SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PEMBANGUNAN

192 downloads 75263 Views 143KB Size Report
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU. TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016. SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PEMBANGUNAN. Menyadari bahwa ...
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PEMBANGUNAN Menyadari bahwa keberhasilan penyelenggaraan pendidikan tidak dapat lepas dari tersedianya biaya yang memadai, maka dengan ini saya : Nama

:

Alamat

:

Sebagai orang tua / wali *) dari calon mahasiswa : Nama

:

No. Form Pendaftaran

:

No. Tes / Ujian

:

Fakultas / Program Studi

:

Pilihan I

:

Pilihan II

:

Pilihan III

:

Untuk itu, kami menyatakan kesanggupan membantu dengan tulus dan ikhlas usaha pengembangan Universitas Hang Tuah Surabaya sebesar :

Pilihan I

Pilihan II

Pilihan III

Rp.

Rp.

Rp.

Terbilang :

Terbilang :

Terbilang :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, WAKTU PENYERAHAN SURAT PERNYATAAN (Wajib Diisi) JAM ____ ____ . ____ ____

Yang membuat pernyataan Orangtua / Wali Mahasiswa *)

Materai 6000

*) Coret yang tidak perlu

(

)