SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

18 downloads 2126 Views 51KB Size Report
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks ...
SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN I.

IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon

:

Kewarganegaraan

:

Alamat Pemohon

: :

II.

Telepon

Faximile

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks gangguan 1 dan 2 b. Permohonan balik nama/ganti nama

III. KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan

:

b. Nama Pemilik Perusahaan

:

c. Jenis Usaha

:

d. Tempat Usaha

: :

Telepon

Diatas tanah HGB/Hak Milik/

/No.

Faximile Persil No.

e. Bentuk Badan Usaha

:

f. Modal Keseluruhan

:

g. Jumlah tenaga Kerja

:

h. Luas Tempat Usaha

:

i.

: Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan ( Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya )

Lingkungan Usaha

j. Jalan sekitar usaha

: Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)

k. Peralatan Perusahaan

:

V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kenyataan dilapangan yang ada di lapangan dan apabila sewaktu-waktu diperiksa oleh petugas tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sleman, Tgl. Pemohon

Materai 6000,-

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN I.

IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon

:

Kewarganegaraan

:

Alamat Pemohon

: Telepon

II.

Faximile

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan untuk usaha baru b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan/ tempat usaha c. Permohonan untuk pindah tempat usaha d. Permohonan pembaharuan/daftar ulang izin Gangguan indeks gangguan 3

III.

KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan

:

b. Nama Pemilik Perusahaan

:

c. Jenis Usaha

:

d. Tempat Usaha

: :

Diatas tanah HGB/Hak Milik e. Bentuk Badan Usaha

:

f. Model Keseluruhan

:

g. Jumlah tenaga Kerja

:

h. Luas Tempat Usaha

:

i. Lingkungan Usaha

:

Telepon

Faximile

No.

Persil No.

Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)

j. Jalan sekitar usaha

:

Jalan utama/ kolektor/lokal/lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)

e

k. Peralatan Perusahaan

:

IV. PERSETUJUAN TETANGGA ARAH

NAMA

KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)

TANDA TANGAN

Sebelah depan Sebelah belakang Sebelah kanan Sebelah kiri Pemilik tempat



V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Sleman, Tgl. Pemohon

Materai 6000,-

Mengetahui Dukuh :

Mengetahui / Menyetujui Nomor

: _________________________________

Nomor

Tanggal

:

____________________________

Tanggal :

Lurah Desa : ________________________________

Camat :

: