Surgical complications after liver transplantation

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point of rupture in order to drain all of the. bHe. ... Lui e frCHlIrhe hiliary path ,va y c1ea rly sho\vs thal rhe fibrous lraJ11itis is ohl iterclting (aITO\v),. C) Despi t ...


hstratto Vol.


58 - N. 5 - Pag. 675-692 COttobre 200.3)



Surgical complications after liver transplantation )NS, NI - 11. BL'A, 1, A. B )IJ)HINl .!. ,PERR . E 5 . VI ~ ALI', R. CIONI'\ P. PE I RUZZr '\ P. BC)lZASCf-rr ", D . .,A IPAI I"'. I:'. lV[C)S ..A· f. FfLTPPONI I

1. URBANI I, G. CATALANO I) G. BIAN'COrIC)HE - L. BINDf 2. A. CAJ\1PATELLT 5, S. SIGNO,H.I:), L, J\10HELLl:), L. )1J-;.1"ll:) J


The nUluber of liver transplantations in Italy 11assteadily increased over the last 10 yeat·s as a result of the use of (lOl'lOrSaged more than. 60 years. The use of organs with a reduced functiol'lal reserve llas been cOlnpensated for by itnpt·ovetnents in imnlullosuppressive therapy, surgical techniques and the management of postoperative cOlnplications. Tllis article describes the incidence and treatmetlt of tl'le main surgical complications after liver transplantation. Methods. BetweenJanuary 1996 andJune 2003, 398 patients received 430 tratlsplants at our Centr'e. Thirty-seven early relapat·otonues wet·e perfot"med (8.6%), itlcluding 12 rett·ansplantation (2.80/0). TIle 1-, 3- and 5-year actuarial sUlvival of the patients was 79.8%,72.2% and 67.50/0, and that of the grafts was 75.9%, 680/0 and 63.40/0. Peri-operative mortality was 10.5% (with 110intraoperative deaths). ReSltlts. The overall incidel1ce of biliary COfilplications was 31.60/0, 9.1% of'wl1ich were due to the renloval of tile Kehr tube. Tllere were 42 (9.8%) anastomotic stelloses, 5 (1.20/0) extraanastomotic stel10ses, 1 (0.2%) anastomotic leak,S (1.20/0) extra-anastoluotic leaks, and 19 (4.4°;()) iscllemic-type biliary lesiol1s . TI'leoverall it'lcidel1ce of vascular cOlnplications was 6.9%: 7 (1.6%) cases of hepatic artery throlnbosis, 17 (4.00/0) arterial stenoses, 1 (0.20/0) arterial pseudoaneurysffi, 4 (0.9%) cases of portal tllromboses al'ld 1 (0.2%) case of cavallalnitlar throlnbosis. Eight patients (1.9%) developed Inassive and persistent post-transplallt ascites and/or Ilydrothorax. Ailn.

Address r70 yetrs is 57.4%, considerahly less th~tn the )91!A, in r I ients and the p()pLlI~I[jon as ~t \vhole, l'

11';lfter the eli'lgnosls of r1'13 L. figure 5 :"'ho\ s th 'holangjogranl of 'lIl I1'13L treared by rne'U1S of a right hepatectorny extended to the IV seg111ent. 17 'T\tVO of the 5 hepatic abscesses \vere treated hy Ineans of surgical dr"linage, 1 by I11eanS of percut'lneous cchoguided dr~Lin'lg "lnd 1 hy antihiotic th·· rapy alone; the 5(h patient d j .•eI at (h t i III e t h' Ijag nos is W'lS rnade. J


\ B

Figure .:i .-A)

I\iLl.~ne!ic rt.·S(}n~1 nee chobngiogra t11 ducll111cnring the presence of c'i1cLllotic ~Ippositjon CllT()\IV) llGlr Lhe hcpalico-jejLl nO.-.;tOIT1Yin the ~lhsenc . of c.Ii btion of the hi kl ry p~l til \vays; the pcl ticnt su bscq LIen rJY LInden,vent rt~pe(lt hCP~llico-jcj LInos! ()! 11\'. l) I nJr; (OpeL.! ti v ' ri nel ing of ;.1.')lone ~Idherillg lo the suturing thread, thus confirn1ing the prcoper,Hivc Ml\ irn~lg '.


