SEMIOLOGIA FICATULUI.pdf

SEMIOLOGIA FICATULUI

MANIFESTĂRI CLINICE 

Durerea (hepatalgia) sediul hipocondrul drept  iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior, umăr drept.  intensitatea 

 redusă,

(HC, ICC),  puternică (abcesul şi C.H.).


Manifestări nervoase: astenie - frecventă  somnolenţă; 

agitaţie;  delir;  comă; 

în stadii evolutive avansate


Sindrom hemoragipar – semnificaţie clinică gingivoragii;  epistaxis;  hematemeză şi/sau melenă;  rectoragii;  Echimoze, peteşii, purpură; 



Simptome cutanate: 

prurit;


Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice ! inapetenţă  intoleranţă la alimente grase;  gust amar matinal;  greţuri, vărsături;  eructaţii, pirozis;  balonări postprandiale, flatulenţă;  tulburări de tranzit 


Simptome cardio-vasculare: dureri precordiale;  tulburări de ritm; 



Simptome respiratorii: dureri toracice;  tuse cu expectoraţie; 

EXAMENUL OBIECTIV examenul general Starea de nutriţie - emaciere, caşexie “păianjen” , “om desenat de copii”.

EXAMENUL OBIECTIV examenul local



EXAMENUL LOCAL INSPECŢIA  decubit dorsal,  ortostatism.  descriere topografică

EXAMENUL LOCAL INSPECŢIA

EXAMENUL LOCAL



PALPAREA  Volum (, )  sensibilitate  consistenţă  suprafaţă  margine anterioară

EXAMENUL LOCAL 

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin acroşare Procedeul monomanual

Procedeul policelui

EXAMENUL LOCAL 


Procedeul prin lovire

Procedeul bimanual simplu

EXAMENUL LOCAL 


. Procedeul Gilbert

Procedeul Mathieu

Procedeul prin balotare

EXAMENUL LOCAL 

PALPAREA FICATULUI – tehnici uzuale

EXAMENUL LOCAL PERCUŢIA

FICATULUI – tehnică

-determinarea marginii superioare -spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară -spaţiul VII - linia axilară ant -spaţiul X - linia scapulară.

EXAMENUL LOCAL PERCUŢIA FICATULUI  mărirea matităţii hepatice  

hepatomegalie pleurezie dreaptă

diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice

  



atrofia ficatului, emfizem sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matităţii hepatice

  

ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism hepatoptoză, emfizem pulmonar.

EXAMENUL LOCAL 

ASCULTAŢIA – rarisim sufluri - Ca.H

EXAMENUL OBIECTIV examen local – remember! 

Examenul ficatului     



limita superioară - percuţie, limita inferioară,- palpare; marginea inferioară: regulată?, ascuţită? faţa anterioară: regulată?, consistenţă? durere ?

Limite   

marii obezi, meteorism, tonicitatea crescută a peretelui abdominal ascită masivă.

EXPLORAREA PARACLINICĂ 

Diagnostic funcţional



Diagnostic morfologic



Diagnostic etiologic

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic funcţional 

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :  



pigmenţi biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen enzime de colestază: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

SINDROMUL DE CITOLIZĂ: 



TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ 

Electroforeza proteinelor, Testele de labilitate serică (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)



Imunoglobulinele serice



EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic funcţional 

SINDROMUL HEPATOPRIV 

tulburările metabolismului protidic:  

  



tulburările metabolismului lipidic    



colesterolul, raportul de esterificare lipidele totale trigliceridele fosfolipidele

tulburările metabolismului glucidic 



serumalbuminele factorii de coagulare fibrinogenul. timpului de protrombină (TP); pseudocolinesteraza

Glicemia

SINDROMUL DE TRAVERSARE 

testul cu bromsulftaleină (BSP). Proba galactozuriei provocate, Probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode neinvazive 

Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate   Calcificări,



hepatomegalie, bule de gaz

Rx baritat – de importanţă istorică  varice

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode neinvazive Ecografia:  Structura

hepatică,  leziuni circumscrise  CBIH, CBP  Semne de HTP:   

VP, VS Ascita Splenomegalie

• Accesibilă, neinvazivă, sensibilă

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode neinvazive 

CT



RMN



scintigrafia (Tc99).

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode invazive  Laparoscopia

 Puncţia  PBH

aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode invazive RADIOLOGICE 

Arteriografia hepatică



Splenoportografia



CRE

EXPLORAREA PARACLINICĂ 

Alte explorări  EDS

 paracenteza

EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic etiologic Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)  Markeri ai consumului de etanol  Teste imunologice 

 autoanticorpi,



crioglobuline, imunograma

Teste specifice  ceruloplasmina,

feritina, etc  serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc  αFP

CIRCUMSTANȚE DE

SUSPECTARE A UNEI PATOLOGII HEPATICE

1. SINDROMUL ICTERIC

Definiţie Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor hiperbilirubinemie  evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,  subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, “icter scleral”  simptom nu boală  se asociază sau nu cu colestază. 

Metabolismul bilirubinei

Clasificare etiologică TIPUL ICTERULUI

CAUZE

Prehepatic

hemoliză sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecţii virale (hepatită A, B, C, E) boli autoimune toxice ciroză boala Wilson sindrom Dubin-Johnson sindrom Rotor

Posthepatic

ciroză biliară primitivă toxice litiază biliară cancer de cap de pancreas şi a căii biliare

Icterul prehepatic

Icterul prehepatic • distrugere excesivă a eritrocitelor • creşterea bilirubinei neconjugate • creşterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie • • • • • •

icter uşor sau moderat fără prurit, scaun hipercrom urini normale sau hipercrome paloare splenomegalie moderată.

Investigaţiile paraclinice •hiperbilirubinemie neconjugată •stercobilinogen  •urobilinogenurie •teste hepatice normale, •reticulocitoză, •anemie normocromă, •Scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51)

Icterul hepatocelular

Icterul hepatocelular Clasificare premicrosomal - boala Gilbert microsomal hepatite acute şi cronice, C.H. icterul fiziologic al nou-născutului, sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal sindromul Dubin-Johnson sindromul Rotor

Simptomatologie

Laborator

• icter de intensitate variabilă

• Bilirubină conjugată şi neconjugată

• ± semnele afecţiunii hepatice

• ± Sindrom de citoliză

• emonctorii culoare variabilă

• ± Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia , hipergamaglobulinemia

Icterul posthepatic

Icterul posthepatic 

obstacol pe căile biliare 

intrahepatice 



Laborator

CBP, Hep.cr. colestatice

extrahepatice  



hiperbilirubinemie conjugată, hipercolesterolemie,



fosfataza alcalină , GGT



probele hepatice –iniţial normale TP -poate fi corectat cu vit K1



Benigne maligne

!!!



Ecografie

Tablou clinic      

Colangio-MRI

CRE icter intens, prurit, scaune acolice (absenţa stercobilinogenului) urini hipercrome (bilirubinurie) diaree (steatoree); tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile

ICTER HEMOLITIC

ICTER OBSTRUCTIV

ICTER PARENCHIMATOS







abs



Frecv. abs



abs

 

FA

normal





ALT / AST

normal





normal

 corectabil cu vit K

 necorectabil cu vit K

 Scaune hipocrome

 Scaune hipo sau hipercrome

bilirubinemie Bilirubina urinară urobilinogen

IP Stercobilinogen/ scaune

 Scaune hipercrome

Nuantele icterului Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter: 

icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)



icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic



icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)



icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de

pancreas

Abordare practică a unui icter         

Prezenta Intensitatea Nuanta Culoarea urinii Culoarea scaunului Caracterul pruriginos Hepatomegalia Splenomegalia Colecistul palpabil

SINDROMUL ICTERIC reţineţi ! 

