Obiectul semiologie medicale. Anamneza. Examenul obiectiv general.
Semiologia aparatului respirator. Semiologia aparatului renal (urinar). Semestrul
II.
GHIDUL DE STUDIU Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II §
Titlul cursului: Semiologie Medicala
§
Introducere − Tipul cursului: obligatoriu − Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III − Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti − Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului (culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice, formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli. Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui clinician. − Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori. Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie, microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc. Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la patul bonavului.
§ §
Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara testarea studentilor. Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a cunostintelor.
§
Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati Curs: - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II - saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii
1
- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare dintre cadrele de predare Stagii clinice - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei -orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii -programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la sediul catedrei. In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc). Primul stagiu clinic va avea semnificatia de “Instructaj” asupra modului de functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale. Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc. Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de “Prezentari de caz/demonstratii practice” si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu intreaga serie. Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a “Cercului de Semiologie Medicala”, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei. §
Tabla de materii: Semestrul I Obiectul semiologie medicale Anamneza Examenul obiectiv general Semiologia aparatului respirator Semiologia aparatului renal (urinar) Semestrul II Semiologia aparatului cardiovascular Semiologia aparatului digestiv Semiologa bolilor de nutritie si metabolism Semiologia sistemului hematoformator
2
§
Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice − Conditii pentru acceptarea la examen: - frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru, - 0 absente nemotivate - 0 absente nerecuperate - sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele − Conditii pentru promovare: -nota 5 la examenul scris -nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului) − Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: -test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7 de scoala, semestrul I -test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renalsaptamana 14 de scoala, semestrul I -test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala, semestrul II -test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II -datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului acestora pentru sesiunea respectiva − Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de Medicina Generala − Modul de desfasurare a evaluarilor: Testele pe parcursul semestrelor: 1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurariiamfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare a cursului 2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de stagii. Responsabil- asistentul de grupa Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe. Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei. Examenele de sfarsit de semestru 1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Nota minima de promovare- 5 2. examneul practic- format din 2 componente: a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5 3
b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5 Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe. In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic (ambele componente) − Modul de notare: Nota finala va fi compusa din: • 20% media testelor din cursul semestrului • 40% nota la examenul teoretic • 40% nota la examenul practic
4
§
Cadrele didactice de predare:
La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt: Prof Dr Miahai Lucian Rusu Prof Dr Dan Dumitrascu Conf Dr Ioan Parasca Conf Dr Daniela Fodor Sef Lc Dr Lionel Dobre Sef Lc Laura Poana Asist univ Dr Flaviu Rusu Assist univ Dr Simona Costin Asist univ Dr Mihai Porojan La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice: Dr Milas Dorin Dr Lupu Dragos Dr Mada Laura Dr Szanto Ioana Dr Olariu Raluca Dr Grad Cosmin Dr Simpetrean Aura Dr Kovacs Renata Dr Nadia Chita Dr Simori Gabor Dr Horvat Anamaria
§
Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc) Programul lunar al “Cercului de Semiologie Medicala” va fi anuntat in timp util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti). Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie 2009 Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare. Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin anunturi la sediul catedrei.
5
CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA Abrevieri AB- astm bronşic ACO- arteriopatii cronice obilterante ACTH- hormonul adenocorticotrop AD- autosomal dominantă AH- antecedente heredocolaterale APP- antecedente personale patologice AR- autosomal recesivă BPCO- bronhopneumopatia cronică obstructivă CA- coarctaţie de aortă CH- ciroza hepatică CMD- caardiomiopatia dialtativă CMV- condiţii de muncă şi viaţă CPC- cord pulmonar cronic CPT- capacitate pulmonară totală DSA- defect de sept atrial CT- tomografia computerizată CV- capacitatea vitală EPA- edem pulmonar acut GNAD- glomerulonefrita acută difuză GNC- glomerulonefrita cronică Hg- hemoglobină hTA- hipotensiune arterială HTA- hipertensiunea arterială HTAP-hipertensiunea arterială pulmonară HTP- hipertensiune portală IA- insuficienţă aortică ICC- insuficientă cardiacă congestivă ICSR- insuficienţa corticosuprarenală IRA- insuficienţa renală acută IRC- insuficienţa renală cronică IMA- infarct miocardic acut IVD- insuficienţa ventriculară dreaptă IVS- insuficienţa ventriculară stângă MSH- hormonul melanostimulator MV- murmur vezicular LES- lupus eritematos sistemic LLC- leucemia limfatică cronică PNA- pilonefrita acută PNC- pielonefrita cronică PR- poliartrita reuamtoidă RAA- reumatism articual acut SAPL- sindrom antifosfolipidic primar SD- sclerodermie
6
SM stenoza mitrala SN- sindrom nefrotic ST- stenoza tricuspidiană STH –hormon somatotrop TBC- tuberculoză UD- ulcer duodenal UG- ulcer gastric VCI- vena cavă inferioară VCS- vena cavă superioară VEMS- volumul expirator maxim pe secundă VR- volum rezidual
7
Semenstrul I Curs 1: Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale -definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic
Plan curs capitolul “Obiectul semiologie medicale” Obiective pedagogice • Cunoasterea importantei semiologiei medicale • Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic
Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand simturile proprii Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice, morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trăsaturile mai multor individualitati nozologice Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu formularea unei concluzii
Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale
Curs 2: Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale
8
Plan curs capitolul “Anamneza” Obiective pedagogice • Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei • Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic • Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze • Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze • Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza
I.Definitie: toate informaţiile pe care pacientul şi le aminteşte în legătură cu boala (din greaca: anamnesis- aducere aminte) II.Principii si metodologie • Conversaţia • Abordarea pacientului (interes, îngăduinţă, căldură şi simpatie, politeţe şi flexibilitate, optimism) • Tipuri de relatare -bolnavul inteligent -bolnavul confuz -bolnavul logoreic -bolnavul reţinut -bolnavul “informat” -bolnavul nesincer -bătrânii • Interogatoriul medical • Inregistrarea datelor Anamneza -convenţională -comprehensivă
III.Etapele tehnice ale anamnezei 1.Vârsta -particularităţi ale patologiei în funcţie de vârstă • Nou născut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecţii ombilicale, malformaţii • Sugar (30z-1 an): tulburări digestive • Copil: boli infecto-contagioase, infecţii acute, reumatismul articular acut (colectivitate) • Adolescent: tulburări hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoză, angine streptococice • Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul gastroduodenal, litiaza biliară, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism • Vârstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar, artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne -evolutie boli in funcţie de virstă (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)
9
2.Sexul Boli
Femei
Exclusiv legate de sex Mai frecvente in funcţie de sex
Cardiovasc.
Respirator Digestiv Renal Endocrin
Reuma.