~H. ~. ~

MI NI-YV/\ CIIII~ l me; IC\


of the 9 stenoses

Figure ).-Chobngiogranl of JIl ischen.,ic-lyre hiliLlry le.-:;ion (ITBIJ hefore resection: ~l clihtecl left bLer~tI inu··tllcp~ltic hiliary tree and diffuse stenosis of rhe righr intrLlhepn()us pcrfusion to :1n intra p~lrcnch Ylllal pseudoancuryslIl, C) Tr~,lIlsk~ll1or,tI ~lrleri()gr~IJYl(onfi n 11 ing thL' pres 'nee of apse u IO~1neuryslll (~trrow) in the previously hiopsicd ~Ire~l.D) Tre~l[fl1t'nt or Lhe pscudoancurYSlll hy IllC::lI1Sof sup-r-selec[ive CI'u/)oliS~1 rioll or rhe invoj ved ~lrtcri~tI hranch C1IT()'vV)'

gr~lcJicnl 01' 2,6·4 g/cJl vV~lSsuhseqllcnrly trcat.lei \Nith octrcuticle ~lncl prop~lnol()1. 'The ~lscitl'S \,vtTl~ controlleclunril posr-t:ran,')plalll cI~lY 2N6; on p()sr-tr~ln.'~phlnrclay)l(), ~I nev\! hiopsy shovvcd Iivc> r fi/ )rosi.LlCi\TIONS

111~1~i\ ]1


val of the patients \vas 79.80/0 72.2% and 67.5°/c),'tne! that of the graftsv'-ls 75. 9°/c),68.00;() 'tncl 63.4o/c). Perjoper'lti e de'-lth (p'ltients dying \,\!ithoLlt ever heing eli ··charg cl 'lfter the transplant) \V'tS 10.5(Yb and there was no case of intr'lopef'ltive 1110rt'tlity. 'rhese l' suIts undoubtedly ,dso reflect the in1proven1ent in surgical techniq ue that has l1.1ade it possible Discussion and conclusions to reduce the need tor intra- and postoJ)eratjve transfusjons, but above all the in1proveOUf Centre chose to increase the donor 11lent in post-trlnspialit intensive care tba t pool by also using orga.ns taken frorTI donors has aHowed the extubation of the nlajority aged 1l10re than 60 years. Of the 147 livers of this type (34.20/0), 64 (14.9%) were taken fro111 of IJatients wh.ile they are still on the operating table. donors aged l1.10re than 70 years. T'he graft Although the overall inciclence of biliary sLirvival of these organs depencls on the I-ICY C0111plications due to tl1e ren1ov't! of the It'siol J

2001 ;67:475-H2. of COSlS rel~lled to anesrhesiologic intensiv'" "II'} pll'ls s. /'vfinerv'l An -'stcsiol 1998;6 :587-91. Filipponi F, Catlbno G, OliviTi F Bi-tncoriore C, UriJ:"lni L, MOSGI F. Ch;lnging typology of brain dC'HI! liver donors: chel ra(Jeris[ics ::Ind impact of risk factors on short-term out ·om'. Hep~.Ilog~1.'trocntcrolog . :.J) 0 2 >1 9:

1:395-1400. 11. 1{()Il1~lgnoliJ) Url)~lni L, Calalano


. (J)