Importanţă practică deosebită:    

 



vârsta semnele de anemie splenomegalia izolată emonctoriile tipul bilirubinei Ecografia

Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !

2. HEPATOMEGALIA 

mărirea de volum a ficatului,



marginea inferioară LD > 2 cm r.c.,



matitatea hepatică > 14 cm pe lmc,



ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.

Examenul clinic 

hepatomegalie regulată   



hepatomegalie neregulată    





- ficat cardiac.

suflul sistolic hepatic 



cancer abces.

refluxul hepato-jugular 



ciroza.

durerea 



ciroză, cancer, metastaze chist hidatic, abces.

consistenţă dură, +ascitei+ semne de insuficienţă hepato-celulară 



steatoză, ficatul cardiac, stază biliară

hepatom.

sindrom infecţios sever 

abces hepatic.

Cauzele hepatomegaliei 

    

Boli inflamatorii hepatice: virale, bacteriene, parazitare, autoimune Boli hepatice cronice Boli metabolice Afecţiuni biliare Boli vasculare hepatice Tumori   

 

Ficatul polichistic Boli congenitale  

 

tumori hepatice benigne tumori hepatice maligne primitive metastaze hepatice

boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson, amiloidoza, glicogenoze) malformaţii ale ficatului şi căilor biliare9

Boli sistemice hematologice Boli sistemice imunologice

HEPATOMEGALIA volum

Hepatomegalia regulată

STEATOZA STAZA BILIARĂ

STAZA CARDIACĂ

Hepatomegalia ciroze

CIROZA MICRONODULARĂ FICAT POLICHISTIC

CIROZA MACRONODULARĂ

Hepatomegalia tumorală tumori benigne

CHIST HIDATIC ABCES

Hepatomegalia tumorală tumori maligne

HEPATOM

METASTAZE

Hepatomegalia depozitară

Explorări paraclinice         

Examene umoral-biochimice Examen radiologic Ecografia Scintigrafia hepatică Tomografia computerizată Laparoscopia Rezonanţa magnetică Puncţia biopsie hepatică Arteriografia selectivă

3. SINDROMUL ASCITIC (grec. ascos=burduf) = totalitatea simptomelor şi semnelor, consecinţă a acumulării de lichid în cavitatea peritoneală; 

evidentă clinic > 500 ml.



origini diferite: CH, cancere (MTS peritoneale), anasarca, TB

Tabloul clinic variază în funcţie de: -modalitatea de debut (acut, insidios), -substratul etiopatogenetic - cantitatea de lichid (volumul ascitei) :  -cantităţile mici → pot trece neobservate;  -cantităţile medii → distensie abdominală, senzaţie de plenitudine şi disconfort;  -cantităţile importante (ascită voluminoasă) → anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită evacuare !);

Examen clinic 

INSPECŢIA abdomen mărit de volum, difuz, simetric  aspect de “batracian” (în clinostatism)  de “desagă” (în ortostatism);  ± circulaţie venoasă colaterală  ± hernie ombilicală 

Examen clinic PALPARE + PERCUŢIE  Percuţia în evantai  semnul valului  semnul ghetarului

Examen clinic - percuţia 

matitate decliva si deplasabila pe flancuri

Examen clinic - percuţia Percuţie  Semnele percutorice depind de cantitatea de lichid din cavitatea peritonealã. -Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale abdomenului:  



matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism), deplasabilã pe flancuri (bolnav în decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, celãlalt mat), matitate în zona ombilicalã dacã bolnavul adoptã poziţia genu-cubitalã.

Tehnica efectuării paracentezei Indicaţii:

-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml) - scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune). Contraindicaţii

-bolnavi febrili -stare generalã alteratã -tulburãri de crazã importantã

-hemoragie digestivã superioarã recentã -refuzul pacientului.

