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Bruno Benini

MANUALE (MOLTO) PRATICO

DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Con la collaborazione di

B. Truosolo, C. Ceribelli, S. Manfroni Con la partecipazione di

E. Adami, R. Bertolini, E. Cingolani, G. Natuzzi, M. Tomassetti, R. Piagnerelli, G. Raselli, T. Mastropietro

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Bruno Benini

MANUALE (MOLTO) PRATICO

DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Con la collaborazione di

S. Manfroni e B. Truosolo Con la partecipazione di

E. Adami, R. Bertolini, C. Ceribelli, E. Cingolani, G. Natuzzi, M. Tomassetti, R. Piagnerelli, G. Raselli, T. Mastropietro

Ad Alessio “...Il mondo è tuo, con tutto ciò che ha dentro e, ancor di più, ragazzo mio, sei Uomo!” R. Kypling

Indice Presentazione ....................................................................................................................... Pag. 5 R. Tersigni Prefazione ................................................................................................................................. » 7 B. Benini

CAP. I

Ergonomia in chirurgia laparoscopica e patologie professionali correlate ....... » 9 B. Benini, C. Ceribelli CAP. I.II Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica .............. » 15 B. Benini

CAP. II

Strumentario per chirurgia laparoscopica ......................................................... » 19 B. Benini, R. Piagnerelli

CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini .................................................. » 29 G. Natuzzi CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo ............................................................... » 37 M. Tomassetti, T. Mastropietro CAP. V

Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica .................... » 45 B. Benini, C. Ceribelli

CAP. VI Anestesia in laparoscopia ...................................................................................... » 51 E. Cingolani, G. Raselli CAP. VII Complicanze ............................................................................................................ » 57 B. Truosolo, B. Benini CAP. VIII Norme di sicurezza ................................................................................................. » 65 B. Truosolo, B. Benini CAP. IX Open Laparoscopy .................................................................................................. » 73 B. Benini, B. Truosolo CAP. X

Hand assisted laparoscopic surgery ..................................................................... » 79 B. Benini

CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica .................................................................... » 83 B. Benini, R. Piagnerelli CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica .............................................................................. » 95 B. Benini CAP. XIII Setup della sala operatoria ................................................................................. » 113 B. Benini

CAP. XIV

Trattamento perioperatorio ..................................................................... Pag. 123 B. Benini, S. Manfroni

CAP. XV

Bedside Laparoscopy ....................................................................................... » 129 B. Benini

CAP. XVI

Internet e chirurgia laparoscopica ............................................................... » 133 B. Benini

CAP. XVII

La chirurgia robotica ...................................................................................... » 139 R. Bertolini, G. Natuzzi

LAPAROSCOPIA NEL … CAP. XVIII

Paziente pediatrico ......................................................................................... » 145 B. Benini, C. Ceribelli

CAP. XIX

Paziente in gravidanza ................................................................................... » 151 B. Benini, C. Ceribelli

CAP. XX

Paziente con shunt ventricolo peritoneale ................................................. » 157 B. Benini

CAP. XXI

Paziente obeso ................................................................................................. » 161 B. Benini, C. Ceribelli

APPUNTI DI TECNICA CAP. XXII

Laparoscopia esplorativa ............................................................................... » 165 B. Benini, C.Ceribelli, B.Truosolo

CAP. XXIII

Colecistectomia ............................................................................................... » 171 B. Benini, B.Truosolo, S. Manfroni

CAP. XXIV

Ernioplastica inguinocrurale ......................................................................... » 191 S. Manfroni, B. Benini

CAP. XXV

Plastica del laparocele .................................................................................... » 207 B. Benini

CAP. XXVI

Plastiche antireflusso ..................................................................................... » 217 B. Benini CAP. XXVI.II Plastiche per ernia iatale ............................................................. » 230 B. Benini

CAP. XXVII Cardiomiotomia esofagea extramucosa (Intervento di Heller) ............... » 239 B. Benini, B.Truosolo CAP. XXVIII Surrenalectomia .............................................................................................. » 247 B. Benini, B.Truosolo CAP. XXIX

Splenectomia ................................................................................................... » 261 B. Benini

CAP. XXX

Resezioni colo-rettali laparoscopiche ..................................................... Pag. 271 B. Benini, B.Truosolo, S.Manfroni, E. Adami,

CAP. XXXI

Varicocelectomia ............................................................................................. » 297 B. Benini

URGENZE CAP. XXXII Trauma ............................................................................................................... » 303 B. Benini, E. Adami CAP. XXXIII Appendicectomia ............................................................................................. » 309 B. Benini, B. Truosolo, S. Manfroni CAP. XXXIV Perforazioni viscerali ....................................................................................... » 319 B. Benini CAP. XXXV Occlusioni intestinali ....................................................................................... » 325 B. Benini CAP. XXXVI Urgenze ginecologiche per il chirurgo generale......................................... » 333 B. Benini

Presentazione È con vivo piacere che ho accolto l’invito di Bruno Benini ad introdurre e presentare il suo Manuale pratico di chirurgia laparoscopica. Dopo un lungo periodo contrassegnato da profonda curiosità e vitalità scientifica, la laparoscopia diagnostica degli anni 80 si è inevitabilmente, anche per la spinta dell’industria medicale, trasformata in laparoscopia operativa, modificando attitudini ed esperienze personali consolidate. A venti anni circa dalla prima colecistectomia , dopo innumerevoli confronti e discussioni, è emersa con assoluta chiarezza la assoluta insussistenza di artificiose dissonanze tra chirurgia laparatomica, intesa come chirurgia tradizionale, e chirurgia laparoscopica, vista come tecnica di avanguardia con potenzialità illimitate. Oggi appare evidente la possibilità di perseguire, nel periodo formativo e professionale dei giovani Chirurghi, l’integrazione di tutte le tecniche disponibili. La Chirurgia è, infatti, un’arte,indipendentemente dalle tecniche utilizzate, che deve avere come obiettivi indicazioni e tecniche chiare, lineari, semplici, standardizzate, riproducibili, innovative, sintesi e sedimento di tutte le esperienze. In nessun caso la Chirurgia può essere autoreferenziale, azzardata o sperimentale. In questa ottica, il libro appare strutturato con chiarezza di indirizzo, ispirato ad una solida esperienza personale, anche nel campo dell’urgenza chirurgica, rivolto prevalentemente ai chirurghi in formazione, concentrato su temi essenziali e divulgativi, ricco di immagini operatorie estremamente efficaci e didattiche, utilissime per il lavoro quotidiano anche di Chirurghi più maturi. Non posso, quindi, che complimentarmi con gli Autori del libro, sottolineando l’elevato livello qualitativo che la chirurgia laparoscopica ha raggiunto in questi anni nell’Ospedale S.Camillo di Roma.

Prof. Roberto Tersigni Presidente della Società Italiana di Chirurgia

Prefazione

Se incontrerai qualcuno persuaso di sapere tutto e di essere capace di fare tutto non potrai sbagliare, costui è un imbecille! Confucio

Queste note sono nate alcuni anni or sono, in forma di breve linea guida, ad uso interno del reparto; il loro compito era quello di standardizzare le procedure per affrontare con maggior sicurezza gli interventi laparoscopici, specie in urgenza. Sono poi state estese, quasi in un gioco, per riordinare il flusso continuo di dati provenienti dalla letteratura e dalla nostra personale esperienza. Infine, sono diventate, grazie all’aiuto di colleghi entusiasti, un breve manuale. Questo handbook nulla quindi ha a che vedere con i trattati dei maestri della Chirurgia Laparoscopica, ma semmai vuole fornire le basi di questa disciplina permettendo al lettore ulteriori approfondimenti. Si è solo cercato di riassumere in forma schematica i rudimenti della chirurgia laparoscopica di interesse per il chirurgo generale, tralasciando gli interventi meno comuni o molto specialistici. In particolare si è cercato di standardizzare l’organizzazione della sala operatoria e la gestione perioperatoria dei pazienti . Si è prestata molta attenzione alle procedure di sicurezza che possono ridurre l’incidenza di complicanze, anche gravissime, specie nel periodo di training. Si è infine scelto uno stile schematico e ripetitivo per favorire la comprensione ai neofiti, cui sostanzialmente questo handbook è dedicato. Bruno Benini

Ringraziamenti Questo manuale non avrebbe visto la luce senza il contributo di molti colleghi ed amici. Ringrazio pertanto i coautori che hanno contribuito con entusiasmo a scrivere e correggere i testi e tutti i colleghi del reparto di Chirurgia generale e d’Urgenza dell’Ospedale S.Camillo de Lellis di Roma per le lunghe ore passate pazientemente davanti al monitor: Sabrina Casale, Carlo Cataldi, Renato Mancini, Domenico Paolicelli, Luigi Papa, Cesare Pirozzi, Mario Pistocchi, Antonietta Roveran, Maura Salvatelli, Pietro Sciacca, Francesco Scocchera, Patrizia Staltari, Giovanna Trezza, Beniamino Verde. Altrettanti ringraziamenti vanno alla caposala, alle strumentiste, agli infermieri ed al personale ausiliario della Camera Operatoria DEA e del reparto di degenza, non solo per le indubbie capacità tecniche ed umane ma anche per l’entusiasmo con cui hanno partecipato all’allestimento dei “set fotografici”. Ringrazio il Prof. Roberto Tersigni per i consigli che mi ha sempre dato oltre ad aver scritto la presentazione di questo testo, ed il Prof. Donato Antonellis, direttore dell’U.O. in cui lavoro, per la simpatia e fiducia che mi ha sempre dimostrato. E, “last but not least”, ringrazio il Prof. Giorgio Massi per avermi spinto ad iniziare e proseguire l’attività di “laparoscopista” e per avermi insegnato molto di quello che so in chirurgia tradizionale. Un pensiero particolare va a Claudio Marinelli, che ci ha lasciato, di cui non dimenticherò l’onestà e le capacità, più volte espresse nelle lunghe giornate di guardia trascorse insieme. Ringrazio infine Elisa, mia moglie, per avermi sopportato e, spero, per continuare a farlo in futuro.

Bruno Benini

CAP. I Ergonomia in chirurgia laparoscopica e patologie professionali correlate

B. Benini - C. Ceribelli

MANUALE (MOLTO) PRATICO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

I.I - Ergonomia in chirurgia laparoscopica B. Benini - C. Ceribelli

“The most important result of any surgical procedure is a live patient.” C.H. Mayo 1865-1939

L’ergonomia in sala operatoria è lo studio scientifico della “coreografia” del gesto chirurgico con l’intento di migliorare la performance; si ottiene attraverso il design dello strumentario, la distribuzione spaziale della strumentazione, la coordinazione del team di sala operatoria. Attualmente, nonostante la tecnologia a disposizione, l’ergonomia degli strumenti e del materiale di sala operatoria è molto bassa; ciò influisce negativamente sull’equipe chirurgica, provocando un aumento dello stress fisico e mentale. La performance chirurgica viene condizionata, anche se in parte, dalla postura dell’operatore; questo avviene soprattutto nei chirurghi in training o che praticano solo saltuariamente le procedure laparoscopiche o, di contro, in chi effettua un elevato numero di prestazioni. La postura del chirurgo negli interventi laparoscopici è influenzata da: • posizione del monitor • altezza del tavolo operatorio • forma e posizione del pedale • impugnatura e disposizione degli strumenti • livello di training • destrezza manuale I monitor, dovrebbero essere sempre due: uno per l’operatore ed uno per gli aiuti. La posizione migliore del monitor è di fronte al chirurgo, per aumentare la coordinazione occhimano che raggiunge il massimo quando la linea occhi-mano-strumento è retta.

Posizione del monitor Non essendo questo allineamento sempre possibile si cercherà quello più ergonomico; per ridurre i problemi legati all’ingombro della colonna video è ideale che sia sospesa al soffitto. È importante ricordare che la visione in laparoscopia è bidimensionale.

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CAP. I.I

Ergonomia in chirurgia laparoscopica

L’altezza dello schermo deve essere uguale o possibilmente inferiore a quella dell’operatore al fine di ridurre la cervicalgia ed i dolori articolari associati ad un’erronea posizione del rachide cervicale durante l’intervento operatorio (fig. 1.1). Il posizionamento non corretto di monitor ed ottica può porFigura 1.1 Una posizione del monitor non corretta provoca tare al “disorientamento algie cervicali. spaziale” dell’operatore con una conseguente riduzione delle performances. Questo avviene soprattutto nel’esecuzione di manovre endoaddominali con la telecamera rivolta in senso opposto allo strumento. La dissociazione visivo-motoria, necessaria per la corretta esecuzione di queste manovre, è frutto di esperienza ed esercizio. Zucker, pioniere della chirurgia laparoscopica, sosteneva che in questa tecnica fosse facilitato il chirurgo che avesse dimestichezza con i videogiochi, quella che definiva la Nintendo-generation.

Altezza del tavolo operatorio L’altezza del tavolo operatorio è un’altra variabile che influenza la corretta postura del chirurgo. È dimostrato che, prendendo come punto “zero” l’impugnatura degli strumenti all’altezza del gomito dell’operatore, l’altezza ideale è tra 0 e -10 cm; quindi il letto operatorio dovrebbe essere posto normalmente ad un’altezza da terra compresa tra 64 e 77 cm ed anche più bassa nei casi in cui il teatro operatorio sia prossimo alla parete addominale anteriore (fig. 1.2). Figura 1.2 Altezza corretta del tavolo operatorio.

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Posizione dei trocar I trocar vengono posizionati a formare un semicerchio intorno alla proiezione cutanea dell’organo da operare, rispetto al quale il chirurgo si trova sempre dal lato opposto. È fondamentale che i trocar siano distanziati tra loro per evitare che gli strumenti interferiscano (tricotage). È altrettanto importante che siano disposti secondo uno schema fisso e preciso in base alla procedura da effettuare. Figura 1.3 I trocar vanno disposti in

Per eseguire correttamente e con facilità una sutura modo da formare un anfiteatro rivolto laparoscopica gli strumenti devono raggiungere il verso l’organo da operare. campo d’azione senza intralciare la visione e con un angolo tale da poter passare il punto perpendicolarmente alla linea di sutura stessa. La sutura verticale è più semplice di quella orizzontale in quanto il portaghi è in linea con l’asse longitudinale avambraccio-mano e può essere eseguita senza flessioni eccessive del polso; quando la linea di sutura è verticale è anche più facile far penetrare l’ago con l’angolatura ideale di 80°-100°. Nel confezionamento della sutura, è preferibile iniziare distalmente, nell’angolo più lontano dall’ottica, e proseguire avvicinandosi; si evita così di coprire con gli strumenti la visione. Tip: La miglior ergonomia viene raggiunta quando gli strumenti sono per metà all’interno del paziente e metà all’esterno, funzionando così come una leva di primo tipo.

Trick: Aiutano ad aumentare il proprio skill anche manovre semplici di uso quotidiano condotte allo specchio (visione bidimensionale) e l’aumento dell’esercizio della mano non dominante (ad.es. provate a lavare i denti di vostro figlio con la mano sinistra guardando nello specchio del bagno di casa).

Il Pedale Il pedale ideale, dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche: • • • •

design tale da evitare una posizione statica forzata del chirurgo attivazione con una flessione del dorso del piede inferiore a 25° essere posto vicino al piede del chirurgo in una posizione ergonomica avere ridotte possibilità di attivazione accidentale della funzione sbagliata, mediante forme differenti dei pedali riconoscibili anche dal piede calzato

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CAP. I.I

Ergonomia in chirurgia laparoscopica

• disporre di piedini od altri fermi che ne impediscano il movimento accidentale o lo spostamento durante l’ utilizzo Una cattiva conformazione del pedale od un suo malposizionamento possono essere causa di imprecisione nell’utilizzo dello strumento ad esso collegato (fig. 1.4). Nella pratica intensiva della chirurgia laparoscopica la cattiva ergonomia delle pedaliere può essere causa di lombalgie o talloniti nell’operatore. Alcuni dispositivi, come l’harmonic-ace, dispongono di manipoli ad attivazione manuale per ridurre tali sollecitazioni.

Figura 1.4 Altezza corretta del pedale.

Caratteristiche dello strumento ideale Le caratteristiche che uno strumento laparoscopico, ed in particolare il portaghi, dovrebbe avere, sono: • utilizzabile con una sola mano • adatto sia a destrimani che a mancini • angolo tra l’impugnatura ed il corpo compreso tra 40-50°, al fine di permettere una posizione neutra del polso • impugnatura che permetta una stretta forte e precisa • forma tale da non esercitare pressione contro il palmo della mano o il I metacarpo, per evitare dolorose aree di pressione • avere un’impugnatura che per essere utilizzata richieda uno sforzo ridotto (inferiore a 15 Newton per la chiusura e 14 per l’apertura) • impugnatura utilizzabile senza sforzo da mani molto grandi o molto piccole • possibilità di rotazione della punta Attualmente le impugnature più utilizzate dai chirurghi in Europa soddisfano meno del 50% dei suddetti criteri. In determinate procedure l’operatore è costretto ad addurre il braccio, deviare all’esterno l’avambraccio e piegare il polso per lungo tempo: per compensare la fatica muscolare assumerà con il tronco posizioni non corrette e quindi fonte di dolore da stress muscolare.

Team Il concetto di ergonomia deve essere esteso anche allo stato mentale del team, includendo alcune considerazioni sulla riduzione delle performance legata allo stress ambientale.

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Tale stress è dovuto a: • • • •

eccessivo rumore in sala operatoria eccessiva illuminazione della sala operatoria scarsa “compliance” o preparazione dell’intero team erroneo posizionamento della strumentazione

Il set-up della sala operatoria ed il valersi di personale addestrato e disponibile sono requisiti indispensabili per ridurre la fatica mentale dell’operatore e dell’intera equipe migliorandone le prestazioni. Tale risultato si ottiene più facilmente con flussi di pazienti elevati e con l’adozione di linee guida standardizzate.

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CAP. I.II

Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica

I.II - Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica B. Benini La pratica della chirurgia laparoscopica, soprattutto nella fase di training o quando il chirurgo la esegue saltuariamente, ha talvolta alcune ripercussioni sulla salute dell’operatore.

Laparoscopic surgeon’s thumb (pollice del laparoscopista) Si tratta di una sintomatologia parestetico-algica a carico della parte esterna del pollice, dovuta ad una neuroprassia per compressione del nervo digitale laterale. È molto frequente ed in qualche caso è accompagnata da lesioni da pressione della cute. Alcuni riferiscono lesioni cutanee da pressione in prossimità della regione tenare.

Figura 1.5 Area della compressione nervosa da parte di strumento male impugnato.

La sindrome è dovuta all’inserimento del pollice nell’anello della pinza associata ad una iperflessione e rotazione ulnare del polso. Si può prevenire impugnando gli strumenti all’esterno degli anelli. Tale impugnatura in realtà non è sempre possibile, in quanto le dimensioni dell’impugnatura mal si adattano a mani piccole, inferiori alla misura di guanto 7. Può anche essere utile rivestire gli anelli degli strumenti con un supporto di silicone.

Artromialgie Dolore e rigidità del collo sono lamentati rispettivamente dal 19% e 23% dei chirurghi, rigidità e dolore alla spalla si manifestano nel 20% dei casi, mentre dolore e rigidità articolare di mano e polso sono riportati nel 45% e 37% rispettivamente. Le cause più comuni sono: • posizione fissa in iperestensione di testa e collo, per parecchie ore, durante l’intervento • postura globale del corpo non ergonomica • eccessiva lunghezza degli strumenti laparoscopici che comportano una maggiore applicazione di forza per maneggiarli

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• alto grado di precisione, necessario durante l’intervento operatorio, che aumenta la fatica muscolare • eccessiva adduzione delle braccia per maneggiare gli strumenti laparoscopici • posizione fissa del braccio durante l’intervento responsabile di danni ischemici e biomeccanici. • molti strumenti laparoscopici determinano lo spostamento forzato del polso dalla posizione di base, causando un’eccessiva flessione, supinazione e deviazione ulnare e radiale Prevenzione: • il monitor dovrebbe essere basso, posto di fronte al chirurgo, all’altezza compresa tra la testa ed il gomito, in modo tale che il capo sia flesso tra 15o- 45o • posizionare il monitor molto vicino al campo operatorio • l’esperienza del chirurgo può ridurre lo stress muscolare attraverso una migliore coordinazione del gesto • un costante esercizio al simulatore costituisce un’ottima palestra • regolare l’altezza del tavolo operatorio al 70-80% della distanza del piede del chirurgo dal suo gomito • progettazione di strumenti migliori, basati sui principi ergonomici, in modo tale che, durante l’intervento, il polso rimanga leggermente esteso, le giunture metacarpofalangee ed interfalangee prossimali siano flesse tra 30o e 50o, le giunture interfalangee distali estese ed il pollice si opponga all’indice Trick: Alcuni consigliano due monitor vicini per l’operatore, lievemente sfalsati e con diverse inclinazioni, per consentire al chirurgo di cambiare posizione durante le procedure di lunga durata

Stress mentale Studi condotti per quantificare e descrivere lo stress mentale nei chirurghi laparoscopisti, hanno dimostrato che la riduzione dell’ammiccamento e l’aumento della frequenza cardiaca sono segni indiretti della maggiore concentrazione necessaria all’esecuzione di interventi laparoscopici. Lo stress mentale che ne consegue si manifesta con episodi di cefalea, mancanza di attenzione e bruciore agli occhi, tanto più intensi quanto più lunga è la durata dell’intervento. L’eccessiva rumorosità ambientale, le interferenze che interrompono l’esecuzione del lavoro o un pessimo rapporto con i colleghi determinano un maggiore affaticamento mentale, comportando, in alcuni casi, anche disturbi psico-somatici (insonnia, colon irritabile, ulcera gastroduodenale, ecc.). È interessante notare come queste variabili dipendano molto dall’esperienza dell’operatore. Un confronto tra esperti e novizi nell’abilità manuale su simulatore è stato effettuato di-

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CAP. I.II

Malattie professionali correlate alla chirurgia laparoscopica

straendo gli operatori durante gli esercizi (dovevano ad esempio eseguire addizioni a 2 colonne). Il test ha dimostrato come gli esperti, al contrario dei neofiti, anche se distratti, mantengano un livello di performance quasi invariato.

Disturbi visivi Durante la laparoscopia, l’accomodamento diventa più difficile e fastidioso quando l’intensità luminosa dello schermo è insufficiente; inoltre, se in sala operatoria vi sono oggetti lucenti o immagini riflesse che entrano nel campo visivo, anche periferico, si determina una diminuzione dell’acuità visiva. Molto sollecitata è anche la capacità di adattamento a variazioni di intensità luminosa soprattutto con l’impiego di sistemi video antiquati in cui la correzione di luminosità non è pronta ed il sistema facilmente sovraespone le immagini. Come negli addetti ai videoterminali si osserva rarità nell’ammiccamento, un’evaporazione più rapida del filtro lacrimale ed occhi secchi ed arrossati. Il microclima della sala operatoria, caldo ed asciutto, aggrava questi disturbi. La somma delle situazioni sopradescritte è responsabile della sintomatologia di arrossamento e bruciore oculare, facilmente descritta dai laparoscopisti. Prevenzione: • regolare bene, prima di incominciare l’intervento, il contrasto e la luminosità dello schermo attraverso gli appositi comandi, per creare le condizioni di esposizione ottimali • evitare la presenza, nel campo visivo dell’operatore, di zone a luminosità molto diverse, di superfici riflettenti lucide e di fonti luminose o dei loro riflessi • aumentare il training al simulatore, con gradualità e continuità, aiuta il chirurgo a raggiungere livelli di concentrazione adeguata, riducendo lo stress • addestrare il cameraman ad evitare movimenti bruschi e continui, a mantenere un campo visivo fisso con la punta degli strumenti al centro. Altrettanto importante è il mantenimento di un orizzonte costante; in caso contrario l’equipe intera fletterà il capo involontariamente, per correggere la visione

Infezioni Sebbene nei fumi e nell’aerosol che si ottengono durante le fasi di desufflazione dell’addome siano presenti sia carcinogeni che particelle batteriche e virali, non è descritto in letteratura maggior pericolo di contagio o di incidenza di neoplasie per l’equipe chirurgica che abitualmente conduce interventi in laparoscopia, rispetto alle equipe tradizionali. Va comunque sottolineato come si debba disporre di sistemi di insufflazione-desufflazione chiusi, dotati di filtri.

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CAP. II Strumentario per chirurgia laparoscopica

B. Benini - R. Piagnerelli


Strumentario per chirurgia laparoscopica “A little look saves a lot of talking.” I. Lewis 1895-1982

La chirurgia mini-invasiva è fortemente condizionata da attrezzature dedicate, dall’elettronica e dai sistemi complessi per la visione.

Sistemi video Telecamera Le telecamere, negli ultimi anni, hanno subito uno sviluppo tecnico che ne ha migliorato le caratteristiche di magnificazione delle immagini, miniaturizzazione, bilanciamento del colore e della luce. Se prima erano costituite da un obiettivo che veniva connesso all’oculare dell’ottica laparoscopica attualmente la tendenza è quella di montare gli elementi sensibili della telecamera direttamente sulla punta dello strumento. La qualità dell’immagine è detta risoluzione ed è in relazione al chip o CCD (charged couple device) (vedi capitolo III “Acquisizione ed elaborazione dell’immagine”). La risoluzione delle telecamere varia tra 450 e 1080 linee per pollice, ma la visione è sempre bidimensionale. Sono in sviluppo, ma non ancora diffusi, sistemi di visione tridimensionale (3D) che si ottiene con la stereoscopia, ovvero la proiezione di immagini ottenute da due telecamere con punti di osservazione diversi: ogni immagine deve andare ad un occhio. Monitor e sistemi si display Il monitor impiegato per la chirurgia videoassistita deve avere la migliore risoluzione possibile in modo da garantire immagini nitide. È ora possibile avvalersi di monitor ad alta definizione (HDTV) a 1080 linee, quattro volte più definiti di un comune televisore. Tip: Una volta che il monitor sia stato regolato non dovrebbe essere più toccato.

Per aumentare la percezione visiva si sta ora sperimentando la visione immersiva, attraverso l’avvicinamento del monitor all’occhio del chirurgo, che non verrà distratto dall’ambiente.

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CAP. II

Strumentario per chirurgia laparoscopica

Esistono, ma ancora in fase di sviluppo, sistemi a due display, che vengono montati sul capo del chirurgo e sono comunemente denominati HMD (Head Mounted Display). Per quanto la visione immersiva prodotta dall’utilizzo del sistema HMD risulti essere vantaggiosa in termini di concentrazione (il campo visivo del chirurgo è limitato), il sistema HMD può risultare stancante, specie durante interventi di lunga durata, ed accentuare problematiche legate a posture poco ergonomiche. Altri tipi di visione immersiva dual-screen tridimensionale utilizzano due piccoli schermi, uno per ogni occhio, montati su una consolle su cui il chirurgo appoggia la testa. È il sistema di visione tipico del robot chirurgico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). Altri sistemi di visione più innovativi, attualmente in fase di sviluppo, prevedono la proiezione dell’immagine operatoria direttamente sulla retina dell’operatore tramite un laser a bassa intensità.

Fonte di luce e cavo a fibre ottiche La fonte di luce è lo strumento che genera e veicola, attraverso le fibre ottiche, la luce attraverso il laparoscopio nella cavità nella quale si sta operando. In commercio sono disponibili tre tipologie diverse di fonti di luce: alogene, a vapori di metallo ed allo xenon. Si differenziano per spettro cromatico ed il rendimento. Le luci alogene producono una luce giallastra mentre quelle a vapori di metallo una luce bianca e sono accomunate dal basso rendimento, mentre quelle allo xenon hanno la caratteristica di avere una luce più bianca ed una costanza di rendimento migliore.

Figura 2.1 Fascio di fibre ottiche.

Le luci bianche hanno il vantaggio di trasmettere un calore minimo al laparoscopio evitando così lesioni termiche viscerali.

La maggior parte delle fonti di luce in commercio sono dotate di un sistema di regolazione dell’ intensità sia manuale che automatico, permettendo una corretta esposizione dell’immagine a qualsiasi distanza dal soggetto. Maggiore è il volume della cavità da illuminare maggiore è la potenza della lampada da usare. Le lampade hanno una durata limitata nel tempo e debbono essere sostituite non appena l’indicatore od il display posto sulla fonte luminosa stessa lo indichi.

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Figura 2.2 Particolare di una fibra ottica.


La presenza di sangue abbassa la luminosità perchè il colore rosso (670-760nm) essendo complementare al verde, aumenta i contrasti e riduce la visibilità. È utile in questi casi introdurre una longhetta (ovviamente bianca) per ripristinare la luminosità. Le fibre ottiche sono soggette ad usura e si rompono. Quando la percentuale di fibre rotte raggiunge il 35% della totalità del cavo, questo deve essere sostituito affinché si ottenga una qualità della visione sufficiente.

Insufflatore Gli insufflatori sono regolatori di pressione che permettono la creazione della camera di lavoro ed il suo mantenimento, oltre a provvedere al controllo della pressione del gas insufflato ed al rinnovo dello stesso. Sono collegati con tubi ad alta pressione ad una bombola di CO2. Figura 2.3 Insufflatore per pneumopeL’insufflatore controlla in modo dinamico la pressione, ritoneo. immettendo o meno il gas nella cavità, al fine di mantenere la pressione stabilita; una volta stabilito lo pneumoperitoneo, si attiva fornendo nuova CO2 quando la pressione endoaddominale del gas scende al di sotto del limite stabilito. La pressione endoaddominale può variare da 0 a 30 mmHg. Il flusso di gas può essere stabilito dall’operatore in un range variabile tra 0-30 l/min. Durante la maggior parte degli interventi il limite pressorio deve essere regolato tra i 12-15 mmHg.

Laparoscopio I laparoscopi sono strumenti metallici che hanno all’interno due canali, uno che da spazio alle fibre ottiche ed un altro che ospita una serie di lenti. Nei laparoscopi tradizionali le lenti sono disposte secondo il sistema Hopkins, meglio descritto nel capitolo “Acquisizione ed elaborazione dell’immagine”. Sono disponibili in commercio laparoscopi di diverso diametro variabile da 2,5 ai 12mm. Un laparoscopio da 10mm veicola una luce dalle 4 alle 10 volte maggiore di uno da 5mm o da 2,5 fornendo, quindi, una visione migliore. Sono disponibili in commercio dei laparoscopi da 10 mm con “canale operatore” attraverso il quale si può introdurre Figura 2.4 Ottiche per lapauna pinza; hanno però lo svantaggio di una visione più riroscopia.

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CAP. II


stretta e la difficoltà tecnica nell’utilizzo dello strumento introdotto nel canale operatore. In relazione allo sviluppo tecnico, i laparoscopi più moderni dispongono di una telecamera montata sulla punta, evitando quindi che l’immagine passi attraverso un sistema di lenti e permettendo l’acquisizione di immagini adatte all’HDTV. I più recenti inoltre dispongono della possibilità di angolare la punta, come in un endoscopio.

Sistema suzione/aspirazione La suzione/aspirazione può essere ottenuta con un’apparecchiatura apposita o semplicemente collegando la cannula di aspirazione al sistema di vuoto della camera operatoria e l’irrigazione a sacche installate in alto od inserite in uno spremisacca. Otre ad avere la funzione di detersione, può essere usato come “dissettore ad acqua” per facilitare il clivaggio dei piani anatomici.

Ago di Veress Consiste in una cannula metallica con una punta acuminata, al cui interno scorre un mandrino fenestrato, contrastato da una molla. La punta taglia i tessuti attraverso cui Figura 2.5 Ago di Veress. è sospinta ed al momento in cui i tessuti non offrono più resistenza, cioè, all’avvenuta penetrazione della cavità addominale, il mandrino sporge a proteggere i visceri. Il foro, che si trova lateralmente alla punta della cannula, serve a portare la CO2 all’interno della cavità addominale. L’ago di Veress è stato il primo metodo usato per la creazione dello pneumoperitoneo. È di fondamentale importanza verificare, ad ogni utilizzo, il corretto funzionamento della lama e della molla. In commercio esistono aghi di Veress da 80, 100, 120 mm di lunghezza. Gli aghi più moderni, monouso, sono dotati di un sistema di verifica dell’avvenuta penetrazione in peritoneo. Sono descritti in letteratura numerosi episodi di lesioni viscerali e vascolari anche gravi. Per tale motivo l’uso dell’ago di Veress è stato abbandonato da molte scuole (vedi capitolo complicanze).

Trocar Cannule per l’introduzione di strumentario o dell’ottica laparoscopica, dotate di sistemi di tenuta per evitare la fuoriuscita del gas, possono essere mono o poliuso.

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Si compongono generalmente di una camicia esterna ed un mandrino. Dispongono di un sistema di tenuta con valvola attraverso cui creare, mantenere o ridurre lo pneumoperitoneo. Le dimensioni della camicia esterna rispecchiano le dimensioni degli strumenti più comuni (2, 3, 5, 10 o 12 mm), ma per lo più sono dotate di riduttori valvolati per consentire l’impiego anche di strumenti di minore calibro. La punta del mandrino permette l’ingresso nella parete addominale. Può essere tagliente, appuntita o smussa, con differenti forme; se è presente una lama questa si retrae o viene coperta una volta superata la resistenza della parete muscolare. Il mandrino senza lama, di contro, si crea spazio divaricando i tessuti con delle alette; i più recenti sono trasparenti e consentono di osservare la dissociazione dei tessuti attraverso l’ottica introdotta all’interno. Trick: Il trocar per l’ottica deve essere fissato il più superficialmente possibile, per permettere anche visioni panoramiche, molto utili in situazione di difficoltà anatomiche.

Trocar di Hasson È lo strumento più sicuro per creare lo pneumoperitoneo, soprattutto in pazienti già sottoposti a chirurgia addominale e quindi ad alto rischio di aderenze. È costituito da tre elementi: la cannula-rubinetto, il distanziatore conico con due punti di ancoraggio per i fili o con un rivestimento a filettatura destrorsa, ed un coperchio-valvola. Il mandrino od introduttore ha punta smussa. Viene inserito con tecnica open (vedi capitolo) e fissato alla parete addominale con dei fili di sutura; il distanziatore permette, inoltre, di stabilire quanto debba essere lunga la porzione endo addominale del trocar.

Trocar ottico

Figure 2.6-7-8 Vari tipi di trocar disposable

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CAP. II


Mono o poliuso? La scelta tra materiale mono o poliuso è lasciata al singolo gruppo od al singolo operatore. Va da sè che se il materiale monouso non richiede impegno da parte del personale nel backstage della sala operatoria, richiede però spazio per il suo stoccaggio ed impegno per un corretto smaltimento; è inoltre più costoso, ma al maggior costo si contrappone il risparmio nella manutenzione e sterilizzazione. Di contro è più affidabile, rispetto al poliuso, soprattutto per quanto riguarda i trocar e le forbici. Non tutti gli strumenti sono stati prodotti anche in versione monouso; ad esempio le pinze da presa più utilizzate (Johann) esistono solo totalmente metalliche. Alcuni strumenti, invece, come le suturatrici od alcuni applicatori di clip esistono solo in versione monouso. Sicuramente la scelta migliore consiste in una commistione tra i due sistemi, creando un compromesso tra efficacia ed affidabilità, da un lato, e risparmio, dall’altro. Figura 2.9 Trocar bladeless.

Strumenti da presa, dissezione e taglio Gli strumenti monouso non possono essere riutilizzati perchè non completamente smontabili e costruiti con materiali che, se alterati, possono provocare dispersione elettrica e danno termico ai tessuti. • Gli strumenti laparoscopici attualmente in commercio hanno un diametro che varia dagli 1,8 ai 12 mm, ma la maggior parte di questi sono realizzati per essere utilizzati con trocar da 5 e da 10 mm • Posseggono, inoltre, lunghezze differenti (da 18 a 45 cm): 28 e 36 cm sono le dimensioni consigliate rispettivamente per il bambino e per l’adulto. Gli strumenti da 45 cm sono impiegati nella chirurgia bariatrica od in pazienti molto alti • Molti strumenti sono disponibili nelle versioni mono e poliuso • Gli strumenti poliuso possono essere personalizzati ed adattati alle esigenze dell’operatore, cambiando l’impugnatura, il sistema di bloccaggio, la lunghezza od altro

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• La maggioranza degli strumenti è dotata di punta ruotante a 180° (sistema di Cuschieri) • Tre sono le parti che compongono uno strumento: a) L’ impugnatura Alcune sono progettate con un sistema di blocco per mantenere un morso costante, caratteristica molto utile quando è necessario effettuare la trazione di una struttura per lungo tempo evitando inutili affaticamenti delle mani. In alcuni manipoli è contemplata la connessione per il bisturi mono o bipolare. L’impugnatura può essere “ad anelli” o a “pistola” con varie ripercussioni sull’ergonomia del lavoro (v. capitolo “ergonomia”) b) Il corpo o stelo dello strumento di lunghezza e diametro variabile, completamente rivestito da materiale elettricamente isolante. c) La punta o inserto Caratterizza il tipo di strumento e la sua funzione; può essere a “singola azione” (apertura della punta di minore ampiezza ma maggiore forza di presa: es. portaghi) o a doppia azione (maggiore apertura e minor forza di presa: es. grasper, forbici).

