SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN - Universitas Indonesia

9 downloads 219 Views 9KB Size Report
SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN. PENERIMA PROGRAM BIDIK MISI - UI TAHUN 2013. Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a. : Nomor Pokok ...

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN PENERIMA PROGRAM BIDIK MISI - UI TAHUN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Nomor Pokok Mahasiswa

:

Terdaftar pada program studi

: , Fakultas mulai tahun ajaran 2013/2014

Saya penerima Program BIDIK MISI - UI tahun 2013 dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Akan menjaga nama baik Almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan; 2. Selama menjadi penerima Program BIDIK MISI - UI tahun 2013 tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar Narkotika, Psikotropika atau Zat Adiktif lainnya misalnya rokok dan sewaktu-waktu diperlukan bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna dan atau pengedar ; 3. Akan mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Indonesia; 4. Selama menjadi penerima Program BIDIK MISI - UI tahun 2013 tidak akan menjadi perokok aktif ; 5. Akan menjaga prestasi akademik dengan mempertahankan IPS minimal 3.00; 6. Bersedia mengikuti program studi yang tercantum di atas hingga selesai; 7. Bersedia menyelesaikan perkuliahan Program Sarjana Kelas Reguler dalam waktu tidak lebih dari 8 semester; 8. Bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang menjadi rangkaian program pembinaan dan pendampingan Program BIDIK MISI – UI tahun 2013; 9. Akan aktif dalam organisasi kemahasiswaan di tingkat universitas dan atau fakultas; 10. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan akademik, prestasi, dan keuangan penggunaan dana beasiswa di setiap akhir semester perkuliahan; 11. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasiswa, apabila tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggar pernyataan/perjanjian tersebut. Demikian pernyataan dan perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Depok, .......................................2013 Yang menyatakan janji,

(Mahasiswa) Mengetahui, Direktur Kemahasiswaan,

Arman Nefi, SH, MM

Manajer Kemahasiswaan Fakultas,

__________________________________________