Tumori
Bărbaţi Orhiepididimită, adenom prostată, cancer testicular Insuficiena aortica, insuficienta mitrala, cordul pulmonar cronic, trombangeita obliteranta BPOC, bronşiectazie Ulcerul duodenal Glomerulonefrita acuta, litiaza renală Insuficienta crorticosuprarenala, acomegalie Sindrom Reiter, gută
Neoplasm bronhopulmonar, gastric
Metroanexită, cancer uterin, patologie obstreticală Stenoza mitrala, tromboflebite
Astmul bronşic Ulcerul gastric, litiază biliară, colecistite Infecţii căi urinare Hipertiroidism
Poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia Neoplasm mamar
10
•
protecţia conferită de hormonii estrogeni sexului feminin
3. Locul naşterii, domiciliul Patologia geografică, geomedicina • distrofia endemică tireopată- sol, apă cu conţinut scăzut de iod (munţii Apuseni, Maramureş); lipseşte pe litoral • malaria • nefrita tubulointerstiţială endemică (nefropatia balcanică) • lepra, holera, filarioza
4.Motivele internării • semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic • grupate, ierarhizate • nu se admit diagnostice Exemple: -generale: astenie, fatigabilitate, febră, frison, scădere pondrală -respirator:tuse, expectoraţie, junghi toracic, dispnee, wheezing -cardiovascular- dureri precordiale, palpitaţii, dispnee, cefalee, ameţeli, tulburări de vedere, acufene -digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaţie, greţuri, vărsături, flatulenţă, eructaţii, pirozis -renal-dureri lombă, disurie, polakiurie, hematurie -osteoarticular: dureri articulare, impotenţă funcţionale, crepitaţii articulare, tumefieri articulare -sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice 5.Istoricul bolii actuale -debut -atitudinea bolnavului faţă de boală -cum au evoluat manifestările -ce anume l-a determinat să se prezinte la medic -toate motivele internării se regăsesc în istoric!! Sunt descrise în amănunt!! -nu se stabilesc diagnostice!! DUREREA-criterii de analiză semiologică 1-localizare 2-caracter 3-intensitate 4-iradiere 5-durată 6-condiţii de apariţie 7-condiţii de dispariţie 8-simptome de acompaniament 6.Antecedente familiale (heredocolaterale) Agregare familială (prevalenţa bolii printre membrii unei familii este mai mare decât în rândul populaţiei generale) Penrose: k=prevalenţa familială/pervalenţa poplulaţională>1 • Ereditatea -transmiterea mendeliană
11
1.autozomal dominantă “unul din doi” ex: microsferocitoza ereditară, rinichi polichistici, porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta 2.autozomal recesivă “unul din patru” ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala Wilson 3.dominantă legată de sex ex. diabetul insipid nefrogen 4.recesivă legată de sex ex: hemofilie, distrofia musculară Duchenne -ereditatea multifactorială (ereditate poligenică+factori endogeni sau de mediu); gravitate in funcţie de sex, frecvenţă mai mare printre colaterali decât descendenţăi ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie • Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitoze⇒contagiune intrafamilială • boli congenitale-boli ale dezvoltării intrauterine
7.Antecedente personale patologice • Inregistrare cronologică -bolile infecţioase acute: scarlatină, hepatita acută, angine streptococice în repetiţie -boli infecţioase cronice: tbc, sifilis, infecţii de focar -boli venerice: gonoree, şancru moale, trichomoniaza -boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc -evenimente patologice semnificative: intervenţii chirurgicale, traumatisme, transfuzii, intoxicaţii, hemoragii -tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, măduva, rinichi), calea de administrare
8.Antecedente personale fiziologice -debutul menstruaţiei-menarha (precoce endocrin; întârziată constuţional, sindrom Turner, tumori hipofiză, diabet zaharat, fibroză chistică) -succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree) -durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie) -cantitatea de sânge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree) -sarcini, naşteri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g) -climacteriu (premenopauza) 42-45 ani -menopauză 45-50 ani (normală, precoce, artificială) 9.Condiţii de muncă şi viaţă • Locuinţa -factori alergici, contagiune intrafamilială, zoonoze • Alimentaţia- ancheta alimentară -regim alimentar -igiena alimentaţiei • Condiţii de muncă- boli profesionale -profesia, -tipul de efort fizic depus -orarul de muncă -microclimat -toxice -relaţiile la locul de muncă • Consumul de toxice • Alcool
12
-ritmul consumului, cantitate, preferinţe -dezechilibru nutriţional- obezitate (↑ apetit, ↑ aport caloric); sindrom policarenţial (alimentaţie deficitară, deficit de buget, blocaje enzimatice) -boli -hepatice (steatoza, ciroza) -cardiace- cardomiopatia dilatativă -neurologice-polinevrite, -psihoze, demenţa alcoolică -digestive-gastrite, pancreatite -dependenţa • Fumatul -durata, cantitate, preferinţe Mecanisme de acţiune: -acţiune directă căi respiratorii -efect carcinogenetic -vasoconstricţie prin eliberare de CA -favorizarea aterogenezei -efect excitosecretor -dependenţa Fumătorul pasiv! • Cafea -efecte vasoconstrictoare şi excitosecretoare -favorizează aterogeneza -manifestări neuropsihice, cardiovasculare • Droguri 10.Manifestări generale -apetit -curba ponderală -somn -scaun -micţiuni, volum urinar
Curs 3 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului)
Curs 4 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II Subcapitole: -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida)
13
Curs 5 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III Subcapitole: -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii)
Curs 6 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV Subcapitole: -fanere: parul si unghiile -tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii)
Curs 7 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V Subcapitole: -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general
Plan curs capitol “Examenul obiectiv general” Obiective pedagogice • Cunoaşterea importanţei examenului obiectiv general în demersul diagnostic • Efectuarea sistematică a examinării (topografică şi comparativă) • Corelarea constatărilor examenului obiectiv cu simptomele şi celelalte date obţinute în cadrul anamnezei în scopul formulării unei interpretări clinice • Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie) precum şi a celor instrumentare simple • Cunoaşterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general
14
I.STAREA PSIHICA 1. Tulburari de sensibilitate şi perceptie -hiperestezia, hipoestezia, anestezia -iluziile -halucinaţiile 2.Tulburări de memorie -hipomnezia, amnezia, hipermnezia 3.Tulburări de gândire -de formă: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic -de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul 4.Tuburările afectivităţii -hipertimia -anxietatea, angoasa -hipotimia 5.Tulburări de conştiinţă -somnolenţa -obnubilarea -stupoarea -pierderea cunoştiinţei: sincopa si coma II.TIPUL CONSTITUŢIONAL Constituţie- aspectul psihosomatic şi metabolic al individului Habitus- legat de trăsăturile fizice, antropometrice Clasificarea Sheldon- tipuri 1. endomorf: dezvoltarea predominantă a ţesuturilor provenite din endoderm (tipul picnic, extrovertit) 2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic şi cu trăsături psihice de introvertit 3. mezomorf- cu înfăţişare de om musculos, stenic, intermediar