Figura 2.10 Strumenti da dissezione e presa.

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CAP. II


Applicatori di clip Gli applicatori di clip emostatiche possono essere sia mono che poliuso, costruite sia con materiale riassorbibile che metallico. Le clip sono di misure diverse a seconda dell’impiego ed il materiale che le compone è compatibile con la RMN. Il sistema di serraggio delle clip monouso rende più agevole il loro utilizzo ed il loro posizionamento. Figura 2.11 Applicatore di clip.

Sistemi di estrazione dei pezzi chirurgici L’estrazione di organi si esegue prevalentemente in sacchetti di plastica per ridurre la contaminazione della cavità peritoneale o della parete addominale. Questi sacchetti sono di varie dimensioni e dispongono di un introduttore ad asta che ne semplifica l’utilizzo attraverso un trocar. Quando si esegue la minilaparatomia per l’estrazione di organi voluminosi, la parete deve essere protetta. A tal fine si impiegano appositi sacchetti come protettori di parete od il lap-disc (vedi cap X). Trick: Se non si dispone di sacchetti da estrazione si può impiegare un dito di guanto repertato con un filo.

Figura 2.13 Si introduce un dito di guanto, repertato con un filo, attraverso il trocar da 12 mm dell’ottica.

Figura 2.12 Dispositivo per estrazione di organi.

Figura 2.14 Introduzione del pezzo nel sacchetto che verrà fatto fuoriuscire, una volta estratta l’ottica, facendo trazione sul filo.

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Sistemi di fissaggio delle reti Si tratta di strumenti con un lungo stelo che contengono dei dispositivi di fissaggio che penetrano nella parete muscolare e vi si ancorano. I più diffusi sono a forma di spirale e possono essere metallici (PROTACK - Covidien™) o riassorbibili (ABSORBATACK - Covidien™). Questi ultimi hanno dimensioni minori e non sono in grado di fissare protesi in PTFE.

Figura 2.15 Dispositivo di fissaggio delle reti e spiralina riassorbibile.

Suture Passer Dispositivo che permette di introdurre od estrarre fili di sutura attraverso la parete addominale, è indispensabile per procedure come l’applicazione di reti per laparocele. È altresì utile per l’apposizione di punti emostatici transparietali in caso di sanguinamento di vasi della parete, per sollevare il legamento rotondo o gli annessi.

Figura 2.16-17 Ago di Berci o Suture Passer.

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CAP. III Acquisizione ed elaborazione delle immagini

G. Natuzzi


Acquisizione ed elaborazione delle immagini “In the art of surgery, error is more likely to occur than in almost any other line of human endeavor.”

Acquisizione dell’immagine Le Ottiche • L’ottica laparoscopica tradizionale è costituita da un tubo metallico dotato di 2 canali contenenti fibre ottiche: uno per il trasporto della luce e l’altro dell’immagine. Nel 1966 il Prof. Harald Hopkins si associò al Dott. Karl Storz ed insieme svilupparono il primo sistema di lenti ad asta.

Figura 3.1 Ottiche con sistema di lenti Hopkins.

• La maggior parte delle ottiche tradizionali si basano su di un sistema di lenti ideato e brevettato dall´inglese Hopkins; esso è formato da una serie di lenti cilindriche separate da camere aeree dove avviene la rifrazione della luce. Il mezzo aereo agisce come lente negativa permettendo di ridurre il calo della luminosità e la distorsione dell’immagine, mantenendo al contempo il fuoco e l’ampiezza del campo visivo. Proprio la condensa dell’aria all’interno dell’endoscopio ne provoca l’appannamento; per prevenirlo è necessario riscaldare le ottiche

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CAP. III

Acquisizione ed elaborazione delle immagini

• Le ottiche laparoscopiche hanno un diametro che va da 3 a 12 mm. • La lente dell’obiettivo può essere angolata da 0° a 30°; lenti con angolatura superiore od addirittura a retrovisione sono ormai in disuso. • Attualmente sono di impiego comune le ottiche integrate, in cui l’elemento sensibile della telecamera (CCD) è contenuto nella punta. Questo sistema permette l’acquisizione diretta di immagini digitali in alta definizione (HD).

Codifica del segnale video e conversione analogico-digitale La telecamera contiene al suo interno, oltre alle lenti ed al dispositivo per la messa a fuoco, il CCD. PIXEL: contrazione della locuzione inglese picture element che indica ciascuno degli elementi puntiformi che compongono la rappresentazione di una immagine nella memoria di un computer. Maggiore è il numero dei pixel, più elevata è la qualità dell´immagine. Figura 3.2 Schema di funzionamento di telecamera a 3 CCD.

• La conversione analogico-digitale è un procedimento che associa ad un segnale analogico (tempo continuo e continuo nei valori) un segnale numerico (tempo discreto e discreto nei valori). Questo procedimento, oggi, è effettuato esclusivamente tramite circuiti integrati dedicati (CCD). • Il CCD (Charge Coupled Device) è l’elemento indispensabile per la cattura e l’elaborazione delle immagini. È formato da un circuito integrato rivestito di silicio e materiali fotosensibili in grado di trasformare la luce in elettroni. DIGITALIZZAZIONE: dall’inglese digit (cifra). Consiste in un processo di trasformazione di un segnale audio o video in una catena di numeri che lo rende riproducibile da un computer o da un altro elaboratore digitale. • Esistono videocamere a singolo CCD (attualmente non più in uso) ed a 3 CCD alle quali si sono di recente affiancate le rispettive forme ad alta definizione (HD-TV). • Nelle telecamere a 3 CCD la luce viene scomposta da un prisma nei 3 canali RGB (rosso, verde e blu), ciascuno dei quali viene analizzato da uno specifico chip.

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• Ciascun Chip elabora il segnale trasformandolo in Pixel.

Visualizzazione delle immagini • Dopo essere state digitalizzate, le immagini vengono trasferite al monitor. Le consolle video sono dotate, nella parte posteriore, di svariate uscite a seconda del tipo di collegamento con la periferica video in uso. • Esistono uscite sia analogiche che digitali • I monitor di vecchia generazione usano uscite analogiche (generalmente cavi coassiali), mentre i monitor lcd (cristalli liquidi) utilizzano uscite digitali (dvi). • La consolle video dispone di alcune regolazioni che spesso sono ripetute sul manipolo della telecamera con una pulsantiera sterile. Le regolazioni ed i filtri sono riportati nella tabella 1.

Figura 3.3 Schema di CCD.

Tabella 1 - Principali regolazioni FILTRO

CARATTERISTICHE

Gain

Filtro per l’aumento automatico del segnale video, migliora la nitidezza dell’immagine nelle aree sottoesposte. Aumenta però il cosiddetto “rumore”, ovvero la granulosità dell’immagine

Enhancement

Filtro per l’aumento del contrasto, rende le immagini più nitide ed i piani più evidenti. Di contro l’immagine appare artificiale.

Shutter

Sistema di riduzione del tempo di esposizione. Va regolata quando vi sia una tendenza all’abbagliamento od alla sovraesposizione nelle riprese ravvicinate.

White balance

Sistema automatico di settaggio della telecamera per ottenere colori aderenti a quelli reali.

Filtri colore

Sopprimono selettivamente uno dei colori (RGB) ed esaltano alcuni contrasti (ad. es. vascolarizzazione).

Zoom digitale

Permette di visualizzare dettagli senza avvicinare la telecamera. Corrisponde però ad un perdita del dettaglio.

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CAP. III


Acquisizione delle immagini • Al pannello posteriore della consolle può essere collegato un sistema per la registrazione delle immagini, anche in questo caso analogico (videoregistratore) o digitale (dvd recorder). • Il filmato, per essere elaborabile da un computer, deve essere ovviamente in formato digitale. A seconda dell’impiego esistono vari tipi di elaborazione digitale di un segnale video che hanno caratteristiche differenti e sono definiti codec. • Un codec è un programma o un dispositivo che si occupa di codificare e/o decodificare digitalmente un segnale (audio o video) perché possa essere salvato su di un supporto di memorizzazione, richiamato per la sua lettura od elaborato. Un semplice lettore dvd infatti può consentire di rivedere l’intero contenuto del disco mentre, grazie al pc ed a particolari programmi il video può essere modificato ed elaborato. Trick: Se il filmato che avete preparato non funziona su di un computer o lettore diverso da quello che avete usato per la sua realizzazione (evento non raro), significa che il dispositivo non è dotato del codec giusto. È generalmente sufficiente scaricare da internet i codec per il programma che volete usare per la riproduzione o, più semplicemente, un programma totipotente quale VLC (disponibile gratuitamente). • Il codec è per lo più già presente nei riproduttori di DVD e nei personal computer ma, in alcuni casi, è necessario eseguire un aggiornamento del codec stesso. • Nel digitalizzare il segnale, i codec effettuano anche una compressione/decompressione dei dati in modo da poter ridurre lo spazio di memoria necessario alla registrazione ed agevolarne trasporto e trasmissione. • Per realizzare la compressione si fa ricorso alla riduzione della precisione dei colori dei singoli pixel (codec video) o delle frequenze da riprodurre (in alcuni codec audio vengono soppresse le frequenze non udibili dall’orecchio umano), alla eliminazione delle ridondanze o alla scrittura delle sole differenze (codec video) rispetto ad una immagine di riferimento. • Nel sistema operativo Microsoft Windows i codec sono delle librerie con estensione .dll che i vari player audio e video gestiscono come dei plug-in. • Nel sistema operativo Mac OS X i codec sono gestiti dal sistema QuickTime che li utilizza come plug-in con estensione .component e vengono memorizzati nella cartella QuickTime che si trova nella cartella Libreria.

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Come già accennato in precedenza, i video-recorder adottano come standard di codifica l’MPEG-2. I DVD-Video sono supporti digitali in grado di contenere indicativamente fino a 240 minuti di materiale video in formato MPEG-2. È buona norma non spingersi mai al limite ma è meglio utilizzare 2 dvd che perdere la registrazione.

Con il termine di finalizzazione si intende un processo di ulteriore scrittura del disco grazie al quale esso sarà leggibile da qualsiasi lettore e non solo da quello che lo ha generato.

Al termine della registrazione di un DVD sarà necessaria la FINALIZZAZIONE.

Elaborazione delle immagini Il filmato acquisito può essere montato utilizzando programmi appositi. Esiste un’ampia scelta, ma i due più impiegati sono Pinnacle Studio ed Adobe Premiere Pro: il primo estremamente intuitivo e semplice da usare, il secondo caratterizzato da notevole versatilità ma con un taglio più professionale. La prima fase consiste nell’importazione del filmato da parte del programma di video-editing. Il programma stesso frammenterà il video in tante sequenze (in genere uniformi per inquadratura) per agevolarne la gestione. Sarà sufficiente trascinare le sequenze prescelte nello storyboard, tagliarle ad hoc, ed inserire le transizioni ed i file musicali per ottenere un filmato di buona qualità. Il programma provvederà da solo, poi, ad assemblare questo insieme di informazioni ottenendo un filmato finale (rendering). Entrambi i programmi citati sono poi in grado di elaborare il filmato in formato differente, in relazione all’utilizzazione richiesta (DVD, internet, streaming video). HDTV (High Definition TV) Acronimo che definisce uno standard televisivo con elevata qualità di immagine, proveniente esclusivamente da fonte digitale. Se l’immagine televisiva convenzionale ha una risoluzione di 720 x 576 pixel, quella HDTV di 1920 x 1080.

34

CAP. III


Tabella 2 - Caratteristiche dei principali formati video FILTRO

CARATTERISTICHE

MPEG-1, MPEG-3

Abbandonati.

MPEG-2

Standard ideale - usato da tutti i dvd recorder/player in commercio.

MPEG-4

È la somma dei precedenti, permette una elevata compressione. È attualmente molto in uso nei dispositivi portatili.

DivX

È attualmente uno standard di riferimento che permette una elevata qualità video con un uso limitato della memoria. Un DVD di 6 GB viene ridotto a 700 Mb.

Avi

Formato non compresso, nessuna perdita di definizione, molto ingombrante. Il video viene abitualmente registrato su nastro Mini DV.

Mov

Wmv

Formato video impiegato prevalentemente nei sistemi Mac OS X, letto da molti programmi, è adatto al programma Quick Time.

Formato MPEG-4 modificato dalla Microsoft, adatto allo streaming video (trasmissione via internet).

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CAP. IV Fisiopatologia dello pneumoperitoneo

M. Tommasetti - T. Mastropietro


Fisiopatologia dello pneumoperitoneo The operating room is the surgeon’s laboratory. W.S. Halsted 1852-1922

L’induzione dello pneumoperitoneo con CO2 determina una serie di effetti meccanici che alterano l’omeostasi circolatoria del paziente con sensibili ripercussioni su molti apparati. Le posizioni assunte sul letto operatorio ed il riassorbimento della CO2 stessa aggravano tali modificazioni. È bene che il chirurgo conosca tali meccanismi nel porre indicazione ad una procedura laparoscopica. Tali modificazioni fisiopatologiche, se adeguatamente corrette, non hanno influenza nei pazienti a basso rischio (ASA I-II).

Alterazioni della gittata cardiaca L’aumento della pressione intra-addominale provoca la compressione della Vena Cava Inferiore cui consegue: • • • •

Riduzione del ritorno venoso al cuore destro Tachicardia compensatoria da riflesso simpatico Riduzione del flusso renale ed attivazione del sistema renina angiotensina Aumento delle resistenze vascolari periferiche

L’ipercapnia è causa di aumento della frequenza cardiaca. La vasocostrizione compensatoria indotta dallo pneumoperitoneo determina sia un’ulteriore incremento dell’ipercapnia che una maggiore diminuzione del ritorno venoso. Questi elementi hanno come conseguenza una riduzione della gittata cardiaca oltre che un aumento del consumo di O2. Il ritorno venoso viene ostacolato anche dalle posizioni fatte assumere al paziente sul letto operatorio (antiTrendelemburg, decubito laterale destro).

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CAP. IV

Fisiopatologia dello pneumoperitoneo

Alterazioni della frequenza cardiaca In pazienti ASA I e II gli effetti emodinamici di un capnoperitoneo (pneumoperitoneo con CO2) di 12-14 mmHg non sono in genere clinicamente rilevanti. Nei pazienti ASA III e IV è consigliato il monitoraggio cruento della PA e del volume circolante (CO - PICCO) poiché permettono un rilievo precoce ed un adeguato trattamento delle severe modificazioni emodinamiche che possono verificarsi in tali pazienti. Devono inoltre ricevere un riempimento volemico preoperatorio (10-20 ml/kg), beta bloccanti e, nelle procedure di lunga durata, la compressione pneumatica intermittente sequenziale degli arti inferiori per aumentare il ritorno venoso. • Una laparoscopia gasless o a bassa pressione può essere utile nei pazienti con limitata funzionalità cardiaca. • L’utilizzo di altri gas non ha dimostrato vantaggi emodinamici significativi. La presenza di patologie cardiache non costituisce una controindicazione assoluta alla chirurgia laparoscopica.

Fisiologia polmonare e scambio dei gas • In laparoscopia il monitoraggio della EtCO2 è obbligatorio ed il volume minuto di ventilazione dovrebbe essere aumentato al fine di conservare la normocapnia. • L’aumento della pressione intra addominale (IAP) e la posizione di Trendelenburg riducono la compliance polmonare e provocano l’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione alveolare. Nei pazienti con funzione polmonare nella norma non si verificano conseguenze cliniche rilevanti. Nei malati con limitate riserve polmonari vi è un incremento del rischio di ritenzione di CO2, specie nel postoperatorio; in questi casi quindi si raccomanda il monitoraggio intra e postoperatorio dell’emogasanalisi. • La diminuzione della IAP e la ventilazione meccanica con iperventilazione riducono l’acidosi respiratoria durante il capnoperitoneo. • La tecnica gasless o a bassa pressione o l’uso di altri gas (elio) possono essere alternative utili per i suddetti pazienti con limitate riserve polmonari. La chirurgia laparoscopica preserva la funzione polmonare postoperatoria in modo migliore rispetto alla chirurgia open.

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Ritorno venoso • In laparoscopia l’antiTrendelenburg ed un’elevata IAP riducono il ritorno venoso dagli arti inferiori. • La compressione pneumatica sequenziale intermittente delle estremità inferiori si oppone efficacemente alla stasi venosa ed è raccomandata nelle procedure di lunga durata. • L’incidenza di complicanze tromboemboliche dopo pneumoperitoneo non è conosciuta. Perfusione degli organi intraaddominali Effetti renali: • Lo pneumoperitoneo, con l’incremento della IAP, provoca la diminuzione del flusso plasmatico renale (FPR), del tasso di filtrazione glomerulare e della diuresi con un meccanismo di compressione diretta del parenchima e del circolo renali, associato a diminuzione della gittata cardiaca. Effetti sul circolo epatoportale: • L’incremento della IAP causa una graduale diminuzione della circolazione epatoportale, misurata con laser Doppler. • Procedure prolungate con elevate IAP possono determinare l’aumento degli enzimi epatici plasmatici. Effetti splacnici: • Elevate IAP provocano compressione del letto capillare splancnico, deprimendone la microcircolazione e diminuendo il trasporto di ossigeno agli organi intraaddominali. • Nei soggetti ASA I e II una IAP sino a 12-14 mmHg viene adeguatamente compensata e non determina effetti clinici rilevanti a carico della funzione degli organi intraaddominali. • Nei pazienti con alterate funzioni epatiche, renali o con aterosclerosi, la IAP deve essere mantenuta al minor livello pressorio utile, evitando procedure di lunga durata per ridurre le alterazioni a carico del microcircolo. • I malati con funzione renale alterata dovrebbero essere sottoposti ad adeguato riempimento volemico prima e durante la procedura. La risposta da stress ed i parametri immunologici • Le modificazioni degli indici di risposta infiammatoria sistemica e degli indicatori di reazione da stress sono meno pronuciate in chirurgia laparoscopica che in chirurgia open. IAP e peritonite: • Rispettando un adeguato preriempimento volemico, in pazienti che conservino una sta-

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CAP. IV


bilità emodinamica, non vi sono controindicazioni nel procedere allo pneumoperitoneo in caso di peritonite. Rischio di diffusione tumorale: • Non vi sono evidenze cliniche sufficientemente valide che dimostrino che lo pneumoperitoneo in pazienti con patologie maligne intraaddominali incrementi il rischio di diffusione tumorale. • Non vi sono controindicazioni alla laparoscopia nei suddetti pazienti purché venga adottata un’appropriata tecnica chirurgica. Lo pneumoperitoneo La creazione dello pneumoperitoneo: • L’inserzione del primo trocar con la tecnica open è più veloce di quella con ago di Veress. • L’utilizzo dell’una o dell’altra tecnica può essere di vantaggio in particolari sottogruppi di pazienti. L’embolia gassosa e la sua prevenzione: • L’incidenza di embolia gassosa clinicamente rilevante è approssimativamente dello 0.6 % e si verifica, in genere, per insufflazione di gas in un vaso intraddominale lacerato. • Un basso valore di IAP, basse veolocità del flusso d’insufflazione ed un’attenta tecnica chirurgica potrebbero ridurne l’incidenza. • Un improvviso decremento della EtCO2 e della PA dovrebbero essere considerati segni clinici di embolia gassosa. • A causa della bassa incidenza del problema non è possibile raccomandare l’uso routinario di un monitoraggio avanzato invasivo (ecodoppler transesofageo). Scelta della pressione d’insufflazione: • Si raccomanda l’utilizzo della minore IAP che permetta un’adeguata esposizione del campo operatorio, piuttosto che la scelta di una pressione di routine. • Una IAP minore di 14 mmHg è considerata sicura nel paziente sano. • I dispositivi per sollevare la parete addominale non consentono vantaggi clinici rilevanti rispetto ad uno pneumoperitoneo con IAP 5-7 mmHg. Il riscaldamento e l’umidificazione del gas insufflato: • Il mantenimento di una normotermia diminuisce la morbilità cardiovascolare postoperatoria. • Gli effetti clinici del riscaldamento ed umidificazione della miscela insufflata sono scarsi se paragonati alle metodiche di riscaldamento esterno che vanno applicate prima che si verifichi la perdita di calore.

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Negli interventi di lunga durata ricordarsi di prevenire l’ipotermia: • riscaldare il gas (controllare la spia) • monitorizzare la temperatura esofagea del paziente • irrigare il cavo peritoneale con soluzioni riscaldate • applicare materassini riscaldati Dispositivi di sollevamento della parete addominale: • Il sollevamento della parete addominale provoca minori modificazioni dell’emodinamica, delle funzioni polmonare e renale rispetto allo pnemoperitoneo. • Nei pazienti ASA I e II il vantaggio clinico, tuttavia, è troppo scarso per raccomandarne l’uso mentre potrebbe essere consigliato,combinato con una tecnica di bassa IAP, per i pazienti con limitate funzionalità cardiaca, polmonare o renale. La suddetta tecnica comporta più elevate difficoltà di tecnica chirurgica e di visualizzazione del campo operatorio. Calibro dei dispositivi di accesso: • L’utilizzo di strumenti di calibro più piccolo (minore di 5 mm) è possibile solo in alcuni pazienti ma non migliora in modo significativo l’outcome della chirurgia laparoscopica: è dimostrato soltanto un modesto vantaggio estetico e sul dolore postoperatorio.

Aspetti perioperatori Aderenze postoperatorie: • Le procedure laparoscopiche causano una minore incidenza di aderenze postoperatorie a causa del minor danno peritoneale. • Le caratteristiche specifiche di uno pnuemoperitoneo (tipo di gas, pressione, temperatura ed umidità) non hanno effetti significativi sulla formazione di aderenze postoperatorie. Dolore, nausea e vomito: • Il dolore dopo laparoscopia (viscerale, incisionale e dolore alla spalla) è di origine multifattoriale e deve essere trattato con approccio multimodale. Tutte le seguenti misure sono in grado di ridurre il dolore postoperatorio: • riduzione della IAP • gas d’insufflazione diversi dalla CO2 (N2O, elio, argon) • diminuzione della velocità d’insufflazione

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CAP. IV

• • • • • •


riscaldamento ed umidificazione del gas rimozione del gas residuo al termine dell’intervento immissione in addome di fluidi o di anestetici locali riduzione del calibro dei trocar infiltrazione con anestetico delle sedi di introduzione dei trocar omissione dei drenaggi.

Pressione intracranica (PIC): • Un’elevata IAP, il Trendelenburg ed un’ipoventilazione aumentano la PIC ed andrebbero evitati in tutti i pazienti, se possibile. CAVEAT Nel paziente traumatizzato che abbia anche un trauma cranico minore è preferibile astenersi da procedure di lunga durata. • Nei pazienti con grave trauma cranico o condizioni associate ad elevata PIC, la IAP va mantenuta a valori minimi, vanno evitati bruschi picchi di IAP e va considerata la necessità del monitoraggio della PIC. Trauma addominale: • Non esistono studi controllati sulle caratteristiche delle varie tecniche di installazione dello pneumoperitoneo nel trauma addominale; non è quindi possibile avanzare raccomandazioni in tal senso. • Non vi sono ragioni per controindicare la laparoscopia in un paziente traumatizzato che sia stabile.

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CAP. V Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica



Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica “Laparoscopy has a definitive role in cases where the trauma of incision is greater than that of excision” M. Schein

La chirurgia laparoscopica è caratterizzata dall’elevato livello di “compliance” da parte dei pazienti, non solo per i migliori effetti estetici, ma anche per la minore incidenza di compli-canze e la più rapida ripresa funzionale. Questi dati sono legati a più fattori: • Il trauma parietale è ridotto e conseguentemente il dolore postoperatorio è minore. • Di conseguenza la quantità di analgesici somministrati è minore, rispetto alla chirurgia “open”, con minima interferenza sull’ attività respiratoria legata all’uso di oppiacei. • Il minor dolore postoperatorio permette al paziente di ridurre i tempi di allettamento, con benefici circolatori e respiratori. • L’ileo paralitico postoperatorio è ridotto o quasi assente, e la distensione addominale, che limita le escursioni respiratorie diaframmatiche, è minima. • La ricomparsa precoce della peristalsi, consentendo la rialimentazione per os già dopo 12-24 ore, facilita il ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico e calorico, e permette l’applicazione di protocolli fast-track. • Il miglior risultato estetico, dato evidente, è un altro aspetto da non sottovalutare nell’odierna società dell’immagine. La cenestesi di un paziente migliora anche per questo. • L’elevata compliance, da parte dei pazienti, per le procedure laparoscopiche è spesso sproporzionata alla severità degli interventi praticati. La sensazione di benessere o di minor malessere generale, riferita dai pazienti, è conseguente ad una diversa interferenza sui meccanismi dell’infiammazione rispetto alla chirurgia “open”. Più in dettaglio, ecco gli aspetti che differenziano la chirurgia laparoscopica da quella “open” sul piano immunitario.

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CAP. V

Risposta sistemica ed immunitaria alla chirurgia laparoscopica

Reazione infiammatoria acuta Il meccanismo precoce di risposta al trauma inizia con l’attivazione di mediatori proinfiammatori a partire dal sito di incisione chirurgica. Qui avviene la stimolazione delle citochine, il richiamo di cellule del sistema reticoloendoteliale e la promozione dei meccanismi di riparazione cicatriziale. Alcune citochine, che hanno un effetto benefico di immunomodulazione a livelli sierici contenuti, a livelli elevati, provocano il deterioramento delle condizioni del paziente e pongono le basi per l’insorgenza della MOF L’elevazione di IL-1, IL-6, TNF-α è proporzionale all’entità del trauma e la chirurgia provoca un aumento entro 3 ore di IL-6, che rimane elevata per 2-3 gg. Il valore dell’IL-6 è correlato alla durata dell’intervento, alla perdita di sangue ed all’estensione del trauma tissutale. Un prolungato ed eccessivo rialzo di IL-6 corrisponde ad una peggiore prognosi e ad un aumento della mortalità. I valori di IL-1 e TNF dopo un intervento convenzionale sono triplicati rispetto alla medesima procedura condotta in laparoscopia: quando lo stesso confronto sia effettuato in presenza di contaminazione batterica, la differenza sale a 18 volte. In chirurgia laparoscopica l’IL-6 è notevolmente più bassa rispetto a quella rilevabile in chirurgia convenzionale in caso di colecistectomia o funduplicatio, ma non altrettanto in altre procedure come l’ernioplastica o le colectomie. Anche la produzione di proteine di fase acuta è differente in laparoscopia. la PCR, che attiva la cascata del complemento e stimola la fagocitosi da parte dei neutrofili e dei macrofagi tissutali, dopo un intervento chirurgico si eleva tra la 4ª e la 12ª ora , raggiunge un picco tra 24 e 72 ore,e torna ai valori di base dopo 2 settimane.

La PCR, che aumenta di circa 20 volte dopo colecistectomia “open”, in caso di VLC aumenta solo 5 volte.

Immunità cellulo-mediata La risposta immunitaria all’insulto chirurgico consiste in difetti di chemiotassi ed in produzione di enzimi lisosomiali e di respirazione cellulare, la cui entità ha correlazione diretta con ll’entità del trauma e con a prognosi.

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In laparoscopia i livelli di acido cloroso, che è alla base dell’attività antimicrobica di elastasi e collagenasi, sono immutati mentre sono molto ridotti in chirurgia open. I livelli di elastasi si riducono significativamente dopo chirurgia, ma se la procedura è stata miniinvasiva questa riduzione dura solo tre giorni. La titolazione dell’anione superossido, indicatore di attivazione dell’immunità cellulo mediata, ha un andamento analogo ed una correlazione diretta con la comparsa di infezioni postoperatorie. La chirurgia produce anche un’alterazione dei rapporti tra linfociti T e NK, in particolare quelli tra helper e suppressor, ma, anche in questo caso, l’alterazione è meno significativa in seguito a chirurgia laparoscopica.

Immunità peritoneale In seguito al trauma chirurgico c’è un’alterazione della capacità di difesa contro l’ospite anche da parte del peritoneo. Una iper attivazione dell’immunità peritoneale può determinare una immunosoppressione locale, che induce una inefficace clearance batterica ed una maggior incidenza di infezioni. Non è noto se sia l’incisione peritoneale o l’esposizione all’aria a determinare questa risposta. Gli studi sperimentali dimostrano che la cavità peritoneale libera più citochine durante una laparotomia che durante uno pneumoperitoneo con CO2 e che vi è un aumento della conta batterica sensibilmente maggiore a 24 e 72 ore; tale dato sarebbe correlabile ad un aumento della traslocazione batterica stimolato da una iperincrezione di citochine. la minor esposizione ai patogeni solubilizzati nell’aria ambiente durante la laparoscopia con aria o CO2 rispetto ad una laparotomia in ambiente con aria pressurizzata sterile, conferma i benefici dell’approccio mini invasivo ed è inoltre stato dimostrato come l’insufflazione con CO2 , rispetto all’aria ambiente, inibisca la iperstimolazione immunitaria. È stato anche dimostrato sull’animale che l’inoculazione batterica intraperitoneale è seguita da una colonizzazione minore durante procedure laparoscopiche rispetto a quelle laparatomiche.

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CAP. VI Anestesia in laparoscopica

E. Cingolani - G. Raselli


Anestesia in laparoscopica “It is usually a bad sign if the anesthesiologist is asking you if you are losing a lot of blood during a case, especially when your not.” M. Hoffman

Valutazione preoperatoria del paziente Le controindicazioni assolute all’anestesia per chirurgia laparoscopica sono rare. Lo pneumoperitoneo è da evitare in pazienti con incrementi della pressione intracranica (tumori, idrocefalo, trauma cranico), ipovolemie severe, shunt ventricolo-peritoneali, e shunt ventricolo-giugulari. In quest’ultimo caso lo pneumoperitoneo può essere comunque effettuato in sicurezza se lo shunt viene clampato prima dell’insufflazione peritoneale. In pazienti cardiopatici la funzione cardica deve essere valutata alla luce delle alterazioni emodinamiche prodotte dallo pneumoperitoneo e dalla posizione del paziente. I pazienti con scompenso cardiaco congestizio e con valvulopatie severe sono quelli a maggior rischio di complicanze intra e post operatorie; i pazienti con cardiopatia ischemica possono invece affrontare la laparoscopia senza aggravio di rischio rispetto alla chirurgia “open”. In questi pazienti vanno confrontati i rischi intraoperatori con i marcati benefici postoperatori della metodica laparoscopica. Controindicazioni assolute • Aumenti della pressione intracranica (tumori, idrocefalo, trauma cranico). • Ipovolemie severe (traumi, shock emorragici). • Shunt ventricolo peritoneali, shunt ventricolo giugulari non clampati. Controindicazioni relative • Pazienti cardiopatici con frazione di eiezione < 30% all’ecocardiogramma. Nel cardiopatico è una controindicazione relativa all’induzione dello pneumoperitoneo una frazione di eiezione < 30% all’ecocardiogramma. La valutazione preoperatoria del paziente con cardiopatia non può prescindere dalla valutazione ecocardiografica. Se la frazione di eiezione è superiore al 30% la laparoscopia è affrontabile; se la frazione di eiezione è invece inferiore al 30% la laparoscopia deve essere evitata o affrontata con opportune precauzioni: • potenziamento del monitoraggio (ecocardiografia transesofagea, linea arteriosa in-

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CAP. VI

Anestesia in laparoscopica

vasiva, catetere di Swan-Ganz, analisi continua del tratto ST) precauzioni nella tecnica chirurgica (insufflazione lenta dello pneumo, limitazione della pressione intraddominale, evitare posizioni estreme, riduzione dei tempi chirurgici) • adattamenti nella tecnica anestesiologica (ottimizzare la volemia prima dello pneumoperitoneo, uso intraoperatorio di vasodilatatori, risveglio lento e sotto controllo pressorio). Nei pazienti nefropatici va ottimizzata l’emodinamica durante lo pneumoperitoneo e vanno evitati farmaci nefrotossici. JOKE - “The definition of an anesthesist by surgeons: a half-asleep doctor who is taking care of a half-awake patient! The definition of surgeons by anesthetists: “Someone trying to disturb the sleep of the patient.” Ahmad Assalia

In pazienti con malattie respiratorie la laparoscopia appare preferibile alla laparotomia per il minor effetto sulla funzionalità diaframmatica postoperatoria. Per le posizioni intraoperatorie richieste dalla tecnica chirurgica va posta particolare attenzione alla prevenzione delle trombosi venose profonde prevedendo sia il posizionamento di calze elastiche sia una profilassi farmacologica prima dell’intervento. Tra i farmaci utili in premedicazione va considerata la clonidina, capace di ridurre la risposta allo stress intraoperatorio e migliorare la stabilità emodinamica.

Posizione del paziente e monitoraggio Il paziente deve essere posizionato con attenzione per evitare lesioni nervose: le articolazioni devono poggiare su imbottiture e le spalle non devono essere iperestese. Le posizioni inclinate non dovrebbero eccedere i 30° e dovrebbero essere raggiunte gradualmente per evitare eccessivi impatti emodinamici e respiratori. La posizione del tubo orotracheale deve essere rivalutata dopo ogni movimento. L’induzione ed il rilascio dello pneumoperitoneo devono essere graduali. Il sondino naso gastrico deve essere posizionato prima dell’inserimento dei trocar per minimizzare i rischi di perforazione gastrica, soprattutto in chirurgia sopramesocolica. La vescica deve essere vuotata in laparoscopia pelvica. Durante la laparoscopia devono essere continuamente monitorizzati pressione arteriosa, elettrocardiogramma, capnometria e pulsossimetria. Il monitoraggio emodinamico invasivo può essere necessario in pazienti con malattie cardiache in cui va tenuto conto dell’impatto dello pneumoperitoneo sulle pressioni intratoraciche, sulla pressione venosa centrale e dell’ arteria polmonare. Molto utile, ma raramente applicabile, è l’ecocardiogramma transesofageo intraoperatorio che permette una valutazione continua e diretta della funzionalità cardiaca durante l’intervento.

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Monitoraggi e presidi indispensabili • ECG, SatO2, CO2 espirata (EtCO2), pressione arteriosa non invasiva (NIBP) • Emogasanalisi intraoperatoria • Sondino naso gastrico • Catetere vescicale (in chirurgia pelvica) Monitoraggi da riservare a casi selzionati • Linea arteriosa invasiva • Swan-Ganz • Ecocardio transesofageo intraoperatorio

Le variazioni di anidride carbonica espirata (ETCO2) vanno osservate attentamente per cogliere i segni di ipercapnia ed embolia gassosa ma occorre sottolineare come il Δ tra CO2 arteriosa e CO2 espirata può variare sia da paziente a paziente sia durante il corso della procedura nello stesso paziente; può quindi essere necessario verificare il reale valore di PaCO2 tramite frequenti rilievi emogasanalitici.

Tecniche anestetiche L’anestesia generale con intubazione endotracheale e ventilazione controllata è la tecnica anestesiologica raccomandata per la chirurgia laparoscopica. Durante lo pneumoperitoneo la ventilazione deve essere regolata per mantenere l’EtCO2 intorno al valore di 35mmHg. Non dovrebbe essere necessario un incremento del volume minuto superiore al 15% - 25%; in caso siano necessari incrementi superiori si deve sospettare una complicanza (es. enfisema sottocutaneo). L’incremento della frequenza respiratoria, piuttosto che del volume minuto, potrebbe essere preferibile in pazienti broncopneumopatici con storia di enfisema bolloso o pneumotorace spontaneo, per minimizzare l’inflazione alveolare. L’infusione di agenti vasodilatatori come la nicardipina o la clonidina può ridurre l’impatto emodinamico dello pneumoperitoneo e facilitare il trattamento di pazienti con funzionalità cardiaca ridotta. L’impatto dell’uso di N2O sulla nausea e vomito postoperatorio è ancora controverso. L’uso del protossido d’azoto nella colecistectomia è privo di complicanze ma dovrebbe essere evitato nella chirurgia intestinale ileo-colica. La scelta del tipo di anestetico non ha un ruolo nell’outcome del paziente. La pressione intra addominale deve essere attentamente monitorata e tenuta più bassa possibile per minimizzare le ripercussioni respiratorie ed emodinamiche. Incrementi di pres-

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CAP. VI

Anestesia in laparoscopica

sione intra addominale possono essere evitati anche mantenendo una corretta profondità del piano anestetico. Per la frequenza di reazioni vagali durante la laparoscopia, l’atropina deve sempre essere preparata in anticipo. La maschera laringea è stata usata frequentemente in anestesia per laparoscopia con bassa incidenza di complicanze e potrebbe essere considerata un’alternativa al tubo oro-tracheale anche se non protegge del tutto le vie aeree da un’eventuale aspirazione di materiale gastrico. Permette, di contro, la ventilazione controllata ed il monitoraggio dell’ EtCO2. Poiché la diminuzione della compliance toraco-polmonare durante laparoscopia determina incrementi della pressione delle vie aeree al di sopra di 20 cm H2O, e la maschera laringea non può garantire una corretta tenuta al di sopra di tale valore, l’uso di tale presidio deve essere riservato unicamente a pazienti sani e magri. La tecnica in respiro spontaneo va quindi riservata a procedure di breve durata, effettuate con bassa pressione intraddominale e minima inclinazione. In tali casi è comunque sempre raccomandato l’uso della maschera laringea. CAVEAT L’anestesia generale può anche essere effettuata in pazienti in respiro spontaneo senza intubazione e senza uso di miorilassanti. Occorre però ricordare che un terzo delle morti durante anestesia laparoscopica sono avvenute durante anestesie senza intubazione.