Costa Al l'v[arciano

Onol m_~2005

lll{ I~

E. P'ilipponi F e! cd. Liver transplantation using a 9.3-year12.






old donor. Transpbnt Proc 2001;33:.3797. Urhani L Cioni H, Catalano G, LJria G, Bindi L, I)iancofiore G el al. Cavoportal hernitransposition: pal icnl sdection criteria and outcome. Transpl~l nl Pruc 2002;34:33.) 1-3. FiJipponi F, Urh~lni L, 13iancofiorc G, Cioni I{ Ca[;Jlano C. Llri~l C el al. PortLi hiliopal'hy [recIted hy liver transplantation. Transplantation (Tn press). Urbani L, C~lt::llano G, larid C, Cioni I{, PetruLzi P, I~indi L et al. Extra-anatolllical portal vein repcrfusion in liver transplantation. Transplant Proc 2003;35:1017-8. Ur/);lni L, Campatelli A, HOlllagnoli J Caulano G, S~lrt()ni r, Cost"l !\ el at. T-tube rCIY10vc.J1 after liver (r,l nspla ntation: a new Lcchn iq ue that red uces hiliary ·oll1plicJtion . .;.Transplantation 2002;74:410-3noraschi P, l3raccini G , Gi~oni H Sartoni G ) Neri E , ... ,1' Fi.lipponi F (;1 CIt. Det'ecrion of biliary cornplicltions ~tI't.eronholopic liver rransphntaLion \,vilh MH cholangiography. M'lgn Reson ItTlaging 2001;]9::1097-105. Filipponi 1", Vistoti F~ Urbani L, Mosca F. Extended righl hepatectomy as graft-saving option in non-anastOI1l0l-






ic 1)i1iary stricture.') afrer liver rranspianlatiol1. Hepatogclstfocnterolog I 200-;49:] 079-81, l30sgi U,I.iilippuni 1'\ tvlosc.l F. \Y~ll->r-glov ~ 1)~dlo()11 s)lslenl: ~l useful option to salvage li\ er grafts \vith POSlrt.:pt.:rl·usi)1) suprahep~lli : \len~l "~lV:1 I'inking. '1rat'hpi.antlliol1 1990; (So:!:)1 -9. Urhani L, C~ll~tlan() C, Cioni 1< Petruzzi P, 13indi L ni:lncofiore G el a/. l\thn~lg "',nent of ,nassivt' and persistent ascites and/or hydrothorclx aft 'r liver l.ranspbntation. Tr;Jnspl~lnt Proc 2003;35:147.~-S. l3erenguer tV! Prieto M, Sanjuan F, Ha) 61l .11\11 [Vlartinez F, Ca rr;ISCO l) e/ al. Contri hu Lion of donor age to the recent decrc~lsc in p~ltienr survival al110ng T-I.CV-infcclcd liver trclnspbnl recipients. Hepatology 2002;36:202-10. /)oussct I~, Filipponi F, Soubrane 0, Boillol 0, l-\oussin /), Chapuis Y. P~lrtial hL'P::'ltic resection for ischemic graft cLlInage ;If'tcr liver rransplan[~lli()n: ~I graft s~lving option? Surgery 1994;'11 ):')40-5. [)ousseL /1, FiliProni b', Soubrane 0, Houssin D ChapuisY. l)arLi~tI hepatic resection follo\rving Ii er transplantation, Tr~ln.spla nt Proc 1995' 25: 1096-7.

Complicanze chirurgiche dopo trapianto di fegato


egli. lIlti1l1i.l0,~1l:ni il nllrnero dei trapianti di fega-

to til [ralta e til costante aU111ento. n Centro N(lzionale T'r~qJianti (eN]) riporta infatti, cbe si passaLi d~li 202 rrapianti del 1992 agli 830 tr'lpianti dt'l 2002. (~uest() risullato dGlattribuJrsi pr v~,t1nt III 'nrc ~11I'(ltl)plialnent() del pool cli don'lt.ori (Ii dOllcltori ultrc.t-s >ss~lntenni. Nonostante J'inlpiego di orga-



riserv,1 funzionale, j risulrati a 111edioe lungo tennine sono in costante n1iglioranlento, ragni



giungendo sopr-rvvivenze a 1 anno del paziente e clell'org'lno trapiantato prossinle all'80(Yo. L'inlpiego eli org;;lni 'on ri.dotta riserva funzionale stato,infatti, cOlnpensato chl nligliora111ento elella terapia in1111UnosoppressivCl, delle tecniche ch irut'aiche eli prelievo b e eli tr'l pianto, elella gestione intensivistica i ntrCl- e perioperatoria del paziente trapiantato eli fegato I-~ e dal lniglioraInento della gestione delle COl11plicanze