III.DEZVOLTAREA STATURALĂ Statura determinată de factori -ereditari -endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) -”distrofianţi" (mediul geoclimatic, alimentaţie, boli intercurente etc.) care interferează cu creşterea osoasă Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar) -produs prin secreţia insuficientă a STH în copilarie -subiecţii cu înălţime sub 120-150 cm, greutate corespunzătoare taliei Nanismul dismorfic -mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioară mai puţin dezvoltată -rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale Nanismul acondroplazic -în osteocondrodisplazii -trunchi normal, membre scurte, groase şi încurbate Gigantismul hipofizar -secreţie în exces a STH în copilărie
15
-talie peste 2 m, păstrarea psoporţiilor Eunucoidismul -în insuficienţele gonadale survenite înainte sau cu ocazia pubertăţii- neînchiderea cartilajelor de creştere -sexualizare deficitară, hipertrofie staturală disarmonică
IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE Atitudinea Def: poziţie pe care pacientul tinde să o adopte în pat sau în cabinetul de consultaţie, în legătură cu boala sa 1. activă- in bolile mai puţin grave; posibiliate de deplasare, mişcare în pat, acte elementare de igienă 2. pasivă- bolnavul este ţintuit la pat, zace inert, fără tonus muscular 3. forţată a) antalgică (reducerea intensităţii durerii) -pleurită- decubit contralateral -UG, UD- ghemuit, cu pumnul în epigastru -arteriopatii cronice obliterante- picioarele atârnând la marginea patului -iritaţie peritoneală- decubit dorsal cu coapsele în semiflexie -IMA, colica renală- instabilitate poziţională -pancreatita acută- “de ou” b) antidispneizantă (diminuă dispneea) -ortopneea- poziţia ridicată a toracelui -pleurzia exudativă- decubit ipsilateral -pericardita exudativă- toracele aplecat înainte -angiocardiopatii congenitale- ghemuit c) antitusigenă- decubit ipsilateral in bronşiectazie d) prin contracturi musculare -tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus -hernia discală lombară: scolioză limitată, spate în “baionetă” -torticolis: răsucirea capului şi gâtului datorită contracturii sternocleidomestoidianului şi trapezului -sindroame meningiene: în “cocoş de puşcă” -tetania acută: miospasm, “botul de ştiucă”, “mâna de mamoş” Tulburări dinamice 1. paralizia/pareza- pierdere completă/scădere a forţei musculare a) în leziuni motoneuron central: -hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie -afazie -paralizie spastică -modificări ale reflexelor- semnul lui Babinski b) în leziunile motoneuronului periferic -paralizie flască -hipotrofie muscualră -abolirea reflexelor
16
2. mişcările involuntare a) fibrilaţii, fasciculaţii: contracţii rapide la suprafaţa muşchiului b) tremurături -de repaus -de atitudine -de acţiune Exemple: -tremurăturile din emoţii, consum exagerat de cafea, surmenaj -tremuratura parkinsoniană -tremurătura cerebeloasă -tremurătura striată c) asterixis- flapping tremor d) mişcările coreice şi atetozice e) convulsiile -tonice -clonice -tonicoclonice 3. tulburările mersului -mersul hipodinamic -claudicaţia intermitentă -mersul ebrios -mersul ataxic -mersul spastic -mersul stepat -mersul parkinsonian
V. FAŢA ŞI EXTREMITATEA CEFALICA A. Faciesul Fizionomia- în funcţie de factorii constituţionali şi ereditari Modificări faţă determinate de muşchii mimicii, modificările structurale sau de culoare Facies- aspectul general al feţei ce evocă o anumită boală 1. Alterări ale scheletului facial •
Acromegalia- hipersecreţie STH la vârsta adultului -proeminarea arcadelor orbitare şi zigomatice -creşterea în volum a pavilioanelor urechilor, nas “in picior de marmita” -buze îngroşate, menton împins înainte (prognatism), dinti “in evantai” -mâini, picioare, unghii bombate, striate
•
Faciesul adenoidian- copii cu vegetaţii adenoide -îngustare nas, narine -proeminare buză, arcada superioară -bolta palatină înaltă -hipoacuzie, aspect de stupiditate
17
•
Lues congenital -frunte înaltă -nas în şa -dinţi Hutchinson
•
Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down -diametrul longitudinal al craniu predomină -bombarea frunţii -nas în şa -hipertelorism -ochi migdalaţi, epicant -boltă palatină înaltă
•
Facies zigomatic- în UD complicat cu stenoză pilorică
2.Modificările părţilor moi ale feţei •
Mixedemul- în hipotiroidism -faţa rotundă -pleoape tumefiate -nas aplatizat -buze umflate, limba groasă -semn Hertoghe -aer adormit
•
Sindromul, boala Cushing- hipersecreţie de glucocorticoizi -faţa “de lună plină” -”gură de peşte” -obezitate androidă -ceafa de bizon -vergeturi roşii
•
Sclerodermie sistemică -faţă “de mască”, “icoană bizantină” -buze subţiri -semnul ”pungii de tutun” -nas “în cioc” -microstomie -”pasăre de pradă” -sindromul CREST: Calcinoză cutanată, S. Raynaud, modif. Esofagiene, Sclerodermie, Teleangectazii •
Facies hipocratic, preagonal- în peritonite, ocluzii, gangrene -pământiu -fose temporale scobite, ochii înfundaţi în orbite -nas ascuţit
•
Sindr Sjogren - facies “de hârciog”, Mikulicz
18
•
Policondrita recidivantă - urechi “in conopida”
•
Lepra, LLC- facies leonine
3.Modificări de culoare • • • • • • • •
•
faţa de păpuşă tbc facies mitral- SM faciesul lui Corvisart- ICC faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene facies vultuos rinofima Rubeoza diabetică Lupus -eritematos systemic- vespertillio -discoid- hiperkeratoză solzoasă Dermatomiozita -ochelarii dermatomiozitici -pleoape de porţelan -papulele Gottron
4. Modificări oculare • Hipertiroidism (boala Basedow) -exoflalmie -retracţia pleoapei superioare -mimică de teroare 5.Modificări ale mimicii faciale • Masca tetanică (râsul sardonic) • Miastenia (”om adormit”) B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice Craniu -microcefalie -macrocefalie Urechi -pavilionul urechii- malformaţii, culoarea pielii, noduli auriculari -modificări ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular -testarea acuităţii auditive- proba lui Rinne şi proba lui Weber -surdităţi -de percepţie -de conducere Ochii -edemul palpebral -blefarita,
19
-xantelasma, -şalaziom, -inspecţia mucoasei conjunctivale -exoftalmia, enoftalmia, -xeroftalmia, -gerontoxon, -inelul Kayser-Fleischer -mioza, midriaza -cataracta -anizocoria Nasul -examenul priamidei nazale -examnarea palpatorică a sinusurilor nazale Tiroida -examinarea tiroidei- insecţie, palpare -descrierea guşei -cervicală, cervicotoracică, mediastinală -mică, mijlocie, mare, gigantă -elastică, dur-elastică, dură
VI.TEGUMENTE SI MUCOASE Repere de interes semiologic: • Culoare • Elasticitate • Umiditate • Leziuni cutanate
A. CULOAREA • În funcţie de: -sex, vârstă, rasă, stare fiziologică -expunere la soare -grosimea epidermului • 4 factori permanenţi: oxihemoglobina hemoglobina redusă melanină pigmenţi galbeni (bilirubina, urocrom, caroten) +vasomotricitatea PALOAREA Culoarea deschisă a tegumentelor prin: -scăderea cantităţii de oxihemoglobină din sânge -scăderea circulaţiei superficiale
20
1.Paloarea generalizată • anemii, • vasoconstricţii -apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g% -anemii, nuanţa: - “ca varul”- posthemoragică acută -verzuie- cloroza tinerelor fete -gălbuie (paloare+icter)- anemia Biermer -teroasă- neoplazii, supuraţii cronice, boli renale -cafea cu late (paloare+cianoză)-endocardita bacteriană subacută -vasoconstricţie periferică: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, şoc, sincopă 2.Paloarea localizată -ischemică: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO -edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens ROSEAŢA • Prin: -vasodilataţie -↑ oxihemoglobina 1. Trecătoare: secunde, zile -în efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaţie cu CO (↑ carboxiHg), procese inflamatorii (congestie) -dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria mecanică) -sindrom carcinoid 2.Persistentă - poligobulii primare, secundare -facies cushigoid, diabetic, etilic -eritroza palmară- vasodilataţie, teleangiectazii, ↑ debit cardiac - hepatita cronică, CH (liver palms), PR -LLC- “oamenii roşii” CIANOZA • culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g% • depinde de: -volumul capilarelor -grosimea, transparenţa învelişului cutaneomucos -pigmentaţia pielii -asocierea icterului -hemoglobină • identificare: inspecţie, palpare 1.Cianoza centrală generalizată Prin: • perturbarea hematozei pulmonare -altitudine -tulburare ventilaţie alveolară: AB
