streszczenie podręcznika Jabłońskiej - Interia.pl

324 downloads 77 Views 566KB Size Report
warstwy – skóra składa się z naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej ..... szczególnie przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych w .... defekt inhibitora C5; łojotokowe strupy na głowie i twarzy, powolny przebieg, ...

DERMATOLOGIA

STRESZCZENIE PODRĄCZNIKA JABŁOŃSKA, MAJEWSKI – „CHOROBY SKÓRY I CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ”

Spis treści 1. Budowa i funkcje skóry 2. Symptomatologia ogólna chorób skóry (semiotyka) 3. Objawy spotykane w chorobach skóry 4. Podstawowe pojęcia histologii skóry 5. ZakaŜenia bakteryjne skóry 6. Gruźlica skóry 7. ZakaŜenia grzybicze skóry 8. Choroby pasoŜytnicze skóry 9. Choroby wirusowe skóry 10. Dermatozy rumieniowe, rumieniowo – złuszczające i grudkowe 11. Fotodermatozy 12. Uszkodzenie skóry czynnikami fizykalnymi 13. Choroby alergiczne skóry 14. Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne 15. Autoimmunologiczne dermatozy pęcherzowe 16. Choroby tkanki łącznej 17. Zmiany zapalne i zanikowe tkanki podskórnej 18. Choroby naczyniowe skóry 19. Ziarniniaki i zmiany odczynowe 20. Choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi 21. Genodermatozy 22. Znamiona i nowotwory łagodne 23. Stany przedrakowe i CAIS 24. Nowotwory złośliwe skóry 25. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające 26. Zespoły paraneoplastyczne 27. Zaburzenia barwnikowe 28. Choroby gruczołów łojowych i potowych 29. Choroby włosów 30. Chorobyprzenoszone drogą płciową

I – BUDOWA I FUNKCJE SKÓRY •        

funkcje skóry: osłona narządów wewnętrznych przed wpływem środowiska zewnętrznego, ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i bakteryjnymi, termoregulacja, regulacja równowagi wodno – elektrolitowej i czynność zewnątrzwydzielnicza, funkcje resorpcyjne (wchłanianie przez skórę), narząd czucia i percepcji, metabolizm białek, lipdów, węglowodanów i witamin, funkcja immunologiczna



warstwy – skóra składa się z naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej

• naskórek (epidermis) – jest strukturą pochodzenia ektodermalnego; ma budowę pięciowarstwową:  warstwa podstawna (stratum basale) – komórki wydłuŜone, o silnie zasadochłonnych jądrach; zawierają prekursory keratyny: tonofibryle i cytokeratyny; w warstwie tej znajdują się: keratynocyty, melanocyty, komórki Langerhansa (APC), komórki Merkela (neuroendokrynne); komórki łączą się ze sobą i z wyŜej połoŜonymi warstwami przez desmosomy i kadheryny E (epitelalne, nabłonkowe), natomiast z niŜej leŜącą błoną podstawną – przez hemidesmosomy i integryny  warstwa kolczysta (stratum spinosum) – komórki wieloboczne, ulegające spłaszczeniu w kierunku powierzchni; pomiędzy nimi występują przestrzenie z desmogleiną, cementującą przylegające desmosomy warstwa podstawna i kolczysta noszą wspólną nazwę warstwy Malpighiego (stratum Malpighi)  warstwa ziarnista (stratum granulosum) – wrzecionowate komórki o spłaszczonych jądrach, wypełnione ziarnami keratohialiny  strefa (warstwa) pośrednia (zona intermedia) – rozróŜnialna tylko specjalnymi metodami (histochemia, mikroskopia elektronowa), ma duŜe znaczenie w zaburzeniach rogowacenia  warstwa rogowa (stratum corneum) – spłaszczone bezjądrzaste komórki, początkowo przylegające, ku górze coraz luźniej ułoŜone i złuszczające się (korneocyty); zawiera keratyny wiąŜące wodę i nadające przez to elastyczność; korneocyty zawierają fosfolipidy błonowe, w skład których wchodzi kwas arachidonowy; na zewnątrz obecny płaszcz lipidowy złoŜony z zawiesiny wodno – olejowej i złuszczonej keratyny – chroni przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi (kwasy) i UV  okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej to tzw. TOT (turnover time) wynoszący średnio 26 – 28 dni, przy czym połowę tego czasu komórka spędza w warstwie Malpighiego, a połowę w warstwie rogowej; wskaźnik ten jest obniŜony w parakeratozie (występuje np. w łuszczycy)  róŜnicowanie keratynocytów zaleŜne jest od filamentów pośrednich – cytokeratyn; fizjologicznie w naskórku występują cytokeratyny: 1, 5, 10, 11, 14 i 15 (5 w warstwie podstawnej, 1 i 10 w wyŜszych); przy łagodnych procesach proliferacyjnych obecne są 6 i 16; kontrolę nad proliferacją i róŜnicowaniem pełni TGF-β; w terminalnym róŜnicowaniu się keratynocytów bierze udział zjawisko apoptozy  keratyna – składa się z cytokeratyn oraz białek wiąŜących filamenty pośrednie (np. filargyny); markery korneocytów: filagryna (← profilagryna; rdzeń), inwolukryna (prekursor koperty), lorikryna (składnik koperty) • skóra jako organ immunologiczny – komórki Langerhansa, keratynocyty, limfocyty T  komórki Langerhansa (LC, dendrytyczne) – makrofagi pochodzenia szpikowego prezentujące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji (nadwraŜliwość typu IV); posiadają receptory dla Fcγ i C3 oraz antygeny MHC-II (HLA-DR, DP, DQ) UV, RTG →(-)→ LC + ag → prezentacja (skóra, węzeł) + pobudzenie → IL-1 → Th → IL-2 → proliferacja T + róŜnicowanie Tc  udział keratynocytów → IL-1, 3, 6, 8, TNF, INF-α, β, TGF-α, β, FGF, PDGF IL-1, TNF-α, IFN-γ → keratynocyty → wtórne cytokiny (chemokiny): IL-8, MCP-1, IP-10 → chemotaksja granulocytów, limfocytów i monocytów  patologiczna ekspresja HLA-DR na powierzchni keratynocytów → funkcja APC ekspresja cząstek adhezyjnych: ICAM-1, LFA-3, BB7 ↔ ligandy LFA-1, CD-2, CD-28 na naciekających komórkach, np. LE, LP, łuszczyca, kontaktowe zap. skóry • melanogeneza  melanocyty – poch. z grzebienia nerwowego; synteza melaniny: Phe → Tyr → DOPA → dopachinon → melanina; marker immunologiczny: ag S-100; posiada wypustki ze zmienna liczbą melanosomów –

ziarnistości zawierających melaninę; nie posiadają desmosomów, posiadają filamenty aktywnowe i mikrotubule; degradacja melanocytów pozostawia melanosomy, fagocytowane przez keratynocyty i makrofagi skóry właściwej (melanofory); barwa skóry zaleŜna od aktywności melanocytów, a nie od ich ilości  nasilenie melanogenezy: # UV i stany zapalne (przez ↓ ilości grup sulfhydrylowych – inhibitorów melanogenezy) # metale i metaloidy (Cu, Fe, Ag, Au, As) # MSH ← cz. pośrednia przysadki, keratynocyt, melanocyty; T3/4; estrogeny  hamowanie melanogenezy: # hormony, gł. glikosteroidy # witaminy, gł. wit. C • strefa błony podstanej  błona podstawna – zlok. pod naskórkiem, złoŜona z białek i proteoglikanów produkowanych przez naskórek i tkankę łączną skóry właściwej; dzieli się na 2 blaszki # blaszka jasna (lamina lucida) – zaw. kompleks białkowy związany z hemidesmosomami (antygen pemfigoidu); obecna laminina – GP o budowie A3B, wiąŜąca COL4, proteoglikany i komórki # blaszka ciemna / gęsta (lamina densa): COL4, antygen kolagenowy KF-1, proteoglikany (gł. HS) # strefa pod blaszką ciemną (sublamina densa) – włókna kotwiczące, złoŜone z COL7 (utrzymywanie łączności naskórka ze skórą właściwą)  przyleganie keratynocytów: integryny (gł. z grupy VLA) będące receptorami dla składników matriksu: kolagenu (VLA2), lamininy (VLA6), fibronektyny (VLA5), epiligryny (VLA3); poprzez integryny keratynocyty odbierają sygnały ze składników matriksu, co moduluje ich proliferację i róŜnicowanie (istotne dla procesów regeneracyjnych) • skóra właściwa (dermis, corium) – poch. mezodermalnego  falisty przebieg granicy skórno – naskórkowej: brodawki skórne (papillae) i sople naskórkowe # warstwa brodawkowata (stratum papillare) – obejmuje brodawki i liczne drobne naczynia krwionośne # warstwa siateczkowata (stratum reticulare) – obejmuje warstwy głębsze aŜ do tkanki podskórnej  podścielisko łącznotkankowe: włókna + istota podstawowa (CS, HA) # włókna kolagenowe: podstawa podścieliska (I, III), błony podstawne (IV, laminina) # włókna retikulinowe: obecne w większej ilości w brodawkach skórnych # włókna elastyczne: nadają skórze spręŜystość i rozciągliwość; ulegają degeneracji z wiekiem  komórki tkanki łącznej w skórze właściwej: fibroblasty i fibrocyty, histiocyty (makrofagi poch. z monocytów krwi), mastocyty (komórki tuczne), limfocyty •

tkanka podskórna (subcutis) – złoŜona ze zrazików tłuszczowych przedzielonych tkanką łączną zbitą włóknistą; zawiera części wydzielnicze gruczołów potowych, naczynia krwionośne, włókna, upostaciowione zakończenia nerwowe

•   

unaczynienie skóry splot głęboki – na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej oddzielne sploty w otoczeniu przydatków (mieszków włosowych i gruczołów potowych) splot powierzchowny podbrodawkowy – zaopatruje brodawki (odŜywianie naskórka przez krąŜenie limfy); naczynia Ŝylne odgrywają role w procesach zapalnych

• unerwienie skóry  przeplatanie włókien somatycznych z autonomicznymi # wolne zakończenia nerwowe wnikają do naskórka, oplatają przydatki, wnikają do mięśniówki naczyń # zakończenie upostaciowione – pełnią funkcje receptorowe: ciałka Vatera – Pacciniego – ucisk ciałka Meissnera – dotyk ciałka Krausego – zimno ciałka Ruffniego – ciepło  włókna czuciowe → neuropeptydy (PS, somatostatyna, MSH-γ): regulacja nocyceptywna, naczynioruchowa, wydzielanie potu, uwalnianie histaminy z mastocytów  świąd – zw. z wolnymi zakończeniami nerwowymi na granicy skórno – naskórkowej (szczególnie bogate)



śluzówki otworów naturalnych – cechują się brakiem przydatków skóry, mniejszą liczbą komórek barwnikowych, fizjologicznym skróceniem TOT (5 dni → bardzo szybkie gojenie ran; ← wzmoŜona ekspresja EGF)

• gruczoły łojowe (holokrynowe – całe komórki niszczone podczas wydzielania)  większość związana jest z mieszkami włosowymi, nieliczne uchodzą bezpośrednio na powierzchnię skóry, brzeg czerwieni wargowej, brzeg powiek (gruczoły Meiboma)  wydzielanie wspomagane przez skurcz mięśni przywłośnych  rola łoju: ochrona przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi i bakteryjnymi  skład łoju: skwalen, cholesterol, TG, FFA  regulacja wydzielania łoju: (+): dihydrotestosteron (DHT), progesteron, GKS (-): estrogeny, antyandrogeny (octan cyproteronu = Diane®) •

gruczoły potowe – składają się z części wydzielniczej (w tkance podskórnej), przewodu wyprowadzającego (w skórze właściwej i naskórku) oraz ujścia

gruczoły ekrynowe występują w całej skórze rola termoregulacji skład potu: H2O, NaCl, K+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, mocznik, mleczan, węglowodany, lipidy reg. nerwowa (PS+): (+): ACh, pilokarpina, OUN (emocje) (-): atropina, sympatektomia

gruczoły apokrynowe wyst. gł. w okolicach pachowych, płciowych, odbytu, brodawek płciowych, powiek nie pełnią funkcji termoregulacji związane z mieszkami włosowymi funkcjonują po okresie pokwitania reg. nerwowa (S+) ← hormony, OUN (emocje)

• włosy  mieszek włosowy: # cz. nabłonkowa – macierz (łodyga i pochewka) # cz. łącznotkankowa – brodawka (naczynia, nerwy)  okresy ewolucji włosa – cykl włosowy: # okres wzrostu (anagen) – 80 – 85 % włosów na głowie, 3 – 6 lat; dobrze wykształcona opuszka # okres inwolucji (katagen) – 0,5 – 1 % włosów, kilka dni – 2 tygodnie; opuszka → kolba # okres spoczynku (telogen) – 10 – 20 %, 2 – 4 miesiące; kolba – zrogowaciały korzeń  trichogram – ocena stanu mieszków włosowych – mikroskopowy wygląd korzenia: odsetek włosów rosnących i spoczynkowych pozwala określić stopień uszkodzenia mieszka  rodzaje włosów: meszkowe (vellus; cienkie i krótkie, obecne na całym ciele), brwi i rzęsy, włosy okolic płciowych, włosy skóry owłosionej głowy  regulacja wzrostu: hormony (androgeny →→ hirsutyzm) i czynniki genetyczne • paznokcie  skład: macierz (matrix; miejsce wzrostu płytki, dosiebna część łoŜyska leŜąca pod wałem), zrogowaciała płytka paznokciowa, łoŜysko łącznotkankowe, hyponychium, wał (fałd naskórkowy pokrywający tylne i boczne części płytek), obrąbek naskórkowy (cuticula, eponychium, „skórka”), zbielenie półksięŜycowate (lunula)  tempo wzrostu płytek: ok. 2 mm / m-c; kilkakrotnie wolniej w obrębie palców nóg II – SYMPTOMATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB SKÓRY (SEMIOTYKA) • podstawowe wykwity chorobowe – zmiany skórne, na podstawie których ustalamy rozpoznanie wykwity pierwotne – pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawniania zmian chorobowych • plama (macula) – wykwit leŜący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, róŜniący się od otaczającej skóry wyłącznie zabarwieniem  plamy barwnikowe – znamiona, piegi, przebarwienia w rumieniu trwałym, tatuaŜu, odbarwienia (np. bielactwo)  plamy zapalne – rumień (erythema)  palmy naczyniowe – wynaczynienia (petechiae), trwałe rozszerzenia (teleangiektazje), łagodne nowotworzenie drobnych naczyń (naczyniaki płaskie)  plamy złogowe – srebrzyca, rtęcica



bąbel pokrzywkowy (urtica) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, barwy porcelanowo-białej lub róŜowej, szybko powstający i szybko ustępujący bez śladu; obrzęk skóry właściwej; ← pokrzywka, oparzenie pokrzywą, obrzęk naczynioruchowy Quinckego • grudka (papula) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, o rozmaitych wymiarach, dość wyraźnie odgraniczony, róŜniący się od otaczającej skóry spoistością i ustępujący bez śladu  grudki naskórkowe – zw. z przerostem naskórka – np. brodawki zwykłe (przerosłe – duŜe rozmiary)  grudki mieszane = skórno – naskórkowe – np. łuszczyca, LP • guzek (nodulus) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, zw. ze zmianami w skórze właściwej, często ulegający rozpadowi i ustępujący z pozostawieniem blizny; np. guzki gruźlicze w gruźlicy toczniowej (tbc luposa) • guz (nodus, tumor) – większe wykwity grudkowe, zajmujące tkankę podskórną  guzy zapalne – np. rumień guzowaty, czyrak  guzy nowotworowe – łagodne (włókniak) lub złośliwe (postać guzowata mycosis fungoides) • pęcherzyk (vesicula), pęcherz (bulla) – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem i ustępujące bez śladu  płyn w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka – stan gąbczasty (status spongiosus) – wyprysk  płyn w keratynocytach – zwyrodnienie wodniczkowe (balonowate) ← HSV, VZV  pęcherze podrogowe – szczególnie nietrwałe; np. liszajec, pęcherzyca liściasta  pęcherze śródnaskórkowe – np. akantolityczne; np. pęcherzyca zwykła  pęcherze podnaskórkowe – np. pemfigoid  dermolityczne – pęcherz poniŜej błony podstawnej w skórze; np. dystroficzna postać EBA, ~ EBA • krosta (pustula) – wykwit pęcherzykowy lub pęcherzowy zawierający od początku treść ropną (np. łuszczyca krostkowa) albo przekształcający się z pęcherzyków lub pęcherzy w wyniku wtórnego zakaŜenia bakteryjnego wykwity wtórne – zajście wykwitów pierwotnych w dalszych fazach rozwoju choroby • łuska (squama) – złuszczająca się warstwa rogowa  jako zejście stanu zapalnego  w następstwie hiperkeratozy (np. rybia łuska) lub parakeratozy (np. łuszczyca) • blaszka (plag) – wynik zlania się grudek na duŜym obszarze; np. w łuszczycy • strup (crusta) – efekt zasychania na powierzchni skóry płynu wysiękowego albo treści ropnej pęcherzyków lub pęcherzy albo na podłoŜu nadŜerek lub owrzodzeń; np. strupienie w wyniku wtórnej infekcji – zliszajowacenia • nadŜerka (erosio) – ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia (np. maceracja w fałdach skórnych, po przerwaniu pokrywy pęcherzyków lub pęcherzy), ustępujący bez blizny • przeczos (excoriatio) – nadŜerka powstająca w skórze uprzednio nie zmienionej, najczęściej pod wpływem drapania się; np. świerzb, wszawica, świerzbiączka • pęknięcie (fissura), rozpadlina (rhagas) – linijne ubytki dotyczące głębszych warstw skóry właściwej, w wyniku czego mogą powstawać blizny; np. pobrudowania w rogowcu dłoni i stóp, hiperkeratotyczny wyprysk dłoni i stóp • owrzodzenie (ulcus) – ubytek skóry właściwej ustępujący z pozostawieniem blizny; powstaje wtórnie (z guzków, guzów, krost) lub pierwotnie pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (oparzenia i dmroŜenia), mechanicznych (odleŜyna), w wyniku zmian naczyniowych (tt. – np. miaŜdŜyca lub ŜŜ. – np. owrzodzenia podudzi) • blizna (cicatrix) – efekt uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką włóknistą; zmiana wtórna do owrzodzeń, czasem do nie rozpadających się guzków – np. sarkoidoza, tbc toczniowa płaska  blizny przerostowe – np. keloid pooparzeniowy  blizny zanikowe – np. DLE, liszaj twardzinowy stany narzucone skóry – nie dają się morfologicznie włączyć ani do wykwitów pierwotnych ani wtórnych • lichenizacja – przerost naskórka ze wzmoŜonym poletkowaniem powierzchni; char. dla świerzbiączki, równieŜ w nasilonym i przewlekłym AZS • zliszajowacenie (impetiginisatio) – wtórne zakaŜenie bakteryjne nałoŜone na wcześniej istniejące zmiany; w chorobach świądowych pogrubiały, suchy, szorstki naskórek o wzmoŜonym poletkowaniu III – OBJAWY SPOTYKANE W CHOROBACH SKÓRY  objaw Asboe – Hansena – wynik niepełnej akantolizy skóry otaczającej pęcherz – poszerzanie się obwodu pęcherza w wyniku ucisku na pokrywę

 objaw Auspitza – charakterystyczny, choć nieswoisty dla łuszczycy objaw, polegający na wystąpieniu punktowego krwawienia w miejscu zdrapania chorobowych łusek, spowodowany płytszym niŜ w skórze zdrowej połoŜeniem naczyń krwionośnych  objaw brudnych kolan – występuje w przebiegu niedoczynności tarczycy, charakterystyczny zwłaszcza dla obrzęku śluzowatego, polega na ograniczonym, nadmiernym rogowaceniu naskórka (hyperkeratosis hypothyreotoxica), dotyczącym zwłaszcza kolan i łokci, rzadko takŜe wewnętrznych kostek i grzbietów stóp; naskórek w obrębie zmian jest szorstki, pomarszczony, łuszczy się i ulega zabrudzeniu łatwiej niŜ naskórek zdrowy, dając wraŜenie brudnych plam, szczególnie na tle bladej w niedoczynności tarczycy skóry  objaw bruzdy – pow. węzłów powyŜej i poniŜej więzadła pachwinowego, występujące w róŜnych chorobach zakaźnych (zazwyczaj wenerycznych) i nowotworach; dawniej niesłusznie uwaŜany za swoisty dla ziarnicy wenerycznej (występuje w najwyŜej 15% przypadków)  objaw Köbnera – powstawanie zmian charakterystycznych dla choroby w nowych miejscach, jako wynik drobnych, miejscowych urazów naskórka, np. zadrapań (po ok. 8 – 14 dniach); występuje w: aktywnej łuszczycy (nie w remisjach), LP, MOC, brodawkach płaskich  objaw Nikolskiego – wynik niepełnej akantolizy w skórze pozornie niezmienionej → powstawanie pęcherzy i spełzanie naskórka w wyniku pocierania skóry palcem; występuje w pęcherzycy zwykłej i liściastej, zespole Lyella (TEN) oraz Stevensa-Johnsona  objaw świecy stearynowej – charakterystyczny dla łuszczycy objaw, polegający na tym, Ŝe po zdrapaniu charakterystycznych dla tej choroby, a występujących w obrębie ogniska grudek, łusek, powierzchnia pod nimi wygląda jakby pokryta warstewką stearyny  objaw diaskopii – po ucisku zmiany płytką szklaną znika zaczerwienienie, a pojawia się barwa palonego cukru; występuje np. w sarkoidozie, tbc toczniowej, lupoid prosówowy rozsiany twarzy  objaw Argyll Robertsona – obustronny brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŜność; świadczy o uszkodzeniu dośrodkowej drogi odruchowej (włókien PS+) przed osiągnięciem jądra nerwu III, przebiegającej w pokrywie śródmózgowia; występuje w: kile III – rz., stwardnieniu rozsianym, guzach szyszynki oraz encefalopatii cukrzycowej  objaw Cullena – występowanie brunatno-sinych plam w okolicy pępka, będących ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej; towarzyszy schorzeniom trzustki (stanom zapalnym i npl)  objaw Grey-Turnera – brunatno-sine plamy podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej, zlok. w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie; występowanie j. w.  objaw Halsteadta – marmurkowatość kończyn i brzucha; jeden z objawów rozwijającego się wstrząsu, dawniej uwaŜany za swoisty dla OZT  objawy wciągania – zespół objawów chorobowych pozwalających podejrzewać wystąpienie raka sutka:  wciąganie brodawki sutka, ewentualnie jej sterczenie,  pępek rakowy: - wciągnięcie fragmentu skóry, - trudna przesuwalność wciągniętego fragmentu względem tkanki podskórnej, - zgrubienie skóry w obrębie pępka rakowego,  skóra zmieniona na podobieństwo "skórki pomarańczowej", zmiana ta dotyczy ograniczonego obszaru,  rzadko stwierdzane pomniejszenie całego sutka, będące na ogół wynikiem jego zwłóknienia IV – PODSTAWOWE POJĘCIA HISTOLOGII SKÓRY • •

• •



hiperkeratoza (hyperkeratosis) – znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka związane z nadmiernym rogowaceniem; wyst. w: nagniotek, brodawka, rogowacenie mieszkowe; mogą doń prowadzić: wyprysk, LP, kilka typów rybiej łuski parakeratoza (parakeratosis) – patologiczne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w keratynocytach warstwy rogowej (gdzie fizjologicznie komórki bezjądrzaste), co związane jest ze skróceniem TOT; jest charakterystyczna dla chorób skóry przebiegających z nadmierną proliferacją naskórka – np. dla łuszczycy. akantoza (acanthosis) – pogrubienie warstwy kolczystej akantoliza (acantholysis) – utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej poprzez zanikanie mostków międzykomórkowych; komórki leŜą luźno w powstałych wolnych przestrzeniach, mają okrągły kształt oraz duŜe, często nieprawidłowe jądra; barwią się metodą Maya-Grünwalda-Giemsy w charakterystyczny sposób (obrąbek cytoplazmy wybarwia się na ciemnoniebiesko); moŜna ją wykryć w wymazie z dna pęcherza testem cytologicznym Tzancka; → objaw Nikolskiego, objaw Asboe-Hansena dyskeratoza (dyskeratosis) – patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek w warstwach nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których fizjologicznie rogowacenie nie występuje (w warstwach poniŜej warstwy rogowej); wyst. np. w chorobie Dariera



spongioza – inaczej stan gąbczasty naskórka, spowodowany obrzękiem międzykomórkowym z następowym napręŜeniem i rozrywaniem połączeń między keratynocytami; char. dla wyprysku

V – ZAKAśENIA BAKTERYJNE SKÓRY • •   •  

zakaŜenia bakteryjne to inaczej choroby ropne (piodermie) – w zaleŜności od czynnika etiologicznego dzielimy je na gronkowcowe (stafylodermie), paciorkowcowe (streptodermie), G(-) oraz inne flora fizjologiczna skóry dzieli się na stałą (rezydentną) oraz przejściową w miejscach odsłoniętych występują gł.: S. epidermidis, Micrococcus i G(-) w fałdach skórnych i mieszkach – pałki G(-) patogeneza czynniki ochraniające: defenzyny (naturalne antybiotyki), nienasycone KT czynniki sprzyjające zakaŜeniom: wilgotność, przerwanie ciągłości skóry, obniŜenie odporności, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, mocznica)

zakaŜenia gronkowcowe • zapalenie mieszka włosowego (folliculitis)  df.: stan zapalny ujścia mieszka (ostiofolliculitis), przechodzący w dalszym przebiegu na cały mieszek i otoczenie (folliculitis, perifolliculitis)  objawy i przebieg:  wykwit pierwotny: Ŝółtawy pęcherzyk ropny o trwałej i napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym  zmiany rozsiane lub zgrupowane, tworzą się w ciągu kilkunastu godzin  lokalizacja: twarz, tułów, kończyny  rozpoznanie: obecność wykwitów krostkowych związanych z mieszkami włosowymi  rozpoznanie róŜnicowe:  osutki przymieszkowe jodowe i bromowe – wykwity pęcherzowe (I) lub brodawkowate (Br); wywiad  przymieszkowe wykwity krostkowe poch. zawodowego – słabiej nasilony stan zap., umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn; wywiad  trądzik pospolity – zaskórniki, przewlekły przebieg  trądzik posterydowy – przewlekły przebieg, głębsze zmiany na twarzy i tułowiu  leczenie:  zm. nieliczne: antybiotyki w aerozolach (neomycyna, tetracyklina, bacytracyna)  zm. rozległe: kotrimoksazol lub zgodnie z antybiogramam •  

  



figówka i przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych (sycosis staphylogenes et folliculitis chronica) df.: szczególnie przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych w obrębie owłosionej skóry twarzy objawy i przebieg:  wykwity krostkowe, grudkowe, rozmiękające guzy ropne; włosy bez zmian, ale łatwo dają się usunąć, zazwyczaj odrastają; mogą powstawać blizny zanikowe  przebieg przewlekły: wielomiesięczny – wieloletni  lokalizacja: owłosiona skora twarzy, rzadziej skóra głowy rozpoznanie:  przewlekłe ropne zmiany zapalne w otoczeniu mieszków włosowych  występowanie u męŜczyzn na owłosionej skórze twarzy rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda) – zmiany we włosach, szybszy przebieg, większe nasilenie stanu zapalnego odmiany:  folliculitis scleroticans nuchae – stwardnienia, przerosłe blizny keloidowate i przetoki na karku  folliculitis capitis abscedens et suffodiens – blizny, przetoki, zmiany typu trądziku skupionego, z nieregularnym wyłysieniem leczenie:  antybiotyki ogólnie i miejscowo (posiew); czasem kotrimoksazol ze względu na oporność  szczepionki bakteryjne  witaminy: gr. B, C

•    

G(-) zap. mieszka włosowego (folliculitis Gram-negativa) df.: przewlekłe zap. mieszków włosowych w obrębie twarzy cz. etiologiczne: gł. pałki G(-) (EC, Klebsiella, Proteus, inne) objawy: zmiany nie róŜniące się makroskopowo od gronkowcowych leczenie:  antybiotyki: cefalosporyny, ciprofloksacyna, izotretinoina 1 mg/kg przez kilka m-cy  zewn.: środki odkaŜające

• czyrak i czyraczność (furunculus et frunculosis)  df.: czyrak to ropne zap. okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego; czyraczność to liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju; powstawaniu sprzyjają zab. metaboliczne (cukrzyca, ch. nerek, zab. odporności, kacheksja)  objawy i przebieg:  wykwit pierwotny: naciek zap. w otoczeniu mieszka → drobny, czerwony, Ŝywo bolesny guzek → 4 – 6 dni→ krosta przebita włosem na szczycie guzka, pod spodem martwica usuwana przez wyciśnięcie lub samooddzielenie w postaci czopa martwiczego → kraterowaty ubytek → zagojenie w ciągu kilkunastu dni → niewielka blizna  objawy podmiotowe: duŜa bolesność  lokalizacja: rozmaita; warga górna, oczodół, skroń →→ zat. jamiste →→ opony  mnogie czyraki – często przewlekłe → powiększenie węzłów chłonnych → ropowica (phlegmone) → czyrak gromadny (carbunculus)  rozpoznanie: okołomieszkowy naciek zapalny z czopem martwiczym, bolesność, szybki przebieg  rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda), zwł. na skórze brody  skupianie i zlewanie mnogich czyraków → czyrak gromadny → liczne czopy martwicze w zlewnym i nacieczonym ognisku  predyspozycja: osoby charłacze i niedoŜywione, współistnienie cięŜkich schorzeń ogólnych  przewlekły przebieg; duŜa bolesność; zróŜnicowany stan ogólny chorego  leczenie:  antybiotyki wg posiewu  kompres ichtiolowy  środki ogólnie wzmacniające  chir. – nacięcie czopa i karbunkułu • ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa)  df.: głębokie guzy zapalne ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, zlokalizowane gł. w okolicy pach  etiopatogeneza: zakaŜenie dotyczy gruczołów apokrynowych (począwszy od okresu pokwitania); sprzyjają zab. hormonalne (hiperandrogenizm) i nadmierna potliwość  objawy i przebieg:  wykwit pierwotny: guz / guzek → rozmiękanie → jama ropna → przebicie → przetoki → bliznowacenie →→ ew. przy znacznym nasileniu trądzik odwrócony (acne adversa)  lokalizacja: pachy > genitalia, odbyt, brodawki sutkowe  niekiedy znaczna bolesność  przebieg przewlekły: kilku – kilkunastomiesięczny  rozpoznanie:  przewlekle obecne głębokie guzy, jamy ropne, przetoki, bliznowacenie  lokalizacja w okolicach gruczołów apokrynowych  rozpoznanie róŜnicowe:  czyraki – bez przetok i jam ropnych, obecny czop martwiczy, szybszy przebieg  tbc rozpływna – mniejsza bolesność, bardziej przewlekły przebieg  przetoki w LC przy umiejscowieniu anogenitalnym  leczenie:  antybiotyki wg posiewu  maść ichtiolowa  szczepionki bakteryjne  preparaty p/androgenowe (cyproteron, finasteryd) 5 mg/d 3 – 9 m-cy

 pod. do trądziku skupionego – izotretinoina  zabiegi chir. •    

liszajec pęcherzowy noworodków (impetigo bullosa neonatorum) df.: zmiany pęcherzowe i pęcherzowo – ropne w pierwszych tygodniach Ŝycia bez objawów ogólnych etiopatogeneza: zakaŜenie od personelu medycznego pielęgnującego noworodki prawdopodobnie jest to łagodna odmiana zespołu 4S objawy i przebieg: pęcherz wypełniony treścią surowiczą, następnie surowiczo – ropną



zap. pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków poch. gronkowcowego (dermatitis bullosa et exfoliativa neonatorum Ritteri, necrolysis toxica staphylogenes, ang. staphylococcal scalded skin syndrome = 4S) df.: uogólnione zap. skóry o cięŜkim przebiegu  poronne pęcherze i spełzanie naskórka, pod. jak w oparzeniu IIo czy z. Lyella  na ogół. wyst. pierwszych 3 m-cach Ŝycia, rzadziej u starszych, wyjątkowo u dorosłych etiopatogeneza: SA (fag gr. 2, na ogół 71) produkujący epidermolizynę objawy i przebieg: płaskie pęcherze, b. wiotkie i łatwo przerywalne, obecne na całej skórze  przebieg kilkunastodniowy  moŜliwy cięŜki stan ogólny rozpoznanie:  uogólnione złuszczające i wysiękowe zmiany zap. → płatowe oddzielanie się naskórka  płaskie i wiotkie pęcherze  wczesny początek choroby i szybki przebieg rozpoznanie róŜnicowe:  złuszczające zap. skóry Leinera (erythrodermia desquamativa Leiner) – zab. fagocytozy i defekt inhibitora C5; łojotokowe strupy na głowie i twarzy, powolny przebieg, brak pęcherzy  TEN – zajęcie śluzówek, dłuŜszy przebieg, podnaskórkowy poziom oddzielania leczenie:  antybiotyki: penicyliny i cefalosporyny  postępowanie jak w oparzeniach (PWE i. v.)  przeciwwskazane KS

   





zakaŜenia paciorkowcowe • róŜa (eryspielas)  df.: ostry stan zap. skóry i tkanki podskórnej, cechujący się szybkim i gorączkowym przebiegiem  etiopatogeneza: uraz mech., upośledzenie krąŜenia Ŝylnego lub chłonnego (róŜa nawrotowa), zak. krwiopochodne  cz. etiologiczne: paciorkowce gr. A > G, C  objawy i przebieg: obrzęk i zap. skóry i tkanki podsk., b. wyraźnie i stromo odgr. od otoczenia, jakby obwałowane; ognisko niereg. ze smugowatymi wypustkami, o znacznej spoistości – skóra wygładzona, napięta i lśniąca; z reguły ustępuje bez bliznowacenia  lokalizacja: twarz (← śluzówka nosa i jamy ustnej), kończyny dolne  objawy podmiotowe: ból i pieczenie  zaostrzony stan ogólny: wysoka gorączka, dreszcze, objawy ogólnego rozbicia  odmiany:  gromadzenie wysięku w warstwie brodawkowatej → pęcherze (eryspielas bullosum)  objawy krwotoczne (eryspielas haemorrhagicum)  cięŜkie przypadki – martwica i zgorzel (eryspilas gangrenosum) – tu moŜliwe bliznowacenie  szerzenie drogami chłonnymi – odmiana pełzająca (eryspielas migrans)  powikłania:  nawroty w miejscach uprzednio zajętych (eryspielas recidivans)  trwały obrzęk, gł. twarzy, genitaliów i kończyn – słoniowacizna (elephantiasis)  zmiany ropne w tkance podskórnej → ropowica (phlegmone)  zap. naczyń Ŝylnych i chłonnych (thrombophlebitis, lymphangiitis)  rozpoznanie:  ostry stan zap. wyraźnie odgr. od otoczenia  nagły początek i szybki przebieg  gorączka i dreszcze  rozpoznanie róŜnicowe:

kończyny:  zakrzepowe zap. Ŝył z Ŝywym odczynem zap. skóry (peri- / thrombophlebitis) – stwardnienie, bolesność, mniej wyraźne odgr.  ostre kontaktowe zap. skóry (contact dermatitis) – brak gorączki i dreszczy  rumień guzowaty – mniej wyr. odgr., mniejsze objawy ogólne, wolniejszy przebieg twarz:  SLE – zazwyczaj mniej gwałtowny przebieg  róŜa nowotworowa (eryspielas carcinomatosum) – zw. z naczyniami, brak objawów ogólnych  leczenie:  antybiotyki 10 – 14 dni: penicyliny, cefalosporyny  maści i kompresy ichtiolowe zakaŜenia gronkowcowo – paciorkowcowe •     

martwicze zap. powięzi (faciitis nacroticans, ang. necrotizing fasciitis) cz. etiologiczne: paciorkowce, beztlenowce objawy: obrzęk i zap. → głęboka martwica brak wyraźnego odgr. (choroba dot. tkanek głębszych) cięŜki stan ogólny i wysoka gorączka leczenie: usunięcie chir. martwych tkanek

• liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)  df.: powierzchowne wykwity pęcherzowo – ropne, zasychające w miodowo-Ŝółte strupy, o krótkim okresie trwania  etiopatogeneza: paciorkowce hemolizujące, czasem dod. gronkowce; zakaŜenie zewn. – lub wewnątrzpochodne; bardzo znaczna zakaźność, zwł. w środowiskach dziecięcych  objawy i przebieg:  wykwit pierwotny: pęcherz o b. wiotkiej pokrywie → przerwanie → miękkie miodowe strupy  lokalizacja: cz. odsłonięte – gł. twarz w otoczeniu jamy ustnej (zajady (angulus infectiosus)) i nosa, okolice płytek paznokciowych  nagły początek i szybki przebieg (kilku – kilkunastodniowy)  brak objawów podmiotowych  rozpoznanie róŜnicowe:  zliszajowacenie (impetiginisatio) – ma wygląd liszajca, stanowi powikłanie wtórne do innych stanów (wyprysk, świerzb, świerzbiączka) w wyniku zakaŜenia bakteryjnego  leczenie  aerozole i maści z antybiotykami i środkami odkaŜającymi (Vioform, bacytracyna, mupirocyna, ew. penicyliny (uczulenia → erytromycyna), cefalosporyny) •   

niesztowica (ecthyma) df.: wykwit pęcherzowo – ropny, przekształcający się w owrzodzenie pokryte uwarstwionym strupem etiopatogeneza: j. w.; predysponują zaniedbania hig., niedoŜywienie, kacheksja objawy i przebieg:  wykwit pierwotny: wiotki pęcherz wypełniony treścią ropną → rozpad dna → owrzodzenie → blizna z obwodowymi przebarwieniami  przebieg kilkutygodniowy  lokalizacja: kończyny dolne – podudzia, tułów, pośladki  rozpoznanie róŜnicowe:  czyrak – czop martwiczy, większa bolesność, szybszy przebieg, brak owrzodzeń i blizn  piodermia zgorzelinowa – szybszy i głębszy rozpad, obwodowe szerzenie się zmian  leczenie:  antybiotyki  środki ogólnie wzmacniające  chir. oczyszczenie → aerozole i kremy z antybiotykami i środkami odkaŜającymi • przewlekła piodermia bujająca i wrzodziejąca (pyodermia chronica vegetans et exulcerans)  df.: przewlekłe ropne zak. skóry o róŜnorodnym obrazie klinicznym, z obecnością owrzodzeń i przetok oraz bujającej ziarniny  lokalizacja: rozmaita, często: pośladki, pachwiny, kończyny dolne  szczególnie długi okres trwania

 rozpoznanie róŜnicowe:  tbc rozpływna  grzybica głęboka (blastomykoza, chromomykoza)  piodermia zgorzelinowa inne zakaŜenia • róŜyca (eryspieloid)  df.: dobrze odgr. zmiany zapalno – obrzękowe, gł. w obrębie rąk, bez objawów ogólnych, występujące u osób stykających się z zakaŜonym materiałem zwierzęcym (weterynarze, rzeźnicy, kucharze, gospodynie domowe)  cz. etiologiczny: włosowiec róŜycy (Eryspielothrix rhusopathiae)  objawy i przebieg: ostro odgraniczony rumień na grzbietowych powierzchniach jednego lub kilku palców, z oszczędzeniem paliczków →→ przejście na grzbiet ręki  początkowo swędzenie, ból i pieczenie  inkubacja 2 – 7 dni → przebieg kilkutygodniowy  rozpoznanie róŜnicowe:  róŜa – większy stan zapalny i objawy ogólne  rumień wielopostaciowy – inna lokalizacja i liczniejsze wykwity  rumień przewlekły pełzający – inna lokalizacja i dłuŜszy przebieg (wielomiesięczny)  leczenie:  penicylina prokainowa 2,4 – 4,8 MU/d 6 – 8 dni  erytromycyna 1 – 1,5 g/d 6 – 8 dni  r-r ichtiolowy • łupieŜ rumieniowy (erythrasma)  df.: dobrze odgr. złuszczające ogniska rumieniowe, gł. w okolicy pachwin  etiopatogeneza: Propionibacterium (Corynebacterium) minutissimum predyspozycja: wilgotność i draŜnienie  objawy i przebieg: plamy rumieniowe barwy róŜowej → Ŝółtawej → ciemnobrunatnej, z otrębiastym złuszczaniem powierzchni, lepiej widocznym po zadrapaniu  lokalizacja: gł. uda, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp  przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni)  pomarańczowo-czerwona fluorescencja w lampie Wooda  rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica pachwin – większe zap., grudki, pęcherzyki, świąd  wyprzenie droŜdŜakowe lub w przebiegu wyprysku – bardziej nasilone zapalenie  leczenie:  erytromycyna 1 – 1,5 g/d 10 dni  msc. – erytromycyna w maści, imidazole (ketokonazol, mikonazol) • choroba kociego pazura (cat scratch disease)  cz. etiologiczny: G(-) z rodzaju Bartonella  objawy: grudka zap. w miejscu zadrapania → pow. regionalnych węzłów → rozmiękanie i przebiecie + gorączka → samoistne ustąpienie po kilku tygodniach  brak skutecznego leczenia, ew. przy nasilonych objawach erytromycyna • promienica (actinomycosis)  df.: zap. skóry i tkanki podskórnej z deskowato twardymi guzowymi naciekami, mającymi tendencję do rozmiękania, przebijania i przetok  etiopatogeneza: Actinomyces israeli predyspozycja: próchnica, zakaŜenia i urazy  objawy i przebieg: naciek zapalny o nierównej powierzchni → guzy → rozmiękanie → przebicie → wydzielina z Ŝółtymi ziarenkami → brak owrzodzeń  lokalizacja: okolica podszczękowa (postać szyjno – twarzowa), klatka, brzuch  dobry stan ogólny, czasem gorączka; ~ szczękościsk  nie zajmuje węzłów chłonnych; moŜe obejmować płuca i inne narządy  rozpoznanie róŜnicowe:  nokardioza – zmiany na kończynach, ew. w płucach i mózgu  ca z ozębnej lub śluzówki jamy ustnej → hist.-pat.