L’anestesia locoregionale offre numerosi vantaggi teorici: migliore stabilità emodinamica, veloce recupero, minor incidenza di nausea e vomito. Tuttavia la manipolazione di organi intraddominali può determinare elevato fastidio nel paziente aumentando ansia e dolore. L’anestesia locoregionale deve perciò essere spesso associata a sedazione endovenosa. La combinazione di sedazione e pneumoperitoneo può però determinare ipossia ed ipoventilazione. Solo la laparoscopia pelvica può essere una buona indicazione all’anestesia locoregionale (spinale e peridurale). Le altre procedure che richiedono multipli siti di inserzione di trocar, considerevole manipolazione intestinale ed elevate inclinazioni, rendono molto spiacevole il respiro spontaneo per il notevole disagio del paziente; richiedono inoltre che il livello del blocco sia esteso fino a T4.

Monitoraggio Il monitoraggio deve essere continuato nell’unità post anestesia. Infatti le variazioni emodinamiche indotte dallo pneumoperitoneo, con particolare riferimento all’aumento delle resistenze vascolari sistemiche, permangono per circa un’ora oltre la normalizzazione della pressione intraddominale. I pazienti con funzione cardiaca ridotta vanno quindi attentamente sorvegliati nelle prime ore del postoperatorio.

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La PaO2 diminuisce nell’immediato postoperatorio laparoscopico ed è associata ad aumento della domanda di ossigeno. Un supplemento di ossigeno deve quindi essere somministrato nell’immediato postoperatorio a tutti i pazienti. Prevenzione e trattamento di nausea e vomito sono importanti in tutti i pazienti dopo procedure laparoscopiche e vanno iniziati già all’induzione.

CORREZIONE DEI PARAMETRI NELL’IMMEDIATO POSTOPERATORIO • Incremento Pa -------- > clonidina • Incremento Fc -------- > analgesia, volemia • Diminuzione PaO2 ---------> ossigeno • Aumento frequenza respiratoria ------- > analgesia • Nausea vomito ---------- > ondasetron / ganisetron

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CAP. VII Complicanze

B. Truosolo - B. Benini


Complicanze Je me suis trompe, mais j'ai trompe moins que les autres chirurgiens. Guillaume Dupuytren 1777-1835

In chirurgia laparoscopica le complicanze sono mediamente più gravi che in chirurgia aperta, sia per la complessità delle lesioni che per la possibilità che siano misconosciute durante l’intervento. È quindi importante che siano prevenute con l’impiego di un’accurata preparazione del paziente e della sala operatoria, oltre che con l’impiego di una tecnica accurata e prudente. Sono particolarmente temibili e frequenti quelle legate all’introduzione dei trocar.

La conversione laparatomica, in presenza di una complicazione, è una soluzione tecnica e quindi non deve essere considerata un insuccesso.

Lesioni vascolari L’incidenza di lesioni vascolari maggiori riportata in letteratura è dello 0.04% (1/ 2272 per accessi “closed” - casi complessivi 760000 - mentre sarebbe di 0 /22000 per “open laparoscopy”). In realtà sono descritti 2 casi di lesione aortica da trocar durante “open laparoscopy”: il primo è stato provocato dalla punta del bisturi durante l’incisione della cute periombelicale in una paziente di magrezza estrema ed il secondo da una scheggiatura del metallo della cannula di Hasson. Tip: Per rendersi conto di quanto sia facile una lesione a carico dell’aorta o del carrefour iliaco basta introdurre un dito nell’ostio per il trocar ombelicale e verificare quanto siano palpabili i vasi!!!

Sono per lo più prodotte dalla incauta introduzione dei trocar Possono spesso non essere riconosciute durante la procedura in quanto: a) La raccolta ematica è declive rispetto all’area di lavoro, specialmente quando si impieghino posizioni di Trendelemburg o di anti-Trendelemburg o decubiti laterali. b) La raccolta si sviluppa nel retroperitoneo e quindi non è immediatamente visibile.

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CAP. VII

Complicanze

CAVEAT Un’emorragia da lesione vascolare deve essere sempre sospettata quando l’anestesista segnala un quadro di instabilità emodinamica. Prevenzione: 1. uso corretto dei trocar (vedi capitolo) 2. impiego di trocar a punta smussa per gli accessi secondari 3. controllo attento di eventuali raccolte 4. incisione cutanea sufficientemente ampia Correzione: Conversione laparatomica immediata in caso di dubbio.

Emorragie nelle sedi di inserzione dei trocar L’emorragia da lesione dei vasi epigastrici è un evento piuttosto frequente e può dar luogo ad anemia importante che in molti casi richiede il reintervento o ripetute trasfusioni di emoderivati. I vasi epigastrici profondi si trovano tra i 4 e gli 8 cm lateralmente alla linea mediana, area in cui non andrebbero inseriti trocar. Nei pazienti magri i vasi possono essere individuati per transilluminazione o direttamente attraverso il peritoneo. Prevenzione: 1. estrarre sotto visione tutti i trocar ed attendere qualche attimo per verificare l’avvenuta emostasi. 2. impiegare trocar senza lama (bladeless). Correzione 1. emostasi diretta per coagulazione: in molti casi è possibile raggiungere e coagulare il vaso con uno strumento a punta curva. 2. sutura a tutto spessore della parete, su di uno gnocchetto di garza, impiegando un ago retto od un ago curvo di grande diametro. Ancora più efficace è l’ago di Reverdin od un suture-passer. 3. allargamento dell’incisione e sutura emostatica. 4. introduzione di un plug di fibrina.

Lesioni viscerali Complicazioni relativamente frequenti, da mettere spesso in relazione al primo accesso. La loro incidenza in relazione alla introduzione dei trocar è dello 0.067%. Spesso sono misconosciute

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durante la procedura e danno luogo ad un quadro peritonitico dopo 6-24 ore. In caso di lesioni termiche l’evento perforativo è ancora più tardivo, anche oltre le 48 ore. Le cause più comuni sono dovute a: • Introduzione incauta dei trocar che possono ledere un viscere sottostante • Manipolazione traumatica di segmenti intestinali • Danno termico accidentale di visceri • Strumenti acuminati mantenuti in addome senza visione diretta • Abbandono di strumenti in addome durante manovre di desufflazione • Dissezioni difficili, specie in presenza di peritoniti plastiche Prevenzione: 1. Evitare la coagulazione se non necessaria in prossimità di visceri cavi 2. Impiegare correttamente i trocar (vedi) 3. Non manipolare l’intestino dilatato (occlusioni) afferrandone la superficie sierosa ma piuttosto il meso 4. Manipolare l’intestino con pinze da presa delicate e poco traumatiche (es. pinza di Johann) 5. Non abbandonare strumenti (soprattutto se collegati al coagulatore) in addome e non effettuare manovre senza visione 6. Mantenere un adeguato valore di pneumoperitoneo 7. Effettuare l’adesiolisi in prossimità delle anse con le forbici, senza coagulare Correzione: 1. Conversione minilaparatomica 2. Sutura laparoscopica Trick: È molto utile, dopo un’adesiolisi difficile, praticare una minilaparatomia sotto ombelicale di 3 cm e far scorrere all’esterno le anse del tenue tra le dita per verificarne l’integrità.

Lesioni della VBP Si tratta di lesioni estremamente frequenti in laparoscopia rispetto a quanto osservato nella pratica della chirurgia tradizionale. Prevenzione: 1. Esercitare una trazione laterale (verso destra) dell’infundibolo durante la dissezione e non verso l’alto 2. Dissezione completa dell’ilo della colecisti aprendo tutto il peritoneo del triangolo di Calot

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CAP. VII

Complicanze

3. Dissezione dell’inserzione del cistico sulla VBP fino a scoprire l’epatico comune 4. Dissezione dell’inserzione del cistico sulla colecisti 5. Clippage alto, verso la colecisti, del cistico Correzione: 1. Conversione laparatomica

Lesioni uretrali e vescicali Statisticamente piuttosto rare, complicano per lo più procedure avanzate di chirurgia resettiva colica o ginecologica. Sono più frequenti in presenza di esiti di isterectomia o di resezioni condotte per patologie infiammatorie (diverticoliti, M. di Crohn). Spesso non sono lesioni dirette ma sono provocate dal calore. Le lesioni vescicali possono essere causate dal mancato svuotamento della vescica. Trick: Controllate sempre che il tubo di deflusso del catetere sia aperto prima di introdurre un trocar sovrapubico.

Prevenzione 1. Mantenere la dissezione su di un piano superiore alla fascia di Gerota 2. Inserire uno stent ureterale se si prevede una dissezione difficile 3. Riconoscere l’uretere e possibilmente seguirlo 4. Ricordarsi che a sinistra, sotto il legamento di Gruber, l’uretere è molto superficiale ed adeso al mesosigma 5. Eseguire lo scollamento uterovescicale per via smussa, mantenendosi vicino all’utero stesso 6. In caso di dubbio somministrare bleu di metilene endovena e ricercare un eventuale spandimento Correzione 1. Le lesioni vescicali, riconosciute durante la procedura, possono essere riparate agevolmente con sutura della soluzione di continuo in duplice strato e catetere a permanenza per 7-10 gg 2. Le lesioni ureterali sono di più difficile riscontro intraoperatorio. Nel dubbio è bene far posizionare uno stent intraoperatoriamente 3. Nei casi di riscontro tardivo la correzione richiede il reintervento

Pneumotorace È legato ad una soluzione di continuo iatrogena del diaframma od all’apertura della pleura

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in corso di dissezione dello iato esofageo. In assenza di iatrogenia può essere legata alla ventilazione meccanica. La sintomatologia, se la lesione pleurica è significativa, è gravemente ingravescente ed ha i caratteri dello pneumotorace iperteso con brusco calo della saturazione ed ipotensione. Prevenzione: 1. Evitare coagulazioni in prossimità del diaframma 2. Evitare di abbandonare strumenti in addome che non siano sotto visione 3. Cautela nella dissezione dello iato esofageo Correzione: 1. Interruzione dello pneumoperitoneo 2. Se di piccola entità rx torace ripetuti nel postoperatorio (la CO2 si riassorbe rapidamente) 3. Se maggiore drenaggio pleurico 4. Eventuale riparazione del diaframma L’intervento, una volta corretto il pnx, può essere generalmente proseguito in laparoscopia.

Ipercapnia È legata ad interventi di lunga durata, ad insufflazione in spazi extraperitoneali, a pneumotorace, ad errori nell’intubazione. Se di lieve entità può essere corretta dall’anestesista con appropriata ventilazione. Prevenzione: 1. Bassa pressione dello pneumoperitoneo (max 12-14 mmHg) 2. Evitare insufflazione properitoneale (trocar malposizionato) Correzione: 1. Rx torace ed eventuale drenaggio del pnx 2. Riduzione della pressione dello pneumoperitoneo 3. Conversione laparatomica

Infezione della parete nei punti di inserzione dei trocar Non è un evento molto frequente. Si verifica durante l’estrazione di un pezzo anatomico infetto senza la dovuta protezione o per inondamento dei tramiti da pus (peritoniti). Può determinare una complicanza molto grave (cellulite necrotizzante) Prevenzione 1. Estrarre i pezzi, se infetti, con l’impiego di un sacchetto (endobag)

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CAP. VII

Complicanze

2. Utilizzare sempre protettori di parete per i pezzi anatomici di dimensioni maggiori 3. In caso di peritonite, detergere i tramiti con Betadine e lasciare aperta la cute 4. Antibioticoprofilassi all’induzione Correzione: 1. Apertura della ferita e drenaggio 2. Antibioticoterapia

Embolia gassosa Complicanza estremamente rara dovuta alla presenza di un vaso venoso beante (letto della colecisti, superficie di sezione del fegato, vene presacrali). Altra causa di una certa importanza è l’insufflazione con ago di Veress dello properitoneo durante la closed laparoscopy. Deve essere sempre sospettata quando, in un paziente stabile emodinamicamente, si osservino, specialmente in occasione di un cambiamento posturale, significative e gravi variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del valore end-tidal CO2 e della compliance toracica. Ricordarsi che la CO2 si scioglie rapidamente nel sangue. La sua incidenza è valutata in 15 casi per 100.000 procedure. Diagnosi: • Rx torace • Ecocardiografia transesofagea Prevenzione: 1. Preparare anatomicamente le strutture venose, effettuare un’emostasi accurata senza mai lasciare strutture venose beanti, anche se non sanguinano Correzione: 1. Interruzione della procedura chirurgica 2. Procedure rianimatorie 3. Aspirazione intracardiaca del gas tramite un catetere di Swan-Ganz

Lesione del diaframma È una complicazione non molto frequente che è stata descritta soprattutto in corso di interventi di colecistectomia o di nefrectomia. Determina uno pneumotorace acuto iperteso e deve essere sempre sospettato quando si osservino sensibili variazioni nella dinamica respiratoria.

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Prevenzione 1. Cauta dissezione con il coagulatore in prossimità del diaframma 2. Non abbandonare strumenti in addome, specie durante la desufflazione 3. Eseguire le manovre sempre sotto visione Correzione 1. Desufflazione immediata 2. Drenaggio toracico 3. Se possibile, sutura laparoscopica della lacerazione con filo non assorbibile

Ipotermia È una complicanza legata ad una serie di fattori: • Fuga di gas attraverso un trocar in procedure molto lunghe (il calo termico è stimato in 0.3 C° ogni 50 lt di CO2) • Evaporazione peritoneale (il peritoneo ha una superficie equivalente a quella cutanea di 1-2 mq) • Alterazioni metaboliche indotte dall’anestesia • Somministrazione di fluidi freddi Le conseguenze dell’ipotermia sono: • Aumento delle infezioni • Ischemia miocardica • Ritardo di canalizzazione • Sanguinamento (disfunzione piastrinica da freddo) Prevenzione 1. Controllare la tenuta dei trocar 2. Monitorizzazione della temperatura esofagea o vescicale 3. Impiego di materassini od altri dispositivi riscaldanti Correzione 1. Infusione di soluzioni calde 2. Lavaggio peritoneale con soluzioni calde

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CAP. VIII Norme di sicurezza

B. Truosolo - B. Benini


Norme di sicurezza What we call “experience” is often a dreadful list of ghastly mistakes. J C. Da Costa, 1863-1933

Troppo spesso abbiamo visto in televisione o letto sui giornali articoli su drammatiche complicanze dopo un “semplice” intervento laparoscopico. Al fine di ridurre al minimo tali eventi, riteniamo indispensabile che si attuino una serie di semplici procedure di sicurezza che, ripetute meccanicamente nel tempo, diventano parte integrante del modus operandi. Si tratta di piccoli gesti, spesso esagerati, che permettono al neofita di lavorare con maggior tranquillità, senza comportare, di contro, ritardi nelle procedure eseguite dai più esperti.

Prevenzione delle lesioni da trocar • Inserimento del primo trocar preferibilmente con tecnica “open” (vedi capitolo IX). • Inserimento dei trocar successivi con pressione graduale, senza scatti o forza eccessiva; eventuale dissezione della parete con una pinza di Crile o Kelly, incisione cutanea sufficientemente ampia. • Dare la preferenza ai trocar bladeless, che permettono di dissociare i tessuti anzichè tagliarli con una lama od una punta. Nell’impiego di quelli dotati di alette è necessario esercitare più energia nel movimento rotatorio di dissezione che pressione; una volta familiarizzato con la tecnica, la loro applicazione è veloce come con quelli dotati di lama. • Controllare la velocità di inserimento dei trocar trattenendo lo strumento con due dita della mano non dominante. • Inserimento solo dopo aver raggiunto la piena distensione dell’addome con pneumoperitoneo a 12 mmHg (controllare sul display). • Controllare che vescica e stomaco siano vuoti. • Inserimento sempre sotto visione.

Figura 8.1 Trocar senza lama.

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CAP. VIII

Norme di sicurezza

Figura 8.2 Manovra per controllare la penetrazione del trocar.

• Qualora il peritoneo si scolli dalla parete addominale, come accade frequentemente nella pelvi, è consigliato perforare il peritoneo coagulandolo con uno strumento inserito nel trocar stesso. • Per introdurre un trocar con maggior sicurezza, far effettuare dall’aiuto una controspinta con la mano aperta sulla parete addominale dal lato opposto. • Nel caso di pazienti pediatrici od adulti di piccole dimensioni, l’introduzione dei trocar successivi al primo può essere resa sicura facendone penetrare la punta nel trocar ombelicale, una volta ritirata parzialmente l’ottica (trocar nel trocar). Una volta superato il piano aponeurotico si indirizza la punta del trocar verso l’ombelico e si introduce la punta, ancora rivestita dal peritoneo, dentro al trocar ottico.Tale tecnica è indispensabile nel neonato.

Figura 8.3 La punta viene fatta penetrare nel trocar che contiene l'ottica.

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CAVEAT L’incisione cutanea insufficiente può creare un aumento della resistenza all’ingresso del trocar; il chirurgo, specie se poco esperto, aumenterà la pressione sul trocar per superare l’ostacolo. L’improvviso cedimento della resistenza offerta dalla cute può causare la brusca penetrazione del trocar nell’addome con conseguenze disastrose.

Prevenzione dei danni termici • Non abbandonare strumenti in addome fuori dal campo visivo. • Disattivare la funzione di taglio del bisturi elettrico. • Impiegare coagulazioni alternative come bipolare. Ricordare che tutti gli strumenti da coagulazione o dissezione, dopo l’uso, raggiungono, a livello della punta, temperature altissime; fare attenzione al contatto accidentale con i visceri. • Ridurre l’impiego della coagulazione ricordandosi che lo pneumoperitoneo determina un’emostasi spontanea maggiore che a cielo aperto (baroemostasi). • Ricercare accuratamente i piani di dissezione che sono quasi esangui. • La punta del laparoscopio è calda e può provocare lesioni termiche se abbandonata a contatto con un viscere.

CAVEAT Non coagulate se tutta la parte metallica dello strumento non è visibile e se non siete sicuri che non sia a contatto con altri visceri. • Il dorso degli strumenti non è isolato; è consigliabile coagulare solo quando si abbia completamente sotto visione lo strumento e si sia controllato che non sia a contatto con altri tessuti limitrofi. • Usare l’emostasi per compressione, ove possibile, con l’impiego di piccole garze o di spugne in fibrina (Tabotamp™).

Prevenzione dei danni fisici • Non abbandonare strumenti in addome, soprattutto se desufflato.

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CAP. VIII

Norme di sicurezza

• Non manipolare l’intestino con strumenti traumatizzanti ma dare la preferenza a pinze fenestrate, tipo Johann.

Figura 8.4 La manipolazione dei visceri con strumenti non adatti è pericolosa.

• Manipolare le anse intestinali preferibilmente facendo trazione sul meso o su frange epiploiche. • Durante l’adesiolisi verificare che l’aderenza non nasconda un’ansa intestinale che potrebbe essere lesa.

Figura 8.5 Pinze fenestrate adatte alla presa delle anse.

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• Non forzare l’ingresso degli strumenti se offrono una sensazione di ostacolo, ma controllare contro cosa sta urtando la punta. • Essere certi che lo strumento inquadrato sia quello che sta usando l’operatore. Indispensabile sempre registrare l’intervento su dvd.

...A fine intervento • Controllare la desufflazione, che deve essere lenta e graduale. • Controllare eventuale emorragia dagli orifizi dei trocar o da lesioni apparentemente non sanguinanti a pneumoperitoneo pieno (ad es. lacerazione epatica in prossimità dell’inserzione del legamento rotondo). Trick: Se sanguina la breccia del penultimo trocar rimosso può essere utile, sempre sotto visione: • ricreare lo pnp e reintrodurre il trocar • introdurre una pinza di Maryland nel trocar • sfilarlo lentamente e coagulare mantenendo la punta della pinza a contatto con la parete • Evitare il possibile spostamento dei drenaggi mantenedoli in posizione e/o modificando la lunghezza della porzione addominale.

Figura 8.6 Coagulazione di vaso muscolare della breccia del penultimo trocar.

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CAP. VIII

Norme di sicurezza

• Evitare l’erniazione di epiploon negli orifizi dei trocar, che facilita la formazione di ernie. • Controllare la pervietà del drenaggio ed il suo buon funzionamento mantenendolo temporaneamente aperto. • Emostasi accurata della parete.

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CAP. IX Open laparoscopy

B. Benini - B. Truosolo


Open laparoscopy Surgeons believe that anything with fiber optics on one end should have a surgeon on the other. E. Thompson

L’induzione dello pneumoperitoneo attraverso un accesso “open” all’addome è ormai considerato la tecnica di scelta, in quanto gravata da un esiguo numero di complicanze perforative viscerali e vascolari (vedi cap. VIII). Tra le varie tecniche descritte viene illustrata quella utilizzata dagli autori.

Tecnica • Con l’impiego di pinze da presa di Bernarde si afferra la cute all’interno della cicatrice ombelicale e la si mette in tensione evertendola.

Figura 9.1 Eversione della cicatrice ombelicale.

• Si pratica un’incisione sottombelicale trasversa curvilinea di 1-2 cm. • Dissociazione smussa del sottocutaneo fino ad esporre l’aponeurosi sulla linea mediana ed il residuo del dotto onfalomesenterico, con l’ausilio di due piccoli divaricatori di Farabeuf.

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CAP. IX

Open laparoscopy

Figura 9.2 Incisione curvilinea sotto ombelicale.

• Il dotto viene afferrato ed attratto verso l’alto con pinze di Kocher. Con le forbici si incide l’aponeurosi in corrispondenza dell’inserzione del dotto sul piano fasciale, fino a penetrare nello spazio properitoneale. Si incide il peritoneo sottostante, direttamente o dopo averlo sotteso con 2 pinze di Kelly. • È importante restare sempre sulla linea mediana per evitare di entrare nelle guaine dei retti dove spesso si determina un fastidioso gemizio ematico.

Figura 9.3 Esposizione della base della cicatrice ombelicale.

• Verificare l’avvenuta penetrazione in peritoneo, in quanto l’insufflazione properitoneale provoca un rigonfiamento della parete addominale che, ostacolando notevolmente la visione, può compromettere l’esito dell’intera procedura.

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Figura 9.4 Incisione del piano aponeurotico alla base della cicatrice ombelicale.

• Prima dell’introduzione del trocar deve essere verificato che non vi siano epiploon od anse adese alla parete. Nel caso vi fossero, è possibile liberarle per via smussa con un dito fatto ruotare a 360° fino ad ottenere uno spazio sufficiente all’introduzione del trocar. • Si introduce il trocar da 10 mm disarmato e si controlla la tenuta al gas. Si inizia l’insufflazione di CO2.

Figura 9.5 Inserimento del trocar senza mandrino.

• Per evitare squilibri emodinamici l’insufflazione deve essere effettuata lentamente regolando il flusso del gas a 1,5-2 l/min.

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CAP. IX

Open laparoscopy

CAVEAT La distanza tra piano cutaneo all’ombelico e grossi vasi oscilla tra 0,5 ed 1,5 cm. Per rendersene conto basta introdurre un dito nella ferita del trocar ombelicale ad addome desufflato ed apprezzare palpatoriamnte la distanza cui è posta l’arteria iliaca destra.

• In alternativa a questa procedura si può indurre lo pneumoperitoneo inserendo un ago di Veress in ipocondrio sinistra, area normalmente sgombra da processi aderenziali. • Se l’apertura fasciale fosse troppo grande per evitare la perdita di gas, si impiegano alcuni punti in ac. poliglicolico per ridurne l’ampiezza ed eventualmente ancorare il trocar stesso, secondo la tecnica originale di Hasson. • Per inserzioni del primo trocar al di fuori della cicatrice ombelicale, come nelle procedure sul giunto gastroesofageo, si prepara per piani la parete fino a raggiungere il peritoneo. Si applicheranno due punti di sutura per esercitare una trazione verso l’alto, facilitando l’inserimento ed il fissaggio del trocar. Durante la dissezione i vari piani incontrati devono essere afferrati con pinze di Kocher ed esteriorizzati per trazione rispetto al piano cutaneo.

Chiusura della parete L’esiguità dello spazio richiede alcuni accorgimenti, soprattutto nei soggetti obesi. Si introduce nella ferita, a contatto con il peritoneo, il dorso di una pinza, mentre il piano fasciale viene esposto con un divaricatore di Farabeuf o con delle pinze di Bernarde.

Figura 9.6 Il piano peritoneale ed aponeurotico vengono trasfissi in sicurezza con ago da 5/8 od a J.

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Si appone un punto ad U che comprenda anche il peritoneo stesso. Ideali per questa tecnica sono i punti di sutura in ac. poliglactinico od in polidiossanone, dotati di aghi da 5/8 di cerchio o di aghi a J. Prima di serrare il nodo si controlla che non vi siano epiploon od anse affioranti. Qualora si usino trocar ottici o ad espansione, non sarà necessaria la sintesi del difetto fasciale, escluso, naturalmente, quello ombelicale. Le sedi di inserzione dei trocar da 5 mm non richiedono riparazione.

Figura 9.7 Sintesi cutanea con colla in cianoacrilato.

Miglior risultato estetico si ottiene senza l’impiego di punti di cute. Questi possono essere sostituiti da punti sottocutanei introflettenti e da colla in cianoacrilato.

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CAP. X Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)

B. Benini


Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS) La mano pigra fa impoverire, la mano operosa arricchisce. Salomone

Per HALS si intendono quegli interventi in cui viene utilizzato un dispositivo che permetta l’introduzione della mano non dominante dell’operatore nell’addome del paziente, senza che venga perso lo pneumoperitoneo. • Questa tecnica permette di mantenere i benefici della laparoscopia ed al contempo di utilizzare una mano per effettuare divaricazioni di anse od organi voluminosi; il dispositivo per hals è utile anche nella protezione della parete durante l’estrazione di organi. In alternativa si possono impiegare dei protettori di parete costituiti da sacchetti in plastica dotati all’estremo di un supporto tubulare ad anello. Interventi comunemente praticati con tecnica HALS • • • • •

Resezioni coliche Splenectomia Nefrectomia Interventi sull’aorta Chirurgia dell’obesità

Tecnica • Esistono dispositivi per HALS di vari diametri ma, il più utilizzato, è quello da 7.5 cm. • L’incisione di 7.5 cm deve essere praticata lontano dall’area anatomica dell’intervento per evitare che la mano inserita interferisca con la visione. • La sede dell’incisione, date le sue ridotte dimensioni, va pianificata accuratamente.

LAPDISC È uno strumento costituito da un anello deformabile e da un anello rigido esterno dotato di una ghiera regolabile; tra gli anelli è posta una membrana in silicone che, una volta ruotata la ghiera, forma un diaframma a valve contrappposte, analogamente a quello della macchina fotografica.

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CAP. X

Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)

• Le dimensioni dell’incisione devono essere precise ed interessare, in egual modo, tutti gli strati fino al peritoneo per garantire la tenuta pneumatica del dispositivo. Il device per HALS più impiegato è il lap-disc.

Figura 10.1 Lap disc.

Inserimento del LAP-DISC: L’anello interno del lapdisc è deformabile e di forma circolare. Deve essere introdotto all’interno dell’addome a contatto con il peritoneo. Per fare questo si introduce una mano nel diaframma aperto, si afferra una porzione dell’anello deformabile e lo si estrae retraendo la mano. L’anello subirà una deformazione, diventando ovale. Si introduce la parte opposta dell’anello in addome facendola calzare e Figura 10.2 Applicazione del dispositivo alla parete si spinge, facendolo scorrere, il resto deladdominale. l’anello all’interno dell’addome. L’anello riprenderà la sua forma circolare e stabilizzerà il dispositivo. • Il dispositivo ed il guanto devono essere cosparsi con apposito gel per prevenire l’attrito e la lacerazione della membrana che è estremamente fragile. • È possibile, quando si rendesse necessario, ridurre il diametro del diaframma fino a chiuderlo ed inserire un trocar. Il dispositivo permette inoltre, una volta aperto completamente, di essere usato per proteggere la parete addominale dalla contaminazione durante l’estrazione di un organo.

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Figura 10.3 Visione endoscopica durante una procedura hals sull’aorta.

• È preferibile usare guanti di colore scuro per evitare l’abbagliamento della telecamera. • I dispositivi per HALS sono ergonomicamente sfavorevoli e provocano, nell’impiego protratto, dolori al braccio ed alla spalla e dolore alla mano per disturbi del circolo. • Esistono altri dispositivi per HALS: pneumosleeve e portgel. Il primo è costituito da due anelli semirigidi che si introducono allo stesso modo del lap-disc. I due anelli sono uniti da un sacchetto collegato ad una piccola pompa, simile a quella degli sfigmomanometri. Gonfiando il sacchetto si ottiene la tenuta pneumatica attorno al guanto. Il portgel è costituito sempre dai due anelli di fissazione alla parete uniti da una membrana siliconica spessa attraverso la quale è possibile inserire sia la mano guantata che trocar o strumenti.

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CAP. XI Emostasi in chirurgia laparoscopica

B. Benini - R. Piagnerelli


Emostasi in chirurgia laparoscopica Best transfusion is the avoided one W. Schmitt

In chirurgia laparoscopica, ancor più che in quella tradizionale, l’emostasi gioca un ruolo fondamentale nel successo della procedura. Infatti, la scarsa cura dell’emostasi, provoca un abbattimento della qualità dell’immagine, sia per l’assorbimento della luce da parte del colore rosso che per la mancanza di visualizzazione dei piani di dissezione.

Emostasi meccanica In laparoscopia lo pneumoperitoneo stesso riduce il sanguinamento delle piccole strutture vascolari sia per la vasocostrizione indotta dalla CO2 che per effetto pressorio diretto sulle venule (Baroemostasi). La baroemostasi, che viene sfruttata nella ricerca di piani di dissezione esangui, deve essere verificata al termine dell’intervento con l’abbassamento della pressione endoaddominale per alcuni minuti e la revisione successiva del campo operatorio. Molto utili nel controllo dell’emostasi sono piccoli tamponi di garza o longhette tagliate in 4-5 porzioni. • Il loro colore bianco rischiara un campo operatorio reso buio dall’assorbimento della luce da parte del colore rosso del sangue • Si possono impiegare per eseguire una compressione, in attesa di gesti emostatici definitivi • Permettono di aspirare i liquidi senza che i fori dell’aspiratore siano ostruiti da frange epiploiche Sono impiegate anche clip metalliche e suture (vedi capitolo XI).

Emostasi da fonti di energia “It is not the wand, but it is the magician who makes the difference” R. Sinha

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CAP. XI

Emostasi in chirurgia laparoscopica

ELETTROCHIRURGIA In laparoscopia la dissezione tissutale non viene eseguita con strumenti taglienti, come in chirurgia “open”, ma con tecniche elettrochirurgiche. Questo consente di ottenere piani di clivaggio pressoché esangui; la pulizia del campo operatorio, importante anche in chirurgia “open”, è fondamentale nelle procedure mini invasive. Infatti, l’esiguità del campo visivo, è facilmente compromessa anche dal minimo sanguinamento e la visione è ostacolata dalla diminuzione della luminosità provocata dall’assorbimento della luce da parte del sangue. Tutti i tessuti, se riscaldati, subiscono delle modificazioni istologiche che variano al variare della temperatura: Fino a 60° non vi sono modificazioni visibili ad occhio nudo. Oltre i 60° inizia la coagulazione che è visibile per l’accartocciamento e lo sbiancamento del tessuto ed in particolare della quota di collagene. Quando la temperatura raggiunge i 100° l’acqua cellulare va in ebollizione ed il vapore rompe le membrane cellulari. Il tessuto, così disidratato, sale rapidamente di temperatura fino a 200-300°, momento in cui inizia la carbonizzazione ed il tessuto inizia a fumare; oltre i 500° brucia ed evapora. Naturalmente non è solo la temperatura in sé a determinare le modificazioni istologiche ma anche il tempo per cui viene applicata; oltre i 2 secondi di applicazione, il riscaldamento si diffonde ai tessuti circostanti. Alla base del funzionamento dei dispositivi per elettrochirurgia vi è sempre il concetto che la somministrazione di qualsivoglia energia ad un tessuto determina la collisione tra elettroni e molecole tissutali, con il conseguente riscaldamento. Il contenuto in elettroliti dei tessuti determina la conduttività di un tessuto che è migliore, ovviamente, nel sangue e peggiore nell’osso.

COAGULAZIONE MONOPOLARE Nella comune coagulazione monopolare l’applicazione di energia provoca la comparsa di un arco elettrico che raggiunge temperature di 4000-5000°C. Nel comune bisturi elettrico la funzione di taglio è data dal rapido incremento di temperatura che provoca l’esplosione delle cellule senza che vi sia contatto con il tessuto ma la diffusione termica laterale è minima e quindi anche l’effetto coagulante. Tip: Perchè l’applicazione della corrente elettrica ai tessuti in chirurgia non è mortale, come avviene con quella domestica? L’elevata frequenza della corrente elettrica impiegata in chirurgia non provoca alterazioni ioniche e la conseguente depolarizazzione delle placche neuromuscolari. Al contrario, l’elettricità per uso domestico che è a bassa frequenza (60MHz), depolarizzando la membrana neuromuscolare, è in grado di provocare una fibrillazione ventricolare.

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Esistono due modi per ottenere la coagulazione: folgorazione ed essiccazione. La prima (SPRAY MODE) avviene senza contatto tra elettrodo e tessuto mentre la seconda prevede il contatto ma con valori di energia inferiori. Gli svantaggi dell’elettrochirurgia in laparoscopia sono il fumo e la possibilità di danni termici a tessuti circostanti. L’utilizzo dell’elettrochirurgia in laparoscopia è complicato dalla scarsa capacità di riscaldamento del gas utilizzato per lo pneumoperitoneo; infatti gli strumenti non si raffreddano con la stessa velocità che in chirurgia open e l’elevata umidità del gas contenuto nel peritoneo aumenta la capacità di conduzione.

Figura 11.1 Coagulazione monopolare.

I principali danni secondari all’utilizzo del bisturi elettrico sono: 1. Malfunzionamento dell’elettrodo di terra: La mancata uniforme adesione della piastra alla cute del paziente espone la zona di contatto ad ustioni, anche se i moderni elettrobisturi hanno dispositivi di verifica del corretto isolamento dell’impianto. 2. Diffusione del calore ai tessuti limitrofi: Può essere causa di danni a visceri che generalmente non sono immediatamente evidenti ma si manifestano dopo ore o giorni. 3. Correnti demodulate: I moderni generatori hanno dei filtri che permettono il passaggio solo delle correnti comprese tra i 250 e i 2000 kHz. Frequenze al di fuori di questo range sono dette correnti demodulate. Sono provocate dall’uso a vuoto dell’elettrobisturi, perlopiù non provocano altro che fascicolazioni muscolari ma, se dovessero venire trasmesse ad un dispositivo a contatto con il miocardio (ad es. pacemaker), possono provocare una fibrillazione ventricolare.

Figura 11.2 Diffusione dell’energia ai tessuti limitrofi.

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CAP. XI


4. Malfunzionamento dell’isolante degli strumenti: Può provocare danni a tessuti generalmente fuori del campo visivo del chirurgo. 5. Scintille: Il propagarsi è favorito dall’atmosfera dello pneumoperitoneo ricca di fumo. 6. Contatti diretti: Dovuti alla presenza di aree non isolate nell’asta dello strumento; anch’essi spesso provocano danni termici al di fuori dell’area visiva del chirurgo.

Figura 11.3 Coagulazione indiretta di tessuti distanti.

7. Contatti da capacitanza: Accade quando la carica elettrica passa a distanza tra due conduttori separati da un isolante. 8. Ferite da “guanto bucato”: Perdita del potere isolante o lesione dell’isolante dovuto ad alta tensione. Danno solo per il chirurgo. 9. Esplosioni: Il 43% dei colon non preparati contengono miscele di gas potenzialmente esplosivi e l’idrogeno, già a concentrazioni dal 4 al 7%, è esplosivo.

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HOOK, LOOK, COOK!!

Figura 11.4-5-6 Impiego corretto della coagulazione monopolare: hook, look and cook.