post-trapianto. Quebto lavoro debcrive }'incielenza e il tratral11cnto delle COll1plicanze chirurgiche post-trapia n(o: b C:I lIS'\ e l'inciden7Cl delle 1;:1 p~l roto111ie j"':)reeoci Centro 15 giorni dal trapianto), !'incidenza e la terapia delle c0l11pliclnze vascolari e biliari, nonche iI tr'ltt~lnlento d Il'ascite e deH'ielrotorace lllassivi e persistent.i dopo tC:lpianto.

rn-·lschile e :1OH (27°;()) di sC,'so felnnlinil-' 'on llt ' 'la nledia eli 50 7±9j (range 17+6H) anni. Le prin 'ipa.1i indicazioni al trapi,tnto sono state: in 125 ()1(Yu) ca~i la cirrosi epatica fJostnecrotica Hey rei'lta in 114 (29(0» l'epatocafCiIl0I11Cl, in 23 (60/0) IClcirrosi ep'ltica post:necrotic,t H,13V reLtt'l in 37 (90/0) la cirrosi epatict postnecroticGI viral 1l1istCl,in 27 (7cYo) let cirrosi epatica etilica j n 22 (6°lb) 1(1 cirrosi epatica coiestatica, in 21 (5(%) I'epatite fulrninante, in 13 (.3%) 1a cirrosi efJatica cri ptogenica e in 16 (4°/b) 111 isceUanea.1 n 4 CCisi il fegato elel ric vente er-l eli peso superiore 'li 5 kg ~ Celusa eli e111dngioendoteiio111Cl epit lioide n=l) e lnal'lttiCi epatica policistic~1 (n= ). Centonovanta (47,70/0) pazienti erano l-ICV-HNA positivi. Sette (1,60/0) pazienti so no stati tr'lpiantati in urg nZ'1 in conlizioni donatore-rice ente eli inC0111patibilit'1 lllGlggiore. Sono stati esegu iti 32 (7 Styo) ritra pi-tnti eli feg'Lto: 9 (2,1(%) per isch nlie type bili,tty lesion, 8 (1,9{Yo) per prinlary non function 5 (1,2%) per tr01111osi elell arteria epaticGl, 2 (0,5(0)) per tro111bosi portale 2 (O)5{Vc)) per recidiva eli cirrosi }-jCV relata, 1 (0,20/0) per rigetto "Icuto e '5 (1,2(%) per rigetro cronico. II follo\tv-up 1l1edio stato di 24 7 (range 0,0-:-83)5)


rnesl. G '&t r(A Iter is! Ie he de I 8 !'c(/i

Matel·iali e metodi Paziun! i

gennaio 1.996 al giugnu 2003 suno stati eseguiti presso il Centro Trapianti eli Pisa 430 trapianti Sll 39H p;'llienti. 1 riceventi sono stati: 290 (730/6) eli sesso 1);31

Vol. '5:-1.N. -)

L'etcl n1edia dei graft utilizzati e st-tta eli 49,9±1t),6 (range 10-:-93) anni to. 11. Sono .sta(i utilizzati 147 (34,2%) fegati prelevdti cia donatori con eta > '1 60 anni eli eu i 64 (14,9(%) preleva ti da donatori can etcl > a 70 anni. Illiquido cJi perfusione utilizzctto st,.tto in 31 S (73,5°/c») casi la soluzione eli Belzer e in 115 ( ....6,50/0) la sol Llzione cli Celsior. In 64 (14, 9cyo) casi si resa n ce:)-






.-';~Irial'esecLlzione di L1naricosrruzione ;'lrteriosa ~t1 hanco: in '54 (J2,6(%) c~lsi l'~lrteria epatica dest:ra o1'iginante claWarteria l1lesenteric;:l slIreriore e stata ricostruita sull'arteria gastrocJuoclenale,in 6 (1,4(%) casi I'arteria epatica cJcstra, originante cJalJ'arteria rnesenterica superiore, stata ricostruita sull'arteria splenica in 3 (0,7°/b) casi l'arteria epatica sinistra, origirrtnte ciirettall1ente elall'aorta, e stata ricostruita sull'arteria gastroduodenale e in :I (O,2(yb) C'ISO l'artcria gastrica sinistnl stata ricosrruita sull'arteria cistic'l.

Nin7()ziolZe del }(her

Abbial110 recenteJ11entedescritto Llna tecnica per la rinlozione del tubo a r di Kehr senlplice, rapida ed esegll ihile anche da personale non speci'tlizzato e che ha consentito let rieluzione dell incidenza (J..llte con1plicJ nze biliari e dell'l deg n2'l 111ediapo,'t -rin 10zione 1'1. Il tu bo a '1 viene rirnosso sutto gu icb '-1110ros('oriel dol' () I\::;S .., 'L1zion dill 11'1 colanFi()gr~1fia. )l1clndo j 2 hr"lcci d 11 'hI' .sono st~lti t:stratti 1::11colt'cloco si hl.()CC~l h lrazione e si Llsci~1it Kehr in selie a 1 usn Ii -'I 'tggio. Si csegu~ poi Llnll coLtngiografia eli Tecnica chiru rgica l'ontrol1( I cr coni'- nnclre l'int grit~l dellft-:llnit fihroso intorno al tubo. 11tubo 'l T vien poi d -'finiti ;:1l11ente II rapporto peso corporeo ricevente-donator st,lrirnosso elall'a Idon e qll'lncJo si,si'l on nut'l Ut a cOlnto Inanteouto in un range di +200/0. In 379 CBH ] 0/0) pieta interrllzjone d .I flllsso bill'lre. II paziente vi ->ne casi srat'l aelottata la tecnica eli trapi'lnto classica con poi dil11esso senza un ulteriore controllo cola ngiorill1ozione cJell~1venel cav'l retroepatica.1 n 24 (5 6%) grafico. Un tralnite fibroso intatto Inostr'lto in Figura casi stata aelottatcl 1~.1 tecnica Piggy-Back con prelA: ha un profilo netto e i 2 bracci dell(ehr sono unisct"vazione della vena cava retroep~ltica clel ricevente. ti all'interno del tran1ite ste.sso. Tn ques(o C~lSO eviIn H (1 ,9(Yo) casi stat:! eseguita una en1itrasposizione G.lvo-portale 12 e in 1 caso una trasposizione CClVO- dente una stenosi anastolTIc)tica e puc) ess re progralnn1ata un,1 diJatazione percutane'l delta stenosi porr"lle cornpleta 1.-3. In 3 (0,7°;(») casi e stato eseguito biliare. La figura -11:3 dinl0srcl una cobngiografi,t eselin pontaggio rnesenterico portale 14. In 7 (1 ,6°;(») casi gu ita il giorno succe~siv() all'l rin10zion del l..h1' dalstata eseguita una troll1hoenelovenect0111ia portale. la vja biliare: si pLIO appr:::,zz'll" COIlle il tran1it- fihruIn 2 (0 YVo) casi stato eseguito un trapianto eli fegato cOIllbinato con trapianto di rene. J n 1 (0,2(%) so si sri,t ubliterando' ciononost'-lllte e. "ll c()r~1pussihile inserire il filo gui la n-'llCl ia biliar" pn c dCJl'e,t11~l stato eseguito un trapianto con tecnicel classica assodiLlt"lzion" d II'tlnast0111Usibili·u· l'igur 'Ie) ID, E ciato (l eluoclenocefGllopancreasectonli::l. 1n 2 (0 5(%) ~ssenziale rin1U()V re il t 1'11' solto gllid·.l fllluros 'uJ icasi stato eseguito un trapianto eli fegato ridotto. ea p' r c )nfenTl'lr ch ntr'llnhj i I r~l ' 'i del tul 0 '1 T In 2 (0 5°;()) casi stato esegl.lito un tfa pia nto con siano regolarn1ente e.')tfatti cia I coledoco; inoltre, in Split e.x ..,-itu e in 2 (0)5%) e stato esegl.lito un rrapianto CJSO di rottllra del tra1l1itefihroso, en'" ssario las'i'lcon Split in situ eli lobo destro. 1Jby pass veno-venore il tubo in stretta prossilnitC1 del punto eli rottUf'1 in so fen1oro-porto-ascel1are stato in1piegato in 407 lnodo da elrenare tutta h bile. Se I~Ifuoriuscita eli bile (94,70/0) casi. rin1'lne costantenlente elevat'l cleve ssere posi7.ionaL'(I rteria del ricevente solitan)ente prep,Jrata per to un drenaggio naso-biliare' quando invece it trarnite l'anastoll1osi a livello dell'arteri,l epaticl C011111ne con fihroso int'ltto, possibile tr'lttare let fistola sen1plipatch di arteria gastroduodenale; nel elonatore, invecen1ente sollevando il dren'lggio. ce, I anasto1l1osi viene eseguita a livelJo eli arteria epatiC~1cornl.lne con patch eli arteria splenica 0 ,I liveUo eli arteria epatica prorria con patch eli arter.ia gastroFOI!OLU-UP delLe cOl'npliCtlFlZe chiru/~u,iche dOj)() fraduodenale. Qualora I)arteria epLlrica del ricevente piallJo non sicl icJonea ;;11 confezionall1enro cJell'anastotnosi , Si esegue un eco J)oppler a giorni alterni per j viene l.ltilizlata l'arreria splenica, in 5 (1 ,2 () 'tltr f1'ltologj. ch n 'essirino una ridudocica ternlino-tern1ina1e eseguita su tubo a T eli 1 ehr I'.ion-· deJI'iI11111L1nosoppressiot1 '. s-) 1 co l)opplJr e in 286 (71,90/70 anni e trapjclntati in riceventi HCV-RNA positivi () negativi: con1e si PUC) vedere la s )pravvi.venza del graft 'I 1 anna per i fegati >70 anni e sovrapponibile alia sopravvivenza globale clei graft utilizzati (70,80/0 I.,C 75',9°;(»)n1eotre a 2 anni Ja graft survival nei riceventi t-lCV negativi si rnantiene sovrapponibile alla graft survival genera Ie (69,80/0 vs 69,70/0), nei riceventi HeV positivi si riduce al 57,40/0. 11 tenlpo 111ediodi ischelnia fr deJa e stato di 584,0+147,1 111inuti. IJ tenlpO 111edio eli durata clel trapianto e stato eli 408,9± 77,3 minuti. Consun10 intraoperatorio di en1oderivati: 5,6+4 unita

\I/-'N() . -'0. t . ")

L.lHl~ NI

AF'n::R LlVEH TRANSPLJ\NTf\T10N en1Clzieconcentrate, 9 4±3,2 unit8 di plas111Cl, 0,4±O,2 unita eli piastrine. Consulno postoperatorio in ·Unita eJi Terapia Intensiva (UTI} 4±5 unit::l di ell1· ] (0 2%) per l11at tn s1 111'lssiv'l non contrulLlhil p r ia el tlos 'OpiCl, in paziel te tr=-lpiantato con en1itraspc 'izione 'av( -portal I er I iUop'lti'l portal' e tf'ltrate 'on trten 10 I. el1itrasposizione in U·'·L'posizio11' '0111pl ta L~. 1 2°Al) spi n '['0111iaeseguita p r rottura in 2 ten1pi d lla 111ilz'l tl p'lziente trapiantata per traU1l1a ep'ltico. C'ornpficanze


L'incidenza con1plessiva delle C0111plicanze billari e risLillata pari al 31 6(% di cui il 9,10/0 dovuto alia rin1()zione del Kehr. A tale proposito dal ll1aggio 2000 abbiarno c01l1inciato a rin1uovere il Kebr con una nuova tecnica 15 e abbi(l1110 rid otto l'incic.lenz

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