 ropień i ropowica odzębowa – ostrzejszy przebieg, miękki naciek, rzadziej szczękościsk  tbc rozpływna – bardziej miękki naciek, zajęte węzły, bardziej przewlekła, mniejszy ból, (+) odczyny serologiczne  leczenie:  penicylina prokainowa 4,8 MU/d kilkanaście dni ↓ 2,4 MU/d 3 – 6 m-cy  inne antybiotyki: cefoksytyna, klindamycyna, tetracyklina, erytromycyna  chir. – nacinanie i opróŜnianie ropni, wycinanie zwłóknień • borelioza = choroba z Lyme  grupa schorzeń, w których cz. etiologicznym jest Borrelia burgdorferi  epidemiologia:  przenoszenie przez kleszcze, gł. Ixodes ricinus  5 podtypów krętków: → zmiany stawowe, objawy neurologiczne, sercowo – naczyniowe, skórne  badania serologiczne: IIF, western-blot, ELISA; IgM 3 – 6 tyg. ↑ ↓ / IgG ↑ → wyniki nieswoiście (+): kiła, inne ch. bakt., RF wyniki (-): I okres choroby, późna borelioza skórna  inne badania: hodowle krętków, impregnacja Ag, MAB, PCR  okresy choroby: I – ograniczone zmiany skórne typu ECM lub lymphocytoma II – zmiany rozsiane: układ kostno – mięśniowy, serce, UN, inne narządy III – zmiany skórne typu zanikowego zap. skóry kończyn, o cechach morphea / lichen sclerosus et atrophicans  postaci kliniczne:  rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans = ECM) – I > II  lymphocytoma (lymphadenitis benigna cutis = LABC) – II > I, III  przewlekłe zanikowe zap. skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrohphicans = ACA) – III ECM  df.: rumień powstający nagle i szerzący się obwodowo w miejscu ukłucia przez kleszcza  objawy i przebieg:  obwodowe szerzenie się → obrączkowate ogniska w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe  rozmaite umiejscowienie (tułów, kończyny)  b. rzadko zajęcie OUN → meningitis, encephalitis  rozpoznanie róŜnicowe:  rumień trwały  twardzina pierwotnie zanikowa (atrophodermia Passini – Pierini)  postać zap. granuloma annulare  leczenie:  penicylina 4,8 MU/d 2 – 3 tyg.  erytromycyna 1,2-1,6g /d  tetracyklina 1,5 g/d  amoksycylina 1,5 d/g  doksycyklina 200 mg/d  objawy ogólne – cefotaksim 2 – 6 g/d i.m. / i.v. LABC  df.: zmiana guzowata w miejscu ukłucia przez kleszcza o cechach rzekomego chłoniaka (pseudolymphoma)  objawy i przebieg: guzek zwykle poj., barwy sinoczerwonej, o miękkiej konsystencji, dobrze odgr., ustępujący bez rozpadu  rozmaite umiejscowienie: często twarz, płatek uszny  przebieg przewlekły (wielomiesięczny) z moŜliwym powiększeniem węzłów  rozpoznanie: hist.-pat., serologia, wykrywanie krętków w tkankach  rozpoznanie róŜnicowe:  chłoniaki złośliwe  sarkoidoza  tbc luposa  DLE tumidus  leczenie: j. w., ew. ceftriakson 4 tyg. ACA  df.: zapalne → zanikowe zmiany skóry kończyn o przewlekłym przebiegu

 objawy i przebieg: nacieczone czerwone plamy → ścieńczenie i bibułkowate pomarszczenie, przeświecanie naczyń  lokalizacja: kończyny (jedna ... wszystkie); dystalny układ zmian  rzadko: smugowate zwłóknienia (ulnar streaks), ogniska twardzinopodobne (pseudosclerodermia)  przebieg wieloletni  rozpoznanie róŜnicowe: zmiany twardzinopodobne  leczenie: j. w. do 6 – 8 tyg. zmiany twardzinopodobne: KS 15 – 30 mg/d VI – GRUŹLICA SKÓRY • rozprzestrzenianie się HIV powoduje ogólny spadek odporności, w tym na gruźlicę • etiopatogeneza:  cz. etiologiczny: prątki kwasooporne ludzkie (M. tuberculosis), rzadziej bydlęce (M. bovis), ptasie (M. avium), atypowe (M. marinum)  w porównaniu do gruźlicy narządowej, gruźlica skóry przebieg łagodniej i bardziej przewlekle  drogi zakaŜenia: zewn.- (ogr. do skóry) lub wewnątrzpochodna (przez śluzówki, drogami chłonnymi – rozpływna bądź krwionośnymi – prosowata) • diagnostyka: hodowle (wielotygodniowe), PCR (DNA prątków) • rozpoznanie:  hist.-pat.: ziarnina z komórkami Langerhansa, limfocyty, martwica nieserowaciejąca  nadwraŜliwość na tuberkulinę (PPD) • klasyfikacja:  gruźlica właściwa: toczniowa, węzłowa, rozpływna, brodawkująca, wrzodziejąca  tuberkulidy – odczyn alergiczny na ag w postaci prątków lub ich składowych • leczenie gruźlicy skóry  w farmakoterapii tbc stosuje się: INH 5 mg/kg < 300 mg SM 15 mg/kg RMP 10 mg/kg stopach patogeneza: zewnątrzpoch. – bydło objawy i przebieg: wykwit pierwotny: grudka hiperkeratotyczna → obwodowy wzrost i bliznowacenie, ogniska zazwyczaj poj.  duŜa odporność p/gruźlicza; (+++) alergia na tuberkulinę; hist.-pat.: tbc–podobna ziarnina  rozpoznanie róŜnicowe:  brodawki zwykłe – brak nacieku i zap., samoistne przeszczepianie i ustępowanie  LP brodawkujący – świąd, grudki, inna lokalizacja  tbc toczniowa brodawkująca – guzki toczniowe, większe bliznowacenie i rozpad • gruźlica wrzodziejąca błon śluzowych (tbc ulcersa mucosae s. propria)  df.: zmiany wrzodziejące w obrębie śluzówek w gruźlicy narządowej z załamaną odpornością  objawy i przebieg: owrzodzenia o miękkiej, nie nacieczonej podstawie, z b. drobnymi guzkami na dnie i b. bolesne  lokalizacja: śluzówki lub ich granica ze skórą; jama ustna, ok. urogenitalna  rozpoznanie:  bolesne owrzodzenia o miękkiej podstawie na śluzówkach lub ich granicy  wynik posiewów / hist.-pat. / PCR z zeskrobin

 czynne zmiany gruźlicze w narządach wewnętrznych  rozpoznanie róŜnicowe:  SCC wargi  pierwotne owrzodzenie kiłowe  afty tuberkulidy • tuberkulid guzkowo – zgorzelinowy (tuberculid papulo-necroticans)  df.: drobne guzki z martwicą i bliznowaceniem w części środkowej, gł. w okolicach wyprostnych kończyn, u osób w dobrym stanie ogólnym z czynną lub przebytą gruźlicą  patogeneza: hiperergiczne odczyny naczyniowe na produkty rozpadu prątków  objawy i przebieg: liczne symetryczne guzki bez grupowania i zlewania → martwica → drobne owrzodzenia o ostro ściętych brzegach → okrągłe porcelanowo-białe blizenki  lokalizacja: wyprostne pow. kończyn (łokcie, kolana), pośladki, twarz (tuberculid acneiformis)  rozpoznanie:  guzki pozostawiające char. blizenki w char. lokalizacji  (+++) odczyn → odczyn upodabniania  hist.-pat.  rozpoznanie róŜnicowe:  plamica hiperergiczna – pierwotne wykwity wybroczynowe  PLEVA – grudki złuszczające • lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (lupoid miliaris disseminatus faciei)  df.: drobne zmiany guzkowe rozsiane na skórze twarzy  objawy i przebieg: drobne guzki z (+) objawem diaskopii, bez skłonności do skupiania i zlewania → niekiedy wciągnięte blizenki  przebieg przewlekły i bezobjawowy  rozpoznanie róŜnicowe:  trądzik róŜowaty – teleangiektazje, krostki, bez rozpadu i bliznowacenia  sarkoidoza twarzy – zmiany narządowe i kostne • rumień stwardniały (erythema induratum)  df.: guzowate zmiany zapalne o przewlekłym przebiegu, gł. na poudziach u kobiet z czynną lub przebytą gruźlicą  objawy i przebieg: guz zap. w tkance podskórnej pokryty sino-czerwoną skórą → wchłonięcie (→ zagłębienie) bądź rozpad (→ owrzodzenia)  lokalizacja: podudzia gł. po stronie zginaczy, rzadko równieŜ uda  (+++) odczyny tbc  rozpoznanie róŜnicowe:  guzowate zap. naczyń – inna lokalizacja, bardziej nasilone zap., (-) odczyny  guzkowe zap. tętnic – zw. z naczyniami, zmiany narządowe  zap. zakrzepowe ŜŜ. pow. – zw. z naczyniami, takŜe na rękach, współistnienie zakrzepów lub ca  rumień guzowaty – charakter ostro zapalny, brak rozpadu, krótszy przebieg VII – ZAKAśENIA GRZYBICZE SKÓRY •   

epidemiologia grzybica stóp (ogólnie dotyczą 15 – 30 % osób, w niektórych grupach aŜ 70 %) grzybice głębokie i zakaŜenia układowe spotyka się w Polsce bardzo rzadko predyspozycja:  cz. miejscowe: wilgoć, skład lipidów skóry  cz. ogólne: stan odporności (farmakoterapia antybiotykami, KS, imm.-supr., zakaŜenia HIV)  zakaŜenia dermatofitami mogą hamować miejscowe mechanizmy immunologiczne, powodując selektywną anergię w stosunku do grzyba, który wywołał zakaŜenie • etiologia  klasyfikacja cz. etiologicznych: geofilne, zoofilne, antropofilne  podział medyczny: dermatofity, grzyby droŜdŜakopodobne, pleśniowce cz. etiologiczny

choroby

dermatofity droŜdŜaki i podobne pleśniowce

grzybice właściwe (tineae), dot. naskórka, włosów i paznokci (trichophytiasis, microsporiasis) droŜdŜyca śluzówek, skóry i paznokci; łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) zakaŜenia skóry i śluzówek

• grzybice właściwe = dermatofitozy (tineae)  zakaŜenia wywoływane przez dermatofity, naleŜące do grzybów niedoskonałych (wykazują one epidermotropizm przez powinowactwo do keratyny)  część mycelialna = grzybnia – wrasta w głąb podłoŜa i pobiera pokarm  zarodniki = konidia – rozmnaŜanie grzyba  podział ze względu na lokalizację i cechy kliniczne grzybice skóry owłosionej głowy (tineae capitis) •

odmiana powierzchowna wywoływana przez grzyby antropofilne (tinea capitis superficialis) – grupa schorzeń dotycząca gł. dzieci, z wyjątkiem grzybicy woszczynowej

• grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea trichophytica capitis superficialis)  df.: ogniska złuszczające z jakby przystrzyŜonymi włosami i nieznacznym stanem zapalnym, ustępujące bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia  cz. etiologiczny: grzyb strzygący wewnątrzwłosowy (Trichophyton endothrix) – obraz woreczka wypełnionego orzechami  objawy i przebieg: liczne drobne ogniska o złuszczającej się otrębiasto powierzchni, z nierówno ułamanymi szarymi włosami i licznymi czarnymi punkcikami (pieńki włosów)  przebieg przewlekły  samowyleczenie bez blizn, włosy całkowicie odrastają  rozpoznanie:  ogniska złuszczające zawierające ułamane i jakby ostrzyŜone włosy  nieznaczne nasilenie zap.  brak blizn i miejsc całkowitego wyłysienia  występowanie u dzieci przed okresem pokwitania  badanie mikroskopowe włosów i łusek  rozpoznanie róŜnicowe:  łupieŜ zwykły – ogniska nie odgr., brak zmian we włosach  łuszczyca – uwarstwione strupy i łuski, brak ułamanych i zmienionych włosów  wyprysk łojotokowy – nawarstwienie tłustych strupów, bardziej nasilone zap., bez zmian włosów  łysienie plackowate – bez złuszczania i zmian we włosach •   



grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea microsporica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające o nieznacznie nasilonym zap., z równo ułamanymi włosami cz. etiologiczny: grzyb drobnozarodnikowy poch. ludzkiego (Microsporum andonini) – obraz patyczka z klejem i piaskiem; największa zakaźność w grupie objawy i przebieg: ogniska mniej liczne i większe niŜ w grzybicy strzygącej; włosy równo ułamane na wysokości kilku mm nad poziomem skóry, otoczone biało-szarawą pochewką  przebieg przewlekły, z samoistnym ustępowaniem w okresie pokwitania  zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica strzygąca – niejednakowe ułamanie, liczniejsze ogniska, brak fluorescencji  łupieŜ zwykły – zmiany rozprzestrzenione (nie odgr.), włosy niezmienione, brak fluorescencji

• grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (tinea favosa capitis)  df.: ogniska z tarczkami woszczynowymi, bliznowaceniem i wyłysieniem  objawy i przebieg: tarczki (zagłębione Ŝółte strupy stanowiące kolonię; Φ kilka – kilkanaście mm) → usunięcie → blizny → trwałe wyłysienie  matowo-zielona fluorescencja w lampie Wooda  mikroskopowy obraz bezładnych zarodników z pęcherzykami gazu  nietypowe zmiany bez tarczek: łupieŜo- i łuszczycopodobne •

odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby zoofilne (tinea capitis et barbae profunda)

 df.: głębokie zap. nacieki guzowate, ze zmianami ropnymi w ujściach mieszków, zazwyczaj o ostrym przebiegu  etiopatogeneza:  Trichophyton ectothrix – zewnątrzwłosowy układ zarodników  Microsporum canis – zewnątrz- i wewnątrzwłosowy układ zarodników  dzieci – zajęcie skóry owłosionej głowy; dorośli – dodatkowo broda  objawy i przebieg: guzy zap. o nierównej powierzchni wyraźnie odgr. od otoczenia, ze skłonnością do skupiania się i zlewania; z ujść mieszków sączy się treść ropna, zasychająca na powierzchni w strupy; włosy łatwo jest usunąć, przez co czasem dochodzi do samowyleczenia; zmiany ustępują bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia  rozpoznanie róŜnicowe:  figówka – bardziej przewlekła, bardziej powierzchowne wykwity, bez zmian włosów  czyraczność – bolesne czopy martwicze, bez zmian włosów  ziarniniak droŜdŜakowaty – defekt odporności, zmiany paznokci i śluzówek, bez zmian włosów grzybice skóry gładkiej (tineae cutis glabrae) • ostra grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae)  df.: zmiany rumieniowo – złuszczające z obecnością gł. obwodowych wykwitów pęcherzykowych i krostkowych, o nagłym powstaniu i szybkim przebiegu, ustępujące bez bliznowacenia  etiopatogeneza:  wszystkie dermatofity: antropofilne (mniej zap.) i zoofilne (wyniosłe, zap., zmiany na całej powierzchni ogniska)  dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych  objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska z obwodowymi grudkami, pęcherzykami i krostkami oraz rozmaicie nasilonym stanem zapalnym  rozmaite umiejscowienie, często: twarz, ręce, szyja  rozmaicie nasilony świąd  obecność grzyba w łuskach i pokrywach pęcherzyków (poplątane nici > zarodniki)  rozpoznanie róŜnicowe:  wyprysk pieniąŜkowaty oraz łojotokowy – zmiany wysiękowe bez pęcherzyków i krostek, mniej wyraźnie odgr.  łupieŜ róŜowy – bardziej liczne i rozsiane zmiany, samoustępujące, bez pęcherzyków i krostek  łuszczyca – przewlekła, o typowej lokalizacji, wyraźne złuszczanie, brak pęcherzyków • przewlekła grzybica skóry gładkiej (tinea chronica cutis)  df.: przewlekłe zmiany rumieniowo – złuszczające, występujące u dorosłych (♀)  etiopatogeneza: Trichophyton rubrum predyspozycja: zab. odporności, hormonalne i naczynioruchowe  objawy i przebieg: sino-czerwone ogniska rumieniowe, złuszczające się otrębiasto na powierzchni, niekiedy niewyraźnie odgr., szerzące się obwodowo i ustępujące bez blizn; ~ zab. czucia i grzybica paznokci  lokalizacja: kończyny dolne i pośladki  rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca, wyprysk przewlekły • grzybica pachwin (tinea inguinalis)  df.: dobrze odgr. zmiany rumieniowe w obrębie pachwin, dające róŜnie nasilony świąd; gł. ♂  etiopatogeneza: Epidermophyton floccosum predyspozycja: wilgoć, pocenie, draŜnienie, grzybica stóp  objawy i przebieg: dobrze odgr., nieco wyniosłe czerwone plamy o niereg., wielokolistym kształcie, szerzące się obwodowo, z obwodowymi grudkami i pęcherzykami  przebieg przewlekły  rozpoznanie róŜnicowe:  łupieŜ rumieniowy – bez grudek i pęcherzyków, bez świądu, mniej nasilone zap.  wyprzenie droŜdŜakowe – większe nasilenie wysięku w fałdach  łuszczyca fałdów – bez pęcherzyków, typowe wykwity w innej lokalizacji • grzybica stóp (tinea pedum)  df.: ogniska rumieniowo – złuszczające z pęcherzykami i objawami wysiękowymi

 etiopatogeneza: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale zak. przez: buty, skarpety, wyściółki drewniane; sportowcy; praca w cieple i wilgoci  przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń  klasyfikacja:  odmiana międzypalcowa (var. interdigitalis) – ogniska wyprzeniowe niekiedy z maceracją naskórka, zajęcie przestrzeni III/IV i IV/V  odmiana potnicowa (var. dyshidroitica) – liczne pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe  odmiana złuszczająca (var. hyperkeratotica) – ogniska hiperkeratotyczne z licznymi popękaniami  rozpoznanie: odmiana międzypalcowa i potnicowa odmiana złuszczająca  zmiany wyprzeniowe w char. lokalizacji  zlewne zmiany rumieniowo – złuszczające  pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe na  nadmierne rogowacenie stopie  przewlekły przebieg  przewlekły przebieg  zajęcie płytek paznokciowych  odczynowa potnica (dyshidrosis) na dłoniach  badania mikologiczne  odczynowe wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp są manifestacją odczynu alergicznego na antygeny grzybowe (tzw. idy)  rozpoznanie róŜnicowe:  wyprzenie międzypalcowe – zajęcie i nasilenie w głębi fałdu, mniejsze odgr.  wyprysk potnicowy – mniejsze odgr., rzadziej zajęte przestrzenie  wyprysk modzelowaty – bardziej sym. układ, bez zmian paznokciowych  łuszczyca dłoni i stóp – rzadziej między pacami, bez świądu, char. zmiany w innej lokalizacji • grzybica paznokci (tinea unguium s. onychomycosis)  df.: zgrubienie, przebarwienie, łamliwość, nadmierne rogowacenie i pobruzdowanie płytek  etiopatogeneza: grzyb strzygący (T. endothrix) predyspozycja: ucisk mechaniczny, zab. odporności i hormonalne  objawy i przebieg: zmiany na brzegu wolnym lub z boku wałów → płytki Ŝółtobrunatne lub zielonkawe, łamliwe, zgrubiałe, rozwarstwiające, wykruszone  przebieg wieloletni i nawrotowy  rozpoznanie róŜnicowe:  łuszczyca paznokci – zajęcie wszystkich płytek, naparstkowe wgłębienia, hiperkeratoza podpaznokciowa, zmiany w innych okolicach  droŜdŜyca paznokci – zapalenie wałów z ropieniem i bolesnością  zmiany troficzne (onychodystrophia) – zajęcie całego paznokcia począwszy od części proksymalnej  LP – podłuŜne bruzdowanie, zanik płytki, zmiany skóry i śluzówek • zakaŜenia droŜdŜakowe (candidiasis s. candidosis)  df.: zmiany zapalne skóry, śluzówek i paznokci o rozmaitym obrazie klinicznym; w przypadku załamania odporności mogą rozwijać się w zakaŜenia układowe  etiopatogeneza: Candida albicans, Pityrosporum furfur; saprofityczna flora skóry i śluzówek predyspozycja:  cz. wewnątrzustrojowe: choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, otyłość), farmakoterapia (antybiotyki, sterydy, immunosupresja), Zś-J, kacheksja, hipowitaminozy, ciąŜa i zab. hormonalne  cz. zewnątrzustrojowe: mikrourazy i maceracja naskórka (moczenie, potliwość) • kandydoza śluzówek (candidosis mucosae)  objawy i przebieg: białe plamy „nałoŜone” na śluzówki, przypominające ścięte mleko, potencjalnie zlewne → rozległe powierzchnie; ostre zap. → ból i pieczenie  lokalizacja:  jama ustna (candidosis mucosae oris), język (glossitis; → wygładzenie śluzówek)  srom i pochwa (vulvovaginitis candidomycetica) → upławy; Ŝołądź (balanitis)  rozpoznanie róŜnicowe jama ustna:  afty – sadłowate ubytki z zap. obrzeŜem  LP – drzewkowaty układ białawych wykwitów  leukoplakia – długotrwałe głębokie nacieki srom:  zakaŜenia bakteryjne (Ct, Tv)

•   

kandydoza kątów ust; zajady (perleche) predyspozycja: draŜnienie (proteza), deficyt B2, cukrzyca objawy i przebieg: popękania i nadŜerki, zwykle obustronne rozpoznanie róŜnicowe: zmiany bakteryjne, draŜnienie przez nadmiar śliny

• wyprzenie droŜdŜakowe (intertrigo candidomycetica)  objawy i przebieg: wyraźnie odgr. ogniska rumieniowo – wysiękowe i złuszczające, ogr. do fałdów skórnych, z maceracją i popękaniami; niekiedy satelity w otoczeniu  lokalizacja: między palcami (gł. 3 prz. na ręce), czasem stopy, fałdy (pachwiny, pachy, pod biustem u kobiet, między pośladkami, w fałdach powłok u osób otyłych)  rozpoznanie róŜnicowe: wyprzenia bakteryjne, zak. grzybicze, łupieŜ rumieniowy •

kandydoza wałów i płytek paznokciowych (peryonychia et onychia candidomycetica s. candidiasis unguim)  objawy i przebieg: obrzęk, zaczerwienienie i bolesność wałów, z wydobywanie treści ropnej pod wpływem ucisku →→ płytki szaro-Ŝółtawo-brunatne, bez połysku, przerośnięte i rozwarstwione  rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica paznokci – nie dot. wału  zanokcica bakteryjna – ogr. do poj. palca, ostry przebieg, duŜa bolesność  łuszczyca paznokci – gł. zajęcie macierzy, hiperkeratoza podpaznokciowa •   

ziarniniak droŜdŜakowy (candida granuloma) bardzo rzadka i bardzo przewlekła postać kandydozy dotyczy gł. dzieci z zab. odporności i hormonalnymi objawy:  guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniniakowe na skórze głowy, twarzy i kończynach (róŜnicowanie z łuszczycą)  typowe zmiany droŜdŜakowe na śluzówkach  zajęcie płytek paznokciowych o cechach kandydozy

•   

łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) df.: pow. zak. naskórka z Ŝółtobrunatnymi plamami gł. na klatce piersiowej cz. etiologiczny: Malassezia furfur = Pityrosporum ovale s. orbiculare objawy i przebieg: liczne róŜowe lub Ŝółtobrunatne plamy, łuszczące się otrębiasto, o niereg. zarysach  Ŝółtawa lub ceglasta fluorescencja w lampie Wooda  lokalizacja: klatka piersiowa, cały tułów, szyja, owłosiona skóra głowy  słońce → odbarwienia miejsc grzybicy oraz przebarwienia skóry otaczającej (jak bielactwo nabyte)  predyspozycja: zab. odporności, zwiększona potliwość  rozpoznanie róŜnicowe:  wyprysk łojotokowy – zap., wysięk, zlewanie, lokalizacja w okolicach łojotokowych  bielactwo nabyte – brak złuszczania, lokalizacja w okolicach odsłoniętych  bielactwo kiłowe – siateczkowate odbarwienia na karku, (+) serologia leczenie grzybic • leki p/grzybicze  azolowe (imidazolowe): ketokonazol (Nizoral) (200 mg/d 2 – 24 tyg.), itrakonazol (100 – 200 mg/d), flukonazol (Diflucan), mikonazol, ekonazol, klotrimazol, bifonazol  spektrum: wszystkie dermatofity i droŜdŜaki  dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, p/androgenne (ginekomastia), wymioty, biegunki, bóle głowy  przeciwwskazania: ciąŜa i karmienie  alliloaminowe: naftifina, terbafilina (Lamsil) (250 mg/d)  dz. grzybobójcze na dermatofity i fungistatyczne na droŜdŜaki i pleśniowce  wskazane w grzybicy paznokci  polienowe: nystatyna (3 – 5 MU/d) (droŜdŜaki), amfoterycyna B (grzybice układowe), natamycyna (Pimafucin)  gryzeofulwina (500 mg/d)  dz. fungistatyczne  wskazana p/dermatofitom  dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, fotoalergizacja

 flucytozyna (Ancotil, Flucytoxina) – najcięŜsze grzybice układowe  miejscowo:  kwas undecylowy (C11)  środki odkaŜające: Acifungin, Viosept  cyklopiroks, Polfungicid, Fungitex, amoralfina (m. in. lakier) – do paznokci • leczenie grzybic skóry, włosów i paznokci  wskazania do leczenie ogólnego:  wielkoogniskowa grzybica powierzchniowa skóry owłosionej  rozległe zmiany na skórze gładkiej, zwł. przewlekła grzybica skóry gładkiej  długotrwała grzybica hiperkeratotyczna stóp i rąk  grzybica paznokci dotycząca kilku palców  wskazania do leczenia wyłącznie miejscowego:  ogniska grzybicy odzwierzęcej oraz grzybicy powierzchownej skóry gładkiej  grzybica stóp, zwł. wyprzeniowa i potnicowa  leczenie zak. droŜdŜakowych:  zmiany ogr. → wyłącznie miejscowo  zmiany rozległe, długotrwałe oraz zak. układowe → leczenie miejscowe oraz flukonazol lub amfoterycyna B  leczenie łupieŜu pstrego:  ketokonazol p.o. 400 mg 2 x w tyg.  itrakonazol p.o. 200 mg/d 7 dni lub 400 mg/d 2 – 3 dni  flukonazol p.o. 400 mg jednorazowo lampa Wooda Lampa Wooda jest narzędziem uŜywanym w diagnostyce zakaŜeń grzybiczych. Jest to przenośna lampa kwarcowa zawierająca filtr Wooda (krzemian baru + 9% tlenek niklu, λ ~ 320 do 400 nm, max. 365 nm), emitująca długofalowe promieniowanie UV o właściwościach fluorescencyjnych. Oceny skóry dokonuje się w zaciemnionym pomieszczeniu – oświetlone lampą ogniska grzybicze (np. Microsporum) silnie fluoryzują. W zaleŜności od rodzaju cery oraz schorzeń występują róŜnobarwne odbicia: stan skóra normalna skóra prawidłowo nawodniona skóra sucha i odwodniona skóra tłusta hiperkeratoza grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy łupieŜ rumieniowy łupieŜ pstry

barwa niebiesko-fioletowa ciemnoniebieska słaba fluorescencja prawie czarna biała zielona matowo-zielona pomarańczowo-czerwona Ŝółtawa lub ceglasta

VIII – CHOROBY PASOśYTNICZE SKÓRY • •       • 

wszawica (pediculosis) ← wesz ludzka (Pediculus humanus) wszawica głowowa (pediculosis capillitii) cz. etiologiczny: wesz głowowa (Pediculus capitis) Φ 2 – 4 mm przenoszenie przez kontakt z zakaŜonym nakryciem głowy (przedszkole, szkoła) objawy i przebieg: świąd wywołany ukłuciem skóry → zadrapania → powierzchnie sączące i pokryte strupami → wtórne zakaŜenia → zliszjowacenie lokalizacja: gł. ok. potyliczna i skroniowa rozpoznanie: swędzące zmiany o char. lokalizacji, powikłane objawami wysiękowymi i wtórnymi zak. ropnymi; obecność wszy lub ich gnid rozpoznanie róŜnicowe:  łupieŜ skóry owłosionej głowy  wyprysk łojotokowy skóry wszawica odzieŜowa (pediculosis vestimenti) cz. etiologiczny: wesz odzieŜowa (Pediculus vestimenti) Φ 3 – 5 mm  moŜe przenosić dur brzuszny i riketsjozy

 objawy i przebieg: grudka obrzękowa w miejscu wkłucia → drapnie → linijne przeczosy, drobne nadŜerki i blizenki gł. na karku i grzbiecie → brunatne przebarwienia i wtórne zakaŜenia  rozpoznanie: linijne przeczosy, odbarwienia i przebarwienia skóry, świąd nie nasilający się w porze nocnej; obecność wszy lub ich gnid  rozpoznanie róŜnicowe:  świerzb – nory, inna lokalizacja, nasilenie świądu w nocy  schorzenia przebiegające ze świądem, np. ch. Hodgkina i inne • wszawica łonowa (pediculosis pubis s. phtiriasis)  cz. etiologiczny: wesz łonowa (Pediculus pubis) Φ 1 – 2 mm  objawy i przebieg: świąd, plamy błękitne (maculae coeruleae) na brzuchu, klatce i udach  lokalizacja: ok. łonowa, krocze, uda, brzuch, doły pachowe, pachwiny, brwi, rzęsy  rozpoznanie: obecność wszy lub gnid widocznych po wyrwaniu włosów, plamy błękitne • leczenie:  permetyna / pyretina 1 % w szamponie lub kremie  γ-heksachlorocykleheksan (Jacutin, Lindan) 1 % – emulsja, Ŝel, szampon, proszek, puder  maści rtęciowe •      

 

świerzb (scabies) df.: choroba wywołana przez roztocze, przebiegająca ze świądem i obecnością nor świerzbowcowych cz. etiologiczny: świerzbowiec ludzki (Sarcoptes scabiei var. hominis) Φ 0,3 – 0,4 mm zakaŜenie przez bezpośredni kontakt, rzadziej przez przedmioty (np. pościel) predyspozycja: zab. odporności, kacheksja objawy i przebieg: świąd nasilający się w porze nocnej i nory świerzbowcowe → drapanie → przeczosy → zliszajowacenie bądź zmiany typu wyprysku lokalizacja: palce rąk, nadgarstki, zgięcia i fałdy skórne, tułów (pępek, sutek), pośladki  nie zajmuje pleców ani twarzy  u dzieci zajęcie dłoni i podeszw rozpoznanie:  chrakterystyczne nory świerzbowcowe  osutka grudkowo – pęcherzykowa w typowych miejscach  świąd nasilający się w porze wieczornej i nocnej  obecność pasoŜytów w badaniu mikroskopowym rozpoznanie róŜnicowe:  świąd skóry (pruritus) – brak nor, inna lokalizacja, nasilony świąd na plecach  wszawica odzieŜowa – brak nor, inna lokalizacja, wykrycie wesz lub ich gnid leczenie:  Lindan, Jacutin przez 3 kolejne dni  Novoscabin (benzoesan benzylu w parafinie 30 %)  maść Wilkinsona (15 % siarki + 15 % dziegciu)  premetyna 1 % w kremie  iwermektyna p.o. 400 µg/kg

IX – CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY • podział epidemiologiczny  najczęstsze: grupa opryszczek (HSV, VZV), grupa brodawek (HPV), MOCV, HIV  rzadsze: grupa ospy (guzy dojarek, krowianka przeszczepiona), pryszczyca, niesztowica zakaźna owiec, zespół skarpetkowo – rękawiczkowy • opryszczka zwykła (herpes simplex)  df.: zmiany drobnopęcherzykowe, gł. na granicy skóry i śluzówek, ze skłonnością do nawrotów  cz. etiologiczny:  HSV-1 → śluzówki jamy ustnej, wargi, twarz, tułów, kończyny  HSV-2 → narządy płciowe, pośladki  HSV-7 → pityriasis rosea (?)  HSV-8 → mięsak Kaposiego  metody diagnostyczne:  IF z uŜyciem MAB – najszybsza i najczulsza  hist.-pat.: test Tznacka – poszukiwanie komórek balonowatych w preparacie cytologicznym barwionym metodą Giemzy











 PCR – róŜnicowanie typów wirusów  hodowla – „plaques”  serologia – ab neutralizujące i wiąŜące dopełniacz zakaŜenia:  pierwotne – dot. noworodków, u których początkowo nie stwierdza się krąŜących ab; przebieg b. cięŜki (sepsa, meningoencephalitis, stomatitis aphtosa, eczema herpeticum)  nawrotowe – wynik latencji w zwojach nerwowych; objawy prowokowane są przez choroby gorączkowe, zakaźne, miesiączkę, przegrzanie lub oziębienie ciała objawy i przebieg: drobne pęcherzyki (Φ kilka mm) na rumieniowej podstawie, z tendencją do grupowania się, wypełnianie treścią surowiczą → ropną → pokrycie strupami; czasem lekkie pieczenie i bolesność; krótki przebieg (6 – 10 dni)  lokalizacja: HSV-1: twarz i wargi (herpes labialis), śluzówka jamy ustnej (stomatits herpetica), rogówka (→ keratitis dendritica) HSV-2: ♂ Ŝołądź, napletek ♀ wargi sromowe; pośladki rozpoznanie:  zgrupowane drobne pęcherzyki na podłoŜu zapalnym  nieznaczne pieczenie lub świąd  przebieg szybki, nawrotowy  lokalizacja na granicy skóry i śluzówek rozpoznanie róŜnicowe:  półpasiec – większa bolesność, układ jednostronny, brak nawrotów  liszajec pęcherzowy – bez objawów podmiotowych, (+) posiew  pęcherzyca śluzówek – mniejsza bolesność, hist.-pat.  afty – brak pęcherzyków, sadłowate dno  nadŜerkowe zap. Ŝołędzi – brak pęcherzyków, bardziej przewlekły przebieg leczenie:  niewielkie nasilenie → miejscowe środki osuszające i odkaŜające (pasta cynkowa, antybiotyki, Viosept) ACV (Virolex), pencyklowir, idoksurydyna  leczenie ogólne: ACV (Zovirax) i.v. 5 mg/kg 3x dz. 5 dni pencyklowir p.o. 200 mg 5x dz. 5 dni walacyklowir famicyklowir  izoprinozyna 3 – 6 g/d 3 m-ce (dz. immunomodulacyjne)  witaminy: B1 i.m. 50 mg/d; B12 i.v. 0,5 – 1 mg 3x tyg.

• eczema herpeticum (eruptio varicelliformis Kaposi)  df. rozsiane zmiany pęcherzowo – ropne o gwałtownym przebiegu; często u dzieci z ch. alergicznymi skóry  cz. etiologiczny: wirusy, najczęściej opryszczki; inkubacja kilka – kilkanaście dni  objawy i przebieg: wykwity grudkowo – pęcherzowo – ropne z centralnymi pępkowymi zagłębieniami, ze skłonnością do grupowania się; u dzieci moŜliwy cięŜki i gorączkowy przebieg  rozpoznanie róŜnicowe:  piodermia, zliszajowacenie zmian alergicznych – mniej gwałtowny przebieg, brak zagłębionych pęcherzy  leczenie:  miejscowe: antybiotyki i środki odkaŜające w kremach i aerozolach  ogólne: ACV i.v., antybiotyki o szerokim spektrum, Ig i.v., witaminy B i C • półpasiec (zoster s. herpes zoster)  df.: zmiany pęcherzykowe lub pęcherzowe o jednostronnym układzie, z nasilonym bólem  cz. etiologiczny: VZV; inkubacja 1 – 2 tyg.  powinowactwo wirusa do UN → zmiany w miejscach odpowiadających unerwieniu jednego lub kilku korzeni tylnych  objawy i przebieg: pęcherzyki surowicze o trwałej pokrywie, usadowione na zap. zmienionej skórze, zgrupowane lub rozsiane w obrębie zajętego segmentu; nerwobóle przed, w trakcie oraz po ustąpieniu zmian skórnych (nawet długi czas)  lokalizacja: twarz (V1), klatka piersiowa, tułów



 



 trwała odporność → brak nawrotów w przypadku obserwacji nawrotów lub rozsiewu naleŜy włączyć diagnostykę chłoniaka lub ca odmiany kliniczne:  zgorzelinowa (gangrenosus) – rozpad zmian ze zgorzelinowymi owrzodzeniami; cięŜki przebieg  krwotoczna (haemorrhagicus) – cięŜki przebieg  oczna (ophthalmicus) →→→ zniszczenie gałki ocznej  uogólniona lub rozsiana (generalizatus s. disseminatus) – towarzyszy chłoniakom i meta ca powikłania: zap. rogówki (keratitis); poraŜenie n. III, V, VII, VIII; przewlekła neuralgia rozpoznanie róŜnicowe:  opryszczka  róŜa pęcherzowa – gwałtowny i gorączkowy przebieg, nasilony zlewny rumień, bez char. układu i nerwobóli  neuralgia o innej etiologii leczenie:  ACV 800 mg p.o. / i.v. 4 – 5 x dz. 7 dni  walacyklowir (Valtrex) p.o. 1 g 3 x dz. 7 dni  KS 15 – 30 mg/d (p/neuralgii)  analgetyki: kapsaicyna, karbamazepina (Amizepin) 200 mg 2 – 3 x dz.  antybiotyki o szerokim spektrum  witaminy: B1 50 mg/d 7 – 14 dni; B12 1 mg i.m.  miejscowo: antybiotyki, środki odkaŜające, ~ KS

• ospa wietrzna (varicella)  df.: ostra ch. zap., gł. wieku dziecięcego, z rozsianymi wykwitami pęcherzykowo – krostkowymi w obrębie skóry i śluzówek oraz słabo nasilonymi objawami ogólnymi  cz. etiologiczny: VZV; b. znaczna zakaźność, zwł. u dzieci; inkubacja i przebieg – po 2 tyg.  objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – grudkowe → pęcherzyki i krostki z centralnymi zagłębieniami → strupienie  lokalizacja: twarz, skóra owłosiona głowy, tułów, kończyny, śluzówki, rzadko dłonie i stopy  powikłania: zliszajowacenie →→ blizenki  rozpoznanie:  wykwity pęcherzykowo – krostkowe  rozsiany charakter  gorączkowy przebieg  rozpoznanie róŜnicowe: półpasiec uogólniony – ognisko o układzie segmentowym, załamianie odporności, bolesność  leczenie:  ogólne: antybiotyki, ew. ACV  zewnętrzne: antybiotyki w aerozolach •   

guzki dojarek (noduli mulgentium; Melkerknoten) df.: poj. guzki z zaznaczonym centralnym wgłębieniem, w miejscu kontaktu z zakaŜonym wymieniem cz. etiologiczny: wirus z gr. ospy; inkubacja 4 – 7 (14) dni objawy i przebieg: poj., twarde, kopulaste, sino-czerwone guzy Φ 1 – 2 cm z centralnym zagłębieniem →→ pokrycie strupem; bez bolesności i objawów ogólnych; samoistne ustąpienie po kilku (4 – 6) tyg.  rozpoznanie: twarde pęcherze lub guzki zlok. na rękach + wywiad  rozpoznanie róŜnicowe:  ziarniniak naczyniowy – miękka konsystencja i bogatsze unaczynienie  niesztowica zakaźna – od owiec  leczenie: zbędne

•    

niesztowica zakaźna (ecthyma contagiosum (orf)) zakaŜenie wirusem ospy owczej w wyniku kontaktu inkubacja i obraz kliniczny j. w. zapalne guzki wypełnione treścią ropną, bardziej zap. i bolesne niŜ w/w, z centralnym zagłębieniem ustępowanie samoistne po kilku tygodniach

• mięczak zakaźny (molluscum contagiosum = MOC, MC)  df.: twarde, niezap., półprzezroczyste guzki barwy masy perłowej, z centralnym zagłębieniem, z którego przy ucisku wydobywa się kaszkowata treść

 etiopatogeneza: MOCV (MCV) – 1, 2; inkubacja 2 – 7 tyg. b. znaczna zakaźność – zwł. dzieci z objawami atopii oraz osoby z obniŜoną odpornością  objawy i przebieg: zwykle liczne guzki Φ 2 – 6 mm, kopulaste lub okrągłe, barwy woskowo-białej, z pępkowatym centralnym zagłębieniem, wypełnione treścią barwy perłowej, ustępujące samoistnie bez bliznowacenia  lokalizacja: skóra rąk, twarzy, genitaliów, inne (śluzówki)  rozpoznanie róŜnicowe:  prosaki (milla) – mniejsze wymiary, brak pępka, zaw. masę łojowo – rogową  SCC, BCC – brak char. treści  kępki Ŝółte – Ŝółtawe zabarwienie, brak pępka i treści  leczenie: łyŜeczkowanie i wyciskanie; imikwimod 5% w kremie (4 – 12 tyg.) • grupa brodawek  cz. etiologiczny: HPV (z gr. Papovavirus) – ok. 100 genotypów (niektóre onkogenne) predyspozycja: podatność osobnicza, młody wiek, zab. odporności komórkowej • brodawki zwykłe (verrucae vulgares)  df.: grudki o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni, bez objawów podmiotowych, z tendencją do samoistnego ustępowania  cz. etiologiczny: HPV-2 > 1, 4, 7  objawy i przebieg: grudka Φ kilka – kilkanaście mm, szarobrunatna lub prawie koloru skóry, o wyniosłej i szorstkiej powierzchni; najczęściej mnogie, zgrupowane i zlewne; nowe w otoczeniu lub w innych miejscach  lokalizacja: palce rąk, wały paznokciowe, pod płytką (verrucae peri- et subunguales)  przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni)  rozpoznanie róŜnicowe:  tbc brodawkująca – naciek podstawy, dłuŜszy przebieg, obwodowe szerzenie  brodawczak, brodawka łojotokowa – większe wymiary  rak brodawkujący – twarda podstawa, obwałowany, głęboko drąŜący, gł. na stopie  leczenie:  zamraŜanie N  łyŜeczkowanie / elektrokoagulacja / laser CO2  terapia fotodynamiczna (20 % ALA)  kwas salicylowy w kolodionie  Verrumal (10 % kwas salicylowy, 10 % DMSO, 0,5 % 5-FU)  bleomycyna 10 % doogn.  DCP 0,5 – 5 %  antagoniści H2: cymetydyna, ranitydyna (immunomodulacja)  imikwimod 5 % 4 – 6 tyg. (immunomodulacja) •

brodawki stóp (verrucae plantares) – 2 rodzaje (rozstrzyga hist.-pat.); leczenie j. w. głęboko wnikające, bolesne, poj. lub nieliczne (myrmecia)

df. etiologia objawy i przebieg lokalizacja róŜnicowanie •   

HPV-1; b. duŜa zakaźność (zak. basenowe) odczyn zap. i bolesność; bez reinfekcji; →→ czernienie wykwitów + zaczerwienione podłoŜe (zmiany krwotoczne typu zjawiska Arthusa, odkładanie barwnika w warstwie rogowej) gł. na stopach >> rękach nagniotek (clavus) – czop rogowy, bardziej gładka powierzchnia, w miejscu ucisku

powierzchowne, zlewne, mozaikowe (mosaic warts) HPV-2 długotrwałe i często nawrotowe na stopach

brodawki płaskie lub młodocianych (verrucae planae s. juveniles) df.: liczne, płaskie, gładkie grudki, jakby nałoŜone na skórę cz. etiologiczny: HPV-3, 10, 27, 28 objawy i przebieg: liczne, rozsiane, gładkie grudki, błyszczące lub nieco chropowate, nieco wyniosłe, brunatnawe lub barwy niemal otoczenia  (+) objaw Köbnera  lokalizacja: grzbiety rąk, dolne cz. twarzy, czoło  rozmaicie długi przebieg; jednoczesne zaczerwienienie i obrzęk → samoistne ustępowanie

 rozpoznanie:  płaskie lub płasko-wyniosłe, niezap. wykwity grudkowe „nałoŜone na skórę”  mnogość zmian; brak objawów podmiotowych; młody wiek występowania  lokalizacja na twarzy i grzbietach rąk  obraz hist.-pat., wykrywanie wirusa  rozpoznanie róŜnicowe: LP – błyszczące i zlewne grudki, świąd, zajęcie śluzówek  leczenie:  kwas retinowy 0,1 % w maści  środki złuszczające (+ rezorcyna + siarka)  masaŜ płynnym N  imikwimod • brodawki przejściowe  cz. etiologiczny: HPV-10, 27, 28  często i osób z zab. odporności cechy kliniczne obraz hist.

jak brodawki zwykłe wyniosłe, hiperkeratotyczne +

jak brodawki płaskie liczne, linijne, ustępujące z zap. efekt cytopatyczny

• epidermodysplasia verruciformis (EV)  df.: AR, zmiany skórne są punktem wyjścia ca skóry (model onkogenezy wirusowej) brodawki płaskie, rumienie, przebarwienia, utrzymujące się przez całe Ŝycie  etiopatogeneza: EV-HPV 5, 8, 14  chorują osoby ze szczególną predyspozycją genetyczną  wykryto mutacje EVER-1, 2 odp. za restrykcję w stosunku do EV-HPV w populacji  char. jest defekt immunogenetyczny polegający na immunotolerancji (anergii)  objawy i przebieg: brodawki płaskie bądź czerwone i brunatne plamy w poziomie skóry, gł. na tułowiu  lokalizacja: twarz (czoło), grzbiety rąk, przedramiona, podudzia →→ uogólnianie  utrzymywanie i nasilanie w ciągu całego Ŝycia  promienie słoneczne i RTG są kokarcynogenami w nowotworzeniu wirusowym → ca w miejscach odsłoniętych  rozpoznanie róŜnicowe:  brodawki płaskie – samoistne ustępowanie, mniejsza rozległość, brak plam  LP – mniej przewlekły, zmiany zlewne, ~ zajęcie śluzówek i świąd  łupieŜ pstry – mniej przewlekły, bez brodawek  leczenie: zazwyczaj nieskuteczne  retinoidy + IFN-γ → przejściowa poprawa  ca → chir. / laser  od dzieciństwa ochrona przed promieniowaniem słonecznym •   

choroba Hecka (hyperplasia epithelialis mucosae oris) df.: grudkowe zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej; b. rzadka w Europie cz. etiologiczny: HPV-13, 32 objawy: duŜe, niezap., płasko-wyniosłe grudki na sluzówce warg, policzków i języka  przebieg przewlekły (wieloletni); moŜliwe samoistne ustepowanie  rozpoznanie róŜnicowe:  brodawki zwykłe  kłykciny kończyste – mniej długotrwały przebieg, inna etiologia  leczenie: chir. usuwanie poj. zmian →→ ~ cofanie się pozostałych •

   

pryszczyca; zaraza pyska i racic (ang. foot & mouth disease, aphthosis fever, hand, foot & mouth disease) df.: zmiany pęcherzowe i nadŜerkowe, gł. w jamie ustnej, o ostrym i gorączkowym przebiegu etiopatogeneza: wirus Coxsackie; gł. bydło → zak. bezpośrednie lub przez przetwory mleczne objawy i przebieg: pęcherz surowiczo – ropny na zap. podstawie, z moŜliwą bolesnością, ślinotokiem i gorączką  kilkudniowa inkubacja → przebieg kilkunastodniowy rozpoznanie róŜnicowe:  afty – przebieg przewlekły i nawrotowy, brak pęcherzy i objawów ogólnych

 z. Stevensa – Johnsona – rumień wielopostaciowy, brak ślinotoku, wysoka gorączka  leczenie:  miejscowe: odkaŜające (boraks, KMnO4), natamycyna (Pimafucin)  ogólne: antybiotyki + witamina B •

zespół grudkowo – krwotoczny rękawiczkowo – skarpetkowy (ang. papular purpuric gloves & socks syndrome)  cz. etiologiczny: Parvovirus 19  objawy: zmiany grudkowe i krwotoczne na rękach i nogach oraz rumienie o rozmaitym umiejscowieniu; gorączka; czasem dod. wrzodziejące zap. jamy ustnej; ew. rumienie i wybroczyny na twarzy  samoistne ustępowanie po kilku – kilkunastu dniach • choroba Gianottiego – Crostiego (acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis Gianotti – Crosti)  zak. zw. z WZW-B; gł. ♂ 2 – 6 lat  objawy: osutka grudkowa, monomorficzna, Ŝywoczerwona, bez zlewania i świądu  lokalizacja: policzki, pośladki, wyprostne pow. kończyn  pow. węzłów i czasem wątroby, niewielka gorączka  przebieg łagodny, samoistne ustępowanie po kilku (2 – 8) tyg.  odmiana ch. Gianottiego – Crostiego (ang. papulo-vesicular acrolocated syndrome) ♀  polimorfizm: grudki, pęcherzyki, zmiany krwotoczne; zlewny charakter i tow. świąd  podobna lokalizacja oraz: dłonie, stopy, zgięcia łokciowe i podkolanowe  etiologia: cz. alergiczne, Coxsackie A16, EBV  samoistne ustąpienie po krótszym czasie (1 – 2 tyg.) X – DERMATOZY RUMIENIOWE, RUMIENIOWO – ZŁUSZCZAJĄCE I GRUDKOWE • rumień wielopostaciowy [wysiękowy] (erythema multiforme = EM [exudativum])  df.: obrzękowe, sino-czerwone rumienie, dobrze odgr., ~ z pęcherzami na powierzchni, zlok. na skórze i śluzówce jamy ustnej  etiopatogeneza:  zak. wirusowe: HSV-1, 2, Coxsackie, enterowirusy  zak. bakteryjne: paciorkowce z jamy ustnej (migdałki, zęby), Mycoplasma (gł. zak. płuc)  leki: sulfonamidy, barbiturany, salicylany • odmiana łagodna czyli zwykła (EM minor)  objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – obrzękowe o rozmaitym nasileniu zap., ze skłonnością do układania w koncentryczne figury i obrączki  ~ dod. pęcherze (EM bullosum) i objawy krwotoczne (EM haemorrhagicum)  bez bólu i świądu, krótka gorączka, przejściowe bóle mięśniowo – stawowe  ustępowanie bez śladu; moŜliwe nawroty  lokalizacja: odsiebne cz. kończyn, śluzówki jamy ustnej i narządów płciowych; symetrycznie  rozpoznanie róŜnicowe:  pokrzywka festonowata – charakter naczynioruchowy, bez symetrii, obecny świąd  pemfigoid – pęcherze w skórze nie zmienionej, przewlekły przebieg  leczenie:  ogólne: HSV ↔ ACV, antybiotyki, KS (cięŜsze), odczulanie (Ca2+, p/histaminowe, wit. C 1 g/d)  miejscowe: rumień → kremy obojętne lub sterydowe (bez F) nadŜerki → odkaŜanie + KS • odmiana cięŜka (EM major) zespół Stevensa – Johnsona df. etiopatogeneza objawy i przebieg

zmiany rumieniowe, pęcherzowe i nadŜerkowe na śluzówkach i skórze tułowia leki, HSV  pęcherze na śluzówkach jamy ustnej, genitaliów, oczu, nosa → nadŜerki przysychające w nawarstwione krwotoczne

toksyczna nekroliza naskórka (TEN), zespół Lyella dominuje rozległe spełzanie naskórka leki (Ts, Tc, ab p/desmoplakinie 1 i 2)  rumień i pęcherze na skórze i śluzówkach, (+) objaw Nikolskiego, pęcherze i nadŜerki w jamie ustnej, na

rozpoznanie

rozpoznanie róŜnicowe

leczenie

     

strupy; EM na tułowiu i twarzy wysoka gorączka i bóle stawowe przebieg kilkutygodniowy (3 – 6) powikłania: oczne, zanik paznokci wykwity pęcherzowo – rumieniowe zajęcie śluzówek ostry i gorączkowy przebieg

 pęcherzyca zwykła – powoli, bez objawów ogólnych, pęcherze w skórze nie zmienionej  pryszczyca – głębsze nadŜerki i ślinotok  ogólne: antybiotyki, odczulanie, KS (?), ACV (leczenie i profilaktyka)  miejscowe: Pimafucin, Pimafucort, środki odkaŜające

genitaliach, spojówkach i rogówce  wysoka gorączka, cięŜki stan ogólny i moŜliwe wtórne zab. wodnoelektrolitowe  rozległe spełzające pęcherze  nagły początek  gorączka i cięŜki stan ogólny  leki w wywiadzie  pęcherzyca zwykła – brak płatowego złuszczania i gorączki  zespół 4S – dot. noworodków, etiologia zakaźna, bez zajęcia śluzówek  jak oparzenia IIo – PWE, osocze, Ig  KS (?) prednizon < 60 mg  cyklofosfamid 150 – 300 mg i.v. 5 dni  profilaktycznie antybiotyki