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CAP. XI


COAGULAZIONE BIPOLARE Tale modalità si serve di “pinze o forbici coagulanti” le cui estremità sono isolate tra loro e sono elettrodi di polarità opposta. Con questa modalità il paziente non diventa parte del circuito elettrico ma l’energia viene applicata solo al tessuto incluso tra le due estremità dello strumento. La coagulazione si ottiene così a potenza ridotta rispetto alla monopolare. Non necessità di piastra perché l’energia elettrica passa solo nel tessuto compreso tra le due punte della pinza. L’impiego di pinze bipolari permette un’emostasi molto precisa, senza diffusione ai tessuti circostanti. Di contro la coagulazione bipolare non ha capacità di taglio e non permette quindi la dissezione; il tessuto coagulato richiede di essere tagliato con le forbici e questo spiega la diffusione limitata della coagulazione bipolare. Figura 11.7 Coagulazione bipolare.

Trick: Qualora si preveda un uso intenso della bipolare, come nella chirurgia ginecologica, per guadagnare tempo si possono adottare pinze da presa bipolari da impiegare con la mano sinistra e le forbici nella destra. A margine va segnalato come nell’impiego della pinza bipolare questa non vada mai serrata troppo e gli elettrodi solo accostati altrimenti non si avrà alcun effetto sui tessuti ma solo la trasmissione diretta dell’elettricità da un polo all’altro.

ULTRASUONI (HARMONIC ACE™) I dispositivi da emostasi e dissezione basati sugli ultrasuoni ad alta potenza sono ormai divenuti parte integrante della strumentazione standard per la chirurgia laparoscopica e sono considerati un’evoluzione dell’elettrochirurgia. Rispetto a quest’ultima, infatti, non producono fumo e ad una buona capacità di taglio abbinano ottime caratteristiche di emostasi. Figura 11.8 Harmonic-Ace® (Ethicon Endo-Surgery).

Il funzionamento è basato sull’invio di un impulso elettrico al manipolo dove è presente un elemento cera-

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mico piezoelettrico che vibra alla frequenza di 55 kHz trasmettendo il movimento al tessuto contenuto tra le branche dello strumento. La frizione sul tessuto ne determina il riscaldamento che causa la denaturazione del collagene.

Figura 11.9 Particolare della punta dell’Harmonic-Ace® (Ethicon Endo-Surgery).

Non produce fumo ma solo una nubecola di vapore acqueo perchè non c’è carbonizzazione del tessuto; la diffusione termica laterale è minore rispetto alla coagulazione monopolare. Infatti il riscaldamento del tessuto non supera i 150° mentre con la coagulazione monopolare raggiunge rapidamente i 350° ed analogamente la diffusione laterale si estende per 10 mm contro i 22 mm dell’elettrochirurgia.

La vibrazione della lama attiva induce sui tessuti un fenomeno di cavitazione. La cavitazione consiste nella formazione di bolle e vapore senza ebollizione, come nelle eliche dei motori marini. Infatti l’applicazione del dissettore ad ultrasuoni su di una superficie peritoneale provoca la cavitazione del tessuto adiposo sottostante eseguendo una predissezione. Questa tecnica si rivela molto utile nella ricerca dei piani di clivaggio e nella preparazione delle strutture vascolari. Gli strumenti ad ultrasuoni, se usati a bassa potenza, hanno un ottimo potere coagulante sulle strutture vascolari di diametro fino a 3,5 mm anche se vi sono studi sul maiale che hanno dimostrato la possibilità di trattamento di arterie fino a 5 mm. Il principale difetto dei dispositivi ad ultrasuoni è costituito dalla lentezza di utilizzo che è stata però ridotta dall’introduzione sul mercato dell’Harmonic Ace.

CAVEAT Per evitare che la punta del manipolo si riscaldi troppo, non attivare mai l’Ultracision a branche serrate senza tessuto interposto. Non scostare visceri immediatamente dopo aver effettuato una coagulazione; raffreddare la punta toccando un lobulo di tessuto adiposo.

RADIOFREQUENZA Si tratta di altri dispositivi per emostasi che somministrano corrente elettrica bipolare ad alto amperaggio e bassa potenza. Provocano la denaturazione parziale del collagene e dell’elastina delle pareti vasali ed il tessuto, al termine dell’applicazione, appare semitrasparente.

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CAP. XI


Il dispositivo è in grado di effettuare l’emostasi di vasi fino a 7,5 mm di diametro ma richiede più applicazioni perché l’area sigillata sia realmente sicura. I dispositivi più recenti (Ligasure Atlas) sono dotati di una lama per sezionare il tessuto precoagulato. A differenza degli apparecchi ad ultrasuoni, gli strumenti a radiofrequenza, non hanno nessuna capacità di dissezione; il loro uso è quindi esclusivamente di emostasi di peduncoli vascolari; ne è stato proposto anche l’uso in assoluta assenza di legature o clip nell’emostasi dei vasi splenici (staplerless splenectomy). Il Ligasure, però, è molto lento nella sua azione, richiedendo tra i 2 ed i 10 sec. per applicazione. Inoltre, come tutti i dispositivi a corrente bipolare, coartando i tessuti, non ne permette la dissezione.

Figura 11.10 Ligasure Atlas® (Covidien)

Emostasi farmacologica COLLE DI FIBRINA La “colla di fibrina” é un adesivo a 2 componenti composto da un concentrato di fibrinogeno ottenuto con varie modalità (concentrato che contiene anche altri fattori attivi nei processi emostatici quali il fattore XIII, la fibronectina e l’aprotinina) e da soluzioni di trombina. Al momento dell’utilizzo i 2 componenti vengono miscelati in presenza di ioni calcio, riproducendo così le fasi finali del processo della coagulazione. La colla di fibrina é priva di tossicità per i tessuti su cui viene applicata, promuove la for-

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mazione in pochi secondi di un coagulo ben adeso ai tessuti, é completamente riassorbita in qualche giorno ed appare in grado di stimolare i processi riparativi e la crescita dei tessuti lesi su cui é applicata. Il fibrinogeno é estratto da pool di un elevato numero di unità di plasma utilizzando prevalentemente il processo di frazionamento di Cohn. Attualmente in Europa sono disponibili in commercio diversi prodotti identificati come colla di fibrina tra i quali i più comunemente utilizzati sono noti con il nome commerciale di Quixil™ e Tissucol™/Tissell™. Il Tissucol, capostipite delle colle di fibrina ed in commercio da oltre 20 anni, presenta il limite di non poter essere conservato una volta scongelato e di avere una scarsa adesività. Il Quixil, di recente introduzione, rappresenta un’evoluzione del prodotto; infatti, una volta preparato, può essere conservato per 30 gg in frigorifero, riducendo i costi in caso di mancato utilizzo. Il Quixil inoltre non coagula immediatamente permettendone una miglior distribuzione ed allo stesso tempo ha maggiori proprietà adesive, al punto da venir impiegato per l’applicazione di protesi. Nel corso del processo di preparazione, tutti i prodotti attualmente in commercio sono sottoposti ad uno o più processi di sterilizzazione ed inattivazione virale che variano da prodotto a prodotto. I rischi di trasmissione di agenti virali attraverso questi prodotti sono da ritenersi oggi superati.

TROMBINA (FloSeal Matrix™ - Baxter) Matrice gelatinosa bovina + Trombina + Calcio cloridrato FloSeal Matrix non dovrebbe essere usato in presenza di infezioni. FloSeal Matrix non dovrebbe essere usato insieme a colle chirurgiche a base di metilmetacrilato. La procedura corretta per l’applicazione consiste nel tamponare il sito del sanguinamento con un tampone bagnato con soluzione fisiologica (non eparinizzata) ed applicare il prodotto tra il tampone e la superficie sanguinante. Rimuovere il tampone dopo due minuti. Se una volta fermato il sanguinamento è presente un eccesso di prodotto, questo può essere rimosso con un’irrigazione con soluzione fisiologica.

CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA (Tabotamp™) Questo prodotto, derivato dalla lavorazione della cellulosa estratta dal cotone, agisce creando un ambiente acido che facilita l’emostasi, denaturando le proteine plasmatiche.

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CAP. XI


La sua acidità possiede anche azione battericida. È indicato per l’emostasi di superfici cruentate in cui non sia possibile agire con emostasi mediante fonti di energia, come nei sanguinamenti a nappo. La cellulosa ossidata rigenerata si applica asciutta ma ha la caratteristica di diventare nerastra dopo essere venuta a contatto con liquidi biologici. Ne esistono tre tipi, differenti per manifattura ed impiego: Figura 11.11 Emostasi splenica con tabotamp fibrillare

• TABOTAMP™, con tessitura simile ad una garza a maglie strette. • TABOTAMP FIBRILLARE™, con l’aspetto del cotone idrofilo, molto adesivo, anche adatto a riempire piccole cavità. In laparoscopia viene introdotto a piccoli batuffoli, attraverso un trocar da 10 mm. • TABOTAMP KNU-NIT™, un vero e proprio tessuto che può essere impiegato per trattare superfici estese. Ha una certa resistenza che gli permette di essere suturato, come ad esempio nella riparazione delle lesioni spleniche. Costituisce un ottimo supporto su cui effettuare una divaricazione di un fegato con una glissoniana molto fragile, come avviene ad esempio negli obesi.

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CAP. XII Sintesi tissutale laparoscopica

B. Benini


Sintesi tissutale laparoscopica Only two ways for a knot: or perfect or totally wrong M. Thorek, 1880-1960

L’esecuzione delle prime suture endoscopiche risale agli anni ’70, tuttavia l’esplosione della chirurgia mininvasiva, a partire dagli anni ’90 ne ha inevitabilmente aumentata la diffusione e l’importanza. L’esecuzione di suture, annodamenti ed anastomosi in chirurgia laparoscopia è più complessa, rispetto a quella “open”; queste procedure, infatti, richiedono un know-how specifico, una scelta precisa di materiali e strumenti, una corretta coreografia del movimento. Le difficoltà sono dovute ad una serie di fattori: 1. Visione bidimensionale con assenza della profondità di campo. 2. Riduzione od assenza del feed-back tattile. 3. Campo visivo ridotto. 4. Limitata possibilità di angolazione degli strumenti dovuta alla fissità dei trocar. 5. Amplificazione del movimento dovuto alla lunga leva degli strumenti.

Principi di base Strumentario per le suture laparoscopiche: • Il porta-aghi deve rispondere a precisi criteri: branche sottili con micro-seghettatura ed impugnatura facilmente bloccabile. L’impugnatura può essere di vario tipo: classica, a pistola od a compasso in relazione alla preferenza dell’operatore • il trocar: per la sutura il chirurgo deve prestare attenzione ad alcuni particolari quali l’apertura manuale della valvola ed il sistema di controllo della stessa per evitare la perdita eccessiva di CO2 al momento dell’annodamento o ancora la presenza del riduttore a scatto o il manicotto riduttore • Passafili e spinginodi • Pinze da presa, che alcuni sostituiscono con un secondo porta-aghi, spesso sono curve in punta.

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CAP. XII

Sintesi tissutale laparoscopica

Nodi The knot tied by a wiseman cannot be undone by a fool Proverbio Ashanti

NODO INTRACORPOREO L’annodamento intra-corporeo riprende la tecnica utilizzata in microchirurgia col vantaggio che i nodi risultano piatti e senza tensione alle estremità. La lunghezza del filo da sutura varia da 15 a 20 cm a seconda che si debba eseguire un solo punto o una sutura continua. Tecnica di annodamento 1. Dopo aver passato il punto da destra a sinistra si dispone il capo con ago a formare un’ansa a C, la cui concavità è rivolta a destra, mentre il porta-aghi ne sostiene un’estremità afferrando la punta dell’ago.

Figura 12.1 Preparazione dell’annodamento: il filo forma un’ansa con convessità a destra.

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2. Si esegue un doppio avvolgimento dell’ ansa con lo strumento di sinistra (porta-aghi o strumento di assistenza).

Figura 12.2 Primo avvolgimento, duplice del capo dormiente.

3. Lo strumento di sinistra afferra la coda della sutura che deve essere lunga 15-20 mm, massimo.

Figura 12.3 Trazione in senso opposto dei due capi e creazione della prima semichiave.

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CAP. XII


4. Trazione dei due capi in senso opposto e formazione del primo nodo, a frizione.

Figura 12.4 I fili sono adesso invertiti.

5. Si dispone il filo a formare un’ansa a forma di C, usando il capo opposto, la cui concavità è rivolta a sinistra.

Figura 12.5 Avvolgimento in senso opposto e creazione della seconda semichiave.

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6. Lo strumento di sinistra, afferrando la punta dell’ago esegue un avvolgimento del filo attorno al porta-aghi, che invece afferra la coda. 7. Trazione dei due capi in senso opposto 8. Ripetizione dei punti 1-4

ENDO SUTURE SYSTEM™

Figura 12.6 Estremità di trazione dell’endo suture system.

Per poter “sentire” i nodi come se fossero realizzati con le dita e spingerli in cavità si impiega un o strumento che abbinato ad un apposito filo costituiscono l’Endo Suture System. Questo è costituito dall’Endo-Holder, un asta poliuso per lo scorrimento dei nodi e dei seminodi attraverso il trocar e dai sistemi di sutura dedicati. Questi sono costituiti da filo da sutura, ago o cappio, mini spingi-nodo e piastrina di scorrimento da

alloggiare nell’Endo-Holder. I principali vantaggi sono in termini di: • Sicurezza di esecuzione e tenuta del nodo, per i trocar operativi che rimangono tali fino ad annodamento completato • Ergonomia: l’Endo-Holder opera come un’estensione del dito dell’operatore

Figura 12.7 Annodamento con endo suture system.

NODO EXTRACORPOREO Si impiegano preferibilmente il nodo di Roeder o quello di Meltzer Nodo di Roeder (1918) • Con i due capi asimmetrici si confeziona un nodo a frizione (nodo piano con doppio avvolgimento), conformando un’ansa.

Figura 12.8 Nodo di Roeder: seminodo iniziale.

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CAP. XII


• L’ansa viene tenuta aperta dal dito indice della mano sinistra dell’operatore

Figura 12.9 Nodo di Roeder: primo avvolgimento.

• Il capo corrente del filo viene avvolto tre volte attorno all’ansa

Figura 12.10 Nodo di Roeder: secondo avvolgimento.

• Il capo corrente viene avvolto una volta attorno ad uno dei due fili • Il nodo deve essere compattato e le sue spire allineate con l’aiuto del dito tenuto all’interno dell’ansa • Si introduce il nodo in addome e lo si serra con uno spinginodo facendo trazione sul capo dormiente. • Il bloccaggio avviene eseguendo una trazione sul capo corto del filo che rovescia parte del nodo e ne impedisce lo scorrimento.

Figura 12.11 Nodo di Roeder: terzo avvolgimento.

Figura 12.12 Nodo di Roeder: esecuzione del seminodo di fissazione.

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Scivola bene ed ha ottima tenuta. I cappi preconfezionati sono annodati con un nodo di Roeder. Il nodo di Meltzer è una modifica del precedente che consiste in un triplo avvolgimento del nodo a frizione iniziale ed in una doppia ansa finale. È particolarmente indicato con l’uso dei fili in polidiossanone.

Suture • Il filo ideale nelle suture laparoscopiche deve essere scorrevole, con poca memoria, ben visibil • Sono da preferirsi le suture di colore nero o bianco perché più visibili in laparoscopia. • Anche gli aghi per le suture laparoscopiche devono essere di colore nero od aver subito trattamenti di brunitura antiriflesso • I trocar devono essere disposti in modo da formare con la sutura un angolo di 60-90°. • L’altezza del tavolo operatorio deve essere tale che l’operatore possa tenere le braccia vicino al corpo e che gli strumenti entrino con un angolo di 30-60° rispetto ad un piano orizzontale • la triangolazione tra le due mani e l’ottica deve essere sempre tenuta in mente nella disposizione dei trocar • l’ago va introdotto nel trocar afferrando il filo con il porta aghi • i fili intrecciati sono più facili da annodare rispetto al monofilamento • Il monofilamento è più scorrevole nell’esecuzione di suture continue • Il nodo iniziale di una sutura continua può essere sostituito da un cappio preconfezionato attraverso cui viene fatto passare il filo una volta apposto il 1° punto • Curare la tensione della sutura ad ogni passaggio; correggerne la tensione alla fine può essere impossibile • Esercitare una controspinta con il tessuto verso l’ago per favorirne la penetrazione. • Le suture perpendicolari all’operatore sono più facili e devono essere condotte dalla parte più lontana dall’ottica a quella più vicina. Scelta dell’ago La scelta dell’ago dipende principalmente: • Dal tipo di tessuto. Come nella chirurgia a cielo aperto, la scelta della forma dell’ ago e del tipo di punta è effettuata in base al tessuto: gli aghi tapercut (con punta tagliente) sono più adatti per tessuti di difficile penetrazione, i cilindrici per i tessuti fragili, gli aghi surf laddove si richieda maggiore precisione. In laparoscopia spesso si prediligono gli aghi tapercut perché si attribuisce molta importanza alla facilità di penetrazione.

Figura 12.13 Ago tapercut.

102

CAP. XII


• Dall’angolo di penetrazione nel tessuto. In laparoscopia gli angoli di penetrazione dei tessuti sono limitati e dipendono principalmente dalla posizione del trocar e dalla forma del porta-aghi. Come regola generale, se l’angolo di accesso ai tessuti è acuto, si sceglie un ago curvo, se invece l’angolo è ottuso, si deve necessariamente utilizzare un ago retto, a slitta o mezzo curvo. Esistono più tipi di aghi specificamente disegnati per la chirurgia laparoscopica: Ago curvo (curvatura 1/2)

ago classico con curvatura più ampia

Ago curvo (curvatura 5/8)

Ago robusto adatto per la chiusura degli orifizi dei trocar

J needle

Ago con la forma di un amo da pesca è adatto alla chiusura delle brecce del trocar

Ago retto O di Keith

Analogo ad un ago retto convenzionale è più corto e quindi manovrabile in laparoscopia

Ago a slitta (ski shape) o Dundee

Estremamente maneggevole nelle suture laparoscopiche

Ago ski invertito

Poco usato, analogo al precedente ma meno ergonomico

Ago di Szabo-Gardiner (3/8)

Ideato specificamente per uso laparoscopico unisce lunga rastrematura a corpo piatto per miglior presa del porta-aghi

Composite shape

Ha una curvatura irregolare, è spesso malleabile

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Trick: La lunghezza del filo di sutura deve essere compresa tra i 10 e i 20 cm max (se la sutura sembra lunga è lunga, se sembra giusta è lunga, se sembra corta è giusta). TECNICA • La sutura viene introdotta in addome attraverso un trocar da 10-12 mm impiegando un porta aghi ed afferrando il filo in prossimità dell’ago. • I porta aghi per suture laparoscopiche hanno spesso la punta con curvatura a sinistra, al contrario dello strumento di assistenza alla sutura, per favorire l’ergonomia sia durante l’annodamento che durante il passaggio del punto.

Figura 12.14 Sutura continua con capo fissato da Lapra-ty.

• Fondamentale per la sutura è che l’ago si trovi a 90° rispetto al morso, ma questo non è facile da ottenere per via della visione bidimensionale. Per disporre l’ago in questo modo lo si appoggia contro un viscere e lo si afferra oppure lo si sospende con una pinza tenendolo per il filo e lo si afferra ritrovandolo direttamente ortogonale al morso. • La distanza ideale tra i trocar operatori, in una sutura è di 20 cm, mentre la distanza dall’oggetto è di 15 cm. • La abilità nel suturare in laparoscopica è proporzionale al tempo di esercizio, alla concentrazione del chirurgo ed alla sua pazienza. Il movimento nella sutura laparoscopica deve essere lento e la coreografia del gesto armoniosa.

104

CAP. XII


Cushing 1889

Sutura continua introflettente sieromuscolare

Connel ME 1888

Sutura continua introflettente a tutto spessore fuori-dentro dentro-fuori

Lembert 1826

Sutura a punti staccati siero-muscolari introflettenti

Halstead 1887

Sutura a punti staccati siero muscolare orizzontale

Lapra-ty™ Oggi è possibile beneficare di vantaggi e semplificazioni tecniche grazie alla disponibilità di nuovi prodotti che consentono al chirurgo laparoscopico di eseguire agevolmente la sutura ed allo stesso tempo di avere la garanzia assoluta della sua tenuta. In particolare le suture continue intracorporee risultano di particolare semplicità con l’uso del Lapra-Ty, un sistema costituito da un applicatore poliuso di clip del diametro di 10mm e da clip assorbibili in polidiossanone. Il sistema consente il serraggio di suture intrecciate assorbibili 2/0, 3/0 e 4/0 con la prima clip serrata sulla coda della sutura dallo strumentista e la seconda serrata dall’operatore tenendo il filo nella giusta tensione una volta completata la sutura con-

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Figura 12.15 Coda di sutura con Lapra-ty.


Figura 12.16 Applicatore per Lapra-ty.

tinua o semicontinua. La manovra è particolarmente semplice e rapida grazie alla possibilità di rotazione di 360° dell’asta dell’asta dell’applicatore. Trick: Nei pazienti magri la sutura può essere fatta passare direttamente attraverso la parete addominale pungendola ed allo stesso modo può essere estratto l’ago. Questo può essere molto utile quando si impieghino solo trocar da 3-5 mm.

Colle Sono impiegate per permettere l’adesione di protesi al tessuto, ma non tra due tessuti, almeno al momento. Perché una colla sia efficace la protesi deve essere macroporosa, molto leggera e flessibile. Le colle si usano anche per risparmiare il numero di clip che possono danneggiare strutture sottostanti, favorire adesioni di visceri od erosione degli stessi e provocare dolore anche grave per intrappolamento di strutture nervose (ad es. pain triangle nell’ernia inguinale). Le colle sono applicate con un apposito introduttore per uso laparoscopico; in assenza di questo si può usare una sonda di Nelaton di calibro 8 avendo cura di insufflare una bolla di aria al termine per recuperare tutto il materiale rimasto nel tubo. Alcune colle hanno lo scopo di aumentare l’impermeabilità delle anastomosi viscerali anche se il vero beneficio in questo utilizzo deve essere ancora dimostrato. Il loro impiego come sigillanti è limitato alla chirurgia vascolare. I dettagli della loro composizione e delle loro caratteristiche sono esposti nel capitolo dedicato all’emostasi.

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CAP. XII


Sintesi della cute Anche le incisioni cutanee per il passaggio dei trocar possono essere chiuse in maniera sicura, semplice e veloce con l’impiego di adesivi cutanei in cianoacrilato. Il risultato estetico è senza dubbio sovrapponibile ad una sutura intradermica.

Figura 12.17-18 Colla cutanea e sutura intradermica.

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Suturatrici meccaniche "Staplers are not a quick road to surgery for the untrained and will not turn a neophyte into a virtuoso." M. Ravitch 1910-1989 Principi e vantaggi: Lo stapler è lo strumento utilizzato in chirurgia per apporre graffette in titanio (RM compatibile) sui tessuti allo scopo di realizzare suture semplici e anastomosi come alternativa alla sutura manuale. I vantaggi provenienti dall’uso di tali presidi sono: 1. Confezionare suture/anastomosi uniformi, ben funzionanti e impermeabili. 2. Ridurre le complicanze immediate e a distanza. 3. Trattare monconi anastomotici in zone anatomicamente poco agevoli (ex: anastomosi esofagodigiunale alta, colorettale bassa). 4. Uniformare le tecniche di anastomosi. 5. Ridurre i tempi tecnici di esecuzione dell’interveto chirurgico. I principi base della sutura meccanica sono: • • • •

Compressione del tessuto Sutura con punti metallici Configurazione punto chiuso a “B” Posizionamento di due linee di punti sfalsate per la sutura.

Figura 12.19 Diverso tipo di punto in relazione allo spessore del tessuto da suturare.

Tre sono le attuali categorie di suturatrici meccaniche:

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CAP. XII


1. Circolari - Applicano una doppia fila di punti sfalsati disposta circolarmente, con contemporaneo taglio di un bisturi circolare al centro. Sono disponibili suturatrici di diverso calibro per diverse misure intraluminali: 21- 25 –29 –33 mm

Figura 12.20 Suturatrice circolare.

2. Taglia e cuci – applicano due doppie file di punti sfalsati e paralleli con taglio al centro. sono disponibili suturatrici di diversa lunghezza e soprattutto con altezza del punto diversificata. Al momento oltre alle ordinarie altezze vascolari (chiusura a 1 mm) piuttosto che tessuti standard (chiusura 1,5 mm) e spessi (chiusura 2,0 mm) vi si aggiunge il punto gold che chiude alla misura di 1,8 mm e che sicuramente ottimizza le scorte perché valido sia per tessuti standard che spessi

Figura 12.21 Suturatrice lineare taglia e cuci.

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3. Lineari - applicano una doppia fila di punti sfalsati (Chirurgia Open)

Figura 12.22 Suturatrice lineare senza dispositivo di taglio.

I punti applicati: I punti sono contenuti in cartucce monouso che sono caricate sul manipolo. Il punto metallico ha forma rettangolare che si trasforma a “B” dopo compressione sull’ incudine della suturatrice. Esistono punti di dimensioni diverse a seconda dello spessore di tessuto da suturare, scelta in base ai parametri: • Altezza gamba del punto • Altezza punto chiuso • Corona del punto Nelle suturatrici lineari e taglia e cuci, in generale, le ricariche sono di tre tipi: • Per tessuti sottili o vascolari (bianco): altezza punto chiuso 1,0 mm, altezza gamba 2,5 mm • Per tessuti “standard” (blu): altezza punto chiuso 1,5 mm, altezza gamba 3.5mm • Per tessuti spessi (verde): Altezza punto chiuso 2,0 mm, altezza gamba 4,8 mm Con la suturatrice circolare la scelta dell’altezza del punto chiuso da applicare al tessuto da suturare non è predeterminata da una tipologia di punto. La regolazione dell’altezza del punto chiuso viene regolata dal chirurgo a seconda di quanto si “avviti” il pomo di regolazione ovvero di quanto si avvicini l’alloggiamento dei punti all’incudine. Altezza punto chiuso variabile da 2,5 a 1,0 mm.

Figura 12.23 Meccanismo di funzionamento delle suturatrici circolari.

110

CAP. XII


Fra le suturatici meccaniche vi è da menzionare anche la suturatrice taglia e cuci curva denominata “Contour™”.

Figura 12.24 Suturatrice lineare “contour”con profilo curvilineo e dispositivo di taglio.

La suturatrice Curved Cutter CONTOUR™ è uno strumento ad azionamento multiplo, monopaziente con testina curva e funzione di sutura e transezione. Applica quattro file sfalsate di punti in titanio con una linea di sezione nel mezzo di 40 mm. Lo strumento è dotato di un esclusivo design curvo della testina che permette un accesso nella vera pelvi più profondo di una suturatrice lineare da 30 mm apponendo una linea di sutura di 40 mm. È uno strumento utilissimo nella resezione del retto basso e facilita l’accesso nelle pelvi più stretti e difficili. Visto il campo di applicazioni sono prevaricate con sole 2 tipi di cartucce, blu e verdi.

SUTURATRICI LAPAROSCOPICE “taglia e cuci” In chirurgia laparoscopica le suturatici “taglia e cuci” dovrebbero rispettare le seguenti caratteristiche: • • • • • • • •

Punti da 35 - 45 - 60 mm Ricariche intercambiabili: vascolari, tessuti normali, gold (Echelon™ 60), tessuti spessi Articolabile e retta, compact e long Ricariche, tutte con diametro da 12 mm. Stelo in acciaio antiriflesso Impugnatura ergonomica a doppio grilletto Utilizzo con una sola mano Elevata compressione del tessuto da trattare.

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45

60

Trick: • Bisogna fare attenzione che lo strumento sia completamente fuoriuscito dal trocar, altrimenti le ganasce non si aprono. • Anche la giunzione degli steli articolabili può essere attivata solo quando completamente fuoriuscita dal trocar. • Quando lo spazio è ridotto o quando si usano suturatrici da 15 mm di diametro e si dispone solo di trocar da 10-12 mm è possibile estrarre il trocar stesso ed introdurre lo strumento direttamente attraverso l’incisione della parete senza perdita sensibile dello pneumoperitoneo. Figura 12.25 Suturatrici laparoscopiche.

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CAP. XIII Set-up della sala operatoria e del paziente

B. Benini


Set-up della sala operatoria e del paziente “A poor assistant is better than a talented opponent.” R. Paul

Il miglioramento dei risultati e la riduzione degli errori in chirurgia è legata, oltre che alle capacità del singolo operatore, all’accurata pianificazione del gesto chirurgico da parte di un’intera equipe. In chirurgia laparoscopica contribuiscono in maniera ancor più determinante la distribuzione ergonomica dell’attrezzatura di sala operatoria, la corretta preparazione del paziente, la ripetizione di procedure standard, la rapida correzione degli inconvenienti tecnici.

Sala operatoria La sala operatoria adibita alla chirurgia laparoscopica deve possedere alcuni requisiti standard: • • • • • •

dimensioni adeguate ad accogliere anche l’attrezzatura laparoscopica permettere lo spostamento del monitor possibilità di un secondo monitor permettere l’accesso all’apparecchio radiologico consentire il cambio di posizione dell’equipe chirurgica disporre di sostegni aerei per attrezzatura (pavimento sgombro da cavi)

Dotazioni standard • • • • • • • • •

Tavolo operatorio con possibilità di cambiare decubito Accessori di fissaggio del malato: cosciali, spallacci, farfalle e fissatori laterali Rack dell’attrezzatura video e monitor accessorio Impianto di aspirazione ed irrigazione Elettrobisturi con relativi pedali e cavi sia per mono che per bipolare Dissettore ad ultrasuoni con pedale e cavi Bisturi a radiofrequenza con pedale e cavi Dispositivo per il riscaldamento di liquidi Tavolo di Mayo e tavolo madre equipaggiati già per una conversione laparatomica d’urgenza

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CAP. XIII

Set-up della sala operatoria e del paziente

Figura 13.1 Disposizione della strumentazione

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Check list infermiere del reparto 1. Mantenere il paziente a digiuno dalla mezzanotte 2. Preparazione intestinale con microclistere 3. Controllare che il consenso informato sia stato firmato dal paziente e dal chirurgo 4. Controllare che gli esami preoperatori siano in ordine e che sia stata eseguita la valutazione anestesiologica 5. Praticare la profilassi tromboembolica (vedi schema pag. 128) 6. Eseguire eventuale preparazione intestinale 7. Tricotomia estesa a tutto l’addome (dalla regione mammillare all’inguine)

Check list infermiere di sala 1. 2. 3. 4. 5.

Far indossare le calze elastiche Sistemare fissatori per le spalle (spallacci) se è prevista la posizione di Trendelemburg Preparare i fissatori per le gambe Applicare la piastra dell’elettrobisturi Applicare le imbottiture dove la compressione può provocare lesioni, in particolare quando sia previsto l’uso di cosciali, nei decubiti laterali, se è prevista una procedura con l’uso del Trendelemburg 6. Controllare il funzionamento delle apparecchiature (video, elettrobisturi, ultrasuoni, radiofrequenza, argon, ecc.) 7. Somministrare l’antibiotico per la profilassi 8. Controllare che vi sia spazio a sufficienza per l’anestesista, il movimento dei chirurghi, l’attrezzatura radiologica 9. Verificare che cavi e pedali siano tali da non impedire ai chirurghi di cambiare posizione od al letto di cambiare decubito 10. Porre cavi e pedali nella posizione corretta e controllarne connessione e funzionamento 11. Programmare le linee di infusione in modo tale che non ostacolino la posizione dei chirurghi (la posizione del chirurgo è generalmente opposta alla sede dell’intervento) 12. Disporre il tavolo operatorio ed il paziente in modo da rendere possibile una indagine radiografica. Allertare la radiologia e preparare il mezzo di contrasto 13. Controllare il funzionamento del tavolo basculante prima e dopo il posizionamento del paziente 14. In sala devono essere presenti due bombole per la CO2 di cui una deve essere collegata all’apparecchio di insufflazione con la valvola aperta 15. Inserire il catetere vescicale ed il sondino naso gastrico (se previsti)

116

CAP. XIII


16. Controllare che sia disponibile un supporto di videoregistrazione 17. Controllare le sacche per l’irrigazione e metterle in pressione con l’apposito spremisacca

Check list della strumentista • Disporre sempre di tre tavoli portastrumenti: 1. servitore per l’intervento laparoscopico 2. servitore per l’eventuale conversione laparatomica, che comprenda i ferri vascolari 3. servitore con strumenti convenzionali per l’introduzione del primo trocar, la chiusura della parete ed eventuale minilaparatomia di servizio. • • • • • •

Controllare il materiale laparoscopico (vedi schema per intervento) Controllare che tutti gli strumenti funzionino e siano montati correttamente Controllare cavi e tubi Controllare che vi sia soluzione fisiologica calda Chiudere i rubinetti dei trocar Riscaldare la punta dell’ottica

1) tavolo portastrumenti di Mayo 2 pinze di Bernarde 2 pinze di Durante Pinza schermata da coagulazione Forbici di Mayo Forbici di Metzembaum Porta aghi corto Divaricatori di Farabeuf Divaricatori di Matieu 4 pinze di Crile 2 pinze di Kocher Bisturi con lame Suture 4 Pinze fermateli Pinza portatampone 2) Tavolo madre Valve di Mickulitz lunghe e corte 4 Valve tipo Doyen 1 Valve tipo Fritsch 1 Divaricatori da parete tipo Matieu 2 Divaricatori da parete tipo Farabeuf 2

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Divaricatore autostatico Pinze anatomiche o tipo DeBakey corte, medie e lunghe Pinze schermate da coagulazione Cannula di aspirazione tipo Yankauer Clamp vascolari di Satinsky rette e curve Clamp vascolari autostatici tipo Bulldog Clamp vascolari tipo Debakey Porta aghi corti e lunghi robusti Porta aghi corti e lunghi intestinali Porta aghi corti e lunghi vascolari

Figura 13.2 Servitore standard

Enterostati curvi e retti Pinze ad anello od a cuore Pinze emostatiche tipo Bengolea Pinze emostatiche tipo Crile lunghe Pinze emostatiche tipo Crile corte Dissettore tipo Finocchietto Pinze angiostatiche tipo Klemmer Forbici tipo Metzembaum lunghe e medie Forbici di DeBakey Forbici di Potte Pinze fissateli Arcelle di varia forma e misura

118

CAP. XIII


3) Tavolo standard per laparoscopia Cavo elettrobisturi Copritelecamera (se necessario) Trocar Tubo per insufflazione Aspiratore-irrigatore e relativi tubi Uncino da dissezione Pinze di Johann, clinch, forbici, grasper Applicatore di clip

Figura 13.3 Servitore standard per laparoscopia

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Problemi di malfunzionamento dell’attrezzatura video PROBLEMA

CAUSA

SOLUZIONE

Bassa pressione di insufflazione o perdita di pressione dello pneumoperitoneo

Rubinetto del gas chiuso

Controllare rubinetteria

Perdita dalle connessioni o dalla rubinetteria

Controllare e sostituire la rubinetteria, stringere i raccordi

Suzione eccessiva

Reinsufflare

Perdita attorno ad uno dei trocar

Serrare la ferita cutanea con una sutura

Disconessione del tubo dell’insufflatore

Controllare e riconnettere

Bombola CO2 vuota

Sostituire la bombola

Valore del flusso troppo basso

Regolare

Pressione eccessiva richiesta per l’insufflazione o valore di pneumoperitoneo raggiunto troppo rapidamente

Illuminazione inadeguata

La punta dell’ago di Veress o della Riposizionare cannula non sono in cavità peritoneale Occlusione dei tubi (piegatura, torsione)

Ispezionare il tubo

Rubinetti dei port chiusi

Aprire i rubinetti

Paziente non sufficientemente curarizzato

Chiedere all’anestesista un’altra dose di miorilassante

Perdita di connessione della fibra ottica dalla fonte luminosa

Riconnettere

La luce è stata messa manualmente sul minimo

Posizionarla su automatico o regolarla

La lampada si è bruciata

Sostituire

Fibre ottiche danneggiate

Sostituire

La luminosità del monitor è stata abbassata

Regolare

120

CAP. XIII


PROBLEMA

CAUSA

SOLUZIONE

Luminosità eccessiva

Regolazione luce su massimo

Regolare

Attivazione di fonte luminosa supplementare

Regolare

Eccessiva brillantezza del monitor

Regolare

Non è stata effettuata la regolazione del bianco

Effettuare il bilanciamento

Uno degli apparecchi (monitor, telecamera, VCR) sono spenti

Controllare che i cavi siano correttamente connessi. Dalla telecamera il segnale video deve raggiungere prima il VCR ( se presente) attraverso la porta video IN e successivamente il monitor uscendo dalla porta video OUT del VCR

Nessuna immagine sul monitor

Il cavo di connessione telecamera monitor o telecamera VCR monitor non è collegato

Scarsa qualità video a) appannamento

b) sfarfallio, interferenze elettriche

c) distorsione o deformazione dell’immagine

Condensa sulle lenti dell’ottica

Riscaldare l’ottica o su una superficie peritoneale (fegato) viscere o con una soluzione calda

Condensa sulla lente della telecamera

Disconnettere la telecamera e pulire

Umidità sullo spinotto di connessione della telecamera

Asciugare con aria compressa

Schermatura dei cavi insufficiente

Posizionare l’elettrobisturi lontano dal monitor e su di un altro circuito elettrico

Spinotto dei cavi male inserito

Controllare

Camera fuori fuoco

Regolare

Rottura delle lenti

Ispezionare/sostituire

Troppa grana

Regolare (sull’unità centrale)

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PROBLEMA

CAUSA

SOLUZIONE

Suzione/Irrigazione insufficienti

Tubo piegato, ostruito ecc..

