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Traitement des hernies inguinales par laparoscopieChirurgie laparoscopique ...nt extrapéritonéale Chirurgie laparoscopique transabdominale prépéritonéale

Imprimé par sur EMC-CONSULTE le lundi 15 mars 2004

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Jean-Louis Dulucq : Ancien interne des hôpitaux de Bordeaux, ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux, membre du Collégium international de chirurgie digestive, membre de la Société de chirurgie vasculaire de langue française, membre de la Société française de chirurgie endoscopique MSPB Bagatelle, 203, route de Toulouse, 33401 Talence cedex France

Jacques Himpens : Docteur en chirurgie et accouchement, spécialisé en chirurgie Hôpital universitaire Saint-Pierre, département de chirurgie digestive, 322, rue Haute, 1000 Bruxelles , Belgique .

Traité de Techniques chirurgicales - Appareil digestif : 40-137 (1996)

Résumé Deux méthodes furent rapidement adoptées par les différents praticiens pour le traitement chirurgical des hernies de l'aine par laparoscopie : - la méthode laparoscopique totalement extrapéritonéale ; - la méthode laparoscopique transpéritonéale. Ces deux méthodes se caractérisent par la mise en place d'un renfort prothétique sous-péritonéal. L'abord laparoscopique a pour avantage d'aborder la région inguinale de façon interne, de pouvoir réaliser un inventaire très précis des zones de faiblesse de la région inguinale (hernies directes, hernies indirectes, hernies fémorales, hernies obturatrices). Le traitement des hernies de l'aine par laparoscopie représente un progrès réel du fait du confort et du bénéfice apporté au patient. En ce qui concerne la technique transpéritonéale, celle-ci présente l'avantage de pouvoir évaluer correctement le côté controlatéral, sans dissection additionnelle. Cependant, le point faible de cette technique est représenté par l'incision péritonéale, car sa fermeture en fin d'intervention risque de

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déclencher un syndrome obstructif occlusif du grêle, soit immédiat, soit après un temps de latence plus ou moins long. Enfin, la visibilité des éléments du prépéritoine est nettement moins bonne que par voie transpéritonéale. Cette technique conserve cependant ses adeptes à cause de la simplicité relative du geste dans des mains moins entraînées.

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Plan Chirurgie laparoscopique totalement extrapéritonéale (TPP) Chirurgie laparoscopique transabdominale prépéritonéale Haut de page

Chirurgie laparoscopique totalement extrapéritonéale (TPP)

La technique présentée consiste en la mise en place d'un patch prothétique de Prolène® 100/150 mm interposé entre la paroi musculaire et le sac péritonéal. L'introduction et le positionnement de ce patch prothétique sont réalisés grâce au laparoscope et après création d'un pré- et rétropneumopéritoine. Cette technique, strictement extrapéritonéale, est une nouvelle application de la chirurgie endoscopique non invasive. L'utilisation de prothèses dans la cure de hernie est d'un grand intérêt pour la solidité ultérieure. [18],

[19]

[18]

et de Rives ont démontré l'efficacité du renfort En France, les travaux de Stoppa prothétique pré- et rétropéritonéal, ainsi que son excellente tolérance. Actuellement, l'abord laparoscopique de l'espace rétropéritonéal réalisé de façon réglée, semble apporter entière satisfaction.

Indications opératoires En début d'expérience, la méthode fut réservée aux hernies obliques externes de moyenne importance chez l'homme. Actuellement, nous traitons les hernies obliques externes associées à une composante directe, les hernies directes, les hernies inguinales bilatérales, les hernies inguinoscrotales de moyenne importance, les récidives herniaires et les hernies crurales.



Nous récusons seulement, de principe, les volumineuses hernies inguinoscrotales ; les antécédents de laparotomie sous-ombilicale ne sont en rien une contre-indication formelle à cette procédure. Elles rendent beaucoup plus difficiles et plus délicats les abords totalement prépéritonéaux. Il est à noter que le pneumopéritoine comme le rétropneumopéritoine sont toujours bien tolérés. Les contreindications d'ordre général sont celles de la chirurgie traditionnelle.

Examens préopératoires Les examens préopératoires sont ceux de la chirurgie traditionnelle, à savoir : - bilan biologique standard ; - examen cardiovasculaire.

