Urology for Rural Surgeons - Lesson 2

1 downloads 0 Views 317KB Size Report
We describe a simple method of doing similar testing in remote and rural ... obstruction to the bladder outflow as it can occur with BPH then a higher voiding pressure ... However, with post void residue of 100 ml after voiding ... Guwahati | Rating: 4.1. 2,598. Book now! Hotel Bhargav Grand. Guwahati | Rating: 4.1. 2,300.
Hotel Royal Heritage

Hotel Bhargav Grand

Guwahati | Rating: 4.1

Guwahati | Rating: 4.1

Book now!

Book now!

₹ 2,598

₹ 2,300

For Doctors in India Only Search here

Profile   Log Out

  Search

Not a doctor? Click here! Home

Recent Articles

Home: Doctors

Cardiovascular

mdCommunity

Diabetes

About

Infect. Disease

Advisors

Ob/Gyn

Contact

Patient Handouts

Case Studies

Pediatrics

Rural Healthcare

Practice Mgmt Library

The Operating Room

Primary Care

More »

« Back to course page

Urology for Rural Surgeons - Lesson 2 Low­Cost Urodynamic Studies INTRODUCTION Cystometrogram or CMG also known as Urodynamic studies simply means Bladder Pressure studies. It is a very useful diagnostic tool for patients that have lower urinary tract symptoms [1]. It is considered a sophisticated test with a complex machine [2]. We describe a simple method of doing similar testing in remote and rural areas. THE LOWER URINARY TRACT (LUTS) SYMPTOMS The following are the symptoms: 1. HESITANCY: Once the patient is ready to void in the toilet it takes much longer time for the urine to come out. The urinary sphincter acts like a valve preventing the urine leak from the bladder. When the person is ready the brain gives the signals to initiate voiding and the detrusor muscles contract increasing the bladder pressure simultaneously decreasing the tone of the sphincter muscle. The pressure needs to rise about 60 cm of water in men and 40 cm of water in women to start the process of micturition. However, if there is an obstruction to the bladder outflow as it can occur with BPH then a higher voiding pressure is necessary to initiate voiding and this leads to Hesitancy. This may be the only symptom with early obstruction. 2. POOR STREAM: With further obstructions to the bladder outflow the urinary stream becomes poor. 3. INTERMITTENCY: With obstruction, to add to the pressure generated by the detrusor muscle the urinary bladder pressure is supplemented by the contraction of the abdominal muscles. It is difficult to sustain the abdominal pressure for a long time and hence intermittency results. The force of urination goes up and down. 4. SENSATION OF INCOMPLETE VOIDING: With time and with increasing obstruction the person is not able to complete the voiding process at one time. There is significant residual urine after passing urine. Post void residue of more than 30 ml is significant. 5. INCREASED FREQUENCY: There are several factors that contribute to the increase in frequency. A. With residual urine, the functional capacity of the bladder is reduced. For example, if the capacity of the bladder is 500 ml when it’s completely emptied, then 500 ml is needed to fill it. However, with post void residue of 100 ml after voiding, 400 ml will fill the bladder to capacity and the functional capacity is only 400 ml. B. Urine in the bladder always has some bacteria and the usual doubling time for these is about 20 minutes. However, with complete emptying the bacteria do not reach the level of 100,000 per ml to cause significant infection. With increasing post­void residual urine, the concentrations of organisms start at a higher level each time and will eventually result in urinary tract infection which lead to increased frequency

CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY - TAIWAN HEALTHCARE+ PORTAL taiwan-healthcare.org

Clearing the blockage in blood vessels within 40 minutes with a 95% success rate

C. With increasing effort, the detrusor muscles will hypertrophy and the elasticity of the bladder is less thus decreasing the capacity of the bladder 6. DYSURIA: The irritation of the bladder can occur with low grade infection, with bladder stones or cystitis. Sometimes bladder tumours can also present with dysuria 7. HEMATURIA: Microscopic or macroscopic hematuria can be due to malignancies or benign conditions like infection or BPH

Hotel Royal Heritage

Guwahati | Rating: 4.1

₹ 2,598 Book now!