21
-↓ suprafaţa de schimb: pneumonie, EPA - ↓difuziunea gazelor: fibroze interstiţiale • amestec sânge arterial cu sânge venos: angiocardiopatii congenitale Caracteristici: -cianoza CALDĂ!!! -↓după adm de oxigen -digitopresiune fără culoare intermediară 2.Cianoza centrală localizată- în -persistenţa canalului arterial- în 1/2 inferioară a corpului -fistule artriovenoase- distal de fistulă 3.Cianoza periferică generalizată- în -vasoconstricţie: frig, IVD -stază venoasă generalizată: pericardita constrictivă, ST Caracteristici: -rece -numai pielea nu şi mucoasele -scade după frecarea zonei tegumentare -digitopresiune- recolorarea cu nuanţă intermediară de roşu 4.Cianoza periferică localizată- în -obstacole VCS: “în pelerină” -obstacol VCI -obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite -embolia arterială (paloare+cianoză) -fenomenul Raynaud TULBURĂRI DE PIGMENTARE Melanina: asigură culoare şi protecţie împotriva radiaţiei solare 1.Hipomelanoze • Albinismul -boală AR -piele, păr alb -iris transparent • Fenilcetonuria -hipomelanoză cutanată şi pilară -retardare • Vitiligo (idiopatic AD; dobândit: hipertiroidism, Addison, Biermer) • Leucodermie: arsuri, dermatoze 2.Hipermelanoze • Boala Addison (ICSR) -creşte MSH şi ACTH -hiperpigmentări -pete “de ardezie” -astenie, ↓ greutate, diaree, hTA • Boala Basedow: -hiperpigmentare în jurul orbitelor, mâini dorsal, interfalangian, gambe • Efelidele (pistruii) • Melasma, cloasma (masca gravidică) • Hemocromatoza idiopatică (diabetul bronzat) - boală AR
22
•
•
-hemosiderina+melanina culoare metalică -depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin -tratament Porfiria cutanată tardivă -boală AD -mâini, faţa -fotosensibilitate Alcaptonuria -boală AR -alcaptonul -ocronoza -ardezie +artropatie degenerativă +urină închisă la culoare
ICTERUL • Bilirubinemia totală 1mg% • 1-2 mg%- subicter- sclere, mucoasă bucală+urină colurică • peste 2mg% - icter franc Icter: -prehepatic (hemolitic)- creşte bilurubina neconjugată; în sferocitoza, hemoglobinopatii, malarie, anemii hemolitice autoimune -hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubină; în hepatitele acute şi cronice, CH, intoxicatii -posthepatic (obstructiv)- creşte bilirubina conjugată; în litiaza coledociană, neoplasm de cap de pancreas Nuanţa: • Icter flavin (icter+paloare)- hemolize • Icter rubin- hepatita virală acută • Icter verdin (BC oxidată la biliverdină)- ictere posthepatice • Icter melas (negru) Pseudoictere- bilirubina normală -carotenismul- xantodermie palmoplantară -IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse -mepacrina- sclere doar în zona fantei palpebrale
B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE • Hiperhidroza- transpiraţie excesivă: temperature crescute, efort, emoţii, hipervagotonie, febră, hipertiroidism • Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism • Mucoase uscate: limba prăjită, sindromul sicca C. ELASTICITATE, MOBILITATE • plica cutanată • hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan • rigiditate: SD • turgor D.LEZIUNI CUTANATE
23
1.Primare • Macula -sub 1 cm -in planul cutanat -poate fi dată de tulburări de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataţie paralitică- dispar la digitopresiune Rugeola -maculopapuloasă, roz -începe cefalic -confluare -piele catifelată -semnul Koplik Rubeola -macule roze -apar cefalic -prurigioase -fugace -micropoliadenopatie Febra tifoida -macule puţine- rozeole tifice -abd, torace • Papula -proeminentă -sub 0,5 cm Scarlatina -micropapuloasă, respectă faţa -”rac fiert” -rugoasă -masca lui Filatov -semnul Pastia-Grozovici -descuamare -limba de “zmeură” Urticaria -paule, plăci alb-gălbui, halouri roşietice -pruriginoase • Placa -elevată, circumscrisă -peste 1cm Erizipel -placă roşie aprinsă -burelet -sensibilă, caldă Dermatomiozita- semnul lui Gottron • Nodul -palpabil, dermic sau hipodermic -semimobil Eritem nodos -noduli mici, gambe -roz-gălbui apoi violacei -sensibili
24
-cu febră, dureri articulare -în RAA, TBC, sarciodoză Xantoame Noduli gutoşi • Vezicula -elevată, bine circumscrisă -sub 1 cm -lichid clar sau opalescent Varicela -generalizată -macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici -polimorfism lezional Herpes -maculopapulă, placă, vezicule, eroziune, crustă Zona zoster -grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv • Bula -veziculă peste 1 cm • Chist -colecţie încapsulată 2.Secundare • Scuama -acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uşor (furfuraceu, solzos, în lambouri) -în dermatita exfoliativa, psoriazis • Cruste -depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare -herpes, zoster, pe ulceraţii, eroziuni • Lichenificarea -îngroşare a dermului, cute, aspră -coate, genunchi, dermatoze • Cicatrice -ţesut fibros de vindecare -cheloidul • Fisuri- ating dermul -liniare, cu lizereu inflamator -în plicile cutanate, comisuri • Eroziune- doar epidermul • Ulcer -interesează şi dermul -irigare deficitară (obstrucţie, stază, compresiune) -ulcer varicos -ulcer perforant plantar • Gangrena -necroză coagulativă -fără sensibilitate -nu săngerează -uscată/umedă/gazoasă • Escara
25
•
•
•
-gangrenă umedă, circumscrisă, profundă (până la os) -în zonele supuse presiunii externe (gangrenă “de presiune”) Atrofia -tegumente subţiri -în anemii, SD, ischemii Vergeturi -prin ruperea fibrelor elastice din derm -albe sau roşii Necrobioza lipoidică -papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos
3. Vasculare a) hemoragiile Hemoragii focale tegumentare = purpură Hemoragii tegumentare+mucoase = purpură hemoragică -epistaxis -gingivoragie, stomatoragie -hematoemeză, melenă, hematochezie -hemoptizie -menoragie, metroragie -hematurie -hemotorace, hemoperitoneu, hemartroză -hematom Nu dispar la digitopresiune •
Peteşii - sub 1 cm -în sindr hemoragipare trombocitare şi vasculare • Echimoze -peste 1 cm, -dermohipodermice • Sufuziuni- regiuni întinse • Vibice- la plicile cutanate • Diateza hemoragică b) dialtări vase mici = teleangectazii • teleangectazia arahnoidă (angiom stelat, steluţa vasculară) • boala Rendu-Osler • VII. FANERE 1. Părul Modificări: -hipotricoză- hipotroidism, boala lui Addison, insuficienţe gonadale -claviţie- pierderea pilozităţii într-o arie delimitată -alopecie- pierderea rădăcinii parului (frontoparietal, central, areat) -hipertricoză- creşterea densităţii pilare cu respectarea arealului normal -hirsutism- hipertricoză cu areal depăşit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni -modificări calitative
26