Ispezionare, pulire o sostituire il tubo

Valvole del sistema di aspirazione ostruite, aspiratore troppo pieno

Ispezionare / pulire

Aspiratore non connesso

Ispezionare

Liquido di irrigazione non sotto pressione

Gonfiare lo spremisacca

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CAP. XIV Trattamento perioperatorio

B. Benini - S. Manfroni


Trattamento perioperatorio “Antibiotics may convert a third class surgeon into a second class surgeon, but never a second class surgeon into a first class one” O.H. Wangensteen 1898–1981

Esami preoperatori Rx Torace Esami ematochimici compresa la coagulazione ECG Se anamnesi positiva per cardiopatia 1. V. cardiologica 2. Ecocardiogramma Se anamnesi positiva per patologia respiratoria 1. Prove Funzionalità respiratoria 2. Emogasanalisi 3. Videat broncopneumologico 4. Preparazione con aereosol medicati Se anamnesi positiva per epatopatia: 1. Test coagulazione 2. ecodoppler circolo portale Se anamnesi positiva per patologie neurologiche: 1. TC o RM brain per escludere ipertensione endocranica non trattata Tip: Nei pazienti destinati a chirurgia colorettale od a chirurgia maggiore, la preparazione sarà costituita da: • dieta senza scorie per 7 giorni • polietilenglicole (SELG od ISOCOLAN) (2-8 buste) due giorni prima dell’intervento (opzionale) • 12-30 cpr di Mylicon il giorno prima • Antibioticoprofilassi il giorno prima • Dieta liquida 1 giorno prima N.B. la preparazione meccanica intestinale non è più considerata il gold standard ma si rileva molto utile in chirurgia laparoscopica per ridurre la distensione delle anse e migliorare l’operatività.

124

CAP. XIV

Trattamento perioperatorio

intervento

Profilassi Antibiotica

In caso di Allergia

APPENDICECTOMA

Amoxicillina + acido clavulanico 2,2 g e.v.

Ciprofloxacina 200 mg

COLECISTECTOMIA ELETTIVA

(e/o rottura intraoperatoria)



V.L. COLECISTECTOMIA D’URGENZA

(e/o rottura intraoperatoria)



PERITONITE

Meropenem 1 g e.v.

Ciprofloxacina 400 mg + Metronidazolo 500 mg

COLEDOCOLITOTOMIA e ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA

Cefazolina 2g e.v.


Cefazolina 2g e.v.

Claritromicina 500 mg e.v.

ERNIE e LAPAROCELI

con PROTESI

Claritromicina 500 mg e.v. GASTRECTOMIA (totale o parziale), GASTROSTOMIA, PEG CHIRURGIA COLORETTALE ELETTIVA

Giorno precedente: h13, h14, h22

Cefazolina 2g e.v.

Claritromicina 500 mg e.v.

Eritromicina 1g per os + Paromomicina 250 mg per os


+ Amoxicillina + acido clavulanico 2,2 g e.v.

CHIRURGIA COLORETTALE IN URGENZA

Meropenem 1 g e.v.


Classe

Definizione

PULITO

Intervento in cui non si incontra infiammazione e non si penetra nelle vie respiratorie, nel tubo digerente e nelle vie urinarie. Non si interrompe l’asepsi in sala operatoria

PULITOCONTAMINATO

Intervento in cui le vie respiratorie, il tubo digerente o le vie urinarie sono aperte, ma senza significativa fuoruscita del loro contenuto

CONTAMINATO

Intervento in cui si incontra infiammazione acuta (senza pus) o vi è una visibile contaminazione della ferita, come per fuoruscita grossolana del contenuto di un viscere cavo o trauma aperto operato entro le 4 ore.

SPORCO

Intervento in presenza di pus, dove vi sia una precedente perforazione di viscere cavo, o trauma aperto da più di 4 ore.

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Classe

Definizione

ASA 1

Paziente con normale stato di salute

ASA 2

Paziente con malattia sistemica lieve

ASA 3

Paziente con malattia sistemica severa, che limita l’attività ma non è invalidante

ASA 4

Paziente con malattia sistemica invalidante, che è una minaccia costante alla vita

ASA 5

Paziente moribondo, con aspettativa di vita inferiore a 24 ore, indipendentemente dall’intervento chirurgico

Indice di rischio 0

ASA 1 o 2 e durata intervento< 1h:35’ (75° percentile)

1

ASA>2 o durata intervento> 1h:35’ (75° percentile)

2

entrambi i fattori

% Infezioni attese CLASSIFICAZIONE DELL’INTERVENTO

INDICE DI RISCHIO 0 1 2

Pulito

1.0%

2.3%

5.4%

Pulito-contaminato

2.1%

4.0%

9.5%

Contaminato

3.4%

6.8%

13.2%

Trattamento postoperatorio Il postoperatorio del paziente sottoposto a chirurgia mini invasiva è caratterizzato da una ridotta componente dolorosa , da scarsa distensione addominale e da una ripresa dello stato generale estremamente rapida. Questi fattori hanno consentito di eseguire interventi di chirurgia laparoscopica con dimissione nelle 24 ore che in alcune casistiche viene ulteriormente anticipata a 4-6 ore. Si tratta comunque di esperienze numericamente limitate ed attuate in nazioni in cui l’organizzazione del sistema sanitario prevede un’assistenza domiciliare capillare.

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO STANDARD • Prevenzione del vomito con pre-empting intraoperatorio di ondasetron e/o ganisetron

126

CAP. XIV

Trattamento perioperatorio

• Prevenzione del dolore postoperatorio con: 1. somministrazione intraoperatoria di FANS e ropivacaina nella sede di inserzione dei trocar 2. Rimozione del sondino nasogastrico e del catetere vescicale già al risveglio in sala operatoria. • • • • •

Il paziente viene invitato ad alzarsi già la sera dell’intervento Assunzione di liquidi per os la sera stessa dell’intervento Assunzione di una dieta semiliquida già dal giorno successivo all’intervento Rimozione precoce dei drenaggi Dimissione precoce , generalmente in POD II, quando non siano presenti anastomosi

Nei paziento sottoposti a resezione colica si sta valutando , anche in laparoscopia, l’impiego di un protocollo aggressivo , detto FAST-TRACK , che ha dato già ottimi risultati in chirurgia tradizionale.

Solo l’applicazione della dimissione precoce permette di conseguire i benefici economici della laparoscopia, che altrimenti risulterebbe una tecnica chirurgica estremamente costosa.

PROTOCOLLO FAST TRACK Intraoperatorio

Premedicazione (valecoxib), catetere epidurale, rimozione SNG al termine intervento

Giorno 0

Fluidi (max 500), analgesia senza oppiacei (inibitori COX2), ossido di magnesio 300*3/die fino a canalizzazione, tea (1500 cc max), yogurt (1*2), breve passeggiata, 2 ore seduto

Giorno 1

Continua epidurale, inibitori COX2, alimentazione solida, toglie CV e drenaggi, liquidi per os (max1500), mobilizzazione 8 ore fuori dal letto e 2 passeggiate fuori della stanza

Giorno 2

Interrompe epidurale, prosegue inibitori COX2, si alimenta e si mobilizza

Giorno 3

Dimissione, terapia idem

127


PROFILASSI DELLA TVP E DELLA EP

PROFILASSI

BASSO RISCHIO Procedure minori in pazienti sotto i 40 anni, senza fattori di rischio addizionali

Basso rischio Mobilizzazione precoce

RISCHIO MODERATO Procedure minori in pazienti con fattori di rischio, o chirurgia media in pazienti tra i 40 ed i 60 anni senza fattori di rischio aggiuntivo

Medio rischio Mobilizzazione precoce Nadroparina 0.4 ml 2 ore prima dell’intervento 0.4 ml/die per 7 gg (0.5 ml se peso corporeo > di 70 kg)

RISCHIO ELEVATO Chirurgia media in pazienti >60 anni o con altri fattori di rischio Chirurgia maggiore in pazienti di 70 kg) Elastocompressione

RISCHIO MOLTO ELEVATO Associazione di più fattori di rischio

Vedi sopra

FATTORI FAVORENTI LA TVP

CONTROINDICAZIONI ALLA PROFILASSI DELLA TVP

Coagulopatie congenite • Deficit ATIII • Deficit proteina S • Mutazioni del fattore V • Anomalie del plasminogeno o del fibrinogeno • Disreattività piastrinica • Deficienza del fattore XII Condizioni acquisite • Malnutrizione • Età oltre 40 a. • Gravidanza e/o trattamento con estroprogestinici • Obesità • Pregresse TVP od EP • Varici arti • Poliglobulia • Trauma • Anticorpi antifosfolipidi

128

• Alterazione grave della coagulazione • Gravi epatopatie • Ulcera gastroduodenale attiva • Stato di shock

CAP. XV Bedside Laparoscopy

B. Benini


Bedside Laparoscopy Never scope tomorrow what you can scope today. Anonimo

Le complicanze addominali nel paziente traumatizzato o con degenza protratta in terapia intensiva (ICU) sono di difficile valuatazione. Le condizioni cliniche legate alla patologia di base, la sedazione farmacologica e la difficoltà tecnica ad eseguire una diagnostica di immagine, specie di tomografia assiale, ostacolano la precoce identificazione di patologie ischemiche intestinali, di colecistiti od ulcere perforate che sono le più frequenti complicazioni digestive di pazienti ricoverati in ICU. Quanto detto ha reso di attualità la bedside laparoscopy (BL). Tale metodica consiste nell’eseguire una laparoscopia esplorativa direttamente al letto del paziente, sia in anestesia locale che in narcosi. La BL permette una diagnosi accurata con una specificità ed una sensibilità superiori alle tecniche di imaging attualmente in uso; consente anche, seppure in casi selezionati, di eseguire semplici manovre terapeutiche. Indicazioni: • Paziente in terapia intensiva con alterazione dei parametri emodinamici e/o acidosi • Sospetto di sepsi addominale: colecistite acuta, ulcera peptica perforata, pancreatite acuta, ascessi, altre peritoniti. • Sospetto di ischemia intestinale. • Stati emorragici: valutazione della presenza di emoperitoneo, lesioni spleniche ed epatiche, lesioni diaframmatiche. • Altre: dislocazioni di cateteri da PEG o digiunostomie., posizionamento di cateteri per dialisi peritoneale, confezionamento di digiunostomia. Controindicazioni: • • • • • • •

Coagulopatie severe Ipertensione endocranica non trattata e non monitorizzata con PIC Cirrosi epatica Angina instabile od infarto in atto, altre cardiopatie da valutare con il rianimatore Obesità patologica (relativa) Addome ostile Instabilità di circolo

130

CAP. XV

Bedside Laparoscopy

Setup della SALA OPERATORIA • • • • • • •

Paziente in decubito dorsale-gambe unite Linee di infusione a sinistra Sondino naso gastrico e catetere vescicale Cambiamento della posizione nelle varie fasi dell’esplorazione Chirurgo ed aiuto inizialmente a destra Strumentista a destra dell’operatore Monitor mobile

Strumentario • • • • •

Ottica 30° gradi Trocar da 10 mm (1) Trocar da 3-5 mm (2) Materiale per es colturale Aspiratore

Tecnica chirurgica • Al letto del paziente viene approntato un piccolo set chirurgico e collocato il trolley laparoscopico. • Dopo opportuna preparazione sterile del campo si procede ad anestesia locale (se il paziente è cosciente) associata ad opportuna sedazione ed analgesia endovenosa. • L’accesso transombelicale con trocar da 10 mm deve essere tassativamente “open”.

Figura 14.1 Bedside laparoscopy in esecuzione

• Si induce uno pneumoperitoneo a bassa pressione (8-10 mmHg) e se ne valutano gli effetti sull’emodinamica. • Si esegue poi un’esplorazione di tutta la cavità peritoneale, cambiando il decubito del paziente (letto basculante) per ottenere l’esposizione dei visceri. Vanno ricercate: presenza di versamento libero (biliare, enterico, ematico, ecc…), o fibrina.

131


Nel caso di instabilità legata a sepsi in un paziente degente in ICU è consigliabile eseguire la BL precocemente, in alcuni casi anche come alternativa alla diagnostica di immagine; sono considerati indicazione alla diagnostica aggressiva la somma di alcuni di questi fattori: contrazione della diuresi, peggioramento degli scambi respiratori, movimento enzimatico, alterazioni dell’equilibrio acido-base.

• Qualora non fosse possibile avere una piena esposizione dei visceri, si può inserire un trocar operatore da 5 mm in cui inserire un ferro da presa delicata (Johann) od un aspiratore, per sollevare l’omento ed osservare le anse sottostanti. • È utile effettuare prelievi per esami colturali od eventuali esami istologici • In alcuni casi è possibile eseguire semplici manovre terapeutiche (colecistostomia, posizionamento di drenaggi). Per manovre chirurgiche più complesse si deve trasportare il paziente in CO.

Figura 14.2 Reperto di ischemia intestinale

132

CAP. XVI Internet e chirurgia laparoscopica

B. Benini


Internet e chirurgia laparoscopica "One machine can do the work of fifty ordinary men. No machine can do the work of one extraordinary man." E. Hubbard 1859-1915

L’avvento di internet ha permesso scambi di informazioni sempre più veloci ed ha spinto lo sviluppo di tecnologie di compressione dei file che hanno reso questo scambio estremamente agevole. Si possono classificare queste risorse in statiche e dinamiche. Le prime comprendono contenuti depositati nella rete, come articoli od intere riviste, video, supporti multimediali. I contenuti dinamici consistono invece in trasmissioni video ed audio in diretta: questa possibilità permette, ad esempio, di poter seguire interventi chirurgici eseguiti in altra sede. TELETUTORING: termine anglosassone con il significato di assistenza ed insegnamento a distanza. Il chirurgo in fase di training viene aiutato nelle scelte e nella conduzione di un intervento da un trainer che si trova altrove. Ipoteticamente può venire applicato anche per l’assistenza a chirurghi o comunque medici che si trovino in condizioni estreme (campi di battaglia, navi, stazioni spaziali). TELEMENTORING: il méntore consiglia e guida, generalmente per e-mail, lo studente nelle scelte delle letture o nelle scelte tecniche. Si impiegano anche videoconferenze, chat o blog. TELEMONITORING: monitoraggio del paziente o dell’andamento di una procedura chirurgica a distanza da parte di un supervisore: ad. Esempio stabilizzazione di un traumatizzato in un pronto soccorso periferico in attesa del trasferimento di un trauma center. MAILING LIST: si tratta di una vera e propria bacheca elettronica in cui si inviano per e-mail messaggi ad una comunità di chirurghi discutendo casi clinici o problemi organizzativi. BLOG: letteralmente diario, ovvero note su argomenti vari scritte da un blogger (generalmente il creatore del diario stesso), cui tutti gli iscritti possono inviare commenti.

134

CAP. XVI

Internet e chirurgia laparoscopica

CHAT: forma di messaggistica istantanea che ancora è limitata a chiacchiere per il tempo libero, ma viene talvolta impiegata su dispositivi portatili per la comunicazione tra elementi dello stesso gruppo. In questo caso richiede l’impiego di push-mail e di dispositivi in grado di gestirla (Blackberry o simili).

Società scientifiche

url

descrizione

Society of laparoendoscopic surgeons

www.sls.org

Accessibile completamente ai soli iscritti. contiene un ottimo manuale

European association of endoscopic surgeons

www.eaes-eur.org/site/index.php

Aggiornamenti su congressi ed altre iniziative

Society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons

www.sages.org

Utili informazioni anche per i pazienti da allegare al consenso informato

Società italiana di chirurgia endoscopica

www.siceitalia.com

Aggiornamenti su congressi Riviste online per gli iscritti

International society of laparoscopic colorectal surgeons

www.islcrs.org/index.php

Congressi Forum

Società italiana di chiurgia

www.sichirurgia.org

Grande portale omnicomprensivo con utili riferimenti a società minori ed una biblioteca video in fase di costruzione

ACOI

www.acoi.it

Portale ospedaliero contiene piccola videoteca

Università di Strasburgo EITS european institute of telesurgery

www.websurg.com

Il migliore e più completo sito dedicato alla laparoscopia con decine di video e descrizioni di tecniche

Laparoscopy hospital

www.laparoscopyhospital.com

Sito indiano con alcuni video e descrizioni tecniche

Didattica

135



url

descrizione

Università di Strasburgo EITS european institute of telesurgery

www.websurg.com

Oltre 100 video di varie tecniche dalla pediatrica alla toracica, passando per ginecologia e digestiva, tutto in laparoscopia

OR Live

www.or-live.com/index.cfm

Alcuni interessanti video

Laparoscopy hospital

www.laparoscopyhospital.com

Alcuni video di qualità media

Royal college of surgeons of edimburg

www.edu.rcsed.ac.uk/video_albu m_menu.htm

Miscellanea di video, alcuni di laparoscopia

National institute of healt

www.nlm.nih.gov/medlineplus/su rgeryvideos.html

Miscellanea di video

You tube

www.youtube.com

Video, anche di laparoscopia, per lo più di qualità bassa.

www.laparoscopy.net

Buon atlante di tecnica sponsorizzato dalla USSC, incompleto ed abbandonato da alcuni anni

Scottish intercollegiate guidelines

www.sign.ac.uk

Ottime e per patologie disparate

Cochraine library

www.cochrane.org

Attente e severissime revisioni

Clearing house

www.nice.org.uk

Buone ed attente

National institute of health

www.guideline.gov

Ottime line guida per varie patologie

Video on line

E books Laparoscopic atlas

Linee guida

136

CAP. XVI


Internet e chirurgia laparoscopica

url

descrizione

Surgical Endoscopy

www.springerlink.com/content/1 00368

La migliore e più letta. A pagamento

Asian Journal of Surgery

http://129.35.76.177/wps/find/h omepage.cws_home

A pagamento, di interesse limitato

Endoscopy

www.thieme.com/SID221928240 6568/journals/pubid1464112796 .html

Maggiormente orientata per gli endoscopisti

Riviste

Surgical Laparoscopy, www.surgical-laparoscopy.com Endoscopy, & Percutaneous Techniques

Molto buona, a pagamento

Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques

Molto buona, a pagamento

www.liebertonline.com/loi/lap

137

CAP. XVII Chirurgia Robotica

R. Bertolini - G. Natuzzi


Chirurgia Robotica A robot may not injure a human being or, through inaction, allow a human being to come to harm. 1st law of robotics I. Asimov 1920-1992 La Chirurgia Videolaparoscopica, diffusasi ampiamente ed universalmente a partire dagli anni 90, si è oggi arricchita di un ulteriore ed importante sviluppo tecnologico rappresentato dalla applicazione in laparoscopia della tecnologia robotica. Tale tecnologia consente di superare alcune delle limitazioni intrinseche alla metodica laparoscopica estendendo altresì la possibilità di effettuare interventi mini-invasivi su un maggior numero di pazienti e per una maggiore varietà di patologie. Si è ampliato quindi il numero dei pazienti che possono beneficiare di una “Chirurgia altamente tecnologica“ che, a parità di risultati in confronto alla Chirurgia tradizionale, offre: • riduzione del dolore post operatorio • riduzione della degenza • migliori risultati cosmetici • più rapida ripresa della efficienza fisica.

140

CAP. XVII

Chirurgia Robotica

L’operatore, seduto alla consolle, grazie alla magnificazione dell’immagine ed alla visione tridimensionale può, mediante l’utilizzo di strumenti fisiologicamente articolabili, eseguire movimenti precisi, accurati, privi di tremori trasmessi, compiendo manovre fino ad oggi ritenute impossibili. E’ in grado pertanto di eseguire una fine dissezione, suture intracorporee e microanastomosi non altrimenti eseguibili con la tecnica laparoscopica tradizionale.

Componenti del sistema 1. Consolle Chirurgica 2. Carrello visione 3. Strumenti Endowrist 4. Carrello robotico 5. Telecamera ad alta definizione 3d

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Consolle chirurgica • Precisione di movimento • Possibilità di demoltiplicare il movimento fino a 5 volte • Eliminazione dei tremori fisiologici

Carrello • Monitor • 2 Camera Control Unit • 2 Fonti luminose (Xenon) • 2 Sincronizzatori • Controllo messa a fuoco • Telecamera PAL • 3CCD

Strumentario 1. Sistema ottico (specifico e dedicato al robot) 2. Sistema Endo-Wrist 3. Strumentazione di base 4. Strumentazione avanzata 1) Sistema Ottico: Endoscopi • Due tipi di ENDOSCOPI (0°- 30°) • Due CANALI separati occhio destra/sn • Due PUNTI LUCE per una perfetta illuminazione del campo operatorio • Immagine a 2D o 3D • Risoluzione superiore ai sistemi ottici per la VLS convenzionale • Sterilizzabili in EtO o Sterrad

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CAP. XVII

Chirurgia Robotica

2) Strumenti Endowrist Il sistema da Vinci utilizza degli strumenti dedicati prodotti dalla stessa INTUITIVE • Progettati per riprodurre fedelmente i movimenti della mano umana • Garantiscono completa libertà nei movimenti (7 gradi di libertà: 6+la presa) Strumenti Endowrist • Guidati via cavo • Riproducono i tendini della mano • Precisione assoluta • Eliminazione dei tremori • Movimenti graduabili • Grande libertà di movimento • Risposta immediata • Autoclavabili/sterilità garantita • Riutilizzabili per 8-10 interventi • Diametro stelo di 8 mm Sono disponibili 17 diversi strumenti a) 9 Pinze (1 bipolare) b) 2 Forbici c) 1 Applicatore di clip piccole d) 1 Ultrasonic Shears e) 2 Elettrocautery (spatola-uncino) f) 2 Bisturi Applicazioni • Chirurgia generale • Chirurgia toracica • Cardiochirurgia • Urologia • Chirurgia ginecologica • Chirurgia vascolare • Otorinolaringoiatria Chirurgia Mininvasiva Vantaggi • Minor dolore postoperatorio • Diminuzione della degenza post-operatoria • Pronta ripresa della canalizzazione • Minore impatto sulla parete addominale • Diminuzione delle perdite ematiche • Minore compromissione del sistema immunitario • Minore morbilità

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Svantaggi • Aumento dei tempi operatori • Risultati oncologici da verificare • Inadeguata linfoadenectomia • Difficoltà nell’eseguire suture • Alti costi


Chirurgia robotica • Migliora la dissezione chirurgica • Supera le limitazioni della laparoscopia • Permette suture di alta precisione • “Solo Surgery” Possiamo, in ultima analisi suddividere gli interventi chirurgici in interventi che non hanno risentito sensibilmente della chirurgia robotica, interventi che si possono considerare migliorati grazie alla tecnologia robotica ed interventi fattibili esclusivamente con tecnologia robotica. Interventi non migliorati dalla tecnologia robotica • Colecistectomia • Funduplicatio sec. Nissen • Adrenalectomia • Resezioni coliche • Sebbene tali interventi siano da considerarsi non migliorati dalla tecnologia robotica è imprescindibile il fatto che servano al chirurgo per acquisire manualità e dimestichezza con la metodica robotica Interventi migliorati dalla tecnologia robotica • Epatectomie Maggiori • Duodeno-pancreasectomie • Esofagectomie • By-pass Gastrici • Gastrectomie • Nefrectomie • Prostatectomie • Pancreatectomie con preservazione della Milza. • Miotomia sec. Heller • Resezioni Polmonari • Splenectomie difficili • Resezioni rettali con tecnica TME • Per quanto riguarda queste ultime i vantaggi sono indiscussi. • Infatti grazie alla tecnologia robotica è possibile • Accurata Dissezione del Mesoretto • Nerve sparing • Minor tasso di conversione • Minore morbilità • Maggiore sicurezza nella dissezione dei vasi Chirurgia eseguibile solo con assistenza robotica • Chirurgia degli aneurismi delle arterie viscerali • Microsuture • Anastomosi bilio digestive su via biliare di piccolo calibro • Linfoadenectomie complesse

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CAP. XVIII Laparoscopia nel paziente pediatrico



Laparoscopia nel paziente pediatrico Big mistakes are made through small holes. R. Paul

Il diffondersi della laparoscopia ha portato, per la prima volta nel 1990, al suo utilizzo anche in chirurgia pediatrica. Inizialmente era utilizzata solamente per la diagnostica addominale o per trattare un numero molto limitato di patologie (criptorchidismo ed appendicopatie). Successivamente l’impiego è stato esteso, come nell’adulto, a molte patologie addominali sia malformative che acquisite. Lo sviluppo della laparoscopia nei pazienti pediatrici è stata inizialmente ostacolata dalla mancanza di strumenti idonei, specialmente nel neonato.

Vantaggi • • • • •

cicatrici molto piccole minima formazione di cheloidi ridotto dolore postoperatorio eliminazione dell’ileo post-operatorio e alimentazione precoce rapido ritorno del bambino alla vita quotidiana

Nei bambini più piccoli il normale difetto di parete a carico dell’ombelico può essere utilizzato facilmente come sito di accesso alla cavità addominale. Pneumoperitoneo e sue conseguenze • Nel neonato il forame ovale o il dotto arterioso possono riaprirsi durante la procedura laparoscopica. • Al di sotto dei 6 mesi di età è fondamentale mantenere una pressione addominale non superiore ai 6 mmHg in quanto un suo aumento provocherebbe la riduzione del ritorno venoso e dell’output cardiaco. C’è inoltre la possibilità della riapertura di shunts destro-sinistri, dello sviluppo di una insufficienza cardiaca e di emboli gassosi all’interno del circolo sistemico con il conseguente sviluppo di un’ischemia cardiaca e di danni neurologici. • L’assorbimento di CO2 da parte dei visceri può indurre ipercapnia, soprattutto nei neonati con patologie croniche polmonari come la displasia broncopolmonare Lo pneumoperitoneo nei neonati e nei bambini deve essere compreso tra 4 e 14 mmHg.

146

CAP. XVIII

Laparoscopia nel paziente pediatrico

Trick: Nel neonato è possibile eseguire procedure con la tecnica “gasless” per evitare complicazioni legate allo pneumoperitoneo.

Indicazione alla laparoscopia diagnostica • • • • • • •

criptorchidia biopsia epatica dolori addominali ricorrenti trauma non penetrante dell’addome biopsia sieromuscolare intestinale studio degli stati di intersessualismo staging di neoplasie digestive e ginecologiche

Indicazioni alla laparoscopia terapeutica • • • • • • • • • • • • • • •

orchidopessi sec. Stephen-Fowler per testicoli intraaddominali colecistectomia fundoplicatio antireflusso resezione di tumori benigni dell’ovaio gonadectomia per disgenesia gonadica resezioni del tenue nefrectomia surrenalectomia appendicectomia trattamento del varicocele shunt ventricolo-peritoneale cisti epatiche non complicate splenectomia per splenomegalia minima o moderata diverticolo di Meckel pull-trought colico per m.di Hirchsprung

Posizione La posizione dei pazienti pediatrici è prevalentemente: • litotomica sopra i 2 anni • supina, a ranocchia, se di età < 2 anni

147


In caso di procedure a carico della porzione superiore dell’apparato digerente, anche nel bambino, viene utilizzato l’anti-Trendelemburg. È necessario: • svuotare lo stomaco con sondino naso/oro-gastrico • svuotare la vescica con catetere in caso di interventi sulla pelvi e nei bambini più grandi mentre negli altri casi viene effettuata la manovra di Credè

Strumenti • I trocar utilizzati hanno un diametro variabile tra 2 e 12 mm (i più utilizzati sono quelli da 3 mm). • Gli strumenti più piccoli oggi in commercio hanno un diametro di 1.7 mm • Gli strumenti da 1.7 - 2 mm o “knife-like”, hanno una punta talmente sottile ed allungata da provocare facilmente perforazioni accidentali. • Gli strumenti da 3 mm, invece, consentono una presa più sicura. Comunque di molti strumenti non esistono misure inferiori ai 5 o 12 mm. “Needleoscopy” o minilaparoscopy: laparoscopia effettuata con strumenti del diametro simile a quello di un’agocannula di grosso calibro

Suturare diventa molto difficile con gli strumenti da 1.7-2 mm, mentre questi possono essere agevolmente impiegati per stringere i nodi. Esistono ottiche da 10, 5 e 3 mm, ma la svantaggio nella visione al diminuire del calibro è tale che non conviene scendere al di sotto dei 5 mm.

Complicanze La laparoscopia pediatrica richiede particolare attenzione in quanto la cavità addominale è ridotta rispetto a quella di un adulto. La parete addominale è molto meno spessa e più elastica quindi maggiore attenzione va posta nel posizionamento dei trocar per evitare danni a carico degli organi endoaddominali. Questo è il motivo per cui è preferibile utilizzare la tecnica di Hasson per l’inserimento del primo trocar anziché l’ago di Veress. Nei bambini molto piccoli sono frequenti i danni agli organi intraaddominali poiché: • il campo operatorio è molto ristretto • la preparazione preoperatoria è ridotta a causa dell’aerofagia infantile

148

CAP. XVIII

Laparoscopia nel paziente pediatrico

• la parete gastrointestinale è più sottile e delicata rispetto all’adulto Nei neonati e nei bambini più piccoli si possono sviluppare complicanze legate all’ipotermia intraoperatoria che deriva dalla perdita continua ( e dalla continua reinsufflazione) di gas freddo attraverso accessi non perfettamente a tenuta; questa può essere prevenuta insufflando CO2 più calda ma soprattutto con l’impiego di materassini riscaldanti.

CAVEAT I danni da inserimento dei trocar successivi a quello ombelica-le vengono prevenuti se si introduce la punta tagliente del tro-car all’interno della camicia del trocar ombelicale dopo aver retratto la telecamera (trocar in trocar).

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CAP. XIX Laparoscopia in gravidanza



Laparoscopia in gravidanza Pregnancy is a disease from which you recover in 18 years and 9 months. Carrie Latet La gravidanza, agli esordi della chirurgia laparoscopica era considerata una controindicazione assoluta, ma attualmente ha perso questa limitazione pur restando una situazione estremamente delicata da affrontare in laparoscopia.

Premesse di fisiologia I cambiamenti fisiologici e metabolici che si presentano in gravidanza e di cui bisogna tener conto in caso di intervento chirurgico laparoscopico sono: cambiamenti a carico dell’apparato cardiovascolare • aumento della volemia materna (soprattutto nel II trimestre) • aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze periferiche • stato di ipercoagulabilità ed aumento della stasi venosa cambiamenti meccanici e metabolici • • • • • • • •

riduzione del volume respiratorio a causa dell’elevazione del diaframma aumento della capacità di trasporto dell’O2 aumento del consumo di O2 rapida diffusione della CO2 nel circolo materno-fetale potenziale acidosi fetale se la PCO2 raggiunge i 40 mmHg ridotta motilità gastrointestinale per cambiamenti ormonali predisposizione al reflusso gastroesofageo con rischio di inalazione modica immunosoppressione

Gli effetti dello pneumoperitoneo sono: • Aumento della CO2 nella madre e nel feto • Se viene associata la posizione in Trendelemburg aumenta la pressione intratoracica, predisponendo alla ipercapnia ed all’ipossiemia • La posizione di Trendelemburg inversa , invece, associata all’anestesia generale ed all’insufflazione intraperitoneale, può portare alla riduzione dell’indice cardiaco fino al 50% ed ad una ipotensione importante dovuta alla ulteriore compressione pneumatica della v.cava inferiore, già compressa dall’utero aumentato di volume

152

CAP. XIX

Laparoscopia in gravidanza

Vantaggi • Riduzione delle complicanze di parete • Minor depressione fetale per minor consumo di oppioidi • Ridotta irritabilità uterina, e quindi meno aborti, dovuti alla mancanza di manipolazione dell’utero • Ridotte complicanze tromboemboliche per la precoce mobilizzazione

Le patologie che, in gravidanza, sono trattate più frequentemente in laparoscopia sono: • appendicite e colecistite acuta che complicano 1 gravidanza su 500 • lesioni annessiali espansive torte od a rapido accrescimento • splenectomia per sindrome antifosfolipidica, porpora trombocitopenica autoimmune e sferocitosi ereditaria Oltre alle patologie acute sopradescritte in letteratura sono menzionati interventi di surrenectomia, nefrectomia, resezione epatica.

Linee guida • Nell’addome acuto in gravidanza le indicazioni all’intervento non cambiano , rispetto alla chirurgia open • L’approccio laparoscopico può essere effettuato in maniera sicura in tutti i trimestri • È indispensabile l’accesso open (Hasson) in quanto l’impiego dell’ago di Verres potrebbe danneggiare utero ed intestino la posizione della paziente deve essere sul fianco sinistro e con un anti-Trendelemburg minimo per ridurre la compressione cavale. In posizione supina la riduzione del ritorno venoso arriva al 30% prima dell’induzione dello pneumoperitoneo.

• La pressione dello pneumoperitoneo è sempre di 12 mmHg, tale da permettere un’adeguata visualizzazione • Deve essere, come sempre, monitorizzata la CO2 con la capnografia perioperatoria • Deve essere utilizzata la compressione pneumatica degli arti inferiori intra e postoperatoria come profilassi delle TVP vista l’ipercoagulabilità indotta dalla gravidanza stessa • È indispensabile il monitoraggio del battito fetale nel pre e postoperatorio • Non utilizzare agenti tocolitici come profilassi ma solo dopo prescrizione ostetrica

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Posizione dei trocar • Patologia biliare Impiegando la posizione di Reddick si pone il trocar di Hasson in ombelico o sopraombelicale e gli altri raccolti più cranialmente che di norma, in relazione alle dimensioni dell’utero. • Appendicite acuta/laparoscopia esplorativa I trocar saranno disposti a triangolo come di norma, due sulla linea mediana ed uno a sinistra, ma la loro posizione sarà spostata in epigastrio (vedi fig.1). Per qualsiasi intervento i trocar vengono posizionati sempre più in alto, rispetto alla posizione normale, con l’avanzare della gravidanza.

Figura 19.1 - Volumi dell'utero e disposizione dei trocar nell’apendicectomia

Timing operatorio Benché la chirurgia laparoscopica possa essere effettuata in maniera sicura in tutti e tre i tri-

154

CAP. XIX

Laparoscopia in gravidanza

mestri, il periodo migliore è il II trimestre in quanto: • L’incidenza di aborto o di parto pretermine è molto bassa • Le dimensioni dell’utero sono tali da non ostacolare completamente la visione intraaddominale come avviene nel III trimestre • Il rischio ipotetico di teratogenesi è molto basso

Figura 19.2 - Peritonite alla XII settimana

Quando possibile è preferibile effettuare un trattamento medico e cercare di procrastinare l’intervento al raggiungimento del II trimestre o, se la paziente è già nel III trimestre, attendere fino a dopo il parto.

Alternative allo pneumoperitoneo Può essere effettuata la “gasless laparoscopy” che presenta Vantaggi • Evita gli effetti della CO2 e dell’aumento della pressione intraaddominale • Può essere effettuata in anestesia peridurale permettendo alla madre di mantenere una normale attività respiratoria Svantaggi • Minore spazio intra addominale • Dolore postoperatorio legato alla trazione sulla parete • Ssimmetria del campo operatorio con visione ridotta verso le pareti laterali dell’addome

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Figura 19.3 - Rottura tubarica alla IX settimana

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CAP. XX Laparoscopia e shunt ventricolo-peritoneale

B. Benini


Laparoscopia e shunt ventricolo-peritoneale When in doubt, you take it out, and if you can’t wait, you operate. E. Palanca

Lo shunt ventricoloperitoneale (SVP) consiste in un lungo tubo valvolato il cui estremo prossimale è posto in un ventricolo cerebrale mentre quello distale raggiunge la cavità peritoneale dopo un tragitto sottocutaneo. Viene impiegato nel trattamento dell’idrocefalo. Come tutti i dispositivi impiantabili è estremamente suscettibile alla contaminazione batterica. Lo pneumoperitoneo può aggravare tale contaminazione. Sebbene i dispositivi per SVP siano dotati di valvole che resistono a pressioni fino a 300 mmHg, ben superiori rispetto a quelle endoperitoneali in uso in laparoscopia, sono stati segnalati in letteratura casi di gravi sindromi da ipertensione endocranica o di sepsi endocraniche secondarie a contaminazione retrograda. Nell’esecuzione di una procedura laparoscopica è bene procedere come segue: • Prima dell’induzione dello pneumoperitoneo si raggiungerà il punto, generalmente in epigastrio, dove il catetere penetra in peritoneo e, mediante una piccola incisione cutanea, se ne estrae la porzione intraperitoneale, introducendola poi in un sacchetto sterile, ove si raccoglierà il liquor. • Completata la procedura laparoscopica, se non si è riscontarta contaminazione peritoneale, si reintroduce in addome il catetere stesso. • Di contro, se il cavo addominale è contaminato, è possibile mantenere il cateterino all’esterno, introdotto nel tubo di un sacchetto sterile di raccolta per le urine, per il tempo necessario alla bonifica del peritoneo stesso. In alternativa si può procedere all’impianto dell’estremo distale nella vena giugulare. Il liquor ha un effetto irritante sul peritoneo, facilitando in questi pazienti la formazioni di aderenze e di raccolte pseudocistiche (fig 19.2). In questi casi l’impiego della laparoscopia

158

CAP. XX

Laparoscopia e shunt ventricolo-peritoneale

nel liberare le aderenze e creare un nuovo spazio o nel riposizionare direttamente il catetere è un dato acquisito.

