Petunjuk Pengisian SURAT PENGUNDURAN DIRI - Universitas ...

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ……………………………………………………………………..

NIM

: ……………………………………………………………………..

Pilih salah satu dengan mencheck list

Dengan ini mengajukan permohonan untuk : *) Alasan Pindah Fakultas, dari ……………………………….. ke ………………………………….. mengund Pindah Program Studi, dari ………………………………… ke ……………………………. urkan diri dari NIM Mengundurkan diri dari Universitas Budi Luhur, dengan alasan lama

………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Tandatangan Dekan Fakultas Asal

Mengetahui, Dekan

Jakarta, ……………..…………….. Hormat saya Yang Menyatakan Materai 6000

( …………………………….)

*) Pilih salah satu

( …………………..……………… )