2. Unghiile Modificări: -onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze) -coilonichia VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT A. STAREA DE NUTRITIE Definiţie: raportul între aportul alimentar, cheltuieli energetice şi dezvoltarea corpului, diferit în funcţie de vârstă şi sex. Indicele de masa corporala 1.Supaponderea, obezitatea Suprapondere- creşteri ale greutăţii între 10-20% faţă de greutatea corporală ideală Obezitate- creşteri ale greutăţii peste 20% faţă de greutatea corporală ideală Cauze Tipuri -androidă -ginoidă -mixtă 2.Emacierea si casexia Emaciere- deficit ponderal între 15-30% din greutatea corporală ideală Caşexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporală ideală Cauze B.EDEMUL SUBCUTANAT EDEM- tumefierea ţesuturilor prin creşterea lichidului interstiţial (visceral, în cavităţi seroase, subcutanat) • inspecţie: modificare contur regiune anatomică • piele întinsă, lucioasă, palidă, cu semne lăsate de lenjerie • palpare- godeu, scăderea elasticităţii pliului cutanat, • edeme moi şi dure • preedem, edem • cauze: -↑presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, stază venoasă) -↓presiunii coloidosmotice plasmă -obstrucţie limfatică -↑permeabilitatea capilară 1.Edeme generalizate Anasarcă: edem subcutanat+edem visceral+edem în seroase -hidrotorace -ascita -hidropericard -hidrartroză -hidrocel EDEMUL CARDIAC
27
• ↓debit renal, ↑presiune hidrostatică, ↑permeabilitate capilară • IVS (EPA), IVD- edem subcutanat • vizibil iniţial în zonele declive (gravitaţie) • accentuare progresivă spre anasarcă • iniţial vesperal apoi permanent • moale, albastru, rece EDEMUL RENAL • GNAD, SN • ↓filtrării glomerulare, pierderi de proteine • evident în zonele cu ţesut lax • evoluţie spre anasarcă • matinal • alb, moale EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE • hepatita acută, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita • carenţă alimentare • maldigestii, malabsoţii • pierderi de proteine EDEMUL ENDOCRIN • mixedemul: faţă, alb, piele uscată, fără godeu • hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sâni • hiperaldosteronismul secundar 2.Edeme localizate EDEMUL VENOS • compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficienţă venoasă, absenţa pompei musculare • localizat, albastru, rece • obstrucţia VCS, VCI, tromboza vena portă EDEMUL LIMFATIC • hipoplazia, obstrucţia, distrugerea vaselor limfatice • localizat • progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificări tegumentare • elefantiază EDEMUL INFLAMATOR • în vecinătatea unor procese inflamatorii • localizat, moale, cald, dureros • edemul revelator alb şi nedureros EDEMUL ALERGIC (Quincke) • extremitatea cefalică, fugace • voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz +urticarie, limbă, epiglota, laringe C. CIRCULATIA COLATERALA Definiţie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )în condiţiile obstrucţiei parţiale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile. 1. Arterială-în coarctaţia de aortă 2. Venoasă
28
Tipuri: -cavo-cav superior- în obstrucţia VCS -cavo-cav inferior- în obstrucţia VCI -porto-cav- obstacol pe vena portă D.GANGLIONII LIMFATICI Adenopatie, adenomegalie- creşterea în volum a ganglionlor limfatici -superficiali -profunzi • ex. obiectiv: -inspecţie -palpare: localizare, număr, volum, -consistenţă, sensibilitatea, mobilitatea, -starea tegumentului supraiacent 1.Adenopatii localizate Adenopatii satelite infecţioase (adenite satelite) • inflamaţii acute piele şi ţesut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster, panariţiu) angine, otite, infecţii dentare -ganglioni măriţi în volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura • lues primar (şancru dur)- inghinal, mandibular - ganglioni duri, indolori, mobili, “cloşca cu pui” • TBC ganglionară- ganglioni multipli, volum inegal, consistenţă variabliă, sensibili, mobili sau aderenţi, fistulizare (modificări tegum), cicatrici- scrofuloză Adenopatii carcinomatoase metastatice • mici, duri, insensibili→mari, duri, aderenţi • cancer mamar- ganglioni axilari • cancer gastric- fosa supraclaviculară stg- ganglionul Virchow-Troisier 2.Poliadenopatii Popliadenopatii infecţioase • mononucleoza infecţioasă (virusul Epstein-Barr): mici, uşor sensibili, elastici, mobili • rubeola-micropoliadenopatie cervicală simetrică • lues secundar- ganglioni insensibili, mobili • TBC ganglionară generalizată (micropoliadenopatie) • infecţia HIV- limfadenopatie generalizată persistentă peste 3 luni Poliadenopatii în tezaurismoze • generalizată, splenomegalie, agregare familială In: -boala lui Gaucher- cerebrozide -boala Niman Pick- lecitină -boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi graşi “Boli de sistem” • Boala Hodgkin (limfom malign) -ganglioni moderaţi, inegali,elastici, nedureroşi, -mobilizabili iniţial (prurit, dureri postalcool) • limfomul limfocitic- şi alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, aderenţi • leucemia limfatică cronică (limfoleucoza cronică): ganglioni mari, elastici, mobili iniţial, nedureroşi • sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali
29
IX. SISTEMUL MUSCULAR 1. modificări de volum -hipertrofie muscualră generalizată- sportivi, hiperandrgenism -hipertrofia selectivă a unor grupe muscualre- sportivi -hipotrofia/amiotrofia generalizată- caşexie -hipotrofia/amiotrofia selectivă a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron periferic, miozite, miopatii 2.modificări de tonus muscular -hipertonie generalizată/localizată -hipotonie 3.alterarea contractilităţii musculare -miastenia -miotonia X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR Oasele: - factura -deformările osoase Articualţiile: -artrita -artroza -mobilitatea articulară (anchiloză, hipermobilitate, crepitaţii) -nodulii subcutanati XI.TEMPERATURA CORPORALA: -subfebrilitatea, -febra, -curba termica (febra continuă, remitentă, intermitentă, recurentă, ondulantă) -hipotemia
30
Curs 8 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I Subcapitole: -anamneza in bolile apartaului respirator -simptome ale aparatului respirator -durerea toracica -dispneea -tusea -expectoratia, hemoptizia -examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator -examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)
Curs 9 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II Subcapitole: Sindroame ale căilor respiratorii 1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică -bronşiectazia -astmul bronşic -obstrucţia bronşică (atelectazia)
Curs 10 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonară:
-pneumonia francă lobară -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraţii pulmonare (abces, gangrenă) -fibroze pulmonare -tumori
Curs 11 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC 2.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia
31
2. pneumotoracele 3. pahipleurita
Curs 12 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V Subcapitole Sindromul mediastinal Sindromul insuficienţei respiratorii Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator
Plan curs capitol “Semiologia aparatului respirator” Obiective pedagogice § § § § § § § §
Cunoaşterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator Recunoaşterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei şi expectoraţiei. Cunosterea semnelor generale în afecţiunile respiratorii Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii Cunosterea principiilor de explorare paraclinică: biologice, radiologice, funcţionale Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare Integrarea modificărilor patologice ale aparatului respirator în tabloul global de boală Cunoaşterea interdependenţei între modificările aparatului respirator, modificările decelate la examenul obiectiv general şi datele din anamneză
32