Altra evenienza è la necessità di asportare un tratto di catetere rotto e perduto in addome. Questo può essere effettuato facilmente in laparoscopia (fig 19.3).

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CAP. XXI Chirurgia laparoscopica nell’obeso



Chirurgia laparoscopica nell’obeso The number of supplies and instruments a surgeon says he’ll need is inversely related to the amount he will ultimately require. P. Swenson

Sebbene il paziente obeso si giovi particolarmente della chirurgia mini invasiva le variazioni fisiopatologiche e morfologiche che lo contraddistinguono meritano alcune considerazioni. Per obesità si intende un aumento del BMI (body mass index = peso/m2) oltre 30. L’aumento del BMI oltre 50 definisce l’obesità come patologica (morbid obesity).

Fisiopatologia Nell’obeso sono presenti alcune variazioni fisiopatologiche: • • • •

Aumento della volemia Diminuzione dell’espansibilità toracica Aumento dello sforzo cardiaco Aumento del fabbisogno di ossigeno

Queste alterazioni fisiopatologiche sono aggravate dall’induzione dello pneumoperitoneo e dalle posizioni necessarie allo svolgimento di alcune procedure, in quanto determinano: • Innalzamento del diaframma che determina una riduzione della capacità polmonare residua ed uno squilibrio perfusione-ventilazione • Aumento della pressione addominale che provoca una riduzione del ritorno venoso con riduzione dell’indice cardiaco e della gittata • Acidosi respiratoria da riassorbimento della CO2 • Compressione sulla VCI È quindi necessario: • ridurre i tempi operatori • ridurre il tempo di permanenza in posizione di Trendelemburg • limitare la pressione del PNP

162

CAP. XXI

Chirurgia laparoscopica nell’obeso

• attuare una opportuna profilassi tromboembolica • controllare l’ossimetria e la paCO2 anche nel postoperatorio. Di contro nell’obeso l’impiego della VLS, riducendo i tempi di allettamento, il dolore postoperatorio e le infezioni a livello delle ferite chirurgiche, può contribuire a limitare il numero delle complicanze postoperatorie.

Difficoltà intraoperatorie • Il primo accesso è difficile per lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo e properitoneale. Si consiglia quindi di procedere rimanendo aderenti alla cicatrice ombelicale, dopo averla preparata ed attratta in alto con un ferro da presa • Il fegato è ipertrofico ed ostacola l’esposizione del campo operatorio • L’abbondante tessuto adiposo ostacola la dissezione delle strutture ed il reperimento dei piani e rendono la dissezione stessa meno esangue, per cui è essenziale l’impiego di un dissettore ad ultrasuoni • Lo spessore della parete ostacola l’induzione dello pneumoperitoneo ed il valore segnalato inizialmente non è attendibile, per cui è consigliato sollevare la parete fino alla stabilizzazione del PNP • Lo spazio di lavoro risulta ridotto dal volume degli organi per cui sono più facili le lesioni termiche • Lo spessore della parete e la grande distanza tra gli strumenti e l’area di lavoro determina da parte dell’operatore l’uso di forza sugli strumenti che rende meno precisi i movimenti • Facilità di lesioni dei vasi epigastrici che non sono visibili per trasparenza. Si consiglia quindi l’inserzione dei trocar secondari ad almeno 8 cm dalla linea mediana, in quanto i vasi epigastrici si trovano tra 4 ed 8 cm dalla linea mediana • Il mesentere è spesso retratto ed il tenue si disloca con difficoltà con la semplice rotazione del tavolo. Può essere utile, specie nelle procedure sul colon l’impiego di un trocar aggiuntivo. Attraverso questo si introduce una pinza tipo Johann per divaricare la matassa intestinale, che si mantiene nella posizione voluta facendo trazione sul peritoneo del mesentere • Spesso il legamento rotondo è ridondante ed ostacola la visione. Lo si può retrarre con l’impiego di una sutura transparietale

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Manovre che facilitano la creazione di una camera di lavoro • Trocar aggiuntivo per l’inserimento di un retrattore epatico • Uso della posizione di anti-Trendelemburg, che può essere molto spinta (fino a 60°), avendo cura di immobilizzare bene il paziente e di usare dei poggiapiedi • L’epiploon, essendo molto pesante si disloca con difficoltà. Si può quindi usare per effettuare una trazione, una sutura (anche transparietale) od un trocar aggiuntivo per l’inserimento di una pinza da presa fenestrata • Il volume del colon può ostacolare l’esposizione del triangolo di Calot; è conveniente quindi usare un’ottica da 30° ed inserirla sulla linea mediana 5 cm cranialmente all’ombelico • Impiego della rotazione laterale del letto operatorio per dislocare visceri che impediscono la visione • Impiego di dispositivi per hand assisted, che permettono divaricazioni efficaci

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CAP. XXII Laparoscopia esplorativa

B. Benini - C. Ceribelli - B. Truosolo


Laparoscopia esplorativa “Pathologists are always right, just one day too late!” W.E. Miles 1869-1947

Indicazioni • Stadiazione e definizione istologica di alcune patologie neoplastiche • Addome acuto • Dolore addominale cronico • Endometriosi • Infertilità, stati di intersessualità, criptorchidia Controindicazioni • Generiche alla laparoscopia • Sindrome compartimentale • “Addome ostile”

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente supino con gambe unite • Linee di infusione a sn, braccia abdotte • Sondino naso gastrico e catetere vescicale • Inclinazione del tavolo variabile Equipe • Chirurgo a destra ed aiuto a sn del paziente • Strumentista a fianco dell’operatore • Monitor a sn all’altezza della fossa iliaca sn Alcuni suggeriscono, nella donna, l’uso della posizione litotomica per favorire eventuali procedure sulla pelvi. Chirurghi e monitor si sposteranno in relazione alla regione da esplorare.

Operatore Aiuto Strumentista

G G G

Figura 22.1 Disposizione dell’equipe

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CAP. XXII

Laparoscopia esplorativa

La laparoscopia esplorativa può essere effettuata in ane-stesia generale o, in casi particolari, in anestesia locale.

Strumentario 1. Standard 2. Aperto sul tavolo • Trocar da 10 mm (1) • Trocar da 3-5 mm (1) 3. Pronti in sala • Endobag • Pinza bipolare • Aghi true-cut • Pinza da biopsia • Dissettore di Maryland “endodissect” • Porta-aghi • Sutura 3-0 vicryl • Trocar 5-10 mm (2) • Se disponibile ecografo con sonda laparoscopica

Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” transombelicale e creazione del PNP (trocar A) • Esplorazione della cavità addominale estesa agli ipocondri • Introduzione di 1 o 2 trocar da 5 mm in relazione alla regione da esaminare. • Esecuzione di prelievi citologici e/o colturali del liquido presente in addome, valutandone la quantità e le caratteristiche. Eventuale lavaggio o brushing peritoneale in assenza di liquido. Attenzione ai danni da schiacciamento o termici del pezzo istologico. Figura 22.2 Disposizione dei trocar

• Le anse intestinali vanno esplorate sia variando il decubito che facendole scorrere tra due pinze da presa fenestrate. Per evitare lesioni della parete intestinale è bene fare trazioni sul meso o sulle appendici epiploiche.

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• L’esplorazione, soprattutto se limitata alla pelvi, può essere eseguita in anestesia locale, associata a sedazione, avendo cura di non superare la pressione endoperitoneale di 6-8 mmHg • Nelle sindromi dolorose addominali, con una precisa localizzazione si evidenza la proiezione cutanea del dolore con una matita dermografica • La semplicità della procedura permette di eseguirla a letto del paziente, in terapia intensiva. (vedi capitolo XV) Nello staging delle neoplasie è necessario esplorare tutti i recessi peritoneali, ed eseguirne prelievi bioptici, variando il decubito. Trick: Per l’estrazione di pezzi istologici in alternativa ai sacchetti da estrazione si può adoperare un dito di guanto sterile (n°8) repertato con un filo; il sacchetto può venir spinto nel trocar ombelicale dall’ottica ed estratto facendo trazione sul capo del filo rimasto all’esterno.

a) Nelle neoplasie del distretto sovramesocolico viene esplorata anche la retrocavità degli epiploon, cui si accede abitualmente incidendo la pars flaccida del piccolo epiploon b) Nel caso all’imaging radiologico sia presente una adenopatia sospetta, si effettuerà una biopsia linfonodale c) Nelle neoplasie esofagee in cui non possa essere effettuata una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) ed il paziente sia candidato a RT-CHT neoadiuvante si può procedere al posizionamento di un accesso gastro o digiunostomico, per nutrizione enterale d) Molto utile è lo studio ecografico intraoperatorio, soprattutto nelle localizzazioni parenchimali e) Nei linfomi, anche se attualmente con indicazioni limitate, può essere eseguita contemporaneamente la splenectomia f) Nelle donne fertili con indicazione alla radioterapia sulla pelvi, si esegue l’ovariopessi Nel dolore addominale cronico l’Indicazione elettiva è soprattutto nel dolore pelvico. La L.E. è in grado di

Figura 22.3 Noduli endometriosici responsabili di una sintomatologia algica

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CAP. XXII

Laparoscopia esplorativa

visualizzare la presenza di s. aderenziali (vedi capitolo XXXIV), e di endometriosi nelle sue varie localizzazioni. Utile anche nell’individuazione della s. di Fizz-Hugh-Curtis (periepatite secondaria ad annessite), di patologie infettive o parassitarie, specie nei pazienti provenienti da paesi tropicali.

Figura 22.4 Ascesso pelvico responsabile di sintomatologia dolorosa e febbre

Negli stati di sepsi cronica la L.E. è in grado di dimostrare la presenza di patologie difficilmente evidenziabili con la diagnostica d’immagine, quali la colecistite alitiasica e le ischemie mesenteriche. Nell’infertilità, che è stata una delle prime indicazioni (e tuttora è molto impiegata) permette di valutare lo stato degli annessi, la pervietà tubarica, la morfologia dell’apparato genitale, eseguendo al contempo prelievi bioptici, lisi di aderenze, determinazione di stati di intersessualità.

Figura 22.5 Peritonite cronica asettica in dialisi peritoneale

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Infine La laparoscopia esplorativa è indicata anche nell’esplorazione del paziente traumatizzato, del paziente in terapia intensiva con quadri non facilmente identificabili e nell’addome acuto. Per questi argomenti si rimanda ai capitoli specifici.

Figura 22.6 Metastasi epatiche

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CAP. XXIII Colecistectomia laparoscopica

B. Benini - B. Truosolo - S. Manfroni


XXIII.I - Colecistectomia laparoscopica When in doubt, you take it out, and if you can’t wait, you operate. E. Palanca

Indicazioni: • • • •

Calcolosi colecisti sintomatica Colecistite acuta litiasica ed alitiasica Colecistite cronica e/o riacutizzata litiasica Poliposi della colecisti

Controindicazioni: Assolute • Colangiti con shock settico • Cirrosi Child C • Cancro colecisti accertato

Relative • Peritoniti diffuse • Pancreatite acuta severa • Fistola colecisto-enterica • Gravidanza al I e III trimestre

Prima colecistectomia laparoscopica Muhe 1985

Setup della Sala Operatoria Figura 23.1 Disposizione dell’equipe

Operatore Assistente Aiuto Strumentista

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G G G G

CAP. XXIII

Colecistectomia laparoscopica

Europea (Dubois) Paziente • Paziente supino con gambe divaricate • Braccia abdotte • Sondino nasogastrico • Posizione anti-Trendelemburg (rotazione verso sinistra opzionale) Equipe • Operatore tra le gambe del paziente • Aiuto al fianco sinistro del paziente • Assistente al fianco destro del paziente (non indispensabile) • Strumentista vicino al piede destro del paziente all’altezza dell’operatore • Monitor alla testa del paziente sul lato destro

Americana (Reddick) Paziente • Paziente supino • Braccia abdotte • Posizione di antiTrendelemburg e rotazione verso sinistra • Sondino nasogastrico Equipe • Operatore al fianco sinistro • Aiuto al fianco destra • Assistente al fianco sinistro distalmente all’operatore • Strumentista al fianco destro distalmente all’aiuto

Strumentario 1. Standard 2. Aperto sul tavolo • Ottica 0° 30° gradi • 2 Trocar 10 mm • 1-2 Trocar 5 mm • Applicatore clip 5-10 mm (medie) • Pinza da estrazione colecisti 3. Pronti in Sala • Pinza bipolare • Dissettore di Maryland • Harmonic Ace • Strumenti per colangiografia • Endobag

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Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Antibioticoprofilassi • Profilassi TVP Postoperatorio POD 0 • Rimozione sng • Fluidoterapia POD1-2 • Aimentazione e mobilizzazione dopo 12-24 ore. • Rimozione drenaggio e dimissione dopo 24 ore

RICHIAMI ANATOMICI

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CAP. XXIII


Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” transombelicale e creazione dello PNP (trocar A). • Si esegue una prima esplorazione della cavità addominale e si introduce sotto visione il secondo trocar (B) sulla linea ascellare anteriore destra, a livello dell’ombelicale traversa, o, meglio, 10-15 cm distalmente ad essa. • L’aiuto introduce un trocar da 10 mm (D) sulla linea pararettale sn 10-15 cm cranialmente all’ombelicale trasversa. Si utilizza un trocar da 10 mm per potervi inserire l’ottica durante la fase di estrazione della colecisti.

Figura 23.4 Disposizione dei trocar

• Un ultimo trocar da 5 mm (C) viene inserito in epigastrio al di sotto dell’arcata costale destra evitando il legamento falciforme. • L’aiuto, con una pinza da presa introdotta dal trocar C, afferra il fondo della colecisti e la solleva verso il diaframma; l’operatore con una seconda pinza da presa introdotta dal tro-

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car B afferra l’infundibolo e lo attrae lateralmente. Nel paziente magro, la semplice esposizione del Calot permette già di individuare sotto la sierosa gli elementi anatomici da isolare. • Una volta esposto il triangolo di Calot si iniziano a preparare il dotto e l’arteria cistica incidendo il peritoneo in prossimità dell’infundibolo della colecisti, lontano dalla via biliare principale. Figura 23.5 - Trazione ed esposizione della colecisti

• Medialmente è buona norma mantenenersi molto superficiali per evitare lesioni dell’arteria cistica o di suoi rami che possono compromettere, con il sanguinamento, la visione. • Analogamente si incide il peritoneo posteriormente all’infundibolo della colecisti e si prepara lo spazio compreso tra colecisti e fegato • Inciso, così, il peritoneo, la CO2 penetra nel tessuto connettivale lasso facilitando la preparazione e l’isolamento degli elementi.

Figura 23.6 - Trazione corretta sulla tasca di Hartmann

• La preparazione deve permettere di circondare entrambe le strutture mettendo in evidenza l’origine del cistico dall’infundibolo colecistico. Ottenuto uno spazio sufficiente (di almeno 1 cm) si posizionano 2 clips distali ed una prossimale su arteria e dotto cistico; si seziona preferibilÈ utile ruotare la punta dell’applicatore di clip fino a vederne entrambe le branche, per avere la certezza di aver incluso completamente la struttura da chiudere.

Figura 23.7 - Sezione del peritoneo a livello del triangolo epato-cistico

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CAP. XXIII


mente, prima l’arteria cistica e poi il cistico. • La colecisti viene quindi scollata dal letto epatico. La giusta tensione delle pinze da presa, che a questo punto possono essere invertite (aiuto sostiene l’infundibolo ed operatore il fondo) permette quasi sempre di individuare con facilità il piano di dissezione. Si evita di perforare la colecisti ed inquinare così il campo operatorio con bile e calcoli o di penetrare e lacerare il parenchima epatico, con conseguente sanguinamento. La liberazione della colecisti avviene per via retrograda, iniziando dall’infundibolo per risalire fino al fondo. • La colecisti, libera, viene abbandonata momentaneamente nello spazio interepatodiaframmatico e, sollevato il fegato con la pinza nel trocar C, si procede ad un’attenta revisione dell’emostasi ed al lavaggio della cavità peritoneale introducendo la cannula di aspirazione e lavaggio nel trocar D.

Figura 23.8 - Sezione del peritoneo posteriore

Figura 23.9 - Dotto cistico ed arteria cistica preparati

• Qualora il sanguinamento del letto fosse significativo è indicato introdurre una longhetta ed esercitare una compressione sul letto. In molti casi la sola compressione è sufficiente ad ottenere l’emostasi, altrimenti è possibile utilizzare la coagulazione monopolare in modalità spray o bipolare. Al termine si possono applicare delle spugne emostatiche. • E’ buona norma lasciare nelle prime 24 ore un drenaggio sottoepatico 24 French. Per introdurlo si fa fuoriuscire dal trocar B una pinza inse-

Figura 23.10 - Clippage delle strutture

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Figura 23.11 - Errori nel clippage

rita dal trocar D: sfilato il trocar di destra si afferra il drenaggio con la pinza e lo si introduce in cavità posizionandolo nella tasca di Morison o nel letto colecistico. • La colecisti viene estratta dal trocar ombelicale. Per far questo si sposta l’ottica nel trocar D e si introduce dal trocar A la pinza da estrazione o l’endobag. • Qualora vi fosse il rischio di contaminazione per lacerazioni della colecisti o per presenza all’interno di calcoli di diametro superiore a due cm, si impegherà per l’estrazione un endobag. All’interno del sacchetto sarà anche possibile frantumare calcoli di grandi dimensioni. • L’estrazione dei trocar è sotto visione, controllando eventuali sanguinamenti nelle sedi di inserzione. Quindi si procede all’evacuazione

Figura 23.12 - Dissezione della colecisti su di un piano sottosieroso

Figura 23.13 - Dissezione al termine

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CAP. XXIII


dello pneumoperitoneo, alla sintesi del piano fasciale nel solo accesso ombelicale ed all’accostamento cutaneo delle altre brecce. • Per diminuire il dolore postoperatorio si può eseguire un infiltrazione con anestetico locale nella sede delle ferite.

Colangiografia In presenza di vie biliari dilatate o di dubbi anatomici è necessario eseguire una colangiografia intraoperatoria. Tecnica Una volta isolato il cistico si pone una clip sul versante colecistico e, tenendolo teso, lo si incide subito al di sotto della clip quanto basta per far passare un catetere da colangiografia o una pinza di Olsen per colangiografia, inseriti dal trocar C. Si gonfia quindi il palloncino che si trova all’estremità o si afferra il cistico con la pinza e si inietta il contrasto. Vie biliari con calcoli o dilatate con stenosi: 1. si prosegue l’intervento lasciando inserito all’interno del cistico un catetere di Nelaton n°8-12 F fissato con un nodo intracorporeo in filo riassorbibile. Si rinvia qualsiasi trattamento della via biliare ad una CPRE postoperatoria. La presenza del catetere transcistico permette di detendere la via biliare e fornisce all’endoscopista una via su cui poter accedere alla via biliare attraverso un filo guida. 2. se è disponibile un equipe endoscopica, si esegue la procedura endoscopica nel corso dell’intervento stesso (rendez-vous endo-lapascosopico) 3. se non si è certi della riuscita della procedura endoscopica si procede con l’esplorazione delle vie biliari per via open 4. coledocolitotomia laparoscopica: opzione discussa, limitata a centri selezionati; necessita di strumentazione apposita come il coledocoscopio, un sistema piezoelettrico per la litotripsia, cateteri per il recupero dei frammenti. W. Traverso semplifica l’aspetto radiologico delle vie biliari descrivendole come una curva sigmoidea costante formata da epatico sinistro, epatico comune e coledoco, mentre l’inserzione del dotto cistico e dell’epatico destro variano nel 12% dei casi. In proiezione anteroposteriore il dotto cistico si inserisce sul versante destro dell’epatico comune con un’angolazione di 45°. Figura 23.14 - CPRE 179


XXIII.II - Colecisti difficile e complicanze della colecistectomia laparoscopica La colecistectomia laparoscopica può presentare difficoltà per anomalie anatomiche od anatomopatologiche, che richiedono particolare attenzione nell’esecuzione dell’intervento. 1) Cirrosi epatica Un tempo era considerata una controindicazione assoluta alla laparoscopia; attualmente tale limitazione è riservata al solo stadio Child C. La difficoltà è sostanzialmente sostenuta dalla presenza di ectasie venose nel letto della colecisti, che possono rendere estremamente difficile l’emostasi. In letteratura sono riportati casi di emorragie intrattabile, con esito infausto. La tecnica più sicura è quella di evitare la dissezione del letto colecistico, abbandonando la muscolare della parete posteriore dell’organo adesa al fegato. Molta attenzione va posta anche alla presenza di circoli neoformati dell’epiploon o dell’ombelico (s. di Cruveilhier-Baumgarten). 2) Obesità Nel paziente obeso lo spessore della parete addominale rende difficile l’inserimento dei trocar. Gli strumenti possono risultare corti e la parete può fornire una notevole resistenza ai movimenti. All’interno dell’addome il legamento rotondo ridondante può ostacolare la visione. Lo stesso peduncolo colecistico circondato da abbondante tessuto adiposo rende più indaginosa la dissezione. 3) Addome ostile Interventi eseguiti nei quadranti superiori dell’addome (resezioni coliche destra, resezioni gastriche, interventi sul duodeno) possono creare processi aderenziali che, coinvolgendo la colecisti, rendono difficile il riconoscimento dei reperi anatomici. In questi casi è necessaria una cauta dissezione soprattutto per via smussa limitando l’utilizzo di dissettore ad ultrasuoni o dell’uncino in prossimità dei visceri, per evitare lesioni termiche per contiguità. E’ anche bene curare l’emostasi dell’omento dopo averlo distaccato. 4) Ipertrofia IV lobo La presenza di un parenchima epatico di aumentata consistenza con un IV lobo che nasconde il campo chirurgico può costringerci ad utilizzare la pinza da presa nel trocar D non per prendere la colecisti ma per sollevare il fegato. In alcuni casi, specie nei pazienti obesi,è necessario aggiungere un quinto trocar per introdurre un palpatore e sostenere il parenchima epatico. 5) Cistico dilatato In presenza di un cistico ectasico si deve sospettare la presenza di una litiasi dello stesso. Inciso, quindi, il cistico, prima di eseguire la colangiografia, si cerca di evacuare eventuali calcoli contenuti all’interno di esso spremendo il moncone distale con una pinza. Eseguita la colangiografiai, se le clips non sono sufficienti, si può chiudere il moncone distale con un

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CAP. XXIII


endo-loop o con un nodo intracorporeo. In alternativa si possono utilizzare una serie di clip sovrapposte come a formare una scaletta. 6) Coleciste idropica La presenza di una colecisti distesa può impedire la presa da parte delle pinze. In questi casi è preferibile svuotarla parzialmente del suo contenuto. Per evitare qualsiasi inquinamento della cavità, si può aspirare direttamente all’esterno la bile tramite un’agocannula od un ago da spinale infissi nella colecisti per puntura diretta dell’ipocondrio destra. In alternativa si può eseguire sul fondo una piccola breccia con l’uncino o il dissettore ad ultrasuoni, in cui introdurre l’aspiratore; la breccia verrà poi chiusa con la pinza da presa che afferrerà in quel punto la colecisti. 7) Colecistite acuta L’intervento, se possibile, non deve essere procrastinato oltre 72 ore dall’insorgenza dei sintomi per evitare che, trascorso tale periodo, la colecisti distesa e con pareti ispessite si trovi all’interno di una inestricabile massa flogistica, adesa ai visceri limitrofi. Quanto più è recente l’insorgenza del quadro clinico tanto più sarà semplice eseguire la dissezione, da condurre il più possibile per via smussa, semplicemente allontanando le strutture. Risulta molto efficace, in questi casi, la dissezione con la cannula da irrigazione-aspirazione. Una volta resa visibile la colecisti per permetterne la presa da parte delle pinze è necessario svuotarla. Va posta attenzione a non contaminare la cavità addominale con il materiale biliare settico. Se ciò avviene, evitare lo spandimento ed eseguire abbondanti lavaggi della cavità. In prossimità dell’ilo colecistico è spesso necessario sezionare le aderenze che si sono prodotte con il ginocchio duodenale superiore. Nella sezione di esse si avrà cura di mantenersi in prossimità della parete colecistica, distanti dal duodeno, facendo attenzione alla propagazione del calore da parte degli strumenti. L’estrazione dovrà avvenire utilizzando l’endobag.

Figura 23.15 - Colecistite acuta 181


COLECISTECTOMIA PARZIALE Nelle colecistectomie acute o difficili, gli autori anglosassoni, e quelli americani in particolare, consigliano il ricorso alla colecistectomia parziale. Essa consiste nella semplice asportazione della parete anteriore della colecisti e nella causticazione della mucosa della parete posteriore. Nessun tentativo di legatura del cistico, che viene risparmiato sino all’infundibolo. Un drenaggio viene posto in prossimità dell’infundibolo beante e, se non vi sono ostacoli nella VBP, il leak biliare si risolverà in pochi giorni; in caso contrario si potrà eseguire una CPRE ed apporre un sondino naso-biliare.

Figura 23.16 - Empiena della colecisti

8) Colecistite cronica Nella colecistite cronica le difficoltà sono rappresentate da: • dimensioni estremamente ridotte della colecisti (scleroatrofica) • ispessimento della parete della colecisti • tenaci aderenze con gli organi viciniori con formazioni di fistole colecistocoliche o colecistoduodenali • sclerosi flogistica dell’ilo colecistica con sovvertimento della normale anatomia (cronica riacutizzata). La dissezione delle aderenze deve essere condotta con la medesima cautela utilizzata per le forme acute. E’ importante verificare, al termine della dissezione, l’integrità della parete del colon e del duodeno, per escludere la presenza di fistole spontanee o di lesioni iatrogene. La colecisti di dimensioni ridotte e la flogosi cronica, che determina spesso una fusione del cistico con l’epatico comune, può confondere l’operatore che, costruendosi un “falso triangolo di Calot”, finisce per preparare il coledoco invece del cistico. In questi casi l’esecuzione di una colangiografia (eventualmente anche per puntura diretta della colecisti) è indispensabile prima di effettuare qualunque sezione.

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CAP. XXIII


9) S. di Mirizzi E’ provocata dalla presenza di un voluminoso calcolo infundibolare che comprime l’epatico comune fino al decubito ed alla formazione, nei casi più gravi di una fistola tra colecisti e VBP. Per lo più il trattamento laparoscopico è poco indicato, sia per le difficoltà di dissezione che per la necessità di sostenere la parete malacica della VBP con un tutore (tubo di Kehr).

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10) Fistola colecisto-duodenale o colecisto-colica E’ una rara entità nosologica che può complicare le colecistiti croniche. Se asintomatiche il riconoscimento avviene intraoperatoriamente e spesso richiede la conversione laparatomica. E’ però possibile trattarle con successo in laparoscopia obliterando il difetto, nel caso del duodeno, con un patch epiploico alla Graham (vedi Cap. XXXV). Nel caso la fistola sia colica, dopo aver mobilizzato ampiamente la flessura epatica e preparato la parete del viscere è possibile trattarla con una sutura meccanica trasversale.

11) Cistico difficile Il dotto cistico può risultare di difficile dissezione per: 1. Colecisti distesa con infundibulo che protrude e che impedisce l’isolamento del cistico. Può risultare utile detendere la colecisti 2. Voluminoso calcolo nell’infundibolo. La sua presenza oltre ad ostacolare la visione, impedisce la presa. Anche in questo caso può risultare utile detenere la colecisti per cercare di mobilizzare il calcolo 3. Voluminoso linfonodo di Mascagni flogistico e facilmente sanguinante. La sua presenza può rappresentare un importante punto di repere, può essere rimosso ed esporre così le strutture del peduncolo.

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CAP. XXIII


12) Anomalie biliari A)Varianti anatomiche del cistico

Impianto basso del cistico

Cistico posteriore

Impianto a sinistra del cistico

Cistico con origini anomale

Agenesia dell’epatico destra

Assenza del cistico ed origine dall’epatico della colecisti

Origine del cistico Dotti di Luschka dall’epatico sinistra

B)Anomalie della VBP Comprendono lo scivolamento verso il basso, al di fuori dell’ilo epatico, del dotto paramediano (16%) e del posterolaterale (4%). Lo scivolamento verso il triangolo di Calot dei dotti di destra può causare la loro legatura accidentale soprattutto quando la confluenza del dotto cistico avviene sugli stessi. La legatura in prossimità, anzi in continuità visiva con l’infundibolo, può prevenire possibili danni alla via biliare principale.

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13) Sanguinamento • Omentale in presenza di aderenze Evitare una dissezione per trazione; lo scollamento delle aderenze omentali deve avvenire prevedendo un accurata emostasi dei vasi omentali soprattutto in presenza di flogosi e ricercando un piano di clivaggio, che è sempre aderente alla parete della colecisti. L’emostasi con il “cauterio” deve avvenire a debita distanza dai visceri, preferibilmente con pinza bipolare che riduce la dispersione laterale di energia. • Dal triangolo di Calot Di solito l’origine è da vasi pericistici, dall’arteria cistica o dai suoi rami. E’ necessario incidere il più ampiamente possibile la sierosa peritoneale del Calot per aprire lo spazio sottosieroso dove si trovano le strutture del peduncolo colecistico. Evitare coagulazioni alla cieca soprattutto medialmente e prediligere la via di dissezione smussa. • Se il sanguinamento non è pulsante Comprimere con tampone e contemporaneamente pulire il campo operatorio con la cannula d’irrigazione-aspirazione. In molti casi è sufficiente mantenere la compressione per 1-2 minuti per ottenere l’emostasi. Se ciò non avviene, individuata la fonte, si coagula con bisturi ad ultrasuoni o pinza bipolare. • Se il sanguinamento è pulsante Comprimere con tampone, individuare la fonte e clamparla temporaneamente con le pinze. Questa manovra può prevedere l’inserimento di un quinto trocar da utilizzare per inserire la pinza da emostasi o la cannula di irrigazione-aspirazione necessaria a mantenere la visibilità del campo operatorio. Se si riesce a bloccare il sanguinamento, recuperata una visione adeguata, si individua anatomicamente la fonte del sanguinamento preparandola meglio e, se di pertinenza dell’arteria cistica o di rami ad essa triburatari, si applicano delle clip.

Anatomia normale

a.cistica duplice

a. cistica originante dal tri- a. cistica duplice pode celiaco

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a.cistica anteriore alla VBP con origine da a. epatica comune

a. cistica da a. epatica sinistra

CAP. XXIII


Se viceversa non si riesce a controllare il sanguinamento o se, una volta controllato, vi sono dei dubbi anatomici è IMPERATIVO eseguire una laparotomia. • Letto epatico Evitare trazioni eccessive soprattutto in colecisti indovate. Non stancarsi mai di ricercare con la giusta esposizione il piano di clivaggio costituito da connettivo lasso che mantiene adesa la colecisti al proprio letto. Il più delle volte lo si può temporaneamente ignorare aspettando l’effetto prodotto dalla compressione dello pneumoperitoneo o di un tampone messo a comprimere.Se ciò non è sufficiente, si può utilizzare l’elettrobisturi, meglio se in modalità spray o bipolare. In ultimo, per perfezionare l’emostasi, soprattutto in presenza di problemi di coagulazione, si possono apporre nel letto toulle di Tabotamp fibrillare. 14) Lesioni vie biliari Nonostante la diffusione della metodica laparoscopica presentano ancora un’incidenza elevata (1,4%), con importanti conseguenze sulla salute del paziente, ricadute economiche per l’aumento della degenza e delle procedure chirurgiche necessarie e, non ultimo, importanti sequele medico-legali. Si verificano soprattutto per errori nell’interpretazione dell’anatomia in presenza di tessuti flogistici o particolarità anatomiche. Sono frequenti in un campo operatorio con la visione ostacolata da una fonte emorragica. Le lesioni iatrogene sono direttamente proporzionali al numero di clips applicate! Come già descritto, è indispensabile eseguire la preparazione degli elementi del Calot mantenendosi aderenti alla colecisti ed isolarli completamente prima del loro clippage e sezione. Ancora una volta si sottolinea l’importanza di l’esporre il Triangolo di Calot con una trazione della colecisti verso l’esterno e non craniale, per allontanarla dalla via bilare principale. La presenza di un cistico di dimensioni aumentate o, durante la dissezione, di strutture tubulari impreviste devono indurre a riconsiderare la propria percezione dell’anatomia. La valutazione anatomica, in questi casi, sarà completata dalle immagini della colangiografia intraoperatoria. Si deve sempre sospettare la presenza di una lesione quando, una volta isolata la colecisti e sezionato il cistico, sia presente bile nel campo operatorio.

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Non indugiare a convertire in accesso open se non vi è una chiara identificazione delle vie biliari. Le lesioni delle vie biliari sono descritte dalla classificazione di Strasberg:

Tipo A- B – C Lesioni di dotti aberranti (dotti di Luskha)o del cistico Tipo D Lesione parziale della VBP Tipo E Stenosi VBP

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CAP. XXIII


Riconoscimento intraoperatorio La inattesa presenza di bile o la presenza di un numero anomalo di strutture clippate deve far sospettare una lesione della VPB. Per definire il tipo di lesione è necessaria la conversione laparatomica. Una piccola lacerazione laterale può essere suturata proteggendola con un drenaggio a T. Una transezione completa può richiedere una riparazione con epaticodigiunostomia su ansa all Roux. La riparazione primaria della via biliare espone al rischio elevato di deiscenza e stenosi. Se l’operatore ha una scarsa confidenza con la chirurgia epatobiliare è più corretto che dreni la via biliare e trasferisca il paziente in un centro specializzato. 15) Leak biliare e biloma Un leak biliare che si sviluppi nel postoperatorio, dando segno di sè dal drenaggio o, più tardivamente, per il formarsi di una raccolta sottoepatica, necessita di studio eco e tac. Il paziente sarà sottoposto a CPRE: se l’esame dimostrerà trattarsi di una piccola lesione del cistico sarà sufficiente l’introduzione di un sondino naso-biliare e l’eventuale drenaggio percutaneo della raccolta, altrimenti sarà necessaria la laparotomia. Il biloma, una volta che si infetti, può essere responsabile della formazione di pseudoaneurismi del ramo destro dell’arteria epatica. Questi sono il frutto dell’azione combinata tra la bile infetta e corpi estranei (clip) che provocano un danno alla tonaca media arteriosa. L’aneurisma dell’epatica destra è causa di emorragie intraperitoneali devastanti il cui trattamento è preferibilmente endovascolare, per la facilità di recidiva dopo legatura chirurgica.