• rumień trwały (erythema fixum)  df.: zwykle poj. brunatny wykwit, wyraźnie odgr. i stale powracający w tym samym miejscu  etiopatogeneza: barbiturany, kwas acetylosalicylowy, aminofenazon (Piramidon), fenacetyna, sulfonamidy  objawy i przebieg: poj. ogniska rumieniowo – obrzękowe w poziomie skóry, wyraźnie odgr. → brązowe  rozmaita lokalizacja  przebieg kilku- – wielomiesięczny  brak objawów podmiotowych  rozpoznanie róŜnicowe:  LP barwnikowy – grudki, świąd  przebarwienie pozap. – kształt wcześniejszego ogniska zapalnego, bez nawrotów  znamię barwnikowe – obecne od dzieciństwa, bez zmian  leczenie: przyczynowe – odstawienie wywołującego preparatu • rumień guzowaty (erythema nodosum)  df.: ostrozap. bolesne guzy, gł. na przedniej pow. podudzi, bez rozpadu i bliznowacenia  etiopatogeneza:  zak. bakteryjne: paciorkowce, Y. enterocolica, M. tbc, M. leprae  zak. wirusowe: EBV  sarkoidoza, toksoplazmoza; ch. LC i colitis ulcerosa  leki: sulfonamidy, salicylany, gestageny  objawy i przebieg: mnogie guzy Ŝywoczerwone → sinawe → sino-brunatne; niekiedy zlewne  lokalizacja: podudzia po stronie prostowników, uda, przedramiona  gorączka i bóle stawowe  przebieg kilkutygodniowy (2 – 6)  rozpoznanie róŜnicowe:  guzkowe zap. naczyń – przewlekłe i nawrotowe, po stronie zginaczy, z rozpadem  zakrzepowe zap. Ŝył pow. oraz guzkowe zap. tętnic – charakter naczyniowy  róŜa – gorączka, gwałtowniejszy przebieg, bardziej ostry i zlewny stan zap.  rumień stwardniały – tuberkulid (ostra lub przebyta tbc)  leczenie:  ogólne: antybiotyki, odstawienie przyczyny, KI 30 ml/d przez kilkanaście tyg.  miejscowe: ichtiol 2 % r-r lub 5 – 10 % maść, heparynoidy, KS średnie 5 – 7 dni • zespół Sweeta (dermatosis acuta febrilis neuthrophilica)  df.: intensywnie czerwone ogniska obrzękowe nacieczone neutrofilami, zbliŜone do EM; ~ gorączka i leukocytoza  etiopatogeneza:  czynnik GCSF (?)  cANCA (ab p/antygenom cytoplazmatycznym PMN), pANCA (ab p/mieloperoksydazie)  zwiastun lub objaw AML ... mielodysplastyczne neutrofile (komórki Pelger – Huet)

 objawy i przebieg: intensywnie czerwone ogniska rumieniowe ~ z obwodowymi pęcherzykami i krostkami  moŜliwe samoistne ustępowanie, ale i nawroty  lokalizacja: tułów, wyprostne pow. kończyn, twarz  bóle mięśniowo – stawowe  iridocyclitis  rozpoznanie róŜnicowe: EM  leczenie: KS 60 mg/d •   

erythema gyratum repens df.: rzadki zespół para-npl z szybko szerzącymi się obwodowo koncentrycznymi rumieniami etiopatogeneza: towarzyszy ca płuc, jelit, piersi, przełyku; gł. ♀ 40 – 60 lat objawy i rozpoznanie: złuszczające się rumienie, szerzące się b. szybko (1 cm / d), ułoŜone w koliste figury przypominające słoje drzewa; tow. słaby świąd  lokalizacja: tułów, kończyny, bez twarzy, dłoni i stóp  rozpoznanie róŜnicowe:  erythema necrolyticum migrans – większy wysięk, spełzanie naskórka, zajęcie twarzy i śluzówek, tow. ca trzustki  tinea imbricata – wolniejsze tempo wzrostu ognisk • łupieŜ róŜowy Gilberta (pityriasis rosea Gilbert)  df.: rumieniowo – złuszczające medalionowate wykwity na tułowiu i odsiebnych cz. kończyn, o łagodnym przebiegu i samoistnym ustępowaniu  etiopatogeneza: HSV-7 (?), nadwraŜliwość typu IV u osób predysponowanych genetycznie (?)  objawy i przebieg: bladoróŜowa, okrągła lub owalna plama, lekko złuszczająca się – szczeg. na obwodzie →→ powiększenie do kilku cm; blaszka macierzysta →[6 – 10 dni]→ liczne wykwity →→→ samoistnej ustąpienie po kilku (4 – 6) tyg.  rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica skóry – mniej liczne i symetryczne wykwity, większe zap. i świąd  wyprysk łojotokowy – zlewne zmiany wysiękowe, okolice łojotokowe i owłosiona skóra głowy, przewlekły przebieg  łuszczyca – grudki, większe złuszczanie, typowa lokalizacja, przewlekły przebieg  leczenie: zbędne w przypadku świądu: mentol 1 %, kremy z KS średniej mocy • liszaj płaski (lichen planus = LP)  df.: przewlekła choroba skóry ~ i śluzówek ze mianami grudkowymi i świądem  etiopatogeneza: (?)  procesy autoimmunologiczne: zwł. GvH  przewlekłe aktywne zap. wątroby (CAH) – HBV, HCV  wstrząsy psychiczne  leki: sole Au, p/malaryczne, neuroleptyki, trankwilizery  objawy i przebieg: błyszczące, wieloboczne grudki barwy czerwonawej lub sino-fiołkowej, z siateczką Wickhama (nierównomierne smugowate zbielenia), ~ (+) objaw Köbnera i linijny układ; → ustępowanie bez blizn jako brunatne przebarwienie  śluzówki jamy ustnej (50%): linijne, drzewkowate lub obrączkowate zbielenie nabłonków, gł. na śluzówce policzków wzdłuŜ linii zgryzu, na języku, rzadziej na czerwieni wargowej  śluzówki genitaliów (♂ 25%) i odbytu  paznokcie: podłuŜne pobruzdowania, spełzanie lub zanik płytek  główne odmiany:  przerosła lub brodawkująca (LP hypertrophicus s. verrucosus) – zlewne ogniska hiperkeratotyczne na podudziach  mieszkowa (LP follicularis) – drobne guzki przymieszkowe z hiperkeratotycznym czopem, bliznowacenie na owłosionej skórze głowy (zespół Grahama – Little’a)  zanikowa (LP atrophicus) – układ obrączkowaty, z centralnym przebarwieniem lub zanikiem bliznowatym  pęcherzowa:  var. acralis – na dłoniach i stopach w obrębie zmian – z powodu oddzielenia cz. mech.

 LP erosivus, LP pemphigoides = LPP – na zmianach i na skórze niezmienionej oraz na śluzówkach, IgG + C w błonie podstawnej, ~ krąŜące ab p/NCA, Ag BP-1, 2, 200 kD (cechy immunologiczne pemfigoidu)  badanie imm.-pat.: char. ciałka cytoidalne na granicy skórno – naskórkowej złoŜone z Ig i C  rozpoznanie róŜnicowe:  łuszczyca – grudki parakeratotyczne z (+) objawem Auspitza, typowa lokalizacja, brak świądu  pityriasis lichenoides chronica – złuszczające grudki, nie dotyczy śluzówek ani paznokci, brak świądu  brodawki płaskie – typowa lokalizacja, bez zlewania, przebarwień i świądu  LP verrucosus ↔ neurodermitis; łuszczyca zadawniona  zmiany śluzówek ↔ leukoplakia – głębszy naciek; kandydoza  LPP ↔ pęcherzyca zwykła i para-npl; pemfigoid bliznowaciejący; afty; CUS  leczenie: brak przyczynowego  ogólnie: KS prednizon 40 – 15 mg/d kilka tyg.  pęcherze: MTX 12,5 – 25 mg raz w tyg. CsA 2,5 mg/kg/d  nadŜerki: Dapson 100 mg/d, erytromycyna, izotretinoina, cymetydyna  miejscowe: maści i kremy KS, tretinoina, takrolimus, Pimafucort • przewlekłe wrzodziejące zap. jamy ustnej (ang. chronic ulcerative stomatitis = CUS)  df.: nadŜerki i owrzodzenia w obrębie jamy ustnej, o wybitnie przewlekłym przebiegu, zw. z ab ANA  etiopatogeneza: (?)  auto-ab p/antygenom jądrowym komórek warstwy podstawnej nabłonka kolczystego (IIF)  antygen zbliŜony do p63 → proliferacja keratynocytów przeciwdziałająca apoptozie  objawy i przebieg: nadŜerki i owrzodzenia na śluzówkach policzków, języka, dziąseł i podniebienia → znaczna bolesność → problemy z jedzeniem  przebieg przewlekły (wieloletni ~ 20), z okresami zwolnień i nawrotów  rozpoznanie róŜnicowe:  LP nadŜerkowy sluzówek – IIF / DIF  afty – brak pęcherzy, sadłowate dno pęcherzy  pęcherzyca zwykła oraz pemfigoid bliznowaciejący – imm.-pat.  leczenie:  p/malaryczne: chlorochina (Arechin) 250 mg/d  KS 20 – 10 – 5 mg/d  Dapson + KS • erythema dyschromicum perstans (ang. ashy dermatitis)  df.: szarawo-brunatne plamy gł. na tułowiu i dosiebnych cz. kończyn; potencjalnie współistnienie / cechy / przekształcanie w LP barwnikowy  etiopatogeneza: (?)  objawy i przebieg: plamy rozmaitej wielkości, bez świądu, czasem poprzedzone przejściowym rumieniem  często samoistne ustępowanie  lokalizacja: boczne cz. tułowia, kończyny  rozpoznanie róŜnicowe:  rumień trwały o rozsianych ogniskach  LP – przebarwienia przy ustępowaniu  leczenie: brak XI – FOTODERMATOZY • działanie promieni słonecznych na skórę  df.: fotodermatozy to grupa schorzeń, w których występuje nadwraŜliwość na promienie UV (UVR)  klasyfikacja:  nabyte idiopatyczne fotodermatozy  wielopostaciowe osutki świetlne, odm.: hydroa vacciniforme, prurigo actinica  pokrzywka słoneczna  przewlekłe zmiany posłoneczne, odm.: przetrwałe odczyny świetlne, wyprysk słoneczny, actinic reticuloid

 fotodermatozy uwarunkowane genetycznie: XP, porfirie  odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne zal. od czynników zewnętrznych  dermatozy wyzwalane lub zaostrzane przez światło, np. LE  mechanizmy działanie światła słonecznego na skórę  skóra → IL-1, 6, 8, 10, 15, TNFα, TGFβ  odczyny zap. zal. od UVR są związane gł. z IL-1 i TNFα (początkowo prozapalny, następnie immsupr.) i mogą być hamowane przez ab p/TNFα  UVR → ↑ ekspresja ICAM-1 na keratocytach → gromadzenie limfocytów w naskórku → zapalenie → uszkodzenie DNA → zab. prezentacja przez LC → ↓ odczynowość na alergeny kontaktowe → powstawanie w warstwie rogowej cis-urokanianu →→ stany przedrakowe i ca skóry  odczyny posłoneczne u osób zdrowych  oparzenie słoneczne ← intensywne naświetlanie promieniami widma rumieniotwórczego → zmiany rumieniowo – zapalne o cechach oparzeń I/IIo kilka h po ekspozycji  próby świetlne – minimalna dawka rumieniowa: MED = 1,5 – 2 min (0,07 – 0,5 J/cm2)  fotonaslenie (photoaugmentation) – wzmacnianie reakcji na promieniowanie UVA i B, jeśli naświetlenie UVB stosuje się po naświetleniu UVA → oznacza nadwraŜliwość przy prawidŁowej wartości MED  UVB (280 – 315 nm) → najsilniejsze dz. rumieniotwórcze UVA (320 – 400 nm) → nasilenie melanogenezy • starzenie słoneczne skóry  starzenie endogenne: zwiotczenie, suchość, ścieńczenie, przebarwienia / odbarwienia, zmarszczki, ↑ uraŜalność  starzenie słoneczne (ang. photoaging): gruba zmarszczki i pobruzdowania, brak ścieńczenia (czasem nawet pogrubienie, rozmaicie zaznaczona hiperkeratoza, teleangiektazje, łatwe wynaczynienie (purpura senilis), stany przedrakowe typu keratosis actinica  hist.pat.: spłaszczenie granicy skórno – naskórkowej, ↓ liczba naczyń (kręte i rozszerzone, o zgrubiałych ścianach), niekiedy wzmoŜona proliferacja naskórka, elastosis  zatrzymanie i leczenie  tretinoina (all-trans retinoic acid) 0,02 – 0,05% krem → RAR → normalizacja terminalnego róŜnicowania keratynocytów, pobudzeniesyntezy kolagenu i angiogenezy, hamowanie metaloproteaz, ↓zawartość melaniny w naskórku  kwasy α-hydroksylowe (α-hydroksykwasy – AHA): mlekowy, glikolowy → normalizacja hiperkeratozy, synteza kolagenu i GAG  antyoksydanty – kremy z wit. C • wielopostaciowe osutki świetlne (ang. polymorphic light eruption = PLE)  df.: zmiany grudkowe, rumieniowe pęcherzykowe, gł. w okolicach osłoniętych, pod wpływem promieniowania słonecznego  etiopatogeneza: (50%) UVA, UVB, UVA/B nadwraŜliwośćtypu opóźnionego (IV) na bliŜej nie poznane antygeny skóry powstałe przez UVR  objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe ~ wyprysk, świerzbiączka, opryszczka  umiejscowienie: ogr. do okolic odsłoniętych  przebieg: pojawienie w dzieciństwie + nawroty na wiosnę  odczyn izomorficzny prób świetlnych – po kilku dniach trwania nasilonego odczynu pojawiają sie wykwity morfologicznie podobne do istniejących zmian skórnych  rozpoznanie:  wielopostaciowa osutka rumieniowo – grudkowo – pęcherzykowa (1/3)  umiejscowienie w okolicach odsłoniętych  objawy pod wpływem naświetlania; próby świetlne (MED)  przewlekły i nawrotowy przebieg  leczenie:  miejscowa ochrona przed promieniowaniem (wskaźnik protekcji >60)  β-karoten  fotochemioterpia (PUVA): 8-MOP  hartowanie skóry UVB  talidomid: 50 – 200 mg/d •

pokrzywka świetlna (urticaria solaris s. photourticaria)

 df.: rzadka odmiana pokrzywki powstająca pod wpływem promieniowania słonecznego  etiopatogeneza: rozmaita długość fal → fotoalergen 25 – 1000 kDa  objawy i przebieg: w ilka minut bąble, równieŜ na skórze osłoniętej, o cechach pokrzywki, utrzymujące się kilka godzin  leczenie: p/histaminowe; odczulanie UV; plazmafereza • przewlekłe zmiany posłoneczne (chronic actinic dermatosis)  klasyfikacja  przetrwałe odczyny świetlne (ang. persistent light reactivity) – przewlekłe zmiany wypryskowe, gł. ogr. do miejsc odsłoniętych; prawdopodobnie reakcja na nieznane fotoalergeny, połączona z wytwarzaniem komórek pamięci; przebieg wybitnie przewlekły, łącznie z erytrodermią  wyprysk słoneczny (eczeme actinicum) – ostry / podostry wyprysk ogr. do skóry eksponowanej na światło; spowodowany UVB  actinic reticuloid – głębsze zmiany naciekowe, przypominające z. Sezary’ego (komórki S. 20%) →→→ chłoniaki  rozpoznanie: zmiany typu wyprysku gł. w miejscach eksponowanych na światło  leczenie:  β-karoten; małe dawki PUVA  najsilniejsze protektory p/słoneczne  b. cięŜkie: azatiopryna 100mg/d / CsA 2,5 – 5 mg/kg mc/d • odczyny fototoksyczne  wstępują pod wpływem substancji zwiększających reakcję skóry na UVA (gł.): rośliny, środki chem., leki: psoraleny, sulfonamidy, tetracykliny, gryzeofulwina, hipotensyjne, p/arytmiczne, p/padaczkowe, furakumaryny, dziegcie, barwniki  berloque dermatitis – smugowate przejaśnienia po działaniu UVA na miejsca z roślinnymi czynnikami fototoksycznymi (np. kosmetyki)  zmiany rumieniowe ogr. do miejsca kontaktu (zewn.), cofają się po usunięciu • odczyny fotoalergiczne  odczyny imm. związane z ab krąŜącymi lub nadwraŜliwością opóźnioną (IV)  leki p.o.: sulfonamidy i poch. sulfonylomocznika, chlorotiazyd, trankwilizery, gł. poch. fenotiazyny  zewn.: salicylanilidy (mydła), heksachlorofen (p/słoneczne), PABA  rzadsze od fototoksycznych, mniejsze dawki UVA, rozmaity obraz kliniczny •

świetlna zap. czerwieni wargowej (cheilitis actinica) – tow. zmianom skórnym, wyjątkowo jest jedynym objawem nadwraŜliwości na światło; róŜnicowanie z zap. o innej etiologii (zwł. alergicznej); zalecane pomadki ze środkami ochronnymi

XII – USZKODZENIE SKÓRY CZYNNIKAMI FIZYKALNYMI • oparzenia (combustio)  df.: zmiany wywołane działaniem wysokiej temperatury  etiopatogeneza: martwica skrzepowa ze zmianami w obrębie włośniczek → ↑ przepuszczalność → utrata osocza i elektrolitów  objawy i przebieg Io

dotyczy naskórka

IIo

j. w. i skóry właściwej

IIIo

dotyczy całej skóry

zmiany rumieniowo – obrzękowe zmiany rumieniowe i pęcherzowe → nadŜerki martwica i ubytki skóry, zniekształcając blizny

cofanie bez śladu po kilku dniach gojenie nadŜerek w kilka tygodni konieczne przeszczepienie skóry

 leczenie:  miejscowe: KS + antybiotyki/chemioterapeutyki – Ŝele, aerozole, zawiesiny, kremy  ogólne: p/wstrząsowe, p/bólowe, wyrównywanie zaburzeń w-e, pob. krąŜenia, antybiotyki • przewlekłe uszkdzenie cieplne skóry (livedo calorica reticularis) – brunatne przebarwienia o układzie siateczkowatym, występujące w miejscach przewlekłego działania ciepła, brak związku ze schorzeniami naczyniowymi

• odmroŜenia (congelatio)  zmiany wywołane ujemną temperaturą  etiopatogeneza: skurcz naczyń, uszkodzenie śródbłonków tętniczek, agregacja PLT i tworzenie zakrzepów → wynaczynienia, odwodnienia  predysponowane są okolice ciała z upośledzonym krąŜeniem, gdzie skóra przylega do chrząstek i kości (nos, uszy), odsiebne części kończyn (palce), ucisk (ciasne obuwie), osobnicza wraŜliwość na zimno (sinica kończyn, wilgotne zimne ręce)  objawy i przebieg Io IIo IIIo IVo

zmiany rumieniowo – obrzękowe pęcherze na podłoŜu rumieniowym pęcherze i martwica pełna martwica skóry i tkanek ± zgorzel

ustąpienie samoistne bez śladu powolne gojenie bez bliznowacenia b. powoli gojące się owrzodzenia obowiązkowe leczenie szpitalne

 leczenie:  I, II: usunięcie czynników utrudniających krąŜenie + opatrunek KS + antybiotyki  III: antybiotyki, pentoksyfilina / Dextran i.v. • odmroziny (perniosis)  df.: sino-czerwone, siatkowate i ciastowate nacieki, gł. na odsiebnych cz. kończyn, zw. z nadwraŜliwością na zimno, spowodowane zab. naczynioruchowymi  objawy i przebieg  właściwe odmroziny (perniosis) – chłodne i sine ręce i stopy, często równieŜ wilgotne, na tym podłoŜy siatkowate i ciastowate nacieki  sinica siateczkowa goleni (erythrocyanosis crurum) – gł. u dziewcząt ze skazą limfatyczną i zaburzeniami S+, ± współistniejące rogowacenie mieszkowe ± ciastowae nacieki guzowate; sinica na podudziach > kolanach, udach  zap. tkanki podskórnej z zimna (panniculitis e frigore) -dotyczy kończyn dolnych i pośladków, nacieki w tkance podskórnej ustępują bez śladu  leczenie  miejscowe: kąpiele, masaŜe, gimnastyka, diatermia, Solux (IR), maść ichtiolowo – kamforowa 5 %  ogólne: wit. A, PP, Fe, leki naczyniowe  utrwalona – nifedypina 20 mg 3x dz. 2 – 3 tyg., wit. C + P, pentoksyfilina p.o. • uszkodzenia porentgenowskie skóry (radiodermitis)  df.: wczesne lub późne uszkodzenie skóry przez promieniowanie jonizujące (RTG, γ (← Co), Ra), promieniowanie miękkie bardziej uszkadza skórę  etiopatogeneza: γ → DNA → zab. naprawy DNA → zmiany skórce, npl  odczyny wczesne Io IIo IIIo

kilka dni – 2 tyg. po ekspozycji kilka dni wcześniej po kilku dniach

zmiany rumieniowe rumienie, obrzęki, pęcherze rumienie, pęcherze, głębokie owrzodzenia

ustępowanie po kilku tyg., ± przebarwienia i złuszczanie kilkumiesięczne, b. bolesne, trwałe wyłysienie długotrwałe gojenie przez miesiące lub lata

 odczyn przewlekły (radiodermitis chronica)  objawy: stwardnienie i zmiany zanikowe skóry, nierównomierne przebarwienia i odbarwienia, teleangiektazje, skłonność do pęknięć i hiperkeratozy, b. trudno gojące się owrzodzenia  powikłania: npl z ognisk hiperkeratotycznych lub przewlekłych owrzodzeń  leczenie:  I/IIo: jak oparzenia odp. stopnia  przewlekłe: antybiotyki, wit. E (600 mg/d), C (1 g/d), PP (1g/d)  miejscowe: jak oparzenia IIIo, heparynoidy w kremach, przeszczepy skórne XIII – CHOROBY ALERGICZNE SKÓRY •

podłoŜem chorób alergicznych są zjawiska immunologiczne, które ze względu na mechanizm dzielimy na 4 grupy – typy nadwraŜliwości wg klasyfikacji Gella – Coombsa:

typ

I anafilaktyczne reakcje natychmiastowe

II reakcja cytotoksyczna (ADCC)

choroby

wstrząs anafilaktyczny, ostra pokrzywka, angioedema, astma, rhinitis, conjunctivitis, polekowe

polekowe (trombocytopenia, anemia hemolityczna, agranulocytoza)

antygeny

leki, pokarmy, pyłki, jady owadów, szczepionki

leki

ab

gł. IgE, reaginy nie prec. na mastocytach i bazofilach, nie akt. C

IgM > IgG, IgA, reagują z ag pow. komórek, niektóre akt. C

mediatory czas

H, 5-HT, bradykinina, SRS-A, PAF sekundy – minuty

składniki C godziny

III kompleksy immunologiczne (IC) (zjawisko Arthusa) vasculitis leukoclastica, pokrzywka naczyniowa, KZN, SLE, ch. posurowicza leki, mikroby, obce białka IgG, IgA, IgM, wiąŜą się z ag w rozp. IC aktywujące C zaktywowane składowe C minuty – godziny

IV reakcje typu opóźnionego typu tbc (DTH)

typu wyprysku kontaktowego

odrzucenie przeszczepu, osutki zakaźne

wyprysk kontaktowy ostry i przewlekły

leki, mikroby, autoantygeny swoiście uczulone T w skórze reagują z ag

alergeny kontaktowe, leki, kosmetyki, zawodowe komórki Langerhansa prezentują ag limfocytom T

limfokiny z limfocytów T godziny – dni

• pokrzywka (urticaria) – I, III  df.: niejednolity zespół chorobowy; bąbel pokrzywkowy: obrzęk, barwa róŜowa lub porcelanowo-biała, nagły początek i samoistne ustąpienie bez śladu po kilku godzinach; tow. świąd; moŜliwy mechanizm immunologiczny (reakcja pseudoalergiczna)  etiopatogeneza: ag + ab → mastocyty → degranulacja → H, 5-HT, SRS-A, PG, LT, proteazy → lokalne rozszerzenie naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności → przekrwienie i obrzęk  alergeny: ag wziewne, pokarmowe, lekowe, mikrobowe, inne  objawy i przebieg: bąble o płaskiej pow. i wyraźnych zarysach, niekiedy b. rozległe lub o rozmaitych kształtach (festonowate)  niekiedy obrzęk śluzówek jamy ustnej i dróg oddechowych  klasyfikacja: ostra, przerywana, przetrwała, przewlekła (niealergiczna, autoimmunologiczna, nietolerancja aspiryny) • pokrzywka ostra (urticaria acuta) – częsta odmiana; pokarmy (bóle brzucha, nudności, biegunki), leki, ag wziewne; wysiew trwa kilka godzin – kilka dni; przebieg ok. 1 m-c • pokrzywka przewlekła (urticaria chronica) – rzadsza, dot. gł. dorosłych; alergeny pokarmowe, wziewne, mikrobowe, autohormonalne, lekowe; zw. z OUN (cz. psychiczne) i AUN (wegetatywna pokrzywka z zab. krąŜenia i migrenami); ~ nadwraŜliwość na benzoesany, azobarwniki i NLPZ  typ autoimmunologiczny: ab p/ IgG FcεR-1 z rodziny IgG1,3 (C); podobnie w pęcherzycy, SLE, DM • pokrzywka wywołana mechanicznie (dermographismus s. urticaria foetitia s. urticaria mechanica)  wywołana silnym potarciem lub uciskiem → gł. IgE → H → zmiany w kilkanaście sekund – kilka minut, trwają kilkanaście minut do kilku godzin  biały dermografizm – zw. ze skurczem naczyń pod wpływem ucisku, char. dla atopii • pokrzywka kontaktowa (contact urticaria) – ~ zw. z typem I (IgE)  alergiczna ← sierść zwierząt , rośliny (cytrusy), pokarmy (kartofle, szparagi, cebula, ryby)  niealergiczna ← rośliny, zwierzęta morskie, leki (balsam peruwiański)  ukąszenia przez owady  zmiany z reguły ogr. do miejsc kontaktu, rzadko uogólnione • pokrzywka fizykalna  z zimna (urticaria e frigore) – ~ char. immunologiczny, wraŜliwość mastocytów na spadek temperatury  z ciepła (urticaria calorica)  świetlna (photourticaria) • pokrzywka cholinergiczna: otoczenie, wysiłek, jedzenie, emocje → OUN → cholinergiczne aferentne włókna gr. potowych → ACh → pocenie → b. drobne i pow. bąble pokrzywkowe, otoczone czerwoną obwódką, b. swędzące, gł. na górnej cz. tułowia, wysiew powstaje szybko i trwa krótko  rozpoznanie: monomorficzna osutka bąblowa z tow. świądem, utrzymująca się krótko i ustępująca bez śladu; wywiad  rozpoznanie róŜnicowe:  EM polekowy – podobieństwo do pokrzywki obrączkowej (urticaria gyrata)  pokrzywka naczyniowa – zw. z III typem nadwraŜliwości

 poszukiwanie przyczyny w pokrzywce immunologicznej:  wyłączenie podejrzanych ag lub test prowokacji z ich uŜyciem  odczyny skórne: prick test / skaryfikacja / iniekcja i.d.  RIST (radioimmunosorbent test) – poziom IgE w surowicy  RAST (radioallergosorbent test) – wykrywanie ab p/ określonym antygenom  ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – wykrywanie ab p/ określonym antygenom  leczenie:  poszukiwanie alergenów → wyłączenie ich z otoczenia / odczulanie  leki p/H, preparaty Ca2+, wit. C  antagoniści H1: hydroksyzyna, ketotifen  leki uspokajające (trankwilizery) i neuroleptyczne  ostra pokrzywka pokarmowa: środki przeczyszczające  pokrzywka cholinergiczna: cholinolityki – antyperspirany, np. Bellergot (wyciąg z pokrzyku) •

wstrząs anafilaktyczny ← penicylina, prokaina → świąd, pokrzywka, pobudzenie ruchowe, stany lękowe, utrata przytomności  postępowanie:  epinefryna r-r s.c. 0,5 – 1 ml 1:1000  i.m. hydrokortyzon / Fenicort 200 mg / Solu-Medrol 30 mg/kg  p/H  glukonian wapnia • osutki polekowe  df.: zmiany skórne wywołane lekami stosowanymi zewn. (wyprysk kontaktowy) lub ogólnie, o róŜnych cechach morfologicznych, zaleŜnych od etiologii i mechanizmu  etiopatogeneza:  mechanizm immunologiczny  mechanizm nieimmunologiczny – defekt enzymów metabolizujących leki (gł. G6PDH, acetylacja: wolni acylatorzy → reakcja na hydralazynę i izoniazyd)  rozpoznanie:  wywiad oraz ustępowanie po odstawieniu  testy ekspozycji  RAST  objawy i przebieg:  brak swoistości i jednoznaczności – róŜne leki wywołują identyczne zmiany skórne, a ten sam lek moŜe powodować róŜne morfologicznie zmiany  rozmaitość morfologiczna: pokrzywka, obrzęki, rumienie (EM, guzowaty), wyprysk, zmiany liszajowate, pęcherzowe, krostkowe, przebarwienia, fotoalergiczne  zmiany nasuwające od razu podejrzenie związku z lekami:  rumień trwały: barbiturany, fenacetyna, salicylany, a/koncepcyjne, fenylbutazon, sulfonamidy, metronidazol  rumień wielopostaciowy: sulfonamidy, penicylina, barbiturany, fenotiazyna, furosemid  rumień guzowaty: sulfonamidy, penicylina  zmiany krwotoczne: tiazydy, złoto, sulfonamidy, allopurinol, NLPZ, penicyliny  zmiany sugerujące związek z lekami:  pokrzywka i obrzęk: penicylina, kwas acetylosalicylowy, barbiturany  wyprysk  zmiany liszajowate przyp. LP: złoto, p/malaryczne, tiazydy, fenotiazyna, furosemid, propranolol  fototoksyczne i fotoalergiczne: gryzeofulwina, fenotiazyna, tiazydy, sulfonamidy, NLPZ, tetracykliny, p/arytmiczne  pęcherzyki i pęcherze: NLPZ, gryzeofulwina, tiazydy, barbiturany, furosemid, sulfonamidy  krostki: karbamazepina, chloramfenikol, furosemid, fenytoina  AGEP: antybiotyki  trądzik: KS, a/koncepcyjne, izoniazyd, lit, haloperidol  łysienie: chemioterapeutyki, antykoagulanty, a/koncepcyjne, retinoidy, piroksykam (NLPZ)  paznokcie: FU, p/malaryczne, srebro, złoto, AZT  zmiany zw. z konkretnym lekiem:  jodzica i bromica: wykwity pęcherzowe, pęcherzowo – ropne i bujające  ampicylina: zmiany rumieniowo – krwotoczne i płonicowate

 polekowe ch. autoimmunologiczne:  pęcherzyca zwykła i liściasta: penicylamina, kaptopril, fenylbutazon, piroksykam  pemfigoid: furosemid, ibuprofen, penicylamina, sulfasalazyna, ester benzoesowy benzoesanu  LABD: wankomycyna, ryfampicyna, fenytoina, kaptopril  EBA: sulfonamidy, sulfametoksypirydazyna, penicylamina, furosemid  LE: hydralazyna, hydantoina, izoniazyd, streptomycyna • choroba posurowicza (ang. serum sickness)  df.: pokrzywka z gorączką, bólami stawowymi, dusznością, bólami brzucha, nudnościami i wymiotami, przejściowym białkomoczem, ustępująca po 6 – 12 dniach  etiopatogeneza: III ←surowice, np. p/tęŜcowa, rzadziej leki (penicylina)  objawy i przebieg:  za pierwszym razem: łagodne objawy po 10 dniach  kolejne podania: gwałtowne objawy po kilku dniach  leczenie: Fenicort 200 mg / Solu-Medrol 30 mg/kg i.m. lub i.v. →→ p.o • pokrzywka naczyniowa (urticaria vasculitis)  df.: odmiana przewlekłej pokrzywki o mechanizmie zbliŜonym do choroby posurowiczej, o obrazie hist.-pat. vasculitis leukoclastica  etiopatogeneza: autoimm. – III: ab p/C1q, ↓ C1, 3, 4, 5; mediatorami są składowe C  objawy i przebieg: pokrzywka, bóle kostno – stawowe, brzuszne, nerkowe, utrzymujące się dłuŜej niŜ w zwykłej pokrzywce (12 – 72 h)  rozpoznanie: objawy, hist.-pat., imm.-pat. (złogi C3 w ścianie naczyń)  leczenie:  usunięcie czynnika wywołującego  leki p/H  NLPZ, np. indometacyna  cięŜkie przypadki → Dapson / KS / imm.-supr. • obrzęk naczynioruchowy Quinckego (oedema angioneuroticum, angioedema)  df.: odmiana pokrzywki przewlekłej o głębszym umiejscowieniu, dot. tkanki podskórnej, skóry owłosionej i śluzówek jamy ustnej oraz nosowo – gardłowej, ~ wysiew bąbli pokrzywkowych  etiopatogeneza:  alergiczny (I) ← leki, pokarmy, wziewne, owady  niealergiczny ← wyzwalacze H / nietolerancja  objawy i przebieg: obrzęk występujący gwałtownie i utrzymujący się kilkanaście godzin do kilku dni  lokalizacja: twarz (wargi, okolica oczodołowa), śluzówki jamy ustnej, gardła, krtani, kończyny (odsiebnie), genitalia  przebieg przewlekły i nawrotowy →→→ zwiotczenie i zwisanie skóry (dermatochalasis)  ~ objawy ogólne: bóle głowy, biegunki, wymioty  rozpoznanie: obrzęk skóry i tkanki podskórnej nagle pojawiający się i szybko ustępujący, o nawrotowym przebiegu; zajęcie śluzówek, brak świądu  rozpoznanie róŜnicowe: obrzęk naczynioruchowy dziedziczny  leczenie: jak pokrzywka przewlekła (p/H + KS) • dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (oedema angioneuroticum s. angioedema hereditarium)  df.: obrzęk naczynioruchowy występujący rodzinnie  etiopatogeneza: AD deficyt inhibitora esterazy C1 = inhibitor kinin (bradykinina), kalikreiny, plazminy, cz. XII  wywołanie: urazy mechaniczne i czynniki chemiczne  objawy i przebieg: obrzęk skóry, śluzówki nosa, gardła, krtani, przewodu pokarmowego, bez bólu i świądu  lokalizacja: twarz, ręce, stopy, okolice genitalne, gardło, krtań, przewód pokarmowy  rozpoznanie: gwałtownie narastające obrzęki skóry i śluzówek, nie reagujące na p/H i KS  rozpoznanie róŜnicowe: zwykły obrzęk Quinckego  leczenie:  oczyszczony inhibitor 3 – 6 KU / świeŜe osocze 400 – 2000 ml  danazol (androgenowy): 400 – 600 ↓ 250 mg/d •

wyprysk kontaktowy i kontaktowe zap. skóry (ang. contact eczema & contact dermatitis)

 df.: najczęstsza postać wyprysku, cechująca się pow. zmianami zap. w skórze, powstającymi w wyniku ponownego kontaktu z alergenem  etiopatogeneza:  faza indukcji: ag (hapten) → naskórek → + proteiny → IC → prezentacja przez komórki Langerhansa → Th1 → IL-2, IL-12, IL-18, TNF, INF-γ → proliferacja Th1 i Tc  faza reakcji: alergen + limfocyty → [keratynocyty → TNF-α → Th1 → IL-2 → Th1 (autokrynnie) → INF-γ → keratynocyty itd.] → odczyn wypryskowy – wynik kontaktu w skórze zmienionej przez hapteny komórek Langerhansa ze swoiście uczulonymi limfocytami  spongioza (obrzęk śród- i międzykomórkowy) ↔ Tc w naskórku ←(+)← IL-10  limfocyty dendrytyczne (DETC) – funkcje ochronne: właściwości cytotoksyczne i immunosupresyjne  tolerancja immunologiczna ← ↓ liczba kom. Langerhansa i zdolność prezentacyjna ←(-)← UVB  objawy i przebieg: grudka wysiękowa + pęcherzyk →→→ + lichenizacja ogniska niewyraźnie odgr., ustępujące bez śladu; świąd  najczęstsze czynniki wywołujące odczyny alergiczne:  ♂ Cr – skóra, zapałki, barwniki, proszki do prania, farby, oleje, cement, beton  ♀ Ni, Co – ozdoby, guziki, suwaki, podwiązki, klamki, armatura  guma – obuwie, ubranie, rękawice, kable  barwniki – farby, kosmetyki, ubrania, futra  formalina – ubrania, potniki, szampony, kosmetyki  terpentyna – rozpuszczalniki  tworzywa sztuczne  KS  alergiczne (kontaktowe) zap. czerwieni wargowej (cheilitis alergica, ang. contact cheilitis)  odmiana przewlekła → złuszczanie (cheilitis exfoliativa)  rozpoznanie róŜnicowe: zap. niealergiczne (przygryzanie) lub świetlne (nadwraŜliwość)  rozpoznanie:  swędzące grudki i pęcherzyki ustępujące bez śladu  przewlekły i nawrotowy charakter  próby płatkowe z róŜnymi alergenami kontaktowymi (48 i 72 h)  rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk niealergiczny  leczenie:  miejscowe: okres wysiękowy – KS + antybiotyki + środki odkaŜające okres podostry – KS średnie (Cutivate, Elocom) stadium lichenizacji – KS silniejsze + ~ antybiotyki / dziegcie hiperkeratoza – kremy (mocznik 5 – 10 % + kwas salicylowy 5 – 10 %) takrolimus lub pimekrolimus 0,01 %  ogólnie: p/H + KS • wyprysk kontaktowy niealergiczny  df.: kontaktowe zmiany wypryskowe wywołane czynnikami draŜniącymi (wyprysk z podraŜnienia)  etiopatogeneza: substancja draŜniące → keratynocyty → IL-1, TNF-α → ekspresja ICAM-1 na keratynocytach i śródbłonku naczyń  czynniki draŜniące: środki piorące, detergenty, roztwory kwasów i zasad →→→ zgrubienie i szorstkość z popękaniami i złuszczaniem (dermatoza ze zuŜycia)  objawy i przebieg: zbliŜone do alergicznego  róŜnicowanie wyprysku kontaktowego alergicznego i niealergicznego alergiczny niealergiczny przekracza miejsce kontaktu z występuje u wszystkich osób mających czynnikiem wywołującym kontakt z daną substancją ulega nasileniu po usunięciu zaleŜy od dawki czynnika wywołującego substancji badanej (próby płatkowe) oraz od czasu ekspozycji • wyprysk zawodowy (eczema profesionale)  df.: wyprysk kontaktowy alergiczny lub niealergiczny, wywołany czynnikami w pracy zawodowej chorego  objawy i przebieg: wszystkie cechy wyprysku kontaktowego  lokalizacja: ręce, przedramiona, twarz, inne okolice  najbardziej szkodliwe:

 metale: Cr („ptasie oczka” – niebolesne okrągłe owrzodzenia w wyniku toksycznego działania duŜych stęŜeń Cr), Ni (świąd), Co  składniki gumy: akceleratory wulkanizacji, antyutleniacze  epoksydy (utleniacze)  związki para-grupy (nie tylko wyprysk; reakcje krzyŜowe)  rozpoznanie zawodowej choroby skóry – wywiad:  czy zmiany skórne wystąpiły po podjęciu pracy i po jakim czasie?  jakie substancje w danym zawodzie mogą być przyczyną zmian?  czy przerwa w pracy powoduje ustępowanie zmian? inne odmiany wyprysku: • wyprysk nie sklasyfikowany • wyprysk pieniąŜkowy lub mikrobowy (eczema nummulare s. microbicum)  df.: liczne i wyraźnie odgr. ogniska wypryskowe  etiopatogeneza: nadwraŜliwość typu IV na bakterie  objawy i przebieg: odgr. ogniska rumieniowe pokryte grudkami i pęcherzykami, a w zmianach przewlekłych złuszczającym się naskórkiem, Φ 0,5 – 2 cm, z tow. świądem  lokalizacja: tułów, kończyny dolne, grzbiety rąk  rozpoznanie róŜnicowe:  przyłuszczyca plackowata – bez pęcherzyków, świądu i wysięku, bardziej przewlekła  grzybica powierzchowna skóry – (+) posiew  łupieŜ róŜowy – bez pęcherzyków i nadŜerek  leczenie:  ogólne: p/alergiczne + antybiotyki + ~ metronidazol  miejscowo: antybiotyki + KS w kremach i aerozolach • wyprysk łojotokowy i łojotokowe zap. skóry (eczema seborrhoicum et dermatitis seborrhoica)  df.: wyprysk zaleŜny od podłoŜa łojotokowego, zmiany rumieniowo – złusczające i wysiękowe, zlok. gł. na owłosionej skórze głowy, w okolicach łojotokowych i draŜnionych  cz. etiologiczny: P. ovale (?)  objawy i przebieg: ogniska rumieniowe, wysiękowe i złuszczające, dobrze odgr., często pokryte Ŝółtymi nawarstwionymi strupami  lokalizacja: owłosiona skóra głowy, okolice zauszne, twarz (czoło, brwi, fałdy nosowo – policzkowe), okolica mostkowa, międzyłopatkowa, fałdy skórne, zgięcia stawowe →→→ przerzedzenie włosów lub brwi  przebieg przewlekły i nawrotowy  rozpoznanie róŜnicowe:  łuszczyca – mniejszy wysięk, bez przerzedzenia, inna lokalizacja  grzybic skóry – szybszy przebieg, większy świąd, obwodowe pęcherze i krostki  wyprzenie – bez zajęcia okolic łojotokowych  leczenie:  ketokonazol (Nizoral) 2% szampon lub krem  izotretinoina 20 – 30 mg/d  KS średnie dawki (przy znacznym nasileniu zmian) • wyprysk łojotokowy noworodków (eczema seborrhoicum neonatorum)  df.: zmiany wypryskowe i łojotokowe, gł. na skórze owłosionej głowy i fałdach skórnych, występujące u noworodków w pierwszych tygodniach Ŝycia  etiopatogeneza: androgeny matki → ↑ wydzielanie łoju; kandydoza skóry i przewodu pokarmowego  objawy i przebieg: ogniska rumieniowo – wysiękowe i złuszczające o cechach wyprysku, z nawarstwionymi strupami łojotokowymi, szczególnie na głowie, wyprzenie w fałdach  przebieg kilkutygodniowy →→ samoistne ustąpienie  rozpoznanie róŜnicowe:  atopowy wyprysk dziecięcy – występuje później, większy świąd i wyprysk, bez łojotoku, przewlekły, ↑ IgE  erytrodermiczne łojotokowe zap. skóry Leinera – defekt C5, tylko łojotokowy, bez wyprysku, cięŜszy stan ogólny  histiocytoza X – brak zmian narządowych i kostnych, hist.-pat.  łuszczyca – b. rzadka u niemowląt  leczenie:  ogólne: p/alergiczne + KS  miejscowe: KS + antybiotyki + środki odkaŜające w kremach lub aerozolach

•      •     

wyprysk potnicowy (eczema dyshidroticum) df.: pęcherzyki i pęcherze o dobrze napiętej pokrywie, zlok. na dłoniach i stopach etiopatogeneza: alergeny zewnątrz- i wewnątrzustrojowe objawy i przebieg: pęcherzyki na dłoniach i stopach, pęcherze na całych dłoniach i podeszwach  idy – wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp spowodowane odczynem alergicznym na antygeny grzybowe rozpoznanie róŜnicowe:  grzybica dłoni – (+) powiew  EM – pęcherze na podłoŜy rumieniowym, ogniska bez pęcherzy leczenie:  ogólne: jak wypryski  miejscowe: przecinanie, osuszanie i odkaŜanie pęcherzy wyprysk podudzia (eczema cruris) df.: odmiana wyprysku mogąca towarzyszyć owrzodzeniom podudzi etiopatogeneza: na podłoŜu zespołu Ŝylakowatego + mikrourazy / zak. bakteryjne / leki objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska wypryskowe na przebarwionej i zmienionej troficznie skórze; uogólnione: osutka drobnoguzkowa, niekiedy zap., dot. twarzy, tułowia i kończyn rozpoznanie róŜnicowe:  przewlekła grzybica skóry – (+) posiew  łuszczyca wysiękowa – typowe ogniska o innej lokalizacji leczenie:  leki naczyniowe: Detralex, Venoruton 500 mg/d, pentoksyfilina 800 mg/d  miejscowo: KS słabe lub średnie + antybiotyki