Technique Matériel nécessaire à l'intervention (fig 1A et B) - Un trocart de 10 mm, destiné au système optique. - Une optique à 0° ou de préférence à 30 ou 45°. - Un trocart de 5 mm, qui sera placé du côté opposé à la hernie. - Un trocart de 12 mm, qui sera placé du même côté que la hernie. - Deux pinces à préhension (diamètre 5 mm). - Une paire de ciseaux dissecteurs. - Une pince à agrafage. - Un porte-aiguille endoscopique (diamètre 5 mm). - Une source de lumière froide, puissante. - Un insufflateur électronique. - Un système de caméra endoscopique. - Une prothèse en mersilène renforcé ou en polypropylène mesurant 10/15 cm. - Un pousse-noeud (de diamètre 5 mm).

Installation de l'opéré (fig 2) Le patient, sous anesthésie générale, avec intubation endotrachéale ou anesthésie péridurale plus rarement, du fait du contrôle plus aléatoire de la résorption du CO2 est installé en décubitus dorsal. Une sonde urinaire a été mise en place, ou une évacuation vésicale est réalisée en préopératoire. La table d'opération est en position de Trendelenburg de 10°. Le chirurgien se place du côté opposé au côté de la hernie traitée. L'assistant se place en face du chirurgien, très légèrement en oblique. L'instrumentiste se positionne près du chirurgien.

Création du rétropneumopéritoine On réalise, avant l'introduction du trocart principal, par ponction directe en rétropubien à l'aiguille de Veress l'insufflation de 11 de CO2 dans l'espace de Retzius. L'aiguille de Veress doit se positionner http://www.emc-consulte.com/article/23238/3imp (3 of 14)16/03/2004 00:43:36


au travers de l'aponévrose, en arrière de celle-ci dans l'espace virtuel que représente l'espace de Retzius. La pression maximale imposée à l'insufflateur est de 14 mm de mercure. Ce décollement préalable de l'espace sous-péritonéal permettra l'introduction du premier trocart sans difficultés et sans risques de perforation péritonéale

Disposition des trocarts (fig 3 et 4) Trois trocarts sont nécessaires à l'intervention : - un trocart de 10 mm à la marge inférieure de l'ombilic ; - un trocart de 5 mm à trois travers de doigt au-dessus du pubis sur la ligne médiane ; - un trocart de 12 mm à l'aplomb de l'épine iliaque antérosupérieure. L'introduction du premier trocart doit se faire de la façon suivante : le trocart et son mandrin, après un cheminement sous-cutané d'environ deux travers de doigt au-dessous de la marge inférieure de l'ombilic franchissent tangentiellement l'épaisseur aponévrotique et retrouvent l'espace souspéritonéal préalablement créé par l'insufflation de CO2 à l'aiguille de Veress.

Disposition de l'instrumentation On introduit successivement le système optique en position 1, le palpateur en position 2, après dissection de l'espace sous-péritonéal à un seul instrument, et une pince à préhension en position 3 après mise en place d'un réducteur. Par la suite, en position 3, la pince agrafeuse automatique.

Exposition des différents repères anatomiques (fig 5 et 6) Par le trocart no 2 de 5 mm introduit en sus-pubien, introduction d'un mandrin mousse qui permet de poursuivre le décollement du sac péritonéal pour exposer d'emblée le premier repère qui est le ligament de Cooper. La découverte du ligament de Cooper permet de situer dans l'espace, l'ensemble des autres éléments anatomiques de la région. On recherche alors le deuxième repère anatomique qui est le pédicule épigastrique au plafond du champ de dissection. Ce deuxième repère peut être difficile à découvrir du fait de la présence d'une hernie inguinale directe dont la réduction est nécessaire et toujours facile. La dissection du pédicule épigastrique permet de découvrir le bord supérieur du sac herniaire.

Dissection et pédiculisation du sac herniaire (fig 7 et 8) Grâce au palpateur le bord supérieur du sac péritonéal est disséqué et progressivement abaissé. A l'extérieur, et dépassant cette limite, le palpateur progresse plus rapidement du fait de la moindre résistance des attaches péritonéales. Ainsi, on réalise la pédiculisation du sac herniaire et le troisième trocart de 12 mm, avec réducteur de 5, est introduit au niveau de la fosse iliaque, en regard de l'épine iliaque antérosupérieure. Cette introduction se fait sous contrôle de la vue et en retenant le geste. L'introduction par ce trocart d'une pince à préhension permet de parfaire la http://www.emc-consulte.com/article/23238/3imp (4 of 14)16/03/2004 00:43:36


pédiculisation du sac péritonéal en dégageant les fibres musculaires du muscle psoas en dehors. Deux instruments sont maintenant en place. La dissection du sac herniaire peut se poursuivre.