Examenul lichidului de ascită  

Confirmare ecografică Paracenteză diagnostică 



aspect 

serocitrin,



purulent, hemoragic, lactescent, chilos

conţinutul în proteine: 

transsudat /exudat   

 

lichid serocitrin; conţinut în albumine < 2,5 g‰; Rivalta negativ; conţinut celular redus (25-200 cel/mm3); bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;

4. SINDROMUL DE HTP 

MANIFESTĂRI: Varice esofagiene si gastrice  Splenomegalie  Ascita  Hemoroizi  Circulatie venoasa colaterala abdominala 

Cauze pre-, intra- sau posthepatice

Varice esofagiene: endoscopie şi pasaj baritat

Explorãri convenţionale pentru evidentierea HTP Ecografia abdominalã combinatã cu Eco Doppler permite: 

evidenţierea venei porte şi aprecierea dimensiunilor acesteia (N sub 12 mm),



recanalizarea venei ombilicale,



cuantificarea splenomegaliei



vena splenică în hil (N sub 8 mm)



prezenţa ascitei.



Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a patului vascular şi vizualizarea direcţiei de curgere a sângelui în sistemul portal (şuntul hepatofug).

5. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ (FULMINANTĂ)

Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescutã consecinţă a afectării brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn.



Consecinţa necrozei masive hepatocitare

Cauze frecvente Infecţioase:  virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.  virus citomegalic  mononucleoza infecţioasã  virusul herpetic Intoxicaţii  anestezice: halotan, cloroform  ciuperci otrãvitoare  produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi organici, pesticide  medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidrazida, rifampicina), antidepresiv  etanol

Cauze Tulburãri circulatorii  ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios, chirurgical şi traumatic  sindromul Budd-Chiari acut. Tulburãri metabolice  steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol)  sindromul Reye  boala Wilson Boli neoplazice: infiltraţia malignã masivã

Tablou clinic 

semne de encefalopatie hepatică 



tulburări metabolice severe şi complexe: 



metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic;

sindrom de insuficienţă pluriviscerală (MOFS): 



cu debut brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile psihiatrice);

insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, CIVD, sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil.

Mortalitate crescută (> 80 %);

6. INSUFICIENŢA HEPATICĂ CRONICĂ 

Definiţie: sindrom clinic funcţional, ce se constituie în etapa finală a bolilor cronice de ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice



se datorează pe de-o parte insuficienţei hepatocelulare şi, pe de altă parte, sindromului HTP, şunturi porto-sistemice (EPS).

Clinic modificarea stării generale consecutiv ↓ sintezei proteice:  astenia;  ↓ randamentului intelectual şi profesional;  ↓ ponderală pânã la casexie

Clinic modificări cutanate → specifice CH: angioamele stelate -valoare prognosticã (apariţia "explozivã" sugereazã agravarea insuficienţei hepatice)  eritemul palmoplantar  icterul sclerotegumentar cu valoare prognosticã nefavorabilã 

Clinic modificări endocrine: hipogonadismul :  modificãri mai pregnante la sexul masculin (diminuarea libidoului, potenţei), atrofie testicularã cu infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie). 

La femei: amenoree, insuficienţa ovarianã şi infertilitate.

Clinic modificări circulatorii sistemice şi portale: vasodilataţie periferică cu hipo TA;  hipertensiunea pulmonară: sindromul hepatopulmonar consecutiv anastomozelor pulmonare şi hipertensiune arterialã pulmonarã.  HTP → şunturi porto-sistemice; 

Clinic 

sindromul infecţios:   



febră sau subfebrilităţi datorită endotoxinemiei cronice cu punct de plecare tubul digestiv; frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare mortalitate crescutã.

foetorul hepatic  

apare în formele severe apariţia lui precede instalarea comei hepatice.

Tablou biologic tulburări metabolice: 

-afectarea metabolismului protidic:   

-↓ producţiei de uree, ↑ NH3; -↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi); -↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;



-afectarea metabolismului glucidic: -hipoglicemii uneori severe,cu risc vital; -scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen;



-afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a colesterolului);