• atopowe zap. skóry (AZS) (dermatitis atopica, ang. atopic dermatitis = AD)  atopia – róŜne choroby występujące rodzinnie, o mechanizmie nadwraŜliwości typu I (IgE); uczulenie na alergeny wziewne (kurz, pleśnie, pyłki) oraz pokarmowe; choroby atopowe poza skórą dotyczą: nosa (rhinitis), spojówek (conjunctivitis) oraz oskrzeli (asthma bronchiale)  df.: choroba atopowa ze zmianami wypryskowymi, z wybitnie nasilonym świądem i lichenizacją, o przewlekłym i nawrotowym przebiegu; czasem samoistnie wygasa  etiopatogeneza:  immunologiczna: ag + IgE → LC (APC) [FcIgER] → Th → IL-10 → ↓ Th1 + ↑ Th2 ↓ Th1 → ↓ IFN-γ → brak ekspresji HLA-DR na keratynocytach ↑ Th2 → IL-10 + IL-4, 5, 13 (→ IgE) ag + IgE → mastocyt → H, PG, LT, proteazy → GM-CSF → ↑ Th2  zjawiska nie immunologiczne: toksyny gronkowcowe, wirusy → superantygeny →(+IL-4)→ produkcja IgE + ekspresja FcIgER → aktywacja limfocytów T bez udziału APC  UN: degranulacja mastocytów ([+]: PS, eozynofile, [–]:VIP) → H → proces zap. → świąd, dermografizm  cechy skóry atopowej: skłonność do rogowacenia mieszkowego, suchość (xerosis) (zmiany typu poronnej rybiej łuski), skłonność do skurczu drobnych naczyń (biały dermografizm), obniŜony próg świądowy, nadwraŜliwość na nieswoiste bodźce, zmiany w miejscach ucisku i draŜnienia – zwł. na rękach  cz. wywołujące: alergeny wziewne (kurz, roztocza, pyłki), pokarmy, droŜdŜaki (P. ovale), bakterie (gronkowce), wełna, detergenty  objawy i przebieg: wyprysk ze znaczną tendencją do lichenizacji (naskórek zgrubiały, skóra oglądana jak przez szkło powiększające)  lokalizacja: zgięcia łokciowe i kolanowe, twarz i szyja  włosy suche i łamliwe  paznokcie jakby polakierowane w wyniku drapania  ~ węzły powiększone, twarde, niebolesne, charakter odczynowy (lymphadenitis dermatogenes)  pierwsze objawy w dzieciństwie; przebieg przewlekły i nawrotowy I faza niemowlęca (do 2 r. Ŝ.) – skaza białkowa (alergeny pokarmowe: mleko, jaja, soja, warzywa, mięso), rumieniec na policzkach, wyprysk dziecięcy, zajęcie skóry owłosionej głowy, wysięk, nawarstwione strupy II faza dziecięca (do 12 r. Ŝ.) – alergeny pokarmowe i wziewne, rozlane lub zlewne grudki wysiękowe, hiperkeratotyczne złuszczanie dłoni i stóp (palmoplantaris sicca), obraz jak spod lupy (zwiększone

poletkowanie), wysychanie warg, lokalizacja zgięciowa, łatwiejszy rozwój infekcji (np. powierzchowny liszajec zakaźny, opryszczka), III faza młodzieŜowa i dorosłych – z zajęciem grzbietów rąk, większa tendencja do lichenizacji, palmoplantaris sicca, biały dermografizm, erytrodermia  niekorzystne objawy rokownicze: ♀, wczesny początek, współistnienie astmy lub kataru siennego, duŜa rozległość, nietypowy układ, nasilony świąd  cięŜkie przypadki i powikłania: erytrodermia, depresja, zaćma  rozpoznanie: kryteria większe i mniejsze  kryteria większe (3/4): nasilony świąd, typowe umiejscowienie, przebieg przewlekły i nawrotowy, atopia u chorego bądź rodzinny wywiad atopowy  kryteria mniejsze: suchość (xerosis), rogowacenie przymieszkowe (keratosis pilaris) + ~ rybia łuska (ichtyosis), natychmiastowe odczyny skórne, ↑ IgE, zaćma, nietolerancja wełny i pokarmów, zaostrzenie po sterach psychicznych, biały dermografizm  poszukiwanie alergenów: próby skórne, RAST, RIST  rozpoznanie róŜnicowe:  świerzbiączka objawowa – późniejszy wiek, tow. ca, bez lichenizacji i lokalizacji zgięciowej  świerzbiączka letnia – odmiana fotodermatozy  leczenie:  eliminacja czynników uczulających i odczulanie (kurz, pyłki)  antagoniści H1  leki neuro- i psychotropowe – hydroksyzyna, tioridazyna  fotochemioterapia (PUVA), UVA I / II 130 J/cm2  KS – zaostrzenia  CsA 2,5 – 5 mg/kg – b. cięŜkie  INF-γ → Th1/2, ↓ EOS  kwas γ-linolenowy (wyciągi roślinne)  miejscowo KS / takrolimus  nawilŜanie i natłuszczanie skóry • neurodermit ogr., liszaj zwykły przewlekły (neurodermitis circumscripta, lichen simplex chronicus)  df.: ogniska lichenizacji w następstwie silnego świądu, drapania oraz nadreaktywności na bodźce zewn.; poronna postać AZS  etiopatogneza: bodźca psychogenne, obniŜony próg świądowy  objawy i przebieg: niewyraźnie odgr. czerwono-sino-brunatne ogniska ze wzmoŜonym poletkowaniem i pobruzdowaniem, hiperkeratotyczne, pokryte złuszczającym naskórkiem  lokalizacja: kark, łokcie, okolice anogenitalne, wyprostne pow. podudzi  przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni), z okresowymi zaostrzeniami  rozpoznanie:  zliszajowacenie zlewnych ognisk w typowej lokalizacji  nasilony świąd oraz przewlekły i nawrotowy przebieg  rozpoznanie róŜnicowe:  LP przerosły – typowe wykwity w innej lokalizacji, hist.-pat.  łuszczyca zadawniona – typowe wykwity w innej lokalizacji, hist.-pat., nawarstwianie łusek  leczenie:  miejscowe: KS silne (betametazon) → średnie (Cutivate, Elocom) leki redukujące (dziegcie) z KS (Lorinden T) takrolimus / pimekrolimus  ogólne: p/H, anksjolityki • świerzbiączka guzkowa Hyde (prurigo nodularis Hyde)  df.: prawdopodobnie szczególnie nasilona postać liszaja zwykłego (neurodermit); wykazuje zw. z UN i stresami psychicznymi (→→ tendencja samobójcze)  wybitnie przewlekły charakter bez skłonności do ustępowania  leczenie:  ogólne: neuroleptyki, talidomid 100 – 200 mg/d  miejscowe: KS silne w opatrunkach okluzyjnych, triamcinolon doogn.  krio- bądź laseroterapia XIV – ŁUSZCZYCA I DEMATOZY ŁUSZCZYCOPODOBNE

• łuszczyca (psoriasis)  df.: genetycznie uwarunkowane schorzenie skóry o przewlekłym i nawrotowym przebiegu, cechujące się zwiększona proliferacją naskórka i złuszczającymi wykwitami grudkowymi, ustępującymi bez pozostawiania śladów  etiopatogeneza:  cz. genetyczne:  typ I – AD; przed 40 r. Ŝ.; zw. z HLA-Cw6 (80%), B13, B57; rozległe wysiewne zmiany bez postaci krostkowej  typ II – 50 – 70 r. Ŝ.; zw. z HLA-Cw6 (15%), Cw2, B27 (zmiany stawowe)  zab. korneodesmozyny → zanik warstwy ziarnistej i hiperproliferacja naskórka  cz. immunologiczne: LC → T → ...  superantygeny – antygeny nie indukujące odpowiedzi ab:  homologia i reakcje krzyŜowe białka M paciorkowców oraz antygenów keratyny  prezentacja przez keratynocyty wykazujące ekspresją MHC-II bez fragmentacji antygenu → aktywacja limfocytów T przez receptor V-β → aktywacja Th, Tc (TNK) → IFN-γ, TNF-α, IL-2 →→ klonalna proliferacja limfocytów T i TNK, chemotaksja leukocytów → mikroropnie Munro  hipotetyczna autoimmunizacja: EV-HPV-5 → pobudzenie (superantygen / objaw Köbnera) → aktywacja → przechodzenie do warstwy rogowej → uzyskanie kapsydu → immunogenność → ab p/ białku otoczki L1 i białkom transformacyjnym E6 i E7  cytokiny: keratynocyty → IL-1, 6, 8, 12, 18, TNF-α limfocyty → IL-2, INF-γ  zmiany naczyniowe: bFGF → wzmoŜona angiogeneza → kręte i rozszerzone naczynia z pogrubieniem śródbłonków i wzmoŜonym przepływem krwi, otworki (gaps), ↑ ekspresja selektyn E, VCAM-1, ICAM-1, proteazy mastocytów, PAF, ↑ ekspresja receptorów dla macierzy komórkowej, gł. integryn → ↑ przepuszczalność kapilar i migracja limfocytów do naskórka  proliferacja naskórka: ↓ 8x TOT ↑ ekspresja TGF-α → receptor EGF → przyspieszone i niepełne rogowacenie → → parakeratoza (zachowane resztkowe jądra w warstwie rogowej) → inwolukryna w warstwie kolczystej (marker terminalnej keratynizacji) unikalne: przenikanie komórek zapalnych do naskórka przez zniszczoną błonę podstawną u szczytu wydłuŜonych brodawek, gromadzenie PMN w warstwie rogowej (mikroropnie)  neuropeptydy: związek ze stresem ↑ liczba rec. dla PS → degranulacja mastocytów, ↑ proliferacja limfocytów, ↑ chemotaksja PMN  objawy i przebieg: dobrze odgr. grudka barwy czerwono-brunatnej, o drobnopłatkowej złuszczającej powierzchni; drobne grudki (Φ mm – cm) →→ zmiany kilkucentymetrowe, pokryte mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami łuszczycowymi (plaques psoriasis) → szerzenie obwodowe, często z tworzeniem obrączek i ustępowaniem w części środkowej →→→ zmiany zgrubiałe o nierównej hiperkeratotycznej powierzchni  objaw świecy stearynowej – po zdrapaniu srebrzystych łusek odsłania się powierzchnia błyszcząca, jakby powleczona stearyną  objaw Auspitza – kropelkowate krwawienie spowodowane uszkodzeniem naczyń wydłuŜonych brodawek skórnych pod ścieńczałym naskórkiem  objaw Köbnera – odczyn izomorficzny char. dla aktywnej łuszczycy: występowanie po 6 – 12 dniach zmian łuszczycowych wzdłuŜ linii zadrapania naskórka  lokalizacja: rozmaita; kolana, łokcie, owłosiona skóra głowy (zlewne ogniska pokryte grubymi nawarstwionymi łuskami, czasem przechodzącymi na czoło), okolica anogenitalna (→ wysięk)  paznokcie: naparstkowate wgłębienia (zajęcie macierzy) bądź Ŝółtawa przeświecająca kropla oleju pod płytką (zajęcie łoŜyska); pobruzdowania, rogowacenie podpłytkowe, zgrubienie, zmatowienie, kruchość, Ŝółtawe przebarwienie  przebieg: I – rozległe wysiewy z częstymi nawrotami II – mniej rozległe z długimi okresami bezobjawowymi  odmiany:  odmiana wysiękowa (exudativa) – w okolicy fałdów, strupy przerosłe i uwarstwione → bruźdźcowe (rupioides)  odmiana krostkowa (pustulosa generalisata von Zumbusch) – ~ gorączka, wykwity zlewne, spełzanie naskórka (objaw Nikolskiego) (~ TEN), remisja jak łuszczyca zwykła; moŜliwe

powikłania: amyloidoza z zajęciem nerek i zejściem śmiertelnym; moŜe być poprzedzona przez acrodermatitis continua Hallopeau  odmiana krostkowa dłoni i stóp (p. palmo – plantaris = PPP) – dobrze odgr. ogniska wykwitów krostkowych na podłoŜu rumieniowo – złuszczającym, ~ przechodzące na boczne powierzchnie stóp i rąk  odmiana uogólniona (erythrodermia psoriatica) – często o b. cięŜkim przebiegu  łuszczyca stawowa (arthropathica) – RF(-), HLA-B27(+)  typu dystalnego – gł. stawy międzypaliczkowe stóp i rąk, niesymetryczne, ♂  typu zniekształcającego (mutilans) – zajęcie licznych stawów, czasem równieŜ kręgosłupa, ♂ = ♀  typu RZS – ♀, niesymetryczna, zajęcie kręgosłupa (→ spondyloarthrosis)  rozpoznanie:  wykwity grudkowe, dobrze odgr. ogniska szerzące się obwodowo, pokryte obfitymi srebrzystymi łuskami, ustępujące bez bliznowacenia  często symetryczne  zlok. na łokciach, kolanach, owłosionej skórze głowy  przewlekły i nawrotowy przebieg  dobry stan ogólny (z nielicznymi wyjątkami)  rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca zwykła  wyprysk łojotokowy – większy wysięk, zajęcie okolic łojotokowych, przerzedzenie włosów  pityriasis lichenoides chronica – gł. tułów i wyprostne cz. kończyn, rozsiane grudki bez grupowania i zlewania  LP – typowe zmiany w innej lokalizacji, z tow. świądem  grzybica skóry gładkiej – obwodowe pęcherzyki, świąd, (+) posiew  łupieŜ róŜowy Gilberta  odmiana łuszczyco-podobna SCLE – objawy LE, wybitna nadwraŜliwość na słońce, ab SS-A (Ro) i SS-B (La) łuszczyca krostkowa  TEN, AGEP – obecność typowych zmian łuszczycowych, wywiad PPP  ogniska zakaŜenia wewn. – odpowiedź na antybiotyki  grzybica – (+) posiew  wyprysk potnicowy – brak pierwotnych wykwitów krostkowych  leczenie: w postaci zwykłej wystarczy zewn.:  usuwanie łusek: kwas salicylowy 5 – 10 % w maści  hamowanie proliferacji:  dziegcie (psodermina 5 – 10 % (Psorisan), + KS → Lorinden T, Mecortolon T)  antralina – cignolina (Cignoderm, Dithranol A) 0,5 – 2 % 10 – 30 min  KS  poch. D3: kalcipotriol (Psorcuten maść 0,001 %), takalcitol (Curatoderm maść 0,0004 %) (→ VDRE → hamowanie Th + dz. antyproliferacyjne → → normalizacja róŜnicowania keratynocytów) łuszczyca skóry owłosionej głowy:  usuwanie strupów i łusek – kwas salicylowy 5 – 10 %, oliwa salicylowa  KS b. silne – klobetazol 0,05 % (Dermovate)  dziegcie + KS (równieŜ w zmianach paznokciowych) leczenie ogólne:  fotochemioterapia: 5- lub 8-metoksypsoralen (MOP) 0,8 mg/kg 2 h przed naświetleniem UVA (360 – 356) 2 – 3 x w tyg.; dawki 0,25 ↑ 1,5 J/cm2 + retinoidy → REPUVA  selektywna fototerapia (SUP): UVA+B (300 – 350) + retinoidy + antralina  retinoidy: etretinat (Tigason) → acitretina (Neatigason) < 0,6 mg/kg/d ok. 6 tyg. (b. wskazane w erytrodermii łuszczycowej oraz odmianie stawowej) (→→ teratogenność, uraŜalność skóry i śluzówek, wypadanie włosów, zab. lipidowe)  imm.-supr.:

 MTX 25 mg i.m. raz w tyg. lub 1,5 mg p.o. (→→ leukopenia, nadŜerki jamy ustnej, owrzodzenia Ŝołądka, hepatotoksyczność)  hydroksymocznik 2 g/d  CsA 2 – 5 mg/kg/d → ↓ proliferacja keratynocytów, ↓ aktywacja T (IL-2, INF-γ), ↓ ICAM-1 i selektyny E, ↓ aktywność APC (→→ nefro- i hepatotoksyczność, zab. lipidowe, NT, hipertrichoza, npl)  takrolimus 0,1 – 0,15 mg/kg (10 – 100 x CsA)  mykofenolan mofetilu 1 ↓ 0,5 g/d 2 x dz. 3 tyg. → dz. immunosupresyjne i antyproliferacyjne, inhibitor LTB4  nowe leki oparte na technikach molekularnych: Alefacept – humanizowane fuzyjne białko LFA3 → wiązanie z CD2-R → blokowane prezentacji → selektywny wpływ na CD45RO+ (pamięć); 7,5 mg raz w tyg., kilkanaście tyg. Infliksimab – chimeryczne MAB wiąŜące TNF-α; 5 – 10 mg/kg co 2 – 4 tyg. i.v. Etanercept – rekombinowane receptory TNF-α I i II + ludzkie Ig; 25 mg/tyg. s.c. ≥ 3 m-ce  KS – ogólne p/wskazane; w odmianie krostkowej ACTH i.m. kilka – kilkanaście dni  antybiotyki (łuszczyca wysiewna) • pityriasis rubra pilaris (PRP)  df.: zmiany rumieniowo – złuszczające, czasem erytrodermiczne, z rezerwami skóry niezmienionej i charakterystyczną hiperkeratozą przymieszkową  etiopatogeneza: nieznana, AD (~), tow. HIV (~)  objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – złuszczające dot. początkowo twarzy i skóry owłosionej głowy oraz rąk (rogowacenie dłoni, hiperkeratoza przymieszkowa na grzbietach palców) → szerzenie na całą skórę z pozostawienie rezerw  lokalizacja: grzbiety rąk, dłonie, stopy, twarz, skóra owłosiona głowy  przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni)  rozpoznanie:  zlewne zmiany rumieniowo – złuszczające i grudki przymieszkowe  tendencja do uogólniania z pozostawieniem char. rezerw skórnych  hist.-pat.: hiperkeratoza mieszkowa nie odpowiadająca łuszczycy  rozpoznanie róŜnicowe:  łuszczyca gł. przymieszkowa – brak hiperkeratozy przymieszkowej w skórze wolnej, pomarańczowego zabarwienia i rezerw skórnych  erythrokeratodermia variabilis – policykliczny charakter zmian z przemieszczaniem się  leczenie:  retinoidy: A 1 MU/d  MTX jak w łuszczycy  CsA (postaci b. cięŜkie)  PUVA (raczej nieskuteczna, moŜe powodować zaostrzenie zmian) •   

pityriasis lichenoides chronica df.: drobne, rozsiane, sym., złuszczające się wykwity grudkowe, bez objawów podmiotowych etiopatogeneza: nieznana, być moŜe ognisko wewnątrzustrojowe objawy i przebieg: podobieństwo do łuszczycy drobnoguzkowej, wśród grudek widoczne rozmaicie liczne elementy krwotoczne, bez tendencji zlewnej, w róŜnym okresie rozwoju  lokalizacja: tułów i kończyny; bez twarzy, rąk i stóp  przebieg rozmaity, na ogół przewlekły (kilkumiesięczny > kilkuletni)  rozpoznanie róŜnicowe:  łuszczyca – większa tendencja zlewna, brak zmian krwotocznych, typowa lokalizacja i hist.pat.  osutka wtórna nawrotowa w kile – lokalizacja na dłoniach, stopach i twarzy, brak wykwitów krwotocznych, (+) serologia  leczenie:  antybiotyki o szerokim spektrum  KS 20 – 30 mg/d  PUVA / SUP (ostroŜnie) •

pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

 df.: rozsiane zmiany grudkowo – krwotoczne lub krwotoczno – martwicze, przypominające ospę wietrzną, czasem pozostawiające drobne blizenki  etiopatogeneza: prawdopodobnie ogniska wewnątrzustrojowe > leki  objawy i przebieg: rozsiane wykwity grudkowo – pęcherzykowe, krwotoczne i grudkowo – złuszczające, często z centralnym zagłębieniem z powodu rozpadu  częste u dzieci i młodzieŜy  przebieg przewlekły (wielotygodniowy – wielomiesięczny) →→ samoistne ustępowanie bądź przejście w formę przewlekłą  rozpoznanie róŜnicowe:  plamica hiperergiczna – brak grudek złuszczających, większe objawy krwotoczne, większy polimorfizm wykwitów  ospa wietrzna – gorączka i nasilone objawy ogólne, zmiany na śluzówkach  leczenie: j. w. XV – AUTOIMMUNOLOGICZNE DERMATOZY PĘCHERZOWE •



są to choroby pęcherzykowe lub pęcherzowe skóry i śluzówek o podłoŜu autoimmunologicznym spowodowane akantolizą; istotą akantolizy jest utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej naskórka; komórki te przyjmują kształt okrągły, z duŜymi nieprawidłowymi jądrami, barwią się w rozmazach cytologicznych metodą Maya-Grünwalda-Giemzy (obrąbek cytoplazmy na ciemnoniebiesko) – test Tznacka w wymazie z dna pęcherza; niepełna akantoliza w skórze pozornie niezmienionej w aktywnym okresie choroby prowadzi do spełzania naskórka pod wpływem potarcia palcem (objaw Nikolskiego), natomiast częściowa akantoliza w skórze otaczającej pęcherz powoduje poszerzanie się jego obwodu pod wpływem ucisku na pokrywę (objaw Asboe-Hansena) przyczyną akantolizy są krąŜące oraz związane auto-ab, skierowane przeciwko ag desmosomalnym, hemidesmosomalnym, dermalnym (COL7), cząsteczkom adhezyjnym (kadheryny) oraz ag błony podstawnej; wykrywa się je metodami IF, ELISA oraz immunoblottingiem

• pęcherzyca (pemphigus)  df.: grupa przewlekłych chorób pęcherzowych skóry z akantolizą i obecnością ab skierowanych przeciwko strukturom desmosomalnym i antygenom powierzchniowym keratynocytów  klasyfikacja:  pęcherzyca zwykła – akantoliza w całym naskórku ponad warstwą podstawną, ab p/ desmogleinie 3 (130 kD)  odmiana przerostowa  pęcherzyca liściasta – akantoliza w górnych częściach naskórka, pod warstwą rogową, ab p/ desmogleinie 1 (160 kD)  odmiana rumieniowa  odmiana opryszczkowata  etiopatogeneza: zw. z HLA-DR4, DRw6, DQw8, DQw3  krąŜące ab p/ powierzchni keratynocytów klasy IgG (gł. IgG4 nie akt. C) → wiązanie z powierzchniowymi ag keratynocytów  moŜliwe bierne przeniesienie choroby z matki na płód  współistnienie z innymi chorobami autoimmunologicznymi, jak: myasthenia gravis, LE, RZS, AZW, inne  czynniki prowokujące: leki (penicylamina, kaptopril, fenylbutazon), słońce, oparzenia skóry, pokarmy roślinne (pory, czosnek, cebula) • pęcherzyca zwykła (pemphigus vulgaris = PV)  df.: najcięŜsza odmiana pęcherzycy, w której pęcherze występują na skórze i śluzówkach, gł. jamy ustnej (zmiany śluzówkowe często poprzedzają zmiany skórne)  objawy i przebieg: nadŜerki na śluzówkach, gł. jamy ustnej (zab. mowy i jedzenia), rzadziej na spojówkach, jamy nosowo – gardłowej, strun głosowych czy przełyku; pęcherze i nadŜerki mają tendencję do szerzenia się i obwodowego spełzania naskórka  przebieg przewlekły, z dobrym stanem ogólnym, bez gorączki  rozpoznanie róŜnicowe:  pemfigoid – wielopostaciowość wykwitów, bez zajęcia śluzówek, łagodniejszy przebieg  EM, zwł. zespół Stevensa – Johnsona  pemfigoid bliznowaciejący śluzówek – ~ zanik  afty – nadŜerki o sadłowatym dnie, otoczone rąbkiem zapalnym, bolesność, gorączka, nawroty  nawrotowa opryszczka śluzówek – ostry przebieg, objawy ogólne i bolesność

• pęcherzyca bujająca (pemphigus vegetans) – odmiana Neumanna  df.: rzadka odmiana cechująca się obecnością brodawkujących przerosłych ognisk w okolicach otworów naturalnych, zgięć stawowych i fałdów skórnych  odmiana Hallopeau, cechująca się bujającymi wykwitami krostkowo – ropnymi, nie naleŜy w rzeczywistości do pęcherzyc  objawy i przebieg: pęcherze szerzące się obwodowo, z brodawkowatym przerostem dna, zwł. w miejscach draŜnionych, jak: czerwień wargowa, genitalia, pachy i pachwiny; przewlekły przebieg  rozpoznanie róŜnicowe:  piodermia brodawkująca – bez pęcherzy i zajęcia śluzówek  bujająca jodzica lub bromica – ostry początek i szybki przebieg, bez zajęcia śluzówek  płaskie kłykciny kiłowe – bez pęcherzy, (+) serologia • pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus = PF)  df.: zmiany nadŜerkowo – złuszczające i b. powierzchowne krótkotrwałe pęcherze  objawy i przebieg: wiotkie i łatwo pękające pęcherze, gł. na tułowiu, choć mogą być rozległe do erytrodermii włącznie, zajmować włosy i paznokcie  przebieg b. przewlekły i powolny  rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk łojotokowy, inne erytrodermia – brak pęcherzy • pęcherzyca rumieniowa i łojotokowa (pemphigus erythematosus et seborrhoicus)  df.: nietrwałe i wiotkie pęcherze oraz łojotokowe i hiperkeratotyczne strupy, a na twarzy zmiany rumieniowo – złuszczające z Ŝółtawo-brunatnymi strupami  objawy i przebieg: nadŜerki, ogniska rumieniowo – złuszczające i strupy o charakterystycznej lokalizacji (twarz, plecy, mostek); przewlekły przebieg  współistnienie z innymi chorobami autoimmnologicznymi: myasthenia gravis, thymoma, SLA, pemfigoid  char. zjawiska immunologiczne:  złogi Ig na granicy skórno – naskórkowej, gł. na twarzy (char. dla LE) oraz auto-ab pęcherzycy związane in vivo w naskórku  w surowicy auto-ab pęcherzycy oraz ANA lub inne char. dla towarzyszących chorób  rozpoznanie róŜnicowe:  DDLE – bez pęcherzy i łojotokowych strupów, rogowacenie mieszkowe i bliznowacenie  SCLE – brak pęcherzy, obrączkowaty lub łuszczycowaty charakter zmian  SLE postać pęcherzowa – pęcherze podnaskórkowe  wyprysk łojotokowy – brak pęcherzy, większy wysięk i świąd • pęcherzyca opryszczkowata (pemphigus herpetiformis)  df.: odmiana raczej pęcherzycy liściastej niŜ zwykłej  objawy i przebieg: przypomina ch. Duhringa, LADB, pęcherzykową odmianę pemfigoidy lub pęcherzową odmianę EM  trudne rozpoznanie kliniczne  rozpoznanie róŜnicowe:  ch. Duhringa – typowe okolice, zmiany grudkowe lub pęcherzykowe, zw. z celiakią  LABD – dobrze napięte pęcherzyki lub pęcherze  EM bullosus – brak zmian pęcherzowych poza obrębem ognisk rumieniowych • leczenie pęcherzycy:  KS + imm.-supr.: cyklofosfamid (100 – 200 mg/d p.o.), MTX (12 – 25 mg/tyg.), azatiopryna (1 – 3,5 mg/kg/d)  dawka uderzeniowa: 60-80-100 mg prednizon + cyklofosfamid 100 – 200 mg/d 4 – 6 tyg. →→ stopniowe obniŜanie aŜ do całkowitego odstawienia po 2 – 3 latach  terapia pulsowa: deksametazon 500 mg i.v. 3 dni + cyklofosfamid 500 mg i.v. 1. dnia co 2 – 4 tyg. + codziennie cyklofosfamid 50 mg p.o. przez 1 – 2 lata  pulsy cyklofosfamidu: 500 – 1000 mg i.v. raz w m-cu przez 8 – 12 m-cy + codziennie 50 mg p.o. + prednizon 60 – 80 mg  same KS: prednizon 60 – 100 mg  liczne powikłania: IVIG 1 – 2 g/kg 3 – 5 dni co 4 tyg. kilkanaście cykli  CsA 3 – 5 mg/kg/d + KS  mykofenolan mofetilu 1 g 2 x dz. przez wiele m-cy  pęcherzyca liściasta i jej odmiany: KS + Dapson 100 – 150 mg/d  antybiotyki (doksycyklina + tetracyklina) + wit. PP  miejscowe zmiany skórne: kąpiele odkaŜające (KS, antybiotyki, środki odkaŜające)  miejscowe zmiany śluzówek: KS + środki odkaŜające – Pimafucin 1 – 2 %, Pimafucort

• pemfigoid (pemphigoid, pemphigoid bullosus = BP)  df.: dermatoza pęcherzowa z duŜymi, dobrze napiętymi pęcherzami, usadowionymi w obrębie wykwitów rumieniowo – obrzękowych oraz w skórze pozornie nie zmienionej  etiopatogeneza:  krąŜące i związane auto-ab p/ antygenom strefy błony podstawnej (BMZ)  IgG4 – p/BPAG2 (180 kD, transmembralny), gł. p/ domenie nie kolagenowej (BP180NCI6)  BPAG1 (230 kD) IgE → FcIgE → bazofile i eozynofile  inne ag: 105, 200, 260, 450  aktywacja C i oddzielanie naskórka przy udziale PMN  objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe: rumieniowo – obrzękowe, pokrzywkowate, przypominające EM, pęcherzykowe i pęcherzowe; dobre napięte pęcherze rozmaitych rozmiarów (czasem b. duŜe), obok drobnych układających się wianuszkowato, usadowione w obrębie rumieni lub w skórze pozornie niezmienionej, czasem ze świądem i pieczeniem  lokalizacja: rozmaita  przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) i nawrotowy  prowokacja przez leki: furosemid, fenacetyna, ester benzoesowy benzoesanu, środki redukujące (p/łuszczycowe)  nietypowe odmiany:  łojotokowy (seborrhoicus)  pęcherzykowy (vesicularis)  guzkowy (nodularis)  przerosły lub bujający (vegetans)  ogr. do podudzi (praetibialis)  imm.-pat.: krąŜące i związane (złogi) ab IgG p/błonie podstawnej  rozpoznanie róŜnicowe:  EBA – pęcherze w miejscach urazów, zajęcie śluzówek, zaniki bliznowate i prosaki split skórny – inkubacja skóry w 1 M NaCl → rozdział na poziomie lamina lucida → w pemfigoidzie ab reagują z pokrywą, w a EBA – z dnem pęcherza  pęcherzyca zwykła – monomorficzna, zajęcie śluzówek, mniejsze napięcie, cięŜszy przebieg  ch. Duhringa – bez duŜych pęcherzy, lokalizacja, b. nasilony ból i pieczenie  LABD – często niemoŜliwe do odróŜnienia  EM pęcherzowy – ostry początek i szybki przebieg, pęcherze tylko na zmianach rumieniowych  leczenie:  KS prednizon 60-30 mg/d  oporne → imm.-supr.  KS + Dapson 100 mg/d albo tetracyklina albo erytromycyna →→ hamowanie chemotaksji  PP 1,5 g/d + tetracyklina 1 – 2 g/d albo doksycyklina 200 mg/d do 8 tyg. • zap. opryszczkowate skóry, choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis = DH)  df.: zespół jelitowo – skórny, gdzie zmianom pęcherzykowo – grudkowym tow. enteropatia glutenozaleŜna; najczęstsza choroba pęcherzowa u dzieci  etiopatogeneza:  zmiany organiczne w jelicie cienkim typu celiakii, nacieki zap. w blaszce wł. śluzówki i w nabłonkach kosmków (T-γδ)  zw. z HLA-DQw2  gluten → ab IgA p/macierzy pozakomórkowej endomysium mm. gładkich (IgA-EmA = EMA)  ab p/transglutaminazie tkankowej (ab anty-tTG) oraz p/gliadynowe  patognomiczne: odkładanie ziarnistych złogów IgA1 w brodawkach skórnych → fagocytoza PMN → mikroropnie w brodawkach  moŜliwe zaostrzenie przez jod zawarty w pokarmach lub w powietrzu  objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe: grudki, rumienie, pokrzywki, pęcherzyki układające się festonowato i opryszczkowato  lokalizacja: łokcie, kolana, ok. krzyŜowa, pośladki, łopatki, twarz, skóra owł. głowy  często symetrycznie  świąd i pieczenie nasilone niewspółmiernie do zmian skórnych  przebieg przewlekły (wieloletni), nawrotowy, z okresami zwolnień  rozpoznanie róŜnicowe:  pemfigoid – duŜe pęcherze, niereg. rozmieszczone, mniejsze objawy podmiotowe  LABD

 osutki polekowe – bez układu opryszczkowatego, rozsiane, szybsze, mniejsze objawy podmiotowe  leczenie:  Dapson 100 – 150 mg/d + wit. E lub cymetydyna (likwidacja działań niepoŜądanych)  dieta bezglutenowa •   

 

pęcherzyca IgA i neutrofilowe śródnaskórkowe dermatozy z ab typu pemphigus klasy IgA (pemphius IgA, intraepidermal neutrophilic IgA dermtosis, subcorneal pustular dermatosis) niejednorodna grupa akantolitycznych dermatoz pęcherzowych z ab klasy IgA hist.: powierzchowna akantoliza typu p. liściastej bądź mikroropnie z niewielką akantolizą; przewlekły przebieg klasyfikacja:  śródnaskórkowa dermatoza neutrofilowa (?/desmogleina I; TEN) – ab IgA typu pemphigus w całym naskórku + skupienia neutrofilów  odmiana zbliŜona do subcorneal neutrophilic dermatosis (ab p/desmokolinie I i II; SPD) – b. powierzchowne skupienia neutrofilów subcorneal pustular dermatosis – festonowate rumieniowate ogniska z drobnymi pęcherzykami ropnymi na obwodzie, szerzące się obwodowo; często w okolicach pachowych i pachwinowych → przechodzenie na tułów i kończyny; niejasny i wątpliwy związek z pęcherzycą IgA leczenie: sulfonamidy, jak w IgA

• pęcherzyca paraneoplastyczna (pemphigus paraneoplasticus = PNP)  zmiany pęcherzowe, rumieniowo – złuszczające, ~ zbliŜone do EM, ~ typu LP ze zniekształceniem paznokci; rozległe bolesne nadŜerki na śluzówkach jamy ustnej  zmiany oczne, dotyczące spojówek ± rogówki →→ upośledzenie wzroku  towarzyszy złośliwym npl limforetikularnym (thymoma, lymphoma B, guz Castlemana)  hist.: akantoliza typu p. zwykłej; imm.-pat.: ab związane in vivo oraz krąŜące – p/ kompleksowi polipeptydowemu desmoplakina I (250) – antygen pemfigoidu (230) – desmoplakina II (210) – enwoplakina = periplakina (190) – nieznany antygen (170) ab reagują z nabłonkami kolczystymi oraz narządowymi (płuca →→→ bronchiolitis obliterans, pęcherz, p. pok.)  leczenie:  chir. (grasiczak, guz Castlemana)  plazmafereza / CsA / IVIG • pemfigoid [opryszczka] cięŜarnych (pemphigoid gestationis s. herpes gestationis)  df.: zmiany rumieniowo – obrzękowo – pęcherzowe o cechach pemfigoidu z tow. świądem i pieczeniem; związek z gestagenami  etiopatogeneza: zw. z HLA-DR3/4, MHC III (geny C)  odkładanie składowych C (gł. C3) i IgG (w 40%) na granicy skórno – naskórkowej  IgG1,3 → aktywacja C  antygen BP180NC16A  złogi IgG w błonach łoŜyska i na pępowinie; ↓ masa urodzeniowa; przedwczesne porody  objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe – grudkowe, rumieniowe, obrzękowe, pęcherzykowe, pęcherzowe; zlewne rozległe rumienie zwłaszcza na brzuchu  umiejscowienie rozmaite, gł. na tułowiu i kończynach  przebieg: zwykle w 2. połowie ciąŜy, ustąpienie po porodzie lub zakończeniu karmienia  rozpoznanie:  wielopostaciowe wykwity rumieniowe, obrzękowe i pęcherzowe  świąd i pieczenie  2. połowa ciąŜy; bez objawów zatrucia ciąŜowego  diagnostyka róŜnicowa  osutki alergiczne w gestozie – brak pęcherzy i zlewnych rumieni  PUPPP – b. drobne wykwity grudkowo – obrzękowe bez pęcherzy  EM pęcherzowy – pęcherze tylko na rumieniach, szybszy postęp, zajęcie kończyn, twarzy i śluzówek  leczenie:  miejscowe: kremy z KS  ogólne: p/H, Ca2+, KS (Encorton) 20-30-40

• pemfigoid bliznowaciejący (pemphigus cicatricans)  df.: rzadka odmiana pemfigoidu, w które zmiany zlokalizowane są tylko na skóre lub tylko na śluzówkach lub na śluzówkach oczu, jamy ustnej i genitaliów oraz skóry; charakterystyczne są postępujące bliznowacenie i zaniki  etiopatogeneza  IgG, IgA, C związane w błonie podstawnej  heterogenność odpowiedzi immunologicznej: p/BPAG1/2, kompleks epiligryny (lamininy 5), domena cytoplazmatyczna β4 integryny (oczny)  odmiany  oczny (p. c. oclaris) – zmiany oczne początkowo jak zap. spojówek →→ zrosty z gałką oczną → ogr. ruchomości, pęcherze rzadko widoczne →→ zarośnięcie worka spojówkowego → ślepota  dotycząca śluzówek jamy ustnej ± narządów płciowych oraz skóry ± zmiany oczne – zaniki w śluzówkach jamy ustnej, genitaliów, czasem przełyku (→ ca); zmiany skórne ustępują z pozostawieniem blizn  dotycząca wyłącznie skóry (p. c. cutis)  rozpoznanie:  bliznowaciejące zmiany oczne  pęcherzyki i nadŜerki na śluzówkach (spojówkach)  diagnostyka róŜnicowa:  keratoconjunctivitis na innym tle – bez zarastania i pęcherzy  pęcherzyca zwykła  EBA  leczenie:  dapson 100 mg/d + KS  cięŜsze – CP / AZA / MMF  pulsy IVIG co miesiąc • nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa acquisita = EBA)  df.: choroba pęcherzowa ze zmianami gł. w okolicach naraŜonych na urazy, ustępująca z pozostawieniem blizn i prosaków; moŜe tow. chłoniakom, szpiczakowi, ch. LC i rozmaitym schorzeniom układowym (cukrzyca, amyloidoza)  etiopatogeneza: IgG p/NC COLVII (290) – antygen włókien kotwiczących poniŜej lamina densa ab EBA w metodzie splitu skóry reagują z dnem powstałego pęcherza  objawy i przebieg: duŜe i napięte pęcherze → nadŜerki → blizny i prosaki; + świąd i pieczenie  umiejscowienie: łokcie, kolana, ręce, stopy, inne  przebieg przewlekły; stan ogólny dobry > cięŜki  rozpoznanie:  zmiany pęcherzowe w miejscach naraŜonych na urazy mechaniczne  blizny, zaniki, prosaki; świąd i pieczenie; przewlekły przebieg  zajęcie śluzówek; współistniejące choroby układowe  diagnostyka róŜnicowa:  pemfigoid – brak specyfiki miejsc, brak bliznowacenia  pemfigoid bliznowaciejący – badanie imm.-pat.  LABD – ↓ bliznowacenie, brak prosaków  leczenie:  dapson 100 mg/d + KS 20-30 mg/d lub kolchicyna 0,6-1,5 mg/d  CsA, CP  IVIG • linijna IgA dermatoza pęcherzowa (ang. linear IgA bullosus dermatosis = LABD)  df.: kliniczne i histologiczne połączenie ch. Duhringa i pemfogoidu; linijne złogi IgA wzdłuŜ błony podstawnej  etiopatogeneza:  związek z HLA-DR2, DR3, B8, DQw1, DRw6  ab IgA p/ag 97 i 120 kD ← degradacja BP2 (180 kD)  ab p/ag hemidesmosomalnym 200 i 280, 285, 290 (EBA)  indukcja lekami: wankomycyna, lit, NLPZ  towarzyszy npl szpiku, pęcherza i przełyku

 objawy i przebieg: zmiany grudkowe, pęcherzykowe i pęcherzowe; char. tworzenie zgrupowanych, duŜych, dobrze napiętych pęcherzy na podłoŜu rumieniowo – obrzękowym lub w skórze niezmienionej; + świąd i pieczenie  umiejscowienie: rozmaite; dzieci – dolne okolice tułowia, genitalia, uda, twarz, śluzówka jamy ustnej  przebieg przewlekły i nawrotowy, tendencja do samoistnego ustępowania  rozpoznanie:  wykwity pęcherzykowe, pęcherzowe, rumieniowo – obrzękowe, o układzie obrączkowatym lub festonowatym  świąd i pieczenie; przewlekły przebieg; char. lokalizacja u dzieci  brak enteropatii glutenozaleŜnej  diagnostyka róŜnicowa:  pemfogoid – bez IgG anty-BMZ  DH – bez EMA i anty-tTG  leczenie:  sulfapirydyna 1,5-3 g/d lub dapson 100 mg/d + KS (prednizon) 30-2-10 mg/d  dorośli: wit. PP + doksycyklina  dzieci: dikloksacylina 40 mg/kg 3x dz.

rozpoznanie pemphigus vulgaris pemphigus vegeans

pemphigus foliaceus

pemphigus erythema-tosus

pemphigus herpeti-formis

pemphigus paraneoplasticus

pemphigoid

pemphigoid cicatricans pemphigoid gestationis EBA

cechy charakterystyczne autoimm. chorób pęcherzowych cechy kliniczne imm.-pat. histologia skóra śluz. skóra surowica pęcherze na IgG w przestrzeakantoliza pod IgG podłoŜu rumieniach międzywarstwą p/desmogleinie + niowym i w komórkowych podstawną 3 130 kD skórze zdrowej naskórka zmiany bujające, j. w., z gł. w fałdach + proliferacją -||-||skórnych naskórka IgG p/desmopłaskie akantoliza pod gleinie 1 160 kD, pęcherze, -||-, gł. w górnych warstwą gł. w gór-nych nadŜerki, warstwach naskórka rogową warstwach złuszczanie naskórka zmiany rumie-||- + złogi IgG i C niowe, często na na granicy skórno-||-, niekiedy + -||twarzy i w okonaskórkowej w ANA licach łojotok. skórze odsłoniętej pow. akantoliza, często zmiany pow., ± niepełna lub PF/PV PF/PV mało char. eozynofilowa spongioza IgG w ab p/ag pow. i pęcherze, +, nasilona, akantoliza pod przestrzeniach śródnaskórk. rumienie, + oczy, warstwą międzykomórko250, 230, 210, brodawkowate paznokcie, podstawną wych naskórka, C3 190, 170 kD w jak LP płuca ± IgG wzdłuŜ BM róŜnych komb. IgG p/róŜnym dobrze napięte pęcherz komponentom pęcherze i ± IgG i C3 w BM podnaskórk. BM, gł. 230 i rumienie 180 kD IgG p/ 230 i 180 +, bliznowa±, typu BP z kD; 45 kD, cenie gł. -||IgG, IgA, C3 w BM bliznowaceniem integryna β4, oczu laminina 5 pęcherze i C3 ± IgG w błonie IgG1 p/błonie rzadko -||rumienie podstanej podstawnej pęcherze w IgG ± IgM ± IgA w IgG p/włóknom często -||miejscach BMZ kotwiczącym

uraŜalnych, blizny i prosaki wielopostaciowa dermatitis osutka herpetiformis grudkowo – pęcherzykowa rumienie, pęcheLABD rzyki i pęcherze * BM – błona podstawna

BM, gł. COL VII (290 kD) rzadko

-||-

mikroropnie PMN w brodawkach skórnych j.w. + pęcherz podnaskórkowy

ziarniste złogi IgA w brodawkach skórnych

IgA-EmA, p/TGG, ± enteropatia

linijne złogi IgA z BMZ

± IgA p/BM; 70, 120, 285, 290 kD

XVI – AUTOIMMNOLOGICZNE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (ang. connective tissue disease = CTD) •

df.: nazwa ta obejmuje róŜnorodne pod względem obrazu klinicznego i przebiegu schorzenia o podłoŜu autoimmunologicznym; za ich związkiem przemawiają: występowanie postaci przejściowych (zespoły nakładania) oraz współistnienie i rodzinne występowanie róŜnego typu CTD lub bezobjawowych zab. autoimmunologicznych

• toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus = LE) główne odmiany:  postać układowa (systemic LE = SLE) – zajęcie narządów wewn. ze współistniejącymi zmianami skórnymi lub bez nich  odmiana skórna (cutaneous LE = CLE)  postać skórna ogniskowa (discoid LE = DLE) – przewlekła, bez zmian narządowych  postać skórna rozsiana (disseminated DLE = DDLE) – rozsiane przewlekłe LE  podostra postać skórna (subacute CLE = SCLE) – zmiany skórne i zjawiska immunologiczne, z róŜnym stopniem zajęcia narządów wewn.  toczeń noworodków (lupus neonatalis, neonatal LE = NLE)  postać głęboka lub podskórna (lupus panniculitis, LE subcutaneous) – tow. CLE lub SLE • toczeń rumieniowaty układowy (SLE)  df.: uogólnione schorzenie zw. z tworzeniem się IC w krąŜeniu i odkładaniu się ich w narządach wewn. i w skórze; ♀ > ♂ 8 x  kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) – 4 / 11:  zmiany skórne typu rumienia, często na twarzy, o układzie motyla (tzw. malar rash)  zmiany skórne rumieniowo – bliznowaciejące (typu DLE)  nadwraŜliwość na światło słoneczne  nadŜerki na śluzówkach jamy ustnej  bóle stawowe lub zmiany zapalne stawów bez zniekształceń  zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia)  białkomocz > 500mg/d lub wałeczkomocz (objawy nerkowe)  objawy neurologiczne: drgawki lub psychozy (bez mocznicy, zab. w-e, kwasicy ketonowej)  objawy hematologiczne: anemia hemolityczna z retikulocytozą, leukopenia (< 4000), limfopenia (< 100), trombocytopenia (< 100 000)  zab. immunologiczne: komórki LE, ab p/ natywnemu DNA, ab p/ Sm, niesw. (+) odczyny kiłowe  ANA o mianie < 80 metodą IF lub inną (bez leków powodujących polekowy LE) pomocniczo:  objaw Raynaud, przerzedzenie włosów (alopecia)  ↓ poziom C – moŜe poprzedzać objawy nerkowe, jest wskaźnikiem cięŜkości przebiegu  złogi immunologiczne w skórze pozornie niezmienionej (biopsja)  zmiany hist.-pat. z odkładaniem IC w nerkach (biopsja)  etiopatogeneza:  cz. genetyczne  zab. imm. i zmiany nerkowe u hybryd NZB/NZW myszy nowozelandzkich  rodzinne występowanie CLE / SLE / bezobjawowych zab. imm. /objawów innych kolagenoz  SLE / SCLE / podobne przy dziedzicznym deficycie C2 > C1q, C4, C5  związek ab Ro, Sm, RNP z antygenami MHC: Ro ↔ DR2 i 3; Sm, RNP ↔ DQw6, w3, A1, B1  zjawiska immunologiczne  wzmoŜona produkcja ab p/ ag gł. jądra komórkowego ← aktywacja B ←?← defekt Ts lub ich prekursorów / pierwotne zab. B  defekt odczynowości późnej: ↓ limfocytów pomimo aktywności IL-2

