KEMENTERIAN DALAM NEGERI. REPUBLIK INDONESIA. Lembar ke : Kode No.
: Nomor . SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. 4. I. Pejabat berurenang.
L e m b a rk e KodeNo. Nomor
K E M E N T E R I A ND A L A M N E G E R I R E P U B L I KI N D O N E S I A
: : .
SURATPERINTAHPERJALANANDINAS Pejabatberurenang ya n g m em ber iper in ta h
4
I
M E N T E RD I A L A MN E G E R I
2. N a ma pegawaiy ang d i Pe ri n ta h 3 . a . P a n g k a td a n G o l o n g a n
b
c. Gaji - Pokok
c
d. Tingkatmenurutperaturan Dinas Perjalanan
d
4 . Ma ks ud P er jalananD i n a s
6
A l a ta n g k u t ayna n gd i p e r g u n a k a n
6
a . Tempatberangkat
--7 t.
a
m e n u r u tP P . 7 - 1 9 7 7 b. Jabatan
d
Dalam rangka Workshop P e n y u s u n a nR e n c a n aA k s i U n t u k a m s i m aD si an I n s t i t u s i o n a l i s aPsei r l u a s a nd a n P e n g a r u s t a m aP Barat. Jawa ke Provinsi Provinsidan Kabupaten/Kota
a.
Bandung
Tempattujuan
b
dinas Lamanyaperjalanan
a.4
b Tanggalberangkat
T a n g g ahl a r u sk e m b a l i
b
( e m p a t) h a r i ' 1 6 A p r i 2l 0 1 2
c . 1 9 April2012 Keteranqan
T a n g g a lL a h i r
Nama
8
P e n q r k u :t
o
Anggaran Pembebanan a. Instansi
a . Direktorat Jendcral llina l'embangunan l)aerah
b. MataAnggaran
b
(s2411e)
1 0 . Ke te r anganlain- la i n: di Dikeluarkan P a d aT a n g g a l
: :
Jakarta
A N . ME N TE R D I A LA M N E GE R I P E JA B A TP E MB U A TK OMITME N FA S ILITA SPI E N A TA A NR U A N GDAN D IR E K TOR A T HIDUP LINGKUNGAN DAERAH D IR E K TOR A JE T N D E R A LB IN A P E MB A N GU N A N
Dr. SJOFJANBAKAR. M.Sc
[. Berangkat dari : (TempatKedudukan) Ke: Padatanggal :
-4'
(di sini stemPel dan tanda tangan pejabat setempat)
NIP.
Berangkat dari : (TempatKedudukan) Ke: Padatanggal :
l Tiba di Padatanggal ;
II.
NIP,
Berangkat dari ', (TempatKedudukan) Ke: Padatanggal :
: III. Tiba di Padatanggal :
N.
T i b ad i Padatanggal
dari : Berangkat (TempatKedudukan) Ke: Padatanggal :
V.
: T i b ad i Padatanggal :
dari : Berangkat (TempatKedudukan) Kei Padatanggal :
N# bahwaperjalanan Telahdiperiksadenganketerangan dan semata- mata untuk tersebutatas perintahnya jabatandalamwaktusesingkat-singkatnya. kepentingan
VI. Tiba di Padatanggal
-t--i{>
(di sini stemPel dan tanda tangan pejabat setempat)
DALAM NEGERI An. MENTERI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Ruangdan Fasilitasi Penataan Direktorat H i dup Li ngungan Daerah BinaPembangunan Direktorat Jenderal
BAKAR, M.Sc Dr.-SIQEJAN N rP .19550629.198403.1.001 VII. CatatanLain-lain ViII. PERHATIAN: Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD,pegawaiyang melakukanperjalanandinas,para pejabatyang mengesahkan keuanganNegaraapabila serta Bendaharawanbertanggungjawab berdasarkanperaturan-peraturan tanggalberangkat/tiba, negaramenderitarugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