I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR Vârsta -noi născuţii prematuri- sindromul detresei respiratorii -copilul mic- infecţii ale căilor aeriene superioare -adolescenţii, tinerii- TBC -adulţi, vârstnici- bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonar, tumori Sexul -bărbaţi: bronşita cronică, bronşiectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar -femei: astm bronşic, emboila pulmonară Locul naşterii şi domiciliul -Ab mai frecvent în ţările dezvoltate -patologia respiratorie legată de poluarea atmosferică Antecedente heredocolaterale -determinismul ereditar în fibroza chstică -predispoziţia atopică în AB -agregarea familială în bronşita cronică -posibilitatea contagiunii intrafamiliale Antecedente personale fiziologice -hemoptizii în endometrioză Antecedente personale patologice -cronicizarea bolilor infecţioase acute -TBC -leziunle valvulare cardiace -diabetul zaharat -alergiile Condiţii de viaţă şi muncă -locuinţa necorespunzătoare -alimentaţia -fumatul -pneumoconiozele Motivele internării- simptomele în bolile aparatului respirator: Durerea toracică Dispneea Tusea Expectoraţia Hemoptizia
33
II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR A.DUREREA TORACICĂ 1.Durerea retrosternală -traheită:precoce, înaltă, se accentuează la tusea seacă, scade cu expectoraţia -mediastinală (mediastinită,emfizem, tumori): difuză, intensitate redusă, constrictivă, iradiere gât, braţe, independentă de efort 2.Opresiunea toracică -datorită efortului de tuse- tracţiune inserţii muşchi- surdă, bilaterală, la baza toracelui sau anterior, accentuată de tuse, mişcări 3.Junghiul -durere pleurală- intensă, pongitivă, unilaterală, accentuată de respir, tuse, efort, mobilizare (↑ presiunea intratoracică, mobilizare pleură) a) în bolile pleurale -pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgică, diminuă cu colecţia Forme: • pleurita diafragmatică: bazal cu iradiere în umăr sau cervical (nervul frenic) • pleurita mediastinală: retrosternal • pleurita interlobară: în eşarfă -empiem pleural: tenace, persistent -pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere -infecţia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemică): bilateral, foarte intens +durere musculară b)în boli pulmonare -pneumonia lobară: mamelonar, iradiere în spate, de la debut, 2-3 zile -abces, gangrenă- moderat, cu accentuare progresivă, cedează după evacuare -embolie pulmonară: intens, brusc, tranzitor -neoplasm pulmonar- în invazie: durere mixtă, tenace progresivă -HTAP- pseudoanginos, cedează la repaus şi oxigen 4.Durerea parietotoracică - mai puţin accentuată, se intensifică la mişcări, sensibilitate la palpare B.DISPNEEA = dificultate în respiraţie, “sete de aer” • criterii de analiză: -mod de instalare: acut, cronic -evoluţie: continuă- stabilă, progresivă, paroxistică -factori declanşatori: efort, poziţie, alergeni, inhalare -intensitate -tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraţii -atitudini antidispneizante -simptome de acompaniament • scala analogă vizuală Dispneea obstructivă -obstrucţia parţială a căilor aeriene→ scăderea ventilaţiei → ↑ necesităţi → ↑ tensiunea muşchi In: -obstrucţii căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari) de cauze extrinseci, intrinseci, funcţionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)
34
-obstrucţia difuză a căilor respiratorii mici: AB, bronşita cronica, bronşiolită: dispnee expiratorie, wheezing, respiraţie pufăită (exemplul tipic: criza de AB) Dispneea restrictivă -↓ expansiunii plămânului → capacitatea pulmonară totală → ↑ efortul de ventilaţie Cauze: - parietale (funcţia mecanică, mobilitate), -↓ complianţei pulmonare datorită bolilor pulmonare sau extrapulmonare Diagnostic diferenţial cu -dispneea extrarespiratorie -dispneea psihogenă
C.TUSEA • Act reflex • analiză: frecvenţă, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstanţe de declanşare 1.în boli aparat respirator: LARINGIANĂ: -laringite acute: aspră, răguşită, dureroasă -tuse convulsivă: accese repetate de tuse cântătoare, expectoraţie mucoasă, emetizantă -pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afonă TRAHEALĂ -traheite acute: sonoră, aspră, uscată, dureroasă -tumori: seacă, accese →persistentă, severă -fistule traheoesofagiene: intraparandială BRONŞICĂ -bronşita acută: seacă, opresiune →productivă -bronşita cronică: sezonier, seara sau dimineaţa, factori declanşatori → dispneizantă, şuierătoare, ineficientă -astm bronşic: seacă →productivă, şuierătoare -bronşiectazia: productivă, poziţională PLEUROPLUMONARĂ -pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscată →umedă, “reţinută” -procese interstiţiale- seacă -pneumotorace- tuse metalică -pleurezie: poziţională 2.extrapulmonară -cardiacă (stază): nocturnă, uneori bifazică, la efort -faringiană: persistentă -esofagiană -psihogenă Semnificaţii • utilă (tusea umedă) • inutilă (tusea uscată) • dăunătoare (incidente, accidente) 35
D.EXPECTORAŢIA =totalitatea materialului eliminat prin tuse • totdeauna patologică: secreţie, exudat inflamator, transudat alveoloar, sânge, produse drenate bronşic • recoltare spută Examen macroscopic • cantitatea -abundentă în bronşiectazie, abces, gangrena pulmonară, EPA, pertusis Bronşiectazie: 3-500 ml/zi, matinală- pseudovomică Vomica- eliminare pe cale bronşică masivă a unei colecţii de material patologic (100-1000 ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic -spontană sau după tuse; durere toracică intensă, tuse asfixiantă • aspect, culoare, miros -seroasă, clară sau tulbure, aerată, rozacee- EPA -mucoasă, vâscoasă- traheite, bronşite acute, astm bronşic (perlată Laennec, spirale Curschmann) -purulentă- abces, empiem -mucopurulentă- opacă, densă, galben verzuie: bronşita acută, cronică, bronşiectazie -seromucopurulentă- bronşiestazie, gangrena pulmonară -sanguinolentă (hemoptoică): -striată-bronşita cronică, neoplasm pulmonar -rubiginoasă-pneumonia pneumococică, -negră, vâscoasă, aderentă- infarctul pulmonar -ca “pelteaua de coacăze-neoplasm bronhopulmonar Microscopic, Bacteriologic E.HEMOPTIZIA =eliminare sânge aerat de sub etajul subglotic (cel puţin 2 ml) • dgiagnostic diferenţial de: -hemoragii supraglotice -hematemeză • cauze: – boli respiratorii -bronşiectazia (repetată, periodică) -bronşita cronică -neoplasm bronhopulmonar (moderată, persistentă, capricioasă) -TBC – boli cardiovasculare -SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler – diateze hemoragice
III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR -starea psihică (febră, encefalopatia hipercapnică) -atitudinea (antidispneizantă, antalgică, antitusigenă) -facies (vultous, teros, de fluture, buhăit)
36
-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roşie-violacee, herpes, eritem nodos, degete hipocratice) -circulaţie venoasă colaterală -edem (in CPC, în pelerina, Quincke, revelator) -adenopatii -temperatura
IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR 1. Inspecţia -conformaţia toracelui: simetric; eliptic -tipul respirator: superior femei, inferior bărbaţi -frecvenţa respiraţiilor-16-20/min -mişcări respiratorii anormale: -asincronism, asimetrie -forţarea inspiraţiei (contracţie muşchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gură întredeschisă, tiraj) -forţarea expiraţiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugulară; bombare expiratorie a părţilor moi torace; contracţie m. abdominali, repiraţie pufăită) 2. Palparea -perete toracic -mişcări repiratorii -puncte sensibile (Valleix) -freamătul pectoral -frecătură pleurală 3. Percuţia -sonoritate pulmonară -mobilitatea activă pulmonară -patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate 4. Auscultaţia -respiraţia fundamentală: murmur vezicular, suflu tubar -zgomote supraadăugate: - raluri: -bronhoalveolare-crepitante -bronşice uscate: sibilante şi ronflante umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante) -frecătura pleurală Explorări paraclinice ale aparatului respirator - Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup - Examenul sputei - Puncţie pleurală - Probe funcţionale ventilaorii - Radioscopie, radiografie toracică - CT toracic - Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar - Scintigrafia pulmonară