 ↓ NK, przewaga Th2 ↔ zab. immunoregulacji  rola retrowirusów w pobudzaniu B do produkcji ab (?): ab p/ gag p55, p24; mimikra ag (retrowirusy, EBV), ekspozycja na epitopy reagujące krzyŜowo z ag jądrowymi; ab antyidiotypowe  cz. infekcyjne → superantygeny → prezentacja ag bez udziału LC, za pośrednictwem receptora V-β Th →→ stymulacja B  defekt funkcji FcγR makrofagów i monocytów, receptory dla C na RBC → IC nie są usuwane z krąŜenia (defekt oczyszczania drogą fagocytozy) → odkładanie w tkankach  ↑↑ inhibitor DNA-azy → ↓ usuwanie DNA z krąŜenia drogą enzymatyczną  ↑ cytokiny prozapalne (IFN-γ, IL-2, TNF-α) → ↑↑ s-TNF-R I i II, s-IL-2-R  ab p/ jądrowe (antinuclear ab = ANA) – auto-ab p/ rozmaitym ag jądrowym  diagnostyka  diagnostyka w oparciu o ab – ≥ 2 metody dla pełnej identyfikacji:  IIF – przełyk małpy, człowieka, hodowla linii ca krtani (HEp2) – wstępna identyfikacja swoistości na podstawie typu fluorescencji (ang. IF pattern)  podwójna immunodyfuzja wobec ekstraktów grasiczych z rozpoznanymi ag jądrowymi (ENA)  immunoblot – ekstrakty tkankowe lub rekombinowane ag  ELISA – wysoko oczyszczone ag jądrowe  immunoprecypitacja  wstępna identyfikacja ANA na komórkach HEp2:  typ obwodowy (peripheral / rim pattern) – ab p/ natywnemu DNA (dsDNA)  typ homogenny (homogenous pattern) – ab p/ nukleoproteinom, w tym kompleksowi DNA – histon  typ plamisty (speckled pattern) – ab p/ rozp. ag jądra kom – p/ kompleksom drobnocząsteczkowym RNA z białkami jądrowymi (patrz dalej rodzaje ab)  typ jąderkowy: o homogenny PM-Scl – zal. od prerybosomów, występuje w scleromyositis, slceroma, SLE, overlap o krzaczasty (clumpy) – zw. z ab p/ fibrylarynie, wyst. w scleroma, SLE, overlap o plamisty (speckled) – zw. z ab p/ polimerazie RNA I, wyst. w SLE i innych kolagenozach  rodzaje ab:  Sm – swoiste dla SLE, mogą wyprzedzać zaostrzenie objawów  RNP (p/rybonukleoproteinie)  Ro (SS-A) – char. dla SS, SCLE, NLE; p/ 60 kD i ~ 52 kD  La (SS-B) – towarzyszą Ro, char. dla SS, SCLE, NLE  rybosomalne – często tow. ab p/dsDNA  czynnik LE – ab p/ kompleksowi DNA – histon; wykrywane bez serologii: reakcja in vitro cz. LE z jądrami uszkodzonych leukocytów → homogenne masy jądrowe (tzw. ciałka LE) o właściwościach chemotaktycznych → fagocytoza PMN → komórki LE: homogenne masy otoczone ułoŜonymi półksięŜycowato jądrami fagocytujących komórek  inne ab: p/PLT, p/PMN, p/ cz. krzepnięcie, zwł. tromboplastynie (tzw. lupus anticoagulant = LAC), reaginy odp. za nieswoiście (+) klasyczne odczyny kiłowe > FTA, ab p/kardiolipinowe (ELISA), RF (ab p/ zmienionej Ig, reagujące z IC)  złogi immunologiczne na granicy skórno – naskórkowej (Ig + C) – wykrywanie DIF (Lupus Bond Test = LBT)    

cz. prowokujące lub zaostrzające: światło słoneczne → lokalizacja w miejscach odsłoniętych ciąŜa leki (ang . drug – induced SLE) – LBT, krąŜące ab p/histonom H2A-H2B i p/ ssDNA  hipotensyjne (hydralazyna i poch.)  p/arytmiczne (prokainamid)  p/drgawkowe (poch. hydantoiny)  INH  objawy i przebieg: rumienie bez wyraźnego rogowacenia mieszkowego i bez skłonności do rogowacenia, często o char. motylkowym układzie na nosi i policzkach (tzw. malar rash); moŜe przypominać róŜę  owł. skóra głowy: ogniska rumieniowe lub rumieniowo – obrzękowe, niekiedy z wysiękiem, czasem bliznowacenie i trwały ubytek włosów  śluzówka jamy ustnej: nadŜerki i pow. owrzodzenia

 char. zmiany rumieniowo – krwotoczne paliczków, gł. opuszek palców  pow. węzłów; bóle stawowe (bez zniekształceń) i mięśniowe; KZN; zap. wsierdzia lub osierdzia; zap. opłucnej; OUN (psychoza, padaczka); pokrywka naczyniowa (← odkładanie w naczyniach IC i ab p/C1q → leukoklastyczne zap. naczyń)  odmiana pęcherzowa SLE (SLE pemphigoides) – pęcherzyki lub pęcherze podnaskórkowe w obrębie zmian rumieniowych i w skórze zdrowej; gł. tułów, twarz, szyja; ~ mikroropnie PMN (~ LABD); imm.pat.: gruboziarniste złogi gł. IgG + linijne złogi IgA i/lub IgG + krąŜące ab p/COL7  badania laboratoryjne: ↓ LEU, LYM, PLT, RBC, C4, C3, C1q ↑ γ-globuliny, OB białkomocz, wałeczkomocz, EEG, CT, MRI  przebieg: rozmaity – od przypadków b. cięŜkich do łagodnych z samoistnymi remisjami; w okresie zaostrzeń wysoka gorączka (do 40oC)  rozpoznanie:  char. zmiany skórne i narządowe  zmiany w wynikach badań krwi i moczu  ANA; imm.-pat. skóry niezmienionej; ↓ C; 4 kryteria ARA  rozpoznanie róŜnicowe:  fotodermatozy, zwł. PMLE – wielopostaciowość, wysięk, bez zmian narządowych, łagodne, ↓ MED, szybkie ustępowanie  DM – zmiany rumieniowo – obrzękowe oczodołów, zajęcie mm. pasa barkowego i miednicowego, inne narządy, bez zab. hematolog. i immunolog. SLE  róŜa – krótszy przebieg, b. wyraźne odgr., większe zap., bez zmian narządowych i zab. immunolog.  leczenie:  KS – prednizon 80-100 ↓ 10-20 mg/d pulsy: metyloprednizolon 1000 mg i.v. co kilka dni  imm.-supr.: CP 100 – 150 mg/d bądź pulsy 500 – 1000 mg / m-c AZA 100 – 200 mg/d  leczenie wspomagające: p/malaryczne (Arechin)  plazmafereza (1 – 2 l 2 x w tyg., 5 – 5 x), IVIG  Dapson 100 – 150 mg/d (w postaci pęcherzowej i pokrzywce naczyniowej) • postać podostra skórna tocznia rumieniowatego (SCLE)  df.: szczególna odmiana LE, o łagodnym przebiegu, bez zmian nerkowych, wybitna nadwraŜliwość na światło, ab Ro i La  etiopatogeneza:  Ro ↔ HLA-DR2, 3  odkładanie ab Ro i La w dolnych warstwach keratynocytów w postaci rozproszonych złogów (dust) – stwierdzane w IF bezpośredniej (IIF)  uszkodzenie warstwy podstawnej prez komórki cytotoksyczne w reakcji ADCC (?)  objawy i przebieg: gł. tułów, twarz i kończyny; odmiana obrączkowata (annularis) i łuszczycopodobna (psoriasiformis); 1. – zmiany rumieniowo – obrzękowe, w zaostrzeniach wysiękowe, z powierzchniową martwicą i tworzeniem strupów  przebieg: przewlekły, zaostrzenia po nasłonecznieniu  przedłuŜona odczyny rumieniowe (> 10 dni po 1 – 2 MED), upodabnianie do wykwitów (fotoreprodukcja)  często bóle stawowe i mięśniowe, nasilające się w okresach zaostrzeń  rozpoznanie:  wykwity zapalne – rumieniowe, łuszczycopodobne lub obrączkowate  umiejscwione gł. na twarzy i tułowiu  wybitna nadwraŜliwość na słońce oraz fotoreprodukcja  przewlekły przebieg; ab Ro / La; badanie hist.-pat. i imm.-pat.  diagnostyka róŜnicowa:  rumieniowo – obrzękowe zmiany polekowe  pęcherzyca rumieniowata  łuszczyca  leczenie:  p/malaryczne + KS (prednizon) 20-30-40 mg/d (czasem wystarczy)  KS + imm.-supr. (czasem wymagane)

• toczeń rumieniowaty noworodków (NLE)  df.: przejściowe zmiany skórne z towarzyszącymi objawami hematologicznymi, niekiedy z blokiem serca, występuje u noworodków urodzonych z matek mających ab Ro / La  etiopatogeneza: ab biernie przeniesione z matki na płód (mogą przechodzić przez łoŜysko i reagować in vivo)  objawy i przebieg: rumienie obrączkowate przypominające SCLE obecne od urodzenia lub po pierwszej ekspozycji na słońce  przebieg kilkutygodniowy – kilkumiesięczny  towarzysząca pancytopenia i hepatosplenomegalia  obecne u noworodka krąŜące ab Ro / La stopniowo zanikają  powikłania kardiolog.: blok serca, zmiany w miokardium i układzie przewodzącym  rozpoznanie: ab Ro / La u matki i noworodków; charakterystyczne zmiany skórne  leczenie: objawowe (zmiany cofają się samoistnie) • postać ogniskowa (przewlekła) tocznia rumieniowatego (DLE)  df.: zmiany rumieniowo – naciekowe z rogowaceniem mieszkowym i skłonnością do bliznowacenia bez rozpadu, gł. w okolicach odsłoniętych i na owłosionej skórze głowy  etiopatogeneza (~ SLE):  złogi Ig + C na granicy skórno – naskórkowej (DIF)  czasem ab p/ssDNA (radioimmunoassay)  ab Ro (SS-A) (IIF, immunodyfuzja, ELISA)  objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – naciekowe, odgraniczone od otoczenia, szerzące się obwodowo, pozostawiające zanik lub bliznowacenie w części środkowej, o chropowatej powierzchni wywołanej rogowaceniem mieszkowym  umiejscowienie: twarz, małŜowiny uszne, owłosiona skóra głowy; zmiany na twarzy często o kształcie motyla, zajmujące nos i przylegające części policzków; na głowie bliznowacenie i trwałe wyłysienie  odmiany kliniczne:  obrzękowa (var. oedematosa) – bez bliznowacenia, nieznaczna hiperkeratoza mieszkowa  przerosła (DLE tumidus) – zmiany wyniosłe, b. wraŜliwe na światło, czasem blizny  hiperkeratotyczna lub brodawkowa (DLE hyperkeratoticus s. verrucosus) – nierówna, pozaciągane, wgłobione blizny  odmrozinowa (chilblain lupus) – zmiany rumieniowe o odcieniu fiołkowym, gł. na nosie, małŜowinach usznych, rękach  odmiana rozsiana (DDLE) – typowe zmiany na twarzy, na kończynach górnych i dekolcie ± nacieczenie, bliznowacenie, hiperkeratoza mieszkowa  przebieg przewlekły, z zaostrzeniami w okresie wiosennym i letnim  głębokie zmiany mogą pozostawiać szpecące blizny  rozpoznanie:  ogniska rumieniowo – naciekowe z rogowaceniem mieszkowym i skłonnością do bliznowacenia  umiejscowienie – miejsca odsłonięte i owłosiona skóra głowy  niekorzystny wpływ nasłonecznienia  przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń  badanie hist.-pat. i imm.-pat. (pomocnicze)  diagnostyka róŜnicowa:  wielopostaciowe osutki świetlne (PMLE) – brak hiperkeratozy mieszkowej i bliznowacenia, zmiany ostrozapalne, ~ pokrzywkowate i wysiękowe, większa zaleŜność od pory roku i słońca  trądzik róŜowaty (rosacea) – grudki i krostki, teleangiektzje, brak bliznowacenia  pęcherzyca rumieniowata – pęcherze i nadŜerki, swoiste zmiany imm.  tbc toczniowa (tbc luposa) – guzki ze skłonnością do rozpadu, brak nadwraŜliwości na światło  leczenie:  ogólne:  syntetyczne p/malaryczne: Arechin 250 – 500 mg/d (kontrola okulistyczna, morfologia, AT)  wit. PP 1 – 1,2 g/d  retinoidy (acitretina, izotretinoina) – przy b. nasilonej hiperkeratozie  talidomid 400 ↓ 50-100 mg/d – b. oporne przypadki  dapson 100 – 150 mg/d  azatiopryna 100 – 150 mg/d – przy braku odpowiedzi na podstawowe leczenie

 miejscowe:  KS średniej mocy w maściach  zamraŜanie azotem  osłona przed słońcem (30 – 60) • podskórna (głęboka odmiana) tocznia rumieniowatego (LE profundus, lupus panniculitis)  df.: guzy zapalne w tkance podskórnej, ustępujące z pozostawieniem wgłębień, towarzyszące DLE lub SLE  etiopatogeneza: złogi Ig + C na granicy skórno – naskórkowej oraz w ścianach naczyń tkanki podskórnej  umiejscowienie: twarza, wyprostne powierzchnie ramion i ud, okolica krzyŜowa, pośladki  rozpoznanie:  obecność guzów zapalnych towarzyszących zmianom LE w innych mijescach  badanie hist.-pat. i imm.-pat.  róŜnicowanie:  zapalenie tkanki podskórnej na innym tle (np. choroby trzustki)  guzowe zapalenie naczyń (vasculitis nodosa) – na kończynach  leczenie:  p/malaryczne  KS + imm.-supr. – przy współistnieniu z SLE • zespół antykardiolipinowy lub antyfosfolipidowy (anticardiolipin or antiphospholipide syndrome)  zespół auto.-imm. cechujący się zakrzepami tętniczymi i Ŝylnymi, nawracającymi poronieniami i trombocytopenią  inne objawy: siateczkowate rozszerzenie pwierzchownych naczyń (livedo reticularis), owrzodzenia gł. podudzi związane z zakrzepami Ŝylnymi, udar mózgu, zawał serca, zatory płucne, komplikacje neurologiczne i nefrologiczne, zmiany zgorzelinowe skóry  ab antykardiolipinowe (ACA) klasy IgG/M – czasem łącznie z lupus anticoagulant (LAC) oraz ab p/β2GP 1  leczenie (często nieskuteczne): ASA; przy zakrzepach: heparyna, plazmafereza, γ-globuliny • zespół Sneddona  df.: zespół naczyniowy dotyczący gł. skóry i OUN, przebiegający z livedo reticularis oraz zwiększonym ryzykiem udarów mózgu  etiopatogeneza: zmiany zapalne w śródbłonku → proliferacja mięśniówki i włóknienie → zamknięcie światła tętnicy → livedo reticularis oraz niedotlenienie OUN (→ zab. neurologiczne: udar, drgawki, zad. widzenia, poraŜenia)  objawy i przebieg:  dodatkowo zakrzepy Ŝylne z owrzodzeniami i zatory płucne  przebieg przewlekły i wieloletni  brak ACA  diagnostyka róŜnicowa: choroby skóry z towarzyszącym livedo reticularis (zespół antykardiolipinowy, poliarteritis nodosa = PAN, SLE)  leczenie nieskuteczne, profilaktycznie ASA • zespół Sjögrena (SS)  df.: suchość spojówek, jamy ustnej i sromu oraz nasilona atralgia; wyróŜnia się odmianę pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną (towarzyszy CTD)  etiopatogeneza:  EBV, HTLV-1, HIV (?)  ab Ro (SS-A) p/52 kD i 60 kD oraz La (SS-B) p/47 kD  związek z HLA-DR2/3  objawy i przebieg: suchość śluzówek, świąd skóry, objaw Raynauda, wykwity pokrzywkowe i krwotoczne; ~ zmiany typu erythema annulare  objawy ogólne: zab. neurologiczne i psychiczne, atralgia  brak nadwraŜliwości na światło słoneczne  ryzyko rozwoju chłoniaka (lymphoma) lub ch. rzekomego (pseudolymphoma)  rozpoznanie:  suchość śluzówek; test Schirmeca (wydzielanie łez)  biopsja wargi dolnej – nacieki zap., zniszczenie gruczołów, plazmocyty z IgG/A

 ab Ro i La; DIF – ziarenka (dust) w dolnych warstwach naskórka  rozpoznanie róŜnicowe: wtórny SS – SLE, SSc, inne CTD, tow. HIV i AIDS  leczenie: KS w średnich dawkach 40-30-20 mg/d • twardzina (sclerodermia, scleroma)  klasyfikacja:  postać układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis = SSc) – dotyczy skóry, naczyń (objaw Raynauda), układu kostno-mm., narządów wewnętrznych; zab. imm.  postać skórna – ograniczona (s. circumscripta, morphea) – dotyczy skóry ± tkanek głębszych, moŜe być uogólniona (morphea generalisata); inne zab. imm.  w obu przypadkach stwardnienia są zbliŜone pod względem makro- i mikroskopowym; podstawowym procesem są w obu przypadkach zab. naczyniowe i włóknienie (fibrosis); występowanie w reakcji GvH • twardzina układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis = SSc, ang. systemic scleroderma)  df.: choroba układowa występująca głównie u kobiet, cechująca się stwardnieniami oraz zanikami skory i tkanki podskórnej, zajęciem mm., kości i narządów wewnętrznych, czasem cięŜki przebieg; charakterystyczne zaburzenia naczyniowe (objaw Raynauda) i stwardnienia skóry, dotyczące gł. twarzy i odsiebnych części kończyn górnych (acrosclerosis, ang. limited sclerodermia = lSSc) lub uogólnione w obrębie całej skóry (sclerodermia diffusa, ang. diffuse sclerodermia = dSSc)  etiopatogeneza  immunogenetyka – haplotypy charaterystyczna dla ab anty-TOPO I (Scl 70)  mikrochimeryzm – stwierdzany u większości kobiet, polega na przetrwaniu komórek płodowych we krwi matki w wyniku przejścia przez łoŜysko – w czasie ciąŜy nie są one rozpoznawane w związku z immunosupresją matki, lecz później mogą ulec uaktywnieniu pod wpływem róŜnych czynników i powodować zmiany chorobowe; płodowe DNA, częściej męskie, moŜna wykazać w tkankach zajętych przez chorobę  czynniki środowiskowe i inne: kontakt z silikonem, krzemem, chlorkiem winylu, tri; leki (bleomycyna, penicylamina, β-blokery, wit. K)  istotą twardziny jest immunologicznie uwarunkowane włóknienie (fibrosis), poprzedzone zmianami układowymi oraz aktywnością limfocytów i monocytów  aktywowane limfocyty → TGFβ, IGF, PGDF, TNFα, inne cytokiny TGFβ → TGFβRII → proteiny SMAD (7) → (IGF→) nadmierne pobudzenie fibroblastów → ↑ produkcja prawidłowego kolagenu I i III, GAG, fibronektyny TGFβ → ↓ proliferacja śródbłonków (+ TNFα, IFNγ, tryptaza, proteaza mastocytów, granzym) → uszkodzenie nabłonka → zanik kapilar ↑ adhezja do śródbłonków → nacieki zapalne w otoczeniu naczyń złoŜone z Th CD4+ → uszkodzenie śródbłonka i pobudzenie produkcji kolagenu  markery aktywności choroby: sIL2R (rozpuszczalny rec. IL-2) w krąŜeniu ~ aktywność limfocytów T aminopropeptyd kolagenu III ~ włóknienie  ab p/jądrowe  ab p/centromerowe (ACA) – p/kinetochorom, wykrywane w IF na HEp2 (świecenie typu drobnych rozsianych ziarenek) / immunoblot z rekombinowanym antygenem kinetochorowym / ELISA; charakterystyczne dla lSSc o przewlekłym przebiegu i minimalnych zmianach skórnych, ogr. do rąk, przedramion i twarzy; wykrywane równieŜ w pierwotnej marskości dróg Ŝółciowych (PBC)  ab Scl 70 – p/topoizomerazie I, wykrywane metodą immunodyfuzji bądź rekombinowanym antygenem TOPO I za pomocą immunoblotu lub ELISA, w IF na HEp2 daje drobnoziarnistą zlewną florescencję z przeświecającymi jąderkami; swoiste dla twardziny  ab p/antygenom jąderkowym (polimerazie RNA I, fibrylarynie) – nie patognomiczne  p/polimerazie RNA III  PM-Scl (polymyositis – scleroma) – IF HEp2: homogenna fuorescencja jąderkowa, immunodyfuzja, marker overlap syndrome za zmianami skórnymi i mięśniowymi  Jo1 – p/syntetazie tRNAHis – marker polymyositis ze zwłónieniem płuc  klasyfikacja  lSSc + podtyp CREST – z. Raynaud wyprzedza chorobę o wiele lat  dSSc + podtyp przejściowy – z. Raynaud wyprzedza nieznacznie, współistnieje z chorobą lub nie występuje w ogóle (z. Raynaud – obrzęk, zasinienie, zblednięcie, ochłodzenie skóry rąk)

 lSSc – acrosclerosis – chorują kobiety w wieku średnim i starszym; przewaŜają zmiany typu obrzęku stwardniałego lub zanikowe w obsiebnych częściach kończyn górnych i twarzy, zmiany zanikowe nosa i czerwieni wargowej z bruzdowaniem promienistym i teleangiektazje, stwardnienie palców (sclerodactylia), ścieńczenie i martwica opuszek → ubtki guzowatości paznokciowych, przykurcz i unieruchomienie rąk; przebieg powolny, wieloletni, postępujący lub stacjonarny  CREST (calcinosis, Raynaud, esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia) – stwardnienia tylko w obrębie palców, zmiany obrzękowe lub zanikowe na twarzy z licznymi teleangiektazjami i towarzyszącą wapnicą; mogą towarzyszyć cięŜkie zmiany naczyniowe (PNP)  dSSc – stwardnienia dotyczą twarzy, szyi, centralnej części tułowia (tzw. central involvement) oraz kończyn górnych i dolnych; + przebarwienia / odbarwienia; przebieg szybszy i cięŜszy  podtyp przejściowy lSSc / dSSc – lSSc przechodzi w dSSc, przebieg cięŜszy niŜ w lSSc, ale wolniejszy niŜ w dSSc  zmiany układowe i metody ich diagnostyki  narządowe  przełyk – rozszerzenie, atonia, zwęŜenie LES → trudności w połykaniu; RTG, scyntygrafia, manometria  płuca – włóknienie (RTG), ↓ VC, zab. dyfuzji (spirometria)  CVS – zab. rytmu i przewodzenia, NP, pericarditis (EKG, echo, RTG)  nerki – zmiany typu nadciśnienia złośliwego (rzadkie)  układ ruchu  bóle stawowe, zap. torebek ścięgnistych (tendovaginitis)  zanik guzowatości paznokciowych (RTG)  zwęŜenie szpar stawowych i osteoporoza  mm. – zmiany typy polymyositis – przerost i zap. tkanki łącznej międzymięśniowej (hist.-pat., EMG, MRI, CPK)  kapilaroskopia – centralne rozszerzenie, gigantyczne pozazębiane pętle, char. dla z. Raynaud, zanik naczyń włosowatych  diagnostyka róŜnicowa  CREST  MCTD – współistnienie cech SLE (↓ LEU, RBC), ↓ stwardnienia, bez twardziny twarzy i rąk  ch. Raynaud – bez stwardnienia palców i objawów narządowych  dSSc obrzękowa  scleroderma diabeticum  scleroderma Buschke – po inf., twarz i pas barkowy, bez objawu Raynaud i zmian narządowych, samoistne ustępowanie  inne  RZS (RA) – charakterystyczne zmiany stawowe, bez objawu Raunaud i stwardnienia  scleromyositis  leczenie  p/włóknieniu  penicylamina 125 – 500 mg/d → ↓ proliferacja fibroblastów i sieciowanie kolagenu  IFNγ 1 MU/d → ↓ stwardnienia  kalcytriol 1,5 – 1,75 µg/d → ↓ proliferacja fibroblastów i odkładanie kolagenu  UVA I / PUVA średnie dawki → aktywacja kolagenaz i proteaz ECM → ↓ stwardnienia  imm.-supr.  farmakoterapia: CP (Endoxan) 2-2,5 mg/kg/d; CAB (Leukeran) 4 mg/d; MTX 12,5 – 25 mg raz w tygodniu; CsA 2,5 – 5 mg/d; KS 80-60-40 (cięŜkie przypadki)  fotoforeza pozaustrojowa → pobudzenie monocytów → TNFα  przeszczep komórek pnia  leki naczyniowe  kaptopril – przy zajęciu nerek  nifedypina (Coedafen) 10 mg 1-3x/d; pentoksyfilina (Trental) 800 mg/d – zmiany naczyniowe  PGI, PGE2 (Iloprost) i.v. 0,5-2 ng/kg 6h przez 8-12 dni  Dextran 40 kD i.v. 0,5-1 l  losartan 50 mg/d  rtPA i.v. 100 mg  wit. E 300-600 mg/d •

twardzina ograniczona (morphea, sclerodermia circumscripta, ang. localised scleroderma)

 df.: stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska barwy woskowo – Ŝółtawej lub porcelanowej, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką, w okresie ustępowania przebarwiona lub odbarwione i zanikowe  etiopatogeneza  mechanizm zbliŜony do SSc  odmiana linijna – zab. imm.  ab p/ssDNA, p/histonowe, p/nukleosomom, p/topoizomerazie II (charakterystyczne), p/SOD; wykrywane ELISA  ~ współistnienie i związek z liszajem twardzinowym (lichen sclerosus)  segmentowy układ, czasem wzdłuŜ segmentów wegetatywnych ↔ rola UN i neuropeptydów  odmiany i objawy  plackowata (morphea en plaques) – poj./mn. ogniska rozmaitej wielkości i kształtu, w zmianach aktywnie szerzących się otoczone obwódką zap. (ang. lilac ring), stopniowo białe stwardnienia powiększają się a obwódka zap. zanika, w okresie cofania się ogniska są przebarwione i zanikowe; rozmaite umiejscowienie; przebieg wieloletni z tendencją do samoustępowania  rozsiana (morphea disseminata) – liczne rozsiane ogniska; przebieg b. długotrwały  uogólniona (morphea generalisata) – symetryczne zajęcie prawie całej skóry; przykurcze rąk  linijna (sclerodermialinearis) – ± trwałe zniekształcenia i przykurcze kończyn  sclerodermia en coup de sabre – na czole i skórze owłosionej blizna jak po cięciu szablą + bliznowacenie i długotrwałe wyłysienie  połowiczny zanik twarzy (hemiatrophia faciei) – dotyczy skóry i tkanki podskórnej, ~ mm. i kości; często nasilony i szpecący; często dodatkowo zmiany w ON  rzadkie: głęboka (profunda); głęboka pierwotnie zanikowa (panatrophia Gowers); guzkowa lub keloidowa (morphea nodularis s. keloidea); drobnoguzkowa (morphea guttata)  przebieg przewlekły, bez zmian narządowych ani objawu Raynaud; równa częstość ♀ = ♂  rozpoznanie:  dobrze odgraniczone ogniska stwardniałe lub zanikowe, otoczone sino-fioletową obwódką  brak zmian narządowych i z. Raynaud  brak objawów podmiotowych; wieloletni przebieg; char. obraz hist.-pat.  diagnostyka róŜnicowa:  blizny (cicatrices) – na tle urazowym, nie postępują  liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) – zajęcie śluzówek genitaliów, hiperkeratoza  bielactwo (vitiligo) – bez stwardnień, zaników, hiperkeratozy powierzchni ognisk  leczenie:  zmiany stacjonarne: wit. E, penicylina prokainowa 2,4-4,8 MU/d  zmiany postępujące: KS  zmiany b. rozległe: CAB (Leukeran) / AZA (Imuran) / CsA; penicylamina  inne: kalcytriol; IFNγ 1-3 MU 2-3x tyg.; UVA I / PUVA •

atrophoderma Pasini – Pierini – poronna pierwotnie zanikowa odmiana twardziny, przebarwione lub odbarwiona ogniska z nieznacznym zanikiem skóry; przebieg przewlekły i stacjonarny; sam w sobie nie wymaga leczenia

• liszaj twardzinowy [i zanikowy] (lichen sclerosus [et atrophicus] = LSA)  porcelanowobiałe zmiany grudkowe, zlewające się w większe, lekko stwardniałe ogniska, z róŜnie nasiloną hiperkeratozą mieszkową  nieznana etiopatogeneza  objawy i przebieg: ogniska twardzino – zanikowe, o nieco chropowatej powierzchni, często umiejscowione w okolicy narządów płciowych i krocza; moŜe powstać ♂ zap. Ŝołędzi i stulejka ♀ marskość sromu; przebieg przewlekły i wieloletni  diagnostyka róŜnicowa: morphea – obecność obwódki, bez zajęcia genitaliów, inny obraz hist.-pat.  leczenie:  maści: KS + p/grzybicze + p/bakteryjne  wit. E 300-600 mg/d  KS ogólne – przy zmianach rozległych i pęcherzowych • eozynofilowe zap. powięzi (fasciitis eosinophilica, EF)  symetryczne stwardnienie skóry i tkanek głębszych kończyn, występujące nagle, z towarzyszącą eozynofilią i hipergammaglobulinemią  etiopatogeneza – symetryczna głęboka twardzina skórna

    •     

 nieprawidłowa przemiana Trp do kinureniny  ~ inhibitor erytrocytarnych komórek pnia / ab p/PLT objawy i przebieg: nagły początek, często po wysiłku → przebieg wielomiesięczny lub wieloletni → cofanie lub przejście w uogólnioną morphea rozpoznanie: stwardnienie kończyn; nagły początek; dobry stan ogólny; eozynofilia i hipergammaglobulinemia; hist.-pat.: pogrubienie powięzi z naciekami zapalnymi róŜnicowanie: symetryczna twardzina skórna, twardzina uogólniona leczenie: małe dawki KS (30 mg/d) lub NLPZ eosinophilic myalgia syndrome (EMS) wyraźny związek ze spoŜywaniem L-Trp (nasenny, LPD, odchudzający) cechy EF + osutki skórne, myalgia, zmiany narządowe i w UN przebieg wieloletni, czasem postępujący wysoki poziom kinureniny i kwasu chinolinowego leczenie: odstawienie Trp, KS

• zapalenie skórno – mięśniowe (dermatomyositis = DM)  df.: odmiana zapalenia wielomięśniowego (polymyositis), w której zmiany dotyczą gł. mm. pasa barkowego i biodrowego, a rumienie i obrzękowe zmiany skórne umiejscowione są gł. na twarzy i kończynach  etiopatogeneza – gł. nieznana  geny: DR3, DRw52, DRw53, Dq1, Dq2DR7, DRβ  mimikra: Coxsackie, Paramyxovirus  zab. immunologiczne: ↓ Ts  ab p/jądrowe µ2 wykrywane technikami: IF, immunodyfuzja, immunoprecypitacja, immunoblot  IC (IgM + MAC) w ścianach naczyń tkanki łącznej miedzymięśniowej i skóry  objawy i przebieg:  odmiana ostra i podostra – zmiany rumieniowe i obrzękowe w obrębie twarzy, zwłaszcza powiek („rzekome okulary”); geudki, rumienie, teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gotrona); zaminy rumieniowe i wybroczynowe wałów okołopaznokciowych; rumien na dekolcie i szyi (objaw szala); skóra wydaje się twarda („ręka mechanika”); + gorączka  odmiana przewlekła – zmiany twardzinopodobne lub pstre (poikilodermiczne); ~ złogi wapniowe w tkance podskórnej w otoczeniu stawów; ~ znaczne zaniki mm.  zmiany narządowe: mm. przełyku i oskrzeli oraz miokardium  u dzieci: częściej postać ostra, bez wapnienia / niekiedy rozległe złogi wapnia  DM amyopathica – bez objawów mięśniowych  rozpoznanie:  zajęcie mm., gł. pasów → trudności w podnoszeniu rąk i przysiadach  zmiany rumieniowo – obrzękowe gł. na skórze twarzy i kończynach  zmiany rumieniowo – krwotoczne wałów okołopaznokciowych  objaw Gotrona – zmiany rumieniowo – obrzękowo – krwotoczne nad stawami międzypaliczkowymi  hist.-pat. mm.; EMG; enzymy (CPK, aldolaza); MRI-STIR; kapilaroskopia  diagnostyka róŜnicowa z:  SLE – bez objawu okularów, mniej nasilone objawy mięśniowe, zajęcie nerek i błon surowiczych, charakterystyczna immunologia  SSc – bez zmian na twarzy i rękach, stwardnienia palców, akrosteoliza, imm.  MCTD; scleromyositis; z. syntetazowy  leczenie:  KS (średnie, prednizon) 60-100 mg ↓  imm.-supr.: MTX, CAB, CP, AZA, CsA, MMF 1g/d  IVIG 1 mg/kg 2 dni w m-cu przez 4-6 m-cy  antybiotyki, zwł. u gorączkujących dzieci  takrolimus 1 % msc. •

zespół syntetazowy – zapalenie wielomięśniowe z ab p/syntetazom aa-tRNA (ang. antisynthetase syndrome – antisynthetase idiopathic inflammatory myopathy)  polymyositis + śródmiąŜszowe wł. płuc (ILD)  związek z HLA-DRw52 i 53  zmiany nieswoiste lub twardzinopodobne; ~ „ręka mechanika”

 charakterystyczne: objaw Raynaud, athralgia / arthritis, ILD  markery:  ab p/syntetazie tRNAHis (Jo1) – wykrywane w IIF (świecenie ziarniste cytoplazmatyczne wokółjądrowe), immunodyfuzja, immunoprecypitacja, immunoblot  ab p/SRP → cięŜki przebieg  przebieg przewlekły  rozpoznanie: zmiany mięśniowe i płucne + markery immnologiczne  diagnostyka róŜnicowa z: DM, OS  leczenie: KS ± imm.-supr. zespoły nakładania (ang. overlap syndromes = OS) •  



  

mieszana ch. tkanki łącznej i z. Sharpa (ang. mixed connective tissue disease = MCTD & Sharp syndrome) df.: z. chorobowy łączący cechy twardziny, SLE i polymyositis etiopatogeneza  geny: DR4 i DQ  ab p/RNP (U1RNP), p/róŜnym peptydom, gł. 70kD  ~ ab Ro 60 kD i/lub 52 kD  charakterystyczne wiązanie in vivo ab p/RNP w jądrach komórek naskórka, wykrywane w DIF z bioptatu ze skóry pozornie niezmienionej  ~ złogi Igw BMZ (LBT) objawy i przebieg: gł. obrzęk i stwardnienie palców rąk + objaw Raynaud, obrzęk i maskowatość lub nieznaczne stwardnienie skóry twarzy; ~ rumień twarzy i rąk zbliŜony do SLE; athralgia + myalgia; rozszerzenie i spadek perystaltyki przełyku; ~ zajęcie narządów wewn. (bez nerek), powiększenie węzłów chłonnych, zap. surowicówek, zmiany płucne; ~ trwałe zniekształcenia rąk; wieloletni przebieg rozpoznanie: objawy zbliŜone do Sc / SLE / PM + b. wysoku poziom ab p/U1RNP diagnostyka róŜnicowa z:  SLE – bez zmian typu Sc, zajęcie nerek, char. imm.  SSc – bez zmian typu SLE, char. zmiany narządowe, markery imm. leczenie: KS 30-20-15 mg/d

• scleromyositis  df.: zespół z przewagą twrdzinopodobnych zmian skórnych z rozmaicie nasilonymi zmianami mięśniowymi, o stosunkowo łagodnym i długotrwałym przebiegu  etiopatogeneza:  geny: DR3, DQA1, DRB1  ab PM-Scl (p/jąderkowe; w IF na HEp2 – fluorescencja homogenna) ab – 16 polipeptydów 20 – 110 kD, gł. 75 kD  objawy i przebieg: twardzinopodobne zmiany skóry twarzy i rąk, z minimalną sklerodaktylią i bez przykurczy rąk; ścieńczenie warg + promieniste bruzdy, napięta / obrzęknięta skóra twarzy, ~ sinawy rumień obrzękowy oczodołów, ~ objaw Gotrona; nasilony objaw Raynaud; nierzadko zaniki mm.; niewielkie objawy narządowe; ~ ILD; przebieg przewlekły i wieloletni  diagnostyka róŜnicowa z:  SSc – poprzedzający objaw Raynaud, wyraźne stwardnienia, zmiany narządowe, char. imm.  MCTD – mniejsze zmiany twardzinopodobne, wspólistnienie objawów SLE, ab p/U1RNP  leczenie: małe dawki KS 20-25 mg/d • guzkowe zap. tt. (polyarteritis s. periarteritis nodosa = PAN)  df.: choroba wielonarządowa z grupy układowych zmian zapalnych naczyń (vasculitis); obecne guzka zapalne wzdłuŜ przebiegu naczyń, plamica i wylewy krwawe do skóry ± rozpad, ± livedo reticularis  etiopatogeneza: odkładanie IC w ścianach drobnych i średnich tt. → napływ PMN (vasculitis leukoclastica)  wirusy (HBV, HCV, HIV) i bakterie  leki, np. sulfonamidy  objawy i przebieg: wyczuwalne guzki w tkance podskórnej, często ułoŜone paciorkowato wzdłuŜ naczyń kończyn, utrzymujące się kilkanaście dni do kilku tygodni → rozpad i owrzodzenie bądź samoistne ustąpienie  livedo reticularis – nogi, pośladki, tułów, kończyny górne  apoplexia cutanea – gł. odsiebne cz. kończyn

 zmiany narządowe: płuca, nerki (KZN), OUN (encefalopatia, tętniaki, udary), zap. jedno- lub wielomięśniowe (myositis), NT  przebieg przewlekły i postępujący / z okresami zwolnień i nawrotów / stacjonarny  moŜliwa postać wyłącznie skórna  rozpoznanie:  zmiany guzkowe związane z przebiegiem naczyń  livedo reticularis; przewlekły przebieg  badania: EMG, serologia HBV/HCV, hist.-pat., DIF (złogi)  diagnostyka róŜnicowa z:  plamica hiperergiczna (vasculitis leukoclastica) – zmiany powierzchowne z drobnymi wybroczynami i guzkami obrzękowymi, bez LR, bez układu, bez zmian narządowych  guzkowate zap. naczyń (vasculitis nodosa) – wyłącznie guzki na podudzach  wędrujące zakrzepowe zap. ŜŜ. (thrombophlebitis migrans) – związek z ŜŜ., bez rozpadu  leczenie:  KS (prednizon) 60-100 mg ↓  imm.-supr.: CP 100 mg/d, AZA, MTX, CsA  NLPZ  IVIG XVII – ZMIANY ZAPALNE I ZANIKI TKANKI PODSKÓRNEJ •   

zap. tkanki podskórnej Webera – Christiana (panniculitis Weber – Christian) df.: ostre zap. tkanki podskórnej, występujące gł. u kobiet w średnim wieku etiopatogeneza: nieznana, prawdopodobnie niejednolita objawy i przebieg: głębokie nacieki zap. lub guzy, niewyraźnie odgr., nie rozpadające się, ustępujące z pozostawieniem zagłębień w wyniku zaniku tkanki podskórnej  umiejscowienie: kończyny i tułów  ~ wysoka gorączka  ~ zajęcie narządów: Płuca, serce, wątroba, tkanka tłuszczowa pozaotrzewnowa  rozpoznanie: nawrotowe zapalne zmiany guzowate i nacieki bez tendencji do rozpadu, obraz hist.-pat. (granulocyty → limfocyty i komórki piankowate → włóknienie)  diagnostyka róŜnicowa z: lupus panniculitis, connective tissue panniculitis  leczenie:  KS 80-100 mg/d  antybiotyki o szerokim spektrum  imm.-supr. (CP, AZA) – przy cięŜkim przebiegu • zespół Pathmana – Makaia  prawdopodobnie łagodniejsza i bezgorączkowa odmiana w/w o przewlekłym przebiegu; zaminy ograniczone, czasem z rozpadem; char.: ziarnina z duŜą ilością komórek olbrzymich i piankowatych w obrazie hist.-pat. (panniculitis granulomatosa)  leczenie: NLPS / KS ogólnie i miejscowo • cytophagic histocytic panniculitis, cytotoxic T-cell lymphoma  bardzo rzadka i cięŜka odmiana; przebieg gorączkowy i nawrotowy; towarzysząca anemia, leukopenia, zmiany wątroby i śledziony, zap. surowicówek  złośliwy chłoniak; hist.-pat.: duŜe histiocyty obładowane sfagocytowanymi leukocytami i erytrocytami  diagnostyka róŜnicowa z: CT panniculitis, LE panniculitis, inne chłoniaki  leczenie: imm.-supr. (CP) + KS • zap. tkanki podskórnej w przebiegu chorób trzustki  zap. lub ca trzustki → uwolnienie lipazy i amylazy do krwiobiegu → rozkład i martwica tkanki podskórnej; ~ artalgia, zap. surowicówek, eozynofilia, gorączka  rozpoznanie:  bolesne podskórne guzki lub guzy zapalne  hist.-pat.: rozpuszczone adipocyty (ang. „ghost cells”)  zap. / ca trzustki  diagnostyka róŜnicowa z: panniculitis o odmiennej etiologii  leczenie: przyczynowe (choroba podstawowa)

•      

zap. zw. z niedoborem inhibitora AAT genetyczne → proteoliza tkanek → aktywacja limfocytów i fagocytów postać cięŜka; rozpad guzów zap. → martwica, ropnie i przetoki lokalizacja: tułów i kończyny towarzyszące: rozedma płuc, zatory płucne, marskość wątroby rozpoznnie: rozpadające się guzy, hist.-pat., deficyt inhbitora leczenie: dapson 100 mg/d; inhibitor AAT (C1) i.v. ← (+) danazol

•    

lipoatrofie i lipodystrofie lipoatrofia – zanik tkanki tłuszczowej lipodystrofia – zanik w pewnych okolicach a przerost w innych laminopatie związane z mutacjami genu laminy A i C laminy – białka filamentów pośrednich, występujące we wszystkich komórkach

XVIII – CHOROBY NACZYNIOWE SKÓRY • krwotoczne choroby skóry i plamice  df.: wynaczynienia do skóry, tkanki podskórnej lub śluzówek o rozmaitym mechanizmie i morfologii  klasyfikacja:  zab. płytkowe (trombocytopenia, purpura thrombocytopenica)  wrodzone i nabyte zab. hemostazy (koagulpatie)  waskulopatie – zmiany w obrębie drobnych naczyń skóry plamice małopłytkowe • plamica małopłytkowa wrodzona, z. Wiskotta – Aldricha  dziedziczenie AR sprzęŜone z X (dotyczy chłopców)  z. W-A to gł. odmiana, gdzie ↓ PLT występuje wraz z defektem odpowiedzi komórkowej, ↓ IgM i wypryskiem → częste infekcje bakteryjne i wirusowe; częsty rozwój ca, gł. chłoniaków  leczenie:  transfuzje masy płytkowej  splenektomia  IVIG  w b. cięŜkich przypadkach przeszczep szpiku •    

samoistna plamica trombocytopeniczna (purpura thrombocytopenica idiopathica, ang. immune thrombocytopenic purpura – ITP Werlhof) etiopatogeneza: krąŜące ab p/GP powierzchniowym PLT objawy i przebieg: występuje gł. u ♀; obecne rozmaicie rozległe wybroczyny do skóry i śluzówek, zwłaszcza jamy nosowo – gardłowej i p. pok; czasem splenomegalia, obawy ze strony UN i CVS przebieg:  postać ostra – samoustąpienie w ciągu kilku tygodni  postać przewlekła – moŜe trwać nawet całe Ŝycie leczenie:  KS + imm.-supr. (CP, AZA)  IVIG  splenektomia

• plamica małopłytkowa objawowa (purpura thrombocytopenica symptomatica)  polekowa: sulfonamidy, salicylany, CPH, poch. sulfonylomocznika, poch. fenylobarbituranu, poch. fenotiazyny  w przebiegu sepsy i infekcji  poprzedzająca SLE  towarzysząca npl  zw. z zakaŜeniem HIV i AIDS koagulopatie •

plamice wrodzone – hemofilie (A – VIII, B – IX), niedobory i zaburzenia czynników VII, XII, XIII i innych; leczenie zastępcze czynnikamie rekombinowanymi

•    

plamice nabyte – gł. z. rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation = DIC) etiopatogeneza: rozległe uszkodzenia tkanek w wyniku cięŜkich infekcji G(-), ca, paraproteinemie, olbrzymie naczyniaki (z. Kasabacha – Merritta), deficyt wit. K, terapia antykoagulantami przebieg i objawy:  ostry: gorączkowy, cięŜki stan ogólny, rozległe wynaczynienie do skóry, zmiany narządowe  podostry / przewlekły: wybroczyny, pęcherze krwotoczne, wynaczynienia rozpoznanie: wynaczynienia, koagulogram, hist.-pat. (zakrzepy wewnątrznaczyniowe) leczenie:  związane z ch. podstawową  FFP i masa płytkowa

waskulopatie •  

 







plamica hiperergiczna, alergiczne lub leukoklastyczne zap. naczyń (purpura hyperergica, vasculitis allegrica, angiitis leukoclastica) df.: rozsiane wykwity krwotoczne, obrzękowe, grudkowe, czasem z rozpadem; ~ towarzyszące bóle stawowe etiopatogeneza: odkładanie IC w ścianach naczyń (nadwraŜliwość typu III) → zwyrodnienie włókniste, nacieki z PMN i rozpadłych leukocytów w otoczeniu naczyń  czynniki: paciorkowece, leki, pokarmy  obecność MAC w ścianach naczyń  badanie DIF naleŜy wykonywać w skórze pozornie niezmienionej, z otoczenia zmian objawy i przebieg: wykwity krwotoczne, obrzękowe, grudkowe, pęcherzowe, najczęściej rozsiane; lokalizacja najczęściej na wyprostnych powierzchniach kończyn odmiana Henocha – Schönleina  moŜliwe objawy ostrego brzucha  zmiany nerkowe z odkładaniem złogów IgA i C3 w kłębuszkach; (+) IgA ANCA (pANCA)  w naczyniach skórnych ziarniste złogi z przewagą IgA, równieŜ w skórze niezmienionej  rozmaity przebieg, na ogół w dobrym stanie ogólnym (wyj.: purpura fulminans) rozpoznanie:  krwotoczne i wielopostaciowe zmiany skórne  hist.-pat. – leukoklastyczne zmiany naczyniowe  objawy ze strony nerek lub przewodu pokarmowego diagnostyka róŜnicowa z:  guzkowe zap. tt. (PAN) – zajęcie większych naczyń, guzki, livedo reticularis, apoplexia cutanea, zmiany narządowe i w UN; w DIF złogi gł. z IgG  EM aemorrhagicum – pierwotne zmiany rumieniowe, bez rozpadu, z zajęciem śluzówek leczenie:  ogólne:  KS 30-60 mg/d + dapson 100 mg/d  kolchicyna 0,5-1,5 g/d  pentoksyfilina  wit. C i P, Ca2+ – uszczelnienie naczyń  miejscowe: KS + antybiotyki + dezynfekcja (Viosept)

