Surat Pernyataan Relawan Demokrasi - KPU

49 downloads 41492 Views 310KB Size Report
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN. PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI. PEMILU TAHUN 2014. Yang bertanda tangan di bawah ini :.
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ………………………………………….…/…… tahun

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

No. Telp/HP

: …………………………………/………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *: Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi di Kabupaten/Kota…………………………………………………….. Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Terdaftar sebagai pemilih di TPS: …… Kelurahan/Desa: ..............…………….. Kecamatan: ..............………………….. Kabupaten: …………………………………………………………………………………. Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2014. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi, Kabupaten/Kota ..............………………………....................... ……………………………, …… Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,-

*Keterangan: beri tanda centang (v) pada bagian yang menurut anda sesuai

( ……….......................................... )