37
V.SINDROAME RESPIRATORII Clasificare: A.Sindroame ale căilor respiratorii 1.sindromul traheal: traheite acute, cronice 2.sindromul bronşic: -bronşita acută, cronică -bronşiectazia -astmul bronşic -obstrucţia bronşică (atelectazia) B.Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonară: -pneumonia francă lobară -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraţii pulmonare (abces, gangrenă) -fibroze pulmonare -tumori 2.hiperinflaţie pulmonară: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia -pneumotoracele -pahipleurita D. Sindromul mediastinal
A. SINDROAME ALE CĂILOR RESPIRATORII 1.SINDROMUL TRAHEAL Cauze: -inflamatorii: traheita acută (virală, bacteriană) rar cronică; -autoimună (policondrita recidivantă- traheomalacie) -alergice -obstrucţie extrinsecă (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, guşă), intrinsecă (corp străin, tumori) Simptome -durere retrosternală înaltă -tuse -expectoraţie (+/-hemoptizie) -dispnee obstructivă inspiratorie -cornaj -voce răguşită -disfagie Semne (examen obiectiv) -palpare traheea 4-5 cm în foseta jugulară -zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, în ambele faze ale respiraţiei, accentuat în inspir şi tuse -semne de forţare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de presiune) Explorări paraclinice
38
-brohnoscopie- lumen -radiologie -CT 2. SINDROAME BRONŞICE Definiţie: simptome, semne datorate modificărilor calibrului bronşic (edem, inflamaţie, spasm, obstrucţii etc) BRONŞITA ACUTĂ Cauze: -infecţioase: virale, bacteriene -boli infecţioase generale: tusea convulsivă, rugeola -toxice: amoniac, acizi, sulfaţi, nitraţi Anamneza -debut: nfecţii acute ale căilor respiratorii superioare -vârsta: copii, tineri- colectivităţi -locul naşterii, domiciliul- zone poluate -AH- contagiune intrafamilială -APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determină stază sau scad rezistenţa -CMV: expunere la noxe, intemperii, locuinţă necorespuzatoare Simptome generale: astenie, cefalee, subfebrităţi, mialgii, curbatură Simptome locale: • faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscată, durere retrosternală, opresiune toracică • faza de cocţiune 5-6 zile: tuse productivă, expectoraţie moderată, mucoasă, mucopurulentă Examen obiectiv • general: herpes, temperatură • inspecţie: ronchus traheobronşic • palpare- freamătul ronchal sau bronşic • percuţie- normal • auscultaţie: -raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale respiraţiei, se modifică la tuse -raluri uscate: ronflante, sibilante Explorări paraclinice -laborator -radiologia -examen citologic, bacteriologic spută -explorări funcţionale respiratorii- eventual obstrucţie minimă BRONŞITA CRONICĂ Definiţie: inflamaţie cronică, nespecifică a peretelui bronşic, cu acutizări repetate, evoluţie progresivă Cauze: -bronşite acute repetate -agresiune directă cronică: fumat, noxe Anamneza -debut: insidios -vârsta: adulţi, vârstnici -sex: bărbaţi -locul naşterii, domiciliul: zone poluate -AH: ereditate multifactorială (hipereactivitate bronşică)
39
mucoviscidoza: AD, mucus vâscos deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esenţială -APP: bronşite acute repetate procese inflamatorii nasofaringiene -toxice: fumatul -CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oţelari, forjori etc); intemperii (agricultori, constructori); poluare atmosferică SO2, CO, NO2, hidrocarburi Simptome generale- doar în puseele de acutizare Simptome locale: tuse, expectoraţia (mucoasă, mucopurulentă, purulentă), hemoptizia, dispnee- la început absentă, se instalează odată cu emfizemul Examen obiectiv general: -stare psihică: apatie, somnolenţă, sincopa tusigenă -atitudine antitusigenă; -facies blue bloater -cianoză centrală, poliglobulie -hipocratism digital Examen obiectiv local: -inspecţie: ronchus -palpare: fremăt ronchal, ↓freamăt vocal -percuţie- normal -auscultaţie: MV ↓, expir prelungit, raluri bronşice uscate, în acutizări buloase Paraclinic -biologic -radiologic -examen spută, -explorări funcţionale resp (CV normală; VEMS ↓) BRONŞIECTAZIA Definiţie: anatomic: dilatare segmentară a bronşiilor (distrugerea componentelor musculare şi elastice); clinic: expectoraţie abundentă Cauze: -congenitale -dobândite: infecţii bronşice trenante, pertusis complicat, retracţii scleroase, stenoze TBC, inflamatorii Simptome: -debut insidios -AH mucoviscidoza; ereditate multifactorială; Simptome generale- în puseele de acutizare Simptome locale: -tusea -expectoraţia -hemoptizia, -dispneea Examen obiectiv general: atitudine antitusigenă, hipocrat dig Examen obiectiv aparat respirator: 4 sindroame: 1. sindrom bronşic (stenoză cu dilatare retrogradă) 2. sindrom de condensare pulmonară (fibroză, atelectazie) 3. sindrom pleural 4. sindrom cavitar
40
Auscultaţie: MV↓+ raluri bronşice umede grupate “în buchet” Paraclinic: -biologic, -examen spută, -examen radiologic, -bronhoscopia ASTMUL BRONŞIC Definiţie: obstrucţie generalizată a căilor aeriene, reversibilă (spasm, edem, hipersecreţie) Cauze: -AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E -AB intrinsec, endogen, infecţios (idiosincrazic) Simptomatologie -vârsta: copii, bătrâni- infecţios -sex feminin- alergic, până la pubertate B:F=3:1 -domiciliu: zone temperate, nordice, poluare -AH: ereditate multifactorială- hiperreactivitatea bronşică; HLA B35 debut precoce, alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse -APP: alergii bronşite ac repetate polipi nazali(+intoleranţă la aspirină) personalităţi nevrotice -toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe -debut brusc uneori cu prodrom -dispnee-criza de astm bronşic: dispnee paroxistică expiratorie, cu wheezing + opresiune toracică, cianoza centrală, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de rău asmatic- urgenţă !! -tusea -expectoraţia Examen obiectiv general: -stare psihică- anxioşi în criză; de fond nevrotici -atitudine- antidispneizantă-ortopnee -cianoza în criză Examen obiectiv ap respirator- in criză: -inspecţie: respiraţii superficiale, bradipnee (10-12 cm) Percuţie: submatitate, matitate zone afectate Auscultaţie: ST patologic sau respiraţie suflantă, raluri bronşice uscate şi umede, crepitante în focare Radiologic: opacităţi nodulare intense, diseminate uni sau bilateral
PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ (ATIPICĂ) Definiţie: procese inflamatorii în pereţii alveolari, ariile interlobulare, pereţii bronşilor mici, alveole cu exudat redus Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia, Clinic: -debut insidios -predomina simptomele generale: febră, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii -simptome respiratorii: tuse uscată, uneori expectoraţie mucoasă, dispnee uşoară Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate şi rare raluri crepitante Radiologic: desen interstiţial accentuat INFARCTUL PULMONAR Definiţie: obliterarea acută a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariţia unui sindrom de condensare pulmonară (necroză, ↑permeabilităţii vasculare, extravazare sânge-infarct roşu)
43