Dissection du sac péritonéal - Pariétalisation des éléments du cordon spermatique (fig 9) Les microciseaux sont mis en place par l'orifice no 2. Le sac herniaire va être progressivement disséqué et libéré de l'orifice inguinal. Il est ensuite négligé à l'intérieur de la cavité abdominale et les éléments du cordon spermatique, vaisseaux spermatiques et canal déférent, sont progressivement disséqués, libérés du péritoine et pariétalisés ainsi le plus haut possible dans la cavité abdominale.

Exposition des éléments anatomiques de la région (fig 10) Pour finir, grâce à la pince à préhension introduite en position 2 et 3, les différents éléments anatomiques de la région vont être progressivement disséqués de façon complète. Le ligament de Cooper est exposé dans sa totalité. Les vaisseaux iliaques sont repérés. Le cordon spermatique est libéré totalement du sac péritonéal. Le muscle psoas est disséqué et, pour finir, le sac péritonéal est refoulé le plus haut possible dans la cavité abdominale.

Mise en place du renfort prothétique et fixation (fig 11 A et B) Le renfort prothétique de Prolène® 100/150 mm est introduit par le trocart de la fosse iliaque (no 3) préalablement roulé. Le renfort prothétique introduit est positionné en regard des orifices inguinaux. Il se place en forme de tuile. Il est fixé à son bord inférieur au ligament de Cooper et parfois au muscle psoas, ici le plus externe possible, et à vue pour éviter toute morbidité neurologique. Cette fixation est assurée par deux agrafes de titane à la pince agrafe automatique introduite par le trocart no 3. Le bord inférieur du patch prothétique ponte ainsi les vaisseaux iliaques et les éléments du cordon spermatique pariétalisés en arrière. Le patch est ensuite appliqué contre l'orifice inguinal interne et son bord supérieur épousera les modifications de forme de la paroi lors de l'exsufflation du rétropneumopéritoine. En effet, pour terminer, on procède à l'évacuation lente de ce rétropneumopéritoine. Il n'est pas mis en place de drainage. Selon Begin la fixation et le positionnement de la plaque sont réalisés par la confection d'un orifice pour le passage du cordon : plaque fendue et resuturée par agrafage avec précaution (visualisation du pédicule épigastrique).

Difficultés propres à la méthode La réalisation du rétropneumopéritoine est la phase la plus importante de cette intervention. L'insufflation préalable en rétropubien de 1 1 de CO2, le respect des différents temps opératoires et la pédiculisation du sac herniaire sont les garants de la fiabilité de cette méthode. Nous avons observé plusieurs incidents :



- survenue d'un emphysème sous-cutané de moyenne importance à la suite de la création du rétropneumopéritoine au niveau des points de ponction ; notons la nécessité d'une application tout à fait particulière à la réalisation de l'introduction des trocarts ; - survenue d'un emphysème scrotal sans gravité toujours évacué en fin d'intervention avec grande facilité par l'expression simple ; - survenue d'hématomes au niveau de l'orifice inguinal externe ; ces hématomes ont nécessité la ponction simple sans récidive. La survenue en cours d'intervention d'une effraction du péritoine ne contre-indique en rien la poursuite de l'intervention. Il convient cependant qu'il y ait un équilibre entre les pressions intra- et extrapéritonéales. Si la brèche péritonéale est punctiforme, l'introduction d'un trocart soupape intrapéritonéal est nécessaire à cet équilibre de pression. Si l'équilibre de pression ne se réalise pas, il est nécessaire de réaliser une suture péritonéale pour poursuivre l'intervention.

Discussion - Commentaires L'approche endoscopique de la réparation des hernies de l'aine est tout à fait licite par voie souspéritonéale. Elle limite le délabrement cutanéo-musculo-aponévrotique nécessaire à la cure 7bis], [8] [7], [

chirurgicale traditionnelle. Nous avons choisi la voie rétropéritonéale (Dulucq ). Elle nous semble la plus logique et la plus fiable dans le temps au vu de l'expérience de la chirurgie classique pour cette même voie d'abord. Mc Kernan dans une approche très semblable.

[15]

[16],

, Phillips

[17]

et Begin en France nous ont suivis

Les techniques laparoscopiques utilisant la voie transpéritonéale nous paraissent non dénuées de risques du fait des phénomènes adhérentiels, des phénomènes douloureux et des complications d'occlusion postopératoire engendrées par cette méthode. Pour finir, les difficultés fréquentes à la fermeture correcte du sac péritonéal nous semblent illogiques (Arregui

[1]

[10]

, Fitzgibbons

, Leroy).