• plamica starcza i steroidowa (purpura senilis et steroidea)  wynaczynienia w obrębie zanikowej skóry, gł. na grzbietach rąk i przedramionach  wsk. stosowanie kremów z wit. D3 przy sterydoterapii • przewlekłe zap. włośniczek (capillaritis chronica)  wybroczyny z odkładaniem hemosyderyny w skórze i naciekami limfocytowymi wokół naczyń włosowatych; płaskie sino-czerwono-brunatne plamy lub drobne guzki  lokalizacja najczęściej na kończynach dolnych  przebieg przewlekły, wielomiesięczny lub wieloletni  leczenie: mało skuteczne (małe dawki KS; PUVA) •

zap. ziarniniakowe naczyń, ziarniniak Wegenera (granulomatosis Wegeneri)

 df.: rzadkie schorzenie drobnych naczyń tt. i ŜŜ., cechujące się martwiczymi ziarniniakami i martwicą ścian naczyń (vasculitis necroticans)  etiopatogeneza: nieznana, prawdopodobnie autoimm.  polimorfizm IgG FcγR – potencjalne ryzyka autoimmunizacji nosicieli gronkowców  ab p/ag cytoplazmatycznym PMN (ang. antineutrophil cytoplasmic ab = ANCA) cANCA (cytoplazmatyczne) – w IIF barwią całą cytoplazmę, p/proteazie Ser PR3 (29 kD) pANCA (perinuklearne) – barwią obwód jądra, gł. p/mieloperoksydazie, nie charakterystyczne  objawy i przebieg: martwicze zmiany naczyniowe w jamie nosowo – gardłowej i dolnych drogach oddechowych, jak równieŜ w płucach, nerkach i skórze (zmiany guzkowo – martwicze, plamicze lub wrzodziejące); potencjalnie cięŜki przebieg  diagnostyka róŜnicowa z:  guzkowe zap. tt. (PAN) – zajęcie tt., bez zmian w drogach oddechowych  piodermia zgorzelinowa -szybko postępujące zmiany rozpadowe, niezwiązane z naczyniami  leczenie:  CP (Endoxan) 100-200 mg/d + KS  IVIG  MTX – zapobiega nawrotom • z. Churga – Strauss (granulomatosis allergica Churg – Strauss)  df.: rzadki z., łączący alergiczne zap. naczyń z katarem siennym, astmą, eozynofilowymi naciekami płuc (z. Löfflera), zap. płuc, eozynofilią we krwi i w tkankach  zmiany wybroczynowe, rumieniowe, rozpadowe guzy podskórne  ~ zmiany narządowe: serce, p. pok., OUN  ↑ IgE; ± pANCA  hist.-pat.: skupienia eozynofilów, równieŜ rozpadłych, w ogniskach martwicy otoczonych ziarniną, zawierającą liczne komórki olbrzymie  leczenie: KS do 100 mg/d + CP (cięŜkie przypadki) • ch. Kawasaki (morbus Kawasaki)  df.: ostra ch. wieku dziecięcego ze zmianami na skórze, śluzówkach i narządach wewnętrznych (gł. CVS, równieŜ p. pok., płuca, UN) oraz powiększeniem węzłów chłonnych, gł. szyjnych  etiopatogeneza: nieznana; ~ pANCA  objawy i przebieg: zmiany typu EM, osutek odrowatych i płonicowych na tułowiu i kończynach, symetryczny rumień i obrzęk dłoni i stóp; zap. śluzówek jamy ustnej i oczu, charakterystyczny czerwonawy język; przebieg ostry (5-7 dni) z wysoką gorączką  diagnostyka róŜnicowa z: EM, TEN, 4S, ch. zakaźne wieku dziecięcego  leczenie:  IVIG 2 g/kg jednorazowo  salicylany 200 mg/kg  ASA – zapobieganie powikłaniom naczyniowym  p/wsk. KS •   

   

piodermia zgorzelinowa (pyodermia gangrenosum) df.: nagle powstające głębokie owrzodzenia i martwice bezbakteryjne współistnienie z IBD (colitis ulcerosa, ch. LC), gammapatiami i szpiczakami (IgA, IgG) objawy i przebieg: głębokie, dobrze odgraniczone, b. szybko szerzące się owrzodzenia, niekiedy poprzedzone naciekiem zap. lub odczynem pęcherzowym; mogą goić się z pozostawieniem bibułkowatych blizn; charakterystyczne jest powstawanie zmian po najdrobniejszych urazach skóry (odczyn patergiczny); przebieg przewlekły i posępujący nietypowe odmiany:  postać powierzchowna – niewielkie ogniska w obrębie twarzy  postać pęcherzowa – pęcherze → podobieństwo do niesztowicy rozpoznanie: nagłe, głębokie i szybko szerzące się owrzodzenia diagnostyka róŜnicowa z: piodermie bakteryjne, niesztowica leczenie:  dapson 100-200 mg/d + salazosulfapirydyna 5-10 g/d + KS (prednizon) 30 mg/d  pulsy KS (metyloprednizolon) 1g przez 3 kolejne dni → CAB 2 mg/d + KS małe dawki  CsA 5 mg/kg/d  takrolimus  klofazymina (Lampren) 100-300 mg/d – oporne

 KS (triamcynolon) doogniskowo – ogr. • guzowate zap. naczyń (vasculitis nodosa)  df.: zap. zmiany guzowate poch. naczyniowego, gł. na kończynach dolnych  etiopatogeneza:  zab. naczyniowe, często NT  ag bakteryjne – paciorkowce, tbc, Yersinia  mechanizm typu III/IV  predysponuje otyłość, zab. hormonalne, ♀  objawy i przebieg: guzy podskórne, pokryte skórą zmienioną zap., płasko – wyniosłe, bolesne przy ucisku → wchłonięcie lub rozpad  lokalizacja najczęściej na podudziach  przebieg przewlekły, z zaostrzeniami na wiosnę i jesień  rozpoznanie:  zapalne guzy podskórne, umiejscowione na kończynach  przebieg przewlekły, z zaostrzeniami  badanie hist.-pat.  diagnostyka róŜnicowa z:  rumień stwardniały – guzowate zap. naczyń, zw. z przebyciem tbc  rumień guzowaty – brak rozpadu, umiejscowienie na prostownikach, szybszy przebieg, gorączka  PAN – odmiana skórna – LR, układ wzdłuŜ naczyń, hist.-pat.  thrombophlebitis migrans – zw. z przebiegiem ŜŜ., ~ współistnienie Ŝylaków  leczenie:  antybiotyki  leki naczyniowe – pentoksyfilina, rutyna  ASA  dapson 100 mg/d  KJ 6/180 15 ml/d • owrzodzenia podudzi (ulcera cruris)  df.: owrzodzenia najczęściej na tle zab. troficznych w następstwie zespołu Ŝylakowatego (przewlekła niewydolność Ŝylna = CVI)  etiopatogeneza: varices, arteriosclerosis, thrombangiitis obliterans  objawy i przebieg: obrzęk → ścieńczenie skóry → sklerotyzacja, wynaczynienia, odkładanie barwnika → zap. naczyń, powstanie, powiększanie i rozpad owrzodzeń; brzegi owrzodzenia mogą przerastać tkanką łączną włóknistą (ulcus callosum)  umiejscowienie: gł. M i A powierzchnia 1/3 dolnej cz. podudzi, zwł. kostki  przebieg przewlekły – wielomiesięczny lub wieloletni, ~ nawrotowy  poch. tt.: nagłe pojawienie w skórze niezmienionej, znaczna bolesność  diagnostyka róŜnicowa z owrzodzeniami na innym tle  leczenie:  leki naczyniowe, flawonoidy (Rutinoscorbin, Detralex)  środki odkaŜające, antybiotyki, AgNO3 (ziarnina)  chir.: oczyszczenie → usunięcie XIX – ZIARNINIAKI I ZMIANY ODCZYNOWE • sarkoidoza (sarcoidosis)  df.: schorzenie układowe z występowaniem ziarniny nabłonkowatokmórkowej bez serowacenia oraz zmian skórnych bez rozpadu; charakterystyczny spadek odczynowości późnej w okresie aktywnym oraz anergia na tuberkulinę  etiopatogeneza: nieznana  rola atypowych / zmutowanych prątków tbc  obniŜeni odczynowości późnej: (-) odczyn tuberkulinowy, (-) bakteryjne odczyny skórne, (-), obniŜenie transformacji limfocytów pod wpływem nieswoistych mitogenów  stosunek CD4 (Th) : CD8 (Ts) we krwi obwodowej spada z 1,8:1,0 (norma) do 0,8:1,0  w ziarninie wzrost Th (→ IL-2, IFN-γ, MCF, MIF) z rec. γδ – immunotolerancja ?  makrofagi → FGF → włóknienie  ↑ ACE (charakterystyczne) – aktywność zmian płucnych, ocena progresji i terapii

 objawy i przebieg: guzy, guzki lub płaskie nacieki, szerzące się pełzakowato, ustępujące z bliznowaceniem, wyjątkowo z owrzodzeniami; objaw diaskopii – przy ucisku szkiełkiem zmiana przyjmuje barwę palonego cukru  odmiany:  drobnoguzkowa rozsiana (miliaris) – gł. na twarzy  drobnoguzkowa obrączkowata (circinata)  naczyniowa (angiolupoid) – sinawo/czerwonobrunatne zmiany na nosie  odmrozinowa (pernio) – zlewne sino-czerwone nacieki na twarzy, uszach i rękach  podskórna (Dariera – Roussy) – podskórne guzy niezapalne, gł. na nogach  zmiany układowe:  płuca: przywnękowe → naciekowe → włókniste  kości, gł. rąk i stóp: torbielowate rozszerzenia (osteitis cystoides Jüngling)  migdałki / węzły: niebolesne powiększenie bez rozpadu  oko: z. Heerfordta – zap. naczyniówki i tęczówki (iridocyclitis) + poraŜenie n. V + powiększenie ślinianek  wątroba: zmiany ziarniniakowe, hepatomegalia, upośledzenie funkcji  hiperkalcemia → hiperkalcuria → kamica nerkowa  OUN / polineuritis  athralgia, arthritis  rozpoznanie:  guzki lub guzy z (+) objawem diaskopii  (-) odczyny tbc; obniŜony wskaźnik odczynowości komórkowej  char. zmiany układowe; przewlekły przebieg  nabłonkowatokomórkowe utkanie histologiczne  diagnostyka róŜnicowa z: tbc toczniowa, lupoid prosówkowy rozsiany twarzy, ziarniniaki typu ciał obcych, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica  leczenie:  KS 30-40 ↓ 15-10 mg/d  MTX lub CAB + KS – zmiany narządowe • ziarniniak (eozynofilowy) twarzy (granuloma (eosinophilicum) faciei)  df.: dobrze odgraniczone czerwonobrunatne ogniska w obrębie twarzy, bez rozpadu, bez objawów podmiotowych, bez bliznowacenia; ↑↑ eozynofile w naciekach  etiopatogeneza: nieznana  objawy i przebieg: pojedyncze lub nieliczne ogniska umiejscowione na policzkach, czole i nosie; przebieg zwykle przewlekły  rozpoznanie:  wykluczenie sarkoidozy, LED, lymphocytoma  hist.-pat.: nacieki z PMN, eozynofilów i makrofagów  leczenie: sulfony – dapson 100 mg/d; ~ arechina; msc. krioterapia • ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare)  df.: twarde, nieco wyniosłe wykwity o gładkiej powierzchni i w kolorze skóry, układające się obrączkowato, bez rozpadu i bliznowacenia  etiopatogeneza: nieznana; towarzyszy cukrzycy i chorobom trzustki  objawy i przebieg: guzki w skórze > tkance podskórnej; koliste lub festonowate ogniska ze skupionych guzków; zlokalizowane najczęściej na grzbietach rąk i stóp; przebieg przewlekły i bezobjawowy, ~ samoustąpienie  odmiany:  mnoga (disseminatum) – zmiany rozsiane wszędzie  podskórna – u dzieci w okolicach stawów  rumieniowa – płaskie grudki / rumienie  drąŜąca (perforans) – rozpad i owrzodzenia  rozpoznanie:  guzki o układzie obrączkowatym, koloru skóry nie zmienionej  hist.-pat.: nekrobioza kolagenu  diagnostyka róŜnicowa z:  guzki okołostawowe (noduli rheumatici) – głębsze usadowienie, wynik hist.-pat.  sarkoidoza obrączkowata – sinobrunatne guzki, (+) diaskopia, zmiany układowe, ↓ odczynowość

 necrobiosis lipoidica – podudzia, zlewne ogniska z bliznowaceniem  LP annularis – b. płaskie grudki, świąd, typowe wykwity, hist.-pat.  leczenie:  krioterapia – zamraŜanie N2 / CO2  próbna biopsja  KS średnie / mocne (betametazon, klobetazol); triamcynolon doogniskowo  zmiany rozsiane: KS małe dawki 30-40 ↓ 20-10 mg/d; dapson 100 mg/d; wit. E 300-600 mg • mastocytozy  df.: choroby związane z gromadzeniem się w tkankach komórek tucznych, uwalniających H, ECF-A, SRS-A, heparynę, tryptazę, peptydazy  układowe: rzadkie; rozsiane lub erytrodermiczne zmiany skórne i narządowe (p. pok., hepatosplenomegalia, kości, węzły); zajęcie szpiku, węzłów, śledziony i innych narządów = białaczka (leukemia) mastocytowa  skórne: pojedyncze guzy (mastocytoma) lub rozsiana pokrzywka barwnikowa • pokrzywka barwnikowa (urticaria pigmentosa)  df.: Ŝółto/czerwonobrunatne plamy lub lekko nacieczonewykwity grudkowe, w obrębie których po potarciu występuje obrzęk pokrzywkowy; zazwyczaj nie towarzyszą im zmiany układowe  etiopatogeneza: łagodna mastocytoza, ocieranie powoduje degranulację  objawy i przebieg: plamy barwnikowe rozmaitej wielkości, barwy szaro-Ŝołto-brunatnej, o niewyraźnych obrysach; ~ u małych dzieci pęcherze (u. p. bullosa s. pemphigoides) / u dorosłych ~ krwotoczne (u. p. haemorrhagica); zlokalizowane najczęściej na tułowiu; przebieg wieloletni  rozpoznanie:  zółto-brunatne plamy  obrzęk po potarciu wykwitu  hist.-pat. (barwienie metachromatyczne błękitem toludyny na obecność mastocytów)  diagnostyka róŜnicowa z:  LP barwnikowy – bez obrzęku po pocieraniu, hist.-pat.  erythema fixum – bez obrzęku po pocieraniu, mniej wyniosłe, pojedyncze ogniska, zaostrzenia lub nawroty przy stosowaniu leku  leczenie:  UV / SunLamp + leki p/H  fotochemioterapia – tylko dorośli XX – CHOROBY ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI •   

      



zmiany skórne w cukrzycy zak. bakteryjne – czyraczność, erythrasma zak. grzybicze – candidiasis, pityriasis vesicolor, dermatofitozy zmiany naczyniowe:  angiopathia diabetica → powikłania oczne (ślepota), gangrena palców nóg, polineuropatia  microangiopathia → wynaczynienia skórne → spichrzanie barwników (praetibial pigmental patches = PPP) bullosis diabeticorum – na skórze zupełnie nie zmienionej, najczęściej n nogach scleroderma diabeticorum – stwardnienia na karku, ramionach, twarzy, tułowiu; bez objawu Raynaud, sklerodaktylii, zmian narządowych (Sc); zazwyczaj u osób otyłych, z nieuregulowaną i oporną IDDM; insulina → nagromadzenie GAG i nadprodukcja kolagenu; zmiany utrzymują się trwale sclerodactylia diabeticorum i zesztywnienie palców – gł. IDDM lipodystrofia częściowa lub uogólniona necrobiosis lipoidica acanthosis nigricans – gł. oporna i nieuregulowana, moŜe towarzyszyć dystrofiom wynikające z farmakoterapii:  poch. sulfonylomocznika → rozmaitego typu osutki skórne  insulina → odczyny natychmiastowe typu pokrzywki – reakcje na białka zwierzęce → rzadkie odczyny późniejsze – kilkudniowa grudka i przebarwienie w miejscu wkłucia → lipoatrofia w miejscach wstrzyknięć obrzęk stwardniały (scleromyxoedema)

 df.: schorzenie układowe z twardzinopodobnymi zmianami skórnymi i wykwitami typu lichen myxoedematosus, zgrubiała skóra układa się w fałdy  etiopatogeneza: nieznana; proliferacja kolagenu i GAG, ~ gammapatia  objawy i przebieg: w zmianach liczne grudki typu lichen myxoedematosus, ~ głębokie cysty na twarzy, ~ sklerodaktylia z objawem Raynaud; przebieg przewlekły, zaleŜny od zajęcia narządów i gammapatii  rozpoznanie: skóra zgrubiała, jakby zbyt obfita, ułoŜona w grube fałdy  diagnostyka róŜnicowa z: Sc – skóra ścieńczała, napięta, „wąska”, hist.-pat.  leczenie: IVIG, melfalan 4 mg/d + KS 0,4 mg/kg/d • obumieranie tłuszczowate (necrobiosis lipoidica)  df.: ogniska naciekowe o Ŝółtawym odcieniu, dobrze odgraniczone, z zanikiem w części środkowej, zlokalizowane najczęściej na wyprostnych powierzchniach podudzi; towarzyszy NIDDM lub utajonej  etiopatogeneza: odkładanie GP w ścianach drobnych naczyń z wtórnym gromadzeniem się lipidów w obrębie zmienionego kolagenu – mikroangiopatia  objawy i przebieg: ogniska Ŝółtobrunatne / -fioletowe, dobrze odgraniczone, powolnie szerzące się obwodowo z zanikiem w cz. centralnej i przeświecaniem drobnych naczyń krwionośnych przez ścieńczały naskórek; ~ rozpad i owrzodzenia; przebieg przewlekły  odmiana: płaskie ogniska na owłosionej skórze głowy i czole z przewagą komórek olbrzymich  rozpoznanie: charakterystyczne zmiany, gł. na podudziach; hist.-pat.; współistnienie cukrzycy  diagnostyka róŜnicowa z:  morphea zanikowa – wyraźne stwardnienia, obwódka zapalna, przebarwienia bez przeświecania  sarkoidoza – ↓ zanik, ↓ odczynowość późna, objawy narządowe, hist.-pat.  granuloma annulare  leczenie:  cukrzyca → terapia p/cukrzycowa, leki naczyniowe (pentoksyfilina, wit. PP)  bez cukrzycy → leki naczyniowe, penicylina prokainowa 2,4 MU/d  miejscowo: KS średnie (Cutivate, Locaid, Elocom) – opatrunki zamknięte na obwodową cz. ognisk • rumień nekrolityczny wędrujący (erythema necrolyticum migrans, glucagonoma syndrome)  z. glucagonoma ~80%~ ca trzustki z komórek α  zmiany skórne typu pełzającego rumienia z obwodowym spełzaniem naskórka (jak pęcherzyca liściasta); Ŝywoczerwony język, zajady, rozsiane łysienie, paronychia  rozmaite umiejscowienie  ↑ glukagon, ↓ aa i Zn w surowicy  diagnostyka róŜnicowa z: z. Lyella, pęcherzyca liściasta  leczenie: chir. → cytostatyki (5FU) • porfirie – zab. metabolizmu pirolowego porfirie szpikowe – genetycznie uwarunkowane zab. syntezy HGB • porfiria erytropoetyczna wrodzona (porphyria erythropoetica congenita, CEP); AR  wybitna nadwraŜliwość na światło → w skórze odsłoniętej pęcherze, czasem krwotoczne → nierówne, zagłębione, szpecące blizny; zniekształcenia twarzy, małŜowin usznych, rąk, wywinięcie powiek (ectropion); zmiany twardzinopodobne; czerwonawe zabarwienie zębów, hipertrichoza, zniekształcenia kostne, anemia hemolityczna, splenomegalia  rozpoznanie:  fluorescencja erytrocytów  uro- /koproporfiryna I we krwi, moczu, kale  leczenie: nieskuteczne • protoporfiria erytropoetyczna (protoporphyria erythropoetica = EPP); AD  róŜnopostaciowe zmiany skórne, pęcherzykowe z centralnym wgłębieniem, ustępujące z pozosawieniem drobnych wgłębionych blizenek; ~ lichenizacja okolic odsłoniętych  przebieg na ogół łagodny; ~ zmiany wątrobowe do marskości włącznie  rozpoznanie:  fluorescencja erytrocytów  protoporfiryny w osoczu i w kale  diagnostyka róŜnicowa z fotodermatozami, zwłaszcza PMLE  leczenie: β-karoten p.o. 100-200 mg/d; fotoprotektory porfirie wątrobowe – zab. metabolizmu porfiryn w hepatocytach, mniejszy związek ze światłem • porfiria skórna późna (porphyria cutanea tarda = PCT)  najczęstsza z porfirii; odmiana genetyczna (AD) oraz nabyta (sporadyczna)

 etiopatogeneza: uszkodzenie wątrby lekami hepatotoksycznymi (barbiturany, psychotropy, estrogeny, sulfonamidy) lub alkoholem; defeke dekarboksylazy uroporfirynogenu III  objawy i przebieg: pęcherze w miejscach urazów mechanicznych i w skórze odsłoniętej, nieregularne przebarwienia i odbarwienia w tych okolicach → pstry obraz z wyraźnym bliznowaceniem  lokalizacja: ręce, twarz, głowa (osoby łyse)  b. przewlekłe przypadki → porcelanowe stwardnienia przypominające twardziną (uroporfiryny → fibroblasty → nadprodukcja kolagenu)  rozpoznanie:  zmiany w miejscach odsłonietych  łatwa uraŜalność skóry z tworzeniem pęcherzy, nadŜerek i blizn  nadwraŜliwość na światło słoneczne  uroporfiryna I + III w moczu i kale, ↑ δ-ALA moczu  tetracykliny, NLPZ, dializy mogą powodować przejściowe zmiany odpowiadające klinicznie PCT  leczenie:  p/malaryczne (Arechin) 250 mg przez 5 dni  upusty krwi w cięŜkich przypadkach  ochrona przed urazami mechanicznymi i unikanie ekspozycji na słońce • porfiria ostra zwalniająca lub brzuszna (p.acuta intermittens s. abdominalis) • porfiria mieszana (p. variegata mixta) – ↑ PBG + ALA • hiperlipoproteinemie • kępki Ŝółte (xanthomatosis)  fagocytoza lipidów przez makrofagi → → Ŝółtawe guzki rozmaitej wielkości i kształtu (df.) → komórki piankowate, komórki olbrzymie typu Tantona  klasyfikacja, objawy i przebieg:  k. Ŝ. powiek (xanthelasma palpebrarum) – miękkie płasko-wyniosłe guzki o Ŝółtym zabarwieniu, umiejscowione na powiekach; towarzyszą II, III i IV  k. Ŝ. guzkowe (xanthoma tuberosum) – kopulaste guzki róŜnych rozmiarów, barwy ŜółtoróŜowej, umiejscowione symetrycznie nad duŜymi stawami, na rękach i stopach, pośladkach; tow. II, III i IV  k. Ŝ. wysiewne (xanthoma eruptivum) – drobne Ŝółtawe guzki, rozsiane na pośladkach i wyprostnych powierzchniach kończyn; tow. I, IIb, IV, V  k. Ŝ. linijne dłoni (xanthoma palmare striatum) – linijne Ŝółtawe przebarwienia zlokalizowane na dłoniach, gł. w fałdach; tow. III  k. Ŝ. ścięgien (xanthoma tendinosum) – ścięgno Achillesa, wyprostne powierzchnie palców rąk; tow. II i III  k. Ŝ. zlewne (xanthomatosis plana diffusa) – związane z gammapatiami i złośliwymi procesami proliferacyjnymi; drobne wykwity grudkowe, gł. w fałdach  leczenie: dieta, farmakoterapia hipolipemizująca (TG – fibraty, cholesterol – statyny, cholestyramina) XXI – GENODERMATOZY choroby związane z nadmiernym rogowaceniem • rogowiec dłoni i stóp (keratoderma palmare et plantare); AD > AR  klasyfikacja i odmiany:  k. p. e. p. Unna – Throst – AD, najczęstsza odmiana; defekt keratyny 9; ↑ rogowacenie dłoni i stóp dobrze odgraniczone, ↑ potliwość, zmiany symteryczne; zgrubienie gł. warstwy rogowej naskórka, który jest twardy, Ŝółtowoskowy, pobruŜdŜony, gładki lub szorstki; ~ zgrubiałe paznokcie, rogowacenie podpaznokciowe  odmiana rozsiana AD (keratoderma disseminatum s. papulosum) – ogniska okrągłe, hiperkeratotyczne, przypominają brodawki lub nagniotki  odmiana AR (mal de Meleda, keratoderma palmo – plantare transgrediens) – zmianom towarzyszy zwiększona potliwość i zmiany paznokciowe; ~ ogniska w innych miejscach  keratoderma extremitatum progredient Greither – AD/AR; moŜliwe zajęcie innych okolic, tendencja do samoistnego ustępowania lub stabilizacji  odmiana Papillin – Lefêvre (k. p. p. cum paradontosi) – AR; wypadanie zębów  keratoderma ultilans Vohwinkel – AD, mutacja inwolukryny (?); spontaniczna amputacja palców rąk; ~ upośledzenie słuchu

 paronychia congenita – AD; defekt keratyny 16 i 17; b. znaczne zgrubienie płytek, hiperkeatoza podpaznokciowa; ~ przerzedzenie włosów, zajęcie śluzówek, zmiany zębów, rogówki  róŜnicowanie: rogowiec wtórny w przebiegu ca, zatrucia As (keratoderma arsenicale), klimakterium (keratodrma climactericum)  leczenie:  retionoidy aromatyczne p.o. / zwykłe w małych dawkach  miejscowo: maści keratolityczne (kwas salicylowy 10 % lub mocznik 10%) •

uogólnione genodermatozy związane z nadmiernym rogowaceniem (ichtyosis) – uogólnione nadmierne rogowacenie z tworzeniem hiperkeratotycznych nawarstwień i dachówkowato ułoŜonych łusek (rybia łuska) • rybia łuska zwykła (ichtyosis vulgaris)  nieprawidłowe oddzielanie się warstwy rogowej  defekt keratohialiny, zwł. wytwarzania filagryny  dziedziczenie: dziedziczenie AD defekt produkcji filagryny zmiany w 1-3 r. Ŝ. → szerzenie → poprawa symetryczne, bez zajęcia fałdów; hiperkeratoza dłoni i stóp z wyraźnymi pobruzdowniami xerodermia, rogowacenie mieszkowe na głowie złuszczanie otrębiaste, bez zmian włosów współistnienie AZS (w 30%) hist.-pat.: zanik warstwy ziarnistej

dziedziczenie AR sprzęŜone z płcią (♂) defekt enzymu sulfatazy steroidowej objawy od urodzenia lub od pierwszych miesięcy zajęcie całej skóry poza dłońmi i stopami brak rogowacenia mieszkowego duŜe ciemne łuski jak skóra węŜa bez atopii, ale zab. rozwojowe b. znaczny przerost warstwy rogowej

 z. neurologiczny Refsuma (AR) – defekt α-hydroksylazy kwasu fitanowego (zab. lipidowe) → zab. neurologiczne: atakcja, zap. wieloerwowe, ślepota nocna  róŜnicowanie z rybią łuską nabytą, zw. z wyniszczeniem ca (ichtyosis tabescenticum) • rybia łuska wrodzona (ichtyosis congenita)  płody z nasilonymi zmianami hiperkeratotycznymi, niezdolne do Ŝycia (Harlequin foetus)  ichtyosis foetalis – AR; zmiany od urodzenia, płody potworowate (zniekształcenia otworów naturalnych, zniszczenie małŜowin, niedorozwój kończyn) i niezdolne do Ŝycia  rybia łuska lamelarna – AR, defekt genu transglutaminazy I; zmiany od urodzenia, z zajęciem fałdów, dłoni i stóp, zmiany zap. i złuszczające twarzy; ~ zab. neurologiczne i psychiczne (z. Ruda, z. Sjögrena – Larssona) • hyperkeratosis (ichtyosis) epidermolytica  AD, mutacje genów keratyny 1 lub 10  zwyrodnienie i oddzielanie się komórek warstwy Malpighiego → pęcherze  zmiany od urodzenia lub krótko po nim, zajęcie całek skóry bez wyjątków; w póxniejszym wieku zmiany pęcherzowe są mniej nasilone • rzadkie zespoły ichtiotyczne; AD  erythrokeratodermia figurata variabilis – róŜnokształtne ogniska  zespół KID (keratosis, ichtyosis, deafness) – dodatkowe zmainy rogówkowe, łysienie  trichothiodystrophia – AR, dodatkowe zmiany włosów (↓ Cys we włosach), rozmaite defekty rozwojowe • leczenie uogólnionych genodermatoz – wyłącznie objawowe:  retinoidy aromatyczne stale, z okresowymi przerwami  KS 15-30 mg/d – postać pęcherzowa  miejscowo: kąpiele + soda 3% / sól 3% / maści z kwasem saicylowym (5%) lub mocznikiem (10%) •   

rogowacenie mieszkowe (keratosis rubra pilaris faciei, ulerythema ophryogenes) df.: grudki przymieszkowe, opatrzona czopem rogowym etiopatogeneza: AD ~ objawy i przebieg: skóra pokryta przymieszkowymi hiperkeratotycznymi grudkami (rozsiane, zgrupowane, nie zlewne), sucha i szorstka, sprawia wraŜenie tarki; lokalizacja: wyprostne powierzchnie kończyn, twarz (brwi, zaczerwienienie)  rozpoznanie:  hiperkeratotyczne niezapalne grudki przymieszkowe

 umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn  współistnienie objawów naczynioruchowych (zaczerwienienie twarzy)  diagnostyka róŜnicowa z:  LP mieszkowy – zlewne grudki, świąd, okolica krzyŜowa  ochtyosis follicularis – typowe objawy rybiej łuski  leczenie: wit. A (250 kU/d) i C (1 g/d), maści z mocznikiem (10%), kąpiele w słonej wodzie • choroba Dariera (dys/keratosis follicularis)  df.: zab. rogowacenia w obrębie mieszków i poza nimi, z dyskeratozą; rozsiane zmiany grudkowe, zlewne – tworzące większe ogniska  eiopatogeneza: AD, mutacja genu ATP2A2, kodującego pompę Ca2+, regulującą adhezję keratynocytów i róŜnicowanie epidermocytów  objawy i przebieg: drobne grudki hiperkeratotyczne barwy brunatnej, zlewające się w większe ogniska, gł. w okolicach łojotokowych na tułowiu i twarzy; ~ pęcherzyki w fałdach; na grzbietach rąk wykwity podobne do brodawek płaskich, wgłębienia (ang. pits) w ujściach gruczołów potowych; ± świąd; linijne zmiany z dyskeratozą i akantolizą; białawe grudki na śluzówkach jamy ustnej; prowokacja zmian pod wpływem UVB lub urazów mechanicznych  rozpoznanie: objawy + hist.-pat.: komórki dyskeratotyczne i akantoliyczne w górnych warstwach naskórka, szczeliny nad warstwą podstawną  diagnostyka róŜnicowa z: eczema seborrhoicum, morbus Hailey-Hailey  leczenie: retinoidy aromatyczne (acitretina); fotoprotekcja; hydroksyzyna (p/świądowo) choroby pęcherzowe •   

choroba Hailey-Hailey (pemphigus chronicus benignus) dziedziczenie AD; akantoliza ← czynniki mechaniczne, alergiczne, toksyczne, zak. grzybicze mutacja genu ATP2C1, kodującego pompę Ca2+, utrzymującą integralność naskórka objawy i przebieg: zlewne ogniska pęcherzowo – nadŜerkowe z głębokimi linijnymi popęckaniami, zlokalizowane gł. w fałdach skórnych i na bocznej powierzchni szyi, niekiedy rozsiane na całym tułowiu; przebieg nawrotowy z samoistnymi remisjami  rozpoznanie:  wykwity pęcherzowo – rumieniowe z popękaniem skóry, o char. umiejscowieniu  hist.-pat.: akantoliza rozpoczynające się ponad warstwą podstawną i obejmująca cały naskórek  diagnostyka róŜnicowa z ch. Dariera i wyprzeniami  leczenie:  miejscowo aerozole osuszające p/bakteryjne i p/grzybicze + KS  dapson 100 mg/d + KS 20-30 mg/d – oporne przypadki  usunięcie chir. lub laserowe • pecherzowe oddzielanie naskórka (epidermolysis bullosa = EB)  df.: grupa chorób pęcherzowych o podłoŜu genetycznym, w których pęcherze występują gł. w miejscach urazów mechanicznych  klasyfikacja:  postać zwykła (EB simplex) – pęcherze naskórkowe; dziedziczenie AD – mutacje keratyny 5 i 14 oraz proteaz; odmiana zwykła – zmiany pęcherzowe zwł. na rękach, stopach, łokciach i kolanach; odmiana Webera – Cockayne’a – stopy > dłonie, zmiany łagodne, tow. wysiłkowi  postać hemidesmosomalna (EB hemidesmosomalis) – ~ + dystrofia mm. (AR); łagodna (AD), uogólniona; zmiany w lamina lucida – mutacje pektyny lub antygenu BP2 (GABEB – ang. generalised atrophic benign EB)  postać graniczna (EB junctionalis, ang. junctional EB) – odmiana letalna i nieletalna; postać letalna Herlitza (var. letalis Herlitz) – AR, mutacje lamininy 5, pęcherze łatwo ulegają przerwaniu → rozległe nadŜerki zajmujące całą skórę i śluzówki, równieŜ dróg oddechowych; postać nieletalna – defekt integryny α6β4  postać skórna – dystroficzna (EBD); defekt COL7A1; 2 odmiany:  var. dermolytica (AR > AD), występowanie od urodzenia lub niedługo po nim, ustępowanie pęcherzy → zaniki, bliznowacenie, prosmi (milla), zniekształcenia rąk, zanik paliczków dalszych, ogniska łysienia na głowie, zmiany pęcherzowe i bliznowate na śluzówkach jamy ustnej, krtani i przełyku; →→→ SCC

 postać AD – zanik bliznowaty po ustępujących pęcherzach z tworzeniem prosaków (milla) oraz powstawaniem przerosłych blizn; drobne białe wykwity grudkowe w okolicy krzyŜowej (varietas albopapuloidea Pasini)  diagnostyka róŜnicowa odmian: mikroskopia elektronowa; mab; badania genetyczne molekularne  moŜliwa diagnostyka prenatalna  leczenie:  postać skórna – fenytoina (inhibitor kolagenazy) 3 mg/kg/d  wit. E 600-1200 mg/d  zewn. – ochrona przed urazami XXII – ZNAMIONA I NOWOTWORY ŁAGODNE znamiona (naevi) – rozmaite nieprawidłowości rozwojowe skóry, o charakterze gł. wrodzonym, lecz nie dziedzicznym, ujawniające się niekiedy w późniejszym okresie Ŝycia i utrzymujące się; punktem wyjścia znamion mogą być: naskórek, melanocyt, gruczoły potowe i łojowe oraz naczynia krwionośne i chłonne znamiona naskórkowe (naevi epidermales) • znamię naskórkowe brodawkowate (naevus epidermalis verrucosus)  df.: twarde hiperkeratotyczne zmiany, często o układzie linijnym i jednostronnym wzdłuŜ linii Blaschko, barwy skóry lub o odcieniu brunatnym, występujące we wczesnym dzieciństwie i utrzymujące się trwale  objawy i przebieg:  rozmaite umiejscowienie, niekiedy rozległe, wyjątkowo dwustronne  + świąd i zap. = n. e. v. linearis inflammatorius (ILVEN)  diagnostyka róŜnicowa ILVEN z : brodawkujący neurodermit lub LP, łuszczyca  leczenie: usunięcie chir., krioterapia, leseroterapia •  

 

 

brodawka łojotokowa lub starcza, rogowacenie łojotokowe (verruca seborroica s. senilis, keratosis seborrhoica) df.: łagodne npl naskórkowe o brodawkowatej, hiperkeratotycznej powierzchni, niekiedy uszypułowane objawy i przebieg: od płasko – wyniosłych, dobrze odgraniczonych grudek koloru ~ skóry, do wyniosłych, brodawkowatych, hiperkeratotycznych , brunatnych, uszypułowanych tworów  lokalizacja najczęściej na tułowiu, twarzy, grzbietach rąk. rzadziej na głowie i w okolicach płciowych (przerosłe i przebarwiona – HPV-6 i 16)  wysiew w wieku dojrzałym i u osób starszych liczny wysiew na tułowiu moŜe być rewelatorem ca – z. Lesea – Trélata rozpoznanie:  brunatne, dobrze odgraniczone, hiperkeratotyczne wykwity brodawkowate  częste występowanie u osób w starszym wieku  hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z:  rogowacenie słoneczne – zmiany mniej wyniosłe, ściśle przylegające  BCC (basalioma) – wał obwodowy, skłonność do rozpadu i bliznowacenia leczenie: krioterapia N2, łyŜeczkowanie, chir.

znamiona melanocytowe barwnikowe (naevi pigmentosi) • znamiona barwnikowe naskórkowe  znamiona płaskie (naevi spili) – plamy barwnikowe róŜnego kształtu i wielkości, dobrze odgraniczone, powiększające się wyłącznie z wiekiem  plamy soczewicowate (lentigo simplex) – dobrze odgraniczone plamy jasno- lub ciemnobrunatne, zwykle mnogie (leniginosis), zajmujące najczęściej tułów  lentiginosis na wargach i śluzówkach jamy ustnej mogą być objawem z. Peutza – Jeghersa  z. LEOPARD = lentiginosis, EKG, zmiany oczne, płcne, anomalie genitaliów, retardation of growth, deafness  p. s. słoneczne i starcze (lentigo solaris et senilis) ← przewlekłe nasłonecznienie lub terapia PUVA; brunatne plamy o nieregularnym kształcie i gładkiej powierzchni, pojedyncze lub b. liczne, zwł. na rękach, przedramionach i twarzy  leczenie: kriomasaŜ, wit. A 0,05 %



znamiona barwnikowe komórkowe (naevi pigmentosi cellulares) – rozmaite zabarwienie (skóry / jasno/ ciemnobrunatne), powierzchnia gładka lub zrazikowa i brodawkująca, ~ owłosiona; biała obwódka wyprzedza samoistne ustąpienie (naevus Sutton, halo naevus) – ab p/melanocytowe  znamiona barwnikowe skórne – np. znamię błękitne (naevus coeruleus) – odmiana znamienia melanocytowego, barwa szarobłękitna wskutek nagromadzenia melanocytów oraz melanoforów  odmiana wrodzona i znamiona wrodzone (naevi congenitales) – od urodzenia, o rozmaitych rozmiarach, moŜe występować b. znaczna hipertrichoza  leczenie: usunięcie chir. bez marginesu • znamię Spitz (naevus Spitz; melanoma juvenile)  df.: aktywne znamię komórkowe, występujące gł. w wieku młodzieńczym  objawy i przebieg: pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki barwy czerwonej lub sinawej, o gładkiej powierzchni, bez rozpadu i odczynu zap.; lokalizacja najczęściej na twarzy > kończynach; przebieg powolny, bez zezłośliwienia  diagnostyka róŜnicowa z:  znamię komórkowe – bardziej brunatne, liczne wykwity  ziarniniak naczyniowy – szybki wzrost, uszypułowanie, rozpad  hist.-pat.: komórki wrzecionowate i/lub epitelioidalne, bez barwnika, ułoŜone w postaci gniazd na granicy skórno – naskórkowej (ang. junction activity)  leczenie: usunięcie chir., najlepiej przed okresem pokwitania, satelity z nieco szerszym marginesem •

znamiona atypowe i zespół zmian aypowych – por. dalej

znamiona wychodzące z gruczołów łojowych • znamię łojowe (naevus sebaceus)  zwykle pojedynczy guz o brodawkowatej i zrazikowej powierzchni, Ŝółtawym zabarwieniu, zlokalizowany gł. na owłosionej skórze głowy lub twarzy, czasem o układzie linijnym; ~ → BCC  leczenie: chir., zwłaszcza draŜnione lub podejrzewane o zezłośliwienie • gruczolak łojowy (adenoma sebaceum)  zwykle mnogie ŜółtoróŜowe guzki róŜnej wielkości, bez zlewania, zlokalizowane na twarzy w okolicach łojotokowych  jeden z gł. objawów skórnych choroby Bouneville’a – Pringel’a (ang. tuberous sclerosis)  zab. neurologiczne: upośledzenie, padaczka  włókniaki gł. okołopaznokciowe (guzki Koena), brodawkowate wyrośla na dziąsłach, plamy barwnikowe typu café au lait, plamy odbarwione w kształcie liścia, znamiona łącznotkankowe okolicy lędźwiowo – krzyŜowej  zab. rozwojowe kości, oczu, guzy siatkówki i narządowe (adenoma / angioma nerek, rhabdomyoma miokardium)  leczenie: zamraŜanie N2, usuwanie chir. / laserowe znamiona wychodzące z gruczołów potowych •     

syringoma róŜnicowanie w kierunku przewodów wyprowadzających gruczołów ekrynowych liczne, nieznacznie wyniosłe, drobne grudki o gładkiej powierzchni, barwy skóry lub lekko brunatne zlokalizowane najczęściej w okolicach powiek, szyi, klatki lub brzucha diagnostyka róŜnicowa: kępki Ŝółte powiek, pseudoxanthoma elasticum leczenie: pojedyncze guzki do usunięcia chir.