Cauze: embolie (tromboflebite);tromboză in situ (SM, IVS, SAPL) Simptomatologie -brusc: junghi toracic submamaelonar -dispnee, polipnee -tuse seacă iniţial -expectoraţie hemoptoică redusă, vâscoasă, aderentă Semne generale: -alterarea stării generale, -anxietate, -febră/subfebrilităţi, -tahicardie Semne locale: sindrom de condensare pulmonară cu bronşia permeabilă Paraclinic -radiologic-opacitate omogenă triunghiulară -EKG: deviere axială dreapta, modificări de repolarizare în derivaţiile toracice drepte, tulburări de ritm, S1Q3 -scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzată -angiografia- precizează vasul SUPURAŢII PULMONARE Definiţie: inflamaţia supurativă (purulentă) a parenchimului pulmonar Cauze: -primitive: • abcesul pulmonar- colecţie localizată (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi, protozoare); • gangrena pulmonară- supuraţie pulmonară difuză (microbi foarte virulenţi, gravitate crescută) -secundare- cavităţi preformate, evoluţie nefavorabilă procese patol pulmonare ABCESUL PULMONAR Simptomatologie: 1. faza de constituire -ca şi o pneumonie acută, dar junghiul este rezistent, dispnee severă, alterarea stare generală -paloare teroasă, cianoză -febră neregulată -VSH, L, fibrinogen crescute 2.faza de deschidere după 8-10 zile -expectoraţie abundentă, purulentă, vomică 3.faza de supuraţie deschisă- perioade de activare şi de acalmie -febră neregulată, frisoane, transpiraţii, anorexie, scădere în greutate -tuse cu expectoraţie purulentă, fetidă, abundentă 2-300 ml/zi, stratificată Semne fizice- posibilităţi: • minime, necaracteristice +/- fremăt vocal acc, submatitate/matitate suspendată, MV↓, raluri crepitante • sindr de condesare • sindrom cavitar • nimic Paraclinic -ex spută, sindrom inflamator
44
-radiografie -bronhoscopie TUMORI PULMONARE • Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare • Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sân, intestin, testicul etc.) CANCERUL PULMONAR PRIMITIV Simptomatologie -debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi -simptome generale: ↓ greutate, inapetenţă, subfebrilităţi, astenie, modificarea plăcerii de a fuma -tusea: frecventă, precoce, rezistentă la tratament -expectoraţia hemoptoică, sanguinolentă, “jeleu de coacăze”, uneori bucăţi de tumoră -hemoptizia (mare, mică) -junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat -dispneea- progresivă, intensă -sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita, polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc) Semne locale- posibilităţi: -sindrom de condensare -sindrom de atelectazie -sindrom mediastinal -sindrom pleural -sindrom cavitar In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias: -bombarea fosei supraclaviculare, -dureri în umăr, braţ (compresie plex brahial), - degete hipocratice unilaterale (compresie arteră sbclaviculară) -sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, ptoză palpabrală, enoftalmie, anhidroză facială) prin compresia nervilor simpatici cervicali şi toracici Paraclinic • radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresivă cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri • bronhoscopia • bronhografia • examen citologic spută • scintigrafia • pucţia transparietală • toracotomia exploratory • FIBROZELE PULMONARE Definiţie: afectarea difuză a interstiţiului pulmonar cu tendinţă la fibroză parietoalveolară şi evoluţie spre “plămân în fagure de miere” Cauze: - cunoscute: infecţii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente (Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaţii ionizante, pulberi anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc) - necunoscute, idiopatică- sindromul Hamman-Rich Simptomatologie- apare tardiv
45
-general: apetit scăzut, scădere în greutate, subfebrilităţi, mialgii, artralgii, transpiraţii -dispneea!!- progresivă -tuse uscată, slab productivă -dureri toracice vagi -cianoza -hipocratism digital Semne -necaracteristice (+/-submatitate, MVdim) -scade mobilitatea activă pulmonară -raluri crepitante fine bazale Paraclinic -radiologic: aspect granular, reticulonodular -probe funcţionale respiratorii:↓CV, VR, CPT -gaze sanguine ATELECTAZIA PULMONARĂ Definiţie: defect de ventilaţie a unui teritoriu pulmonar, cu păstrarea perfuziei Cauze: -compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativă masivă, tumori cutie toracică -obstrucţii bronşice- corpi străini, tumori bronşice, stenoze severe, -hipoventilaţie- decubit dorsal prelungit, toracotomie -alterarea surfactantului (boala membranelor hialine) Simptomatologie -legată de boala de bază -dispnee (intensă în instalarea bruscă) Examen obiectiv general -hipocratism digital, cianoză Examen obiectiv aparat respirator -inspecţie: asimetrie, asincronism respirator, retracţie hemitorace cu îngustare spaţii intercostale. -palpare:freamăt vocal↓ sau abolit -percuţie: submatitate, matitate mai redusă decât proiecţia lobului afectat (precedată de hipersonoritate şi skodism) -auscultaţie: silenţium respirator Paraclinic -radiologic- opacitate zonală, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectată -bronhografie -bronhoscopie -CT
2.SINDROMUL HIPERINFLAŢIEI PULMONARE: EMFIZEMUL PULMONAR Definiţie: dilatarea ireversibilă a căilor aeriene terminale (bronşiole, ducturi alveolare, alveole) Cauze -atrofic, primar- iniţial la periferie apoi se extinde în tot lobulul- panlobular
46
-secundar obstrucţiei bronşice- iniţial centrolobular Factori etiologici -peste 50 ani -factori genetici- deficitul de alfa1AT -bronşita cronică, fumat, poluare, infecţii respiratorii Simptome- în general intricate: BPCO Tip A - predominant emfizematoşi (pink-puffer, fighter) -dispnee de efort progresivă, permnentă -tuse tardivă, uscată, iritativă Tip B - predominant bronşitici (blue-bloater, non-fighter) -tuse+expectoraţie -dispnee tardiv, variabil Examen obiectiv: -hipocratism digital -inspecţie: torace “în butoi, diametru anteroposterior ↑, baza largă, spaţii supraclaviculare mărite -palparea:freamăt vocal ↓ -percuţie: hipersonoritate pulmonară, coborârea limitei inf, ↓mobilit active pulm ↓ matitate cardiacă şi hepatică -auscultaţie: MV ↓, raluri bronşice uscate Paraclinic • radiologic: hipertransparenţă pulmonară, coaste orizontalizate, diafragm coborât, aplatizat • probe funcţionale ↑VR, CPT • gaze sanguine mult timp normale, decompensare finală ireversibilă
3. SINDROMUL CAVITAR Definiţie: formarea de cavităţi circumscrise în parenchimul pulmonar- caverna (după eliminarea conţinutului prin expectoraţie sau vomică) Cauze: -abces pulmonar -bronşiectazie -TBC pulmonară -neoplasm brpulm -chistul hidatic Simptome -ale bolii de bază -tease seacă iniţial -expectoraţie -vomica (uneori fracţionată) -hemoptizia Semne generale -TBC: paloare, frumuseţea ftizică, adenopatie -neoplasm- paloare teroasă,emaciere, hipocratism -chist hidatic-urticarie, prurit, febră neregulată Semne aparat respirator -inspecţie: ↓amplitudinii mişcărilor resp 47
-palpare: ↑freamăt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronşia de drenaj) -percuţie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, pereţi regulaţi); oală spartă- comunicare cu exteriorul -auscultaţie: ST patologic, raluri cavitare (în ambele faze, se modifică după tuse, intense) Paraclinic Radiologic- zonă clară rotundă, ovalară, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana pluteşte CT
C:Sindroame pleurale: 1.PLEURITA (PLEUREZIA USCATĂ) Definiţie: inflamaţia acută a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrină) Cauze: TBC, infecţioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar Simptomatologie: -junghi- intens, lateral, posterolateral, în semicentură, în eşarfă, accentuare la inspir, mişcări, tuse, -tuse seacă -dispnee Semne generale -atitudine -febra, transpiraţii, paloare Examen obiectiv aparat respirator -inspecţie: asincronism respirator -palpare: frecătura pleurală -percuţie: sonoritate pulmonară -auscultaţie: frecătura pleurală 2. REVĂRSATELE PLEURALE Diferenţierea dintre exudat (există un proces patologic pleural-pleurezie) şi transudat (pleură neafectată- hidrotorace) Caracteristica Aspect Densitate Proteine (prot pleura/ser) Reacţia Rivalta LDH pleural/LDH seric Citologie
Exudat serocitrin >1018 >3g% (>0,5) Pozitiva >0,6 Bogată
Transudat palid, incolor