Quant à l'agrafage simple intrapéritonéal d'un matériel prothétique sans protection péritonéale, cette méthode nous semble encore moins adaptée à la nécessaire innocuité qui doit accompagner le traitement des hernies de l'aine. Le renfort prothétique de Prolène®, matériel inerte et semi-rigide, semble tout à fait adapté à l'espace rétropéritonéal sous laparoscopie. Sa tolérance est très bonne. La fixation est nécessaire pour éviter tout déplacement postopératoire immédiat. La banalisation de cette technique et la fiabilité dans la réalisation du rétropneumopéritoine font que la réparation herniaire par laparoscopie en approche prépéritonéale exclusive est une nouvelle application pleine de promesses de la chirurgie endoscopique non invasive.

Résultats



De juin 1990 à juin 1995, 864 hernies inguinales ont été traitées de cette façon pour 797 patients opérés. On notait 462 hernies inguinales obliques externes, 272 hernies inguinales directes, 71 hernies directes en association à une hernie inguinale oblique externe, 67 hernies inguinales bilatérales et 70 récidives de hernies. A 1 mois et 3 mois, les patients ont été tous contrôlés. Les résultats sont excellents avec une extrême solidité et un indice de satisfaction majeur. La durée du séjour du patient est de 48 à 72 heures. En début d'expérience, nous avons constaté huit conversions en chirurgie traditionnelle, et deux conversions en chirurgie transpéritonéale coelioscopique.

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Chirurgie laparoscopique transabdominale prépéritonéale Technique Instruments - Un trocart de 10 mm, destiné au système optique. - Une optique à 0° ou de préférence à 30 ou 45°. - Un trocart de 5 mm, qui sera placé du côté opposé à la hernie. - Un trocart de 12 mm, qui sera placé du même côté que la hernie. - Deux pinces à préhension (diamètre 5 mm). - Une paire de ciseaux dissecteurs. - Une pince à agrafage. - Un porte-aiguille endoscopique (diamètre 5 mm). - Une source de lumière froide, puissante. - Un insufflateur électronique. - Un système de caméra endoscopique. - Une prothèse en mersilène renforcé ou en polypropylène mesurant 100/150 cm. - Un pousse-noeud (de diamètre 5 mm).

Position du patient (fig 12 et 13) Le patient est en décubitus dorsal, les bras le long du corps. Il est prudent de mettre en place une sonde urinaire pendant l'intervention. Le chirurgien prend place du côté opposé à la hernie à traiter, son aide en face de lui. Le moniteur vidéo se trouve aux pieds du malade.



Disposition des trocarts (fig 14 et 15) Après avoir créé un pneumopéritoine à 12 mmHg de pression, généralement par insufflation transombilicale à l'aiguille de Veress, le trocart de 10 mm est inséré en sous-ombilical. Le trocart de 5 mm ainsi que celui de 12 mm sont insérés à hauteur de l'ombilic, latéralement, juste en dehors de la gaine du grand droit, en faisant bien attention de ne pas léser les vaisseaux épigastriques. Une fois les trocarts mis en place, l'inspection abdominale est effectuée, la hernie repérée et son type déterminé.

Anatomie endoscopique (fig 16A et B) La région inguinale vue par laparoscopie est caractérisée par deux structures ligamentaires se projetant de bas en haut : en dedans, le ligament ombilical interne ; en dehors, le relief des vaisseaux épigastriques (ligament de Henle). Directement en dessous des vaisseaux épigastriques, se profilent les vaisseaux iliaques externes avec, en dehors, des vaisseaux spermatiques iliocanal déférent au niveau de l'orifice inguinal profond. L'orifice inguinal interne n'est généralement pas identifiable en tant que tel. En cas de hernie oblique externe, un orifice est visible en dehors des vaisseaux épigastriques. En cas de hernie directe, une franche dépression du péritoine est visible en dedans des vaisseaux épigastriques. Quant à la hernie crurale, elle est caractérisée par une fossette juste au-dedans de la veine iliaque externe.