THE INDICATIONS AND USES OF THE STUDY About a third of the spinal cord nerves go to the urinary bladder and are involved in the control of the bladder function. Nuerovesical dysfunction is a common, under evaluated condition. CMG is required for it’s evaluation. The maximum voiding pressure gives objective evidence of bladder outflow obstruction especially with Benign Prostatic hypertrophy. The indications of CMG are as follows:

Hotel Royal Heritage

Guwahati | Rating: 4.1

₹ 2,598 Book now!

A. Evaluation of lower urinary tract symptoms: These symptoms are hesitancy, poor stream, sensation of incomplete voiding, urgency, increased frequency, nocturia, etc. B. Evaluation of bladder outflow obstruction due to benign prostatic hyperplasia C. Follow­up of treatment for Neurovesical dysfunction and for bladder outflow obstruction METHOD Two infant feeding tubes are placed in the bladder. One is used for filling the bladder with sterile normal saline while the other is used for measuring the bladder pressure [Figure 1 & 2]. Prophylactic antibiotics are given about half an hour before the procedure. The patient is requested to void before coming for the study. The following are kept ready: 1. Sterile drapes and table for preparation and draping of the perineum 2. Two sterile infant feeding tubes and sterile IV sets. Sterile lubricant like 2% Xylocaine jelly 3. A manometer prepared by connecting a measuring tape [with xero at the level of pubic symphysis and numbers going up] to a IV stand Patient is advised to empty the bladder just before coming for the study. After cleaning and draping the two infant feeding tubes are passed into the bladder together using plenty of lubricant in a sterile way. Once it is made sure that there is no obstruction and urine or saline is freely flowing in the infant feeding tubes they are connected to two IV sets. One of them is connected to calibrated normal saline bottle to fill the bladder and the other one is used as manometer. The drip portion of the IV set could be cut off with sterile scissors before using as manometer. The patient is asked to cough and the water level on the tube used as manometer should freely move. The resting pressure is recorded and the filling started. The volume of the saline that has gone in along with the pressure is recorded. During the filling phase the following are noted: A. The volume at the first sensation of urine in the bladder and the pressure at that point B. The volume and pressure at the normal sensation to void C. The volume and pressure at point of urgency D. Any unstable contractions or desire to pass urine that passes away is noted during the filling phase The filling is then stopped at the point of urgency, the patient is requested to void, and the maximum voiding pressure is noted. Once the voiding is complete the post void residue is measured before removing the infant feeding tubes. Some patients might not be able to void with people around. Hence only the observer can stay in the room behind the patient so that the patient does not see him/her. Sometimes it might be necessary to make the patient stand up or squat to encourage him/her to pass urine. During these movement care should be taken to prevent the tube from coming out. THE NORMAL STUDY Usually the resting pressure is about 10 cm of water. When the volume is less, it can be lower and reaches about 10 cm of water when the bladder is about 100 ml. From 100 ml to about 350 ml or

Hotel Bhargav Grand

Guwahati | Rating: 4.1

₹ 2,300 Book now!