ANATOMIA

Non proseguire l’intervento in presenza di dubbi sui riferimenti anatomici

SANGUINAMENTO

Non tentare di fermarlo con clippaggi ripetuti ed alla cieca

COAGULAZIONE

Controllare sempre il dorso dello strumento e la sua vicinanza ai visceri. Evitare coagulazioni prolungate

TRAZIONE ECCESSIVA

Può provocare disinserzioni dell’infubdibolo o sanguinamenti

TRAZIONE ERRATA

Verso l’alto e contro il fegato, porta ad un pericoloso allineamento del cistico e della vbp

CLIPPAGGIO DISTALE

Del dotto cistico con possibile coinvolgimento della VBP

PERFORAZIONE CISTICO o VBP

Soprattutto durante le manovre per eseguire la colangiografia

LACERAZIONE PARENCHIMA EPATICO

Da dissezione su di un piano sbagliato o per manovre di divaricazione inappropriate

E

V

I

T

A

R

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KEY POINTS

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CAP. XXIV Ernioplastica laparoscopica

S. Manfroni - B. Benini


Ernioplastica laparoscopica I know more than a hundred surgeons from which I would immediately remove the gallbladder but only one from which I would operate inguinal hernia W.H. Ogilvie 1887-1971

Indicazioni: • Ernie inguinali bilaterali • Ernie inguinali monolaterali recidive dopo plastica anteriore • In associazione ad altre procedure laparoscopiche • Necessità di rapido ritorno ad attività fisico-sportiva Prima ernioplastica laparoscopica Schultz L 1990

Controindicazioni: Assolute • Bambino e adolescente Relative • Ernie strangolate • Pregressi interventi nello spazio di Retzius (prostata vescica) • Pelvi irradiata

Setup della Sala Operatoria Paziente • Supino con braccia lungo il corpo • Catetere vescicale e sondino naso gastrico • Posizione di Trendelemburg 30° gradi dopo aver posizionato i trocar


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CAP. XXIV

Ernioplastica laparoscopica

Equipe • Operatore al fianco del paziente dal lato opposto alla patologia erniaria • Assistente di fronte • Strumentista accanto all’operatore, distalmente • Colonna ai piedi del paziente

Strumentario 1. Standard 2. Aperto sul tavolo Ottica 0° 1 Trocar 10 mm 2 Trocar 5 mm Porta-aghi 5 mm Spiral Tacker Rete in prolene 10x15 3. Pronti in Sala Figura 24.2 Disposizione dei trocar

Harmonic Ace da 5 mm Spinginodo Pinza bipolare Quixil 2 ml con applicatore laparoscopico Filo PDS 2-0 per spinginodo Ethicon

Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Profilassi antibiotica e TVP Postoperatorio POD 0 Fluidoterapia postoperatoria 1000 cc Dieta idrica dopo 4-8 ore Si alza dopo 4-8 ore POD 1 Alimentazione leggera Dimissione

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Principali reperi anatomici Fossette inguinali

Sono tre aree anatomiche in cui si divide la faccia posteriore della parete della regione inguinale: 1) fossetta inguinale laterale, all’esterno della plica ombelicale laterale (ernie oblique esterne) 2) fossetta inguinale mediana, tra plica ombelicale laterale e media (ernie dirette) 3) fossetta inguinale interna, tra plica ombelicale mediale e mediana (ernie oblique interne).

Plica ombelicale laterale

Plicatura peritoneale formata dai vasi epigastrici.

Plica ombelicale mediale

Plicatura peritoneale formata dal residuo embrionario dell’arteria ombelicale.

Plica ombelicale mediana

Plicatura peritoneale formata dal residuo dell’uraco, teso tra l’apice della vescica e l’ombelico.

Legamento inguinale o di Poupart

Tratto inferiore dell’aponeurosi del m.obliquo esterno, ripiegato a doccia, si estende dalla spina iliaca anteriorsuperiore al tubercolo del pube.

Vasi epigastrici inferiori

Rami dei vasi ipogastrici che attraversano lo spazio miopettineo per raggiungere il ventre del m.retto addominale e decorrere in senso craniale fino ad inoscularsi con i vasi mammari.

Vasi iliaci esterni

Decorrono nello spazio miopettineo al di sotto del legamento inguinale, superiormente alla branca orizzontale del pube, in corrispondenza della lacuna vasorum. Sono contenuti nel triangolo del disastro.

Corona mortis

Ramo anastomotico tra a.epigastrica profonda ed a. otturatoria, oltre ad un reticolo venoso anastomizzato con il plesso prevescicale di Retzius. Decorre posteriormente al pube, nello spazio di Bogros.

Spina iliaca anterior superiore

Spina ossea del bacino, punto di inserzione laterale del leg.inguinale.

Ligamento di Cooper

Ispessimento fibroso del periostio della cresta pettinea, di aspetto madreperlaceo, sede di inserzione del m.petineo, del m.trasverso abdominis e del legamento riflesso di Gimbernat.

194

CAP. XXIV


Triangolo dolore (pain triangle)

Sede di decorso dei nn.crurale, femorocutaneo laterale, ileoinguinale e genitofemorale, è delimitato dal tratto ileopubico lateralmente e dai vasi spermatici medialmente.

Triangolo disastro (doom triangle)

Sede di decorso dei vasi iliaci, è delimitato lateralmente dai vasi spermatici e medialmente dal dotto deferente.

Spazio di Bogros

Spazio preperitoneale retropubico, che si continua medialmente e superiormente con lo spazio prevescicale di Retzius.

Orifizio miopettineo di Fruchaud

Area anatomica da cui originano tutte le ernie. E’delimitata da: arco dei mm. obliquo interno e trasverso (sup), m. ileopsoas (lat), margine lat del m retto (med), legamento di Cooper (inf). Il legamento inguinale attraversa orizzontalmente l’area dividendola in 2 porzioni. La superiore che contiene l’anello inguinale interno mentre quella inferiore l’anello crurale.

Tratto iliopubico o benderella iliopettinea di Thompson

Ispessimento della fascia trasversalis, corrispondente al ligamento inguinale sul versante profondo della parete addominale.

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CAP. XXIV


Tecnica chirurgica • accesso VLS “open” transombelicale e creazione dello pneumoperitoneo (trocar A) • Esplorazione della cavità addominale estesa agli ipocondri • Si introduce un trocar da 5 mm sulla linea mammaria a livello dell’ombelicale traversa dal lato dell’ernia ed un terzo trocar da 5 mm nella fossa iliaca controlaterale • Nell’ernia bilaterale il trocar per l’ottica potrà essere posto 2 cm sopra l’ombelico ed i due trocar da 5 mm saranno posti entrambi sull’ombelicale trasversa, all’incrocio con la linea mammillare • Si traccia la linea di incisione del peritoneo eseguendo coagulazioni sullo stesso.

Figura 24.3 Incisione del peritoneo

• Si incide quindi il peritoneo con le forbici, 2 cm sopra l’orifizio inguinale interno, e si prosegue lateralmente fino alla proiezione della spina iliaca anterior-superiore. • Medialmente l’incisione peritoneale continua fino al legamento ombelicale mediale, dove per qualche centimetro assume un’andamento verticale, per meglio esporre il sottostante legamento di Cooper.

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Figura 24.4 Inizio della creazione del lembo peritoneale

• Si prepara il lembo peritoneale distaccandolo per via smussa dalla parete, prima ai lati dei vasi epigastrici e poi nella parte che li riveste facendo attenzione a non lederli.

Figura 24.5 La dissezione viene condotta rasente al peritoneo

• Si mette in evidenza così medialmente la sinfisi pubica ed il legamento di Cooper. L’emostasi dei piccoli sanguinamenti dei vasi parietali deve essere accurata per non alterare la visione. In presenza di un tessuto adiposo preperitoneale ben rappresentato, questo deve essere lasciato adeso alla parete addominale. La dissezione deve essere condotta rasente al piano peritoneale, ed, in ogni caso, si deve evitare la dissezione in mezzo al tessuto adiposo. Qui infatti si perdono facilmente i landmark anatomici.

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CAP. XXIV


Figura 24.6 La fascia urogenitale adrisce al peritoneo

• Nella dissezione dello spazio di Bogros va posta attenzione a non ledere i vasi della corona mortis che sono posti superficialmente al legamento di Cooper.

Figura 24.7 Gli elementi funicolari parietalizzati

• Il peritoneo del sacco erniario, afferrato con una pinza fenestrata, viene introflesso in cavità. Durante questa manovra, nelle ernie oblique esterne, il sacco ed il lipoma pre-erniario devono essere dissociati dagli elementi del funicolo (o dal legamento rotondo nella donna) che di solito decorrono posterlateralmente.

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Figura 24.8 Completamento della preparazione dello spazio di Bogros

• In alcuni casi il peritoneo aderisce tenacemente alla fascia uro-genitale (duplicatura della fascia trasversalis che riveste gli elementi del funicolo) e tali aderenze necessitano di essere distaccate con le forbici. Al termine di questo tempo si otterrà la “parietalizzazione” dei vasi spermatici e del funicolo.

Figura 24.9 Sono visibili in trasparenza il leg. di Cooper ed legamento inguinale

• Nelle ernie con sacco voluminoso si può incidere il peritoneo del sacco abbandonando la porzione distale adesa agli elementi del funicolo per evitare lesioni durante la dissezione (tecnica di Ombredanne). La soluzione di continuo del peritoneo andrà però chiusa con un loop o con una sutura.

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CAP. XXIV


Figura 24.10 Disposizione della rete

• Nella preparazione del lembo, inferiormente, bisogna avere estrema cautela, nelle aree denominate triangolo del dolore e triangolo del disastro e la dissezione va condotta inferiormente fino al punto in cui il deferente si porta medialmente

Figura 24.11 Fissazione della rete con colla di fibrina (Quixil)

• Il margine superiore del peritoneo deve essere mobilizzato per 2-3 cm per meglio posizionare la rete

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Figura 24.12 Riposizionamento del lembo peritoneale e fissazione con spiralette

• Al termine della preparazione sarà possibile vedere preparati lungo il margine inferiore del flap peritoneale il legamento di Cooper ed il sottostante spazio di Bogros, il vaso deferente, i vasi iliaci e, proseguendo lateralmente, il tratto ileopubico.

Figura 24.13 Intervento al termine

• Per la plastica si impiega una protesi sagomata in materiale non riassorbibile, delle dimensioni di 15 x 10 cm.

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CAP. XXIV


• Si introduce la protesi dal trocar ombelicale dopo averla arrotolata lungo il suo asse maggiore. Afferrandola con una pinza la si spinge verso la regione inguinale e la si srotola nello spazio preperitoneale, andando a ricoprire tutta la regione miopettinea con un angolo posto nello spazio di Bogros.

• La migliore garanzia di fissaggio della rete è data dalle sue dimensioni e dal suo corretto posizionamento. Comunque, per evitare migrazioni o retrazioni, si preferisce assicurarla al piano sottostante. • Esistono vari mezzi per fissare la rete: 1) Spiral Tracker Device Le spiralette si posizionano lungo il margine superiore della rete iniziando dalla regione mediale: Cooper, retto addome, fascia trasversalis, tenendosi almeno 2 cm al di sopra del difetto erniario. Sono state attualmente commercializzate spiralette in materiale riassorCAVEAT Attenzione ai vasi epigastrici ed ai “triangoli” del dolore e del disastro. bibile, sicuramente da preferirsi. Il posizionamento delle spiralette avviene con manovra bimanuale: una mano spinge il device e l’altra effettua una pressione sulla parete addominale dall’esterno contro l’estremità dello strumento. 2) Colle biologiche Sono sufficienti 2 ml per lato. Si distribuiscono in piccole dosi sulla parete distendendoci sopra la rete. Nelle rete a maglie larghe, una volta che sia aderente alla parete, la colla può essere distribuita direttamente tra le maglie. • La chiusura del peritoneo deve essere accurata per evitare che la rete, a contatto con le anse, provochi aderenze o fistolizzazioni. Detta sintesi può essere eseguita con colla biologica, con una sutura continua o con le spiralette. • Durante la sutura, per facilitare l’avvicinamento dei lembi peritoneali, è necessario diminuire la pressione endoaddominale a 6-8 mmHg. • Nella ernie bilaterali si utilizza la medesima tecnica. Si preferisce eseguire prima la preparazione dello spazio preperitoneale su entrambi i lati e successivamente il posizionamente delle reti.

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Condizioni particolari • Addome operato Interventi precedenti condotti nella pelvi possono richiedere una liberazione del campo operatorio da possibili aderenze visceroparietali. Interventi che hanno interessato lo spazio di Retzius aumentano la probabilità di lesioni della vescica durante la preparazione del lembo peritoneale.

Complicanze Sanguinamento Come in tutti gli interventi di laparoscopia si possono avere fonti di sanguinamento nella sede di inserimento dei trocar. Nel corso della preparazione del lembo peritoneale ed isolamento del sacco erniario si possono produrre lesione dei vasi epigastrici inferiori o gonadici. La lesione dei vasi epigastrici può richiedere una loro legatura da effettuare con clips o punti. Si possono usare anche punti trasfissi transparietali. CAVEAT Tutti i vasi della regione inguinale possono essere legati eccetto i vasi iliaci esterni che devono essere riparati. Lesioni viscerali Sono facilitate dalla presenza di aderenze da pregressi interventi sulla pelvi. Richiedono una pronta riparazione dell’enetrotomia e controindicano il contemporaneo posizionamento della protesi. Se la mesh non è perfettamente ricoperta dal foglietto peritoneale può creare aderenze con anse intestinali ed essere causa, a distanza di settimane od anni dall’intervento, di crisi occlusive o di erosioni di un viscere, con conseguente formazione di fistole enterocutanee. In questi casi il trattamento d’obbligo è la riparazione viscerale per via laparotomica e la rimozione della rete. Lesioni della vescica Prodotte durante la preparazione mediale del lembo peritoneale, soprattutto se vi è un’obliterazione dello spazio di Retzius per precedenti interventi (es. prostatectomia), richiedono una riparazione immediata ed impongono il mantenimento del catetere vescicale nel postoperatorio. Possono talora passare inosservate nel corso dell’intervento soprattutto se situate posteriormente; vanno sospettate se, nel postoperatorio, insorge dolore nei quadranti inferiori dell’addome, versamento addominale, disuria e/o ematuria. Il trattamento può essere limitato al matenimento del catetere vescicale per qualche giorno, se non è presente uroperitoneo. Al contrario, lo spandimento intraperitoneale necessita di trattamento laparoscopio o laparotomico. 204

CAP. XXIV


Testicoli L’assenza di manipolazione del funicolo minimizza le lesioni dei suoi elementi, in special modo quelle del plesso venoso, che sono la causa più frequente di complicanze a questo livello (dolore, edema, orchiti, idrocele, atrofia). Il rischio di lesioni del dotto deferente in laparoscopia risulta sovrapponibilie a quello con la tecnica open.

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CAP. XXV Plastica del laparocele

B. Benini


Plastica del laparocele Surgery is not difficult, nor scary, it is fun. H.C.Warren 1889-1990

Indicazioni: • Ernia incisionale di dimensioni superiori ai 3 cm di diametro • Laparocele intasato senza segni di strangolamento • Difetti multipli di parete (swiss-cheese hernia) Controindicazioni: • Età pediatrica • Addome ostile • Difetto di parete superiore a 7 cm Primo trattamento laparoscopico di ernia incisionale LeBlanc e Boot 1993

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito dorsale-gambe unite • Linee di infusione a destra • Braccia abdotte • Sondino naso gastrico e catetere vescicale • Possibilità di mutare posizione durante l’intervento Equipe • Chirurgo ed aiuto a sinistra • Strumentista a sx dell’operatore • Monitor a sinistra


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CAP. XXV

Plastica del laparocele

Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Ecografia o TC addome • Dieta senza scorie per 7 giorni • Preparazione intestinale (vedi cap. XIV) • Profilassi antibiotica e TVP Postoperatorio POD 0 Rimozione sng e cv Assunzione liquidi dopo 6-8 ore Deambulazione dopo 6-8 ore POD I Alimentazione semiliquida Interruzione infusioni


POD II-III Dimissione

Strumentario 1. strumentario standard 2. aperti sul tavolo • Ottica 30° gradi • Trocar da 10 mm (1) • Trocar da 5 mm (2) • Applicatore di clip a spirale • Suture-passer • Protesi Proceed 3. Pronti in sala • Pinza bipolare • Porta-aghi • Sutura 2-0 3-0 PROLENE • Harmonic Ace • Colla di fibrina Quixil • Trocar 10mm supplementare Trick: Il paziente deve essere posizionato sul margine laterale sinistro del letto operatorio per permettere di abbassare molto l’applicatore di clip nel posizionare quelle più vicine all’operatore.

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Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” in fianco sinistro, dove le aderenze sono meno frequenti. Impiego tassativo di trocar bladeless o di Hasson (Trocar A). • Esplorazione della cavità addominale ed eventuale lisi di aderenze lasse con la sola telecamera.

Fig. 25.3 Lisi delle aderenze.

• Introduzione di altri 2 trocar disposti a circondare il difetto e posti alla maggior distanza possibile dal difetto di parete (Trocar B- C). • Eventuale inserimento di un quarto trocar da 10 mm (Trocar D) sul fianco controlaterale per poter introdurre l’ottica e verificare il posizionamento della protesi. • Adesiolisi fino ad esporre ampiamente il difetto e la parete sana. • L’adesiolisi sarà facilitata da manovre di controtrazione o pressione esercitate sul sacco o sulla parete dall’aiuto. • Una volta liberata la porta erniaria se ne disegneranno i margini sulla cute; si procederà quindi alla misurazione del difetto per poter procedere alla scelta della protesi. La protesi deve sopravanzare il difetto di almeno 4 cm.

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CAP. XXV


• Per effettuare una misurazione esatta della porta erniaria, i margini della soluzione di continuo possono essere repertati sia palpatoriamente (individuando la punta di uno strumento attraverso la parete) che visivamente (introducendo degli aghi dall’esterno).

Fig. 25.4 Visione endoscopica del difetto di parete.

• Ai 4 angoli della protesi vengono ancorati dei fili in materiale non assorbibile. Trick: Si consiglia di impiegare fili di colore diverso, appaiati, per riconoscere, e quindi orientare, i lati della rete. È anche utile identificare gli angoli numerandoli con una penna dermografica sterile. • La protesi viene arrotolata in maniera da poter essere introdotta facilmente in addome. • Si sconsiglia di introdurla attraveso il trocar da 10 mm perché, nell’impiego di protesi composite, si possono provocare danni al film che ne compone uno strato. • Si introduce quindi la protesi dall’orifizio cutaneo del trocar ottico, dopo averlo temporaneamente rimosso. • Una volta introdotta in addome la protesi viene orientata con l’impiego dei fili e del differente colore ed aspetto delle due superfici. • Si effettuano 4 piccole incisioni di 2 mm ai punti cardinali, scelti in precedenza sul disegno cutaneo; attraverso questi si introduce un suture-passer e si estraggono i fili, sotto guida video.

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• Si portano all’esterno i fili posti agli angoli della rete con l’impiego di un suture-passer e li si mettono in tensione. Trick: Se non ho il suture-passer? Attraverso le piccole incisioni si introduce un uncinetto in accaio od un ago di Reverdin. È anche possibile afferrare i fili con una Crile retta.

• Desufflazione dell’addome fino a 6 mmHg per detendere la parete addominale. • Annodamento nel sottocute dei fili esteriorizzati. • Fissazione della protesi alla parete addominale con l’impiego di spiralette che si fissano alla parete addominale e si appongono facendo contropressione con la mano dall’esterno.

Fig. 25.5 Misurazione della soluzione di continuo.

• Le spiralette vanno poste a corona e la loro distanza non deve superare il centimetro. A totale obliterazione dell’eventuale spazio morto si inietta, con l’apposito applicatore laparoscopico, colla di fibrina ad alto potere adesivo. • È necessario applicare una doppia corona di spiralette. • Disponendo del suture passer è altresì utile applicare alcuni punti di sutura transfasciali per fissare ulteriormente la protesi. • Chiusura con sutura degli orifizi dei trocar da 10 mm.

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CAP. XXV


Fig. 25.6 Applicazione delle suture cardinali.

Nuovi sviluppi dei materiali: Physiomesh (in commercio dal 2011) Rete composita macroporosa di polipropilene e polidiossanone rivestiti da poliglecaprone. Questo abbinamento consente di unire alla robustezza tensile del polipropilene alcuni vantaggi: possibilità di aderire alla parete addominale per via della propria tensione superficiale e, quindi, non necessita di punti di ancoraggio transparietali per il posizionamento. Presenta inoltre un disegnoper il corretto orientamento spaziale e non ha verso di impiego, in quanto entrambe le superfici sono antiaderenziali.

Complicanze Recidiva È la complicanza più frequente (4%), spesso, ma non sempre, legata a difetti di tecnica. È molto frequente con l’uso di protesi di dimensioni ridotte, per l’infezione della protesi, per l’ancoraggio insufficiente. Il trattamento può essere effettuato con relaparoscopia ed overlapping con una nuova protesi.

CAVEAT Una enterotomia non riconosciuta o sviluppatasi tardivamente porterà a complicanze settiche estermamente gravi, anche per la consensuale cellulite dell’adipe sottocutaneo, nelle sedi di inserzione dei trocar.

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Enterotomia Complica l’1,9-2,9% delle procedure. Deve essere prevenuta con la dissezione effettuata a distanza dalla parete intestinale, per via tagliente, senza l’uso di coagulazione, afferrando solo mesi od appendici epiploiche e non direttamente le anse. Un’enterotomia riconosciuta durante la procedura può essere riparata ma il posizionamento della protesi sarà rinviato.

Fig 25.7 Fissazione della protesi alla parete con protack.

Sieroma Complica il 12% delle procedure ed è più frequente con l’impiego delle protesi in pTFE. Generalmente non richiede trattamento e si risolve spontaneamente. Alcuni ne consigliano la prevenzione con la cauterizzazione della parete del sacco. Se molto sotto tensione o molto voluminoso è bene evacuarlo.

Dolore parietale Complica il 2% delle procedure ed è legato ai punti di sutura od all’applicazione di tacks metalliche. Si può prevenire con l’impiego di spirali riassorbibili. Infezione protesica È presente nel 2% degli interventi ed è più frequente con l’uso del pTFE che ha una scarsa resistenza alle infezioni. La protesi in pTFE infetta va spesso rimossa. Le protesi in monofilamento sono sensibilmente più rsistenti. L’infezione della protesi deve essere prevenuta evitando il contatto tra cute e protesi, usando un telo adesivo (sterildrape).

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CAP. XXV

Produttore


Nome

Materiale

Caratteristiche

Physiomesh

Polipropilene+ polidiossanono (PDS) rivestiti da poliglecaprone 25 (mnocryl)

Macroporosa, modellabile, aderisce per tensione superficiale alla parete addominale, non ha un verso, ridotto shrinking

PROCEED

ePTFE a doppia porosità (viscerale 3 μm – parietale 22 μm)

Effetto memoria, lento assorbimento, leggera, macroporosa, buona incorporazione tissutale, resistente alle infezioni, può essere tagliata.

DUALMESH

Polipropilene + Polidiossanone + rivestimento interno cellulosa ossidata rigenerata (OCR)

Pesante, scarsa incorporazione nei tessuti, scarse adesioni, Può essere tagliata, ne esiste un tipo con trattamento antimicrobico (Ag).

PARIETEX COMPOSITE

Poliestere tridimen- Buona incorporazione tissusionale + lamina tale, non può essere tagliata, leggera, macroporosa. collagene peg e glicerolo

SEPRAMESH

Polipropile + barManeggevole, macroporosa, riera antiaderente buona incorporazione, breviszuccheri modificati simo effetto antiaderente (7gg), può essere tagliata.

COMPOSIX

Polipropilene + ePTFE

DULEX

ePTFE macroporoso Pori di 200 μm (20 volte sup. alla dualmesh) sempre inferiore come incorporazione al PP, può essere tagliata.

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Microporosa, buona antiaderenza, scarsa colonizzazione fibroblastica, può essere tagliata.

CAP. XXVI Plastiche antireflusso per GERD ed ernia iatale

B. Benini


XXVI.I - Plastiche antireflusso per GERD Esophagus: as a result of the muscle being loosely knit, anastomosis implies suturing the unsuturable…. I. Lewis 1895-1982 Indicazioni: Reflusso gastroesofageo accompagnato da: • • • •

esofagite severa od esofago di Barret complicazioni respiratorie (tosse cronica, asma, broncopolmoniti o bronchiectasie) sintomatologia extradigestiva. Pazienti giovani sottoposti con successo a terapia con inibitori di pompa che recidivino alla sospensione della terapia o che non vogliano sottostare a terapia cronica.

N.B. I pazienti che ricevono maggior beneficio sono quelli che rispondono meglio alla terapia con inibitori di pompa protonica. Controindicazioni • Generali alla laparoscopia • Discinesie esofagee Prima fundoplicatio laparoscopica sec Nissen Dallemagne 1992

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CAP. XXVI

Plastiche antireflusso per GERD

REPERI ANATOMICI DEL GIUNTO GASTRO-ESOFAGEO E DELLO IATO Pilastri diaframmatici

Digitazioni muscolo aponeurotiche del diaframma che si inseriscono a livello dei corpi vertebrali di L1-2. I pilastri diaframmatici destro e sinistro sono uniti distalmente da un inspessimento della fascia endoaddominale, il legamento arcuato, che è a diretto contatto con il tripode celiaco.

Hiatus oesofagi o iato esofageo

Tunnel muscolare, di forma ellittica e di 2 cm di lunghezza formato dai pilastri diaframmatici o, più spesso, dalla divisione delle fibre del pilastro diaframmatico destro che fondendosi alle fibre del sinistro ne costituiscono un insieme. Lo iato esofageo è posto all’altezza della X vertebra toracica. I due pilastri diaframmatici altro non sono che digitazioni muscolari del diaframma, che si inseriscono distalmente e posteriormente sulla colonna all’altezza delle prime vertebre lombari.

Membrana di Bertelli-Laimer

Membrana sierosa tesa tra lo iato esofageo ed esofago.

Pars condensa del piccolo epiploon

Porzione craniale del legamento gastro-epatico costituita da sola sierosa e quindi trasparente.

Legamento gastro-frenico

Ispessimento del peritoneo posteriore a sinistra del pilastro diaframmatico omolaterale, che fissa il fondo gastrico al diaframma.

Nervi vaghi

X paio dei nervi cranici. Formano due tronchi, che decorrono aderenti all’esofago, ai suoi lati; il sinistro si dirige verso la piccola curva ed il destro posteriormente.

Arteria epatica sinistra accessoria o di Hyrtl

Presente nel 25% dei casi, nasce dall’a.gastrica sinistra ed irrora il fegato sinistro dopo averlo raggiunto a livello del solco trasverso di Haller.

Arteria di Belsey

Ramo anastomotico tra a. frenica inferiore ed a. gastrica sinistra, decorre in prossimità del pilastro diaframmatico sinistro.

Vasi brevi

Piccoli vasi che originano dall’ a. splenica, decorrono nel legamento gastro-splenico e si anastomizzano con i vasi gastroepiploici sinistri.

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CAP. XXVI


Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito dorsale-gambe divaricate • Linee di infusione a sn o destra indifferentemente • Sondino naso gastrico e catetere vescicale(opzionale) • Posizione di Trendelemburg invertita (30°) Equipe • Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra • Assistente a destra • Strumentista a destra dell’operatore. • Monitor alla testa del letto.


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Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Esofagogramma • pH manometria esofagea • Esofagogastroscopia con biopsie • TC torace • Digiuno per almeno 6 ore. • Antibioticoprofilassi Postoperatorio Rimozione sng e cv al risveglio POD I Assunzione liquidi Deambulazione POD II Alimentazione semiliquida (da continuarsi per 7-15 gg) Rimozione drenaggio e dimissione

Strumentario 1. Standard 2. Aperti sul tavolo • Ottica 30° gradi • Harmonic Ace • Trocar da 10 mm (2) • Trocar da 5 mm (3) • Porta-aghi • Sutura 2-0 non assorbibile • Uncino da dissezione 3. Pronti in sala • Dissettore di Maryland “endodissect” • Lapra-tye • Endoclip • Divaricatore laparoscopico

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CAP. XXVI


Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” sovraombelicale ad un terzo della distanza tra ombelico e xifoide (10-15 cm sopra l’ombelico) e creazione dello pneumoperitoneo (trocar A). L’accesso, specie negli obesi, è bene sia eseguito per via transrettale per evitare il legamento rotondo. • Esplorazione della cavità addominale • Introduzione di trocar epigastrico da 5 mm (trocar C) per lo strumento che solleverà il fegato.

Figura 26.2 Posizione del paziente

• Introduzione di 2 trocar 10 cm sopra la linea ombelicale in pararettale destra (5mm) e sinistra (10-12 mm) • Introduzione di un quinto trocar (5 mm)in ipocondrio sinistro all’altezza della linea ascellare anteriore (trocar D) • Con l’aspiratore od un palpatore od un divaricatore laparoscopico malleabile, introdotto nel trocar B, si solleva il lobo sinistra del fegato mettendo in evidenza lo iato esofageo e mettendo in tensione la pars flaccida del piccolo epiploon.


• La pinza fenestrata introdotta nel trocar di sinistra, facendo presa sul peritoneo, mette in tensione ulteriore la pars condensa del piccolo epiploon che viene aperta con l’uso dell’uncino coagulatore o con il dissettore ad ultrasuoni, introdotti nel trocar di destra.

Negli obesi il fegato è particolarmente fragile e sanguinante. Spesso il divaricatore può ferirlo. Si consiglia allora di proteggerlo inserendo un tampone di fibrina quale il Nu-Knit su cui esercitare la divaricazione. Può essere lasciato in sede al termine dell’intervento. Figura 26.4 Incisione del piccolo epiploon

223


• Particolare attenzione va posta al risparmio dell’arteria epatica sinistra accessoria (arteria di Hyrtl), che nasce dall’a. gastrica sinistra nel 25% dei pazienti, e che attraversa la pars condensa accompagnata dalle branche epatiche del vago. • La sezione della pars condensa permette di esporre il pilastro destro del diaframma ed il lobo caudato del fegato che costituiscono i primi punti di repere. • La dissezione viene condotta seguendo il pilastro destro del diaframma verso lo iato esofageo. Tale manovra, che deve essere molto delicata ed attenta, è facilitata dalla trazione verso il basso, esercitata dall’assistente; egli afferra con un grasper il cuscinetto adiposo presente in corrispondenza della giunzione Figura 26.5 Esposizione del pilastro destro del diaframma gastroesofagea ed esercita una trazione verso il basso e verso sinistra. Questa presa è utile anche in altre fasi. Si apre così la membrana di Leimer- Bertelli permettendo al gas di penetrare nel mediastino • La sezione della membrana viene condotta in direzione craniale fino a raggiungere l’apice dello iato esofageo e prosegue, poi, verso il pilastro sinistro. Con dissezione smussa si procede poi ad isolare l’esofago dai pilastri diaframmatici. • La dissezione della membrana di Bertelli è più difficile in corrispondenza del pilastro sinistro, perchè la sua esposizione è più complessa. Risulta utile invertire la trazione dell’assistente (verso destra) ed incidere il legamento Figura 26.6 Sezione della membrana di Bertelli freno-gastrico, che spesso mantiene il fondo gastrico bloccato. La liberazione del pilastro sinistro deve essere completa per facilitare la creazione di una ampia finestra retroesofagea. • Qualora si scelga di eseguire una “floppy” Nissen si procede alla sezione dei vasi gastrici

224

CAP. XXVI


brevi. Tale sezione si esegue sollevado e retraendo il fondo gastrico. Il tessuto così messo in tensione viene sezionato e coagulato con il dissettore ad ultrasuoni fino a raggiungere la retrocavità degli epiploon. La liberazione del fondo gastrico viene quindi estesa fino al pilastro sinistro. • L’aiuto esercita ora una trazione del fondo gastrico verso la parete addominale anteriore ed allontana l’esofago dai pilastri diaframmatici. Ruotando la telecamera è possibile avere una visione frontale dello spazio retroesofageo ed eseguire così, per via smussa, con strumenti a punta arrotondata (Johannes, aspiratore), una dissociazione del cellulare lasso retroesofageo fino ad esporre il bordo superiore del pilastro diaframmatico di sinistra.

Figura 26.7 Sezione del legamento freno-gastrico

• I nervi vaghi sono riconosciuti ed assolutamente rispettati, senza manovre di dissezione che ne possano compromettere la funzionalità.

Figura 26.8 Sezione dei vasi brevi

• Si introduce una sutura 2-0 di prolene, od altro materiale non riassorbibile, di lunghezza pari o superiore a 90 cm, per consentire l’annodamento extracorporeo. In alternativa, se si predilige l’annodamento intracorporeo, si può usare una sutura di 10-15 cm.

Figura 26.9 Creazione della finestra retroesofagea 225


Tip: La valva, una volta fuoriuscita dalla finestra retroesofagea deve rimanere morbidamente in questa posizione , senza necessità di essere trattenuta. Solo in questo modo si potrà confezionare una plastica corretta. • Molto utile, per velocizzare la procedura è l’impiego dell’endo-suture system (vedi cap. XII) • Si suturano i pilastri diaframmatici con 1-2 punti, che includano una buona quantità di tessuto. Per meglio esporre lo iato esofageo si deve retrarre anteriormente ed a sinistra la giunzione esofagogastrica, con una fettuccia, un divaricatore od una pinza. Figura 26.10 Cruroplastica

• La sutura garantirà una miglior tenuta se eseguita su pledget di teflon. La cruroplastica non deve essere troppo stretta, pena la disfagia, e può essere calibrata con l’uso di una “Bougie“ da 60 Fr o più semplicemente inserendo uno strumento da 10mm tra esofago e pilastri ed aprendolo.

Plastica di Nissen (Floppy-Nissen) • Per la sua esecuzione è necessario eseguire la sezione dei vasi brevi ed eseguire una completa mobilizzazione del fondo gastrico. • Una volta eseguita la manovra di dissezione retroesofagea si afferra il con la pinza di Johannes il fondo gastrico, in corrispondenza della sua parete posteriore e lo si attrae dietro all’esofago. Figura 26.11 Il fondo gastrico viene posto in posizione retroesofagea

• Fatta fuoriuscire la valva gastrica alla destra dell’esofago si calibra la dimensione della finestra in modo tale che la porzione di fondo rimanga in posizione senza bisogno di trazione.

226

CAP. XXVI


• Si considera corretto il posizionamento solo quando appaiano a destra dell’esofago alcuni dei vasi brevi legati. • Si appongono solo due punti di sutura tra le due valve gastriche. Si controlla che la valva sia estremamente morbida, e che tra essa e lo stomaco si possa introdurre un “ferro” da 10 mm e lo si possa aprire. Figura 26.12 Fundoplicatio al termine

Plastica di Nissen-Rossetti • La tecnica non prevede la sezione dei vasi brevi. • Dopo aver provveduto alla creazione della finestra retroesofagea si afferra con una pinza parte del fondo gastrico, per lo più la superficie anteriore e lo si attrae a destra dell’esofago. Si procede poi alla sutura, come nel caso precedente, delle due cuffie di tessuto fundico. I punti di sutura sono più di due, generalmente 4-5. Il più craniale deve includere anche la parete anteriore dell’esofago. Per evitare lo slippage della valva viene posto un punto di ancoraggio tra la valva gastrica sinistra e la piccola curvatura (punto di Rossetti).

Plastica sec Toupet • La preparazione della finestra retroesofagea è uguale ed analoga è la trasposizione del fondo, che non richiede sezione dei vasi brevi. Le cuffie di stomaco saranno suturate simmetricamente con alcuni punti sia ai pilastri diaframmatici che alla muscolare esofagea, nella sua porzione laterale. • Questa tecnica trova la sua indicazione nelle discinesie esofagee in quanto non è quasi mai complicata da disfagia o quando la fundoplicatio a 360° non sia agevole. • Si associa alla plastica dei pilastri.

Plastica sec Dor • Non richiede creazione di finestra retroesofagea. • La parete anteriore del fondo gastrico viene suturata ai pilastri diaframmatici ed alla muscolare dell’esofago. • Si impiega abitualmente in associazione alla esofagomiotomia sec. Heller.

227


• Non esistono studi controllati sull’utilizzo di questa tecnica nella malattia da reflusso o nell’ernia iatale.

Plastica sec Hill mod. • • • •

Apertura dello iato esofageo e della membrana frenoesofagea. Dissezione dell’esofago nel mediastino e suo retrazione in addome per 2-3 cm. Si esegue una sutura continua tra la parete esofagea destra ed il pilastro omolaterale. Si esegue una sutura continua tra fondo gastrico e parete laterale sinistra dell’esofago, al fine di ricreare l’angolo di His ed all’interno del viscere la “flap valve” descritta da Hill. • L’intervento viene completato con un’ulteriore sutura continua tra fondo gastrico, pilastro diaframmatico destra e la fascia che ricopre il diaframma. • I risultati funzionali sembrano sovrapponibili a quelli delle plastiche a 360°, con minori esiti disfagici, anche se l’esperienza in letteratura è limitata.