• syringocystadenoma papilliferum  róŜnicowanie w kierunku gruczołów apokrynowych  zazwyczaj pojedynczy guzek, zlokalizowany na głowie lub twarzy, niekiedy na podłoŜu znamienia łojowego  rozpoznanie wyłącznie histologiczne  leczenie: usunięcie chir. znamiona naczyniowe

(zazwyczaj od urodzenia, powstają gł. przez rozszerzenia naczyń (naevus flammeus) lub ich rozrost) • naczyniaki krwionośne (haemangioma)  naczyniak płaski (naevus flammeus, ang. port wine naevus) – w poziomie skóry, często jednostronny, gł. na karku i twarzy, moŜe utrzymywać się lub samoistnie ustępować  jednostronnie wzdłuŜ n. V – z. Struge’a – Weber’a (→ MRI głowy, okulista)  na kończynie – ~ z. Klippela – Trenaunaya (→ USG – Doppler, arteriografia)  naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) – skóry (guzek), podskórny lub mieszany, sinoczerwony, najczęściej na twarzy i owłosionej skórze głowy > śluzówkach jamy ustnej (→ macroglossia), gł. ustępują samoistnie  u noworodków + DIC (→ ↓ PLT) – z. Kasabacha – Meritta  naczyniak gwieździsty (angioma stellatum, naevus araneus) – liczne drobne guzki barwy czerwonej, z promieniście rozchodzącymi się naczyniami włosowatymi; wynik nowotworzenia naczyń włosowatych i drobnych tt.; zlokalizowane na tułowiu lub na twarzy; ~ wysiew po ciąŜy / połogu, w przebiegu ch. wątroby  u osób starszych na tułowiu = angioma senile •

ziarniniak naczyniowy (granuloma teleangiectoides s. pyogenicum) – naczyniak związany z nowotworzeniem naczyń włosowatych ← urazy, zak. bakteryjne; zwykle pojedynczy guzek, sinoczerwony, o wilgotnej, łatwo krwawiącej powierzchni i uszypułowanej podstawie, szybko rosnący, często wrzodziejący, niebolesny, zlokalizowany najczęściej na twarzy i rękach  diagnostyka róŜnicowa z:  czerniak (melanoma) – mniejsze krwawienie, często powstanie w miejscu znamienia barwnikowego  naczyniak jamisty – długi okres trwania, bez zap., bez szypuły  leczenie: usunięcie chir., elektrokoagulacja, laseroterapia, krioterapia N2 •    

naczyniak chłonny zwykły i jamisty (lymphangioma simplex et caernosum) pierwotnie pęcherzyki, z których po przebiciu wydobywa się przezroczysty płyn jamisty: głębszy, spręŜyste twory guzowe krwotoczne pęcherzyki → charakter mieszany (lymph-haemangioma) zlokalizowane najczęściej na twarzy, śluzówkach jamy ustnej i genitaliów

•     

leczenie naczyniaków płaskie – laseroterapia, krioterapia N2 gwieździste – laseroterapia, krioterapia N2, elektrokoagulacja jamiste – ucisk i urazy przyspieszają samoistneustępowanie chłonne – chir., laseroterapia zatrzymywanie u noworodków: KS 2-3 g/kg, IFN-γ

łagodne npl łącznotkankowe •

włókniak (fibroma)

rodzaj opis objawy i przebieg róŜnicowanie leczenie

twardy (fibroma durum, dermatofibroma, fibrosis nodularis subepidermalis) npl o charakterze wrodzonym, choć mogący odczyn włóknisty występujący pojawić się w kaŜdym wieku niezaleŜnie od wieku guzy lub guzki workowato zwisające, na ogół pojedyncze, drobniejsze, siedzące na liczne, rwy skóry lub nieco ciemniejsze, char. dla skórze, barwa prawidłowej skóry lub ch. Recklinghausena; drobne szczególnie na szyi i lekko brunatnawa, zlokalizowane karku najczęściej na kończynach naevi cellulares molles, papilloma, lipoma histiocytoma, angioma fibrotisans, keloid zbędne lub chir. miękki (fibroma molle)

• bliznowiec (keloid)  df.: guz złoŜony z tkanki łącznej włóknistej, powstający w miejscu urazów (wtórny) lyb bez uchwytnej przyczyny (samoistny, pierwotny)  etiopatogeneza: skłonność osobnicza → VEGF, TGF-α/β → fibroblasty → kolagen sprzyjają: urazy (blizn chir. i pooparzeniowe), szczepienia, zejście wykwitów trądzkowych

 obawy i przebieg: twarde guzy włókniste kształtu podłuŜnego lub nieregularnego, często z wypustkami, pokryte gładką matowobiałą / sino-czerwoną / sinawą skórą  rozmaite umiejscowienie, najczęściej na klatce piersiowej w miejscach przylegania do kości  powolny rozwój, bez tendencji do samoistnego ustępowania  diagnostyka róŜnicowa z: cicatrix hypertrophica – ograniczona, bez wypustek  leczenie: wstrzykiwanie KS (triamcynolon) 10 mg/d i IFN-γ (→ hamowanie syntezy kolagenu), opatrunki okluzyjne z fluorowanych KS XXIII – STANY PRZEDRAKOWE I CAIS • stany przedrakowe (status praecarcinomatosus)  df.: zmiany skórne, z których po rozmaicie długim czasie mogą rozwijać się nowotwory złośliwe  mutacje genu p53 oraz onkogenów v-ras , c-myc, c-fos (odp. za proliferację keratynocytów i prawidłowe róŜnicowanie)  stany, z których częściej rozwijają się nowotwory:  związane z działaniem UV: rogowacenie słoneczne, róg skórny, XP, przewlekłe uszkodzenia rorentgenowskie  rogowacenie chemiczne – arsenowe i dziegciowe  rogowacenie białe (leukoplakia) śluzówek i podśluzówek  stany, z których rzadko rozwijają się nowotwory:  przewlekłe stany zap. z bliznowaceniem, np. blizny po tbc luposa  przerosłe blizny pooparzeniowe • rogowacenie słoneczne lub starcze (keratosis actinica s. senilis)  df.: ściśle przylegające do skóry nawarstwienia hiperkeratotyczne, często na podłoŜu uszkodzonym działaniem promieni słonecznych lub skóry starczej, zlokalizowane gł. w miejscach odsłoniętych  etiopatogeneza: przewlekłe nasłonecznienie, zwł. rumieniotwórcze (290-320) → uszkodzenie p53 i tworzenie dimerów dipirymidynowych (C-T, CC-TT)  szaroŜółte zabarwienie z przebarwieniami / odbarwieniami  ↓ spręŜystość, suchość i zniszczenie  grube zmarszczki, pobruzdowania i zgrubienia skóry (starcze – zmarszczki drobne i ścieńczenie skóry)  teleangiektazje- rozszerzenia powierzchownych naczyń krwionośnych  keratinocyte intraepidermal npl = KIN, solar keratotic intraepidermal SCC  Io atypii – ogniskowa proliferacja atypowych keratynocytów z nieprawidłowymi figurami podziałowymi  IIo atypii – komórki atypowe w całym naskórku i mieszkach, ↑↑ liczba podziałów  w 60% obecność DNA wirusów EVHPV, ab p/ proteinie kapsydowej EVHPV8 i HPV5; hit & run phenomenon – rola wirusów w najwcześniejszych okresach karcynogenezy, z nastepowym zanikaniem w okresach późniejszych  objawy i przebieg: Ŝółtobrunatne nawarstwienia rogowe o suchej i nierównej powierzchni, w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe; pod masami rogowymi lekko krwawiąca obnaŜona powierzchnia  zlokalizowane częsta na czole, okolicy skroniowej, głowie (osoby łyse), na uszach, grzbietach rąk, przedramionach, podudziach  przebieg wieloletni; →→→ SCC, BCC, ca Bowena; symptomy nowotworzenia: powiększenie wykwitu, nacieczenie podstawy, nadŜerki lub powierzchowny rozpad i niewielkie krwawienie  rozpoznanie:  silnie przylegające do skóry nawarstwienia hiperkeratotyczne  umiejscowienie w okolicach odsłoniętych  współistnienie innych cech uszkodzenia słonecznego lub starczego  diagnostyka róŜnicowa z:  wczesna brodawka łojotokowa – okolice odsłonięte, ↑ wyniosłe, ↓ szorstkie  brodawki płaskie – liczne, w młodszym wieku, gładsza powierzchnia  DLE, odmiana hiperkeratotycza – ↑ zap., szybszy wzrost, bliznowacenie  leczenie:  krioterapia N2, tretinoina 0,1%, 5-FU 5%, imikwimod 5%, terapia fotodynamiczna  → cais: głębsza krioterapia N2, usunięcie chir. • róg skórny (cornu cutaneum)  df.: twór rogowy rozmaitego kształtu, o nieznacznie nacieczonej podstawie

 etiopatogeneza: skóra stracza / słoneczna, zmiany zap.  objawy i przebieg: nawarstwienia rogowe rozmaitego kształtu (stoŜkowaty / niregularny), Ŝółtobrunatne, o chropowatej powierzchni, z rozmaicie nacieczoną podstawą; zlokalizowany naczęście na twarzy, owłosione skórze głowy, odsłoniętych częściach kończyn  rozpoznanie: charakterystyczny twór rogowy; wynik hist.-pat.  diagnostyka róŜnicowa z rogowiakiem kolczystokonórkowym – szybsze powstawanie, głębszy naciek podstawy, kopułka z centralnym zagłębieniem  leczenie: usunięcie chir. lub elektrokoagulacja • skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum = XP)  df.: wybitna nadwraŜliwość na światło → w miejscach odsłoniętych zmiany typu plam soczewicowatych i piegowatych, odbarwień, zaników, teleangiektazji, rozwój rozmaitych npl (brodawczaki, ca, mięsaki, czerniaki)  etiopatogeneza: AR; nadwraŜliwość na promieniowanie rumieniotwórcze zw. z defektem endonukleazy biorącej udział w mechanizmach naprawy DNA (9 odmian + 1 wariant choroby)  objawy i przebieg: zmiany jak nasilone piegi, plamy barwnikowe, zanik, odbarwienia, teleangiektazje → pstry wygląd  zlokalizowane najczęściej w okolicach odsłoniętych (twarz)  zmiany oczne (spojówki, rogówka, soczewka), zab. neurologiczne; oligofrenia, niedorozwój fizyczny, głuchota, ataksja  wariant – bez defektu endonukleazy, przebieg łagodny, gł. plamy piegowate i soczewicowate  leczenie:  retinoidy aromatyczne p.o.  fotoprotekcja  wczesne usuwanie zmian przedrakowych (5-FU, krioterapia N2, chir.) • uszkodzenia porentgenowskie skóry (radiodermitis)  nierównomierne stwardnienie skóry z odbarwieniami, przebarwieniami, teleangiektazjami, zanikami bliznowymi, w których mogą powstawać ogniska typu keratosis actinica, większe, nieregularne, głębsze →→20%→ npl złośliwe  objawy transformacji: brodawkowaty przerost powierzchni, naciek podstawy, rozpad z tworzeniem popękań i owrzodzeń  leczenie: usunięcie chir.; krioterapia N2, 5-FU 5%, imikwimod • rogowacenie chemiczne arsenowe i dziegciowe (keratosis arsenicalis et picea)  df.: zmiany skórne typu rogowacenia słonecznego, zlokalizowane na rękach i stopach (As) lub rękach, twarzy i mosznie (smoła pogazowa)  etiopatogeneza: zaŜywanie jako lek (As), kontakt zawodowy  rozpoznanie: hiperkeratotyczne ogniska typu rogowacenia słonecznego + wywiad zawodowy

objawy i przebieg

diagnostyka róŜnicowa

arsenowe dłonie, podeszwy, grzbiety, twarz; niregularne siateczkowate odbarwienia lub przebarwienia; wieloletni przebieg; liczne npl  brodawki rąk – na grzbietach, bardziej powierzchownie, bez nacieku, samoistnie ustępują  brodawki stóp – charakter mozaikowaty lub kraterowate wgłębienie, bolesność  keratoderma papulosum palmo-plantare

 leczenie:  usuwanie chir. lub krioterapia N2  5-FU 5% ± kwas retinoinowy 0,1%  As – retinoidy: acetretina lub izotretinoina 0,3 mg/kg  kalcytriol 1-1,5 µg/d  miejscowo – imikwimod •

rogowacenie białe (leukoplakia)

dziegciowe zwykle pojedyncze; rzadko npl  brodawczak (papilloma)  rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

 df.: białe plamy o gładkiej lub nieco brodawkowatej powierzchni, występujące na śluzówce lub podśluzówce jamy ustnej lub narządów płciowych  etiopatogeneza: stałe draŜnienie (protezy, próchnica, palenie, brak higeny), marskość sromu / Ŝołędzi ~ zal. od zab. hormonalnych  objawy i przebieg: białawe plamy lub smugi zgrubiałego nabłonka o opalizującym odcieniu, niewielkie stwardnienia podstawy i bruzdowanie powierzchni  najczęstsza lokalizacja:  jama ustna: policzki w pobliŜu kątów ust w linii zgryzu, język, czerwień wargowa  ♀: wargi sromowe większe i mniejsze  ♂: rowek zaŜołędny i wewnętrzna powierzchnia napletka  objawy nowotworzenia: brodawkowaty przerost powierzchni, większy naciek podstawy, obwódka zapalna, rozpad → nadŜerki i owrzodzenia  rozpoznanie: białe plamy zgrubiałego nabłonka o płasko-wyniosłej, gładkiej lub brodawkującej powierzchni, charakterystycznie zlokalizowane i o przewlekłym przebiegu  diagnostyka róŜnicowa z:  LP śluzówek – układ obrączkowaty i drzewkowaty, bardziej powierzchowny, ~ typowe zmiany skórne  kandydoza śuzówek – puszyste, powiezchniowe, białe nawarstwieni, droŜdŜaki  DLE śluzówek – bardziej zap. podstawa, typowe ogniska na skórze  leczenie:  tretinoina 0,05 – 0,1%  zmiany brodawkujące – usunięcie chir. lub krioterapia •

raki in situ (ca in situ = cais) – b. charakterystyczny obraz hist.-pat.: zab. rogowacenia (dyskeratoza) o cechach atypii Bowena, tworzenie komórek z róŜnym stopniem atypii jąder, rogowacenie pojedynczych komórek warstw Ŝywych naskórka przy zachowaniu błony podstawnej

• ch. Bowena  df.: pojedyncze lub mnogie ogniska, dobrze odgraniczone, barwy brunatnej, o hiperkeratotycznej lub gładkiej powierzchni  etiopatogeneza: nieznana  genitalia – HPV16 i inne; ogniska na palcach rąk  współistnienie z ca narządów wewnętrznych  objawy i przebieg: ogniska płasko-wyniosłe, dobrze odgraniczone, lecz bez widocznego wału, szerzące się pełzakowato do nieregularnych kształtów; ~ centralne nadŜerki z zanikiem bliznowatym; rozmaita lokalizacja, ~ kończyny i tułów →→ SCC z zachowaniem atypii Bowena (powiększenie, większy naciek podstawy, rozpad powierzchni)  rozpoznanie:  pełzakowate, płaskie lub płasko-wyniosłe, dobrze odgraniczone ogniska  nieznaczny naciek podstawy  brak obwodowego wału  przewlekły przebieg  diagnostyka róŜnicowa z:  BCC superficiale – zaznaczony wał  LP zanikowy i barwnikowy, łuszczyca zadawniona – ogniska pojedyncze oraz typowe wykwity w innym umiejscowieniu  leczenie: krioterapia N2, laseroterapia, chir., 5-FU 5%, terapia fotodynamiczna, imikwimod • erytroplazja Queyrata  df.: pojedyncze, płaskie, dobrze odgraniczone ognisko barwy sino-czerwonej, o gładkiej i błyszczącej powierzchni oraz niewielkim nacieku podstawy  etiopatogeneza: ch. Bowena śluzówek genitalów; HPV 16 > 18, 31, 33, 35  najczęściej zlokalizowany ♂ na Ŝołędziu i napletku ♀ śluzówkach warg sromowych  → ca [mikro]inwazyjny: większy naciek podstawy, przerost → bujanie, rozpad → owrzodzenia  rozpoznanie: dobrze odgraniczone ognisko zaczerwienionej, lekko błyszczącej powierzchni, b. nieznacznym nacieku i wieloletnim przebiegu  diagnostyka róŜnicowa z nieswoistymi stanami zap. genitaliów (balanitis / vulvitis)  leczenie: krioterapia, laseroterapia, imikwimod

XIV – NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY •    

ca skóry to npl nabłonkowe – podstawno- (BCC, basalioma) i kolczystokomórkowe (SCC) etiologia gł. UVB onkogeny: c-myc, c-fos, ras; antyonkogen p53 czyynniki wzrostowe: EGF, TGFα utrata kontroli immunologicznej (ang. immune surveilance) – zanik w komórkach ca antygenów MHC → brak rozpoznawania przez komórki immunologicznie kompetentne; ↓ TNFα, IFNγ, ekspresja ICAM → zab. interakcji z limfocytami i NK  TNFα i β: ↓ ekspresja receptorów → hamowanie autokrynnego działania p/npl gromadzenie w krąŜeniu sTNFαR → blokowanie antyproliferacyjnego działania cytokin  przerzuty w SCC ← utrata kadheryn E, ↑ przyleganie do błony podstawnej i jej proteoliza, obecność składowych dla receptorów ECM, indukcja angiogenezy  BCC  rozbudowa ECM (fibronektyna, laminina, tenascyna, kolageny) ← fibroblasty  utrata antygenu pemfigoidu, zmieniona ekspresja ag sub/lamina densa  brak ICAM-1 → brak niszczenia przez limfocyty z ekspresją LFA-1

• ca podstawnokomórowy (ca basocellulare, basalioma, ang. basal cell ca = BCC)  df.: najczęstsza postać npl skóry, o niewielkiej i miejscowej złośliwości oraz powolnym wzroście, na ogół nie dający przerzutów  etiopatogeneza: ~ promieniowanie słoneczne, stany przedrakowe  z. newoidalny (basal cell naevus) – morfologicznie identyczny z BCC; AD – mutacja genu patch (9q); + zab. rozwojowe – cysty w obrębie szczęk  wyst. gł. w wieku starszym; ogniska najczęściej na twarzy, bez uszkodzenia śluzówek i oka; inwazyjny (metatypicum) – meta gł. przy lokalizacji na owłosionej skórze głowy odmiana guzkowy (nodosum)

wrzodziejący (exulcerans)

twardzinopo -dobny (morpheifor -me) torbielowaty (cysticum) powierzchowny (superficiale)

barwnikowy (pigmentosum)

objawy i przebieg niezapalny guzek otoczony perełkowatym wałem, bliznowacenie centralne + obwodowy niezap. wał, ~ wrzodzenie (BCC partim ulcerans) nacieczona twarda podstawa, ~ drąŜenie do kości i mm. (ulcus rodens), ~ trudno dostrzegalny wał barwy porcelanowej, bez rozpadu

małe przezroczyste guzki, zlokalizowane najczęściej na powiekach liczne, płaskie, odgraniczone zmiany, otoczone lekko wyniosłym wałem, szerzące się b. powoli; szczególnie przewlekły przebieg; gł. na tułowiu silnie przebarwiona odmiana guzkowa

rozpoznanie char. wał. złoŜony z przeświecających perełkowatych guzków; łatwe krwawienie przy usuwaniu strupów; niewielka skłonność do naciekania podścieliska; b. powolny przebieg; u osób starszych; gł. na twarzy owrzodzenie o wyniosłych, wałowatych i stwardniałych brzegach; łatwe krwawienie; skłonność do naciekania podścieliska; powolny przebieg; gł. na twarzy

  

hist.-pat.

hist.-pat. wyraźne odgraniczenie ognisk; lekko wyniosły wał na obwodzie; b. przewlekły i łagodny przebieg; gł. na tułowiu

  

ch. Bowena łuszczyca zadawniona LP pigmentosus



naevus pigmentosus – bez poszerzania, bez wału melanoma – bez wału, szybszy wzrost

  leczenie:

róŜnicowanie tbc luposa – guzki LE w bliźnie, bez per. wału DLE – ↑ zap., hiperkeratoza przymieszkowa, bez rozpadu SCC – szybszy przebieg, bez wału

   

chir. / laseroterapia / krioterapia N2 5-FU 5%, imikwimod, terapia fotodynamiczna frakcjonowana radioterapia odmiana guzkowa i powierzchowna – IFN-α/β/γ 1-3MU 2-3x w tyg. przez 3 tyg.

• ca kolczystokomórkowy (ca spinocellulare, ang. squamous cell ca = SCC)  df.: npl skóry o znacznej złośliwości, skłonności do naciekania i meta, gł. do węzłów chłonnych  etiopatogeneza: stany przedrakowe, draŜnienie mechaniczne (blizny pooparzeniowe / LE), środki chem., przewlekłe działanie promieni słonecznych, EV/HPV (?)  objawy: zmiany o charakterze brodawkującym lub wrzodziejącym, z naciekiem podstawy i wałowatymi, wywiniętymi brzegami, bez perełkowatego wału; odmiany:  wrzodziejąca (exulcerans) – głęboko drąŜące owrzodzenia o twardych, wałowatych i nacieczonych brzegach  brodawkująca (vegetans) – zmiany przerosłe, choć mniej naciekające  lokalizacja: rozmaita – tam gdzie stany przedrakowe, na granicach skórno – naskórkowych (warga dolna, okolice oczodołów, nosa, genitaliów); meta pochodzą gł. z ca na tych pograniczach  rozpoznanie:  zmiany guzkowe brodawkujące lub wrzodziejące o wyraźnym nacieku podstawy  przewlekły przebieg  lokalizacja na pograniczach lub w obrębie stanów przedrakowych  hist.-pat. (4o skala Brodersa)  diagnostyka róŜnicowa z:  rogowiak kolczystokomórkowy – szybszy, nie w stanach przedrakowych, ~ samoistne ustąpienie  BCC – perełkowaty wał, mniejszy naciek podstawy, wolniejszy postęp, bez zajęcie śluzówek  melanoma amelanoticum – szybki wzrost i meta  leczenie: usunięcie chir. / głęboka krioterapia lub laseroterapia •      

rak brodawkujący (ca verrucosum s. cunniculatum) związek z HPV 6, 11 (?) lokalizacja: genitalia, jama ustna, stopy (ca cunniculatum) b. powolny, wieloletni wzrost powierzchnia hiperkeratotyczna i brodawkująca niewielka skłonność do rozpadu, bez przerzutów diagnostyka róŜnicowa z:  condylomata Berschke – Löwenstein ↔ przerosłe kłykciny genitalne  ca cunniculatum ↔ melanoma acrolentiginosum (ALM)  leczenie: chir. / laseroterapia / głęboka krioterapia / radioterapia • rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)  df.: guz rzekomokomórkowy, z szybkim wzrostem i samoistnym ustępowaniem  etiopatogeneza:  rozwój z mieszka włosowego, najczęściej w skórze odsłoniętej  ↑ ekspresja p53, brak ekspresji proapoptotyczego bcl2  objawy i przebieg: pojedynczy kopulasty guz barwy skóry niezmienionej lub perlistej, z charakterystycznym centralnym kraterowatym wgłębieniem, wypełnionym masami rogowymi, ~ szerzenie obwodowe; zlokalizowany na twarzy lub grzbietach rąk; przebieg wielomiesięczny, wzrost 6 – 12 m-cy, następnie regresja  odmiana Grzybowskiego – mnoga, wysiewna, związana z czynnikami środowiskowymi lub imm.-supr., guzki utrzymują się przez całe Ŝycie, mniejszy rozpad i wrzodzenie  rozpoznanie róŜnicowe:  SCC – na podłoŜu przedrakowym, nie ustępuje  BCC – b. powolny wzrost  MOC – hist.-pat.  leczenie:  chir. / łyŜeczkowanie / krioterapia N2 / frakcjonowana radioterapia  doogniskowo IFNα 3-6 MU 3x tyg. / 5-FU (b. duŜe)  odmiana Grzybowskiego – retinoidy •

choroba Pageta

 ca sródnaskórkowy, zlokalizowany na brodawce sutkowej (mammaris) lub w innych miejscach (extramammaris): na genitaliach, odbycie, wzgórku łonowym, w pachwinach  mammaris: komórki przechodzące z przewodów mlecznych; ogniska rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, jednostronne, o powolnym obwodowym wzroście; objaw wciągania  extramammaris: związany z przewodami wyprowadzającymi gruczołów apokrynowych, hetrogenny  rozpoznanie: objawy + hist.-pat. (skupienia jasnych komórek PAS(+), diastazooporne)  diagnostyka róŜnicowa z: ch.Bowena, przewlekły wyprysk, wyprzenia  leczenie: usunięcie chir. / laseroterapia • czerniak złośliwy (melanoma malignum – MMa)  df.: w skórze niezmienionej lub w obrębie znamion barwnikowych, gł. atypowych, b. złośliwy i dający wczesne przerzuty  etiopatogeneza: z melanocytów po złośliwej transformacji  promienie słoneczne  npl immunogenny → ab p/ag GP + swoiste T + nieswoiste Tc ←(+)← IL-2  uaktywnienie w okresie pokwitania, ciąŜy i połogu – zw. z hormonami (?)  główne typy:  z plamy soczewicowatej – ang. lentigo maligna melanoma (LMM); 5 – 10 %  szerzący się powierzchownie – ang. superficial spreading melanoma (SSM); 60 – 70 % gł. w dysplastycznych (atypowych) znamion barwnikowych  czerniak guzkowy – ang. nodular melanoma (NM); 10 – 30 % ze znamion barwnikowych lub ze skóry zdrowej  na kończynach z plam soczewicowatych – ang. melanoma acrolentiginosum (ALM); 5%  b. rzadko ze znamion błękitnych  objawy i przebieg:  LMM – przebieg wieloletni; z płaskich plam barwnikowych o nieregularnym zarysie i nierównomiernym rozłoŜeniu barwnika; rozległe i płaskie; zlokalizowane na twarzy lub w innych okolicach odsłoniętych; odmiana stosunkowo łagodna  SMM – charakterystycznie nierównomiernie przebarwiona plama, z nieregularnymi drobnymi guzkami, o nierównych zarysach; okolice odsłonięte (♀ nogi) i osłonięte (♂ tułów); stosunkowo powolny rozwój, zaczyna się od powiększenia, zmiany barwy, obwódki zap. i skłonności do rozpadu  NM – guzek przebarwiony, szybko powiększający się i ulegający wrzodzeniu, zlokalizowany najczęściej na głowie, karku lub plecach; ♂ > ♀; szybki przebieg  ALM – zajmuje gł. okolice około- i podpaznokciowe, plamy barwinkowe ulegają rozpadowi ze zniszczeniem płytki paznokciowej; powolny wzrost  bezbarwnikowy (melanoma amelanoticum) – z powodu minimalnego stopnia zróŜnicowania komórki nawet nie wytwarzają barwnika  meta: do skóry, węzłów chłonnych i narządów (płuca, wątroba, OUN, kości)  czynniki ryzyka: MMa w rodzinie, poprzedni MMa, znamiona atypowe i wrodzone, duŜa liczba znamion, jasna karnacja  badania mab: S100 + HMB45  kryteria oceny złośliwości rokowana (Clark):  I – zmiany w naskórku 85% 70%  II – w górnych cz. warstwy brodawkowatej 25% 10%  III – cała warstwa brodawkowata ~ 0%  IV – do warstwy siateczkowej  V – w tkance podskórnej  inne klasyfikacje: Breslowa (grubość ~ przeŜycie), indeks mitotyczny  rozpoznanie:  nierównomierne przebarwienie o prawie czarnym odcieniu – znamię lub plama barwnikowa powiększająca się  nieregularny kształt i niewyraźne odgraniczenie, postępujący wzrost, średnica > 5 mm  niewielkie nacieczenie podstawy, obwódka zap.  diagnostyka róŜnicowa z: ziarniniak naczyniowy, brodawka łojotokowa, BCC barwnikowy, znamię barwnikowe  leczenie:  usunięcie chir. z marginesem skory zdrowej i okolicznymi węzłami  LMM, meta → radioterapia  chemioterapia: dakarbazyna (DTIC) + cis/karboplatyna / winkrystyna (Oncovin) / lomustyna

 profilaktyka: IFNα + szczepionka BCG  immunoterapia: IFNα ± IL-2 10-20 MU/m2/d  immunoterapia eksperymentalna: komórki MMa transfekowaneIL-2 / ag pow. MAGE 1/3 – szczepionki •   

z. znamion atypowych / dysplasycznych (ANS / DNS) df.: związane z ryzykiem rozwoju MMa etiopatogeneza: AD z rozmaitą ekspresją cechy:  częste występowanie u członków rodziny  na ogół liczne; b. małe lub duŜe  nieregularne obrysy i niejednolite zabarwienie  płaskie lub nierównomiernie wyrosłe w częście środkowej alko o powierzchni wybrukowanej  gładkie przechodzenie w otaczająca skórę  lokalizacja: skóra osłonięta > odsłonięta, owłosiona skóra głowy  hist.-pat.: bezładny układ, atypia jąder melanocytów, niewielki naciek zap., neoangogeneza  klasyfikacja ryzyka rozwoju czerniaka: typ A B C D1 D2

sporadyczne / rodzinne s r s r r

MMa w rodzinie 1 ≥2

MMa u pacjenta s

ANS w rodzinie kilku -

 objawy zezłośliwienia: obwódka zap., powiększenie, niereg. przebarwienia, rozpad  rozpoznanie:  liczne, nierównomiernie zabarwione, nieregularne znamiona barwnikowe  często o charakterze rodzinnym  wynik hiet.-pat.  profilaktyka i leczenie:  powiększenie → usunięcie chir. z niewielkim marginesem  unikanie nasłonecznienia XV – CHŁONIAKI SKÓRY I STANY POPRZEDZAJĄCE • przyłuszczyce (parapsoriases)  przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa palczasta (parapsoriasis en plaques digitiformis) – przewlekła dermatoza z ogniskami rumieniowo – złuszczającymi na tułowiu i konczynach, często o kształcie podłuŜnym – palczastym, dobrze odgraniczonymi, bez świądu; nie wymaga leczenia, poprawia się po naświetlaniu PUVA, lecz zazwyczaj nawraca  przyłuszczca plackowata wielkoogniskowa typu zap. (parapsoriasis en grandes plaques var. inflammatioria)  rozległe, wielkości dłoni, ogniska rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, nierównomiernie zabarwione, zlokalizowane najczęściej na tułowiu i odsiebnych częściach kończyn  potencjalnie punkt wyjścia CTCL, najczęściej mycosis fungoides (← świąd, głębsze nacieki, rearanŜacja genu receptora T łańcucha β)  leczenie: zbędne, poprawa po fotochemioterapii lub lampach imitujących światło słoneczne  przyłyszczyca plackowata wielkoogniskowa typu poikilodermicznego (parapsoriasis en grandes plaques poikilodermiques)  ogniska pstre (przebarwienia, odbarwienia, teleangiektazje, bibułowaty zanik), przypominające radiodermit, zlokalizowane najczęściej na tułowiu, pośladkach i biodrach, bez świądu  w 40% transformacja złośliwa  leczenie: miejscowo maści obojętne lub z KS (Cutivate, Elocom); rozleglejsze – PUVA • chłoniaki skóry, złośliwe chłoniaki skóry (lymphomata cutis, lumphomata maligna)  df.: złośliwe npl układu limfoidalnego z objawami skórnymi  klasyfikacja:  ziarnica złośliwa = ch. Hodgkina (gł. węzły i śledziona)

 chłoniaki nieziarnicze (NHL)  z komórek T (CTCL)  limfocytowe ↑  limfoblastyczne ↑  immunoblastyczne  olbrzymiokomórkowe anaplastyczne  z komórek B (CBCL)  limfocytowe ↑  limfoblastyczne ↑  immunoblastyczne  centrocyticum ↑  centroblasticum Chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości mogą być związane i z komórkami T i z B. • chłoniaki skóry typu T (ang. cutaneous T cell lymphoma – CTCL)  etiopatogeneza:  zw. z retrowirusami HTLV1 ~ lymphoma T  pseudolymphoma ← hydantoina  powolny wzrost CTCL – początkowa przewaga Th1, ustępująca z czasem Th2 Th1 → IFNγ, IL-2 → obniŜenie odczynowości kom.* IFNγ → ekspresja ICAM-1 → LFA-1 → mikroropnie Pantriera ICAM-1 → faza nieepidermotropowa Th2 → IL-4 (→ (-) Th1), 5, 10 → → ↓ odpowiedź na ag i mitogeny → ↓ aktywność NK i LAK → ↑ IgA, IgE*, EOS* * - analogie do AZS •

ch. Hodgkina – ziarnica złośliwa (lymphogranulomatoss maligna) – zmiany nieswoiste, związane ze świądem, rzadko nacieki skóry lub głębszych tkanek, zlokalizowane nad węzłami lub na tułowiu; hist.pat.: rzadko komórki Reeda – Sternberga, charakterystyczne atypowe mononukleary; marker limfocytów: CD30

• ziarninak grzybiasty (mycosis fungoides – MF)  df.: chłoniak typu T z proliferacją Th2 o b. przewlekłym przebiegu, ze zmianami skórnymi rumieniowymi, naciekowymi i guzowatym; ~ →→ zajęcie węzłów i narządów; ~ →→ postać o wysokim stopniu złośliwości z obecnością limfoblastów we krwi  objawy i przebieg:  I – okres wstępny (status praemycoticus) – zmiany nie charakterystyczne, rumieniowe lub rumieniowo – złuszczające, wypryskowate, łuszczycowate lub róŜnopostaciowe; ~ nasilony świąd  II – okres naciekowy (stadium infiltrativum) – płaskie nacieki w obrębie zmian rumieniowatych, ~ o festonowatym układzie i szerzące się obwodowo, ↑↑ świąd  okres guzowaty (stadium tumorosum) – wyniosłe uszypułowanie guzy w obrębie ognisk rumieniowych i naciekowych, ze skłonnością do rozpadu i tworzenia owrzodzeń  postać erytrodermiczna – zmiany od początku uogólnione, rumieniowo – złuszczające, z późniejszym tworzeniem nacieków i guzów  postać MF d’emblee (var. inversa) – b. złośliwy, od początku guzy w skórze niezmienionej  nowa klasyfikacja: okres I A, B II A II B III IV A IV B

skóra < 10% > 10% guzowaty erytrodermiczny rozmaicie rozległe -||-

węzły bez swoistych -||-||swoiste zmiany -||-

narządy bez swoistych +

     

przebieg: wieloletni, rzadko cofanie samoistne lub pod wpływem słońca narządy: p. pok., płuca, wątroba, śledzona węzły: zmiany odczynowe → ~ powiększenie w okresie guzowatym ~ 20 – 25 % komórek Sezary’ego odczynowość późna (CMI) – obniŜenie w okresie guzowatym rozpoznanie: zmiany wstępne, naciekowe i guzowate, o przewlekłym przebiegu, ze świądem, w stanie ogólnym dobrym; wynik hist.-pat.  diagnostyka róŜnicowa z:  okres I: wyprysk rozsiany, łuszczyca, przyłuszczyca plackowata  okres II i III:  ch. Hodgkina – zajęte są węzły, krew i szpik, natomiast skóra rzadko  non MF lymphoma CD30(+) – pojedyncze, samoistne ustępowanie, dobre rokowanie  non MF lymphoma CD30(-) – liczne, szybki przebieg, złe rokowanie  leczenie:  okres I i II:  UVA i B  PUVA + retinoidy (acitretina, izotretinoina)  IFN-α 3 MU 3x tyg.  KS 60 – 30 mg/d  metchloretamina (Nitrogranulogen) 0,01 – 0,03 % – codzienne smarowanie całek skóry  fotoforeza pozaustrojowa (naświetlanie in vitro UVA LEU 2 h po podaniu 8-MOP 0,6 mg/kg)  telerentgenoterapia (z odległości 1 m)  naświetlanie szybkimi elektronami (ang. electron bean)  okres III – chemioterapia cytostatyczna: metchloretamina, CP, MTX, CAB, cisplatyna, VCR, VBL, bleomycyna • z. Sezary’ego  df.: szczególnie cięŜka odmiana MF lub pierwotny CTCL z obecnością we krwi komórek Sezary’ego; erytrodermia, powiększenie węzłów, nasilony świąd  komórki Sezary’ego – wynik aktywacji limfocytów – komórki o cechach czynnościowych Th2, jądra hiperchromiczne, głęboko pofałdowane, przypominające zwoje mózgu, zab. chromosomalne  objawy i przebieg: zmiany nie charakterystyczne, typu wyprysku lub przewlekłego zap. → zajęcie całej skóry (erytrodermia) → przebarwienie; zajęcie twarzy i wypadanie włosów; często rogowacenie dłoni i stóp oraz zmiany paznokciowe; wyraźne powiększenie węzłów chłonnych; odczyn białaczkowy we krwi (> 10 % k. Sezary’ego), ogólne leukocytoza; szpik wolny; przebieg powolny i wieloletni  rozpoznanie: erytrodermia, powiększenie węzłów, (+) k. Sezary’ego, wynik hist.-pat. skóry  diagnostyka róŜnicowa z erytrodermią innego pochodzenia, zwłaszcza początkiem MF  leczenie:  telerentgenoterapia, electron bean, fotochemioterapia + retinoidy + IFN-α  KS 15-30 mg/d + CAB (Leukeran)  fotoforeza pozaustrojowa • siatkowica pagetoidalna (pagetoid reticulosis Woringer – Kalopp)  df.: wybitnie epidermotropowa postać CTCL, o ogniskach na ogół pojedynczych, przewlekłym i stosunkowo łagodnym przebiegu; nazwa od podobieństwa gniazd komórek limfoidalnych w naskórku, otoczonych jasną obwódką, do komórek Pageta  etiopatogeneza: fenotyp Th (CD4), Ts (CD8), CD4(-)CD8(-) z rec. γδ  objawy i przebieg: ogniska blaszkowate, rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, zlokalizowane najczęściej na odsiebnych częściach kończyn; przebieg wieloletni; niemal wyłącznie ♂  diagnostyka róŜnicowa z: MF, łuszczyca, grzybica, nieswoiste stany zap.  leczenie:  odmiana zlokalizowana – rentgenoterapia, fluorowane KS  postaci stacjonarne – leczenie zbędne  postać rozsiana – leczenie jak MF • lymphomatoid papulosis  df.: przypomina PLEVA oraz posiada w obrazie hist.-pat. cechy chłoniaka złośliwego, naleŜy jednak do chłoniaków o szczególnie łagodnym przebiegu i wykazuje skłonność do samoistnego ustępowania  objawy i przebieg: zmiany grudkowe, guzkowe, naciekowe z tendencją do rozpadu

    

 typ A – duŜe atypowe limfocyty CD30(+), ~ przypominające k. Reeda – Sternberga; ~ + NEU, EOS; ~ →→ chłoniak wielkokomórkowy  typ B – mniejsze limfocyty, o jądrach przypominających zwoje mózgu (~MF) przebieg przewlekły, samoistne pojawianie się i ustępowanie brak powiększenia węzłów chłonnych rozpoznanie: guzki i nacieki cofające się samoistnie oraz wynik hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z: PLEVA, MF, chłoniak CD30(+) leczenie: KS + PUVA / SUV

• chłoniaki skory typu B (ang. cutaneous B cell lymphoma – CBCL)  w CBCL zmiany skórne mogą być b. podobne we wszystkich postaciach (róŜnicowanie dopiero mab); ponadto występuje duŜe zróŜnicowanie komórek npl  odmiany:  lymphoma immnocyticum – proliferacja komórek produkujących IgM κ / IgG λ, które nie dostają się do krąŜenia; postać pierwotna o łagodnym przebiegu; zmiany pojedyncze lub mnogie, guzkowe lub naciekowe  lymphoma centrocyticum – zmiany rzadsze niŜ w w/w  lymphoma centroblasticum – dotyczy gł. węzłów; zmiany guzowate głowy i szyi  lymphoma lymphoblasticum – b. złośliwy, zmiany skórne są wtórne  lymphoma immunoblasticum – b. złośliwy; często z zajęciem węzłów i narządów (wątroba, płuca); najczęściej z limfocytów niezróŜnicowanych (null) > B > T  leczenie: rentgenoterpia (CBCL są b. radioczułe), electron bean, ± chemioterapia (zajęcie narządów) XVI – ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE •

są to zmiany skórne, towarzyszące npl narządów wewnętrznych i skóry



paraneoplastyczne z. skórne, związane z npl narządów wewnętrznych o nieznanej etiologii czynników genetycznych

nazwa acanthosis nigricans

acrokeratosis Bazex papillomatosis florida verruciformis tripe palm syndrome ichtyosis acquisita

gł. objawy proliferujące zmiany brodawkowate, gł. w fałdach, na twarzy, rękach; świąd rogowacenie dłoni i stóp, często nosa i twarzy hiperkeratoza rąk i kończyn, szpikulce rogowe na rękach i nosie nasilona hiperkeratoza z pobrudowaniem dłoni zmiany typu rybiej łuski w obrębie całek skóry

z. Lesera - Trélata z. glucagonoma erythema gyratum repens DM adultorum z. Sweeta pemphigus paraneoplasticus subcorneal pustular dermatosis •

towarzyszący npl ca p. pok., Ŝołądek, płuca

uwagi ~ odmiana łagodna typu znamieniowego lub zw. z otyłością i DM

górne drogi odd. gł. płuc

ograniczona postać jednej z w/w

-||-

-||-

ca płuc, ch. Hodgkina, wszystkie npl ca róŜnych narządów ca trzuski gł. płuc i jelit

zaleŜnie od kacheksji nie we wszystkich przyp. prawie zawsze zw. z npl -||-

róŜne, często płuc gł. myeloma i lymphoma gł. lymphoma B

w 50 % w ok. 20 % zawsze zw. z npl

myeloma IgA

tylko nieliczne przypadki

dziedziczne paraneoplastyczne z. skórne i śluzówkowe nazwa z. Cowdena (hamartoma

gł. objawy brodawkowate grudki hiperkeratotyczne na twarzy,

dziedziczenie AD, gen PTEN (s)

towarzyszące npl tarczyca, płuco, pierś, p. pok., polipowatość jelit

multiplex) z. Muir – Torre z. Gardnera MEN 2B z. Peutza – Jeghersa ataxia teleangiectasia dyskeratosis congenita •

śluzówkach i kończynach cysty łojowe, adenoma sebaceum, ca sebaceumna twarzy, głowie i tułowiu cysty naskórkowe, kostniaki, najczęściej na głowie, zmiany oczne nerwiaki języka i śluzówek warg zmiany barwnikowe śluzówek jamy ustnej ± otoczenia ust upośledzenie odporności późnej i humoralnej, zakaŜenia, zab. neurologiczne, fotofobia siateczkowate pstre plamy skórne, leukoplakia jamy ustnej, upośledzenie odporności

AD, naprawa DNA

polipowatość jelit, ca p. pok. i dróg moczowo – płciowych o małej atypii

AD

polipy i ca jelita grubego

AD, RET (o)

ca tarczycy polipowatość i ca jelit, piersi, płuc, inne

AD AR, defekt polimerazy DNA

lymphoma, leukaemia

R, sprzęŜony z X

SCC śluzówek

dziedziczne skórne z. paraneoplastyczne zw. z npl skóry nazwa z. Gorlina (basal cell naevus syndrome) xeroderma pigmentosum (XP) z. znamion atypowych epidermodysplasia verrucformis (EV)

dziedziczenie AD, gen PTCH

towarzyszące npl BCC

AR, naprawa DNA AD AR, EVER 1/2

róŜne npl skóry czerniaki SCC, ch. Bowena

XXVII – ZABURZENIA BARWNIKOWE • bielactwo nabyte (vitiligo)  df.: zazwyczaj liczne, odbarwione plamy róŜnego kształtu i wielkości, nie wykazujące objawów zap. ani zaniku, otoczone przebarwioną obwódką  czynniki genetyczne: AD > AR, z róŜną penetracją genu  etiopatogeneza:  zab. melanogenezy: ↓ produkcja melaniny i niszczenie melanocytó w procesie auto.-imm.  ~ ab p/tarczycowe, p/komórkom okładzinowym, ANA, p/melanocytowe  towarzyszące choroby: ch. Hashimoto, ch. Addisona, anemia złośliwa, LE, Sc, cukrzyca, łysienie plackowate, myasthenia gravis  związek z UN; ~ segmentowy układ odbarwień, występowanie po wstrząsach nerwowych i psychicznych  objawy i przebieg: ostro odgraniczone odbarwienia z obwodowymi przebarwieniami, siwe włosy w obrębie plam (paliosis); bez świądu; zlokalizowane na twarzy, grzbietach rąk, genitaliach; przebieg wieloletni  rozpoznanie: liczne ogniska odbarwionych plam bez objawów zap. i zaniku  diagnostyka róŜnicowa z:  bielactwo ograniczone wrodzone (albinismus partialis) – od urodzenia  bielactwo rzekome (pseudoleukoderma) – np. po leczeniu łuszczycy  łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) b. drobne ogniska o układzie siateczkowatym  ostuda (chloasma)  leczenie:  fotochemioterapia, MOP + UVA  trankwilizery; wyciąg z dziurawca  L-Phe 50 mg/kg/d p.o. + UVA  autologiczne przeszczepy melanocytów  ester monobenzylowy hydrochinonu (Depigmen; odbarwiający) – na miejscowe przebarwienia • piegi (ephelides)  df.: drobne przebarwione plamy, najczęściej rozsiane, zlokalizowane w okolicach odsłoniętych, gł. na twarzy  etiopatogeneza: AD → przyspieszenie wytwarzania melanin

 objawy i przebieg: plamy jasno- lub ciemnobrunatne o gładkiej powierzchni, leŜące w poziomie skóry; zajmują twarz, wyprostne części przedramion i grzbiety rąk, z reguły są symetryczne  leczenie (miejscowe):  środki złuszczające – maść perhydrolowa 30 %  Depigmen – maść 10 %  powierzchowna krioterapia / peeling AHA • ostuda (chloasma, melasma)  df.: przebarwione plamy w obrębie twarzy bez zap., gł. ♀  etiopatogeneza: nadprodukcja melaniny ←← ciąŜa (ch. gravidorum), zab. miesiączkowania, zap. przydatków, zab. hormonalne (tarczyca, nadnercza), ch. wątroby, doustna antykoncepcja, kosmetyki (ch. cosmeticum), leki (hydantoina, CPM; ch. medicamentosum), wyniszczenie (ch. cachecticorum)  objawy i przebieg: przebarwienia od Ŝółto- do ciemnobrunatnych plam, dobrze odgraniczone, o nieregularnych zarysach, bez zaczerwienienia, złuszczania czy zaniku, mogą samoistnie ustępować  leczenie: przyczynowe; środki odbarwiające XXVIII – CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH I POTOWYCH choroby gruczołów łojowych • łojotok (seborrhea)  df.: wzmoŜone wydzielanie łoju, najwyraźniejsze w okolicach obfitujących w gruczoły łojowe; skóra jest lśniąca, tłusta, ujścia gruczołów są rozszerzone i wypełnione masami łojowo – rogowymi  etiopatogeneza: zak. droŜdŜakowe, gł. Pityrosporum ovale  wrodzona skłonność osobnicza (m. in. przez receptory dla androgenów)  aktywacja cytokin prozapalnych, receptory chemotaktyczne na keratynocytach  zab. hormanalne, gł. hiperandrogenizm, hiperprogesteronizm; rec. dla 5α-reduktazy  zab. UN: prkinsonizm, encephalitis; rec. dla PS  objawy i przebieg : zwiększone wydzielanie w okolicach łojotokowych (owłosiona skóra głowy, czoło, nos, fałdy nosowo – policzkowe, okolice zauszne, mostkowa, międzyłopatkowa  łojotok stanowi podłoŜe innych chorób skóry głowy (łupieŜ łojotokowy) i gładkiej (trądzki, trądzik róŜowaty) • łupieŜ łojotokowy (pityriasis seborrhoica)  df.: drobnopłatowe złuszczanie skóry gładkiej lub owłosionej skory głowy z mniej (zwykły) bądź bardziej (tłusty) nasilonym łojotokiem  objawy i przebieg: przy nasilonych i rozległych ogniskach wytwarzanie nawarstwionych, białych, ściśle przylegających hiperkeratotycznych strupów, przypominających grzybicę  łupieŜ tłusty – uwarstwione Ŝółtawe strupy i zap. → trwałe wyłysienie  skóra – białe, dobrze odgraniczone ogniska, najczęściej na twarzy i kończynach  diagnostyka róŜnicowa z:  łupieŜ zwykły owłosionej skóry głowy ↔ grzybica powierzchowna skóry owłosionej – zmiany we włosach  łupieŜ tłusty owłosionej skóry głowy ↔ łuszczyca skóry głowy  łupieŜ biały ↔ wyprysk  leczenie:  łupieŜ biały: kremy nawilŜające, oliwa + kwas salicylowy 3 %  łupieŜ tłusty: leki p/grzybicze z gr. poch. imidazolowych • trądzik pospolity (acne vulgaris)  df.: schorzenie związane z nadczynnością gruczołów łojowych, z obecnością zaskórników (comedones), wykwitów grudkowo – krostkowych i torbieli ropnych w okolicach łojotokowych  etiopatogeneza:  osobnicza skłonność do nadprodukcji łoju i rogowacenia ujść mieszków włosowych  nadprodukcja i nie oddzielanie mas rogowych → zaskórniki → odczyn zap. → wykwity  hormony: hiperandrogenizm, aktywność 5α-reduktazy  bakteria P. acnes → → lipazy → FFA → draŜnienie → chemotaksja → nacieki zap. → wykwity









 obecność na keratynocytach i PMN receptorów Toll-podobnych → reakcje imm. typu wczesnego i późnego objawy i przebieg: wykwitem pierwotnym jest zaskórnik (comedo)  z. zamknięte (microcomedones) – drobne, białe, dobrze widoczne przy naciągnięciu, ~ centralny otworem ← proliferacja keratynocytów w ujściu gruczołu łojowego  z. otwarte – rozplem keratynocytów + zastój łoju, liczne bakterie w czopie, przez centralny otwór wydobywa się masa rogowo – łojowa; szczytowe ciemne zabarwienie ← utlenianie łoju i keratyny + nagromadzenie melaniny; ucisk + zap. → wykwity grudkowo – krostkowe i torbiele ropne  lokalizacja: twarz, plecy, klatka  przebieg przewlekły, z okresami poprawy w lecie odmiany kliniczne:  t. młodzieŜowy (a. juvenile) – słabe zmiany, gł. zaskórniki i grudki, gł. na twarzy i plecach; ustępuje kilka lat po okresie pokwitania  t. ropowiczy (a. phlegmonosa) – + torbiele ropne, gojenie przez szpecące blizny  t. skupiony (a. conglobata; ♂) – głębokie nacieki i torbiele ropne, zlewne, liczne i b. duŜe zaskórniki; gojenie przez mastkowate, nierówne i przerosłe blizny  t. bliznowcowy (a. keloidea) – bliznowce w wykwitach, moŜe towarzyszyć dwóm ostatnim  t. piorunujący (a. fulminans; ♂) – powyŜsze objawy z rozpadem i objawami krwotocznymi, ↑ LEU i OB, gorączka i bóle stawowe; zmiany radiologiczne w stawie mostkowo – obojczykowym  t. wywołany – ustępuje po usunięciu czynników wywołujących  t. zawodowy: chlor (chlorace), oleje (a. oleosa), dziegcie (a. pinea)  t. polekowy: posterdowy (drobnoguzkowy, bez zaskórników), substancje wydzielane z łojem – wit. B12, jod, barbiturany  t. kosmetyczny (a. cosmetica) – pudry i róŜe; gł. policzki; → zaskórniki i prosaki  t. niemowlęcy (a. neonatorum) – wykwity ropne i grudkowe, bez zaskórników, częste torbiele ropne; ← olejki mineralne do pielęgnacji diagnostyka róŜnicowa z:  t. róŜowaty (rosacea) – w starszym wieku, objawy naczynioruchowe, bez zaskórników, zlokalizowane wyłącznie na twarzy  ropne zap. mieszków (folliculitis) – krótszy przebieg, bez zaskórników, nie koniecznie w okolicach łojotokowych leczenie:  zewnętrzne:  aerozole, zawiesiny, pudry, pasty → czopowanie ujść gruczołów  leki p/łojotokowe, keratolityczne, p/mikrobowe, p/zapalne  zaskórniki lub grudki → tretinoina 0,05 % r–r lub Ŝel, adapalen; + erytromycyna  zaskórniki + krostki → benzyloperoksyd 5 – 15 %  tetracyklina, neomycyna, klindamycyna, erytromycyna, kwas azelajowy  kwas salicylowy + cynk + erytromycyna  słońce lub lampy słoneczne  r-ry i Ŝele oczyszczające, r-ry spirytusowe z tymolem lub mentolem 1 %  ogólne:  tetracyklina lub erytromycyna 1 – 1,5 g/d + wit. B kompleks bez B12  klindamycyna lub doksycyklina 50 – 100 mg/d  wit.: PP 1 – 1,2 g/d + B2 18 mg/d + C 1 g/d  izotretinoina 0,5 – 1 mg/kg  sole cynku 200 mg 3x dz.  dapson 100 – 200 mg/d  antagoniści androgenów – spironolakton, octan cyproteronu (Diane)  t. piorunujący – KS 30 – 15 mg/d