more, the bladder pressure hardly changes. There is a slight increase in pressure when the sensation of voiding starts and a little more increase in pressure gives urgency. While voiding the maximum voiding pressure is about 40 cm for women and 60 cm for men. People feel that there is some urine in the bladder when the volume is about 150 ml and have the normal sensation of desiring to pass urine at about 350 ml. The post void residue is less than 30 ml. THE ANALYSIS A. HIGH VOIDING PRESSURES: The normal maximum voiding pressure for men is about 60 cm of water and for women it is about 40 cm of water. With obstruction, especially due to Benign prostatic hypertrophy the voiding pressures go up. When the maximum voiding pressure goes up above 90 cm of water then the chance of having acute painful retention is high and hence they are generally advised surgical treatment while patients with voiding pressures from 60 to 90 would benefit by medical treatment. B. POOR SENSATIONS: Conditions like diabetic cystopathy affect the sensations of the bladder. Those affected are not aware of the bladder sensations of fullness or urgency and the bladder can fill greatly and sometimes especially in women there might be even overflow incontinence C. POOR COMPLIANCE: When there is thickening of bladder wall the elasticity of bladder is not present. There is a linear increase in bladder pressure with increase in volume. In other words, from about 100 ml to 350 or 400 ml the bladder pressure increases when the volume in the bladder increases. Cystitis or inflammation of the bladder causes poor compliance of the bladder. Cystitis could be due to infection, autoimmune disease or due to tuberculosis. D. UNSTABLE OR UN­INHIBITED CONTRACTIONS: Control of bladder functions uses as much as one third of the spinal cord nerves. The detrussor muscle of the bladder should contract only while passing urine. If the bladder muscle contracts during the filling phase it is called unstable or un­inhibited contractions. Neurovesical dysfunction or impairment of the neurological function of bladder causes the unstable contractions and causes urgency and sometimes incontinence. E. INCREASED POST VOID RESIDUE: When there is obstruction to the outflow, the bladder muscles cannot sustain contractions for a long time to completely empty the bladder and the post void residue increases. Nuerovesical dysfunction could also lead to increased post void residue. As mentioned earlier more the residue, more the chance of infection and with infection the bladder becomes more irritable. The treatment consists of antibiotics to decrease infection and plans to empty the bladder by various means like: A. Double voiding: Voiding after five minutes of previous voiding so that the residual urine is emptied B. Sometimes medicines like Tamsulosin would help C. If the residual volume is very high then self­calibration to empty the remaining volume is carried out with proper record of the volumes D. Alkalization of urine with Sodium bicarbonate tablets would help in prevention of precipitations and stone formation in the bladder.

Figure 2: The Manometer and the filling MANAGEMENT 1. INCREASED MAXIMUM VOIDING PRESSURES [MVP]: Increase in tone of the sphincter muscles can increase the MVP. Alpha blockers like T. Tamsulosin 0.4 mg daily could be used to decrease the MVP. With BPH when the PSA is normal T. Finestride or Dutasteride could be added. The increased pressures could be found in women and Tamsulosin does help in reducing the pressures 2. POOR SENSATIONS: Diabetics and some women have very large bladder capacity as they have diminished sensations. When the detrusor muscles are stretched beyond a limit their contractile capability decreases. The way to solve the problem is to ask them to do what is called “timed voiding”. They should void at given intervals irrespective of their sensations. Post void residue should be checked and check with ultrasound is a non– invasive method. If there is post­void residue of about 30 to 100 ml a single dose antibiotic at night [e.g. T. Ciprofloxacillin 500 mg or Septran DS tablet] would help prevent infection. If the residue is over 100 ml they should be taught self­calibration to empty the bladder with catheter after voiding and noting down the reside and they can slowly see the progression in the residue coming down in volume. 3. POOR COMPLIANCE: Poor compliance can result from neuro­vesical dysfunction or infiltrative disorders like Tuberculosis and sometimes carcinoma in situ could present with poor compliance. Anticholinergics like T. Tolteradine 2 to 4 mg daily could be tried and anti TB medicines should be started if tuberculosis is suspected. Sometimes people who have had long term catheters can have infection and inflammation and this could result in poor compliance and treatment with low dose antibiotics should help 4. UNSTABLE OR UN­INHIBITED CONTRACTIONS: The unstable detrusor contractions could be secondary to long term obstruction or due to neuro­vesical dysfunction. Both would benefit by treatment with T. Tolteradine that should be started at a low dose and could be progressively increased depending on the response. If secondary to obstruction then it is mandatory to relieve the obstruction first. 5. INCREASED POST­VOID RESIDUE: The problem with post–void residue is that it decreased the effective bladder capacity and causes infection. The urine always contains some bacteria and the usual doubling time is about 20 minutes. When the bladder is emptied completely the numbers REFERENCES 1. Cited from: http://en.wikipedia.org/wiki/Urodynamic_testing [last accessed on March 17, 2015] 2. Cited from: http://www.urology­partners.com/Forms/Urodynamic_Testing.pdf [last accessed on March 17, 2015] « Back to course page

Home | mdCommunity | About | Advisors | Contact | Sponsorship | Index | Privacy © 2012 ­ 2017 mdCurrent, LLC. All rights reserved. Most of the content on this site is professional in nature and is intended for physicians, except for the patient education section. All content is for informational purposes only, and it is not a substitute for medical advice, diagnosis, or treatment provided by a qualified healthcare provider. ISSN 2572­343X

Back to Top