Dissection (fig 17A, 18 et 19) Une incision horizontale est faite dans le péritoine, du dehors au-dedans en commençant au niveau de l'épine iliaque antérosupérieure qui est repérée par une simple pression du doigt. En cas de hernie oblique externe, l'incision fera le tour de l'orifice herniaire, libérant ainsi le sac herniaire de ses attaches péritonéales. Grâce à la pression engendrée par le CO2, le sac herniaire sera « soufflé » dans le canal inguinal, ce qui simplifiera la dissection. En cas de hernie directe, en général moins profonde, l'incision horizontale est menée jusqu'au fond de la hernie. L'incision péritonéale est portée en dedans jusqu'au ligament ombilical, qui sera coagulé puis sectionné. Une fois le péritoine incisé, le CO2 sous pression s'insinue entre la paroi et le péritoine, facilitant le http://www.emc-consulte.com/article/23238/3imp (8 of 14)16/03/2004 00:43:36


décollement de ce dernier. En haut de l'incision, le péritoine est décollé à l'aide de la pointe mousse des ciseaux. Il est parfois très adhérent aux vaisseaux épigastriques, où quelques coups de ciseaux prudents devront le libérer. En bas, le décollement péritonéal est effectué d'abord en dedans, après repérage des vaisseaux iliaques. Le ligament de Cooper est aisément palpé, ensuite dénudé par quelques coups de ciseaux laissant apparaître son aspect nacré caractéristique. Il est important, à ce moment précis, de bien disséquer et de dénuder la face profonde du fascia transversalis, comprise entre la ligne médiane et les vaisseaux épigastriques. Les mouvements de dissection doivent être effectués de dehors en dedans avec les ciseaux fermés, tandis que la main gauche tient les tissus sous tension en dedans. Il faut être attentif à la présence possible d'une corne vésicale dans un orifice herniaire direct qui peut être passé inaperçu par défaut de fossette dans le péritoine. Ce n'est qu'en disséquant la face profonde du fascia transversalis qu'on peut s'assurer de ne pas oublier une hernie directe. Si celle-ci se présente, il convient d'en disséquer les bords jusqu'à ce qu'aucune frange de fascia ni de péritoine ne vienne plus en encombrer la périphérie. La face postérieure du canal inguinal étant ainsi libérée, la dissection se prolonge en dehors et en bas où la veine iliaque externe est découverte. Les éléments du cordon spermatique sont maintenant identifiés : le canal déférent en dedans, les vaisseaux spermatiques en dehors (chez la femme, le ligament est maintenant mis à nu). En prenant le bord du péritoine et en l'attirant vers soi, de simples gestes de balayage à l'aide des ciseaux fermés décolleront le péritoine des éléments du cordon, le pariétalisant ainsi sur une distance de plusieurs centimètres (5 au moins). Enfin, le péritoine est décollé en dehors du cordon spermatique, où le relief du psoas peut alors être vu. La plus grande prudence est à conseiller en effectuant cette dernière dissection et, en particulier, il ne s'agit pas d'employer la coagulation dans cette région car des filets du génitofémoral cheminent, tout comme le nerf fémorocutané externe qui est plus externe et peut être lésé dans l'angle latéral de la section péritonéale. La dissection terminée, une poche prépéritonéale de 15 cm de largeur sur 10 cm de hauteur aura été créée.

Insertion de la prothèse (fig 20A et 21A et B) La prothèse en treillis de polypropylène est roulée comme une cigarette, ou la prothèse en mersilène renforcé pliée comme on ferme un parapluie. L'insertion se fait par le trocart de 12 mm. Une fois déployée, la prothèse est posée sur l'intestin et agrippée par deux pinces à préhension. Elle est manipulée jusqu'à l'intérieur de la poche péritonéale qui vient d'être créée. Après positionnement correct, la prothèse recouvrira le ligament de Cooper, la face profonde du fascia transversalis, les vaisseaux épigastriques, le cordon spermatique, le psoas sur 5 cm, ainsi que l'orifice inguinal interne en le débordant largement en dehors.



Avant de refermer le péritoine, il est prudent d'agrafer la prothèse grâce à la pince agrafe introduite par le trocart de 12 mm. En cas de prothèse en mersilène renforcé, deux agrafes suffisent : une sur le Cooper et une dans le cadran supéroexterne. En cas de prothèse en treillis de polypropylène, plusieurs agrafes seront employées en s'assurant de ne pas en placer dans le cadran inféroexterne où les nerfs déjà mentionnés peuvent être blessés. Les agrafes empêcheront la prothèse de s'enrouler lors de la fermeture péritonéale.

