur jelujur.. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan robekan,, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur jelujur.. 

Robekan perineum tingkat III – Dinding depan rektum yang robek dijahit – kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik – Ujung Ujung--ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem klem,, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik – Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.  Robekan perineum tingkat IV – Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten kabupaten//kota kota.. 

 Penolong

APN tdk dibekali ketrampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat 3 atau 4  segera rujuk ke fasilitas rujukan

Hematoma vulva   

 

 

Bergantung pada lokasi dan besar hematoma. Hematoma kecil cukup dilakukan kompres kompres.. Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang.. terenggang Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong kosong.. Dicari sumber perdarahan perdarahan,, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut tersebut.. Luka sayatan kemudian dijahit dijahit.. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.

Robekan dinding vagina  

Robekan dinding vagina harus dijahit dijahit.. Kasus kolporeksis (robekan dinding vagina) dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit sakit..

Robekan serviks

RETENSIO PLASENTA Plasenta adhesiva (sebagian lap. Nitabuch yg mempermudah pelepasan plasenta tdk terbentuk terbentuk))  Plasenta akreta (sampai miometrium miometrium))  Plasenta inkarserata inkarserata//inkreta (sampai peritoneum) 

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA SEPARASI / AKRETA PARSIAL/ADHESIVA

PLASENTA INKARSERATA

PLASENTA AKRETA

KENYAL

KERAS

CUKUP

PUSAT

2 JR < PUSAT

PUSAT

DISKOID

AGAK GLOBULER

DISKOID

SEDANG--BANYAK SEDANG

SEDANG

SEDIKIT - TIDAK ADA

TERJULUR

TERJULUR

TERJULUR

OSTIUM UTERI

SEBAG TERBUKA

KONSTRIKSI

TERBUKA

SEPARASI PLASENTA

LEPAS SEBAGIAN

SUDAH LEPAS

MELEKAT SELURUHNYA

SERING

JARANG

JARANG

GEJALA KONSISTENSI UTERUS TFU BENTUK UTERUS PERDARAHAN TALI PUSAT

SYOK

Plasenta manual   





 

Dengan narkosis Pasang infus NaCl 0,9% Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina. Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis (robekan dinding vagina) Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta plasenta.. Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas Dengan sisi ulner ulner,, plasenta dilepaskan

SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).

Pengeluaran sisa plasenta    



Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.. kuretase Bila memungkinkan memungkinkan,, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit sakit.. Setelah tindakan pengeluaran pengeluaran,, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.. diberikan

TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA

JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI