(LHDNM.SS/KLR.01). SURAT SUMPAH. Saya...............................................................
.................................................................................... Alamat.
(LHDNM.SS/KLR.01)
SURAT SUMPAH Saya................................................................................................................................................... Alamat................................................................................................................................................ Berumur ..................................... tahun. No. Kad Pengenalan : ................................................ dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :(i)
Saya tidak pernah disabit atas tuduhan jenayah dan juga saya tidak pernah ditahan di bawah peraturan-peraturan darurat;
(ii)
Saya bukan penagih dadah;
(iii)
Saya tidak pernah disabit atas tuduhan dan didapati bersalah oleh mahkamah kerana menyalahgunakan dadah merbahaya dibawah Ordinan Dadah Merbahaya 1952;
(iv)
Saya tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau diisytiharkan meninggalkan jawatan dalam kerja Kerajaan daripada Perkhidmatan mana-mana kerajaan;
(v)
Pada tarikh sekarang ini saya bebas dari kesusahan kerana hutang dan tiada apaapa juga tanggungan atas apa-apa surat janjian hutang sama ada sebagai peminjam atau penjamin;
(vi)
Saya telah dilahirkan pada ...................................................................... haribulan ........................................... dalam tahun .................................................. dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 (Akta 13).
...2/
(LHDNM.SS/KLR.01)
-2-
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui Oleh yang tersebut di atas iaitu:-
di .........................................................................) di Negeri ..............................................................)
Tahun ..................................................................)
Hakim Mahkamah Sesyen
______________________________________________________________________________ (Potong mana yang tidak berkenaan)
PERINGATAN I
Seseorang pemohon yang telah dikenakan Perintah di bawah Ordinan Mahkamah Budak-Budak, 1974 adalah dikehendaki memberitahu secara surat kepada bakal majikannya hal itu sekiranya perintah itu telah dibuat dalam masa 24 bulan dahulu daripada ini kecuali jika pemohon telah dilepaskan daripada Sekolah Henry Gurney atau daripada sebuah sekolah yang diluluskan maka tempoh 24 bulan hendaklah bermula daripada tarikh ia dilepaskan itu.
PERINGATAN II
Seseorang pemohon yang telah dilepaskan dan tuduhan mengikut peruntukan Sesyen 173 A dalam Kanun Peraturan Jenayah atau mengikut mana-mana peruntukan Undang-Undang yang serupa mestilah menyatakan hal itu kepada pihak berkuasa yang mengambil ia bekerja itu.