Fermeture péritonéale (fig 22A et B) Il est capital d'être ici très méticuleux afin de ne pas laisser d'orifice où l'intestin grêle ne manquerait pas de s'engouffrer. Nous préférons faire un point en bourse au fil de PDS 2.0 (Ethicon, Neuilly France), dont le noeud extracorporel est conduit par un pousse-fil après diminution de la pression intrapéritonéale jusqu'à 8 mmHg. Si la moindre ouverture persiste, un point ou une agrafe seront ajoutés. La cure de hernie inguinale par prothèse prépéritonéale placée par la méthode laparoscopique [18]

transabdominale rejoint la méthode ouverte décrite par Rives , dont elle diffère cependant par l'effraction nécessaire du péritoine. Ce « viol » du péritoine effrayera les puristes qui trouvent l'approche prépéritonéale pure plus logique. Nous réservons cette approche aux cures de hernies associées à un autre geste intrapéritonéal non septique ainsi qu'aux récidives pour lesquelles la cure première a été faite à l'aide d'un filet.

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Figures Fig. 1

A. 1. Caméra ; 2. source de lumière ; 3. guide de lumière ; 4. insufflateur ; 5. moniteur ; 6. système optique. B. 1. Aiguille de Veress ; 2. trocarts de 5 mm et de 10 mm ; 3. mandrin ; P : palpateur ; PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs ; AA : agrafeuse automatique. Fig. 2



Installation de l'opéré. C : chirurgien ; A : assistant ; I : infirmière. Fig. 3

Position des trocarts. Fig. 4

Disposition des trocarts. C : chirurgien ; A : assistant ; P : palpateur ; Ci : ciseaux coagulateurs. Fig. 5

Exposition des différents repères anatomiques : ligament de Cooper. P : palpateur. Fig. 6

A. Exposition des différents repères anatomiques : vaisseaux épigastriques, ligament de Cooper, pédiculisation du sac herniaire. B. Introduction à vue du 3e trocart (T-3). Fig. 7

Position des trocarts lors de la dissection du sac herniaire. C : chirurgien ; A : assistant ; PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs ; AA : agrafeuse automatique. Fig. 8

Dissection et pédiculisation du sac herniaire. PF : pince fine. Fig. 9



Dissection du sac péritonéal. PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs. Fig. 10

Exposition des éléments anatomiques de la région. 1. vaisseaux épigastriques ; 2. canal déférent ; 3. pédicule obturateur ; 4. ligament de Cooper ; 5. arcade crurale ; 6. muscle psoas ; 7. vaisseaux spermatiques ; 8. vaisseaux iliaques ; 9. sac péritonéal. Fig. 11

A. Introduction et déroulement du renfort prothétique B. Fixation au ligament de Cooper du renfort prothétique par agrafage. PF : pince fine ; AA : agrafeuse automatique ; T : trocart. Fig. 12

Instrumentation. 1, 2, 3. trocarts de 12, 5, 10 mm. PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs ; AA : agrafeuse automatique ; PA : porte-aiguille ; PN : pousse-noeud. Fig. 13

Installation de l'équipe chirurgicale. C : chirurgien ; A : assistant ; I : infirmière. Fig. 14

Position des trocarts. Fig. 15

Position des opérateurs. C : chirurgien ; A : assistant ; PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs ; AA : agrafeuse automatique ; PA : porte-aiguille. Fig. 16



Anatomie de la région inguinale. A. Vue laparoscopique transpéritonéale : hernie indirecte. 1. ligament ombilical ; 2. vaisseaux épigastriques ; 3. muscle psoas ; 4. vaisseaux spermatiques ; 5. pédicule iliaque ; 6. canal déférent. B. Vue laparoscopique transpéritonéale : hernie directe. Fig. 17

AB. Incision du péritoine recouvrant la paroi postérieure du canal inguinal un peu au-dessus des éléments du cordon. PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs. Fig. 18

Aspect de la paroi postérieure du canal inguinal après dissection des deux lambeaux péritonéaux. PF : pince fine ; Ci : ciseaux coagulateurs. Fig. 19

Introduction du 3e trocart (T-3). 1. ligament de Cooper. PF : pince fine. Fig. 20

A. Position de la prothèse autodéployable. B. Fonctionnement d'une prothèse en polypropylène standard. PF : pince fine. Fig. 21

A. Insertion de la prothèse autodéployée dans la poche prépéritonéale. B. Prothèse en polypropylène standard. PF : pince fine ; AA : agrafeuse automatique. Fig. 22

A, B. Fermeture du péritoine. PA : porte-aiguille ; PF : pince fine. © 1996 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés. EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.