Plastica sec Collis mod. • Indicata esclusivamente nel brachiesofago • Dopo la consueta mobilizzazione dell’esofago distale e l’esposizione della faccia posteriore dello stomaco si procede ad introduzione di “bougie” da 52Fr in esofago; Si introduce in addome una stapler circolare da 25mm senza incudine; con la punta si perforano entrambe le pareti del fondo gastrico, cercando di mantenersi in vicinanza del calibro introdotto in esofago. Si riconnette l’incudine. Azionata la stapler si ottiene così una soluzione di continuo circolare attraverso cui si introduce una endostapler lineare diretta verso l’angolo gastroesofageo. Avvenuta la sutura si ottiene una tubulizzazione della piccola curva, di fatto un neoesofago. • Il neofondo gastrico, così creato, viene utilizzato per il confezionamento di una valva a 360°, tipo Nissen. • Questa procedura, tecnicamente difficile, è gravata da molte possibili complicanze: deiscenze della linea di sutura e fistole, difficile reintervento, neoesofago con mucosa secernente, stenosi dovute ad eccessivo modellamento del tubulo. Più frequenti errori di tecnica Dissezione retroesofagea alla cieca, senza reperi anatomici

Possibile perforazione esofagea

Valva eseguita con il corpo gastrico

Disfagia

Plastica dello iato troppo larga

Recidiva

Finestra retroesofagea troppo stretta

Disfagia

Plastica dello iato troppo stretta

Disfagia

Manicotto troppo lungo o troppo stretto

Disfagia

Valva eseguita con la parete anteriore del fondo gastrico (twisting gastrico)

Torsione gastrica - disfagia

228

CAP. XXVI

Eponimico


caratteristiche

Nissen- Rossetti

Plastica a 360° confezionata con il fondo gastrico, senza mobilizzazione dei vasi brevi, con 4-5 punti di fissazione gastro-gastrici ed un punto antislippage tra porzione sinistra della valva e piccola curva.

Toupet

Plastica posteriore a 270° confezionata con valva passata posteriormente e fissata ai pilastri diaframmatici ed all’esofago. E’ ideale nelle discinesie esofagee.

Hill mod

Plastica verticale che viene confezionata dopo aver riportato in addome il LES, fissando complesso esofagocardiale al pilastro destra ed il fondo ad esofago e pilastro sinistra al fine di ricreare la “flap valve” di Hill.

Collis

Indicata solo nel brachiesofago consiste nel confezionamento di un tubulo gastrico sulla piccola curva e in una plastica a 360° attorno al neoesofago.

229

schema


XXVI.II Plastiche per ernia iatale Every surgeon should himself supervise the postoperative treat-ment. J. Deaver - Blair Deaver

Indicazioni: Ernia iatale associata a: • Sanguinamento con esofagite severa od esofago di Barret • Ulcera esofagea di Cameron • Complicazioni respiratorie • Sintomatologia extradigestiva (dispnea, episodi broncopneumonici recidivanti, asma, tosse cronica,aritmie cardiache non cardiogene) • Episodi di torsione o volvolo. • Disfagia Controindicazioni: • Generiche per la laparoscopia

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito dorsale-gambe divaricate • Linee di infusione a destra • Sondino naso gastrico e catetere vescicale • Posizione di Trendelemburg invertita (30°) Equipe • Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra • Assistente a destra • Strumentista a destra dell’operatore • Monitor alla testa del letto


G G G


230

CAP. XXVI

Ernia iatale

Strumentario 1. Standard 2. Aperti sul tavolo • Ottica 30° gradi • Harmonic Ace • Trocar da 10 mm (2) • Trocar da 5 mm (3) • Porta-aghi • Sutura 2-0 non assorbibile • Uncino da dissezione 3. Pronti in sala • Divaricatore esofageo (endoretract I) • Dissettore di Maryland “endodissect” • Lapra-tye • Pledget di teflon • Divaricatore laparoscopico • Protesi in materiale composito

Trattamento perioperatorio Preoperatorio Esofagogramma pH manometria esofagea Esofagogastroscopia con biopsie TC torace Digiuno per almeno 6 ore. Profilassi antibiotica e TVP, inibitori di pompa Postoperatorio Rimozione sng e cv al risveglio POD I Assunzione liquidi Deambulazione POD II Alimentazione semiliquida per7-15 gg Rimozione drenaggio e dimissione

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Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” sovraombelicale ad un terzo della distanza tra ombelico e xifoide (1015 cm sopra l’ombelico) e creazione del PNP (trocar A). L’accesso, specie negli obesi à bene sia eseguito per via transrettale. • Esplorazione della cavità addominale • Introduzione di trocar epigastrico da 5 mm (trocar C) per lo strumento che solleverà il fegato. Figura 26.14 Disposizione dei trocar • Introduzione di 2 trocar in pararettale destra e sinistra 10 cm sopra la linea ombelicale trasversa. Il trocar sinistra da 12 mm (trocar E) e quello destra da 5 mm (trocar B)

• Introduzione di un trocar da 5 mm in regione sottocostale sinistra lungo l’ascellare anteriore per lo strumento da presa dell’aiuto (trocar D) • Con l’aspiratore od un palpatore introdotto nel trocar B si solleva il lobo sinistra del fegato mettendo in evidenza lo iato. Tip: Negli obesi il fegato è particolarmente fragile e sanguinante. Spesso il divaricatore può ferirlo. Si consiglia allora di inserire un tampone in fibrina (tabotamp knu-nit) su cui esercitare la divaricazione. Può essere lasciato in sede al termine dell’intervento.

Classificazione delle ernie iatali Tipo I

Ernia da scivolamento con migrazione della giunzione gastroesofagea.

Tipo II

Ernia paraesofagea isolata, giunzione gastroesofagea in sede, lo stomaco protrude in mediastino attorno all’esofago.

Tipo III

Ernia mista con scivolamento della giunzione gastroesofagea in torace e lo stomaco in posizione paraesofagea.

Tipo IV

Analoga alla precedente con associata la dislocazione di altri organi (milza, colon).

232

CAP. XXVI

Ernia iatale

• L’aiuto, con la pinza da presa introdotta nel trocar di sinistra (Trocar D), mette in ulteriore tensione la pars condensa del piccolo epiploon, facendo presa sul peritoneo in prossimità della piccola curva. Tale membrana verrà aperta con l’uso dell’uncino coagulatore o con il dissettore ad ultrasuoni, introdotti nel trocar di destra. • Particolare attenzione va posta al risparmio dell’arteria epatica sinistra accessoria, che nasce dall’a.gastrica sinistra nel 25% dei pazienti, e che attraversa la pars condensa accompagnata dalle branche epatiche del vago. • L’apertura del piccolo omento permette di esporre il pilastro destro del diaframma ed il lobo caudato del fegato che costituiscono i primi punti di repere. • Facendo trazione con pinze fenestrate si riduce in addome lo stomaco che viene mantenuto in posizione endoaddominale dall’aiuto. La trazione in senso distale del fondo gastrico mette in tensione la membrana frenoesofagea e permette di esporre il colletto del sacco, in corrispondenza dello iato diaframmatico. Figura 26.15 Posizione del paziente

Figura 26.16 Linea di incisione nelle ernie permagne

• Il colletto viene inciso in corrispondenza del margine dello iato esofageo, visibile in trasparenza; si permette così al gas di esporre un piano di dissezione tra il sacco e la fascia endotoracica, inizialmente, e le pleure ed il pericardio successivamente.

233


• La manovra di scollamento e riduzione in addome del sacco viene condotta inizialmente con l’impiego del dissettore ad ultrasuoni o delle forbici. Successivamente la dissezione avverrà per via smussa con l’aiuto della pneumodissezione e con un ridotto uso della coagulazione. • Raggiunta la sommità del sacco si procede ad effettuare la dissezione laterale di questo e, successivamente, sempre facendo trazione su di esso, a distaccarlo posteriormente dall’esofago e dai nervi vaghi. • La dissezione è considerata ultimata quando tutto il sacco è ridotto in addome e la giunzione gastroesofagea esposta e distaccata dai pilastri diaframmatici lateralmente. Complicanze delle ernie iatali

Sintomi

Sanguinamento da erosioni (ulcera di Cameron), esofagiti od ulcere

Anemizzazione cronica, disfagia

Volvolo gastrico

Triade di Borchard • Dolore toracico • Impossibilità al passaggio del SNG • Impossibilità al vomito

Incarcerazione

Comparsa acuta di dolore toracico retrosternale e vomito, richiede intervento d’urgenza

Gangrena

Ai sintomi precedenti si associa stato settico

• Il sacco, se di piccole dimensioni, può essere abbandonato; se di grandi dimensioni, può essere resecato senza problemi, facendo attenzione ai nervi vaghi sottostanti. • Il sacco costituisce, una volta ridotto in addome, un’ottima presa per le successive manovre, e quindi conviene resecarlo ad intervento quasi ultimato. • La dissezione viene estesa seguendo il pilastro destro del diaframma verso lo iato esofageo. Tale manovra, che deve essere molto delicata ed attenta, è facilitata dalla trazione dall’aiuto; egli afferra con un grasper il sacco ed il cuscinetto adiposo presente in corrispondenza del legamento frenoesofageo ed esercita una trazione in senso caudale ed verso sinistra. • L’isolamento del pilastro sinistra è la fase di dissezione più difficile, soprattutto in corrispondenza della porzione più distale, dove la riflessione peritoneale riveste pilastro sinistro, giunzione e fondo gastrico. In questo punto la visione è ostacolata da frange omentali e dalla distensione aerea del fondo gastrico, soprattutto nei pazienti obesi.

234

CAP. XXVI

Ernia iatale

• La preparazione estesa del pilastro sinistro consente poi l’agevole e sicura preparazione della finestra retroesofagea. • Per favorire la dissezione, l’aiuto solleva il fondo gastrico, sempre afferrandolo per il sacco; in questo modo allontana l’esofago dai pilastri diaframmatici. Ruotando la telecamera è possibile avere una visione frontale dello spazio retroesofageo ed eseguire così, per via smussa, con strumenti a punta arrotondata (Johannes, aspiratore) una dissociazione del cellulare lasso retroesofageo, fino ad esporre il bordo superiore del pilastro diaframmatico di sinistra. • Si ribadisce il concetto che la dissezione vada condotta per via smussa, con ridotto uso della coagulazione, in quanto la perforazione dell’esofago è possibile, spesso non riconoscibile intraoperatoriamente, di difficile riparazione e dalle conseguenze disastrose. • I nervi vaghi saranno riconosciuti ed assolutamente rispettati senza manovre di dissezione o coagulazione che ne possano compromettere la funzionalità. • Una volta terminata la dissezione, l’esofago viene circondato da una fettuccia che, messa in tensione dall’aiuto, permette di esporre adeguatamente lo iato esofageo. • Si introduce una sutura 2-0 di prolene od altro materiale non riassorbibile, di lunghezza pari o superiore a 90 cm, per consentire l’annodamento extracorporeo o l’impiego dell’endo-suture system. In alternativa, se si predilige l’annodamento intracorporeo, si può usare una sutura di 10-15 cm di lunghezza. • Si suturano i pilastri diaframmatici con 1-2 punti che includano una buona quantità di tessuto e possibilmente anche la fascia endoaddominale. Per meglio esporre lo iato esofageo si deve divaricare a sinistra la giunzione esofagogastrica. • La sutura garantirà una miglior tenuta se eseguita su “pledget” di teflon con punti ad U. La cruroplastica non deve essere troppo stretta, pena la disfagia, e può essere calibrata con l’uso di una “Bougie“ da 60 Fr introdotta in esofago o più semplicemente inserendo uno strumento da 10mm tra esofago e pilastri ed aprendolo. Far eseguire l’introduzione della sonda per calibrazione da una mano esperta ( la maggioranza delle perforazioni avvengono nell’introduzione della “bougie”). • L’uso di una protesi, di cui sono disponibili in commercio vari modelli, diversi per forma e materiali, se garantisce una maggior tenuta della plastica, espone però ad un elevato rischio di erosione dell’esofago e di stenosi. Il suo impiego è quindi limitato e riservato alle recidive. • L’esecuzione di una delle plastiche antireflusso è abitualmente consigliata. La tecnica più indicata è la fundoplicatio di Nissen-Rossetti, senza quindi

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sezione dei vasi brevi; questi ultimi sono stati stirati dalla dislocazione dello stomaco e non ostacolano la creazione della valva a 360°. • La fissazione del corpo gastrico alla parete addominale anteriore con punti in materiale assorbibile è buona norma sia per ridurre l’incidenza di volvolo gastrico endoaddominale che per limitare la possibilità di recidiva ed è consigliato da molti autori.

Complicanze • Sanguinamento Per lo più origina da lesione della milza, dei vasi brevi, di vasi diaframmatici (specie a sinistra), di vasi della piccola curva. Controllare l’emostasi con coagulazione bipolare od ad ultrasuoni (vedi capitolo XI), eventuale conversione laparatomica. CAVEAT In letteratura sono descritti casi di lesione aortica durante fundoplicatio, a causa della vicinanza tra iato aortico ed esofageo.

Pneumotorace (capnotorace) Complica il 4% delle procedure. Si previene con un’accurata dissezione della pleura. Il pneumotorace si riassorbe rapidamente in modo spontaneo. E’ utile che l’anestesista proceda ad includere nell’assistenza respiratoria la PEEP (positive end expiratory pressure). Qualora il pneumotorace fosse di estensione tale da dare una compromissione dell’emodinamica o della respirazione può essere drenato con l’introduzione di un piccolo catetere vascolare, che sarà rimosso al termine della procedura, una volta eseguito il controllo rx Perforazione esofagea Abbastanza rara (1%). E’ per lo più associata all’introduzione transorale di una sonda di grosso diametro per la calibrazione ma anche a lesioni della parete durante la preparazione dell’esofago. Deve essere prevenuta dalla dissezione su di un piano corretto e dall’impiego limitato della coagulazione. Deve essere riconosciuta intraoperatoriamente. In caso contrario può essere seguita da una mediastinite con una mortalità superiore al 40-50%. Se individuata, la perforazione deve essere suturata con punti 4-0 in materiale riassorbibile. La fundoplicatio deve completare la riparazione, coprendola. Pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo Secondari a prolungata dissezione mediastinica si risolvono spontaneamente e rapidamente. Gas bloating sindrome e sindrome da rapido svuotamento Dovute entrambe alla eccessiva denervazione o devascolarizzazione del fondo gastrico. La

236

CAP. XXVI

Ernia iatale

prima è spesso collegata anche alla eccessiva tensione della plastica che impedisce al paziente di eruttare. Disfagia Complicanza presente precocemente nel 30% dei pazienti. E’ per lo più funzionale, di lieve entità e si risolve spontaneamente entro 30gg. Qualora fosse persistente il paziente deve essere rivalutato e trattato secondo lo schema della tabella sottostante.

Cause nelle forme di disfagia persistente

Trattamento

Acalasia non riconosciuta

Infiltrazione endoscopica con tossina botulinica - reintervento

Stenosi peptica preesistente

Dilatazioni – inibitori di pompa

Iatoplastica troppo stretta

Dilatazioni (efficaci nel 50% dei pazienti). Se dopo 3 sedute il quadro non si risolve rioperare e considerare il confezionamento di una fundoplicatio parziale (Toupet-Dor)

Valva troppo lunga o troppo stretta Valva confezionata con corpo gastrico Twisting del fondo gastrico

Reintervento

Dislocazione intratoracica della valva

Reintervento

Recidiva Dovuta ad incompleta resezione del sacco o mancata tenuta della iatoplastica. E’ abbastanza frequente. Immagine mediastinica di livello idroaereo Dovuta alla mancata resezione del sacco. Si risolve spontaneamente dopo qualche mese.

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CAP. XXVII Cardiomiotomia esofagea extramucosa (Intervento di Heller)



Cardiomiotomia esofagea extramucosa (Intervento di Heller) On esophageal perforations: When it [occurs] it can be recognized but it cannot be remedied by the medical profession. H. Boerhaave 1688-1738

Indicazioni: • Acalasia esofagea fino al III grado • Non responder a dilatazione pneumatica o tossina botulinica • Diverticolo epifrenico (associata alla diverticulectomia) Controindicazioni: • Acalasia esofagea di IV grado Primo intervento di Heller laparoscopico - Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. 1991

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito dorsale-gambe divaricate • Linee di infusione a destra • Sondino naso gastrico e catetere vescicale • Posizione di Trendelemburg invertita (30°) Equipe • Chirurgo tra le gambe ed aiuto a sinistra • Assistente a destra • Strumentista a destra dell’operatore • Monitor alla testa del letto.

Operatore Assistente Aiuto Strumentista

G G G G


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CAP. XXVII

Cardiomiotomia esofagea extramucosa (int. Di Heller)

Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Esofagogramma • pH manometria esofagea • Esofagogastroscopia con biopsie • TC torace • Digiuno per almeno 8-12 ore e sondino naso gastrico per la detersione dell’esofago dilatato che può contenere residui alimentari che potrebbero essere inalati all’induzione dell’anestesia. Alcuni autori preferiscono un’esofagoscopia subito prima dell’intervento. • La facilità alla colonizzazione da parte della candida albicans e di altre specie fungine della porzione distale dell’esofago consigliano l’uso di una profilassi antimicotica. • Profilassi antibiotica e TVP


Postoperatorio POD 0 Rimozione sng al riveglio Terapia infusionale POD 1 Transito gastroesofageo con gastrografin Se transito negativo alimentazione liquida e sospensione fluidoterapia POD 2 Alimentazione semiliquida Dimissione Il paziente continuerà a domicilio alimentazione semiliquida per 20 gg

Strumentario 1. Standard 2. Aperti sul tavolo • Ottica 30° • 2 Trocar 10 mm • 2 Trocar 5 mm • Porta-aghi 5 mm • Filo non assorbibile 2-0 3. Pronti in Sala

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• Armonic ace da 5 mm • Spinginodo • Pinza bipolare

Tecnica chirurgica • Accesso VLS “open” sovraombelicale mediano (10 cm sopra l’ombelico) e creazione del PNP (trocar A) • Esplorazione della cavità addominale Figura 27.3 Posizione del paziente

• Introduzione di trocar epigastrico da 5 mm (trocar B) per lo strumento che solleverà il fegato. • Introduzione di 2 trocar in pararettale destra e sinistra 10 cm sopra la linea ombelicale trasversa. Il trocar sinistro, per la pinza da presa, può essere da 5 mm (trocar C) mentre quello destro deve essere necessariamente da 10-12 (trocar D)

• Con l’aspiratore od un palpatore introdotto nel trocar B si solleva Fig. 27.4 Preparazione dello iato esofageo il lobo sinistro del fegato mettendo in evidenza lo iato esofageo e mettendo in tensione la pars flaccida del piccolo epiploon. • La pinza da presa introdotta nel trocar di sinistra (Trocar C) facendo presa sul peritoneo metterà in tensione ulteriore la pars flaccida del piccolo epiploon che verrà aperta con l’uso dell’uncino coagulatore o con il dissettore ad ultrasuoni, introdotti nel trocar di destra. • Tale gesto permette di esporre il pilastro destro del diaframma ed il lobo caudato del fegato che costituiscono i primi punti di repere. • La dissezione prosegue con l’incisione della membrana di Bertelli e viene condotta seguendo il pilastro destro del diaframma verso l’apice dello iato esofageo. Tale manovra, che deve essere molto delicata ed attenta, è facilitata dalla trazione verso il basso, esercitata dall’aiuto; questi afferra con una pinza di Johann il cuscinetto adiposo presente in corrispondenza del legamento frenoesofageo e lo attrae distalmente.

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CAP. XXVII


• Completata la sezione del Bertelli, si procede con dissezione smussa ad isolare l’esofago mediastinico. • Non è necessaria la creazione di una finestra retroesofagea. In caso di flogosi, come si osserva nei pazienti che abbiano subito più dilatazioni, la liberazione posteriore può rendersi necessaria per una completa mobilizzazione dell’esofago. • La manovra di dissezione smussa procede sino a liberare il connettivo lasso che circonda l’esofago mediastinico per circa 10-12 cm; tale dissezione è facilitata dalla dissociazione provocata dall’ingresso del gas in mediastino (pneumodissezione). • Attenzione va posta, in questa fase, al rispetto delle due pleure. La loro interruzione provoca la comparsa di un capnotorace che spesso diviene rapidamente iperteso e può provocare disturbi acuti dell’emodinamica e della meccanica respiratoria.

Fig. 27.5 Fase iniziale della miotomia

Fig. 27.6 Calibrazione della miotomia

• Una volta completata l’esposizione prossimale dell’esofago può iniziare la miotomia; questa si esegue ad ore 11. Essa è iniziata circa 3 cm sopra alla giunzione esofagogastrica. • Dopo aver ottenuto un’immagine ingrandita e definita si affronta la parete muscolare , divaricando prima le fibre longitudinali. Al di sotto di queste le fibre circolari verranno sezionate cautamente fino a poterle divaricare ed esporre la sottomucosa, che protruderà nello spazio così creato. • Individuato così il “golden plane”, tra muscolare e sottomucosa, si permette al gas di penetrarvi.

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• Gli strati muscolari vengono quindi sezionati. Non esiste uno strumento ideale per eseguire la miotomia ma la scelta è dettata dalle preferenze dell’operatore. Un atteggiamento eclettico è sicuramente consigliato. Molto sicura è la precoagulazione delle fibre muscolari con una pinza bipolare e la successiva sezione con le forbici. Anche Harmonic-Ace permette un taglio netto ed esangue, ma è necessario fare attenzione che la lama vibrante non tocchi la sottomucosa, pena la perforazione della stessa. L’uncino permette di eseguire una sezione fibra per fibra, ed è utile soprattutto per completare la miotomia sezionando i tralci residui. • La miotomia viene estesa per almeno 7 cm sull’esofago e 2-3 sullo stomaco. La effettiva estensione della miotomia, deve essere misurata con un filo di giusta lunghezza. • La giunzione esofagogastrica è il punto di maggior adesione tra le fibre muscolari e la sottomucosa in corrispondenza della “cravatta svizzera di Helvetius” ed è la zona in cui la perforazione è più facile. Qui si consiglia di utilizzare il crochet e di procedere con molta pazienza • Al termine della procedura si verifica la completezza della miotomia introducendo un endoscopio od insufflando con aria il viscere ed osservando l’omogenea protrusione della sottomucosa. Ogni residua fibra muscolare dello strato circolare deve essere sezionata. • Si instillano in esofago 100 ml di Fig. 27.7 Confezionamento della plastica di Dor sol. fisiologica in cui è diluita una fiala di bleu di metilene per mettere in evidenza eventuali perforazioni. • L’intervento termina con Il confezionamento della plastica antireflusso sec. Dor; si avrà cura di mantenere aperta la miotomia solidarizzando la la muscolare esofagea di ogni lato alla valva gastrica ed al pilastro diaframmatico omolaterale . • Drenaggio non indispensabile Trick: Per una corretta calibrazione della miotomia è utile introdurre un filo di sutura di 8 cm di lunghezza, in intrecciato riassorbibile.

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CAP. XXVII


Complicazioni Perforazione mucosa Abbastanza frequente. Deve essere prevenuta dalla dissezione su di un piano corretto e dall’impiego limitato della coagulazione. Deve essere riconosciuta intraoperatoriamente. In caso contrario può essere seguita da una mediastinite. La fundoplicatio anteriore di Dor previene questa complicanza. Se individuata, la perforazione deve essere suturata con punti 4-0 in materiale riassorbibile.

Fig. 27.8 Plastica di Dor al termine

Pneumotorace Complica il 4% delle procedure. Si previene con un’accurata dissezione della pleura. Lo pneumotorace si riassorbe rapidamente in modo spontaneo. Qualora fosse di estensione tale da dare una compromissione dell’emodinamica o della respirazione può essere trattato con l’introduzione di un piccolo catetere vascolare, che sarà rimosso al termine della procedura, una volta eseguito il controllo rx.

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CAP. XXVIII Surrenalectomia



Surrenectomia Everything in surgery is complicated until one learns to do it well, then it easy R.E. Condon

Indicazioni: • • • •

Neoformazioni surrenaliche con dimensioni massime di 10-12 cm. Incidentalomi (neoformazioni surrenaliche non funzionanti di oltre 4 cm) Mielolipomi, cisti, esiti emorragici, ganglioneuromi Neoplasie secernenti: - Sindrome di Cushing sostenuta da adenoma surrenalico - Morbo di Cushing dopo fallimento della chirurgia ipofisaria - Iperaldosteronismo (m. di Conn) - Feocromocitoma benigno a localizzazione surrenalica - Tumori virilizzanti o femminilizzanti • Costituiscono indicazioni relative il neuroblastoma, le iperplasie congenite, le metastasi isolate e le masse di dimensioni superiori ai 12 cm. Controindicazioni • Carcinomi surrenalici primitivi (il trattamento laparoscopico è riservato solo a centri specializzati) • Feocromocitoma con metastasi ai linfonodi periaortici • Controindicazioni alla chirurgia laparoscopica (vedi)

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito laterale, con spezzatura lombare (separando il più possibile la cresta iliaca dal margine costale). • Gambe unite, separate da cuscini, l’inferiore flessa. • Arti superiori su sostegni abdotti in avanti. • Il paziente è solidarizzato al letto con cerotti fissati al torace ed al bacino. • La stabilità del paziente deve essere controllata con il variare del decubito prima dell’inizio dell’intervento.

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Fig. 28.1 Posizione del paziente

CAP. XXVIII

Surrenectomia

• Verificare che non vi siano elementi di fissaggio che ostacolino la conversione in laparotomia. • Sondino naso gastrico e catetere vescicale Equipe • Chirurgo ed aiuto ventralmente al paziente • Strumentista a destra dell’operatore • Monitor dorsalmente al paziente all’altezza del torace


G G G

Fig. 28.2 Disposizione dell’equipe

N.B. il decubito laterale, a differenza della posizione lombotomica classica, può essere ottenuta con una posizione semilaterale a 45° associata ad una rotazione del letto. Questa posizione permette una rapida conversione in caso di lesione vascolare, senza compromettere la divaricazione per gravità del complesso spleno-pancreatico e dei visceri. In realtà la surrenalectomia può essere eseguita in 3 differenti posizioni: anteriore, laterale e retroperitoneale; di seguito sono elencate le caratteristiche: ACCESO

VANTAGGI

SVANTAGGI

Laterale transaddominale

Dissezione ridotta Ottima esposizione Adatta a lesioni voluminose Approccio più utilizzato Permette il trattamento di lesioni associate

Non permette la surrenectomia bilaterale Può essere difficile nell’addome “ostile”

Anteriore transaddominale

Possibile l’approccio bilaterale Permette il trattamento di lesioni associate Adatta a lesioni voluminose

Richiede maggior dissezione, permette una esposizione peggiore, comporta maggiori perdite ematiche

Retroperitoneale

Vantaggi nell’addome operato, nell’obeso

Adatta solo a tumefazioni inferiori a 6 cm Difficile riconoscimento dei reperi anatomici

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Trattamento perioperatorio Trattamento preoperatorio • Dieta povera di scorie nei giorni precedenti • Profilassi antibiotica e TVP • SNG e CV Nel feocromocitoma Da almeno 15 giorni prima dell’intervento: FENOSSIBENZAMINA 5 mg x 2 die (PA stabile a 90-100/60-70) ATENOLOLO 25 mg/die (FC media = 60 bpm) • Ultima dose di Fenossibenzamina: sera prima dell’intervento • Ultima dose di Atenololo: mattino del giorno precedente l’intervento • Durante la notte precedente l’intervento: 500 cc Emagel + 500 cc SF (per la prevenzione dell’ipotensione intraoperatoria) Durante l’intervento • in caso di crisi ipertensiva FENTOLAMINA 5-10 mg in bolo + infusione continua ev 0.1-1 mg/min • in caso di crisi ipotensiva dopo la legatura delle vene surrenaliche NORADRENALINA 0.1-0.5 g/Kg/min in glucosata al 5%

Nel m.di Cushing Idrocortisone 10 mg/h (o bolo di 80-100 mg ogni 8 ore) nell’immediato preoperatorio e nelle 24-48 ore successive, da diminuirsi lentamente fino ad una terapia orale a scalare.

Trattamento postoperatorio POD 0 Controllo per 24 ore delle perdite, della diuresi, monitoraggio pressorio, rimozione SNG POD I Rialimentazione e mobilizzazione Rimozione CV POD II Somministrazione di terapia sostitutiva Dimissione

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CAP. XXVIII

Surrenectomia

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Strumentario 1. Standard 2. Aperti sul tavolo • Ottica 30° gradi • Trocar da 10 mm (2) • Trocar da 3-5 mm (2) • Applicatore di clip • Dissettore di Maryland • Pinza bipolare • Endobag • Harmonic-ace • Divaricatore laparoscopico (solo per surrenectomia destra) 3. Pronti in sala • Porta aghi • Sutura laparoscopica assorbibile e non assorbibile • Clamp vascolari laparoscopici

Surrenalectomia sinistra • Accesso “open” sottocostale sinistra all’incrocio tra linea ascellare anteriore e margine costale, induzione dello pneumoperitoneo, introduzione di un trocar smusso (10 mm) e dell’ottica ed esplorazione della cavità addominale. • Gli altri trocar saranno posti lungo una linea curva che circonda il margine costale, che è conveniente disegnare prima di porre il paziente in decubito laterale.

Fig. 28.3 Disposizione dei trocar

• Inserzione di un secondo trocar sottocostale a livello dell’ascellare media (10 mm), un terzo (5 mm) 10 cm posteriormente verso l’angolo costovertebrale. • Il quarto trocar (5mm)sarà inserito 10 cm superiormente al trocar dell’ottica, verso l’epigastrio.

Fig. 28.4 Sezione del legamento freno-lienale

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CAP. XXVIII

Surrenectomia

• Usando l’uncino da dissezione ed una pinza di Johann si procede alla sezione del legamento freno-lienale e splenorenale restando ben aderenti alla parete addominale e lasciando un piccolo margine peritoneale aderente alla milza. La manovra (m.di Jinnai) va eseguita con estrema precisione coagulando ogni piccolo vaso per evitare che il sanguinamento possa confondere i piani.

Fig. 28.5 Mobilizzazione del blocco spleno-pancreatico (Manovra di Jinnai)

• La manovra andrà estesa fino alla visualizzazione della vena splenica, posteriormente al pancreas e sarà completata dall’abbattimento dei legamenti tra fondo gastrico e diaframma, fino all’esposizione posteriore dei vasi brevi. • La milza, che, per gravità, tende a disporsi medialmente, se necessario, andrà divaricata con una pinza fenestrata ed un tamponcino.

Fig. 28.6 Mobilizzazione del fondo gastrico

• Il blocco splenopancreatico al termine della manovra cadrà medialmente senza bisogno di divaricazione e permetterà di visualizzare i reperi anatomici: vena renale ed aorta. • Nell’angolo tra queste strutture vascolari la dissezione proseguirà, con l’uso ancora dell’uncino e del dissettore ad ultrasuoni, senza che venga fatta alcuna presa sulla ghiandola. E’ sufficiente divaricarla per mettere in evidenza il connettivo fibrillare che la circonda e permettere al gas di tracciare il piano di clivaggio corretto.

Fig. 28.7 Preparazione della v.renale sin. e della v.surrenalica principale

• Si scoprirà quindi la vena surrenalica principale che, una volta circondata e preparata, sarà sezionata tra clip. In prossimità è presente anche una vena accessoria che sarà trattata come la precedente.

Fig. 28.8 Sezione tra clip della v.surrenalica

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• Le arterie surrenaliche, generalmente in numero di tre, saranno repertate più posteriormente e sezionate sempre tra clip. • L’esposizione del pilastro sinistro del diaframma indicherà il raggiungimento del piano corretto che verrà seguito dissecando con gli ultrasuoni la ghiandola dal diaframma posteriormente e lateralmente, ed inferiormente dal polo superiore del rene. • Il pezzo, inserito in un sacchetto da estrazione, sarà asportato dopo aver allargato un foro di trocar o attraverso un’incisione di Pfannenstiel. • Controllo dell’emostasi, irrigazione e drenaggio. • Nelle masse surrenaliche di grandi dimensioni può essere preferibile iniziare la dissezione dall’alto e lateralmente.

Surrenalectomia destra • Accesso “open” sottocostale destra all’incrocio tra linea ascellare anteriore e margine costale, induzione dello pneumoperitoneo, introduzione di un trocar smusso (10 mm) e dell’ottica ed esplorazione della cavità addominale. • Gli altri trocar saranno posti lungo una linea curva che circonda il margine costale, che è conveniente disegnare prima di porre il paziente in decubito laterale.

Fig. 28.9 Disposizione dei trocar

• Inserzione di un secondo trocar sottocostale a livello dell’ascellare media (5 mm), un terzo (5 mm) 10 cm posteriormente verso l’angolo costovertebrale. Fig. 28.10 Sezione del peritoneo sovrastante la v.cava inf.

• Il quarto trocar (10mm) sarà inserito 10 cm superiormente al trocar dell’ottica, verso l’epigastrio. • Attraverso il trocar superiore sarà introdotto un divaricatore con lo scopo di sollevare il fegato esponendo totalmente il peritoneo che forma la tasca di Morrison e la vena cava inferiore. • Con l’uncino si apre longitudinalmente il

Fig. 28.11 Preparazione del margine mediale della v.cava alla ricerca della v. surrenalica media

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CAP. XXVIII

Surrenectomia

peritoneo subito lateralmente alla vena cava, fino al margine epatico ed ancora trasversalmente lungo il margine del fegato. • Con una gentile dissezione con l’uncino si esporrà, tra vena cava e surrene, la v. surrenalica media che sarà sezionata tra clip. Posteriormente stessa sorte per le arterie surrenaliche, spesso minute ed incostanti nel numero.

Fig. 28.13 Distacco della ghiandola dalla v.cava

• L’esposizione del diaframma indicherà il raggiungimento del piano corretto, che verrà seguito dissecando con gli ultrasuoni la ghiandola dal diaframma (posteriormente e lateralmente) ed inferiormente dal polo superiore del rene. • Il pezzo, inserito in un sacchetto da estrazione, sarà asportato dopo aver allargato un foro di trocar od attraverso un’incisione di Pfannenstiel.

Fig. 28.14 Distacco della ghiandola dalle inserzioni diaframamtiche

• Controllo dell’emostasi, irrigazione e drenaggio.

Fig. 28.15 Dissezione superiore, sottoepatica

Fig. 28.12 Esposizione della v. surrenalica media

• Nelle masse surrenaliche di grandi dimensioni può essere preferibile iniziare la dissezione dall’alto e lateralmente Fig. 28.16 Campo operatorio al termine

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Complicazioni Emorragia Da lesioni di v. cava, v. renale, v. surrenalica, v.splenica, della milza, del fegato. Se il sanguinamento appare copioso conviene procedere subito alla conversione in laparotomia. Per evitare di ledere una vena accessoria renale controllare, prima del clippage, che si tratti della v. surrenalica. I sanguinamenti del fegato possono essere controllati con l’apposizione di una lunghetta e la pressione con il divaricatore. Si consiglia comunque di prevenirli interponendo tra fegato e divaricatore una lunghetta od un tampone di fibrina. Lesioni della coda del pancreas Sono prevenibili con una dissezione accurata; piccoli sanguinamenti debbono essere trattati con estrema gentilezza mediante la compressione ed eventualmente l’apposizione di un emostatico locale (colla, fibrina, ecc.), senza mai ricorrere alla cauterizzazione. È comunque possibile una pancreatite postoperatoria. Lesioni del diaframma (v. cap XVII) CAVEAT Nel feocromocitoma si deve legare come prima cosa, la vena surrenalica, per evitare che le manipolazione della ghiandola possano dar luogo a crisi ipertensive.

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CAP. XXIX Splenectomia laparoscopica

B. Benini


Splenectomia laparoscopica The only weapon with which the unconscious patient can immediately retaliate upon the incompetent surgeon is haemorrhage W.S. Halstead Indicazioni: Le indicazioni sono le stesse della splenectomia laparatomica • • • • • • • • • • •

Porpora trombocitopenica idiopatica od AIDS correlata Sferocitosi, anemia falciforme Talassemia Sindrome di Felty Anemie emolitiche autoimmuni e non Sarcoidosi e m.di Gaucher Aneurismi dell’arteria splenica Cisti spleniche congenite o post-traumatiche Ascessi splenici Rottura in più tempi od ematoma intrasplenico Linfoma di Hodgkin e non Hodgkin

Prima splenectomia laparoscopica - Delaitre 1992

Setup della Sala Operatoria Paziente • Paziente in decubito laterale, con spezzatura. Gambe unite, separate da cuscini, l’inferiore flessa. • Arti superiori su sostegni abdotti in avanti. • Il paziente è solidarizzato al letto con cerotti fissati al torace ed al bacino. • La stabilità del paziente deve essere controllata con il variare del decubito prima dell’inizio dell’intervento. • Verificare che non vi siano elementi di fissaggio che ostacolino la conversione in laparotomia. • Sondino naso gastrico e catetere vescicale. • Letto in posizione di anti-Trendelemburg.

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CAP. XXIX

Splenectomia laparoscopica

Equipe • Chirurgo ed aiuto ventralmente al paziente • Strumentista a destra dell’operatore • Monitor dorsalmente al paziente all’altezza del torace Tip: il decubito laterale, a differenza della posizione lombotomica classica, può essere ottenuta con una posizione semi-laterale a 45° associata ad una rotazione del letto. Questa posizione permette una rapida conversione in caso di lesione vascolare, senza compromettere la divaricazione per gravità del complesso splenopancreatico e dei visceri.


G G G Fig. 29.1 Disposizione dell’equipe

Trattamento perioperatorio Preoperatorio • Predeposito trasfusionale • Richiesta di piastrine se