• trądzik róŜowaty (rosacea)  df.: wykwity rumieniowe, grudkowe i krostkowe na podłoŜu łojotoku i zaburzeń naczynioruchowych, zlokalizowane wyłącznie na twarzy, ♀ > ♂  etiopatogeneza:  wegetatywne zab. naczynioruchowe  niedokwaśność soku Ŝołądkowego (gastritis hipochlorica)  zab. hormonalne  Demadex folliculorum, droŜdŜaki (Pityrosporum)  objawy i przebieg:

 





 okres rumieniowy – rumień z przemijającym zaczerwienieniem skóry → utrwalenie → teleangiektazje  okres grudkowo – krostkowy  odmiana przerosła (rhinophyma) ♂  zlokalizowany na środkowej części twarzy  powikłania oczne: conjunctivitis, blepharitis, keratitis  przebieg wieloletni, z zaostrzeniami w okresie miesiączek i pokwitania podobne zmiany w dermatitis perioralis po długim stosowaniu fluorowanych KS rozpoznanie:  wykwity rumieniowe i grudkowo – krostkowe w środkowej cz. twarzy  wzmoŜona pobudliwość naczynioruchowa  współistniejące objawy łojotoku diagnostyka róŜnicowa z:  DLE – naciekowy charakter, hiperkeratoza mieszkowa, bliznowacenie, bez grudek i krost  trądzik pospolity  lupoid prosówkowy rozsiany twarzy leczenie:  miejscowe:  metronidazol 1 % krem  antybiotyki: tetracyklina, erytromycyna, klindamycyna  D. folliculorum → krotamitom  ketokonazol (Nizoral) 2 %  ogólne:  metronidazol 250 – 500 mg/d  krostki → tetracykliny 1 g/d ↓, minocyklina 50-100 mg/d, doksycyklina 100 mg/d, erytromycyna 0,5-1 g/d  nasilone – izotretinoina  witaminy p/łojotokowe

choroby gruczołów potowych • nadmierne pocenie się (hiperhidrosis)  df.: wzmoŜone wydzielanie potu, uogólnione lub ograniczone do niektórych okolic (pachy, dłonie, stopy, cała twarz lub połowa, owłosiona skóra głowy, nos (granulosis rubra nasi))  etiopatogeneza:  pierwotne – skłonność osobnicza, gł. podłoŜe emocjonalne  objawowe – nadczynność tarczycy, cukrzyca, tbc, ch. UN  leczenie:  ogólne: cholinolityki, hydroksyzyna  miejscowe: zasypki AlCl3 20-25 %, H3BO3 10-30 %, formalina 5-10 %; doogniskowe wstrzykiwanie toksyny botulinowej  znacznie nasilone → sympatektomia • potówki (miliaria)  klasyfikacja:  zwykłe (m. cristallina) – rozsiane, drobne, przezroczyste wykwit pęcherzykowe, związane z ujściem gruczołów potowych, bez objawów zap.  czerwone (m. rubra) – rozsiane grudki zap.; ± świąd / pieczenie  etiopatogeneza: przegrzanie; zak. bakteryjne i zaczopowanie masami rogowymi  zlokalizowane najczęściej na tułowiu  przebieg zwykle krótkotrwały (nagłe wystąpienie i zanik)  róŜnicowanie z osutkami alergicznymi polekowymi lub pokarmowymi – grudki wysiękowe, świąd, odmienna lokalizacja  leczenie (miejscowe): zasypka H3BO3 5-10 %, papki z mentolem 1% XXIX – CHOROBY WŁOSÓW •

łysienie (alopecia)

 df.: wynik przejściowego lub trwałego wypadania włosów na ograniczonej powierzchni lub obejmującego całą owłosioną skórę głowy, a niekiedy i inne okolice owłosione; moŜe być przemijające lub trwałe (typu męskiego lub z powodu bliznowacenia)  etiopatogeneza – przyczyny wypadania włosów (effluvium):  mechaniczne: wycieranie o poduszkę, naciąganie przez fryzurę, wyrywanie (trichitillomania)  toksyczne: tal (Tl), arsen (As), rtęć (Hg)  ch. zakaźne: gorączkowe (dur), kiła wtórna (alopecia luetica)  ch. układowe, np. SLE  polekowe: cytostatyki (MTX, CP), leki p/tarczycowe (poch. tiouracylu), antykoagulanty (kumaryna, heparyna)  ch. włosów (grzybica) lub skóry owłosionej głowy (DLE, LP, morphea) • łysienie męskie androgenowe (alopecia masculina androgenetica)  df.: trwała utrata włosów, rozpoczynająca się od kątów czołowych i na szczycie głowy; czasem poprzedzone łojotokiem lub łupieŜem tłustym  dokładna etiopatogeneza nieznana  czynniki genetyczne: AD z róŜną penetracją  testosteron →5α-reduktaza→ dihydrotestosteron (DHT) → stymulacja wzrostu włosów na twarzy i genitaliach, a hamowanie na głowie  wydłuŜanie fazy telogenu i skracanie anagenu  leczenie:  łojokok → leki p/łojotokowe i p/bakeryjne  minoksydyl r-r 2% 2x dz. → rozszerzenie drobnych naczyń obwodowych  inhibitory 5α-reduktazy, np. finasteryd 1 mg/d  przeszczepy • łysienie androgenowe kobiet (alopecia androgenetica feminina)  df.: utrata włosów zbliŜona do łysienia męskiego lub rozlana (alopecia diffusa)  w łysieniu zbliŜonym do męskiego mają udział czynniki genetyczne i zab. hormonalne ← stosowanie androgenów lub syntetycznych progestagenów, detergenty w szamponach, lakiery i farby do włosów  leczenie: przyczynowe; minoksydyl; estrogeny i antagoniści androgenów • łysienie plackowate (alopecia areata)  df.: przejściowe lub trwałe ogniska łysienia rozmaitej wielkości i kształtu, w obrębie których skóra jest niezmieniona; dotyczy albo wyłącznie skóry głowy albo równieŜ okolic pachowych i płciowych, włosów meszkowch, brwi i rzęs (alopecia totalis)  dokładna etiopatogeneza nieznana; charakter zap. – nacieki z Th1 w otoczeniu mieszków, ekspresja ICAM-1 i HLA-DR w mieszkach oraz IFN-γ, Il-1 i 2 w skórze ognisk; Tc w przewlekłym; ~ ab p/tarczycowe; związek z UN – występowanie po cięŜkich przeŜyciach psychicznych  objawy i przebieg: nagły początek i rozmaicie długie utrzymywanie się  odrost następuje na ogół samoistnie po kilku – kilkunastu miesiącach; brak odrostu = łysienie złośliwe (alopecia maligna)  punktowe wgłębienia (onychosis punctata), rozwłóknienie i ścieńczenie płytek paznokciowych  charakterystyczny wykrzyknikowaty kształt zachowanych włosów na obwodzie zmian czynnych  rozpoznanie:  ogniska całkowite wyłysienia, dobrze odgraniczone, bez zmian i bliznowacenia  zazwyczaj nagły początek, postępujący przebieg  wynik trichogramu: włosy dystroficzne i telogenowe  diagnostyka róŜnicowa z:  trichotillomania – nieregularne przerzedzenia, prawidłowy stan włosów na obwodzie  polekowe, toksyczne, infekcyjne – bez odgraniczenia, szybki postęp →→ zajęcie całej głowy  w przebiegu kiły (alopecia luetica) – symetryczny układ, mniej wyraźne odgraniczenie, przerzedzenia IIo  leczenie:  ogólne: fotochemioterapia; leki neurotropowe  p/wsk.: KS; CsA 2,5 mg/kg/d; MMF  miejscowe: difenylocyklopropenon (DCP) 2% → IL-10, TGF-β (?); dibutyloester (są to silne alergeny kontaktowe)

• nadmierny porost włosów  hipertrichosis – nadmierny porost włosów związany z przekształcaniem włosów meszkowych w wykształcone; moŜe być wrodzony lub nabyty, ~ dziedziczny i rodzinny, uogólniony lub ograniczony; nabyty (h. acquisita) – zw. z npl, ch. metabolicznymi (porfirie), hormonalnymi (akromegalia), polekowy (hydantoina, minoksydyl, penicylamina, msc. KS i androgeny)  hirsutismus – nadmierne owłosienie skóry twarzy, tułowia i kończyn, o charakterze męskim; ← nadprodukcja androgenów, nadwraŜliwość mieszków, upośledzenie metabolizmu; ch. nadnerczy, jajników, przysadki, podwzgórza; leki (androgeny, poch. gestagenów, sterydy)  leczenie: przyczynowe; antagoniści androgenów; epilacja (BaS, tioglikolany, H2O2) XXX – CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ • kiła (lues, syphilis)  df.: ogólnoustrojowa choroba zakaźna o przewlekłym przebiegu i bogatej symptomatologii, w przebiegu której mogą występować objawy (kiła objawowa) lub nie (kiła utajona)  etiopatogeneza: krętek blady (Treponema pallidum) – podział komórki trwa ok. 30 h, szybki ginie poza obrębem organizmu (wraŜliwość na wysuszenie, temperaturę i mydło)  szerzenie drogą kontaktów płciowych, wewnątrzmaciczne (→ wrodzona), drogą krwiopochodną (transfuzje)  wnikanie przez skórę i śluzówki  zakaźność zaleŜy od: okresu choroby, nasilenia bakteremii krętkowej, obecności otwartych wykwitów (nadŜerki, owrzodzenia, zmiany sączące)  odporność:  Th1 (później Th2), nacieki limfocytowo – makrofagowe → Il-1, TNF-α → T → Il-2, IFN-γ  ab p/krętkowe początkowo klasy IgM, następnie IgG  przebieg: okresy objawowe i bezobjawowe, ustąpienie objawów w ciągu 2 lat  klasyfikacja:  wrodzona  wczesna (< 2 r. Ŝ.)  późna (> 2 r. Ŝ.)  nabyta  wczesna (< 2 lata od zakaŜenia)  I okres (< 9 tyg.)  II okres – wczesna (9 – 16 tyg.)  III okres – nawrotowa (> 16 tyg.)  utajona (< 2 lata)  późna (> 2 lata po zakaŜeniu)  utajona (> 2 lata)  objawowa (> 5)  skóry, śluzówek i kości  zmiany w CVS i UN (> 10 – 15)  innych narządów • kiła nabyta wczesna (lues recens)  okres 2 pierwszych lat od zakaŜenia  okresy objawowe i wolne od zmian  róŜne objawy na skórze i śluzówkach  posocznica krętkowa i wysoka zakaźność  kiła utajona wczesna (lues latens recens) – brak objawów, okres 2 lat od początku choroby, (+) wyniki serologiczne; równieŜ bezobjawowe okresy kiły wczesnej • kiła pierwszego okresu (lues primaria)  do 9 tyg. od początku zakaŜenia; występuje objaw pierwotny, regionalne powiększenie węzłów chłonnych, (+) serologia  objaw pierwotny – pojawia się w miejscu wniknięcia krętków po 3 – 4 tyg. inkubacji; twardy naciek szybko przechodzący w owrzodzenia (ulcus primarium) – pojedyncze, płaskie, płytkie, o kształcie okrągłym lub owalnym, średnicy kilka – kilkanaście mm, o równych brzegach, lekko zagłębionym, równym dnie, lśniącej powierzchni (wydzielina surowicza), nacieczonej podstawie, twardej jak chrząstka spoistości (sclerosis initialis), niebolesne, ustępujące bez śladu po kilku (2 – 4) tyg. (rzadko blizny, odbarwienia lub przebarwienia); zlokalizowane najczęściej na narządach płciowych i w ich okolicy (♂ wewnętrzna blaszka napletka, rowek zaŜołędny, Ŝołądź; ♀ wargi sromowe, spoidło tylne,



  •



•     

    • • •      

ściany pochwy, szyjka macicy), ponadto: na wargach, języku i śluzówkach jamy ustnej, w okolicy odbytu, na palcach rąk nietypowe objawy pierwotne: mnogie o. p., o. p. karłowaty, o. p. olbrzymy, kiłowe zap. Ŝołędzi (balanitis syphilitica primaria) albo pochwy i sromu (vulvovaginitis symphilitica), o. p. Ŝrący (ulcus pragedenicum), o. p. zgorzelinowy (ulcus gangraenosus), o. p. opryszczkopodobny (herpetiformis; liczne drobne nadŜerki) powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, trwający kilka tyg. – węzły są twarde, niebolesne, bez pakietów, bez rozpadu, przesuwalne względem podłoŜa, skóra nad nim jest niezmieniona powikłania:  ♂ stulejka (phimosis); załupek – zadzierzgnięcie (paraphimosis)  zatory krętkowe dróg chłonnych → obrzęk stwardniały (oedema induratum) kiła drugiego okresu (lues secundaria) – objawowe okresy choroby w przedziale 9 tyg. – 2 lata po zakaŜeniu; w okresie tym występuje b. nasilona bakteremia, wysiew zmian chorobowych na skórze (osutki) i śluzówkach, zmiany narządowe, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (wielomiesięczne; duŜe, twarde, niebolesne, bez pakietów, bez zrastania, skóra niezmieniona) kiła drugiego okresu wczesna (lues secundaria recens) – najczęściej osutka plamista > grudkowa – plamki podobnej wielkości (od drobnych do wielkich) i jednakowego kształtu (okrągłe lub owalne), nie zlewające się ani nie szerzące obwodowo, rozsiane równomiernie i symetrycznie na całym ciele, najczęściej na bocznej powierzchni tułowia i po zginaczowej stronie przedramion, ustępują samoistnie po 2 – 3 tyg. bez złuszczania i bez śladu albo choroba przechodzi w formę nawrotową kiła drugiego okresu nawrotowa (lues secundaria recidivans) zmiany róŜnorodne, na całym ciele lub tylko w okolicach anogenitalnych, na twarzy, głowie, dłoniach i stopach zmiany wielopostaciowe: plamki, grudki, krostki; wykazują tendencję do skupiania i szerzenia obwodowego, ustępują ze złuszczaniem ± przebarwieniami najczęściej występuje osutka grudkowa: łuszczycopodobna, liszajcowata, liszajowata, grudki sączące (okolice anogenitalne, pachy, pachwiny, pępek, kąciki ust, między palcami), grudki przerosłe (okolice anoginitalne – condylomata lata), grudki rogowaciejące osutki grudkowo → krostkowe – u wyniszczonych i alkoholików; krostki drobne (trądzikopodobne) lub duŜe (niesztowice kiłowe, brudźce z nawarstwionymi strupami) zmiany w obrębie śluzówek: na genitaliach (♂ Ŝołądź, wewnętrzna blaszka napletka; ♀ pochwa, szyjka macicy), w jamie ustnej (na łukach podniebienno – gardłowych, migdałkach, policzkach, wargach, języku); charakter plamek (pokryte nabłonkiem o białawej, opalizującej powierzchni), nadŜerek, grudek, grudek wrzodziejących (nie dają dolegliwości, ale są b. zakaźne) ~ angina kiłowa, kiłowe zap. gardła, kiłowe zap. krtani łysienie kiłowe (alopecia syphilitica) – po ≥ 6 miesiącach, współistnieje z bielactwem i osutkami; odmian ogniskowa i rozlana; samoistne odrastanie włosów bielactwo kiłowe (leucoderma syphilitica) – najczęściej po 5 miesiącach; drobne (< 1 cm), okrągłe, plamiste odbarwienia skóry o siateczkowatym układzie; najczęściej na karku i bocznej powierzchni szyi kiła u zakaŜonych HIV: ~ b. agresywny przebieg: I owrzodzenia p. zgorzelinowe i mnogie, zap. skóry nad węzłami, II przetrwanie objawu p., guzki i nacieki, kilaki w skórze, zajęcie OUN kiła późna (lues tarda) – po ≥ 2 latach od zakaŜenia, u nie leczonych lub leczonych niedostatecznie kiła późna utajona (lues latens tarda) – bez zmian o etiologii kiłowej, (+) serologia; zalecane: badanie neurologiczne z oceną PMR, okulistyczne z oceną reakcji źrenic, tarczy n. wzrokowego, pola widzenia, postrzegania barw, ponadto badania kardiologiczne i RTG klatki piersiowej kiła późna objawowa (lues symptomatica, lues teriaria) kiła guzkowo – pełzakowata (lues tuberculoserpiginosa) i guzkowo – wrzodziejąca (lues tuberculoulcerosa) – niewielkie, czerwonobrunatne, twarde i niebolesne guzki, tworzące skupienia, szerzące się pełzakowato; → samoistne wchłonięcie albo rozpad z wrzodzeniem kiła guzowata (lues gummosa) – dotyczy okolic, w których skóra przylega do kości (nos, czoło, mostek, podudzia) kiła późna kości (lues tarda ossium) – kiłowe zap. kości, kilaki, zmiany stawowe; najczęściej dotyczy kości długich kończyn i kości czaszki kiła narządów wewnętrznych (lues visceralis) – dotyczy wątroby, płuc i jąder kiła sercowo – naczyniowa (lues cardiovascularis) – w 10 – 30 lat po zakaŜeniu, nieodwracalne zmiany: niepowikłane zap. aorty, zap. aorty ze zwęŜeniem ujść naczyń wieńcowych, tętniak części wstępującej i łuki aorty, kiłowa niedomykalność zastawki aortalnej, kilak miokardium kiła układu nerwowego (lues nervosa, neurosyphilis) – po kilku – kilkunastu latach  kiła oponowo – naczyniowa: kiła bezobjawowa UN, kiłowe ZOMR, kiła oponowo – naczyniowa mózgu i rdzenia, kilaki mózgu i rdzenia

• • 

  •

• 



 kiła miąŜszowa – zwyrodnienie neurocytów:  wiąd rdzenia (tabes dorsalis) – po 15 – 35 latach od zakaŜenia; zwyrodnienie sznurów tylnych i korzonków tylnych Th – L, upośledzenie czucia głębokiego, zniesienie odruchów głębokich, ataksja (niezborność ruchowa – próba palec – nos i palec – kolano), (+) próba Romberga, zab. czucia dotyku, temperatury, bólu, zab. potencji i mikcji, przeczulica (hiperestezja), parestezje, objaw Argyll – Robertsona (brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŜność i nastawność)  poraŜenie postępujące (paralysis progressiva) – zanik komórek istoty szarej i włókien; występują bóle głowy, bezsenność, męczliwość, draŜliwość, zab. pamięci →→ otępienie intelektualne, zmiany nastroju, urojenia wielkościowe, prześladowcze i hipochodryczne, niewyraźna mowa i pismo, zanik n. wzrokowego, (+)objaw Argyll – Robertsona, wzmoŜone odruchy ścięgniste, hipotonia; rokuje zgon w ciągu 2 – 3 lat kiła wrodzona (lues congenita) – zakaŜenia wewnątrzmaciczne najczęściej po 16 tyg. ciąŜy kiła wrodzona wczesna (lues congenita recens) – do 2 r. Ŝ. zmiany skórne: obfite osutki plamiste, grudkowe, krostkowe, pęcherzowe (dłonie i stopy; → sączące nadŜerki o nacieczonej podstawie); osutka plamista: plamy duŜe, zlewające, nieregularne, gł. na pośladkach, twarzy, dłoniach i podeszwach; osutki grudkowe i grudkowo – plamiste: rozsiane, najczęściej na twarzy i pośladkach; nacieczone zmiany wokół otworów naturalnych → promieniste pęknięcia → blizny Parreta; ciemnoczerwone zlewne nacieki na pośladkach, dłoniach i podeszwach z napiętą, błyszczącą powierzchnią („lakierowane pośladki”); niedroŜność nosa → sapka kiłowa → zab. oddychania i ssania zmiany kostne, gł. dotyczące kości długich, osteochondritis, oddzielenie nasad od trzonów kości → poraŜenie rzekome Parreta zmiany narządowe: wątroba (hepatomegalia → włóknienie → marskość), śledziona (splenomegalia), nerki, płuca (pneumonia alba – †), anemia hemolityczna, leukocytoza kiła wrodzona późna (lues congenita tarda) – po 2 r. Ŝ.; najczęściej bezobjawowa lub zmiany typu późnych w kile nabytej; osteoperiostitis kości podudzia → zgrubienia i zniekształcenia (podudzia szablaste); zniekształcenie czoła przez okostną → czoło olimpijskie; destrukcja przegrody nosa → nos lornetkowaty; destrukcja nasady nosa → nos siodełkowaty; niebolesne powiększenie stawów kolanowych – stawy Cluttona; zęby Hutchinsona: górne I2 beczułkowate z ząbkowaniem powierzchni siecznej; zęby Fourniera: M1 z zanikiem wierzchołka korony i ubytkami szkliwa; śródmiąŜszowe zap. rogówki (keratitis parenchymatosa); głuchota pochodzenia nerwowego; podniebienie gotyckie; brak wyrostka mieczykowatego; zniekształcenia paznokci; objaw Higaumenakisa: zgrubienie przyśrodkowej części obojczyka rozpoznawanie zakaŜenia wykrywanie krętków w materiale pobranym ze zmian chorobowych:  preparat bezpośredni pod mikroskopem z ciemnym polem widzenia  mab znaczone fluoresceiną  PCR  histochemia (srebrzenie) i immunohistochemia kiłowe odczyny serologiczne  odczyny kardiolipinowe (nieswoiste) – wykorzystują podobieństwo ag krętka do kardiolipiny  USR (unheated serum reagin) – szkiełkowy test jakościowy  VDRL (veneral disease research laboratory) – szkiełkowy test jakościowy i ilościowy  RPR (rapid plasma reagin) – test kartonikowy jakościowy i ilościowy  odczyny krętkowe (swoiste)  FTA (fluorescent treponema ab test) – IIF, krętki szczepu Nicholsa, ab p/h/g znaczone ITCF, metoda ilościowa  FTA-ABS (fluorescent treponema ab absorption test) – absorpcja ab zwiększa swoistość badania  TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test) – ag stanowią krętki sonifikowane (poddane działaniu ultradźwięków), opłaszczone na erytrocytach baranich  TPI (Treponema pallidum immobilization test) – odczyn Nelsona – Mayera, ocena immobilizyn (ab unieruchamiających)  EIA (enzymoimmune assay) – do badania krwiodawców i doagnostyki kiły wrodzonej rodzaj badań przesiewowe

odczyny USR, VDRL(j), RPR(j)

diagnostyka weryfikacja

VDRL + + + -

odczyny FTA-ABS + + +

TPHA, EIA – dawcy VDRL(i), FTA(i), FTA-ABS, TPHA VDRL(i), RPR(i), FTA(i)

TPHA + +

moŜliwe sytuacje brak / przed serokonwersją, HIV / po nieswoiście (+) j. w., wczesny okres czynna / przebyta / wrodzona późna, przebyta, nieswoiście (+)

 kiła nabyta:  3 – 4 tyg.: (+) FTA, FTA-ABS  4 – 6 tyg.: (+) nieswoiste, TPHA  1 rok: (+) TPI  rozpoznanie kiły wrodzonej:  badanie bezpośrednie  hist.-pat. łoŜyska, pępowiny i narządów  serologia: (+) VDRL, FTA-ABS; zakaŜenie a bierne przeniesienie ab: EIA, 19S-IgM FTAABS  rozpoznanie kiły UN:  badanie czucia, nn. czaszkowych, okulistyczne  badanie PMR: limfocytoza > 5 /mm3, białko 40 mg%, (+) odczyny globulinowe Pondy’ego i Nonne –Apelta, ew. PCR  surowiczooporność – utrzymywanie się (+) odczynów nieswoistych i TPA 6 – 9 miesięcy po zakończeniu leczenia  nawrót serologiczny – ponowna pozytywizacja odczynów, związana z ponownym zakaŜeniem • diagnostyka róŜnicowa:  objaw pierwotny ↔ opryszczka narządów płciowych, owrzodzenie nieswoiste (bakteryjne, droŜdŜakowe), II okres kiły, SCC, tbc wrzodziejąca, wrzód weneryczny (w Polsce rzadko), ziarnica weneryczna pachwin (j. w.), ca i nadŜerki szyjki macicy  osutka II okresu wczesna ↔ osutki alergiczne (polekowe, pokarmowe), łupieŜ pstry, łupieŜ róŜowy Gilberta, EM, osutki w ch. zakaźnych (mononukleoza zakaźna, płonica, odra, dur, róŜyczka)  osutka grudkowa II okresu nawrotowa ↔ łuszczyca, łupieŜ róŜowy Gilberta, LP, kłykciny kończyste, Ŝylaki odbytu, zmiany polekowe  osutka grudkowo – krostkowa j. w. ↔ trądzik, ospa wietrzna, niesztowica bakteryjna  wielopostaciowe zmiany śluzówkowe II okresu ↔ afty, z. S-J, pęcherzyca zwykła, opryszczka, LP, leukoplakia, kandydoza  łysienie II okresu ↔ łysienie plackowate, łysienie toksyczne  bielacwo II okresu ↔ bielactwo nabyte, łupieŜ pstry  kiła późna skórna ↔ tbc luposa, liszaj rumieniowaty, BCC bliznowaciejący  kiła guzowata ↔ tbc rozpływna, promienica, owrzodzenia podudzi  kiłowe ZOMR ↔ tbc, borelioza, leptospiroza  kiła oponowo – rdzeniowa ↔ miaŜdŜyca, NT, AF  wiąd rdzenia ↔ MS, guz rdzenia, z. Adigo, DM, alkoholizm  poraŜenie postępujące ↔ miaŜdŜyca, otępienie starcze, AD, schizofrenia, zap. i tu mózgu • leczenie:  kiła nabyta wczesna:  I – penicylina prokainowa i.m. 1,2 MU 20 dni (II – 30)  penicylina benzatynowa i.m. 7x (II – 9) co 4 dni 2,4 ↓ 1,2 MU  uczulenie na penicylinę → inne antybiotyki p.o.: tetracyklina 4x 500 mg 14 dni; doksycyklina 2x 100 mg; erytromycyna 4x 500 mg  kiła późna objawowa i utajona: penicylina prokainowa i.m. 1,2 MU 30 dni  kiła UN lub dodatkowa infekcja HIV:  penicylina krystaliczna i.v. 4x 6 MU 10-15 dni  uczulenia → j. w. 30 dni / ceftriakson i.v. 1 mg 10 dni  kiła u kobiety cięŜarnej: penicylina prokainowa 1,2 MU i.m. 20 dni  profilaktyka:

 penicylina prokainowa 1,2 MU i.m. 10 dni  penicylina benzatynowa 2,4 ↓ 1,2 MU 5x co 4 dni  kiła wrodzona wczesna:  1 r. Ŝ.: penicylina krystaliczna i.v. 50 kU/kg 2x dz. 15 dni  2 r. Ŝ.: penicylina prokainowa i.m. 300 kU 15 dni  kiła wrodzona późna: penicylina prokainowa i.m 0,6-1,2 MU 30 dni  kontrola po leczeniu: odczyn VDRL i FTA; terminy badań:  I: 2, 4, 6, 9, 12 miesięcy  II: 18 i 24 miesiące  późna: co 3 → 6-12 miesięcy przez wiele lat, badanie PMR i inne specjalistyczne • zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego  jest to albo rzeŜączka (1) albo nierzeŜączkowe zap. cewki moczowej (NGU; 2)  etiopatogeneza:  (1): Neisseria gonorrhoeae (NG)  (2): Chlamydia trachomatis (CT), Ureaplasma urealyticum (UU), Gardnerella vaginalis (GV), Trichomanas vaginalis (TV)  immunotypy CT: okulogenitalne (D – K), jaglica (A, B, Bc, C), lymphogranuloma venerarum (L1-3)  objawy i przebieg:  ♂: patologiczna wydzielina w ujściu cewki (→ leukocyty > 4 WPW 1000x), dysuria  ♀: NG, CT: cervicitis, urethritis, vaginitis, proctitis  zakaŜenia u męŜczyzn (♂):  urethritis: cecha NG CT → PGU wyciek ropny śluzowo – ropny dysuria ↑↑ ↑ inkubacja 3 – 7 dni 3 – 7 tyg.





 



 proctitis ← homoseksualiści  oropharynitis ← kontakty orogenitalne → najczęściej bezobjawowe, ew. chrypka, ból przy połykaniu powikłania NG i CT:  epididymitis – jednoczesne objawy urethritis; ból, obrzęk najądrza, gorączka, powiększenie i bolesność okolicznych węzłów; nagły początek po kilku – kilkunastu dniach; moŜe prowadzić do bezpłodności  conjuntivitis  prostatitis (b. rzadko) powikłania NG:  Tysonitis – małe ropnie  Cowperitis – ból krocza nasilający się przy defekacji, utrudnienie oddawania moczu  rozsiana rzeŜączka + zap. stawów = z. skórno – stawowy; b. bolesny obrzęk stawu kolanowego, wysoka gorączka; grudki i krostki na rumieniowej podstawie na opuszkach palców dłoni i stóp powikłania CT – z. Reitera (predyponuje HLA-B27): urethritis + arthritis + conjunctivitis (odczynowe)  ± balanitis v. vulvitis przypominające wykwity łuszczycowe  powierzchniowe nadŜerki i obrączkowate ogniska złuszczania na śluzówkach jamy ustnej zakaŜenia u kobiet (♀):  cervicitis – bezobjawowe lub z objawami: upławy, zab. miesiączkowania (przesunięte, obfite, krwawienia pomiędzy), obrzęk i zaczerwenienie tarczy szyjki, wydzielina w kanale szyjki  urethritis – parcie na pęchrz, dysuria; ~ ostry z. cewkowy (ang. acute urethral syndrome)  proctitis – czasem z powodu spływania wydzieliny z dróg rodnych powikłania NG i CT:  stany zap. narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic imflammatry disease = PID) – najczęściej w wyniku zakaŜenia wstępującego z szyjki; obejmuje: endometritis, salpingitis, adnexitis, parametrtis; objawy: pobolewanie w podbrzuszu, bolesne i obfite miesiączki, gorączka; →→ ropień jajowodów i jajników, →→ zmiany zapalne i bliznowacenie → najczęstsza przyczyna bezpłodności  przedostanie do otrzewnej → perihepatitis, periappendicitis, z. Fitz – Hugh – Curtis  Bartholinitis – obrzęk i powiększenie gruczołów, → ~ ropień

 ograniczenie droŜności jajowodów → gravidas extrauterina, abortus  choroby noworodków: przechodzenie przez kanał rodny → conjunctivitis, zak. jamy nosowo – gardłowej (rhinopharyngitis), górnych dróg odd., pneumonia (CT)  zakaŜenia u dzieci: vaginitis, urethritis → upławy, pieczenie sromu, dysuria  zakaŜenia o innej etiologii:  UU → ♂urethritis  GV → ♀ vaginosis: obfita, biało-szara, jednorodna wydzielina o przykrym rybim zapachu  TV → ♀ obfite pieniste upławy, świąd i pieczenie; ♂ ropny wyciek z cewki, ~ bez dysurii  rozpoznawanie poszczególnych stanów:  urethritis – > 4 leukocyty WPW 1000x  gororrhoea – dwoinki wewnątrz i poza leukocytami, preparat Gram, ew. PCR, LCR  trichomonasis – ruch rzęsistków, powiewy płynne  gardnerellosis – preparat bezpośredni (clue cells), próba z KOH  chlamydiasis – hodowle komórkowe (zaraŜanie komórek linii McCoya lub HeLa), charakterystyczne brązowe wtręty w barwieniu jodyną Jonesa, DIF, LCR  diagnostyka róŜnicowa:  zak. cewki i narządu rodnego ↔ opryszczka narządów płciowych i odbytu, HPV typy genitalne, uraz mechaniczny lub wprowadzanie ciał obcych, grzybica  epidydimitis ↔ skręt powrózka nasiennego, inna etiologia zak. (tbc, wirusowa – świnka), uwięźnięta przepuklina pachwinowa  PID ↔ appendicitis acuta, ciąŜa pozamaciczna, poronienie, kamica dróg moczowych, OZN, cholecystitis, bolesna owulacja  leczenie:  rzeŜączka:  penicylina prokainowa 4,8 MU/d i.m. + probenecid 1 g/d  do wyboru jako alternatywa dla penicyliny, jednorazowo: spektynomycyna 2 g i.m.; cefiksym 400 mg p.o.; ceftriakson 125/250 mg i.m.; ofloksacyna 400 mg p.o.  NGU:  tetracyklina 500 mg 4x dz. p.o. 8 dni  doksycyklina 100 mg 2x dz. p.o. 7-10 dni  erytromycyna 400-500mg 4x dz. p.o. 8 dni – cięŜarne, noworodki i dzieci  roksytromycyna 150 mg 2x dz. p.o. 10 dni  azytromycyna 1 g p.o. jednorazowo  GV:  klindamycyna krem 2 % 7 dni  metronidazol 250 mg 2x dz. p.o. 10 dni + 500 mg dopochwowo 10 dni  TV:  metronidazol 250 mg 2x dz. p.o. 10 dni + 500 mg dopochwowo 10 dni  alternatywnie: tynidazol 2 g p.o. jednorazowo • opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis)  df.: charakterystyczne nawrotowe wykwity pęcherzykowe na skórze i śluzówkach  etiopatogeneza: HSV-1 (opryszczka wargowa), HSV-2 (opryszczka genitalna)  zak. przez kontakty seksualne > drogą kropelkową, przez dotyk  częste zak. wśród grup o duŜej aktywności (prostytutki, homoseksualiści)  → nadŜerki i owrzodzenia genitalne → ↑ ryzyko zak. wirusowych (HIV)  replikacja wirusów w miejscu inokulacji i w regionalnych węzłach chłonnych →→ odpowiedź humoralna i komórkowa  objawy i przebieg:  zakaŜenie pierwotne: objawy prodromalne (pieczenie, swędzenie, przeczulica) →2-3 dni→ małe pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą, na podłoŜu rumieniowo – obrzękowym, ze skłonnością do grupowania → przechodzenie w nadŜerki czasem pokryte strupami → gojenie bez bliznowacenia; zmiany b. rozległe, ↑ obrzęk, głębsze i bardziej rozległe niŜ przy objawach nawrotowych  róŜnie zaznaczone objawy ogólne (gorączka, bóle głowy, dreszcze) i powiększenie węzłów (ponadto stwardnienie i bolesność)  powikłania: → vulvovaginitis → cervicitis (zaczerwienienie, obrzęk tarczy, nadŜerki) → zap. jamy macicy i jajowodów → balanoprostathitis → phimosis

→ urethritis (b. bolesne mikcje) → prostatitis → proctitis → rectitis (wydzielina śluzowo – krwawa, parcie na stolec, bolesność, nadŜerki), pharyngitis  przemieszczenie wirusa z miejscowych zakończeń nerwowych w miejscu zakaŜenia pierwotnego do zwojów rdzeniowych, gdzie pozostaje w fazie latentnej (miesiące – lata)  opryszczka nawrotowa – powrót wirusa w dawne miejsce lub w okolicę spowodowany róŜnymi czynnikami, jak np.: współistnienie róŜnych zak. narządów płciowych, miesiączka, stres i zmęczenie, silne oziębienie, mikrourazy skory i śluzówek, draŜnienie środkami chem. i kosmetykami, depilacja, upośledzenie odporności (choroby, leki); pojawiają się wówczas zmiany mniej nasilone, ustępujące po 7 – 10 dniach, mniejsza bolesność ,brak lub nieznaczne powiększenie węzłów, mniejsza liczba mniejszych wykwitów, mniejszy odczyn miejscowy  opryszczka płodu i noworodka – zakaŜenie wertykalne w I i II trymestrze ciąŜy mogą prowadzić do poronień lub nieprawidłowego rozwoju płodu; do zakaŜenia predysponuje wczesne pęknięcie błon płodowych; największe ryzyko występuje przy infekcji pierwotnej (brak ab); pojawia się osutka pęcherzowa na skórze, zap. jamy ustnej, zap. rogówki, zap. opon i mózgu, rozsiane zmiany wielonarządowe (OUN, szpik, wątroba, śledziona, płuca)  rozpoznanie:  charakterystyczne grupujące się pęcherzyki, tworzenie nadŜerek i strupów, objawy prodromalne i ogólne, w tym powiększenie węzłów, nawrotowy charakter  diagnostyka: hodowla na liniach komórkowych; wykrywanie ag (ELISA) lub DNA (PCR); test Tznacka (barwienie nabłonków metodą Giemzy); rozmaz barwiony metodą Papanicolau (balonowate wielojądrzaste komórki olbrzymie)  diagnostyka róŜnicowa: kiła I okresu, kandydoza, balanitis o innej etiologii, świerzb, EM, LP nadŜerkowy lub śluzówkowy  leczenie: zak. pierwotne zak. nawrotowe profilaktyka nawrotów ACV 5x 200 mg/d 7-10 dni 5x 200 mg/d 5 dni 2x 400 mg.d kilkanaście m-cy walacyklowir 2x 500 mg/d 5-10 dni 2x 500 mg/d 5 dni 1-2x 500 mg/d kilka m-cy • zmiany wywołane przez HPV  df.: zmiany łagodne lub złośliwe o charakterze brodawczaków, wykazujące skłonność do nawrotów (kłykciny kończyste) lub progresji (zmiany przed- i npl)  etiopatogeneza: HPV jest wirusem proliferacyjnym, tj. namnaŜającym się wyłącznie w komórkach proliferujących, dlatego stany zap. i czynniki draŜniące ułatwiają infekcję i namnaŜanie wirusa; ponadto predysponuje imm.-supr. i ciąŜa  klasyfikacja zmian:  HPV nie onkogenne (6, 11, 42, 43, 44, inne) → kłykciny kończyste, młodzieńcze brodawczaki krtani, kłykciny gigantyczne Buschkego – Löwensteina  HPV onkogenne (16, 18, 31, 33, 66, inne) → ca szyjki, ca okolicy anogenitalnej, ca głowy i szyi  transmisja zak.: kontaktu seksualne, droga wewnątrzmaciczna, okołoporodowa, ręce lub przedmioty  objawy i przebieg poszczególnych zmian:  kłykciny kończyste (condylomata acuminata) – inkubacja średnio 3 – 6 miesięcy; mają postać miękkich, białawych lub róŜowych wykwitów, uszypułowanych, o brodawkującej powierzchni  ♂: na brzegu Ŝołędzi, okolica wędzidełkowa, wewnętrzna blaszka napletka > cewka, moszna, pachwiny, odbyt  ♀: na wargach sromowych, krocze, okolica odbytu, pochwa, cewka, szyjka (kłykciny płaskie (condylomata plana colli uteri) – biało-róŜowe ogniska pogrubiałego nabłonka)  dzieci: okolica odbytu (~ kanał)  kłykciny olbrzymie Buschkego – Löwensteina – odmiana ca brodawkujścego; duŜe zmian ze zdolnością do miejscowego niszczenia podścieliska; bez meta  bowenoid papulosis (BP; ← typ 16, 33, 34) – drobne grudki na Ŝołędzi, wargach sromowych, w okolicy odbytu, w pachwinach, czasem przebarwione i zlewne; ustępują samoistne ale ~ → SCC  ch. Bowena – SCC in situ; pojedyncze, dobrze odgraniczone, płaskie, czerwone lub nieco przebarwione ognisko  SCC narządów płciowych – forma endofityczna (wzrost naciekowy, częste owrzodzenia i meta) bądź ezgofityczna (zmiany przerosłe)  diagnostyka róŜnicowa z:

 kłykciny kończyste ↔ kłykciny kiłowe, mięczak zak., włókniak miękki, perliste grudki prącia (ang. pearly penile papus), bowenoid papulosis  bowenoid papulosis ↔ kłykciny kończyste, LP, łuszczyca, znamiona barwnikowe płaskie, mięczak zak., przebarwione brodawczaki  erytroplazja Queyrata ↔ plazmokomórkowe zap. Ŝołędzi (Zoon), balanopostyitis droŜdŜakowe lub bakteryjne  diagnostyka zak. HPV:  kolposkopia – optyczny układ powiększający z torem sztucznego światła  próba z 5 % octanem – zmleczenie miejsca zak. po 1 – 2 min  cytologia – koilocyty (komórki nabłonkowe z rąbkiem przejaśnienia cytoplazmy) lub komórki dyskeratotyczne  hybrydyzacja DNA wirusowego – ilościowe określenie typów nie- i onkogennych  PCR – określenie konkretnego typu wirusa  leczenie:  kłykciny kończyste:  podofilotoksyna 0,5 % 2x dz. 3 dni przez 2–3 tyg.  imikwimod 3x w tyg. przez 8–12 tyg.  krioterapia N2 / CO2  podofilina 10-25 %2-6 h 2x w tyg. przez 2-3 tyg.  laseroterapia / elektrokoagulacja / chir.  terapia fotodynamiczna  bowenoid papulosis: imikwimod; krioterapia; laseroterapia; chir.; elektrokoagulacja; terapia fotodynamiczna  ch. Bowena, erytroplazja Queyrata, ca sromu: chir.; laseroterapia; terapia fotodynamiczna • HIV i AIDS  df.: AIDS to zespół nabytego upośledzenia odporności, rozwijający się w wyniku zakaŜenia HIV, o b. róŜnorodnym przebiegu i obrazie klinicznym  etiopatogeneza: HIV-1 (Eurazja, Ameryka), HIV-2 (Afryka)  etapy zak.: przyłączenie cząsteczki HIV do komórki docelowej → fuzja z błoną → wniknięcie nukleokapsydu do cytozolu → odwrotna transkrypcja RNA do prowirusowego DNA → integracja z materiałem gospodarza → transkrypcja komórkowa do wirusowego mRNA → białka wirusowe → modyfikacja przez proteazę HIV → kompletacja wironów → opuszczenie komórki  GP otoczkowe: domena fuzyjna GP41, domena V3 GP120 (↔ fragment CDR2 cząsteczki CD4 na powierzchni limocytu Th); CDR3 → fuzja, wiązanie z koreceptormi (CCR3, CXCR5, CCR5, CCR-2b) – są to fizjologiczne rec. m. in. dla naturalnych chemokin α i β  → ↓ reaktywność T CD4+, zwłaszcza o fenotypie CD45RO+ z wysoką ekspresją CCR-5  pobudzenie T CD8+ → ograniczenie ostrej fazy retrowirusowej, ↓ wiremia, przejście w fazę bezobjawową (namnaŜanie w węzłach) → ↓ T CD4+, ↑ Th2 (→ pobudzenie odpowiedzi humoralnej → IgM, IgG, IgA); okres serokonwersji: do 3 miesięcy, okno serologiczne: 2 – 4 tydzień  drogi przenoszenia: seksualna, krwiopochodna, wertykalna, transplantologia  kryteria diagnostyczne (Europa: C1-3; USA: C1-3 + A3 + B3): kategorie kliniczne CD4+ w mm3 A B C > 500 A1 B1 C1 200 – 500 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3  kategoria kliniczna A  pierwotna ostra ch. retrowirusowa – objawy średnio po 4 tyg. – z. mononukleozopodobny: rzekomogrypowy + limfocytowe ZOMR, gorączka 38-40oC, powiększenie węzłów, bóle stawowo-mm., osutki skórne (plamiste, plamisto – wysiękowe, pęcherzykowe), bóle głowy, sztywność karku  uogólnione przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych – występuje po kilku miesiącach; kryterium stanowi powiększenie ponad 1 cm w ≥ 2 okolicach poza pachwinami ponad 3 miesiące; węzły są niebolesne i nie zrastają się w pakiety; powiększenie dotyczy gł. węzłów pachowych, szyjnych, podŜuchwowych, zausznych, potylicznych; ~ splenomegalia  okres zak. bezobjawowego – po kilku – kilkunastu latach; okresowo występują: półpasiec, zap. mieszków włosowych, łojotokowe zap. skóry, kandydoza jamy ustnej

 kategoria B – objawy nie występujące w innych kategoriach (tzw. ARC) – zw. z zak. HIV lub wskazujące na upośledzenie odporności, o nietypowym przebiegu klinicznym lub wymagający postępowania jak przy powikłaniach zak. HIV; naleŜą tu: nawracający półpasiec, droŜdŜyca gardła i krtani (~ rumieniowo – zanikowa – drobne niebolesne nadŜerki na ścieńczałym podłoŜu; przerostowa – wyniosłe szaro-białawe wykwity o nierównej, brodawkującej powierzchni), oporna droŜdŜyca sromu i pochwy, dysplazja lub cais szyjki macicy, leukoplakia włochata języka, ch. zap. miednicym, rozległe zak. genitalnymi typami HPV, zak. bakteryjne (angiomatoza), wirusowe (MOCV), grzybicze (oporne dermatofitozy), pasoŜytnicze (świerzb norweski); zaostrzenie chorób: łuszczyca, AZS, trądzik, łojotokowe zap. skóry, inne; trombocytopenia, gorączka, biegunka, ŚZP, przewlekłe ZOMR, polymyositis, ch. nerek i serca  kategoria C – choroby wskaźnikowe: droŜdŜyca oskrzeli, tchawicy, płuc, przełyku, opryszczka (> 1 miesiąc), tbc rozsiana i/lub pozapłucna, ca inwazyjny szyjki, mięsak Kaposiego, chłoniaki typu B, przewlekłe biegunki, nawracające bakteryjne zap. płuc, PMLE, toksoplazmoza, CM wielonarządowa (?), rozsiana mykobakterioza, z. demencji, z. kacheksji mięsak Kaposiego – npl mezenchymalny typu angiosarcoma, złoŜony z komórek wrzecionowatych poch. śródbłonkowego; zak. HHV8 → angiogeneza; odmiany: klasyczna (kończyny dolne), endemiczna – afrykańska, jatrogenna (imm.-supr.), epidemiczna (zw. z HIV i AIDS); na twarzy (nos, powieki, uszy) b. drobne plamki przypominające grudki typu dermatofibroma → powiększenie i rozsiew na tułów, kończyny górne i okolice genitalne; na śluzówkach plamy i podśluzówkowe guzki, najczęściej na podniebieniu; ~ zajęcie głośni, krtani, płuc, węzłów, p. pok. i innych narządów  zmiany polekowe:  inhibitory odwrotnej transkryptazy: osutki plamiste, grudkowo – wysiękowe, , pęcherzowe, z. Lyella  inhibitory proteazy HIV: zab. lipidowe → lipodystrofia, cukrzyca insulinooporna  rozpoznanie:  ELISA – np. ag p24  Western blot – badanie potwierdzające, wykrywa ag dla ab  trudne przypadki: PCR (poszukiwanie RNA HIV), hodowle komórkowe →→ oznaczenie p24 w supernatancie, RNA w komórkach  leczenie: system HAART (ang. highly active antiretroviral therapy) – zawsze gdy wiremia > 500 /ml lub CD4+ < 500 /ml; grupy leków:  inhibitory odwrotnej transkryptazy: nukleozydowe (AZT, 3TC) i nienukleozydowe (nevirapine)  inhibitory proteazy HIV, np. indinawir, nelfinawir  w fazie eksperymentów: hamowanie integrazy (S1360), inhibitor fuzji (T-20 – GP42, PRO542 – GP120), antagoniści CCR5 i CXCR4, analogi chemokin (np. RANTES)